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Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable

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    1/242

    E E E

    -.

    -

    A

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    LWQÍ,

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    .i.

    ;BASS

    TECNICAS

    DA

    CIRURGIA

    TRADUÇÃO

    DA

    69

    E

    n

    I

    ção

    R.

    M.

    KIRK

  • 8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable

    2/242

    AVISO

    LEGAL

    Caso

    esta

    Obra

    na

    versão

    impressa

    possua

    quaisquer

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    complementares,

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    estes

    serão

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    teca

    Digital

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    própria

    Biblioteca

    Digital.

     

  • 8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable

    3/242

    BASES

    TÉCNICAS

    DA

    CIRURGIA

    SEXTA

    EDIÇAO

     

    Ionorary

    Professor'

    of

    Surgery, University

    College

    London Medical

    School;

    Ilonorary

    Consulting

    SUFQEOFI,

    lhe

    Royal

    lree

    Ilosputal,

    London,

    UK

    CHURCHILL

    LIVINGSTONE

     

  • 8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable

    4/242

    © 2011

    Elsevier

    Editora

    Ltda.

    'Tradução

    autorizada

    do idioma

    ingl

    da

    edição

    publicada

    por

    Churchill

    Livingstone

    -

    um

    selo editorial Elsevier

    Inc

    Todos

    os

    direitos

    reservados

    e

    protegidos

    pela

    Le i

    9.610

    de

    19/02/

    1 998.

    Nenhuma

    parte

    deste

    livro,

    sem

    autorização

    prévia

    por

    escrito

    da

    editora,

    poderá

    se r

    reproduzida

    ou

    transmitida

    sejam

    quais

    forem

    os

    meios

    empregados:

    eletrônicos, mecânicos,

    fotográficos,

    gravação

    ou

    quaisquer

    outros.

    ISBN: 978-85-352-6270-4

    Copyright

    2010,

    R

    M

    Kirk_

    2010 Basic

    Surgical

    Techniques.

    Published

    by

    Churchill

    Iivingstone.

    This

    edition

    of

    Basic

    Surgical

    Techniques,

    6***

    edition,

    by

    R_

    M.

    Kirk,

    is

    published

    by

    arrangement

    with

    Elsevier

    Inc.

    ISBN: 978-0-7020-3391-9

    Capa

    Interface/

    Sergio

    Liuzzi

    Editoração

    Eletrônica

    Rosane

    Guedes

    Elsevier

    Editora

    Ltda.

    Conhecimento

    sem

    Fronteiras

    Rua Sete

    de

    Setembro,

    n”

    111

     

    16°

    andar

    20050-006

     

    Centro

    -

    Rio

    de

    Janeiro

    -

    R]

    Rua

    Quintana,

    n”

    753

     

    andar

    04569-011

     

    Brooklin

     

    São

    Paulo

     

    SP

    Serviço

    de Atendimento

    ao

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    receber

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    sobre

    nossos

    lançamentos

    e

    promoções.

    NOTA

    O conhedmentomédico

    em

    pennanente

    mudança.

    Os

    cuidados

    normais

    de

    segurança

    devem

    se r

    seguidos,

    mas,

    como

    as novas

    pesquisas

    e a

    experiénda

    clínica

    ampliam

    nosso

    conhecimento,

    alterações

    no

    tratamento

    e

    terapia

    à base

    de fármacos

    podem

    ser

    necessárias

    ou

    apropriadas.

    Os

    leitores

    são

    aconselhados

    a

    checar

    informações

    mais

    atuais dos

    produtos,

    fornecidas

    pelos

    fabricantes

    de

    cada

    fármaco

    a ser

    administrado,

    para

    verificar

    a

    dose

    recomendada, o

    método

    e a

    duração

    da

    administração

    e

    as

    contraindicações.

    É

    responsabilidade

    do

    médico,

    com

    base

    na

    experiência

    e

    contando

    com o

    conhecimento

    do

    paciente,

    determinar

    as

    dosagens

    e o

    melhor

    tratamento

    para

    cada

    um

    individualmente.

    Nem

    o

    editor

    nem

    o

    autor

    assumem

    qualquer

    responsabilidade

    por

    eventual dano

    ou

    perda

    a

    pessoas

    ou a

    propriedade

    originada

    por

    esta

    publicação.

    O Editor

     

    CIP-BRASIL.

    CATALOGAÇÃO-NA-FONTE

    SIN

    DICAIU

    NACIONAL.

    DOS

    EDHÚRES

    DE

    LIVROS,

    R]

    K65b

    IGrk,

    R.

    M.

    (Raymond

    Maurice)

    Bases técnicas

    da

    cirurgia

    [recurso eletrônico]

    _f

    RM.

    Kirk;

    [tradução

    Raimundo

    Rodrigues

    dos Santos...

    et

    al.].

    -

    Rio

    de

    Janeiro

    :

    Elsevier,

    2012.

    224p.,

    recurso

    digital

    :

    il.

    'Tradução

    de:

    Basic

    surgical

    techniques,

    6th.ed.

    Formato:

    Flash

    Requisitos

    do

    sistema:

    AdobeFlash

    Player

    Modo de

    acesso:

    Word

    Wide

    Web

    Inclui

    bibliografia

    e

    índice

    ISBN

    978-85-352-6270-4

    [recurso

    eletrônico)

    1. Técnicas

    operatórias.

    2.

    Operações

    cirúrgicas.

    3_

    Cirurgia.

    3.

    Livros eletrônicos.

    I. Título.

    12-3732. CDD: 617.91

    CDU:

    61

    6-089

  • 8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable

    5/242

    Revisão

    Científica

    e

    Tradução

    Revisão

    Científica

    Carlos Eduardo

    Rodrigues

    Santos.

    'ICBC,

    PhD

    Doutor

    ern

    Oncologia

    pelo

    Instituto

    Nacional

    de

    Câncer

    (INCA)

    Mestre

    em

    Cirurgia

    Geral

    Abdominal

    pelo Hospital

    Universitário

    Clementino

    Fraga

    Filho

     

    Univasidade

    Federal

    do

    Rio

    de

    Janeiro

    (HUCFF-UFRJ)

    Especializado

    em

    Cirurgia

    Hepatobiliar

    e

    Videolaparoscópicapela

    Faculdadede Medicina de

    Paris-Sud

    Tradução

    AnaSaynrlOta(Caps.6e7]

    Médica

    Especialista

    em

    Cirurgia

    Plástica

    Cirurgia

    Plástica do

    Hospital

    Militar

    de

    Área

    de

    São

    Paulo

    Dino Antonio

    Oswaldo Alunann

    (Caps.

    13

    e

    14)

    Doutor

    pelo

    Departamento

    de

    Cirurgia

    da

    Faculdadede Medicina

    da

    Universidade de

    São

    Paulo

    (usp)

    Especialista

    em

    Cirurgia

    Oncológica

    Membro da

    Society

    of

    Surgical

    Oncology

    Fernando

    da

    Costa Ferreira Novo

    (Cap. 1)

    Doutor

    em

    Clínica

    Cirúrgica

    pela

    USP

    Cirurgião

    do

    Hospital

    das

    Clínicas

    e

    do

    Hospital

    Sírio

    Libanês de

    São

    Paulo

    Maiza

    Ritomy

    Ide

    (Caps.

    5,

    8, 9,

    11

    e

    12)

    PhD

    em

    Reumatologia

    (Espanha

    -

    Universidade da

    Cantabria)

    Doutora

    em

    Reumatologia

    pela

    Faculdade

    de

    Medicina

    da

    USP

    Mestre

    em

    Ciências

    pela

    Faculdadede

    Medicina

    da

    USP

    Marcelo

    Cairrão

    Araújo

    Rodrigues (Cap. 10)

    Docente

    da

    Disciplina

    de

    Fisiologia

    Humana

    na

    Fundação

    Municipal

    de

    Educação

    e

    Cultura

    de

    Santa

    do Sul

    -

    SP

    (FUNEC)

    visiting

    Research Fellow

    (University

    of

    Leeds,

    UK)

    Pós-Doutorado

    em

    Fisiologia

    pela

    Faculdadede Medicina de Ribeirão

    Preto

    (FMRP-USP)

    Raimundo

    Rodrigues

    Santos

    (Caps.

    3.

    4

    e

    Índice)

    Médico

    Especialista

    em

    Neurologia

    e

    Neurocirurgia

    Mestre

    em

    Medicina

    pela

    UERJ

    Sueli

    Toledo Basile

    (Cap. 2)

    Tradutora

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    Agradecimentos

    Esta

    é

    a

    produção

    de "somente

    um

    homem'.

    Uma

    vez

    que

    pretendia

    demonstrar

    que

    as

    habi-

    lidades

    são

    transferfveis,

    eu

    não

    queria

    produzir

    um

    texto

    corn

    vários

    autores.

    No

    entanto,

    tenho

    uma

    série

    de

    colegas

    ilustres.

    com

    conhecimentos

    especializados,

    que

    generosamente

    leram

    os

    capítulos,

    me aconselharam

    inspiraram

    e

    corrigiram.

    A

    eles,

    gostaria

    de render

    hon-

    ras.

    Eventuais

    imprecisões

    remanescentes

    são

    minhas.

    Colegas

    do

    passado

    e

    presente

    no

    Royal

    Free

    Hospltal

    e

    no

    Relno

    Unldo

    Sr.

    Ivlichael

    Brough.

    que

    infelizmente

    faleceu

    prematuramente;

    Srta.

    Glenda

    Baillie,

    Sr.

    Daryll

    Baker,

    Sr.

    Jack

    Bradley,

    Sr.

    Richard

    Brueton,

    Professor

    Peter

    Butler,

    Sr.

    John

    Cochrane,

    Dr.

    lviichael

    Dashwood.

