NutrNutr. Nara Lúcia Andrade Lopes. Nara Lúcia Andrade Lopesnaral37@gmail.comnaral37@gmail.com

EMTN EMTN -- Hospital COPA Hospital COPA D'ORD'ORComitê de Nutrição SBNPEComitê de Nutrição SBNPE--RJRJ

Instituto de Nutrição/CESANTA Instituto de Nutrição/CESANTA -- SCMRJSCMRJNutrição em Nutrição em HomeHome CareCare / MED/ MED--LAR EFECTIVALAR EFECTIVA

BASES DA TERAPIA BASES DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERALNUTRICIONAL ENTERAL

“A saúde depende da escolha dos “A saúde depende da escolha dos alimentos.”alimentos.”

ClaudioClaudio Galeno (130 Galeno (130 –– 210 d. C)210 d. C)

Por 19 séculos o reto foi a 1ª via Por 19 séculos o reto foi a 1ª via nutricional utilizada para aqueles que nutricional utilizada para aqueles que não podiam alimentarnão podiam alimentar--se pela Via se pela Via Oral Oral -- EnemaEnema..

HISTÓRICO DAHISTÓRICO DANUTRIÇÃO ENTERALNUTRIÇÃO ENTERAL

1598 1598 –– CapivacceusCapivacceus (tentativa de (tentativa de administração de nutrientes no esôfago administração de nutrientes no esôfago utilizando cateter rudimentar)utilizando cateter rudimentar)

1969 1969 -- Homem na Lua (liofilização de dietas Homem na Lua (liofilização de dietas nutricionalmentenutricionalmente completas no programa completas no programa alimentar dos astronautas)alimentar dos astronautas)

1975 1975 –– Fundada a Fundada a Sociedade Brasileira de

Nutrição Parenteral

HISTÓRICO DAHISTÓRICO DANUTRIÇÃO ENTERALNUTRIÇÃO ENTERAL

1976 1976 -- Publicações de Publicações de Dobbie e Hoffmeister

(emprego de um cateter (emprego de um cateter siliconizadosiliconizado))

1980 1980 -- CriticalCritical CareCare MedicineMedicine, registro do , registro do 11°°emprego das emprego das sondas Dobb-Hoff

1981 1981 –– Modificado o nome para Modificado o nome para SBNPE

1987 1987 –– IBRANUTRI /SBNPE

HISTÓRICO DAHISTÓRICO DANUTRIÇÃO ENTERALNUTRIÇÃO ENTERAL

CONCEITOCONCEITO

EntendeEntende--se por se por Terapia NutricionalTerapia Nutricional::

Definição (Aurélio)Definição (Aurélio)

Terapia: TerapêuticaTerapia: TerapêuticaNutricional: Nutrir; alimentar; fortificar Nutricional: Nutrir; alimentar; fortificar

EntendeEntende--se por se por Terapia de NutriTerapia de Nutriçção ão EnteralEnteral::

“Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de Nutrição Enteral.”

Regulamento Técnico para TNE - Portaria n° 63 / ANVISA

EntendeEntende--se por Nutrição se por Nutrição EnteralEnteral::

“Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição química definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializadas ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas.”

Regulamento Técnico para TNE - Portaria n° 63 / ANVISA

EntendeEntende--se por Nutrição se por Nutrição EnteralEnteral::

“Fórmula nutricional completa, administrada através de sonda nasoentérica, sonda nasogástrica, jejunostomia ou gastrostomia.”

Portaria n° 135 / SAS

LEGISLAÇÕES LEGISLAÇÕES VIGENTESVIGENTES

Apenas revogam a Portaria Nº 38/99 Apenas revogam a Portaria Nº 38/99 --Reembolso da TNEReembolso da TNE

Resolução Resolução nn°°6363, 6/07/00 , 6/07/00 –– ANVISAANVISA

Portaria Nº 343, 07/03/05 Portaria Nº 343, 07/03/05 –– SASSAS

Portaria Nº 131, 08/03/05 Portaria Nº 131, 08/03/05 –– SASSAS

Portaria Nº 135, 08/03/05 Portaria Nº 135, 08/03/05 -- SASSAS

Art. 2° - Conceder o prazo de 90 dias para que as Unidades Hospitalares e Empresas Prestadoras de Bens e ou Serviços se adeqüem ao disposto nesta Resolução.

