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8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable
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E E E
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-
r¡
A
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a
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.
'
7
d
_
_.
f?
~
LWQÍ,
;
.i.
;BASS
TECNICAS
DA
CIRURGIA
TRADUÇÃO
DA
69
E
n
I
ção
R.
M.
KIRK
8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable
2/242
AVISO
LEGAL
Caso
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estes
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Digital
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Extras" dentro da
própria
Biblioteca
Digital.
8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable
3/242
BASES
TÉCNICAS
DA
CIRURGIA
SEXTA
EDIÇAO
Ionorary
Professor'
of
Surgery, University
College
London Medical
School;
Ilonorary
Consulting
SUFQEOFI,
lhe
Royal
lree
Ilosputal,
London,
UK
CHURCHILL
LIVINGSTONE
8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable
4/242
© 2011
Elsevier
Editora
Ltda.
'Tradução
autorizada
do idioma
ingl
da
edição
publicada
por
Churchill
Livingstone
-
um
selo editorial Elsevier
Inc
Todos
os
direitos
reservados
e
protegidos
pela
Le i
9.610
de
19/02/
1 998.
Nenhuma
parte
deste
livro,
sem
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prévia
por
escrito
da
editora,
poderá
se r
reproduzida
ou
transmitida
sejam
quais
forem
os
meios
empregados:
eletrônicos, mecânicos,
fotográficos,
gravação
ou
quaisquer
outros.
ISBN: 978-85-352-6270-4
Copyright
'Ú
2010,
R
M
Kirk_
2010 Basic
Surgical
Techniques.
Published
by
Churchill
Iivingstone.
This
edition
of
Basic
Surgical
Techniques,
6***
edition,
by
R_
M.
Kirk,
is
published
by
arrangement
with
Elsevier
Inc.
ISBN: 978-0-7020-3391-9
Capa
Interface/
Sergio
Liuzzi
Editoração
Eletrônica
Rosane
Guedes
Elsevier
Editora
Ltda.
Conhecimento
sem
Fronteiras
Rua Sete
de
Setembro,
n”
111
16°
andar
20050-006
Centro
-
Rio
de
Janeiro
-
R]
Rua
Quintana,
n”
753
8°
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NOTA
O conhedmentomédico
tá
em
pennanente
mudança.
Os
cuidados
normais
de
segurança
devem
se r
seguidos,
mas,
como
as novas
pesquisas
e a
experiénda
clínica
ampliam
nosso
conhecimento,
alterações
no
tratamento
e
terapia
à base
de fármacos
podem
ser
necessárias
ou
apropriadas.
Os
leitores
são
aconselhados
a
checar
informações
mais
atuais dos
produtos,
fornecidas
pelos
fabricantes
de
cada
fármaco
a ser
administrado,
para
verificar
a
dose
recomendada, o
método
e a
duração
da
administração
e
as
contraindicações.
É
responsabilidade
do
médico,
com
base
na
experiência
e
contando
com o
conhecimento
do
paciente,
determinar
as
dosagens
e o
melhor
tratamento
para
cada
um
individualmente.
Nem
o
editor
nem
o
autor
assumem
qualquer
responsabilidade
por
eventual dano
ou
perda
a
pessoas
ou a
propriedade
originada
por
esta
publicação.
O Editor
CIP-BRASIL.
CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SIN
DICAIU
NACIONAL.
DOS
EDHÚRES
DE
LIVROS,
R]
K65b
IGrk,
R.
M.
(Raymond
Maurice)
Bases técnicas
da
cirurgia
[recurso eletrônico]
_f
RM.
Kirk;
[tradução
Raimundo
Rodrigues
dos Santos...
et
al.].
-
Rio
de
Janeiro
:
Elsevier,
2012.
224p.,
recurso
digital
:
il.
'Tradução
de:
Basic
surgical
techniques,
6th.ed.
Formato:
Flash
Requisitos
do
sistema:
AdobeFlash
Player
Modo de
acesso:
Word
Wide
Web
Inclui
bibliografia
e
índice
ISBN
978-85-352-6270-4
[recurso
eletrônico)
1. Técnicas
operatórias.
2.
Operações
cirúrgicas.
3_
Cirurgia.
3.
Livros eletrônicos.
I. Título.
12-3732. CDD: 617.91
CDU:
61
6-089
8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable
5/242
Revisão
Científica
e
Tradução
Revisão
Científica
Carlos Eduardo
Rodrigues
Santos.
'ICBC,
PhD
Doutor
ern
Oncologia
pelo
Instituto
Nacional
de
Câncer
(INCA)
Mestre
em
Cirurgia
Geral
Abdominal
pelo Hospital
Universitário
Clementino
Fraga
Filho
Univasidade
Federal
do
Rio
de
Janeiro
(HUCFF-UFRJ)
Especializado
em
Cirurgia
Hepatobiliar
e
Videolaparoscópicapela
Faculdadede Medicina de
Paris-Sud
Tradução
AnaSaynrlOta(Caps.6e7]
Médica
Especialista
em
Cirurgia
Plástica
Cirurgia
Plástica do
Hospital
Militar
de
Área
de
São
Paulo
Dino Antonio
Oswaldo Alunann
(Caps.
13
e
14)
Doutor
pelo
Departamento
de
Cirurgia
da
Faculdadede Medicina
da
Universidade de
São
Paulo
(usp)
Especialista
em
Cirurgia
Oncológica
Membro da
Society
of
Surgical
Oncology
Fernando
da
Costa Ferreira Novo
(Cap. 1)
Doutor
em
Clínica
Cirúrgica
pela
USP
Cirurgião
do
Hospital
das
Clínicas
e
do
Hospital
Sírio
Libanês de
São
Paulo
Maiza
Ritomy
Ide
(Caps.
5,
8, 9,
11
e
12)
PhD
em
Reumatologia
(Espanha
-
Universidade da
Cantabria)
Doutora
em
Reumatologia
pela
Faculdade
de
Medicina
da
USP
Mestre
em
Ciências
pela
Faculdadede
Medicina
da
USP
Marcelo
Cairrão
Araújo
Rodrigues (Cap. 10)
Docente
da
Disciplina
de
Fisiologia
Humana
na
Fundação
Municipal
de
Educação
e
Cultura
de
Santa
Fé
do Sul
-
SP
(FUNEC)
visiting
Research Fellow
(University
of
Leeds,
UK)
Pós-Doutorado
em
Fisiologia
pela
Faculdadede Medicina de Ribeirão
Preto
(FMRP-USP)
Raimundo
Rodrigues
Santos
(Caps.
3.
4
e
Índice)
Médico
Especialista
em
Neurologia
e
Neurocirurgia
Mestre
em
Medicina
pela
UERJ
Sueli
Toledo Basile
(Cap. 2)
Tradutora
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branco)
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Agradecimentos
Esta
é
a
produção
de "somente
um
homem'.
Uma
vez
que
pretendia
demonstrar
que
as
habi-
lidades
são
transferfveis,
eu
não
queria
produzir
um
texto
corn
vários
autores.
No
entanto,
tenho
uma
série
de
colegas
ilustres.
com
conhecimentos
especializados,
que
generosamente
leram
os
capítulos,
me aconselharam
inspiraram
e
corrigiram.
A
eles,
gostaria
de render
hon-
ras.
Eventuais
imprecisões
remanescentes
são
minhas.
Colegas
do
passado
e
presente
no
Royal
Free
Hospltal
e
no
Relno
Unldo
Sr.
Ivlichael
Brough.
que
infelizmente
faleceu
prematuramente;
Srta.
Glenda
Baillie,
Sr.
Daryll
Baker,
Sr.
Jack
Bradley,
Sr.
Richard
Brueton,
Professor
Peter
Butler,
Sr.