    Sr.

    Peter

    Dawson.

    Professor

    Brian

    Davidson.

    Srta.

    linda

    de

    Cossart,

    ProfessorAmar

    Dhillon,

    Dr.

    Robert

    Dick,

    Srta.

    Deborah

    Eastwood,

    Professor

    George

    Hamilton,

    Sr.

    Jonathan

    Jagger,

    Dr.

    Simond

    Jaggernauth,

    Sr.

    Mohammed

    Keshtgar,

    Professor

    Peter

    Lee.

    Sr . Brian

    little

    Srta.

    Bryony

    lovett,

    Sr . Alexander

    MacLeod.

    Sr.

    Adam

    Magos,

    Professor

    Vrswanath

    Mahadevan,

    Srta

    Ruth

    Marmers,

    Professor

    Averil

    Mansñeld,

    Enfermeira

    Chefe

    Lesley

    Martin

    SRN,

    Sr.

    lohn

    Meyrick-'Ihomaa

    Sr. Peter

    hiitchetlere,

    Sr .

    Richard

    Novell,

    Sr.

    Olaguniu

    Ogunbiyi,

    Sr.

    Clive

    Quick.

    Sr . Keith

    Rolles,

    Sr .

    Geoffrey

    Sagat,

    Sr .

    Paul

    Savage,

    Sr.

    John Shaw,

    Sr.

    William

    E. G.

    Thomas,

    Sr .

    Christopher

    UE,

    Sr . Peter

    Veitch.

    Colegas

    lnternaclonals

    Professor Hiroshi

    Alciyama

    (Tóquio, Japão),

    Professor

    Ariana

    Aliwuhaie

    (Peradinya,

    Sri

    Lanka).

    Professor

    Frantisek

    Antos

    (Praga, República Checa),

    Professor

    Sami

    Asfar

    (Kuwait).

    Sr. Peter Cosman

    [Sydney, Austrália).

    Professor

    Ken

    Cox

    (Sydney, Austrália),

    Professor

    Waldemar

    ledizeiczyk (Torun, Polônia),

    Professor

    Samiran

    Nundy (Deli,

    Índia).

    Professor

    Krishna

    Reddy

    (Chennai,

    Índia),

    ProfessorAdib

    Rizvi

    (Karachi,

    Paquistão),

    ProfessorHarushi

    Udagawa

    (Tóquio,

    Japão).

    É

    um

    prazer

    agradecer

    à

    equipe

    editorial

    e

    de

    produção

    da Elsevier:

    Laurence

    Hama;

    Sally

    Davies,

    Charles

    Gray,

    Elouise

    Ball

    e

    Antbits.

  • 8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable

    8/242

    Para

    meus

    netos

  • 8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable

    9/242

    Nem.

    tudo

    o

    que

    conta

    pode

    ser

    contado

    e

    nem

    tudo

    o

    que

    pode

    ser

    contado

    conta.

    llfCitaçáo

    de

    um cartaz

    pendurado

    no

    escritório de

    .Albert

    Einstein

    na

    Universidade

    de

    Pincc-:OWÍI

    Este

    é

    um

    livro

    de

     Como

    fazer”.

    "O

    que

    fazer” é

    descrito

    em

    textos

    cirúrgicos,

    tais

    como

    General

    Surgical Operations

    e

    555mm (leneral

    Surgical

    Operations,

    ambos

    publicados pela

    Elsevier Churchill

    Livingstone.

    Passei

    minha

    carreira

    inteira trabalhando

    e

    observando

    mestres

    e

    aprendizes

    em

    todos

    os

    ramos

    de

    cirurgia.

    Todos eles

    têm

    suas

    técnicas

    individuais,

    mas

    um

    objetivo

    em

    comum

     

    o

    desempenho

    seguro

    e

    eficaz

    de

    cirurgias

    em

    outros

    seres

    humanos.

    Antes de

    meados

    do século

    XJX,

    os

    cirurgiões

    eram

    obrigados

    a

    operar

    pacientes

    sem anes-

    tesia,

    o

    mais

    rapidamente

    possível.

    Em

    Boston,

    Massachusetts,

    William

    Morton

    demonstrou

    o

    us o

    de

    éter

    em

    1846

    e

    Sir

    James

    Young

    Simpson

    usou

    o

    clorofórmio

    em

    1847.

    Atualmente, os

    cirurgiões

    podem

    trabalhar

    mais delicada

    e

    deliberadamente

    'Três

    gigantes

    e

    amigos,

    'l'heodore

    Kocher,

    em

    Berna,

    William

    Halsted,

    em

    Baltimore

    e

    Harvey

    Cushing,

    em

    New

    Hampshire,

    estabeleceram

    os

    preceitos

    da

    boa

    destreza

    cirúrgica.

    As

    técnicas,

    instrumentos

    e

    materiais

    mudaram

    com

    o

    passar

    dos

    anos,

    mas

    o

    metodo

    correto

    de manuseio de tecidos humanos

    vivos,

    sadios

    ou

    doentes,

    não.

    Este

    é

    o

    tema

    deste livro.

    O

    sucesso na

    cirurgia

    não

    é

    alcançado

    apenas

    no

    centro

    cirúrgico;

    uma

    excelente tornada de

    decisão,

    o

    planejamento

    e

    a

    preparação

    são

    minados

    se a

    cirurgia

    não

    for

    realizada

    de forma

    competente_

    A

    cirurgia

    (do

    grego

    cheir =

    mão

    +

    etgon

    =

    trabalho;

    trabalho

    manual)

    é

    um

    pro-

    cedimento artesanal. Os

    artesãos são

    peritos

    em

    manipular (do

    latim

    manus

    =

    mão

    +

    pler

    =

    preencher)

    um

    material

    específico,

    como

    madeira,

    couro,

    tecido

    e

    vidro

    e

    desenvolvem

    um

    profundo

    conhecimento

    a

    respeito

    da

    forma

    de controla-los.

    Devemos

    aprender

    a

    controlar

    nosso

    "material":

    o

    corpo

    vivo de

    nossos

    pacientes;

    por

    isso,

    cada

    capítulo

    do

    livro

    inicia-se

    com

     Como

    lidar

    com...".

    Como

    você

    adquire

    habilidade

    excepcional?

    Por

    mais

    que

    queira,

    este

    livro

    não

    pode

    trans-

    mitir

    habilidade

    cirúrgica,

    como

    também

    não

    o

    podem

    os

    cursos

    de

    especialização.

    Como

    idealizador

    e

    eat-professor

    de

    cursos

    de

    especialização,

    estou

    ciente

    de

    que

    eles

    sã o

    uma

    va-

    liosa

    introdução

    a

    -

    mas

    não

    um

    substituto de -

    experiências

    cirúrgicas

    sob

    a

    orientação

    de

    especialistas.

    Os

    cursos

    estabelecem

    padrões

    básicos

    da

    prática

    processual

    segura

    e

    manuseio

    de instrumentos

    e

    equipamentos.

    Entretanto,

    não

    podem

    mostrar

    como

    lidar

    com o

    alvo dos

    instrumentos,

    que

    é

    o

    corpo

    do

    paciente,

    para

    o

    qual

    ainda

    temos

    que

    produzir

    simulações

    com a

    complexidade,

    características

    e

    texturas

    variadas

    necessárias.

    Uma habilidade é

    muito mais

    que

    um

    conhecimento.

    Grandes

    artesãos,

    artistas,

    atores,

    esportistas

    e

    músicos

    podem

    ter

    talento

    nato,

    mas

    eles

    o

    aplicaram

    com enorme

    concen-

    tração,

    esforço

    e

    único

    propósito

    de

    alcançar

    o

    cume. Muitos,

    no

    auge

    de

    seu

    sucesso,

    no

    entanto,

    envolvem

    professores

    e

    técnicos

    para

    incentivar,

    focar

    e

    corrigir

    o

    seu

    desempenho.

    Poucos de nó s

    temos

    o

    potencial,

    mas

    todos

    aqueles

    que

    pretendam

    candidatar-se

    aos

    mais

    altos níveis

    alcançáveis

    precisam

    reconhecer

    a

    complexa

    mistura

    de

    componentes

    necessários

    e

    ter

    a

    determinação

    para

    alcançar

    o

    melhor nível

    possível.

    Para

    se

    tornar

    um

    cirurgião,

    você

    precisa

    cumprir

    os

    critérios

    de treinamento

    determinados

    e

    passar

    por

    uma

    série

    de

    exames

    e

    avaliações.

    A

    demanda moderna

    por

    objetividade

    deter-

    mina

    a

    inclusão de

    testes

    que

    possam

    se r

    respondidos

    corn

    “Sim”

    ou

    “Não”,

    atribuindo

    urna

  • 8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable

    10/242

    Apresentação

    pontuação

    estatisticamente

    justificável

    ou

    produzindo

    um

    ranking.

    Assim,

    os

    examinadores

    influen-

    ciam

    o

    cuniculo

    ao

    incluir

    apenas

    o

    que

    pode

    se r

    examinado,

    não

    a

    totalidade

    do

    que

    é

    importante_

    Perguntas

    que

    podem

    ser

    respondidas

    objetivamente

    são

    "preto"

    ou “branco”,

    enquanto

    a

    maioria

    das

    questões

    de

    importância

    envolvem

    tons

    variados de cinza

     

    e

    são

    subjetivas.

    As

    listas

    iludem

    ao

    dar

    igual importância

    a

    cada

    resposta

     

    quase

    sempre,

    algumas

    são

    importantes

    e

    outras

    são

    um

    “contrapeso”.

    Você

    pode

    ser

    capaz

    de

    passar

    no s

    exames,

    mas

    não

    se

    iluda

    em

    afirmar

    que

    este

    sucesso

    isoladamente

    faz

    de

    você

    um

    cirurgião

    habilidoso.

