JULIANO TAKASHI WADA

Efeitos do alongamento da musculatura respiratoacuteria com a

teacutecnica de alongamento passivo e contraccedilatildeo-relaxamento na

mecacircnica ventilatoacuteria e capacidade funcional de pacientes com

doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

Dissertaccedilatildeo apresentada agrave Faculdade de

Medicina da Universidade de Satildeo Paulo

para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em

Ciecircncias

Programa de Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo

Orientador Prof Dr Celso Ricardo Fernandes de Carvalho

SAtildeO PAULO

2014

Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo

reproduccedilatildeo autorizada pelo autor

Wada Juliano Takashi

Efeito do alongamento da musculatura respiratoacuteria com a teacutecnica de alongamento

passivo e contraccedilatildeo-relaxamento na mecacircnica ventilatoacuteria e capacidade funcional de

pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica Juliano Takashi Wada -- Satildeo

Paulo 2014

Dissertaccedilatildeo(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo

Programa de Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo

Orientador Celson Ricardo Fernandes de Carvalho

Descritores 1Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica 2Muacutesculos respiratoacuterios

3Exerciacutecios de alongamento muscular 4Mecacircnica respiratoacuteria 5Pletismografia

6Dispneia 7Eletromiografia

USPFMDBD-40614

iii

Dentro da noite que me rodeia

Negra como um poccedilo de lado a lado

Eu agradeccedilo aos deuses que existem

Por minha alma indomaacutevel

Sob as garras crueacuteis das circunstacircncias

Eu natildeo tremo e nem me desespero

Sob os duros golpes do acaso

Minha cabeccedila sangra mas natildeo se curva

Natildeo importa o quatildeo estreito seja o portatildeo

Quatildeo repleta de castigos seja a sentenccedila

Eu sou o dono do meu destino

Eu sou o capitatildeo da minha alma

(William Ernest Henley)

iv

DEDICATORIA

Aos meus pais Carlos Hirokata Wada e Marta Hiroko Wada exemplos de

vida admiraccedilatildeo e amor

Agraves minhas irmatildes Telma Miyuki Wada e Malu Wada verdadeiras

companheiras de vida me traz a plenitude

Agrave minha futura esposa Camilla Valeacuteria Lourenccedilo Silva me faz querer ser

um homem melhor todos os dias

Aos amigos colegas e a todas as pessoas que me ajudaram diretamente

ou indiretamente durante todo o processo que faz a vida ter mais sentido

v

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador Prof Dr Celso Ricardo Fernandes de Carvalho pela

oportunidade e confianccedila em mim depositada Apesar de termos passado

muitas intercorrecircncias ao longo destes 6 anos continuamos firmes Em alguns

momentos eu quis abaixar a cabeccedila e o senhor me ajudou a reerguecirc-la

Obrigado por me passar tantos conhecimentos e por me incentivar a ter prazer

pela pesquisa

Ao meu parceiro de pesquisa e grande amigo Me Ericksson Borges Santos

por me acompanhar por todos esses anos sem a sua ajuda jamais seria

possiacutevel concretizar este trabalho Iniciamos com muitas diferenccedilas e

permanecemos com elas mas soubemos conviver harmoniosamente pois a

fraqueza de um foi a qualidade do outro Hoje eu sei que estou terminando

outro ciclo na minha vida e saio deste momento com novos conhecimentos

mas muito mais que o tiacutetulo ganhei um amigo para a vida inteira

Agrave Prof (a) Dra Adriana Lunardi por toda a ajuda profissional e pessoal

durante o trabalho Eu enxergava em seus olhos a sua vontade de querer o

meu bem participando do nosso estudo me aconselhando Foram diversas

vezes que recebi as suas mensagens de preocupaccedilatildeo e incentivo Obrigado

por ser mais que uma amiga vocecirc foi a minha madrinha natildeo conseguiria ter

terminado sem a sua ajuda

vi

Agrave Dra Denise Paisane por toda a colaboraccedilatildeo ao longo do estudo Tenho

grande respeito e admiraccedilatildeo pela sua dedicaccedilatildeo profissional A sua

organizaccedilatildeo e seu empenho foram fundamentais ao longo do meu mestrado

Ao Dr Ronaldo Silva por todo o conhecimento e disponibilizaccedilatildeo para nos

ajudar durante o projeto Estava sempre disposto para realizar qualquer tipo de

tarefa sua humildade eacute inspiradora O seu conhecimento foi essencial para o

teacutermino da dissertaccedilatildeo

Ao Me Desiderio Cano por todo o conhecimento do OEP que nos foi

passado e pela sua disposiccedilatildeo em nos ajudar com a coleta e interpretaccedilatildeo dos

dados

Agrave Me Cibele Cristine Berto Marques da Silva pela disposiccedilatildeo em nos ajudar

durante as avaliaccedilotildees e pelas observaccedilotildees e correccedilotildees das apresentaccedilotildees

orais

Agrave Dra Renata Teixeira Nakata pela disponibilidade em nos ajudar na

avaliaccedilatildeo dos pacientes e nas correccedilotildees das apresentaccedilotildees orais

Ao Grupo LIFFE por todas as reuniotildees semanais foi uma grande troca de

conhecimentos O trabalho em equipe foram fundamentais para a

concretizaccedilatildeo do trabalho

vii

Aos profissionais do Ambulatoacuterio de Fisioterapia do Hospital das Cliacutenicas

pela compreensatildeo e auxiacutelio durante os protocolos de intervenccedilatildeo dos pacientes

do nosso projeto

Aos pacientes que participaram do estudo por todo o esforccedilo em continuar o

tratamento ateacute a sua conclusatildeo Muitos representaram uma liccedilatildeo de vida para

todos noacutes

Ao Ambulatoacuterio de Pneumologia do Hospital das Cliacutenicas pela parceria em

ceder os prontuaacuterios e os pacientes para o projeto Aleacutem compartilhar

harmoniozamente o mesmo espaccedilo para a triagem dos mesmos

Aos meus grandes amigos por todo apoio companheirismo risadas e

momentos que me mostram o verdadeiro sentido da palavra viver Carlos

Eduardo Hanash Rodrigo Petrone Ricardo Almeida Thiago Eduardo

Castanhon Ricardo Maeda Ricardo Domingos Felipe Calmon Thiago

Almeida Andreacute Fogolin Rodrigo Pizzi Caio Teixeira Marcelo Reina Erik

Terrabuio Marcus Sperandio Jonas Rastelli Mario Castro Carlos Eduardo

Sainz Gustavo Souza Gabriel Boal Rodrigo Guerzoni e Rafael Correa

SUMARIO

LISTA DE ABREVIATURASxi

LISTA DE FIGURASxiii

LISTA DE TABELASxviii

RESUMO xix

SUMMARYxxi

1 INTRODUCcedilAtildeO01

11 Definiccedilatildeo e Incidecircncias 02

12 Fisiopatologia 04

13 Sistema muacutesculo-esqueleacutetico 06

14 Diagnoacutestico e Sintomas07

15 Reabilitaccedilatildeo pulmonar09

16 Muacutesculos respiratoacuterios 10

17 Alongamento Muscular13

18 Meacutetodos para a anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria17

19 Hipoacutetesehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

2 OBJETIVOS20

21 Primaacuterio 21

22 Secundaacuterio 21

3 CASUIacuteSTICA E METODOS22

ix

31 Aspectos eacuteticos23

32 Casuiacutestica23

321 Criteacuterios de inclusatildeo23

322 Criteacuterios de exclusatildeo24

33 Delineamento experimental25

34 Intervenccedilatildeo26

341 Protocolo de alongamento do grupo tratado (GT)26

342 Protocolo de exerciacutecios do grupo controle (GC)32

343 Protocolo dos exerciacutecios aeroacutebicos35

35 Avaliaccedilotildees36

351 Caracterizaccedilatildeo Amostral36

352 Prova de funccedilatildeo pulmonar simples36

353 Padratildeo respiratoacuterio mobilidade e sincronia

toracoabdominal37

3531 Avaliaccedilatildeo do POE durante o exerciacutecio41

354 Atividade muscular respiratoacuteria43

355 Capacidade Funcional44

36 Anaacutelise Estatiacutestica45

4 RESULTADOS47

41 Cinemaacutetica toracoabdominal50

42 Atividade muscular54

43 Capacidade funcional e Dispneia56

x

5 DISCUSSAtildeO59

51 Cinemaacutetica toracoabdominal60

52 Atividade muscular63

53 Capacidade funcional e dispneia65

54 Limitaccedilotildees68

6 CONCLUSAtildeO70

7 REFEREcircNCIAS 72

8 ANEXOS90

xi

LISTA DE ABREVIATURAS

ABD Volume abdominal

ALAT Associaccedilatildeo Latino-Americana de Toacuterax

ATS American Thoracic Society

BORG Escala de dispneia

CPT Capacidade Pulmonar Total

CRF Capacidade Residual Funcional

CTABD Razatildeo entre a contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen

CT Volume da caixa toraacutecica

CVF Capacidade vital forccedilada

DATASUS Departamento de informaacutetica do sistema uacutenico de sauacutede

DPOC Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

EMG Eletromiografia

EMGVt Razatildeo entre atividade muscular e o volume corrente total

F Feminino

FCMaacutex Frequecircncia cardiacuteaca maacutexima

FE Fluxo expiratoacuterio

FI Fluxo inspiratoacuterio

GC Grupo controle

GOLD Global initiative for chronic obstructive lung disease

GT Grupo tratado

HCFMUSP Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo

xii

Hz Hertz

Kgm2 Kilograma por metro quadrado (unidade do IMC)

L Litros

M Masculino

mL Mililitros

mV Milivolt

mVL Milivolt por litro

O2 Oxigecircnio

OTG Oacutergatildeo tendinoso de Golgi

PaCO2 Pressatildeo parcial de gaacutes carbocircnico

POE Pletismoacutegrafo optoeletrocircnica

RP Reabilitaccedilatildeo pulmonar

SpO2 Saturaccedilatildeo Perifeacuterica de Oxigecircnio

TC6 Teste de caminhada dos 6 minutos

TI Volume do toacuterax inferior

TS Volume corrente do toacuterax superior

VE Volume minuto

VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

VEF1CVF Relaccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e

capacidade vital forccedilada

VR Volume Residual

Vt Volume corrente

WMaacutex Carga maacutexima em Watts

Δ Variaccedilatildeo

xiii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Desenho experimental25

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior28

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno28

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo29

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior30

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor30

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e

Intercostais31

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos

abdominais32

Figura 9 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos flexores do punho33

Figura 10 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do punho33

xiv

Figura11 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do

tornozelo34

Figura 12 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos dos flexores do

tornozelo35

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP38

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas38

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta40

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal40

Figura17 Paciente realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no

POE42

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP42

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering44

Figura 20 Fluxograma do estudo49

xv

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica

ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve

um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O

exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de

Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total

TS= Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT

(teste t natildeo pareado)51

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto

(VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)52

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio

(FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi

realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC=

xvi

Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo

pareado)53

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os

dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela

diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da

carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante dos valores no GT em relaccedilatildeo do GC da relaccedilatildeo

CTAB que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal

GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica

ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)54

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade

muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo

representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma

diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos

esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)55

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a

atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram

apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) =

xvii

poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente

significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado) 56

Figura 27 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG

Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes

o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT

houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no

preacute exerciacutecio O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na

equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala

de dispneia TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes

intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)57

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute

intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma

diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento

meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente

significante)58

xviii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo50

xix

RESUMO

Efeitos do alongamento da musculatura respiratoacuteria pelas teacutecnicas de

alongamento passivo e contraccedilatildeo-relaxamento na mecacircnica ventilatoacuteria e

na capacidade funcional de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva

crocircnica

Os pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) devido agrave

obstruccedilatildeo brocircnquica e reduccedilatildeo da retraccedilatildeo elaacutestica pulmonar apresentam o

aumento do recrutamento da musculatura respiratoacuteria predispondo agrave

incoordenaccedilatildeo toracoabdominal aumentando o trabalho respiratoacuterio

provocando fadiga e dispneacuteia O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

(AMR) poderia diminuir a atividade muscular melhorar a sua capacidade

contraacutetil e a mobilidade da caixa toraacutecica otimizando a ventilaccedilatildeo pulmonar

entretanto estes efeitos nos muacutesculos respiratoacuterios permanecem

desconhecidos Objetivo Avaliar os efeitos da adiccedilatildeo do AMR associados agrave

reabilitaccedilatildeo pulmonar na mecacircnica ventilatoacuteria na capacidade funcional e na

atividade muscular em pacientes com DPOC Meacutetodo Estudo randomizado e

controlado incluiu 30 pacientes com DPOC que foram distribuiacutedos

aleatoriamente para os grupos tratado (GT n = 15) e controle (GC n = 15)

Todos os pacientes foram submetidos a 24 sessotildees de treinamento aeroacutebico

duas vezes por semana Aleacutem disso o GT recebeu AMR e o GC recebeu o

alongamento dos membros superiores e inferiores antes dos exerciacutecios

aeroacutebicos Foram avaliados teste da capacidade funcional (teste de caminhada

xx

de 6 minutos TC6) mecacircnica toracoabdominal (pletismografia optoeletrocircnica

POE) e atividade muscular respiratoacuteria (eletromiografia de superfiacutecie EMG)

durante o exerciacutecio Os dados representam a variaccedilatildeo (Δ)=poacutes- - preacute-

avaliaccedilatildeo foi utilizado o teste t para comparar os grupos e o niacutevel de

significacircncia foi fixado em 5 Resultados O GT apresentou o aumento da

capacidade funcional (2514m +) com a reduccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia apoacutes

o TC6 (plt001) quando comparado ao GC Provavelmente estaacute relacionado

com a melhora do volume da caixa toraacutecica (plt001) capacidade ventilatoacuteria

(plt001) com o aumento do volume e da contribuiccedilatildeo do compartimento

abdominal (plt001) Observamos tambeacutem no GT a reduccedilatildeo da atividade

muscular (p lt001) com maior eficiecircncia ventilatoacuteria (plt0006) Conclusatildeo

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do AMR no treinamento aeroacutebio

aumenta a capacidade funcional com diminuiccedilatildeo da dispneia melhora a

eficaacutecia da contraccedilatildeo muscular e da capacidade ventilatoacuteria devido agrave maior

participaccedilatildeo do compartimento abdominal em pacientes com DPOC

Descritores DPOC Muacutesculos Respiratoacuterios Alongamento Muscular

Mecacircnica Respiratoacuteria Plestimografia Dispneia Eletromiografia

xxi

SUMMARY

Effects of respiratory muscle stretching with passive and hold-relax

techniques on ventilatory mechanics and functional capacity in patients

with chronic obstructive pulmonary disease

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients due to bronchial

obstruction and reduced lung elastic recoil present increased in the recruitment

of respiratory muscles predisposing an thoracoabdominal incoordination major

breathing work causing fatigue and dyspnea The respiratory muscles

stretching (RMS) could decrease the muscle activity and improve their

contractile capacity chest wall mobility and optimize the pulmonary ventilation

however this effect remains unknown Objective To evaluate the effects of

adding the RMS associated with pulmonary rehabilitation in ventilatory

mechanics functional capacity and muscle activity in patients with COPD

Method Randomized and controlled trial enrolled 30 COPD patients who were

randomly allocated into treatment (TG n = 15) and control (CG n = 15) groups

All patients underwent 24 sessions of aerobic training twice a week In Addition

TG received RMS and CG received upper and lower limb stretching before

aerobic exercises Were evaluated functional capacity (6-minute walking

distance test 6MWDT) thoracoabdominal mechanics (optoelectronic

plethysmography OEP) and respiratory muscle activity (surface

electromyography EMG) during exercise The data represents the change (Δ) =

post- - pre-evaluation a t-test was used to compare the groups and the

xxii

significance level was set at 5 Results TG showed improvement in the

functional capacity (2514m +) with decrease of the dyspnea sensation after the

6MWDT (plt001) compared with CG Probably is related with increased of

chest wall volume (plt001) ventilatory capacity (plt001) volume and the

contribution of the abdominal compartment (plt001) We also observed in the

TG a reduction of respiratory muscle activity (plt001) and the ratio between

volume displaced (plt0006) Conclusion Our results suggest that the addition

of RMS to aerobic training increases the functional capacity with dyspnea

reduction improvement of efficacy of respiratory muscle contraction and

ventilatory capacity due to higher participation of the abdominal compartment in

patients with COPD

Descriptors COPD Respiratory Muscles Muscular Stretching Respiratory

Mechanics Plethysmography Dyspnea Electromyography

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

11 Definiccedilatildeo e Incidecircncias

A doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) eacute definida como uma

patologia pulmonar previsiacutevel e trataacutevel caracterizada pela limitaccedilatildeo

persistente do fluxo aeacutereo aprisionamento aeacutereo e hiperinsuflaccedilatildeo com caraacuteter

de limitaccedilatildeo progressiva associados ao aumento da resposta inflamatoacuteria das

vias aeacutereas e dos pulmotildees decorrente da exposiccedilatildeo aos gases e partiacuteculas

nocivas (GOLD 2013) Os processos inflamatoacuterios causam alteraccedilotildees

brocircnquicas e destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar que podem variar de

indiviacuteduo para indiviacuteduo resultando no decreacutescimo da elasticidade tecidual

pulmonar e diminuiccedilatildeo da capacidade ventilatoacuteria (Celli et al 2004 Laizo

2009)

A bronquite crocircnica e o enfisema pulmonar satildeo responsaacuteveis pela

denominaccedilatildeo da DPOC decorrente habitualmente do tabagismo embora

outras formas possam estar envolvidas em sua patogecircnese tal como a

deficiecircncia de micro1-antitripsina (Wood et al 2008) O enfisema pulmonar eacute

definido pelo aumento anormal e permanente dos espaccedilos aeacutereos distais do

bronquiacuteolo terminal acompanhado pela destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar

Na ausecircncia de uma fibrose evidente o principal distuacuterbio funcional do enfisema

eacute a perda da retraccedilatildeo elaacutestica tecidual associada ao colabamento das vias

aeacutereas (Fabbri et al 2008) A bronquite crocircnica eacute definida clinicamente pela

presenccedila de tosse crocircnica com produccedilatildeo de secreccedilatildeo por vaacuterios dias da

semana por 3 meses em um ano por mais de 2 anos consecutivos Apresentam

3

edema e inflamaccedilatildeo da mucosa brocircnquica associada ao aumento do nuacutemero e

do tamanho das glacircndulas secretoras de muco e remodelaccedilatildeo estrutural

recorrente da parede dos brocircnquios (Figuero et al 2005) Evidenciam-se em

ambas a diminuiccedilatildeo da luz brocircnquica e limitaccedilatildeo da mobilidade da caixa

toraacutecica com diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria caracterizando um

distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo com aprisionamento aeacutereo geralmente grave e

irreversiacutevel (Colom et al 2006)

No Brasil a DPOC ocupa a 5ordf posiccedilatildeo entre as principais causas de

morte liacuteder em mortalidade entre as doenccedilas respiratoacuterias onde 290 mil

pacientes satildeo internados anualmente gerando um gasto importante ao sistema

de sauacutede do paiacutes Os dados de prevalecircncia obtidos ateacute o momento atraveacutes dos

questionaacuterios sintomatoloacutegicos permitiram estimar a DPOC em adultos maiores

de 40 anos em 12 dessa populaccedilatildeo ou seja 5500000 indiviacuteduos Tatildeo

importante quanto os gastos diretos satildeo os indiretos como os dias de trabalho

perdidos e aposentadoria precoce (II Consenso Brasileiro de DPOC 2004)

Associaccedilatildeo Latino-Americana de Toacuterax (ALAT) constituiacuteda pelo Brasil

Venezuela Meacutexico Uruguai e Chile desenvolveram um estudo chamado

PLATINO em 2006 com colaboraccedilatildeo da Burden of Obstructive Lung Disease

Se considerarmos os dados preliminares a prevalecircncia da DPOC varia de 6 a

158 da populaccedilatildeo brasileira com idade igual ou superior a 40 anos que

equivale a 2800000 a 6900000 indiviacuteduos dados estes que corroboram com

o Consenso Brasileiro de DPOC

4

O nuacutemero de oacutebitos tecircm aumentado nos uacuteltimos 20 anos em ambos os

sexos a taxa de mortalidade passou de 788 por 100000 habitantes na deacutecada

de 80 para 1904 por 100000 habitantes na deacutecada de 90 com um

crescimento de 230 (Laizo 2009) Segundo dados do DATASUS a DPOC

gerou no ano de 2010 no Sistema Nacional de Sauacutede Puacuteblica 141994

hospitalizaccedilotildees que levaram a 778428 dias de internaccedilatildeo O custo total dessas

internaccedilotildees foi de R$ 9243441551 e 7937 mortes diretamente relacionadas

com a DPOC Estima-se que ateacute 2025 75 das mortes prematuras

respiratoacuterias seratildeo provocadas pelo tabagismo (De Godoy et al 2007)

12 Fisiopatologia

A obstruccedilatildeo brocircnquica e a diminuiccedilatildeo do recolhimento elaacutestico

desencadeados pela doenccedila alteram a mecacircnica pulmonar que desloca o

ponto de igual pressatildeo das vias aeacutereas favorecendo o aprisionamento de ar

desencadeando a hiperinsuflaccedilatildeo e a diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria

aos grandes esforccedilos subsequentemente ao repouso (Senol et al 2006

Fabbri et al 2008) A configuraccedilatildeo alterada da caixa toraacutecica deslocam os

muacutesculos respiratoacuterios (De Troyer 1997) inclusive o diafragma para uma

posiccedilatildeo de encurtamento e desvantagem mecacircnica prejudicando

gradativamente a mobilidade toracoabdominal levando ao aumento do trabalho

5

respiratoacuterio limitaccedilatildeo da ventilaccedilatildeo pulmonar e agravamento a sensaccedilatildeo de

dispneia (Yamaguti et al 2012 OacuteKroy et al 2000)

A limitaccedilatildeo do fluxo ventilatoacuterio faz com que a capacidade residual

funcional (CRF) se desloque em direccedilatildeo da capacidade pulmonar total (CPT)

A forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios eacute exigida para o aumento do volume mas a

contraccedilatildeo muscular eacute eficaz somente em esforccedilos leves e moderados A maior

demanda ventilatoacuteria obriga a CRF se deslocar ainda mais em direccedilatildeo agrave CPT e

a forccedila inspiratoacuteria natildeo tem capacidade de gerar o ganho volumeacutetrico

agravando a dispneia o que leva a interrupccedilatildeo do exerciacutecio (Calverley 2006)

A DPOC natildeo eacute somente uma doenccedila respiratoacuteria e sim sistecircmica a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar afeta o sistema cardiovascular pois a alteraccedilatildeo da

pressatildeo intratoraacutecica reduz o enchimento cardiacuteaco e consequentemente o

deacutebito cardiacuteaco (Stark-leyva et al 2004) As disfunccedilotildees oacutesseas satildeo

decorrentes principalmente da inatividade fiacutesica do uso de corticoacuteesteroacuteides e

pela desnutriccedilatildeo (Ferguson et al 2009) assim como as neuropatias perifeacutericas

incluindo do nervo frecircnico ocasionando a depressatildeo da excitabilidade e da

conduccedilatildeo neural (Jann et al 1998) A hipoxemia possivelmente seja

responsaacutevel pelas alteraccedilotildees cognitivas que compromete a memoacuteria verbal e a

compreensatildeo (Dodd et al 2010) em contrapartida a depressatildeo e a ansiedade

satildeo associados principalmente agrave sensaccedilatildeo de desconforto respiratoacuterio e agrave

limitaccedilatildeo da atividade de vida diaacuteria (Wagena 2005) O refluxo gastroesofaacutegico

eacute outra alteraccedilatildeo que provavelmente seja decorrente da diminuiccedilatildeo da

capacidade contraacutetil muscular diafragmaacutetica pois com a sua horizontalizaccedilatildeo

6

perde-se a eficiecircncia contraacutetil e reduz da pressatildeo do esfiacutencter gastroesofaacutegico

(Hurst et al 2008 Boutou et al 2011) Dentre as alteraccedilotildees sistecircmicas da

DPOC o sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute um dos mais afetados e estaacute

relacionado com o agravamento da patologia e ao aumento do iacutendice de

mortalidade devido ao descondicionamento fiacutesico (Dourado et al 2006

Swallow et al 2007 Dodd et al 2012)

13 Sistema muacutesculo-esqueleacutetico

O sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute afetado pela inflamaccedilatildeo crocircnica

sistecircmica da DPOC processo que induz a liberaccedilatildeo de mediadores quiacutemicos

inflamatoacuterios acelerando a degradaccedilatildeo proteica e aumentando o estresse

oxidativo muscular (Andreassen e Vestbo 2003 Macintyre 2006) O transporte

de oxigecircnio para o citoplasma celular dos muacutesculos fica comprometido esse

oxigecircnio fica inutilizado por natildeo conseguir chegar de forma eficiente nas

mitococircndrias (Shrikrishna 2009 Barreiro 2013) As alteraccedilotildees metaboacutelicas

enzimaacuteticas e hormonais anaboacutelicas quando associadas agrave diminuiccedilatildeo dos

capilares sanguiacuteneos provocam a reduccedilatildeo das fibras musculares do tipo I e II

(Ries et al 2007 Strasser et al 2013) Devido a estes fatores todos os

muacutesculos inclusive os respiratoacuterios trabalham de forma anaeroacutebica ao miacutenimo

esforccedilo acumulando lactato ocasionando a fadiga precoce ao exerciacutecio e ao

descondicionamento sistecircmico (Wagena 2005 Hostettler et al 2011)

7

14 Diagnoacutestico e Sintomas

Para o diagnoacutestico eacute utilizado principalmente a espirometria por que a

obtenccedilatildeo da curva expiratoacuteria volume-tempo eacute obrigatoacuteria na suspeita cliacutenica

de DPOC devendo ser realizada antes e apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador na fase estaacutevel da doenccedila A espirometria permite a avaliaccedilatildeo

de uma multiplicidade de paracircmetros poreacutem os mais importantes do ponto de

vista de aplicaccedilatildeo cliacutenica satildeo a CVF (capacidade vital forccedilada) o VEF1 (volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo) e a relaccedilatildeo sua relaccedilatildeo (VEF1CVF)

A existecircncia da limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute definida pela presenccedila da relaccedilatildeo

VEF1CVF abaixo de 070 poacutes-broncodilatador e pelos dados de VEF1 ge 80

do predito (leve) ge 50 e lt 80 do predito (moderado) e ge 30 e lt 50 do

predito (grave) (GOLD 2013)

A DPOC apresenta tambeacutem o aumento do volume residual (VR) da

capacidade pulmonar total (CPT) e da capacidade residual funcional (CRF)

(Camargo et al 2008) Deve-se solicitar o exame radioloacutegico de forma rotineira

nas posiccedilotildees poacutestero-anterior e perfil mas dificilmente seraacute utilizado para o

diagnoacutestico da doenccedila e sim para descartar outras patologias como a

neoplasias bolhas e para acompanhar o prognoacutestico da doenccedila (II Consenso

Brasileiro sobre Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica 2004)

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios crocircnicos no paciente com haacutebito

tabaacutegico (cigarro cigarrilha cachimbo charuto) deve levar a suspeita cliacutenica da

8

DPOC O tabagismo eacute considerado um problema de sauacutede puacuteblica e satildeo

atribuiacutedos a esse viacutecio 90 dos casos de cancro no pulmatildeo 86 de bronquite

e enfisema 25 dos processos isquecircmicos do coraccedilatildeo e 30 dos cancros

extrapulmonares (Laizo 2009) A tosse o chiado e a dispneia estatildeo

frequentemente presentes tendo sido relatado em 83 dos casos (Nishimura

et al 2002 Laveneziana et al 2011)

A dispneia eacute o sintoma mais importante dos pacientes com DPOC

Montaldo et al (2000) acreditam que os estiacutemulos aferentes provenientes das

tensotildees do sistema muacutesculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal apoacutes

serem processados nos centros respiratoacuterios aumentam a percepccedilatildeo da

dispneia (Breslin et al 1998) Outro fator satildeo os estiacutemulos dos quimioceptores

sensiacuteveis agraves variaccedilotildees de PaCO2 e agraves alteraccedilotildees dos mecanoceptores

articulares e musculares da caixa toraacutecica (Burki e Lee 2010) Classicamente

o instrumento mais utilizado para avaliaccedilatildeo da dispneia eacute a escala modificada

de Borg (1982) a sensaccedilatildeo de falta de ar estaacute associada com a incapacidade

fiacutesica piora da qualidade de vida e do prognoacutestico cliacutenico Os pacientes

normalmente referem os sintomas em uma fase mais avanccedilada da doenccedila e

frequentemente relaciona a limitaccedilatildeo das atividades ao descondicionamento

muscular perifeacuterico (Castro et al 2012)

Szczegielniak et al (2011) demonstraram que os exerciacutecios aeroacutebicos

reduzem os niacuteveis inflamatoacuterios caracteriacutesticos da DPOC e melhora o

condicionamento fiacutesico permitindo a melhora das atividades diaacuterias Por esta

9

razatildeo cada vez mais a reabilitaccedilatildeo pulmonar vem adquirindo mais importacircncia

no acircmbito cientiacutefico

15 Reabilitaccedilatildeo pulmonar

A reabilitaccedilatildeo pulmonar (RP) eacute um programa baseado em evidecircncias

constituiacutedo pelo treinamento aeroacutebico e resistido associado aos programas

educacionais intervenccedilotildees nutricionais e suporte psicoloacutegico para os pacientes

com DPOC O objetivo eacute otimizar a performance fiacutesica funcional social

psicoloacutegica e autonocircmica dos pacientes Eacute realizada por uma equipe

multidisciplinar composta por meacutedicos fisioterapeutas enfermeiros

nutricionistas psicoacutelogos terapeutas ocupacionais e assistentes sociais (ATS

2013) Eacute capaz de auxiliar na atenuaccedilatildeo das limitaccedilotildees do sistema

musculoesqueleacutetico por isso melhora a qualidade de vida e garante o maacuteximo

da sua independecircncia e funcionalidade em seu meio (Carrieri-Kohlman et al

2005 Garcia-Aymerich et al 2006 Ries et al 2007)

O treinamento aeroacutebico realizado em bicicleta ou esteira ergomeacutetrica eacute o

principal componente da RP conforme observados em alguns estudos ele

promove o aumento do tamanho das fibras do tipo I e na quantidade de

capilares musculares em DPOC (Montes de Oca et al 2005) A intensidade

pode ser ajustada pela frequecircncia cardiacuteaca ou pelo teste de caminhada

(Figueiredo e Guimaratildees 2009) sendo necessaacuterio no miacutenimo 10 semanas de

10

intervenccedilatildeo com 2 sessotildees semanais (Rossi et al 2005) Mas os indiviacuteduos

apresentam respostas diferentes quando submetidos agrave RP sobretudo nos

fatores que limitam o exerciacutecio fiacutesico Plankell et al (2005) realizaram um

estudo e constataram que pacientes soacute apresentam um bom condicionamento

cardiorrespiratoacuterio quando realizava exerciacutecios aeroacutebicos de alta intensidade

A RP tem sido reconhecida nos uacuteltimos anos como parte fundamental do

tratamento da DPOC pois oferece inuacutemeros estudos com resultados positivos

para os pacientes Dentre eles a melhora da toleracircncia ao exerciacutecio (Yoshimi

et al 2012) reduccedilatildeo da demanda ventilatoacuteria em esforccedilo submaacuteximo melhora

da eficiecircncia do trabalho diminuiccedilatildeo da dispneia e melhora da atividade de

vida diaacuteria (Godoy et al 2009) Apesar dos benefiacutecios nos pacientes com

DPOC ateacute o presente momento nenhum exerciacutecio conseguiu atuar

eficientemente na mecacircnica ventilatoacuteria (Georgiadou et al 2007) Por esta

razatildeo alguns estudos buscaram outras alternativas para interferir diretamente

nos muacutesculos respiratoacuterios com o objetivo de potencializar os efeitos positivos

jaacute demonstrados pela RP

16 Muacutesculos respiratoacuterios

O diafragma eacute o principal muacutesculo respiratoacuterio durante a inspiraccedilatildeo

realiza a contraccedilatildeo das cuacutepulas diafragmaacuteticas que descendem e gera um

aumento da pressatildeo intra-abdominal que serve de sustentaccedilatildeo para a

11

expansatildeo da caixa toraacutecica potencializada pela associaccedilatildeo da contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Man et al 2012) Tem sido demonstrado na literatura

encurtamento em torno de 28 a 40 do diafragma na DPOC fato este que

compromete a mobilidade e funcionalidade toracoabdominal com repercussatildeo

na capacidade ventilatoacuteria e na tensatildeo dos muacutesculos da caixa toraacutecica de

forma de compensatoacuteria a diminuiccedilatildeo da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Iwasawa et

al 2002 Vilaroacute et al 2010)

Os principais muacutesculos acessoacuterios respiratoacuterios satildeo o peitoral menor

escalenos esternocleidomastoacuteideo intercostais e abdominais avaliados pela

eletromiografia (Gandevia et al 2006 Duiverman et al 2004) eles participam

na fase inspiratoacuteria favorecendo a expansatildeo da caixa toraacutecica pela traccedilatildeo

costal (De Troyer et al 1994 Taylor et al 1990) Durante a inspiraccedilatildeo forccedilada

outros muacutesculos satildeo solicitados como o peitoral maior e o trapeacutezio (Putt et al

2008) Estudos mais recentes tecircm demonstrado que a atividade muscular do

esternocleidomastoacuterideo intercostais peitoral menor latiacutessimo do dorso e dos

escalenos tanto em condiccedilotildees de repouso quanto no exerciacutecio satildeo maiores em

pacientes com DPOC quando comparada aos indiviacuteduos sadios (Donaldson et

al 2012) Os muacutesculos abdominais desempenham um papel importante no

mecanismo expiratoacuterio e a sua contraccedilatildeo estaacute associada a outras musculaturas

expiratoacuterias que potencializam no mecanismo de depressatildeo costal para a saiacuteda

de ar (Georgiadou et al 2007)

Na DPOC os muacutesculos respiratoacuterios sustentam a contraccedilatildeo para

aumentar expansatildeo da caixa toraacutecica com o objetivo de incrementar o fluxo

12

ventilatoacuterio Essa diminuiccedilatildeo do comprimento das fibras musculares prejudica a

eficiecircncia da forccedila contraacutetil maacutexima pois perde a sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal

entre os filamentos de actina e miosina (Izumizaki et al 2008 Ito 1999)

aumentando o gasto energeacutetico e a fadiga durante os exerciacutecios fiacutesicos

(Kokkonen et al 2007 Gea et al 2013) Essas alteraccedilotildees de comprimento e

tensatildeo do sistema musculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal geram a

estimulaccedilatildeo mecanoceptoras locais (fusos musculares e os receptores

articulares) que alteram os estiacutemulos neuroloacutegicos aos centros motores e

respiratoacuterios (Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez desencadeiam

a mudanccedila da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Burki e Lee 2010)

A partir destes conceitos preacutevios da relaccedilatildeo entre a mobilidade e as

alteraccedilotildees sintomatoloacutegicas da patologia pulmonar estudos de intervenccedilatildeo nos

muacutesculos respiratoacuterios ganharam importacircncia cientiacutefica (ATS 2013) A teacutecnica

de alongamento muscular foi escolhida pela maioria pois veio de encontro aos

conceitos do aumento da mobilidade tecidual perdida na DPOC A maioria dos

trabalhos tiveram como objetivo principal aumentar a viscoelasticidade

muscular para gerar acomodaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica

sendo assim regularia os centros respiratoacuterios e consequentemente

melhoraria o trabalho respiratoacuterio com reduccedilatildeo dos sintomas (Manning e

Schwartzstein 1995 Montaldo et al 2000)

13

17 Alongamento Muscular

Bonnar et al (2004) consideram que o alongamento busca aumentar o

espaccedilo entre os filamentos de actina e miosina com o objetivo de devolver a

sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal da actina e miosina para potencializar a

capacidade contraacutetil muscular (Shrier 2004 Izumizaki et al 2008) O

alongamento pode regular o mecanismo contraacutetil a partir do equiliacutebrio do caacutelcio

citoplasmaacutetico pela ativaccedilatildeo do retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (Nakamura et al

2012) aleacutem de promover a diminuiccedilatildeo da tensatildeo tecidual pela remodelaccedilatildeo

dos fibroblastos (Riley e Van Dyke 2012) Kokonnen (2007) constataram que o

tambeacutem diminui o torque muscular sem alteraccedilatildeo significante da amplitude

articular de forma aguda mas quando realizado de forma regular os muacutesculos

apresentaram uma melhora na velocidade de contraccedilatildeo forccedila e endurance

muscular aleacutem de melhorar a amplitude de movimento

No iniacutecio do seacuteculo 20 Sherrington definiu os primeiros conceitos da

facilitaccedilatildeo e inibiccedilatildeo autogecircnica a partir destes fundamentos foram

desenvolvidas diversas teacutecnicas de alongamento muscular A inibiccedilatildeo

autogecircnica eacute um dos principais mecanismos neurofisioloacutegicos do alongamento

que consiste na reduccedilatildeo da excitabilidade motora a partir de uma contraccedilatildeo ou

alongamento muscular (Bonnar et al 2004) Esse efeito eacute atribuiacutedo

primeiramente pelos fusos neuromusculares que desencadeiam respostas

musculares particulares para cada tipo de estiacutemulo Isto eacute agudamente o

alongamento causa a estimulaccedilatildeo intensa e abrupta dos nervos sensitivos que

14

desencadeia uma resposta medular eferente motora das fibras extra-fusais

gerando a aumento da atividade muscular e contraccedilatildeo intensa com restriccedilatildeo

da mobilidade tecidual (Morse et al 2008 Mukherjee et al 2010 McHugh et

al 2010) Para a intervenccedilatildeo crocircnica onde satildeo realizadas diversas sessotildees

de alongamentos existe uma remodelaccedilatildeo maior das propriedades

viscoelaacutesticas (tixotroacutepicas) do tecido conjuntivo que envolve as fibras

musculares com isso a limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular diminui e o

estiacutemulo contraacutetil tensional eferente tambeacutem (Taylor et al 1990 Izumizaki et

al 2006)

O mecanismo contraacuterio ao fuso neuromuscular satildeo as estimulaccedilotildees dos

receptores musculotendineos chamados de oacutergatildeos tendinosos de Golgi (OTG)

A partir da tensatildeo em estiramento do alongamento na regiatildeo miotendiacutenea

desencadeia um potencial de accedilatildeo sensitivo do OTG que inibe a atividade

muscular via nervos eferentes motores A intensidade desse mecanismo

inibitoacuterio estaacute relacionado com o tamanho da superfiacutecie tendiacutenea e com a

quantidade de tensatildeo exercida sobre ela Acreditava-se que somente em

tensatildeo abruptas ou grande intensidade estimularia o OTG ou seja que

atuaria somente em situaccedilotildees de grande estresse tecidual Mas os uacuteltimos

estudos apontam que o OTG aleacutem de atuar em situaccedilotildees de sobrecarga a sua

accedilatildeo eacute constante com o objetivo de inibir o mecanismo contraacutetil voluntaacuterio e

protetor do fuso neuromuscular (Mukherjee e Chakravarty 2012) Com o ganho

da viscoelasticidade do tecido conjuntivo ele tambeacutem causa acomodaccedilatildeo do

OTG assim como nos fusos e isso pode acarretar na alteraccedilatildeo da accedilatildeo

inibitoacuteria pois o limiar de disparo pela tensatildeo pode diminuir ou aumentar

15

dependendo da anatomia musculotendiacutenea do muacutesculo tratado (Hindle et al

2012)

Para obter uma resposta positiva do alongamento eacute recomendado

realizaacute-lo sustentando por no miacutenimo 30 segundos duas vezes por semana por

6 semanas (Reid e Mcnair 2004 Decicco e Fisher 2005 Magnusson et al

1996) Dentre as diversas teacutecnicas a contraccedilatildeo-relaxamento apresenta a maior

eficaacutecia no ganho da excursatildeo muscular a teacutecnica se baseia na associaccedilatildeo do

alongamento passivo intercaladas com contraccedilatildeo isomeacutetricas (Holcomb 2000)

Alguns estudos tecircm verificado os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios em pacientes com DPOC O primeiro trabalho de maior relevacircncia

foi de Ito et al (1999) eles observaram a melhora da funccedilatildeo pulmonar e da

dispneia em 16 sujeitos com DPOC que receberam o alongamento quando

comparados ao grupo que realizaram exerciacutecios diafragmaacuteticos assim como

Minoguchi et al (2002) com o diferencial que eles realizaram a intervenccedilatildeo

crocircnica (1 mecircs) em 12 pacientes Contrariando estes resultados Izumizaki et al

(2006 e 2008) realizaram o protocolo de intervenccedilatildeo aguda de alongamento

muscular da caixa toraacutecica com 10 e 14 pacientes respectivamente e

constataram uma diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e sem alteraccedilatildeo da dispneia

Outros trabalhos com o mesmo conceito de intervenccedilatildeo constataram o

aumento da mobilidade toracoabdominal avaliados pela cirtometria associados

agrave melhora da capacidade funcional (Paulin et al 2005 Luularungrayub et al

2009) Mas os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) de intervenccedilatildeo crocircnica e

aguda respectivamente apoacutes o mesmo protocolo de tratamento muscular

16

demonstraram piora da mobilidade e da capacidade funcional Atualmente soacute

existe um estudo na literatura de Cunha et al (2005) que avaliaram a

atividade muscular respiratoacuteria com eletromiografia de superfiacutecie apoacutes a

intervenccedilatildeo nos pacientes com DPOC e apresentou melhoras nos paracircmetros

avaliados

Devido aos dados contraditoacuterios dos efeitos do alongamento dos

muacutesculos da caixa toraacutecica presente na literatura Heneghan et al (2012)

concluiacuteram em sua revisatildeo sistemaacutetica que atualmente natildeo existem evidecircncias

que suportem os benefiacutecios deste tipo de intervenccedilatildeo em pacientes com DPOC

Apesar da importacircncia que os estudos preacutevios representaram para a

comunidade cientiacutefica eles apresentaram limitaccedilotildees metodoloacutegicas

importantes pois poucos satildeo os estudos controlados e aleatorizados e tambeacutem

a aleatorizaccedilatildeo dos pacientes raramente satildeo descritas Outro ponto importante

a ser destacado eacute o fato de realizarem a intervenccedilatildeo com avaliaccedilatildeo aguda

estudos recentes demonstraram que muacutesculo se comporta diferente quando

comparado com a intervenccedilatildeo crocircnica Aleacutem disso os trabalhos utilizaram

ferramentas de avaliaccedilatildeo da mobilidade toracoabdominal de pouca acuraacutecia

como a cirtometria e atualmente com os avanccedilos tecnoloacutegicos existem

sistemas mais avanccedilados como o pletismoacutegrafo optoeletocircnico (POE) para a

avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria (Aliverti et al 2000)

17

18 Meacutetodos para a anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria

A avaliaccedilatildeo dos padrotildees respiratoacuterios eacute importante para a melhor

compreensatildeo da mecacircnica respiratoacuteria visando o desenvolvimento e a melhor

compreensatildeo dos tratamentos fisioterapecircuticos aleacutem de contribuir para as

pesquisas cientiacuteficas (Parreira et al 2012) Existem alguns meacutetodos validados

que quantifica a mobilidade toracoabdominal como a pletismografia por

indutacircncia (Respitrace) eacute um aparelho composto por faixas elaacutesticas sensiacuteveis

agrave tensatildeo e compressatildeo posicionadas ao redor da caixa toraacutecia e abdominal

Elas satildeo conectadas a um moacutedulo oscilador e uma unidade de calibraccedilatildeo os

dados do movimento das faixas satildeo coletados e atraveacutes de um software

analisados em tempo real as variaacuteveis da mecacircnica ventilatoacuteria (Gosselink et

al 1995 Costa et al 2011 Fernandes et al 2011)

Para a avaliaccedilatildeo da expansibilidade os estudos ainda utilizam a

cirtometria que atraveacutes de uma fita meacutetrica mensura-se o diacircmetro da regiatildeo

axilar xifoide e abdominal durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo maacutexima Satildeo

quantificados a excursatildeo em centiacutemetros atualmente natildeo eacute considerado um

exame fidedigno devido agrave analise subjetiva dos paracircmetros avaliados (Rondelli

et al 2009)

Com o avanccedilo tecnoloacutegico foi desenvolvido o Pletismoacutegrafo

Optoeletrocircnico (POE) Seu funcionamento baseia-se na anaacutelise do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) posicionados na regiatildeo anterior e posterior da

superfiacutecie toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Bianchi et al 2007) O

18

deslocamento das esferas satildeo captadas atraveacutes de cacircmeras especiais que

possuem diodos axiais que emitem feixes luzes infravermelho que eacute refletido

por cada marcador Apoacutes o sinal ser processado satildeo identificados o

posicionamento das esferas na superfiacutecie a partir do cruzamento das

informaccedilotildees de cada cacircmera bidimensional os dados satildeo transformados em

coordenadas tridimensionais (Boudarham et al 2013)

O POE possui algumas vantagens dentre elas eacute um meacutetodo natildeo

invasivo natildeo necessita de clipe nasal maacutescaras ou qualquer similar de

calibraccedilatildeo simples e as avaliaccedilotildees podem ser realizadas em vaacuterias posturas

(Alliverti et al 2000) diferentes condiccedilotildees e em diversas disfunccedilotildees e

patologias (Vogiatzis et al 2005 Bianchi et al 2004) Este meacutetodo natildeo possui

diferenccedilas significativas nos dados quando comparados com outros meacutetodos

de diagnoacutestico da mecacircnica toracoabdominal (Aliverti 2008 Layton et al

2013) Eacute possiacutevel mensurar a cada ciclo respiratoacuterio variaacuteveis de volume e de

tempo dos trecircs compartimentos da parede toraacutecica e dos dois hemitoacuterax aleacutem

das variaacuteveis de assincronia toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Aliverti

et al 2010 Boudarham et al 2013) Por todas essas razotildees o POE tem

ganhado grande destaque nos uacuteltimos anos nas pesquisas sobre a mecacircnica

toracoabdominal mas por ser uma tecnologia recente ainda carece de mais

estudos

Os trabalhos que relacionaram os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na DPOC ainda satildeo escassos de baixo rigor metodoloacutegico e ateacute

entatildeo nenhum existe nenhum trabalho foi avaliado pelo POE Os efeitos

19

destas teacutecnicas associadas ao exerciacutecio aeroacutebico e o seu impacto na mecacircnica

ventilatoacuteria permanecem desconhecidos Sendo assim parece relevante

verificar a influecircncia dos alongamentos associados ao exerciacutecio aeroacutebico na

mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade funcional dos pacientes com DPOC

19 Hipoacutetese

O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios potencializaria a capacidade

contraacutetil e a excursatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios que resultaria na melhora da

mobilidade toracoabdominal e possivelmente no aumento da capacidade

ventilatoacuteria Com isso os pacientes com DPOC conseguiriam realizar a

atividade fiacutesica desencadeando menos dispneia

2 OBJETIVOS

21

21 Primaacuterio

Avaliar os efeitos do alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

associados ao treinamento aeroacutebico na mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade

funcional em indiviacuteduos portadores de DPOC com graus moderado e grave

durante o exerciacutecio comparado ao grupo controle (sham)

22 Secundaacuterio

Avaliar a atividade muscular eficiecircncia muscular e mobilidade abdominal

e observar se os dados obtidos possuem alguma relaccedilatildeo com as variaacuteveis

principais

3 CASUIacuteSTICA E METODOS

23

31 Aspectos eacuteticos

A pesquisa foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica (Cappesq) do Hospital das

Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP)

sob o no 129509 e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido concordando em participar da pesquisa O estudo foi

registrado no Clinical Trials (NCT02036762)

32 Casuiacutestica

Foram analisados 28 pacientes portadores de DPOC com grau de

obstruccedilatildeo moderada a grave em seguimento cliacutenico no ambulatoacuterio de

pneumologia do HCFMUSP O diagnoacutestico de DPOC foi estabelecido de

acordo com os criteacuterios recomendados pela American Toracic Society (ATS

2013)

321 Criteacuterios de inclusatildeo

Foram estudados pacientes portadores de DPOC que aceitaram

participar do estudo com autorizaccedilatildeo por escrito com grau de obstruccedilatildeo de

moderado (VEF1 ge 50 e lt 80 previsto) a grave (VEF1 ge 30 e lt 50

24

previsto) e VEF1CVF lt 070 diagnoacutesticado haacute no miacutenimo 6 meses com

estabilidade cliacutenica por pelo menos 1 mecircs em condiccedilatildeo cliacutenico medicamentosa

otimizada de acordo com os criteacuterios do GOLD (GOLD 2013) Os criteacuterios de

inclusatildeo foram (1) idade gt40 anos (2) clinicamente estaacuteveis (sem alteraccedilotildees

medicamentosas ou agravamento dos sintomas haacute pelo menos 4 semanas

antes do iniacutecio do estudo) (3) natildeo O2 dependente (4) ausecircncia de outras

pneumopatias e doenccedilas cardiovasculares associadas (5) ausecircncia de

cirurgias toraacutecicas (6) ausecircncia de deficiecircncias cognitivas fiacutesicas ou

comprometimento funcional que impossibilitasse a participaccedilatildeo no estudo (7)

IMC gt18 e lt30 Kgm2 (8) natildeo ter sido submetido a qualquer tipo de programa

de reabilitaccedilatildeo pulmonar nos uacuteltimos 6 meses

322 Criteacuterios de exclusatildeo

Os criteacuterios de exclusatildeo foram (1) descompensaccedilatildeo do quadro cliacutenico

(internaccedilatildeo com agravamentos dos sintomas e alteraccedilatildeo medicamentosa) e (2)

natildeo assiduidade ao tratamento (faltas superiores a 3 sessotildees) Durante todo o

estudo natildeo houve alteraccedilatildeo do tratamento medicamentoso do paciente

25

Figura 1 Desenho experimental

33 Delineamento experimental

Ensaio cliacutenico prospectivo aleatorizado controlado e de avaliador ldquocegordquo

Os pacientes participantes foram alocados em uma proporccedilatildeo de 11 nos

grupos tratamento (GT) ou controle (GC) (n=15 cada) A aleatorizaccedilatildeo foi feita

por sorteio dos pacientes em envelopes pardos e opacos

Todos os pacientes foram avaliados em 2 momentos distintos preacute (1ordf

avaliaccedilatildeo) e poacutes (2ordf avaliaccedilatildeo) programa de exerciacutecios aeroacutebicos associado ao

26

alongamento muscular A 1ordf avaliaccedilatildeo foi realizada em apenas um dia e foi

anterior agrave aleatorizaccedilatildeo A avaliccedilatildeo incluiu anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria e

atividade muscular respiratoacuteria (pletismografia optoeletrocircnica e eletromiografia

de superfiacutecie) durante o exerciacutecio com carga capacidade funcional (teste da

caminhada de seis minutos) e da prova de funccedilatildeo pulmonar (espirometria) para

a caracterizaccedilatildeo amostral A 2ordf avaliaccedilatildeo foi realizada pelo avaliador ldquocegordquo em

ateacute 7 dias apoacutes o teacutermino do programa de tratamento e constou das mesmas

avaliaccedilotildees descritas anteriormente

Apoacutes a 1ordf avaliaccedilatildeo os pacientes foram divididos aleatoriamente em 2

grupos O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo da musculatura

perifeacuterica (sham) associado ao programa de treinamento aeroacutebico em esteira

ergomeacutetrica e o grupo tratado (GT) realizou o alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria associado ao programa de treinamento aeroacutebico em

esteira ergomeacutetrica Os protocolos de intervenccedilatildeo tiveram a duraccedilatildeo de 24

sessotildees (60 minsessatildeo 2x semana por 3 meses) O treinamento aeroacutebico foi

realizado apoacutes os 30 minutos de alongamento da musculatura perifeacuterica (sham)

ou respiratoacuteria (tratamento) e teve a duraccedilatildeo de 30 minutos em cada sessatildeo

34 Intervenccedilatildeo

341 Protocolo de alongamento do grupo tratado (GT)

O protocolo de tratamento foi composto por uma seacuterie de alongamentos

para cada musculatura respiratoacuteria escolhida Foram realizadas 24 sessotildees (2

27

sessotildees semanais num periacuteodo de 3 meses) Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de

aproximadamente 30 minutos

Os alongamentos foram realizados em diferentes decuacutebitos de acordo

com a musculatura alongada Foram selecionadas duas teacutecnicas de

alongamento a contraccedilatildeo-relaxamento para a maioria dos muacutesculos

selecionados e nas musculaturas que apresentavam limitaccedilotildees biomecacircnicas

para a realizaccedilatildeo da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento foi substituiacutedo pelo

alongamento passivo

Cada seacuterie da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento consistiu

primeiramente na realizaccedilatildeo da amplitude maacutexima articular sustentado por 10

segundos seguida de uma contraccedilatildeo isomeacutetrica maacutexima por 3 segundos com

retomada ao alongamento passivo por mais 3 segundos este processo foi

repetido por 9 seacuteries para cada muacutesculo e a cada 3 seacuteries foi intercalado com

1 minuto de descanso (Bonnar et al 2004) O alongamento passivo foi

sustentado por 60 segundos em cada muacutesculo por trecircs vezes com intervalo

miacutenimo de um minuto (Siatras et al 2008) O posicionamento adequado e a

teacutecnica de alongamento seraacute detalhado a seguir

Peitoral maior Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta posicionou-se

do lado homolateral do muacutesculo alongado primeiramente foi realizado a

abduccedilatildeo de 90o do ombro associado agrave extensatildeo horizontal e rotaccedilatildeo externa

maacutexima do ombro com flexatildeo de 90o do cotovelo O terapeuta apoiou uma matildeo

no cotovelo e a outra no esterno para a estabilizaccedilatildeo com a matildeo distal foi

realizado o alongamento maacuteximo em extensatildeo horizontal que iniciou a teacutecnica

28

de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo no sentido da flexatildeo horizontal (Putt

et al 2008) (Figura 2)

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior

Escaleno Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se acima

da cabeccedila do paciente e realizou a lateroflexatildeo cervical contralateral ao

muacutesculo alongado O terapeuta posicionou uma matildeo na regiatildeo occipital outra

estabilizou o ombro homolateral a lateroflexatildeo contralateral foi realizada ateacute

amplitude articular maacutexima do paciente que iniciou o alongamento de

contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica no sentido da lateroflexatildeo

homolateral (Cunha et al 2005) (Figura 3)

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno

29

Esternocleidomastoacuteideo Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta se

posicionou acima da cabeccedila do paciente iniciou-se com a rotaccedilatildeo homolateral

ao muacutesculo alongado associado a uma extensatildeo da mesma O terapeuta

apoiou uma matildeo na regiatildeo temporal e a outra na regiatildeo esternal onde foi

realizado a depressatildeo e a estabilizaccedilatildeo distal muscular Apoacutes a amplitude

maacutexima articular do paciente que iniciou o alongamento de contraccedilatildeo-

relaxamento a contraccedilatildeo isomeacutetrica foi realizada no sentido da rotaccedilatildeo

contralateral e flexatildeo cervical durante a teacutecnica (Cunha et al 2005) (Figura 4)

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo

Trapeacutezio superior Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se

acima da cabeccedila do paciente para realizar a rotaccedilatildeo e lateroflexatildeo contralateral

da cabeccedila associada a uma flexatildeo da mesma em conjunto com a depressatildeo do

ombro homolateral agrave musculatura alongada Apoacutes a amplitude articular maacutexima

iniciou-se o alongamento de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica

em extensatildeo da cabeccedila (Heneghan et al 2012) (Figura 5)

30

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior

Peitoral menor Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta se posicionou

homolateralmente ao muacutesculo tratado uma matildeo no cotovelo onde foi realizada

a elevaccedilatildeo do ombro e outra na regiatildeo o gradil costal anterossuperior Elevou-

se o cotovelo ateacute o limite articular associada agrave depressatildeo das primeiras

costelas (3a 4a e 5a) a manobra foi mantida por 60 segundos e repetida trecircs

vezes intercaladas com um minuto de descanso (Putt et al 2008) (Figura 6)

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor

31

Intercostais e serraacutetil anterior Paciente em decuacutebito lateral terapeuta

posicionou-se atraacutes do paciente uma matildeo no cotovelo e a outra no gradil

costal homolateral inferior O alongamento consistiu em realizar a depressatildeo

das costelas associada agrave abduccedilatildeo maacutexima do ombro foi mantido por 60

segundos e repetida trecircs vezes intercaladas com minuto de repouso (Izumizaki

et al 2008) (Figura 7)

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e Intercostais

Abdominais Foi a uacutenica musculatura do grupo tratado que o paciente

realizou o alongamento ativo ele se posicionou em decuacutebito ventral o apoio foi

feito com as matildeos na maca extensatildeo bilateral dos cotovelos forccedilando a

extensatildeo do tronco associado agrave extensatildeo da cabeccedila ateacute a maacutexima amplitude

por 60 segundos foi repetida 3 vezes intercaladas com um minuto de descanso

(Rassier 2007) (Figura 8)

32

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos abdominais

342 Protocolo de exerciacutecios do grupo controle (GC)

O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo das musculaturas

das extremidades dos membros superiores e inferiores foram 2 exerciacutecios para

flexores e extensores do punho e 2 exerciacutecios para flexores e extensores do

tornozelo Foram realizadas 24 sessotildees consistidas por 2 sessotildees semanais

em um periacuteodo de 3 meses Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de aproximadamente

30 minutos (Siatras et al 2008)

Flexores do punho Os flexores satildeo compostos por 5 muacutesculos principais

flexores profundos dos dedos flexores superficiais dos dedos palmar longo

flexor radial carpo e flexor ulnar do carpo O paciente realizou a flexatildeo de 900

do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo supinado e extensatildeo do punho

com a matildeo espalmada A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo palmar do

membro superior alongado e foi efetuada a extensatildeo maacutexima do punho

sustentada por 60 segundos foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto

de descanso (Ylinen 2009) (Figura 9)

33

Figura 9 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos flexores do punho

Extensores do punho Os extensores satildeo compostos por 4 muacutesculos

principais extensor dos dedos extensor ulnar do carpo extensor radial curto

do carpo extensor radial longo do carpo Primeiramente foi realizada a flexatildeo

de 900 do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo pronado e flexatildeo do

punho A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo dorsal da matildeo alongada em

flexatildeo maacutexima do punho por 60 segundos realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 10)

Figura 10 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do punho

34

Dorsiflexores do tornozelo Os dorsiflexores do tornozelo satildeo compostos

por 3 muacutesculos principais tibial anterior extensor longo dos dedos extensor

longo do haacutelux Sentado com a perna cruzada a matildeo contralateral apoiou na

regiatildeo dorsal do peacute e a matildeo homolateral estabilizou o tornozelo O

alongamento consistiu em forccedilar a flexatildeo plantar maacutexima por 60 segundos

foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009)

(Figura 12)

Figura11 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do tornozelo

Flexores plantares do tornozelo Os flexores plantares do tornozelo satildeo

compostos por 7 muacutesculos principais gastrocnecircmio soacuteleo flexor longo dos

dedos flexor longo do haacutelux tibial posterior fibular longo e curto O paciente

em peacute apoiou as matildeos bilateralmente na parede com a perna contralateral agrave

frente e a homolateral em extensatildeo de quadril joelho e dorsiflexatildeo maacutexima do

35

tornozelo mantida por 60 segundos foram realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 11)

Figura 12 Muacutesculos dos flexores do tornozelo e o posicionamento do alongamento

343 Protocolo dos exerciacutecios aeroacutebicos

Todos os pacientes realizaram o exerciacutecio aeroacutebico na esteira

ergomeacutetrica por 30 minutos a intensidade inicial da primeira semana foi

ajustada para 60 da velocidade meacutedia obtida no teste de caminhada dos 6

minutos (TC6) Nas semanas subsequentes a velocidade foi gradativamente

aumentada ateacute atingir 85 da velocidade meacutedia no TC6 os pacientes

realizaram durante 5 minutos o aquecimento e o desaquecimento com

intensidade de 40 a 60 da velocidade do teste (Putt et al 2008 Figueiredo e

Guimaratildees et al 2008 Zainuldin et al 2007) O incremento da intensidade foi

baseado nos sinais vitais frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo perifeacuterica de O2

36

(SpO2 entre 90 a 94) percepccedilatildeo da dispneia pela escala modificada de Borg

(entre 4-7 pontos) todos estes paracircmetros foram analisados a cada 4 minutos

durante o treinamento aeroacutebico ou seja com a estabilidade dos sinais vitais a

velocidade foi progressivamente recalculada e em alguns casos passaram dos

100 da velocidade meacutedia obtida no TC6 A pressatildeo arterial (PA) foi aferida

preacute e poacutes os exerciacutecios (Godoy et al 2005 Figueiredo e Guimaratildees 2009)

35 Avaliaccedilotildees

351 Caracterizaccedilatildeo Amostral

Os dados antropomeacutetricos foram coletados apoacutes a inclusatildeo dos

pacientes ao estudo idade altura peso iacutendice de massa corpoacuterea (IMC)

VEF1 VEF1CVF TC6 e iacutendice de prognoacutestico e mortalidade de Bode

352 Prova de funccedilatildeo pulmonar simples

A espirometria (Spirobank Medical International Research Roma Itaacutelia)

foi feita em todos os pacientes de acordo com os criteacuterios de reprodutibilidade e

aceitabilidade adotados pela American Thoracic Society e European

Respiratory Society (2005) Os valores preditos de normalidade jaacute haviam sido

previamente descritos (Pereira et al 2007) Foram aferidos o volume

expiratoacuterio no primeiro segundo (VEF1) e a sua relaccedilatildeo com a Capacidade vital

forccedilada (VEF1CVF) e aceitos trecircs testes com variaccedilatildeo inferior a 5 e foi

37

considerado o teste com maior valor Com esse teste foi determinado a

gravidade da obstruccedilatildeo pulmonar considerando o VEF1 como paracircmetro para

caracterizaccedilatildeo da amostra

353 Padratildeo respiratoacuterio mobilidade e sincronia toracoabdominal

A pletismografia optoeletrocircnica (POE System Milatildeo Itaacutelia) eacute um sistema

indireto e natildeo invasivo para a avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria mobilidade e

sincronia capaz de dividir em 3 compartimentos toacuterax superior inferior e

abdominal (Alvierti et al 2000) O sistema optoeletrocircnico evoluiu a partir do

desenvolvimento tecnoloacutegico do processamento de imagens que possibilitaram

a anaacutelise de muacuteltiplos pontos posicionados na superfiacutecie corporal Para o

desenvolvimento do POE foi necessaacuterio criar um sistema de anaacutelise

tridimensional do movimento chamado de ELITE (Elaborate di immagini

televisive) Inicialmente utilizaram 32 marcadores a fim de abranger maior

aacuterea da parede toraacutecica e posteriormente 86 marcadores (Cala et al 1996)

Gorini et al (1999) e Ferrigno et al (1994) encontraram uma medida mais

precisa dos paracircmetros ventilatoacuterios utilizando 89 marcadores que delimitaram

a superfiacutecie anatocircmica em trecircs compartimentos superior inferior e abdominal

utilizadas ateacute o presente momento

O funcionamento do POE baseia-se na anaacutelise automaacutetica do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) As 89 esferas estatildeo dispostas da seguinte

forma sete linhas horizontais cinco verticais duas meacutedio-axilares e sete

38

marcadores extras dispostas em toda entre a claviacutecula e a espinha iliacuteaca

anterossuperior e posteriormente ateacute a regiatildeo dos flancos laterais totalizando

37 marcadores anteriores 42 posteriores e dez laterais (Romagnoli et al 2008

Bianchi et al 2007) (Figuras 13 e 14)

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas

39

As cacircmeras especiais CCD (Charge Coupled Device) possuem diodos

axiais que emitem feixes luzes infravermelho que satildeo refletidas pelos

marcadores e assim pocircde ser captado pelas cacircmeras em tempo real (120Hz)

Este sinal foi processado atraveacutes das 8 cacircmeras presente na sala de avaliaccedilatildeo

e identificam o posicionamento de cada ponto da superfiacutecie toracoabdominal A

reconstruccedilatildeo da cinemaacutetica toracoabdominal foi feita pelo software SMART

que executou algoritmos em tempo real e computou as coordenadas

tridimensionais dos marcadores refletivos durante as coletas com POE (Binazzi

et al 2008 Aliverti 2010)

O sistema aplicou um modelo geomeacutetrico baseado na posiccedilatildeo dos

marcadores para descrever a superfiacutecie toracoabdominal e seus

compartimentos durante a coleta Apoacutes a reconstruccedilatildeo do modelo os dados

foram exportados como arquivos numeacutericos gerando colunas de dados

representando os sinais por amostras tempo posiccedilatildeo dos marcadores e

volume facilitando a avaliaccedilatildeo dos sinais e aplicaccedilatildeo dos meacutetodos de

estimativa (Parreira et al 2012 Aliverti 2010)

40

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal

41

3531 Avaliaccedilatildeo do POE durante o exerciacutecio

Os sujeitos da pesquisa foram previamente orientados sobre os

procedimentos Inicialmente eles foram colocados sobre a bicicleta ergomeacutetrica

(Ergometrics 800 Sensormedics) e os 89 marcadores foram posicionados

sobre a superfiacutecie toracoabdominal (anterior e posterior) A foacutermula para o

caacutelculo da carga maacutexima foi descrita por Jones e colaboradores (1985) Wmax =

204 (altura) ndash 874 (idade) ndash 288 (gecircnero) ndash 1909 [28] foi utilizada 25 da

carga maacutexima o valor de gecircnero na foacutermula corresponde a 1 para mulheres e

0 para homens (Figura 17)

Durante a coleta o paciente foi orientado a manter 60 rotaccedilotildees por minuto

(RPM) (Vogiatzis et al 2005) Apoacutes 30 segundos de descanso foi realizada a

1ordm medida do POE em repouso (6 ciclos respiratoacuterios completos) depois o

paciente realizou o exerciacutecio sem carga por 3 minutos e posteriormente foi

realizada a 2ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) Apoacutes este

periacuteodo iniciou-se o exerciacutecio com carga que foi incrementado de forma

proporcional durante 2 minutos ateacute atingir a carga programada e no final foi

realizada novamente a 3ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) O

processo finalizou-se com um periacuteodo de recuperaccedilatildeo de 2 minutos com

exerciacutecio sem carga para o retorno dos sinais vitais (Figura 18)

Foram avaliados o volume corrente da caixa toraacutecica pulmonar (CT)

volume corrente do toacuterax superior (TS) volume corrente do toacuterax inferior (TI)

volume corrente abdominal (ABD) de tempo ventilaccedilatildeominuto (VE) fluxo

inspiratoacuterio (FI) e Fluxo expiratoacuterio (FE) participaccedilatildeo em porcentagem () dos

42

compartimentos do toacuterax superior (TS) toacuterax inferior (TI) e abdome

(ABD) (Romagnoli et al 2008 Aliverti et al 2008 Boudarham et al 2013)

A mobilidade do compartimento abdominal foi calculada pela relaccedilatildeo CTABD

no exerciacutecio com carga (Gosselink et al 1995) a reduccedilatildeo dos valores desta

relaccedilatildeo reflete a melhora da mobilidade abdominal (Yamaguti et al 2012)

Figura17 Paciente Realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no POE

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP

43

354 Atividade muscular respiratoacuteria

A atividade dos muacutesculos respiratoacuterios foi avaliada atraveacutes da aquisiccedilatildeo

do sinal eletromiograacutefico de superfiacutecie (System BTSreg Milatildeo Itaacutelia)

simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal pelo POE Foram

utilizados eletrodos circulares descartaacuteveis de AgAgCl com 10mm de diacircmetro

e um adesivo condutivo hidrogel colocados de forma a manter a distacircncia

intereletrodo de 20mm No local da fixaccedilatildeo dos eletrodos foram realizados

tricotomia quando necessaacuterio e fricccedilatildeo de gaze embebida em aacutelcool (70)

para remoccedilatildeo da gordura presente na superfiacutecie de contato com o objetivo de

diminuir a impedacircncia da pele (Dworak et al 2011)

Os eletrodos foram fixados no ventre muscular afastados do ponto

motor de forma paralela agrave da direccedilatildeo das fibras musculares de acordo com o

European concerted action - surface EMG for an non-invasive assesment of

muscles (Hermens et al 2000) O eletrodo para a avaliaccedilatildeo do muacutesculo

esternocleidomastoideo foi posicionado no ventre muscular a 5 cm do processo

mastoideo (Kallenberg et al 2009) do muacutesculo intercostal superior foi

posicionado no 2deg espaccedilo intercostal e para o inferior entre o 7deg e o 8deg espaccedilo

intercostal e no reto abdominal foi inserido a 2 cm da cicatriz umbilical

(Maarsingh et al 2000)

Para o caacutelculo da eficiecircncia ventilatoacuteria os dados da atividade muscular

de todos os muacutesculos avaliados foram somados e divididos pelo volume

corrente (EMGVt) Essa equaccedilatildeo foi descrita primeiramente no trabalho de

44

Lunardi et al (2013) que avaliou a mecacircnica toracoabdominal na populaccedilatildeo

idosa Essa relaccedilatildeo permitiu observar a quantidade de volume deslocado pelo

niacutevel de estiacutemulo da atividade muscular

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering

355 Capacidade Funcional

A capacidade funcional foi avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos

(TC6) A avaliaccedilatildeo foi realizada em um corredor de 30 metros com pouco

traacutefego e cada paciente realizou 2 testes respeitando o intervalo de uma hora

entre eles (Dourado et al 2011) Durante os testes o paciente foi orientado a

caminhar o mais raacutepido possiacutevel durante 6 minutos e caso apresentasse

dispneia limitante ou qualquer outro desconforto incapacitante ele podia

interromper o teste ateacute recuperar as condiccedilotildees para continuaacute-lo A cada minuto

45

os pacientes foram encorajados com frases de incentivo padronizadas de modo

que o mesmo percorresse a maior distacircncia possiacutevel durante todo o teste (ATS

2002 Louvaris et al 2013) O desempenho do paciente foi avaliado pela maior

distacircncia percorrida em um dos testes e foi monitorado tanto preacute quanto poacutes

exerciacutecio a frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e respiratoacuteria (FR) a saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) sensaccedilatildeo de esforccedilo por meio da escala modificada de Borg

(Borg 1982) e pressatildeo arterial (PA)

36 Anaacutelise Estatiacutestica

Para a mecacircnica ventilatoacuteria foi utilizado para o caacutelculo amostral os

resultados observados no estudo de Yamaguti et al (2012) onde a diferenccedila

das meacutedias da CTABD foi de 20 durante a respiraccedilatildeo natural no GT com a

diferenccedila do desvio padratildeo de 4 valor de plt005 e poder de 08 foi

estabelecido uma amostra de 3 pacientes por grupo

O caacutelculo amostral para os paracircmetros da atividade muscular foi

utilizado os resultados observados no estudo de Cunha et al (2005) onde a

diferenccedila das meacutedias no GT foi de 9 10-3mV com a diferenccedila do desvio padratildeo

de 6 10-3mV para o poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo

estabelecido uma amostra de 9 indiviacuteduos por grupo

Para os paracircmetros funcionais o caacutelculo amostral foi baseado no TC6

onde se esperava uma diferenccedila das meacutedias de 263m e a diferenccedila do desvio

padratildeo de 23 m de aumento apoacutes a intervenccedilatildeo (Yamaguti et al 2012) para o

46

poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo encontrado um tamanho de

amostra de 14 indiviacuteduos por grupo

A anaacutelise foi realizada utilizando o programa Sigma Stat versatildeo 32 Foi

utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade dos

dados sendo estes apresentados como meacutedia plusmn desvio padratildeo Para

comparaccedilatildeo dos dados de caracterizaccedilatildeo dos grupos GT e GC foi realizado

utilizando o teste t de Student para dados com distribuiccedilatildeo normal e teste de

Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos

A anaacutelise do efeito do tratamento nos dois grupos tambeacutem foi realizado

pelo teste t e pelo Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos no delta das

diferenccedilas (Δ=poacutes-preacute)

A sensaccedilatildeo de dispneia (BORG modificado) foi analisada com o teste de

anaacutelise de variacircncia (ANOVA) seguida do pos hoc de Holm Sidak Para o TC6

foi observado a miacutenima diferenccedila clinicamente significante Proposto por

Holland et al 2013 (251m) O niacutevel de significacircncia foi ajustado para 5

(plt005) para todos os testes

4 RESULTADOS

48

Quinhentos e noventa e quatro pacientes foram avaliados para

elegibilidade 564 natildeo preencheram os criteacuterios de inclusatildeo sendo que os

motivos mais comuns foram oxigecircnio-dependente (n=160) sem

disponibilidade para participar (n=105) cardiopatias (n=80) e doenccedilas

musculoesqueleacuteticas associadas (n=43) (Figura 20) Trinta pacientes foram

incluiacutedos e aleatorizados 2 foram excluiacutedos apoacutes o iniacutecio do protocolo sendo 1

no grupo tratado (crise de caacutelculo renal) e 1 no grupo controle (agudizaccedilatildeo da

doenccedila de Chron) 14 sujeitos terminaram o estudo no GT e 14 no GC (Figura

20) Natildeo foram observadas diferenccedilas entre os grupos com relaccedilatildeo aos dados

antropomeacutetricos de funccedilatildeo pulmonar e capacidade funcional antes da

intervenccedilatildeo (Tabela 1)

49

Figura 20 Fluxograma do estudo

50

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo

Caracterizaccedilatildeo Grupo Controle Grupo Tratado P

Dados Antropomeacutetricos

Genero (MF) 57 86 097

Idade (anos) 64plusmn56 61plusmn54 030

Altura (m) 165plusmn007 165plusmn008 096

IMC (Kgm2) 259plusmn29 257plusmn38 091

Funccedilatildeo Pulmonar

VEF1 ( pred) 426plusmn95 459plusmn155 056

VEF1CVF 049plusmn009 056plusmn013 017

Capacidade Funcional

TC6 (m) 439plusmn103 473plusmn68 032

BODE (IIIIIIIV)(n) 3531 6620 058

Legenda Os dados estatildeo apresentados em meacutedia desvio padratildeo exceto o BODE que estatildeo expressos

pelo nuacutemero de pacientes MF=masculinofeminino Kgm2=quilogramasmetro

2 VEF1=Volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF=Relaccedilatildeo do Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital IMC=Iacutendice de massa corpoacuterea TC6=teste de caminhada dos 6 minutos BODE=Iacutendice de prognoacutestico e mortalidade para DPOC

41 Cinemaacutetica toracoabdominal

Durante o exerciacutecio com carga os pacientes do grupo controle (GC) natildeo

apresentaram variaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal apoacutes a intervenccedilatildeo os

pacientes do grupo tratado (GT) apresentaram um aumento meacutedio de 230 ml

no volume total da caixa toraacutecica total (CT) (equivalente ao volume corrente)

quando comparado ao GC (respectivamente 140plusmn170mL vs-86plusmn240mL

plt001) Este aumento ocorreu principalmente pelo ganho do volume do

compartimento abdominal (ABD) (respectivamente 140120mL vs -

108210ml plt001) (Figura 21) e natildeo foi observada uma diferenccedila significativa

nos compartimentos toraacutecicos superior (TS) e inferior (TI) (Figura 21 pgt005)

51

O GT tambeacutem apresentou um aumento da ventilaccedilatildeo minuto (VE)

(24plusmn36L vs -18plusmn41L plt0001) (Figura 22) e do fluxo expiratoacuterio

(FE)(80plusmn100mL vs -30plusmn100mL plt001) (Figura23) quando comparado com o

GC acreditamos que aleacutem do volume da caixa toraacutecica o aumento do fluxo

expiratoacuterio tambeacutem esteve relacionado com o aumento da mobilidade do

compartimento abdominal Este por sua vez foi calculado pela relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo CTABD onde apresentou melhora somente no GT quando

comparado ao GC (-019plusmn041 vs 010plusmn028 plt001 respectivamente)

(Figura 24)

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total TS=

Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

52

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto (VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

53

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio (FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

54

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante da relaccedilatildeo CTAB no GT que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

42 Atividade muscular

Os dados da atividade muscular dos muacutesculos esternocleidomastoideo

intercostal superior intercostal inferior e abdome foram mensurados e foi

possiacutevel observar uma reduccedilatildeo da atividade muscular no exerciacutecio apoacutes o

protocolo de alongamento no GT quando comparado ao GC dos muacutesculos

esternocleidomastoideo (-57plusmn217 vs 185-plusmn443mV plt003 respectivamente)

e intercostais superiores (-1466plusmn441 vs 46plusmn115mV plt001

respectivamente) (Figura 25)

55

Todos os dados da atividade muscular foram somados e divididos pelo

volume corrente total com o intuito de demonstrar a quantidade de atividade

muscular por volume deslocado Foi verificado uma reduccedilatildeo da razatildeo EMGVt

no exerciacutecio com carga no GT quando comparado com o GC (respectivamente

[-138 (-519- -536 mVL) vs 10 (-741- 372 mVL) plt0006] (Figura 26)

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

56

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005

GC vs GT (teste t natildeo pareado)

43 Capacidade funcional e Dispneia

Para os paracircmetros de Borg (Figura 27) foi aferido em 4 momentos preacute e poacutes

TC6 e preacute e poacutes intervenccedilatildeo Os dados basais natildeo apresentaram diferenccedilas

entre o GT e o GC (respectivamente 175plusmn21 vs 12plusmn17 pgt02) Apoacutes a

intervenccedilatildeo houve uma diminuiccedilatildeo significativa da sensaccedilatildeo de dispneia em

ambos os grupos poacutes-TC6 quando comparado aos seus dados iniciais GT

(43plusmn18 vs 15plusmn09 plt0001) e no GC (42plusmn15 vs 28plusmn17 plt0001) Na

comparaccedilatildeo entre os grupos o GT apresentou uma melhora da sensaccedilatildeo de

dispneia quando comparado com o GC tanto preacute-exerciacutecio (respectivamente

57

02plusmn05 vs 06plusmn08 plt0001) quanto poacutes-exerciacutecio (respectivamente 15plusmn09

vs 28plusmn17 plt0001) Aleacutem disso somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo

significativa do Borg na comparaccedilatildeo intragrupo preacute-TC6 antes e depois do

tratamento (18plusmn08 vs 02plusmn06 plt0001) Com a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de

dispneia foi possiacutevel verificar que os pacientes do GT apresentaram melhora

clinicamente significante no TC6 meacutedio quando comparado com o GC

(respectivamente 2514m vs 65m Figura 28) valores propostos por Holland

et al (2013)

Figura 27Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no preacute TC6 O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala de dispneia

TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)

58

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente significante)

Holland et al 2013 (25m)

5 DISCUSSAtildeO

60

Neste estudo foi demonstrado pela primeira vez que os alongamentos

dos muacutesculos respiratoacuterios melhoraram a mecacircnica e a capacidade ventilatoacuteria

decorrente principalmente pelo aumento do volume e da mobilidade do

compartimento abdominal (CTABD) A melhora da mobilidade toracoabdominal

possivelmente esteve relacionada com o aumento da sua viscoelasticidade

observada pela diminuiccedilatildeo da atividade muscular apoacutes o tratamento Aleacutem

disso houve um aumento da eficiecircncia contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios

constatado pela reduccedilatildeo da relaccedilatildeo EMGVt ou seja a musculatura necessitou

de menos atividade para deslocar o mesmo volume respiratoacuterio Acreditamos

que por causa da melhora de todos os fatores descritos anteriormente houve

uma diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia que possibilitou o aumento da

capacidade ao exerciacutecio submaacuteximo

51 Cinemaacutetica toracoabdominal

O trabalho acrescentou novas evidecircncias na literatura cientiacutefica pois foi

o primeiro a demonstrar atraveacutes do pletismoacutegrafo optoeletrocircnico que apoacutes o

tratamento com teacutecnicas de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios houve

aumento significativo do volume da caixa toraacutecica total abdominal e da

capacidade ventilatoacuteria durante o exerciacutecio com carga Vale ressaltar que o

aumento da mobilidade do compartimento abdominal tambeacutem foi constatado

Para reforccedilar ainda mais a importacircncia dos nossos achados no grupo

controle natildeo obtiveram nenhuma alteraccedilatildeo volumeacutetrica da caixa toraacutecica estes

61

dados vatildeo de encontro aos dois estudos preacutevios nos quais foram avaliados os

efeitos da reabilitaccedilatildeo pulmonar na cinemaacutetica toracoabdominal em pacientes

com DPOC avaliados pelo POE (Georgiadou et al 2007 Gagliardi et al

2014) Inclusive Gagliardi et al (2014) mesmo apoacutes a intervenccedilatildeo de 24

semanas encontrou uma diminuiccedilatildeo do volume abdominal apoacutes o tratamento

Apenas dois trabalhos natildeo controlados de Yamada et al (1996) e

Luularungrayub et al (2009) avaliados pelo pletismoacutegrafo por indutacircncia e

cirtometria respectivamente associados agrave espirometria hipotetizaram que a

melhora no fluxo expiratoacuterio e do volume expiratoacuterio respectivamente

poderiam ter uma relaccedilatildeo com a melhora da funccedilatildeo do compartimento

abdominal dados estes que tambeacutem apresentamos no nosso estudo Segundo

Georgiadou et al (2007) e Aliverti et al (2010) o compartimento abdominal eacute o

maior responsaacutevel pelas variaccedilotildees da distacircncia axial xifoacuteidea sugerindo uma

relaccedilatildeo com a mobilidade diafragmaacutetica e o aumento do volume pulmonar total

essa hipoacutetese pocircde ser elucidada em nossos resultados com a diminuiccedilatildeo dos

valores de CTABD Portanto estes achados servem para destacar que o

protocolo de alongamento realizados neste estudo desencadeou a melhora da

mecacircnica contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios que provavelmente tiveram uma

atuaccedilatildeo na melhora da funccedilatildeo diafragmaacutetica relaccedilatildeo esta jaacute descrita por

Iwasawa et al (2002) e Man et al (2012)

O aumento do volume corrente total apoacutes o alongamento muscular da

caixa toraacutecica jaacute havia sido constatado anteriormente pelos estudos natildeo

controlados de Yamada et al (1996) e Minoguchi et al (2002) que realizaram a

intervenccedilatildeo por 4 semanas em 12 e 13 pacientes respectivamente e avaliados

62

pela espirometria Em contrapartida os estudos de intervenccedilatildeo aguda natildeo

controlada de Izumizaki et al (2006) e controlada de Noll et al (2009) com 10 e

25 pacientes respectivamente obtiveram a piora do volume corrente tambeacutem

avaliados pela espirometria Baseados nos estudos de Mchugh et al (2008)

estes efeitos contraditoacuterios ocorreram principalmente pelo tipo de intervenccedilatildeo

Agudamente o alongamento promove o estiramento abrupto dos fusos

neuromusculares que desencadearam o potencial sensitivo medular e

consequentemente um aumento da atividade eferente neuromuscular gerando

a contraccedilatildeo das fibras extra-fusais por essa razatildeo provavelmente houve a

diminuiccedilatildeo da mobilidade muacutesculo-esqueleacutetica da caixa toraacutecica e diminuiccedilatildeo

dos valores volumeacutetricos (Mukherjee et al 2010) A intervenccedilatildeo crocircnica por

sua vez promove o aumento da viscoelasticidade muscular e causou a

acomodaccedilatildeo do limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular que diminui o

estiacutemulo de contraccedilatildeo das fibras extra-fusais permitindo a melhora da

mobilidade toracoabdominal (Mchugh et al 2010)

No presente estudo foi realizada a intervenccedilatildeo crocircnica portanto

justificaria a razatildeo dos nossos dados apresentarem resultados tatildeo diferentes

quanto a maioria dos estudos anteriores de intervenccedilatildeo aguda Mas

precisamos considerar tambeacutem as limitaccedilotildees metodoloacutegicas comumente

observadas na literatura Fato este observado nos trabalhos de Putt et al

(2008) e Luularungrayub et al (2009) que mesmo sendo de intervenccedilatildeo

aguda apresentaram um aumento do volume corrente avaliados pela

espirometria mas ambos apresentaram grandes restriccedilotildees metodoloacutegicas pois

63

realizaram o tratamento somente em um muacutesculo respiratoacuterio (peitoral maior) e

o outro foi um estudo de caso respectivamente

Hipotetizamos que nos nossos resultados sugeriram que a intervenccedilatildeo

crocircnica muscular respiratoacuteria promoveu a melhora da mobilidade do sistema

musculo-esqueleacutetico toracoabdominal com o aumento principal do volume e da

mobilidade do compartimento abdominal acreditamos que foi o responsaacutevel

pela melhora do volume pulmonar total Com a elevaccedilatildeo dos volumes

sugerimos que foram os responsaacuteveis pela melhora da capacidade ventilatoacuteria