John
Cochrane,
Dr.
lviichael
Dashwood.
Sr.
Peter
Dawson.
Professor
Brian
Davidson.
Srta.
linda
de
Cossart,
ProfessorAmar
Dhillon,
Dr.
Robert
Dick,
Srta.
Deborah
Eastwood,
Professor
George
Hamilton,
Sr.
Jonathan
Jagger,
Dr.
Simond
Jaggernauth,
Sr.
Mohammed
Keshtgar,
Professor
Peter
Lee.
Sr . Brian
little
Srta.
Bryony
lovett,
Sr . Alexander
MacLeod.
Sr.
Adam
Magos,
Professor
Vrswanath
Mahadevan,
Srta
Ruth
Marmers,
Professor
Averil
Mansñeld,
Enfermeira
Chefe
Lesley
Martin
SRN,
Sr.
lohn
Meyrick-'Ihomaa
Sr. Peter
hiitchetlere,
Sr .
Richard
Novell,
Sr.
Olaguniu
Ogunbiyi,
Sr.
Clive
Quick.
Sr . Keith
Rolles,
Sr .
Geoffrey
Sagat,
Sr .
Paul
Savage,
Sr.
John Shaw,
Sr.
William
E. G.
Thomas,
Sr .
Christopher
UE,
Sr . Peter
Veitch.
Colegas
lnternaclonals
Professor Hiroshi
Alciyama
(Tóquio, Japão),
Professor
Ariana
Aliwuhaie
(Peradinya,
Sri
Lanka).
Professor
Frantisek
Antos
(Praga, República Checa),
Professor
Sami
Asfar
(Kuwait).
Sr. Peter Cosman
[Sydney, Austrália).
Professor
Ken
Cox
(Sydney, Austrália),
Professor
Waldemar
ledizeiczyk (Torun, Polônia),
Professor
Samiran
Nundy (Deli,
Índia).
Professor
Krishna
Reddy
(Chennai,
Índia),
ProfessorAdib
Rizvi
(Karachi,
Paquistão),
ProfessorHarushi
Udagawa
(Tóquio,
Japão).
É
um
prazer
agradecer
à
equipe
editorial
e
de
produção
da Elsevier:
Laurence
Hama;
Sally
Davies,
Charles
Gray,
Elouise
Ball
e
Antbits.
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Para
meus
netos
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Nem.
tudo
o
que
conta
pode
ser
contado
e
nem
tudo
o
que
pode
ser
contado
conta.
llfCitaçáo
de
um cartaz
pendurado
no
escritório de
.Albert
Einstein
na
Universidade
de
Pincc-:OWÍI
Este
é
um
livro
de
Como
fazer”.
"O
que
fazer” é
descrito
em
textos
cirúrgicos,
tais
como
General
Surgical Operations
e
555mm (leneral
Surgical
Operations,
ambos
publicados pela
Elsevier Churchill
Livingstone.
Passei
minha
carreira
inteira trabalhando
e
observando
mestres
e
aprendizes
em
todos
os
ramos
de
cirurgia.
Todos eles
têm
suas
técnicas
individuais,
mas
um
objetivo
em
comum
o
desempenho
seguro
e
eficaz
de
cirurgias
em
outros
seres
humanos.
Antes de
meados
do século
XJX,
os
cirurgiões
eram
obrigados
a
operar
pacientes
sem anes-
tesia,
o
mais
rapidamente
possível.
Em
Boston,
Massachusetts,
William
Morton
demonstrou
o
us o
de
éter
em
1846
e
Sir
James
Young
Simpson
usou
o
clorofórmio
em
1847.
Atualmente, os
cirurgiões
podem
trabalhar
mais delicada
e
deliberadamente
'Três
gigantes
e
amigos,
'l'heodore
Kocher,
em
Berna,
William
Halsted,
em
Baltimore
e
Harvey
Cushing,
em
New
Hampshire,
estabeleceram
os
preceitos
da
boa
destreza
cirúrgica.
As
técnicas,
instrumentos
e
materiais
mudaram
com
o
passar
dos
anos,
mas
o
metodo
correto
de manuseio de tecidos humanos
vivos,
sadios
ou
doentes,
não.
Este
é
o
tema
deste livro.
O
sucesso na
cirurgia
não
é
alcançado
apenas
no
centro
cirúrgico;
uma
excelente tornada de
decisão,
o
planejamento
e
a
preparação
são
minados
se a
cirurgia
não
for
realizada
de forma
competente_
A
cirurgia
(do
grego
cheir =
mão
+
etgon
=
trabalho;
trabalho
manual)
é
um
pro-
cedimento artesanal. Os
artesãos são
peritos
em
manipular (do
latim
manus
=
mão
+
pler
=
preencher)
um
material
específico,
como
madeira,
couro,
tecido
e
vidro
e
desenvolvem
um
profundo
conhecimento
a
respeito
da
forma
de controla-los.
Devemos
aprender
a
controlar
nosso
"material":
o
corpo
vivo de
nossos
pacientes;
por
isso,
cada
capítulo
do
livro
inicia-se
com
Como
lidar
com...".
Como
você
adquire
habilidade
excepcional?
Por
mais
que
queira,
este
livro
não
pode
trans-
mitir
habilidade
cirúrgica,
como
também
não
o
podem
os
cursos
de
especialização.
Como
idealizador
e
eat-professor
de
cursos
de
especialização,
estou
ciente
de
que
eles
sã o
uma
va-
liosa
introdução
a
-
mas
não
um
substituto de -
experiências
cirúrgicas
sob
a
orientação
de
especialistas.
Os
cursos
estabelecem
padrões
básicos
da
prática
processual
segura
e
manuseio
de instrumentos
e
equipamentos.
Entretanto,
não
podem
mostrar
como
lidar
com o
alvo dos
instrumentos,
que
é
o
corpo
do
paciente,
para
o
qual
ainda
temos
que
produzir
simulações
com a
complexidade,
características
e
texturas
variadas
necessárias.
Uma habilidade é
muito mais
que
um
conhecimento.
Grandes
artesãos,
artistas,
atores,
esportistas
e
músicos
podem
ter
talento
nato,
mas
eles
o
aplicaram
com enorme
concen-
tração,
esforço
e
único
propósito
de
alcançar
o
cume. Muitos,
no
auge
de
seu
sucesso,
no
entanto,
envolvem
professores
e
técnicos
para
incentivar,
focar
e
corrigir
o
seu
desempenho.
Poucos de nó s
temos
o
potencial,
mas
todos
aqueles
que
pretendam
candidatar-se
aos
mais
altos níveis
alcançáveis
precisam
reconhecer
a
complexa
mistura
de
componentes
necessários
e
ter
a
determinação
para
alcançar
o
melhor nível
possível.
Para
se
tornar
um
cirurgião,
você
precisa
cumprir
os
critérios
de treinamento
determinados
e
passar
por
uma
série
de
exames
e
avaliações.
A
demanda moderna
por
objetividade
deter-
mina
a
inclusão de
testes
que
possam
se r
respondidos
corn
“Sim”
ou
“Não”,
atribuindo
urna
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Apresentação
pontuação
estatisticamente
justificável
ou
produzindo
um
ranking.
Assim,
os
examinadores
influen-
ciam
o
cuniculo
ao
incluir
apenas
o
que
pode
se r
examinado,
não
a
totalidade
do
que
é
importante_
Perguntas
que
podem
ser
respondidas
objetivamente
são
"preto"
ou “branco”,
enquanto
a
maioria
das
questões
de
importância
envolvem
tons
variados de cinza
e
são
subjetivas.
As
listas
iludem
ao
dar
igual importância
a
cada
resposta
quase
sempre,
algumas
são
importantes
e
outras
são
um
“contrapeso”.