    As

    gerações

    anteriores

    de

    cirurgiões aprenderam

    a sua

    arte

    observando,

    auxiliando

    e

    copiando

    ci-

    rurgiões-mestres.

    Um

    professor

    ou instrutor,

    que

    pode

    ou

    não

    ser um

    cirurgião, pode

    transmitir

    fatos,

    descrever

    procedimentos

    e

    avaliar

    o

    seu

    desempenho

     

    mas

    não

    necessariamente

    tem

    a

    habilidade

    pessoal

    para

    demonstrar

    os

    procedimentos

    com os

    mais

    altos

    padrões.

    Um

    verdadeiro

    mestre

    ensina

    po r

    exemplos.

    Não

    despreze

    a

    oportunidade

    de assistir

    e

    auxiliar

    especialistas

    O

    polímata

    Michael

    Polanyi

    (em

    ¡Ferraria

    Knowledge:

    Towards

    a

    Post-critical

    Philosophy,

    Routledge

    à

    Kegan

    Paul,

    1973]

    añr-

    mou:

    "Ao observar

    o

    mestre

    e

    imitar

    seus

    esforços

    na

    presença

    de

    seu

    exemplo,

    o

    aprendiz

    incons-

    cientemente

    adquire

    as

    regras

    da

    arte,

    incluindo

    aquelas

    que

    não

    são

    explicitamente

    conhecidas

    pelo

    próprio

    mestre”

    Ninguém

    livros

    como

    este

    de

    capa

    a

    capa,

    então

    eu

    não

    me

    sinto

    culpado

    por

    repetir

    decla-

    rações

    importantes,

    explicações

    e

    advertências.

    Nota

    Muitas

    pessoas

    cuja

    primeira língua

    não

    é

    o

    inglês aprendem

    e

    praticam

    a

    cirurgia

    utilizando

    este

    idio-

    ma.

    Quando

    aprendemos cirurgia,

    nos

    deparamos

    com

    palavras

    novas

    que,

    geralmente,

    assumem o

    significado

    do

    contexto,

    o

    que

    nem

    sempre

    é

    correto.

    O

    inglês

    é

    uma

    rica mistura

    de

    alemão

    (aproxi-

    madamente

    300/9)

    e

    romance

    (aproximadamente

    60°/n),

    sendo

    enriquecido

    com

    acréscimos

    de

    línguas

    de

    todos

    os

    países

    com os

    quais

    se

    teve

    contato.

    Eu não

    tive

    a

    sorte

    de

    ser

    educado

    classicamente

    Como

    lamento

    que

    ninguém

    tenha

    explicado

    o novo

    vocabulário

    que

    encontrei

    como

    estudante

    de

    medicina.

    Aprendi

    palavras

    como

    "parótida”

    sem

    saber

    que

    ela

    vem

    do

    grego

    para

    =

    ao

    lado

    +

    otis

    =

    orelha.

    Estive

    recentemente

    encantado

    de

    saber

    que

    "parênquima",

    que

    eu

    deveria

    ter

    encontrado

    dificuldades

    para

    definir

    com

    precisão,

    foi

    introduzido

    por

    Erasístrato

    da escola de Alexandria

    em

    cerca

    de

    300

    aC.,

    que

    pensava

    que

    os

    órgãos

    eram

    formados

    por sangue

    despejado

    e

    congelado

    (do

    grego

    enchain

    =

    para

    despejar em).

    Não

    peço

    nenhuma

    desculpa

    por

    dar

    as

    origens

    e

    os

    significados

    das

    palavras

    interessantes

    e

    de mencionar

    con-

    tribuições

    para

    o

    conhecimento

    cirúrgico.

    Inicie

    sua

    própria viagem

    de

    descoberta.

    Você

    entrou

    em

    uma

    profissão

    maravilhosa

    e

    histórica.

    Espero

    que

    desfrute

    da

    leitura

    de

    algumas palavras

    e

    pessoas

    associadas

    a

    ela.

    Origens

    da

    palavra:

    G =

    grego,

    L =

    latim,

    LL =

    Latim baixo

    (ou tardio),

    Ger =

    alemão,

    OE

    =

    inglês

    antigo,

    F = francês.

    Desculpas

    Mais

    uma

    ve z

    peço

    desculpa

    às mulheres

    cirurgiãs

    se eu

    inadvertidamente

    cito “ele”

    ou

    “dele”

    em

    ve z

    de “ela”

    ou

    “dela”.

    Como

    não há

    nenhuma

    palavra epicena

    para

    ele

    e

    ela,

    há ocasiões

    em

    que

    é

    estranho

    repeti-las.

    Em

    segundo lugar,

    a

    palavra

    “mestre”

    tem

    a

    conotação

    de

    especialista.

    No

    inglês,

    não

    poderia

    ser

    substituída

    pelo

    feminino

    "mestra",

    pois

    o

    signiñcado

    seria muito

    diferente

    [no

    caso,

    mistress

    =

    amante]

    Nesta

    edição,

    tentei

    auxiliar

    os

    cirurgiões

    canhotos,

    utilizando,

    sempre

    que

    possível,

    os

    termos

    mão

    “dominante”

    e

    "não dominante”.

    RM.

    Kirk

    Londres,

    2010

  • 8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable

    11/242

    1

    .

    Como

    lidar

    com

    você

    mesmo

    ........................................

    1

    2.

    Como

    lidar

    com

    instrumentos

    .....................................

    .9

    3.

    Como

    lidar

    com

    ños

    ....................................................

    23

    4.

    Como lidar

    com

    dutos

    e

    cavidades

    .............................

    51

    5. Como

    lidar

    com vasos

    sanguíneos

    ..............................

    91

    6.

    Como lidar

    com a

    pele

    ...............................................

    .

    113

    7.

    Como lidar

    com

    tecido conectivo

    e

    tecido

    mole

    ..... ..

    132

    8.

    Como

    lidar

    com ossos e

    articulações

    ........................

    149

    9.

    Como

    lidar

    com

    a

    dissecção

    .....................................

    168

    10.

    Como lidar

    com o

    sangramento

    .............................

    .

    185

    11.

    Como

    lidar

    com

    drenos

    192

    12.

    Como

    lidar

    com

    a

    infecção

    .......................................

    .201

    13.

    Como lidar

    com a

    cirurgia

    minimamente invasíva...

    208

    14.

    Como

    lidar

    com

    habilidadesartesanais

    ....................

    ..218

    Índice

    ..................................................................................

    227

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    deixada intencionalmente

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    14/242

    Capítulo

    |

    1

    |

    Como

    lidar

    com

    você

    mesmo

    5.

    Alguns

    fazem

    as

    tarefas do d ia

    a

    dia

    de

    forma

    calma,

    segura,

    de

    maneira

    organizada,

    mantendo ordem

    no

    ambiente à

    sua

    volta. Outros

    são

    relaxados,

    desorganizados,

    toscos,

    desajeitados

    com as

    mãos

    o u c om

    o

    equipamento

    que

    estão

    manipulando,

    e

    não

    parecem

    antecipar

    uma

    falha

    ou

    um

    acidente

    iminmte,

    que

    é evidente

    para quem

    está

    observando. Eles

    podem

    ser

    excepcionais

    na

    sua

    profissão,

    mas

    você

    ficaria

    preocupado

    se

    eles

    dissessem

    que

    são

    cirurgiões

    ou

    que

    pretendem

    seguir

    tal

    carreira.

    "Faça

    bem

    feito da

    primeira

    vez

    incorpora

    o

    reconhecimento

    de

    que

    falhas

    ocorrem

    e

    que

    elas

    devem

    ser

    antecipadas

    e

    evitadas.

    Não

    conte

    com

    o

    melhor. Se houver

    probabilidade

    de

    ocorrer

    um

    erro, incorpore

    à

    sua

    rotina

    um

    controle

    ou um a

    ação

    corretiva.

    Corrigir

    os erros

    demora

    mais

    do

    que

    evita-los.

     

    TITUDES

    -

    OS CINCO

     CS

    1.

    O bom

    senso

    (common

    sense)

    implica

    estar atento

    o

    tempo

    todo

    ao

    que

    acontece

    à

    sua

    volta

    e

    reagir

    de

    forma

    lógica

    e

    racional. Ele

    fica

    prejudicado

    se

    você estiver

    distraído,

    perder

    o

    controle

    e

    a calma,

    de

    modo

    que

    sua

    capacidade

    de

    se

    antecipar

    a um

    perigo

    iminente

    fica

    enfraquecida,

    assim

    como sua

    capacidade

    de

    reagir

    de

    forma

    apropriada

    e

    de

    agir

    de

    forma efetiva.

    Se

    você

    se

    deparar

    com

    alguma

    dificuldade,

    não

    corra

    desesperadamente

    para

    "fazer

    alguma

    coisa".

    Responda

    às

    alterações

    das

    circunstâncias;

    os

    erros

    muitas

    vezes

    resultam

    de continuar

    o

    procedimento planejado

    de

    forma

    obstinada

    e

    cega;

    isto

    às

    vezes

    e

    chamado

    [mas

    não

    por

    mim)

    de ”consciência

    da

    situação”.

    2.

    Competência.

    Habitue-se

    no

    seu

    dia

    a

    dia

    a

    desempenhar

    as

    suas

    funções

    numa

    atmosfera relaxada de

    competência

    e

    calma.

    Liste

    os

    planos

    em

    ordem decrescente

    de

    prioridade

    e

    certifique-se

    de

    que

    seja

    capaz

    de

    os executar

    de fomia

    competente

    e

    profissional.