(volume-minuto) dado este ineacutedito na literatura para este tipo de protocolo de

tratamento

52 Atividade muscular

Constatamos uma reduccedilatildeo da atividade muscular durante o exerciacutecio

com carga no grupo que realizou o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

principalmente do esternocleidomastoideo e do intercostal superior A partir

destes dados foi possiacutevel calcular a relaccedilatildeo com o volume corrente onde a

reduccedilatildeo dos valores significa a melhora da efetividade contraacutetil (EMGVt)

descrito primeiramente no trabalho de Lunardi et al (2013) Este dado

representa a melhora do deslocamento volumeacutetrico pela atividade muscular

sendo assim o muacutesculo necessita do mesmo estiacutemulo motor para deslocar

mais volume de ar

64

Na literatura encontramos somente um estudo natildeo-controlado de Cunha

et al (2005) que realizou a avaliaccedilatildeo em 8 pacientes com DPOC com o

eletromioacutegrafo de superfiacutecie apoacutes um programa de alongamento muscular

respiratoacuterio Nossos dados corroboram parcialmente com os seus achados

pois apesar de terem demonstrado uma diminuiccedilatildeo da atividade muscular

respiratoacuteria dos intercostais eles apresentaram um aumento da atividade

muscular do esternocleidomastoide Acreditamos que os nossos achados

avanccedilam em relaccedilatildeo ao estudo de Cunha et al (2005) pois o presente estudo

foi realizado com criteacuterios metodoloacutegicos mais rigorosos (controlado) com

maior tempo de intervenccedilatildeo e respeitando o caacutelculo amostral

Portanto podemos sugerir que baseado nos estudos de Kokkonen et al

(2007) o aumento da viscoelasticidade tecidual permitiu a melhora da

sobreposiccedilatildeo da actina e miosina sendo capaz de potencializar o mecanismo

contraacutetil muscular com menos esforccedilo Ao mesmo tempo reduziu a tensatildeo

sobre os receptores musculoesqueleacuteticos diminuindo a excitabilidade do

disparo neuroloacutegico sensitivo possibilitando o equiliacutebrio entre o estiacutemulo

inibitoacuterio do oacutergatildeo tendinoso de Golgi e o excitatoacuterio do controle contraacutetil do

fuso neuromuscular reduzindo a atividade motora (Hindle et al 2012

Mukherjee e Chakravarty 2010)

A avaliaccedilatildeo da atividade muscular e o caacutelculo da efetividade contraacutetil foi

realizada para elucidar os mecanismos envolvidos na melhora da mecacircnica

ventilatoacuteria apoacutes o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios Eacute possiacutevel que

com a diminuiccedilatildeo da atividade muscular possibilitou a melhora da capacidade

de contraccedilatildeo muscular com menor esforccedilo este dado eacute reforccedilado pela

65

diminuiccedilatildeo da EMGVt permitindo o incremento da mobilidade toracoabdominal

e da capacidade ventilatoacuteria

53 Capacidade funcional e dispneia

Observamos a melhora da dispneia e da capacidade ao exerciacutecio

submaacuteximo avaliados pelo Borg modificado e pelo teste de caminhada dos 6

minutos respectivamente

Apoacutes o protocolo de alongamento nossos dados mostraram a

diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia em ambos os grupos apoacutes a intervenccedilatildeo

Mas ao comparar entre os grupos os sujeitos que receberam a intervenccedilatildeo na

caixa toraacutecica (GT) apresentaram a diminuiccedilatildeo da dispneia quando comparado

ao GC tanto preacute quanto poacutes exerciacutecio Outro ponto em destaque eacute a diminuiccedilatildeo

da dispneia no GT em seu estado basal

A reduccedilatildeo da dispneia eacute um importante paracircmetro de melhora dos

tratamentos com enfoque pulmonar (ATS 2013) e estudos preacutevios que tambeacutem

avaliaram o efeito de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios na dispneia em

pacientes com DPOC corroboram com os nossos achados mesmo sendo

trabalhos com metodologias distintas como ensaios natildeo controlados (Cunha et

al 2005) controlados (Paulin et al 2003) intervenccedilatildeo aguda (Noll et al 2008

Noll et al 2009) e crocircnica (Minoguchi et al 2002) Eacute importante ressaltar que

em todos os trabalhos que obtiveram a melhora nos paracircmetros de dispneia

66

portanto acreditamos que existe outros mecanismos que podem influenciar

nesta variaacutevel aleacutem da melhora da mobilidade toracoabdominal tanto assim

que os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) houve uma piora de todos os

paracircmetros da funccedilatildeo pulmonar mas apresentaram melhora da dispneia

Na literatura somente os trabalhos de Izumizaki et al (2008) e Putt et al

(2008) natildeo obtiveram melhora na escala de Borg mas eacute importante destacar

que foram trabalhos distintos o primeiro foi de intervenccedilatildeo crocircnica com

resultados negativos agraves funccedilotildees pulmonares enquanto o segundo foi um

trabalho de intervenccedilatildeo aguda com resultados positivos nos volumes

pulmonares Apesar de ambos serem controlados o estudo de Izumizaki et al

(2008) natildeo destaca os muacutesculos que foram tratados nem a caracterizaccedilatildeo e o

caacutelculo amostral enquanto no trabalho de Putt et al (2008) realizou a

intervenccedilatildeo apenas no muacutesculo peitoral maior que natildeo eacute um muacutesculo

acessoacuterio respiratoacuterio primaacuterio e sim atuante somente em grandes esforccedilos

Portanto baseado nas pesquisas anteriores entendemos que a melhora

da dispneia natildeo foi somente pelo aumento da mobilidade musculoesqueleacutetica

da caixa toraacutecica que diminuiu a resistecircncia do fluxo aeacutereo e possibilitou maior

expansatildeo toracoabdominal e melhor capacidade ventilatoacuteria demonstrado

neste estudo anteriormente Possivelmente teve associaccedilatildeo com os

mecanoceptores toracoabdominais quando estimulados durante o tratamento

desencadeou alteraccedilotildees das informaccedilotildees dos centros respiratoacuterios e motores

(Nakamura et al 2012 Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez

mudaram da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica reduzindo a sensaccedilatildeo de fadiga e de

67

dispneia (Burki e Lee 2010) portanto qualquer teacutecnica de mobilizaccedilatildeo

toracoabdominal poderia diminuir a sensaccedilatildeo de dispneia mas acreditamos

que quanto maior o estiacutemulo musculoesqueleacutetico (intervenccedilatildeo crocircnica) maior

seraacute a ativaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica e consequentemente

aumentaria a estimulaccedilatildeo aos centros respiratoacuterios por essa razatildeo

acreditamos que os nossos resultados foram tatildeo expressivos (Montaldo et al

2000)

Com a melhora dos paracircmetros de dispneia refletiu no aumento da

distacircncia percorrida em ambos os grupos 67m (GC) e 2517m (GT) sendo

que somente o grupo que recebeu o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

atingiram a miacutenima distacircncia clinicamente significante proposta por Holland et

al (2010) que eacute de 25 m Coincidentemente a maioria trabalhos que

obtiveram melhora da dispneia realizaram o teste de caminhada dos 6 minutos

(Yamada et al 1996 Minoguchi et al 2002 Paulin et al 2003 eCunha et al

2005) somente Noll et al (2008 e 2009) que natildeo Poreacutem ateacute onde eacute do nosso

conhecimento este eacute o primeiro estudo que demonstrou que o aumento da

capacidade funcional foi decorrente da melhora da mecacircnica ventilatoacuteria poacutes-

alongamento avaliados pelo POE

No presente estudo o aspecto relevante estaacute no ineditismo ao avaliar as

repercussotildees deste tipo de intervenccedilatildeo na cinemaacutetica toracoabdominal

analisadas pelo pletismoacutegrafo optoeletrocircnico (Alivertiet al 2000) teacutecnica

considerada de alta tecnologia O programa de alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria eacute uma teacutecnica de baixo custo e pode ser associada

68

facilmente agrave reabilitaccedilatildeo pulmonar com impacto na atividade funcional e nos

sintomas respiratoacuterios

54 Limitaccedilotildees

Todos os estudos possuem limitaccedilotildees primeiro a rigidez dos criteacuterios

de inclusatildeo conferida a esta pesquisa levou a uma elevada validade interna

com possiacutevel prejuiacutezo da validade externa Optamos por adotar esses criteacuterios

na tentativa de eliminar o maior nuacutemero de variaacuteveis de confusatildeo para garantir

que os resultados fossem interpretados de maneira clara Segundo a carga de

exerciacutecio em esteira foi estabelecida em funccedilatildeo da velocidade do TC6 apesar

de natildeo ser considerado o padratildeo ouro para o treinamento aeroacutebico jaacute foi

descrito como alternativa viaacutevel por Zainuldinet al (2007) e Figueiredo e

Guimaratildees (2009) Terceiro a intensidade de 25 Wmaacutex utilizada na

avaliaccedilatildeo do POE pode natildeo ter sido o suficiente para desencadear a

assincronia mas o objetivo foi reproduzir a carga utilizada diariamente pelo

paciente segundo Bruni et al (2012) eles comprovaram em seu estudo que

nem mesmo a carga de 75 Wmaacutex foi possiacutevel desencadear a assincronia em

pacientes com DPOC concluindo natildeo haver relaccedilatildeo entre assincronia

hiperinsuflaccedilatildeo e dispneia Finalmente o alongamento dos muacutesculos

perifeacutericos dos membros inferiores no grupo controle poderia ter influenciado

na melhora no teste de caminhada dos 6 minutos mas Mchugh et al (2008) e

Shrier (2004) descreveram em seus estudos que ainda existe uma

controveacutersia a respeito do aumento da performance muscular apoacutes a realizaccedilatildeo

69

do alongamento ateacute entatildeo sabe-se somente sobre a melhora da mobilidade

Apesar destas limitaccedilotildees este eacute o primeiro ensaio cliacutenico controlado e

aleatorizado investigando os benefiacutecios do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na mecacircnica ventilatoacuteria utilizando o pletismoacutegrafooptoeletrocircnico

em pacientes com DPOC

6 CONCLUSAtildeO

71

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do alongamento da

musculatura respiratoacuteria ao exerciacutecio aeroacutebico claacutessico aumenta a eficiecircncia

contraacutetil muscular melhora a mecacircnica ventilatoacuteria com o incremento

significante dos volumes pulmonares principalmente abdominal e reduz a

dispneia possibilitando a melhora das atividades funcionais em pacientes com

DPOC Estes resultados sugerem que o alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios pode ser considerado uma modalidade de tratamento adjuvante

para os pacientes com DPOC

7 REFEREcircNCIAS

73

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obstructive pulmonary disease a case control study of cardiopulmonary

exercise responses Respiration 201182237ndash45

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Bruni GI Gigliotti F Binazzi B Romagnoli I Duranti R Scano G Dyspnea

chest wall hyperinflation and rib cage distortion in exercising patients with

Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo

reproduccedilatildeo autorizada pelo autor

Wada Juliano Takashi

Efeito do alongamento da musculatura respiratoacuteria com a teacutecnica de alongamento

passivo e contraccedilatildeo-relaxamento na mecacircnica ventilatoacuteria e capacidade funcional de

pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica Juliano Takashi Wada -- Satildeo

Paulo 2014

Dissertaccedilatildeo(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo

Programa de Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo

Orientador Celson Ricardo Fernandes de Carvalho

Descritores 1Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica 2Muacutesculos respiratoacuterios

3Exerciacutecios de alongamento muscular 4Mecacircnica respiratoacuteria 5Pletismografia

6Dispneia 7Eletromiografia

USPFMDBD-40614

iii

Dentro da noite que me rodeia

Negra como um poccedilo de lado a lado

Eu agradeccedilo aos deuses que existem

Por minha alma indomaacutevel

Sob as garras crueacuteis das circunstacircncias

Eu natildeo tremo e nem me desespero

Sob os duros golpes do acaso

Minha cabeccedila sangra mas natildeo se curva

Natildeo importa o quatildeo estreito seja o portatildeo

Quatildeo repleta de castigos seja a sentenccedila

Eu sou o dono do meu destino

Eu sou o capitatildeo da minha alma

(William Ernest Henley)

iv

DEDICATORIA

Aos meus pais Carlos Hirokata Wada e Marta Hiroko Wada exemplos de

vida admiraccedilatildeo e amor

Agraves minhas irmatildes Telma Miyuki Wada e Malu Wada verdadeiras

companheiras de vida me traz a plenitude

Agrave minha futura esposa Camilla Valeacuteria Lourenccedilo Silva me faz querer ser

um homem melhor todos os dias

Aos amigos colegas e a todas as pessoas que me ajudaram diretamente

ou indiretamente durante todo o processo que faz a vida ter mais sentido

v

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador Prof Dr Celso Ricardo Fernandes de Carvalho pela

oportunidade e confianccedila em mim depositada Apesar de termos passado

muitas intercorrecircncias ao longo destes 6 anos continuamos firmes Em alguns

momentos eu quis abaixar a cabeccedila e o senhor me ajudou a reerguecirc-la

Obrigado por me passar tantos conhecimentos e por me incentivar a ter prazer

pela pesquisa

Ao meu parceiro de pesquisa e grande amigo Me Ericksson Borges Santos

por me acompanhar por todos esses anos sem a sua ajuda jamais seria

possiacutevel concretizar este trabalho Iniciamos com muitas diferenccedilas e

permanecemos com elas mas soubemos conviver harmoniosamente pois a

fraqueza de um foi a qualidade do outro Hoje eu sei que estou terminando

outro ciclo na minha vida e saio deste momento com novos conhecimentos

mas muito mais que o tiacutetulo ganhei um amigo para a vida inteira

Agrave Prof (a) Dra Adriana Lunardi por toda a ajuda profissional e pessoal

durante o trabalho Eu enxergava em seus olhos a sua vontade de querer o

meu bem participando do nosso estudo me aconselhando Foram diversas

vezes que recebi as suas mensagens de preocupaccedilatildeo e incentivo Obrigado

por ser mais que uma amiga vocecirc foi a minha madrinha natildeo conseguiria ter

terminado sem a sua ajuda

vi

Agrave Dra Denise Paisane por toda a colaboraccedilatildeo ao longo do estudo Tenho

grande respeito e admiraccedilatildeo pela sua dedicaccedilatildeo profissional A sua

organizaccedilatildeo e seu empenho foram fundamentais ao longo do meu mestrado

Ao Dr Ronaldo Silva por todo o conhecimento e disponibilizaccedilatildeo para nos

ajudar durante o projeto Estava sempre disposto para realizar qualquer tipo de

tarefa sua humildade eacute inspiradora O seu conhecimento foi essencial para o

teacutermino da dissertaccedilatildeo

Ao Me Desiderio Cano por todo o conhecimento do OEP que nos foi

passado e pela sua disposiccedilatildeo em nos ajudar com a coleta e interpretaccedilatildeo dos

dados

Agrave Me Cibele Cristine Berto Marques da Silva pela disposiccedilatildeo em nos ajudar

durante as avaliaccedilotildees e pelas observaccedilotildees e correccedilotildees das apresentaccedilotildees

orais

Agrave Dra Renata Teixeira Nakata pela disponibilidade em nos ajudar na

avaliaccedilatildeo dos pacientes e nas correccedilotildees das apresentaccedilotildees orais

Ao Grupo LIFFE por todas as reuniotildees semanais foi uma grande troca de

conhecimentos O trabalho em equipe foram fundamentais para a

concretizaccedilatildeo do trabalho

vii

Aos profissionais do Ambulatoacuterio de Fisioterapia do Hospital das Cliacutenicas

pela compreensatildeo e auxiacutelio durante os protocolos de intervenccedilatildeo dos pacientes

do nosso projeto

Aos pacientes que participaram do estudo por todo o esforccedilo em continuar o

tratamento ateacute a sua conclusatildeo Muitos representaram uma liccedilatildeo de vida para

todos noacutes

Ao Ambulatoacuterio de Pneumologia do Hospital das Cliacutenicas pela parceria em

ceder os prontuaacuterios e os pacientes para o projeto Aleacutem compartilhar

harmoniozamente o mesmo espaccedilo para a triagem dos mesmos

Aos meus grandes amigos por todo apoio companheirismo risadas e

momentos que me mostram o verdadeiro sentido da palavra viver Carlos

Eduardo Hanash Rodrigo Petrone Ricardo Almeida Thiago Eduardo

Castanhon Ricardo Maeda Ricardo Domingos Felipe Calmon Thiago

Almeida Andreacute Fogolin Rodrigo Pizzi Caio Teixeira Marcelo Reina Erik

Terrabuio Marcus Sperandio Jonas Rastelli Mario Castro Carlos Eduardo

Sainz Gustavo Souza Gabriel Boal Rodrigo Guerzoni e Rafael Correa

SUMARIO

LISTA DE ABREVIATURASxi

LISTA DE FIGURASxiii

LISTA DE TABELASxviii

RESUMO xix

SUMMARYxxi

1 INTRODUCcedilAtildeO01

11 Definiccedilatildeo e Incidecircncias 02

12 Fisiopatologia 04

13 Sistema muacutesculo-esqueleacutetico 06

14 Diagnoacutestico e Sintomas07

15 Reabilitaccedilatildeo pulmonar09

16 Muacutesculos respiratoacuterios 10

17 Alongamento Muscular13

18 Meacutetodos para a anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria17

19 Hipoacutetesehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

2 OBJETIVOS20

21 Primaacuterio 21

22 Secundaacuterio 21

3 CASUIacuteSTICA E METODOS22

ix

31 Aspectos eacuteticos23

32 Casuiacutestica23

321 Criteacuterios de inclusatildeo23

322 Criteacuterios de exclusatildeo24

33 Delineamento experimental25

34 Intervenccedilatildeo26

341 Protocolo de alongamento do grupo tratado (GT)26

342 Protocolo de exerciacutecios do grupo controle (GC)32

343 Protocolo dos exerciacutecios aeroacutebicos35

35 Avaliaccedilotildees36

351 Caracterizaccedilatildeo Amostral36

352 Prova de funccedilatildeo pulmonar simples36

353 Padratildeo respiratoacuterio mobilidade e sincronia

toracoabdominal37

3531 Avaliaccedilatildeo do POE durante o exerciacutecio41

354 Atividade muscular respiratoacuteria43

355 Capacidade Funcional44

36 Anaacutelise Estatiacutestica45

4 RESULTADOS47

41 Cinemaacutetica toracoabdominal50

42 Atividade muscular54

43 Capacidade funcional e Dispneia56

x

5 DISCUSSAtildeO59

51 Cinemaacutetica toracoabdominal60

52 Atividade muscular63

53 Capacidade funcional e dispneia65

54 Limitaccedilotildees68

6 CONCLUSAtildeO70

7 REFEREcircNCIAS 72

8 ANEXOS90

xi

LISTA DE ABREVIATURAS

ABD Volume abdominal

ALAT Associaccedilatildeo Latino-Americana de Toacuterax

ATS American Thoracic Society

BORG Escala de dispneia

CPT Capacidade Pulmonar Total

CRF Capacidade Residual Funcional

CTABD Razatildeo entre a contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen

CT Volume da caixa toraacutecica

CVF Capacidade vital forccedilada

DATASUS Departamento de informaacutetica do sistema uacutenico de sauacutede

DPOC Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

EMG Eletromiografia

EMGVt Razatildeo entre atividade muscular e o volume corrente total

F Feminino

FCMaacutex Frequecircncia cardiacuteaca maacutexima

FE Fluxo expiratoacuterio

FI Fluxo inspiratoacuterio

GC Grupo controle

GOLD Global initiative for chronic obstructive lung disease

GT Grupo tratado

HCFMUSP Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo

xii

Hz Hertz

Kgm2 Kilograma por metro quadrado (unidade do IMC)

L Litros

M Masculino

mL Mililitros

mV Milivolt

mVL Milivolt por litro

O2 Oxigecircnio

OTG Oacutergatildeo tendinoso de Golgi

PaCO2 Pressatildeo parcial de gaacutes carbocircnico

POE Pletismoacutegrafo optoeletrocircnica

RP Reabilitaccedilatildeo pulmonar

SpO2 Saturaccedilatildeo Perifeacuterica de Oxigecircnio

TC6 Teste de caminhada dos 6 minutos

TI Volume do toacuterax inferior

TS Volume corrente do toacuterax superior

VE Volume minuto

VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

VEF1CVF Relaccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e

capacidade vital forccedilada

VR Volume Residual

Vt Volume corrente

WMaacutex Carga maacutexima em Watts

Δ Variaccedilatildeo

xiii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Desenho experimental25

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior28

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno28

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo29

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior30

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor30

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e

Intercostais31

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos

abdominais32

Figura 9 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos flexores do punho33

Figura 10 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do punho33

xiv

Figura11 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do

tornozelo34

Figura 12 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos dos flexores do

tornozelo35

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP38

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas38

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta40

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal40

Figura17 Paciente realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no

POE42

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP42

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering44

Figura 20 Fluxograma do estudo49

xv

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica

ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve

um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O

exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de

Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total

TS= Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT

(teste t natildeo pareado)51

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto

(VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)52

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio

(FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi

realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC=

xvi

Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo

pareado)53

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os

dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela

diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da

carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante dos valores no GT em relaccedilatildeo do GC da relaccedilatildeo

CTAB que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal

GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica

ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)54

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade

muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo

representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma

diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos

esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)55

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a

atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram

apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) =

xvii

poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente

significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado) 56

Figura 27 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG

Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes

o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT

houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no

preacute exerciacutecio O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na

equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala

de dispneia TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes

intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)57

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute

intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma

diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento

meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente

significante)58

xviii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo50

xix

RESUMO

Efeitos do alongamento da musculatura respiratoacuteria pelas teacutecnicas de

alongamento passivo e contraccedilatildeo-relaxamento na mecacircnica ventilatoacuteria e

na capacidade funcional de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva

crocircnica

Os pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) devido agrave

obstruccedilatildeo brocircnquica e reduccedilatildeo da retraccedilatildeo elaacutestica pulmonar apresentam o

aumento do recrutamento da musculatura respiratoacuteria predispondo agrave

incoordenaccedilatildeo toracoabdominal aumentando o trabalho respiratoacuterio

provocando fadiga e dispneacuteia O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

(AMR) poderia diminuir a atividade muscular melhorar a sua capacidade

contraacutetil e a mobilidade da caixa toraacutecica otimizando a ventilaccedilatildeo pulmonar

entretanto estes efeitos nos muacutesculos respiratoacuterios permanecem

desconhecidos Objetivo Avaliar os efeitos da adiccedilatildeo do AMR associados agrave

reabilitaccedilatildeo pulmonar na mecacircnica ventilatoacuteria na capacidade funcional e na

atividade muscular em pacientes com DPOC Meacutetodo Estudo randomizado e

controlado incluiu 30 pacientes com DPOC que foram distribuiacutedos

aleatoriamente para os grupos tratado (GT n = 15) e controle (GC n = 15)

Todos os pacientes foram submetidos a 24 sessotildees de treinamento aeroacutebico

duas vezes por semana Aleacutem disso o GT recebeu AMR e o GC recebeu o

alongamento dos membros superiores e inferiores antes dos exerciacutecios

aeroacutebicos Foram avaliados teste da capacidade funcional (teste de caminhada

xx

de 6 minutos TC6) mecacircnica toracoabdominal (pletismografia optoeletrocircnica

POE) e atividade muscular respiratoacuteria (eletromiografia de superfiacutecie EMG)

durante o exerciacutecio Os dados representam a variaccedilatildeo (Δ)=poacutes- - preacute-

avaliaccedilatildeo foi utilizado o teste t para comparar os grupos e o niacutevel de

significacircncia foi fixado em 5 Resultados O GT apresentou o aumento da

capacidade funcional (2514m +) com a reduccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia apoacutes

o TC6 (plt001) quando comparado ao GC Provavelmente estaacute relacionado

com a melhora do volume da caixa toraacutecica (plt001) capacidade ventilatoacuteria

(plt001) com o aumento do volume e da contribuiccedilatildeo do compartimento

abdominal (plt001) Observamos tambeacutem no GT a reduccedilatildeo da atividade

muscular (p lt001) com maior eficiecircncia ventilatoacuteria (plt0006) Conclusatildeo

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do AMR no treinamento aeroacutebio

aumenta a capacidade funcional com diminuiccedilatildeo da dispneia melhora a

eficaacutecia da contraccedilatildeo muscular e da capacidade ventilatoacuteria devido agrave maior

participaccedilatildeo do compartimento abdominal em pacientes com DPOC

Descritores DPOC Muacutesculos Respiratoacuterios Alongamento Muscular

Mecacircnica Respiratoacuteria Plestimografia Dispneia Eletromiografia

xxi

SUMMARY

Effects of respiratory muscle stretching with passive and hold-relax

techniques on ventilatory mechanics and functional capacity in patients

with chronic obstructive pulmonary disease

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients due to bronchial

obstruction and reduced lung elastic recoil present increased in the recruitment

of respiratory muscles predisposing an thoracoabdominal incoordination major

breathing work causing fatigue and dyspnea The respiratory muscles

stretching (RMS) could decrease the muscle activity and improve their

contractile capacity chest wall mobility and optimize the pulmonary ventilation

however this effect remains unknown Objective To evaluate the effects of

adding the RMS associated with pulmonary rehabilitation in ventilatory

mechanics functional capacity and muscle activity in patients with COPD

Method Randomized and controlled trial enrolled 30 COPD patients who were

randomly allocated into treatment (TG n = 15) and control (CG n = 15) groups

All patients underwent 24 sessions of aerobic training twice a week In Addition

TG received RMS and CG received upper and lower limb stretching before

aerobic exercises Were evaluated functional capacity (6-minute walking

distance test 6MWDT) thoracoabdominal mechanics (optoelectronic

plethysmography OEP) and respiratory muscle activity (surface

electromyography EMG) during exercise The data represents the change (Δ) =

post- - pre-evaluation a t-test was used to compare the groups and the

xxii

significance level was set at 5 Results TG showed improvement in the

functional capacity (2514m +) with decrease of the dyspnea sensation after the

6MWDT (plt001) compared with CG Probably is related with increased of

chest wall volume (plt001) ventilatory capacity (plt001) volume and the

contribution of the abdominal compartment (plt001) We also observed in the

TG a reduction of respiratory muscle activity (plt001) and the ratio between

volume displaced (plt0006) Conclusion Our results suggest that the addition

of RMS to aerobic training increases the functional capacity with dyspnea

reduction improvement of efficacy of respiratory muscle contraction and

ventilatory capacity due to higher participation of the abdominal compartment in

patients with COPD

Descriptors COPD Respiratory Muscles Muscular Stretching Respiratory

Mechanics Plethysmography Dyspnea Electromyography

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

11 Definiccedilatildeo e Incidecircncias

A doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) eacute definida como uma

patologia pulmonar previsiacutevel e trataacutevel caracterizada pela limitaccedilatildeo

persistente do fluxo aeacutereo aprisionamento aeacutereo e hiperinsuflaccedilatildeo com caraacuteter

de limitaccedilatildeo progressiva associados ao aumento da resposta inflamatoacuteria das

vias aeacutereas e dos pulmotildees decorrente da exposiccedilatildeo aos gases e partiacuteculas

nocivas (GOLD 2013) Os processos inflamatoacuterios causam alteraccedilotildees

brocircnquicas e destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar que podem variar de

indiviacuteduo para indiviacuteduo resultando no decreacutescimo da elasticidade tecidual

pulmonar e diminuiccedilatildeo da capacidade ventilatoacuteria (Celli et al 2004 Laizo

2009)

A bronquite crocircnica e o enfisema pulmonar satildeo responsaacuteveis pela

denominaccedilatildeo da DPOC decorrente habitualmente do tabagismo embora

outras formas possam estar envolvidas em sua patogecircnese tal como a

deficiecircncia de micro1-antitripsina (Wood et al 2008) O enfisema pulmonar eacute

definido pelo aumento anormal e permanente dos espaccedilos aeacutereos distais do

bronquiacuteolo terminal acompanhado pela destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar

Na ausecircncia de uma fibrose evidente o principal distuacuterbio funcional do enfisema

eacute a perda da retraccedilatildeo elaacutestica tecidual associada ao colabamento das vias

aeacutereas (Fabbri et al 2008) A bronquite crocircnica eacute definida clinicamente pela

presenccedila de tosse crocircnica com produccedilatildeo de secreccedilatildeo por vaacuterios dias da

semana por 3 meses em um ano por mais de 2 anos consecutivos Apresentam

3

edema e inflamaccedilatildeo da mucosa brocircnquica associada ao aumento do nuacutemero e

do tamanho das glacircndulas secretoras de muco e remodelaccedilatildeo estrutural

recorrente da parede dos brocircnquios (Figuero et al 2005) Evidenciam-se em

ambas a diminuiccedilatildeo da luz brocircnquica e limitaccedilatildeo da mobilidade da caixa

toraacutecica com diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria caracterizando um

distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo com aprisionamento aeacutereo geralmente grave e

irreversiacutevel (Colom et al 2006)

No Brasil a DPOC ocupa a 5ordf posiccedilatildeo entre as principais causas de

morte liacuteder em mortalidade entre as doenccedilas respiratoacuterias onde 290 mil

pacientes satildeo internados anualmente gerando um gasto importante ao sistema

de sauacutede do paiacutes Os dados de prevalecircncia obtidos ateacute o momento atraveacutes dos

questionaacuterios sintomatoloacutegicos permitiram estimar a DPOC em adultos maiores

de 40 anos em 12 dessa populaccedilatildeo ou seja 5500000 indiviacuteduos Tatildeo

importante quanto os gastos diretos satildeo os indiretos como os dias de trabalho

perdidos e aposentadoria precoce (II Consenso Brasileiro de DPOC 2004)

Associaccedilatildeo Latino-Americana de Toacuterax (ALAT) constituiacuteda pelo Brasil

Venezuela Meacutexico Uruguai e Chile desenvolveram um estudo chamado

PLATINO em 2006 com colaboraccedilatildeo da Burden of Obstructive Lung Disease

Se considerarmos os dados preliminares a prevalecircncia da DPOC varia de 6 a

158 da populaccedilatildeo brasileira com idade igual ou superior a 40 anos que

equivale a 2800000 a 6900000 indiviacuteduos dados estes que corroboram com

o Consenso Brasileiro de DPOC

4

O nuacutemero de oacutebitos tecircm aumentado nos uacuteltimos 20 anos em ambos os

sexos a taxa de mortalidade passou de 788 por 100000 habitantes na deacutecada

de 80 para 1904 por 100000 habitantes na deacutecada de 90 com um

crescimento de 230 (Laizo 2009) Segundo dados do DATASUS a DPOC

gerou no ano de 2010 no Sistema Nacional de Sauacutede Puacuteblica 141994

hospitalizaccedilotildees que levaram a 778428 dias de internaccedilatildeo O custo total dessas

internaccedilotildees foi de R$ 9243441551 e 7937 mortes diretamente relacionadas

com a DPOC Estima-se que ateacute 2025 75 das mortes prematuras

respiratoacuterias seratildeo provocadas pelo tabagismo (De Godoy et al 2007)

12 Fisiopatologia

A obstruccedilatildeo brocircnquica e a diminuiccedilatildeo do recolhimento elaacutestico

desencadeados pela doenccedila alteram a mecacircnica pulmonar que desloca o

ponto de igual pressatildeo das vias aeacutereas favorecendo o aprisionamento de ar

desencadeando a hiperinsuflaccedilatildeo e a diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria

aos grandes esforccedilos subsequentemente ao repouso (Senol et al 2006

Fabbri et al 2008) A configuraccedilatildeo alterada da caixa toraacutecica deslocam os

muacutesculos respiratoacuterios (De Troyer 1997) inclusive o diafragma para uma

posiccedilatildeo de encurtamento e desvantagem mecacircnica prejudicando

gradativamente a mobilidade toracoabdominal levando ao aumento do trabalho

5

respiratoacuterio limitaccedilatildeo da ventilaccedilatildeo pulmonar e agravamento a sensaccedilatildeo de

dispneia (Yamaguti et al 2012 OacuteKroy et al 2000)

A limitaccedilatildeo do fluxo ventilatoacuterio faz com que a capacidade residual

funcional (CRF) se desloque em direccedilatildeo da capacidade pulmonar total (CPT)

A forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios eacute exigida para o aumento do volume mas a

contraccedilatildeo muscular eacute eficaz somente em esforccedilos leves e moderados A maior

demanda ventilatoacuteria obriga a CRF se deslocar ainda mais em direccedilatildeo agrave CPT e

a forccedila inspiratoacuteria natildeo tem capacidade de gerar o ganho volumeacutetrico

agravando a dispneia o que leva a interrupccedilatildeo do exerciacutecio (Calverley 2006)

A DPOC natildeo eacute somente uma doenccedila respiratoacuteria e sim sistecircmica a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar afeta o sistema cardiovascular pois a alteraccedilatildeo da

pressatildeo intratoraacutecica reduz o enchimento cardiacuteaco e consequentemente o

deacutebito cardiacuteaco (Stark-leyva et al 2004) As disfunccedilotildees oacutesseas satildeo

decorrentes principalmente da inatividade fiacutesica do uso de corticoacuteesteroacuteides e

pela desnutriccedilatildeo (Ferguson et al 2009) assim como as neuropatias perifeacutericas

incluindo do nervo frecircnico ocasionando a depressatildeo da excitabilidade e da

conduccedilatildeo neural (Jann et al 1998) A hipoxemia possivelmente seja

responsaacutevel pelas alteraccedilotildees cognitivas que compromete a memoacuteria verbal e a

compreensatildeo (Dodd et al 2010) em contrapartida a depressatildeo e a ansiedade

satildeo associados principalmente agrave sensaccedilatildeo de desconforto respiratoacuterio e agrave

limitaccedilatildeo da atividade de vida diaacuteria (Wagena 2005) O refluxo gastroesofaacutegico

eacute outra alteraccedilatildeo que provavelmente seja decorrente da diminuiccedilatildeo da

capacidade contraacutetil muscular diafragmaacutetica pois com a sua horizontalizaccedilatildeo

6

perde-se a eficiecircncia contraacutetil e reduz da pressatildeo do esfiacutencter gastroesofaacutegico

(Hurst et al 2008 Boutou et al 2011) Dentre as alteraccedilotildees sistecircmicas da

DPOC o sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute um dos mais afetados e estaacute

relacionado com o agravamento da patologia e ao aumento do iacutendice de

mortalidade devido ao descondicionamento fiacutesico (Dourado et al 2006

Swallow et al 2007 Dodd et al 2012)

13 Sistema muacutesculo-esqueleacutetico

O sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute afetado pela inflamaccedilatildeo crocircnica

sistecircmica da DPOC processo que induz a liberaccedilatildeo de mediadores quiacutemicos

inflamatoacuterios acelerando a degradaccedilatildeo proteica e aumentando o estresse

oxidativo muscular (Andreassen e Vestbo 2003 Macintyre 2006) O transporte

de oxigecircnio para o citoplasma celular dos muacutesculos fica comprometido esse

oxigecircnio fica inutilizado por natildeo conseguir chegar de forma eficiente nas

mitococircndrias (Shrikrishna 2009 Barreiro 2013) As alteraccedilotildees metaboacutelicas

enzimaacuteticas e hormonais anaboacutelicas quando associadas agrave diminuiccedilatildeo dos

capilares sanguiacuteneos provocam a reduccedilatildeo das fibras musculares do tipo I e II

(Ries et al 2007 Strasser et al 2013) Devido a estes fatores todos os

muacutesculos inclusive os respiratoacuterios trabalham de forma anaeroacutebica ao miacutenimo

esforccedilo acumulando lactato ocasionando a fadiga precoce ao exerciacutecio e ao

descondicionamento sistecircmico (Wagena 2005 Hostettler et al 2011)

7

14 Diagnoacutestico e Sintomas

Para o diagnoacutestico eacute utilizado principalmente a espirometria por que a

obtenccedilatildeo da curva expiratoacuteria volume-tempo eacute obrigatoacuteria na suspeita cliacutenica

de DPOC devendo ser realizada antes e apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador na fase estaacutevel da doenccedila A espirometria permite a avaliaccedilatildeo

de uma multiplicidade de paracircmetros poreacutem os mais importantes do ponto de

vista de aplicaccedilatildeo cliacutenica satildeo a CVF (capacidade vital forccedilada) o VEF1 (volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo) e a relaccedilatildeo sua relaccedilatildeo (VEF1CVF)

A existecircncia da limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute definida pela presenccedila da relaccedilatildeo

VEF1CVF abaixo de 070 poacutes-broncodilatador e pelos dados de VEF1 ge 80

do predito (leve) ge 50 e lt 80 do predito (moderado) e ge 30 e lt 50 do

predito (grave) (GOLD 2013)

A DPOC apresenta tambeacutem o aumento do volume residual (VR) da

capacidade pulmonar total (CPT) e da capacidade residual funcional (CRF)

(Camargo et al 2008) Deve-se solicitar o exame radioloacutegico de forma rotineira

nas posiccedilotildees poacutestero-anterior e perfil mas dificilmente seraacute utilizado para o

diagnoacutestico da doenccedila e sim para descartar outras patologias como a

neoplasias bolhas e para acompanhar o prognoacutestico da doenccedila (II Consenso

Brasileiro sobre Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica 2004)

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios crocircnicos no paciente com haacutebito

tabaacutegico (cigarro cigarrilha cachimbo charuto) deve levar a suspeita cliacutenica da

8

DPOC O tabagismo eacute considerado um problema de sauacutede puacuteblica e satildeo

atribuiacutedos a esse viacutecio 90 dos casos de cancro no pulmatildeo 86 de bronquite

e enfisema 25 dos processos isquecircmicos do coraccedilatildeo e 30 dos cancros

extrapulmonares (Laizo 2009) A tosse o chiado e a dispneia estatildeo

frequentemente presentes tendo sido relatado em 83 dos casos (Nishimura

et al 2002 Laveneziana et al 2011)

A dispneia eacute o sintoma mais importante dos pacientes com DPOC

Montaldo et al (2000) acreditam que os estiacutemulos aferentes provenientes das

tensotildees do sistema muacutesculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal apoacutes

serem processados nos centros respiratoacuterios aumentam a percepccedilatildeo da

dispneia (Breslin et al 1998) Outro fator satildeo os estiacutemulos dos quimioceptores

sensiacuteveis agraves variaccedilotildees de PaCO2 e agraves alteraccedilotildees dos mecanoceptores

articulares e musculares da caixa toraacutecica (Burki e Lee 2010) Classicamente

o instrumento mais utilizado para avaliaccedilatildeo da dispneia eacute a escala modificada

de Borg (1982) a sensaccedilatildeo de falta de ar estaacute associada com a incapacidade

fiacutesica piora da qualidade de vida e do prognoacutestico cliacutenico Os pacientes

normalmente referem os sintomas em uma fase mais avanccedilada da doenccedila e

frequentemente relaciona a limitaccedilatildeo das atividades ao descondicionamento

muscular perifeacuterico (Castro et al 2012)

Szczegielniak et al (2011) demonstraram que os exerciacutecios aeroacutebicos

reduzem os niacuteveis inflamatoacuterios caracteriacutesticos da DPOC e melhora o

condicionamento fiacutesico permitindo a melhora das atividades diaacuterias Por esta

9

razatildeo cada vez mais a reabilitaccedilatildeo pulmonar vem adquirindo mais importacircncia

no acircmbito cientiacutefico

15 Reabilitaccedilatildeo pulmonar

A reabilitaccedilatildeo pulmonar (RP) eacute um programa baseado em evidecircncias

constituiacutedo pelo treinamento aeroacutebico e resistido associado aos programas

educacionais intervenccedilotildees nutricionais e suporte psicoloacutegico para os pacientes

com DPOC O objetivo eacute otimizar a performance fiacutesica funcional social

psicoloacutegica e autonocircmica dos pacientes Eacute realizada por uma equipe

multidisciplinar composta por meacutedicos fisioterapeutas enfermeiros

nutricionistas psicoacutelogos terapeutas ocupacionais e assistentes sociais (ATS

2013) Eacute capaz de auxiliar na atenuaccedilatildeo das limitaccedilotildees do sistema

musculoesqueleacutetico por isso melhora a qualidade de vida e garante o maacuteximo

da sua independecircncia e funcionalidade em seu meio (Carrieri-Kohlman et al

2005 Garcia-Aymerich et al 2006 Ries et al 2007)

O treinamento aeroacutebico realizado em bicicleta ou esteira ergomeacutetrica eacute o

principal componente da RP conforme observados em alguns estudos ele

promove o aumento do tamanho das fibras do tipo I e na quantidade de

capilares musculares em DPOC (Montes de Oca et al 2005) A intensidade

pode ser ajustada pela frequecircncia cardiacuteaca ou pelo teste de caminhada

(Figueiredo e Guimaratildees 2009) sendo necessaacuterio no miacutenimo 10 semanas de

10

intervenccedilatildeo com 2 sessotildees semanais (Rossi et al 2005) Mas os indiviacuteduos

apresentam respostas diferentes quando submetidos agrave RP sobretudo nos

fatores que limitam o exerciacutecio fiacutesico Plankell et al (2005) realizaram um

estudo e constataram que pacientes soacute apresentam um bom condicionamento

cardiorrespiratoacuterio quando realizava exerciacutecios aeroacutebicos de alta intensidade

A RP tem sido reconhecida nos uacuteltimos anos como parte fundamental do

tratamento da DPOC pois oferece inuacutemeros estudos com resultados positivos

para os pacientes Dentre eles a melhora da toleracircncia ao exerciacutecio (Yoshimi

et al 2012) reduccedilatildeo da demanda ventilatoacuteria em esforccedilo submaacuteximo melhora

da eficiecircncia do trabalho diminuiccedilatildeo da dispneia e melhora da atividade de

vida diaacuteria (Godoy et al 2009) Apesar dos benefiacutecios nos pacientes com

DPOC ateacute o presente momento nenhum exerciacutecio conseguiu atuar

eficientemente na mecacircnica ventilatoacuteria (Georgiadou et al 2007) Por esta

razatildeo alguns estudos buscaram outras alternativas para interferir diretamente

nos muacutesculos respiratoacuterios com o objetivo de potencializar os efeitos positivos

jaacute demonstrados pela RP

16 Muacutesculos respiratoacuterios

O diafragma eacute o principal muacutesculo respiratoacuterio durante a inspiraccedilatildeo

realiza a contraccedilatildeo das cuacutepulas diafragmaacuteticas que descendem e gera um

aumento da pressatildeo intra-abdominal que serve de sustentaccedilatildeo para a

11

expansatildeo da caixa toraacutecica potencializada pela associaccedilatildeo da contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Man et al 2012) Tem sido demonstrado na literatura

encurtamento em torno de 28 a 40 do diafragma na DPOC fato este que

compromete a mobilidade e funcionalidade toracoabdominal com repercussatildeo

na capacidade ventilatoacuteria e na tensatildeo dos muacutesculos da caixa toraacutecica de

forma de compensatoacuteria a diminuiccedilatildeo da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Iwasawa et

al 2002 Vilaroacute et al 2010)

Os principais muacutesculos acessoacuterios respiratoacuterios satildeo o peitoral menor

escalenos esternocleidomastoacuteideo intercostais e abdominais avaliados pela

eletromiografia (Gandevia et al 2006 Duiverman et al 2004) eles participam

na fase inspiratoacuteria favorecendo a expansatildeo da caixa toraacutecica pela traccedilatildeo

costal (De Troyer et al 1994 Taylor et al 1990) Durante a inspiraccedilatildeo forccedilada

outros muacutesculos satildeo solicitados como o peitoral maior e o trapeacutezio (Putt et al

2008) Estudos mais recentes tecircm demonstrado que a atividade muscular do

esternocleidomastoacuterideo intercostais peitoral menor latiacutessimo do dorso e dos

escalenos tanto em condiccedilotildees de repouso quanto no exerciacutecio satildeo maiores em

pacientes com DPOC quando comparada aos indiviacuteduos sadios (Donaldson et

al 2012) Os muacutesculos abdominais desempenham um papel importante no

mecanismo expiratoacuterio e a sua contraccedilatildeo estaacute associada a outras musculaturas

expiratoacuterias que potencializam no mecanismo de depressatildeo costal para a saiacuteda

de ar (Georgiadou et al 2007)

Na DPOC os muacutesculos respiratoacuterios sustentam a contraccedilatildeo para

aumentar expansatildeo da caixa toraacutecica com o objetivo de incrementar o fluxo

12

ventilatoacuterio Essa diminuiccedilatildeo do comprimento das fibras musculares prejudica a

eficiecircncia da forccedila contraacutetil maacutexima pois perde a sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal

entre os filamentos de actina e miosina (Izumizaki et al 2008 Ito 1999)

aumentando o gasto energeacutetico e a fadiga durante os exerciacutecios fiacutesicos

(Kokkonen et al 2007 Gea et al 2013) Essas alteraccedilotildees de comprimento e

tensatildeo do sistema musculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal geram a

estimulaccedilatildeo mecanoceptoras locais (fusos musculares e os receptores

articulares) que alteram os estiacutemulos neuroloacutegicos aos centros motores e

respiratoacuterios (Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez desencadeiam

a mudanccedila da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Burki e Lee 2010)

A partir destes conceitos preacutevios da relaccedilatildeo entre a mobilidade e as

alteraccedilotildees sintomatoloacutegicas da patologia pulmonar estudos de intervenccedilatildeo nos

muacutesculos respiratoacuterios ganharam importacircncia cientiacutefica (ATS 2013) A teacutecnica

de alongamento muscular foi escolhida pela maioria pois veio de encontro aos

conceitos do aumento da mobilidade tecidual perdida na DPOC A maioria dos

trabalhos tiveram como objetivo principal aumentar a viscoelasticidade

muscular para gerar acomodaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica

sendo assim regularia os centros respiratoacuterios e consequentemente

melhoraria o trabalho respiratoacuterio com reduccedilatildeo dos sintomas (Manning e

Schwartzstein 1995 Montaldo et al 2000)

13

17 Alongamento Muscular

Bonnar et al (2004) consideram que o alongamento busca aumentar o

espaccedilo entre os filamentos de actina e miosina com o objetivo de devolver a

sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal da actina e miosina para potencializar a

capacidade contraacutetil muscular (Shrier 2004 Izumizaki et al 2008) O

alongamento pode regular o mecanismo contraacutetil a partir do equiliacutebrio do caacutelcio

citoplasmaacutetico pela ativaccedilatildeo do retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (Nakamura et al

2012) aleacutem de promover a diminuiccedilatildeo da tensatildeo tecidual pela remodelaccedilatildeo

dos fibroblastos (Riley e Van Dyke 2012) Kokonnen (2007) constataram que o

tambeacutem diminui o torque muscular sem alteraccedilatildeo significante da amplitude

articular de forma aguda mas quando realizado de forma regular os muacutesculos

apresentaram uma melhora na velocidade de contraccedilatildeo forccedila e endurance

muscular aleacutem de melhorar a amplitude de movimento

No iniacutecio do seacuteculo 20 Sherrington definiu os primeiros conceitos da

facilitaccedilatildeo e inibiccedilatildeo autogecircnica a partir destes fundamentos foram

desenvolvidas diversas teacutecnicas de alongamento muscular A inibiccedilatildeo

autogecircnica eacute um dos principais mecanismos neurofisioloacutegicos do alongamento

que consiste na reduccedilatildeo da excitabilidade motora a partir de uma contraccedilatildeo ou

alongamento muscular (Bonnar et al 2004) Esse efeito eacute atribuiacutedo

primeiramente pelos fusos neuromusculares que desencadeiam respostas

musculares particulares para cada tipo de estiacutemulo Isto eacute agudamente o

alongamento causa a estimulaccedilatildeo intensa e abrupta dos nervos sensitivos que

14

desencadeia uma resposta medular eferente motora das fibras extra-fusais

gerando a aumento da atividade muscular e contraccedilatildeo intensa com restriccedilatildeo

da mobilidade tecidual (Morse et al 2008 Mukherjee et al 2010 McHugh et

al 2010) Para a intervenccedilatildeo crocircnica onde satildeo realizadas diversas sessotildees

de alongamentos existe uma remodelaccedilatildeo maior das propriedades

viscoelaacutesticas (tixotroacutepicas) do tecido conjuntivo que envolve as fibras

musculares com isso a limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular diminui e o

estiacutemulo contraacutetil tensional eferente tambeacutem (Taylor et al 1990 Izumizaki et

al 2006)

O mecanismo contraacuterio ao fuso neuromuscular satildeo as estimulaccedilotildees dos

receptores musculotendineos chamados de oacutergatildeos tendinosos de Golgi (OTG)

A partir da tensatildeo em estiramento do alongamento na regiatildeo miotendiacutenea

desencadeia um potencial de accedilatildeo sensitivo do OTG que inibe a atividade

muscular via nervos eferentes motores A intensidade desse mecanismo

inibitoacuterio estaacute relacionado com o tamanho da superfiacutecie tendiacutenea e com a

quantidade de tensatildeo exercida sobre ela Acreditava-se que somente em

tensatildeo abruptas ou grande intensidade estimularia o OTG ou seja que

atuaria somente em situaccedilotildees de grande estresse tecidual Mas os uacuteltimos

estudos apontam que o OTG aleacutem de atuar em situaccedilotildees de sobrecarga a sua

accedilatildeo eacute constante com o objetivo de inibir o mecanismo contraacutetil voluntaacuterio e

protetor do fuso neuromuscular (Mukherjee e Chakravarty 2012) Com o ganho

da viscoelasticidade do tecido conjuntivo ele tambeacutem causa acomodaccedilatildeo do

OTG assim como nos fusos e isso pode acarretar na alteraccedilatildeo da accedilatildeo

inibitoacuteria pois o limiar de disparo pela tensatildeo pode diminuir ou aumentar

15

dependendo da anatomia musculotendiacutenea do muacutesculo tratado (Hindle et al

2012)

Para obter uma resposta positiva do alongamento eacute recomendado

realizaacute-lo sustentando por no miacutenimo 30 segundos duas vezes por semana por

6 semanas (Reid e Mcnair 2004 Decicco e Fisher 2005 Magnusson et al

1996) Dentre as diversas teacutecnicas a contraccedilatildeo-relaxamento apresenta a maior

eficaacutecia no ganho da excursatildeo muscular a teacutecnica se baseia na associaccedilatildeo do

alongamento passivo intercaladas com contraccedilatildeo isomeacutetricas (Holcomb 2000)

Alguns estudos tecircm verificado os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios em pacientes com DPOC O primeiro trabalho de maior relevacircncia

foi de Ito et al (1999) eles observaram a melhora da funccedilatildeo pulmonar e da

dispneia em 16 sujeitos com DPOC que receberam o alongamento quando

comparados ao grupo que realizaram exerciacutecios diafragmaacuteticos assim como

Minoguchi et al (2002) com o diferencial que eles realizaram a intervenccedilatildeo

crocircnica (1 mecircs) em 12 pacientes Contrariando estes resultados Izumizaki et al

(2006 e 2008) realizaram o protocolo de intervenccedilatildeo aguda de alongamento

muscular da caixa toraacutecica com 10 e 14 pacientes respectivamente e

constataram uma diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e sem alteraccedilatildeo da dispneia

Outros trabalhos com o mesmo conceito de intervenccedilatildeo constataram o

aumento da mobilidade toracoabdominal avaliados pela cirtometria associados

agrave melhora da capacidade funcional (Paulin et al 2005 Luularungrayub et al

2009) Mas os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) de intervenccedilatildeo crocircnica e

aguda respectivamente apoacutes o mesmo protocolo de tratamento muscular

16

demonstraram piora da mobilidade e da capacidade funcional Atualmente soacute

existe um estudo na literatura de Cunha et al (2005) que avaliaram a

atividade muscular respiratoacuteria com eletromiografia de superfiacutecie apoacutes a

intervenccedilatildeo nos pacientes com DPOC e apresentou melhoras nos paracircmetros

avaliados

Devido aos dados contraditoacuterios dos efeitos do alongamento dos

muacutesculos da caixa toraacutecica presente na literatura Heneghan et al (2012)

concluiacuteram em sua revisatildeo sistemaacutetica que atualmente natildeo existem evidecircncias

que suportem os benefiacutecios deste tipo de intervenccedilatildeo em pacientes com DPOC

Apesar da importacircncia que os estudos preacutevios representaram para a

comunidade cientiacutefica eles apresentaram limitaccedilotildees metodoloacutegicas

importantes pois poucos satildeo os estudos controlados e aleatorizados e tambeacutem

a aleatorizaccedilatildeo dos pacientes raramente satildeo descritas Outro ponto importante

a ser destacado eacute o fato de realizarem a intervenccedilatildeo com avaliaccedilatildeo aguda

estudos recentes demonstraram que muacutesculo se comporta diferente quando

comparado com a intervenccedilatildeo crocircnica Aleacutem disso os trabalhos utilizaram

ferramentas de avaliaccedilatildeo da mobilidade toracoabdominal de pouca acuraacutecia

como a cirtometria e atualmente com os avanccedilos tecnoloacutegicos existem

sistemas mais avanccedilados como o pletismoacutegrafo optoeletocircnico (POE) para a

avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria (Aliverti et al 2000)

17

18 Meacutetodos para a anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria

A avaliaccedilatildeo dos padrotildees respiratoacuterios eacute importante para a melhor

compreensatildeo da mecacircnica respiratoacuteria visando o desenvolvimento e a melhor

compreensatildeo dos tratamentos fisioterapecircuticos aleacutem de contribuir para as

pesquisas cientiacuteficas (Parreira et al 2012) Existem alguns meacutetodos validados

que quantifica a mobilidade toracoabdominal como a pletismografia por

indutacircncia (Respitrace) eacute um aparelho composto por faixas elaacutesticas sensiacuteveis

agrave tensatildeo e compressatildeo posicionadas ao redor da caixa toraacutecia e abdominal

Elas satildeo conectadas a um moacutedulo oscilador e uma unidade de calibraccedilatildeo os

dados do movimento das faixas satildeo coletados e atraveacutes de um software

analisados em tempo real as variaacuteveis da mecacircnica ventilatoacuteria (Gosselink et

al 1995 Costa et al 2011 Fernandes et al 2011)

Para a avaliaccedilatildeo da expansibilidade os estudos ainda utilizam a

cirtometria que atraveacutes de uma fita meacutetrica mensura-se o diacircmetro da regiatildeo

axilar xifoide e abdominal durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo maacutexima Satildeo

quantificados a excursatildeo em centiacutemetros atualmente natildeo eacute considerado um

exame fidedigno devido agrave analise subjetiva dos paracircmetros avaliados (Rondelli

et al 2009)

Com o avanccedilo tecnoloacutegico foi desenvolvido o Pletismoacutegrafo

Optoeletrocircnico (POE) Seu funcionamento baseia-se na anaacutelise do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) posicionados na regiatildeo anterior e posterior da

superfiacutecie toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Bianchi et al 2007) O

18

deslocamento das esferas satildeo captadas atraveacutes de cacircmeras especiais que

possuem diodos axiais que emitem feixes luzes infravermelho que eacute refletido

por cada marcador Apoacutes o sinal ser processado satildeo identificados o

posicionamento das esferas na superfiacutecie a partir do cruzamento das

informaccedilotildees de cada cacircmera bidimensional os dados satildeo transformados em

coordenadas tridimensionais (Boudarham et al 2013)

O POE possui algumas vantagens dentre elas eacute um meacutetodo natildeo

invasivo natildeo necessita de clipe nasal maacutescaras ou qualquer similar de

calibraccedilatildeo simples e as avaliaccedilotildees podem ser realizadas em vaacuterias posturas

(Alliverti et al 2000) diferentes condiccedilotildees e em diversas disfunccedilotildees e

patologias (Vogiatzis et al 2005 Bianchi et al 2004) Este meacutetodo natildeo possui

diferenccedilas significativas nos dados quando comparados com outros meacutetodos

de diagnoacutestico da mecacircnica toracoabdominal (Aliverti 2008 Layton et al

2013) Eacute possiacutevel mensurar a cada ciclo respiratoacuterio variaacuteveis de volume e de

tempo dos trecircs compartimentos da parede toraacutecica e dos dois hemitoacuterax aleacutem

das variaacuteveis de assincronia toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Aliverti

et al 2010 Boudarham et al 2013) Por todas essas razotildees o POE tem

ganhado grande destaque nos uacuteltimos anos nas pesquisas sobre a mecacircnica

toracoabdominal mas por ser uma tecnologia recente ainda carece de mais

estudos

Os trabalhos que relacionaram os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na DPOC ainda satildeo escassos de baixo rigor metodoloacutegico e ateacute

entatildeo nenhum existe nenhum trabalho foi avaliado pelo POE Os efeitos

19

destas teacutecnicas associadas ao exerciacutecio aeroacutebico e o seu impacto na mecacircnica

ventilatoacuteria permanecem desconhecidos Sendo assim parece relevante

verificar a influecircncia dos alongamentos associados ao exerciacutecio aeroacutebico na

mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade funcional dos pacientes com DPOC

19 Hipoacutetese

O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios potencializaria a capacidade

contraacutetil e a excursatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios que resultaria na melhora da

mobilidade toracoabdominal e possivelmente no aumento da capacidade

ventilatoacuteria Com isso os pacientes com DPOC conseguiriam realizar a

atividade fiacutesica desencadeando menos dispneia

2 OBJETIVOS

21

21 Primaacuterio

Avaliar os efeitos do alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

associados ao treinamento aeroacutebico na mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade

funcional em indiviacuteduos portadores de DPOC com graus moderado e grave

durante o exerciacutecio comparado ao grupo controle (sham)

22 Secundaacuterio

Avaliar a atividade muscular eficiecircncia muscular e mobilidade abdominal

e observar se os dados obtidos possuem alguma relaccedilatildeo com as variaacuteveis

principais

3 CASUIacuteSTICA E METODOS

23

31 Aspectos eacuteticos

A pesquisa foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica (Cappesq) do Hospital das

Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP)

sob o no 129509 e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido concordando em participar da pesquisa O estudo foi

registrado no Clinical Trials (NCT02036762)

32 Casuiacutestica

Foram analisados 28 pacientes portadores de DPOC com grau de

obstruccedilatildeo moderada a grave em seguimento cliacutenico no ambulatoacuterio de

pneumologia do HCFMUSP O diagnoacutestico de DPOC foi estabelecido de

acordo com os criteacuterios recomendados pela American Toracic Society (ATS

2013)

321 Criteacuterios de inclusatildeo

Foram estudados pacientes portadores de DPOC que aceitaram

participar do estudo com autorizaccedilatildeo por escrito com grau de obstruccedilatildeo de

moderado (VEF1 ge 50 e lt 80 previsto) a grave (VEF1 ge 30 e lt 50

24

previsto) e VEF1CVF lt 070 diagnoacutesticado haacute no miacutenimo 6 meses com

estabilidade cliacutenica por pelo menos 1 mecircs em condiccedilatildeo cliacutenico medicamentosa

otimizada de acordo com os criteacuterios do GOLD (GOLD 2013) Os criteacuterios de

inclusatildeo foram (1) idade gt40 anos (2) clinicamente estaacuteveis (sem alteraccedilotildees

medicamentosas ou agravamento dos sintomas haacute pelo menos 4 semanas

antes do iniacutecio do estudo) (3) natildeo O2 dependente (4) ausecircncia de outras

pneumopatias e doenccedilas cardiovasculares associadas (5) ausecircncia de

cirurgias toraacutecicas (6) ausecircncia de deficiecircncias cognitivas fiacutesicas ou

comprometimento funcional que impossibilitasse a participaccedilatildeo no estudo (7)

IMC gt18 e lt30 Kgm2 (8) natildeo ter sido submetido a qualquer tipo de programa

de reabilitaccedilatildeo pulmonar nos uacuteltimos 6 meses

322 Criteacuterios de exclusatildeo

Os criteacuterios de exclusatildeo foram (1) descompensaccedilatildeo do quadro cliacutenico

(internaccedilatildeo com agravamentos dos sintomas e alteraccedilatildeo medicamentosa) e (2)

natildeo assiduidade ao tratamento (faltas superiores a 3 sessotildees) Durante todo o

estudo natildeo houve alteraccedilatildeo do tratamento medicamentoso do paciente

25

Figura 1 Desenho experimental

33 Delineamento experimental

Ensaio cliacutenico prospectivo aleatorizado controlado e de avaliador ldquocegordquo

Os pacientes participantes foram alocados em uma proporccedilatildeo de 11 nos

grupos tratamento (GT) ou controle (GC) (n=15 cada) A aleatorizaccedilatildeo foi feita

por sorteio dos pacientes em envelopes pardos e opacos

Todos os pacientes foram avaliados em 2 momentos distintos preacute (1ordf

avaliaccedilatildeo) e poacutes (2ordf avaliaccedilatildeo) programa de exerciacutecios aeroacutebicos associado ao

26

alongamento muscular A 1ordf avaliaccedilatildeo foi realizada em apenas um dia e foi

anterior agrave aleatorizaccedilatildeo A avaliccedilatildeo incluiu anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria e

atividade muscular respiratoacuteria (pletismografia optoeletrocircnica e eletromiografia

de superfiacutecie) durante o exerciacutecio com carga capacidade funcional (teste da

caminhada de seis minutos) e da prova de funccedilatildeo pulmonar (espirometria) para

a caracterizaccedilatildeo amostral A 2ordf avaliaccedilatildeo foi realizada pelo avaliador ldquocegordquo em

ateacute 7 dias apoacutes o teacutermino do programa de tratamento e constou das mesmas

avaliaccedilotildees descritas anteriormente

Apoacutes a 1ordf avaliaccedilatildeo os pacientes foram divididos aleatoriamente em 2

grupos O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo da musculatura

perifeacuterica (sham) associado ao programa de treinamento aeroacutebico em esteira

ergomeacutetrica e o grupo tratado (GT) realizou o alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria associado ao programa de treinamento aeroacutebico em

esteira ergomeacutetrica Os protocolos de intervenccedilatildeo tiveram a duraccedilatildeo de 24

sessotildees (60 minsessatildeo 2x semana por 3 meses) O treinamento aeroacutebico foi

realizado apoacutes os 30 minutos de alongamento da musculatura perifeacuterica (sham)

ou respiratoacuteria (tratamento) e teve a duraccedilatildeo de 30 minutos em cada sessatildeo

34 Intervenccedilatildeo

341 Protocolo de alongamento do grupo tratado (GT)

O protocolo de tratamento foi composto por uma seacuterie de alongamentos

para cada musculatura respiratoacuteria escolhida Foram realizadas 24 sessotildees (2

27

sessotildees semanais num periacuteodo de 3 meses) Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de

aproximadamente 30 minutos

Os alongamentos foram realizados em diferentes decuacutebitos de acordo

com a musculatura alongada Foram selecionadas duas teacutecnicas de

alongamento a contraccedilatildeo-relaxamento para a maioria dos muacutesculos

selecionados e nas musculaturas que apresentavam limitaccedilotildees biomecacircnicas

para a realizaccedilatildeo da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento foi substituiacutedo pelo

alongamento passivo

Cada seacuterie da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento consistiu

primeiramente na realizaccedilatildeo da amplitude maacutexima articular sustentado por 10

segundos seguida de uma contraccedilatildeo isomeacutetrica maacutexima por 3 segundos com

retomada ao alongamento passivo por mais 3 segundos este processo foi

repetido por 9 seacuteries para cada muacutesculo e a cada 3 seacuteries foi intercalado com

1 minuto de descanso (Bonnar et al 2004) O alongamento passivo foi

sustentado por 60 segundos em cada muacutesculo por trecircs vezes com intervalo

miacutenimo de um minuto (Siatras et al 2008) O posicionamento adequado e a

teacutecnica de alongamento seraacute detalhado a seguir

Peitoral maior Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta posicionou-se

do lado homolateral do muacutesculo alongado primeiramente foi realizado a

abduccedilatildeo de 90o do ombro associado agrave extensatildeo horizontal e rotaccedilatildeo externa

maacutexima do ombro com flexatildeo de 90o do cotovelo O terapeuta apoiou uma matildeo

no cotovelo e a outra no esterno para a estabilizaccedilatildeo com a matildeo distal foi

realizado o alongamento maacuteximo em extensatildeo horizontal que iniciou a teacutecnica

28

de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo no sentido da flexatildeo horizontal (Putt

et al 2008) (Figura 2)

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior

Escaleno Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se acima

da cabeccedila do paciente e realizou a lateroflexatildeo cervical contralateral ao

muacutesculo alongado O terapeuta posicionou uma matildeo na regiatildeo occipital outra

estabilizou o ombro homolateral a lateroflexatildeo contralateral foi realizada ateacute

amplitude articular maacutexima do paciente que iniciou o alongamento de

contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica no sentido da lateroflexatildeo

homolateral (Cunha et al 2005) (Figura 3)

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno

29

Esternocleidomastoacuteideo Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta se

posicionou acima da cabeccedila do paciente iniciou-se com a rotaccedilatildeo homolateral

ao muacutesculo alongado associado a uma extensatildeo da mesma O terapeuta

apoiou uma matildeo na regiatildeo temporal e a outra na regiatildeo esternal onde foi

realizado a depressatildeo e a estabilizaccedilatildeo distal muscular Apoacutes a amplitude

maacutexima articular do paciente que iniciou o alongamento de contraccedilatildeo-

relaxamento a contraccedilatildeo isomeacutetrica foi realizada no sentido da rotaccedilatildeo

contralateral e flexatildeo cervical durante a teacutecnica (Cunha et al 2005) (Figura 4)

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo

Trapeacutezio superior Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se

acima da cabeccedila do paciente para realizar a rotaccedilatildeo e lateroflexatildeo contralateral

da cabeccedila associada a uma flexatildeo da mesma em conjunto com a depressatildeo do

ombro homolateral agrave musculatura alongada Apoacutes a amplitude articular maacutexima

iniciou-se o alongamento de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica

em extensatildeo da cabeccedila (Heneghan et al 2012) (Figura 5)

30

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior

Peitoral menor Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta se posicionou

homolateralmente ao muacutesculo tratado uma matildeo no cotovelo onde foi realizada

a elevaccedilatildeo do ombro e outra na regiatildeo o gradil costal anterossuperior Elevou-

se o cotovelo ateacute o limite articular associada agrave depressatildeo das primeiras

costelas (3a 4a e 5a) a manobra foi mantida por 60 segundos e repetida trecircs

vezes intercaladas com um minuto de descanso (Putt et al 2008) (Figura 6)

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor

31

Intercostais e serraacutetil anterior Paciente em decuacutebito lateral terapeuta

posicionou-se atraacutes do paciente uma matildeo no cotovelo e a outra no gradil

costal homolateral inferior O alongamento consistiu em realizar a depressatildeo

das costelas associada agrave abduccedilatildeo maacutexima do ombro foi mantido por 60

segundos e repetida trecircs vezes intercaladas com minuto de repouso (Izumizaki

et al 2008) (Figura 7)

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e Intercostais

Abdominais Foi a uacutenica musculatura do grupo tratado que o paciente

realizou o alongamento ativo ele se posicionou em decuacutebito ventral o apoio foi

feito com as matildeos na maca extensatildeo bilateral dos cotovelos forccedilando a

extensatildeo do tronco associado agrave extensatildeo da cabeccedila ateacute a maacutexima amplitude

por 60 segundos foi repetida 3 vezes intercaladas com um minuto de descanso

(Rassier 2007) (Figura 8)

32

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos abdominais

342 Protocolo de exerciacutecios do grupo controle (GC)

O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo das musculaturas

das extremidades dos membros superiores e inferiores foram 2 exerciacutecios para

flexores e extensores do punho e 2 exerciacutecios para flexores e extensores do

tornozelo Foram realizadas 24 sessotildees consistidas por 2 sessotildees semanais

em um periacuteodo de 3 meses Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de aproximadamente

30 minutos (Siatras et al 2008)

Flexores do punho Os flexores satildeo compostos por 5 muacutesculos principais

flexores profundos dos dedos flexores superficiais dos dedos palmar longo

flexor radial carpo e flexor ulnar do carpo O paciente realizou a flexatildeo de 900

do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo supinado e extensatildeo do punho

com a matildeo espalmada A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo palmar do

membro superior alongado e foi efetuada a extensatildeo maacutexima do punho

sustentada por 60 segundos foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto

de descanso (Ylinen 2009) (Figura 9)

33

Figura 9 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos flexores do punho

Extensores do punho Os extensores satildeo compostos por 4 muacutesculos

principais extensor dos dedos extensor ulnar do carpo extensor radial curto

do carpo extensor radial longo do carpo Primeiramente foi realizada a flexatildeo

de 900 do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo pronado e flexatildeo do

punho A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo dorsal da matildeo alongada em

flexatildeo maacutexima do punho por 60 segundos realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 10)

Figura 10 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do punho

34

Dorsiflexores do tornozelo Os dorsiflexores do tornozelo satildeo compostos

por 3 muacutesculos principais tibial anterior extensor longo dos dedos extensor

longo do haacutelux Sentado com a perna cruzada a matildeo contralateral apoiou na

regiatildeo dorsal do peacute e a matildeo homolateral estabilizou o tornozelo O

alongamento consistiu em forccedilar a flexatildeo plantar maacutexima por 60 segundos

foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009)

(Figura 12)

Figura11 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do tornozelo

Flexores plantares do tornozelo Os flexores plantares do tornozelo satildeo

compostos por 7 muacutesculos principais gastrocnecircmio soacuteleo flexor longo dos

dedos flexor longo do haacutelux tibial posterior fibular longo e curto O paciente

em peacute apoiou as matildeos bilateralmente na parede com a perna contralateral agrave

frente e a homolateral em extensatildeo de quadril joelho e dorsiflexatildeo maacutexima do

35

tornozelo mantida por 60 segundos foram realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 11)

Figura 12 Muacutesculos dos flexores do tornozelo e o posicionamento do alongamento

343 Protocolo dos exerciacutecios aeroacutebicos

Todos os pacientes realizaram o exerciacutecio aeroacutebico na esteira

ergomeacutetrica por 30 minutos a intensidade inicial da primeira semana foi

ajustada para 60 da velocidade meacutedia obtida no teste de caminhada dos 6

minutos (TC6) Nas semanas subsequentes a velocidade foi gradativamente

aumentada ateacute atingir 85 da velocidade meacutedia no TC6 os pacientes

realizaram durante 5 minutos o aquecimento e o desaquecimento com

intensidade de 40 a 60 da velocidade do teste (Putt et al 2008 Figueiredo e

Guimaratildees et al 2008 Zainuldin et al 2007) O incremento da intensidade foi

baseado nos sinais vitais frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo perifeacuterica de O2

36

(SpO2 entre 90 a 94) percepccedilatildeo da dispneia pela escala modificada de Borg

(entre 4-7 pontos) todos estes paracircmetros foram analisados a cada 4 minutos

durante o treinamento aeroacutebico ou seja com a estabilidade dos sinais vitais a

velocidade foi progressivamente recalculada e em alguns casos passaram dos

100 da velocidade meacutedia obtida no TC6 A pressatildeo arterial (PA) foi aferida

preacute e poacutes os exerciacutecios (Godoy et al 2005 Figueiredo e Guimaratildees 2009)

35 Avaliaccedilotildees

351 Caracterizaccedilatildeo Amostral

Os dados antropomeacutetricos foram coletados apoacutes a inclusatildeo dos

pacientes ao estudo idade altura peso iacutendice de massa corpoacuterea (IMC)

VEF1 VEF1CVF TC6 e iacutendice de prognoacutestico e mortalidade de Bode

352 Prova de funccedilatildeo pulmonar simples

A espirometria (Spirobank Medical International Research Roma Itaacutelia)

foi feita em todos os pacientes de acordo com os criteacuterios de reprodutibilidade e

aceitabilidade adotados pela American Thoracic Society e European

Respiratory Society (2005) Os valores preditos de normalidade jaacute haviam sido

previamente descritos (Pereira et al 2007) Foram aferidos o volume

expiratoacuterio no primeiro segundo (VEF1) e a sua relaccedilatildeo com a Capacidade vital

forccedilada (VEF1CVF) e aceitos trecircs testes com variaccedilatildeo inferior a 5 e foi

37

considerado o teste com maior valor Com esse teste foi determinado a

gravidade da obstruccedilatildeo pulmonar considerando o VEF1 como paracircmetro para

caracterizaccedilatildeo da amostra

353 Padratildeo respiratoacuterio mobilidade e sincronia toracoabdominal

A pletismografia optoeletrocircnica (POE System Milatildeo Itaacutelia) eacute um sistema

indireto e natildeo invasivo para a avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria mobilidade e

sincronia capaz de dividir em 3 compartimentos toacuterax superior inferior e

abdominal (Alvierti et al 2000) O sistema optoeletrocircnico evoluiu a partir do

desenvolvimento tecnoloacutegico do processamento de imagens que possibilitaram

a anaacutelise de muacuteltiplos pontos posicionados na superfiacutecie corporal Para o

desenvolvimento do POE foi necessaacuterio criar um sistema de anaacutelise

tridimensional do movimento chamado de ELITE (Elaborate di immagini

televisive) Inicialmente utilizaram 32 marcadores a fim de abranger maior

aacuterea da parede toraacutecica e posteriormente 86 marcadores (Cala et al 1996)

Gorini et al (1999) e Ferrigno et al (1994) encontraram uma medida mais

precisa dos paracircmetros ventilatoacuterios utilizando 89 marcadores que delimitaram

a superfiacutecie anatocircmica em trecircs compartimentos superior inferior e abdominal

utilizadas ateacute o presente momento

O funcionamento do POE baseia-se na anaacutelise automaacutetica do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) As 89 esferas estatildeo dispostas da seguinte

forma sete linhas horizontais cinco verticais duas meacutedio-axilares e sete

38

marcadores extras dispostas em toda entre a claviacutecula e a espinha iliacuteaca

anterossuperior e posteriormente ateacute a regiatildeo dos flancos laterais totalizando

37 marcadores anteriores 42 posteriores e dez laterais (Romagnoli et al 2008

Bianchi et al 2007) (Figuras 13 e 14)

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas

39

As cacircmeras especiais CCD (Charge Coupled Device) possuem diodos

axiais que emitem feixes luzes infravermelho que satildeo refletidas pelos

marcadores e assim pocircde ser captado pelas cacircmeras em tempo real (120Hz)

Este sinal foi processado atraveacutes das 8 cacircmeras presente na sala de avaliaccedilatildeo

e identificam o posicionamento de cada ponto da superfiacutecie toracoabdominal A

reconstruccedilatildeo da cinemaacutetica toracoabdominal foi feita pelo software SMART

que executou algoritmos em tempo real e computou as coordenadas

tridimensionais dos marcadores refletivos durante as coletas com POE (Binazzi

et al 2008 Aliverti 2010)

O sistema aplicou um modelo geomeacutetrico baseado na posiccedilatildeo dos

marcadores para descrever a superfiacutecie toracoabdominal e seus

compartimentos durante a coleta Apoacutes a reconstruccedilatildeo do modelo os dados

foram exportados como arquivos numeacutericos gerando colunas de dados

representando os sinais por amostras tempo posiccedilatildeo dos marcadores e

volume facilitando a avaliaccedilatildeo dos sinais e aplicaccedilatildeo dos meacutetodos de

estimativa (Parreira et al 2012 Aliverti 2010)

40

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal

41

3531 Avaliaccedilatildeo do POE durante o exerciacutecio

Os sujeitos da pesquisa foram previamente orientados sobre os

procedimentos Inicialmente eles foram colocados sobre a bicicleta ergomeacutetrica

(Ergometrics 800 Sensormedics) e os 89 marcadores foram posicionados

sobre a superfiacutecie toracoabdominal (anterior e posterior) A foacutermula para o

caacutelculo da carga maacutexima foi descrita por Jones e colaboradores (1985) Wmax =

204 (altura) ndash 874 (idade) ndash 288 (gecircnero) ndash 1909 [28] foi utilizada 25 da

carga maacutexima o valor de gecircnero na foacutermula corresponde a 1 para mulheres e

0 para homens (Figura 17)

Durante a coleta o paciente foi orientado a manter 60 rotaccedilotildees por minuto

(RPM) (Vogiatzis et al 2005) Apoacutes 30 segundos de descanso foi realizada a

1ordm medida do POE em repouso (6 ciclos respiratoacuterios completos) depois o

paciente realizou o exerciacutecio sem carga por 3 minutos e posteriormente foi

realizada a 2ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) Apoacutes este

periacuteodo iniciou-se o exerciacutecio com carga que foi incrementado de forma

proporcional durante 2 minutos ateacute atingir a carga programada e no final foi

realizada novamente a 3ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) O

processo finalizou-se com um periacuteodo de recuperaccedilatildeo de 2 minutos com

exerciacutecio sem carga para o retorno dos sinais vitais (Figura 18)

Foram avaliados o volume corrente da caixa toraacutecica pulmonar (CT)

volume corrente do toacuterax superior (TS) volume corrente do toacuterax inferior (TI)

volume corrente abdominal (ABD) de tempo ventilaccedilatildeominuto (VE) fluxo

inspiratoacuterio (FI) e Fluxo expiratoacuterio (FE) participaccedilatildeo em porcentagem () dos

42

compartimentos do toacuterax superior (TS) toacuterax inferior (TI) e abdome

(ABD) (Romagnoli et al 2008 Aliverti et al 2008 Boudarham et al 2013)

A mobilidade do compartimento abdominal foi calculada pela relaccedilatildeo CTABD

no exerciacutecio com carga (Gosselink et al 1995) a reduccedilatildeo dos valores desta

relaccedilatildeo reflete a melhora da mobilidade abdominal (Yamaguti et al 2012)

Figura17 Paciente Realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no POE

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP

43

354 Atividade muscular respiratoacuteria

A atividade dos muacutesculos respiratoacuterios foi avaliada atraveacutes da aquisiccedilatildeo

do sinal eletromiograacutefico de superfiacutecie (System BTSreg Milatildeo Itaacutelia)

simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal pelo POE Foram

utilizados eletrodos circulares descartaacuteveis de AgAgCl com 10mm de diacircmetro

e um adesivo condutivo hidrogel colocados de forma a manter a distacircncia

intereletrodo de 20mm No local da fixaccedilatildeo dos eletrodos foram realizados

tricotomia quando necessaacuterio e fricccedilatildeo de gaze embebida em aacutelcool (70)

para remoccedilatildeo da gordura presente na superfiacutecie de contato com o objetivo de

diminuir a impedacircncia da pele (Dworak et al 2011)

Os eletrodos foram fixados no ventre muscular afastados do ponto

motor de forma paralela agrave da direccedilatildeo das fibras musculares de acordo com o

European concerted action - surface EMG for an non-invasive assesment of

muscles (Hermens et al 2000) O eletrodo para a avaliaccedilatildeo do muacutesculo

esternocleidomastoideo foi posicionado no ventre muscular a 5 cm do processo

mastoideo (Kallenberg et al 2009) do muacutesculo intercostal superior foi

posicionado no 2deg espaccedilo intercostal e para o inferior entre o 7deg e o 8deg espaccedilo

intercostal e no reto abdominal foi inserido a 2 cm da cicatriz umbilical

(Maarsingh et al 2000)

Para o caacutelculo da eficiecircncia ventilatoacuteria os dados da atividade muscular

de todos os muacutesculos avaliados foram somados e divididos pelo volume

corrente (EMGVt) Essa equaccedilatildeo foi descrita primeiramente no trabalho de

44

Lunardi et al (2013) que avaliou a mecacircnica toracoabdominal na populaccedilatildeo

idosa Essa relaccedilatildeo permitiu observar a quantidade de volume deslocado pelo

niacutevel de estiacutemulo da atividade muscular

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering

355 Capacidade Funcional

A capacidade funcional foi avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos

(TC6) A avaliaccedilatildeo foi realizada em um corredor de 30 metros com pouco

traacutefego e cada paciente realizou 2 testes respeitando o intervalo de uma hora

entre eles (Dourado et al 2011) Durante os testes o paciente foi orientado a

caminhar o mais raacutepido possiacutevel durante 6 minutos e caso apresentasse

dispneia limitante ou qualquer outro desconforto incapacitante ele podia

interromper o teste ateacute recuperar as condiccedilotildees para continuaacute-lo A cada minuto

45

os pacientes foram encorajados com frases de incentivo padronizadas de modo

que o mesmo percorresse a maior distacircncia possiacutevel durante todo o teste (ATS

2002 Louvaris et al 2013) O desempenho do paciente foi avaliado pela maior

distacircncia percorrida em um dos testes e foi monitorado tanto preacute quanto poacutes

exerciacutecio a frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e respiratoacuteria (FR) a saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) sensaccedilatildeo de esforccedilo por meio da escala modificada de Borg

(Borg 1982) e pressatildeo arterial (PA)

36 Anaacutelise Estatiacutestica

Para a mecacircnica ventilatoacuteria foi utilizado para o caacutelculo amostral os

resultados observados no estudo de Yamaguti et al (2012) onde a diferenccedila

das meacutedias da CTABD foi de 20 durante a respiraccedilatildeo natural no GT com a

diferenccedila do desvio padratildeo de 4 valor de plt005 e poder de 08 foi

estabelecido uma amostra de 3 pacientes por grupo

O caacutelculo amostral para os paracircmetros da atividade muscular foi

utilizado os resultados observados no estudo de Cunha et al (2005) onde a

diferenccedila das meacutedias no GT foi de 9 10-3mV com a diferenccedila do desvio padratildeo

de 6 10-3mV para o poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo

estabelecido uma amostra de 9 indiviacuteduos por grupo

Para os paracircmetros funcionais o caacutelculo amostral foi baseado no TC6

onde se esperava uma diferenccedila das meacutedias de 263m e a diferenccedila do desvio

padratildeo de 23 m de aumento apoacutes a intervenccedilatildeo (Yamaguti et al 2012) para o

46

poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo encontrado um tamanho de

amostra de 14 indiviacuteduos por grupo

A anaacutelise foi realizada utilizando o programa Sigma Stat versatildeo 32 Foi

utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade dos

dados sendo estes apresentados como meacutedia plusmn desvio padratildeo Para

comparaccedilatildeo dos dados de caracterizaccedilatildeo dos grupos GT e GC foi realizado

utilizando o teste t de Student para dados com distribuiccedilatildeo normal e teste de

Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos

A anaacutelise do efeito do tratamento nos dois grupos tambeacutem foi realizado

pelo teste t e pelo Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos no delta das

diferenccedilas (Δ=poacutes-preacute)

A sensaccedilatildeo de dispneia (BORG modificado) foi analisada com o teste de

anaacutelise de variacircncia (ANOVA) seguida do pos hoc de Holm Sidak Para o TC6

foi observado a miacutenima diferenccedila clinicamente significante Proposto por

Holland et al 2013 (251m) O niacutevel de significacircncia foi ajustado para 5

(plt005) para todos os testes

4 RESULTADOS

48

Quinhentos e noventa e quatro pacientes foram avaliados para

elegibilidade 564 natildeo preencheram os criteacuterios de inclusatildeo sendo que os

motivos mais comuns foram oxigecircnio-dependente (n=160) sem

disponibilidade para participar (n=105) cardiopatias (n=80) e doenccedilas

musculoesqueleacuteticas associadas (n=43) (Figura 20) Trinta pacientes foram

incluiacutedos e aleatorizados 2 foram excluiacutedos apoacutes o iniacutecio do protocolo sendo 1

no grupo tratado (crise de caacutelculo renal) e 1 no grupo controle (agudizaccedilatildeo da

doenccedila de Chron) 14 sujeitos terminaram o estudo no GT e 14 no GC (Figura

20) Natildeo foram observadas diferenccedilas entre os grupos com relaccedilatildeo aos dados

antropomeacutetricos de funccedilatildeo pulmonar e capacidade funcional antes da

intervenccedilatildeo (Tabela 1)

49

Figura 20 Fluxograma do estudo

50

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo

Caracterizaccedilatildeo Grupo Controle Grupo Tratado P

Dados Antropomeacutetricos

Genero (MF) 57 86 097

Idade (anos) 64plusmn56 61plusmn54 030

Altura (m) 165plusmn007 165plusmn008 096

IMC (Kgm2) 259plusmn29 257plusmn38 091

Funccedilatildeo Pulmonar

VEF1 ( pred) 426plusmn95 459plusmn155 056

VEF1CVF 049plusmn009 056plusmn013 017

Capacidade Funcional

TC6 (m) 439plusmn103 473plusmn68 032

BODE (IIIIIIIV)(n) 3531 6620 058

Legenda Os dados estatildeo apresentados em meacutedia desvio padratildeo exceto o BODE que estatildeo expressos

pelo nuacutemero de pacientes MF=masculinofeminino Kgm2=quilogramasmetro

2 VEF1=Volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF=Relaccedilatildeo do Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital IMC=Iacutendice de massa corpoacuterea TC6=teste de caminhada dos 6 minutos BODE=Iacutendice de prognoacutestico e mortalidade para DPOC

41 Cinemaacutetica toracoabdominal

Durante o exerciacutecio com carga os pacientes do grupo controle (GC) natildeo

apresentaram variaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal apoacutes a intervenccedilatildeo os

pacientes do grupo tratado (GT) apresentaram um aumento meacutedio de 230 ml

no volume total da caixa toraacutecica total (CT) (equivalente ao volume corrente)

quando comparado ao GC (respectivamente 140plusmn170mL vs-86plusmn240mL

plt001) Este aumento ocorreu principalmente pelo ganho do volume do

compartimento abdominal (ABD) (respectivamente 140120mL vs -

108210ml plt001) (Figura 21) e natildeo foi observada uma diferenccedila significativa

nos compartimentos toraacutecicos superior (TS) e inferior (TI) (Figura 21 pgt005)