Você
pode
ser
capaz
de
passar
no s
exames,
mas
não
se
iluda
em
afirmar
que
este
sucesso
isoladamente
faz
de
você
um
cirurgião
habilidoso.
As
gerações
anteriores
de
cirurgiões aprenderam
a sua
arte
observando,
auxiliando
e
copiando
ci-
rurgiões-mestres.
Um
professor
ou instrutor,
que
pode
ou
não
ser um
cirurgião, pode
transmitir
fatos,
descrever
procedimentos
e
avaliar
o
seu
desempenho
mas
não
necessariamente
tem
a
habilidade
pessoal
para
demonstrar
os
procedimentos
com os
mais
altos
padrões.
Um
verdadeiro
mestre
ensina
po r
exemplos.
Não
despreze
a
oportunidade
de assistir
e
auxiliar
especialistas
O
polímata
Michael
Polanyi
(em
¡Ferraria
Knowledge:
Towards
a
Post-critical
Philosophy,
Routledge
à
Kegan
Paul,
1973]
añr-
mou:
"Ao observar
o
mestre
e
imitar
seus
esforços
na
presença
de
seu
exemplo,
o
aprendiz
incons-
cientemente
adquire
as
regras
da
arte,
incluindo
aquelas
que
não
são
explicitamente
conhecidas
pelo
próprio
mestre”
Ninguém
lê
livros
como
este
de
capa
a
capa,
então
eu
não
me
sinto
culpado
por
repetir
decla-
rações
importantes,
explicações
e
advertências.
Nota
Muitas
pessoas
cuja
primeira língua
não
é
o
inglês aprendem
e
praticam
a
cirurgia
utilizando
este
idio-
ma.
Quando
aprendemos cirurgia,
nos
deparamos
com
palavras
novas
que,
geralmente,
assumem o
significado
do
contexto,
o
que
nem
sempre
é
correto.
O
inglês
é
uma
rica mistura
de
alemão
(aproxi-
madamente
300/9)
e
romance
(aproximadamente
60°/n),
sendo
enriquecido
com
acréscimos
de
línguas
de
todos
os
países
com os
quais
se
teve
contato.
Eu não
tive
a
sorte
de
ser
educado
classicamente
Como
lamento
que
ninguém
tenha
explicado
o novo
vocabulário
que
encontrei
como
estudante
de
medicina.
Aprendi
palavras
como
"parótida”
sem
saber
que
ela
vem
do
grego
para
=
ao
lado
+
otis
=
orelha.
Estive
recentemente
encantado
de
saber
que
"parênquima",
que
eu
deveria
ter
encontrado
dificuldades
para
definir
com
precisão,
foi
introduzido
por
Erasístrato
da escola de Alexandria
em
cerca
de
300
aC.,
que
pensava
que
os
órgãos
eram
formados
por sangue
despejado
e
congelado
(do
grego
enchain
=
para
despejar em).
Não
peço
nenhuma
desculpa
por
dar
as
origens
e
os
significados
das
palavras
interessantes
e
de mencionar
con-
tribuições
para
o
conhecimento
cirúrgico.
Inicie
sua
própria viagem
de
descoberta.
Você
entrou
em
uma
profissão
maravilhosa
e
histórica.
Espero
que
desfrute
da
leitura
de
algumas palavras
e
pessoas
associadas
a
ela.
Origens
da
palavra:
G =
grego,
L =
latim,
LL =
Latim baixo
(ou tardio),
Ger =
alemão,
OE
=
inglês
antigo,
F = francês.
Desculpas
Mais
uma
ve z
peço
desculpa
às mulheres
cirurgiãs
se eu
inadvertidamente
cito “ele”
ou
“dele”
em
ve z
de “ela”
ou
“dela”.
Como
não há
nenhuma
palavra epicena
para
ele
e
ela,
há ocasiões
em
que
é
estranho
repeti-las.
Em
segundo lugar,
a
palavra
“mestre”
tem
a
conotação
de
especialista.
No
inglês,
não
poderia
ser
substituída
pelo
feminino
"mestra",
pois
o
signiñcado
seria muito
diferente
[no
caso,
mistress
=
amante]
Nesta
edição,
tentei
auxiliar
os
cirurgiões
canhotos,
utilizando,
sempre
que
possível,
os
termos
mão
“dominante”
e
"não dominante”.
RM.
Kirk
Londres,
2010
8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable
11/242
1
.
Como
lidar
com
você
mesmo
........................................
1
2.
Como
lidar
com
instrumentos
.....................................
.9
3.
Como
lidar
com
ños
....................................................
23
4.
Como lidar
com
dutos
e
cavidades
.............................
51
5. Como
lidar
com vasos
sanguíneos
..............................
91
6.
Como lidar
com a
pele
...............................................
.
113
7.
Como lidar
com
tecido conectivo
e
tecido
mole
..... ..
132
8.
Como
lidar
com ossos e
articulações
........................
149
9.
Como
lidar
com
a
dissecção
.....................................
168
10.
Como lidar
com o
sangramento
.............................
.
185
11.
Como
lidar
com
drenos
192
12.
Como
lidar
com
a
infecção
.......................................
.201
13.
Como lidar
com a
cirurgia
minimamente invasíva...
208
14.
Como
lidar
com
habilidadesartesanais
....................
..218
Índice
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Capítulo
|
1
|
Como
lidar
com
você
mesmo
5.
Alguns
fazem
as
tarefas do d ia
a
dia
de
forma
calma,
segura,
de
maneira
organizada,
mantendo ordem
no
ambiente à
sua
volta. Outros
são
relaxados,
desorganizados,
toscos,
desajeitados
com as
mãos
o u c om
o
equipamento
que
estão
manipulando,
e
não
parecem
antecipar
uma
falha
ou
um
acidente
iminmte,
que
é evidente
para quem
está
observando. Eles
podem
ser
excepcionais
na
sua
profissão,
mas
você
ficaria
preocupado
se
eles
dissessem
que
são
cirurgiões
ou
que
pretendem
seguir
tal
carreira.
"Faça
bem
feito da
primeira
vez
incorpora
o
reconhecimento
de
que
falhas
ocorrem
e
que
elas
devem
ser
antecipadas
e
evitadas.
Não
conte
com
o
melhor. Se houver
probabilidade
de
ocorrer
um
erro, incorpore
à
sua
rotina
um
controle
ou um a
ação
corretiva.
Corrigir
os erros
demora
mais
do
que
evita-los.
TITUDES
-
OS CINCO
CS
1.
O bom
senso
(common
sense)
implica
estar atento
o
tempo
todo
ao
que
acontece
à
sua
volta
e
reagir
de
forma
lógica
e
racional. Ele
fica
prejudicado
se
você estiver
distraído,
perder
o
controle
e
a calma,
de
modo
que
sua
capacidade
de
se
antecipar
a um
perigo
iminente
fica
enfraquecida,
assim
como sua
capacidade
de
reagir
de
forma
apropriada
e
de
agir
de
forma efetiva.
Se
você
se
deparar
com
alguma
dificuldade,
não
corra
desesperadamente
para
"fazer
alguma
coisa".
Responda
às
alterações
das
circunstâncias;
os
erros
muitas
vezes
resultam
de continuar
o
procedimento planejado
de
forma
obstinada
e
cega;
isto
às
vezes
e
chamado
[mas
não
por
mim)
de ”consciência
da
situação”.
2.
Competência.
Habitue-se
no
seu
dia
a
dia
a
desempenhar
as
suas
funções
numa
atmosfera relaxada de
competência
e
calma.
Liste
os
planos
em
ordem decrescente
de
prioridade
e
certifique-se
de
que
seja
capaz
de
os executar
de fomia
competente
e
profissional.