    Execute

    cada

    etapa

    na

    ordem

    correta,

    acabe-a,

    revisa-a

    e

    passe para

    a

    próxima

     

    ma s

    reaja

    a

    alguma

    situação

    nova

    e,

    se

    necessário,

    responda

    de

    acordo.

    3.

    Compromisso.

    Tenha

    sempre

    em

    mente

    o

    seu

    objetivo principal.

    A

    menos

    que

    as

    circunstâncias

    se

    alterem,

    concentre-se

    nele

    e

    não

    fítja

    dele

    sem

    uma

    boa

    razão.

    Esteja

    disposto

    a

    adiar

    ou

    cancelar

    outras

    obrigações

    a

    ñm

    de

    completar

    a

    mais

    importante

    Exceto

    se

    tiver

    alguma emergência,

    não deixe

    nenhuma

    tarefa

    incompleta.

    4.

    Compaixão.

    Você é

    um

    grande

    privilegiado

    por

    ser

    médico,

    capaz

    de

    tratar os

    pacientes

    com

    do r

    ou

    ansiedade

    Agora

    você

    quer

    acrescentar

    outras

    habilidades

    e

    oferecer

    outro

    meio de

    tratamento.

    Operar

    pessoas

    pode

    ser

    um

    tremendo

    sucesso

     

    e

    também

    um

    tremendo desastre

    Espere

    ter

    ocasionalmente

    noites

    de

    insônia

    po r

    causa

    de ansiedade

    e

    de

    culpa,

    ao

    considerar

    retrospectivamente

    as suas

    ações

    recentes.

    5.

    Comunicação.

    Você

    tem

    um

    relacionamento

    profissional

    com os

    seus

    pacientes,

    com

    os

    familiares

    deles

    e

    com

    os

    seus

    colegas.

    A habilidade

    técnica

    no

    ambiente

    cirúrgico

    não

    é

    suficiente,

    po r

    si

    só ,

    para

    fazer de

    você

    um

    cirurgião

    de

    sucesso.

    É

    um

    adicional

    vital,

    mas

    é

    apenas

    um

    componente

    entre

    muitos

    outros.

    Você deve comunicar-se

    e

    estar

    aberto

    à

    comunicação

     

    escutar,

    assim

    como

    falar.

    I

    Você

    levará

    estas

    atitudes

    que

    se

    esforçar

    por

    desenvolver,

    do

    seu

    dia

    a

    dia

    para

    o

    ambiente

    cirúrgico.

    TRIBUTOS

    I=lsIcos

    Mãos

    1.

    Não

    existe

    nenhuma

    mão

    ideal de

    cirurgião.

    A

    forma

    da

    sua

    mão

    tem

    pouca

    ou

    nenhuma

    relação

    com a

    sua

    habilidade

    manipulativa.

    Contudo,

    identifique

    as

    peculiaridades

    de

    suas

    próprias

    mãos

    e dedos,

    a

    ñm

    de

    explorar

    os

    benefícios

    e

    fazer

    o

    melhor

    uso

    deles.

    Por

    exemplo,

    a

    falange

    terntinal,

    a

    forma

    da

    unha

    e

    a

    distância

    do

    leito

    ungueal

    até

    a

    ponta

    dos dedos afetam

    a sua

    preferência

    po r

    fazer

    pressão

    na

    ponta

    do

    dedo

    ou

    na

    polpa digital.

  • 8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable

    15/242

    0

    que

    é

    habilidade?

    -

    2.

    Suas

    mãos

    são

    importantes

    na

    avaliação

    dos tecidos.

    A

    sua

    sensibilidade

    é afetada

    pelo

    uso

    de

    luvas.

    Quando

    as

    circunstânciasclínicas

    exigirem

    que

    você

    use

    luvas,

    tenha

    consciência

    das

    alterações.

    Certifique-se

    de

    que

    esteja

    usando

    luvas

    de

    tamanho

    correto

    e

    de

    que

    as

    esteja

    usando

    corretamente:

    Não

    deixe

    que

    as

    pontas

    dos

    dedos das luvas

    vão

    além

    das

    pontas

    dos

    seus

    dedos

     

    calce

    completamente

    as

    luvas,

    dobrando-as

    próximo

    à base dos

    seus

    dedos,

    se

    necessário.

    3.

    I-Iá

    muitos

    cirurgiões

    excelentes

    que

    são

    canhotos,

    de

    modo

    que

    isso

    não

    é nenhuma

    desvantagem,

    embora

    muitos

    instrumentos

    sejam

    desenhados

    para

    pessoas

    destras.

    Estabilidade

    1. Os

    cirurgiões geralmente

    não

    têm

    mãos

    extraordinariamente

    estáveis. A

    nossa

    capacidade

    de

    fazer

    movimentos

    ñnamente

    controlados diminui

    com

    a

    idade_

    2.

    Se

    você

    segurar

    instrumentos de haste

    longa

    com

    o

    braço

    estirado,

    as

    extremidades

    amplificam

    o tremor

     

    e a

    ansiedade

    exagera

    isso.

    Não

    fique constrangido.

    Quanto

    maior

    a

    distânciade

    um a

    base

    ñxa

    até

    o

    ponto

    de

    ação,

    menos

    estáveis

    ficam

    as

    suas

    mãos.

    3.

    Fique

    de

    pé,

    reto,

    com

    os

    pés

    afastados

    e

    os

    braços

    e

    os

    dedos estendidos. Você notará

    um

    discreto

    tremor

    na

    ponta

    dos

    seus

    dedos

    estendidos.

    Agora

    encoste os

    cotovelos

    nas

    laterais

    do

    seu

    corpo

    e

    descobrirá

    que

    as

    suas

    mãos

    ñcam

    mais

    estáveis. Sente-se

    ou

    apoie

    os

    quadris

    em

    alguma

    coisa

    fixa,

    para

    ficar

    ainda

    mais

    estável.

    Apoie

    os

    cotovelos

    sobre

    uma

    mesa;

    apoie

    também

    o

    punho

    ou o

    dedo

    mínimo

    na

    mesa

    (Fig. 1.1).

     

    -

    Mantenha

    um a

    base

    firme,

    o

    mais

    próximo possível

    do

    ponto

    de

    ação.

    4.

    Se

    não

    puder

    usar uma

    base

    próxima

    dos dedos

    que

    estão

    em

    ação,

    use

    a

    outra

    mão

    para

    estabilizar

    a

    mão

    dominante,

    segurando

    o

    pulso.

    Se

    precisar

    esticar

    para

    executar

    um a

    ação

     

    po r

    exemplo, quando

    corta

    os

    ños

    como

    auxiliar,

    use

    os

    dedos

    da

    mão

    inativa

    para

    apoiar

    a tesoura

    (Fig. 1.2).

    Se não

    houver

    nenhum

    outro

    apoio,

    junte

    os

    pulsos quando

    fizer

    uma

    manobra

    como

    enfiar

    um

    fio

    numa

    agulha,

    o

    que

    raramente

    é necessário

    atualmente

    (Fig.

    1.3).

    5.

    Se

    precisar

    fazer

    um

    movimento

    suave,

    tente

    treina-lo

    no

    ar,

    como o

    golñsta

    faz

    antes

    de

    dar

    uma

    tacada.

    o

    QUE

    E

    HABILIDADE?

    1.

    No

    norueguês

    antigo,

    a

    palavra

    ski

    (de

    onde

    vem

    skill

    em

    inglês,

    que

    significa

    habilidade

    em

    português)

    quer

    dizer

    distinção

    [de

    skilja

    =

    separar,

    discriminar).

    No

    uso diário,

    ela

    geralmente significa

    perícia

    e

    destreza

    na

    execução

    de

    uma

    atividade

    prática,

    em

    oposição

    à

    facilidade

    para

    algo

    teórico

    ou

    abstrato.

    2.

    Por

    exemplo,

    um

    tenista

    iniciante

    deve

    aprender

    a

    controlar

    a

    raquete

    para

    bater

    na

    bola. Inicialmente

    o

    jogador

    tem

    de

    se

    concentrarno

    controle

    da

    cabeça

    da

    raquete

    pela

    mão dominante

    À

    medida

    que

    a

    presença

    da

    raquete

    se

    va i

    tornando

    uma

    extensão

    familiar

    da

    mão,

    a

    concentração

    pode

    ser

    cada

    vez

    mais

    transferida

    para

    a

    bola,

    que

    se

    toma

    o

    foco

    principal,

    sendo

    o

    seu

    trajeto,

    observado

    e

    previsto.

    A

    cabeça

    da

    raquete

    passa

    a

    ser

    um

    foco

    secundário*

    e

    parece

    mover-se

    naturalmente de modo

    que

    o

    ponto

    apropriado

    impacte

    na

    bola.

    Fig.

    1.1

    O

    seu

    punho

    e o

    dedo mínimo ficam

    apoiados

    numa

    base, formando

    uma

    ponte

    estabilizadora,

    enquanto

    você

    segura

    o

    bisturi

    para

    fazer

    um a

    incisão

    precisa.

  • 8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable

    16/242

    Capítulo

    |

    1

    |

    Como

    lidar

    com

    você

    mesmo

     

    Fig.

    1.2

    Estabilização

    de

    um

    instrumento

    através

    do

    apoio

    nos

    dedos da

    outra

    mão.

    5.

     

    .

     

    '.

     v,

    Fig.

    1.3 Para

    enfiar

    urna

    agulha,

    mantenha

    os

    punhos

    apertados

    um

    contra

    o

    outro.

    Essa

    capacidade

    de

    “baixar”

    a

    forma

    de

    executar

    alguma

    coisa,

    liberandoassim

    o

    executor

    para

    focar

    a

    atenção

    no

    objeto principal

    do

    procedimento,

    é habilidade.