51

O GT tambeacutem apresentou um aumento da ventilaccedilatildeo minuto (VE)

(24plusmn36L vs -18plusmn41L plt0001) (Figura 22) e do fluxo expiratoacuterio

(FE)(80plusmn100mL vs -30plusmn100mL plt001) (Figura23) quando comparado com o

GC acreditamos que aleacutem do volume da caixa toraacutecica o aumento do fluxo

expiratoacuterio tambeacutem esteve relacionado com o aumento da mobilidade do

compartimento abdominal Este por sua vez foi calculado pela relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo CTABD onde apresentou melhora somente no GT quando

comparado ao GC (-019plusmn041 vs 010plusmn028 plt001 respectivamente)

(Figura 24)

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total TS=

Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

52

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto (VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

53

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio (FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

54

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante da relaccedilatildeo CTAB no GT que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

42 Atividade muscular

Os dados da atividade muscular dos muacutesculos esternocleidomastoideo

intercostal superior intercostal inferior e abdome foram mensurados e foi

possiacutevel observar uma reduccedilatildeo da atividade muscular no exerciacutecio apoacutes o

protocolo de alongamento no GT quando comparado ao GC dos muacutesculos

esternocleidomastoideo (-57plusmn217 vs 185-plusmn443mV plt003 respectivamente)

e intercostais superiores (-1466plusmn441 vs 46plusmn115mV plt001

respectivamente) (Figura 25)

55

Todos os dados da atividade muscular foram somados e divididos pelo

volume corrente total com o intuito de demonstrar a quantidade de atividade

muscular por volume deslocado Foi verificado uma reduccedilatildeo da razatildeo EMGVt

no exerciacutecio com carga no GT quando comparado com o GC (respectivamente

[-138 (-519- -536 mVL) vs 10 (-741- 372 mVL) plt0006] (Figura 26)

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

56

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005

GC vs GT (teste t natildeo pareado)

43 Capacidade funcional e Dispneia

Para os paracircmetros de Borg (Figura 27) foi aferido em 4 momentos preacute e poacutes

TC6 e preacute e poacutes intervenccedilatildeo Os dados basais natildeo apresentaram diferenccedilas

entre o GT e o GC (respectivamente 175plusmn21 vs 12plusmn17 pgt02) Apoacutes a

intervenccedilatildeo houve uma diminuiccedilatildeo significativa da sensaccedilatildeo de dispneia em

ambos os grupos poacutes-TC6 quando comparado aos seus dados iniciais GT

(43plusmn18 vs 15plusmn09 plt0001) e no GC (42plusmn15 vs 28plusmn17 plt0001) Na

comparaccedilatildeo entre os grupos o GT apresentou uma melhora da sensaccedilatildeo de

dispneia quando comparado com o GC tanto preacute-exerciacutecio (respectivamente

57

02plusmn05 vs 06plusmn08 plt0001) quanto poacutes-exerciacutecio (respectivamente 15plusmn09

vs 28plusmn17 plt0001) Aleacutem disso somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo

significativa do Borg na comparaccedilatildeo intragrupo preacute-TC6 antes e depois do

tratamento (18plusmn08 vs 02plusmn06 plt0001) Com a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de

dispneia foi possiacutevel verificar que os pacientes do GT apresentaram melhora

clinicamente significante no TC6 meacutedio quando comparado com o GC

(respectivamente 2514m vs 65m Figura 28) valores propostos por Holland

et al (2013)

Figura 27Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no preacute TC6 O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala de dispneia

TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)

58

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente significante)

Holland et al 2013 (25m)

5 DISCUSSAtildeO

60

Neste estudo foi demonstrado pela primeira vez que os alongamentos

dos muacutesculos respiratoacuterios melhoraram a mecacircnica e a capacidade ventilatoacuteria

decorrente principalmente pelo aumento do volume e da mobilidade do

compartimento abdominal (CTABD) A melhora da mobilidade toracoabdominal

possivelmente esteve relacionada com o aumento da sua viscoelasticidade

observada pela diminuiccedilatildeo da atividade muscular apoacutes o tratamento Aleacutem

disso houve um aumento da eficiecircncia contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios

constatado pela reduccedilatildeo da relaccedilatildeo EMGVt ou seja a musculatura necessitou

de menos atividade para deslocar o mesmo volume respiratoacuterio Acreditamos

que por causa da melhora de todos os fatores descritos anteriormente houve

uma diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia que possibilitou o aumento da

capacidade ao exerciacutecio submaacuteximo

51 Cinemaacutetica toracoabdominal

O trabalho acrescentou novas evidecircncias na literatura cientiacutefica pois foi

o primeiro a demonstrar atraveacutes do pletismoacutegrafo optoeletrocircnico que apoacutes o

tratamento com teacutecnicas de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios houve

aumento significativo do volume da caixa toraacutecica total abdominal e da

capacidade ventilatoacuteria durante o exerciacutecio com carga Vale ressaltar que o

aumento da mobilidade do compartimento abdominal tambeacutem foi constatado

Para reforccedilar ainda mais a importacircncia dos nossos achados no grupo

controle natildeo obtiveram nenhuma alteraccedilatildeo volumeacutetrica da caixa toraacutecica estes

61

dados vatildeo de encontro aos dois estudos preacutevios nos quais foram avaliados os

efeitos da reabilitaccedilatildeo pulmonar na cinemaacutetica toracoabdominal em pacientes

com DPOC avaliados pelo POE (Georgiadou et al 2007 Gagliardi et al

2014) Inclusive Gagliardi et al (2014) mesmo apoacutes a intervenccedilatildeo de 24

semanas encontrou uma diminuiccedilatildeo do volume abdominal apoacutes o tratamento

Apenas dois trabalhos natildeo controlados de Yamada et al (1996) e

Luularungrayub et al (2009) avaliados pelo pletismoacutegrafo por indutacircncia e

cirtometria respectivamente associados agrave espirometria hipotetizaram que a

melhora no fluxo expiratoacuterio e do volume expiratoacuterio respectivamente

poderiam ter uma relaccedilatildeo com a melhora da funccedilatildeo do compartimento

abdominal dados estes que tambeacutem apresentamos no nosso estudo Segundo

Georgiadou et al (2007) e Aliverti et al (2010) o compartimento abdominal eacute o

maior responsaacutevel pelas variaccedilotildees da distacircncia axial xifoacuteidea sugerindo uma

relaccedilatildeo com a mobilidade diafragmaacutetica e o aumento do volume pulmonar total

essa hipoacutetese pocircde ser elucidada em nossos resultados com a diminuiccedilatildeo dos

valores de CTABD Portanto estes achados servem para destacar que o

protocolo de alongamento realizados neste estudo desencadeou a melhora da

mecacircnica contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios que provavelmente tiveram uma

atuaccedilatildeo na melhora da funccedilatildeo diafragmaacutetica relaccedilatildeo esta jaacute descrita por

Iwasawa et al (2002) e Man et al (2012)

O aumento do volume corrente total apoacutes o alongamento muscular da

caixa toraacutecica jaacute havia sido constatado anteriormente pelos estudos natildeo

controlados de Yamada et al (1996) e Minoguchi et al (2002) que realizaram a

intervenccedilatildeo por 4 semanas em 12 e 13 pacientes respectivamente e avaliados

62

pela espirometria Em contrapartida os estudos de intervenccedilatildeo aguda natildeo

controlada de Izumizaki et al (2006) e controlada de Noll et al (2009) com 10 e

25 pacientes respectivamente obtiveram a piora do volume corrente tambeacutem

avaliados pela espirometria Baseados nos estudos de Mchugh et al (2008)

estes efeitos contraditoacuterios ocorreram principalmente pelo tipo de intervenccedilatildeo

Agudamente o alongamento promove o estiramento abrupto dos fusos

neuromusculares que desencadearam o potencial sensitivo medular e

consequentemente um aumento da atividade eferente neuromuscular gerando

a contraccedilatildeo das fibras extra-fusais por essa razatildeo provavelmente houve a

diminuiccedilatildeo da mobilidade muacutesculo-esqueleacutetica da caixa toraacutecica e diminuiccedilatildeo

dos valores volumeacutetricos (Mukherjee et al 2010) A intervenccedilatildeo crocircnica por

sua vez promove o aumento da viscoelasticidade muscular e causou a

acomodaccedilatildeo do limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular que diminui o

estiacutemulo de contraccedilatildeo das fibras extra-fusais permitindo a melhora da

mobilidade toracoabdominal (Mchugh et al 2010)

No presente estudo foi realizada a intervenccedilatildeo crocircnica portanto

justificaria a razatildeo dos nossos dados apresentarem resultados tatildeo diferentes

quanto a maioria dos estudos anteriores de intervenccedilatildeo aguda Mas

precisamos considerar tambeacutem as limitaccedilotildees metodoloacutegicas comumente

observadas na literatura Fato este observado nos trabalhos de Putt et al

(2008) e Luularungrayub et al (2009) que mesmo sendo de intervenccedilatildeo

aguda apresentaram um aumento do volume corrente avaliados pela

espirometria mas ambos apresentaram grandes restriccedilotildees metodoloacutegicas pois

63

realizaram o tratamento somente em um muacutesculo respiratoacuterio (peitoral maior) e

o outro foi um estudo de caso respectivamente

Hipotetizamos que nos nossos resultados sugeriram que a intervenccedilatildeo

crocircnica muscular respiratoacuteria promoveu a melhora da mobilidade do sistema

musculo-esqueleacutetico toracoabdominal com o aumento principal do volume e da

mobilidade do compartimento abdominal acreditamos que foi o responsaacutevel

pela melhora do volume pulmonar total Com a elevaccedilatildeo dos volumes

sugerimos que foram os responsaacuteveis pela melhora da capacidade ventilatoacuteria

(volume-minuto) dado este ineacutedito na literatura para este tipo de protocolo de

tratamento

52 Atividade muscular

Constatamos uma reduccedilatildeo da atividade muscular durante o exerciacutecio

com carga no grupo que realizou o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

principalmente do esternocleidomastoideo e do intercostal superior A partir

destes dados foi possiacutevel calcular a relaccedilatildeo com o volume corrente onde a

reduccedilatildeo dos valores significa a melhora da efetividade contraacutetil (EMGVt)

descrito primeiramente no trabalho de Lunardi et al (2013) Este dado

representa a melhora do deslocamento volumeacutetrico pela atividade muscular

sendo assim o muacutesculo necessita do mesmo estiacutemulo motor para deslocar

mais volume de ar

64

Na literatura encontramos somente um estudo natildeo-controlado de Cunha

et al (2005) que realizou a avaliaccedilatildeo em 8 pacientes com DPOC com o

eletromioacutegrafo de superfiacutecie apoacutes um programa de alongamento muscular

respiratoacuterio Nossos dados corroboram parcialmente com os seus achados

pois apesar de terem demonstrado uma diminuiccedilatildeo da atividade muscular

respiratoacuteria dos intercostais eles apresentaram um aumento da atividade

muscular do esternocleidomastoide Acreditamos que os nossos achados

avanccedilam em relaccedilatildeo ao estudo de Cunha et al (2005) pois o presente estudo

foi realizado com criteacuterios metodoloacutegicos mais rigorosos (controlado) com

maior tempo de intervenccedilatildeo e respeitando o caacutelculo amostral

Portanto podemos sugerir que baseado nos estudos de Kokkonen et al

(2007) o aumento da viscoelasticidade tecidual permitiu a melhora da

sobreposiccedilatildeo da actina e miosina sendo capaz de potencializar o mecanismo

contraacutetil muscular com menos esforccedilo Ao mesmo tempo reduziu a tensatildeo

sobre os receptores musculoesqueleacuteticos diminuindo a excitabilidade do

disparo neuroloacutegico sensitivo possibilitando o equiliacutebrio entre o estiacutemulo

inibitoacuterio do oacutergatildeo tendinoso de Golgi e o excitatoacuterio do controle contraacutetil do

fuso neuromuscular reduzindo a atividade motora (Hindle et al 2012

Mukherjee e Chakravarty 2010)

A avaliaccedilatildeo da atividade muscular e o caacutelculo da efetividade contraacutetil foi

realizada para elucidar os mecanismos envolvidos na melhora da mecacircnica

ventilatoacuteria apoacutes o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios Eacute possiacutevel que

com a diminuiccedilatildeo da atividade muscular possibilitou a melhora da capacidade

de contraccedilatildeo muscular com menor esforccedilo este dado eacute reforccedilado pela

65

diminuiccedilatildeo da EMGVt permitindo o incremento da mobilidade toracoabdominal

e da capacidade ventilatoacuteria

53 Capacidade funcional e dispneia

Observamos a melhora da dispneia e da capacidade ao exerciacutecio

submaacuteximo avaliados pelo Borg modificado e pelo teste de caminhada dos 6

minutos respectivamente

Apoacutes o protocolo de alongamento nossos dados mostraram a

diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia em ambos os grupos apoacutes a intervenccedilatildeo

Mas ao comparar entre os grupos os sujeitos que receberam a intervenccedilatildeo na

caixa toraacutecica (GT) apresentaram a diminuiccedilatildeo da dispneia quando comparado

ao GC tanto preacute quanto poacutes exerciacutecio Outro ponto em destaque eacute a diminuiccedilatildeo

da dispneia no GT em seu estado basal

A reduccedilatildeo da dispneia eacute um importante paracircmetro de melhora dos

tratamentos com enfoque pulmonar (ATS 2013) e estudos preacutevios que tambeacutem

avaliaram o efeito de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios na dispneia em

pacientes com DPOC corroboram com os nossos achados mesmo sendo

trabalhos com metodologias distintas como ensaios natildeo controlados (Cunha et

al 2005) controlados (Paulin et al 2003) intervenccedilatildeo aguda (Noll et al 2008

Noll et al 2009) e crocircnica (Minoguchi et al 2002) Eacute importante ressaltar que

em todos os trabalhos que obtiveram a melhora nos paracircmetros de dispneia

66

portanto acreditamos que existe outros mecanismos que podem influenciar

nesta variaacutevel aleacutem da melhora da mobilidade toracoabdominal tanto assim

que os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) houve uma piora de todos os

paracircmetros da funccedilatildeo pulmonar mas apresentaram melhora da dispneia

Na literatura somente os trabalhos de Izumizaki et al (2008) e Putt et al

(2008) natildeo obtiveram melhora na escala de Borg mas eacute importante destacar

que foram trabalhos distintos o primeiro foi de intervenccedilatildeo crocircnica com

resultados negativos agraves funccedilotildees pulmonares enquanto o segundo foi um

trabalho de intervenccedilatildeo aguda com resultados positivos nos volumes

pulmonares Apesar de ambos serem controlados o estudo de Izumizaki et al

(2008) natildeo destaca os muacutesculos que foram tratados nem a caracterizaccedilatildeo e o

caacutelculo amostral enquanto no trabalho de Putt et al (2008) realizou a

intervenccedilatildeo apenas no muacutesculo peitoral maior que natildeo eacute um muacutesculo

acessoacuterio respiratoacuterio primaacuterio e sim atuante somente em grandes esforccedilos

Portanto baseado nas pesquisas anteriores entendemos que a melhora

da dispneia natildeo foi somente pelo aumento da mobilidade musculoesqueleacutetica

da caixa toraacutecica que diminuiu a resistecircncia do fluxo aeacutereo e possibilitou maior

expansatildeo toracoabdominal e melhor capacidade ventilatoacuteria demonstrado

neste estudo anteriormente Possivelmente teve associaccedilatildeo com os

mecanoceptores toracoabdominais quando estimulados durante o tratamento

desencadeou alteraccedilotildees das informaccedilotildees dos centros respiratoacuterios e motores

(Nakamura et al 2012 Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez

mudaram da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica reduzindo a sensaccedilatildeo de fadiga e de

67

dispneia (Burki e Lee 2010) portanto qualquer teacutecnica de mobilizaccedilatildeo

toracoabdominal poderia diminuir a sensaccedilatildeo de dispneia mas acreditamos

que quanto maior o estiacutemulo musculoesqueleacutetico (intervenccedilatildeo crocircnica) maior

seraacute a ativaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica e consequentemente

aumentaria a estimulaccedilatildeo aos centros respiratoacuterios por essa razatildeo

acreditamos que os nossos resultados foram tatildeo expressivos (Montaldo et al

2000)

Com a melhora dos paracircmetros de dispneia refletiu no aumento da

distacircncia percorrida em ambos os grupos 67m (GC) e 2517m (GT) sendo

que somente o grupo que recebeu o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

atingiram a miacutenima distacircncia clinicamente significante proposta por Holland et

al (2010) que eacute de 25 m Coincidentemente a maioria trabalhos que

obtiveram melhora da dispneia realizaram o teste de caminhada dos 6 minutos

(Yamada et al 1996 Minoguchi et al 2002 Paulin et al 2003 eCunha et al

2005) somente Noll et al (2008 e 2009) que natildeo Poreacutem ateacute onde eacute do nosso

conhecimento este eacute o primeiro estudo que demonstrou que o aumento da

capacidade funcional foi decorrente da melhora da mecacircnica ventilatoacuteria poacutes-

alongamento avaliados pelo POE

No presente estudo o aspecto relevante estaacute no ineditismo ao avaliar as

repercussotildees deste tipo de intervenccedilatildeo na cinemaacutetica toracoabdominal

analisadas pelo pletismoacutegrafo optoeletrocircnico (Alivertiet al 2000) teacutecnica

considerada de alta tecnologia O programa de alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria eacute uma teacutecnica de baixo custo e pode ser associada

68

facilmente agrave reabilitaccedilatildeo pulmonar com impacto na atividade funcional e nos

sintomas respiratoacuterios

54 Limitaccedilotildees

Todos os estudos possuem limitaccedilotildees primeiro a rigidez dos criteacuterios

de inclusatildeo conferida a esta pesquisa levou a uma elevada validade interna

com possiacutevel prejuiacutezo da validade externa Optamos por adotar esses criteacuterios

na tentativa de eliminar o maior nuacutemero de variaacuteveis de confusatildeo para garantir

que os resultados fossem interpretados de maneira clara Segundo a carga de

exerciacutecio em esteira foi estabelecida em funccedilatildeo da velocidade do TC6 apesar

de natildeo ser considerado o padratildeo ouro para o treinamento aeroacutebico jaacute foi

descrito como alternativa viaacutevel por Zainuldinet al (2007) e Figueiredo e

Guimaratildees (2009) Terceiro a intensidade de 25 Wmaacutex utilizada na

avaliaccedilatildeo do POE pode natildeo ter sido o suficiente para desencadear a

assincronia mas o objetivo foi reproduzir a carga utilizada diariamente pelo

paciente segundo Bruni et al (2012) eles comprovaram em seu estudo que

nem mesmo a carga de 75 Wmaacutex foi possiacutevel desencadear a assincronia em

pacientes com DPOC concluindo natildeo haver relaccedilatildeo entre assincronia

hiperinsuflaccedilatildeo e dispneia Finalmente o alongamento dos muacutesculos

perifeacutericos dos membros inferiores no grupo controle poderia ter influenciado

na melhora no teste de caminhada dos 6 minutos mas Mchugh et al (2008) e

Shrier (2004) descreveram em seus estudos que ainda existe uma

controveacutersia a respeito do aumento da performance muscular apoacutes a realizaccedilatildeo

69

do alongamento ateacute entatildeo sabe-se somente sobre a melhora da mobilidade

Apesar destas limitaccedilotildees este eacute o primeiro ensaio cliacutenico controlado e

aleatorizado investigando os benefiacutecios do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na mecacircnica ventilatoacuteria utilizando o pletismoacutegrafooptoeletrocircnico

em pacientes com DPOC

6 CONCLUSAtildeO

71

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do alongamento da

musculatura respiratoacuteria ao exerciacutecio aeroacutebico claacutessico aumenta a eficiecircncia

contraacutetil muscular melhora a mecacircnica ventilatoacuteria com o incremento

significante dos volumes pulmonares principalmente abdominal e reduz a

dispneia possibilitando a melhora das atividades funcionais em pacientes com

DPOC Estes resultados sugerem que o alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios pode ser considerado uma modalidade de tratamento adjuvante

para os pacientes com DPOC

7 REFEREcircNCIAS

73

II Consenso Brasileiro sobre Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica J Bras

Pneumol 20043007-52

Aliverti A Concomitant ventilatory and circulatory functions of the diaphragm

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Optoelectronic plethysmography in intensive care patients Am J Respir Crit

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Aliverti A Lung and chest wall mechanics during exercise effects of expiratory

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74

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of chest wall kinematics during volitional pursed-lip breathing in COPD at rest

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Binazzi B Bianchi R Romagnoli I Lanini B Stendardi L Gigliotti F et al

Chest wall kinematics and Hooverrsquos sign Respir Phys Neurobiol

2008160(3)325-33

Bonnar BP Deivert RG Gould TE The relationship between isometric

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hamstring flexibility J Sport Med Phys Fit 200444258-61

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198214(5)377-81

Boudarham J Pradon D Prigent H Vaugier I Barbot F Letilly N Falaize L

Orlikowski D Petitjean M Lofaso F Optoelectronic Vital Capacity

Measurement for Restrictive Diseases Respir Care 201358(4)633-38

Boutou AK Stanopoulos I Pitsiou GG Anaemia of chronic disease in chronic

obstructive pulmonary disease a case control study of cardiopulmonary

exercise responses Respiration 201182237ndash45

Breslin E Van Der Schans C Breukink S Perception of fatigue and quality of

life in patients with COPD Chest 1998114958-964

Bruni GI Gigliotti F Binazzi B Romagnoli I Duranti R Scano G Dyspnea

chest wall hyperinflation and rib cage distortion in exercising patients with

iii

Dentro da noite que me rodeia

Negra como um poccedilo de lado a lado

Eu agradeccedilo aos deuses que existem

Por minha alma indomaacutevel

Sob as garras crueacuteis das circunstacircncias

Eu natildeo tremo e nem me desespero

Sob os duros golpes do acaso

Minha cabeccedila sangra mas natildeo se curva

Natildeo importa o quatildeo estreito seja o portatildeo

Quatildeo repleta de castigos seja a sentenccedila

Eu sou o dono do meu destino

Eu sou o capitatildeo da minha alma

(William Ernest Henley)

iv

DEDICATORIA

Aos meus pais Carlos Hirokata Wada e Marta Hiroko Wada exemplos de

vida admiraccedilatildeo e amor

Agraves minhas irmatildes Telma Miyuki Wada e Malu Wada verdadeiras

companheiras de vida me traz a plenitude

Agrave minha futura esposa Camilla Valeacuteria Lourenccedilo Silva me faz querer ser

um homem melhor todos os dias

Aos amigos colegas e a todas as pessoas que me ajudaram diretamente

ou indiretamente durante todo o processo que faz a vida ter mais sentido

v

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador Prof Dr Celso Ricardo Fernandes de Carvalho pela

oportunidade e confianccedila em mim depositada Apesar de termos passado

muitas intercorrecircncias ao longo destes 6 anos continuamos firmes Em alguns

momentos eu quis abaixar a cabeccedila e o senhor me ajudou a reerguecirc-la

Obrigado por me passar tantos conhecimentos e por me incentivar a ter prazer

pela pesquisa

Ao meu parceiro de pesquisa e grande amigo Me Ericksson Borges Santos

por me acompanhar por todos esses anos sem a sua ajuda jamais seria

possiacutevel concretizar este trabalho Iniciamos com muitas diferenccedilas e

permanecemos com elas mas soubemos conviver harmoniosamente pois a

fraqueza de um foi a qualidade do outro Hoje eu sei que estou terminando

outro ciclo na minha vida e saio deste momento com novos conhecimentos

mas muito mais que o tiacutetulo ganhei um amigo para a vida inteira

Agrave Prof (a) Dra Adriana Lunardi por toda a ajuda profissional e pessoal

durante o trabalho Eu enxergava em seus olhos a sua vontade de querer o

meu bem participando do nosso estudo me aconselhando Foram diversas

vezes que recebi as suas mensagens de preocupaccedilatildeo e incentivo Obrigado

por ser mais que uma amiga vocecirc foi a minha madrinha natildeo conseguiria ter

terminado sem a sua ajuda

vi

Agrave Dra Denise Paisane por toda a colaboraccedilatildeo ao longo do estudo Tenho

grande respeito e admiraccedilatildeo pela sua dedicaccedilatildeo profissional A sua

organizaccedilatildeo e seu empenho foram fundamentais ao longo do meu mestrado

Ao Dr Ronaldo Silva por todo o conhecimento e disponibilizaccedilatildeo para nos

ajudar durante o projeto Estava sempre disposto para realizar qualquer tipo de

tarefa sua humildade eacute inspiradora O seu conhecimento foi essencial para o

teacutermino da dissertaccedilatildeo

Ao Me Desiderio Cano por todo o conhecimento do OEP que nos foi

passado e pela sua disposiccedilatildeo em nos ajudar com a coleta e interpretaccedilatildeo dos

dados

Agrave Me Cibele Cristine Berto Marques da Silva pela disposiccedilatildeo em nos ajudar

durante as avaliaccedilotildees e pelas observaccedilotildees e correccedilotildees das apresentaccedilotildees

orais

Agrave Dra Renata Teixeira Nakata pela disponibilidade em nos ajudar na

avaliaccedilatildeo dos pacientes e nas correccedilotildees das apresentaccedilotildees orais

Ao Grupo LIFFE por todas as reuniotildees semanais foi uma grande troca de

conhecimentos O trabalho em equipe foram fundamentais para a

concretizaccedilatildeo do trabalho

vii

Aos profissionais do Ambulatoacuterio de Fisioterapia do Hospital das Cliacutenicas

pela compreensatildeo e auxiacutelio durante os protocolos de intervenccedilatildeo dos pacientes

do nosso projeto

Aos pacientes que participaram do estudo por todo o esforccedilo em continuar o

tratamento ateacute a sua conclusatildeo Muitos representaram uma liccedilatildeo de vida para

todos noacutes

Ao Ambulatoacuterio de Pneumologia do Hospital das Cliacutenicas pela parceria em

ceder os prontuaacuterios e os pacientes para o projeto Aleacutem compartilhar

harmoniozamente o mesmo espaccedilo para a triagem dos mesmos

Aos meus grandes amigos por todo apoio companheirismo risadas e

momentos que me mostram o verdadeiro sentido da palavra viver Carlos

Eduardo Hanash Rodrigo Petrone Ricardo Almeida Thiago Eduardo

Castanhon Ricardo Maeda Ricardo Domingos Felipe Calmon Thiago

Almeida Andreacute Fogolin Rodrigo Pizzi Caio Teixeira Marcelo Reina Erik

Terrabuio Marcus Sperandio Jonas Rastelli Mario Castro Carlos Eduardo

Sainz Gustavo Souza Gabriel Boal Rodrigo Guerzoni e Rafael Correa

SUMARIO

LISTA DE ABREVIATURASxi

LISTA DE FIGURASxiii

LISTA DE TABELASxviii

RESUMO xix

SUMMARYxxi

1 INTRODUCcedilAtildeO01

11 Definiccedilatildeo e Incidecircncias 02

12 Fisiopatologia 04

13 Sistema muacutesculo-esqueleacutetico 06

14 Diagnoacutestico e Sintomas07

15 Reabilitaccedilatildeo pulmonar09

16 Muacutesculos respiratoacuterios 10

17 Alongamento Muscular13

18 Meacutetodos para a anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria17

19 Hipoacutetesehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

2 OBJETIVOS20

21 Primaacuterio 21

22 Secundaacuterio 21

3 CASUIacuteSTICA E METODOS22

ix

31 Aspectos eacuteticos23

32 Casuiacutestica23

321 Criteacuterios de inclusatildeo23

322 Criteacuterios de exclusatildeo24

33 Delineamento experimental25

34 Intervenccedilatildeo26

341 Protocolo de alongamento do grupo tratado (GT)26

342 Protocolo de exerciacutecios do grupo controle (GC)32

343 Protocolo dos exerciacutecios aeroacutebicos35

35 Avaliaccedilotildees36

351 Caracterizaccedilatildeo Amostral36

352 Prova de funccedilatildeo pulmonar simples36

353 Padratildeo respiratoacuterio mobilidade e sincronia

toracoabdominal37

3531 Avaliaccedilatildeo do POE durante o exerciacutecio41

354 Atividade muscular respiratoacuteria43

355 Capacidade Funcional44

36 Anaacutelise Estatiacutestica45

4 RESULTADOS47

41 Cinemaacutetica toracoabdominal50

42 Atividade muscular54

43 Capacidade funcional e Dispneia56

x

5 DISCUSSAtildeO59

51 Cinemaacutetica toracoabdominal60

52 Atividade muscular63

53 Capacidade funcional e dispneia65

54 Limitaccedilotildees68

6 CONCLUSAtildeO70

7 REFEREcircNCIAS 72

8 ANEXOS90

xi

LISTA DE ABREVIATURAS

ABD Volume abdominal

ALAT Associaccedilatildeo Latino-Americana de Toacuterax

ATS American Thoracic Society

BORG Escala de dispneia

CPT Capacidade Pulmonar Total

CRF Capacidade Residual Funcional

CTABD Razatildeo entre a contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen

CT Volume da caixa toraacutecica

CVF Capacidade vital forccedilada

DATASUS Departamento de informaacutetica do sistema uacutenico de sauacutede

DPOC Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

EMG Eletromiografia

EMGVt Razatildeo entre atividade muscular e o volume corrente total

F Feminino

FCMaacutex Frequecircncia cardiacuteaca maacutexima

FE Fluxo expiratoacuterio

FI Fluxo inspiratoacuterio

GC Grupo controle

GOLD Global initiative for chronic obstructive lung disease

GT Grupo tratado

HCFMUSP Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo

xii

Hz Hertz

Kgm2 Kilograma por metro quadrado (unidade do IMC)

L Litros

M Masculino

mL Mililitros

mV Milivolt

mVL Milivolt por litro

O2 Oxigecircnio

OTG Oacutergatildeo tendinoso de Golgi

PaCO2 Pressatildeo parcial de gaacutes carbocircnico

POE Pletismoacutegrafo optoeletrocircnica

RP Reabilitaccedilatildeo pulmonar

SpO2 Saturaccedilatildeo Perifeacuterica de Oxigecircnio

TC6 Teste de caminhada dos 6 minutos

TI Volume do toacuterax inferior

TS Volume corrente do toacuterax superior

VE Volume minuto

VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

VEF1CVF Relaccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e

capacidade vital forccedilada

VR Volume Residual

Vt Volume corrente

WMaacutex Carga maacutexima em Watts

Δ Variaccedilatildeo

xiii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Desenho experimental25

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior28

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno28

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo29

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior30

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor30

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e

Intercostais31

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos

abdominais32

Figura 9 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos flexores do punho33

Figura 10 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do punho33

xiv

Figura11 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do

tornozelo34

Figura 12 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos dos flexores do

tornozelo35

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP38

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas38

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta40

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal40

Figura17 Paciente realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no

POE42

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP42

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering44

Figura 20 Fluxograma do estudo49

xv

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica

ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve

um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O

exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de

Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total

TS= Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT

(teste t natildeo pareado)51

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto

(VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)52

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio

(FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi

realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC=

xvi

Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo

pareado)53

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os

dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela

diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da

carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante dos valores no GT em relaccedilatildeo do GC da relaccedilatildeo

CTAB que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal

GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica

ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)54

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade

muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo

representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma

diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos

esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)55

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a

atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram

apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) =

xvii

poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente

significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado) 56

Figura 27 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG

Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes

o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT

houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no

preacute exerciacutecio O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na

equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala

de dispneia TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes

intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)57

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute

intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma

diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento

meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente

significante)58

xviii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo50

xix

RESUMO

Efeitos do alongamento da musculatura respiratoacuteria pelas teacutecnicas de

alongamento passivo e contraccedilatildeo-relaxamento na mecacircnica ventilatoacuteria e

na capacidade funcional de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva

crocircnica

Os pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) devido agrave

obstruccedilatildeo brocircnquica e reduccedilatildeo da retraccedilatildeo elaacutestica pulmonar apresentam o

aumento do recrutamento da musculatura respiratoacuteria predispondo agrave

incoordenaccedilatildeo toracoabdominal aumentando o trabalho respiratoacuterio

provocando fadiga e dispneacuteia O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

(AMR) poderia diminuir a atividade muscular melhorar a sua capacidade

contraacutetil e a mobilidade da caixa toraacutecica otimizando a ventilaccedilatildeo pulmonar

entretanto estes efeitos nos muacutesculos respiratoacuterios permanecem

desconhecidos Objetivo Avaliar os efeitos da adiccedilatildeo do AMR associados agrave

reabilitaccedilatildeo pulmonar na mecacircnica ventilatoacuteria na capacidade funcional e na

atividade muscular em pacientes com DPOC Meacutetodo Estudo randomizado e

controlado incluiu 30 pacientes com DPOC que foram distribuiacutedos

aleatoriamente para os grupos tratado (GT n = 15) e controle (GC n = 15)

Todos os pacientes foram submetidos a 24 sessotildees de treinamento aeroacutebico

duas vezes por semana Aleacutem disso o GT recebeu AMR e o GC recebeu o

alongamento dos membros superiores e inferiores antes dos exerciacutecios

aeroacutebicos Foram avaliados teste da capacidade funcional (teste de caminhada

xx

de 6 minutos TC6) mecacircnica toracoabdominal (pletismografia optoeletrocircnica

POE) e atividade muscular respiratoacuteria (eletromiografia de superfiacutecie EMG)

durante o exerciacutecio Os dados representam a variaccedilatildeo (Δ)=poacutes- - preacute-

avaliaccedilatildeo foi utilizado o teste t para comparar os grupos e o niacutevel de

significacircncia foi fixado em 5 Resultados O GT apresentou o aumento da

capacidade funcional (2514m +) com a reduccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia apoacutes

o TC6 (plt001) quando comparado ao GC Provavelmente estaacute relacionado

com a melhora do volume da caixa toraacutecica (plt001) capacidade ventilatoacuteria

(plt001) com o aumento do volume e da contribuiccedilatildeo do compartimento

abdominal (plt001) Observamos tambeacutem no GT a reduccedilatildeo da atividade

muscular (p lt001) com maior eficiecircncia ventilatoacuteria (plt0006) Conclusatildeo

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do AMR no treinamento aeroacutebio

aumenta a capacidade funcional com diminuiccedilatildeo da dispneia melhora a

eficaacutecia da contraccedilatildeo muscular e da capacidade ventilatoacuteria devido agrave maior

participaccedilatildeo do compartimento abdominal em pacientes com DPOC

Descritores DPOC Muacutesculos Respiratoacuterios Alongamento Muscular

Mecacircnica Respiratoacuteria Plestimografia Dispneia Eletromiografia

xxi

SUMMARY

Effects of respiratory muscle stretching with passive and hold-relax

techniques on ventilatory mechanics and functional capacity in patients

with chronic obstructive pulmonary disease

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients due to bronchial

obstruction and reduced lung elastic recoil present increased in the recruitment

of respiratory muscles predisposing an thoracoabdominal incoordination major

breathing work causing fatigue and dyspnea The respiratory muscles

stretching (RMS) could decrease the muscle activity and improve their

contractile capacity chest wall mobility and optimize the pulmonary ventilation

however this effect remains unknown Objective To evaluate the effects of

adding the RMS associated with pulmonary rehabilitation in ventilatory

mechanics functional capacity and muscle activity in patients with COPD

Method Randomized and controlled trial enrolled 30 COPD patients who were

randomly allocated into treatment (TG n = 15) and control (CG n = 15) groups

All patients underwent 24 sessions of aerobic training twice a week In Addition

TG received RMS and CG received upper and lower limb stretching before

aerobic exercises Were evaluated functional capacity (6-minute walking

distance test 6MWDT) thoracoabdominal mechanics (optoelectronic

plethysmography OEP) and respiratory muscle activity (surface

electromyography EMG) during exercise The data represents the change (Δ) =

post- - pre-evaluation a t-test was used to compare the groups and the

xxii

significance level was set at 5 Results TG showed improvement in the

functional capacity (2514m +) with decrease of the dyspnea sensation after the

6MWDT (plt001) compared with CG Probably is related with increased of

chest wall volume (plt001) ventilatory capacity (plt001) volume and the

contribution of the abdominal compartment (plt001) We also observed in the

TG a reduction of respiratory muscle activity (plt001) and the ratio between

volume displaced (plt0006) Conclusion Our results suggest that the addition

of RMS to aerobic training increases the functional capacity with dyspnea

reduction improvement of efficacy of respiratory muscle contraction and

ventilatory capacity due to higher participation of the abdominal compartment in

patients with COPD

Descriptors COPD Respiratory Muscles Muscular Stretching Respiratory

Mechanics Plethysmography Dyspnea Electromyography

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

11 Definiccedilatildeo e Incidecircncias

A doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) eacute definida como uma

patologia pulmonar previsiacutevel e trataacutevel caracterizada pela limitaccedilatildeo

persistente do fluxo aeacutereo aprisionamento aeacutereo e hiperinsuflaccedilatildeo com caraacuteter

de limitaccedilatildeo progressiva associados ao aumento da resposta inflamatoacuteria das

vias aeacutereas e dos pulmotildees decorrente da exposiccedilatildeo aos gases e partiacuteculas

nocivas (GOLD 2013) Os processos inflamatoacuterios causam alteraccedilotildees

brocircnquicas e destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar que podem variar de

indiviacuteduo para indiviacuteduo resultando no decreacutescimo da elasticidade tecidual

pulmonar e diminuiccedilatildeo da capacidade ventilatoacuteria (Celli et al 2004 Laizo

2009)

A bronquite crocircnica e o enfisema pulmonar satildeo responsaacuteveis pela

denominaccedilatildeo da DPOC decorrente habitualmente do tabagismo embora

outras formas possam estar envolvidas em sua patogecircnese tal como a

deficiecircncia de micro1-antitripsina (Wood et al 2008) O enfisema pulmonar eacute

definido pelo aumento anormal e permanente dos espaccedilos aeacutereos distais do

bronquiacuteolo terminal acompanhado pela destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar

Na ausecircncia de uma fibrose evidente o principal distuacuterbio funcional do enfisema

eacute a perda da retraccedilatildeo elaacutestica tecidual associada ao colabamento das vias

aeacutereas (Fabbri et al 2008) A bronquite crocircnica eacute definida clinicamente pela

presenccedila de tosse crocircnica com produccedilatildeo de secreccedilatildeo por vaacuterios dias da

semana por 3 meses em um ano por mais de 2 anos consecutivos Apresentam

3

edema e inflamaccedilatildeo da mucosa brocircnquica associada ao aumento do nuacutemero e

do tamanho das glacircndulas secretoras de muco e remodelaccedilatildeo estrutural

recorrente da parede dos brocircnquios (Figuero et al 2005) Evidenciam-se em

ambas a diminuiccedilatildeo da luz brocircnquica e limitaccedilatildeo da mobilidade da caixa

toraacutecica com diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria caracterizando um

distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo com aprisionamento aeacutereo geralmente grave e

irreversiacutevel (Colom et al 2006)

No Brasil a DPOC ocupa a 5ordf posiccedilatildeo entre as principais causas de

morte liacuteder em mortalidade entre as doenccedilas respiratoacuterias onde 290 mil

pacientes satildeo internados anualmente gerando um gasto importante ao sistema

de sauacutede do paiacutes Os dados de prevalecircncia obtidos ateacute o momento atraveacutes dos

questionaacuterios sintomatoloacutegicos permitiram estimar a DPOC em adultos maiores

de 40 anos em 12 dessa populaccedilatildeo ou seja 5500000 indiviacuteduos Tatildeo

importante quanto os gastos diretos satildeo os indiretos como os dias de trabalho

perdidos e aposentadoria precoce (II Consenso Brasileiro de DPOC 2004)

Associaccedilatildeo Latino-Americana de Toacuterax (ALAT) constituiacuteda pelo Brasil

Venezuela Meacutexico Uruguai e Chile desenvolveram um estudo chamado

PLATINO em 2006 com colaboraccedilatildeo da Burden of Obstructive Lung Disease

Se considerarmos os dados preliminares a prevalecircncia da DPOC varia de 6 a

158 da populaccedilatildeo brasileira com idade igual ou superior a 40 anos que

equivale a 2800000 a 6900000 indiviacuteduos dados estes que corroboram com

o Consenso Brasileiro de DPOC

4

O nuacutemero de oacutebitos tecircm aumentado nos uacuteltimos 20 anos em ambos os

sexos a taxa de mortalidade passou de 788 por 100000 habitantes na deacutecada

de 80 para 1904 por 100000 habitantes na deacutecada de 90 com um

crescimento de 230 (Laizo 2009) Segundo dados do DATASUS a DPOC

gerou no ano de 2010 no Sistema Nacional de Sauacutede Puacuteblica 141994

hospitalizaccedilotildees que levaram a 778428 dias de internaccedilatildeo O custo total dessas

internaccedilotildees foi de R$ 9243441551 e 7937 mortes diretamente relacionadas

com a DPOC Estima-se que ateacute 2025 75 das mortes prematuras

respiratoacuterias seratildeo provocadas pelo tabagismo (De Godoy et al 2007)

12 Fisiopatologia

A obstruccedilatildeo brocircnquica e a diminuiccedilatildeo do recolhimento elaacutestico

desencadeados pela doenccedila alteram a mecacircnica pulmonar que desloca o

ponto de igual pressatildeo das vias aeacutereas favorecendo o aprisionamento de ar

desencadeando a hiperinsuflaccedilatildeo e a diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria

aos grandes esforccedilos subsequentemente ao repouso (Senol et al 2006

Fabbri et al 2008) A configuraccedilatildeo alterada da caixa toraacutecica deslocam os

muacutesculos respiratoacuterios (De Troyer 1997) inclusive o diafragma para uma

posiccedilatildeo de encurtamento e desvantagem mecacircnica prejudicando

gradativamente a mobilidade toracoabdominal levando ao aumento do trabalho

5

respiratoacuterio limitaccedilatildeo da ventilaccedilatildeo pulmonar e agravamento a sensaccedilatildeo de

dispneia (Yamaguti et al 2012 OacuteKroy et al 2000)

A limitaccedilatildeo do fluxo ventilatoacuterio faz com que a capacidade residual

funcional (CRF) se desloque em direccedilatildeo da capacidade pulmonar total (CPT)

A forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios eacute exigida para o aumento do volume mas a

contraccedilatildeo muscular eacute eficaz somente em esforccedilos leves e moderados A maior

demanda ventilatoacuteria obriga a CRF se deslocar ainda mais em direccedilatildeo agrave CPT e

a forccedila inspiratoacuteria natildeo tem capacidade de gerar o ganho volumeacutetrico

agravando a dispneia o que leva a interrupccedilatildeo do exerciacutecio (Calverley 2006)

A DPOC natildeo eacute somente uma doenccedila respiratoacuteria e sim sistecircmica a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar afeta o sistema cardiovascular pois a alteraccedilatildeo da

pressatildeo intratoraacutecica reduz o enchimento cardiacuteaco e consequentemente o

deacutebito cardiacuteaco (Stark-leyva et al 2004) As disfunccedilotildees oacutesseas satildeo

decorrentes principalmente da inatividade fiacutesica do uso de corticoacuteesteroacuteides e

pela desnutriccedilatildeo (Ferguson et al 2009) assim como as neuropatias perifeacutericas

incluindo do nervo frecircnico ocasionando a depressatildeo da excitabilidade e da

conduccedilatildeo neural (Jann et al 1998) A hipoxemia possivelmente seja

responsaacutevel pelas alteraccedilotildees cognitivas que compromete a memoacuteria verbal e a

compreensatildeo (Dodd et al 2010) em contrapartida a depressatildeo e a ansiedade

satildeo associados principalmente agrave sensaccedilatildeo de desconforto respiratoacuterio e agrave

limitaccedilatildeo da atividade de vida diaacuteria (Wagena 2005) O refluxo gastroesofaacutegico

eacute outra alteraccedilatildeo que provavelmente seja decorrente da diminuiccedilatildeo da

capacidade contraacutetil muscular diafragmaacutetica pois com a sua horizontalizaccedilatildeo

6

perde-se a eficiecircncia contraacutetil e reduz da pressatildeo do esfiacutencter gastroesofaacutegico

(Hurst et al 2008 Boutou et al 2011) Dentre as alteraccedilotildees sistecircmicas da

DPOC o sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute um dos mais afetados e estaacute

relacionado com o agravamento da patologia e ao aumento do iacutendice de

mortalidade devido ao descondicionamento fiacutesico (Dourado et al 2006

Swallow et al 2007 Dodd et al 2012)

13 Sistema muacutesculo-esqueleacutetico

O sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute afetado pela inflamaccedilatildeo crocircnica

sistecircmica da DPOC processo que induz a liberaccedilatildeo de mediadores quiacutemicos

inflamatoacuterios acelerando a degradaccedilatildeo proteica e aumentando o estresse

oxidativo muscular (Andreassen e Vestbo 2003 Macintyre 2006) O transporte

de oxigecircnio para o citoplasma celular dos muacutesculos fica comprometido esse

oxigecircnio fica inutilizado por natildeo conseguir chegar de forma eficiente nas

mitococircndrias (Shrikrishna 2009 Barreiro 2013) As alteraccedilotildees metaboacutelicas

enzimaacuteticas e hormonais anaboacutelicas quando associadas agrave diminuiccedilatildeo dos

capilares sanguiacuteneos provocam a reduccedilatildeo das fibras musculares do tipo I e II

(Ries et al 2007 Strasser et al 2013) Devido a estes fatores todos os

muacutesculos inclusive os respiratoacuterios trabalham de forma anaeroacutebica ao miacutenimo

esforccedilo acumulando lactato ocasionando a fadiga precoce ao exerciacutecio e ao

descondicionamento sistecircmico (Wagena 2005 Hostettler et al 2011)

7

14 Diagnoacutestico e Sintomas

Para o diagnoacutestico eacute utilizado principalmente a espirometria por que a

obtenccedilatildeo da curva expiratoacuteria volume-tempo eacute obrigatoacuteria na suspeita cliacutenica

de DPOC devendo ser realizada antes e apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador na fase estaacutevel da doenccedila A espirometria permite a avaliaccedilatildeo

de uma multiplicidade de paracircmetros poreacutem os mais importantes do ponto de

vista de aplicaccedilatildeo cliacutenica satildeo a CVF (capacidade vital forccedilada) o VEF1 (volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo) e a relaccedilatildeo sua relaccedilatildeo (VEF1CVF)

A existecircncia da limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute definida pela presenccedila da relaccedilatildeo

VEF1CVF abaixo de 070 poacutes-broncodilatador e pelos dados de VEF1 ge 80

do predito (leve) ge 50 e lt 80 do predito (moderado) e ge 30 e lt 50 do

predito (grave) (GOLD 2013)

A DPOC apresenta tambeacutem o aumento do volume residual (VR) da

capacidade pulmonar total (CPT) e da capacidade residual funcional (CRF)

(Camargo et al 2008) Deve-se solicitar o exame radioloacutegico de forma rotineira

nas posiccedilotildees poacutestero-anterior e perfil mas dificilmente seraacute utilizado para o

diagnoacutestico da doenccedila e sim para descartar outras patologias como a

neoplasias bolhas e para acompanhar o prognoacutestico da doenccedila (II Consenso

Brasileiro sobre Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica 2004)

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios crocircnicos no paciente com haacutebito

tabaacutegico (cigarro cigarrilha cachimbo charuto) deve levar a suspeita cliacutenica da

8

DPOC O tabagismo eacute considerado um problema de sauacutede puacuteblica e satildeo

atribuiacutedos a esse viacutecio 90 dos casos de cancro no pulmatildeo 86 de bronquite

e enfisema 25 dos processos isquecircmicos do coraccedilatildeo e 30 dos cancros

extrapulmonares (Laizo 2009) A tosse o chiado e a dispneia estatildeo

frequentemente presentes tendo sido relatado em 83 dos casos (Nishimura

et al 2002 Laveneziana et al 2011)

A dispneia eacute o sintoma mais importante dos pacientes com DPOC

Montaldo et al (2000) acreditam que os estiacutemulos aferentes provenientes das

tensotildees do sistema muacutesculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal apoacutes

serem processados nos centros respiratoacuterios aumentam a percepccedilatildeo da

dispneia (Breslin et al 1998) Outro fator satildeo os estiacutemulos dos quimioceptores

sensiacuteveis agraves variaccedilotildees de PaCO2 e agraves alteraccedilotildees dos mecanoceptores

articulares e musculares da caixa toraacutecica (Burki e Lee 2010) Classicamente

o instrumento mais utilizado para avaliaccedilatildeo da dispneia eacute a escala modificada

de Borg (1982) a sensaccedilatildeo de falta de ar estaacute associada com a incapacidade

fiacutesica piora da qualidade de vida e do prognoacutestico cliacutenico Os pacientes

normalmente referem os sintomas em uma fase mais avanccedilada da doenccedila e

frequentemente relaciona a limitaccedilatildeo das atividades ao descondicionamento

muscular perifeacuterico (Castro et al 2012)

Szczegielniak et al (2011) demonstraram que os exerciacutecios aeroacutebicos

reduzem os niacuteveis inflamatoacuterios caracteriacutesticos da DPOC e melhora o

condicionamento fiacutesico permitindo a melhora das atividades diaacuterias Por esta

9

razatildeo cada vez mais a reabilitaccedilatildeo pulmonar vem adquirindo mais importacircncia

no acircmbito cientiacutefico

15 Reabilitaccedilatildeo pulmonar

A reabilitaccedilatildeo pulmonar (RP) eacute um programa baseado em evidecircncias

constituiacutedo pelo treinamento aeroacutebico e resistido associado aos programas

educacionais intervenccedilotildees nutricionais e suporte psicoloacutegico para os pacientes

com DPOC O objetivo eacute otimizar a performance fiacutesica funcional social

psicoloacutegica e autonocircmica dos pacientes Eacute realizada por uma equipe

multidisciplinar composta por meacutedicos fisioterapeutas enfermeiros

nutricionistas psicoacutelogos terapeutas ocupacionais e assistentes sociais (ATS

2013) Eacute capaz de auxiliar na atenuaccedilatildeo das limitaccedilotildees do sistema

musculoesqueleacutetico por isso melhora a qualidade de vida e garante o maacuteximo

da sua independecircncia e funcionalidade em seu meio (Carrieri-Kohlman et al

2005 Garcia-Aymerich et al 2006 Ries et al 2007)

O treinamento aeroacutebico realizado em bicicleta ou esteira ergomeacutetrica eacute o

principal componente da RP conforme observados em alguns estudos ele

promove o aumento do tamanho das fibras do tipo I e na quantidade de

capilares musculares em DPOC (Montes de Oca et al 2005) A intensidade

pode ser ajustada pela frequecircncia cardiacuteaca ou pelo teste de caminhada

(Figueiredo e Guimaratildees 2009) sendo necessaacuterio no miacutenimo 10 semanas de

10

intervenccedilatildeo com 2 sessotildees semanais (Rossi et al 2005) Mas os indiviacuteduos

apresentam respostas diferentes quando submetidos agrave RP sobretudo nos

fatores que limitam o exerciacutecio fiacutesico Plankell et al (2005) realizaram um

estudo e constataram que pacientes soacute apresentam um bom condicionamento

cardiorrespiratoacuterio quando realizava exerciacutecios aeroacutebicos de alta intensidade

A RP tem sido reconhecida nos uacuteltimos anos como parte fundamental do

tratamento da DPOC pois oferece inuacutemeros estudos com resultados positivos

para os pacientes Dentre eles a melhora da toleracircncia ao exerciacutecio (Yoshimi

et al 2012) reduccedilatildeo da demanda ventilatoacuteria em esforccedilo submaacuteximo melhora

da eficiecircncia do trabalho diminuiccedilatildeo da dispneia e melhora da atividade de

vida diaacuteria (Godoy et al 2009) Apesar dos benefiacutecios nos pacientes com

DPOC ateacute o presente momento nenhum exerciacutecio conseguiu atuar

eficientemente na mecacircnica ventilatoacuteria (Georgiadou et al 2007) Por esta

razatildeo alguns estudos buscaram outras alternativas para interferir diretamente

nos muacutesculos respiratoacuterios com o objetivo de potencializar os efeitos positivos

jaacute demonstrados pela RP

16 Muacutesculos respiratoacuterios

O diafragma eacute o principal muacutesculo respiratoacuterio durante a inspiraccedilatildeo

realiza a contraccedilatildeo das cuacutepulas diafragmaacuteticas que descendem e gera um

aumento da pressatildeo intra-abdominal que serve de sustentaccedilatildeo para a

11

expansatildeo da caixa toraacutecica potencializada pela associaccedilatildeo da contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Man et al 2012) Tem sido demonstrado na literatura

encurtamento em torno de 28 a 40 do diafragma na DPOC fato este que

compromete a mobilidade e funcionalidade toracoabdominal com repercussatildeo

na capacidade ventilatoacuteria e na tensatildeo dos muacutesculos da caixa toraacutecica de

forma de compensatoacuteria a diminuiccedilatildeo da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Iwasawa et

al 2002 Vilaroacute et al 2010)

Os principais muacutesculos acessoacuterios respiratoacuterios satildeo o peitoral menor

escalenos esternocleidomastoacuteideo intercostais e abdominais avaliados pela

eletromiografia (Gandevia et al 2006 Duiverman et al 2004) eles participam

na fase inspiratoacuteria favorecendo a expansatildeo da caixa toraacutecica pela traccedilatildeo

costal (De Troyer et al 1994 Taylor et al 1990) Durante a inspiraccedilatildeo forccedilada

outros muacutesculos satildeo solicitados como o peitoral maior e o trapeacutezio (Putt et al

2008) Estudos mais recentes tecircm demonstrado que a atividade muscular do

esternocleidomastoacuterideo intercostais peitoral menor latiacutessimo do dorso e dos

escalenos tanto em condiccedilotildees de repouso quanto no exerciacutecio satildeo maiores em

pacientes com DPOC quando comparada aos indiviacuteduos sadios (Donaldson et

al 2012) Os muacutesculos abdominais desempenham um papel importante no

mecanismo expiratoacuterio e a sua contraccedilatildeo estaacute associada a outras musculaturas

expiratoacuterias que potencializam no mecanismo de depressatildeo costal para a saiacuteda

de ar (Georgiadou et al 2007)

Na DPOC os muacutesculos respiratoacuterios sustentam a contraccedilatildeo para

aumentar expansatildeo da caixa toraacutecica com o objetivo de incrementar o fluxo

12

ventilatoacuterio Essa diminuiccedilatildeo do comprimento das fibras musculares prejudica a

eficiecircncia da forccedila contraacutetil maacutexima pois perde a sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal

entre os filamentos de actina e miosina (Izumizaki et al 2008 Ito 1999)

aumentando o gasto energeacutetico e a fadiga durante os exerciacutecios fiacutesicos

(Kokkonen et al 2007 Gea et al 2013) Essas alteraccedilotildees de comprimento e

tensatildeo do sistema musculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal geram a

estimulaccedilatildeo mecanoceptoras locais (fusos musculares e os receptores

articulares) que alteram os estiacutemulos neuroloacutegicos aos centros motores e

respiratoacuterios (Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez desencadeiam

a mudanccedila da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Burki e Lee 2010)

A partir destes conceitos preacutevios da relaccedilatildeo entre a mobilidade e as

alteraccedilotildees sintomatoloacutegicas da patologia pulmonar estudos de intervenccedilatildeo nos

muacutesculos respiratoacuterios ganharam importacircncia cientiacutefica (ATS 2013) A teacutecnica

de alongamento muscular foi escolhida pela maioria pois veio de encontro aos

conceitos do aumento da mobilidade tecidual perdida na DPOC A maioria dos

trabalhos tiveram como objetivo principal aumentar a viscoelasticidade

muscular para gerar acomodaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica

sendo assim regularia os centros respiratoacuterios e consequentemente

melhoraria o trabalho respiratoacuterio com reduccedilatildeo dos sintomas (Manning e

Schwartzstein 1995 Montaldo et al 2000)

13

17 Alongamento Muscular

Bonnar et al (2004) consideram que o alongamento busca aumentar o

espaccedilo entre os filamentos de actina e miosina com o objetivo de devolver a

sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal da actina e miosina para potencializar a

capacidade contraacutetil muscular (Shrier 2004 Izumizaki et al 2008) O

alongamento pode regular o mecanismo contraacutetil a partir do equiliacutebrio do caacutelcio

citoplasmaacutetico pela ativaccedilatildeo do retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (Nakamura et al

2012) aleacutem de promover a diminuiccedilatildeo da tensatildeo tecidual pela remodelaccedilatildeo

dos fibroblastos (Riley e Van Dyke 2012) Kokonnen (2007) constataram que o

tambeacutem diminui o torque muscular sem alteraccedilatildeo significante da amplitude

articular de forma aguda mas quando realizado de forma regular os muacutesculos

apresentaram uma melhora na velocidade de contraccedilatildeo forccedila e endurance

muscular aleacutem de melhorar a amplitude de movimento

No iniacutecio do seacuteculo 20 Sherrington definiu os primeiros conceitos da

facilitaccedilatildeo e inibiccedilatildeo autogecircnica a partir destes fundamentos foram

desenvolvidas diversas teacutecnicas de alongamento muscular A inibiccedilatildeo

autogecircnica eacute um dos principais mecanismos neurofisioloacutegicos do alongamento

que consiste na reduccedilatildeo da excitabilidade motora a partir de uma contraccedilatildeo ou

alongamento muscular (Bonnar et al 2004) Esse efeito eacute atribuiacutedo

primeiramente pelos fusos neuromusculares que desencadeiam respostas

musculares particulares para cada tipo de estiacutemulo Isto eacute agudamente o

alongamento causa a estimulaccedilatildeo intensa e abrupta dos nervos sensitivos que

14

desencadeia uma resposta medular eferente motora das fibras extra-fusais

gerando a aumento da atividade muscular e contraccedilatildeo intensa com restriccedilatildeo

da mobilidade tecidual (Morse et al 2008 Mukherjee et al 2010 McHugh et

al 2010) Para a intervenccedilatildeo crocircnica onde satildeo realizadas diversas sessotildees

de alongamentos existe uma remodelaccedilatildeo maior das propriedades

viscoelaacutesticas (tixotroacutepicas) do tecido conjuntivo que envolve as fibras

musculares com isso a limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular diminui e o

estiacutemulo contraacutetil tensional eferente tambeacutem (Taylor et al 1990 Izumizaki et

al 2006)

O mecanismo contraacuterio ao fuso neuromuscular satildeo as estimulaccedilotildees dos

receptores musculotendineos chamados de oacutergatildeos tendinosos de Golgi (OTG)

A partir da tensatildeo em estiramento do alongamento na regiatildeo miotendiacutenea

desencadeia um potencial de accedilatildeo sensitivo do OTG que inibe a atividade

muscular via nervos eferentes motores A intensidade desse mecanismo

inibitoacuterio estaacute relacionado com o tamanho da superfiacutecie tendiacutenea e com a

quantidade de tensatildeo exercida sobre ela Acreditava-se que somente em

tensatildeo abruptas ou grande intensidade estimularia o OTG ou seja que

atuaria somente em situaccedilotildees de grande estresse tecidual Mas os uacuteltimos

estudos apontam que o OTG aleacutem de atuar em situaccedilotildees de sobrecarga a sua

accedilatildeo eacute constante com o objetivo de inibir o mecanismo contraacutetil voluntaacuterio e

protetor do fuso neuromuscular (Mukherjee e Chakravarty 2012) Com o ganho

da viscoelasticidade do tecido conjuntivo ele tambeacutem causa acomodaccedilatildeo do

OTG assim como nos fusos e isso pode acarretar na alteraccedilatildeo da accedilatildeo

inibitoacuteria pois o limiar de disparo pela tensatildeo pode diminuir ou aumentar

15

dependendo da anatomia musculotendiacutenea do muacutesculo tratado (Hindle et al

2012)

Para obter uma resposta positiva do alongamento eacute recomendado

realizaacute-lo sustentando por no miacutenimo 30 segundos duas vezes por semana por

6 semanas (Reid e Mcnair 2004 Decicco e Fisher 2005 Magnusson et al

1996) Dentre as diversas teacutecnicas a contraccedilatildeo-relaxamento apresenta a maior

eficaacutecia no ganho da excursatildeo muscular a teacutecnica se baseia na associaccedilatildeo do

alongamento passivo intercaladas com contraccedilatildeo isomeacutetricas (Holcomb 2000)

Alguns estudos tecircm verificado os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios em pacientes com DPOC O primeiro trabalho de maior relevacircncia

foi de Ito et al (1999) eles observaram a melhora da funccedilatildeo pulmonar e da

dispneia em 16 sujeitos com DPOC que receberam o alongamento quando

comparados ao grupo que realizaram exerciacutecios diafragmaacuteticos assim como

Minoguchi et al (2002) com o diferencial que eles realizaram a intervenccedilatildeo

crocircnica (1 mecircs) em 12 pacientes Contrariando estes resultados Izumizaki et al

(2006 e 2008) realizaram o protocolo de intervenccedilatildeo aguda de alongamento

muscular da caixa toraacutecica com 10 e 14 pacientes respectivamente e

constataram uma diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e sem alteraccedilatildeo da dispneia

Outros trabalhos com o mesmo conceito de intervenccedilatildeo constataram o

aumento da mobilidade toracoabdominal avaliados pela cirtometria associados

agrave melhora da capacidade funcional (Paulin et al 2005 Luularungrayub et al

2009) Mas os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) de intervenccedilatildeo crocircnica e

aguda respectivamente apoacutes o mesmo protocolo de tratamento muscular

16

demonstraram piora da mobilidade e da capacidade funcional Atualmente soacute

existe um estudo na literatura de Cunha et al (2005) que avaliaram a

atividade muscular respiratoacuteria com eletromiografia de superfiacutecie apoacutes a

intervenccedilatildeo nos pacientes com DPOC e apresentou melhoras nos paracircmetros

avaliados

Devido aos dados contraditoacuterios dos efeitos do alongamento dos

muacutesculos da caixa toraacutecica presente na literatura Heneghan et al (2012)

concluiacuteram em sua revisatildeo sistemaacutetica que atualmente natildeo existem evidecircncias

que suportem os benefiacutecios deste tipo de intervenccedilatildeo em pacientes com DPOC

Apesar da importacircncia que os estudos preacutevios representaram para a

comunidade cientiacutefica eles apresentaram limitaccedilotildees metodoloacutegicas

importantes pois poucos satildeo os estudos controlados e aleatorizados e tambeacutem

a aleatorizaccedilatildeo dos pacientes raramente satildeo descritas Outro ponto importante

a ser destacado eacute o fato de realizarem a intervenccedilatildeo com avaliaccedilatildeo aguda

estudos recentes demonstraram que muacutesculo se comporta diferente quando

comparado com a intervenccedilatildeo crocircnica Aleacutem disso os trabalhos utilizaram

ferramentas de avaliaccedilatildeo da mobilidade toracoabdominal de pouca acuraacutecia

como a cirtometria e atualmente com os avanccedilos tecnoloacutegicos existem

sistemas mais avanccedilados como o pletismoacutegrafo optoeletocircnico (POE) para a

avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria (Aliverti et al 2000)

17

18 Meacutetodos para a anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria

A avaliaccedilatildeo dos padrotildees respiratoacuterios eacute importante para a melhor

compreensatildeo da mecacircnica respiratoacuteria visando o desenvolvimento e a melhor

compreensatildeo dos tratamentos fisioterapecircuticos aleacutem de contribuir para as

pesquisas cientiacuteficas (Parreira et al 2012) Existem alguns meacutetodos validados

que quantifica a mobilidade toracoabdominal como a pletismografia por

indutacircncia (Respitrace) eacute um aparelho composto por faixas elaacutesticas sensiacuteveis

agrave tensatildeo e compressatildeo posicionadas ao redor da caixa toraacutecia e abdominal

Elas satildeo conectadas a um moacutedulo oscilador e uma unidade de calibraccedilatildeo os

dados do movimento das faixas satildeo coletados e atraveacutes de um software

analisados em tempo real as variaacuteveis da mecacircnica ventilatoacuteria (Gosselink et

al 1995 Costa et al 2011 Fernandes et al 2011)

Para a avaliaccedilatildeo da expansibilidade os estudos ainda utilizam a

cirtometria que atraveacutes de uma fita meacutetrica mensura-se o diacircmetro da regiatildeo

axilar xifoide e abdominal durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo maacutexima Satildeo

quantificados a excursatildeo em centiacutemetros atualmente natildeo eacute considerado um

exame fidedigno devido agrave analise subjetiva dos paracircmetros avaliados (Rondelli

et al 2009)

Com o avanccedilo tecnoloacutegico foi desenvolvido o Pletismoacutegrafo

Optoeletrocircnico (POE) Seu funcionamento baseia-se na anaacutelise do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) posicionados na regiatildeo anterior e posterior da

superfiacutecie toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Bianchi et al 2007) O

18

deslocamento das esferas satildeo captadas atraveacutes de cacircmeras especiais que

possuem diodos axiais que emitem feixes luzes infravermelho que eacute refletido

por cada marcador Apoacutes o sinal ser processado satildeo identificados o

posicionamento das esferas na superfiacutecie a partir do cruzamento das

informaccedilotildees de cada cacircmera bidimensional os dados satildeo transformados em

coordenadas tridimensionais (Boudarham et al 2013)

O POE possui algumas vantagens dentre elas eacute um meacutetodo natildeo

invasivo natildeo necessita de clipe nasal maacutescaras ou qualquer similar de

calibraccedilatildeo simples e as avaliaccedilotildees podem ser realizadas em vaacuterias posturas

(Alliverti et al 2000) diferentes condiccedilotildees e em diversas disfunccedilotildees e

patologias (Vogiatzis et al 2005 Bianchi et al 2004) Este meacutetodo natildeo possui

diferenccedilas significativas nos dados quando comparados com outros meacutetodos

de diagnoacutestico da mecacircnica toracoabdominal (Aliverti 2008 Layton et al

2013) Eacute possiacutevel mensurar a cada ciclo respiratoacuterio variaacuteveis de volume e de

tempo dos trecircs compartimentos da parede toraacutecica e dos dois hemitoacuterax aleacutem

das variaacuteveis de assincronia toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Aliverti

et al 2010 Boudarham et al 2013) Por todas essas razotildees o POE tem

ganhado grande destaque nos uacuteltimos anos nas pesquisas sobre a mecacircnica

toracoabdominal mas por ser uma tecnologia recente ainda carece de mais

estudos

Os trabalhos que relacionaram os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na DPOC ainda satildeo escassos de baixo rigor metodoloacutegico e ateacute

entatildeo nenhum existe nenhum trabalho foi avaliado pelo POE Os efeitos

19

destas teacutecnicas associadas ao exerciacutecio aeroacutebico e o seu impacto na mecacircnica

ventilatoacuteria permanecem desconhecidos Sendo assim parece relevante

verificar a influecircncia dos alongamentos associados ao exerciacutecio aeroacutebico na

mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade funcional dos pacientes com DPOC

19 Hipoacutetese

O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios potencializaria a capacidade

contraacutetil e a excursatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios que resultaria na melhora da

mobilidade toracoabdominal e possivelmente no aumento da capacidade

ventilatoacuteria Com isso os pacientes com DPOC conseguiriam realizar a

atividade fiacutesica desencadeando menos dispneia

2 OBJETIVOS

21

21 Primaacuterio

Avaliar os efeitos do alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

associados ao treinamento aeroacutebico na mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade

funcional em indiviacuteduos portadores de DPOC com graus moderado e grave

durante o exerciacutecio comparado ao grupo controle (sham)

22 Secundaacuterio

Avaliar a atividade muscular eficiecircncia muscular e mobilidade abdominal

e observar se os dados obtidos possuem alguma relaccedilatildeo com as variaacuteveis

principais

3 CASUIacuteSTICA E METODOS

23

31 Aspectos eacuteticos

A pesquisa foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica (Cappesq) do Hospital das

Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP)

sob o no 129509 e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido concordando em participar da pesquisa O estudo foi

registrado no Clinical Trials (NCT02036762)

32 Casuiacutestica

Foram analisados 28 pacientes portadores de DPOC com grau de

obstruccedilatildeo moderada a grave em seguimento cliacutenico no ambulatoacuterio de

pneumologia do HCFMUSP O diagnoacutestico de DPOC foi estabelecido de

acordo com os criteacuterios recomendados pela American Toracic Society (ATS

2013)

321 Criteacuterios de inclusatildeo

Foram estudados pacientes portadores de DPOC que aceitaram

participar do estudo com autorizaccedilatildeo por escrito com grau de obstruccedilatildeo de

moderado (VEF1 ge 50 e lt 80 previsto) a grave (VEF1 ge 30 e lt 50

24

previsto) e VEF1CVF lt 070 diagnoacutesticado haacute no miacutenimo 6 meses com

estabilidade cliacutenica por pelo menos 1 mecircs em condiccedilatildeo cliacutenico medicamentosa

otimizada de acordo com os criteacuterios do GOLD (GOLD 2013) Os criteacuterios de

inclusatildeo foram (1) idade gt40 anos (2) clinicamente estaacuteveis (sem alteraccedilotildees

medicamentosas ou agravamento dos sintomas haacute pelo menos 4 semanas

antes do iniacutecio do estudo) (3) natildeo O2 dependente (4) ausecircncia de outras

pneumopatias e doenccedilas cardiovasculares associadas (5) ausecircncia de

cirurgias toraacutecicas (6) ausecircncia de deficiecircncias cognitivas fiacutesicas ou

comprometimento funcional que impossibilitasse a participaccedilatildeo no estudo (7)

IMC gt18 e lt30 Kgm2 (8) natildeo ter sido submetido a qualquer tipo de programa

de reabilitaccedilatildeo pulmonar nos uacuteltimos 6 meses

322 Criteacuterios de exclusatildeo

Os criteacuterios de exclusatildeo foram (1) descompensaccedilatildeo do quadro cliacutenico

(internaccedilatildeo com agravamentos dos sintomas e alteraccedilatildeo medicamentosa) e (2)

natildeo assiduidade ao tratamento (faltas superiores a 3 sessotildees) Durante todo o

estudo natildeo houve alteraccedilatildeo do tratamento medicamentoso do paciente

25

Figura 1 Desenho experimental

33 Delineamento experimental

Ensaio cliacutenico prospectivo aleatorizado controlado e de avaliador ldquocegordquo

Os pacientes participantes foram alocados em uma proporccedilatildeo de 11 nos

grupos tratamento (GT) ou controle (GC) (n=15 cada) A aleatorizaccedilatildeo foi feita

por sorteio dos pacientes em envelopes pardos e opacos

Todos os pacientes foram avaliados em 2 momentos distintos preacute (1ordf

avaliaccedilatildeo) e poacutes (2ordf avaliaccedilatildeo) programa de exerciacutecios aeroacutebicos associado ao

26

alongamento muscular A 1ordf avaliaccedilatildeo foi realizada em apenas um dia e foi

anterior agrave aleatorizaccedilatildeo A avaliccedilatildeo incluiu anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria e

atividade muscular respiratoacuteria (pletismografia optoeletrocircnica e eletromiografia

de superfiacutecie) durante o exerciacutecio com carga capacidade funcional (teste da

caminhada de seis minutos) e da prova de funccedilatildeo pulmonar (espirometria) para

a caracterizaccedilatildeo amostral A 2ordf avaliaccedilatildeo foi realizada pelo avaliador ldquocegordquo em

ateacute 7 dias apoacutes o teacutermino do programa de tratamento e constou das mesmas

avaliaccedilotildees descritas anteriormente

Apoacutes a 1ordf avaliaccedilatildeo os pacientes foram divididos aleatoriamente em 2

grupos O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo da musculatura

perifeacuterica (sham) associado ao programa de treinamento aeroacutebico em esteira

ergomeacutetrica e o grupo tratado (GT) realizou o alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria associado ao programa de treinamento aeroacutebico em

esteira ergomeacutetrica Os protocolos de intervenccedilatildeo tiveram a duraccedilatildeo de 24

sessotildees (60 minsessatildeo 2x semana por 3 meses) O treinamento aeroacutebico foi

realizado apoacutes os 30 minutos de alongamento da musculatura perifeacuterica (sham)

ou respiratoacuteria (tratamento) e teve a duraccedilatildeo de 30 minutos em cada sessatildeo

34 Intervenccedilatildeo

341 Protocolo de alongamento do grupo tratado (GT)

O protocolo de tratamento foi composto por uma seacuterie de alongamentos

para cada musculatura respiratoacuteria escolhida Foram realizadas 24 sessotildees (2

27

sessotildees semanais num periacuteodo de 3 meses) Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de

aproximadamente 30 minutos

Os alongamentos foram realizados em diferentes decuacutebitos de acordo

com a musculatura alongada Foram selecionadas duas teacutecnicas de

alongamento a contraccedilatildeo-relaxamento para a maioria dos muacutesculos

selecionados e nas musculaturas que apresentavam limitaccedilotildees biomecacircnicas

para a realizaccedilatildeo da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento foi substituiacutedo pelo

alongamento passivo

Cada seacuterie da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento consistiu

primeiramente na realizaccedilatildeo da amplitude maacutexima articular sustentado por 10

segundos seguida de uma contraccedilatildeo isomeacutetrica maacutexima por 3 segundos com

retomada ao alongamento passivo por mais 3 segundos este processo foi

repetido por 9 seacuteries para cada muacutesculo e a cada 3 seacuteries foi intercalado com

1 minuto de descanso (Bonnar et al 2004) O alongamento passivo foi

sustentado por 60 segundos em cada muacutesculo por trecircs vezes com intervalo

miacutenimo de um minuto (Siatras et al 2008) O posicionamento adequado e a

teacutecnica de alongamento seraacute detalhado a seguir

Peitoral maior Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta posicionou-se

do lado homolateral do muacutesculo alongado primeiramente foi realizado a

abduccedilatildeo de 90o do ombro associado agrave extensatildeo horizontal e rotaccedilatildeo externa

maacutexima do ombro com flexatildeo de 90o do cotovelo O terapeuta apoiou uma matildeo

no cotovelo e a outra no esterno para a estabilizaccedilatildeo com a matildeo distal foi

realizado o alongamento maacuteximo em extensatildeo horizontal que iniciou a teacutecnica

28

de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo no sentido da flexatildeo horizontal (Putt

et al 2008) (Figura 2)

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior

Escaleno Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se acima

da cabeccedila do paciente e realizou a lateroflexatildeo cervical contralateral ao

muacutesculo alongado O terapeuta posicionou uma matildeo na regiatildeo occipital outra

estabilizou o ombro homolateral a lateroflexatildeo contralateral foi realizada ateacute

amplitude articular maacutexima do paciente que iniciou o alongamento de

contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica no sentido da lateroflexatildeo

homolateral (Cunha et al 2005) (Figura 3)

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno

29

Esternocleidomastoacuteideo Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta se

posicionou acima da cabeccedila do paciente iniciou-se com a rotaccedilatildeo homolateral

ao muacutesculo alongado associado a uma extensatildeo da mesma O terapeuta

apoiou uma matildeo na regiatildeo temporal e a outra na regiatildeo esternal onde foi

realizado a depressatildeo e a estabilizaccedilatildeo distal muscular Apoacutes a amplitude

maacutexima articular do paciente que iniciou o alongamento de contraccedilatildeo-

relaxamento a contraccedilatildeo isomeacutetrica foi realizada no sentido da rotaccedilatildeo

contralateral e flexatildeo cervical durante a teacutecnica (Cunha et al 2005) (Figura 4)

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo

Trapeacutezio superior Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se

acima da cabeccedila do paciente para realizar a rotaccedilatildeo e lateroflexatildeo contralateral

da cabeccedila associada a uma flexatildeo da mesma em conjunto com a depressatildeo do

ombro homolateral agrave musculatura alongada Apoacutes a amplitude articular maacutexima

iniciou-se o alongamento de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica

em extensatildeo da cabeccedila (Heneghan et al 2012) (Figura 5)

30

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior

Peitoral menor Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta se posicionou

homolateralmente ao muacutesculo tratado uma matildeo no cotovelo onde foi realizada

a elevaccedilatildeo do ombro e outra na regiatildeo o gradil costal anterossuperior Elevou-

se o cotovelo ateacute o limite articular associada agrave depressatildeo das primeiras

costelas (3a 4a e 5a) a manobra foi mantida por 60 segundos e repetida trecircs

vezes intercaladas com um minuto de descanso (Putt et al 2008) (Figura 6)

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor

31

Intercostais e serraacutetil anterior Paciente em decuacutebito lateral terapeuta

posicionou-se atraacutes do paciente uma matildeo no cotovelo e a outra no gradil

costal homolateral inferior O alongamento consistiu em realizar a depressatildeo

das costelas associada agrave abduccedilatildeo maacutexima do ombro foi mantido por 60

segundos e repetida trecircs vezes intercaladas com minuto de repouso (Izumizaki

et al 2008) (Figura 7)

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e Intercostais

Abdominais Foi a uacutenica musculatura do grupo tratado que o paciente

realizou o alongamento ativo ele se posicionou em decuacutebito ventral o apoio foi

feito com as matildeos na maca extensatildeo bilateral dos cotovelos forccedilando a

extensatildeo do tronco associado agrave extensatildeo da cabeccedila ateacute a maacutexima amplitude

por 60 segundos foi repetida 3 vezes intercaladas com um minuto de descanso

(Rassier 2007) (Figura 8)

32

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos abdominais

342 Protocolo de exerciacutecios do grupo controle (GC)

O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo das musculaturas

das extremidades dos membros superiores e inferiores foram 2 exerciacutecios para

flexores e extensores do punho e 2 exerciacutecios para flexores e extensores do

tornozelo Foram realizadas 24 sessotildees consistidas por 2 sessotildees semanais

em um periacuteodo de 3 meses Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de aproximadamente

30 minutos (Siatras et al 2008)

Flexores do punho Os flexores satildeo compostos por 5 muacutesculos principais

flexores profundos dos dedos flexores superficiais dos dedos palmar longo

flexor radial carpo e flexor ulnar do carpo O paciente realizou a flexatildeo de 900

do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo supinado e extensatildeo do punho

com a matildeo espalmada A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo palmar do

membro superior alongado e foi efetuada a extensatildeo maacutexima do punho

sustentada por 60 segundos foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto

de descanso (Ylinen 2009) (Figura 9)

33

Figura 9 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos flexores do punho

Extensores do punho Os extensores satildeo compostos por 4 muacutesculos

principais extensor dos dedos extensor ulnar do carpo extensor radial curto

do carpo extensor radial longo do carpo Primeiramente foi realizada a flexatildeo

de 900 do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo pronado e flexatildeo do

punho A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo dorsal da matildeo alongada em

flexatildeo maacutexima do punho por 60 segundos realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 10)

Figura 10 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do punho

34

Dorsiflexores do tornozelo Os dorsiflexores do tornozelo satildeo compostos

por 3 muacutesculos principais tibial anterior extensor longo dos dedos extensor

longo do haacutelux Sentado com a perna cruzada a matildeo contralateral apoiou na

regiatildeo dorsal do peacute e a matildeo homolateral estabilizou o tornozelo O

alongamento consistiu em forccedilar a flexatildeo plantar maacutexima por 60 segundos

foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009)

(Figura 12)

Figura11 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do tornozelo

Flexores plantares do tornozelo Os flexores plantares do tornozelo satildeo

compostos por 7 muacutesculos principais gastrocnecircmio soacuteleo flexor longo dos

dedos flexor longo do haacutelux tibial posterior fibular longo e curto O paciente

em peacute apoiou as matildeos bilateralmente na parede com a perna contralateral agrave

frente e a homolateral em extensatildeo de quadril joelho e dorsiflexatildeo maacutexima do

35

tornozelo mantida por 60 segundos foram realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 11)

Figura 12 Muacutesculos dos flexores do tornozelo e o posicionamento do alongamento

343 Protocolo dos exerciacutecios aeroacutebicos

Todos os pacientes realizaram o exerciacutecio aeroacutebico na esteira

ergomeacutetrica por 30 minutos a intensidade inicial da primeira semana foi

ajustada para 60 da velocidade meacutedia obtida no teste de caminhada dos 6

minutos (TC6) Nas semanas subsequentes a velocidade foi gradativamente

aumentada ateacute atingir 85 da velocidade meacutedia no TC6 os pacientes

realizaram durante 5 minutos o aquecimento e o desaquecimento com

intensidade de 40 a 60 da velocidade do teste (Putt et al 2008 Figueiredo e

Guimaratildees et al 2008 Zainuldin et al 2007) O incremento da intensidade foi

baseado nos sinais vitais frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo perifeacuterica de O2

36

(SpO2 entre 90 a 94) percepccedilatildeo da dispneia pela escala modificada de Borg

(entre 4-7 pontos) todos estes paracircmetros foram analisados a cada 4 minutos

durante o treinamento aeroacutebico ou seja com a estabilidade dos sinais vitais a

velocidade foi progressivamente recalculada e em alguns casos passaram dos

100 da velocidade meacutedia obtida no TC6 A pressatildeo arterial (PA) foi aferida

preacute e poacutes os exerciacutecios (Godoy et al 2005 Figueiredo e Guimaratildees 2009)

35 Avaliaccedilotildees

351 Caracterizaccedilatildeo Amostral

Os dados antropomeacutetricos foram coletados apoacutes a inclusatildeo dos

pacientes ao estudo idade altura peso iacutendice de massa corpoacuterea (IMC)

VEF1 VEF1CVF TC6 e iacutendice de prognoacutestico e mortalidade de Bode

352 Prova de funccedilatildeo pulmonar simples

A espirometria (Spirobank Medical International Research Roma Itaacutelia)

foi feita em todos os pacientes de acordo com os criteacuterios de reprodutibilidade e

aceitabilidade adotados pela American Thoracic Society e European

Respiratory Society (2005) Os valores preditos de normalidade jaacute haviam sido

previamente descritos (Pereira et al 2007) Foram aferidos o volume

expiratoacuterio no primeiro segundo (VEF1) e a sua relaccedilatildeo com a Capacidade vital

forccedilada (VEF1CVF) e aceitos trecircs testes com variaccedilatildeo inferior a 5 e foi

37

considerado o teste com maior valor Com esse teste foi determinado a

gravidade da obstruccedilatildeo pulmonar considerando o VEF1 como paracircmetro para

caracterizaccedilatildeo da amostra

353 Padratildeo respiratoacuterio mobilidade e sincronia toracoabdominal

A pletismografia optoeletrocircnica (POE System Milatildeo Itaacutelia) eacute um sistema

indireto e natildeo invasivo para a avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria mobilidade e

sincronia capaz de dividir em 3 compartimentos toacuterax superior inferior e

abdominal (Alvierti et al 2000) O sistema optoeletrocircnico evoluiu a partir do

desenvolvimento tecnoloacutegico do processamento de imagens que possibilitaram

a anaacutelise de muacuteltiplos pontos posicionados na superfiacutecie corporal Para o

desenvolvimento do POE foi necessaacuterio criar um sistema de anaacutelise

tridimensional do movimento chamado de ELITE (Elaborate di immagini

televisive) Inicialmente utilizaram 32 marcadores a fim de abranger maior

aacuterea da parede toraacutecica e posteriormente 86 marcadores (Cala et al 1996)

Gorini et al (1999) e Ferrigno et al (1994) encontraram uma medida mais

precisa dos paracircmetros ventilatoacuterios utilizando 89 marcadores que delimitaram

a superfiacutecie anatocircmica em trecircs compartimentos superior inferior e abdominal

utilizadas ateacute o presente momento

O funcionamento do POE baseia-se na anaacutelise automaacutetica do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) As 89 esferas estatildeo dispostas da seguinte

forma sete linhas horizontais cinco verticais duas meacutedio-axilares e sete

38

marcadores extras dispostas em toda entre a claviacutecula e a espinha iliacuteaca

anterossuperior e posteriormente ateacute a regiatildeo dos flancos laterais totalizando

37 marcadores anteriores 42 posteriores e dez laterais (Romagnoli et al 2008

Bianchi et al 2007) (Figuras 13 e 14)

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas

39

As cacircmeras especiais CCD (Charge Coupled Device) possuem diodos

axiais que emitem feixes luzes infravermelho que satildeo refletidas pelos

marcadores e assim pocircde ser captado pelas cacircmeras em tempo real (120Hz)

Este sinal foi processado atraveacutes das 8 cacircmeras presente na sala de avaliaccedilatildeo

e identificam o posicionamento de cada ponto da superfiacutecie toracoabdominal A

reconstruccedilatildeo da cinemaacutetica toracoabdominal foi feita pelo software SMART

que executou algoritmos em tempo real e computou as coordenadas

tridimensionais dos marcadores refletivos durante as coletas com POE (Binazzi

et al 2008 Aliverti 2010)

O sistema aplicou um modelo geomeacutetrico baseado na posiccedilatildeo dos

marcadores para descrever a superfiacutecie toracoabdominal e seus

compartimentos durante a coleta Apoacutes a reconstruccedilatildeo do modelo os dados

foram exportados como arquivos numeacutericos gerando colunas de dados

representando os sinais por amostras tempo posiccedilatildeo dos marcadores e

volume facilitando a avaliaccedilatildeo dos sinais e aplicaccedilatildeo dos meacutetodos de

estimativa (Parreira et al 2012 Aliverti 2010)