Art. 1° - Aprovar o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a TNE.

Resolução Resolução nn°°6363, 6/07/00 , 6/07/00 –– ANVISAANVISA

DEFINIÇÕESDEFINIÇÕES

Unidade hospitalar (UH)

Empresas prestadoras de bens e/ou serviços (EPBS)

Unidade de nutrição e dietética (UND)

Equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN)

Terapia nutricional (TN)

Terapia nutricional enteral (TNE)

Nutrição enteral (NE)

Nutrição enteral em sistema aberto

Nutrição enteral em sistema fechado

Sala de manipulação de NE

Prescrição dietética da NE

Prescrição médica da TNE

Farmácia

As UH e as EPBS que realizam ou estão interessadas em realizar procedimentos de TNE devem solicitar o seu cadastramento à autoridade sanitária local para obter licença de funcionamento.

A complexidade da TNE exige que as UH e as EPBS devam contar com: 1) Sala de manipulação que atenda às recomendações da BPPNE (sempre que se optar pela utilização de NE em sistema aberto)2) EMTN

A EPBS que somente exerce atividades de preparação da NE está dispensada de contar com a EMTN, porém deve contar com uma UND sob responsabilidade de um nutricionista.

A TNE DEVE ABRANGER A TNE DEVE ABRANGER OBRIGATORIAMENTE AS OBRIGATORIAMENTE AS

SEGUINTES ETAPAS:SEGUINTES ETAPAS:

1) Indicação e prescrição médica

2) Prescrição dietéticaPrescrição dietética

3) Preparação, conservação e armazenamentoPreparação, conservação e armazenamento

4) TransporteTransporte

5) Administração controle clínico laboratorial

6) Avaliação final

Realizar todas as operações inerentes à

prescrição dietética, composição e supervisão

da preparação da NE, atendendo às

recomendações das BPPNE.

A prescrição dietética deve contemplar o tipo e aquantidade dos nutrientes requeridos pelo paciente, considerando seu estado clínico, estado e necessidades nutricionais e condições do TGI.

ÉÉ DA RESPONSABILIDADE DO DA RESPONSABILIDADE DO NUTRICIONISTANUTRICIONISTA

Regulação, controle e avaliação da TN no SUS

Essa portaria visa estabelecer mecanismos para organização e implantação da Assistência de Alta Complexidade em TN

Portaria Nº 343, 07/03/05 Portaria Nº 343, 07/03/05 –– SASSAS

Normas de credenciamento para as Unidades de Assistência e Centros de Referência

Tabela de procedimentos e valores de reembolso em TN

Essa portaria visa estabelecer as definições das Unidades de Assistência e Centros de Referência de Alta Complexidade em TN

Portaria Nº 131, 08/03/05 Portaria Nº 131, 08/03/05 –– SUSSUS

Procedimento para registro de reembolso dos SH e SP

Definição de TNE

Normas para reembolso de TNE e NPT

Essa portaria visa estabelecer alteração da tabela de serviços/classificações dos sistemas de informações – código 520 para serviço de TN

Portaria Nº 135, 08/03/05 Portaria Nº 135, 08/03/05 -- SASSAS

Relação custo x benefício da Terapia Nutricional na Assistência Integral à Saúde demonstrada pelo IBRANUTRI:IBRANUTRI:

Cada R$1,00 investido em Terapia Nutricional gera R$4,13 de economia total

Inclusão na Tabela de Procedimentos Especiais do SIH-SUS, os procedimentos:

98.300.01-6: NE em pediatria - R$20,00 (aplicação/dia).

98.500.01-5: NE em adulto - R$40,00 (aplicação/dia)

até 31 aplicações / dia..

Portaria Nº 38, 29/09/99 Portaria Nº 38, 29/09/99 -- SASSAS

Paciente de risco nutricional, eutrófico, apresentando hiporexia ou anorexia.

Paciente de risco Nutricional, com desnutrição leve à moderada, sem alteração da aceitação dos alimentos ou apresentando hiporexia.