    É

    uma

    realização

    fundamental

    que

    tem

    de

    ser

    adquirida

    por

    meio

    de

    prática

    assídua,

    inteligente

    Ela libera

    o

    jogador

    para

    ve r

    o

    jogo

    como

    um

    todo,

    ser

    capaz

    de

    planejar, antecipar

    e

    estar

    posicionado

    corretamente

    para

    o

    próximo

    lance

    É

    notável

    que

    uma vez

    adquirida

    uma

    habilidade

    e

    tentando

    depois

    acrescentar

    outras,

    a

    primeira

    habilidadeinicialmente

    é

    perdida.

    Quando

    você

    aprende

    a

    dirigir

    um

    cano,

    tendo

    aprendido

    a

    controlar

    o

    acelerador

    e o freio, se

    agora

    você olhar

    para

    o

    restante

    do

    tráfego, quando

    você

    quer

    sinalizar

    a sua

    intenção

    de sair andando

    e

    dirigir-se

    à

    estrada,

    o seu

    controle

    do

    acelerador

    e

    dos

    pedais

    do

    freio

    muitas

    vezes

    piora.

    Quando

    você tiver

    adquirido

    uma

    habilidade,

    mesmo

    que

    simples,

    va i

    descobrir

    que,

    se

    você

    se

    concentrar

    nela,

    você

    ñca

    desajeitado.

    Se você estiver

    familiarizado

    com

    um

    teclado

    QWERTY

    de

    um

    computador

    ou

    de

    um a

    máquina

    de

    escrever,

    pergunte-se

    se

    é

    capaz

    de

    continuar

    a

    linha

    de

    letras

    depois

    do

    “Y”

    ou

    de

    listar

    a

    linha

    de baixo. Por

    que

    é

    que

    você

    tem

    dificuldade?

    Os

    seus

    dedos

    vão

    automaticamente

    para

    elas

    porque

    você

    as

    relegou

    a um a

    atenção

    secundária.

    A

    sua

    atenção

    principal

    está

    dirigida

    para

    o

    que

    você

    está

    escrevendo.

    Você

    observará

    que,

    se

    tentar

    correr,

    desloca

    o seu

    foco

    primário

    da

    execução

    cuidadosa

    do

    que

    está

    fazendo

    para

    os

    movimentos

    individuais

    e

    passa

    a

    cometer

    erros.

    Volte

    novamente

    ao

    exemplo

    do teclado.

    Tente

    digitar rapidamente.

    A

    sua

    atenção

    principal

    desloca-se

    para

    as

    teclas,

    não

    para

    o

    conteúdo  

    e

    você

    erra.

    Quando

    tiver

    adquirido

    um a

    habilidade,

    execute-a

    sempre

    num

    ritmo

    natural.

    Velocidade manual

    e

    velocidade

    de

    trabalho

    não

    são

    paralelas

     

    elas

    podem

    até

    ser

    opostas.

    De

    fato,

    muitas

    vezes

    demora mais

    a

    repetir

    e

    corrigir

    um

    ato

    apressado

    e

    imperfeito

    do

    que

    a

    fazé-Io

    de forma

    pausada

    e

    correta

    da

    primeira

    vez.

    A

    ñm

    de

    adquirir

    uma

    habilidade,

    você deve

    pratica-la

    assiduamente até

    poder

    fazê-la

    de

    forma

    repetida

    e

    conñável.

    Fazer

    simplesmente

    os

    movimentos

    não

    demonstra

    uma

    habilidade.Você deve

    fazê-la

    com

    perfeição,

    todas

    as

    vezes.

    Observe

    e

    imita

    os

    especialistas.

    Naturalmente

    eles

    não

    podem

    transferir habilidade

    Distinga

    entre

    treinadores

    e

    mestres.

    Um treinador

    pode

    dizer-lhe

    o

    que

    fazer,

    avaliar

    você

    e

    identificarmaneiras de

    melhorar,

    mas

    não

    necessariamente

    tem

    a

    habilidade

    pessoal

    para

    o

    fazer

    em

    nível

    elevado.

    Um

    mestre

    na

    arte

    (do

    latim

    nmgister)

    é

    um

    especialista

    em

    executar

    a

    arte

     

    e

    pode

    mostrar-lhe.

    Observe

    e

    lembre-se

    de

    como

    eles

    chegaram

    ao

    sucesso.

  • 8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable

    17/242

    A

    dência

    do

    toque

    (háptica)

    1

    EXERCÍCIOS

    VERSUS

    PRÁTICA

    1.

    lima

    ve z

    que

    você

    precisa

    fazer

    uma

    atividade

    repetidamente

    para

    adquirir

    habilidade,

    faça

    a

    distinção

    entre

    exercício

    e

    prática.

    É

    uma

    distinção

    reconhecida mais

    pelos

    músicos instrumentistas

    e

    pelos

    que

    perseguem

    uma

    carreira

    no s

    esportes

    do

    que

    pelos cirurgiões.

    2.

    Exercício.

    Se

    você

    quiser

    tomar-se

    exímio

    num

    determinado

    procedimento

    que lhe mostraram,

    pode

    repeti-lo

    até

    que

    ele

    se

    torne

    uma

    segunda

    natureza

    e

    você

    possa

    executa-lo

    sem a

    necessidade de

    se

    concentrar

    na s

    ações

    que

    o

    compõem.

    Cada

    repetição

    é

    igual

    à anterior.

    O método

    Suzuki de

    ensinar

    jovens

    violinistas

    usa essa

    metodologia.

    3.

    lhítica.

    lim

    vez

    disso,

    você

    pode

    executar

    a

    manobra,

    identificar

    uma

    dificuldade

    ou

    uma

    forma

    de

    tomar-se

    mais

    facil,

    ajustar

    a

    próxima

    tentativa

    para

    avaliar

    o seu

    sucesso

    em

    eliminar

    a

    diñculdade

    e

    tornar

    o

    procedimento

    mais

    fácil,

    mais

    bemcontrolado

    e

    sentindo-se mais natural.

    Continue até

    não

    poder

    melhora-lo

    mais

    e

    só então

    o

    converta

    em

    exercício?

    4.

    Mantenha

    a

    disposição

    de

    o

    modificar

    novamente,

    se

    encontrar

    uma

    rotina melhor.

    Um

    dos

    benefícios

    de

    observar

    outros

    é

    que

    isso lhe dá

    a

    oportunidade

    de

    ve r

    abordagens

    novas

    para

    manobras

    difíceis.

    Os

    músicos

    que

    tocam

    instrumentos

    muitas

    vezes

    pedem

    a

    especialistas

    para

    “dedilhar” trechos

    que

    eles

    acham

    difíceis.

    5.

    Essa

    prática inteligente

    aumenta

    o

    processo

    natural de

    aprender

    habilidades,

    por

    meio

    do

    qual,

    à

    medida

    que

    repetimos

    uma

    manobra,

    ganhamos

    confiança

    na

    probabilidade

    do

    proximo

    resultado

    e

    ajustamos

    os

    sinais

    motores

    de

    "al imentação

    para

    a

    frente”.

    Durante

    a

    execução,

    sinais sensoriomotores

    fazem

    ajustes

    de

    “realimentação”

    para

    criar

    o

    resultado ótimo. E

    uma

    forma

    de

    integração bayesianaf*

    A

    CIENCIA

    no

    TOQUE

    (HÁPTICA)

    1.

    Não

    se

    distraia

    com

    esta

    palavra (do

    grego

    hapteín

    =

    apertar).

    Ela

    é conhecida

    na

    indústria,

    mas

    relativamente

    nova

    na

    medicina

    e na

    cirurgia.

    Ela

    toma-se

    cada

    vez

    mais

    importante

    à

    medida

    que

    introduzimos métodos de

    “manipular”

    os

    tecidos

    através de instrumentos

    que

    reduzem

    ou

    anulam

    a

    nossa

    capacidade

    de

    os

    sentir,

    avaliar

    a sua

    superfície,

    textura

    e

    temperatura

    e

    de

    apreciar

    a

    força

    que

    aplicamos

    neles

    e

    a

    resistência

    a

    essa

    força.

    E

    a

    dência

    do

    toque

    (possivelmente

    relacionada

    com

    o

    termo

    do

    latim

    tangente

    =

    tocar),

    que

    cria

    uma

    interface

    principalmente

    entre

    no s

    e

    o

    aparato

    e

    os

    instrumentos

    tecnológicos.”

    2.

    Durante

    o

    exame

    clínico

    dos

    nossos

    pacientes,

    nós reconhecemos

    e

    identificamos

    muitas

    estruturas

    pelo

    toque,

    avaliando

    a

    superfície,

    a

    textura

    e a

    temperatura.

    Empregamos

    o

    nosso

    sentido

    cinestésico

    [do

    grego

    kinein

    =

    mover +

    aisthesis

    =

    percepção)

    para

    explorar

    essas

    estruturas

    quanto

    a

    homogeneidade,

    força,

    friabilidade,

    flexibilidade

    e

    fixações.

    Nos

    podemos

    receber

    retroalimentação

    de

    força,

    a

    partir

    de

    resistência

    ou

    vibrações.

    Dependemos

    muito

    do

    nosso

    conhecimento da

    textura

    das

    estruturas,

    e

    quando

    usamos

    luvas,

    mesmo

    luvas

    cirúrgicas

    finas,

    a nossa

    capacidade

    de

    avaliar

    o

    toque

    fica

    prejudicada.

    3.

    Quando

    você

    interpõe

    um

    instrumento

    entre

    a

    sua

    mão

    e a estrutura-alvo,

    a sua

    sensação

    tátil é

    drasticamentereduzida. Instrumentos

    rígidos

    como

    pinças

    de

    dissecção

    transmitem mais

    do

    que

    instrumentos moles

    ou flexíveis;

    quando

    você

    passa

    uma

    sonda urinária mole

    na

    bexiga,

    você

    precisa

    introduzi-la de

    forma

    extremamente

    delicada

    para

    poder

    avaliar

    a

    sua

    progressão

    através da

    uretra.