40

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal

41

3531 Avaliaccedilatildeo do POE durante o exerciacutecio

Os sujeitos da pesquisa foram previamente orientados sobre os

procedimentos Inicialmente eles foram colocados sobre a bicicleta ergomeacutetrica

(Ergometrics 800 Sensormedics) e os 89 marcadores foram posicionados

sobre a superfiacutecie toracoabdominal (anterior e posterior) A foacutermula para o

caacutelculo da carga maacutexima foi descrita por Jones e colaboradores (1985) Wmax =

204 (altura) ndash 874 (idade) ndash 288 (gecircnero) ndash 1909 [28] foi utilizada 25 da

carga maacutexima o valor de gecircnero na foacutermula corresponde a 1 para mulheres e

0 para homens (Figura 17)

Durante a coleta o paciente foi orientado a manter 60 rotaccedilotildees por minuto

(RPM) (Vogiatzis et al 2005) Apoacutes 30 segundos de descanso foi realizada a

1ordm medida do POE em repouso (6 ciclos respiratoacuterios completos) depois o

paciente realizou o exerciacutecio sem carga por 3 minutos e posteriormente foi

realizada a 2ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) Apoacutes este

periacuteodo iniciou-se o exerciacutecio com carga que foi incrementado de forma

proporcional durante 2 minutos ateacute atingir a carga programada e no final foi

realizada novamente a 3ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) O

processo finalizou-se com um periacuteodo de recuperaccedilatildeo de 2 minutos com

exerciacutecio sem carga para o retorno dos sinais vitais (Figura 18)

Foram avaliados o volume corrente da caixa toraacutecica pulmonar (CT)

volume corrente do toacuterax superior (TS) volume corrente do toacuterax inferior (TI)

volume corrente abdominal (ABD) de tempo ventilaccedilatildeominuto (VE) fluxo

inspiratoacuterio (FI) e Fluxo expiratoacuterio (FE) participaccedilatildeo em porcentagem () dos

42

compartimentos do toacuterax superior (TS) toacuterax inferior (TI) e abdome

(ABD) (Romagnoli et al 2008 Aliverti et al 2008 Boudarham et al 2013)

A mobilidade do compartimento abdominal foi calculada pela relaccedilatildeo CTABD

no exerciacutecio com carga (Gosselink et al 1995) a reduccedilatildeo dos valores desta

relaccedilatildeo reflete a melhora da mobilidade abdominal (Yamaguti et al 2012)

Figura17 Paciente Realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no POE

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP

43

354 Atividade muscular respiratoacuteria

A atividade dos muacutesculos respiratoacuterios foi avaliada atraveacutes da aquisiccedilatildeo

do sinal eletromiograacutefico de superfiacutecie (System BTSreg Milatildeo Itaacutelia)

simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal pelo POE Foram

utilizados eletrodos circulares descartaacuteveis de AgAgCl com 10mm de diacircmetro

e um adesivo condutivo hidrogel colocados de forma a manter a distacircncia

intereletrodo de 20mm No local da fixaccedilatildeo dos eletrodos foram realizados

tricotomia quando necessaacuterio e fricccedilatildeo de gaze embebida em aacutelcool (70)

para remoccedilatildeo da gordura presente na superfiacutecie de contato com o objetivo de

diminuir a impedacircncia da pele (Dworak et al 2011)

Os eletrodos foram fixados no ventre muscular afastados do ponto

motor de forma paralela agrave da direccedilatildeo das fibras musculares de acordo com o

European concerted action - surface EMG for an non-invasive assesment of

muscles (Hermens et al 2000) O eletrodo para a avaliaccedilatildeo do muacutesculo

esternocleidomastoideo foi posicionado no ventre muscular a 5 cm do processo

mastoideo (Kallenberg et al 2009) do muacutesculo intercostal superior foi

posicionado no 2deg espaccedilo intercostal e para o inferior entre o 7deg e o 8deg espaccedilo

intercostal e no reto abdominal foi inserido a 2 cm da cicatriz umbilical

(Maarsingh et al 2000)

Para o caacutelculo da eficiecircncia ventilatoacuteria os dados da atividade muscular

de todos os muacutesculos avaliados foram somados e divididos pelo volume

corrente (EMGVt) Essa equaccedilatildeo foi descrita primeiramente no trabalho de

44

Lunardi et al (2013) que avaliou a mecacircnica toracoabdominal na populaccedilatildeo

idosa Essa relaccedilatildeo permitiu observar a quantidade de volume deslocado pelo

niacutevel de estiacutemulo da atividade muscular

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering

355 Capacidade Funcional

A capacidade funcional foi avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos

(TC6) A avaliaccedilatildeo foi realizada em um corredor de 30 metros com pouco

traacutefego e cada paciente realizou 2 testes respeitando o intervalo de uma hora

entre eles (Dourado et al 2011) Durante os testes o paciente foi orientado a

caminhar o mais raacutepido possiacutevel durante 6 minutos e caso apresentasse

dispneia limitante ou qualquer outro desconforto incapacitante ele podia

interromper o teste ateacute recuperar as condiccedilotildees para continuaacute-lo A cada minuto

45

os pacientes foram encorajados com frases de incentivo padronizadas de modo

que o mesmo percorresse a maior distacircncia possiacutevel durante todo o teste (ATS

2002 Louvaris et al 2013) O desempenho do paciente foi avaliado pela maior

distacircncia percorrida em um dos testes e foi monitorado tanto preacute quanto poacutes

exerciacutecio a frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e respiratoacuteria (FR) a saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) sensaccedilatildeo de esforccedilo por meio da escala modificada de Borg

(Borg 1982) e pressatildeo arterial (PA)

36 Anaacutelise Estatiacutestica

Para a mecacircnica ventilatoacuteria foi utilizado para o caacutelculo amostral os

resultados observados no estudo de Yamaguti et al (2012) onde a diferenccedila

das meacutedias da CTABD foi de 20 durante a respiraccedilatildeo natural no GT com a

diferenccedila do desvio padratildeo de 4 valor de plt005 e poder de 08 foi

estabelecido uma amostra de 3 pacientes por grupo

O caacutelculo amostral para os paracircmetros da atividade muscular foi

utilizado os resultados observados no estudo de Cunha et al (2005) onde a

diferenccedila das meacutedias no GT foi de 9 10-3mV com a diferenccedila do desvio padratildeo

de 6 10-3mV para o poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo

estabelecido uma amostra de 9 indiviacuteduos por grupo

Para os paracircmetros funcionais o caacutelculo amostral foi baseado no TC6

onde se esperava uma diferenccedila das meacutedias de 263m e a diferenccedila do desvio

padratildeo de 23 m de aumento apoacutes a intervenccedilatildeo (Yamaguti et al 2012) para o

46

poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo encontrado um tamanho de

amostra de 14 indiviacuteduos por grupo

A anaacutelise foi realizada utilizando o programa Sigma Stat versatildeo 32 Foi

utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade dos

dados sendo estes apresentados como meacutedia plusmn desvio padratildeo Para

comparaccedilatildeo dos dados de caracterizaccedilatildeo dos grupos GT e GC foi realizado

utilizando o teste t de Student para dados com distribuiccedilatildeo normal e teste de

Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos

A anaacutelise do efeito do tratamento nos dois grupos tambeacutem foi realizado

pelo teste t e pelo Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos no delta das

diferenccedilas (Δ=poacutes-preacute)

A sensaccedilatildeo de dispneia (BORG modificado) foi analisada com o teste de

anaacutelise de variacircncia (ANOVA) seguida do pos hoc de Holm Sidak Para o TC6

foi observado a miacutenima diferenccedila clinicamente significante Proposto por

Holland et al 2013 (251m) O niacutevel de significacircncia foi ajustado para 5

(plt005) para todos os testes

4 RESULTADOS

48

Quinhentos e noventa e quatro pacientes foram avaliados para

elegibilidade 564 natildeo preencheram os criteacuterios de inclusatildeo sendo que os

motivos mais comuns foram oxigecircnio-dependente (n=160) sem

disponibilidade para participar (n=105) cardiopatias (n=80) e doenccedilas

musculoesqueleacuteticas associadas (n=43) (Figura 20) Trinta pacientes foram

incluiacutedos e aleatorizados 2 foram excluiacutedos apoacutes o iniacutecio do protocolo sendo 1

no grupo tratado (crise de caacutelculo renal) e 1 no grupo controle (agudizaccedilatildeo da

doenccedila de Chron) 14 sujeitos terminaram o estudo no GT e 14 no GC (Figura

20) Natildeo foram observadas diferenccedilas entre os grupos com relaccedilatildeo aos dados

antropomeacutetricos de funccedilatildeo pulmonar e capacidade funcional antes da

intervenccedilatildeo (Tabela 1)

49

Figura 20 Fluxograma do estudo

50

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo

Caracterizaccedilatildeo Grupo Controle Grupo Tratado P

Dados Antropomeacutetricos

Genero (MF) 57 86 097

Idade (anos) 64plusmn56 61plusmn54 030

Altura (m) 165plusmn007 165plusmn008 096

IMC (Kgm2) 259plusmn29 257plusmn38 091

Funccedilatildeo Pulmonar

VEF1 ( pred) 426plusmn95 459plusmn155 056

VEF1CVF 049plusmn009 056plusmn013 017

Capacidade Funcional

TC6 (m) 439plusmn103 473plusmn68 032

BODE (IIIIIIIV)(n) 3531 6620 058

Legenda Os dados estatildeo apresentados em meacutedia desvio padratildeo exceto o BODE que estatildeo expressos

pelo nuacutemero de pacientes MF=masculinofeminino Kgm2=quilogramasmetro

2 VEF1=Volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF=Relaccedilatildeo do Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital IMC=Iacutendice de massa corpoacuterea TC6=teste de caminhada dos 6 minutos BODE=Iacutendice de prognoacutestico e mortalidade para DPOC

41 Cinemaacutetica toracoabdominal

Durante o exerciacutecio com carga os pacientes do grupo controle (GC) natildeo

apresentaram variaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal apoacutes a intervenccedilatildeo os

pacientes do grupo tratado (GT) apresentaram um aumento meacutedio de 230 ml

no volume total da caixa toraacutecica total (CT) (equivalente ao volume corrente)

quando comparado ao GC (respectivamente 140plusmn170mL vs-86plusmn240mL

plt001) Este aumento ocorreu principalmente pelo ganho do volume do

compartimento abdominal (ABD) (respectivamente 140120mL vs -

108210ml plt001) (Figura 21) e natildeo foi observada uma diferenccedila significativa

nos compartimentos toraacutecicos superior (TS) e inferior (TI) (Figura 21 pgt005)

51

O GT tambeacutem apresentou um aumento da ventilaccedilatildeo minuto (VE)

(24plusmn36L vs -18plusmn41L plt0001) (Figura 22) e do fluxo expiratoacuterio

(FE)(80plusmn100mL vs -30plusmn100mL plt001) (Figura23) quando comparado com o

GC acreditamos que aleacutem do volume da caixa toraacutecica o aumento do fluxo

expiratoacuterio tambeacutem esteve relacionado com o aumento da mobilidade do

compartimento abdominal Este por sua vez foi calculado pela relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo CTABD onde apresentou melhora somente no GT quando

comparado ao GC (-019plusmn041 vs 010plusmn028 plt001 respectivamente)

(Figura 24)

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total TS=

Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

52

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto (VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

53

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio (FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

54

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante da relaccedilatildeo CTAB no GT que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

42 Atividade muscular

Os dados da atividade muscular dos muacutesculos esternocleidomastoideo

intercostal superior intercostal inferior e abdome foram mensurados e foi

possiacutevel observar uma reduccedilatildeo da atividade muscular no exerciacutecio apoacutes o

protocolo de alongamento no GT quando comparado ao GC dos muacutesculos

esternocleidomastoideo (-57plusmn217 vs 185-plusmn443mV plt003 respectivamente)

e intercostais superiores (-1466plusmn441 vs 46plusmn115mV plt001

respectivamente) (Figura 25)

55

Todos os dados da atividade muscular foram somados e divididos pelo

volume corrente total com o intuito de demonstrar a quantidade de atividade

muscular por volume deslocado Foi verificado uma reduccedilatildeo da razatildeo EMGVt

no exerciacutecio com carga no GT quando comparado com o GC (respectivamente

[-138 (-519- -536 mVL) vs 10 (-741- 372 mVL) plt0006] (Figura 26)

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

56

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005

GC vs GT (teste t natildeo pareado)

43 Capacidade funcional e Dispneia

Para os paracircmetros de Borg (Figura 27) foi aferido em 4 momentos preacute e poacutes

TC6 e preacute e poacutes intervenccedilatildeo Os dados basais natildeo apresentaram diferenccedilas

entre o GT e o GC (respectivamente 175plusmn21 vs 12plusmn17 pgt02) Apoacutes a

intervenccedilatildeo houve uma diminuiccedilatildeo significativa da sensaccedilatildeo de dispneia em

ambos os grupos poacutes-TC6 quando comparado aos seus dados iniciais GT

(43plusmn18 vs 15plusmn09 plt0001) e no GC (42plusmn15 vs 28plusmn17 plt0001) Na

comparaccedilatildeo entre os grupos o GT apresentou uma melhora da sensaccedilatildeo de

dispneia quando comparado com o GC tanto preacute-exerciacutecio (respectivamente

57

02plusmn05 vs 06plusmn08 plt0001) quanto poacutes-exerciacutecio (respectivamente 15plusmn09

vs 28plusmn17 plt0001) Aleacutem disso somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo

significativa do Borg na comparaccedilatildeo intragrupo preacute-TC6 antes e depois do

tratamento (18plusmn08 vs 02plusmn06 plt0001) Com a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de

dispneia foi possiacutevel verificar que os pacientes do GT apresentaram melhora

clinicamente significante no TC6 meacutedio quando comparado com o GC

(respectivamente 2514m vs 65m Figura 28) valores propostos por Holland

et al (2013)

Figura 27Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no preacute TC6 O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala de dispneia

TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)

58

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente significante)

Holland et al 2013 (25m)

5 DISCUSSAtildeO

60

Neste estudo foi demonstrado pela primeira vez que os alongamentos

dos muacutesculos respiratoacuterios melhoraram a mecacircnica e a capacidade ventilatoacuteria

decorrente principalmente pelo aumento do volume e da mobilidade do

compartimento abdominal (CTABD) A melhora da mobilidade toracoabdominal

possivelmente esteve relacionada com o aumento da sua viscoelasticidade

observada pela diminuiccedilatildeo da atividade muscular apoacutes o tratamento Aleacutem

disso houve um aumento da eficiecircncia contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios

constatado pela reduccedilatildeo da relaccedilatildeo EMGVt ou seja a musculatura necessitou

de menos atividade para deslocar o mesmo volume respiratoacuterio Acreditamos

que por causa da melhora de todos os fatores descritos anteriormente houve

uma diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia que possibilitou o aumento da

capacidade ao exerciacutecio submaacuteximo

51 Cinemaacutetica toracoabdominal

O trabalho acrescentou novas evidecircncias na literatura cientiacutefica pois foi

o primeiro a demonstrar atraveacutes do pletismoacutegrafo optoeletrocircnico que apoacutes o

tratamento com teacutecnicas de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios houve

aumento significativo do volume da caixa toraacutecica total abdominal e da

capacidade ventilatoacuteria durante o exerciacutecio com carga Vale ressaltar que o

aumento da mobilidade do compartimento abdominal tambeacutem foi constatado

Para reforccedilar ainda mais a importacircncia dos nossos achados no grupo

controle natildeo obtiveram nenhuma alteraccedilatildeo volumeacutetrica da caixa toraacutecica estes

61

dados vatildeo de encontro aos dois estudos preacutevios nos quais foram avaliados os

efeitos da reabilitaccedilatildeo pulmonar na cinemaacutetica toracoabdominal em pacientes

com DPOC avaliados pelo POE (Georgiadou et al 2007 Gagliardi et al

2014) Inclusive Gagliardi et al (2014) mesmo apoacutes a intervenccedilatildeo de 24

semanas encontrou uma diminuiccedilatildeo do volume abdominal apoacutes o tratamento

Apenas dois trabalhos natildeo controlados de Yamada et al (1996) e

Luularungrayub et al (2009) avaliados pelo pletismoacutegrafo por indutacircncia e

cirtometria respectivamente associados agrave espirometria hipotetizaram que a

melhora no fluxo expiratoacuterio e do volume expiratoacuterio respectivamente

poderiam ter uma relaccedilatildeo com a melhora da funccedilatildeo do compartimento

abdominal dados estes que tambeacutem apresentamos no nosso estudo Segundo

Georgiadou et al (2007) e Aliverti et al (2010) o compartimento abdominal eacute o

maior responsaacutevel pelas variaccedilotildees da distacircncia axial xifoacuteidea sugerindo uma

relaccedilatildeo com a mobilidade diafragmaacutetica e o aumento do volume pulmonar total

essa hipoacutetese pocircde ser elucidada em nossos resultados com a diminuiccedilatildeo dos

valores de CTABD Portanto estes achados servem para destacar que o

protocolo de alongamento realizados neste estudo desencadeou a melhora da

mecacircnica contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios que provavelmente tiveram uma

atuaccedilatildeo na melhora da funccedilatildeo diafragmaacutetica relaccedilatildeo esta jaacute descrita por

Iwasawa et al (2002) e Man et al (2012)

O aumento do volume corrente total apoacutes o alongamento muscular da

caixa toraacutecica jaacute havia sido constatado anteriormente pelos estudos natildeo

controlados de Yamada et al (1996) e Minoguchi et al (2002) que realizaram a

intervenccedilatildeo por 4 semanas em 12 e 13 pacientes respectivamente e avaliados

62

pela espirometria Em contrapartida os estudos de intervenccedilatildeo aguda natildeo

controlada de Izumizaki et al (2006) e controlada de Noll et al (2009) com 10 e

25 pacientes respectivamente obtiveram a piora do volume corrente tambeacutem

avaliados pela espirometria Baseados nos estudos de Mchugh et al (2008)

estes efeitos contraditoacuterios ocorreram principalmente pelo tipo de intervenccedilatildeo

Agudamente o alongamento promove o estiramento abrupto dos fusos

neuromusculares que desencadearam o potencial sensitivo medular e

consequentemente um aumento da atividade eferente neuromuscular gerando

a contraccedilatildeo das fibras extra-fusais por essa razatildeo provavelmente houve a

diminuiccedilatildeo da mobilidade muacutesculo-esqueleacutetica da caixa toraacutecica e diminuiccedilatildeo

dos valores volumeacutetricos (Mukherjee et al 2010) A intervenccedilatildeo crocircnica por

sua vez promove o aumento da viscoelasticidade muscular e causou a

acomodaccedilatildeo do limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular que diminui o

estiacutemulo de contraccedilatildeo das fibras extra-fusais permitindo a melhora da

mobilidade toracoabdominal (Mchugh et al 2010)

No presente estudo foi realizada a intervenccedilatildeo crocircnica portanto

justificaria a razatildeo dos nossos dados apresentarem resultados tatildeo diferentes

quanto a maioria dos estudos anteriores de intervenccedilatildeo aguda Mas

precisamos considerar tambeacutem as limitaccedilotildees metodoloacutegicas comumente

observadas na literatura Fato este observado nos trabalhos de Putt et al

(2008) e Luularungrayub et al (2009) que mesmo sendo de intervenccedilatildeo

aguda apresentaram um aumento do volume corrente avaliados pela

espirometria mas ambos apresentaram grandes restriccedilotildees metodoloacutegicas pois

63

realizaram o tratamento somente em um muacutesculo respiratoacuterio (peitoral maior) e

o outro foi um estudo de caso respectivamente

Hipotetizamos que nos nossos resultados sugeriram que a intervenccedilatildeo

crocircnica muscular respiratoacuteria promoveu a melhora da mobilidade do sistema

musculo-esqueleacutetico toracoabdominal com o aumento principal do volume e da

mobilidade do compartimento abdominal acreditamos que foi o responsaacutevel

pela melhora do volume pulmonar total Com a elevaccedilatildeo dos volumes

sugerimos que foram os responsaacuteveis pela melhora da capacidade ventilatoacuteria

(volume-minuto) dado este ineacutedito na literatura para este tipo de protocolo de

tratamento

52 Atividade muscular

Constatamos uma reduccedilatildeo da atividade muscular durante o exerciacutecio

com carga no grupo que realizou o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

principalmente do esternocleidomastoideo e do intercostal superior A partir

destes dados foi possiacutevel calcular a relaccedilatildeo com o volume corrente onde a

reduccedilatildeo dos valores significa a melhora da efetividade contraacutetil (EMGVt)

descrito primeiramente no trabalho de Lunardi et al (2013) Este dado

representa a melhora do deslocamento volumeacutetrico pela atividade muscular

sendo assim o muacutesculo necessita do mesmo estiacutemulo motor para deslocar

mais volume de ar

64

Na literatura encontramos somente um estudo natildeo-controlado de Cunha

et al (2005) que realizou a avaliaccedilatildeo em 8 pacientes com DPOC com o

eletromioacutegrafo de superfiacutecie apoacutes um programa de alongamento muscular

respiratoacuterio Nossos dados corroboram parcialmente com os seus achados

pois apesar de terem demonstrado uma diminuiccedilatildeo da atividade muscular

respiratoacuteria dos intercostais eles apresentaram um aumento da atividade

muscular do esternocleidomastoide Acreditamos que os nossos achados

avanccedilam em relaccedilatildeo ao estudo de Cunha et al (2005) pois o presente estudo

foi realizado com criteacuterios metodoloacutegicos mais rigorosos (controlado) com

maior tempo de intervenccedilatildeo e respeitando o caacutelculo amostral

Portanto podemos sugerir que baseado nos estudos de Kokkonen et al

(2007) o aumento da viscoelasticidade tecidual permitiu a melhora da

sobreposiccedilatildeo da actina e miosina sendo capaz de potencializar o mecanismo

contraacutetil muscular com menos esforccedilo Ao mesmo tempo reduziu a tensatildeo

sobre os receptores musculoesqueleacuteticos diminuindo a excitabilidade do

disparo neuroloacutegico sensitivo possibilitando o equiliacutebrio entre o estiacutemulo

inibitoacuterio do oacutergatildeo tendinoso de Golgi e o excitatoacuterio do controle contraacutetil do

fuso neuromuscular reduzindo a atividade motora (Hindle et al 2012

Mukherjee e Chakravarty 2010)

A avaliaccedilatildeo da atividade muscular e o caacutelculo da efetividade contraacutetil foi

realizada para elucidar os mecanismos envolvidos na melhora da mecacircnica

ventilatoacuteria apoacutes o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios Eacute possiacutevel que

com a diminuiccedilatildeo da atividade muscular possibilitou a melhora da capacidade

de contraccedilatildeo muscular com menor esforccedilo este dado eacute reforccedilado pela

65

diminuiccedilatildeo da EMGVt permitindo o incremento da mobilidade toracoabdominal

e da capacidade ventilatoacuteria

53 Capacidade funcional e dispneia

Observamos a melhora da dispneia e da capacidade ao exerciacutecio

submaacuteximo avaliados pelo Borg modificado e pelo teste de caminhada dos 6

minutos respectivamente

Apoacutes o protocolo de alongamento nossos dados mostraram a

diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia em ambos os grupos apoacutes a intervenccedilatildeo

Mas ao comparar entre os grupos os sujeitos que receberam a intervenccedilatildeo na

caixa toraacutecica (GT) apresentaram a diminuiccedilatildeo da dispneia quando comparado

ao GC tanto preacute quanto poacutes exerciacutecio Outro ponto em destaque eacute a diminuiccedilatildeo

da dispneia no GT em seu estado basal

A reduccedilatildeo da dispneia eacute um importante paracircmetro de melhora dos

tratamentos com enfoque pulmonar (ATS 2013) e estudos preacutevios que tambeacutem

avaliaram o efeito de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios na dispneia em

pacientes com DPOC corroboram com os nossos achados mesmo sendo

trabalhos com metodologias distintas como ensaios natildeo controlados (Cunha et

al 2005) controlados (Paulin et al 2003) intervenccedilatildeo aguda (Noll et al 2008

Noll et al 2009) e crocircnica (Minoguchi et al 2002) Eacute importante ressaltar que

em todos os trabalhos que obtiveram a melhora nos paracircmetros de dispneia

66

portanto acreditamos que existe outros mecanismos que podem influenciar

nesta variaacutevel aleacutem da melhora da mobilidade toracoabdominal tanto assim

que os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) houve uma piora de todos os

paracircmetros da funccedilatildeo pulmonar mas apresentaram melhora da dispneia

Na literatura somente os trabalhos de Izumizaki et al (2008) e Putt et al

(2008) natildeo obtiveram melhora na escala de Borg mas eacute importante destacar

que foram trabalhos distintos o primeiro foi de intervenccedilatildeo crocircnica com

resultados negativos agraves funccedilotildees pulmonares enquanto o segundo foi um

trabalho de intervenccedilatildeo aguda com resultados positivos nos volumes

pulmonares Apesar de ambos serem controlados o estudo de Izumizaki et al

(2008) natildeo destaca os muacutesculos que foram tratados nem a caracterizaccedilatildeo e o

caacutelculo amostral enquanto no trabalho de Putt et al (2008) realizou a

intervenccedilatildeo apenas no muacutesculo peitoral maior que natildeo eacute um muacutesculo

acessoacuterio respiratoacuterio primaacuterio e sim atuante somente em grandes esforccedilos

Portanto baseado nas pesquisas anteriores entendemos que a melhora

da dispneia natildeo foi somente pelo aumento da mobilidade musculoesqueleacutetica

da caixa toraacutecica que diminuiu a resistecircncia do fluxo aeacutereo e possibilitou maior

expansatildeo toracoabdominal e melhor capacidade ventilatoacuteria demonstrado

neste estudo anteriormente Possivelmente teve associaccedilatildeo com os

mecanoceptores toracoabdominais quando estimulados durante o tratamento

desencadeou alteraccedilotildees das informaccedilotildees dos centros respiratoacuterios e motores

(Nakamura et al 2012 Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez

mudaram da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica reduzindo a sensaccedilatildeo de fadiga e de

67

dispneia (Burki e Lee 2010) portanto qualquer teacutecnica de mobilizaccedilatildeo

toracoabdominal poderia diminuir a sensaccedilatildeo de dispneia mas acreditamos

que quanto maior o estiacutemulo musculoesqueleacutetico (intervenccedilatildeo crocircnica) maior

seraacute a ativaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica e consequentemente

aumentaria a estimulaccedilatildeo aos centros respiratoacuterios por essa razatildeo

acreditamos que os nossos resultados foram tatildeo expressivos (Montaldo et al

2000)

Com a melhora dos paracircmetros de dispneia refletiu no aumento da

distacircncia percorrida em ambos os grupos 67m (GC) e 2517m (GT) sendo

que somente o grupo que recebeu o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

atingiram a miacutenima distacircncia clinicamente significante proposta por Holland et

al (2010) que eacute de 25 m Coincidentemente a maioria trabalhos que

obtiveram melhora da dispneia realizaram o teste de caminhada dos 6 minutos

(Yamada et al 1996 Minoguchi et al 2002 Paulin et al 2003 eCunha et al

2005) somente Noll et al (2008 e 2009) que natildeo Poreacutem ateacute onde eacute do nosso

conhecimento este eacute o primeiro estudo que demonstrou que o aumento da

capacidade funcional foi decorrente da melhora da mecacircnica ventilatoacuteria poacutes-

alongamento avaliados pelo POE

No presente estudo o aspecto relevante estaacute no ineditismo ao avaliar as

repercussotildees deste tipo de intervenccedilatildeo na cinemaacutetica toracoabdominal

analisadas pelo pletismoacutegrafo optoeletrocircnico (Alivertiet al 2000) teacutecnica

considerada de alta tecnologia O programa de alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria eacute uma teacutecnica de baixo custo e pode ser associada

68

facilmente agrave reabilitaccedilatildeo pulmonar com impacto na atividade funcional e nos

sintomas respiratoacuterios

54 Limitaccedilotildees

Todos os estudos possuem limitaccedilotildees primeiro a rigidez dos criteacuterios

de inclusatildeo conferida a esta pesquisa levou a uma elevada validade interna

com possiacutevel prejuiacutezo da validade externa Optamos por adotar esses criteacuterios

na tentativa de eliminar o maior nuacutemero de variaacuteveis de confusatildeo para garantir

que os resultados fossem interpretados de maneira clara Segundo a carga de

exerciacutecio em esteira foi estabelecida em funccedilatildeo da velocidade do TC6 apesar

de natildeo ser considerado o padratildeo ouro para o treinamento aeroacutebico jaacute foi

descrito como alternativa viaacutevel por Zainuldinet al (2007) e Figueiredo e

Guimaratildees (2009) Terceiro a intensidade de 25 Wmaacutex utilizada na

avaliaccedilatildeo do POE pode natildeo ter sido o suficiente para desencadear a

assincronia mas o objetivo foi reproduzir a carga utilizada diariamente pelo

paciente segundo Bruni et al (2012) eles comprovaram em seu estudo que

nem mesmo a carga de 75 Wmaacutex foi possiacutevel desencadear a assincronia em

pacientes com DPOC concluindo natildeo haver relaccedilatildeo entre assincronia

hiperinsuflaccedilatildeo e dispneia Finalmente o alongamento dos muacutesculos

perifeacutericos dos membros inferiores no grupo controle poderia ter influenciado

na melhora no teste de caminhada dos 6 minutos mas Mchugh et al (2008) e

Shrier (2004) descreveram em seus estudos que ainda existe uma

controveacutersia a respeito do aumento da performance muscular apoacutes a realizaccedilatildeo

69

do alongamento ateacute entatildeo sabe-se somente sobre a melhora da mobilidade

Apesar destas limitaccedilotildees este eacute o primeiro ensaio cliacutenico controlado e

aleatorizado investigando os benefiacutecios do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na mecacircnica ventilatoacuteria utilizando o pletismoacutegrafooptoeletrocircnico

em pacientes com DPOC

6 CONCLUSAtildeO

71

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do alongamento da

musculatura respiratoacuteria ao exerciacutecio aeroacutebico claacutessico aumenta a eficiecircncia

contraacutetil muscular melhora a mecacircnica ventilatoacuteria com o incremento

significante dos volumes pulmonares principalmente abdominal e reduz a

dispneia possibilitando a melhora das atividades funcionais em pacientes com

DPOC Estes resultados sugerem que o alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios pode ser considerado uma modalidade de tratamento adjuvante

para os pacientes com DPOC

7 REFEREcircNCIAS

73

II Consenso Brasileiro sobre Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica J Bras

Pneumol 20043007-52

Aliverti A Concomitant ventilatory and circulatory functions of the diaphragm

and abdominal muscles J Appl Physiol 2010109(5)1432-40

Aliverti A Dellacagrave R Pelosi P Chiumello D Pedotti A Gattinoni L

Optoelectronic plethysmography in intensive care patients Am J Respir Crit

Care Med 2000161(5)1546-52

Aliverti A Lung and chest wall mechanics during exercise effects of expiratory

flow limitation Respir Physiol Neurobiol 2008163(1-3)90-9

American Thoracic Society (ATS) An official american thoracic

societyeuropean respiratory society statement Key concepts and advances in

pulmonary rehabilitation Am J Respir Crit Care Med 2013188(8)13-64

Andreassen H Vestbo J Chronic obstructive pulmonary disease as a

systemic disease an epidemiological perspective Eur RespirJ 2003 22(46)

2s-4s

American Thoracic Society (ATS) Statement Guidelines for the six minute

walk test Am J Respir Crit Care Med 2002166111-17

Barreiro E Sieck G Muscle dysfunction in COPD J App Phys 2013114

1220ndash21

74

Bianchi R Gigliotti F Romagnoli I Lanini B Castellani C Binazzi B Patterns

of chest wall kinematics during volitional pursed-lip breathing in COPD at rest

Respir Med 2007 101(7)1412-18

Binazzi B Bianchi R Romagnoli I Lanini B Stendardi L Gigliotti F et al

Chest wall kinematics and Hooverrsquos sign Respir Phys Neurobiol

2008160(3)325-33

Bonnar BP Deivert RG Gould TE The relationship between isometric

contraction durations during hold-relax stretching and improvement of

hamstring flexibility J Sport Med Phys Fit 200444258-61

Borg GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports Exerc

198214(5)377-81

Boudarham J Pradon D Prigent H Vaugier I Barbot F Letilly N Falaize L

Orlikowski D Petitjean M Lofaso F Optoelectronic Vital Capacity

Measurement for Restrictive Diseases Respir Care 201358(4)633-38

Boutou AK Stanopoulos I Pitsiou GG Anaemia of chronic disease in chronic

obstructive pulmonary disease a case control study of cardiopulmonary

exercise responses Respiration 201182237ndash45

Breslin E Van Der Schans C Breukink S Perception of fatigue and quality of

life in patients with COPD Chest 1998114958-964

Bruni GI Gigliotti F Binazzi B Romagnoli I Duranti R Scano G Dyspnea

chest wall hyperinflation and rib cage distortion in exercising patients with

iv

DEDICATORIA

Aos meus pais Carlos Hirokata Wada e Marta Hiroko Wada exemplos de

vida admiraccedilatildeo e amor

Agraves minhas irmatildes Telma Miyuki Wada e Malu Wada verdadeiras

companheiras de vida me traz a plenitude

Agrave minha futura esposa Camilla Valeacuteria Lourenccedilo Silva me faz querer ser

um homem melhor todos os dias

Aos amigos colegas e a todas as pessoas que me ajudaram diretamente

ou indiretamente durante todo o processo que faz a vida ter mais sentido

v

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador Prof Dr Celso Ricardo Fernandes de Carvalho pela

oportunidade e confianccedila em mim depositada Apesar de termos passado

muitas intercorrecircncias ao longo destes 6 anos continuamos firmes Em alguns

momentos eu quis abaixar a cabeccedila e o senhor me ajudou a reerguecirc-la

Obrigado por me passar tantos conhecimentos e por me incentivar a ter prazer

pela pesquisa

Ao meu parceiro de pesquisa e grande amigo Me Ericksson Borges Santos

por me acompanhar por todos esses anos sem a sua ajuda jamais seria

possiacutevel concretizar este trabalho Iniciamos com muitas diferenccedilas e

permanecemos com elas mas soubemos conviver harmoniosamente pois a

fraqueza de um foi a qualidade do outro Hoje eu sei que estou terminando

outro ciclo na minha vida e saio deste momento com novos conhecimentos

mas muito mais que o tiacutetulo ganhei um amigo para a vida inteira

Agrave Prof (a) Dra Adriana Lunardi por toda a ajuda profissional e pessoal

durante o trabalho Eu enxergava em seus olhos a sua vontade de querer o

meu bem participando do nosso estudo me aconselhando Foram diversas

vezes que recebi as suas mensagens de preocupaccedilatildeo e incentivo Obrigado

por ser mais que uma amiga vocecirc foi a minha madrinha natildeo conseguiria ter

terminado sem a sua ajuda

vi

Agrave Dra Denise Paisane por toda a colaboraccedilatildeo ao longo do estudo Tenho

grande respeito e admiraccedilatildeo pela sua dedicaccedilatildeo profissional A sua

organizaccedilatildeo e seu empenho foram fundamentais ao longo do meu mestrado

Ao Dr Ronaldo Silva por todo o conhecimento e disponibilizaccedilatildeo para nos

ajudar durante o projeto Estava sempre disposto para realizar qualquer tipo de

tarefa sua humildade eacute inspiradora O seu conhecimento foi essencial para o

teacutermino da dissertaccedilatildeo

Ao Me Desiderio Cano por todo o conhecimento do OEP que nos foi

passado e pela sua disposiccedilatildeo em nos ajudar com a coleta e interpretaccedilatildeo dos

dados

Agrave Me Cibele Cristine Berto Marques da Silva pela disposiccedilatildeo em nos ajudar

durante as avaliaccedilotildees e pelas observaccedilotildees e correccedilotildees das apresentaccedilotildees

orais

Agrave Dra Renata Teixeira Nakata pela disponibilidade em nos ajudar na

avaliaccedilatildeo dos pacientes e nas correccedilotildees das apresentaccedilotildees orais

Ao Grupo LIFFE por todas as reuniotildees semanais foi uma grande troca de

conhecimentos O trabalho em equipe foram fundamentais para a

concretizaccedilatildeo do trabalho

vii

Aos profissionais do Ambulatoacuterio de Fisioterapia do Hospital das Cliacutenicas

pela compreensatildeo e auxiacutelio durante os protocolos de intervenccedilatildeo dos pacientes

do nosso projeto

Aos pacientes que participaram do estudo por todo o esforccedilo em continuar o

tratamento ateacute a sua conclusatildeo Muitos representaram uma liccedilatildeo de vida para

todos noacutes

Ao Ambulatoacuterio de Pneumologia do Hospital das Cliacutenicas pela parceria em

ceder os prontuaacuterios e os pacientes para o projeto Aleacutem compartilhar

harmoniozamente o mesmo espaccedilo para a triagem dos mesmos

Aos meus grandes amigos por todo apoio companheirismo risadas e

momentos que me mostram o verdadeiro sentido da palavra viver Carlos

Eduardo Hanash Rodrigo Petrone Ricardo Almeida Thiago Eduardo

Castanhon Ricardo Maeda Ricardo Domingos Felipe Calmon Thiago

Almeida Andreacute Fogolin Rodrigo Pizzi Caio Teixeira Marcelo Reina Erik

Terrabuio Marcus Sperandio Jonas Rastelli Mario Castro Carlos Eduardo

Sainz Gustavo Souza Gabriel Boal Rodrigo Guerzoni e Rafael Correa

SUMARIO

LISTA DE ABREVIATURASxi

LISTA DE FIGURASxiii

LISTA DE TABELASxviii

RESUMO xix

SUMMARYxxi

1 INTRODUCcedilAtildeO01

11 Definiccedilatildeo e Incidecircncias 02

12 Fisiopatologia 04

13 Sistema muacutesculo-esqueleacutetico 06

14 Diagnoacutestico e Sintomas07

15 Reabilitaccedilatildeo pulmonar09

16 Muacutesculos respiratoacuterios 10

17 Alongamento Muscular13

18 Meacutetodos para a anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria17

19 Hipoacutetesehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

2 OBJETIVOS20

21 Primaacuterio 21

22 Secundaacuterio 21

3 CASUIacuteSTICA E METODOS22

ix

31 Aspectos eacuteticos23

32 Casuiacutestica23

321 Criteacuterios de inclusatildeo23

322 Criteacuterios de exclusatildeo24

33 Delineamento experimental25

34 Intervenccedilatildeo26

341 Protocolo de alongamento do grupo tratado (GT)26

342 Protocolo de exerciacutecios do grupo controle (GC)32

343 Protocolo dos exerciacutecios aeroacutebicos35

35 Avaliaccedilotildees36

351 Caracterizaccedilatildeo Amostral36

352 Prova de funccedilatildeo pulmonar simples36

353 Padratildeo respiratoacuterio mobilidade e sincronia

toracoabdominal37

3531 Avaliaccedilatildeo do POE durante o exerciacutecio41

354 Atividade muscular respiratoacuteria43

355 Capacidade Funcional44

36 Anaacutelise Estatiacutestica45

4 RESULTADOS47

41 Cinemaacutetica toracoabdominal50

42 Atividade muscular54

43 Capacidade funcional e Dispneia56

x

5 DISCUSSAtildeO59

51 Cinemaacutetica toracoabdominal60

52 Atividade muscular63

53 Capacidade funcional e dispneia65

54 Limitaccedilotildees68

6 CONCLUSAtildeO70

7 REFEREcircNCIAS 72

8 ANEXOS90

xi

LISTA DE ABREVIATURAS

ABD Volume abdominal

ALAT Associaccedilatildeo Latino-Americana de Toacuterax

ATS American Thoracic Society

BORG Escala de dispneia

CPT Capacidade Pulmonar Total

CRF Capacidade Residual Funcional

CTABD Razatildeo entre a contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen

CT Volume da caixa toraacutecica

CVF Capacidade vital forccedilada

DATASUS Departamento de informaacutetica do sistema uacutenico de sauacutede

DPOC Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

EMG Eletromiografia

EMGVt Razatildeo entre atividade muscular e o volume corrente total

F Feminino

FCMaacutex Frequecircncia cardiacuteaca maacutexima

FE Fluxo expiratoacuterio

FI Fluxo inspiratoacuterio

GC Grupo controle

GOLD Global initiative for chronic obstructive lung disease

GT Grupo tratado

HCFMUSP Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo

xii

Hz Hertz

Kgm2 Kilograma por metro quadrado (unidade do IMC)

L Litros

M Masculino

mL Mililitros

mV Milivolt

mVL Milivolt por litro

O2 Oxigecircnio

OTG Oacutergatildeo tendinoso de Golgi

PaCO2 Pressatildeo parcial de gaacutes carbocircnico

POE Pletismoacutegrafo optoeletrocircnica

RP Reabilitaccedilatildeo pulmonar

SpO2 Saturaccedilatildeo Perifeacuterica de Oxigecircnio

TC6 Teste de caminhada dos 6 minutos

TI Volume do toacuterax inferior

TS Volume corrente do toacuterax superior

VE Volume minuto

VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

VEF1CVF Relaccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e

capacidade vital forccedilada

VR Volume Residual

Vt Volume corrente

WMaacutex Carga maacutexima em Watts

Δ Variaccedilatildeo

xiii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Desenho experimental25

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior28

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno28

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo29

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior30

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor30

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e

Intercostais31

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos

abdominais32

Figura 9 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos flexores do punho33

Figura 10 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do punho33

xiv

Figura11 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do

tornozelo34

Figura 12 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos dos flexores do

tornozelo35

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP38

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas38

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta40

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal40

Figura17 Paciente realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no

POE42

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP42

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering44

Figura 20 Fluxograma do estudo49

xv

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica

ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve

um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O

exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de

Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total

TS= Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT

(teste t natildeo pareado)51

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto

(VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)52

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio

(FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi

realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC=

xvi

Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo

pareado)53

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os

dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela

diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da

carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante dos valores no GT em relaccedilatildeo do GC da relaccedilatildeo

CTAB que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal

GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica

ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)54

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade

muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo

representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma

diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos

esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)55

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a

atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram

apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) =

xvii

poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente

significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado) 56

Figura 27 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG

Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes

o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT

houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no

preacute exerciacutecio O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na

equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala

de dispneia TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes

intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)57

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute

intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma

diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento

meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente

significante)58

xviii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo50

xix

RESUMO

Efeitos do alongamento da musculatura respiratoacuteria pelas teacutecnicas de

alongamento passivo e contraccedilatildeo-relaxamento na mecacircnica ventilatoacuteria e

na capacidade funcional de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva

crocircnica

Os pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) devido agrave

obstruccedilatildeo brocircnquica e reduccedilatildeo da retraccedilatildeo elaacutestica pulmonar apresentam o

aumento do recrutamento da musculatura respiratoacuteria predispondo agrave

incoordenaccedilatildeo toracoabdominal aumentando o trabalho respiratoacuterio

provocando fadiga e dispneacuteia O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

(AMR) poderia diminuir a atividade muscular melhorar a sua capacidade

contraacutetil e a mobilidade da caixa toraacutecica otimizando a ventilaccedilatildeo pulmonar

entretanto estes efeitos nos muacutesculos respiratoacuterios permanecem

desconhecidos Objetivo Avaliar os efeitos da adiccedilatildeo do AMR associados agrave

reabilitaccedilatildeo pulmonar na mecacircnica ventilatoacuteria na capacidade funcional e na

atividade muscular em pacientes com DPOC Meacutetodo Estudo randomizado e

controlado incluiu 30 pacientes com DPOC que foram distribuiacutedos

aleatoriamente para os grupos tratado (GT n = 15) e controle (GC n = 15)

Todos os pacientes foram submetidos a 24 sessotildees de treinamento aeroacutebico

duas vezes por semana Aleacutem disso o GT recebeu AMR e o GC recebeu o

alongamento dos membros superiores e inferiores antes dos exerciacutecios

aeroacutebicos Foram avaliados teste da capacidade funcional (teste de caminhada

xx

de 6 minutos TC6) mecacircnica toracoabdominal (pletismografia optoeletrocircnica

POE) e atividade muscular respiratoacuteria (eletromiografia de superfiacutecie EMG)

durante o exerciacutecio Os dados representam a variaccedilatildeo (Δ)=poacutes- - preacute-

avaliaccedilatildeo foi utilizado o teste t para comparar os grupos e o niacutevel de

significacircncia foi fixado em 5 Resultados O GT apresentou o aumento da

capacidade funcional (2514m +) com a reduccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia apoacutes

o TC6 (plt001) quando comparado ao GC Provavelmente estaacute relacionado

com a melhora do volume da caixa toraacutecica (plt001) capacidade ventilatoacuteria

(plt001) com o aumento do volume e da contribuiccedilatildeo do compartimento

abdominal (plt001) Observamos tambeacutem no GT a reduccedilatildeo da atividade

muscular (p lt001) com maior eficiecircncia ventilatoacuteria (plt0006) Conclusatildeo

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do AMR no treinamento aeroacutebio

aumenta a capacidade funcional com diminuiccedilatildeo da dispneia melhora a

eficaacutecia da contraccedilatildeo muscular e da capacidade ventilatoacuteria devido agrave maior

participaccedilatildeo do compartimento abdominal em pacientes com DPOC

Descritores DPOC Muacutesculos Respiratoacuterios Alongamento Muscular

Mecacircnica Respiratoacuteria Plestimografia Dispneia Eletromiografia

xxi

SUMMARY

Effects of respiratory muscle stretching with passive and hold-relax

techniques on ventilatory mechanics and functional capacity in patients

with chronic obstructive pulmonary disease

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients due to bronchial

obstruction and reduced lung elastic recoil present increased in the recruitment

of respiratory muscles predisposing an thoracoabdominal incoordination major

breathing work causing fatigue and dyspnea The respiratory muscles

stretching (RMS) could decrease the muscle activity and improve their

contractile capacity chest wall mobility and optimize the pulmonary ventilation

however this effect remains unknown Objective To evaluate the effects of

adding the RMS associated with pulmonary rehabilitation in ventilatory

mechanics functional capacity and muscle activity in patients with COPD

Method Randomized and controlled trial enrolled 30 COPD patients who were

randomly allocated into treatment (TG n = 15) and control (CG n = 15) groups

All patients underwent 24 sessions of aerobic training twice a week In Addition

TG received RMS and CG received upper and lower limb stretching before

aerobic exercises Were evaluated functional capacity (6-minute walking

distance test 6MWDT) thoracoabdominal mechanics (optoelectronic

plethysmography OEP) and respiratory muscle activity (surface

electromyography EMG) during exercise The data represents the change (Δ) =

post- - pre-evaluation a t-test was used to compare the groups and the

xxii

significance level was set at 5 Results TG showed improvement in the

functional capacity (2514m +) with decrease of the dyspnea sensation after the

6MWDT (plt001) compared with CG Probably is related with increased of

chest wall volume (plt001) ventilatory capacity (plt001) volume and the

contribution of the abdominal compartment (plt001) We also observed in the

TG a reduction of respiratory muscle activity (plt001) and the ratio between

volume displaced (plt0006) Conclusion Our results suggest that the addition

of RMS to aerobic training increases the functional capacity with dyspnea

reduction improvement of efficacy of respiratory muscle contraction and

ventilatory capacity due to higher participation of the abdominal compartment in

patients with COPD

Descriptors COPD Respiratory Muscles Muscular Stretching Respiratory

Mechanics Plethysmography Dyspnea Electromyography

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

11 Definiccedilatildeo e Incidecircncias

A doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) eacute definida como uma

patologia pulmonar previsiacutevel e trataacutevel caracterizada pela limitaccedilatildeo

persistente do fluxo aeacutereo aprisionamento aeacutereo e hiperinsuflaccedilatildeo com caraacuteter

de limitaccedilatildeo progressiva associados ao aumento da resposta inflamatoacuteria das

vias aeacutereas e dos pulmotildees decorrente da exposiccedilatildeo aos gases e partiacuteculas

nocivas (GOLD 2013) Os processos inflamatoacuterios causam alteraccedilotildees

brocircnquicas e destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar que podem variar de

indiviacuteduo para indiviacuteduo resultando no decreacutescimo da elasticidade tecidual

pulmonar e diminuiccedilatildeo da capacidade ventilatoacuteria (Celli et al 2004 Laizo

2009)

A bronquite crocircnica e o enfisema pulmonar satildeo responsaacuteveis pela

denominaccedilatildeo da DPOC decorrente habitualmente do tabagismo embora

outras formas possam estar envolvidas em sua patogecircnese tal como a

deficiecircncia de micro1-antitripsina (Wood et al 2008) O enfisema pulmonar eacute

definido pelo aumento anormal e permanente dos espaccedilos aeacutereos distais do

bronquiacuteolo terminal acompanhado pela destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar

Na ausecircncia de uma fibrose evidente o principal distuacuterbio funcional do enfisema

eacute a perda da retraccedilatildeo elaacutestica tecidual associada ao colabamento das vias

aeacutereas (Fabbri et al 2008) A bronquite crocircnica eacute definida clinicamente pela

presenccedila de tosse crocircnica com produccedilatildeo de secreccedilatildeo por vaacuterios dias da

semana por 3 meses em um ano por mais de 2 anos consecutivos Apresentam

3

edema e inflamaccedilatildeo da mucosa brocircnquica associada ao aumento do nuacutemero e

do tamanho das glacircndulas secretoras de muco e remodelaccedilatildeo estrutural

recorrente da parede dos brocircnquios (Figuero et al 2005) Evidenciam-se em

ambas a diminuiccedilatildeo da luz brocircnquica e limitaccedilatildeo da mobilidade da caixa

toraacutecica com diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria caracterizando um

distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo com aprisionamento aeacutereo geralmente grave e

irreversiacutevel (Colom et al 2006)

No Brasil a DPOC ocupa a 5ordf posiccedilatildeo entre as principais causas de

morte liacuteder em mortalidade entre as doenccedilas respiratoacuterias onde 290 mil

pacientes satildeo internados anualmente gerando um gasto importante ao sistema

de sauacutede do paiacutes Os dados de prevalecircncia obtidos ateacute o momento atraveacutes dos

questionaacuterios sintomatoloacutegicos permitiram estimar a DPOC em adultos maiores

de 40 anos em 12 dessa populaccedilatildeo ou seja 5500000 indiviacuteduos Tatildeo

importante quanto os gastos diretos satildeo os indiretos como os dias de trabalho

perdidos e aposentadoria precoce (II Consenso Brasileiro de DPOC 2004)

Associaccedilatildeo Latino-Americana de Toacuterax (ALAT) constituiacuteda pelo Brasil

Venezuela Meacutexico Uruguai e Chile desenvolveram um estudo chamado

PLATINO em 2006 com colaboraccedilatildeo da Burden of Obstructive Lung Disease

Se considerarmos os dados preliminares a prevalecircncia da DPOC varia de 6 a

158 da populaccedilatildeo brasileira com idade igual ou superior a 40 anos que

equivale a 2800000 a 6900000 indiviacuteduos dados estes que corroboram com

o Consenso Brasileiro de DPOC

4

O nuacutemero de oacutebitos tecircm aumentado nos uacuteltimos 20 anos em ambos os

sexos a taxa de mortalidade passou de 788 por 100000 habitantes na deacutecada

de 80 para 1904 por 100000 habitantes na deacutecada de 90 com um

crescimento de 230 (Laizo 2009) Segundo dados do DATASUS a DPOC

gerou no ano de 2010 no Sistema Nacional de Sauacutede Puacuteblica 141994

hospitalizaccedilotildees que levaram a 778428 dias de internaccedilatildeo O custo total dessas

internaccedilotildees foi de R$ 9243441551 e 7937 mortes diretamente relacionadas

com a DPOC Estima-se que ateacute 2025 75 das mortes prematuras

respiratoacuterias seratildeo provocadas pelo tabagismo (De Godoy et al 2007)

12 Fisiopatologia

A obstruccedilatildeo brocircnquica e a diminuiccedilatildeo do recolhimento elaacutestico

desencadeados pela doenccedila alteram a mecacircnica pulmonar que desloca o

ponto de igual pressatildeo das vias aeacutereas favorecendo o aprisionamento de ar

desencadeando a hiperinsuflaccedilatildeo e a diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria

aos grandes esforccedilos subsequentemente ao repouso (Senol et al 2006

Fabbri et al 2008) A configuraccedilatildeo alterada da caixa toraacutecica deslocam os

muacutesculos respiratoacuterios (De Troyer 1997) inclusive o diafragma para uma

posiccedilatildeo de encurtamento e desvantagem mecacircnica prejudicando

gradativamente a mobilidade toracoabdominal levando ao aumento do trabalho

5

respiratoacuterio limitaccedilatildeo da ventilaccedilatildeo pulmonar e agravamento a sensaccedilatildeo de

dispneia (Yamaguti et al 2012 OacuteKroy et al 2000)

A limitaccedilatildeo do fluxo ventilatoacuterio faz com que a capacidade residual

funcional (CRF) se desloque em direccedilatildeo da capacidade pulmonar total (CPT)

A forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios eacute exigida para o aumento do volume mas a

contraccedilatildeo muscular eacute eficaz somente em esforccedilos leves e moderados A maior

demanda ventilatoacuteria obriga a CRF se deslocar ainda mais em direccedilatildeo agrave CPT e

a forccedila inspiratoacuteria natildeo tem capacidade de gerar o ganho volumeacutetrico

agravando a dispneia o que leva a interrupccedilatildeo do exerciacutecio (Calverley 2006)

A DPOC natildeo eacute somente uma doenccedila respiratoacuteria e sim sistecircmica a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar afeta o sistema cardiovascular pois a alteraccedilatildeo da

pressatildeo intratoraacutecica reduz o enchimento cardiacuteaco e consequentemente o

deacutebito cardiacuteaco (Stark-leyva et al 2004) As disfunccedilotildees oacutesseas satildeo

decorrentes principalmente da inatividade fiacutesica do uso de corticoacuteesteroacuteides e

pela desnutriccedilatildeo (Ferguson et al 2009) assim como as neuropatias perifeacutericas

incluindo do nervo frecircnico ocasionando a depressatildeo da excitabilidade e da

conduccedilatildeo neural (Jann et al 1998) A hipoxemia possivelmente seja

responsaacutevel pelas alteraccedilotildees cognitivas que compromete a memoacuteria verbal e a

compreensatildeo (Dodd et al 2010) em contrapartida a depressatildeo e a ansiedade

satildeo associados principalmente agrave sensaccedilatildeo de desconforto respiratoacuterio e agrave

limitaccedilatildeo da atividade de vida diaacuteria (Wagena 2005) O refluxo gastroesofaacutegico

eacute outra alteraccedilatildeo que provavelmente seja decorrente da diminuiccedilatildeo da

capacidade contraacutetil muscular diafragmaacutetica pois com a sua horizontalizaccedilatildeo

6

perde-se a eficiecircncia contraacutetil e reduz da pressatildeo do esfiacutencter gastroesofaacutegico

(Hurst et al 2008 Boutou et al 2011) Dentre as alteraccedilotildees sistecircmicas da

DPOC o sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute um dos mais afetados e estaacute

relacionado com o agravamento da patologia e ao aumento do iacutendice de

mortalidade devido ao descondicionamento fiacutesico (Dourado et al 2006

Swallow et al 2007 Dodd et al 2012)

13 Sistema muacutesculo-esqueleacutetico

O sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute afetado pela inflamaccedilatildeo crocircnica

sistecircmica da DPOC processo que induz a liberaccedilatildeo de mediadores quiacutemicos

inflamatoacuterios acelerando a degradaccedilatildeo proteica e aumentando o estresse

oxidativo muscular (Andreassen e Vestbo 2003 Macintyre 2006) O transporte

de oxigecircnio para o citoplasma celular dos muacutesculos fica comprometido esse

oxigecircnio fica inutilizado por natildeo conseguir chegar de forma eficiente nas

mitococircndrias (Shrikrishna 2009 Barreiro 2013) As alteraccedilotildees metaboacutelicas

enzimaacuteticas e hormonais anaboacutelicas quando associadas agrave diminuiccedilatildeo dos

capilares sanguiacuteneos provocam a reduccedilatildeo das fibras musculares do tipo I e II

(Ries et al 2007 Strasser et al 2013) Devido a estes fatores todos os

muacutesculos inclusive os respiratoacuterios trabalham de forma anaeroacutebica ao miacutenimo

esforccedilo acumulando lactato ocasionando a fadiga precoce ao exerciacutecio e ao

descondicionamento sistecircmico (Wagena 2005 Hostettler et al 2011)

7

14 Diagnoacutestico e Sintomas

Para o diagnoacutestico eacute utilizado principalmente a espirometria por que a

obtenccedilatildeo da curva expiratoacuteria volume-tempo eacute obrigatoacuteria na suspeita cliacutenica

de DPOC devendo ser realizada antes e apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador na fase estaacutevel da doenccedila A espirometria permite a avaliaccedilatildeo

de uma multiplicidade de paracircmetros poreacutem os mais importantes do ponto de

vista de aplicaccedilatildeo cliacutenica satildeo a CVF (capacidade vital forccedilada) o VEF1 (volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo) e a relaccedilatildeo sua relaccedilatildeo (VEF1CVF)

A existecircncia da limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute definida pela presenccedila da relaccedilatildeo

VEF1CVF abaixo de 070 poacutes-broncodilatador e pelos dados de VEF1 ge 80

do predito (leve) ge 50 e lt 80 do predito (moderado) e ge 30 e lt 50 do

predito (grave) (GOLD 2013)

A DPOC apresenta tambeacutem o aumento do volume residual (VR) da

capacidade pulmonar total (CPT) e da capacidade residual funcional (CRF)

(Camargo et al 2008) Deve-se solicitar o exame radioloacutegico de forma rotineira

nas posiccedilotildees poacutestero-anterior e perfil mas dificilmente seraacute utilizado para o

diagnoacutestico da doenccedila e sim para descartar outras patologias como a

neoplasias bolhas e para acompanhar o prognoacutestico da doenccedila (II Consenso

Brasileiro sobre Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica 2004)

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios crocircnicos no paciente com haacutebito

tabaacutegico (cigarro cigarrilha cachimbo charuto) deve levar a suspeita cliacutenica da

8

DPOC O tabagismo eacute considerado um problema de sauacutede puacuteblica e satildeo

atribuiacutedos a esse viacutecio 90 dos casos de cancro no pulmatildeo 86 de bronquite

e enfisema 25 dos processos isquecircmicos do coraccedilatildeo e 30 dos cancros

extrapulmonares (Laizo 2009) A tosse o chiado e a dispneia estatildeo

frequentemente presentes tendo sido relatado em 83 dos casos (Nishimura

et al 2002 Laveneziana et al 2011)

A dispneia eacute o sintoma mais importante dos pacientes com DPOC

Montaldo et al (2000) acreditam que os estiacutemulos aferentes provenientes das

tensotildees do sistema muacutesculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal apoacutes

serem processados nos centros respiratoacuterios aumentam a percepccedilatildeo da

dispneia (Breslin et al 1998) Outro fator satildeo os estiacutemulos dos quimioceptores

sensiacuteveis agraves variaccedilotildees de PaCO2 e agraves alteraccedilotildees dos mecanoceptores

articulares e musculares da caixa toraacutecica (Burki e Lee 2010) Classicamente

o instrumento mais utilizado para avaliaccedilatildeo da dispneia eacute a escala modificada

de Borg (1982) a sensaccedilatildeo de falta de ar estaacute associada com a incapacidade

fiacutesica piora da qualidade de vida e do prognoacutestico cliacutenico Os pacientes

normalmente referem os sintomas em uma fase mais avanccedilada da doenccedila e

frequentemente relaciona a limitaccedilatildeo das atividades ao descondicionamento

muscular perifeacuterico (Castro et al 2012)

Szczegielniak et al (2011) demonstraram que os exerciacutecios aeroacutebicos

reduzem os niacuteveis inflamatoacuterios caracteriacutesticos da DPOC e melhora o

condicionamento fiacutesico permitindo a melhora das atividades diaacuterias Por esta

9

razatildeo cada vez mais a reabilitaccedilatildeo pulmonar vem adquirindo mais importacircncia

no acircmbito cientiacutefico

15 Reabilitaccedilatildeo pulmonar

A reabilitaccedilatildeo pulmonar (RP) eacute um programa baseado em evidecircncias

constituiacutedo pelo treinamento aeroacutebico e resistido associado aos programas

educacionais intervenccedilotildees nutricionais e suporte psicoloacutegico para os pacientes

com DPOC O objetivo eacute otimizar a performance fiacutesica funcional social

psicoloacutegica e autonocircmica dos pacientes Eacute realizada por uma equipe

multidisciplinar composta por meacutedicos fisioterapeutas enfermeiros

nutricionistas psicoacutelogos terapeutas ocupacionais e assistentes sociais (ATS

2013) Eacute capaz de auxiliar na atenuaccedilatildeo das limitaccedilotildees do sistema

musculoesqueleacutetico por isso melhora a qualidade de vida e garante o maacuteximo

da sua independecircncia e funcionalidade em seu meio (Carrieri-Kohlman et al

2005 Garcia-Aymerich et al 2006 Ries et al 2007)

O treinamento aeroacutebico realizado em bicicleta ou esteira ergomeacutetrica eacute o

principal componente da RP conforme observados em alguns estudos ele

promove o aumento do tamanho das fibras do tipo I e na quantidade de

capilares musculares em DPOC (Montes de Oca et al 2005) A intensidade

pode ser ajustada pela frequecircncia cardiacuteaca ou pelo teste de caminhada

(Figueiredo e Guimaratildees 2009) sendo necessaacuterio no miacutenimo 10 semanas de

10

intervenccedilatildeo com 2 sessotildees semanais (Rossi et al 2005) Mas os indiviacuteduos

apresentam respostas diferentes quando submetidos agrave RP sobretudo nos

fatores que limitam o exerciacutecio fiacutesico Plankell et al (2005) realizaram um

estudo e constataram que pacientes soacute apresentam um bom condicionamento

cardiorrespiratoacuterio quando realizava exerciacutecios aeroacutebicos de alta intensidade

A RP tem sido reconhecida nos uacuteltimos anos como parte fundamental do

tratamento da DPOC pois oferece inuacutemeros estudos com resultados positivos

para os pacientes Dentre eles a melhora da toleracircncia ao exerciacutecio (Yoshimi

et al 2012) reduccedilatildeo da demanda ventilatoacuteria em esforccedilo submaacuteximo melhora

da eficiecircncia do trabalho diminuiccedilatildeo da dispneia e melhora da atividade de

vida diaacuteria (Godoy et al 2009) Apesar dos benefiacutecios nos pacientes com

DPOC ateacute o presente momento nenhum exerciacutecio conseguiu atuar

eficientemente na mecacircnica ventilatoacuteria (Georgiadou et al 2007) Por esta

razatildeo alguns estudos buscaram outras alternativas para interferir diretamente

nos muacutesculos respiratoacuterios com o objetivo de potencializar os efeitos positivos

jaacute demonstrados pela RP

16 Muacutesculos respiratoacuterios

O diafragma eacute o principal muacutesculo respiratoacuterio durante a inspiraccedilatildeo

realiza a contraccedilatildeo das cuacutepulas diafragmaacuteticas que descendem e gera um

aumento da pressatildeo intra-abdominal que serve de sustentaccedilatildeo para a

11

expansatildeo da caixa toraacutecica potencializada pela associaccedilatildeo da contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Man et al 2012) Tem sido demonstrado na literatura

encurtamento em torno de 28 a 40 do diafragma na DPOC fato este que

compromete a mobilidade e funcionalidade toracoabdominal com repercussatildeo

na capacidade ventilatoacuteria e na tensatildeo dos muacutesculos da caixa toraacutecica de

forma de compensatoacuteria a diminuiccedilatildeo da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Iwasawa et

al 2002 Vilaroacute et al 2010)

Os principais muacutesculos acessoacuterios respiratoacuterios satildeo o peitoral menor

escalenos esternocleidomastoacuteideo intercostais e abdominais avaliados pela

eletromiografia (Gandevia et al 2006 Duiverman et al 2004) eles participam

na fase inspiratoacuteria favorecendo a expansatildeo da caixa toraacutecica pela traccedilatildeo

costal (De Troyer et al 1994 Taylor et al 1990) Durante a inspiraccedilatildeo forccedilada

outros muacutesculos satildeo solicitados como o peitoral maior e o trapeacutezio (Putt et al

2008) Estudos mais recentes tecircm demonstrado que a atividade muscular do

esternocleidomastoacuterideo intercostais peitoral menor latiacutessimo do dorso e dos

escalenos tanto em condiccedilotildees de repouso quanto no exerciacutecio satildeo maiores em

pacientes com DPOC quando comparada aos indiviacuteduos sadios (Donaldson et

al 2012) Os muacutesculos abdominais desempenham um papel importante no

mecanismo expiratoacuterio e a sua contraccedilatildeo estaacute associada a outras musculaturas

expiratoacuterias que potencializam no mecanismo de depressatildeo costal para a saiacuteda

de ar (Georgiadou et al 2007)

Na DPOC os muacutesculos respiratoacuterios sustentam a contraccedilatildeo para

aumentar expansatildeo da caixa toraacutecica com o objetivo de incrementar o fluxo

12

ventilatoacuterio Essa diminuiccedilatildeo do comprimento das fibras musculares prejudica a

eficiecircncia da forccedila contraacutetil maacutexima pois perde a sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal

entre os filamentos de actina e miosina (Izumizaki et al 2008 Ito 1999)

aumentando o gasto energeacutetico e a fadiga durante os exerciacutecios fiacutesicos

(Kokkonen et al 2007 Gea et al 2013) Essas alteraccedilotildees de comprimento e

tensatildeo do sistema musculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal geram a

estimulaccedilatildeo mecanoceptoras locais (fusos musculares e os receptores

articulares) que alteram os estiacutemulos neuroloacutegicos aos centros motores e

respiratoacuterios (Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez desencadeiam

a mudanccedila da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Burki e Lee 2010)

A partir destes conceitos preacutevios da relaccedilatildeo entre a mobilidade e as

alteraccedilotildees sintomatoloacutegicas da patologia pulmonar estudos de intervenccedilatildeo nos

muacutesculos respiratoacuterios ganharam importacircncia cientiacutefica (ATS 2013) A teacutecnica

de alongamento muscular foi escolhida pela maioria pois veio de encontro aos

conceitos do aumento da mobilidade tecidual perdida na DPOC A maioria dos

trabalhos tiveram como objetivo principal aumentar a viscoelasticidade

muscular para gerar acomodaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica

sendo assim regularia os centros respiratoacuterios e consequentemente

melhoraria o trabalho respiratoacuterio com reduccedilatildeo dos sintomas (Manning e

Schwartzstein 1995 Montaldo et al 2000)

13

17 Alongamento Muscular

Bonnar et al (2004) consideram que o alongamento busca aumentar o

espaccedilo entre os filamentos de actina e miosina com o objetivo de devolver a

sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal da actina e miosina para potencializar a

capacidade contraacutetil muscular (Shrier 2004 Izumizaki et al 2008) O

alongamento pode regular o mecanismo contraacutetil a partir do equiliacutebrio do caacutelcio

citoplasmaacutetico pela ativaccedilatildeo do retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (Nakamura et al

2012) aleacutem de promover a diminuiccedilatildeo da tensatildeo tecidual pela remodelaccedilatildeo

dos fibroblastos (Riley e Van Dyke 2012) Kokonnen (2007) constataram que o

tambeacutem diminui o torque muscular sem alteraccedilatildeo significante da amplitude

articular de forma aguda mas quando realizado de forma regular os muacutesculos

apresentaram uma melhora na velocidade de contraccedilatildeo forccedila e endurance

muscular aleacutem de melhorar a amplitude de movimento

No iniacutecio do seacuteculo 20 Sherrington definiu os primeiros conceitos da

facilitaccedilatildeo e inibiccedilatildeo autogecircnica a partir destes fundamentos foram

desenvolvidas diversas teacutecnicas de alongamento muscular A inibiccedilatildeo

autogecircnica eacute um dos principais mecanismos neurofisioloacutegicos do alongamento

que consiste na reduccedilatildeo da excitabilidade motora a partir de uma contraccedilatildeo ou

alongamento muscular (Bonnar et al 2004) Esse efeito eacute atribuiacutedo

primeiramente pelos fusos neuromusculares que desencadeiam respostas

musculares particulares para cada tipo de estiacutemulo Isto eacute agudamente o

alongamento causa a estimulaccedilatildeo intensa e abrupta dos nervos sensitivos que

14

desencadeia uma resposta medular eferente motora das fibras extra-fusais

gerando a aumento da atividade muscular e contraccedilatildeo intensa com restriccedilatildeo

da mobilidade tecidual (Morse et al 2008 Mukherjee et al 2010 McHugh et

al 2010) Para a intervenccedilatildeo crocircnica onde satildeo realizadas diversas sessotildees

de alongamentos existe uma remodelaccedilatildeo maior das propriedades

viscoelaacutesticas (tixotroacutepicas) do tecido conjuntivo que envolve as fibras

musculares com isso a limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular diminui e o

estiacutemulo contraacutetil tensional eferente tambeacutem (Taylor et al 1990 Izumizaki et

al 2006)

O mecanismo contraacuterio ao fuso neuromuscular satildeo as estimulaccedilotildees dos

receptores musculotendineos chamados de oacutergatildeos tendinosos de Golgi (OTG)

A partir da tensatildeo em estiramento do alongamento na regiatildeo miotendiacutenea

desencadeia um potencial de accedilatildeo sensitivo do OTG que inibe a atividade

muscular via nervos eferentes motores A intensidade desse mecanismo

inibitoacuterio estaacute relacionado com o tamanho da superfiacutecie tendiacutenea e com a

quantidade de tensatildeo exercida sobre ela Acreditava-se que somente em

tensatildeo abruptas ou grande intensidade estimularia o OTG ou seja que

atuaria somente em situaccedilotildees de grande estresse tecidual Mas os uacuteltimos

estudos apontam que o OTG aleacutem de atuar em situaccedilotildees de sobrecarga a sua

accedilatildeo eacute constante com o objetivo de inibir o mecanismo contraacutetil voluntaacuterio e

protetor do fuso neuromuscular (Mukherjee e Chakravarty 2012) Com o ganho

da viscoelasticidade do tecido conjuntivo ele tambeacutem causa acomodaccedilatildeo do

OTG assim como nos fusos e isso pode acarretar na alteraccedilatildeo da accedilatildeo

inibitoacuteria pois o limiar de disparo pela tensatildeo pode diminuir ou aumentar

15

dependendo da anatomia musculotendiacutenea do muacutesculo tratado (Hindle et al

2012)

Para obter uma resposta positiva do alongamento eacute recomendado

realizaacute-lo sustentando por no miacutenimo 30 segundos duas vezes por semana por

6 semanas (Reid e Mcnair 2004 Decicco e Fisher 2005 Magnusson et al

1996) Dentre as diversas teacutecnicas a contraccedilatildeo-relaxamento apresenta a maior

eficaacutecia no ganho da excursatildeo muscular a teacutecnica se baseia na associaccedilatildeo do

alongamento passivo intercaladas com contraccedilatildeo isomeacutetricas (Holcomb 2000)

Alguns estudos tecircm verificado os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios em pacientes com DPOC O primeiro trabalho de maior relevacircncia

foi de Ito et al (1999) eles observaram a melhora da funccedilatildeo pulmonar e da

dispneia em 16 sujeitos com DPOC que receberam o alongamento quando

comparados ao grupo que realizaram exerciacutecios diafragmaacuteticos assim como

Minoguchi et al (2002) com o diferencial que eles realizaram a intervenccedilatildeo

crocircnica (1 mecircs) em 12 pacientes Contrariando estes resultados Izumizaki et al

(2006 e 2008) realizaram o protocolo de intervenccedilatildeo aguda de alongamento

muscular da caixa toraacutecica com 10 e 14 pacientes respectivamente e

constataram uma diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e sem alteraccedilatildeo da dispneia

Outros trabalhos com o mesmo conceito de intervenccedilatildeo constataram o

aumento da mobilidade toracoabdominal avaliados pela cirtometria associados

agrave melhora da capacidade funcional (Paulin et al 2005 Luularungrayub et al

2009) Mas os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) de intervenccedilatildeo crocircnica e

aguda respectivamente apoacutes o mesmo protocolo de tratamento muscular

16

demonstraram piora da mobilidade e da capacidade funcional Atualmente soacute

existe um estudo na literatura de Cunha et al (2005) que avaliaram a

atividade muscular respiratoacuteria com eletromiografia de superfiacutecie apoacutes a

intervenccedilatildeo nos pacientes com DPOC e apresentou melhoras nos paracircmetros

avaliados

Devido aos dados contraditoacuterios dos efeitos do alongamento dos

muacutesculos da caixa toraacutecica presente na literatura Heneghan et al (2012)

concluiacuteram em sua revisatildeo sistemaacutetica que atualmente natildeo existem evidecircncias

que suportem os benefiacutecios deste tipo de intervenccedilatildeo em pacientes com DPOC

Apesar da importacircncia que os estudos preacutevios representaram para a

comunidade cientiacutefica eles apresentaram limitaccedilotildees metodoloacutegicas

importantes pois poucos satildeo os estudos controlados e aleatorizados e tambeacutem

a aleatorizaccedilatildeo dos pacientes raramente satildeo descritas Outro ponto importante

a ser destacado eacute o fato de realizarem a intervenccedilatildeo com avaliaccedilatildeo aguda

estudos recentes demonstraram que muacutesculo se comporta diferente quando

comparado com a intervenccedilatildeo crocircnica Aleacutem disso os trabalhos utilizaram

ferramentas de avaliaccedilatildeo da mobilidade toracoabdominal de pouca acuraacutecia

como a cirtometria e atualmente com os avanccedilos tecnoloacutegicos existem

sistemas mais avanccedilados como o pletismoacutegrafo optoeletocircnico (POE) para a

avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria (Aliverti et al 2000)

17

18 Meacutetodos para a anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria

A avaliaccedilatildeo dos padrotildees respiratoacuterios eacute importante para a melhor

compreensatildeo da mecacircnica respiratoacuteria visando o desenvolvimento e a melhor

compreensatildeo dos tratamentos fisioterapecircuticos aleacutem de contribuir para as

pesquisas cientiacuteficas (Parreira et al 2012) Existem alguns meacutetodos validados

que quantifica a mobilidade toracoabdominal como a pletismografia por

indutacircncia (Respitrace) eacute um aparelho composto por faixas elaacutesticas sensiacuteveis

agrave tensatildeo e compressatildeo posicionadas ao redor da caixa toraacutecia e abdominal

Elas satildeo conectadas a um moacutedulo oscilador e uma unidade de calibraccedilatildeo os

dados do movimento das faixas satildeo coletados e atraveacutes de um software

analisados em tempo real as variaacuteveis da mecacircnica ventilatoacuteria (Gosselink et

al 1995 Costa et al 2011 Fernandes et al 2011)

Para a avaliaccedilatildeo da expansibilidade os estudos ainda utilizam a

cirtometria que atraveacutes de uma fita meacutetrica mensura-se o diacircmetro da regiatildeo

axilar xifoide e abdominal durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo maacutexima Satildeo

quantificados a excursatildeo em centiacutemetros atualmente natildeo eacute considerado um

exame fidedigno devido agrave analise subjetiva dos paracircmetros avaliados (Rondelli

et al 2009)

Com o avanccedilo tecnoloacutegico foi desenvolvido o Pletismoacutegrafo

Optoeletrocircnico (POE) Seu funcionamento baseia-se na anaacutelise do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) posicionados na regiatildeo anterior e posterior da

superfiacutecie toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Bianchi et al 2007) O

18

deslocamento das esferas satildeo captadas atraveacutes de cacircmeras especiais que

possuem diodos axiais que emitem feixes luzes infravermelho que eacute refletido

por cada marcador Apoacutes o sinal ser processado satildeo identificados o

posicionamento das esferas na superfiacutecie a partir do cruzamento das

informaccedilotildees de cada cacircmera bidimensional os dados satildeo transformados em

coordenadas tridimensionais (Boudarham et al 2013)

O POE possui algumas vantagens dentre elas eacute um meacutetodo natildeo

invasivo natildeo necessita de clipe nasal maacutescaras ou qualquer similar de

calibraccedilatildeo simples e as avaliaccedilotildees podem ser realizadas em vaacuterias posturas

(Alliverti et al 2000) diferentes condiccedilotildees e em diversas disfunccedilotildees e

patologias (Vogiatzis et al 2005 Bianchi et al 2004) Este meacutetodo natildeo possui

diferenccedilas significativas nos dados quando comparados com outros meacutetodos

de diagnoacutestico da mecacircnica toracoabdominal (Aliverti 2008 Layton et al

2013) Eacute possiacutevel mensurar a cada ciclo respiratoacuterio variaacuteveis de volume e de

tempo dos trecircs compartimentos da parede toraacutecica e dos dois hemitoacuterax aleacutem

das variaacuteveis de assincronia toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Aliverti

et al 2010 Boudarham et al 2013) Por todas essas razotildees o POE tem

ganhado grande destaque nos uacuteltimos anos nas pesquisas sobre a mecacircnica

toracoabdominal mas por ser uma tecnologia recente ainda carece de mais

estudos

Os trabalhos que relacionaram os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na DPOC ainda satildeo escassos de baixo rigor metodoloacutegico e ateacute

entatildeo nenhum existe nenhum trabalho foi avaliado pelo POE Os efeitos

19

destas teacutecnicas associadas ao exerciacutecio aeroacutebico e o seu impacto na mecacircnica

ventilatoacuteria permanecem desconhecidos Sendo assim parece relevante

verificar a influecircncia dos alongamentos associados ao exerciacutecio aeroacutebico na

mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade funcional dos pacientes com DPOC

19 Hipoacutetese

O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios potencializaria a capacidade

contraacutetil e a excursatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios que resultaria na melhora da

mobilidade toracoabdominal e possivelmente no aumento da capacidade

ventilatoacuteria Com isso os pacientes com DPOC conseguiriam realizar a

atividade fiacutesica desencadeando menos dispneia

2 OBJETIVOS

21

21 Primaacuterio

Avaliar os efeitos do alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

associados ao treinamento aeroacutebico na mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade

funcional em indiviacuteduos portadores de DPOC com graus moderado e grave

durante o exerciacutecio comparado ao grupo controle (sham)

22 Secundaacuterio

Avaliar a atividade muscular eficiecircncia muscular e mobilidade abdominal

e observar se os dados obtidos possuem alguma relaccedilatildeo com as variaacuteveis

principais

3 CASUIacuteSTICA E METODOS

23

31 Aspectos eacuteticos

A pesquisa foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica (Cappesq) do Hospital das

Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP)

sob o no 129509 e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido concordando em participar da pesquisa O estudo foi

registrado no Clinical Trials (NCT02036762)

32 Casuiacutestica

Foram analisados 28 pacientes portadores de DPOC com grau de

obstruccedilatildeo moderada a grave em seguimento cliacutenico no ambulatoacuterio de

pneumologia do HCFMUSP O diagnoacutestico de DPOC foi estabelecido de

acordo com os criteacuterios recomendados pela American Toracic Society (ATS

2013)

321 Criteacuterios de inclusatildeo

Foram estudados pacientes portadores de DPOC que aceitaram

participar do estudo com autorizaccedilatildeo por escrito com grau de obstruccedilatildeo de

moderado (VEF1 ge 50 e lt 80 previsto) a grave (VEF1 ge 30 e lt 50

24

previsto) e VEF1CVF lt 070 diagnoacutesticado haacute no miacutenimo 6 meses com

estabilidade cliacutenica por pelo menos 1 mecircs em condiccedilatildeo cliacutenico medicamentosa

otimizada de acordo com os criteacuterios do GOLD (GOLD 2013) Os criteacuterios de

inclusatildeo foram (1) idade gt40 anos (2) clinicamente estaacuteveis (sem alteraccedilotildees

medicamentosas ou agravamento dos sintomas haacute pelo menos 4 semanas

antes do iniacutecio do estudo) (3) natildeo O2 dependente (4) ausecircncia de outras

pneumopatias e doenccedilas cardiovasculares associadas (5) ausecircncia de

cirurgias toraacutecicas (6) ausecircncia de deficiecircncias cognitivas fiacutesicas ou

comprometimento funcional que impossibilitasse a participaccedilatildeo no estudo (7)

IMC gt18 e lt30 Kgm2 (8) natildeo ter sido submetido a qualquer tipo de programa

de reabilitaccedilatildeo pulmonar nos uacuteltimos 6 meses

322 Criteacuterios de exclusatildeo

Os criteacuterios de exclusatildeo foram (1) descompensaccedilatildeo do quadro cliacutenico

(internaccedilatildeo com agravamentos dos sintomas e alteraccedilatildeo medicamentosa) e (2)

natildeo assiduidade ao tratamento (faltas superiores a 3 sessotildees) Durante todo o

estudo natildeo houve alteraccedilatildeo do tratamento medicamentoso do paciente

25

Figura 1 Desenho experimental

33 Delineamento experimental

Ensaio cliacutenico prospectivo aleatorizado controlado e de avaliador ldquocegordquo

Os pacientes participantes foram alocados em uma proporccedilatildeo de 11 nos

grupos tratamento (GT) ou controle (GC) (n=15 cada) A aleatorizaccedilatildeo foi feita

por sorteio dos pacientes em envelopes pardos e opacos

Todos os pacientes foram avaliados em 2 momentos distintos preacute (1ordf

avaliaccedilatildeo) e poacutes (2ordf avaliaccedilatildeo) programa de exerciacutecios aeroacutebicos associado ao

26

alongamento muscular A 1ordf avaliaccedilatildeo foi realizada em apenas um dia e foi

anterior agrave aleatorizaccedilatildeo A avaliccedilatildeo incluiu anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria e

atividade muscular respiratoacuteria (pletismografia optoeletrocircnica e eletromiografia

de superfiacutecie) durante o exerciacutecio com carga capacidade funcional (teste da

caminhada de seis minutos) e da prova de funccedilatildeo pulmonar (espirometria) para

a caracterizaccedilatildeo amostral A 2ordf avaliaccedilatildeo foi realizada pelo avaliador ldquocegordquo em

ateacute 7 dias apoacutes o teacutermino do programa de tratamento e constou das mesmas

avaliaccedilotildees descritas anteriormente

Apoacutes a 1ordf avaliaccedilatildeo os pacientes foram divididos aleatoriamente em 2

grupos O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo da musculatura

perifeacuterica (sham) associado ao programa de treinamento aeroacutebico em esteira

ergomeacutetrica e o grupo tratado (GT) realizou o alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria associado ao programa de treinamento aeroacutebico em

esteira ergomeacutetrica Os protocolos de intervenccedilatildeo tiveram a duraccedilatildeo de 24

sessotildees (60 minsessatildeo 2x semana por 3 meses) O treinamento aeroacutebico foi

realizado apoacutes os 30 minutos de alongamento da musculatura perifeacuterica (sham)

ou respiratoacuteria (tratamento) e teve a duraccedilatildeo de 30 minutos em cada sessatildeo

34 Intervenccedilatildeo

341 Protocolo de alongamento do grupo tratado (GT)

O protocolo de tratamento foi composto por uma seacuterie de alongamentos

para cada musculatura respiratoacuteria escolhida Foram realizadas 24 sessotildees (2

27

sessotildees semanais num periacuteodo de 3 meses) Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de

aproximadamente 30 minutos

Os alongamentos foram realizados em diferentes decuacutebitos de acordo

com a musculatura alongada Foram selecionadas duas teacutecnicas de

alongamento a contraccedilatildeo-relaxamento para a maioria dos muacutesculos

selecionados e nas musculaturas que apresentavam limitaccedilotildees biomecacircnicas

para a realizaccedilatildeo da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento foi substituiacutedo pelo

alongamento passivo

Cada seacuterie da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento consistiu

primeiramente na realizaccedilatildeo da amplitude maacutexima articular sustentado por 10

segundos seguida de uma contraccedilatildeo isomeacutetrica maacutexima por 3 segundos com

retomada ao alongamento passivo por mais 3 segundos este processo foi

repetido por 9 seacuteries para cada muacutesculo e a cada 3 seacuteries foi intercalado com

1 minuto de descanso (Bonnar et al 2004) O alongamento passivo foi

sustentado por 60 segundos em cada muacutesculo por trecircs vezes com intervalo

miacutenimo de um minuto (Siatras et al 2008) O posicionamento adequado e a

teacutecnica de alongamento seraacute detalhado a seguir

Peitoral maior Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta posicionou-se

do lado homolateral do muacutesculo alongado primeiramente foi realizado a

abduccedilatildeo de 90o do ombro associado agrave extensatildeo horizontal e rotaccedilatildeo externa

maacutexima do ombro com flexatildeo de 90o do cotovelo O terapeuta apoiou uma matildeo

no cotovelo e a outra no esterno para a estabilizaccedilatildeo com a matildeo distal foi

realizado o alongamento maacuteximo em extensatildeo horizontal que iniciou a teacutecnica

