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AVISO DE EVENTOS (Roubo e Furto)
Endereço Av. Brigadeiro Lima e Silva, 856
Loja F - 25 de Agosto Duque de Caxias – RJ
0800 721 0235
□ Roubo □ Furto
□ Reclamante Dados do Associado:_______________________________________________________ Placa: _____________________________________________
Dados Pessoais Nome Data de Nasc.
CPF RG CNH
Endereço Complemento
Bairro CEP Cidade Estado
Tel. com DDD Cel. com DDD E-mail
Dados do Veículo Placa Marca/Modelo Nº Portas Ano/Modelo
Dados do Evento Nome do Condutor Categoria CHN Nº Registro CNH Validade CNH
Relação com Associado Data do Fato Hora do Fato Local do Evento Nº Referência
Cidade UF Houve BO? □ Sim – Nº ___________________________________________ □ Não
Qual a Av / Rodovia / Rua que transitava o veículo do Associado?
Descrição detalhada do Evento:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IMPORTANTE
Declaro-me responsável pelas informações contidas nesse aviso, e autorizo que a Mega A. B. proceda a averiguação para apuração dos fatos caso deseje.
_______________________________________, _______ de ____________________________________ de 20_____.
______________________________________________________________
Assinatura
Edson Fernando antunes junior
159.123.877-39 27.539.191-0 06469122409
Rua manuel santana N°57 Lote 5
vista alegre 24723395 São Gonçalo RJ
021 9 7296-5690
LSG 4999 YAMAHA FAZER YS250 2015
Edson Fernando Antunes Junior A 06469122409 24/09/2016
13/11/2015 20:50 Vista alegre-SG
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x
074-12388/2015
ESTRADA SÃO PEDRO VISTA ALEGRE
EU EDSON, ESTAVA TRANSITANDO NA ESTRADA SÃO PEDRO VISTA ALEGRE QUANDO FUI ABORDADO POR 4 ELEMENTOS
DENTRO DE U SIENA VERMELHO DESCEU UNS 3 DE DENTRO DO CARRO E ANUNCIOU O ASSALTO, UM LEVOU A MOTO
E OS OUTROS ENTRARAM NOVAMENTE DENTRO DO CARRO, NO ATO EU JÁ COMUNIQUEI A POLICIA QUE POR SINAL TINHA UMA
VIATURA POR PERTO, MAS CREIO QUE NÃO O ENCONTRARAM
SÃO GONÇALO RJ
, COMUNIQUEI RAPIDAMENTE TAMBÉM O MEU SEGURO.
16 NOVEMBRO 15RIO DE JANEIRO
Edson Fernando Antunes Junior