TGI funcionante:Permeabilidade e motilidade preservados Absorção eficiente

INDICAÇÕES PARA INDICAÇÕES PARA TN VIA ORALTN VIA ORAL

Incapacidade ou impossibilidade de alimentar-se efetivamente pela Via Oral (< 2/3 do VCT)

TNE precoce no pós-operatório

TGI funcionante:Permeabilidade e motilidade preservados Absorção eficiente

INDICAÇÕES PARAINDICAÇÕES PARATN ENTERALTN ENTERAL

INDICAÇÕES PARAINDICAÇÕES PARATN ENTERALTN ENTERAL

A nutrição enteral deve ser iniciada, nas primeiras 24h de admissão, em todo o paciente em que houver previsão de não recuperação da ingestão oral satisfatória em 3 dias. (C)

ESPEN, 2006

• Estabilização das funções vitais e perfusão tissular.

• Função ácido-base dentro das variações fisiológicas.

• Re-estabelecimento do balanço hidro-eletrolítico.

TÃO LOGO SEJA POSSIVEL !TÃO LOGO SEJA POSSIVEL !

Nas primeiras 48h Nas primeiras 48h de admissão ou do evento traumático

ASPEN, 2002

• Inconsciência

• Anorexia nervosa

• Lesões orais

• AVC

• Neoplasias

• Doenças desmielinizantes

Pacientes que não podem ou não querem se alimentar

• Síndrome de má absorção

• Fístula

• Síndrome do intestino curto

Pacientes com disfunção do TGI (comem mas não absorvem)

• Doença de Crohn

• Colite ulcerativa

• Carcinoma do TGI

• Pancreatite

• Quimioterapia e Radioterapia

Pacientes cuja a alimentação comum produz dor e/ou desconforto (não devem comer)

• Trauma

• Septicemia

• Alcoolismo crônico

• Depressão grave

• Queimaduras

Pacientes com ingestão oral insuficiente e/ou aumento da demanda nutricional (não comem suficiente)

INDICAÇÕES DA TNEINDICAÇÕES DA TNE

PO de cirurgias do TGI

Síndrome do intestino curto

Pancreatite Aguda Grave

Fistulas Digestivas

SITUAÇÕES ESPECÍFICASSITUAÇÕES ESPECÍFICAS

Instabilidade hemodinâmica

Íleo metabólico

Obstrução intestinal

Isquemia mesentérica

Mal prognóstico (doença terminal morte cerebral)

Terapia indesejada pelo pcte ou responsável legal

CONTRACONTRA--INDICAÇÕESINDICAÇÕES

VIA DE ACESSO ENTERALVIA DE ACESSO ENTERAL

VARIÁVEIS PARA ESCOLHA DO ACESSO:VARIÁVEIS PARA ESCOLHA DO ACESSO:

Duração prevista da TNE

Risco de aspiração pulmonar

Limitações estruturais e funcionais do TGI

Melhor acesso para o paciente

ACESSOS UTILIZADOSACESSOS UTILIZADOS

PRÉ-PILÓRICO: esofagostomiaoro / naso gástricogastrostomia

Mais fisiológico/Fácil posicionamento

Maior tolerância à fórmulas variadas

Permite maiores volumes

Ideal para pctes c/motilidade gástrica

preservada, sem risco de broncoaspiração

POSICIONAMENTO:POSICIONAMENTO:

Trauma nasal/Permeabilidade nasal preservada

Desvio de septo/Presença de sinusite

Paciente TOT/TQT

Paciente acordado e lúcido

INDICAÇÕES INDICAÇÕES

Nutrição de longa: permanência ( > 6 semanas)

Estômago sadio

Esvaziamento gástrico normal

Ausência de DRGE

GASTROSTOMIA GASTROSTOMIA CARACTERÍSTICAS E INDICAÇÕESCARACTERÍSTICAS E INDICAÇÕES

Atonia gástrica

RGE grave

Ascite

Gastroparesia

Obesidade mórbida

Diálise peritoneal

Gastrectomia subtotal

Coagulopatia

CONTRACONTRA--INDICAÇÕESINDICAÇÕES

Nutrição precoce

Menor risco de aspiração da dieta

Posicionamento requer treinamento

Permite alimentar pacientes com alteração da motilidade gástrica

POSICIONAMENTO:POSICIONAMENTO:

ACESSOS UTILIZADOSACESSOS UTILIZADOS

PÓS-PILÓRICO: oro / nasoduodenaloro / nasojejunalduodenostomiajejunostomia

JEJUNOSTOMIA JEJUNOSTOMIA CARACTERÍSTICAS E INDICAÇÕESCARACTERÍSTICAS E INDICAÇÕES

Nutrição de longa permanência ( > 6 semanas)

RGE grave

Gastroparesia

NE precoce em cirurgia

Ressecção gástrica importante

Estreitamento/Neoplasia duodenal

Neoplasia pancreática

Laparotomia por Trauma

Pancreatectomia

SONDAS ENTERAISSONDAS ENTERAIS

Material de confecção:

Polietileno (levine) → Troca a cada 10 dias

Silicone → Mais confortável, leve e maleável

Poliuretano → Menos flexível que o silicone e tem ótima bio-compatibilidade

FATORES DETERMINANTES FATORES DETERMINANTES

PARA SELEÇÃOPARA SELEÇÃO

Tamanho :

Comprimento Comprimento

Sondas enterais transnasais adulto: 91 - 172 cm

Sondas enterais transnasais pediatria: 60 cm

Sondas de gastrostomia e jejunostomia: 30 cm

Diâmetro (1 Diâmetro (1 FrenchFrench (F) = 1 (F) = 1 CharriéreCharriére (CH)(CH) = 0,33 mm)= 0,33 mm)Sondas enterais transnasais adulto: 8, 10, 12 e 15FSondas enterais transnasais pediatria: 4, 6 e 8FSondas de gastrostomia: 12 a 28FSondas de jejunostomia: 8 e 14F

Guia ou mandril/demarcação das sonda:

Instrumentos facilitadores na passagem das sondas

enterais.

Uma vez retirados, não devem ser re-introduzidos.

Considerar: Pré-inserção

Pré-lubrificação

Peso

presençaausência

tipo de material

Extremidade distal

formato

orifícios

Extremidade proximal

tipo de encaixe

número de vias

tampas

CRITÉRIOS BÁSICOS PARA SELEÇÃO CRITÉRIOS BÁSICOS PARA SELEÇÃO DA FORMULAÇÃO NUTRITIVADA FORMULAÇÃO NUTRITIVA

Integridade do TGI (capacidade digestiva e absortiva do paciente)

Estado geral e condições clínicas do doente

Presença de doença específica

Situação metabólica

Necessidade de restrição hídrica e/ou de algum nutriente específico

Conteúdo de minerais e eletrólitos especialmente para pacientes com disfunções: renal, hepática e cardíaca

Densidade calórica e oferta proteica (Kcal/ml, gN2, Kcal ñ ptca/gN2)

Capacidade da dieta ingerida atingir as necessidades nutricionais, dentro das quantidades toleradas

Osmolaridade / osmolalidade

Fonte e complexidade dos nutrientes

Custo / benefício da dieta

Presença de fibras, imunomoduladores

Industrializada Artesanal

Qto à forma de preparo

Nutricionalmente completa

Suplementos Módulos

Nutricionalmente incompleta

Qto ao suprimento de nutrientes

Hipocalórica Normocalórica

Hipercalórica

Qto à contribuição sobre o VCT %

Polimérica Oligomérica

Elementar

Qto à complexidade dos nutrientes

padrão especializada

Qto à indicação

Hipotônica Isotônica Hipertônica

Qto à osmolaridade

CLASSIFICAÇÃO DAS FORMULAÇÕES NUTRITIVASCLASSIFICAÇÃO DAS FORMULAÇÕES NUTRITIVAS

FORMULAÇÕES ENTERAIS FORMULAÇÕES ENTERAIS SEGUNDO A OSMOLALIDADESEGUNDO A OSMOLALIDADE

CATEGORIA VALORES DE OSMOLALIDADE Hipotônica Isotônica Levemente hipertônica Hipertônica Acentuadamente hipertônica

280 – 300 300 – 350 350 – 550 550 – 750

> 750

((mOsmmOsm / Kg de água)/ Kg de água)

FORMULAÇÕES ENTERAIS FORMULAÇÕES ENTERAIS SEGUNDO A DENSIDADE SEGUNDO A DENSIDADE

CALÓRICACALÓRICA

DC (Kcal / DC (Kcal / mlml) = ) = Kcal da formulaçãoKcal da formulaçãoVolume da formulaçãoVolume da formulação