28

de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo no sentido da flexatildeo horizontal (Putt

et al 2008) (Figura 2)

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior

Escaleno Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se acima

da cabeccedila do paciente e realizou a lateroflexatildeo cervical contralateral ao

muacutesculo alongado O terapeuta posicionou uma matildeo na regiatildeo occipital outra

estabilizou o ombro homolateral a lateroflexatildeo contralateral foi realizada ateacute

amplitude articular maacutexima do paciente que iniciou o alongamento de

contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica no sentido da lateroflexatildeo

homolateral (Cunha et al 2005) (Figura 3)

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno

29

Esternocleidomastoacuteideo Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta se

posicionou acima da cabeccedila do paciente iniciou-se com a rotaccedilatildeo homolateral

ao muacutesculo alongado associado a uma extensatildeo da mesma O terapeuta

apoiou uma matildeo na regiatildeo temporal e a outra na regiatildeo esternal onde foi

realizado a depressatildeo e a estabilizaccedilatildeo distal muscular Apoacutes a amplitude

maacutexima articular do paciente que iniciou o alongamento de contraccedilatildeo-

relaxamento a contraccedilatildeo isomeacutetrica foi realizada no sentido da rotaccedilatildeo

contralateral e flexatildeo cervical durante a teacutecnica (Cunha et al 2005) (Figura 4)

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo

Trapeacutezio superior Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se

acima da cabeccedila do paciente para realizar a rotaccedilatildeo e lateroflexatildeo contralateral

da cabeccedila associada a uma flexatildeo da mesma em conjunto com a depressatildeo do

ombro homolateral agrave musculatura alongada Apoacutes a amplitude articular maacutexima

iniciou-se o alongamento de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica

em extensatildeo da cabeccedila (Heneghan et al 2012) (Figura 5)

30

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior

Peitoral menor Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta se posicionou

homolateralmente ao muacutesculo tratado uma matildeo no cotovelo onde foi realizada

a elevaccedilatildeo do ombro e outra na regiatildeo o gradil costal anterossuperior Elevou-

se o cotovelo ateacute o limite articular associada agrave depressatildeo das primeiras

costelas (3a 4a e 5a) a manobra foi mantida por 60 segundos e repetida trecircs

vezes intercaladas com um minuto de descanso (Putt et al 2008) (Figura 6)

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor

31

Intercostais e serraacutetil anterior Paciente em decuacutebito lateral terapeuta

posicionou-se atraacutes do paciente uma matildeo no cotovelo e a outra no gradil

costal homolateral inferior O alongamento consistiu em realizar a depressatildeo

das costelas associada agrave abduccedilatildeo maacutexima do ombro foi mantido por 60

segundos e repetida trecircs vezes intercaladas com minuto de repouso (Izumizaki

et al 2008) (Figura 7)

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e Intercostais

Abdominais Foi a uacutenica musculatura do grupo tratado que o paciente

realizou o alongamento ativo ele se posicionou em decuacutebito ventral o apoio foi

feito com as matildeos na maca extensatildeo bilateral dos cotovelos forccedilando a

extensatildeo do tronco associado agrave extensatildeo da cabeccedila ateacute a maacutexima amplitude

por 60 segundos foi repetida 3 vezes intercaladas com um minuto de descanso

(Rassier 2007) (Figura 8)

32

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos abdominais

342 Protocolo de exerciacutecios do grupo controle (GC)

O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo das musculaturas

das extremidades dos membros superiores e inferiores foram 2 exerciacutecios para

flexores e extensores do punho e 2 exerciacutecios para flexores e extensores do

tornozelo Foram realizadas 24 sessotildees consistidas por 2 sessotildees semanais

em um periacuteodo de 3 meses Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de aproximadamente

30 minutos (Siatras et al 2008)

Flexores do punho Os flexores satildeo compostos por 5 muacutesculos principais

flexores profundos dos dedos flexores superficiais dos dedos palmar longo

flexor radial carpo e flexor ulnar do carpo O paciente realizou a flexatildeo de 900

do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo supinado e extensatildeo do punho

com a matildeo espalmada A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo palmar do

membro superior alongado e foi efetuada a extensatildeo maacutexima do punho

sustentada por 60 segundos foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto

de descanso (Ylinen 2009) (Figura 9)

33

Figura 9 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos flexores do punho

Extensores do punho Os extensores satildeo compostos por 4 muacutesculos

principais extensor dos dedos extensor ulnar do carpo extensor radial curto

do carpo extensor radial longo do carpo Primeiramente foi realizada a flexatildeo

de 900 do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo pronado e flexatildeo do

punho A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo dorsal da matildeo alongada em

flexatildeo maacutexima do punho por 60 segundos realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 10)

Figura 10 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do punho

34

Dorsiflexores do tornozelo Os dorsiflexores do tornozelo satildeo compostos

por 3 muacutesculos principais tibial anterior extensor longo dos dedos extensor

longo do haacutelux Sentado com a perna cruzada a matildeo contralateral apoiou na

regiatildeo dorsal do peacute e a matildeo homolateral estabilizou o tornozelo O

alongamento consistiu em forccedilar a flexatildeo plantar maacutexima por 60 segundos

foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009)

(Figura 12)

Figura11 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do tornozelo

Flexores plantares do tornozelo Os flexores plantares do tornozelo satildeo

compostos por 7 muacutesculos principais gastrocnecircmio soacuteleo flexor longo dos

dedos flexor longo do haacutelux tibial posterior fibular longo e curto O paciente

em peacute apoiou as matildeos bilateralmente na parede com a perna contralateral agrave

frente e a homolateral em extensatildeo de quadril joelho e dorsiflexatildeo maacutexima do

35

tornozelo mantida por 60 segundos foram realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 11)

Figura 12 Muacutesculos dos flexores do tornozelo e o posicionamento do alongamento

343 Protocolo dos exerciacutecios aeroacutebicos

Todos os pacientes realizaram o exerciacutecio aeroacutebico na esteira

ergomeacutetrica por 30 minutos a intensidade inicial da primeira semana foi

ajustada para 60 da velocidade meacutedia obtida no teste de caminhada dos 6

minutos (TC6) Nas semanas subsequentes a velocidade foi gradativamente

aumentada ateacute atingir 85 da velocidade meacutedia no TC6 os pacientes

realizaram durante 5 minutos o aquecimento e o desaquecimento com

intensidade de 40 a 60 da velocidade do teste (Putt et al 2008 Figueiredo e

Guimaratildees et al 2008 Zainuldin et al 2007) O incremento da intensidade foi

baseado nos sinais vitais frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo perifeacuterica de O2

36

(SpO2 entre 90 a 94) percepccedilatildeo da dispneia pela escala modificada de Borg

(entre 4-7 pontos) todos estes paracircmetros foram analisados a cada 4 minutos

durante o treinamento aeroacutebico ou seja com a estabilidade dos sinais vitais a

velocidade foi progressivamente recalculada e em alguns casos passaram dos

100 da velocidade meacutedia obtida no TC6 A pressatildeo arterial (PA) foi aferida

preacute e poacutes os exerciacutecios (Godoy et al 2005 Figueiredo e Guimaratildees 2009)

35 Avaliaccedilotildees

351 Caracterizaccedilatildeo Amostral

Os dados antropomeacutetricos foram coletados apoacutes a inclusatildeo dos

pacientes ao estudo idade altura peso iacutendice de massa corpoacuterea (IMC)

VEF1 VEF1CVF TC6 e iacutendice de prognoacutestico e mortalidade de Bode

352 Prova de funccedilatildeo pulmonar simples

A espirometria (Spirobank Medical International Research Roma Itaacutelia)

foi feita em todos os pacientes de acordo com os criteacuterios de reprodutibilidade e

aceitabilidade adotados pela American Thoracic Society e European

Respiratory Society (2005) Os valores preditos de normalidade jaacute haviam sido

previamente descritos (Pereira et al 2007) Foram aferidos o volume

expiratoacuterio no primeiro segundo (VEF1) e a sua relaccedilatildeo com a Capacidade vital

forccedilada (VEF1CVF) e aceitos trecircs testes com variaccedilatildeo inferior a 5 e foi

37

considerado o teste com maior valor Com esse teste foi determinado a

gravidade da obstruccedilatildeo pulmonar considerando o VEF1 como paracircmetro para

caracterizaccedilatildeo da amostra

353 Padratildeo respiratoacuterio mobilidade e sincronia toracoabdominal

A pletismografia optoeletrocircnica (POE System Milatildeo Itaacutelia) eacute um sistema

indireto e natildeo invasivo para a avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria mobilidade e

sincronia capaz de dividir em 3 compartimentos toacuterax superior inferior e

abdominal (Alvierti et al 2000) O sistema optoeletrocircnico evoluiu a partir do

desenvolvimento tecnoloacutegico do processamento de imagens que possibilitaram

a anaacutelise de muacuteltiplos pontos posicionados na superfiacutecie corporal Para o

desenvolvimento do POE foi necessaacuterio criar um sistema de anaacutelise

tridimensional do movimento chamado de ELITE (Elaborate di immagini

televisive) Inicialmente utilizaram 32 marcadores a fim de abranger maior

aacuterea da parede toraacutecica e posteriormente 86 marcadores (Cala et al 1996)

Gorini et al (1999) e Ferrigno et al (1994) encontraram uma medida mais

precisa dos paracircmetros ventilatoacuterios utilizando 89 marcadores que delimitaram

a superfiacutecie anatocircmica em trecircs compartimentos superior inferior e abdominal

utilizadas ateacute o presente momento

O funcionamento do POE baseia-se na anaacutelise automaacutetica do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) As 89 esferas estatildeo dispostas da seguinte

forma sete linhas horizontais cinco verticais duas meacutedio-axilares e sete

38

marcadores extras dispostas em toda entre a claviacutecula e a espinha iliacuteaca

anterossuperior e posteriormente ateacute a regiatildeo dos flancos laterais totalizando

37 marcadores anteriores 42 posteriores e dez laterais (Romagnoli et al 2008

Bianchi et al 2007) (Figuras 13 e 14)

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas

39

As cacircmeras especiais CCD (Charge Coupled Device) possuem diodos

axiais que emitem feixes luzes infravermelho que satildeo refletidas pelos

marcadores e assim pocircde ser captado pelas cacircmeras em tempo real (120Hz)

Este sinal foi processado atraveacutes das 8 cacircmeras presente na sala de avaliaccedilatildeo

e identificam o posicionamento de cada ponto da superfiacutecie toracoabdominal A

reconstruccedilatildeo da cinemaacutetica toracoabdominal foi feita pelo software SMART

que executou algoritmos em tempo real e computou as coordenadas

tridimensionais dos marcadores refletivos durante as coletas com POE (Binazzi

et al 2008 Aliverti 2010)

O sistema aplicou um modelo geomeacutetrico baseado na posiccedilatildeo dos

marcadores para descrever a superfiacutecie toracoabdominal e seus

compartimentos durante a coleta Apoacutes a reconstruccedilatildeo do modelo os dados

foram exportados como arquivos numeacutericos gerando colunas de dados

representando os sinais por amostras tempo posiccedilatildeo dos marcadores e

volume facilitando a avaliaccedilatildeo dos sinais e aplicaccedilatildeo dos meacutetodos de

estimativa (Parreira et al 2012 Aliverti 2010)

40

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal

41

3531 Avaliaccedilatildeo do POE durante o exerciacutecio

Os sujeitos da pesquisa foram previamente orientados sobre os

procedimentos Inicialmente eles foram colocados sobre a bicicleta ergomeacutetrica

(Ergometrics 800 Sensormedics) e os 89 marcadores foram posicionados

sobre a superfiacutecie toracoabdominal (anterior e posterior) A foacutermula para o

caacutelculo da carga maacutexima foi descrita por Jones e colaboradores (1985) Wmax =

204 (altura) ndash 874 (idade) ndash 288 (gecircnero) ndash 1909 [28] foi utilizada 25 da

carga maacutexima o valor de gecircnero na foacutermula corresponde a 1 para mulheres e

0 para homens (Figura 17)

Durante a coleta o paciente foi orientado a manter 60 rotaccedilotildees por minuto

(RPM) (Vogiatzis et al 2005) Apoacutes 30 segundos de descanso foi realizada a

1ordm medida do POE em repouso (6 ciclos respiratoacuterios completos) depois o

paciente realizou o exerciacutecio sem carga por 3 minutos e posteriormente foi

realizada a 2ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) Apoacutes este

periacuteodo iniciou-se o exerciacutecio com carga que foi incrementado de forma

proporcional durante 2 minutos ateacute atingir a carga programada e no final foi

realizada novamente a 3ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) O

processo finalizou-se com um periacuteodo de recuperaccedilatildeo de 2 minutos com

exerciacutecio sem carga para o retorno dos sinais vitais (Figura 18)

Foram avaliados o volume corrente da caixa toraacutecica pulmonar (CT)

volume corrente do toacuterax superior (TS) volume corrente do toacuterax inferior (TI)

volume corrente abdominal (ABD) de tempo ventilaccedilatildeominuto (VE) fluxo

inspiratoacuterio (FI) e Fluxo expiratoacuterio (FE) participaccedilatildeo em porcentagem () dos

42

compartimentos do toacuterax superior (TS) toacuterax inferior (TI) e abdome

(ABD) (Romagnoli et al 2008 Aliverti et al 2008 Boudarham et al 2013)

A mobilidade do compartimento abdominal foi calculada pela relaccedilatildeo CTABD

no exerciacutecio com carga (Gosselink et al 1995) a reduccedilatildeo dos valores desta

relaccedilatildeo reflete a melhora da mobilidade abdominal (Yamaguti et al 2012)

Figura17 Paciente Realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no POE

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP

43

354 Atividade muscular respiratoacuteria

A atividade dos muacutesculos respiratoacuterios foi avaliada atraveacutes da aquisiccedilatildeo

do sinal eletromiograacutefico de superfiacutecie (System BTSreg Milatildeo Itaacutelia)

simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal pelo POE Foram

utilizados eletrodos circulares descartaacuteveis de AgAgCl com 10mm de diacircmetro

e um adesivo condutivo hidrogel colocados de forma a manter a distacircncia

intereletrodo de 20mm No local da fixaccedilatildeo dos eletrodos foram realizados

tricotomia quando necessaacuterio e fricccedilatildeo de gaze embebida em aacutelcool (70)

para remoccedilatildeo da gordura presente na superfiacutecie de contato com o objetivo de

diminuir a impedacircncia da pele (Dworak et al 2011)

Os eletrodos foram fixados no ventre muscular afastados do ponto

motor de forma paralela agrave da direccedilatildeo das fibras musculares de acordo com o

European concerted action - surface EMG for an non-invasive assesment of

muscles (Hermens et al 2000) O eletrodo para a avaliaccedilatildeo do muacutesculo

esternocleidomastoideo foi posicionado no ventre muscular a 5 cm do processo

mastoideo (Kallenberg et al 2009) do muacutesculo intercostal superior foi

posicionado no 2deg espaccedilo intercostal e para o inferior entre o 7deg e o 8deg espaccedilo

intercostal e no reto abdominal foi inserido a 2 cm da cicatriz umbilical

(Maarsingh et al 2000)

Para o caacutelculo da eficiecircncia ventilatoacuteria os dados da atividade muscular

de todos os muacutesculos avaliados foram somados e divididos pelo volume

corrente (EMGVt) Essa equaccedilatildeo foi descrita primeiramente no trabalho de

44

Lunardi et al (2013) que avaliou a mecacircnica toracoabdominal na populaccedilatildeo

idosa Essa relaccedilatildeo permitiu observar a quantidade de volume deslocado pelo

niacutevel de estiacutemulo da atividade muscular

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering

355 Capacidade Funcional

A capacidade funcional foi avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos

(TC6) A avaliaccedilatildeo foi realizada em um corredor de 30 metros com pouco

traacutefego e cada paciente realizou 2 testes respeitando o intervalo de uma hora

entre eles (Dourado et al 2011) Durante os testes o paciente foi orientado a

caminhar o mais raacutepido possiacutevel durante 6 minutos e caso apresentasse

dispneia limitante ou qualquer outro desconforto incapacitante ele podia

interromper o teste ateacute recuperar as condiccedilotildees para continuaacute-lo A cada minuto

45

os pacientes foram encorajados com frases de incentivo padronizadas de modo

que o mesmo percorresse a maior distacircncia possiacutevel durante todo o teste (ATS

2002 Louvaris et al 2013) O desempenho do paciente foi avaliado pela maior

distacircncia percorrida em um dos testes e foi monitorado tanto preacute quanto poacutes

exerciacutecio a frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e respiratoacuteria (FR) a saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) sensaccedilatildeo de esforccedilo por meio da escala modificada de Borg

(Borg 1982) e pressatildeo arterial (PA)

36 Anaacutelise Estatiacutestica

Para a mecacircnica ventilatoacuteria foi utilizado para o caacutelculo amostral os

resultados observados no estudo de Yamaguti et al (2012) onde a diferenccedila

das meacutedias da CTABD foi de 20 durante a respiraccedilatildeo natural no GT com a

diferenccedila do desvio padratildeo de 4 valor de plt005 e poder de 08 foi

estabelecido uma amostra de 3 pacientes por grupo

O caacutelculo amostral para os paracircmetros da atividade muscular foi

utilizado os resultados observados no estudo de Cunha et al (2005) onde a

diferenccedila das meacutedias no GT foi de 9 10-3mV com a diferenccedila do desvio padratildeo

de 6 10-3mV para o poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo

estabelecido uma amostra de 9 indiviacuteduos por grupo

Para os paracircmetros funcionais o caacutelculo amostral foi baseado no TC6

onde se esperava uma diferenccedila das meacutedias de 263m e a diferenccedila do desvio

padratildeo de 23 m de aumento apoacutes a intervenccedilatildeo (Yamaguti et al 2012) para o

46

poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo encontrado um tamanho de

amostra de 14 indiviacuteduos por grupo

A anaacutelise foi realizada utilizando o programa Sigma Stat versatildeo 32 Foi

utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade dos

dados sendo estes apresentados como meacutedia plusmn desvio padratildeo Para

comparaccedilatildeo dos dados de caracterizaccedilatildeo dos grupos GT e GC foi realizado

utilizando o teste t de Student para dados com distribuiccedilatildeo normal e teste de

Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos

A anaacutelise do efeito do tratamento nos dois grupos tambeacutem foi realizado

pelo teste t e pelo Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos no delta das

diferenccedilas (Δ=poacutes-preacute)

A sensaccedilatildeo de dispneia (BORG modificado) foi analisada com o teste de

anaacutelise de variacircncia (ANOVA) seguida do pos hoc de Holm Sidak Para o TC6

foi observado a miacutenima diferenccedila clinicamente significante Proposto por

Holland et al 2013 (251m) O niacutevel de significacircncia foi ajustado para 5

(plt005) para todos os testes

4 RESULTADOS

48

Quinhentos e noventa e quatro pacientes foram avaliados para

elegibilidade 564 natildeo preencheram os criteacuterios de inclusatildeo sendo que os

motivos mais comuns foram oxigecircnio-dependente (n=160) sem

disponibilidade para participar (n=105) cardiopatias (n=80) e doenccedilas

musculoesqueleacuteticas associadas (n=43) (Figura 20) Trinta pacientes foram

incluiacutedos e aleatorizados 2 foram excluiacutedos apoacutes o iniacutecio do protocolo sendo 1

no grupo tratado (crise de caacutelculo renal) e 1 no grupo controle (agudizaccedilatildeo da

doenccedila de Chron) 14 sujeitos terminaram o estudo no GT e 14 no GC (Figura

20) Natildeo foram observadas diferenccedilas entre os grupos com relaccedilatildeo aos dados

antropomeacutetricos de funccedilatildeo pulmonar e capacidade funcional antes da

intervenccedilatildeo (Tabela 1)

49

Figura 20 Fluxograma do estudo

50

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo

Caracterizaccedilatildeo Grupo Controle Grupo Tratado P

Dados Antropomeacutetricos

Genero (MF) 57 86 097

Idade (anos) 64plusmn56 61plusmn54 030

Altura (m) 165plusmn007 165plusmn008 096

IMC (Kgm2) 259plusmn29 257plusmn38 091

Funccedilatildeo Pulmonar

VEF1 ( pred) 426plusmn95 459plusmn155 056

VEF1CVF 049plusmn009 056plusmn013 017

Capacidade Funcional

TC6 (m) 439plusmn103 473plusmn68 032

BODE (IIIIIIIV)(n) 3531 6620 058

Legenda Os dados estatildeo apresentados em meacutedia desvio padratildeo exceto o BODE que estatildeo expressos

pelo nuacutemero de pacientes MF=masculinofeminino Kgm2=quilogramasmetro

2 VEF1=Volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF=Relaccedilatildeo do Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital IMC=Iacutendice de massa corpoacuterea TC6=teste de caminhada dos 6 minutos BODE=Iacutendice de prognoacutestico e mortalidade para DPOC

41 Cinemaacutetica toracoabdominal

Durante o exerciacutecio com carga os pacientes do grupo controle (GC) natildeo

apresentaram variaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal apoacutes a intervenccedilatildeo os

pacientes do grupo tratado (GT) apresentaram um aumento meacutedio de 230 ml

no volume total da caixa toraacutecica total (CT) (equivalente ao volume corrente)

quando comparado ao GC (respectivamente 140plusmn170mL vs-86plusmn240mL

plt001) Este aumento ocorreu principalmente pelo ganho do volume do

compartimento abdominal (ABD) (respectivamente 140120mL vs -

108210ml plt001) (Figura 21) e natildeo foi observada uma diferenccedila significativa

nos compartimentos toraacutecicos superior (TS) e inferior (TI) (Figura 21 pgt005)

51

O GT tambeacutem apresentou um aumento da ventilaccedilatildeo minuto (VE)

(24plusmn36L vs -18plusmn41L plt0001) (Figura 22) e do fluxo expiratoacuterio

(FE)(80plusmn100mL vs -30plusmn100mL plt001) (Figura23) quando comparado com o

GC acreditamos que aleacutem do volume da caixa toraacutecica o aumento do fluxo

expiratoacuterio tambeacutem esteve relacionado com o aumento da mobilidade do

compartimento abdominal Este por sua vez foi calculado pela relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo CTABD onde apresentou melhora somente no GT quando

comparado ao GC (-019plusmn041 vs 010plusmn028 plt001 respectivamente)

(Figura 24)

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total TS=

Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

52

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto (VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

53

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio (FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

54

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante da relaccedilatildeo CTAB no GT que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

42 Atividade muscular

Os dados da atividade muscular dos muacutesculos esternocleidomastoideo

intercostal superior intercostal inferior e abdome foram mensurados e foi

possiacutevel observar uma reduccedilatildeo da atividade muscular no exerciacutecio apoacutes o

protocolo de alongamento no GT quando comparado ao GC dos muacutesculos

esternocleidomastoideo (-57plusmn217 vs 185-plusmn443mV plt003 respectivamente)

e intercostais superiores (-1466plusmn441 vs 46plusmn115mV plt001

respectivamente) (Figura 25)

55

Todos os dados da atividade muscular foram somados e divididos pelo

volume corrente total com o intuito de demonstrar a quantidade de atividade

muscular por volume deslocado Foi verificado uma reduccedilatildeo da razatildeo EMGVt

no exerciacutecio com carga no GT quando comparado com o GC (respectivamente

[-138 (-519- -536 mVL) vs 10 (-741- 372 mVL) plt0006] (Figura 26)

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

56

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005

GC vs GT (teste t natildeo pareado)

43 Capacidade funcional e Dispneia

Para os paracircmetros de Borg (Figura 27) foi aferido em 4 momentos preacute e poacutes

TC6 e preacute e poacutes intervenccedilatildeo Os dados basais natildeo apresentaram diferenccedilas

entre o GT e o GC (respectivamente 175plusmn21 vs 12plusmn17 pgt02) Apoacutes a

intervenccedilatildeo houve uma diminuiccedilatildeo significativa da sensaccedilatildeo de dispneia em

ambos os grupos poacutes-TC6 quando comparado aos seus dados iniciais GT

(43plusmn18 vs 15plusmn09 plt0001) e no GC (42plusmn15 vs 28plusmn17 plt0001) Na

comparaccedilatildeo entre os grupos o GT apresentou uma melhora da sensaccedilatildeo de

dispneia quando comparado com o GC tanto preacute-exerciacutecio (respectivamente

57

02plusmn05 vs 06plusmn08 plt0001) quanto poacutes-exerciacutecio (respectivamente 15plusmn09

vs 28plusmn17 plt0001) Aleacutem disso somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo

significativa do Borg na comparaccedilatildeo intragrupo preacute-TC6 antes e depois do

tratamento (18plusmn08 vs 02plusmn06 plt0001) Com a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de

dispneia foi possiacutevel verificar que os pacientes do GT apresentaram melhora

clinicamente significante no TC6 meacutedio quando comparado com o GC

(respectivamente 2514m vs 65m Figura 28) valores propostos por Holland

et al (2013)

Figura 27Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no preacute TC6 O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala de dispneia

TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)

58

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente significante)

Holland et al 2013 (25m)

5 DISCUSSAtildeO

60

Neste estudo foi demonstrado pela primeira vez que os alongamentos

dos muacutesculos respiratoacuterios melhoraram a mecacircnica e a capacidade ventilatoacuteria

decorrente principalmente pelo aumento do volume e da mobilidade do

compartimento abdominal (CTABD) A melhora da mobilidade toracoabdominal

possivelmente esteve relacionada com o aumento da sua viscoelasticidade

observada pela diminuiccedilatildeo da atividade muscular apoacutes o tratamento Aleacutem

disso houve um aumento da eficiecircncia contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios

constatado pela reduccedilatildeo da relaccedilatildeo EMGVt ou seja a musculatura necessitou

de menos atividade para deslocar o mesmo volume respiratoacuterio Acreditamos

que por causa da melhora de todos os fatores descritos anteriormente houve

uma diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia que possibilitou o aumento da

capacidade ao exerciacutecio submaacuteximo

51 Cinemaacutetica toracoabdominal

O trabalho acrescentou novas evidecircncias na literatura cientiacutefica pois foi

o primeiro a demonstrar atraveacutes do pletismoacutegrafo optoeletrocircnico que apoacutes o

tratamento com teacutecnicas de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios houve

aumento significativo do volume da caixa toraacutecica total abdominal e da

capacidade ventilatoacuteria durante o exerciacutecio com carga Vale ressaltar que o

aumento da mobilidade do compartimento abdominal tambeacutem foi constatado

Para reforccedilar ainda mais a importacircncia dos nossos achados no grupo

controle natildeo obtiveram nenhuma alteraccedilatildeo volumeacutetrica da caixa toraacutecica estes

61

dados vatildeo de encontro aos dois estudos preacutevios nos quais foram avaliados os

efeitos da reabilitaccedilatildeo pulmonar na cinemaacutetica toracoabdominal em pacientes

com DPOC avaliados pelo POE (Georgiadou et al 2007 Gagliardi et al

2014) Inclusive Gagliardi et al (2014) mesmo apoacutes a intervenccedilatildeo de 24

semanas encontrou uma diminuiccedilatildeo do volume abdominal apoacutes o tratamento

Apenas dois trabalhos natildeo controlados de Yamada et al (1996) e

Luularungrayub et al (2009) avaliados pelo pletismoacutegrafo por indutacircncia e

cirtometria respectivamente associados agrave espirometria hipotetizaram que a

melhora no fluxo expiratoacuterio e do volume expiratoacuterio respectivamente

poderiam ter uma relaccedilatildeo com a melhora da funccedilatildeo do compartimento

abdominal dados estes que tambeacutem apresentamos no nosso estudo Segundo

Georgiadou et al (2007) e Aliverti et al (2010) o compartimento abdominal eacute o

maior responsaacutevel pelas variaccedilotildees da distacircncia axial xifoacuteidea sugerindo uma

relaccedilatildeo com a mobilidade diafragmaacutetica e o aumento do volume pulmonar total

essa hipoacutetese pocircde ser elucidada em nossos resultados com a diminuiccedilatildeo dos

valores de CTABD Portanto estes achados servem para destacar que o

protocolo de alongamento realizados neste estudo desencadeou a melhora da

mecacircnica contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios que provavelmente tiveram uma

atuaccedilatildeo na melhora da funccedilatildeo diafragmaacutetica relaccedilatildeo esta jaacute descrita por

Iwasawa et al (2002) e Man et al (2012)

O aumento do volume corrente total apoacutes o alongamento muscular da

caixa toraacutecica jaacute havia sido constatado anteriormente pelos estudos natildeo

controlados de Yamada et al (1996) e Minoguchi et al (2002) que realizaram a

intervenccedilatildeo por 4 semanas em 12 e 13 pacientes respectivamente e avaliados

62

pela espirometria Em contrapartida os estudos de intervenccedilatildeo aguda natildeo

controlada de Izumizaki et al (2006) e controlada de Noll et al (2009) com 10 e

25 pacientes respectivamente obtiveram a piora do volume corrente tambeacutem

avaliados pela espirometria Baseados nos estudos de Mchugh et al (2008)

estes efeitos contraditoacuterios ocorreram principalmente pelo tipo de intervenccedilatildeo

Agudamente o alongamento promove o estiramento abrupto dos fusos

neuromusculares que desencadearam o potencial sensitivo medular e

consequentemente um aumento da atividade eferente neuromuscular gerando

a contraccedilatildeo das fibras extra-fusais por essa razatildeo provavelmente houve a

diminuiccedilatildeo da mobilidade muacutesculo-esqueleacutetica da caixa toraacutecica e diminuiccedilatildeo

dos valores volumeacutetricos (Mukherjee et al 2010) A intervenccedilatildeo crocircnica por

sua vez promove o aumento da viscoelasticidade muscular e causou a

acomodaccedilatildeo do limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular que diminui o

estiacutemulo de contraccedilatildeo das fibras extra-fusais permitindo a melhora da

mobilidade toracoabdominal (Mchugh et al 2010)

No presente estudo foi realizada a intervenccedilatildeo crocircnica portanto

justificaria a razatildeo dos nossos dados apresentarem resultados tatildeo diferentes

quanto a maioria dos estudos anteriores de intervenccedilatildeo aguda Mas

precisamos considerar tambeacutem as limitaccedilotildees metodoloacutegicas comumente

observadas na literatura Fato este observado nos trabalhos de Putt et al

(2008) e Luularungrayub et al (2009) que mesmo sendo de intervenccedilatildeo

aguda apresentaram um aumento do volume corrente avaliados pela

espirometria mas ambos apresentaram grandes restriccedilotildees metodoloacutegicas pois

63

realizaram o tratamento somente em um muacutesculo respiratoacuterio (peitoral maior) e

o outro foi um estudo de caso respectivamente

Hipotetizamos que nos nossos resultados sugeriram que a intervenccedilatildeo

crocircnica muscular respiratoacuteria promoveu a melhora da mobilidade do sistema

musculo-esqueleacutetico toracoabdominal com o aumento principal do volume e da

mobilidade do compartimento abdominal acreditamos que foi o responsaacutevel

pela melhora do volume pulmonar total Com a elevaccedilatildeo dos volumes

sugerimos que foram os responsaacuteveis pela melhora da capacidade ventilatoacuteria

(volume-minuto) dado este ineacutedito na literatura para este tipo de protocolo de

tratamento

52 Atividade muscular

Constatamos uma reduccedilatildeo da atividade muscular durante o exerciacutecio

com carga no grupo que realizou o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

principalmente do esternocleidomastoideo e do intercostal superior A partir

destes dados foi possiacutevel calcular a relaccedilatildeo com o volume corrente onde a

reduccedilatildeo dos valores significa a melhora da efetividade contraacutetil (EMGVt)

descrito primeiramente no trabalho de Lunardi et al (2013) Este dado

representa a melhora do deslocamento volumeacutetrico pela atividade muscular

sendo assim o muacutesculo necessita do mesmo estiacutemulo motor para deslocar

mais volume de ar

64

Na literatura encontramos somente um estudo natildeo-controlado de Cunha

et al (2005) que realizou a avaliaccedilatildeo em 8 pacientes com DPOC com o

eletromioacutegrafo de superfiacutecie apoacutes um programa de alongamento muscular

respiratoacuterio Nossos dados corroboram parcialmente com os seus achados

pois apesar de terem demonstrado uma diminuiccedilatildeo da atividade muscular

respiratoacuteria dos intercostais eles apresentaram um aumento da atividade

muscular do esternocleidomastoide Acreditamos que os nossos achados

avanccedilam em relaccedilatildeo ao estudo de Cunha et al (2005) pois o presente estudo

foi realizado com criteacuterios metodoloacutegicos mais rigorosos (controlado) com

maior tempo de intervenccedilatildeo e respeitando o caacutelculo amostral

Portanto podemos sugerir que baseado nos estudos de Kokkonen et al

(2007) o aumento da viscoelasticidade tecidual permitiu a melhora da

sobreposiccedilatildeo da actina e miosina sendo capaz de potencializar o mecanismo

contraacutetil muscular com menos esforccedilo Ao mesmo tempo reduziu a tensatildeo

sobre os receptores musculoesqueleacuteticos diminuindo a excitabilidade do

disparo neuroloacutegico sensitivo possibilitando o equiliacutebrio entre o estiacutemulo

inibitoacuterio do oacutergatildeo tendinoso de Golgi e o excitatoacuterio do controle contraacutetil do

fuso neuromuscular reduzindo a atividade motora (Hindle et al 2012

Mukherjee e Chakravarty 2010)

A avaliaccedilatildeo da atividade muscular e o caacutelculo da efetividade contraacutetil foi

realizada para elucidar os mecanismos envolvidos na melhora da mecacircnica

ventilatoacuteria apoacutes o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios Eacute possiacutevel que

com a diminuiccedilatildeo da atividade muscular possibilitou a melhora da capacidade

de contraccedilatildeo muscular com menor esforccedilo este dado eacute reforccedilado pela

65

diminuiccedilatildeo da EMGVt permitindo o incremento da mobilidade toracoabdominal

e da capacidade ventilatoacuteria

53 Capacidade funcional e dispneia

Observamos a melhora da dispneia e da capacidade ao exerciacutecio

submaacuteximo avaliados pelo Borg modificado e pelo teste de caminhada dos 6

minutos respectivamente

Apoacutes o protocolo de alongamento nossos dados mostraram a

diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia em ambos os grupos apoacutes a intervenccedilatildeo

Mas ao comparar entre os grupos os sujeitos que receberam a intervenccedilatildeo na

caixa toraacutecica (GT) apresentaram a diminuiccedilatildeo da dispneia quando comparado

ao GC tanto preacute quanto poacutes exerciacutecio Outro ponto em destaque eacute a diminuiccedilatildeo

da dispneia no GT em seu estado basal

A reduccedilatildeo da dispneia eacute um importante paracircmetro de melhora dos

tratamentos com enfoque pulmonar (ATS 2013) e estudos preacutevios que tambeacutem

avaliaram o efeito de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios na dispneia em

pacientes com DPOC corroboram com os nossos achados mesmo sendo

trabalhos com metodologias distintas como ensaios natildeo controlados (Cunha et

al 2005) controlados (Paulin et al 2003) intervenccedilatildeo aguda (Noll et al 2008

Noll et al 2009) e crocircnica (Minoguchi et al 2002) Eacute importante ressaltar que

em todos os trabalhos que obtiveram a melhora nos paracircmetros de dispneia

66

portanto acreditamos que existe outros mecanismos que podem influenciar

nesta variaacutevel aleacutem da melhora da mobilidade toracoabdominal tanto assim

que os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) houve uma piora de todos os

paracircmetros da funccedilatildeo pulmonar mas apresentaram melhora da dispneia

Na literatura somente os trabalhos de Izumizaki et al (2008) e Putt et al

(2008) natildeo obtiveram melhora na escala de Borg mas eacute importante destacar

que foram trabalhos distintos o primeiro foi de intervenccedilatildeo crocircnica com

resultados negativos agraves funccedilotildees pulmonares enquanto o segundo foi um

trabalho de intervenccedilatildeo aguda com resultados positivos nos volumes

pulmonares Apesar de ambos serem controlados o estudo de Izumizaki et al

(2008) natildeo destaca os muacutesculos que foram tratados nem a caracterizaccedilatildeo e o

caacutelculo amostral enquanto no trabalho de Putt et al (2008) realizou a

intervenccedilatildeo apenas no muacutesculo peitoral maior que natildeo eacute um muacutesculo

acessoacuterio respiratoacuterio primaacuterio e sim atuante somente em grandes esforccedilos

Portanto baseado nas pesquisas anteriores entendemos que a melhora

da dispneia natildeo foi somente pelo aumento da mobilidade musculoesqueleacutetica

da caixa toraacutecica que diminuiu a resistecircncia do fluxo aeacutereo e possibilitou maior

expansatildeo toracoabdominal e melhor capacidade ventilatoacuteria demonstrado

neste estudo anteriormente Possivelmente teve associaccedilatildeo com os

mecanoceptores toracoabdominais quando estimulados durante o tratamento

desencadeou alteraccedilotildees das informaccedilotildees dos centros respiratoacuterios e motores

(Nakamura et al 2012 Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez

mudaram da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica reduzindo a sensaccedilatildeo de fadiga e de

67

dispneia (Burki e Lee 2010) portanto qualquer teacutecnica de mobilizaccedilatildeo

toracoabdominal poderia diminuir a sensaccedilatildeo de dispneia mas acreditamos

que quanto maior o estiacutemulo musculoesqueleacutetico (intervenccedilatildeo crocircnica) maior

seraacute a ativaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica e consequentemente

aumentaria a estimulaccedilatildeo aos centros respiratoacuterios por essa razatildeo

acreditamos que os nossos resultados foram tatildeo expressivos (Montaldo et al

2000)

Com a melhora dos paracircmetros de dispneia refletiu no aumento da

distacircncia percorrida em ambos os grupos 67m (GC) e 2517m (GT) sendo

que somente o grupo que recebeu o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

atingiram a miacutenima distacircncia clinicamente significante proposta por Holland et

al (2010) que eacute de 25 m Coincidentemente a maioria trabalhos que

obtiveram melhora da dispneia realizaram o teste de caminhada dos 6 minutos

(Yamada et al 1996 Minoguchi et al 2002 Paulin et al 2003 eCunha et al

2005) somente Noll et al (2008 e 2009) que natildeo Poreacutem ateacute onde eacute do nosso

conhecimento este eacute o primeiro estudo que demonstrou que o aumento da

capacidade funcional foi decorrente da melhora da mecacircnica ventilatoacuteria poacutes-

alongamento avaliados pelo POE

No presente estudo o aspecto relevante estaacute no ineditismo ao avaliar as

repercussotildees deste tipo de intervenccedilatildeo na cinemaacutetica toracoabdominal

analisadas pelo pletismoacutegrafo optoeletrocircnico (Alivertiet al 2000) teacutecnica

considerada de alta tecnologia O programa de alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria eacute uma teacutecnica de baixo custo e pode ser associada

68

facilmente agrave reabilitaccedilatildeo pulmonar com impacto na atividade funcional e nos

sintomas respiratoacuterios

54 Limitaccedilotildees

Todos os estudos possuem limitaccedilotildees primeiro a rigidez dos criteacuterios

de inclusatildeo conferida a esta pesquisa levou a uma elevada validade interna

com possiacutevel prejuiacutezo da validade externa Optamos por adotar esses criteacuterios

na tentativa de eliminar o maior nuacutemero de variaacuteveis de confusatildeo para garantir

que os resultados fossem interpretados de maneira clara Segundo a carga de

exerciacutecio em esteira foi estabelecida em funccedilatildeo da velocidade do TC6 apesar

de natildeo ser considerado o padratildeo ouro para o treinamento aeroacutebico jaacute foi

descrito como alternativa viaacutevel por Zainuldinet al (2007) e Figueiredo e

Guimaratildees (2009) Terceiro a intensidade de 25 Wmaacutex utilizada na

avaliaccedilatildeo do POE pode natildeo ter sido o suficiente para desencadear a

assincronia mas o objetivo foi reproduzir a carga utilizada diariamente pelo

paciente segundo Bruni et al (2012) eles comprovaram em seu estudo que

nem mesmo a carga de 75 Wmaacutex foi possiacutevel desencadear a assincronia em

pacientes com DPOC concluindo natildeo haver relaccedilatildeo entre assincronia

hiperinsuflaccedilatildeo e dispneia Finalmente o alongamento dos muacutesculos

perifeacutericos dos membros inferiores no grupo controle poderia ter influenciado

na melhora no teste de caminhada dos 6 minutos mas Mchugh et al (2008) e

Shrier (2004) descreveram em seus estudos que ainda existe uma

controveacutersia a respeito do aumento da performance muscular apoacutes a realizaccedilatildeo

69

do alongamento ateacute entatildeo sabe-se somente sobre a melhora da mobilidade

Apesar destas limitaccedilotildees este eacute o primeiro ensaio cliacutenico controlado e

aleatorizado investigando os benefiacutecios do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na mecacircnica ventilatoacuteria utilizando o pletismoacutegrafooptoeletrocircnico

em pacientes com DPOC

6 CONCLUSAtildeO

71

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do alongamento da

musculatura respiratoacuteria ao exerciacutecio aeroacutebico claacutessico aumenta a eficiecircncia

contraacutetil muscular melhora a mecacircnica ventilatoacuteria com o incremento

significante dos volumes pulmonares principalmente abdominal e reduz a

dispneia possibilitando a melhora das atividades funcionais em pacientes com

DPOC Estes resultados sugerem que o alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios pode ser considerado uma modalidade de tratamento adjuvante

para os pacientes com DPOC

7 REFEREcircNCIAS

73

II Consenso Brasileiro sobre Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica J Bras

Pneumol 20043007-52

Aliverti A Concomitant ventilatory and circulatory functions of the diaphragm

and abdominal muscles J Appl Physiol 2010109(5)1432-40

Aliverti A Dellacagrave R Pelosi P Chiumello D Pedotti A Gattinoni L

Optoelectronic plethysmography in intensive care patients Am J Respir Crit

Care Med 2000161(5)1546-52

Aliverti A Lung and chest wall mechanics during exercise effects of expiratory

flow limitation Respir Physiol Neurobiol 2008163(1-3)90-9

American Thoracic Society (ATS) An official american thoracic

societyeuropean respiratory society statement Key concepts and advances in

pulmonary rehabilitation Am J Respir Crit Care Med 2013188(8)13-64

Andreassen H Vestbo J Chronic obstructive pulmonary disease as a

systemic disease an epidemiological perspective Eur RespirJ 2003 22(46)

2s-4s

American Thoracic Society (ATS) Statement Guidelines for the six minute

walk test Am J Respir Crit Care Med 2002166111-17

Barreiro E Sieck G Muscle dysfunction in COPD J App Phys 2013114

1220ndash21

74

Bianchi R Gigliotti F Romagnoli I Lanini B Castellani C Binazzi B Patterns

of chest wall kinematics during volitional pursed-lip breathing in COPD at rest

Respir Med 2007 101(7)1412-18

Binazzi B Bianchi R Romagnoli I Lanini B Stendardi L Gigliotti F et al

Chest wall kinematics and Hooverrsquos sign Respir Phys Neurobiol

2008160(3)325-33

Bonnar BP Deivert RG Gould TE The relationship between isometric

contraction durations during hold-relax stretching and improvement of

hamstring flexibility J Sport Med Phys Fit 200444258-61

Borg GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports Exerc

198214(5)377-81

Boudarham J Pradon D Prigent H Vaugier I Barbot F Letilly N Falaize L

Orlikowski D Petitjean M Lofaso F Optoelectronic Vital Capacity

Measurement for Restrictive Diseases Respir Care 201358(4)633-38

Boutou AK Stanopoulos I Pitsiou GG Anaemia of chronic disease in chronic

obstructive pulmonary disease a case control study of cardiopulmonary

exercise responses Respiration 201182237ndash45

Breslin E Van Der Schans C Breukink S Perception of fatigue and quality of

life in patients with COPD Chest 1998114958-964

Bruni GI Gigliotti F Binazzi B Romagnoli I Duranti R Scano G Dyspnea

chest wall hyperinflation and rib cage distortion in exercising patients with

v

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador Prof Dr Celso Ricardo Fernandes de Carvalho pela

oportunidade e confianccedila em mim depositada Apesar de termos passado

muitas intercorrecircncias ao longo destes 6 anos continuamos firmes Em alguns

momentos eu quis abaixar a cabeccedila e o senhor me ajudou a reerguecirc-la

Obrigado por me passar tantos conhecimentos e por me incentivar a ter prazer

pela pesquisa

Ao meu parceiro de pesquisa e grande amigo Me Ericksson Borges Santos

por me acompanhar por todos esses anos sem a sua ajuda jamais seria

possiacutevel concretizar este trabalho Iniciamos com muitas diferenccedilas e

permanecemos com elas mas soubemos conviver harmoniosamente pois a

fraqueza de um foi a qualidade do outro Hoje eu sei que estou terminando

outro ciclo na minha vida e saio deste momento com novos conhecimentos

mas muito mais que o tiacutetulo ganhei um amigo para a vida inteira

Agrave Prof (a) Dra Adriana Lunardi por toda a ajuda profissional e pessoal

durante o trabalho Eu enxergava em seus olhos a sua vontade de querer o

meu bem participando do nosso estudo me aconselhando Foram diversas

vezes que recebi as suas mensagens de preocupaccedilatildeo e incentivo Obrigado

por ser mais que uma amiga vocecirc foi a minha madrinha natildeo conseguiria ter

terminado sem a sua ajuda

vi

Agrave Dra Denise Paisane por toda a colaboraccedilatildeo ao longo do estudo Tenho

grande respeito e admiraccedilatildeo pela sua dedicaccedilatildeo profissional A sua

organizaccedilatildeo e seu empenho foram fundamentais ao longo do meu mestrado

Ao Dr Ronaldo Silva por todo o conhecimento e disponibilizaccedilatildeo para nos

ajudar durante o projeto Estava sempre disposto para realizar qualquer tipo de

tarefa sua humildade eacute inspiradora O seu conhecimento foi essencial para o

teacutermino da dissertaccedilatildeo

Ao Me Desiderio Cano por todo o conhecimento do OEP que nos foi

passado e pela sua disposiccedilatildeo em nos ajudar com a coleta e interpretaccedilatildeo dos

dados

Agrave Me Cibele Cristine Berto Marques da Silva pela disposiccedilatildeo em nos ajudar

durante as avaliaccedilotildees e pelas observaccedilotildees e correccedilotildees das apresentaccedilotildees

orais

Agrave Dra Renata Teixeira Nakata pela disponibilidade em nos ajudar na

avaliaccedilatildeo dos pacientes e nas correccedilotildees das apresentaccedilotildees orais

Ao Grupo LIFFE por todas as reuniotildees semanais foi uma grande troca de

conhecimentos O trabalho em equipe foram fundamentais para a

concretizaccedilatildeo do trabalho

vii

Aos profissionais do Ambulatoacuterio de Fisioterapia do Hospital das Cliacutenicas

pela compreensatildeo e auxiacutelio durante os protocolos de intervenccedilatildeo dos pacientes

do nosso projeto

Aos pacientes que participaram do estudo por todo o esforccedilo em continuar o

tratamento ateacute a sua conclusatildeo Muitos representaram uma liccedilatildeo de vida para

todos noacutes

Ao Ambulatoacuterio de Pneumologia do Hospital das Cliacutenicas pela parceria em

ceder os prontuaacuterios e os pacientes para o projeto Aleacutem compartilhar

harmoniozamente o mesmo espaccedilo para a triagem dos mesmos

Aos meus grandes amigos por todo apoio companheirismo risadas e

momentos que me mostram o verdadeiro sentido da palavra viver Carlos

Eduardo Hanash Rodrigo Petrone Ricardo Almeida Thiago Eduardo

Castanhon Ricardo Maeda Ricardo Domingos Felipe Calmon Thiago

Almeida Andreacute Fogolin Rodrigo Pizzi Caio Teixeira Marcelo Reina Erik

Terrabuio Marcus Sperandio Jonas Rastelli Mario Castro Carlos Eduardo

Sainz Gustavo Souza Gabriel Boal Rodrigo Guerzoni e Rafael Correa

SUMARIO

LISTA DE ABREVIATURASxi

LISTA DE FIGURASxiii

LISTA DE TABELASxviii

RESUMO xix

SUMMARYxxi

1 INTRODUCcedilAtildeO01

11 Definiccedilatildeo e Incidecircncias 02

12 Fisiopatologia 04

13 Sistema muacutesculo-esqueleacutetico 06

14 Diagnoacutestico e Sintomas07

15 Reabilitaccedilatildeo pulmonar09

16 Muacutesculos respiratoacuterios 10

17 Alongamento Muscular13

18 Meacutetodos para a anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria17

19 Hipoacutetesehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

2 OBJETIVOS20

21 Primaacuterio 21

22 Secundaacuterio 21

3 CASUIacuteSTICA E METODOS22

ix

31 Aspectos eacuteticos23

32 Casuiacutestica23

321 Criteacuterios de inclusatildeo23

322 Criteacuterios de exclusatildeo24

33 Delineamento experimental25

34 Intervenccedilatildeo26

341 Protocolo de alongamento do grupo tratado (GT)26

342 Protocolo de exerciacutecios do grupo controle (GC)32

343 Protocolo dos exerciacutecios aeroacutebicos35

35 Avaliaccedilotildees36

351 Caracterizaccedilatildeo Amostral36

352 Prova de funccedilatildeo pulmonar simples36

353 Padratildeo respiratoacuterio mobilidade e sincronia

toracoabdominal37

3531 Avaliaccedilatildeo do POE durante o exerciacutecio41

354 Atividade muscular respiratoacuteria43

355 Capacidade Funcional44

36 Anaacutelise Estatiacutestica45

4 RESULTADOS47

41 Cinemaacutetica toracoabdominal50

42 Atividade muscular54

43 Capacidade funcional e Dispneia56

x

5 DISCUSSAtildeO59

51 Cinemaacutetica toracoabdominal60

52 Atividade muscular63

53 Capacidade funcional e dispneia65

54 Limitaccedilotildees68

6 CONCLUSAtildeO70

7 REFEREcircNCIAS 72

8 ANEXOS90

xi

LISTA DE ABREVIATURAS

ABD Volume abdominal

ALAT Associaccedilatildeo Latino-Americana de Toacuterax

ATS American Thoracic Society

BORG Escala de dispneia

CPT Capacidade Pulmonar Total

CRF Capacidade Residual Funcional

CTABD Razatildeo entre a contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen

CT Volume da caixa toraacutecica

CVF Capacidade vital forccedilada

DATASUS Departamento de informaacutetica do sistema uacutenico de sauacutede

DPOC Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

EMG Eletromiografia

EMGVt Razatildeo entre atividade muscular e o volume corrente total

F Feminino

FCMaacutex Frequecircncia cardiacuteaca maacutexima

FE Fluxo expiratoacuterio

FI Fluxo inspiratoacuterio

GC Grupo controle

GOLD Global initiative for chronic obstructive lung disease

GT Grupo tratado

HCFMUSP Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo

xii

Hz Hertz

Kgm2 Kilograma por metro quadrado (unidade do IMC)

L Litros

M Masculino

mL Mililitros

mV Milivolt

mVL Milivolt por litro

O2 Oxigecircnio

OTG Oacutergatildeo tendinoso de Golgi

PaCO2 Pressatildeo parcial de gaacutes carbocircnico

POE Pletismoacutegrafo optoeletrocircnica

RP Reabilitaccedilatildeo pulmonar

SpO2 Saturaccedilatildeo Perifeacuterica de Oxigecircnio

TC6 Teste de caminhada dos 6 minutos

TI Volume do toacuterax inferior

TS Volume corrente do toacuterax superior

VE Volume minuto

VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

VEF1CVF Relaccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e

capacidade vital forccedilada

VR Volume Residual

Vt Volume corrente

WMaacutex Carga maacutexima em Watts

Δ Variaccedilatildeo

xiii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Desenho experimental25

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior28

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno28

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo29

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior30

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor30

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e

Intercostais31

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos

abdominais32

Figura 9 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos flexores do punho33

Figura 10 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do punho33

xiv

Figura11 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do

tornozelo34

Figura 12 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos dos flexores do

tornozelo35

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP38

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas38

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta40

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal40

Figura17 Paciente realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no

POE42

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP42

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering44

Figura 20 Fluxograma do estudo49

xv

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica

ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve

um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O

exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de

Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total

TS= Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT

(teste t natildeo pareado)51

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto

(VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)52

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio

(FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi

realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC=

xvi

Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo

pareado)53

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os

dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela

diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da

carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante dos valores no GT em relaccedilatildeo do GC da relaccedilatildeo

CTAB que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal

GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica

ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)54

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade

muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo

representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma

diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos

esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)55

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a

atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram

apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) =

xvii

poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente

significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado) 56

Figura 27 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG

Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes

o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT

houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no

preacute exerciacutecio O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na

equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala

de dispneia TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes

intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)57

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute

intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma

diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento

meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente

significante)58

xviii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo50

xix

RESUMO

Efeitos do alongamento da musculatura respiratoacuteria pelas teacutecnicas de

alongamento passivo e contraccedilatildeo-relaxamento na mecacircnica ventilatoacuteria e

na capacidade funcional de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva

crocircnica

Os pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) devido agrave

obstruccedilatildeo brocircnquica e reduccedilatildeo da retraccedilatildeo elaacutestica pulmonar apresentam o

aumento do recrutamento da musculatura respiratoacuteria predispondo agrave

incoordenaccedilatildeo toracoabdominal aumentando o trabalho respiratoacuterio

provocando fadiga e dispneacuteia O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

(AMR) poderia diminuir a atividade muscular melhorar a sua capacidade

contraacutetil e a mobilidade da caixa toraacutecica otimizando a ventilaccedilatildeo pulmonar

entretanto estes efeitos nos muacutesculos respiratoacuterios permanecem

desconhecidos Objetivo Avaliar os efeitos da adiccedilatildeo do AMR associados agrave

reabilitaccedilatildeo pulmonar na mecacircnica ventilatoacuteria na capacidade funcional e na

atividade muscular em pacientes com DPOC Meacutetodo Estudo randomizado e

controlado incluiu 30 pacientes com DPOC que foram distribuiacutedos

aleatoriamente para os grupos tratado (GT n = 15) e controle (GC n = 15)

Todos os pacientes foram submetidos a 24 sessotildees de treinamento aeroacutebico

duas vezes por semana Aleacutem disso o GT recebeu AMR e o GC recebeu o

alongamento dos membros superiores e inferiores antes dos exerciacutecios

aeroacutebicos Foram avaliados teste da capacidade funcional (teste de caminhada

xx

de 6 minutos TC6) mecacircnica toracoabdominal (pletismografia optoeletrocircnica

POE) e atividade muscular respiratoacuteria (eletromiografia de superfiacutecie EMG)

durante o exerciacutecio Os dados representam a variaccedilatildeo (Δ)=poacutes- - preacute-

avaliaccedilatildeo foi utilizado o teste t para comparar os grupos e o niacutevel de

significacircncia foi fixado em 5 Resultados O GT apresentou o aumento da

capacidade funcional (2514m +) com a reduccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia apoacutes

o TC6 (plt001) quando comparado ao GC Provavelmente estaacute relacionado

com a melhora do volume da caixa toraacutecica (plt001) capacidade ventilatoacuteria

(plt001) com o aumento do volume e da contribuiccedilatildeo do compartimento

abdominal (plt001) Observamos tambeacutem no GT a reduccedilatildeo da atividade

muscular (p lt001) com maior eficiecircncia ventilatoacuteria (plt0006) Conclusatildeo

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do AMR no treinamento aeroacutebio

aumenta a capacidade funcional com diminuiccedilatildeo da dispneia melhora a

eficaacutecia da contraccedilatildeo muscular e da capacidade ventilatoacuteria devido agrave maior

participaccedilatildeo do compartimento abdominal em pacientes com DPOC

Descritores DPOC Muacutesculos Respiratoacuterios Alongamento Muscular

Mecacircnica Respiratoacuteria Plestimografia Dispneia Eletromiografia

xxi

SUMMARY

Effects of respiratory muscle stretching with passive and hold-relax

techniques on ventilatory mechanics and functional capacity in patients

with chronic obstructive pulmonary disease

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients due to bronchial

obstruction and reduced lung elastic recoil present increased in the recruitment

of respiratory muscles predisposing an thoracoabdominal incoordination major

breathing work causing fatigue and dyspnea The respiratory muscles

stretching (RMS) could decrease the muscle activity and improve their

contractile capacity chest wall mobility and optimize the pulmonary ventilation

however this effect remains unknown Objective To evaluate the effects of

adding the RMS associated with pulmonary rehabilitation in ventilatory

mechanics functional capacity and muscle activity in patients with COPD

Method Randomized and controlled trial enrolled 30 COPD patients who were

randomly allocated into treatment (TG n = 15) and control (CG n = 15) groups

All patients underwent 24 sessions of aerobic training twice a week In Addition

TG received RMS and CG received upper and lower limb stretching before

aerobic exercises Were evaluated functional capacity (6-minute walking

distance test 6MWDT) thoracoabdominal mechanics (optoelectronic

plethysmography OEP) and respiratory muscle activity (surface

electromyography EMG) during exercise The data represents the change (Δ) =

post- - pre-evaluation a t-test was used to compare the groups and the

xxii

significance level was set at 5 Results TG showed improvement in the

functional capacity (2514m +) with decrease of the dyspnea sensation after the

6MWDT (plt001) compared with CG Probably is related with increased of

chest wall volume (plt001) ventilatory capacity (plt001) volume and the

contribution of the abdominal compartment (plt001) We also observed in the

TG a reduction of respiratory muscle activity (plt001) and the ratio between

volume displaced (plt0006) Conclusion Our results suggest that the addition

of RMS to aerobic training increases the functional capacity with dyspnea

reduction improvement of efficacy of respiratory muscle contraction and

ventilatory capacity due to higher participation of the abdominal compartment in

patients with COPD

Descriptors COPD Respiratory Muscles Muscular Stretching Respiratory

Mechanics Plethysmography Dyspnea Electromyography

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

11 Definiccedilatildeo e Incidecircncias

A doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) eacute definida como uma

patologia pulmonar previsiacutevel e trataacutevel caracterizada pela limitaccedilatildeo

persistente do fluxo aeacutereo aprisionamento aeacutereo e hiperinsuflaccedilatildeo com caraacuteter

de limitaccedilatildeo progressiva associados ao aumento da resposta inflamatoacuteria das

vias aeacutereas e dos pulmotildees decorrente da exposiccedilatildeo aos gases e partiacuteculas

nocivas (GOLD 2013) Os processos inflamatoacuterios causam alteraccedilotildees

brocircnquicas e destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar que podem variar de

indiviacuteduo para indiviacuteduo resultando no decreacutescimo da elasticidade tecidual

pulmonar e diminuiccedilatildeo da capacidade ventilatoacuteria (Celli et al 2004 Laizo

2009)

A bronquite crocircnica e o enfisema pulmonar satildeo responsaacuteveis pela

denominaccedilatildeo da DPOC decorrente habitualmente do tabagismo embora

outras formas possam estar envolvidas em sua patogecircnese tal como a

deficiecircncia de micro1-antitripsina (Wood et al 2008) O enfisema pulmonar eacute

definido pelo aumento anormal e permanente dos espaccedilos aeacutereos distais do

bronquiacuteolo terminal acompanhado pela destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar

Na ausecircncia de uma fibrose evidente o principal distuacuterbio funcional do enfisema

eacute a perda da retraccedilatildeo elaacutestica tecidual associada ao colabamento das vias

aeacutereas (Fabbri et al 2008) A bronquite crocircnica eacute definida clinicamente pela

presenccedila de tosse crocircnica com produccedilatildeo de secreccedilatildeo por vaacuterios dias da

semana por 3 meses em um ano por mais de 2 anos consecutivos Apresentam

3

edema e inflamaccedilatildeo da mucosa brocircnquica associada ao aumento do nuacutemero e

do tamanho das glacircndulas secretoras de muco e remodelaccedilatildeo estrutural

recorrente da parede dos brocircnquios (Figuero et al 2005) Evidenciam-se em

ambas a diminuiccedilatildeo da luz brocircnquica e limitaccedilatildeo da mobilidade da caixa

toraacutecica com diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria caracterizando um

distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo com aprisionamento aeacutereo geralmente grave e

irreversiacutevel (Colom et al 2006)

No Brasil a DPOC ocupa a 5ordf posiccedilatildeo entre as principais causas de

morte liacuteder em mortalidade entre as doenccedilas respiratoacuterias onde 290 mil

pacientes satildeo internados anualmente gerando um gasto importante ao sistema

de sauacutede do paiacutes Os dados de prevalecircncia obtidos ateacute o momento atraveacutes dos

questionaacuterios sintomatoloacutegicos permitiram estimar a DPOC em adultos maiores

de 40 anos em 12 dessa populaccedilatildeo ou seja 5500000 indiviacuteduos Tatildeo

importante quanto os gastos diretos satildeo os indiretos como os dias de trabalho

perdidos e aposentadoria precoce (II Consenso Brasileiro de DPOC 2004)

Associaccedilatildeo Latino-Americana de Toacuterax (ALAT) constituiacuteda pelo Brasil

Venezuela Meacutexico Uruguai e Chile desenvolveram um estudo chamado

PLATINO em 2006 com colaboraccedilatildeo da Burden of Obstructive Lung Disease

Se considerarmos os dados preliminares a prevalecircncia da DPOC varia de 6 a

158 da populaccedilatildeo brasileira com idade igual ou superior a 40 anos que

equivale a 2800000 a 6900000 indiviacuteduos dados estes que corroboram com

o Consenso Brasileiro de DPOC

4

O nuacutemero de oacutebitos tecircm aumentado nos uacuteltimos 20 anos em ambos os

sexos a taxa de mortalidade passou de 788 por 100000 habitantes na deacutecada

de 80 para 1904 por 100000 habitantes na deacutecada de 90 com um

crescimento de 230 (Laizo 2009) Segundo dados do DATASUS a DPOC

gerou no ano de 2010 no Sistema Nacional de Sauacutede Puacuteblica 141994

hospitalizaccedilotildees que levaram a 778428 dias de internaccedilatildeo O custo total dessas

internaccedilotildees foi de R$ 9243441551 e 7937 mortes diretamente relacionadas

com a DPOC Estima-se que ateacute 2025 75 das mortes prematuras

respiratoacuterias seratildeo provocadas pelo tabagismo (De Godoy et al 2007)

12 Fisiopatologia

A obstruccedilatildeo brocircnquica e a diminuiccedilatildeo do recolhimento elaacutestico

desencadeados pela doenccedila alteram a mecacircnica pulmonar que desloca o

ponto de igual pressatildeo das vias aeacutereas favorecendo o aprisionamento de ar

desencadeando a hiperinsuflaccedilatildeo e a diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria

aos grandes esforccedilos subsequentemente ao repouso (Senol et al 2006

Fabbri et al 2008) A configuraccedilatildeo alterada da caixa toraacutecica deslocam os

muacutesculos respiratoacuterios (De Troyer 1997) inclusive o diafragma para uma

posiccedilatildeo de encurtamento e desvantagem mecacircnica prejudicando

gradativamente a mobilidade toracoabdominal levando ao aumento do trabalho

5

respiratoacuterio limitaccedilatildeo da ventilaccedilatildeo pulmonar e agravamento a sensaccedilatildeo de

dispneia (Yamaguti et al 2012 OacuteKroy et al 2000)

A limitaccedilatildeo do fluxo ventilatoacuterio faz com que a capacidade residual

funcional (CRF) se desloque em direccedilatildeo da capacidade pulmonar total (CPT)

A forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios eacute exigida para o aumento do volume mas a

contraccedilatildeo muscular eacute eficaz somente em esforccedilos leves e moderados A maior

demanda ventilatoacuteria obriga a CRF se deslocar ainda mais em direccedilatildeo agrave CPT e

a forccedila inspiratoacuteria natildeo tem capacidade de gerar o ganho volumeacutetrico

agravando a dispneia o que leva a interrupccedilatildeo do exerciacutecio (Calverley 2006)

A DPOC natildeo eacute somente uma doenccedila respiratoacuteria e sim sistecircmica a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar afeta o sistema cardiovascular pois a alteraccedilatildeo da

pressatildeo intratoraacutecica reduz o enchimento cardiacuteaco e consequentemente o

deacutebito cardiacuteaco (Stark-leyva et al 2004) As disfunccedilotildees oacutesseas satildeo

decorrentes principalmente da inatividade fiacutesica do uso de corticoacuteesteroacuteides e

pela desnutriccedilatildeo (Ferguson et al 2009) assim como as neuropatias perifeacutericas

incluindo do nervo frecircnico ocasionando a depressatildeo da excitabilidade e da

conduccedilatildeo neural (Jann et al 1998) A hipoxemia possivelmente seja

responsaacutevel pelas alteraccedilotildees cognitivas que compromete a memoacuteria verbal e a

compreensatildeo (Dodd et al 2010) em contrapartida a depressatildeo e a ansiedade

satildeo associados principalmente agrave sensaccedilatildeo de desconforto respiratoacuterio e agrave

limitaccedilatildeo da atividade de vida diaacuteria (Wagena 2005) O refluxo gastroesofaacutegico

eacute outra alteraccedilatildeo que provavelmente seja decorrente da diminuiccedilatildeo da

capacidade contraacutetil muscular diafragmaacutetica pois com a sua horizontalizaccedilatildeo

6

perde-se a eficiecircncia contraacutetil e reduz da pressatildeo do esfiacutencter gastroesofaacutegico

(Hurst et al 2008 Boutou et al 2011) Dentre as alteraccedilotildees sistecircmicas da

DPOC o sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute um dos mais afetados e estaacute

relacionado com o agravamento da patologia e ao aumento do iacutendice de

mortalidade devido ao descondicionamento fiacutesico (Dourado et al 2006

Swallow et al 2007 Dodd et al 2012)

13 Sistema muacutesculo-esqueleacutetico

O sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute afetado pela inflamaccedilatildeo crocircnica

sistecircmica da DPOC processo que induz a liberaccedilatildeo de mediadores quiacutemicos

inflamatoacuterios acelerando a degradaccedilatildeo proteica e aumentando o estresse

oxidativo muscular (Andreassen e Vestbo 2003 Macintyre 2006) O transporte

de oxigecircnio para o citoplasma celular dos muacutesculos fica comprometido esse

oxigecircnio fica inutilizado por natildeo conseguir chegar de forma eficiente nas

mitococircndrias (Shrikrishna 2009 Barreiro 2013) As alteraccedilotildees metaboacutelicas

enzimaacuteticas e hormonais anaboacutelicas quando associadas agrave diminuiccedilatildeo dos

capilares sanguiacuteneos provocam a reduccedilatildeo das fibras musculares do tipo I e II

(Ries et al 2007 Strasser et al 2013) Devido a estes fatores todos os

muacutesculos inclusive os respiratoacuterios trabalham de forma anaeroacutebica ao miacutenimo

esforccedilo acumulando lactato ocasionando a fadiga precoce ao exerciacutecio e ao

descondicionamento sistecircmico (Wagena 2005 Hostettler et al 2011)

7

14 Diagnoacutestico e Sintomas

Para o diagnoacutestico eacute utilizado principalmente a espirometria por que a

obtenccedilatildeo da curva expiratoacuteria volume-tempo eacute obrigatoacuteria na suspeita cliacutenica

de DPOC devendo ser realizada antes e apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador na fase estaacutevel da doenccedila A espirometria permite a avaliaccedilatildeo

de uma multiplicidade de paracircmetros poreacutem os mais importantes do ponto de

vista de aplicaccedilatildeo cliacutenica satildeo a CVF (capacidade vital forccedilada) o VEF1 (volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo) e a relaccedilatildeo sua relaccedilatildeo (VEF1CVF)

A existecircncia da limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute definida pela presenccedila da relaccedilatildeo

VEF1CVF abaixo de 070 poacutes-broncodilatador e pelos dados de VEF1 ge 80

do predito (leve) ge 50 e lt 80 do predito (moderado) e ge 30 e lt 50 do

predito (grave) (GOLD 2013)

A DPOC apresenta tambeacutem o aumento do volume residual (VR) da

capacidade pulmonar total (CPT) e da capacidade residual funcional (CRF)

(Camargo et al 2008) Deve-se solicitar o exame radioloacutegico de forma rotineira

nas posiccedilotildees poacutestero-anterior e perfil mas dificilmente seraacute utilizado para o

diagnoacutestico da doenccedila e sim para descartar outras patologias como a

neoplasias bolhas e para acompanhar o prognoacutestico da doenccedila (II Consenso

Brasileiro sobre Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica 2004)

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios crocircnicos no paciente com haacutebito

tabaacutegico (cigarro cigarrilha cachimbo charuto) deve levar a suspeita cliacutenica da

8

DPOC O tabagismo eacute considerado um problema de sauacutede puacuteblica e satildeo

atribuiacutedos a esse viacutecio 90 dos casos de cancro no pulmatildeo 86 de bronquite

e enfisema 25 dos processos isquecircmicos do coraccedilatildeo e 30 dos cancros

extrapulmonares (Laizo 2009) A tosse o chiado e a dispneia estatildeo

frequentemente presentes tendo sido relatado em 83 dos casos (Nishimura

et al 2002 Laveneziana et al 2011)

A dispneia eacute o sintoma mais importante dos pacientes com DPOC

Montaldo et al (2000) acreditam que os estiacutemulos aferentes provenientes das

tensotildees do sistema muacutesculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal apoacutes

serem processados nos centros respiratoacuterios aumentam a percepccedilatildeo da

dispneia (Breslin et al 1998) Outro fator satildeo os estiacutemulos dos quimioceptores

sensiacuteveis agraves variaccedilotildees de PaCO2 e agraves alteraccedilotildees dos mecanoceptores

articulares e musculares da caixa toraacutecica (Burki e Lee 2010) Classicamente

o instrumento mais utilizado para avaliaccedilatildeo da dispneia eacute a escala modificada

de Borg (1982) a sensaccedilatildeo de falta de ar estaacute associada com a incapacidade

fiacutesica piora da qualidade de vida e do prognoacutestico cliacutenico Os pacientes

normalmente referem os sintomas em uma fase mais avanccedilada da doenccedila e

frequentemente relaciona a limitaccedilatildeo das atividades ao descondicionamento

muscular perifeacuterico (Castro et al 2012)

Szczegielniak et al (2011) demonstraram que os exerciacutecios aeroacutebicos

reduzem os niacuteveis inflamatoacuterios caracteriacutesticos da DPOC e melhora o

condicionamento fiacutesico permitindo a melhora das atividades diaacuterias Por esta

9

razatildeo cada vez mais a reabilitaccedilatildeo pulmonar vem adquirindo mais importacircncia

no acircmbito cientiacutefico

15 Reabilitaccedilatildeo pulmonar

A reabilitaccedilatildeo pulmonar (RP) eacute um programa baseado em evidecircncias

constituiacutedo pelo treinamento aeroacutebico e resistido associado aos programas

educacionais intervenccedilotildees nutricionais e suporte psicoloacutegico para os pacientes

com DPOC O objetivo eacute otimizar a performance fiacutesica funcional social

psicoloacutegica e autonocircmica dos pacientes Eacute realizada por uma equipe

multidisciplinar composta por meacutedicos fisioterapeutas enfermeiros

nutricionistas psicoacutelogos terapeutas ocupacionais e assistentes sociais (ATS

2013) Eacute capaz de auxiliar na atenuaccedilatildeo das limitaccedilotildees do sistema

musculoesqueleacutetico por isso melhora a qualidade de vida e garante o maacuteximo

da sua independecircncia e funcionalidade em seu meio (Carrieri-Kohlman et al

2005 Garcia-Aymerich et al 2006 Ries et al 2007)

O treinamento aeroacutebico realizado em bicicleta ou esteira ergomeacutetrica eacute o

principal componente da RP conforme observados em alguns estudos ele

promove o aumento do tamanho das fibras do tipo I e na quantidade de

capilares musculares em DPOC (Montes de Oca et al 2005) A intensidade

pode ser ajustada pela frequecircncia cardiacuteaca ou pelo teste de caminhada

(Figueiredo e Guimaratildees 2009) sendo necessaacuterio no miacutenimo 10 semanas de

10

intervenccedilatildeo com 2 sessotildees semanais (Rossi et al 2005) Mas os indiviacuteduos

apresentam respostas diferentes quando submetidos agrave RP sobretudo nos

fatores que limitam o exerciacutecio fiacutesico Plankell et al (2005) realizaram um

estudo e constataram que pacientes soacute apresentam um bom condicionamento

cardiorrespiratoacuterio quando realizava exerciacutecios aeroacutebicos de alta intensidade

A RP tem sido reconhecida nos uacuteltimos anos como parte fundamental do

tratamento da DPOC pois oferece inuacutemeros estudos com resultados positivos

para os pacientes Dentre eles a melhora da toleracircncia ao exerciacutecio (Yoshimi

et al 2012) reduccedilatildeo da demanda ventilatoacuteria em esforccedilo submaacuteximo melhora

da eficiecircncia do trabalho diminuiccedilatildeo da dispneia e melhora da atividade de

vida diaacuteria (Godoy et al 2009) Apesar dos benefiacutecios nos pacientes com

DPOC ateacute o presente momento nenhum exerciacutecio conseguiu atuar

eficientemente na mecacircnica ventilatoacuteria (Georgiadou et al 2007) Por esta

razatildeo alguns estudos buscaram outras alternativas para interferir diretamente

nos muacutesculos respiratoacuterios com o objetivo de potencializar os efeitos positivos

jaacute demonstrados pela RP

16 Muacutesculos respiratoacuterios

O diafragma eacute o principal muacutesculo respiratoacuterio durante a inspiraccedilatildeo

realiza a contraccedilatildeo das cuacutepulas diafragmaacuteticas que descendem e gera um

aumento da pressatildeo intra-abdominal que serve de sustentaccedilatildeo para a

11

expansatildeo da caixa toraacutecica potencializada pela associaccedilatildeo da contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Man et al 2012) Tem sido demonstrado na literatura

encurtamento em torno de 28 a 40 do diafragma na DPOC fato este que

compromete a mobilidade e funcionalidade toracoabdominal com repercussatildeo

na capacidade ventilatoacuteria e na tensatildeo dos muacutesculos da caixa toraacutecica de

forma de compensatoacuteria a diminuiccedilatildeo da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Iwasawa et

al 2002 Vilaroacute et al 2010)

Os principais muacutesculos acessoacuterios respiratoacuterios satildeo o peitoral menor

escalenos esternocleidomastoacuteideo intercostais e abdominais avaliados pela

eletromiografia (Gandevia et al 2006 Duiverman et al 2004) eles participam

na fase inspiratoacuteria favorecendo a expansatildeo da caixa toraacutecica pela traccedilatildeo

costal (De Troyer et al 1994 Taylor et al 1990) Durante a inspiraccedilatildeo forccedilada

outros muacutesculos satildeo solicitados como o peitoral maior e o trapeacutezio (Putt et al

2008) Estudos mais recentes tecircm demonstrado que a atividade muscular do

esternocleidomastoacuterideo intercostais peitoral menor latiacutessimo do dorso e dos

escalenos tanto em condiccedilotildees de repouso quanto no exerciacutecio satildeo maiores em

pacientes com DPOC quando comparada aos indiviacuteduos sadios (Donaldson et

al 2012) Os muacutesculos abdominais desempenham um papel importante no

mecanismo expiratoacuterio e a sua contraccedilatildeo estaacute associada a outras musculaturas

expiratoacuterias que potencializam no mecanismo de depressatildeo costal para a saiacuteda

de ar (Georgiadou et al 2007)

Na DPOC os muacutesculos respiratoacuterios sustentam a contraccedilatildeo para

aumentar expansatildeo da caixa toraacutecica com o objetivo de incrementar o fluxo

12

ventilatoacuterio Essa diminuiccedilatildeo do comprimento das fibras musculares prejudica a

eficiecircncia da forccedila contraacutetil maacutexima pois perde a sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal

entre os filamentos de actina e miosina (Izumizaki et al 2008 Ito 1999)

aumentando o gasto energeacutetico e a fadiga durante os exerciacutecios fiacutesicos

(Kokkonen et al 2007 Gea et al 2013) Essas alteraccedilotildees de comprimento e

tensatildeo do sistema musculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal geram a

estimulaccedilatildeo mecanoceptoras locais (fusos musculares e os receptores

articulares) que alteram os estiacutemulos neuroloacutegicos aos centros motores e

respiratoacuterios (Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez desencadeiam

a mudanccedila da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Burki e Lee 2010)

A partir destes conceitos preacutevios da relaccedilatildeo entre a mobilidade e as

alteraccedilotildees sintomatoloacutegicas da patologia pulmonar estudos de intervenccedilatildeo nos

muacutesculos respiratoacuterios ganharam importacircncia cientiacutefica (ATS 2013) A teacutecnica

de alongamento muscular foi escolhida pela maioria pois veio de encontro aos

conceitos do aumento da mobilidade tecidual perdida na DPOC A maioria dos

trabalhos tiveram como objetivo principal aumentar a viscoelasticidade

muscular para gerar acomodaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica

sendo assim regularia os centros respiratoacuterios e consequentemente

melhoraria o trabalho respiratoacuterio com reduccedilatildeo dos sintomas (Manning e

Schwartzstein 1995 Montaldo et al 2000)

13

17 Alongamento Muscular

Bonnar et al (2004) consideram que o alongamento busca aumentar o

espaccedilo entre os filamentos de actina e miosina com o objetivo de devolver a

sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal da actina e miosina para potencializar a

capacidade contraacutetil muscular (Shrier 2004 Izumizaki et al 2008) O

alongamento pode regular o mecanismo contraacutetil a partir do equiliacutebrio do caacutelcio

citoplasmaacutetico pela ativaccedilatildeo do retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (Nakamura et al

2012) aleacutem de promover a diminuiccedilatildeo da tensatildeo tecidual pela remodelaccedilatildeo

dos fibroblastos (Riley e Van Dyke 2012) Kokonnen (2007) constataram que o

tambeacutem diminui o torque muscular sem alteraccedilatildeo significante da amplitude

articular de forma aguda mas quando realizado de forma regular os muacutesculos

apresentaram uma melhora na velocidade de contraccedilatildeo forccedila e endurance

muscular aleacutem de melhorar a amplitude de movimento

No iniacutecio do seacuteculo 20 Sherrington definiu os primeiros conceitos da

facilitaccedilatildeo e inibiccedilatildeo autogecircnica a partir destes fundamentos foram

desenvolvidas diversas teacutecnicas de alongamento muscular A inibiccedilatildeo

autogecircnica eacute um dos principais mecanismos neurofisioloacutegicos do alongamento

que consiste na reduccedilatildeo da excitabilidade motora a partir de uma contraccedilatildeo ou

alongamento muscular (Bonnar et al 2004) Esse efeito eacute atribuiacutedo

primeiramente pelos fusos neuromusculares que desencadeiam respostas

musculares particulares para cada tipo de estiacutemulo Isto eacute agudamente o

alongamento causa a estimulaccedilatildeo intensa e abrupta dos nervos sensitivos que

14

desencadeia uma resposta medular eferente motora das fibras extra-fusais

gerando a aumento da atividade muscular e contraccedilatildeo intensa com restriccedilatildeo

da mobilidade tecidual (Morse et al 2008 Mukherjee et al 2010 McHugh et

al 2010) Para a intervenccedilatildeo crocircnica onde satildeo realizadas diversas sessotildees

de alongamentos existe uma remodelaccedilatildeo maior das propriedades

viscoelaacutesticas (tixotroacutepicas) do tecido conjuntivo que envolve as fibras

musculares com isso a limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular diminui e o

estiacutemulo contraacutetil tensional eferente tambeacutem (Taylor et al 1990 Izumizaki et

al 2006)

O mecanismo contraacuterio ao fuso neuromuscular satildeo as estimulaccedilotildees dos

receptores musculotendineos chamados de oacutergatildeos tendinosos de Golgi (OTG)

A partir da tensatildeo em estiramento do alongamento na regiatildeo miotendiacutenea

desencadeia um potencial de accedilatildeo sensitivo do OTG que inibe a atividade

muscular via nervos eferentes motores A intensidade desse mecanismo

inibitoacuterio estaacute relacionado com o tamanho da superfiacutecie tendiacutenea e com a

quantidade de tensatildeo exercida sobre ela Acreditava-se que somente em

tensatildeo abruptas ou grande intensidade estimularia o OTG ou seja que

atuaria somente em situaccedilotildees de grande estresse tecidual Mas os uacuteltimos

estudos apontam que o OTG aleacutem de atuar em situaccedilotildees de sobrecarga a sua

accedilatildeo eacute constante com o objetivo de inibir o mecanismo contraacutetil voluntaacuterio e

protetor do fuso neuromuscular (Mukherjee e Chakravarty 2012) Com o ganho

da viscoelasticidade do tecido conjuntivo ele tambeacutem causa acomodaccedilatildeo do

OTG assim como nos fusos e isso pode acarretar na alteraccedilatildeo da accedilatildeo

inibitoacuteria pois o limiar de disparo pela tensatildeo pode diminuir ou aumentar

15

dependendo da anatomia musculotendiacutenea do muacutesculo tratado (Hindle et al

2012)

Para obter uma resposta positiva do alongamento eacute recomendado

realizaacute-lo sustentando por no miacutenimo 30 segundos duas vezes por semana por

6 semanas (Reid e Mcnair 2004 Decicco e Fisher 2005 Magnusson et al

1996) Dentre as diversas teacutecnicas a contraccedilatildeo-relaxamento apresenta a maior

eficaacutecia no ganho da excursatildeo muscular a teacutecnica se baseia na associaccedilatildeo do

alongamento passivo intercaladas com contraccedilatildeo isomeacutetricas (Holcomb 2000)

Alguns estudos tecircm verificado os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios em pacientes com DPOC O primeiro trabalho de maior relevacircncia

foi de Ito et al (1999) eles observaram a melhora da funccedilatildeo pulmonar e da

dispneia em 16 sujeitos com DPOC que receberam o alongamento quando

comparados ao grupo que realizaram exerciacutecios diafragmaacuteticos assim como

Minoguchi et al (2002) com o diferencial que eles realizaram a intervenccedilatildeo

crocircnica (1 mecircs) em 12 pacientes Contrariando estes resultados Izumizaki et al

(2006 e 2008) realizaram o protocolo de intervenccedilatildeo aguda de alongamento

muscular da caixa toraacutecica com 10 e 14 pacientes respectivamente e

constataram uma diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e sem alteraccedilatildeo da dispneia

Outros trabalhos com o mesmo conceito de intervenccedilatildeo constataram o

aumento da mobilidade toracoabdominal avaliados pela cirtometria associados

agrave melhora da capacidade funcional (Paulin et al 2005 Luularungrayub et al

2009) Mas os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) de intervenccedilatildeo crocircnica e

aguda respectivamente apoacutes o mesmo protocolo de tratamento muscular

16

demonstraram piora da mobilidade e da capacidade funcional Atualmente soacute

existe um estudo na literatura de Cunha et al (2005) que avaliaram a

atividade muscular respiratoacuteria com eletromiografia de superfiacutecie apoacutes a

intervenccedilatildeo nos pacientes com DPOC e apresentou melhoras nos paracircmetros

avaliados

Devido aos dados contraditoacuterios dos efeitos do alongamento dos

muacutesculos da caixa toraacutecica presente na literatura Heneghan et al (2012)

concluiacuteram em sua revisatildeo sistemaacutetica que atualmente natildeo existem evidecircncias

que suportem os benefiacutecios deste tipo de intervenccedilatildeo em pacientes com DPOC

Apesar da importacircncia que os estudos preacutevios representaram para a

comunidade cientiacutefica eles apresentaram limitaccedilotildees metodoloacutegicas

importantes pois poucos satildeo os estudos controlados e aleatorizados e tambeacutem

a aleatorizaccedilatildeo dos pacientes raramente satildeo descritas Outro ponto importante

a ser destacado eacute o fato de realizarem a intervenccedilatildeo com avaliaccedilatildeo aguda

estudos recentes demonstraram que muacutesculo se comporta diferente quando

comparado com a intervenccedilatildeo crocircnica Aleacutem disso os trabalhos utilizaram

ferramentas de avaliaccedilatildeo da mobilidade toracoabdominal de pouca acuraacutecia

como a cirtometria e atualmente com os avanccedilos tecnoloacutegicos existem

sistemas mais avanccedilados como o pletismoacutegrafo optoeletocircnico (POE) para a

avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria (Aliverti et al 2000)

17

18 Meacutetodos para a anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria

A avaliaccedilatildeo dos padrotildees respiratoacuterios eacute importante para a melhor

compreensatildeo da mecacircnica respiratoacuteria visando o desenvolvimento e a melhor

compreensatildeo dos tratamentos fisioterapecircuticos aleacutem de contribuir para as

pesquisas cientiacuteficas (Parreira et al 2012) Existem alguns meacutetodos validados

que quantifica a mobilidade toracoabdominal como a pletismografia por

indutacircncia (Respitrace) eacute um aparelho composto por faixas elaacutesticas sensiacuteveis

agrave tensatildeo e compressatildeo posicionadas ao redor da caixa toraacutecia e abdominal