    Quanto

    mais

    complexa

    a

    relação

    entre

    a

    mão

    e a

    estrutura-alvo,

    maior

    a

    perda

    de

    sensação

    tátil.

    4.

    Você

    va i

    descobrir,

    à

    medida

    que

    va i embarcando

    na sua

    carreira

    cirúrgica,

    que

    muito

    do

    seu

    treinamento

    será

    usando instrumentos. Não

    se

    iluda achando

    que

    a

    habilidade

    em

    os

    manipular,

    por

    si

    só ,

    confere

    habilidade

    cirúrgica.

    No

    entanto,

    muitos

    procedimentos

    cirúrgicos

    atualmente

    são

    feitos

    sem

    que

    o

    operador

    toque

    os

    tecidos.

    A

    lim

    de reduzir

    a

    exposição,

    foram

    amplamente

    desenvolvidos

    procedimentos

    minimamente invasivos.

    Ao

    utilizar

    instrumentos,

    quer

    sejam

    controlados

    manualmente,

    quer

    de

    forma

    mecânica

    ou

    eletrônica,

    o

    sentido do

    tato

    é

    reduzido

    ou

    perdido.

    Você

    pode

    ter

    a

    oportunidade

    de

    experimentar

    num

    simulador

    o uso

    de instnimentos

    de

    acesso

    mínimo,

    muitas

    vezes com

    hastes

    longas

    e

    com

    necessidade

    de

    mover

    a

    sua

    mão

    na

    direção

    oposta

    do movimento

    pretendido

    na

    ponta.

    Na

    cirurgia

    robótica,

    a

    mão

    e o

    tecido-alvo

    estão

    desacoplados,

    sendo

    guiados

    através

    de

    sistemas eletrônicos.

    É

    feita

    muita

    pesquisa

    com o

    objetivo

    de

    oferecer

    ao

    operador

    retroalimentação

    de

    força,

    para

    ajudar

    na

    avaliação

    dos

    tecidos

    que

    são

    manipulados

    com

    pinçasg*

    Força

    e

    torção.

    Em

    outras

    profissões,

    sistemas de

    retroalimentação

    de

    sensação

    de

    toque

    produzidos

    artificialmente

    estão

    sendo

    usados

    para

    da r

    ao

    operador

    a

    sensação,

    emboraainda

    limitada,

    de

    tato

    e

    da medida da

    força

    e

    do

    esforço

    de

    torção

    (torque

    de

    latim

    torquere

    =

    torcer) aplicados.

    Eles

    estão

    sendo

    introduzidos

    em

    aplicações cirúrgicas.

    Quando

    se

    observa

    um

    especialista

    apertando

    uma

    l igadura,

    é

    E"

  • 8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable

    18/242

    Capítulo

    |

    1

    |

    Como

    lidar

    com

    você

    mesmo

    impossível

    saber,

    e

    repetir

    de

    forma

    precisa,

    a

    tensão.

    Novamente,

    no caso

    de instrumentos

    robóticos

    que

    são

    segurados

    com a

    mão

    ou

    controlados

    eletronicamente,a

    avaliação

    da

    força

    transmitida

    ñca

    reduzida

    ou

    não é

    sentida.

    Atualmente

    é

    possível

    medir

    a

    força

    exercida através

    de

    alguns

    instrumentosF

    Uma

    descoberta

    importante

    é

    que

    os

    iniciantes tendem

    a exercer

    até

    130%

    mais

    força

    ou

    torção

    do

    que

    os

    especialistas,

    para

    executar

    o

    mesmo

    procedimento.

    Você

    não

    precisa

    desenvolver

    equipamento

    para

    reconhecer

    o

    dano

    potencial

    que

    pode

    causar

    inadvettidamente

    ao

    segurar

    os

    tecidos

    com

    instrumentos. Se

    as

    hastes

    das

    pinças

    articuladas tiverem

    o

    dobro

    do

    tamanho

    das

    lâminas,

    a

    força

    com

    que

    você

    aperta

    é

    multiplicada

    por

    dois

    nas

    pontas.

    Você

    pode

    exercer

    compressão

    muito elevada

    por

    unidade de

    superfície

    através de

    pinças

    ñnas

    cujas

    pontas

    tenham

    área de

    2-3

    mm?

    Utilize

    força

    exagerada

    e, quando

    você liberar

    a

    pressão,

    o

    tecido

    esmagado logo parecerá

    normal

     

    mas

    ele irá

    morrer

    ou,

    na

    melhor

    das

    hipóteses,

    será

    parcialmente

    substituído

    po r

    cicatriz.

    Quando

    observa

    algumas

    feridas

    antigas,

    você

    linhas

    de cicatriz

    que

    cruzam

    a

    ferida

    curada

     

    elas

    resultam de

    ligaduras apertadas

    demais.

    Sempre

    que

    encontrar

    resistência,

    de

    qualquer

    tipo,

    habitue-se

    a

    aplicar

    a

    menor

    força

    possível

    para

    vence-la. Muitas

    vezes

    isso

    significa

    mudar

    a sua

    abordagem,

    o

    seu

    método,

    ou remover um

    obstáculo

    que

    aumenta

    a

    dificuldade.

    Quando

    você observa

    ou

    auxilia

    um

    cirurgião

    especialista,

    fica

    surpreso

    como

    ele

    usa

    pouca

    força.

    Como

    que

    po r

    mágica,

    os

    tecidos

    parecem

    comportar-se

    bem,

    em

    respeito

    ao

    cirurgião.

    Não

    é

    mágica.

    É

    o

    resultado

    de

    íntima

    familiaridade

    em

    levar

    os

    tecidos

    a

    adaptarem-se

    à vontade

    do

    operador.

    Esta é

    a

    essência da

    arte

    No

    seu

    dia

    a dia,

    habitue-se

    a

    fazer

    manipulações

    com

    o

    mínimo de

    força.

    Lembre-se de

    tentar

    vários

    métodos

    e

    escolha

    o

    mais

    suave.

     

    ABILIDADES

    QUE

    PODEM SER TRANSFERIDAS

    Mesmo

    antes

    de

    entrar

    no

    ambiente

    cirúrgico,

    você

    pode

    começar

    a

    desenvolver

    ou a

    melhorar

    a

    facilidade

    de

    manipulação

    e a

    sensibilidade

    de

    que

    precisará

    como

    cirurgião.

    Adapte

    toda

    a

    rotina

    normal

    possível

    para

    lapidar

    as suas

    habilidades.

    Observe

    profissionais

    habilidosos

    de

    outras

    áreas

    e

    verá

    traços

    comuns,

    alguns

    dos

    quais

    você

    pode

    incorporar

    ao seu

    treinamento.

    É

    uma

    satisfação

    ve r

    alguém

    avaliando cuidadosamente

    um

    problema,

    preparando

    sem

    pressa

    os

    materiais

    e

    as

    ferramentas,

    fazendo

    o

    trabalho

    preparatório

    para

    facilitar

    a

    tarefa,

    executando

    agora

    aparentemente

    sem

    esforço

    o

    procedimento

    necessário,

    juntando

    as

    partes,

    testando

    e

    aprovando

    o

    resultado.

    Isso

    é

    uma

    demonstração

    de

    avaliação

    consistente,

    decisão,

    preparação,

    sucesso,

    avaliação

    ñnal

    sem

    pressa

    ou

    necessidade

    de

    corrigir

    imperfeições.

    O

    cirurgião

    francês

    Alexis Carrel

    (1873-1944)

    desenvolveu

    a

    sua

    técnica de

    sutura

    depois

    de observar

    um

    exímio

    bordador

    em

    Lyon.

    Ele

    praticou

    dando

    ate 50 0

    pontos

    num

    papel

    de

    cigarro

    sem o

    rasgar

    uma

    única

    vez,

    tomando-se

    um

    dos

    fundadores

    da

    cirurgia

    vascular,

    pelo

    que

    recebeu

    o

    Prêmio

    Nobel

    em

    1912.

    Dizem

    que

    o

    cirurgião

    britânicoLord

    Moynihan (1865-1936),

    que

    tinha

    fama

    de

    ser

    muito

    habilidoso,

    carregava

    um

    pedaço

    de

    fio

    com

    o

    qual

    treinava

    para

    dar

    nos,

    sempre que

    tinha

    um

    tempo

    livre.

    A

    título

    de

    exemplos,

    sempre

    que

    descasca

    uma

    fruta,

    ou

    abre

    um

    envelope

    fechado,

    você

    pode

    treinar

    a

    separação

    de

    tecidos

    sem

    os

    lesar,

    mantendo-se

    no

    plano

    correto.

    Você

    consegue

    isso

    mantendo

    a

    distância

    entre

    as

    superfícies

    adeiidas

    e a

    força

    de

    separação

    o

    mais

    baixas

    possível.

    Sempre

    que

    for

    abrir

    um

    envelope

    fechado,

    levante

    uma

    ponta

    da aba

    e

    estire

    a

    parte

    separada.

    Segure

    cada

    uma

    das

    pontas

    entre

    o

    polegar

    e

    o

    indicador.Mantendo

    os

    dedos indicadores

    apertados

    um

    contra

    o

    outro,

    rodando

    as

    mãos

    para

    fora,

    de modo

    que

    as

    pontas

    vão

    se

    separando.

    Limite

    a

    intensidade da

    força

    de

    separação,

    comprimindo

    a

    parte

    ainda aderida

    logo

    a

    seguir

    à área

    de

    separação,

    entre

    os

    dedos médios

    (Fig.

    1.4).

    Você

    sente

    muito bem

    quando

    começa

    a

    rasgar.