Execute
cada
etapa
na
ordem
correta,
acabe-a,
revisa-a
e
passe para
a
próxima
ma s
reaja
a
alguma
situação
nova
e,
se
necessário,
responda
de
acordo.
3.
Compromisso.
Tenha
sempre
em
mente
o
seu
objetivo principal.
A
menos
que
as
circunstâncias
se
alterem,
concentre-se
nele
e
não
fítja
dele
sem
uma
boa
razão.
Esteja
disposto
a
adiar
ou
cancelar
outras
obrigações
a
ñm
de
completar
a
mais
importante
Exceto
se
tiver
alguma emergência,
não deixe
nenhuma
tarefa
incompleta.
4.
Compaixão.
Você é
um
grande
privilegiado
por
ser
médico,
capaz
de
tratar os
pacientes
com
do r
ou
ansiedade
Agora
você
quer
acrescentar
outras
habilidades
e
oferecer
outro
meio de
tratamento.
Operar
pessoas
pode
ser
um
tremendo
sucesso
e
também
um
tremendo desastre
Espere
ter
ocasionalmente
noites
de
insônia
po r
causa
de ansiedade
e
de
culpa,
ao
considerar
retrospectivamente
as suas
ações
recentes.
5.
Comunicação.
Você
tem
um
relacionamento
profissional
com os
seus
pacientes,
com
os
familiares
deles
e
com
os
seus
colegas.
A habilidade
técnica
no
ambiente
cirúrgico
não
é
suficiente,
po r
si
só ,
para
fazer de
você
um
cirurgião
de
sucesso.
É
um
adicional
vital,
mas
é
apenas
um
componente
entre
muitos
outros.
Você deve comunicar-se
e
estar
aberto
à
comunicação
escutar,
assim
como
falar.
I
Você
levará
estas
atitudes
que
se
esforçar
por
desenvolver,
do
seu
dia
a
dia
para
o
ambiente
cirúrgico.
TRIBUTOS
I=lsIcos
Mãos
1.
Não
existe
nenhuma
mão
ideal de
cirurgião.
A
forma
da
sua
mão
tem
pouca
ou
nenhuma
relação
com a
sua
habilidade
manipulativa.
Contudo,
identifique
as
peculiaridades
de
suas
próprias
mãos
e dedos,
a
ñm
de
explorar
os
benefícios
e
fazer
o
melhor
uso
deles.
Por
exemplo,
a
falange
terntinal,
a
forma
da
unha
e
a
distância
do
leito
ungueal
até
a
ponta
dos dedos afetam
a sua
preferência
po r
fazer
pressão
na
ponta
do
dedo
ou
na
polpa digital.
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0
que
é
habilidade?
-
2.
Suas
mãos
são
importantes
na
avaliação
dos tecidos.
A
sua
sensibilidade
é afetada
pelo
uso
de
luvas.
Quando
as
circunstânciasclínicas
exigirem
que
você
use
luvas,
tenha
consciência
das
alterações.
Certifique-se
de
que
esteja
usando
luvas
de
tamanho
correto
e
de
que
as
esteja
usando
corretamente:
Não
deixe
que
as
pontas
dos
dedos das luvas
vão
além
das
pontas
dos
seus
dedos
calce
completamente
as
luvas,
dobrando-as
próximo
à base dos
seus
dedos,
se
necessário.
3.
I-Iá
muitos
cirurgiões
excelentes
que
são
canhotos,
de
modo
que
isso
não
é nenhuma
desvantagem,
embora
muitos
instrumentos
sejam
desenhados
para
pessoas
destras.
Estabilidade
1. Os
cirurgiões geralmente
não
têm
mãos
extraordinariamente
estáveis. A
nossa
capacidade
de
fazer
movimentos
ñnamente
controlados diminui
com
a
idade_
2.
Se
você
segurar
instrumentos de haste
longa
com
o
braço
estirado,
as
extremidades
amplificam
o tremor
e a
ansiedade
exagera
isso.
Não
fique constrangido.
Quanto
maior
a
distânciade
um a
base
ñxa
até
o
ponto
de
ação,
menos
estáveis
ficam
as
suas
mãos.
3.
Fique
de
pé,
reto,
com
os
pés
afastados
e
os
braços
e
os
dedos estendidos. Você notará
um
discreto
tremor
na
ponta
dos
seus
dedos
estendidos.
Agora
encoste os
cotovelos
nas
laterais
do
seu
corpo
e
descobrirá
que
as
suas
mãos
ñcam
mais
estáveis. Sente-se
ou
apoie
os
quadris
em
alguma
coisa
fixa,
para
ficar
ainda
mais
estável.
Apoie
os
cotovelos
sobre
uma
mesa;
apoie
também
o
punho
ou o
dedo
mínimo
na
mesa
(Fig. 1.1).
-
Mantenha
um a
base
firme,
o
mais
próximo possível
do
ponto
de
ação.
4.
Se
não
puder
usar uma
base
próxima
dos dedos
que
estão
em
ação,
use
a
outra
mão
para
estabilizar
a
mão
dominante,
segurando
o
pulso.
Se
precisar
esticar
para
executar
um a
ação
po r
exemplo, quando
corta
os
ños
como
auxiliar,
use
os
dedos
da
mão
inativa
para
apoiar
a tesoura
(Fig. 1.2).
Se não
houver
nenhum
outro
apoio,
junte
os
pulsos quando
fizer
uma
manobra
como
enfiar
um
fio
numa
agulha,
o
que
raramente
é necessário
atualmente
(Fig.
1.3).
5.
Se
precisar
fazer
um
movimento
suave,
tente
treina-lo
no
ar,
como o
golñsta
faz
antes
de
dar
uma
tacada.
o
QUE
E
HABILIDADE?
1.
No
norueguês
antigo,
a
palavra
ski
(de
onde
vem
skill
em
inglês,
que
significa
habilidade
em
português)
quer
dizer
distinção
[de
skilja
=
separar,
discriminar).
No
uso diário,
ela
geralmente significa
perícia
e
destreza
na
execução
de
uma
atividade
prática,
em
oposição
à
facilidade
para
algo
teórico
ou
abstrato.
2.
Por
exemplo,
um
tenista
iniciante
deve
aprender
a
controlar
a
raquete
para
bater
na
bola. Inicialmente
o
jogador
tem
de
se
concentrarno
controle
da
cabeça
da
raquete
pela
mão dominante
À
medida
que
a
presença
da
raquete
se
va i
tornando
uma
extensão
familiar
da
mão,
a
concentração
pode
ser
cada
vez
mais
transferida
para
a
bola,
que
se
toma
o
foco
principal,
sendo
o
seu
trajeto,
observado
e
previsto.
A
cabeça
da
raquete
passa
a
ser
um
foco
secundário*
e
parece
mover-se
naturalmente de modo
que
o
ponto
apropriado
impacte
na
bola.
Fig.
1.1
O
seu
punho
e o
dedo mínimo ficam
apoiados
numa
base, formando
uma
ponte
estabilizadora,
enquanto
você
segura
o
bisturi
para
fazer
um a
incisão
precisa.
8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable
16/242
Capítulo
|
1
|
Como
lidar
com
você
mesmo
Fig.
1.2
Estabilização
de
um
instrumento
através
do
apoio
nos
dedos da
outra
mão.
5.
.
'.
v,
Fig.
1.3 Para
enfiar
urna
agulha,
mantenha
os
punhos
apertados
um
contra
o
outro.
Essa
capacidade
de
“baixar”
a
forma
de
executar
alguma
coisa,
liberandoassim
o
executor
para
focar
a
atenção
no
objeto principal
do
procedimento,
é habilidade.
