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FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE TESTE DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL – E.P.I

DADOS DO EQUIPAMENTO:

E.P.I.:

REFERÊNCIA:

FABRICANTE:

FORNECEDOR:

CA: CRF: CRI:

DADOS GERAIS:

TEMPO ESTIMADO PARA O TESTE:

INÍCIO: DATA: HORA:

TÉRMINO: DATA: HORA:

LOCAL:

SETOR:

OPERAÇÃO:

FUNCIONÁRIO DESIGNADO PARA O TESTE:

FUNÇÃO:

DESCRIÇÃO DO TESTE:

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OPINIÃO DO FUNCIONÁRIO SOBRE O E.P.I.:

CONCLUSÕES GERAIS: CONFORTO: A ( ) AR ( ) R ( )

MALEABILIDADE: A ( ) AR ( ) R ( )

RESISTÊNCIA: A ( ) AR ( ) R ( ) DURABILIDADE: A ( ) AR ( ) R ( )

ADERÊNCIA : A ( ) AR ( ) R ( )

NÍVEL DE PROTEÇÃO : A ( ) AR ( ) R ( )

A = APROVADO; AR = APROVADO COM RESTRIÇÃO; R = REPROVADO* CONCLUSÕES COM BASE NAS INFORMAÇÕES FORNECIDAS PELO FUNCIONÁRIO

OUTRAS CONSIDERAÇÕES:

CONCLUSÕES FINAIS: ( ) APROVADO ( ) REPROVADO

OBSERVAÇÕES:

DATA: / /