    A

    menos

    que

    você

    reajuste

    a

    sua

    pegada

    a

    cada

    poucos

    milímetros,

    as suas

    mãos

    vão

    se

    afastando,

    aumenta

    a

    extensão

    de

    papel

    em

    risco

    de

    rasgar

    e

    você

    pode

    não

    detectar

    um

    rasgo

    que

    comece em

    qualquer lugar

    do

    papel.

    Use

    a

    sua

    criatividade

    para

    descobrir

    outras

    oportunidades

    de treino. Tente

    fazer

    cada

    ação

    de

    fonna

    suave,

    organizada

    e com o

    mínimo

    de tumulto.

    Velocidade

    Os

    exemplos

    da

    atenção

    focal

    ilustram

    a

    importância

    de

    permitir

    que

    a sua

    habilidadedifícilde

    adquirir

    seja

    aplicada

    com

    naturalidade.

    Não

    comprometa

    esses

    benefícios fazendo

    as

    coisas

    apressadamertte.

  • 8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable

    19/242

    Cursos

    de

    habilidades

    1

    Fig.

    1.4

    Separação

    de duas tiras aderidas.

    Segure

    as

    tiras

    entre

    os

    polegares

    e os

    dedos

    indicadores_

    À

    medida

    que

    você

    vai

    virando

    as

    mãos

    para

    fora,

    você

    afasta

    as

    tiras,

    mas

    mantém

    contato

    entre

    os

    dedos

    indicadores

    e,

    depois,

    os

    dedos médios.

    Isso mantém

    o

    comprimento

    das tiras

    que

    estão

    sendo

    afastadas

    sempre

    mínimo.

    Não

    afaste

    as

    suas

    mãos,

    mas

    mude

    repetidamente

    o

    local de

    pegada.

     

    Sequência

    (do

    latim

    sequ¡

    =

    seguir)

    Se

    você

    precisar

    desmontar,

    ajustar

    e

    reparar

    qualquer

    estrutura

    ou

    equipamento,

    tente

    faze-lo

    sem

    colocar

    em

    lugar

    errado

    nem

    deixar cair nenhuma

    parte

    e

    execute o

    desmanche

    e a

    montagem

    na

    sequência

    correta.

    O

    valor

    do hábito tornar-se-á

    evidente

    quando

    você

    assistira

    ou

    a

    participar

    de

    urna

    operação

    cirúrgica.

    uma

    sequên-

    c ia de

    procedimentos

    bem

    testada.

    CURSOS

    DE

    HABILIDADES

    1.

    No

    passado,

    os

    cirurgiões

    em

    formação

    assistiam

    aos,

    auxiliavam

    e

    depois

    operavam

    os

    pacientes.

    De

    fato

    havia

    um

    provérbio,

    "assista

    a

    uma,

    faça

    uma,

    ensine

    uma".

    É

    preferível

    que

    você

    veja

    num

    curso,

    longe

    da

    atmosfera

    potencialmente

    tensa

    do ambiente

    cirúrgico,

    como

    fazer

    os

    procedimentos

    e

    os

    execute

    sob

    supervisão

    e

    orientação.

    Não

    perca

    nenhuma

    oportunidade

    de

    participar

    desses

    cursos.

    2.

    Praticar

    operações

    em

    animais

    vivos anestesiados é estritamente

    limitado,

    exceto

    em

    microcirurgia.

    Durante

    muitos

    anos,

    foi

    usado tecido de animal

    morto,

    mas

    cada

    ve z

    mais são

    usados

    tecidos

    simulados,

    por

    causa

    do

    receio da

    saúde

    pública

    de

    transmissão

    de

    infecções

    por

    vinis

    ou

    outras.

    Os

    modelos

    disponíveis

    podem

    parecer-se

    com as

    partes

    reais

    do

    corpo,

    mas

    ainda

    não

    é

    possível

    criar

    simulações

    com a

    estrutura

    e

    consistência

    complexa

    e

    variada

    que

    você irá

    encontrar

    na

    prática cirúrgica.

    Is so é

    uma

    deficiência

    séria.

    O

    objetivo

    final

    desses

    cursos

    é ensinar

    a

    você

    como

    operar

    tecido

    vivo,

    mas

    isso ainda

    ñca

    devendo.

    3.

    Você deve

    familiarizar-se

    com a

    manipulação

    dos

    instrumentos

    cirúrgicos,

    e

    os

    cursos

    oferecem-lhe

    essa

    facilidade.

    Inicialmentevocê

    deve

    concentrar

    a

    sua

    atenção

    no

    controle

    dos

    instrumentos,

    não

    no

    controle do

    que

    está

    na

    outra

    extremidade deles.

    À

    medida

    que

    você va i

    ficando

    mais

    familiarizado,

    eles

    tornam-se

    extensões

    naturais da

    sua

    mão

    e, quando

    você

    for

    operar

    tecidos

    vivos,

    você

    pode

    focar

    a sua

    atenção

    no s

    tecidos,

    não

    nos

    instrumentos,

    com

    os

    quais

    agora

    você

    tem

    proficiência (ver

    adiante).

    4.

    Os

    cursos

    de

    cirurgia

    minimamente invasiva

    são

    particularmente

    úteis,

    porque

    você

    precisa

    familiarizar-se

    com

    os

    efeitos

    opostos

    dos

    movimentos da

    mão

    no

    movimento

    da

    ponta

    do

    instrumento

    através

    do

    apoio

    do

    portal

    de

    acesso

    (Cap.

    13).

    5.

    Instrumentos

    de realidade

    virtual

    e

    cursos

    baseados

    neles

    oferecem-lhe

    a

    oportunidade

    de

    aprender

    a

    controlar

    instrumentos

    complexos

    que

    afastam

    você

    ainda

    mais

    dos

    tecidos-alvo.

    No

    momento,

    eles

    oferecem

    principalmente

    exercícios

    que

    você controla sob

    orientação

    visual. Eles

    oferecem

    a

    promessa

    de

    melhor

    ciência do

    toque

    e

    melhor

    retroalimentação

    de

    forçaftorção

    (ver

    anteriormente).

    6.

    Crie

    as

    suas

    próprias

    simulações.

    Os

    cursos

    oferecem-lhe

    uma

    experiência

    limitada de

    fazer

    operações.

    Você

    precisa

    aiar

    oportunidades

    de

    praticar

    as

    rotinas

    e

    familiarizar-se

    com

    elas.

    Use

    a sua

    criatividade

    para

    criar

    condições

    que

    lhe

    permitam

    treinar

    parte

    ou

    toda

    uma

    operação.

    Quando

    lhe

    oferecerem

    a

    oportunidade

    de fazer

    o mesmo

    procedimento

    no

    ambiente

    cirúrgico,

    você

    terá

    confiança

    para

    faze-lo

    de

    forma

    competente

    No

    futuro,

    o

    cirurgião

    responsável

    pelo

    paciente

    estará

    mais

    propenso

    a

    delegar-lhe

    a

    execução

    de

    um

    procedimento,

    se

    você

    tiver

    demonstrado

    numa

    simulação

    que

    é

    capaz

    de faze-lo

    de

    forma

    segura."

  • 8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable

    20/242

    (Êapítulo

    |

    1

    |

    Como lidar

    com

    você

    mesmo

     

    ursos

    de

    habilidadesoferecem excelentes

    introduções

    aos

    procedimentos operatórios.

    Eles

    são

    complementares,

    não

    substitutos,

    do treinamento

    em

    tecidos

    vivos.

    Cursos

    de

    habilidades

    não

    transferem

    habilidades

    para

    você;

    eles devem mostrar-lhe

    quais

    habilidades

    você

    precisa adquirir

    por

    meio de

    treinamento

    ativo.

    AVALIAÇÃO

    nAcIomu.

    DA

    INFORMAÇÃO

    1.

    .N

    S”

    P

    5-"

    Pl-“P- H

    F*

    7.

    Parte do

    seu

    desenvolvimento

    complexo

    como

    cirurgião

    competente

    está

    em

    como

    você discnmina

    a

    informação

    que

    recebe. Você

    estará

    ao

    mesmo

    tempo

    tentando melhorar

    como

    médico-cientista

    e como

    artesão

    prático,

    aprendendo

    a

    prática

    aceita

    corrente,

    mas

    também

    consciente de

    que

    ela

    pode

    mudar

    rapidamente.

    Esteja disposto

    a

    seguir

    a

    prática

    dos

    seus

    professores.

    Isso muitas

    vezes

    significa

    que

    você

    tem

    de

    mudar

    os seus

    métodos à medida

    que passa

    pelo

    rodízio dos

    estágios.

    É

    importante

    que

    você não

    se

    torne

    rígido

    demais

    precocemente

    na sua

    carreira.

    Às

    vezes um

    método

    não

    familiar

    mostra-se

    ser,

    com a

    prática,

    um

    avanço

    em

    relação

    ao seu

    método

    atual.

    Os

    seus

    treinadores

    podem

    alegar

    que

    o sucesso

    deles

    depende

    de

    alguma

    alteração

    possivelmente

    única

    na

    sua

    técnica

    ou

    no seu

    material,

    mas

    eles

    parecem

    obter

    resultados semelhantes

    aos

    de

    outros

    que

    não

    fazem

    da

    mesma

    maneira.

    Você

    va i

    aprender

    que

    o

    que

    faz

    o

    sucesso

    não

    é

    o

    método

    nem o

    material,

    ma s

    o

    cuidado

    com

    que

    ele

    é

    incorporado

    no

    procedimento.

    O

    seu

    professor

    é

    muito

    modesto

    ao

    atribuir

    o

    sucesso a uma

    alteração,

    quando

    ele

    é

    o

    resultado do

    seu

    compromisso excepcional

    com a

    habilidade

    e

    a

    competência.