É
uma
realização
fundamental
que
tem
de
ser
adquirida
por
meio
de
prática
assídua,
inteligente
Ela libera
o
jogador
para
ve r
o
jogo
como
um
todo,
ser
capaz
de
planejar, antecipar
e
estar
posicionado
corretamente
para
o
próximo
lance
É
notável
que
uma vez
adquirida
uma
habilidade
e
tentando
depois
acrescentar
outras,
a
primeira
habilidadeinicialmente
é
perdida.
Quando
você
aprende
a
dirigir
um
cano,
tendo
aprendido
a
controlar
o
acelerador
e o freio, se
agora
você olhar
para
o
restante
do
tráfego, quando
você
quer
sinalizar
a sua
intenção
de sair andando
e
dirigir-se
à
estrada,
o seu
controle
do
acelerador
e
dos
pedais
do
freio
muitas
vezes
piora.
Quando
você tiver
adquirido
uma
habilidade,
mesmo
que
simples,
va i
descobrir
que,
se
você
se
concentrar
nela,
você
ñca
desajeitado.
Se você estiver
familiarizado
com
um
teclado
QWERTY
de
um
computador
ou
de
um a
máquina
de
escrever,
pergunte-se
se
é
capaz
de
continuar
a
linha
de
letras
depois
do
“Y”
ou
de
listar
a
linha
de baixo. Por
que
é
que
você
tem
dificuldade?
Os
seus
dedos
vão
automaticamente
para
elas
porque
você
as
relegou
a um a
atenção
secundária.
A
sua
atenção
principal
está
dirigida
para
o
que
você
está
escrevendo.
Você
observará
que,
se
tentar
correr,
desloca
o seu
foco
primário
da
execução
cuidadosa
do
que
está
fazendo
para
os
movimentos
individuais
e
passa
a
cometer
erros.
Volte
novamente
ao
exemplo
do teclado.
Tente
digitar rapidamente.
A
sua
atenção
principal
desloca-se
para
as
teclas,
não
para
o
conteúdo
e
você
erra.
Quando
tiver
adquirido
um a
habilidade,
execute-a
sempre
num
ritmo
natural.
Velocidade manual
e
velocidade
de
trabalho
não
são
paralelas
elas
podem
até
ser
opostas.
De
fato,
muitas
vezes
demora mais
a
repetir
e
corrigir
um
ato
apressado
e
imperfeito
do
que
a
fazé-Io
de forma
pausada
e
correta
da
primeira
vez.
A
ñm
de
adquirir
uma
habilidade,
você deve
pratica-la
assiduamente até
poder
fazê-la
de
forma
repetida
e
conñável.
Fazer
simplesmente
os
movimentos
não
demonstra
uma
habilidade.Você deve
fazê-la
com
perfeição,
todas
as
vezes.
Observe
e
imita
os
especialistas.
Naturalmente
eles
não
podem
transferir habilidade
Distinga
entre
treinadores
e
mestres.
Um treinador
pode
dizer-lhe
o
que
fazer,
avaliar
você
e
identificarmaneiras de
melhorar,
mas
não
necessariamente
tem
a
habilidade
pessoal
para
o
fazer
em
nível
elevado.
Um
mestre
na
arte
(do
latim
nmgister)
é
um
especialista
em
executar
a
arte
e
pode
mostrar-lhe.
Observe
e
lembre-se
de
como
eles
chegaram
ao
sucesso.
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A
dência
do
toque
(háptica)
1
EXERCÍCIOS
VERSUS
PRÁTICA
1.
lima
ve z
que
você
precisa
fazer
uma
atividade
repetidamente
para
adquirir
habilidade,
faça
a
distinção
entre
exercício
e
prática.
É
uma
distinção
reconhecida mais
pelos
músicos instrumentistas
e
pelos
que
perseguem
uma
carreira
no s
esportes
do
que
pelos cirurgiões.
2.
Exercício.
Se
você
quiser
tomar-se
exímio
num
determinado
procedimento
que lhe mostraram,
pode
repeti-lo
até
que
ele
se
torne
uma
segunda
natureza
e
você
possa
executa-lo
sem a
necessidade de
se
concentrar
na s
ações
que
o
compõem.
Cada
repetição
é
igual
à anterior.
O método
Suzuki de
ensinar
jovens
violinistas
usa essa
metodologia.
3.
lhítica.
lim
vez
disso,
você
pode
executar
a
manobra,
identificar
uma
dificuldade
ou
uma
forma
de
tomar-se
mais
facil,
ajustar
a
próxima
tentativa
para
avaliar
o seu
sucesso
em
eliminar
a
diñculdade
e
tornar
o
procedimento
mais
fácil,
mais
bemcontrolado
e
sentindo-se mais natural.
Continue até
não
poder
melhora-lo
mais
e
só então
o
converta
em
exercício?
4.
Mantenha
a
disposição
de
o
modificar
novamente,
se
encontrar
uma
rotina melhor.
Um
dos
benefícios
de
observar
outros
é
que
isso lhe dá
a
oportunidade
de
ve r
abordagens
novas
para
manobras
difíceis.
Os
músicos
que
tocam
instrumentos
muitas
vezes
pedem
a
especialistas
para
“dedilhar” trechos
que
eles
acham
difíceis.
5.
Essa
prática inteligente
aumenta
o
processo
natural de
aprender
habilidades,
por
meio
do
qual,
à
medida
que
repetimos
uma
manobra,
ganhamos
confiança
na
probabilidade
do
proximo
resultado
e
ajustamos
os
sinais
motores
de
"al imentação
para
a
frente”.
Durante
a
execução,
sinais sensoriomotores
fazem
ajustes
de
“realimentação”
para
criar
o
resultado ótimo. E
uma
forma
de
integração bayesianaf*
A
CIENCIA
no
TOQUE
(HÁPTICA)
1.
Não
se
distraia
com
esta
palavra (do
grego
hapteín
=
apertar).
Ela
é conhecida
na
indústria,
mas
relativamente
nova
na
medicina
e na
cirurgia.
Ela
toma-se
cada
vez
mais
importante
à
medida
que
introduzimos métodos de
“manipular”
os
tecidos
através de instrumentos
que
reduzem
ou
anulam
a
nossa
capacidade
de
os
sentir,
avaliar
a sua
superfície,
textura
e
temperatura
e
de
apreciar
a
força
que
aplicamos
neles
e
a
resistência
a
essa
força.
E
a
dência
do
toque
(possivelmente
relacionada
com
o
termo
do
latim
tangente
=
tocar),
que
cria
uma
interface
principalmente
entre
no s
e
o
aparato
e
os
instrumentos
tecnológicos.”
2.
Durante
o
exame
clínico
dos
nossos
pacientes,
nós reconhecemos
e
identificamos
muitas
estruturas
pelo
toque,
avaliando
a
superfície,
a
textura
e a
temperatura.
Empregamos
o
nosso
sentido
cinestésico
[do
grego
kinein
=
mover +
aisthesis
=
percepção)
para
explorar
essas
estruturas
quanto
a
homogeneidade,
força,
friabilidade,
flexibilidade
e
fixações.
Nos
podemos
receber
retroalimentação
de
força,
a
partir
de
resistência
ou
vibrações.
Dependemos
muito
do
nosso
conhecimento da
textura
das
estruturas,
e
quando
usamos
luvas,
mesmo
luvas
cirúrgicas
finas,
a nossa
capacidade
de
avaliar
o
toque
fica
prejudicada.
3.
Quando
você
interpõe
um
instrumento
entre
a
sua
mão
e a estrutura-alvo,
a sua
sensação
tátil é
drasticamentereduzida. Instrumentos
rígidos
como
pinças
de
dissecção
transmitem mais
do
que
instrumentos moles
ou flexíveis;
quando
você
passa
uma
sonda urinária mole
na
bexiga,
você
precisa
introduzi-la de
forma
extremamente
delicada
para
poder
avaliar
a
sua
progressão
através da
uretra.