CATEGORIZAÇÃO DAS FÓRMULAS ENTERAIS SEGUNDO A DC:

Categoria da DC Valores de DC (Kcal/ml) Categoria da fórmula Muito baixa Baixa Padrão (standard) Alta Muito alta

< 0,6 0,6 – 0,8 0,9 – 1,2 1,3 – 1,5

> 1,5

Acentuadamente hipocalórica Hipocalórica Normocalórica Hipercalórica Acentuadamente hipercalórica

FORMULAÇÕES ENTERAIS FORMULAÇÕES ENTERAIS SEGUNDO A DENSIDADE SEGUNDO A DENSIDADE

CALÓRICA X QUANTIDADE DE CALÓRICA X QUANTIDADE DE ÁGUA LIVREÁGUA LIVRE

CONTEÚDO DE ÁGUA DAS FÓRMULAS ENTERAIS:

DC (Kcal / ml) Conteúdo de H20 (ml / litro de fórmula)

Conteúdo de H20 (%)

0,9 – 1,2 1,5 2,0

800 – 860 760 – 780 690 – 710

80 – 86 76 – 78 69 – 71

Formulações PoliméricasFormulações Poliméricas

Macronutrientes íntegros (sem hidrólise): necessitam de digestão (Caseína, soja, sólidos da clara de ovo e leite)Nutricionalmente completas em quantidades suficientes

- Industrializada- Artesanal (nutrientes in natura)

TGI totalmente funcionante- Digestão Normal- Absorção Normal

TIPOS DE FORMULAÇÕES NUTRITIVASTIPOS DE FORMULAÇÕES NUTRITIVAS

Formulações OligoméricasFormulações Oligoméricas

Macronutriente hidrolisado parcialmente para melhor digestão e absorção (di e tri -peptídeos)

Formulações ElementaresFormulações Elementares

Macronutriente hidrolisado totalmente(Aminoácidos livres)

Formulações DoençaFormulações Doença--Específica Específica DBPOCInsuficiência renal (aguda/crônica)Insuficiência hepáticaIntolerância à glicoseImunoestimulante

Sim Não

Fórmula Oligomérica ou elementarFórmula Oligomérica ou elementarFórmula poliméricaFórmula polimérica

Requerimentos protéicoselevados?

Requerimentos protéicoselevados?

Possui evidência de má absorção?Possui evidência de má absorção?

Requerimentos energéticoselevados?

Requerimentos energéticoselevados?

Patologia concomitante que requer nutrientes específicos?

Patologia concomitante que requer nutrientes específicos?

Yanovski SZ and Yanovski JA. N Engl J Med 2002; 346: 591-602

ALGORITMO PARA ESCOLHA DA FORMULAÇÃO ENTERALALGORITMO PARA ESCOLHA DA FORMULAÇÃO ENTERAL

Restrição Hídrica x Oferta hídrica em torno de 30 – 40mL/Kg/dia ou 1mL/Kcal/24h Presença de fibras

DIETAS ENTERAISDIETAS ENTERAIS

SISTEMA ABERTOSISTEMA ABERTO

EM PÓ PARA RECONSTITUIÇÃO:

Porções individuais em pacotes hermeticamente fechados (com 48,5 a 98) ou em latas / potes (320 a 1000g)

Necessitam de reconstituição em água ou outro veículo líquido

Permite individualização da fórmula quanto à composição e volume.

LÍQUIDAS SEMILÍQUIDAS SEMI--PRONTAS PARA PRONTAS PARA USO:USO:

Industrialmente reconstituídas (previamente)

Apresentam-se em latas (200ml à 250ml), frascos (500ml) ou embalagens tetra-slim(1000ml)

Exigem pouca manipulação antes da sua administração

Alta praticidade

Oferta adequada de micronutrientes.

Proporcionam manejo com relação a densidade calórica.

Têm menor custo operacional (comparado ao sistema fechado).

Necessitam de área de preparo para a manipulação.

Podem apresentar problemas com a viscosidade.