    Surgem

    constantemente

    aprimoramentos

    nas

    técnicas,

    nos

    instrumentos

    e

    no s

    materiais.

    Acolha-os

    bem,

    mas

    avalie-os criticamente.

    Aqueles

    que

    os

    introduzem,

    muitas

    vezes,

    consciente

    ou

    inconscientemente,

    selecionam

    os

    pacientes

    e,

    dedicando-se

    com

    mais

    esforço

    e

    entusiasmo,

    obtêm

    resultados melhores.

    A

    melhora

    no

    desempenho

    também

    pode

    resultar da maior

    atenção

    prestada.

    Muitas

    vezes

    isso

    é

    chamado

    "efeito

    Hawthorne”,

    que

    deve

    seu nome

    a um

    aumento

    de

    produtividade

    observada

    numa

    fábrica de

    Hawthorne,

    perto

    de

    Chicago,

    quando

    os

    trabalhadores

    perceberam

    que

    estavam

    sendo avaliados.

    quando

    pesquisadores

    sem

    compromisso

    detectarern

    superioridade,

    e

    que

    você

    deve

    abraçar

    a

    alegada

    melhora.

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  • 8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable

    21/242

    apítulo

    Como

    lidar

    com

    instrumentos

    Bisturi

    9

    Grampos

    hemostáticos 17

    Tesouras

    10 G

    rampeadores

    17

    Pinças

    de

    dissecção

    12

    Instrumentos

    auxiliares

    para

    dissecção

    20

    Pinças

    hemostáticas

    (hemostatos)

    13

    DÍSSECÇÊO GÍGÍVOCÚÚIQÍCB

    20

    Pmças

    de

    teddos

    14

    Dlssecção

    ultrassônlca

    21

    Portaagmhas

    14

    Métodos

    diversos

      _

    l

    _

    22

    Afastadores

    15

    Ultrassom

    diagnostico

    Intraoperatorlo

    22

    Pinças

    16

    Aprmda

    a

    manusear

    e a

    familiarizar-se

    com

    instrumentos

    padrão,

    uma vez

    que

    eles

    são extensões

    cirúrgicas

    de

    suas

    mãos.

    Experimente

    usar

    instrumentos

    que

    são

    utilizados

    em

    cirurgia

    aberta

    para

    realizar

    funções

    que

    você

    esperaria

    realizar

    em

    procedimentos cirúrgicos.

    Farniliarize-se

    com

    instrumentos

    de

    acesso

    mínimo usando

    simulações

    simples

    (Cap. 13),

    e

    para

    esses

    instrummtos

    e

    endoscópios

    participe

    de

    cursos e

    experimmte

    em

    quaisquer

    instrumentos

    de realidade

    virtual

    disponíveis.

    Não

    se

    iluda

    pensando

    que

    você

    é

    um

    perito

    porque

    pode

    manusear

    instrumentos.

    Sua

    experiência

    é

    mensurada

    no

    final da s

    contas

    pela

    forma

    como

    você

    lida

    com

    os

    tecidos.

    Entretanto,

    a

    familiaridade

    com

    instrumentos

    libera

    você para

    concentrar-se

    nos

    tecidos

    vivos.

    Você

    é,

    no

    fina¡

    das

    contas,

    responsável pelo

    resultado do instrumento.

    Assegurese

    de

    que

    recuperou

    todos

    eles

    antes

    do

    encerramento.

     

    BISTURI

    O bisturi

    (do

    latim

    scalpere

    =

    cortar)

    é

    o

    instrumento

    tradicional de

    cirurgiões.

    Lâminas sólidas reusáveis

    são

    usa-

    das

    ainda

    para

    cortar

    tecidos

    resistentes,

    porém

    alguns

    instrumentos

    são

    totalmente descartáveis.

    Se

    você

    usar

    um

    bisturi

    com uma

    lâmina

    descartável,

    ajuste

    e

    remova a

    lâmina

    enquanto

    a

    mantiver afastada

    da

    extremidade afiada

    com

    pinça

    ou

    porta-agulhas,

    não

    com

    os

    dedos.

    Se

    ela

    deslizar,

    você

    evitará

    acidentes

    sus-

    tentando

    um a

    parte.

    1.

    Use

    um

    bisturi

    para

    fazer

    cortes

    deliberados

    nos

    tecidos,

    dividindo-os

    com trauma

    mínimo,

    a

    ñm

    de

    cortar

    a

    pele,

    separar

    os

    tecidos

    para

    atingir

    a

    área

    estabelecida,

    dividir

    e ressecar os

    tecidos.

  • 8/15/2019 Bases Técnicas Da Cirurgia.searchable

    22/242

    Capítulo

    |

    2

    |

    Como

    lidar

    com

    instrumentos

    2.

    Estenda

    a

    saliência

    da

    lâmina

    através

    do

    alvo,

    em

    vez

    de

    exercer

    pressão

    excessiva

    que

    pode

    resultar

    em um

    corte

    descontrolado. Estenda

    a

    lâmina

    sob

    pressão

    controlada

    para

    determinar

    a

    profundidade

    de

    corte.

    3.

    Para

    cortar

    pele

    e

    estruturas

    similares,

    segure

    o

    instrumento de modo similar

    àquele

    para

    segurar

    um a

    faca

    de

    mesa

    (Fig.

    2.1).

    Mantenha

    a

    lâmina

    na

    posição

    horizontal,

    suspensa

    abaixo

    de

    sua

    mão

    pronada,

    segurando

    entre

    o

    polegar

    e o

    dedo médio.

    Coloque

    seu

    dedo indicador

    na

    parte

    posterior

    do

    instrumento

    na

    base da

    lâmina,

    para

    controlar

    a

    pressão

    exercida

    na mesma.

    Envolva

    seus

    dedos anular

    e

    mínimo

    ao

    redor

    do

    cabo

    para

    reforçar

    sua

    garra

    firme,

    de

    forma

    que

    a

    extremidade do

    cabo

    permaneça

    contra

    o

    topo

    da

    região

    hipotenar.

    4.

    Quando

    for

    necessário

    produzir

    um a

    punção

    pequena,

    uma

    incisão

    precisa,

    curta,

    ou

    cortar uma

    estrutura

    fina,

    segure

    o

    instrumento

    como uma

    caneta

    (Fig. 1.1).

    5. Como

    norma

    você

    corta

    no

    plano

    sagital (do

    latim

    sagitm

    =

    seta;

    a

    via

    de

    uma

    seta

    precisamente longe

    de

    você),

    de

    longe

    para

    perto,

    e no

    plano

    transverso,

    do lado

    não dominante

    para

    o

    dominante.

    Se

    for

    necessário

    cortar

    do ladodominante

    para

    o

    não

    dominante,

    considere

    ir

    para

    o

    outro

    lado da

    mesa

    de

    operações

    usando

    sua

    mão não

    dominante,

    ou

    usando

    tesouras.

    6.

    Não

    utilizede

    forma

    errada

    o

    bisturi

    tentando

    cortar

    metal

    ou

    osso,

    ou

    tente

    alavancar

    o

    instrumento

    durante

    uma

    manobra

    de

    corte

    Não continue

    a

    usar um

    bisturi

    sem

    corte,

    pois

    uma

    ve z

    que

    a

    extremidade

    cortante

    esteja

    perdida,

    será

    necessário

    aplicar

    pressão

    excessiva

    e a

    incisão

    ficará

    irregular.

    7.

    Nunca

    faça

    uma

    incisão incerta

    sem

    primeiro

    avaliar

    a

    situação

    exata;

    algumas

    são

    irrecuperáveis.

    Antes

    de

    fazer

    um

    plano

    de

    incisão

    crítica,

    avalie

    e,

    se

    necessário

    primeiramente

    desenhe

    na

    pele

    a

    linha

    pretendida

    com tinta

    azul

    de

    metileno.

    Ocasionalmente,

    é

    recomendável

    praticar

    no

    ar

    antes

    de

    fazer

    um

    corte

    controlado,

    regular,

    como os

    jogadores

    de

    golfe

    fazem

    quando

    se

    preparam para

    dar

    uma

    tacada

    para

    arremessar a

    bola. Se

    uma

    estrutura

    importante

    for

    arriscada,

    interponha

    um

    instrumento

    protetor,

    ta l

    como um

    afastador.

    Quando

    você

    for

    realizar

    um

    corte

    em

    uma estrutura

    linear

    em

    profundidade,

    pode

    colocar

    um

    dissector

    com

    ranhuras abaixo

    dela,

    para

    proteger

    os

    tecidos mais

    profundos.

    8.

    Existe

    um

    escalpelo especial,

    denominado

    bisturi,

    conjecturado

    para

    se r

    citado

    após

    Pistorium

    (Pistoja

    moderna]

    em

    Tuscany,

    onde eles

    eram

    feitos.

    Ele

    tem

    uma

    lâmina

    curva,

    fina

    e

    longa,

    extremidade

    cega

    para

    corte

    lateral,

    ponta

    afiada

    para

    corte

    final

    através

    de

    uma

    abertura

    pequena.

    Nunca usei

    esse

    instrumento,

    preferindo

    melhorar

    o

    acesso e cortar

    sob

    visão direta.

    TESOURAS

    A

    ação

    de

    corte

    de

    tesouras

    (do

    latim cisorium =

    um

    instrumento de

    corte,

    de caedere

    =

    cortar)

    resulta

    do

    movi-

    mento

    de

    contato

    das

    extremidades

    entre

    as

    lâminas,

    ocasionando

    um

    leve

    ajuste

    em

    direção

    de

    urna

    sobre

    a

    outra.

    Se você

    segurar

    as

    tesouras

    acima

    da

    luz,

    com as

    extremidades

    para

    cima,