Quanto
mais
complexa
a
relação
entre
a
mão
e a
estrutura-alvo,
maior
a
perda
de
sensação
tátil.
4.
Você
va i
descobrir,
à
medida
que
va i embarcando
na sua
carreira
cirúrgica,
que
muito
do
seu
treinamento
será
usando instrumentos. Não
se
iluda achando
que
a
habilidade
em
os
manipular,
por
si
só ,
confere
habilidade
cirúrgica.
No
entanto,
muitos
procedimentos
cirúrgicos
atualmente
são
feitos
sem
que
o
operador
toque
os
tecidos.
A
lim
de reduzir
a
exposição,
foram
amplamente
desenvolvidos
procedimentos
minimamente invasivos.
Ao
utilizar
instrumentos,
quer
sejam
controlados
manualmente,
quer
de
forma
mecânica
ou
eletrônica,
o
sentido do
tato
é
reduzido
ou
perdido.
Você
pode
ter
a
oportunidade
de
experimentar
num
simulador
o uso
de instnimentos
de
acesso
mínimo,
muitas
vezes com
hastes
longas
e
com
necessidade
de
mover
a
sua
mão
na
direção
oposta
do movimento
pretendido
na
ponta.
Na
cirurgia
robótica,
a
mão
e o
tecido-alvo
estão
desacoplados,
sendo
guiados
através
de
sistemas eletrônicos.
É
feita
muita
pesquisa
com o
objetivo
de
oferecer
ao
operador
retroalimentação
de
força,
para
ajudar
na
avaliação
dos
tecidos
que
são
manipulados
com
pinçasg*
Força
e
torção.
Em
outras
profissões,
sistemas de
retroalimentação
de
sensação
de
toque
produzidos
artificialmente
estão
sendo
usados
para
da r
ao
operador
a
sensação,
emboraainda
limitada,
de
tato
e
da medida da
força
e
do
esforço
de
torção
(torque
de
latim
torquere
=
torcer) aplicados.
Eles
estão
sendo
introduzidos
em
aplicações cirúrgicas.
Quando
se
observa
um
especialista
apertando
uma
l igadura,
é
E"
8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable
18/242
Capítulo
|
1
|
Como
lidar
com
você
mesmo
impossível
saber,
e
repetir
de
forma
precisa,
a
tensão.
Novamente,
no caso
de instrumentos
robóticos
que
são
segurados
com a
mão
ou
controlados
eletronicamente,a
avaliação
da
força
transmitida
ñca
reduzida
ou
não é
sentida.
Atualmente
já
é
possível
medir
a
força
exercida através
de
alguns
instrumentosF
Uma
descoberta
importante
é
que
os
iniciantes tendem
a exercer
até
130%
mais
força
ou
torção
do
que
os
especialistas,
para
executar
o
mesmo
procedimento.
Você
não
precisa
desenvolver
equipamento
para
reconhecer
o
dano
potencial
que
pode
causar
inadvettidamente
ao
segurar
os
tecidos
com
instrumentos. Se
as
hastes
das
pinças
articuladas tiverem
o
dobro
do
tamanho
das
lâminas,
a
força
com
que
você
aperta
é
multiplicada
por
dois
nas
pontas.
Você
pode
exercer
compressão
muito elevada
por
unidade de
superfície
através de
pinças
ñnas
cujas
pontas
tenham
área de
2-3
mm?
Utilize
força
exagerada
e, quando
você liberar
a
pressão,
o
tecido
esmagado logo parecerá
normal
mas
ele irá
morrer
ou,
na
melhor
das
hipóteses,
será
parcialmente
substituído
po r
cicatriz.
Quando
observa
algumas
feridas
antigas,
você
vê
linhas
de cicatriz
que
cruzam
a
ferida
curada
elas
resultam de
ligaduras apertadas
demais.
Sempre
que
encontrar
resistência,
de
qualquer
tipo,
habitue-se
a
aplicar
a
menor
força
possível
para
vence-la. Muitas
vezes
isso
significa
mudar
a sua
abordagem,
o
seu
método,
ou remover um
obstáculo
que
aumenta
a
dificuldade.
Quando
você observa
ou
auxilia
um
cirurgião
especialista,
fica
surpreso
como
ele
usa
pouca
força.
Como
que
po r
mágica,
os
tecidos
parecem
comportar-se
bem,
em
respeito
ao
cirurgião.
Não
é
mágica.
É
o
resultado
de
íntima
familiaridade
em
levar
os
tecidos
a
adaptarem-se
à vontade
do
operador.
Esta é
a
essência da
arte
No
seu
dia
a dia,
habitue-se
a
fazer
manipulações
com
o
mínimo de
força.
Lembre-se de
tentar
vários
métodos
e
escolha
o
mais
suave.
ABILIDADES
QUE
PODEM SER TRANSFERIDAS
Mesmo
antes
de
entrar
no
ambiente
cirúrgico,
você
pode
começar
a
desenvolver
ou a
melhorar
a
facilidade
de
manipulação
e a
sensibilidade
de
que
precisará
como
cirurgião.
Adapte
toda
a
rotina
normal
possível
para
lapidar
as suas
habilidades.
Observe
profissionais
habilidosos
de
outras
áreas
e
verá
traços
comuns,
alguns
dos
quais
você
pode
incorporar
ao seu
treinamento.
É
uma
satisfação
ve r
alguém
avaliando cuidadosamente
um
problema,
preparando
sem
pressa
os
materiais
e
as
ferramentas,
fazendo
o
trabalho
preparatório
para
facilitar
a
tarefa,
executando
agora
aparentemente
sem
esforço
o
procedimento
necessário,
juntando
as
partes,
testando
e
aprovando
o
resultado.
Isso
é
uma
demonstração
de
avaliação
consistente,
decisão,
preparação,
sucesso,
avaliação
ñnal
sem
pressa
ou
necessidade
de
corrigir
imperfeições.
O
cirurgião
francês
Alexis Carrel
(1873-1944)
desenvolveu
a
sua
técnica de
sutura
depois
de observar
um
exímio
bordador
em
Lyon.
Ele
praticou
dando
ate 50 0
pontos
num
papel
de
cigarro
sem o
rasgar
uma
única
vez,
tomando-se
um
dos
fundadores
da
cirurgia
vascular,
pelo
que
recebeu
o
Prêmio
Nobel
em
1912.
Dizem
que
o
cirurgião
britânicoLord
Moynihan (1865-1936),
que
tinha
fama
de
ser
muito
habilidoso,
carregava
um
pedaço
de
fio
com
o
qual
treinava
para
dar
nos,
sempre que
tinha
um
tempo
livre.
A
título
de
exemplos,
sempre
que
descasca
uma
fruta,
ou
abre
um
envelope
fechado,
você
pode
treinar
a
separação
de
tecidos
sem
os
lesar,
mantendo-se
no
plano
correto.
Você
consegue
isso
mantendo
a
distância
entre
as
superfícies
adeiidas
e a
força
de
separação
o
mais
baixas
possível.
Sempre
que
for
abrir
um
envelope
fechado,
levante
uma
ponta
da aba
e
estire
a
parte
separada.
Segure
cada
uma
das
pontas
entre
o
polegar
e
o
indicador.Mantendo
os
dedos indicadores
apertados
um
contra
o
outro,
vá
rodando
as
mãos
para
fora,
de modo
que
as
pontas
vão
se
separando.
Limite
a
intensidade da
força
de
separação,
comprimindo
a
parte
ainda aderida
logo
a
seguir
à área
de
separação,
entre
os
dedos médios
(Fig.
1.4).
Você
sente
muito bem
quando
começa
a
rasgar.