Elas satildeo conectadas a um moacutedulo oscilador e uma unidade de calibraccedilatildeo os

dados do movimento das faixas satildeo coletados e atraveacutes de um software

analisados em tempo real as variaacuteveis da mecacircnica ventilatoacuteria (Gosselink et

al 1995 Costa et al 2011 Fernandes et al 2011)

Para a avaliaccedilatildeo da expansibilidade os estudos ainda utilizam a

cirtometria que atraveacutes de uma fita meacutetrica mensura-se o diacircmetro da regiatildeo

axilar xifoide e abdominal durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo maacutexima Satildeo

quantificados a excursatildeo em centiacutemetros atualmente natildeo eacute considerado um

exame fidedigno devido agrave analise subjetiva dos paracircmetros avaliados (Rondelli

et al 2009)

Com o avanccedilo tecnoloacutegico foi desenvolvido o Pletismoacutegrafo

Optoeletrocircnico (POE) Seu funcionamento baseia-se na anaacutelise do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) posicionados na regiatildeo anterior e posterior da

superfiacutecie toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Bianchi et al 2007) O

18

deslocamento das esferas satildeo captadas atraveacutes de cacircmeras especiais que

possuem diodos axiais que emitem feixes luzes infravermelho que eacute refletido

por cada marcador Apoacutes o sinal ser processado satildeo identificados o

posicionamento das esferas na superfiacutecie a partir do cruzamento das

informaccedilotildees de cada cacircmera bidimensional os dados satildeo transformados em

coordenadas tridimensionais (Boudarham et al 2013)

O POE possui algumas vantagens dentre elas eacute um meacutetodo natildeo

invasivo natildeo necessita de clipe nasal maacutescaras ou qualquer similar de

calibraccedilatildeo simples e as avaliaccedilotildees podem ser realizadas em vaacuterias posturas

(Alliverti et al 2000) diferentes condiccedilotildees e em diversas disfunccedilotildees e

patologias (Vogiatzis et al 2005 Bianchi et al 2004) Este meacutetodo natildeo possui

diferenccedilas significativas nos dados quando comparados com outros meacutetodos

de diagnoacutestico da mecacircnica toracoabdominal (Aliverti 2008 Layton et al

2013) Eacute possiacutevel mensurar a cada ciclo respiratoacuterio variaacuteveis de volume e de

tempo dos trecircs compartimentos da parede toraacutecica e dos dois hemitoacuterax aleacutem

das variaacuteveis de assincronia toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Aliverti

et al 2010 Boudarham et al 2013) Por todas essas razotildees o POE tem

ganhado grande destaque nos uacuteltimos anos nas pesquisas sobre a mecacircnica

toracoabdominal mas por ser uma tecnologia recente ainda carece de mais

estudos

Os trabalhos que relacionaram os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na DPOC ainda satildeo escassos de baixo rigor metodoloacutegico e ateacute

entatildeo nenhum existe nenhum trabalho foi avaliado pelo POE Os efeitos

19

destas teacutecnicas associadas ao exerciacutecio aeroacutebico e o seu impacto na mecacircnica

ventilatoacuteria permanecem desconhecidos Sendo assim parece relevante

verificar a influecircncia dos alongamentos associados ao exerciacutecio aeroacutebico na

mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade funcional dos pacientes com DPOC

19 Hipoacutetese

O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios potencializaria a capacidade

contraacutetil e a excursatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios que resultaria na melhora da

mobilidade toracoabdominal e possivelmente no aumento da capacidade

ventilatoacuteria Com isso os pacientes com DPOC conseguiriam realizar a

atividade fiacutesica desencadeando menos dispneia

2 OBJETIVOS

21

21 Primaacuterio

Avaliar os efeitos do alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

associados ao treinamento aeroacutebico na mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade

funcional em indiviacuteduos portadores de DPOC com graus moderado e grave

durante o exerciacutecio comparado ao grupo controle (sham)

22 Secundaacuterio

Avaliar a atividade muscular eficiecircncia muscular e mobilidade abdominal

e observar se os dados obtidos possuem alguma relaccedilatildeo com as variaacuteveis

principais

3 CASUIacuteSTICA E METODOS

23

31 Aspectos eacuteticos

A pesquisa foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica (Cappesq) do Hospital das

Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP)

sob o no 129509 e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido concordando em participar da pesquisa O estudo foi

registrado no Clinical Trials (NCT02036762)

32 Casuiacutestica

Foram analisados 28 pacientes portadores de DPOC com grau de

obstruccedilatildeo moderada a grave em seguimento cliacutenico no ambulatoacuterio de

pneumologia do HCFMUSP O diagnoacutestico de DPOC foi estabelecido de

acordo com os criteacuterios recomendados pela American Toracic Society (ATS

2013)

321 Criteacuterios de inclusatildeo

Foram estudados pacientes portadores de DPOC que aceitaram

participar do estudo com autorizaccedilatildeo por escrito com grau de obstruccedilatildeo de

moderado (VEF1 ge 50 e lt 80 previsto) a grave (VEF1 ge 30 e lt 50

24

previsto) e VEF1CVF lt 070 diagnoacutesticado haacute no miacutenimo 6 meses com

estabilidade cliacutenica por pelo menos 1 mecircs em condiccedilatildeo cliacutenico medicamentosa

otimizada de acordo com os criteacuterios do GOLD (GOLD 2013) Os criteacuterios de

inclusatildeo foram (1) idade gt40 anos (2) clinicamente estaacuteveis (sem alteraccedilotildees

medicamentosas ou agravamento dos sintomas haacute pelo menos 4 semanas

antes do iniacutecio do estudo) (3) natildeo O2 dependente (4) ausecircncia de outras

pneumopatias e doenccedilas cardiovasculares associadas (5) ausecircncia de

cirurgias toraacutecicas (6) ausecircncia de deficiecircncias cognitivas fiacutesicas ou

comprometimento funcional que impossibilitasse a participaccedilatildeo no estudo (7)

IMC gt18 e lt30 Kgm2 (8) natildeo ter sido submetido a qualquer tipo de programa

de reabilitaccedilatildeo pulmonar nos uacuteltimos 6 meses

322 Criteacuterios de exclusatildeo

Os criteacuterios de exclusatildeo foram (1) descompensaccedilatildeo do quadro cliacutenico

(internaccedilatildeo com agravamentos dos sintomas e alteraccedilatildeo medicamentosa) e (2)

natildeo assiduidade ao tratamento (faltas superiores a 3 sessotildees) Durante todo o

estudo natildeo houve alteraccedilatildeo do tratamento medicamentoso do paciente

25

Figura 1 Desenho experimental

33 Delineamento experimental

Ensaio cliacutenico prospectivo aleatorizado controlado e de avaliador ldquocegordquo

Os pacientes participantes foram alocados em uma proporccedilatildeo de 11 nos

grupos tratamento (GT) ou controle (GC) (n=15 cada) A aleatorizaccedilatildeo foi feita

por sorteio dos pacientes em envelopes pardos e opacos

Todos os pacientes foram avaliados em 2 momentos distintos preacute (1ordf

avaliaccedilatildeo) e poacutes (2ordf avaliaccedilatildeo) programa de exerciacutecios aeroacutebicos associado ao

26

alongamento muscular A 1ordf avaliaccedilatildeo foi realizada em apenas um dia e foi

anterior agrave aleatorizaccedilatildeo A avaliccedilatildeo incluiu anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria e

atividade muscular respiratoacuteria (pletismografia optoeletrocircnica e eletromiografia

de superfiacutecie) durante o exerciacutecio com carga capacidade funcional (teste da

caminhada de seis minutos) e da prova de funccedilatildeo pulmonar (espirometria) para

a caracterizaccedilatildeo amostral A 2ordf avaliaccedilatildeo foi realizada pelo avaliador ldquocegordquo em

ateacute 7 dias apoacutes o teacutermino do programa de tratamento e constou das mesmas

avaliaccedilotildees descritas anteriormente

Apoacutes a 1ordf avaliaccedilatildeo os pacientes foram divididos aleatoriamente em 2

grupos O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo da musculatura

perifeacuterica (sham) associado ao programa de treinamento aeroacutebico em esteira

ergomeacutetrica e o grupo tratado (GT) realizou o alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria associado ao programa de treinamento aeroacutebico em

esteira ergomeacutetrica Os protocolos de intervenccedilatildeo tiveram a duraccedilatildeo de 24

sessotildees (60 minsessatildeo 2x semana por 3 meses) O treinamento aeroacutebico foi

realizado apoacutes os 30 minutos de alongamento da musculatura perifeacuterica (sham)

ou respiratoacuteria (tratamento) e teve a duraccedilatildeo de 30 minutos em cada sessatildeo

34 Intervenccedilatildeo

341 Protocolo de alongamento do grupo tratado (GT)

O protocolo de tratamento foi composto por uma seacuterie de alongamentos

para cada musculatura respiratoacuteria escolhida Foram realizadas 24 sessotildees (2

27

sessotildees semanais num periacuteodo de 3 meses) Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de

aproximadamente 30 minutos

Os alongamentos foram realizados em diferentes decuacutebitos de acordo

com a musculatura alongada Foram selecionadas duas teacutecnicas de

alongamento a contraccedilatildeo-relaxamento para a maioria dos muacutesculos

selecionados e nas musculaturas que apresentavam limitaccedilotildees biomecacircnicas

para a realizaccedilatildeo da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento foi substituiacutedo pelo

alongamento passivo

Cada seacuterie da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento consistiu

primeiramente na realizaccedilatildeo da amplitude maacutexima articular sustentado por 10

segundos seguida de uma contraccedilatildeo isomeacutetrica maacutexima por 3 segundos com

retomada ao alongamento passivo por mais 3 segundos este processo foi

repetido por 9 seacuteries para cada muacutesculo e a cada 3 seacuteries foi intercalado com

1 minuto de descanso (Bonnar et al 2004) O alongamento passivo foi

sustentado por 60 segundos em cada muacutesculo por trecircs vezes com intervalo

miacutenimo de um minuto (Siatras et al 2008) O posicionamento adequado e a

teacutecnica de alongamento seraacute detalhado a seguir

Peitoral maior Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta posicionou-se

do lado homolateral do muacutesculo alongado primeiramente foi realizado a

abduccedilatildeo de 90o do ombro associado agrave extensatildeo horizontal e rotaccedilatildeo externa

maacutexima do ombro com flexatildeo de 90o do cotovelo O terapeuta apoiou uma matildeo

no cotovelo e a outra no esterno para a estabilizaccedilatildeo com a matildeo distal foi

realizado o alongamento maacuteximo em extensatildeo horizontal que iniciou a teacutecnica

28

de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo no sentido da flexatildeo horizontal (Putt

et al 2008) (Figura 2)

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior

Escaleno Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se acima

da cabeccedila do paciente e realizou a lateroflexatildeo cervical contralateral ao

muacutesculo alongado O terapeuta posicionou uma matildeo na regiatildeo occipital outra

estabilizou o ombro homolateral a lateroflexatildeo contralateral foi realizada ateacute

amplitude articular maacutexima do paciente que iniciou o alongamento de

contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica no sentido da lateroflexatildeo

homolateral (Cunha et al 2005) (Figura 3)

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno

29

Esternocleidomastoacuteideo Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta se

posicionou acima da cabeccedila do paciente iniciou-se com a rotaccedilatildeo homolateral

ao muacutesculo alongado associado a uma extensatildeo da mesma O terapeuta

apoiou uma matildeo na regiatildeo temporal e a outra na regiatildeo esternal onde foi

realizado a depressatildeo e a estabilizaccedilatildeo distal muscular Apoacutes a amplitude

maacutexima articular do paciente que iniciou o alongamento de contraccedilatildeo-

relaxamento a contraccedilatildeo isomeacutetrica foi realizada no sentido da rotaccedilatildeo

contralateral e flexatildeo cervical durante a teacutecnica (Cunha et al 2005) (Figura 4)

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo

Trapeacutezio superior Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se

acima da cabeccedila do paciente para realizar a rotaccedilatildeo e lateroflexatildeo contralateral

da cabeccedila associada a uma flexatildeo da mesma em conjunto com a depressatildeo do

ombro homolateral agrave musculatura alongada Apoacutes a amplitude articular maacutexima

iniciou-se o alongamento de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica

em extensatildeo da cabeccedila (Heneghan et al 2012) (Figura 5)

30

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior

Peitoral menor Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta se posicionou

homolateralmente ao muacutesculo tratado uma matildeo no cotovelo onde foi realizada

a elevaccedilatildeo do ombro e outra na regiatildeo o gradil costal anterossuperior Elevou-

se o cotovelo ateacute o limite articular associada agrave depressatildeo das primeiras

costelas (3a 4a e 5a) a manobra foi mantida por 60 segundos e repetida trecircs

vezes intercaladas com um minuto de descanso (Putt et al 2008) (Figura 6)

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor

31

Intercostais e serraacutetil anterior Paciente em decuacutebito lateral terapeuta

posicionou-se atraacutes do paciente uma matildeo no cotovelo e a outra no gradil

costal homolateral inferior O alongamento consistiu em realizar a depressatildeo

das costelas associada agrave abduccedilatildeo maacutexima do ombro foi mantido por 60

segundos e repetida trecircs vezes intercaladas com minuto de repouso (Izumizaki

et al 2008) (Figura 7)

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e Intercostais

Abdominais Foi a uacutenica musculatura do grupo tratado que o paciente

realizou o alongamento ativo ele se posicionou em decuacutebito ventral o apoio foi

feito com as matildeos na maca extensatildeo bilateral dos cotovelos forccedilando a

extensatildeo do tronco associado agrave extensatildeo da cabeccedila ateacute a maacutexima amplitude

por 60 segundos foi repetida 3 vezes intercaladas com um minuto de descanso

(Rassier 2007) (Figura 8)

32

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos abdominais

342 Protocolo de exerciacutecios do grupo controle (GC)

O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo das musculaturas

das extremidades dos membros superiores e inferiores foram 2 exerciacutecios para

flexores e extensores do punho e 2 exerciacutecios para flexores e extensores do

tornozelo Foram realizadas 24 sessotildees consistidas por 2 sessotildees semanais

em um periacuteodo de 3 meses Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de aproximadamente

30 minutos (Siatras et al 2008)

Flexores do punho Os flexores satildeo compostos por 5 muacutesculos principais

flexores profundos dos dedos flexores superficiais dos dedos palmar longo

flexor radial carpo e flexor ulnar do carpo O paciente realizou a flexatildeo de 900

do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo supinado e extensatildeo do punho

com a matildeo espalmada A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo palmar do

membro superior alongado e foi efetuada a extensatildeo maacutexima do punho

sustentada por 60 segundos foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto

de descanso (Ylinen 2009) (Figura 9)

33

Figura 9 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos flexores do punho

Extensores do punho Os extensores satildeo compostos por 4 muacutesculos

principais extensor dos dedos extensor ulnar do carpo extensor radial curto

do carpo extensor radial longo do carpo Primeiramente foi realizada a flexatildeo

de 900 do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo pronado e flexatildeo do

punho A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo dorsal da matildeo alongada em

flexatildeo maacutexima do punho por 60 segundos realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 10)

Figura 10 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do punho

34

Dorsiflexores do tornozelo Os dorsiflexores do tornozelo satildeo compostos

por 3 muacutesculos principais tibial anterior extensor longo dos dedos extensor

longo do haacutelux Sentado com a perna cruzada a matildeo contralateral apoiou na

regiatildeo dorsal do peacute e a matildeo homolateral estabilizou o tornozelo O

alongamento consistiu em forccedilar a flexatildeo plantar maacutexima por 60 segundos

foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009)

(Figura 12)

Figura11 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do tornozelo

Flexores plantares do tornozelo Os flexores plantares do tornozelo satildeo

compostos por 7 muacutesculos principais gastrocnecircmio soacuteleo flexor longo dos

dedos flexor longo do haacutelux tibial posterior fibular longo e curto O paciente

em peacute apoiou as matildeos bilateralmente na parede com a perna contralateral agrave

frente e a homolateral em extensatildeo de quadril joelho e dorsiflexatildeo maacutexima do

35

tornozelo mantida por 60 segundos foram realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 11)

Figura 12 Muacutesculos dos flexores do tornozelo e o posicionamento do alongamento

343 Protocolo dos exerciacutecios aeroacutebicos

Todos os pacientes realizaram o exerciacutecio aeroacutebico na esteira

ergomeacutetrica por 30 minutos a intensidade inicial da primeira semana foi

ajustada para 60 da velocidade meacutedia obtida no teste de caminhada dos 6

minutos (TC6) Nas semanas subsequentes a velocidade foi gradativamente

aumentada ateacute atingir 85 da velocidade meacutedia no TC6 os pacientes

realizaram durante 5 minutos o aquecimento e o desaquecimento com

intensidade de 40 a 60 da velocidade do teste (Putt et al 2008 Figueiredo e

Guimaratildees et al 2008 Zainuldin et al 2007) O incremento da intensidade foi

baseado nos sinais vitais frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo perifeacuterica de O2

36

(SpO2 entre 90 a 94) percepccedilatildeo da dispneia pela escala modificada de Borg

(entre 4-7 pontos) todos estes paracircmetros foram analisados a cada 4 minutos

durante o treinamento aeroacutebico ou seja com a estabilidade dos sinais vitais a

velocidade foi progressivamente recalculada e em alguns casos passaram dos

100 da velocidade meacutedia obtida no TC6 A pressatildeo arterial (PA) foi aferida

preacute e poacutes os exerciacutecios (Godoy et al 2005 Figueiredo e Guimaratildees 2009)

35 Avaliaccedilotildees

351 Caracterizaccedilatildeo Amostral

Os dados antropomeacutetricos foram coletados apoacutes a inclusatildeo dos

pacientes ao estudo idade altura peso iacutendice de massa corpoacuterea (IMC)

VEF1 VEF1CVF TC6 e iacutendice de prognoacutestico e mortalidade de Bode

352 Prova de funccedilatildeo pulmonar simples

A espirometria (Spirobank Medical International Research Roma Itaacutelia)

foi feita em todos os pacientes de acordo com os criteacuterios de reprodutibilidade e

aceitabilidade adotados pela American Thoracic Society e European

Respiratory Society (2005) Os valores preditos de normalidade jaacute haviam sido

previamente descritos (Pereira et al 2007) Foram aferidos o volume

expiratoacuterio no primeiro segundo (VEF1) e a sua relaccedilatildeo com a Capacidade vital

forccedilada (VEF1CVF) e aceitos trecircs testes com variaccedilatildeo inferior a 5 e foi

37

considerado o teste com maior valor Com esse teste foi determinado a

gravidade da obstruccedilatildeo pulmonar considerando o VEF1 como paracircmetro para

caracterizaccedilatildeo da amostra

353 Padratildeo respiratoacuterio mobilidade e sincronia toracoabdominal

A pletismografia optoeletrocircnica (POE System Milatildeo Itaacutelia) eacute um sistema

indireto e natildeo invasivo para a avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria mobilidade e

sincronia capaz de dividir em 3 compartimentos toacuterax superior inferior e

abdominal (Alvierti et al 2000) O sistema optoeletrocircnico evoluiu a partir do

desenvolvimento tecnoloacutegico do processamento de imagens que possibilitaram

a anaacutelise de muacuteltiplos pontos posicionados na superfiacutecie corporal Para o

desenvolvimento do POE foi necessaacuterio criar um sistema de anaacutelise

tridimensional do movimento chamado de ELITE (Elaborate di immagini

televisive) Inicialmente utilizaram 32 marcadores a fim de abranger maior

aacuterea da parede toraacutecica e posteriormente 86 marcadores (Cala et al 1996)

Gorini et al (1999) e Ferrigno et al (1994) encontraram uma medida mais

precisa dos paracircmetros ventilatoacuterios utilizando 89 marcadores que delimitaram

a superfiacutecie anatocircmica em trecircs compartimentos superior inferior e abdominal

utilizadas ateacute o presente momento

O funcionamento do POE baseia-se na anaacutelise automaacutetica do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) As 89 esferas estatildeo dispostas da seguinte

forma sete linhas horizontais cinco verticais duas meacutedio-axilares e sete

38

marcadores extras dispostas em toda entre a claviacutecula e a espinha iliacuteaca

anterossuperior e posteriormente ateacute a regiatildeo dos flancos laterais totalizando

37 marcadores anteriores 42 posteriores e dez laterais (Romagnoli et al 2008

Bianchi et al 2007) (Figuras 13 e 14)

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas

39

As cacircmeras especiais CCD (Charge Coupled Device) possuem diodos

axiais que emitem feixes luzes infravermelho que satildeo refletidas pelos

marcadores e assim pocircde ser captado pelas cacircmeras em tempo real (120Hz)

Este sinal foi processado atraveacutes das 8 cacircmeras presente na sala de avaliaccedilatildeo

e identificam o posicionamento de cada ponto da superfiacutecie toracoabdominal A

reconstruccedilatildeo da cinemaacutetica toracoabdominal foi feita pelo software SMART

que executou algoritmos em tempo real e computou as coordenadas

tridimensionais dos marcadores refletivos durante as coletas com POE (Binazzi

et al 2008 Aliverti 2010)

O sistema aplicou um modelo geomeacutetrico baseado na posiccedilatildeo dos

marcadores para descrever a superfiacutecie toracoabdominal e seus

compartimentos durante a coleta Apoacutes a reconstruccedilatildeo do modelo os dados

foram exportados como arquivos numeacutericos gerando colunas de dados

representando os sinais por amostras tempo posiccedilatildeo dos marcadores e

volume facilitando a avaliaccedilatildeo dos sinais e aplicaccedilatildeo dos meacutetodos de

estimativa (Parreira et al 2012 Aliverti 2010)

40

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal

41

3531 Avaliaccedilatildeo do POE durante o exerciacutecio

Os sujeitos da pesquisa foram previamente orientados sobre os

procedimentos Inicialmente eles foram colocados sobre a bicicleta ergomeacutetrica

(Ergometrics 800 Sensormedics) e os 89 marcadores foram posicionados

sobre a superfiacutecie toracoabdominal (anterior e posterior) A foacutermula para o

caacutelculo da carga maacutexima foi descrita por Jones e colaboradores (1985) Wmax =

204 (altura) ndash 874 (idade) ndash 288 (gecircnero) ndash 1909 [28] foi utilizada 25 da

carga maacutexima o valor de gecircnero na foacutermula corresponde a 1 para mulheres e

0 para homens (Figura 17)

Durante a coleta o paciente foi orientado a manter 60 rotaccedilotildees por minuto

(RPM) (Vogiatzis et al 2005) Apoacutes 30 segundos de descanso foi realizada a

1ordm medida do POE em repouso (6 ciclos respiratoacuterios completos) depois o

paciente realizou o exerciacutecio sem carga por 3 minutos e posteriormente foi

realizada a 2ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) Apoacutes este

periacuteodo iniciou-se o exerciacutecio com carga que foi incrementado de forma

proporcional durante 2 minutos ateacute atingir a carga programada e no final foi

realizada novamente a 3ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) O

processo finalizou-se com um periacuteodo de recuperaccedilatildeo de 2 minutos com

exerciacutecio sem carga para o retorno dos sinais vitais (Figura 18)

Foram avaliados o volume corrente da caixa toraacutecica pulmonar (CT)

volume corrente do toacuterax superior (TS) volume corrente do toacuterax inferior (TI)

volume corrente abdominal (ABD) de tempo ventilaccedilatildeominuto (VE) fluxo

inspiratoacuterio (FI) e Fluxo expiratoacuterio (FE) participaccedilatildeo em porcentagem () dos

42

compartimentos do toacuterax superior (TS) toacuterax inferior (TI) e abdome

(ABD) (Romagnoli et al 2008 Aliverti et al 2008 Boudarham et al 2013)

A mobilidade do compartimento abdominal foi calculada pela relaccedilatildeo CTABD

no exerciacutecio com carga (Gosselink et al 1995) a reduccedilatildeo dos valores desta

relaccedilatildeo reflete a melhora da mobilidade abdominal (Yamaguti et al 2012)

Figura17 Paciente Realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no POE

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP

43

354 Atividade muscular respiratoacuteria

A atividade dos muacutesculos respiratoacuterios foi avaliada atraveacutes da aquisiccedilatildeo

do sinal eletromiograacutefico de superfiacutecie (System BTSreg Milatildeo Itaacutelia)

simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal pelo POE Foram

utilizados eletrodos circulares descartaacuteveis de AgAgCl com 10mm de diacircmetro

e um adesivo condutivo hidrogel colocados de forma a manter a distacircncia

intereletrodo de 20mm No local da fixaccedilatildeo dos eletrodos foram realizados

tricotomia quando necessaacuterio e fricccedilatildeo de gaze embebida em aacutelcool (70)

para remoccedilatildeo da gordura presente na superfiacutecie de contato com o objetivo de

diminuir a impedacircncia da pele (Dworak et al 2011)

Os eletrodos foram fixados no ventre muscular afastados do ponto

motor de forma paralela agrave da direccedilatildeo das fibras musculares de acordo com o

European concerted action - surface EMG for an non-invasive assesment of

muscles (Hermens et al 2000) O eletrodo para a avaliaccedilatildeo do muacutesculo

esternocleidomastoideo foi posicionado no ventre muscular a 5 cm do processo

mastoideo (Kallenberg et al 2009) do muacutesculo intercostal superior foi

posicionado no 2deg espaccedilo intercostal e para o inferior entre o 7deg e o 8deg espaccedilo

intercostal e no reto abdominal foi inserido a 2 cm da cicatriz umbilical

(Maarsingh et al 2000)

Para o caacutelculo da eficiecircncia ventilatoacuteria os dados da atividade muscular

de todos os muacutesculos avaliados foram somados e divididos pelo volume

corrente (EMGVt) Essa equaccedilatildeo foi descrita primeiramente no trabalho de

44

Lunardi et al (2013) que avaliou a mecacircnica toracoabdominal na populaccedilatildeo

idosa Essa relaccedilatildeo permitiu observar a quantidade de volume deslocado pelo

niacutevel de estiacutemulo da atividade muscular

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering

355 Capacidade Funcional

A capacidade funcional foi avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos

(TC6) A avaliaccedilatildeo foi realizada em um corredor de 30 metros com pouco

traacutefego e cada paciente realizou 2 testes respeitando o intervalo de uma hora

entre eles (Dourado et al 2011) Durante os testes o paciente foi orientado a

caminhar o mais raacutepido possiacutevel durante 6 minutos e caso apresentasse

dispneia limitante ou qualquer outro desconforto incapacitante ele podia

interromper o teste ateacute recuperar as condiccedilotildees para continuaacute-lo A cada minuto

45

os pacientes foram encorajados com frases de incentivo padronizadas de modo

que o mesmo percorresse a maior distacircncia possiacutevel durante todo o teste (ATS

2002 Louvaris et al 2013) O desempenho do paciente foi avaliado pela maior

distacircncia percorrida em um dos testes e foi monitorado tanto preacute quanto poacutes

exerciacutecio a frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e respiratoacuteria (FR) a saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) sensaccedilatildeo de esforccedilo por meio da escala modificada de Borg

(Borg 1982) e pressatildeo arterial (PA)

36 Anaacutelise Estatiacutestica

Para a mecacircnica ventilatoacuteria foi utilizado para o caacutelculo amostral os

resultados observados no estudo de Yamaguti et al (2012) onde a diferenccedila

das meacutedias da CTABD foi de 20 durante a respiraccedilatildeo natural no GT com a

diferenccedila do desvio padratildeo de 4 valor de plt005 e poder de 08 foi

estabelecido uma amostra de 3 pacientes por grupo

O caacutelculo amostral para os paracircmetros da atividade muscular foi

utilizado os resultados observados no estudo de Cunha et al (2005) onde a

diferenccedila das meacutedias no GT foi de 9 10-3mV com a diferenccedila do desvio padratildeo

de 6 10-3mV para o poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo

estabelecido uma amostra de 9 indiviacuteduos por grupo

Para os paracircmetros funcionais o caacutelculo amostral foi baseado no TC6

onde se esperava uma diferenccedila das meacutedias de 263m e a diferenccedila do desvio

padratildeo de 23 m de aumento apoacutes a intervenccedilatildeo (Yamaguti et al 2012) para o

46

poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo encontrado um tamanho de

amostra de 14 indiviacuteduos por grupo

A anaacutelise foi realizada utilizando o programa Sigma Stat versatildeo 32 Foi

utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade dos

dados sendo estes apresentados como meacutedia plusmn desvio padratildeo Para

comparaccedilatildeo dos dados de caracterizaccedilatildeo dos grupos GT e GC foi realizado

utilizando o teste t de Student para dados com distribuiccedilatildeo normal e teste de

Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos

A anaacutelise do efeito do tratamento nos dois grupos tambeacutem foi realizado

pelo teste t e pelo Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos no delta das

diferenccedilas (Δ=poacutes-preacute)

A sensaccedilatildeo de dispneia (BORG modificado) foi analisada com o teste de

anaacutelise de variacircncia (ANOVA) seguida do pos hoc de Holm Sidak Para o TC6

foi observado a miacutenima diferenccedila clinicamente significante Proposto por

Holland et al 2013 (251m) O niacutevel de significacircncia foi ajustado para 5

(plt005) para todos os testes

4 RESULTADOS

48

Quinhentos e noventa e quatro pacientes foram avaliados para

elegibilidade 564 natildeo preencheram os criteacuterios de inclusatildeo sendo que os

motivos mais comuns foram oxigecircnio-dependente (n=160) sem

disponibilidade para participar (n=105) cardiopatias (n=80) e doenccedilas

musculoesqueleacuteticas associadas (n=43) (Figura 20) Trinta pacientes foram

incluiacutedos e aleatorizados 2 foram excluiacutedos apoacutes o iniacutecio do protocolo sendo 1

no grupo tratado (crise de caacutelculo renal) e 1 no grupo controle (agudizaccedilatildeo da

doenccedila de Chron) 14 sujeitos terminaram o estudo no GT e 14 no GC (Figura

20) Natildeo foram observadas diferenccedilas entre os grupos com relaccedilatildeo aos dados

antropomeacutetricos de funccedilatildeo pulmonar e capacidade funcional antes da

intervenccedilatildeo (Tabela 1)

49

Figura 20 Fluxograma do estudo

50

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo

Caracterizaccedilatildeo Grupo Controle Grupo Tratado P

Dados Antropomeacutetricos

Genero (MF) 57 86 097

Idade (anos) 64plusmn56 61plusmn54 030

Altura (m) 165plusmn007 165plusmn008 096

IMC (Kgm2) 259plusmn29 257plusmn38 091

Funccedilatildeo Pulmonar

VEF1 ( pred) 426plusmn95 459plusmn155 056

VEF1CVF 049plusmn009 056plusmn013 017

Capacidade Funcional

TC6 (m) 439plusmn103 473plusmn68 032

BODE (IIIIIIIV)(n) 3531 6620 058

Legenda Os dados estatildeo apresentados em meacutedia desvio padratildeo exceto o BODE que estatildeo expressos

pelo nuacutemero de pacientes MF=masculinofeminino Kgm2=quilogramasmetro

2 VEF1=Volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF=Relaccedilatildeo do Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital IMC=Iacutendice de massa corpoacuterea TC6=teste de caminhada dos 6 minutos BODE=Iacutendice de prognoacutestico e mortalidade para DPOC

41 Cinemaacutetica toracoabdominal

Durante o exerciacutecio com carga os pacientes do grupo controle (GC) natildeo

apresentaram variaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal apoacutes a intervenccedilatildeo os

pacientes do grupo tratado (GT) apresentaram um aumento meacutedio de 230 ml

no volume total da caixa toraacutecica total (CT) (equivalente ao volume corrente)

quando comparado ao GC (respectivamente 140plusmn170mL vs-86plusmn240mL

plt001) Este aumento ocorreu principalmente pelo ganho do volume do

compartimento abdominal (ABD) (respectivamente 140120mL vs -

108210ml plt001) (Figura 21) e natildeo foi observada uma diferenccedila significativa

nos compartimentos toraacutecicos superior (TS) e inferior (TI) (Figura 21 pgt005)

51

O GT tambeacutem apresentou um aumento da ventilaccedilatildeo minuto (VE)

(24plusmn36L vs -18plusmn41L plt0001) (Figura 22) e do fluxo expiratoacuterio

(FE)(80plusmn100mL vs -30plusmn100mL plt001) (Figura23) quando comparado com o

GC acreditamos que aleacutem do volume da caixa toraacutecica o aumento do fluxo

expiratoacuterio tambeacutem esteve relacionado com o aumento da mobilidade do

compartimento abdominal Este por sua vez foi calculado pela relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo CTABD onde apresentou melhora somente no GT quando

comparado ao GC (-019plusmn041 vs 010plusmn028 plt001 respectivamente)

(Figura 24)

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total TS=

Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

52

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto (VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

53

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio (FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

54

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante da relaccedilatildeo CTAB no GT que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

42 Atividade muscular

Os dados da atividade muscular dos muacutesculos esternocleidomastoideo

intercostal superior intercostal inferior e abdome foram mensurados e foi

possiacutevel observar uma reduccedilatildeo da atividade muscular no exerciacutecio apoacutes o

protocolo de alongamento no GT quando comparado ao GC dos muacutesculos

esternocleidomastoideo (-57plusmn217 vs 185-plusmn443mV plt003 respectivamente)

e intercostais superiores (-1466plusmn441 vs 46plusmn115mV plt001

respectivamente) (Figura 25)

55

Todos os dados da atividade muscular foram somados e divididos pelo

volume corrente total com o intuito de demonstrar a quantidade de atividade

muscular por volume deslocado Foi verificado uma reduccedilatildeo da razatildeo EMGVt

no exerciacutecio com carga no GT quando comparado com o GC (respectivamente

[-138 (-519- -536 mVL) vs 10 (-741- 372 mVL) plt0006] (Figura 26)

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

56

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005

GC vs GT (teste t natildeo pareado)

43 Capacidade funcional e Dispneia

Para os paracircmetros de Borg (Figura 27) foi aferido em 4 momentos preacute e poacutes

TC6 e preacute e poacutes intervenccedilatildeo Os dados basais natildeo apresentaram diferenccedilas

entre o GT e o GC (respectivamente 175plusmn21 vs 12plusmn17 pgt02) Apoacutes a

intervenccedilatildeo houve uma diminuiccedilatildeo significativa da sensaccedilatildeo de dispneia em

ambos os grupos poacutes-TC6 quando comparado aos seus dados iniciais GT

(43plusmn18 vs 15plusmn09 plt0001) e no GC (42plusmn15 vs 28plusmn17 plt0001) Na

comparaccedilatildeo entre os grupos o GT apresentou uma melhora da sensaccedilatildeo de

dispneia quando comparado com o GC tanto preacute-exerciacutecio (respectivamente

57

02plusmn05 vs 06plusmn08 plt0001) quanto poacutes-exerciacutecio (respectivamente 15plusmn09

vs 28plusmn17 plt0001) Aleacutem disso somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo

significativa do Borg na comparaccedilatildeo intragrupo preacute-TC6 antes e depois do

tratamento (18plusmn08 vs 02plusmn06 plt0001) Com a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de

dispneia foi possiacutevel verificar que os pacientes do GT apresentaram melhora

clinicamente significante no TC6 meacutedio quando comparado com o GC

(respectivamente 2514m vs 65m Figura 28) valores propostos por Holland

et al (2013)

Figura 27Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no preacute TC6 O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala de dispneia

TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)

58

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente significante)

Holland et al 2013 (25m)

5 DISCUSSAtildeO

60

Neste estudo foi demonstrado pela primeira vez que os alongamentos

dos muacutesculos respiratoacuterios melhoraram a mecacircnica e a capacidade ventilatoacuteria

decorrente principalmente pelo aumento do volume e da mobilidade do

compartimento abdominal (CTABD) A melhora da mobilidade toracoabdominal

possivelmente esteve relacionada com o aumento da sua viscoelasticidade

observada pela diminuiccedilatildeo da atividade muscular apoacutes o tratamento Aleacutem

disso houve um aumento da eficiecircncia contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios

constatado pela reduccedilatildeo da relaccedilatildeo EMGVt ou seja a musculatura necessitou

de menos atividade para deslocar o mesmo volume respiratoacuterio Acreditamos

que por causa da melhora de todos os fatores descritos anteriormente houve

uma diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia que possibilitou o aumento da

capacidade ao exerciacutecio submaacuteximo

51 Cinemaacutetica toracoabdominal

O trabalho acrescentou novas evidecircncias na literatura cientiacutefica pois foi

o primeiro a demonstrar atraveacutes do pletismoacutegrafo optoeletrocircnico que apoacutes o

tratamento com teacutecnicas de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios houve

aumento significativo do volume da caixa toraacutecica total abdominal e da

capacidade ventilatoacuteria durante o exerciacutecio com carga Vale ressaltar que o

aumento da mobilidade do compartimento abdominal tambeacutem foi constatado

Para reforccedilar ainda mais a importacircncia dos nossos achados no grupo

controle natildeo obtiveram nenhuma alteraccedilatildeo volumeacutetrica da caixa toraacutecica estes

61

dados vatildeo de encontro aos dois estudos preacutevios nos quais foram avaliados os

efeitos da reabilitaccedilatildeo pulmonar na cinemaacutetica toracoabdominal em pacientes

com DPOC avaliados pelo POE (Georgiadou et al 2007 Gagliardi et al

2014) Inclusive Gagliardi et al (2014) mesmo apoacutes a intervenccedilatildeo de 24

semanas encontrou uma diminuiccedilatildeo do volume abdominal apoacutes o tratamento

Apenas dois trabalhos natildeo controlados de Yamada et al (1996) e

Luularungrayub et al (2009) avaliados pelo pletismoacutegrafo por indutacircncia e

cirtometria respectivamente associados agrave espirometria hipotetizaram que a

melhora no fluxo expiratoacuterio e do volume expiratoacuterio respectivamente

poderiam ter uma relaccedilatildeo com a melhora da funccedilatildeo do compartimento

abdominal dados estes que tambeacutem apresentamos no nosso estudo Segundo

Georgiadou et al (2007) e Aliverti et al (2010) o compartimento abdominal eacute o

maior responsaacutevel pelas variaccedilotildees da distacircncia axial xifoacuteidea sugerindo uma

relaccedilatildeo com a mobilidade diafragmaacutetica e o aumento do volume pulmonar total

essa hipoacutetese pocircde ser elucidada em nossos resultados com a diminuiccedilatildeo dos

valores de CTABD Portanto estes achados servem para destacar que o

protocolo de alongamento realizados neste estudo desencadeou a melhora da

mecacircnica contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios que provavelmente tiveram uma

atuaccedilatildeo na melhora da funccedilatildeo diafragmaacutetica relaccedilatildeo esta jaacute descrita por

Iwasawa et al (2002) e Man et al (2012)

O aumento do volume corrente total apoacutes o alongamento muscular da

caixa toraacutecica jaacute havia sido constatado anteriormente pelos estudos natildeo

controlados de Yamada et al (1996) e Minoguchi et al (2002) que realizaram a

intervenccedilatildeo por 4 semanas em 12 e 13 pacientes respectivamente e avaliados

62

pela espirometria Em contrapartida os estudos de intervenccedilatildeo aguda natildeo

controlada de Izumizaki et al (2006) e controlada de Noll et al (2009) com 10 e

25 pacientes respectivamente obtiveram a piora do volume corrente tambeacutem

avaliados pela espirometria Baseados nos estudos de Mchugh et al (2008)

estes efeitos contraditoacuterios ocorreram principalmente pelo tipo de intervenccedilatildeo

Agudamente o alongamento promove o estiramento abrupto dos fusos

neuromusculares que desencadearam o potencial sensitivo medular e

consequentemente um aumento da atividade eferente neuromuscular gerando

a contraccedilatildeo das fibras extra-fusais por essa razatildeo provavelmente houve a

diminuiccedilatildeo da mobilidade muacutesculo-esqueleacutetica da caixa toraacutecica e diminuiccedilatildeo

dos valores volumeacutetricos (Mukherjee et al 2010) A intervenccedilatildeo crocircnica por

sua vez promove o aumento da viscoelasticidade muscular e causou a

acomodaccedilatildeo do limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular que diminui o

estiacutemulo de contraccedilatildeo das fibras extra-fusais permitindo a melhora da

mobilidade toracoabdominal (Mchugh et al 2010)

No presente estudo foi realizada a intervenccedilatildeo crocircnica portanto

justificaria a razatildeo dos nossos dados apresentarem resultados tatildeo diferentes

quanto a maioria dos estudos anteriores de intervenccedilatildeo aguda Mas

precisamos considerar tambeacutem as limitaccedilotildees metodoloacutegicas comumente

observadas na literatura Fato este observado nos trabalhos de Putt et al

(2008) e Luularungrayub et al (2009) que mesmo sendo de intervenccedilatildeo

aguda apresentaram um aumento do volume corrente avaliados pela

espirometria mas ambos apresentaram grandes restriccedilotildees metodoloacutegicas pois

63

realizaram o tratamento somente em um muacutesculo respiratoacuterio (peitoral maior) e

o outro foi um estudo de caso respectivamente

Hipotetizamos que nos nossos resultados sugeriram que a intervenccedilatildeo

crocircnica muscular respiratoacuteria promoveu a melhora da mobilidade do sistema

musculo-esqueleacutetico toracoabdominal com o aumento principal do volume e da

mobilidade do compartimento abdominal acreditamos que foi o responsaacutevel

pela melhora do volume pulmonar total Com a elevaccedilatildeo dos volumes

sugerimos que foram os responsaacuteveis pela melhora da capacidade ventilatoacuteria

(volume-minuto) dado este ineacutedito na literatura para este tipo de protocolo de

tratamento

52 Atividade muscular

Constatamos uma reduccedilatildeo da atividade muscular durante o exerciacutecio

com carga no grupo que realizou o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

principalmente do esternocleidomastoideo e do intercostal superior A partir

destes dados foi possiacutevel calcular a relaccedilatildeo com o volume corrente onde a

reduccedilatildeo dos valores significa a melhora da efetividade contraacutetil (EMGVt)

descrito primeiramente no trabalho de Lunardi et al (2013) Este dado

representa a melhora do deslocamento volumeacutetrico pela atividade muscular

sendo assim o muacutesculo necessita do mesmo estiacutemulo motor para deslocar

mais volume de ar

64

Na literatura encontramos somente um estudo natildeo-controlado de Cunha

et al (2005) que realizou a avaliaccedilatildeo em 8 pacientes com DPOC com o

eletromioacutegrafo de superfiacutecie apoacutes um programa de alongamento muscular

respiratoacuterio Nossos dados corroboram parcialmente com os seus achados

pois apesar de terem demonstrado uma diminuiccedilatildeo da atividade muscular

respiratoacuteria dos intercostais eles apresentaram um aumento da atividade

muscular do esternocleidomastoide Acreditamos que os nossos achados

avanccedilam em relaccedilatildeo ao estudo de Cunha et al (2005) pois o presente estudo

foi realizado com criteacuterios metodoloacutegicos mais rigorosos (controlado) com

maior tempo de intervenccedilatildeo e respeitando o caacutelculo amostral

Portanto podemos sugerir que baseado nos estudos de Kokkonen et al

(2007) o aumento da viscoelasticidade tecidual permitiu a melhora da

sobreposiccedilatildeo da actina e miosina sendo capaz de potencializar o mecanismo

contraacutetil muscular com menos esforccedilo Ao mesmo tempo reduziu a tensatildeo

sobre os receptores musculoesqueleacuteticos diminuindo a excitabilidade do

disparo neuroloacutegico sensitivo possibilitando o equiliacutebrio entre o estiacutemulo

inibitoacuterio do oacutergatildeo tendinoso de Golgi e o excitatoacuterio do controle contraacutetil do

fuso neuromuscular reduzindo a atividade motora (Hindle et al 2012

Mukherjee e Chakravarty 2010)

A avaliaccedilatildeo da atividade muscular e o caacutelculo da efetividade contraacutetil foi

realizada para elucidar os mecanismos envolvidos na melhora da mecacircnica

ventilatoacuteria apoacutes o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios Eacute possiacutevel que

com a diminuiccedilatildeo da atividade muscular possibilitou a melhora da capacidade

de contraccedilatildeo muscular com menor esforccedilo este dado eacute reforccedilado pela

65

diminuiccedilatildeo da EMGVt permitindo o incremento da mobilidade toracoabdominal

e da capacidade ventilatoacuteria

53 Capacidade funcional e dispneia

Observamos a melhora da dispneia e da capacidade ao exerciacutecio

submaacuteximo avaliados pelo Borg modificado e pelo teste de caminhada dos 6

minutos respectivamente

Apoacutes o protocolo de alongamento nossos dados mostraram a

diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia em ambos os grupos apoacutes a intervenccedilatildeo

Mas ao comparar entre os grupos os sujeitos que receberam a intervenccedilatildeo na

caixa toraacutecica (GT) apresentaram a diminuiccedilatildeo da dispneia quando comparado

ao GC tanto preacute quanto poacutes exerciacutecio Outro ponto em destaque eacute a diminuiccedilatildeo

da dispneia no GT em seu estado basal

A reduccedilatildeo da dispneia eacute um importante paracircmetro de melhora dos

tratamentos com enfoque pulmonar (ATS 2013) e estudos preacutevios que tambeacutem

avaliaram o efeito de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios na dispneia em

pacientes com DPOC corroboram com os nossos achados mesmo sendo

trabalhos com metodologias distintas como ensaios natildeo controlados (Cunha et

al 2005) controlados (Paulin et al 2003) intervenccedilatildeo aguda (Noll et al 2008

Noll et al 2009) e crocircnica (Minoguchi et al 2002) Eacute importante ressaltar que

em todos os trabalhos que obtiveram a melhora nos paracircmetros de dispneia

66

portanto acreditamos que existe outros mecanismos que podem influenciar

nesta variaacutevel aleacutem da melhora da mobilidade toracoabdominal tanto assim

que os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) houve uma piora de todos os

paracircmetros da funccedilatildeo pulmonar mas apresentaram melhora da dispneia

Na literatura somente os trabalhos de Izumizaki et al (2008) e Putt et al

(2008) natildeo obtiveram melhora na escala de Borg mas eacute importante destacar

que foram trabalhos distintos o primeiro foi de intervenccedilatildeo crocircnica com

resultados negativos agraves funccedilotildees pulmonares enquanto o segundo foi um

trabalho de intervenccedilatildeo aguda com resultados positivos nos volumes

pulmonares Apesar de ambos serem controlados o estudo de Izumizaki et al

(2008) natildeo destaca os muacutesculos que foram tratados nem a caracterizaccedilatildeo e o

caacutelculo amostral enquanto no trabalho de Putt et al (2008) realizou a

intervenccedilatildeo apenas no muacutesculo peitoral maior que natildeo eacute um muacutesculo

acessoacuterio respiratoacuterio primaacuterio e sim atuante somente em grandes esforccedilos

Portanto baseado nas pesquisas anteriores entendemos que a melhora

da dispneia natildeo foi somente pelo aumento da mobilidade musculoesqueleacutetica

da caixa toraacutecica que diminuiu a resistecircncia do fluxo aeacutereo e possibilitou maior

expansatildeo toracoabdominal e melhor capacidade ventilatoacuteria demonstrado

neste estudo anteriormente Possivelmente teve associaccedilatildeo com os

mecanoceptores toracoabdominais quando estimulados durante o tratamento

desencadeou alteraccedilotildees das informaccedilotildees dos centros respiratoacuterios e motores

(Nakamura et al 2012 Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez

mudaram da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica reduzindo a sensaccedilatildeo de fadiga e de

67

dispneia (Burki e Lee 2010) portanto qualquer teacutecnica de mobilizaccedilatildeo

toracoabdominal poderia diminuir a sensaccedilatildeo de dispneia mas acreditamos

que quanto maior o estiacutemulo musculoesqueleacutetico (intervenccedilatildeo crocircnica) maior

seraacute a ativaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica e consequentemente

aumentaria a estimulaccedilatildeo aos centros respiratoacuterios por essa razatildeo

acreditamos que os nossos resultados foram tatildeo expressivos (Montaldo et al

2000)

Com a melhora dos paracircmetros de dispneia refletiu no aumento da

distacircncia percorrida em ambos os grupos 67m (GC) e 2517m (GT) sendo

que somente o grupo que recebeu o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

atingiram a miacutenima distacircncia clinicamente significante proposta por Holland et

al (2010) que eacute de 25 m Coincidentemente a maioria trabalhos que

obtiveram melhora da dispneia realizaram o teste de caminhada dos 6 minutos

(Yamada et al 1996 Minoguchi et al 2002 Paulin et al 2003 eCunha et al

2005) somente Noll et al (2008 e 2009) que natildeo Poreacutem ateacute onde eacute do nosso

conhecimento este eacute o primeiro estudo que demonstrou que o aumento da

capacidade funcional foi decorrente da melhora da mecacircnica ventilatoacuteria poacutes-

alongamento avaliados pelo POE

No presente estudo o aspecto relevante estaacute no ineditismo ao avaliar as

repercussotildees deste tipo de intervenccedilatildeo na cinemaacutetica toracoabdominal

analisadas pelo pletismoacutegrafo optoeletrocircnico (Alivertiet al 2000) teacutecnica

considerada de alta tecnologia O programa de alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria eacute uma teacutecnica de baixo custo e pode ser associada

68

facilmente agrave reabilitaccedilatildeo pulmonar com impacto na atividade funcional e nos

sintomas respiratoacuterios

54 Limitaccedilotildees

Todos os estudos possuem limitaccedilotildees primeiro a rigidez dos criteacuterios

de inclusatildeo conferida a esta pesquisa levou a uma elevada validade interna

com possiacutevel prejuiacutezo da validade externa Optamos por adotar esses criteacuterios

na tentativa de eliminar o maior nuacutemero de variaacuteveis de confusatildeo para garantir

que os resultados fossem interpretados de maneira clara Segundo a carga de

exerciacutecio em esteira foi estabelecida em funccedilatildeo da velocidade do TC6 apesar

de natildeo ser considerado o padratildeo ouro para o treinamento aeroacutebico jaacute foi

descrito como alternativa viaacutevel por Zainuldinet al (2007) e Figueiredo e

Guimaratildees (2009) Terceiro a intensidade de 25 Wmaacutex utilizada na

avaliaccedilatildeo do POE pode natildeo ter sido o suficiente para desencadear a

assincronia mas o objetivo foi reproduzir a carga utilizada diariamente pelo

paciente segundo Bruni et al (2012) eles comprovaram em seu estudo que

nem mesmo a carga de 75 Wmaacutex foi possiacutevel desencadear a assincronia em

pacientes com DPOC concluindo natildeo haver relaccedilatildeo entre assincronia

hiperinsuflaccedilatildeo e dispneia Finalmente o alongamento dos muacutesculos

perifeacutericos dos membros inferiores no grupo controle poderia ter influenciado

na melhora no teste de caminhada dos 6 minutos mas Mchugh et al (2008) e

Shrier (2004) descreveram em seus estudos que ainda existe uma

controveacutersia a respeito do aumento da performance muscular apoacutes a realizaccedilatildeo

69

do alongamento ateacute entatildeo sabe-se somente sobre a melhora da mobilidade

Apesar destas limitaccedilotildees este eacute o primeiro ensaio cliacutenico controlado e

aleatorizado investigando os benefiacutecios do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na mecacircnica ventilatoacuteria utilizando o pletismoacutegrafooptoeletrocircnico

em pacientes com DPOC

6 CONCLUSAtildeO

71

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do alongamento da

musculatura respiratoacuteria ao exerciacutecio aeroacutebico claacutessico aumenta a eficiecircncia

contraacutetil muscular melhora a mecacircnica ventilatoacuteria com o incremento

significante dos volumes pulmonares principalmente abdominal e reduz a

dispneia possibilitando a melhora das atividades funcionais em pacientes com

DPOC Estes resultados sugerem que o alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios pode ser considerado uma modalidade de tratamento adjuvante

para os pacientes com DPOC

7 REFEREcircNCIAS

73

II Consenso Brasileiro sobre Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica J Bras

Pneumol 20043007-52

Aliverti A Concomitant ventilatory and circulatory functions of the diaphragm

and abdominal muscles J Appl Physiol 2010109(5)1432-40

Aliverti A Dellacagrave R Pelosi P Chiumello D Pedotti A Gattinoni L

Optoelectronic plethysmography in intensive care patients Am J Respir Crit

Care Med 2000161(5)1546-52

Aliverti A Lung and chest wall mechanics during exercise effects of expiratory

flow limitation Respir Physiol Neurobiol 2008163(1-3)90-9

American Thoracic Society (ATS) An official american thoracic

societyeuropean respiratory society statement Key concepts and advances in

pulmonary rehabilitation Am J Respir Crit Care Med 2013188(8)13-64

Andreassen H Vestbo J Chronic obstructive pulmonary disease as a

systemic disease an epidemiological perspective Eur RespirJ 2003 22(46)

2s-4s

American Thoracic Society (ATS) Statement Guidelines for the six minute

walk test Am J Respir Crit Care Med 2002166111-17

Barreiro E Sieck G Muscle dysfunction in COPD J App Phys 2013114

1220ndash21

74

Bianchi R Gigliotti F Romagnoli I Lanini B Castellani C Binazzi B Patterns

of chest wall kinematics during volitional pursed-lip breathing in COPD at rest

Respir Med 2007 101(7)1412-18

Binazzi B Bianchi R Romagnoli I Lanini B Stendardi L Gigliotti F et al

Chest wall kinematics and Hooverrsquos sign Respir Phys Neurobiol

2008160(3)325-33

Bonnar BP Deivert RG Gould TE The relationship between isometric

contraction durations during hold-relax stretching and improvement of

hamstring flexibility J Sport Med Phys Fit 200444258-61

Borg GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports Exerc

198214(5)377-81

Boudarham J Pradon D Prigent H Vaugier I Barbot F Letilly N Falaize L

Orlikowski D Petitjean M Lofaso F Optoelectronic Vital Capacity

Measurement for Restrictive Diseases Respir Care 201358(4)633-38

Boutou AK Stanopoulos I Pitsiou GG Anaemia of chronic disease in chronic

obstructive pulmonary disease a case control study of cardiopulmonary

exercise responses Respiration 201182237ndash45

Breslin E Van Der Schans C Breukink S Perception of fatigue and quality of

life in patients with COPD Chest 1998114958-964

Bruni GI Gigliotti F Binazzi B Romagnoli I Duranti R Scano G Dyspnea

chest wall hyperinflation and rib cage distortion in exercising patients with

vi

Agrave Dra Denise Paisane por toda a colaboraccedilatildeo ao longo do estudo Tenho

grande respeito e admiraccedilatildeo pela sua dedicaccedilatildeo profissional A sua

organizaccedilatildeo e seu empenho foram fundamentais ao longo do meu mestrado

Ao Dr Ronaldo Silva por todo o conhecimento e disponibilizaccedilatildeo para nos

ajudar durante o projeto Estava sempre disposto para realizar qualquer tipo de

tarefa sua humildade eacute inspiradora O seu conhecimento foi essencial para o

teacutermino da dissertaccedilatildeo

Ao Me Desiderio Cano por todo o conhecimento do OEP que nos foi

passado e pela sua disposiccedilatildeo em nos ajudar com a coleta e interpretaccedilatildeo dos

dados

Agrave Me Cibele Cristine Berto Marques da Silva pela disposiccedilatildeo em nos ajudar

durante as avaliaccedilotildees e pelas observaccedilotildees e correccedilotildees das apresentaccedilotildees

orais

Agrave Dra Renata Teixeira Nakata pela disponibilidade em nos ajudar na

avaliaccedilatildeo dos pacientes e nas correccedilotildees das apresentaccedilotildees orais

Ao Grupo LIFFE por todas as reuniotildees semanais foi uma grande troca de

conhecimentos O trabalho em equipe foram fundamentais para a

concretizaccedilatildeo do trabalho

vii

Aos profissionais do Ambulatoacuterio de Fisioterapia do Hospital das Cliacutenicas

pela compreensatildeo e auxiacutelio durante os protocolos de intervenccedilatildeo dos pacientes

do nosso projeto

Aos pacientes que participaram do estudo por todo o esforccedilo em continuar o

tratamento ateacute a sua conclusatildeo Muitos representaram uma liccedilatildeo de vida para

todos noacutes

Ao Ambulatoacuterio de Pneumologia do Hospital das Cliacutenicas pela parceria em

ceder os prontuaacuterios e os pacientes para o projeto Aleacutem compartilhar

harmoniozamente o mesmo espaccedilo para a triagem dos mesmos

Aos meus grandes amigos por todo apoio companheirismo risadas e

momentos que me mostram o verdadeiro sentido da palavra viver Carlos

Eduardo Hanash Rodrigo Petrone Ricardo Almeida Thiago Eduardo

Castanhon Ricardo Maeda Ricardo Domingos Felipe Calmon Thiago

Almeida Andreacute Fogolin Rodrigo Pizzi Caio Teixeira Marcelo Reina Erik

Terrabuio Marcus Sperandio Jonas Rastelli Mario Castro Carlos Eduardo

Sainz Gustavo Souza Gabriel Boal Rodrigo Guerzoni e Rafael Correa

SUMARIO

LISTA DE ABREVIATURASxi

LISTA DE FIGURASxiii

LISTA DE TABELASxviii

RESUMO xix

SUMMARYxxi

1 INTRODUCcedilAtildeO01

11 Definiccedilatildeo e Incidecircncias 02

12 Fisiopatologia 04

13 Sistema muacutesculo-esqueleacutetico 06

14 Diagnoacutestico e Sintomas07

15 Reabilitaccedilatildeo pulmonar09

16 Muacutesculos respiratoacuterios 10

17 Alongamento Muscular13

18 Meacutetodos para a anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria17

19 Hipoacutetesehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

2 OBJETIVOS20

21 Primaacuterio 21

22 Secundaacuterio 21

3 CASUIacuteSTICA E METODOS22

ix

31 Aspectos eacuteticos23

32 Casuiacutestica23

321 Criteacuterios de inclusatildeo23

322 Criteacuterios de exclusatildeo24

33 Delineamento experimental25

34 Intervenccedilatildeo26

341 Protocolo de alongamento do grupo tratado (GT)26

342 Protocolo de exerciacutecios do grupo controle (GC)32

343 Protocolo dos exerciacutecios aeroacutebicos35

35 Avaliaccedilotildees36

351 Caracterizaccedilatildeo Amostral36

352 Prova de funccedilatildeo pulmonar simples36

353 Padratildeo respiratoacuterio mobilidade e sincronia

toracoabdominal37

3531 Avaliaccedilatildeo do POE durante o exerciacutecio41

354 Atividade muscular respiratoacuteria43

355 Capacidade Funcional44

36 Anaacutelise Estatiacutestica45

4 RESULTADOS47

41 Cinemaacutetica toracoabdominal50

42 Atividade muscular54

43 Capacidade funcional e Dispneia56

x

5 DISCUSSAtildeO59

51 Cinemaacutetica toracoabdominal60

52 Atividade muscular63

53 Capacidade funcional e dispneia65

54 Limitaccedilotildees68

6 CONCLUSAtildeO70

7 REFEREcircNCIAS 72

8 ANEXOS90

xi

LISTA DE ABREVIATURAS

ABD Volume abdominal

ALAT Associaccedilatildeo Latino-Americana de Toacuterax

ATS American Thoracic Society

BORG Escala de dispneia

CPT Capacidade Pulmonar Total

CRF Capacidade Residual Funcional

CTABD Razatildeo entre a contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen

CT Volume da caixa toraacutecica

CVF Capacidade vital forccedilada

DATASUS Departamento de informaacutetica do sistema uacutenico de sauacutede

DPOC Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

EMG Eletromiografia

EMGVt Razatildeo entre atividade muscular e o volume corrente total

F Feminino

FCMaacutex Frequecircncia cardiacuteaca maacutexima

FE Fluxo expiratoacuterio

FI Fluxo inspiratoacuterio

GC Grupo controle

GOLD Global initiative for chronic obstructive lung disease

GT Grupo tratado

HCFMUSP Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo

xii

Hz Hertz

Kgm2 Kilograma por metro quadrado (unidade do IMC)

L Litros

M Masculino

mL Mililitros

mV Milivolt

mVL Milivolt por litro

O2 Oxigecircnio

OTG Oacutergatildeo tendinoso de Golgi

PaCO2 Pressatildeo parcial de gaacutes carbocircnico

POE Pletismoacutegrafo optoeletrocircnica

RP Reabilitaccedilatildeo pulmonar

SpO2 Saturaccedilatildeo Perifeacuterica de Oxigecircnio

TC6 Teste de caminhada dos 6 minutos

TI Volume do toacuterax inferior

TS Volume corrente do toacuterax superior

VE Volume minuto

VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

VEF1CVF Relaccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e

capacidade vital forccedilada

VR Volume Residual

Vt Volume corrente

WMaacutex Carga maacutexima em Watts

Δ Variaccedilatildeo

xiii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Desenho experimental25

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior28

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno28

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo29

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior30

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor30

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e

Intercostais31

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos

abdominais32

Figura 9 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos flexores do punho33

Figura 10 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do punho33

xiv

Figura11 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do

tornozelo34

Figura 12 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos dos flexores do

tornozelo35

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP38

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas38

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta40

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal40

Figura17 Paciente realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no

POE42

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP42

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering44

Figura 20 Fluxograma do estudo49

xv

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica

ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve

um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O

exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de

Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total

TS= Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT

(teste t natildeo pareado)51

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto

(VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)52

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio

(FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi

realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC=

xvi

Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo

pareado)53

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os

dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela

diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da

carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante dos valores no GT em relaccedilatildeo do GC da relaccedilatildeo

CTAB que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal

GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica

ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)54

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade

muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo

representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma

diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos

esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)55

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a

atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram

apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) =

xvii

poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente

significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado) 56

Figura 27 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG

Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes

o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT

houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no

preacute exerciacutecio O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na

equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala

de dispneia TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes

intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)57

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute

intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma

diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento

meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente

significante)58

xviii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo50

xix

RESUMO

Efeitos do alongamento da musculatura respiratoacuteria pelas teacutecnicas de

alongamento passivo e contraccedilatildeo-relaxamento na mecacircnica ventilatoacuteria e

na capacidade funcional de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva

crocircnica

Os pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) devido agrave

obstruccedilatildeo brocircnquica e reduccedilatildeo da retraccedilatildeo elaacutestica pulmonar apresentam o

aumento do recrutamento da musculatura respiratoacuteria predispondo agrave

incoordenaccedilatildeo toracoabdominal aumentando o trabalho respiratoacuterio

provocando fadiga e dispneacuteia O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

(AMR) poderia diminuir a atividade muscular melhorar a sua capacidade

contraacutetil e a mobilidade da caixa toraacutecica otimizando a ventilaccedilatildeo pulmonar

entretanto estes efeitos nos muacutesculos respiratoacuterios permanecem

desconhecidos Objetivo Avaliar os efeitos da adiccedilatildeo do AMR associados agrave

reabilitaccedilatildeo pulmonar na mecacircnica ventilatoacuteria na capacidade funcional e na

atividade muscular em pacientes com DPOC Meacutetodo Estudo randomizado e

controlado incluiu 30 pacientes com DPOC que foram distribuiacutedos

aleatoriamente para os grupos tratado (GT n = 15) e controle (GC n = 15)

Todos os pacientes foram submetidos a 24 sessotildees de treinamento aeroacutebico

duas vezes por semana Aleacutem disso o GT recebeu AMR e o GC recebeu o

alongamento dos membros superiores e inferiores antes dos exerciacutecios

aeroacutebicos Foram avaliados teste da capacidade funcional (teste de caminhada

xx

de 6 minutos TC6) mecacircnica toracoabdominal (pletismografia optoeletrocircnica

POE) e atividade muscular respiratoacuteria (eletromiografia de superfiacutecie EMG)

durante o exerciacutecio Os dados representam a variaccedilatildeo (Δ)=poacutes- - preacute-

avaliaccedilatildeo foi utilizado o teste t para comparar os grupos e o niacutevel de

significacircncia foi fixado em 5 Resultados O GT apresentou o aumento da

capacidade funcional (2514m +) com a reduccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia apoacutes

o TC6 (plt001) quando comparado ao GC Provavelmente estaacute relacionado

com a melhora do volume da caixa toraacutecica (plt001) capacidade ventilatoacuteria

(plt001) com o aumento do volume e da contribuiccedilatildeo do compartimento

abdominal (plt001) Observamos tambeacutem no GT a reduccedilatildeo da atividade

muscular (p lt001) com maior eficiecircncia ventilatoacuteria (plt0006) Conclusatildeo

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do AMR no treinamento aeroacutebio

aumenta a capacidade funcional com diminuiccedilatildeo da dispneia melhora a

eficaacutecia da contraccedilatildeo muscular e da capacidade ventilatoacuteria devido agrave maior

participaccedilatildeo do compartimento abdominal em pacientes com DPOC

Descritores DPOC Muacutesculos Respiratoacuterios Alongamento Muscular

Mecacircnica Respiratoacuteria Plestimografia Dispneia Eletromiografia

xxi

SUMMARY

Effects of respiratory muscle stretching with passive and hold-relax

techniques on ventilatory mechanics and functional capacity in patients

with chronic obstructive pulmonary disease

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients due to bronchial

obstruction and reduced lung elastic recoil present increased in the recruitment

of respiratory muscles predisposing an thoracoabdominal incoordination major

breathing work causing fatigue and dyspnea The respiratory muscles

stretching (RMS) could decrease the muscle activity and improve their

contractile capacity chest wall mobility and optimize the pulmonary ventilation

however this effect remains unknown Objective To evaluate the effects of

adding the RMS associated with pulmonary rehabilitation in ventilatory

mechanics functional capacity and muscle activity in patients with COPD

Method Randomized and controlled trial enrolled 30 COPD patients who were

randomly allocated into treatment (TG n = 15) and control (CG n = 15) groups

All patients underwent 24 sessions of aerobic training twice a week In Addition

TG received RMS and CG received upper and lower limb stretching before

aerobic exercises Were evaluated functional capacity (6-minute walking

distance test 6MWDT) thoracoabdominal mechanics (optoelectronic

plethysmography OEP) and respiratory muscle activity (surface

electromyography EMG) during exercise The data represents the change (Δ) =

post- - pre-evaluation a t-test was used to compare the groups and the

xxii

significance level was set at 5 Results TG showed improvement in the

functional capacity (2514m +) with decrease of the dyspnea sensation after the

6MWDT (plt001) compared with CG Probably is related with increased of

chest wall volume (plt001) ventilatory capacity (plt001) volume and the

contribution of the abdominal compartment (plt001) We also observed in the

TG a reduction of respiratory muscle activity (plt001) and the ratio between

volume displaced (plt0006) Conclusion Our results suggest that the addition

of RMS to aerobic training increases the functional capacity with dyspnea

reduction improvement of efficacy of respiratory muscle contraction and

ventilatory capacity due to higher participation of the abdominal compartment in

patients with COPD

Descriptors COPD Respiratory Muscles Muscular Stretching Respiratory

Mechanics Plethysmography Dyspnea Electromyography

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

11 Definiccedilatildeo e Incidecircncias

A doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) eacute definida como uma

patologia pulmonar previsiacutevel e trataacutevel caracterizada pela limitaccedilatildeo

persistente do fluxo aeacutereo aprisionamento aeacutereo e hiperinsuflaccedilatildeo com caraacuteter

de limitaccedilatildeo progressiva associados ao aumento da resposta inflamatoacuteria das

vias aeacutereas e dos pulmotildees decorrente da exposiccedilatildeo aos gases e partiacuteculas

nocivas (GOLD 2013) Os processos inflamatoacuterios causam alteraccedilotildees

brocircnquicas e destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar que podem variar de

indiviacuteduo para indiviacuteduo resultando no decreacutescimo da elasticidade tecidual

pulmonar e diminuiccedilatildeo da capacidade ventilatoacuteria (Celli et al 2004 Laizo

2009)

A bronquite crocircnica e o enfisema pulmonar satildeo responsaacuteveis pela

denominaccedilatildeo da DPOC decorrente habitualmente do tabagismo embora

outras formas possam estar envolvidas em sua patogecircnese tal como a

deficiecircncia de micro1-antitripsina (Wood et al 2008) O enfisema pulmonar eacute

definido pelo aumento anormal e permanente dos espaccedilos aeacutereos distais do

bronquiacuteolo terminal acompanhado pela destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar

Na ausecircncia de uma fibrose evidente o principal distuacuterbio funcional do enfisema

eacute a perda da retraccedilatildeo elaacutestica tecidual associada ao colabamento das vias

aeacutereas (Fabbri et al 2008) A bronquite crocircnica eacute definida clinicamente pela

presenccedila de tosse crocircnica com produccedilatildeo de secreccedilatildeo por vaacuterios dias da

semana por 3 meses em um ano por mais de 2 anos consecutivos Apresentam

3

edema e inflamaccedilatildeo da mucosa brocircnquica associada ao aumento do nuacutemero e

do tamanho das glacircndulas secretoras de muco e remodelaccedilatildeo estrutural

recorrente da parede dos brocircnquios (Figuero et al 2005) Evidenciam-se em

ambas a diminuiccedilatildeo da luz brocircnquica e limitaccedilatildeo da mobilidade da caixa

toraacutecica com diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria caracterizando um

distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo com aprisionamento aeacutereo geralmente grave e

irreversiacutevel (Colom et al 2006)

No Brasil a DPOC ocupa a 5ordf posiccedilatildeo entre as principais causas de

morte liacuteder em mortalidade entre as doenccedilas respiratoacuterias onde 290 mil

pacientes satildeo internados anualmente gerando um gasto importante ao sistema

de sauacutede do paiacutes Os dados de prevalecircncia obtidos ateacute o momento atraveacutes dos

questionaacuterios sintomatoloacutegicos permitiram estimar a DPOC em adultos maiores

de 40 anos em 12 dessa populaccedilatildeo ou seja 5500000 indiviacuteduos Tatildeo

importante quanto os gastos diretos satildeo os indiretos como os dias de trabalho

perdidos e aposentadoria precoce (II Consenso Brasileiro de DPOC 2004)

Associaccedilatildeo Latino-Americana de Toacuterax (ALAT) constituiacuteda pelo Brasil

Venezuela Meacutexico Uruguai e Chile desenvolveram um estudo chamado

PLATINO em 2006 com colaboraccedilatildeo da Burden of Obstructive Lung Disease

Se considerarmos os dados preliminares a prevalecircncia da DPOC varia de 6 a

158 da populaccedilatildeo brasileira com idade igual ou superior a 40 anos que

equivale a 2800000 a 6900000 indiviacuteduos dados estes que corroboram com

o Consenso Brasileiro de DPOC

4

O nuacutemero de oacutebitos tecircm aumentado nos uacuteltimos 20 anos em ambos os

sexos a taxa de mortalidade passou de 788 por 100000 habitantes na deacutecada

de 80 para 1904 por 100000 habitantes na deacutecada de 90 com um

crescimento de 230 (Laizo 2009) Segundo dados do DATASUS a DPOC

gerou no ano de 2010 no Sistema Nacional de Sauacutede Puacuteblica 141994

hospitalizaccedilotildees que levaram a 778428 dias de internaccedilatildeo O custo total dessas

internaccedilotildees foi de R$ 9243441551 e 7937 mortes diretamente relacionadas

com a DPOC Estima-se que ateacute 2025 75 das mortes prematuras

respiratoacuterias seratildeo provocadas pelo tabagismo (De Godoy et al 2007)

12 Fisiopatologia

A obstruccedilatildeo brocircnquica e a diminuiccedilatildeo do recolhimento elaacutestico

desencadeados pela doenccedila alteram a mecacircnica pulmonar que desloca o

ponto de igual pressatildeo das vias aeacutereas favorecendo o aprisionamento de ar

desencadeando a hiperinsuflaccedilatildeo e a diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria

aos grandes esforccedilos subsequentemente ao repouso (Senol et al 2006

Fabbri et al 2008) A configuraccedilatildeo alterada da caixa toraacutecica deslocam os

muacutesculos respiratoacuterios (De Troyer 1997) inclusive o diafragma para uma

posiccedilatildeo de encurtamento e desvantagem mecacircnica prejudicando

gradativamente a mobilidade toracoabdominal levando ao aumento do trabalho

5

respiratoacuterio limitaccedilatildeo da ventilaccedilatildeo pulmonar e agravamento a sensaccedilatildeo de

dispneia (Yamaguti et al 2012 OacuteKroy et al 2000)

A limitaccedilatildeo do fluxo ventilatoacuterio faz com que a capacidade residual

funcional (CRF) se desloque em direccedilatildeo da capacidade pulmonar total (CPT)

A forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios eacute exigida para o aumento do volume mas a

contraccedilatildeo muscular eacute eficaz somente em esforccedilos leves e moderados A maior

demanda ventilatoacuteria obriga a CRF se deslocar ainda mais em direccedilatildeo agrave CPT e

a forccedila inspiratoacuteria natildeo tem capacidade de gerar o ganho volumeacutetrico

agravando a dispneia o que leva a interrupccedilatildeo do exerciacutecio (Calverley 2006)

A DPOC natildeo eacute somente uma doenccedila respiratoacuteria e sim sistecircmica a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar afeta o sistema cardiovascular pois a alteraccedilatildeo da

pressatildeo intratoraacutecica reduz o enchimento cardiacuteaco e consequentemente o

deacutebito cardiacuteaco (Stark-leyva et al 2004) As disfunccedilotildees oacutesseas satildeo

decorrentes principalmente da inatividade fiacutesica do uso de corticoacuteesteroacuteides e

pela desnutriccedilatildeo (Ferguson et al 2009) assim como as neuropatias perifeacutericas

incluindo do nervo frecircnico ocasionando a depressatildeo da excitabilidade e da

conduccedilatildeo neural (Jann et al 1998) A hipoxemia possivelmente seja

responsaacutevel pelas alteraccedilotildees cognitivas que compromete a memoacuteria verbal e a

compreensatildeo (Dodd et al 2010) em contrapartida a depressatildeo e a ansiedade

satildeo associados principalmente agrave sensaccedilatildeo de desconforto respiratoacuterio e agrave

limitaccedilatildeo da atividade de vida diaacuteria (Wagena 2005) O refluxo gastroesofaacutegico

eacute outra alteraccedilatildeo que provavelmente seja decorrente da diminuiccedilatildeo da

capacidade contraacutetil muscular diafragmaacutetica pois com a sua horizontalizaccedilatildeo

6

perde-se a eficiecircncia contraacutetil e reduz da pressatildeo do esfiacutencter gastroesofaacutegico

(Hurst et al 2008 Boutou et al 2011) Dentre as alteraccedilotildees sistecircmicas da

DPOC o sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute um dos mais afetados e estaacute

relacionado com o agravamento da patologia e ao aumento do iacutendice de

mortalidade devido ao descondicionamento fiacutesico (Dourado et al 2006

Swallow et al 2007 Dodd et al 2012)

13 Sistema muacutesculo-esqueleacutetico

O sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute afetado pela inflamaccedilatildeo crocircnica

sistecircmica da DPOC processo que induz a liberaccedilatildeo de mediadores quiacutemicos

inflamatoacuterios acelerando a degradaccedilatildeo proteica e aumentando o estresse

oxidativo muscular (Andreassen e Vestbo 2003 Macintyre 2006) O transporte

de oxigecircnio para o citoplasma celular dos muacutesculos fica comprometido esse

oxigecircnio fica inutilizado por natildeo conseguir chegar de forma eficiente nas

mitococircndrias (Shrikrishna 2009 Barreiro 2013) As alteraccedilotildees metaboacutelicas

enzimaacuteticas e hormonais anaboacutelicas quando associadas agrave diminuiccedilatildeo dos

capilares sanguiacuteneos provocam a reduccedilatildeo das fibras musculares do tipo I e II

(Ries et al 2007 Strasser et al 2013) Devido a estes fatores todos os

muacutesculos inclusive os respiratoacuterios trabalham de forma anaeroacutebica ao miacutenimo

esforccedilo acumulando lactato ocasionando a fadiga precoce ao exerciacutecio e ao

descondicionamento sistecircmico (Wagena 2005 Hostettler et al 2011)

7

14 Diagnoacutestico e Sintomas

Para o diagnoacutestico eacute utilizado principalmente a espirometria por que a

obtenccedilatildeo da curva expiratoacuteria volume-tempo eacute obrigatoacuteria na suspeita cliacutenica

de DPOC devendo ser realizada antes e apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador na fase estaacutevel da doenccedila A espirometria permite a avaliaccedilatildeo

de uma multiplicidade de paracircmetros poreacutem os mais importantes do ponto de

vista de aplicaccedilatildeo cliacutenica satildeo a CVF (capacidade vital forccedilada) o VEF1 (volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo) e a relaccedilatildeo sua relaccedilatildeo (VEF1CVF)

A existecircncia da limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute definida pela presenccedila da relaccedilatildeo

VEF1CVF abaixo de 070 poacutes-broncodilatador e pelos dados de VEF1 ge 80

do predito (leve) ge 50 e lt 80 do predito (moderado) e ge 30 e lt 50 do

predito (grave) (GOLD 2013)

A DPOC apresenta tambeacutem o aumento do volume residual (VR) da

capacidade pulmonar total (CPT) e da capacidade residual funcional (CRF)

(Camargo et al 2008) Deve-se solicitar o exame radioloacutegico de forma rotineira

nas posiccedilotildees poacutestero-anterior e perfil mas dificilmente seraacute utilizado para o

diagnoacutestico da doenccedila e sim para descartar outras patologias como a

neoplasias bolhas e para acompanhar o prognoacutestico da doenccedila (II Consenso

Brasileiro sobre Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica 2004)

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios crocircnicos no paciente com haacutebito

tabaacutegico (cigarro cigarrilha cachimbo charuto) deve levar a suspeita cliacutenica da

8

DPOC O tabagismo eacute considerado um problema de sauacutede puacuteblica e satildeo

atribuiacutedos a esse viacutecio 90 dos casos de cancro no pulmatildeo 86 de bronquite

e enfisema 25 dos processos isquecircmicos do coraccedilatildeo e 30 dos cancros

extrapulmonares (Laizo 2009) A tosse o chiado e a dispneia estatildeo

frequentemente presentes tendo sido relatado em 83 dos casos (Nishimura

et al 2002 Laveneziana et al 2011)

A dispneia eacute o sintoma mais importante dos pacientes com DPOC

Montaldo et al (2000) acreditam que os estiacutemulos aferentes provenientes das

tensotildees do sistema muacutesculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal apoacutes

serem processados nos centros respiratoacuterios aumentam a percepccedilatildeo da

dispneia (Breslin et al 1998) Outro fator satildeo os estiacutemulos dos quimioceptores

sensiacuteveis agraves variaccedilotildees de PaCO2 e agraves alteraccedilotildees dos mecanoceptores

articulares e musculares da caixa toraacutecica (Burki e Lee 2010) Classicamente

o instrumento mais utilizado para avaliaccedilatildeo da dispneia eacute a escala modificada

de Borg (1982) a sensaccedilatildeo de falta de ar estaacute associada com a incapacidade

fiacutesica piora da qualidade de vida e do prognoacutestico cliacutenico Os pacientes

normalmente referem os sintomas em uma fase mais avanccedilada da doenccedila e

frequentemente relaciona a limitaccedilatildeo das atividades ao descondicionamento

muscular perifeacuterico (Castro et al 2012)

Szczegielniak et al (2011) demonstraram que os exerciacutecios aeroacutebicos

reduzem os niacuteveis inflamatoacuterios caracteriacutesticos da DPOC e melhora o

condicionamento fiacutesico permitindo a melhora das atividades diaacuterias Por esta

9

razatildeo cada vez mais a reabilitaccedilatildeo pulmonar vem adquirindo mais importacircncia

no acircmbito cientiacutefico

15 Reabilitaccedilatildeo pulmonar

A reabilitaccedilatildeo pulmonar (RP) eacute um programa baseado em evidecircncias

constituiacutedo pelo treinamento aeroacutebico e resistido associado aos programas

educacionais intervenccedilotildees nutricionais e suporte psicoloacutegico para os pacientes

com DPOC O objetivo eacute otimizar a performance fiacutesica funcional social

psicoloacutegica e autonocircmica dos pacientes Eacute realizada por uma equipe

multidisciplinar composta por meacutedicos fisioterapeutas enfermeiros

nutricionistas psicoacutelogos terapeutas ocupacionais e assistentes sociais (ATS

2013) Eacute capaz de auxiliar na atenuaccedilatildeo das limitaccedilotildees do sistema

musculoesqueleacutetico por isso melhora a qualidade de vida e garante o maacuteximo

da sua independecircncia e funcionalidade em seu meio (Carrieri-Kohlman et al

2005 Garcia-Aymerich et al 2006 Ries et al 2007)

O treinamento aeroacutebico realizado em bicicleta ou esteira ergomeacutetrica eacute o

principal componente da RP conforme observados em alguns estudos ele

promove o aumento do tamanho das fibras do tipo I e na quantidade de

capilares musculares em DPOC (Montes de Oca et al 2005) A intensidade

pode ser ajustada pela frequecircncia cardiacuteaca ou pelo teste de caminhada

(Figueiredo e Guimaratildees 2009) sendo necessaacuterio no miacutenimo 10 semanas de

10

intervenccedilatildeo com 2 sessotildees semanais (Rossi et al 2005) Mas os indiviacuteduos

apresentam respostas diferentes quando submetidos agrave RP sobretudo nos

fatores que limitam o exerciacutecio fiacutesico Plankell et al (2005) realizaram um

estudo e constataram que pacientes soacute apresentam um bom condicionamento

cardiorrespiratoacuterio quando realizava exerciacutecios aeroacutebicos de alta intensidade

A RP tem sido reconhecida nos uacuteltimos anos como parte fundamental do

tratamento da DPOC pois oferece inuacutemeros estudos com resultados positivos

para os pacientes Dentre eles a melhora da toleracircncia ao exerciacutecio (Yoshimi

et al 2012) reduccedilatildeo da demanda ventilatoacuteria em esforccedilo submaacuteximo melhora

da eficiecircncia do trabalho diminuiccedilatildeo da dispneia e melhora da atividade de

vida diaacuteria (Godoy et al 2009) Apesar dos benefiacutecios nos pacientes com

DPOC ateacute o presente momento nenhum exerciacutecio conseguiu atuar

eficientemente na mecacircnica ventilatoacuteria (Georgiadou et al 2007) Por esta

razatildeo alguns estudos buscaram outras alternativas para interferir diretamente

nos muacutesculos respiratoacuterios com o objetivo de potencializar os efeitos positivos

jaacute demonstrados pela RP

16 Muacutesculos respiratoacuterios

O diafragma eacute o principal muacutesculo respiratoacuterio durante a inspiraccedilatildeo

realiza a contraccedilatildeo das cuacutepulas diafragmaacuteticas que descendem e gera um

aumento da pressatildeo intra-abdominal que serve de sustentaccedilatildeo para a

11

expansatildeo da caixa toraacutecica potencializada pela associaccedilatildeo da contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Man et al 2012) Tem sido demonstrado na literatura

encurtamento em torno de 28 a 40 do diafragma na DPOC fato este que

compromete a mobilidade e funcionalidade toracoabdominal com repercussatildeo

na capacidade ventilatoacuteria e na tensatildeo dos muacutesculos da caixa toraacutecica de

forma de compensatoacuteria a diminuiccedilatildeo da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Iwasawa et

al 2002 Vilaroacute et al 2010)

Os principais muacutesculos acessoacuterios respiratoacuterios satildeo o peitoral menor

escalenos esternocleidomastoacuteideo intercostais e abdominais avaliados pela

eletromiografia (Gandevia et al 2006 Duiverman et al 2004) eles participam

na fase inspiratoacuteria favorecendo a expansatildeo da caixa toraacutecica pela traccedilatildeo

costal (De Troyer et al 1994 Taylor et al 1990) Durante a inspiraccedilatildeo forccedilada

outros muacutesculos satildeo solicitados como o peitoral maior e o trapeacutezio (Putt et al

2008) Estudos mais recentes tecircm demonstrado que a atividade muscular do

esternocleidomastoacuterideo intercostais peitoral menor latiacutessimo do dorso e dos

escalenos tanto em condiccedilotildees de repouso quanto no exerciacutecio satildeo maiores em

pacientes com DPOC quando comparada aos indiviacuteduos sadios (Donaldson et

al 2012) Os muacutesculos abdominais desempenham um papel importante no

mecanismo expiratoacuterio e a sua contraccedilatildeo estaacute associada a outras musculaturas

expiratoacuterias que potencializam no mecanismo de depressatildeo costal para a saiacuteda

de ar (Georgiadou et al 2007)

Na DPOC os muacutesculos respiratoacuterios sustentam a contraccedilatildeo para

aumentar expansatildeo da caixa toraacutecica com o objetivo de incrementar o fluxo

12

ventilatoacuterio Essa diminuiccedilatildeo do comprimento das fibras musculares prejudica a

eficiecircncia da forccedila contraacutetil maacutexima pois perde a sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal

entre os filamentos de actina e miosina (Izumizaki et al 2008 Ito 1999)

aumentando o gasto energeacutetico e a fadiga durante os exerciacutecios fiacutesicos