Apresentam estabilidade microbiológica e bromatológica até 24h após manipulação (armazenados em geladeira)

Formulações líquidas industrializadas,

estéreis, acondicionadas em recipientes

hermeticamente fechados

Prontas para uso / Menor manipulação

Menor risco de contaminação

Composição e características não modificáveis

Volume variável: 500ml à 1000ml por

frasco/pack/ultrapack

SISTEMA FECHADOSISTEMA FECHADO

VALIDADE DA DIETA VALIDADE DA DIETA ENTERAL APÓS ENTERAL APÓS

ROMPIMENTO DO LACREROMPIMENTO DO LACRELaboratório: Abbott / Support /

Fresenius / Nutrimed /

BBraun

24h após conectado ao equipo

Laboratório: Nestlé

48h após conectado ao equipo

“Novartis”

36h após conectado ao equipo

Estimar o requerimento calórico e distribuir em macronutrientes (PTN + HC + LIP) e micronutrientes (vitaminas + oligoelementos + eletrólitos)

Avaliar o requerimento hídrico do paciente

PRESCRIÇÃO DIETÉTICAPRESCRIÇÃO DIETÉTICA

PRESCRIÇÃO DE NUTRIÇÃO PRESCRIÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERALENTERAL

Nutrição Enteral industrializada

Nome da formulação:

Volume Total / volume por etapa:

Velocidade de Infusão:

Administração:

Horários:

Acesso:

Sistema Fechado:

Sistema Aberto (semi-pronta para uso):

Sistema Aberto (pó):

NE: *****1200ml à 60ml/h em BI via CNE de 11:00h ás 7:00h

NE: ******* 1200ml, em 4 etapas de 300ml à 60ml/h em BI viaCNE nos horários de 11:00h / 16:00h / 21:00h / 02:00h

(descanso de 07:00h às 11:00h)

NE: ******* 1200ml (360g = 4 envelopes) , em 4 etapas de 300ml à20gts/min, infusão gravitacional via GTT nos horários de 11:00h /

16:00h / 21:00h / 02:00h (descanso de 07:00h às 11:00h)

NE: ******* 1200ml (360g = 4 envelopes) , em 6 etapas de 200ml, “in bollus” via GTT nos horários de 07:00h / 10:00h / 13:00h / 16:00h /

19:00h / 22:00h (descanso de 22:00h às 06:00h)

PRESCRIÇÃO DE PRESCRIÇÃO DE SUPLEMENTAÇÃO ORALSUPLEMENTAÇÃO ORAL

Suplementação Nutricional

Nome da suplementação:

N° de embalagens:

Volume/etapa:

Horário / Refeição da ingestão:

Acesso:

Suplementação Nutricional: *****1 Lt (237ml) nos horários de 8h/ 20h por VO

PRESCRIÇÃO DO MÓDULO PRESCRIÇÃO DO MÓDULO NUTRICIONALNUTRICIONAL

Módulo Nutricional

Nome do módulo:

N° de embalagens:

Gramatura/etapa:

Diluição:

Horário da ingestão/administração:

Acesso:

Módulo Nutricional: *****1 sachê (5g) diluído em ...H2O filtrada 2x/dia nos horários de 8h/ 20h via CNE

ADMINISTRAÇÃO DA NEADMINISTRAÇÃO DA NE

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO :CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO :

Local de posicionamento do cateter

Calibre do cateter

Volume da fórmula necessária para atingir as necessidades nutricionais

Tolerância gastrintestinal

Estado clínico do paciente

MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO:MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO:

• CONTÍNUA

24h (ml/h)

Paciente restrito ao leito

CTI / UI

• CÍCLICA

20h – 08:00h (8 a 12h/dia)

Libera o paciente

• INTERMITENTE

Cateter de fino calibre

• CONTÍNUA

24h

Uso de equipos

• INTERMITENTE

200 – 300ml / 4 – 6h

30 – 60 min

• BOLUS / GAVAGEM

Utilização de equipos ou seringas

Ideal 60ml/min

BOMBA INFUSORAGRAVITACIONAL

Tempo de administração!!!

MECÂNICASMECÂNICAS

GASTROINTESTINAISGASTROINTESTINAIS

METABÓLICASMETABÓLICAS

COMPLICAÇÕES DA TERAPIA COMPLICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERALNUTRICIONAL ENTERAL

SONDAS TRANSSONDAS TRANS--ORAIS OU NASAIS ORAIS OU NASAIS

- Sangramentos e ulcerações da cavidade oral.