A
menos
que
você
reajuste
a
sua
pegada
a
cada
poucos
milímetros,
as suas
mãos
vão
se
afastando,
aumenta
a
extensão
de
papel
em
risco
de
rasgar
e
você
pode
não
detectar
um
rasgo
que
comece em
qualquer lugar
do
papel.
Use
a
sua
criatividade
para
descobrir
outras
oportunidades
de treino. Tente
fazer
cada
ação
de
fonna
suave,
organizada
e com o
mínimo
de tumulto.
Velocidade
Os
exemplos
da
atenção
focal
ilustram
a
importância
de
permitir
que
a sua
habilidadedifícilde
adquirir
seja
aplicada
com
naturalidade.
Não
comprometa
esses
benefícios fazendo
as
coisas
apressadamertte.
8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable
19/242
Cursos
de
habilidades
1
Fig.
1.4
Separação
de duas tiras aderidas.
Segure
as
tiras
entre
os
polegares
e os
dedos
indicadores_
À
medida
que
você
vai
virando
as
mãos
para
fora,
você
afasta
as
tiras,
mas
mantém
contato
entre
os
dedos
indicadores
e,
depois,
os
dedos médios.
Isso mantém
o
comprimento
das tiras
que
estão
sendo
afastadas
sempre
mínimo.
Não
afaste
as
suas
mãos,
mas
mude
repetidamente
o
local de
pegada.
Sequência
(do
latim
sequ¡
=
seguir)
Se
você
precisar
desmontar,
ajustar
e
reparar
qualquer
estrutura
ou
equipamento,
tente
faze-lo
sem
colocar
em
lugar
errado
nem
deixar cair nenhuma
parte
e
execute o
desmanche
e a
montagem
na
sequência
correta.
O
valor
do hábito tornar-se-á
evidente
quando
você
assistira
ou
a
participar
de
urna
operação
cirúrgica.
Há
uma
sequên-
c ia de
procedimentos
bem
testada.
CURSOS
DE
HABILIDADES
1.
No
passado,
os
cirurgiões
em
formação
assistiam
aos,
auxiliavam
e
depois
operavam
os
pacientes.
De
fato
havia
um
provérbio,
"assista
a
uma,
faça
uma,
ensine
uma".
É
preferível
que
você
veja
num
curso,
longe
da
atmosfera
potencialmente
tensa
do ambiente
cirúrgico,
como
fazer
os
procedimentos
e
os
execute
sob
supervisão
e
orientação.
Não
perca
nenhuma
oportunidade
de
participar
desses
cursos.
2.
Praticar
operações
em
animais
vivos anestesiados é estritamente
limitado,
exceto
em
microcirurgia.
Durante
muitos
anos,
foi
usado tecido de animal
morto,
mas
cada
ve z
mais são
usados
tecidos
simulados,
por
causa
do
receio da
saúde
pública
de
transmissão
de
infecções
por
vinis
ou
outras.
Os
modelos
disponíveis
podem
parecer-se
com as
partes
reais
do
corpo,
mas
ainda
não
é
possível
criar
simulações
com a
estrutura
e
consistência
complexa
e
variada
que
você irá
encontrar
na
prática cirúrgica.
Is so é
uma
deficiência
séria.
O
objetivo
final
desses
cursos
é ensinar
a
você
como
operar
tecido
vivo,
mas
isso ainda
ñca
devendo.
3.
Você deve
familiarizar-se
com a
manipulação
dos
instrumentos
cirúrgicos,
e
os
cursos
oferecem-lhe
essa
facilidade.
Inicialmentevocê
deve
concentrar
a
sua
atenção
no
controle
dos
instrumentos,
não
no
controle do
que
está
na
outra
extremidade deles.
À
medida
que
você va i
ficando
mais
familiarizado,
eles
tornam-se
extensões
naturais da
sua
mão
e, quando
você
for
operar
tecidos
vivos,
você
pode
focar
a sua
atenção
no s
tecidos,
não
nos
instrumentos,
com
os
quais
agora
você
já
tem
proficiência (ver
adiante).
4.
Os
cursos
de
cirurgia
minimamente invasiva
são
particularmente
úteis,
porque
você
precisa
familiarizar-se
com
os
efeitos
opostos
dos
movimentos da
mão
no
movimento
da
ponta
do
instrumento
através
do
apoio
do
portal
de
acesso
(Cap.
13).
5.
Instrumentos
de realidade
virtual
e
cursos
baseados
neles
oferecem-lhe
a
oportunidade
de
aprender
a
controlar
instrumentos
complexos
que
afastam
você
ainda
mais
dos
tecidos-alvo.
No
momento,
eles
oferecem
principalmente
exercícios
que
você controla sob
orientação
visual. Eles
oferecem
a
promessa
de
melhor
ciência do
toque
e
melhor
retroalimentação
de
forçaftorção
(ver
anteriormente).
6.
Crie
as
suas
próprias
simulações.
Os
cursos
oferecem-lhe
uma
experiência
limitada de
fazer
operações.
Você
precisa
aiar
oportunidades
de
praticar
as
rotinas
e
familiarizar-se
com
elas.
Use
a sua
criatividade
para
criar
condições
que
lhe
permitam
treinar
parte
ou
toda
uma
operação.
Quando
lhe
oferecerem
a
oportunidade
de fazer
o mesmo
procedimento
no
ambiente
cirúrgico,
você
terá
confiança
para
faze-lo
de
forma
competente
No
futuro,
o
cirurgião
responsável
pelo
paciente
estará
mais
propenso
a
delegar-lhe
a
execução
de
um
procedimento,
se
você
já
tiver
demonstrado
numa
simulação
que
é
capaz
de faze-lo
de
forma
segura."
8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable
20/242
(Êapítulo
|
1
|
Como lidar
com
você
mesmo
ursos
de
habilidadesoferecem excelentes
introduções
aos
procedimentos operatórios.
Eles
são
complementares,
não
substitutos,
do treinamento
em
tecidos
vivos.
Cursos
de
habilidades
não
transferem
habilidades
para
você;
eles devem mostrar-lhe
quais
habilidades
você
precisa adquirir
por
meio de
treinamento
ativo.
AVALIAÇÃO
nAcIomu.
DA
INFORMAÇÃO
1.
.N
S”
P
5-"
Pl-“P- H
F*
7.
Parte do
seu
desenvolvimento
complexo
como
cirurgião
competente
está
em
como
você discnmina
a
informação
que
recebe. Você
estará
ao
mesmo
tempo
tentando melhorar
como
médico-cientista
e como
artesão
prático,
aprendendo
a
prática
aceita
corrente,
mas
também
consciente de
que
ela
pode
mudar
rapidamente.
Esteja disposto
a
seguir
a
prática
dos
seus
professores.
Isso muitas
vezes
significa
que
você
tem
de
mudar
os seus
métodos à medida
que passa
pelo
rodízio dos
estágios.
É
importante
que
você não
se
torne
rígido
demais
precocemente
na sua
carreira.
Às
vezes um
método
não
familiar
mostra-se
ser,
com a
prática,
um
avanço
em
relação
ao seu
método
atual.
Os
seus
treinadores
podem
alegar
que
o sucesso
deles
depende
de
alguma
alteração
possivelmente
única
na
sua
técnica
ou
no seu
material,
mas
eles
parecem
obter
resultados semelhantes
aos
de
outros
que
não
fazem
da
mesma
maneira.
Você
va i
aprender
que
o
que
faz
o
sucesso
não
é
o
método
nem o
material,
ma s
o
cuidado
com
que
ele
é
incorporado
no
procedimento.
O
seu
professor
é
muito
modesto
ao
atribuir
o
sucesso a uma
alteração,
quando
ele
é
o
resultado do
seu
compromisso excepcional
com a
habilidade
e
a
competência.