(Kokkonen et al 2007 Gea et al 2013) Essas alteraccedilotildees de comprimento e

tensatildeo do sistema musculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal geram a

estimulaccedilatildeo mecanoceptoras locais (fusos musculares e os receptores

articulares) que alteram os estiacutemulos neuroloacutegicos aos centros motores e

respiratoacuterios (Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez desencadeiam

a mudanccedila da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Burki e Lee 2010)

A partir destes conceitos preacutevios da relaccedilatildeo entre a mobilidade e as

alteraccedilotildees sintomatoloacutegicas da patologia pulmonar estudos de intervenccedilatildeo nos

muacutesculos respiratoacuterios ganharam importacircncia cientiacutefica (ATS 2013) A teacutecnica

de alongamento muscular foi escolhida pela maioria pois veio de encontro aos

conceitos do aumento da mobilidade tecidual perdida na DPOC A maioria dos

trabalhos tiveram como objetivo principal aumentar a viscoelasticidade

muscular para gerar acomodaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica

sendo assim regularia os centros respiratoacuterios e consequentemente

melhoraria o trabalho respiratoacuterio com reduccedilatildeo dos sintomas (Manning e

Schwartzstein 1995 Montaldo et al 2000)

13

17 Alongamento Muscular

Bonnar et al (2004) consideram que o alongamento busca aumentar o

espaccedilo entre os filamentos de actina e miosina com o objetivo de devolver a

sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal da actina e miosina para potencializar a

capacidade contraacutetil muscular (Shrier 2004 Izumizaki et al 2008) O

alongamento pode regular o mecanismo contraacutetil a partir do equiliacutebrio do caacutelcio

citoplasmaacutetico pela ativaccedilatildeo do retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (Nakamura et al

2012) aleacutem de promover a diminuiccedilatildeo da tensatildeo tecidual pela remodelaccedilatildeo

dos fibroblastos (Riley e Van Dyke 2012) Kokonnen (2007) constataram que o

tambeacutem diminui o torque muscular sem alteraccedilatildeo significante da amplitude

articular de forma aguda mas quando realizado de forma regular os muacutesculos

apresentaram uma melhora na velocidade de contraccedilatildeo forccedila e endurance

muscular aleacutem de melhorar a amplitude de movimento

No iniacutecio do seacuteculo 20 Sherrington definiu os primeiros conceitos da

facilitaccedilatildeo e inibiccedilatildeo autogecircnica a partir destes fundamentos foram

desenvolvidas diversas teacutecnicas de alongamento muscular A inibiccedilatildeo

autogecircnica eacute um dos principais mecanismos neurofisioloacutegicos do alongamento

que consiste na reduccedilatildeo da excitabilidade motora a partir de uma contraccedilatildeo ou

alongamento muscular (Bonnar et al 2004) Esse efeito eacute atribuiacutedo

primeiramente pelos fusos neuromusculares que desencadeiam respostas

musculares particulares para cada tipo de estiacutemulo Isto eacute agudamente o

alongamento causa a estimulaccedilatildeo intensa e abrupta dos nervos sensitivos que

14

desencadeia uma resposta medular eferente motora das fibras extra-fusais

gerando a aumento da atividade muscular e contraccedilatildeo intensa com restriccedilatildeo

da mobilidade tecidual (Morse et al 2008 Mukherjee et al 2010 McHugh et

al 2010) Para a intervenccedilatildeo crocircnica onde satildeo realizadas diversas sessotildees

de alongamentos existe uma remodelaccedilatildeo maior das propriedades

viscoelaacutesticas (tixotroacutepicas) do tecido conjuntivo que envolve as fibras

musculares com isso a limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular diminui e o

estiacutemulo contraacutetil tensional eferente tambeacutem (Taylor et al 1990 Izumizaki et

al 2006)

O mecanismo contraacuterio ao fuso neuromuscular satildeo as estimulaccedilotildees dos

receptores musculotendineos chamados de oacutergatildeos tendinosos de Golgi (OTG)

A partir da tensatildeo em estiramento do alongamento na regiatildeo miotendiacutenea

desencadeia um potencial de accedilatildeo sensitivo do OTG que inibe a atividade

muscular via nervos eferentes motores A intensidade desse mecanismo

inibitoacuterio estaacute relacionado com o tamanho da superfiacutecie tendiacutenea e com a

quantidade de tensatildeo exercida sobre ela Acreditava-se que somente em

tensatildeo abruptas ou grande intensidade estimularia o OTG ou seja que

atuaria somente em situaccedilotildees de grande estresse tecidual Mas os uacuteltimos

estudos apontam que o OTG aleacutem de atuar em situaccedilotildees de sobrecarga a sua

accedilatildeo eacute constante com o objetivo de inibir o mecanismo contraacutetil voluntaacuterio e

protetor do fuso neuromuscular (Mukherjee e Chakravarty 2012) Com o ganho

da viscoelasticidade do tecido conjuntivo ele tambeacutem causa acomodaccedilatildeo do

OTG assim como nos fusos e isso pode acarretar na alteraccedilatildeo da accedilatildeo

inibitoacuteria pois o limiar de disparo pela tensatildeo pode diminuir ou aumentar

15

dependendo da anatomia musculotendiacutenea do muacutesculo tratado (Hindle et al

2012)

Para obter uma resposta positiva do alongamento eacute recomendado

realizaacute-lo sustentando por no miacutenimo 30 segundos duas vezes por semana por

6 semanas (Reid e Mcnair 2004 Decicco e Fisher 2005 Magnusson et al

1996) Dentre as diversas teacutecnicas a contraccedilatildeo-relaxamento apresenta a maior

eficaacutecia no ganho da excursatildeo muscular a teacutecnica se baseia na associaccedilatildeo do

alongamento passivo intercaladas com contraccedilatildeo isomeacutetricas (Holcomb 2000)

Alguns estudos tecircm verificado os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios em pacientes com DPOC O primeiro trabalho de maior relevacircncia

foi de Ito et al (1999) eles observaram a melhora da funccedilatildeo pulmonar e da

dispneia em 16 sujeitos com DPOC que receberam o alongamento quando

comparados ao grupo que realizaram exerciacutecios diafragmaacuteticos assim como

Minoguchi et al (2002) com o diferencial que eles realizaram a intervenccedilatildeo

crocircnica (1 mecircs) em 12 pacientes Contrariando estes resultados Izumizaki et al

(2006 e 2008) realizaram o protocolo de intervenccedilatildeo aguda de alongamento

muscular da caixa toraacutecica com 10 e 14 pacientes respectivamente e

constataram uma diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e sem alteraccedilatildeo da dispneia

Outros trabalhos com o mesmo conceito de intervenccedilatildeo constataram o

aumento da mobilidade toracoabdominal avaliados pela cirtometria associados

agrave melhora da capacidade funcional (Paulin et al 2005 Luularungrayub et al

2009) Mas os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) de intervenccedilatildeo crocircnica e

aguda respectivamente apoacutes o mesmo protocolo de tratamento muscular

16

demonstraram piora da mobilidade e da capacidade funcional Atualmente soacute

existe um estudo na literatura de Cunha et al (2005) que avaliaram a

atividade muscular respiratoacuteria com eletromiografia de superfiacutecie apoacutes a

intervenccedilatildeo nos pacientes com DPOC e apresentou melhoras nos paracircmetros

avaliados

Devido aos dados contraditoacuterios dos efeitos do alongamento dos

muacutesculos da caixa toraacutecica presente na literatura Heneghan et al (2012)

concluiacuteram em sua revisatildeo sistemaacutetica que atualmente natildeo existem evidecircncias

que suportem os benefiacutecios deste tipo de intervenccedilatildeo em pacientes com DPOC

Apesar da importacircncia que os estudos preacutevios representaram para a

comunidade cientiacutefica eles apresentaram limitaccedilotildees metodoloacutegicas

importantes pois poucos satildeo os estudos controlados e aleatorizados e tambeacutem

a aleatorizaccedilatildeo dos pacientes raramente satildeo descritas Outro ponto importante

a ser destacado eacute o fato de realizarem a intervenccedilatildeo com avaliaccedilatildeo aguda

estudos recentes demonstraram que muacutesculo se comporta diferente quando

comparado com a intervenccedilatildeo crocircnica Aleacutem disso os trabalhos utilizaram

ferramentas de avaliaccedilatildeo da mobilidade toracoabdominal de pouca acuraacutecia

como a cirtometria e atualmente com os avanccedilos tecnoloacutegicos existem

sistemas mais avanccedilados como o pletismoacutegrafo optoeletocircnico (POE) para a

avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria (Aliverti et al 2000)

17

18 Meacutetodos para a anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria

A avaliaccedilatildeo dos padrotildees respiratoacuterios eacute importante para a melhor

compreensatildeo da mecacircnica respiratoacuteria visando o desenvolvimento e a melhor

compreensatildeo dos tratamentos fisioterapecircuticos aleacutem de contribuir para as

pesquisas cientiacuteficas (Parreira et al 2012) Existem alguns meacutetodos validados

que quantifica a mobilidade toracoabdominal como a pletismografia por

indutacircncia (Respitrace) eacute um aparelho composto por faixas elaacutesticas sensiacuteveis

agrave tensatildeo e compressatildeo posicionadas ao redor da caixa toraacutecia e abdominal

Elas satildeo conectadas a um moacutedulo oscilador e uma unidade de calibraccedilatildeo os

dados do movimento das faixas satildeo coletados e atraveacutes de um software

analisados em tempo real as variaacuteveis da mecacircnica ventilatoacuteria (Gosselink et

al 1995 Costa et al 2011 Fernandes et al 2011)

Para a avaliaccedilatildeo da expansibilidade os estudos ainda utilizam a

cirtometria que atraveacutes de uma fita meacutetrica mensura-se o diacircmetro da regiatildeo

axilar xifoide e abdominal durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo maacutexima Satildeo

quantificados a excursatildeo em centiacutemetros atualmente natildeo eacute considerado um

exame fidedigno devido agrave analise subjetiva dos paracircmetros avaliados (Rondelli

et al 2009)

Com o avanccedilo tecnoloacutegico foi desenvolvido o Pletismoacutegrafo

Optoeletrocircnico (POE) Seu funcionamento baseia-se na anaacutelise do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) posicionados na regiatildeo anterior e posterior da

superfiacutecie toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Bianchi et al 2007) O

18

deslocamento das esferas satildeo captadas atraveacutes de cacircmeras especiais que

possuem diodos axiais que emitem feixes luzes infravermelho que eacute refletido

por cada marcador Apoacutes o sinal ser processado satildeo identificados o

posicionamento das esferas na superfiacutecie a partir do cruzamento das

informaccedilotildees de cada cacircmera bidimensional os dados satildeo transformados em

coordenadas tridimensionais (Boudarham et al 2013)

O POE possui algumas vantagens dentre elas eacute um meacutetodo natildeo

invasivo natildeo necessita de clipe nasal maacutescaras ou qualquer similar de

calibraccedilatildeo simples e as avaliaccedilotildees podem ser realizadas em vaacuterias posturas

(Alliverti et al 2000) diferentes condiccedilotildees e em diversas disfunccedilotildees e

patologias (Vogiatzis et al 2005 Bianchi et al 2004) Este meacutetodo natildeo possui

diferenccedilas significativas nos dados quando comparados com outros meacutetodos

de diagnoacutestico da mecacircnica toracoabdominal (Aliverti 2008 Layton et al

2013) Eacute possiacutevel mensurar a cada ciclo respiratoacuterio variaacuteveis de volume e de

tempo dos trecircs compartimentos da parede toraacutecica e dos dois hemitoacuterax aleacutem

das variaacuteveis de assincronia toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Aliverti

et al 2010 Boudarham et al 2013) Por todas essas razotildees o POE tem

ganhado grande destaque nos uacuteltimos anos nas pesquisas sobre a mecacircnica

toracoabdominal mas por ser uma tecnologia recente ainda carece de mais

estudos

Os trabalhos que relacionaram os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na DPOC ainda satildeo escassos de baixo rigor metodoloacutegico e ateacute

entatildeo nenhum existe nenhum trabalho foi avaliado pelo POE Os efeitos

19

destas teacutecnicas associadas ao exerciacutecio aeroacutebico e o seu impacto na mecacircnica

ventilatoacuteria permanecem desconhecidos Sendo assim parece relevante

verificar a influecircncia dos alongamentos associados ao exerciacutecio aeroacutebico na

mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade funcional dos pacientes com DPOC

19 Hipoacutetese

O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios potencializaria a capacidade

contraacutetil e a excursatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios que resultaria na melhora da

mobilidade toracoabdominal e possivelmente no aumento da capacidade

ventilatoacuteria Com isso os pacientes com DPOC conseguiriam realizar a

atividade fiacutesica desencadeando menos dispneia

2 OBJETIVOS

21

21 Primaacuterio

Avaliar os efeitos do alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

associados ao treinamento aeroacutebico na mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade

funcional em indiviacuteduos portadores de DPOC com graus moderado e grave

durante o exerciacutecio comparado ao grupo controle (sham)

22 Secundaacuterio

Avaliar a atividade muscular eficiecircncia muscular e mobilidade abdominal

e observar se os dados obtidos possuem alguma relaccedilatildeo com as variaacuteveis

principais

3 CASUIacuteSTICA E METODOS

23

31 Aspectos eacuteticos

A pesquisa foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica (Cappesq) do Hospital das

Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP)

sob o no 129509 e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido concordando em participar da pesquisa O estudo foi

registrado no Clinical Trials (NCT02036762)

32 Casuiacutestica

Foram analisados 28 pacientes portadores de DPOC com grau de

obstruccedilatildeo moderada a grave em seguimento cliacutenico no ambulatoacuterio de

pneumologia do HCFMUSP O diagnoacutestico de DPOC foi estabelecido de

acordo com os criteacuterios recomendados pela American Toracic Society (ATS

2013)

321 Criteacuterios de inclusatildeo

Foram estudados pacientes portadores de DPOC que aceitaram

participar do estudo com autorizaccedilatildeo por escrito com grau de obstruccedilatildeo de

moderado (VEF1 ge 50 e lt 80 previsto) a grave (VEF1 ge 30 e lt 50

24

previsto) e VEF1CVF lt 070 diagnoacutesticado haacute no miacutenimo 6 meses com

estabilidade cliacutenica por pelo menos 1 mecircs em condiccedilatildeo cliacutenico medicamentosa

otimizada de acordo com os criteacuterios do GOLD (GOLD 2013) Os criteacuterios de

inclusatildeo foram (1) idade gt40 anos (2) clinicamente estaacuteveis (sem alteraccedilotildees

medicamentosas ou agravamento dos sintomas haacute pelo menos 4 semanas

antes do iniacutecio do estudo) (3) natildeo O2 dependente (4) ausecircncia de outras

pneumopatias e doenccedilas cardiovasculares associadas (5) ausecircncia de

cirurgias toraacutecicas (6) ausecircncia de deficiecircncias cognitivas fiacutesicas ou

comprometimento funcional que impossibilitasse a participaccedilatildeo no estudo (7)

IMC gt18 e lt30 Kgm2 (8) natildeo ter sido submetido a qualquer tipo de programa

de reabilitaccedilatildeo pulmonar nos uacuteltimos 6 meses

322 Criteacuterios de exclusatildeo

Os criteacuterios de exclusatildeo foram (1) descompensaccedilatildeo do quadro cliacutenico

(internaccedilatildeo com agravamentos dos sintomas e alteraccedilatildeo medicamentosa) e (2)

natildeo assiduidade ao tratamento (faltas superiores a 3 sessotildees) Durante todo o

estudo natildeo houve alteraccedilatildeo do tratamento medicamentoso do paciente

25

Figura 1 Desenho experimental

33 Delineamento experimental

Ensaio cliacutenico prospectivo aleatorizado controlado e de avaliador ldquocegordquo

Os pacientes participantes foram alocados em uma proporccedilatildeo de 11 nos

grupos tratamento (GT) ou controle (GC) (n=15 cada) A aleatorizaccedilatildeo foi feita

por sorteio dos pacientes em envelopes pardos e opacos

Todos os pacientes foram avaliados em 2 momentos distintos preacute (1ordf

avaliaccedilatildeo) e poacutes (2ordf avaliaccedilatildeo) programa de exerciacutecios aeroacutebicos associado ao

26

alongamento muscular A 1ordf avaliaccedilatildeo foi realizada em apenas um dia e foi

anterior agrave aleatorizaccedilatildeo A avaliccedilatildeo incluiu anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria e

atividade muscular respiratoacuteria (pletismografia optoeletrocircnica e eletromiografia

de superfiacutecie) durante o exerciacutecio com carga capacidade funcional (teste da

caminhada de seis minutos) e da prova de funccedilatildeo pulmonar (espirometria) para

a caracterizaccedilatildeo amostral A 2ordf avaliaccedilatildeo foi realizada pelo avaliador ldquocegordquo em

ateacute 7 dias apoacutes o teacutermino do programa de tratamento e constou das mesmas

avaliaccedilotildees descritas anteriormente

Apoacutes a 1ordf avaliaccedilatildeo os pacientes foram divididos aleatoriamente em 2

grupos O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo da musculatura

perifeacuterica (sham) associado ao programa de treinamento aeroacutebico em esteira

ergomeacutetrica e o grupo tratado (GT) realizou o alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria associado ao programa de treinamento aeroacutebico em

esteira ergomeacutetrica Os protocolos de intervenccedilatildeo tiveram a duraccedilatildeo de 24

sessotildees (60 minsessatildeo 2x semana por 3 meses) O treinamento aeroacutebico foi

realizado apoacutes os 30 minutos de alongamento da musculatura perifeacuterica (sham)

ou respiratoacuteria (tratamento) e teve a duraccedilatildeo de 30 minutos em cada sessatildeo

34 Intervenccedilatildeo

341 Protocolo de alongamento do grupo tratado (GT)

O protocolo de tratamento foi composto por uma seacuterie de alongamentos

para cada musculatura respiratoacuteria escolhida Foram realizadas 24 sessotildees (2

27

sessotildees semanais num periacuteodo de 3 meses) Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de

aproximadamente 30 minutos

Os alongamentos foram realizados em diferentes decuacutebitos de acordo

com a musculatura alongada Foram selecionadas duas teacutecnicas de

alongamento a contraccedilatildeo-relaxamento para a maioria dos muacutesculos

selecionados e nas musculaturas que apresentavam limitaccedilotildees biomecacircnicas

para a realizaccedilatildeo da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento foi substituiacutedo pelo

alongamento passivo

Cada seacuterie da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento consistiu

primeiramente na realizaccedilatildeo da amplitude maacutexima articular sustentado por 10

segundos seguida de uma contraccedilatildeo isomeacutetrica maacutexima por 3 segundos com

retomada ao alongamento passivo por mais 3 segundos este processo foi

repetido por 9 seacuteries para cada muacutesculo e a cada 3 seacuteries foi intercalado com

1 minuto de descanso (Bonnar et al 2004) O alongamento passivo foi

sustentado por 60 segundos em cada muacutesculo por trecircs vezes com intervalo

miacutenimo de um minuto (Siatras et al 2008) O posicionamento adequado e a

teacutecnica de alongamento seraacute detalhado a seguir

Peitoral maior Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta posicionou-se

do lado homolateral do muacutesculo alongado primeiramente foi realizado a

abduccedilatildeo de 90o do ombro associado agrave extensatildeo horizontal e rotaccedilatildeo externa

maacutexima do ombro com flexatildeo de 90o do cotovelo O terapeuta apoiou uma matildeo

no cotovelo e a outra no esterno para a estabilizaccedilatildeo com a matildeo distal foi

realizado o alongamento maacuteximo em extensatildeo horizontal que iniciou a teacutecnica

28

de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo no sentido da flexatildeo horizontal (Putt

et al 2008) (Figura 2)

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior

Escaleno Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se acima

da cabeccedila do paciente e realizou a lateroflexatildeo cervical contralateral ao

muacutesculo alongado O terapeuta posicionou uma matildeo na regiatildeo occipital outra

estabilizou o ombro homolateral a lateroflexatildeo contralateral foi realizada ateacute

amplitude articular maacutexima do paciente que iniciou o alongamento de

contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica no sentido da lateroflexatildeo

homolateral (Cunha et al 2005) (Figura 3)

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno

29

Esternocleidomastoacuteideo Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta se

posicionou acima da cabeccedila do paciente iniciou-se com a rotaccedilatildeo homolateral

ao muacutesculo alongado associado a uma extensatildeo da mesma O terapeuta

apoiou uma matildeo na regiatildeo temporal e a outra na regiatildeo esternal onde foi

realizado a depressatildeo e a estabilizaccedilatildeo distal muscular Apoacutes a amplitude

maacutexima articular do paciente que iniciou o alongamento de contraccedilatildeo-

relaxamento a contraccedilatildeo isomeacutetrica foi realizada no sentido da rotaccedilatildeo

contralateral e flexatildeo cervical durante a teacutecnica (Cunha et al 2005) (Figura 4)

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo

Trapeacutezio superior Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se

acima da cabeccedila do paciente para realizar a rotaccedilatildeo e lateroflexatildeo contralateral

da cabeccedila associada a uma flexatildeo da mesma em conjunto com a depressatildeo do

ombro homolateral agrave musculatura alongada Apoacutes a amplitude articular maacutexima

iniciou-se o alongamento de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica

em extensatildeo da cabeccedila (Heneghan et al 2012) (Figura 5)

30

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior

Peitoral menor Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta se posicionou

homolateralmente ao muacutesculo tratado uma matildeo no cotovelo onde foi realizada

a elevaccedilatildeo do ombro e outra na regiatildeo o gradil costal anterossuperior Elevou-

se o cotovelo ateacute o limite articular associada agrave depressatildeo das primeiras

costelas (3a 4a e 5a) a manobra foi mantida por 60 segundos e repetida trecircs

vezes intercaladas com um minuto de descanso (Putt et al 2008) (Figura 6)

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor

31

Intercostais e serraacutetil anterior Paciente em decuacutebito lateral terapeuta

posicionou-se atraacutes do paciente uma matildeo no cotovelo e a outra no gradil

costal homolateral inferior O alongamento consistiu em realizar a depressatildeo

das costelas associada agrave abduccedilatildeo maacutexima do ombro foi mantido por 60

segundos e repetida trecircs vezes intercaladas com minuto de repouso (Izumizaki

et al 2008) (Figura 7)

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e Intercostais

Abdominais Foi a uacutenica musculatura do grupo tratado que o paciente

realizou o alongamento ativo ele se posicionou em decuacutebito ventral o apoio foi

feito com as matildeos na maca extensatildeo bilateral dos cotovelos forccedilando a

extensatildeo do tronco associado agrave extensatildeo da cabeccedila ateacute a maacutexima amplitude

por 60 segundos foi repetida 3 vezes intercaladas com um minuto de descanso

(Rassier 2007) (Figura 8)

32

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos abdominais

342 Protocolo de exerciacutecios do grupo controle (GC)

O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo das musculaturas

das extremidades dos membros superiores e inferiores foram 2 exerciacutecios para

flexores e extensores do punho e 2 exerciacutecios para flexores e extensores do

tornozelo Foram realizadas 24 sessotildees consistidas por 2 sessotildees semanais

em um periacuteodo de 3 meses Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de aproximadamente

30 minutos (Siatras et al 2008)

Flexores do punho Os flexores satildeo compostos por 5 muacutesculos principais

flexores profundos dos dedos flexores superficiais dos dedos palmar longo

flexor radial carpo e flexor ulnar do carpo O paciente realizou a flexatildeo de 900

do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo supinado e extensatildeo do punho

com a matildeo espalmada A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo palmar do

membro superior alongado e foi efetuada a extensatildeo maacutexima do punho

sustentada por 60 segundos foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto

de descanso (Ylinen 2009) (Figura 9)

33

Figura 9 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos flexores do punho

Extensores do punho Os extensores satildeo compostos por 4 muacutesculos

principais extensor dos dedos extensor ulnar do carpo extensor radial curto

do carpo extensor radial longo do carpo Primeiramente foi realizada a flexatildeo

de 900 do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo pronado e flexatildeo do

punho A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo dorsal da matildeo alongada em

flexatildeo maacutexima do punho por 60 segundos realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 10)

Figura 10 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do punho

34

Dorsiflexores do tornozelo Os dorsiflexores do tornozelo satildeo compostos

por 3 muacutesculos principais tibial anterior extensor longo dos dedos extensor

longo do haacutelux Sentado com a perna cruzada a matildeo contralateral apoiou na

regiatildeo dorsal do peacute e a matildeo homolateral estabilizou o tornozelo O

alongamento consistiu em forccedilar a flexatildeo plantar maacutexima por 60 segundos

foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009)

(Figura 12)

Figura11 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do tornozelo

Flexores plantares do tornozelo Os flexores plantares do tornozelo satildeo

compostos por 7 muacutesculos principais gastrocnecircmio soacuteleo flexor longo dos

dedos flexor longo do haacutelux tibial posterior fibular longo e curto O paciente

em peacute apoiou as matildeos bilateralmente na parede com a perna contralateral agrave

frente e a homolateral em extensatildeo de quadril joelho e dorsiflexatildeo maacutexima do

35

tornozelo mantida por 60 segundos foram realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 11)

Figura 12 Muacutesculos dos flexores do tornozelo e o posicionamento do alongamento

343 Protocolo dos exerciacutecios aeroacutebicos

Todos os pacientes realizaram o exerciacutecio aeroacutebico na esteira

ergomeacutetrica por 30 minutos a intensidade inicial da primeira semana foi

ajustada para 60 da velocidade meacutedia obtida no teste de caminhada dos 6

minutos (TC6) Nas semanas subsequentes a velocidade foi gradativamente

aumentada ateacute atingir 85 da velocidade meacutedia no TC6 os pacientes

realizaram durante 5 minutos o aquecimento e o desaquecimento com

intensidade de 40 a 60 da velocidade do teste (Putt et al 2008 Figueiredo e

Guimaratildees et al 2008 Zainuldin et al 2007) O incremento da intensidade foi

baseado nos sinais vitais frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo perifeacuterica de O2

36

(SpO2 entre 90 a 94) percepccedilatildeo da dispneia pela escala modificada de Borg

(entre 4-7 pontos) todos estes paracircmetros foram analisados a cada 4 minutos

durante o treinamento aeroacutebico ou seja com a estabilidade dos sinais vitais a

velocidade foi progressivamente recalculada e em alguns casos passaram dos

100 da velocidade meacutedia obtida no TC6 A pressatildeo arterial (PA) foi aferida

preacute e poacutes os exerciacutecios (Godoy et al 2005 Figueiredo e Guimaratildees 2009)

35 Avaliaccedilotildees

351 Caracterizaccedilatildeo Amostral

Os dados antropomeacutetricos foram coletados apoacutes a inclusatildeo dos

pacientes ao estudo idade altura peso iacutendice de massa corpoacuterea (IMC)

VEF1 VEF1CVF TC6 e iacutendice de prognoacutestico e mortalidade de Bode

352 Prova de funccedilatildeo pulmonar simples

A espirometria (Spirobank Medical International Research Roma Itaacutelia)

foi feita em todos os pacientes de acordo com os criteacuterios de reprodutibilidade e

aceitabilidade adotados pela American Thoracic Society e European

Respiratory Society (2005) Os valores preditos de normalidade jaacute haviam sido

previamente descritos (Pereira et al 2007) Foram aferidos o volume

expiratoacuterio no primeiro segundo (VEF1) e a sua relaccedilatildeo com a Capacidade vital

forccedilada (VEF1CVF) e aceitos trecircs testes com variaccedilatildeo inferior a 5 e foi

37

considerado o teste com maior valor Com esse teste foi determinado a

gravidade da obstruccedilatildeo pulmonar considerando o VEF1 como paracircmetro para

caracterizaccedilatildeo da amostra

353 Padratildeo respiratoacuterio mobilidade e sincronia toracoabdominal

A pletismografia optoeletrocircnica (POE System Milatildeo Itaacutelia) eacute um sistema

indireto e natildeo invasivo para a avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria mobilidade e

sincronia capaz de dividir em 3 compartimentos toacuterax superior inferior e

abdominal (Alvierti et al 2000) O sistema optoeletrocircnico evoluiu a partir do

desenvolvimento tecnoloacutegico do processamento de imagens que possibilitaram

a anaacutelise de muacuteltiplos pontos posicionados na superfiacutecie corporal Para o

desenvolvimento do POE foi necessaacuterio criar um sistema de anaacutelise

tridimensional do movimento chamado de ELITE (Elaborate di immagini

televisive) Inicialmente utilizaram 32 marcadores a fim de abranger maior

aacuterea da parede toraacutecica e posteriormente 86 marcadores (Cala et al 1996)

Gorini et al (1999) e Ferrigno et al (1994) encontraram uma medida mais

precisa dos paracircmetros ventilatoacuterios utilizando 89 marcadores que delimitaram

a superfiacutecie anatocircmica em trecircs compartimentos superior inferior e abdominal

utilizadas ateacute o presente momento

O funcionamento do POE baseia-se na anaacutelise automaacutetica do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) As 89 esferas estatildeo dispostas da seguinte

forma sete linhas horizontais cinco verticais duas meacutedio-axilares e sete

38

marcadores extras dispostas em toda entre a claviacutecula e a espinha iliacuteaca

anterossuperior e posteriormente ateacute a regiatildeo dos flancos laterais totalizando

37 marcadores anteriores 42 posteriores e dez laterais (Romagnoli et al 2008

Bianchi et al 2007) (Figuras 13 e 14)

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas

39

As cacircmeras especiais CCD (Charge Coupled Device) possuem diodos

axiais que emitem feixes luzes infravermelho que satildeo refletidas pelos

marcadores e assim pocircde ser captado pelas cacircmeras em tempo real (120Hz)

Este sinal foi processado atraveacutes das 8 cacircmeras presente na sala de avaliaccedilatildeo

e identificam o posicionamento de cada ponto da superfiacutecie toracoabdominal A

reconstruccedilatildeo da cinemaacutetica toracoabdominal foi feita pelo software SMART

que executou algoritmos em tempo real e computou as coordenadas

tridimensionais dos marcadores refletivos durante as coletas com POE (Binazzi

et al 2008 Aliverti 2010)

O sistema aplicou um modelo geomeacutetrico baseado na posiccedilatildeo dos

marcadores para descrever a superfiacutecie toracoabdominal e seus

compartimentos durante a coleta Apoacutes a reconstruccedilatildeo do modelo os dados

foram exportados como arquivos numeacutericos gerando colunas de dados

representando os sinais por amostras tempo posiccedilatildeo dos marcadores e

volume facilitando a avaliaccedilatildeo dos sinais e aplicaccedilatildeo dos meacutetodos de

estimativa (Parreira et al 2012 Aliverti 2010)

40

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal

41

3531 Avaliaccedilatildeo do POE durante o exerciacutecio

Os sujeitos da pesquisa foram previamente orientados sobre os

procedimentos Inicialmente eles foram colocados sobre a bicicleta ergomeacutetrica

(Ergometrics 800 Sensormedics) e os 89 marcadores foram posicionados

sobre a superfiacutecie toracoabdominal (anterior e posterior) A foacutermula para o

caacutelculo da carga maacutexima foi descrita por Jones e colaboradores (1985) Wmax =

204 (altura) ndash 874 (idade) ndash 288 (gecircnero) ndash 1909 [28] foi utilizada 25 da

carga maacutexima o valor de gecircnero na foacutermula corresponde a 1 para mulheres e

0 para homens (Figura 17)

Durante a coleta o paciente foi orientado a manter 60 rotaccedilotildees por minuto

(RPM) (Vogiatzis et al 2005) Apoacutes 30 segundos de descanso foi realizada a

1ordm medida do POE em repouso (6 ciclos respiratoacuterios completos) depois o

paciente realizou o exerciacutecio sem carga por 3 minutos e posteriormente foi

realizada a 2ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) Apoacutes este

periacuteodo iniciou-se o exerciacutecio com carga que foi incrementado de forma

proporcional durante 2 minutos ateacute atingir a carga programada e no final foi

realizada novamente a 3ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) O

processo finalizou-se com um periacuteodo de recuperaccedilatildeo de 2 minutos com

exerciacutecio sem carga para o retorno dos sinais vitais (Figura 18)

Foram avaliados o volume corrente da caixa toraacutecica pulmonar (CT)

volume corrente do toacuterax superior (TS) volume corrente do toacuterax inferior (TI)

volume corrente abdominal (ABD) de tempo ventilaccedilatildeominuto (VE) fluxo

inspiratoacuterio (FI) e Fluxo expiratoacuterio (FE) participaccedilatildeo em porcentagem () dos

42

compartimentos do toacuterax superior (TS) toacuterax inferior (TI) e abdome

(ABD) (Romagnoli et al 2008 Aliverti et al 2008 Boudarham et al 2013)

A mobilidade do compartimento abdominal foi calculada pela relaccedilatildeo CTABD

no exerciacutecio com carga (Gosselink et al 1995) a reduccedilatildeo dos valores desta

relaccedilatildeo reflete a melhora da mobilidade abdominal (Yamaguti et al 2012)

Figura17 Paciente Realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no POE

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP

43

354 Atividade muscular respiratoacuteria

A atividade dos muacutesculos respiratoacuterios foi avaliada atraveacutes da aquisiccedilatildeo

do sinal eletromiograacutefico de superfiacutecie (System BTSreg Milatildeo Itaacutelia)

simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal pelo POE Foram

utilizados eletrodos circulares descartaacuteveis de AgAgCl com 10mm de diacircmetro

e um adesivo condutivo hidrogel colocados de forma a manter a distacircncia

intereletrodo de 20mm No local da fixaccedilatildeo dos eletrodos foram realizados

tricotomia quando necessaacuterio e fricccedilatildeo de gaze embebida em aacutelcool (70)

para remoccedilatildeo da gordura presente na superfiacutecie de contato com o objetivo de

diminuir a impedacircncia da pele (Dworak et al 2011)

Os eletrodos foram fixados no ventre muscular afastados do ponto

motor de forma paralela agrave da direccedilatildeo das fibras musculares de acordo com o

European concerted action - surface EMG for an non-invasive assesment of

muscles (Hermens et al 2000) O eletrodo para a avaliaccedilatildeo do muacutesculo

esternocleidomastoideo foi posicionado no ventre muscular a 5 cm do processo

mastoideo (Kallenberg et al 2009) do muacutesculo intercostal superior foi

posicionado no 2deg espaccedilo intercostal e para o inferior entre o 7deg e o 8deg espaccedilo

intercostal e no reto abdominal foi inserido a 2 cm da cicatriz umbilical

(Maarsingh et al 2000)

Para o caacutelculo da eficiecircncia ventilatoacuteria os dados da atividade muscular

de todos os muacutesculos avaliados foram somados e divididos pelo volume

corrente (EMGVt) Essa equaccedilatildeo foi descrita primeiramente no trabalho de

44

Lunardi et al (2013) que avaliou a mecacircnica toracoabdominal na populaccedilatildeo

idosa Essa relaccedilatildeo permitiu observar a quantidade de volume deslocado pelo

niacutevel de estiacutemulo da atividade muscular

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering

355 Capacidade Funcional

A capacidade funcional foi avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos

(TC6) A avaliaccedilatildeo foi realizada em um corredor de 30 metros com pouco

traacutefego e cada paciente realizou 2 testes respeitando o intervalo de uma hora

entre eles (Dourado et al 2011) Durante os testes o paciente foi orientado a

caminhar o mais raacutepido possiacutevel durante 6 minutos e caso apresentasse

dispneia limitante ou qualquer outro desconforto incapacitante ele podia

interromper o teste ateacute recuperar as condiccedilotildees para continuaacute-lo A cada minuto

45

os pacientes foram encorajados com frases de incentivo padronizadas de modo

que o mesmo percorresse a maior distacircncia possiacutevel durante todo o teste (ATS

2002 Louvaris et al 2013) O desempenho do paciente foi avaliado pela maior

distacircncia percorrida em um dos testes e foi monitorado tanto preacute quanto poacutes

exerciacutecio a frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e respiratoacuteria (FR) a saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) sensaccedilatildeo de esforccedilo por meio da escala modificada de Borg

(Borg 1982) e pressatildeo arterial (PA)

36 Anaacutelise Estatiacutestica

Para a mecacircnica ventilatoacuteria foi utilizado para o caacutelculo amostral os

resultados observados no estudo de Yamaguti et al (2012) onde a diferenccedila

das meacutedias da CTABD foi de 20 durante a respiraccedilatildeo natural no GT com a

diferenccedila do desvio padratildeo de 4 valor de plt005 e poder de 08 foi

estabelecido uma amostra de 3 pacientes por grupo

O caacutelculo amostral para os paracircmetros da atividade muscular foi

utilizado os resultados observados no estudo de Cunha et al (2005) onde a

diferenccedila das meacutedias no GT foi de 9 10-3mV com a diferenccedila do desvio padratildeo

de 6 10-3mV para o poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo

estabelecido uma amostra de 9 indiviacuteduos por grupo

Para os paracircmetros funcionais o caacutelculo amostral foi baseado no TC6

onde se esperava uma diferenccedila das meacutedias de 263m e a diferenccedila do desvio

padratildeo de 23 m de aumento apoacutes a intervenccedilatildeo (Yamaguti et al 2012) para o

46

poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo encontrado um tamanho de

amostra de 14 indiviacuteduos por grupo

A anaacutelise foi realizada utilizando o programa Sigma Stat versatildeo 32 Foi

utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade dos

dados sendo estes apresentados como meacutedia plusmn desvio padratildeo Para

comparaccedilatildeo dos dados de caracterizaccedilatildeo dos grupos GT e GC foi realizado

utilizando o teste t de Student para dados com distribuiccedilatildeo normal e teste de

Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos

A anaacutelise do efeito do tratamento nos dois grupos tambeacutem foi realizado

pelo teste t e pelo Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos no delta das

diferenccedilas (Δ=poacutes-preacute)

A sensaccedilatildeo de dispneia (BORG modificado) foi analisada com o teste de

anaacutelise de variacircncia (ANOVA) seguida do pos hoc de Holm Sidak Para o TC6

foi observado a miacutenima diferenccedila clinicamente significante Proposto por

Holland et al 2013 (251m) O niacutevel de significacircncia foi ajustado para 5

(plt005) para todos os testes

4 RESULTADOS

48

Quinhentos e noventa e quatro pacientes foram avaliados para

elegibilidade 564 natildeo preencheram os criteacuterios de inclusatildeo sendo que os

motivos mais comuns foram oxigecircnio-dependente (n=160) sem

disponibilidade para participar (n=105) cardiopatias (n=80) e doenccedilas

musculoesqueleacuteticas associadas (n=43) (Figura 20) Trinta pacientes foram

incluiacutedos e aleatorizados 2 foram excluiacutedos apoacutes o iniacutecio do protocolo sendo 1

no grupo tratado (crise de caacutelculo renal) e 1 no grupo controle (agudizaccedilatildeo da

doenccedila de Chron) 14 sujeitos terminaram o estudo no GT e 14 no GC (Figura

20) Natildeo foram observadas diferenccedilas entre os grupos com relaccedilatildeo aos dados

antropomeacutetricos de funccedilatildeo pulmonar e capacidade funcional antes da

intervenccedilatildeo (Tabela 1)

49

Figura 20 Fluxograma do estudo

50

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo

Caracterizaccedilatildeo Grupo Controle Grupo Tratado P

Dados Antropomeacutetricos

Genero (MF) 57 86 097

Idade (anos) 64plusmn56 61plusmn54 030

Altura (m) 165plusmn007 165plusmn008 096

IMC (Kgm2) 259plusmn29 257plusmn38 091

Funccedilatildeo Pulmonar

VEF1 ( pred) 426plusmn95 459plusmn155 056

VEF1CVF 049plusmn009 056plusmn013 017

Capacidade Funcional

TC6 (m) 439plusmn103 473plusmn68 032

BODE (IIIIIIIV)(n) 3531 6620 058

Legenda Os dados estatildeo apresentados em meacutedia desvio padratildeo exceto o BODE que estatildeo expressos

pelo nuacutemero de pacientes MF=masculinofeminino Kgm2=quilogramasmetro

2 VEF1=Volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF=Relaccedilatildeo do Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital IMC=Iacutendice de massa corpoacuterea TC6=teste de caminhada dos 6 minutos BODE=Iacutendice de prognoacutestico e mortalidade para DPOC

41 Cinemaacutetica toracoabdominal

Durante o exerciacutecio com carga os pacientes do grupo controle (GC) natildeo

apresentaram variaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal apoacutes a intervenccedilatildeo os

pacientes do grupo tratado (GT) apresentaram um aumento meacutedio de 230 ml

no volume total da caixa toraacutecica total (CT) (equivalente ao volume corrente)

quando comparado ao GC (respectivamente 140plusmn170mL vs-86plusmn240mL

plt001) Este aumento ocorreu principalmente pelo ganho do volume do

compartimento abdominal (ABD) (respectivamente 140120mL vs -

108210ml plt001) (Figura 21) e natildeo foi observada uma diferenccedila significativa

nos compartimentos toraacutecicos superior (TS) e inferior (TI) (Figura 21 pgt005)

51

O GT tambeacutem apresentou um aumento da ventilaccedilatildeo minuto (VE)

(24plusmn36L vs -18plusmn41L plt0001) (Figura 22) e do fluxo expiratoacuterio

(FE)(80plusmn100mL vs -30plusmn100mL plt001) (Figura23) quando comparado com o

GC acreditamos que aleacutem do volume da caixa toraacutecica o aumento do fluxo

expiratoacuterio tambeacutem esteve relacionado com o aumento da mobilidade do

compartimento abdominal Este por sua vez foi calculado pela relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo CTABD onde apresentou melhora somente no GT quando

comparado ao GC (-019plusmn041 vs 010plusmn028 plt001 respectivamente)

(Figura 24)

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total TS=

Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

52

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto (VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

53

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio (FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

54

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante da relaccedilatildeo CTAB no GT que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

42 Atividade muscular

Os dados da atividade muscular dos muacutesculos esternocleidomastoideo

intercostal superior intercostal inferior e abdome foram mensurados e foi

possiacutevel observar uma reduccedilatildeo da atividade muscular no exerciacutecio apoacutes o

protocolo de alongamento no GT quando comparado ao GC dos muacutesculos

esternocleidomastoideo (-57plusmn217 vs 185-plusmn443mV plt003 respectivamente)

e intercostais superiores (-1466plusmn441 vs 46plusmn115mV plt001

respectivamente) (Figura 25)

55

Todos os dados da atividade muscular foram somados e divididos pelo

volume corrente total com o intuito de demonstrar a quantidade de atividade

muscular por volume deslocado Foi verificado uma reduccedilatildeo da razatildeo EMGVt

no exerciacutecio com carga no GT quando comparado com o GC (respectivamente

[-138 (-519- -536 mVL) vs 10 (-741- 372 mVL) plt0006] (Figura 26)

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

56

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005

GC vs GT (teste t natildeo pareado)

43 Capacidade funcional e Dispneia

Para os paracircmetros de Borg (Figura 27) foi aferido em 4 momentos preacute e poacutes

TC6 e preacute e poacutes intervenccedilatildeo Os dados basais natildeo apresentaram diferenccedilas

entre o GT e o GC (respectivamente 175plusmn21 vs 12plusmn17 pgt02) Apoacutes a

intervenccedilatildeo houve uma diminuiccedilatildeo significativa da sensaccedilatildeo de dispneia em

ambos os grupos poacutes-TC6 quando comparado aos seus dados iniciais GT

(43plusmn18 vs 15plusmn09 plt0001) e no GC (42plusmn15 vs 28plusmn17 plt0001) Na

comparaccedilatildeo entre os grupos o GT apresentou uma melhora da sensaccedilatildeo de

dispneia quando comparado com o GC tanto preacute-exerciacutecio (respectivamente

57

02plusmn05 vs 06plusmn08 plt0001) quanto poacutes-exerciacutecio (respectivamente 15plusmn09

vs 28plusmn17 plt0001) Aleacutem disso somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo

significativa do Borg na comparaccedilatildeo intragrupo preacute-TC6 antes e depois do

tratamento (18plusmn08 vs 02plusmn06 plt0001) Com a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de

dispneia foi possiacutevel verificar que os pacientes do GT apresentaram melhora

clinicamente significante no TC6 meacutedio quando comparado com o GC

(respectivamente 2514m vs 65m Figura 28) valores propostos por Holland

et al (2013)

Figura 27Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no preacute TC6 O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala de dispneia

TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)

58

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente significante)

Holland et al 2013 (25m)

5 DISCUSSAtildeO

60

Neste estudo foi demonstrado pela primeira vez que os alongamentos

dos muacutesculos respiratoacuterios melhoraram a mecacircnica e a capacidade ventilatoacuteria

decorrente principalmente pelo aumento do volume e da mobilidade do

compartimento abdominal (CTABD) A melhora da mobilidade toracoabdominal

possivelmente esteve relacionada com o aumento da sua viscoelasticidade

observada pela diminuiccedilatildeo da atividade muscular apoacutes o tratamento Aleacutem

disso houve um aumento da eficiecircncia contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios

constatado pela reduccedilatildeo da relaccedilatildeo EMGVt ou seja a musculatura necessitou

de menos atividade para deslocar o mesmo volume respiratoacuterio Acreditamos

que por causa da melhora de todos os fatores descritos anteriormente houve

uma diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia que possibilitou o aumento da

capacidade ao exerciacutecio submaacuteximo

51 Cinemaacutetica toracoabdominal

O trabalho acrescentou novas evidecircncias na literatura cientiacutefica pois foi

o primeiro a demonstrar atraveacutes do pletismoacutegrafo optoeletrocircnico que apoacutes o

tratamento com teacutecnicas de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios houve

aumento significativo do volume da caixa toraacutecica total abdominal e da

capacidade ventilatoacuteria durante o exerciacutecio com carga Vale ressaltar que o

aumento da mobilidade do compartimento abdominal tambeacutem foi constatado

Para reforccedilar ainda mais a importacircncia dos nossos achados no grupo

controle natildeo obtiveram nenhuma alteraccedilatildeo volumeacutetrica da caixa toraacutecica estes

61

dados vatildeo de encontro aos dois estudos preacutevios nos quais foram avaliados os

efeitos da reabilitaccedilatildeo pulmonar na cinemaacutetica toracoabdominal em pacientes

com DPOC avaliados pelo POE (Georgiadou et al 2007 Gagliardi et al

2014) Inclusive Gagliardi et al (2014) mesmo apoacutes a intervenccedilatildeo de 24

semanas encontrou uma diminuiccedilatildeo do volume abdominal apoacutes o tratamento

Apenas dois trabalhos natildeo controlados de Yamada et al (1996) e

Luularungrayub et al (2009) avaliados pelo pletismoacutegrafo por indutacircncia e

cirtometria respectivamente associados agrave espirometria hipotetizaram que a

melhora no fluxo expiratoacuterio e do volume expiratoacuterio respectivamente

poderiam ter uma relaccedilatildeo com a melhora da funccedilatildeo do compartimento

abdominal dados estes que tambeacutem apresentamos no nosso estudo Segundo

Georgiadou et al (2007) e Aliverti et al (2010) o compartimento abdominal eacute o

maior responsaacutevel pelas variaccedilotildees da distacircncia axial xifoacuteidea sugerindo uma

relaccedilatildeo com a mobilidade diafragmaacutetica e o aumento do volume pulmonar total

essa hipoacutetese pocircde ser elucidada em nossos resultados com a diminuiccedilatildeo dos

valores de CTABD Portanto estes achados servem para destacar que o

protocolo de alongamento realizados neste estudo desencadeou a melhora da

mecacircnica contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios que provavelmente tiveram uma

atuaccedilatildeo na melhora da funccedilatildeo diafragmaacutetica relaccedilatildeo esta jaacute descrita por

Iwasawa et al (2002) e Man et al (2012)

O aumento do volume corrente total apoacutes o alongamento muscular da

caixa toraacutecica jaacute havia sido constatado anteriormente pelos estudos natildeo

controlados de Yamada et al (1996) e Minoguchi et al (2002) que realizaram a

intervenccedilatildeo por 4 semanas em 12 e 13 pacientes respectivamente e avaliados

62

pela espirometria Em contrapartida os estudos de intervenccedilatildeo aguda natildeo

controlada de Izumizaki et al (2006) e controlada de Noll et al (2009) com 10 e

25 pacientes respectivamente obtiveram a piora do volume corrente tambeacutem

avaliados pela espirometria Baseados nos estudos de Mchugh et al (2008)

estes efeitos contraditoacuterios ocorreram principalmente pelo tipo de intervenccedilatildeo

Agudamente o alongamento promove o estiramento abrupto dos fusos

neuromusculares que desencadearam o potencial sensitivo medular e

consequentemente um aumento da atividade eferente neuromuscular gerando

a contraccedilatildeo das fibras extra-fusais por essa razatildeo provavelmente houve a

diminuiccedilatildeo da mobilidade muacutesculo-esqueleacutetica da caixa toraacutecica e diminuiccedilatildeo

dos valores volumeacutetricos (Mukherjee et al 2010) A intervenccedilatildeo crocircnica por

sua vez promove o aumento da viscoelasticidade muscular e causou a

acomodaccedilatildeo do limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular que diminui o

estiacutemulo de contraccedilatildeo das fibras extra-fusais permitindo a melhora da

mobilidade toracoabdominal (Mchugh et al 2010)

No presente estudo foi realizada a intervenccedilatildeo crocircnica portanto

justificaria a razatildeo dos nossos dados apresentarem resultados tatildeo diferentes

quanto a maioria dos estudos anteriores de intervenccedilatildeo aguda Mas

precisamos considerar tambeacutem as limitaccedilotildees metodoloacutegicas comumente

observadas na literatura Fato este observado nos trabalhos de Putt et al

(2008) e Luularungrayub et al (2009) que mesmo sendo de intervenccedilatildeo

aguda apresentaram um aumento do volume corrente avaliados pela

espirometria mas ambos apresentaram grandes restriccedilotildees metodoloacutegicas pois

63

realizaram o tratamento somente em um muacutesculo respiratoacuterio (peitoral maior) e

o outro foi um estudo de caso respectivamente

Hipotetizamos que nos nossos resultados sugeriram que a intervenccedilatildeo

crocircnica muscular respiratoacuteria promoveu a melhora da mobilidade do sistema

musculo-esqueleacutetico toracoabdominal com o aumento principal do volume e da

mobilidade do compartimento abdominal acreditamos que foi o responsaacutevel

pela melhora do volume pulmonar total Com a elevaccedilatildeo dos volumes

sugerimos que foram os responsaacuteveis pela melhora da capacidade ventilatoacuteria

(volume-minuto) dado este ineacutedito na literatura para este tipo de protocolo de

tratamento

52 Atividade muscular

Constatamos uma reduccedilatildeo da atividade muscular durante o exerciacutecio

com carga no grupo que realizou o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

principalmente do esternocleidomastoideo e do intercostal superior A partir

destes dados foi possiacutevel calcular a relaccedilatildeo com o volume corrente onde a

reduccedilatildeo dos valores significa a melhora da efetividade contraacutetil (EMGVt)

descrito primeiramente no trabalho de Lunardi et al (2013) Este dado

representa a melhora do deslocamento volumeacutetrico pela atividade muscular

sendo assim o muacutesculo necessita do mesmo estiacutemulo motor para deslocar

mais volume de ar

64

Na literatura encontramos somente um estudo natildeo-controlado de Cunha

et al (2005) que realizou a avaliaccedilatildeo em 8 pacientes com DPOC com o

eletromioacutegrafo de superfiacutecie apoacutes um programa de alongamento muscular

respiratoacuterio Nossos dados corroboram parcialmente com os seus achados

pois apesar de terem demonstrado uma diminuiccedilatildeo da atividade muscular

respiratoacuteria dos intercostais eles apresentaram um aumento da atividade

muscular do esternocleidomastoide Acreditamos que os nossos achados

avanccedilam em relaccedilatildeo ao estudo de Cunha et al (2005) pois o presente estudo

foi realizado com criteacuterios metodoloacutegicos mais rigorosos (controlado) com

maior tempo de intervenccedilatildeo e respeitando o caacutelculo amostral

Portanto podemos sugerir que baseado nos estudos de Kokkonen et al

(2007) o aumento da viscoelasticidade tecidual permitiu a melhora da

sobreposiccedilatildeo da actina e miosina sendo capaz de potencializar o mecanismo

contraacutetil muscular com menos esforccedilo Ao mesmo tempo reduziu a tensatildeo

sobre os receptores musculoesqueleacuteticos diminuindo a excitabilidade do

disparo neuroloacutegico sensitivo possibilitando o equiliacutebrio entre o estiacutemulo

inibitoacuterio do oacutergatildeo tendinoso de Golgi e o excitatoacuterio do controle contraacutetil do

fuso neuromuscular reduzindo a atividade motora (Hindle et al 2012

Mukherjee e Chakravarty 2010)

A avaliaccedilatildeo da atividade muscular e o caacutelculo da efetividade contraacutetil foi

realizada para elucidar os mecanismos envolvidos na melhora da mecacircnica

ventilatoacuteria apoacutes o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios Eacute possiacutevel que

com a diminuiccedilatildeo da atividade muscular possibilitou a melhora da capacidade

de contraccedilatildeo muscular com menor esforccedilo este dado eacute reforccedilado pela

65

diminuiccedilatildeo da EMGVt permitindo o incremento da mobilidade toracoabdominal

e da capacidade ventilatoacuteria

53 Capacidade funcional e dispneia

Observamos a melhora da dispneia e da capacidade ao exerciacutecio

submaacuteximo avaliados pelo Borg modificado e pelo teste de caminhada dos 6

minutos respectivamente

Apoacutes o protocolo de alongamento nossos dados mostraram a

diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia em ambos os grupos apoacutes a intervenccedilatildeo

Mas ao comparar entre os grupos os sujeitos que receberam a intervenccedilatildeo na

caixa toraacutecica (GT) apresentaram a diminuiccedilatildeo da dispneia quando comparado

ao GC tanto preacute quanto poacutes exerciacutecio Outro ponto em destaque eacute a diminuiccedilatildeo

da dispneia no GT em seu estado basal

A reduccedilatildeo da dispneia eacute um importante paracircmetro de melhora dos

tratamentos com enfoque pulmonar (ATS 2013) e estudos preacutevios que tambeacutem

avaliaram o efeito de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios na dispneia em

pacientes com DPOC corroboram com os nossos achados mesmo sendo

trabalhos com metodologias distintas como ensaios natildeo controlados (Cunha et

al 2005) controlados (Paulin et al 2003) intervenccedilatildeo aguda (Noll et al 2008

Noll et al 2009) e crocircnica (Minoguchi et al 2002) Eacute importante ressaltar que

em todos os trabalhos que obtiveram a melhora nos paracircmetros de dispneia

66

portanto acreditamos que existe outros mecanismos que podem influenciar

nesta variaacutevel aleacutem da melhora da mobilidade toracoabdominal tanto assim

que os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) houve uma piora de todos os

paracircmetros da funccedilatildeo pulmonar mas apresentaram melhora da dispneia

Na literatura somente os trabalhos de Izumizaki et al (2008) e Putt et al

(2008) natildeo obtiveram melhora na escala de Borg mas eacute importante destacar

que foram trabalhos distintos o primeiro foi de intervenccedilatildeo crocircnica com

resultados negativos agraves funccedilotildees pulmonares enquanto o segundo foi um

trabalho de intervenccedilatildeo aguda com resultados positivos nos volumes

pulmonares Apesar de ambos serem controlados o estudo de Izumizaki et al

(2008) natildeo destaca os muacutesculos que foram tratados nem a caracterizaccedilatildeo e o

caacutelculo amostral enquanto no trabalho de Putt et al (2008) realizou a

intervenccedilatildeo apenas no muacutesculo peitoral maior que natildeo eacute um muacutesculo

acessoacuterio respiratoacuterio primaacuterio e sim atuante somente em grandes esforccedilos

Portanto baseado nas pesquisas anteriores entendemos que a melhora

da dispneia natildeo foi somente pelo aumento da mobilidade musculoesqueleacutetica

da caixa toraacutecica que diminuiu a resistecircncia do fluxo aeacutereo e possibilitou maior

expansatildeo toracoabdominal e melhor capacidade ventilatoacuteria demonstrado

neste estudo anteriormente Possivelmente teve associaccedilatildeo com os

mecanoceptores toracoabdominais quando estimulados durante o tratamento

desencadeou alteraccedilotildees das informaccedilotildees dos centros respiratoacuterios e motores

(Nakamura et al 2012 Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez

mudaram da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica reduzindo a sensaccedilatildeo de fadiga e de

67

dispneia (Burki e Lee 2010) portanto qualquer teacutecnica de mobilizaccedilatildeo

toracoabdominal poderia diminuir a sensaccedilatildeo de dispneia mas acreditamos

que quanto maior o estiacutemulo musculoesqueleacutetico (intervenccedilatildeo crocircnica) maior

seraacute a ativaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica e consequentemente

aumentaria a estimulaccedilatildeo aos centros respiratoacuterios por essa razatildeo

acreditamos que os nossos resultados foram tatildeo expressivos (Montaldo et al

2000)

Com a melhora dos paracircmetros de dispneia refletiu no aumento da

distacircncia percorrida em ambos os grupos 67m (GC) e 2517m (GT) sendo

que somente o grupo que recebeu o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

atingiram a miacutenima distacircncia clinicamente significante proposta por Holland et

al (2010) que eacute de 25 m Coincidentemente a maioria trabalhos que

obtiveram melhora da dispneia realizaram o teste de caminhada dos 6 minutos

(Yamada et al 1996 Minoguchi et al 2002 Paulin et al 2003 eCunha et al

2005) somente Noll et al (2008 e 2009) que natildeo Poreacutem ateacute onde eacute do nosso

conhecimento este eacute o primeiro estudo que demonstrou que o aumento da

capacidade funcional foi decorrente da melhora da mecacircnica ventilatoacuteria poacutes-

alongamento avaliados pelo POE

No presente estudo o aspecto relevante estaacute no ineditismo ao avaliar as

repercussotildees deste tipo de intervenccedilatildeo na cinemaacutetica toracoabdominal

analisadas pelo pletismoacutegrafo optoeletrocircnico (Alivertiet al 2000) teacutecnica

considerada de alta tecnologia O programa de alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria eacute uma teacutecnica de baixo custo e pode ser associada

68

facilmente agrave reabilitaccedilatildeo pulmonar com impacto na atividade funcional e nos

sintomas respiratoacuterios

54 Limitaccedilotildees

Todos os estudos possuem limitaccedilotildees primeiro a rigidez dos criteacuterios

de inclusatildeo conferida a esta pesquisa levou a uma elevada validade interna

com possiacutevel prejuiacutezo da validade externa Optamos por adotar esses criteacuterios

na tentativa de eliminar o maior nuacutemero de variaacuteveis de confusatildeo para garantir

que os resultados fossem interpretados de maneira clara Segundo a carga de

exerciacutecio em esteira foi estabelecida em funccedilatildeo da velocidade do TC6 apesar

de natildeo ser considerado o padratildeo ouro para o treinamento aeroacutebico jaacute foi

descrito como alternativa viaacutevel por Zainuldinet al (2007) e Figueiredo e

Guimaratildees (2009) Terceiro a intensidade de 25 Wmaacutex utilizada na

avaliaccedilatildeo do POE pode natildeo ter sido o suficiente para desencadear a

assincronia mas o objetivo foi reproduzir a carga utilizada diariamente pelo

paciente segundo Bruni et al (2012) eles comprovaram em seu estudo que

nem mesmo a carga de 75 Wmaacutex foi possiacutevel desencadear a assincronia em

pacientes com DPOC concluindo natildeo haver relaccedilatildeo entre assincronia

hiperinsuflaccedilatildeo e dispneia Finalmente o alongamento dos muacutesculos

perifeacutericos dos membros inferiores no grupo controle poderia ter influenciado

na melhora no teste de caminhada dos 6 minutos mas Mchugh et al (2008) e

Shrier (2004) descreveram em seus estudos que ainda existe uma

controveacutersia a respeito do aumento da performance muscular apoacutes a realizaccedilatildeo

69

do alongamento ateacute entatildeo sabe-se somente sobre a melhora da mobilidade

Apesar destas limitaccedilotildees este eacute o primeiro ensaio cliacutenico controlado e

aleatorizado investigando os benefiacutecios do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na mecacircnica ventilatoacuteria utilizando o pletismoacutegrafooptoeletrocircnico

em pacientes com DPOC

6 CONCLUSAtildeO

71

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do alongamento da

musculatura respiratoacuteria ao exerciacutecio aeroacutebico claacutessico aumenta a eficiecircncia

contraacutetil muscular melhora a mecacircnica ventilatoacuteria com o incremento

significante dos volumes pulmonares principalmente abdominal e reduz a

dispneia possibilitando a melhora das atividades funcionais em pacientes com

DPOC Estes resultados sugerem que o alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios pode ser considerado uma modalidade de tratamento adjuvante

para os pacientes com DPOC

7 REFEREcircNCIAS

73

II Consenso Brasileiro sobre Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica J Bras

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Orlikowski D Petitjean M Lofaso F Optoelectronic Vital Capacity

Measurement for Restrictive Diseases Respir Care 201358(4)633-38

Boutou AK Stanopoulos I Pitsiou GG Anaemia of chronic disease in chronic

obstructive pulmonary disease a case control study of cardiopulmonary

exercise responses Respiration 201182237ndash45

Breslin E Van Der Schans C Breukink S Perception of fatigue and quality of

life in patients with COPD Chest 1998114958-964

Bruni GI Gigliotti F Binazzi B Romagnoli I Duranti R Scano G Dyspnea

chest wall hyperinflation and rib cage distortion in exercising patients with

vii

Aos profissionais do Ambulatoacuterio de Fisioterapia do Hospital das Cliacutenicas

pela compreensatildeo e auxiacutelio durante os protocolos de intervenccedilatildeo dos pacientes

do nosso projeto

Aos pacientes que participaram do estudo por todo o esforccedilo em continuar o

tratamento ateacute a sua conclusatildeo Muitos representaram uma liccedilatildeo de vida para

todos noacutes

Ao Ambulatoacuterio de Pneumologia do Hospital das Cliacutenicas pela parceria em

ceder os prontuaacuterios e os pacientes para o projeto Aleacutem compartilhar

harmoniozamente o mesmo espaccedilo para a triagem dos mesmos

Aos meus grandes amigos por todo apoio companheirismo risadas e

momentos que me mostram o verdadeiro sentido da palavra viver Carlos

Eduardo Hanash Rodrigo Petrone Ricardo Almeida Thiago Eduardo

Castanhon Ricardo Maeda Ricardo Domingos Felipe Calmon Thiago

Almeida Andreacute Fogolin Rodrigo Pizzi Caio Teixeira Marcelo Reina Erik

Terrabuio Marcus Sperandio Jonas Rastelli Mario Castro Carlos Eduardo

Sainz Gustavo Souza Gabriel Boal Rodrigo Guerzoni e Rafael Correa

SUMARIO

LISTA DE ABREVIATURASxi

LISTA DE FIGURASxiii

LISTA DE TABELASxviii

RESUMO xix

SUMMARYxxi

1 INTRODUCcedilAtildeO01

11 Definiccedilatildeo e Incidecircncias 02

12 Fisiopatologia 04

13 Sistema muacutesculo-esqueleacutetico 06

14 Diagnoacutestico e Sintomas07

15 Reabilitaccedilatildeo pulmonar09

16 Muacutesculos respiratoacuterios 10

17 Alongamento Muscular13

18 Meacutetodos para a anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria17

19 Hipoacutetesehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

2 OBJETIVOS20

21 Primaacuterio 21

22 Secundaacuterio 21

3 CASUIacuteSTICA E METODOS22

ix

31 Aspectos eacuteticos23

32 Casuiacutestica23

321 Criteacuterios de inclusatildeo23

322 Criteacuterios de exclusatildeo24

33 Delineamento experimental25

34 Intervenccedilatildeo26

341 Protocolo de alongamento do grupo tratado (GT)26

342 Protocolo de exerciacutecios do grupo controle (GC)32

343 Protocolo dos exerciacutecios aeroacutebicos35

35 Avaliaccedilotildees36

351 Caracterizaccedilatildeo Amostral36

352 Prova de funccedilatildeo pulmonar simples36

353 Padratildeo respiratoacuterio mobilidade e sincronia

toracoabdominal37

3531 Avaliaccedilatildeo do POE durante o exerciacutecio41

354 Atividade muscular respiratoacuteria43

355 Capacidade Funcional44

36 Anaacutelise Estatiacutestica45

4 RESULTADOS47

41 Cinemaacutetica toracoabdominal50

42 Atividade muscular54

43 Capacidade funcional e Dispneia56

x

5 DISCUSSAtildeO59

51 Cinemaacutetica toracoabdominal60

52 Atividade muscular63

53 Capacidade funcional e dispneia65

54 Limitaccedilotildees68

6 CONCLUSAtildeO70

7 REFEREcircNCIAS 72

8 ANEXOS90

xi

LISTA DE ABREVIATURAS

ABD Volume abdominal

ALAT Associaccedilatildeo Latino-Americana de Toacuterax

ATS American Thoracic Society

BORG Escala de dispneia

CPT Capacidade Pulmonar Total

CRF Capacidade Residual Funcional

CTABD Razatildeo entre a contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen

CT Volume da caixa toraacutecica

CVF Capacidade vital forccedilada

DATASUS Departamento de informaacutetica do sistema uacutenico de sauacutede

DPOC Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

EMG Eletromiografia

EMGVt Razatildeo entre atividade muscular e o volume corrente total

F Feminino

FCMaacutex Frequecircncia cardiacuteaca maacutexima

FE Fluxo expiratoacuterio

FI Fluxo inspiratoacuterio

GC Grupo controle

GOLD Global initiative for chronic obstructive lung disease

GT Grupo tratado

HCFMUSP Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo

xii

Hz Hertz

Kgm2 Kilograma por metro quadrado (unidade do IMC)

L Litros

M Masculino

mL Mililitros

mV Milivolt

mVL Milivolt por litro

O2 Oxigecircnio

OTG Oacutergatildeo tendinoso de Golgi

PaCO2 Pressatildeo parcial de gaacutes carbocircnico

POE Pletismoacutegrafo optoeletrocircnica

RP Reabilitaccedilatildeo pulmonar

SpO2 Saturaccedilatildeo Perifeacuterica de Oxigecircnio

TC6 Teste de caminhada dos 6 minutos

TI Volume do toacuterax inferior

TS Volume corrente do toacuterax superior

VE Volume minuto

VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

VEF1CVF Relaccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e

capacidade vital forccedilada

VR Volume Residual

Vt Volume corrente

WMaacutex Carga maacutexima em Watts

Δ Variaccedilatildeo

xiii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Desenho experimental25

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior28

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno28

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo29

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior30

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor30

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e

Intercostais31

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos

abdominais32

Figura 9 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos flexores do punho33

Figura 10 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do punho33

xiv

Figura11 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do

tornozelo34

Figura 12 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos dos flexores do

tornozelo35

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP38

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas38

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta40

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal40

Figura17 Paciente realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no

POE42

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP42

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering44

Figura 20 Fluxograma do estudo49

xv

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica

ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve

um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O

exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de

Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total

TS= Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT

(teste t natildeo pareado)51

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto

(VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)52

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio

(FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi

realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC=

xvi

Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo

pareado)53

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os

dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela

diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da

carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante dos valores no GT em relaccedilatildeo do GC da relaccedilatildeo

CTAB que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal

GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica

ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)54

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade

muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo

representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma

diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos

esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)55

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a

atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram

apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) =

xvii

poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente

significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado) 56

Figura 27 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG

Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes

o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT

houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no

preacute exerciacutecio O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na

equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala

de dispneia TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes

intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)57

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute

intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma

diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento

meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente

significante)58

xviii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo50

xix

RESUMO

Efeitos do alongamento da musculatura respiratoacuteria pelas teacutecnicas de

alongamento passivo e contraccedilatildeo-relaxamento na mecacircnica ventilatoacuteria e

na capacidade funcional de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva

crocircnica

Os pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) devido agrave

obstruccedilatildeo brocircnquica e reduccedilatildeo da retraccedilatildeo elaacutestica pulmonar apresentam o

aumento do recrutamento da musculatura respiratoacuteria predispondo agrave

incoordenaccedilatildeo toracoabdominal aumentando o trabalho respiratoacuterio

provocando fadiga e dispneacuteia O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

(AMR) poderia diminuir a atividade muscular melhorar a sua capacidade

contraacutetil e a mobilidade da caixa toraacutecica otimizando a ventilaccedilatildeo pulmonar

entretanto estes efeitos nos muacutesculos respiratoacuterios permanecem

desconhecidos Objetivo Avaliar os efeitos da adiccedilatildeo do AMR associados agrave

reabilitaccedilatildeo pulmonar na mecacircnica ventilatoacuteria na capacidade funcional e na

atividade muscular em pacientes com DPOC Meacutetodo Estudo randomizado e

controlado incluiu 30 pacientes com DPOC que foram distribuiacutedos

aleatoriamente para os grupos tratado (GT n = 15) e controle (GC n = 15)

Todos os pacientes foram submetidos a 24 sessotildees de treinamento aeroacutebico

duas vezes por semana Aleacutem disso o GT recebeu AMR e o GC recebeu o

alongamento dos membros superiores e inferiores antes dos exerciacutecios

aeroacutebicos Foram avaliados teste da capacidade funcional (teste de caminhada

xx

de 6 minutos TC6) mecacircnica toracoabdominal (pletismografia optoeletrocircnica

POE) e atividade muscular respiratoacuteria (eletromiografia de superfiacutecie EMG)

durante o exerciacutecio Os dados representam a variaccedilatildeo (Δ)=poacutes- - preacute-

avaliaccedilatildeo foi utilizado o teste t para comparar os grupos e o niacutevel de

significacircncia foi fixado em 5 Resultados O GT apresentou o aumento da

capacidade funcional (2514m +) com a reduccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia apoacutes

o TC6 (plt001) quando comparado ao GC Provavelmente estaacute relacionado

com a melhora do volume da caixa toraacutecica (plt001) capacidade ventilatoacuteria

(plt001) com o aumento do volume e da contribuiccedilatildeo do compartimento

abdominal (plt001) Observamos tambeacutem no GT a reduccedilatildeo da atividade

muscular (p lt001) com maior eficiecircncia ventilatoacuteria (plt0006) Conclusatildeo

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do AMR no treinamento aeroacutebio

aumenta a capacidade funcional com diminuiccedilatildeo da dispneia melhora a

eficaacutecia da contraccedilatildeo muscular e da capacidade ventilatoacuteria devido agrave maior

participaccedilatildeo do compartimento abdominal em pacientes com DPOC

Descritores DPOC Muacutesculos Respiratoacuterios Alongamento Muscular

Mecacircnica Respiratoacuteria Plestimografia Dispneia Eletromiografia

xxi

SUMMARY

Effects of respiratory muscle stretching with passive and hold-relax

techniques on ventilatory mechanics and functional capacity in patients

with chronic obstructive pulmonary disease

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients due to bronchial

obstruction and reduced lung elastic recoil present increased in the recruitment

of respiratory muscles predisposing an thoracoabdominal incoordination major

breathing work causing fatigue and dyspnea The respiratory muscles

stretching (RMS) could decrease the muscle activity and improve their

contractile capacity chest wall mobility and optimize the pulmonary ventilation

however this effect remains unknown Objective To evaluate the effects of

adding the RMS associated with pulmonary rehabilitation in ventilatory

mechanics functional capacity and muscle activity in patients with COPD

Method Randomized and controlled trial enrolled 30 COPD patients who were

randomly allocated into treatment (TG n = 15) and control (CG n = 15) groups

All patients underwent 24 sessions of aerobic training twice a week In Addition

TG received RMS and CG received upper and lower limb stretching before

aerobic exercises Were evaluated functional capacity (6-minute walking

distance test 6MWDT) thoracoabdominal mechanics (optoelectronic

plethysmography OEP) and respiratory muscle activity (surface

electromyography EMG) during exercise The data represents the change (Δ) =

post- - pre-evaluation a t-test was used to compare the groups and the

xxii

significance level was set at 5 Results TG showed improvement in the

functional capacity (2514m +) with decrease of the dyspnea sensation after the

6MWDT (plt001) compared with CG Probably is related with increased of

chest wall volume (plt001) ventilatory capacity (plt001) volume and the

contribution of the abdominal compartment (plt001) We also observed in the

TG a reduction of respiratory muscle activity (plt001) and the ratio between

volume displaced (plt0006) Conclusion Our results suggest that the addition

of RMS to aerobic training increases the functional capacity with dyspnea

reduction improvement of efficacy of respiratory muscle contraction and

ventilatory capacity due to higher participation of the abdominal compartment in

patients with COPD

Descriptors COPD Respiratory Muscles Muscular Stretching Respiratory

Mechanics Plethysmography Dyspnea Electromyography

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

11 Definiccedilatildeo e Incidecircncias

A doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) eacute definida como uma

patologia pulmonar previsiacutevel e trataacutevel caracterizada pela limitaccedilatildeo

persistente do fluxo aeacutereo aprisionamento aeacutereo e hiperinsuflaccedilatildeo com caraacuteter

de limitaccedilatildeo progressiva associados ao aumento da resposta inflamatoacuteria das

vias aeacutereas e dos pulmotildees decorrente da exposiccedilatildeo aos gases e partiacuteculas

nocivas (GOLD 2013) Os processos inflamatoacuterios causam alteraccedilotildees

brocircnquicas e destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar que podem variar de

indiviacuteduo para indiviacuteduo resultando no decreacutescimo da elasticidade tecidual

pulmonar e diminuiccedilatildeo da capacidade ventilatoacuteria (Celli et al 2004 Laizo

2009)

A bronquite crocircnica e o enfisema pulmonar satildeo responsaacuteveis pela

denominaccedilatildeo da DPOC decorrente habitualmente do tabagismo embora

outras formas possam estar envolvidas em sua patogecircnese tal como a

deficiecircncia de micro1-antitripsina (Wood et al 2008) O enfisema pulmonar eacute

definido pelo aumento anormal e permanente dos espaccedilos aeacutereos distais do

bronquiacuteolo terminal acompanhado pela destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar

Na ausecircncia de uma fibrose evidente o principal distuacuterbio funcional do enfisema

eacute a perda da retraccedilatildeo elaacutestica tecidual associada ao colabamento das vias

aeacutereas (Fabbri et al 2008) A bronquite crocircnica eacute definida clinicamente pela

presenccedila de tosse crocircnica com produccedilatildeo de secreccedilatildeo por vaacuterios dias da

semana por 3 meses em um ano por mais de 2 anos consecutivos Apresentam

3

edema e inflamaccedilatildeo da mucosa brocircnquica associada ao aumento do nuacutemero e

do tamanho das glacircndulas secretoras de muco e remodelaccedilatildeo estrutural

recorrente da parede dos brocircnquios (Figuero et al 2005) Evidenciam-se em

ambas a diminuiccedilatildeo da luz brocircnquica e limitaccedilatildeo da mobilidade da caixa

toraacutecica com diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria caracterizando um

distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo com aprisionamento aeacutereo geralmente grave e

irreversiacutevel (Colom et al 2006)

No Brasil a DPOC ocupa a 5ordf posiccedilatildeo entre as principais causas de

morte liacuteder em mortalidade entre as doenccedilas respiratoacuterias onde 290 mil

pacientes satildeo internados anualmente gerando um gasto importante ao sistema

de sauacutede do paiacutes Os dados de prevalecircncia obtidos ateacute o momento atraveacutes dos

questionaacuterios sintomatoloacutegicos permitiram estimar a DPOC em adultos maiores

de 40 anos em 12 dessa populaccedilatildeo ou seja 5500000 indiviacuteduos Tatildeo

importante quanto os gastos diretos satildeo os indiretos como os dias de trabalho

perdidos e aposentadoria precoce (II Consenso Brasileiro de DPOC 2004)

Associaccedilatildeo Latino-Americana de Toacuterax (ALAT) constituiacuteda pelo Brasil

Venezuela Meacutexico Uruguai e Chile desenvolveram um estudo chamado

PLATINO em 2006 com colaboraccedilatildeo da Burden of Obstructive Lung Disease

Se considerarmos os dados preliminares a prevalecircncia da DPOC varia de 6 a

158 da populaccedilatildeo brasileira com idade igual ou superior a 40 anos que

equivale a 2800000 a 6900000 indiviacuteduos dados estes que corroboram com

o Consenso Brasileiro de DPOC

4

O nuacutemero de oacutebitos tecircm aumentado nos uacuteltimos 20 anos em ambos os

sexos a taxa de mortalidade passou de 788 por 100000 habitantes na deacutecada

de 80 para 1904 por 100000 habitantes na deacutecada de 90 com um

crescimento de 230 (Laizo 2009) Segundo dados do DATASUS a DPOC

gerou no ano de 2010 no Sistema Nacional de Sauacutede Puacuteblica 141994

hospitalizaccedilotildees que levaram a 778428 dias de internaccedilatildeo O custo total dessas

internaccedilotildees foi de R$ 9243441551 e 7937 mortes diretamente relacionadas

com a DPOC Estima-se que ateacute 2025 75 das mortes prematuras

respiratoacuterias seratildeo provocadas pelo tabagismo (De Godoy et al 2007)

12 Fisiopatologia

A obstruccedilatildeo brocircnquica e a diminuiccedilatildeo do recolhimento elaacutestico

desencadeados pela doenccedila alteram a mecacircnica pulmonar que desloca o

ponto de igual pressatildeo das vias aeacutereas favorecendo o aprisionamento de ar

desencadeando a hiperinsuflaccedilatildeo e a diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria

aos grandes esforccedilos subsequentemente ao repouso (Senol et al 2006

Fabbri et al 2008) A configuraccedilatildeo alterada da caixa toraacutecica deslocam os

muacutesculos respiratoacuterios (De Troyer 1997) inclusive o diafragma para uma

posiccedilatildeo de encurtamento e desvantagem mecacircnica prejudicando

gradativamente a mobilidade toracoabdominal levando ao aumento do trabalho

5

respiratoacuterio limitaccedilatildeo da ventilaccedilatildeo pulmonar e agravamento a sensaccedilatildeo de

dispneia (Yamaguti et al 2012 OacuteKroy et al 2000)

A limitaccedilatildeo do fluxo ventilatoacuterio faz com que a capacidade residual

funcional (CRF) se desloque em direccedilatildeo da capacidade pulmonar total (CPT)

A forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios eacute exigida para o aumento do volume mas a

contraccedilatildeo muscular eacute eficaz somente em esforccedilos leves e moderados A maior

demanda ventilatoacuteria obriga a CRF se deslocar ainda mais em direccedilatildeo agrave CPT e

a forccedila inspiratoacuteria natildeo tem capacidade de gerar o ganho volumeacutetrico

agravando a dispneia o que leva a interrupccedilatildeo do exerciacutecio (Calverley 2006)

A DPOC natildeo eacute somente uma doenccedila respiratoacuteria e sim sistecircmica a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar afeta o sistema cardiovascular pois a alteraccedilatildeo da

pressatildeo intratoraacutecica reduz o enchimento cardiacuteaco e consequentemente o

deacutebito cardiacuteaco (Stark-leyva et al 2004) As disfunccedilotildees oacutesseas satildeo

decorrentes principalmente da inatividade fiacutesica do uso de corticoacuteesteroacuteides e

pela desnutriccedilatildeo (Ferguson et al 2009) assim como as neuropatias perifeacutericas

incluindo do nervo frecircnico ocasionando a depressatildeo da excitabilidade e da

conduccedilatildeo neural (Jann et al 1998) A hipoxemia possivelmente seja

responsaacutevel pelas alteraccedilotildees cognitivas que compromete a memoacuteria verbal e a

compreensatildeo (Dodd et al 2010) em contrapartida a depressatildeo e a ansiedade

satildeo associados principalmente agrave sensaccedilatildeo de desconforto respiratoacuterio e agrave

limitaccedilatildeo da atividade de vida diaacuteria (Wagena 2005) O refluxo gastroesofaacutegico

eacute outra alteraccedilatildeo que provavelmente seja decorrente da diminuiccedilatildeo da

capacidade contraacutetil muscular diafragmaacutetica pois com a sua horizontalizaccedilatildeo

6

perde-se a eficiecircncia contraacutetil e reduz da pressatildeo do esfiacutencter gastroesofaacutegico

(Hurst et al 2008 Boutou et al 2011) Dentre as alteraccedilotildees sistecircmicas da

DPOC o sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute um dos mais afetados e estaacute

relacionado com o agravamento da patologia e ao aumento do iacutendice de

mortalidade devido ao descondicionamento fiacutesico (Dourado et al 2006

Swallow et al 2007 Dodd et al 2012)

13 Sistema muacutesculo-esqueleacutetico

O sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute afetado pela inflamaccedilatildeo crocircnica

sistecircmica da DPOC processo que induz a liberaccedilatildeo de mediadores quiacutemicos

inflamatoacuterios acelerando a degradaccedilatildeo proteica e aumentando o estresse

oxidativo muscular (Andreassen e Vestbo 2003 Macintyre 2006) O transporte

de oxigecircnio para o citoplasma celular dos muacutesculos fica comprometido esse

oxigecircnio fica inutilizado por natildeo conseguir chegar de forma eficiente nas

mitococircndrias (Shrikrishna 2009 Barreiro 2013) As alteraccedilotildees metaboacutelicas

enzimaacuteticas e hormonais anaboacutelicas quando associadas agrave diminuiccedilatildeo dos

capilares sanguiacuteneos provocam a reduccedilatildeo das fibras musculares do tipo I e II

(Ries et al 2007 Strasser et al 2013) Devido a estes fatores todos os

muacutesculos inclusive os respiratoacuterios trabalham de forma anaeroacutebica ao miacutenimo

esforccedilo acumulando lactato ocasionando a fadiga precoce ao exerciacutecio e ao

descondicionamento sistecircmico (Wagena 2005 Hostettler et al 2011)

7

14 Diagnoacutestico e Sintomas

Para o diagnoacutestico eacute utilizado principalmente a espirometria por que a

obtenccedilatildeo da curva expiratoacuteria volume-tempo eacute obrigatoacuteria na suspeita cliacutenica

de DPOC devendo ser realizada antes e apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador na fase estaacutevel da doenccedila A espirometria permite a avaliaccedilatildeo

de uma multiplicidade de paracircmetros poreacutem os mais importantes do ponto de

vista de aplicaccedilatildeo cliacutenica satildeo a CVF (capacidade vital forccedilada) o VEF1 (volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo) e a relaccedilatildeo sua relaccedilatildeo (VEF1CVF)

A existecircncia da limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute definida pela presenccedila da relaccedilatildeo

VEF1CVF abaixo de 070 poacutes-broncodilatador e pelos dados de VEF1 ge 80

do predito (leve) ge 50 e lt 80 do predito (moderado) e ge 30 e lt 50 do

predito (grave) (GOLD 2013)

A DPOC apresenta tambeacutem o aumento do volume residual (VR) da

capacidade pulmonar total (CPT) e da capacidade residual funcional (CRF)

(Camargo et al 2008) Deve-se solicitar o exame radioloacutegico de forma rotineira

nas posiccedilotildees poacutestero-anterior e perfil mas dificilmente seraacute utilizado para o

diagnoacutestico da doenccedila e sim para descartar outras patologias como a

neoplasias bolhas e para acompanhar o prognoacutestico da doenccedila (II Consenso

Brasileiro sobre Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica 2004)

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios crocircnicos no paciente com haacutebito

tabaacutegico (cigarro cigarrilha cachimbo charuto) deve levar a suspeita cliacutenica da

8

DPOC O tabagismo eacute considerado um problema de sauacutede puacuteblica e satildeo

atribuiacutedos a esse viacutecio 90 dos casos de cancro no pulmatildeo 86 de bronquite

e enfisema 25 dos processos isquecircmicos do coraccedilatildeo e 30 dos cancros

extrapulmonares (Laizo 2009) A tosse o chiado e a dispneia estatildeo

frequentemente presentes tendo sido relatado em 83 dos casos (Nishimura

et al 2002 Laveneziana et al 2011)

A dispneia eacute o sintoma mais importante dos pacientes com DPOC

Montaldo et al (2000) acreditam que os estiacutemulos aferentes provenientes das

tensotildees do sistema muacutesculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal apoacutes

serem processados nos centros respiratoacuterios aumentam a percepccedilatildeo da

dispneia (Breslin et al 1998) Outro fator satildeo os estiacutemulos dos quimioceptores

sensiacuteveis agraves variaccedilotildees de PaCO2 e agraves alteraccedilotildees dos mecanoceptores

articulares e musculares da caixa toraacutecica (Burki e Lee 2010) Classicamente

o instrumento mais utilizado para avaliaccedilatildeo da dispneia eacute a escala modificada

de Borg (1982) a sensaccedilatildeo de falta de ar estaacute associada com a incapacidade

fiacutesica piora da qualidade de vida e do prognoacutestico cliacutenico Os pacientes

normalmente referem os sintomas em uma fase mais avanccedilada da doenccedila e

frequentemente relaciona a limitaccedilatildeo das atividades ao descondicionamento

muscular perifeacuterico (Castro et al 2012)

Szczegielniak et al (2011) demonstraram que os exerciacutecios aeroacutebicos

reduzem os niacuteveis inflamatoacuterios caracteriacutesticos da DPOC e melhora o

condicionamento fiacutesico permitindo a melhora das atividades diaacuterias Por esta