- Irritação e erosão da mucosa Irritação e erosão da mucosa nasolabialnasolabial..

- Necrose da cartilagem nasal com desabamento do dorso do nariz.

- Abcesso septonasal.

- Otite média aguda / Sinusite.

- Rouquidão.

MECÂNICASMECÂNICAS

- Saída ou migração acidental da sonda.

- Dificuldade de retirada da sonda.

- Obstrução da sonda. Obstrução da sonda.

- Esofagite / Ulceração esofágica

- Estenose

- Ruptura de varizes esofágicas

- Perfuração do esôfago / Fístula traqueoesofágica

-- Introdução da sonda na árvore traqueobrônquica

- BroncoaspiraçãoBroncoaspiração

ProfilaxiaProfilaxia

Irrigação da sonda sempre com água filtrada:

* Se administração in bolus: após cada alimentação;

* Se administração contínua: após cada frasco de dieta ou a cada 4h, antes e após cada medicação .

Diluição de medicamentos 10 - 20ml.

Estratégia para desobstrução da sondaEstratégia para desobstrução da sonda

Lavagem com água morna.

Solução enzimática

Refrigerante à base de cola, suco de limão, vit. C, etc.

OBSTRUÇÃO DA SONDA: COMO VOU PROCEDER ?

PROFILAXIA BRONCOASPIRAÇÃO

Posição do paciente

Cabeceira do leito elevada a 30 a 450

Verificação de resíduo gástrico

GASTROSTOMIA GASTROSTOMIA

- Deiscência da pele e sangramento GI a partir dos pontos no local de inserção da sonda

- Alargamento do estomaAlargamento do estoma

- Extravasamento do conteúdo gástrico para a cavidade abdominal (lesões viscerais)

- Escoriação ao redor da pele

- Hiper-granulação

- Persistência da fístula após remoção da sonda

- Migração da sonda

JEJUNOSTOMIAJEJUNOSTOMIA

- Remoção ou migração da sonda

- Vazamento do conteúdo para a cavidade abdominal.

- Obstrução da sonda

- Fístula jejunal e volvo.

CÓLICAS, FLATULÊNCIA, DESCONFORTO ABDOMINAL

- Distúrbios na motilidade intestinal.

- Medicamentos.

- Espasmos e isquemia intestinal.

- Dietas com fibras.

- Temperatura fria da dieta.

- Progressão muito rápida.

- Administração em bolus.

DISTENSÃO ABDOMINAL

GASTROINTESTINAISGASTROINTESTINAIS

NÁUSEAS E VÔMITOS

- Intolerância à lactose

- Excesso de gordura - Irritação e atonia gástricas

- Infusão acelerada de dieta enteral

- Obstrução distal

- Solução hiperosmolar

- Medicamentos eméticos

- Dieta pouco palatável

- Ansiedade

- Estase gástrica e RGE

CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

- Alterações eletrolíticas

- Fórmulas com baixo teor de fibras- Ingestão de água insuficiente - Imobilização do paciente no leito- Medicamentos

RETARDO DO ESVAZIAMENTO GÁSTRICO/RGE

DEFINIÇÃO:

Considera-se o retorno > 50% do volume infundido nas últimas 2h após a infusão da dieta.

DIARRÉIA

DEFINIÇÃO:

Mudança na freqüência, consistência e quantidade de fezes com um n0 de evacuações líquidas ou semi-líquidas > 3 / dia

(Bernard & Forlow, 1984)

Quantidade > 500ml de fezes líquidas por 2 dias consecutivos

(Ringel e cols, 1995)

DESIDRATAÇÃO-Administração de soluções hiperosmolares e hiper-protéicas.- Perdas hídricas excessivas.- Ingestão hídrica insuficiente.

HIPER-HIDRATAÇÃO- Administração excessiva de líquidos ou realimentação rápida.

HIPOGLICEMIA

METABÓLICASMETABÓLICAS

HIPERGLICEMIA- Estados de estresse metabólico.

DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS

- Hiponatremia:sobrecarga hídrica, secreção alterada

de hormônio antidiuréico e perdas GI.