Surgem
constantemente
aprimoramentos
nas
técnicas,
nos
instrumentos
e
no s
materiais.
Acolha-os
bem,
mas
avalie-os criticamente.
Aqueles
que
os
introduzem,
muitas
vezes,
consciente
ou
inconscientemente,
selecionam
os
pacientes
e,
dedicando-se
com
mais
esforço
e
entusiasmo,
obtêm
resultados melhores.
A
melhora
no
desempenho
também
pode
resultar da maior
atenção
prestada.
Muitas
vezes
isso
é
chamado
"efeito
Hawthorne”,
que
deve
seu nome
a um
aumento
de
produtividade
observada
numa
fábrica de
Hawthorne,
perto
de
Chicago,
quando
os
trabalhadores
perceberam
que
estavam
sendo avaliados.
Só
quando
pesquisadores
sem
compromisso
detectarern
superioridade,
e
que
você
deve
abraçar
a
alegada
melhora.
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8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable
21/242
apítulo
Como
lidar
com
instrumentos
Bisturi
9
Grampos
hemostáticos 17
Tesouras
10 G
rampeadores
17
Pinças
de
dissecção
12
Instrumentos
auxiliares
para
dissecção
20
Pinças
hemostáticas
(hemostatos)
13
DÍSSECÇÊO GÍGÍVOCÚÚIQÍCB
20
Pmças
de
teddos
14
Dlssecção
ultrassônlca
21
Portaagmhas
14
Métodos
diversos
_
l
_
22
Afastadores
15
Ultrassom
diagnostico
Intraoperatorlo
22
Pinças
16
Aprmda
a
manusear
e a
familiarizar-se
com
instrumentos
padrão,
uma vez
que
eles
são extensões
cirúrgicas
de
suas
mãos.
Experimente
usar
instrumentos
que
são
utilizados
em
cirurgia
aberta
para
realizar
funções
que
você
esperaria
realizar
em
procedimentos cirúrgicos.
Farniliarize-se
com
instrumentos
de
acesso
mínimo usando
simulações
simples
(Cap. 13),
e
para
esses
instrummtos
e
endoscópios
participe
de
cursos e
experimmte
em
quaisquer
instrumentos
de realidade
virtual
disponíveis.
Não
se
iluda
pensando
que
você
é
um
perito
porque
pode
manusear
instrumentos.
Sua
experiência
é
mensurada
no
final da s
contas
pela
forma
como
você
lida
com
os
tecidos.
Entretanto,
a
familiaridade
com
instrumentos
libera
você para
concentrar-se
nos
tecidos
vivos.
Você
é,
no
fina¡
das
contas,
responsável pelo
resultado do instrumento.
Assegurese
de
que
recuperou
todos
eles
antes
do
encerramento.
BISTURI
O bisturi
(do
latim
scalpere
=
cortar)
é
o
instrumento
tradicional de
cirurgiões.
Lâminas sólidas reusáveis
são
usa-
das
ainda
para
cortar
tecidos
resistentes,
porém
alguns
instrumentos
são
totalmente descartáveis.
Se
você
usar
um
bisturi
com uma
lâmina
descartável,
ajuste
e
remova a
lâmina
enquanto
a
mantiver afastada
da
extremidade afiada
com
pinça
ou
porta-agulhas,
não
com
os
dedos.
Se
ela
deslizar,
você
evitará
acidentes
sus-
tentando
um a
parte.
1.
Use
um
bisturi
para
fazer
cortes
deliberados
nos
tecidos,
dividindo-os
com trauma
mínimo,
a
ñm
de
cortar
a
pele,
separar
os
tecidos
para
atingir
a
área
estabelecida,
dividir
e ressecar os
tecidos.
8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable
22/242
Capítulo
|
2
|
Como
lidar
com
instrumentos
2.
Estenda
a
saliência
da
lâmina
através
do
alvo,
em
vez
de
exercer
pressão
excessiva
que
pode
resultar
em um
corte
descontrolado. Estenda
a
lâmina
sob
pressão
controlada
para
determinar
a
profundidade
de
corte.
3.
Para
cortar
pele
e
estruturas
similares,
segure
o
instrumento de modo similar
àquele
para
segurar
um a
faca
de
mesa
(Fig.
2.1).
Mantenha
a
lâmina
na
posição
horizontal,
suspensa
abaixo
de
sua
mão
pronada,
segurando
entre
o
polegar
e o
dedo médio.
Coloque
seu
dedo indicador
na
parte
posterior
do
instrumento
na
base da
lâmina,
para
controlar
a
pressão
exercida
na mesma.
Envolva
seus
dedos anular
e
mínimo
ao
redor
do
cabo
para
reforçar
sua
garra
firme,
de
forma
que
a
extremidade do
cabo
permaneça
contra
o
topo
da
região
hipotenar.
4.
Quando
for
necessário
produzir
um a
punção
pequena,
uma
incisão
precisa,
curta,
ou
cortar uma
estrutura
fina,
segure
o
instrumento
como uma
caneta
(Fig. 1.1).
5. Como
norma
você
corta
no
plano
sagital (do
latim
sagitm
=
seta;
a
via
de
uma
seta
precisamente longe
de
você),
de
longe
para
perto,
e no
plano
transverso,
do lado
não dominante
para
o
dominante.
Se
for
necessário
cortar
do ladodominante
para
o
não
dominante,
considere
ir
para
o
outro
lado da
mesa
de
operações
usando
sua
mão não
dominante,
ou
usando
tesouras.
6.
Não
utilizede
forma
errada
o
bisturi
tentando
cortar
metal
ou
osso,
ou
tente
alavancar
o
instrumento
durante
uma
manobra
de
corte
Não continue
a
usar um
bisturi
sem
corte,
pois
uma
ve z
que
a
extremidade
cortante
esteja
perdida,
será
necessário
aplicar
pressão
excessiva
e a
incisão
ficará
irregular.
7.
Nunca
faça
uma
incisão incerta
sem
primeiro
avaliar
a
situação
exata;
algumas
são
irrecuperáveis.
Antes
de
fazer
um
plano
de
incisão
crítica,
avalie
e,
se
necessário
primeiramente
desenhe
na
pele
a
linha
pretendida
com tinta
azul
de
metileno.
Ocasionalmente,
é
recomendável
praticar
no
ar
antes
de
fazer
um
corte
controlado,
regular,
como os
jogadores
de
golfe
fazem
quando
se
preparam para
dar
uma
tacada
para
arremessar a
bola. Se
uma
estrutura
importante
for
arriscada,
interponha
um
instrumento
protetor,
ta l
como um
afastador.
Quando
você
for
realizar
um
corte
em
uma estrutura
linear
em
profundidade,
pode
colocar
um
dissector
com
ranhuras abaixo
dela,
para
proteger
os
tecidos mais
profundos.
8.
Existe
um
escalpelo especial,
denominado
bisturi,
conjecturado
para
se r
citado
após
Pistorium
(Pistoja
moderna]
em
Tuscany,
onde eles
eram
feitos.
Ele
tem
uma
lâmina
curva,
fina
e
longa,
extremidade
cega
para
corte
lateral,
ponta
afiada
para
corte
final
através
de
uma
abertura
pequena.
Nunca usei
esse
instrumento,
preferindo
melhorar
o
acesso e cortar
sob
visão direta.
TESOURAS
A
ação
de
corte
de
tesouras
(do
latim cisorium =
um
instrumento de
corte,
de caedere
=
cortar)
resulta
do
movi-
mento
de
contato
das
extremidades
entre
as
lâminas,
ocasionando
um
leve
ajuste
em
direção
de
urna
sobre
a
outra.
Se você
segurar
as
tesouras
acima
da
luz,
com as
extremidades
para
cima,