- Hipernatremia: ingestão hídrica insuficiente.- Hipocalemia: perdas GI e realimentação agressiva.- Hipercalemia: ingestão excessiva de K.- Hipofosfatemia: realimentação agressiva einsulinoterapia.- Hipomagnesemia: realimentação agressiva.

ALTERAÇÃO DA FUNÇÃO HEPÁTICA

HIPERCARBIA

- Oferta excessiva de HC e calorias.

CARBOIDRATOSCARBOIDRATOSCARBOIDRATOS GORDURASGORDURASGORDURAS PROTEÍNASPROTEÍNASPROTEÍNAS

> 5 mg/kg peso/ min> 5 mg/kg peso/ min> 5 mg/kg peso/ min > 150%Gasto energético total

> 150%> 150%Gasto energético totalGasto energético total

> 2 g/kg peso/dia> 2 g/kg peso/dia> 2 g/kg peso/dia > 2 g/kg peso/dia> 2 g/kg peso/dia> 2 g/kg peso/dia

↑da produção de CO2

↑ do volume minuto

↑↑da produda produçção de COão de CO22

↑↑ do volume minutodo volume minuto

Contribui para afalência respiratória empacientes com reserva

pulmonar limitada

Contribui para aContribui para afalência respiratória emfalência respiratória empacientes com reservapacientes com reserva

pulmonar limitadapulmonar limitada

VENTILAÇÃOMECÂNICA

PROLONGADA

VENTILAÇÃOVENTILAÇÃOMECÂNICAMECÂNICA

PROLONGADAPROLONGADA

HiperglicemiaHiperglicemiaHiperglicemia

HiperinsulinemiaHiperinsulinemiaHiperinsulinemia

↑ do transporte de K

↑ do P intra-celular

↑↑ do transporte de Kdo transporte de K

↑↑ do P intrado P intra--celularcelular

Deposição de gorduraDeposição de gorduraDeposição de gordura

↑ AST

↑ ALT

↑ Fosfatase alcalina

Hepatomegalia

Colestase

↑↑ ASTAST

↑↑ ALTALT

↑↑ FosfataseFosfatase alcalinaalcalina

HepatomegaliaHepatomegalia

ColestaseColestase

↑ da gênese de uréia↑↑ da gênese de urda gênese de urééiaia

Alteração da função

renal quando houver

doença pré-existente

AlteraAlteraçção da funão da funççãoão

renal quando houverrenal quando houver

doendoençça pra préé--existenteexistente

Sobrecarga

do SRE

SobrecargaSobrecarga

do SREdo SRE

↑ dos TGL↑↑ dos TGLdos TGL

Alteração da fagocitose

Alteração da quimiotaxia dos neutrófilos

AlteraAlteraçção da fagocitoseão da fagocitose

AlteraAlteraçção da quimiotaxia dos ão da quimiotaxia dos neutrneutróófilosfilos

BENEFÍCIOS DA NE PRECOCE x NPBENEFÍCIOS DA NE PRECOCE x NP

Reforça a barreira da mucosa intestinal

Mantém pH e flora intestinais normais

Reduz o crescimento bacteriano oportunísticono intestino delgado

Evita complicações relativas à NPT

Custo menor

ALGORITMO PARA ESCOLHA DO ACESSO AO TDALGORITMO PARA ESCOLHA DO ACESSO AO TD

GástricaGástrica

Sim Não Sim Não

Sim

Não Sim Não

Duração < 4 semanasDuração < 4 semanas Duração > 4 semanasDuração > 4 semanas

Risco de aspiração?Risco de aspiração?

Pós-pilóricaPós-pilórica

Alto risco cirúrgico?Alto risco cirúrgico? Endoscopia é possível?Endoscopia é possível?

Nutrição EnteralNutrição Enteral

Risco de aspiração?Risco de aspiração?

GástricaGástricaPós-pilóricaPós-pilórica

Jejunostomia local cirúrgica ou

laparoscópica

Jejunostomia local cirúrgica ou

laparoscópicaGastrojejunostomia

endoscópica

Gastrojejunostomiaendoscópica

Jejunostomiacirúrgica ou

laparoscópica

Jejunostomiacirúrgica ou

laparoscópica

Gastrostomiaendoscópica

Gastrostomiaendoscópica

Gastrostomiacirúrgica ou

laparoscópica

Gastrostomiacirúrgica ou

laparoscópica