9

razatildeo cada vez mais a reabilitaccedilatildeo pulmonar vem adquirindo mais importacircncia

no acircmbito cientiacutefico

15 Reabilitaccedilatildeo pulmonar

A reabilitaccedilatildeo pulmonar (RP) eacute um programa baseado em evidecircncias

constituiacutedo pelo treinamento aeroacutebico e resistido associado aos programas

educacionais intervenccedilotildees nutricionais e suporte psicoloacutegico para os pacientes

com DPOC O objetivo eacute otimizar a performance fiacutesica funcional social

psicoloacutegica e autonocircmica dos pacientes Eacute realizada por uma equipe

multidisciplinar composta por meacutedicos fisioterapeutas enfermeiros

nutricionistas psicoacutelogos terapeutas ocupacionais e assistentes sociais (ATS

2013) Eacute capaz de auxiliar na atenuaccedilatildeo das limitaccedilotildees do sistema

musculoesqueleacutetico por isso melhora a qualidade de vida e garante o maacuteximo

da sua independecircncia e funcionalidade em seu meio (Carrieri-Kohlman et al

2005 Garcia-Aymerich et al 2006 Ries et al 2007)

O treinamento aeroacutebico realizado em bicicleta ou esteira ergomeacutetrica eacute o

principal componente da RP conforme observados em alguns estudos ele

promove o aumento do tamanho das fibras do tipo I e na quantidade de

capilares musculares em DPOC (Montes de Oca et al 2005) A intensidade

pode ser ajustada pela frequecircncia cardiacuteaca ou pelo teste de caminhada

(Figueiredo e Guimaratildees 2009) sendo necessaacuterio no miacutenimo 10 semanas de

10

intervenccedilatildeo com 2 sessotildees semanais (Rossi et al 2005) Mas os indiviacuteduos

apresentam respostas diferentes quando submetidos agrave RP sobretudo nos

fatores que limitam o exerciacutecio fiacutesico Plankell et al (2005) realizaram um

estudo e constataram que pacientes soacute apresentam um bom condicionamento

cardiorrespiratoacuterio quando realizava exerciacutecios aeroacutebicos de alta intensidade

A RP tem sido reconhecida nos uacuteltimos anos como parte fundamental do

tratamento da DPOC pois oferece inuacutemeros estudos com resultados positivos

para os pacientes Dentre eles a melhora da toleracircncia ao exerciacutecio (Yoshimi

et al 2012) reduccedilatildeo da demanda ventilatoacuteria em esforccedilo submaacuteximo melhora

da eficiecircncia do trabalho diminuiccedilatildeo da dispneia e melhora da atividade de

vida diaacuteria (Godoy et al 2009) Apesar dos benefiacutecios nos pacientes com

DPOC ateacute o presente momento nenhum exerciacutecio conseguiu atuar

eficientemente na mecacircnica ventilatoacuteria (Georgiadou et al 2007) Por esta

razatildeo alguns estudos buscaram outras alternativas para interferir diretamente

nos muacutesculos respiratoacuterios com o objetivo de potencializar os efeitos positivos

jaacute demonstrados pela RP

16 Muacutesculos respiratoacuterios

O diafragma eacute o principal muacutesculo respiratoacuterio durante a inspiraccedilatildeo

realiza a contraccedilatildeo das cuacutepulas diafragmaacuteticas que descendem e gera um

aumento da pressatildeo intra-abdominal que serve de sustentaccedilatildeo para a

11

expansatildeo da caixa toraacutecica potencializada pela associaccedilatildeo da contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Man et al 2012) Tem sido demonstrado na literatura

encurtamento em torno de 28 a 40 do diafragma na DPOC fato este que

compromete a mobilidade e funcionalidade toracoabdominal com repercussatildeo

na capacidade ventilatoacuteria e na tensatildeo dos muacutesculos da caixa toraacutecica de

forma de compensatoacuteria a diminuiccedilatildeo da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Iwasawa et

al 2002 Vilaroacute et al 2010)

Os principais muacutesculos acessoacuterios respiratoacuterios satildeo o peitoral menor

escalenos esternocleidomastoacuteideo intercostais e abdominais avaliados pela

eletromiografia (Gandevia et al 2006 Duiverman et al 2004) eles participam

na fase inspiratoacuteria favorecendo a expansatildeo da caixa toraacutecica pela traccedilatildeo

costal (De Troyer et al 1994 Taylor et al 1990) Durante a inspiraccedilatildeo forccedilada

outros muacutesculos satildeo solicitados como o peitoral maior e o trapeacutezio (Putt et al

2008) Estudos mais recentes tecircm demonstrado que a atividade muscular do

esternocleidomastoacuterideo intercostais peitoral menor latiacutessimo do dorso e dos

escalenos tanto em condiccedilotildees de repouso quanto no exerciacutecio satildeo maiores em

pacientes com DPOC quando comparada aos indiviacuteduos sadios (Donaldson et

al 2012) Os muacutesculos abdominais desempenham um papel importante no

mecanismo expiratoacuterio e a sua contraccedilatildeo estaacute associada a outras musculaturas

expiratoacuterias que potencializam no mecanismo de depressatildeo costal para a saiacuteda

de ar (Georgiadou et al 2007)

Na DPOC os muacutesculos respiratoacuterios sustentam a contraccedilatildeo para

aumentar expansatildeo da caixa toraacutecica com o objetivo de incrementar o fluxo

12

ventilatoacuterio Essa diminuiccedilatildeo do comprimento das fibras musculares prejudica a

eficiecircncia da forccedila contraacutetil maacutexima pois perde a sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal

entre os filamentos de actina e miosina (Izumizaki et al 2008 Ito 1999)

aumentando o gasto energeacutetico e a fadiga durante os exerciacutecios fiacutesicos

(Kokkonen et al 2007 Gea et al 2013) Essas alteraccedilotildees de comprimento e

tensatildeo do sistema musculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal geram a

estimulaccedilatildeo mecanoceptoras locais (fusos musculares e os receptores

articulares) que alteram os estiacutemulos neuroloacutegicos aos centros motores e

respiratoacuterios (Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez desencadeiam

a mudanccedila da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Burki e Lee 2010)

A partir destes conceitos preacutevios da relaccedilatildeo entre a mobilidade e as

alteraccedilotildees sintomatoloacutegicas da patologia pulmonar estudos de intervenccedilatildeo nos

muacutesculos respiratoacuterios ganharam importacircncia cientiacutefica (ATS 2013) A teacutecnica

de alongamento muscular foi escolhida pela maioria pois veio de encontro aos

conceitos do aumento da mobilidade tecidual perdida na DPOC A maioria dos

trabalhos tiveram como objetivo principal aumentar a viscoelasticidade

muscular para gerar acomodaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica

sendo assim regularia os centros respiratoacuterios e consequentemente

melhoraria o trabalho respiratoacuterio com reduccedilatildeo dos sintomas (Manning e

Schwartzstein 1995 Montaldo et al 2000)

13

17 Alongamento Muscular

Bonnar et al (2004) consideram que o alongamento busca aumentar o

espaccedilo entre os filamentos de actina e miosina com o objetivo de devolver a

sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal da actina e miosina para potencializar a

capacidade contraacutetil muscular (Shrier 2004 Izumizaki et al 2008) O

alongamento pode regular o mecanismo contraacutetil a partir do equiliacutebrio do caacutelcio

citoplasmaacutetico pela ativaccedilatildeo do retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (Nakamura et al

2012) aleacutem de promover a diminuiccedilatildeo da tensatildeo tecidual pela remodelaccedilatildeo

dos fibroblastos (Riley e Van Dyke 2012) Kokonnen (2007) constataram que o

tambeacutem diminui o torque muscular sem alteraccedilatildeo significante da amplitude

articular de forma aguda mas quando realizado de forma regular os muacutesculos

apresentaram uma melhora na velocidade de contraccedilatildeo forccedila e endurance

muscular aleacutem de melhorar a amplitude de movimento

No iniacutecio do seacuteculo 20 Sherrington definiu os primeiros conceitos da

facilitaccedilatildeo e inibiccedilatildeo autogecircnica a partir destes fundamentos foram

desenvolvidas diversas teacutecnicas de alongamento muscular A inibiccedilatildeo

autogecircnica eacute um dos principais mecanismos neurofisioloacutegicos do alongamento

que consiste na reduccedilatildeo da excitabilidade motora a partir de uma contraccedilatildeo ou

alongamento muscular (Bonnar et al 2004) Esse efeito eacute atribuiacutedo

primeiramente pelos fusos neuromusculares que desencadeiam respostas

musculares particulares para cada tipo de estiacutemulo Isto eacute agudamente o

alongamento causa a estimulaccedilatildeo intensa e abrupta dos nervos sensitivos que

14

desencadeia uma resposta medular eferente motora das fibras extra-fusais

gerando a aumento da atividade muscular e contraccedilatildeo intensa com restriccedilatildeo

da mobilidade tecidual (Morse et al 2008 Mukherjee et al 2010 McHugh et

al 2010) Para a intervenccedilatildeo crocircnica onde satildeo realizadas diversas sessotildees

de alongamentos existe uma remodelaccedilatildeo maior das propriedades

viscoelaacutesticas (tixotroacutepicas) do tecido conjuntivo que envolve as fibras

musculares com isso a limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular diminui e o

estiacutemulo contraacutetil tensional eferente tambeacutem (Taylor et al 1990 Izumizaki et

al 2006)

O mecanismo contraacuterio ao fuso neuromuscular satildeo as estimulaccedilotildees dos

receptores musculotendineos chamados de oacutergatildeos tendinosos de Golgi (OTG)

A partir da tensatildeo em estiramento do alongamento na regiatildeo miotendiacutenea

desencadeia um potencial de accedilatildeo sensitivo do OTG que inibe a atividade

muscular via nervos eferentes motores A intensidade desse mecanismo

inibitoacuterio estaacute relacionado com o tamanho da superfiacutecie tendiacutenea e com a

quantidade de tensatildeo exercida sobre ela Acreditava-se que somente em

tensatildeo abruptas ou grande intensidade estimularia o OTG ou seja que

atuaria somente em situaccedilotildees de grande estresse tecidual Mas os uacuteltimos

estudos apontam que o OTG aleacutem de atuar em situaccedilotildees de sobrecarga a sua

accedilatildeo eacute constante com o objetivo de inibir o mecanismo contraacutetil voluntaacuterio e

protetor do fuso neuromuscular (Mukherjee e Chakravarty 2012) Com o ganho

da viscoelasticidade do tecido conjuntivo ele tambeacutem causa acomodaccedilatildeo do

OTG assim como nos fusos e isso pode acarretar na alteraccedilatildeo da accedilatildeo

inibitoacuteria pois o limiar de disparo pela tensatildeo pode diminuir ou aumentar

15

dependendo da anatomia musculotendiacutenea do muacutesculo tratado (Hindle et al

2012)

Para obter uma resposta positiva do alongamento eacute recomendado

realizaacute-lo sustentando por no miacutenimo 30 segundos duas vezes por semana por

6 semanas (Reid e Mcnair 2004 Decicco e Fisher 2005 Magnusson et al

1996) Dentre as diversas teacutecnicas a contraccedilatildeo-relaxamento apresenta a maior

eficaacutecia no ganho da excursatildeo muscular a teacutecnica se baseia na associaccedilatildeo do

alongamento passivo intercaladas com contraccedilatildeo isomeacutetricas (Holcomb 2000)

Alguns estudos tecircm verificado os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios em pacientes com DPOC O primeiro trabalho de maior relevacircncia

foi de Ito et al (1999) eles observaram a melhora da funccedilatildeo pulmonar e da

dispneia em 16 sujeitos com DPOC que receberam o alongamento quando

comparados ao grupo que realizaram exerciacutecios diafragmaacuteticos assim como

Minoguchi et al (2002) com o diferencial que eles realizaram a intervenccedilatildeo

crocircnica (1 mecircs) em 12 pacientes Contrariando estes resultados Izumizaki et al

(2006 e 2008) realizaram o protocolo de intervenccedilatildeo aguda de alongamento

muscular da caixa toraacutecica com 10 e 14 pacientes respectivamente e

constataram uma diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e sem alteraccedilatildeo da dispneia

Outros trabalhos com o mesmo conceito de intervenccedilatildeo constataram o

aumento da mobilidade toracoabdominal avaliados pela cirtometria associados

agrave melhora da capacidade funcional (Paulin et al 2005 Luularungrayub et al

2009) Mas os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) de intervenccedilatildeo crocircnica e

aguda respectivamente apoacutes o mesmo protocolo de tratamento muscular

16

demonstraram piora da mobilidade e da capacidade funcional Atualmente soacute

existe um estudo na literatura de Cunha et al (2005) que avaliaram a

atividade muscular respiratoacuteria com eletromiografia de superfiacutecie apoacutes a

intervenccedilatildeo nos pacientes com DPOC e apresentou melhoras nos paracircmetros

avaliados

Devido aos dados contraditoacuterios dos efeitos do alongamento dos

muacutesculos da caixa toraacutecica presente na literatura Heneghan et al (2012)

concluiacuteram em sua revisatildeo sistemaacutetica que atualmente natildeo existem evidecircncias

que suportem os benefiacutecios deste tipo de intervenccedilatildeo em pacientes com DPOC

Apesar da importacircncia que os estudos preacutevios representaram para a

comunidade cientiacutefica eles apresentaram limitaccedilotildees metodoloacutegicas

importantes pois poucos satildeo os estudos controlados e aleatorizados e tambeacutem

a aleatorizaccedilatildeo dos pacientes raramente satildeo descritas Outro ponto importante

a ser destacado eacute o fato de realizarem a intervenccedilatildeo com avaliaccedilatildeo aguda

estudos recentes demonstraram que muacutesculo se comporta diferente quando

comparado com a intervenccedilatildeo crocircnica Aleacutem disso os trabalhos utilizaram

ferramentas de avaliaccedilatildeo da mobilidade toracoabdominal de pouca acuraacutecia

como a cirtometria e atualmente com os avanccedilos tecnoloacutegicos existem

sistemas mais avanccedilados como o pletismoacutegrafo optoeletocircnico (POE) para a

avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria (Aliverti et al 2000)

17

18 Meacutetodos para a anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria

A avaliaccedilatildeo dos padrotildees respiratoacuterios eacute importante para a melhor

compreensatildeo da mecacircnica respiratoacuteria visando o desenvolvimento e a melhor

compreensatildeo dos tratamentos fisioterapecircuticos aleacutem de contribuir para as

pesquisas cientiacuteficas (Parreira et al 2012) Existem alguns meacutetodos validados

que quantifica a mobilidade toracoabdominal como a pletismografia por

indutacircncia (Respitrace) eacute um aparelho composto por faixas elaacutesticas sensiacuteveis

agrave tensatildeo e compressatildeo posicionadas ao redor da caixa toraacutecia e abdominal

Elas satildeo conectadas a um moacutedulo oscilador e uma unidade de calibraccedilatildeo os

dados do movimento das faixas satildeo coletados e atraveacutes de um software

analisados em tempo real as variaacuteveis da mecacircnica ventilatoacuteria (Gosselink et

al 1995 Costa et al 2011 Fernandes et al 2011)

Para a avaliaccedilatildeo da expansibilidade os estudos ainda utilizam a

cirtometria que atraveacutes de uma fita meacutetrica mensura-se o diacircmetro da regiatildeo

axilar xifoide e abdominal durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo maacutexima Satildeo

quantificados a excursatildeo em centiacutemetros atualmente natildeo eacute considerado um

exame fidedigno devido agrave analise subjetiva dos paracircmetros avaliados (Rondelli

et al 2009)

Com o avanccedilo tecnoloacutegico foi desenvolvido o Pletismoacutegrafo

Optoeletrocircnico (POE) Seu funcionamento baseia-se na anaacutelise do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) posicionados na regiatildeo anterior e posterior da

superfiacutecie toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Bianchi et al 2007) O

18

deslocamento das esferas satildeo captadas atraveacutes de cacircmeras especiais que

possuem diodos axiais que emitem feixes luzes infravermelho que eacute refletido

por cada marcador Apoacutes o sinal ser processado satildeo identificados o

posicionamento das esferas na superfiacutecie a partir do cruzamento das

informaccedilotildees de cada cacircmera bidimensional os dados satildeo transformados em

coordenadas tridimensionais (Boudarham et al 2013)

O POE possui algumas vantagens dentre elas eacute um meacutetodo natildeo

invasivo natildeo necessita de clipe nasal maacutescaras ou qualquer similar de

calibraccedilatildeo simples e as avaliaccedilotildees podem ser realizadas em vaacuterias posturas

(Alliverti et al 2000) diferentes condiccedilotildees e em diversas disfunccedilotildees e

patologias (Vogiatzis et al 2005 Bianchi et al 2004) Este meacutetodo natildeo possui

diferenccedilas significativas nos dados quando comparados com outros meacutetodos

de diagnoacutestico da mecacircnica toracoabdominal (Aliverti 2008 Layton et al

2013) Eacute possiacutevel mensurar a cada ciclo respiratoacuterio variaacuteveis de volume e de

tempo dos trecircs compartimentos da parede toraacutecica e dos dois hemitoacuterax aleacutem

das variaacuteveis de assincronia toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Aliverti

et al 2010 Boudarham et al 2013) Por todas essas razotildees o POE tem

ganhado grande destaque nos uacuteltimos anos nas pesquisas sobre a mecacircnica

toracoabdominal mas por ser uma tecnologia recente ainda carece de mais

estudos

Os trabalhos que relacionaram os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na DPOC ainda satildeo escassos de baixo rigor metodoloacutegico e ateacute

entatildeo nenhum existe nenhum trabalho foi avaliado pelo POE Os efeitos

19

destas teacutecnicas associadas ao exerciacutecio aeroacutebico e o seu impacto na mecacircnica

ventilatoacuteria permanecem desconhecidos Sendo assim parece relevante

verificar a influecircncia dos alongamentos associados ao exerciacutecio aeroacutebico na

mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade funcional dos pacientes com DPOC

19 Hipoacutetese

O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios potencializaria a capacidade

contraacutetil e a excursatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios que resultaria na melhora da

mobilidade toracoabdominal e possivelmente no aumento da capacidade

ventilatoacuteria Com isso os pacientes com DPOC conseguiriam realizar a

atividade fiacutesica desencadeando menos dispneia

2 OBJETIVOS

21

21 Primaacuterio

Avaliar os efeitos do alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

associados ao treinamento aeroacutebico na mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade

funcional em indiviacuteduos portadores de DPOC com graus moderado e grave

durante o exerciacutecio comparado ao grupo controle (sham)

22 Secundaacuterio

Avaliar a atividade muscular eficiecircncia muscular e mobilidade abdominal

e observar se os dados obtidos possuem alguma relaccedilatildeo com as variaacuteveis

principais

3 CASUIacuteSTICA E METODOS

23

31 Aspectos eacuteticos

A pesquisa foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica (Cappesq) do Hospital das

Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP)

sob o no 129509 e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido concordando em participar da pesquisa O estudo foi

registrado no Clinical Trials (NCT02036762)

32 Casuiacutestica

Foram analisados 28 pacientes portadores de DPOC com grau de

obstruccedilatildeo moderada a grave em seguimento cliacutenico no ambulatoacuterio de

pneumologia do HCFMUSP O diagnoacutestico de DPOC foi estabelecido de

acordo com os criteacuterios recomendados pela American Toracic Society (ATS

2013)

321 Criteacuterios de inclusatildeo

Foram estudados pacientes portadores de DPOC que aceitaram

participar do estudo com autorizaccedilatildeo por escrito com grau de obstruccedilatildeo de

moderado (VEF1 ge 50 e lt 80 previsto) a grave (VEF1 ge 30 e lt 50

24

previsto) e VEF1CVF lt 070 diagnoacutesticado haacute no miacutenimo 6 meses com

estabilidade cliacutenica por pelo menos 1 mecircs em condiccedilatildeo cliacutenico medicamentosa

otimizada de acordo com os criteacuterios do GOLD (GOLD 2013) Os criteacuterios de

inclusatildeo foram (1) idade gt40 anos (2) clinicamente estaacuteveis (sem alteraccedilotildees

medicamentosas ou agravamento dos sintomas haacute pelo menos 4 semanas

antes do iniacutecio do estudo) (3) natildeo O2 dependente (4) ausecircncia de outras

pneumopatias e doenccedilas cardiovasculares associadas (5) ausecircncia de

cirurgias toraacutecicas (6) ausecircncia de deficiecircncias cognitivas fiacutesicas ou

comprometimento funcional que impossibilitasse a participaccedilatildeo no estudo (7)

IMC gt18 e lt30 Kgm2 (8) natildeo ter sido submetido a qualquer tipo de programa

de reabilitaccedilatildeo pulmonar nos uacuteltimos 6 meses

322 Criteacuterios de exclusatildeo

Os criteacuterios de exclusatildeo foram (1) descompensaccedilatildeo do quadro cliacutenico

(internaccedilatildeo com agravamentos dos sintomas e alteraccedilatildeo medicamentosa) e (2)

natildeo assiduidade ao tratamento (faltas superiores a 3 sessotildees) Durante todo o

estudo natildeo houve alteraccedilatildeo do tratamento medicamentoso do paciente

25

Figura 1 Desenho experimental

33 Delineamento experimental

Ensaio cliacutenico prospectivo aleatorizado controlado e de avaliador ldquocegordquo

Os pacientes participantes foram alocados em uma proporccedilatildeo de 11 nos

grupos tratamento (GT) ou controle (GC) (n=15 cada) A aleatorizaccedilatildeo foi feita

por sorteio dos pacientes em envelopes pardos e opacos

Todos os pacientes foram avaliados em 2 momentos distintos preacute (1ordf

avaliaccedilatildeo) e poacutes (2ordf avaliaccedilatildeo) programa de exerciacutecios aeroacutebicos associado ao

26

alongamento muscular A 1ordf avaliaccedilatildeo foi realizada em apenas um dia e foi

anterior agrave aleatorizaccedilatildeo A avaliccedilatildeo incluiu anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria e

atividade muscular respiratoacuteria (pletismografia optoeletrocircnica e eletromiografia

de superfiacutecie) durante o exerciacutecio com carga capacidade funcional (teste da

caminhada de seis minutos) e da prova de funccedilatildeo pulmonar (espirometria) para

a caracterizaccedilatildeo amostral A 2ordf avaliaccedilatildeo foi realizada pelo avaliador ldquocegordquo em

ateacute 7 dias apoacutes o teacutermino do programa de tratamento e constou das mesmas

avaliaccedilotildees descritas anteriormente

Apoacutes a 1ordf avaliaccedilatildeo os pacientes foram divididos aleatoriamente em 2

grupos O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo da musculatura

perifeacuterica (sham) associado ao programa de treinamento aeroacutebico em esteira

ergomeacutetrica e o grupo tratado (GT) realizou o alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria associado ao programa de treinamento aeroacutebico em

esteira ergomeacutetrica Os protocolos de intervenccedilatildeo tiveram a duraccedilatildeo de 24

sessotildees (60 minsessatildeo 2x semana por 3 meses) O treinamento aeroacutebico foi

realizado apoacutes os 30 minutos de alongamento da musculatura perifeacuterica (sham)

ou respiratoacuteria (tratamento) e teve a duraccedilatildeo de 30 minutos em cada sessatildeo

34 Intervenccedilatildeo

341 Protocolo de alongamento do grupo tratado (GT)

O protocolo de tratamento foi composto por uma seacuterie de alongamentos

para cada musculatura respiratoacuteria escolhida Foram realizadas 24 sessotildees (2

27

sessotildees semanais num periacuteodo de 3 meses) Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de

aproximadamente 30 minutos

Os alongamentos foram realizados em diferentes decuacutebitos de acordo

com a musculatura alongada Foram selecionadas duas teacutecnicas de

alongamento a contraccedilatildeo-relaxamento para a maioria dos muacutesculos

selecionados e nas musculaturas que apresentavam limitaccedilotildees biomecacircnicas

para a realizaccedilatildeo da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento foi substituiacutedo pelo

alongamento passivo

Cada seacuterie da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento consistiu

primeiramente na realizaccedilatildeo da amplitude maacutexima articular sustentado por 10

segundos seguida de uma contraccedilatildeo isomeacutetrica maacutexima por 3 segundos com

retomada ao alongamento passivo por mais 3 segundos este processo foi

repetido por 9 seacuteries para cada muacutesculo e a cada 3 seacuteries foi intercalado com

1 minuto de descanso (Bonnar et al 2004) O alongamento passivo foi

sustentado por 60 segundos em cada muacutesculo por trecircs vezes com intervalo

miacutenimo de um minuto (Siatras et al 2008) O posicionamento adequado e a

teacutecnica de alongamento seraacute detalhado a seguir

Peitoral maior Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta posicionou-se

do lado homolateral do muacutesculo alongado primeiramente foi realizado a

abduccedilatildeo de 90o do ombro associado agrave extensatildeo horizontal e rotaccedilatildeo externa

maacutexima do ombro com flexatildeo de 90o do cotovelo O terapeuta apoiou uma matildeo

no cotovelo e a outra no esterno para a estabilizaccedilatildeo com a matildeo distal foi

realizado o alongamento maacuteximo em extensatildeo horizontal que iniciou a teacutecnica

28

de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo no sentido da flexatildeo horizontal (Putt

et al 2008) (Figura 2)

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior

Escaleno Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se acima

da cabeccedila do paciente e realizou a lateroflexatildeo cervical contralateral ao

muacutesculo alongado O terapeuta posicionou uma matildeo na regiatildeo occipital outra

estabilizou o ombro homolateral a lateroflexatildeo contralateral foi realizada ateacute

amplitude articular maacutexima do paciente que iniciou o alongamento de

contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica no sentido da lateroflexatildeo

homolateral (Cunha et al 2005) (Figura 3)

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno

29

Esternocleidomastoacuteideo Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta se

posicionou acima da cabeccedila do paciente iniciou-se com a rotaccedilatildeo homolateral

ao muacutesculo alongado associado a uma extensatildeo da mesma O terapeuta

apoiou uma matildeo na regiatildeo temporal e a outra na regiatildeo esternal onde foi

realizado a depressatildeo e a estabilizaccedilatildeo distal muscular Apoacutes a amplitude

maacutexima articular do paciente que iniciou o alongamento de contraccedilatildeo-

relaxamento a contraccedilatildeo isomeacutetrica foi realizada no sentido da rotaccedilatildeo

contralateral e flexatildeo cervical durante a teacutecnica (Cunha et al 2005) (Figura 4)

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo

Trapeacutezio superior Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se

acima da cabeccedila do paciente para realizar a rotaccedilatildeo e lateroflexatildeo contralateral

da cabeccedila associada a uma flexatildeo da mesma em conjunto com a depressatildeo do

ombro homolateral agrave musculatura alongada Apoacutes a amplitude articular maacutexima

iniciou-se o alongamento de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica

em extensatildeo da cabeccedila (Heneghan et al 2012) (Figura 5)

30

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior

Peitoral menor Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta se posicionou

homolateralmente ao muacutesculo tratado uma matildeo no cotovelo onde foi realizada

a elevaccedilatildeo do ombro e outra na regiatildeo o gradil costal anterossuperior Elevou-

se o cotovelo ateacute o limite articular associada agrave depressatildeo das primeiras

costelas (3a 4a e 5a) a manobra foi mantida por 60 segundos e repetida trecircs

vezes intercaladas com um minuto de descanso (Putt et al 2008) (Figura 6)

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor

31

Intercostais e serraacutetil anterior Paciente em decuacutebito lateral terapeuta

posicionou-se atraacutes do paciente uma matildeo no cotovelo e a outra no gradil

costal homolateral inferior O alongamento consistiu em realizar a depressatildeo

das costelas associada agrave abduccedilatildeo maacutexima do ombro foi mantido por 60

segundos e repetida trecircs vezes intercaladas com minuto de repouso (Izumizaki

et al 2008) (Figura 7)

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e Intercostais

Abdominais Foi a uacutenica musculatura do grupo tratado que o paciente

realizou o alongamento ativo ele se posicionou em decuacutebito ventral o apoio foi

feito com as matildeos na maca extensatildeo bilateral dos cotovelos forccedilando a

extensatildeo do tronco associado agrave extensatildeo da cabeccedila ateacute a maacutexima amplitude

por 60 segundos foi repetida 3 vezes intercaladas com um minuto de descanso

(Rassier 2007) (Figura 8)

32

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos abdominais

342 Protocolo de exerciacutecios do grupo controle (GC)

O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo das musculaturas

das extremidades dos membros superiores e inferiores foram 2 exerciacutecios para

flexores e extensores do punho e 2 exerciacutecios para flexores e extensores do

tornozelo Foram realizadas 24 sessotildees consistidas por 2 sessotildees semanais

em um periacuteodo de 3 meses Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de aproximadamente

30 minutos (Siatras et al 2008)

Flexores do punho Os flexores satildeo compostos por 5 muacutesculos principais

flexores profundos dos dedos flexores superficiais dos dedos palmar longo

flexor radial carpo e flexor ulnar do carpo O paciente realizou a flexatildeo de 900

do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo supinado e extensatildeo do punho

com a matildeo espalmada A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo palmar do

membro superior alongado e foi efetuada a extensatildeo maacutexima do punho

sustentada por 60 segundos foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto

de descanso (Ylinen 2009) (Figura 9)

33

Figura 9 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos flexores do punho

Extensores do punho Os extensores satildeo compostos por 4 muacutesculos

principais extensor dos dedos extensor ulnar do carpo extensor radial curto

do carpo extensor radial longo do carpo Primeiramente foi realizada a flexatildeo

de 900 do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo pronado e flexatildeo do

punho A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo dorsal da matildeo alongada em

flexatildeo maacutexima do punho por 60 segundos realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 10)

Figura 10 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do punho

34

Dorsiflexores do tornozelo Os dorsiflexores do tornozelo satildeo compostos

por 3 muacutesculos principais tibial anterior extensor longo dos dedos extensor

longo do haacutelux Sentado com a perna cruzada a matildeo contralateral apoiou na

regiatildeo dorsal do peacute e a matildeo homolateral estabilizou o tornozelo O

alongamento consistiu em forccedilar a flexatildeo plantar maacutexima por 60 segundos

foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009)

(Figura 12)

Figura11 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do tornozelo

Flexores plantares do tornozelo Os flexores plantares do tornozelo satildeo

compostos por 7 muacutesculos principais gastrocnecircmio soacuteleo flexor longo dos

dedos flexor longo do haacutelux tibial posterior fibular longo e curto O paciente

em peacute apoiou as matildeos bilateralmente na parede com a perna contralateral agrave

frente e a homolateral em extensatildeo de quadril joelho e dorsiflexatildeo maacutexima do

35

tornozelo mantida por 60 segundos foram realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 11)

Figura 12 Muacutesculos dos flexores do tornozelo e o posicionamento do alongamento

343 Protocolo dos exerciacutecios aeroacutebicos

Todos os pacientes realizaram o exerciacutecio aeroacutebico na esteira

ergomeacutetrica por 30 minutos a intensidade inicial da primeira semana foi

ajustada para 60 da velocidade meacutedia obtida no teste de caminhada dos 6

minutos (TC6) Nas semanas subsequentes a velocidade foi gradativamente

aumentada ateacute atingir 85 da velocidade meacutedia no TC6 os pacientes

realizaram durante 5 minutos o aquecimento e o desaquecimento com

intensidade de 40 a 60 da velocidade do teste (Putt et al 2008 Figueiredo e

Guimaratildees et al 2008 Zainuldin et al 2007) O incremento da intensidade foi

baseado nos sinais vitais frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo perifeacuterica de O2

36

(SpO2 entre 90 a 94) percepccedilatildeo da dispneia pela escala modificada de Borg

(entre 4-7 pontos) todos estes paracircmetros foram analisados a cada 4 minutos

durante o treinamento aeroacutebico ou seja com a estabilidade dos sinais vitais a

velocidade foi progressivamente recalculada e em alguns casos passaram dos

100 da velocidade meacutedia obtida no TC6 A pressatildeo arterial (PA) foi aferida

preacute e poacutes os exerciacutecios (Godoy et al 2005 Figueiredo e Guimaratildees 2009)

35 Avaliaccedilotildees

351 Caracterizaccedilatildeo Amostral

Os dados antropomeacutetricos foram coletados apoacutes a inclusatildeo dos

pacientes ao estudo idade altura peso iacutendice de massa corpoacuterea (IMC)

VEF1 VEF1CVF TC6 e iacutendice de prognoacutestico e mortalidade de Bode

352 Prova de funccedilatildeo pulmonar simples

A espirometria (Spirobank Medical International Research Roma Itaacutelia)

foi feita em todos os pacientes de acordo com os criteacuterios de reprodutibilidade e

aceitabilidade adotados pela American Thoracic Society e European

Respiratory Society (2005) Os valores preditos de normalidade jaacute haviam sido

previamente descritos (Pereira et al 2007) Foram aferidos o volume

expiratoacuterio no primeiro segundo (VEF1) e a sua relaccedilatildeo com a Capacidade vital

forccedilada (VEF1CVF) e aceitos trecircs testes com variaccedilatildeo inferior a 5 e foi

37

considerado o teste com maior valor Com esse teste foi determinado a

gravidade da obstruccedilatildeo pulmonar considerando o VEF1 como paracircmetro para

caracterizaccedilatildeo da amostra

353 Padratildeo respiratoacuterio mobilidade e sincronia toracoabdominal

A pletismografia optoeletrocircnica (POE System Milatildeo Itaacutelia) eacute um sistema

indireto e natildeo invasivo para a avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria mobilidade e

sincronia capaz de dividir em 3 compartimentos toacuterax superior inferior e

abdominal (Alvierti et al 2000) O sistema optoeletrocircnico evoluiu a partir do

desenvolvimento tecnoloacutegico do processamento de imagens que possibilitaram

a anaacutelise de muacuteltiplos pontos posicionados na superfiacutecie corporal Para o

desenvolvimento do POE foi necessaacuterio criar um sistema de anaacutelise

tridimensional do movimento chamado de ELITE (Elaborate di immagini

televisive) Inicialmente utilizaram 32 marcadores a fim de abranger maior

aacuterea da parede toraacutecica e posteriormente 86 marcadores (Cala et al 1996)

Gorini et al (1999) e Ferrigno et al (1994) encontraram uma medida mais

precisa dos paracircmetros ventilatoacuterios utilizando 89 marcadores que delimitaram

a superfiacutecie anatocircmica em trecircs compartimentos superior inferior e abdominal

utilizadas ateacute o presente momento

O funcionamento do POE baseia-se na anaacutelise automaacutetica do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) As 89 esferas estatildeo dispostas da seguinte

forma sete linhas horizontais cinco verticais duas meacutedio-axilares e sete

38

marcadores extras dispostas em toda entre a claviacutecula e a espinha iliacuteaca

anterossuperior e posteriormente ateacute a regiatildeo dos flancos laterais totalizando

37 marcadores anteriores 42 posteriores e dez laterais (Romagnoli et al 2008

Bianchi et al 2007) (Figuras 13 e 14)

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas

39

As cacircmeras especiais CCD (Charge Coupled Device) possuem diodos

axiais que emitem feixes luzes infravermelho que satildeo refletidas pelos

marcadores e assim pocircde ser captado pelas cacircmeras em tempo real (120Hz)

Este sinal foi processado atraveacutes das 8 cacircmeras presente na sala de avaliaccedilatildeo

e identificam o posicionamento de cada ponto da superfiacutecie toracoabdominal A

reconstruccedilatildeo da cinemaacutetica toracoabdominal foi feita pelo software SMART

que executou algoritmos em tempo real e computou as coordenadas

tridimensionais dos marcadores refletivos durante as coletas com POE (Binazzi

et al 2008 Aliverti 2010)

O sistema aplicou um modelo geomeacutetrico baseado na posiccedilatildeo dos

marcadores para descrever a superfiacutecie toracoabdominal e seus

compartimentos durante a coleta Apoacutes a reconstruccedilatildeo do modelo os dados

foram exportados como arquivos numeacutericos gerando colunas de dados

representando os sinais por amostras tempo posiccedilatildeo dos marcadores e

volume facilitando a avaliaccedilatildeo dos sinais e aplicaccedilatildeo dos meacutetodos de

estimativa (Parreira et al 2012 Aliverti 2010)

40

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal

41

3531 Avaliaccedilatildeo do POE durante o exerciacutecio

Os sujeitos da pesquisa foram previamente orientados sobre os

procedimentos Inicialmente eles foram colocados sobre a bicicleta ergomeacutetrica

(Ergometrics 800 Sensormedics) e os 89 marcadores foram posicionados

sobre a superfiacutecie toracoabdominal (anterior e posterior) A foacutermula para o

caacutelculo da carga maacutexima foi descrita por Jones e colaboradores (1985) Wmax =

204 (altura) ndash 874 (idade) ndash 288 (gecircnero) ndash 1909 [28] foi utilizada 25 da

carga maacutexima o valor de gecircnero na foacutermula corresponde a 1 para mulheres e

0 para homens (Figura 17)

Durante a coleta o paciente foi orientado a manter 60 rotaccedilotildees por minuto

(RPM) (Vogiatzis et al 2005) Apoacutes 30 segundos de descanso foi realizada a

1ordm medida do POE em repouso (6 ciclos respiratoacuterios completos) depois o

paciente realizou o exerciacutecio sem carga por 3 minutos e posteriormente foi

realizada a 2ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) Apoacutes este

periacuteodo iniciou-se o exerciacutecio com carga que foi incrementado de forma

proporcional durante 2 minutos ateacute atingir a carga programada e no final foi

realizada novamente a 3ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) O

processo finalizou-se com um periacuteodo de recuperaccedilatildeo de 2 minutos com

exerciacutecio sem carga para o retorno dos sinais vitais (Figura 18)

Foram avaliados o volume corrente da caixa toraacutecica pulmonar (CT)

volume corrente do toacuterax superior (TS) volume corrente do toacuterax inferior (TI)

volume corrente abdominal (ABD) de tempo ventilaccedilatildeominuto (VE) fluxo

inspiratoacuterio (FI) e Fluxo expiratoacuterio (FE) participaccedilatildeo em porcentagem () dos

42

compartimentos do toacuterax superior (TS) toacuterax inferior (TI) e abdome

(ABD) (Romagnoli et al 2008 Aliverti et al 2008 Boudarham et al 2013)

A mobilidade do compartimento abdominal foi calculada pela relaccedilatildeo CTABD

no exerciacutecio com carga (Gosselink et al 1995) a reduccedilatildeo dos valores desta

relaccedilatildeo reflete a melhora da mobilidade abdominal (Yamaguti et al 2012)

Figura17 Paciente Realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no POE

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP

43

354 Atividade muscular respiratoacuteria

A atividade dos muacutesculos respiratoacuterios foi avaliada atraveacutes da aquisiccedilatildeo

do sinal eletromiograacutefico de superfiacutecie (System BTSreg Milatildeo Itaacutelia)

simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal pelo POE Foram

utilizados eletrodos circulares descartaacuteveis de AgAgCl com 10mm de diacircmetro

e um adesivo condutivo hidrogel colocados de forma a manter a distacircncia

intereletrodo de 20mm No local da fixaccedilatildeo dos eletrodos foram realizados

tricotomia quando necessaacuterio e fricccedilatildeo de gaze embebida em aacutelcool (70)

para remoccedilatildeo da gordura presente na superfiacutecie de contato com o objetivo de

diminuir a impedacircncia da pele (Dworak et al 2011)

Os eletrodos foram fixados no ventre muscular afastados do ponto

motor de forma paralela agrave da direccedilatildeo das fibras musculares de acordo com o

European concerted action - surface EMG for an non-invasive assesment of

muscles (Hermens et al 2000) O eletrodo para a avaliaccedilatildeo do muacutesculo

esternocleidomastoideo foi posicionado no ventre muscular a 5 cm do processo

mastoideo (Kallenberg et al 2009) do muacutesculo intercostal superior foi

posicionado no 2deg espaccedilo intercostal e para o inferior entre o 7deg e o 8deg espaccedilo

intercostal e no reto abdominal foi inserido a 2 cm da cicatriz umbilical

(Maarsingh et al 2000)

Para o caacutelculo da eficiecircncia ventilatoacuteria os dados da atividade muscular

de todos os muacutesculos avaliados foram somados e divididos pelo volume

corrente (EMGVt) Essa equaccedilatildeo foi descrita primeiramente no trabalho de

44

Lunardi et al (2013) que avaliou a mecacircnica toracoabdominal na populaccedilatildeo

idosa Essa relaccedilatildeo permitiu observar a quantidade de volume deslocado pelo

niacutevel de estiacutemulo da atividade muscular

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering

355 Capacidade Funcional

A capacidade funcional foi avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos

(TC6) A avaliaccedilatildeo foi realizada em um corredor de 30 metros com pouco

traacutefego e cada paciente realizou 2 testes respeitando o intervalo de uma hora

entre eles (Dourado et al 2011) Durante os testes o paciente foi orientado a

caminhar o mais raacutepido possiacutevel durante 6 minutos e caso apresentasse

dispneia limitante ou qualquer outro desconforto incapacitante ele podia

interromper o teste ateacute recuperar as condiccedilotildees para continuaacute-lo A cada minuto

45

os pacientes foram encorajados com frases de incentivo padronizadas de modo

que o mesmo percorresse a maior distacircncia possiacutevel durante todo o teste (ATS

2002 Louvaris et al 2013) O desempenho do paciente foi avaliado pela maior

distacircncia percorrida em um dos testes e foi monitorado tanto preacute quanto poacutes

exerciacutecio a frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e respiratoacuteria (FR) a saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) sensaccedilatildeo de esforccedilo por meio da escala modificada de Borg

(Borg 1982) e pressatildeo arterial (PA)

36 Anaacutelise Estatiacutestica

Para a mecacircnica ventilatoacuteria foi utilizado para o caacutelculo amostral os

resultados observados no estudo de Yamaguti et al (2012) onde a diferenccedila

das meacutedias da CTABD foi de 20 durante a respiraccedilatildeo natural no GT com a

diferenccedila do desvio padratildeo de 4 valor de plt005 e poder de 08 foi

estabelecido uma amostra de 3 pacientes por grupo

O caacutelculo amostral para os paracircmetros da atividade muscular foi

utilizado os resultados observados no estudo de Cunha et al (2005) onde a

diferenccedila das meacutedias no GT foi de 9 10-3mV com a diferenccedila do desvio padratildeo

de 6 10-3mV para o poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo

estabelecido uma amostra de 9 indiviacuteduos por grupo

Para os paracircmetros funcionais o caacutelculo amostral foi baseado no TC6

onde se esperava uma diferenccedila das meacutedias de 263m e a diferenccedila do desvio

padratildeo de 23 m de aumento apoacutes a intervenccedilatildeo (Yamaguti et al 2012) para o

46

poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo encontrado um tamanho de

amostra de 14 indiviacuteduos por grupo

A anaacutelise foi realizada utilizando o programa Sigma Stat versatildeo 32 Foi

utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade dos

dados sendo estes apresentados como meacutedia plusmn desvio padratildeo Para

comparaccedilatildeo dos dados de caracterizaccedilatildeo dos grupos GT e GC foi realizado

utilizando o teste t de Student para dados com distribuiccedilatildeo normal e teste de

Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos

A anaacutelise do efeito do tratamento nos dois grupos tambeacutem foi realizado

pelo teste t e pelo Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos no delta das

diferenccedilas (Δ=poacutes-preacute)

A sensaccedilatildeo de dispneia (BORG modificado) foi analisada com o teste de

anaacutelise de variacircncia (ANOVA) seguida do pos hoc de Holm Sidak Para o TC6

foi observado a miacutenima diferenccedila clinicamente significante Proposto por

Holland et al 2013 (251m) O niacutevel de significacircncia foi ajustado para 5

(plt005) para todos os testes

4 RESULTADOS

48

Quinhentos e noventa e quatro pacientes foram avaliados para

elegibilidade 564 natildeo preencheram os criteacuterios de inclusatildeo sendo que os

motivos mais comuns foram oxigecircnio-dependente (n=160) sem

disponibilidade para participar (n=105) cardiopatias (n=80) e doenccedilas

musculoesqueleacuteticas associadas (n=43) (Figura 20) Trinta pacientes foram

incluiacutedos e aleatorizados 2 foram excluiacutedos apoacutes o iniacutecio do protocolo sendo 1

no grupo tratado (crise de caacutelculo renal) e 1 no grupo controle (agudizaccedilatildeo da

doenccedila de Chron) 14 sujeitos terminaram o estudo no GT e 14 no GC (Figura

20) Natildeo foram observadas diferenccedilas entre os grupos com relaccedilatildeo aos dados

antropomeacutetricos de funccedilatildeo pulmonar e capacidade funcional antes da

intervenccedilatildeo (Tabela 1)

49

Figura 20 Fluxograma do estudo

50

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo

Caracterizaccedilatildeo Grupo Controle Grupo Tratado P

Dados Antropomeacutetricos

Genero (MF) 57 86 097

Idade (anos) 64plusmn56 61plusmn54 030

Altura (m) 165plusmn007 165plusmn008 096

IMC (Kgm2) 259plusmn29 257plusmn38 091

Funccedilatildeo Pulmonar

VEF1 ( pred) 426plusmn95 459plusmn155 056

VEF1CVF 049plusmn009 056plusmn013 017

Capacidade Funcional

TC6 (m) 439plusmn103 473plusmn68 032

BODE (IIIIIIIV)(n) 3531 6620 058

Legenda Os dados estatildeo apresentados em meacutedia desvio padratildeo exceto o BODE que estatildeo expressos

pelo nuacutemero de pacientes MF=masculinofeminino Kgm2=quilogramasmetro

2 VEF1=Volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF=Relaccedilatildeo do Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital IMC=Iacutendice de massa corpoacuterea TC6=teste de caminhada dos 6 minutos BODE=Iacutendice de prognoacutestico e mortalidade para DPOC

41 Cinemaacutetica toracoabdominal

Durante o exerciacutecio com carga os pacientes do grupo controle (GC) natildeo

apresentaram variaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal apoacutes a intervenccedilatildeo os

pacientes do grupo tratado (GT) apresentaram um aumento meacutedio de 230 ml

no volume total da caixa toraacutecica total (CT) (equivalente ao volume corrente)

quando comparado ao GC (respectivamente 140plusmn170mL vs-86plusmn240mL

plt001) Este aumento ocorreu principalmente pelo ganho do volume do

compartimento abdominal (ABD) (respectivamente 140120mL vs -

108210ml plt001) (Figura 21) e natildeo foi observada uma diferenccedila significativa

nos compartimentos toraacutecicos superior (TS) e inferior (TI) (Figura 21 pgt005)

51

O GT tambeacutem apresentou um aumento da ventilaccedilatildeo minuto (VE)

(24plusmn36L vs -18plusmn41L plt0001) (Figura 22) e do fluxo expiratoacuterio

(FE)(80plusmn100mL vs -30plusmn100mL plt001) (Figura23) quando comparado com o

GC acreditamos que aleacutem do volume da caixa toraacutecica o aumento do fluxo

expiratoacuterio tambeacutem esteve relacionado com o aumento da mobilidade do

compartimento abdominal Este por sua vez foi calculado pela relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo CTABD onde apresentou melhora somente no GT quando

comparado ao GC (-019plusmn041 vs 010plusmn028 plt001 respectivamente)

(Figura 24)

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total TS=

Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

52

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto (VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

53

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio (FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

54

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante da relaccedilatildeo CTAB no GT que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

42 Atividade muscular

Os dados da atividade muscular dos muacutesculos esternocleidomastoideo

intercostal superior intercostal inferior e abdome foram mensurados e foi

possiacutevel observar uma reduccedilatildeo da atividade muscular no exerciacutecio apoacutes o

protocolo de alongamento no GT quando comparado ao GC dos muacutesculos

esternocleidomastoideo (-57plusmn217 vs 185-plusmn443mV plt003 respectivamente)

e intercostais superiores (-1466plusmn441 vs 46plusmn115mV plt001

respectivamente) (Figura 25)

55

Todos os dados da atividade muscular foram somados e divididos pelo

volume corrente total com o intuito de demonstrar a quantidade de atividade

muscular por volume deslocado Foi verificado uma reduccedilatildeo da razatildeo EMGVt

no exerciacutecio com carga no GT quando comparado com o GC (respectivamente

[-138 (-519- -536 mVL) vs 10 (-741- 372 mVL) plt0006] (Figura 26)

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

56

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005

GC vs GT (teste t natildeo pareado)

43 Capacidade funcional e Dispneia

Para os paracircmetros de Borg (Figura 27) foi aferido em 4 momentos preacute e poacutes

TC6 e preacute e poacutes intervenccedilatildeo Os dados basais natildeo apresentaram diferenccedilas

entre o GT e o GC (respectivamente 175plusmn21 vs 12plusmn17 pgt02) Apoacutes a

intervenccedilatildeo houve uma diminuiccedilatildeo significativa da sensaccedilatildeo de dispneia em

ambos os grupos poacutes-TC6 quando comparado aos seus dados iniciais GT

(43plusmn18 vs 15plusmn09 plt0001) e no GC (42plusmn15 vs 28plusmn17 plt0001) Na

comparaccedilatildeo entre os grupos o GT apresentou uma melhora da sensaccedilatildeo de

dispneia quando comparado com o GC tanto preacute-exerciacutecio (respectivamente

57

02plusmn05 vs 06plusmn08 plt0001) quanto poacutes-exerciacutecio (respectivamente 15plusmn09

vs 28plusmn17 plt0001) Aleacutem disso somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo

significativa do Borg na comparaccedilatildeo intragrupo preacute-TC6 antes e depois do

tratamento (18plusmn08 vs 02plusmn06 plt0001) Com a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de

dispneia foi possiacutevel verificar que os pacientes do GT apresentaram melhora

clinicamente significante no TC6 meacutedio quando comparado com o GC

(respectivamente 2514m vs 65m Figura 28) valores propostos por Holland

et al (2013)

Figura 27Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no preacute TC6 O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala de dispneia

TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)

58

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente significante)

Holland et al 2013 (25m)

5 DISCUSSAtildeO

60

Neste estudo foi demonstrado pela primeira vez que os alongamentos

dos muacutesculos respiratoacuterios melhoraram a mecacircnica e a capacidade ventilatoacuteria

decorrente principalmente pelo aumento do volume e da mobilidade do

compartimento abdominal (CTABD) A melhora da mobilidade toracoabdominal

possivelmente esteve relacionada com o aumento da sua viscoelasticidade

observada pela diminuiccedilatildeo da atividade muscular apoacutes o tratamento Aleacutem

disso houve um aumento da eficiecircncia contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios

constatado pela reduccedilatildeo da relaccedilatildeo EMGVt ou seja a musculatura necessitou

de menos atividade para deslocar o mesmo volume respiratoacuterio Acreditamos

que por causa da melhora de todos os fatores descritos anteriormente houve

uma diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia que possibilitou o aumento da

capacidade ao exerciacutecio submaacuteximo

51 Cinemaacutetica toracoabdominal

O trabalho acrescentou novas evidecircncias na literatura cientiacutefica pois foi

o primeiro a demonstrar atraveacutes do pletismoacutegrafo optoeletrocircnico que apoacutes o

tratamento com teacutecnicas de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios houve

aumento significativo do volume da caixa toraacutecica total abdominal e da

capacidade ventilatoacuteria durante o exerciacutecio com carga Vale ressaltar que o

aumento da mobilidade do compartimento abdominal tambeacutem foi constatado

Para reforccedilar ainda mais a importacircncia dos nossos achados no grupo

controle natildeo obtiveram nenhuma alteraccedilatildeo volumeacutetrica da caixa toraacutecica estes

61

dados vatildeo de encontro aos dois estudos preacutevios nos quais foram avaliados os

efeitos da reabilitaccedilatildeo pulmonar na cinemaacutetica toracoabdominal em pacientes

com DPOC avaliados pelo POE (Georgiadou et al 2007 Gagliardi et al

2014) Inclusive Gagliardi et al (2014) mesmo apoacutes a intervenccedilatildeo de 24

semanas encontrou uma diminuiccedilatildeo do volume abdominal apoacutes o tratamento

Apenas dois trabalhos natildeo controlados de Yamada et al (1996) e

Luularungrayub et al (2009) avaliados pelo pletismoacutegrafo por indutacircncia e

cirtometria respectivamente associados agrave espirometria hipotetizaram que a

melhora no fluxo expiratoacuterio e do volume expiratoacuterio respectivamente

poderiam ter uma relaccedilatildeo com a melhora da funccedilatildeo do compartimento

abdominal dados estes que tambeacutem apresentamos no nosso estudo Segundo

Georgiadou et al (2007) e Aliverti et al (2010) o compartimento abdominal eacute o

maior responsaacutevel pelas variaccedilotildees da distacircncia axial xifoacuteidea sugerindo uma

relaccedilatildeo com a mobilidade diafragmaacutetica e o aumento do volume pulmonar total

essa hipoacutetese pocircde ser elucidada em nossos resultados com a diminuiccedilatildeo dos

valores de CTABD Portanto estes achados servem para destacar que o

protocolo de alongamento realizados neste estudo desencadeou a melhora da

mecacircnica contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios que provavelmente tiveram uma

atuaccedilatildeo na melhora da funccedilatildeo diafragmaacutetica relaccedilatildeo esta jaacute descrita por

Iwasawa et al (2002) e Man et al (2012)

O aumento do volume corrente total apoacutes o alongamento muscular da

caixa toraacutecica jaacute havia sido constatado anteriormente pelos estudos natildeo

controlados de Yamada et al (1996) e Minoguchi et al (2002) que realizaram a

intervenccedilatildeo por 4 semanas em 12 e 13 pacientes respectivamente e avaliados

62

pela espirometria Em contrapartida os estudos de intervenccedilatildeo aguda natildeo

controlada de Izumizaki et al (2006) e controlada de Noll et al (2009) com 10 e

25 pacientes respectivamente obtiveram a piora do volume corrente tambeacutem

avaliados pela espirometria Baseados nos estudos de Mchugh et al (2008)

estes efeitos contraditoacuterios ocorreram principalmente pelo tipo de intervenccedilatildeo

Agudamente o alongamento promove o estiramento abrupto dos fusos

neuromusculares que desencadearam o potencial sensitivo medular e

consequentemente um aumento da atividade eferente neuromuscular gerando

a contraccedilatildeo das fibras extra-fusais por essa razatildeo provavelmente houve a

diminuiccedilatildeo da mobilidade muacutesculo-esqueleacutetica da caixa toraacutecica e diminuiccedilatildeo

dos valores volumeacutetricos (Mukherjee et al 2010) A intervenccedilatildeo crocircnica por

sua vez promove o aumento da viscoelasticidade muscular e causou a

acomodaccedilatildeo do limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular que diminui o

estiacutemulo de contraccedilatildeo das fibras extra-fusais permitindo a melhora da

mobilidade toracoabdominal (Mchugh et al 2010)

No presente estudo foi realizada a intervenccedilatildeo crocircnica portanto

justificaria a razatildeo dos nossos dados apresentarem resultados tatildeo diferentes

quanto a maioria dos estudos anteriores de intervenccedilatildeo aguda Mas

precisamos considerar tambeacutem as limitaccedilotildees metodoloacutegicas comumente

observadas na literatura Fato este observado nos trabalhos de Putt et al

(2008) e Luularungrayub et al (2009) que mesmo sendo de intervenccedilatildeo

aguda apresentaram um aumento do volume corrente avaliados pela

espirometria mas ambos apresentaram grandes restriccedilotildees metodoloacutegicas pois

63

realizaram o tratamento somente em um muacutesculo respiratoacuterio (peitoral maior) e

o outro foi um estudo de caso respectivamente

Hipotetizamos que nos nossos resultados sugeriram que a intervenccedilatildeo

crocircnica muscular respiratoacuteria promoveu a melhora da mobilidade do sistema

musculo-esqueleacutetico toracoabdominal com o aumento principal do volume e da

mobilidade do compartimento abdominal acreditamos que foi o responsaacutevel

pela melhora do volume pulmonar total Com a elevaccedilatildeo dos volumes

sugerimos que foram os responsaacuteveis pela melhora da capacidade ventilatoacuteria

(volume-minuto) dado este ineacutedito na literatura para este tipo de protocolo de

tratamento

52 Atividade muscular

Constatamos uma reduccedilatildeo da atividade muscular durante o exerciacutecio

com carga no grupo que realizou o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

principalmente do esternocleidomastoideo e do intercostal superior A partir

destes dados foi possiacutevel calcular a relaccedilatildeo com o volume corrente onde a

reduccedilatildeo dos valores significa a melhora da efetividade contraacutetil (EMGVt)

descrito primeiramente no trabalho de Lunardi et al (2013) Este dado

representa a melhora do deslocamento volumeacutetrico pela atividade muscular

sendo assim o muacutesculo necessita do mesmo estiacutemulo motor para deslocar

mais volume de ar

64

Na literatura encontramos somente um estudo natildeo-controlado de Cunha

et al (2005) que realizou a avaliaccedilatildeo em 8 pacientes com DPOC com o

eletromioacutegrafo de superfiacutecie apoacutes um programa de alongamento muscular

respiratoacuterio Nossos dados corroboram parcialmente com os seus achados

pois apesar de terem demonstrado uma diminuiccedilatildeo da atividade muscular

respiratoacuteria dos intercostais eles apresentaram um aumento da atividade

muscular do esternocleidomastoide Acreditamos que os nossos achados

avanccedilam em relaccedilatildeo ao estudo de Cunha et al (2005) pois o presente estudo

foi realizado com criteacuterios metodoloacutegicos mais rigorosos (controlado) com

maior tempo de intervenccedilatildeo e respeitando o caacutelculo amostral

Portanto podemos sugerir que baseado nos estudos de Kokkonen et al

(2007) o aumento da viscoelasticidade tecidual permitiu a melhora da

sobreposiccedilatildeo da actina e miosina sendo capaz de potencializar o mecanismo

contraacutetil muscular com menos esforccedilo Ao mesmo tempo reduziu a tensatildeo

sobre os receptores musculoesqueleacuteticos diminuindo a excitabilidade do

disparo neuroloacutegico sensitivo possibilitando o equiliacutebrio entre o estiacutemulo

inibitoacuterio do oacutergatildeo tendinoso de Golgi e o excitatoacuterio do controle contraacutetil do

fuso neuromuscular reduzindo a atividade motora (Hindle et al 2012

Mukherjee e Chakravarty 2010)

A avaliaccedilatildeo da atividade muscular e o caacutelculo da efetividade contraacutetil foi

realizada para elucidar os mecanismos envolvidos na melhora da mecacircnica

ventilatoacuteria apoacutes o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios Eacute possiacutevel que

com a diminuiccedilatildeo da atividade muscular possibilitou a melhora da capacidade

de contraccedilatildeo muscular com menor esforccedilo este dado eacute reforccedilado pela

65

diminuiccedilatildeo da EMGVt permitindo o incremento da mobilidade toracoabdominal

e da capacidade ventilatoacuteria

53 Capacidade funcional e dispneia

Observamos a melhora da dispneia e da capacidade ao exerciacutecio

submaacuteximo avaliados pelo Borg modificado e pelo teste de caminhada dos 6

minutos respectivamente

Apoacutes o protocolo de alongamento nossos dados mostraram a

diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia em ambos os grupos apoacutes a intervenccedilatildeo

Mas ao comparar entre os grupos os sujeitos que receberam a intervenccedilatildeo na

caixa toraacutecica (GT) apresentaram a diminuiccedilatildeo da dispneia quando comparado

ao GC tanto preacute quanto poacutes exerciacutecio Outro ponto em destaque eacute a diminuiccedilatildeo

da dispneia no GT em seu estado basal

A reduccedilatildeo da dispneia eacute um importante paracircmetro de melhora dos

tratamentos com enfoque pulmonar (ATS 2013) e estudos preacutevios que tambeacutem

avaliaram o efeito de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios na dispneia em

pacientes com DPOC corroboram com os nossos achados mesmo sendo

trabalhos com metodologias distintas como ensaios natildeo controlados (Cunha et

al 2005) controlados (Paulin et al 2003) intervenccedilatildeo aguda (Noll et al 2008

Noll et al 2009) e crocircnica (Minoguchi et al 2002) Eacute importante ressaltar que

em todos os trabalhos que obtiveram a melhora nos paracircmetros de dispneia

66

portanto acreditamos que existe outros mecanismos que podem influenciar

nesta variaacutevel aleacutem da melhora da mobilidade toracoabdominal tanto assim

que os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) houve uma piora de todos os

paracircmetros da funccedilatildeo pulmonar mas apresentaram melhora da dispneia

Na literatura somente os trabalhos de Izumizaki et al (2008) e Putt et al

(2008) natildeo obtiveram melhora na escala de Borg mas eacute importante destacar

que foram trabalhos distintos o primeiro foi de intervenccedilatildeo crocircnica com

resultados negativos agraves funccedilotildees pulmonares enquanto o segundo foi um

trabalho de intervenccedilatildeo aguda com resultados positivos nos volumes

pulmonares Apesar de ambos serem controlados o estudo de Izumizaki et al

(2008) natildeo destaca os muacutesculos que foram tratados nem a caracterizaccedilatildeo e o

caacutelculo amostral enquanto no trabalho de Putt et al (2008) realizou a

intervenccedilatildeo apenas no muacutesculo peitoral maior que natildeo eacute um muacutesculo

acessoacuterio respiratoacuterio primaacuterio e sim atuante somente em grandes esforccedilos

Portanto baseado nas pesquisas anteriores entendemos que a melhora

da dispneia natildeo foi somente pelo aumento da mobilidade musculoesqueleacutetica

da caixa toraacutecica que diminuiu a resistecircncia do fluxo aeacutereo e possibilitou maior

expansatildeo toracoabdominal e melhor capacidade ventilatoacuteria demonstrado

neste estudo anteriormente Possivelmente teve associaccedilatildeo com os

mecanoceptores toracoabdominais quando estimulados durante o tratamento

desencadeou alteraccedilotildees das informaccedilotildees dos centros respiratoacuterios e motores

(Nakamura et al 2012 Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez

mudaram da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica reduzindo a sensaccedilatildeo de fadiga e de

67

dispneia (Burki e Lee 2010) portanto qualquer teacutecnica de mobilizaccedilatildeo

toracoabdominal poderia diminuir a sensaccedilatildeo de dispneia mas acreditamos

que quanto maior o estiacutemulo musculoesqueleacutetico (intervenccedilatildeo crocircnica) maior

seraacute a ativaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica e consequentemente

aumentaria a estimulaccedilatildeo aos centros respiratoacuterios por essa razatildeo

acreditamos que os nossos resultados foram tatildeo expressivos (Montaldo et al

2000)

Com a melhora dos paracircmetros de dispneia refletiu no aumento da

distacircncia percorrida em ambos os grupos 67m (GC) e 2517m (GT) sendo

que somente o grupo que recebeu o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

atingiram a miacutenima distacircncia clinicamente significante proposta por Holland et

al (2010) que eacute de 25 m Coincidentemente a maioria trabalhos que

obtiveram melhora da dispneia realizaram o teste de caminhada dos 6 minutos

(Yamada et al 1996 Minoguchi et al 2002 Paulin et al 2003 eCunha et al

2005) somente Noll et al (2008 e 2009) que natildeo Poreacutem ateacute onde eacute do nosso

conhecimento este eacute o primeiro estudo que demonstrou que o aumento da

capacidade funcional foi decorrente da melhora da mecacircnica ventilatoacuteria poacutes-

alongamento avaliados pelo POE

No presente estudo o aspecto relevante estaacute no ineditismo ao avaliar as

repercussotildees deste tipo de intervenccedilatildeo na cinemaacutetica toracoabdominal

analisadas pelo pletismoacutegrafo optoeletrocircnico (Alivertiet al 2000) teacutecnica

considerada de alta tecnologia O programa de alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria eacute uma teacutecnica de baixo custo e pode ser associada

68

facilmente agrave reabilitaccedilatildeo pulmonar com impacto na atividade funcional e nos

sintomas respiratoacuterios

54 Limitaccedilotildees

Todos os estudos possuem limitaccedilotildees primeiro a rigidez dos criteacuterios

de inclusatildeo conferida a esta pesquisa levou a uma elevada validade interna

com possiacutevel prejuiacutezo da validade externa Optamos por adotar esses criteacuterios

na tentativa de eliminar o maior nuacutemero de variaacuteveis de confusatildeo para garantir

que os resultados fossem interpretados de maneira clara Segundo a carga de

exerciacutecio em esteira foi estabelecida em funccedilatildeo da velocidade do TC6 apesar

de natildeo ser considerado o padratildeo ouro para o treinamento aeroacutebico jaacute foi

descrito como alternativa viaacutevel por Zainuldinet al (2007) e Figueiredo e

Guimaratildees (2009) Terceiro a intensidade de 25 Wmaacutex utilizada na

avaliaccedilatildeo do POE pode natildeo ter sido o suficiente para desencadear a

assincronia mas o objetivo foi reproduzir a carga utilizada diariamente pelo

paciente segundo Bruni et al (2012) eles comprovaram em seu estudo que

nem mesmo a carga de 75 Wmaacutex foi possiacutevel desencadear a assincronia em

pacientes com DPOC concluindo natildeo haver relaccedilatildeo entre assincronia

hiperinsuflaccedilatildeo e dispneia Finalmente o alongamento dos muacutesculos

perifeacutericos dos membros inferiores no grupo controle poderia ter influenciado

na melhora no teste de caminhada dos 6 minutos mas Mchugh et al (2008) e

Shrier (2004) descreveram em seus estudos que ainda existe uma

controveacutersia a respeito do aumento da performance muscular apoacutes a realizaccedilatildeo

69

do alongamento ateacute entatildeo sabe-se somente sobre a melhora da mobilidade

Apesar destas limitaccedilotildees este eacute o primeiro ensaio cliacutenico controlado e

aleatorizado investigando os benefiacutecios do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na mecacircnica ventilatoacuteria utilizando o pletismoacutegrafooptoeletrocircnico

em pacientes com DPOC

6 CONCLUSAtildeO

71

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do alongamento da

musculatura respiratoacuteria ao exerciacutecio aeroacutebico claacutessico aumenta a eficiecircncia

contraacutetil muscular melhora a mecacircnica ventilatoacuteria com o incremento

significante dos volumes pulmonares principalmente abdominal e reduz a

dispneia possibilitando a melhora das atividades funcionais em pacientes com

DPOC Estes resultados sugerem que o alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios pode ser considerado uma modalidade de tratamento adjuvante

para os pacientes com DPOC

7 REFEREcircNCIAS

73

II Consenso Brasileiro sobre Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica J Bras

Pneumol 20043007-52

Aliverti A Concomitant ventilatory and circulatory functions of the diaphragm

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Aliverti A Dellacagrave R Pelosi P Chiumello D Pedotti A Gattinoni L

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Aliverti A Lung and chest wall mechanics during exercise effects of expiratory

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walk test Am J Respir Crit Care Med 2002166111-17

Barreiro E Sieck G Muscle dysfunction in COPD J App Phys 2013114

1220ndash21

74

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of chest wall kinematics during volitional pursed-lip breathing in COPD at rest

Respir Med 2007 101(7)1412-18

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Chest wall kinematics and Hooverrsquos sign Respir Phys Neurobiol

2008160(3)325-33

Bonnar BP Deivert RG Gould TE The relationship between isometric

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Orlikowski D Petitjean M Lofaso F Optoelectronic Vital Capacity

Measurement for Restrictive Diseases Respir Care 201358(4)633-38

Boutou AK Stanopoulos I Pitsiou GG Anaemia of chronic disease in chronic

obstructive pulmonary disease a case control study of cardiopulmonary

exercise responses Respiration 201182237ndash45

Breslin E Van Der Schans C Breukink S Perception of fatigue and quality of

life in patients with COPD Chest 1998114958-964

Bruni GI Gigliotti F Binazzi B Romagnoli I Duranti R Scano G Dyspnea

chest wall hyperinflation and rib cage distortion in exercising patients with

SUMARIO

LISTA DE ABREVIATURASxi

LISTA DE FIGURASxiii

LISTA DE TABELASxviii

RESUMO xix

SUMMARYxxi

1 INTRODUCcedilAtildeO01

11 Definiccedilatildeo e Incidecircncias 02

12 Fisiopatologia 04

13 Sistema muacutesculo-esqueleacutetico 06

14 Diagnoacutestico e Sintomas07

15 Reabilitaccedilatildeo pulmonar09

16 Muacutesculos respiratoacuterios 10

17 Alongamento Muscular13

18 Meacutetodos para a anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria17

19 Hipoacutetesehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

2 OBJETIVOS20

21 Primaacuterio 21

22 Secundaacuterio 21

3 CASUIacuteSTICA E METODOS22

ix

31 Aspectos eacuteticos23

32 Casuiacutestica23

321 Criteacuterios de inclusatildeo23

322 Criteacuterios de exclusatildeo24

33 Delineamento experimental25

34 Intervenccedilatildeo26

341 Protocolo de alongamento do grupo tratado (GT)26

342 Protocolo de exerciacutecios do grupo controle (GC)32

343 Protocolo dos exerciacutecios aeroacutebicos35

35 Avaliaccedilotildees36

351 Caracterizaccedilatildeo Amostral36

352 Prova de funccedilatildeo pulmonar simples36

353 Padratildeo respiratoacuterio mobilidade e sincronia

toracoabdominal37

3531 Avaliaccedilatildeo do POE durante o exerciacutecio41

354 Atividade muscular respiratoacuteria43

355 Capacidade Funcional44

36 Anaacutelise Estatiacutestica45

4 RESULTADOS47

41 Cinemaacutetica toracoabdominal50

42 Atividade muscular54

43 Capacidade funcional e Dispneia56

x

5 DISCUSSAtildeO59

51 Cinemaacutetica toracoabdominal60

52 Atividade muscular63

53 Capacidade funcional e dispneia65

54 Limitaccedilotildees68

6 CONCLUSAtildeO70

7 REFEREcircNCIAS 72

8 ANEXOS90

xi

LISTA DE ABREVIATURAS

ABD Volume abdominal

ALAT Associaccedilatildeo Latino-Americana de Toacuterax

ATS American Thoracic Society

BORG Escala de dispneia

CPT Capacidade Pulmonar Total

CRF Capacidade Residual Funcional

CTABD Razatildeo entre a contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen

CT Volume da caixa toraacutecica

CVF Capacidade vital forccedilada

DATASUS Departamento de informaacutetica do sistema uacutenico de sauacutede

DPOC Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

EMG Eletromiografia

EMGVt Razatildeo entre atividade muscular e o volume corrente total

F Feminino

FCMaacutex Frequecircncia cardiacuteaca maacutexima

FE Fluxo expiratoacuterio

FI Fluxo inspiratoacuterio

GC Grupo controle

GOLD Global initiative for chronic obstructive lung disease

GT Grupo tratado

HCFMUSP Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo

xii

Hz Hertz

Kgm2 Kilograma por metro quadrado (unidade do IMC)

L Litros

M Masculino

mL Mililitros

mV Milivolt

mVL Milivolt por litro

O2 Oxigecircnio

OTG Oacutergatildeo tendinoso de Golgi

PaCO2 Pressatildeo parcial de gaacutes carbocircnico

POE Pletismoacutegrafo optoeletrocircnica

RP Reabilitaccedilatildeo pulmonar

SpO2 Saturaccedilatildeo Perifeacuterica de Oxigecircnio

TC6 Teste de caminhada dos 6 minutos

TI Volume do toacuterax inferior

TS Volume corrente do toacuterax superior

VE Volume minuto

VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

VEF1CVF Relaccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e

capacidade vital forccedilada

VR Volume Residual

Vt Volume corrente

WMaacutex Carga maacutexima em Watts

Δ Variaccedilatildeo

xiii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Desenho experimental25

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior28

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno28

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo29

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior30

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor30

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e

Intercostais31

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos

abdominais32

Figura 9 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos flexores do punho33

Figura 10 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do punho33

xiv

Figura11 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do

tornozelo34

Figura 12 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos dos flexores do

tornozelo35

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP38

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas38

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta40

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal40

Figura17 Paciente realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no

POE42

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP42

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering44

Figura 20 Fluxograma do estudo49

xv

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica

ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve

um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O

exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de

Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total

TS= Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT

(teste t natildeo pareado)51

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto

(VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)52

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio

(FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi

realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC=

xvi

Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo

pareado)53

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os

dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela

diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da

carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante dos valores no GT em relaccedilatildeo do GC da relaccedilatildeo

CTAB que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal

GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica

ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)54

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade

muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo

representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma

diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos

esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)55

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a

atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram

apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) =

xvii

poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente

significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado) 56

Figura 27 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG

Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes

o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT

houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no

preacute exerciacutecio O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na

equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala

de dispneia TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes

intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)57

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute

intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma

diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento

meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente

significante)58

xviii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo50

xix

RESUMO

Efeitos do alongamento da musculatura respiratoacuteria pelas teacutecnicas de

alongamento passivo e contraccedilatildeo-relaxamento na mecacircnica ventilatoacuteria e

na capacidade funcional de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva

crocircnica

Os pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) devido agrave

obstruccedilatildeo brocircnquica e reduccedilatildeo da retraccedilatildeo elaacutestica pulmonar apresentam o

aumento do recrutamento da musculatura respiratoacuteria predispondo agrave

incoordenaccedilatildeo toracoabdominal aumentando o trabalho respiratoacuterio

provocando fadiga e dispneacuteia O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

(AMR) poderia diminuir a atividade muscular melhorar a sua capacidade

contraacutetil e a mobilidade da caixa toraacutecica otimizando a ventilaccedilatildeo pulmonar

entretanto estes efeitos nos muacutesculos respiratoacuterios permanecem

desconhecidos Objetivo Avaliar os efeitos da adiccedilatildeo do AMR associados agrave

reabilitaccedilatildeo pulmonar na mecacircnica ventilatoacuteria na capacidade funcional e na

atividade muscular em pacientes com DPOC Meacutetodo Estudo randomizado e

controlado incluiu 30 pacientes com DPOC que foram distribuiacutedos

aleatoriamente para os grupos tratado (GT n = 15) e controle (GC n = 15)

Todos os pacientes foram submetidos a 24 sessotildees de treinamento aeroacutebico

duas vezes por semana Aleacutem disso o GT recebeu AMR e o GC recebeu o

alongamento dos membros superiores e inferiores antes dos exerciacutecios

aeroacutebicos Foram avaliados teste da capacidade funcional (teste de caminhada

xx

de 6 minutos TC6) mecacircnica toracoabdominal (pletismografia optoeletrocircnica

POE) e atividade muscular respiratoacuteria (eletromiografia de superfiacutecie EMG)

durante o exerciacutecio Os dados representam a variaccedilatildeo (Δ)=poacutes- - preacute-

avaliaccedilatildeo foi utilizado o teste t para comparar os grupos e o niacutevel de

significacircncia foi fixado em 5 Resultados O GT apresentou o aumento da

capacidade funcional (2514m +) com a reduccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia apoacutes

o TC6 (plt001) quando comparado ao GC Provavelmente estaacute relacionado

com a melhora do volume da caixa toraacutecica (plt001) capacidade ventilatoacuteria

(plt001) com o aumento do volume e da contribuiccedilatildeo do compartimento

abdominal (plt001) Observamos tambeacutem no GT a reduccedilatildeo da atividade

muscular (p lt001) com maior eficiecircncia ventilatoacuteria (plt0006) Conclusatildeo

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do AMR no treinamento aeroacutebio

aumenta a capacidade funcional com diminuiccedilatildeo da dispneia melhora a

eficaacutecia da contraccedilatildeo muscular e da capacidade ventilatoacuteria devido agrave maior

participaccedilatildeo do compartimento abdominal em pacientes com DPOC

Descritores DPOC Muacutesculos Respiratoacuterios Alongamento Muscular

Mecacircnica Respiratoacuteria Plestimografia Dispneia Eletromiografia

xxi

SUMMARY

Effects of respiratory muscle stretching with passive and hold-relax

techniques on ventilatory mechanics and functional capacity in patients

with chronic obstructive pulmonary disease

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients due to bronchial

obstruction and reduced lung elastic recoil present increased in the recruitment

of respiratory muscles predisposing an thoracoabdominal incoordination major

breathing work causing fatigue and dyspnea The respiratory muscles

stretching (RMS) could decrease the muscle activity and improve their

contractile capacity chest wall mobility and optimize the pulmonary ventilation

however this effect remains unknown Objective To evaluate the effects of

adding the RMS associated with pulmonary rehabilitation in ventilatory

mechanics functional capacity and muscle activity in patients with COPD

Method Randomized and controlled trial enrolled 30 COPD patients who were

randomly allocated into treatment (TG n = 15) and control (CG n = 15) groups

All patients underwent 24 sessions of aerobic training twice a week In Addition

TG received RMS and CG received upper and lower limb stretching before

aerobic exercises Were evaluated functional capacity (6-minute walking

distance test 6MWDT) thoracoabdominal mechanics (optoelectronic

plethysmography OEP) and respiratory muscle activity (surface

electromyography EMG) during exercise The data represents the change (Δ) =

post- - pre-evaluation a t-test was used to compare the groups and the

xxii

significance level was set at 5 Results TG showed improvement in the

functional capacity (2514m +) with decrease of the dyspnea sensation after the

6MWDT (plt001) compared with CG Probably is related with increased of

chest wall volume (plt001) ventilatory capacity (plt001) volume and the

contribution of the abdominal compartment (plt001) We also observed in the

TG a reduction of respiratory muscle activity (plt001) and the ratio between

volume displaced (plt0006) Conclusion Our results suggest that the addition

of RMS to aerobic training increases the functional capacity with dyspnea

reduction improvement of efficacy of respiratory muscle contraction and

ventilatory capacity due to higher participation of the abdominal compartment in

patients with COPD

Descriptors COPD Respiratory Muscles Muscular Stretching Respiratory

Mechanics Plethysmography Dyspnea Electromyography

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

11 Definiccedilatildeo e Incidecircncias

A doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) eacute definida como uma

patologia pulmonar previsiacutevel e trataacutevel caracterizada pela limitaccedilatildeo

persistente do fluxo aeacutereo aprisionamento aeacutereo e hiperinsuflaccedilatildeo com caraacuteter

de limitaccedilatildeo progressiva associados ao aumento da resposta inflamatoacuteria das

vias aeacutereas e dos pulmotildees decorrente da exposiccedilatildeo aos gases e partiacuteculas

nocivas (GOLD 2013) Os processos inflamatoacuterios causam alteraccedilotildees

brocircnquicas e destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar que podem variar de

indiviacuteduo para indiviacuteduo resultando no decreacutescimo da elasticidade tecidual

pulmonar e diminuiccedilatildeo da capacidade ventilatoacuteria (Celli et al 2004 Laizo

2009)

A bronquite crocircnica e o enfisema pulmonar satildeo responsaacuteveis pela

denominaccedilatildeo da DPOC decorrente habitualmente do tabagismo embora

outras formas possam estar envolvidas em sua patogecircnese tal como a

deficiecircncia de micro1-antitripsina (Wood et al 2008) O enfisema pulmonar eacute

definido pelo aumento anormal e permanente dos espaccedilos aeacutereos distais do

bronquiacuteolo terminal acompanhado pela destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar

Na ausecircncia de uma fibrose evidente o principal distuacuterbio funcional do enfisema

eacute a perda da retraccedilatildeo elaacutestica tecidual associada ao colabamento das vias

aeacutereas (Fabbri et al 2008) A bronquite crocircnica eacute definida clinicamente pela

presenccedila de tosse crocircnica com produccedilatildeo de secreccedilatildeo por vaacuterios dias da

semana por 3 meses em um ano por mais de 2 anos consecutivos Apresentam

3

edema e inflamaccedilatildeo da mucosa brocircnquica associada ao aumento do nuacutemero e

do tamanho das glacircndulas secretoras de muco e remodelaccedilatildeo estrutural

recorrente da parede dos brocircnquios (Figuero et al 2005) Evidenciam-se em

ambas a diminuiccedilatildeo da luz brocircnquica e limitaccedilatildeo da mobilidade da caixa

toraacutecica com diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria caracterizando um

distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo com aprisionamento aeacutereo geralmente grave e

irreversiacutevel (Colom et al 2006)

No Brasil a DPOC ocupa a 5ordf posiccedilatildeo entre as principais causas de

morte liacuteder em mortalidade entre as doenccedilas respiratoacuterias onde 290 mil

pacientes satildeo internados anualmente gerando um gasto importante ao sistema

de sauacutede do paiacutes Os dados de prevalecircncia obtidos ateacute o momento atraveacutes dos

questionaacuterios sintomatoloacutegicos permitiram estimar a DPOC em adultos maiores

de 40 anos em 12 dessa populaccedilatildeo ou seja 5500000 indiviacuteduos Tatildeo

importante quanto os gastos diretos satildeo os indiretos como os dias de trabalho

perdidos e aposentadoria precoce (II Consenso Brasileiro de DPOC 2004)

Associaccedilatildeo Latino-Americana de Toacuterax (ALAT) constituiacuteda pelo Brasil

Venezuela Meacutexico Uruguai e Chile desenvolveram um estudo chamado

PLATINO em 2006 com colaboraccedilatildeo da Burden of Obstructive Lung Disease

Se considerarmos os dados preliminares a prevalecircncia da DPOC varia de 6 a

158 da populaccedilatildeo brasileira com idade igual ou superior a 40 anos que

equivale a 2800000 a 6900000 indiviacuteduos dados estes que corroboram com

o Consenso Brasileiro de DPOC

4

O nuacutemero de oacutebitos tecircm aumentado nos uacuteltimos 20 anos em ambos os

sexos a taxa de mortalidade passou de 788 por 100000 habitantes na deacutecada

de 80 para 1904 por 100000 habitantes na deacutecada de 90 com um

crescimento de 230 (Laizo 2009) Segundo dados do DATASUS a DPOC

gerou no ano de 2010 no Sistema Nacional de Sauacutede Puacuteblica 141994

hospitalizaccedilotildees que levaram a 778428 dias de internaccedilatildeo O custo total dessas

internaccedilotildees foi de R$ 9243441551 e 7937 mortes diretamente relacionadas

com a DPOC Estima-se que ateacute 2025 75 das mortes prematuras

respiratoacuterias seratildeo provocadas pelo tabagismo (De Godoy et al 2007)

12 Fisiopatologia

A obstruccedilatildeo brocircnquica e a diminuiccedilatildeo do recolhimento elaacutestico

desencadeados pela doenccedila alteram a mecacircnica pulmonar que desloca o

ponto de igual pressatildeo das vias aeacutereas favorecendo o aprisionamento de ar

desencadeando a hiperinsuflaccedilatildeo e a diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria

aos grandes esforccedilos subsequentemente ao repouso (Senol et al 2006

Fabbri et al 2008) A configuraccedilatildeo alterada da caixa toraacutecica deslocam os

muacutesculos respiratoacuterios (De Troyer 1997) inclusive o diafragma para uma

posiccedilatildeo de encurtamento e desvantagem mecacircnica prejudicando

gradativamente a mobilidade toracoabdominal levando ao aumento do trabalho

5

respiratoacuterio limitaccedilatildeo da ventilaccedilatildeo pulmonar e agravamento a sensaccedilatildeo de

dispneia (Yamaguti et al 2012 OacuteKroy et al 2000)

A limitaccedilatildeo do fluxo ventilatoacuterio faz com que a capacidade residual

funcional (CRF) se desloque em direccedilatildeo da capacidade pulmonar total (CPT)

A forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios eacute exigida para o aumento do volume mas a

contraccedilatildeo muscular eacute eficaz somente em esforccedilos leves e moderados A maior

demanda ventilatoacuteria obriga a CRF se deslocar ainda mais em direccedilatildeo agrave CPT e

a forccedila inspiratoacuteria natildeo tem capacidade de gerar o ganho volumeacutetrico

agravando a dispneia o que leva a interrupccedilatildeo do exerciacutecio (Calverley 2006)

A DPOC natildeo eacute somente uma doenccedila respiratoacuteria e sim sistecircmica a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar afeta o sistema cardiovascular pois a alteraccedilatildeo da

pressatildeo intratoraacutecica reduz o enchimento cardiacuteaco e consequentemente o

deacutebito cardiacuteaco (Stark-leyva et al 2004) As disfunccedilotildees oacutesseas satildeo

decorrentes principalmente da inatividade fiacutesica do uso de corticoacuteesteroacuteides e

pela desnutriccedilatildeo (Ferguson et al 2009) assim como as neuropatias perifeacutericas

incluindo do nervo frecircnico ocasionando a depressatildeo da excitabilidade e da

conduccedilatildeo neural (Jann et al 1998) A hipoxemia possivelmente seja

responsaacutevel pelas alteraccedilotildees cognitivas que compromete a memoacuteria verbal e a

compreensatildeo (Dodd et al 2010) em contrapartida a depressatildeo e a ansiedade

satildeo associados principalmente agrave sensaccedilatildeo de desconforto respiratoacuterio e agrave

limitaccedilatildeo da atividade de vida diaacuteria (Wagena 2005) O refluxo gastroesofaacutegico

eacute outra alteraccedilatildeo que provavelmente seja decorrente da diminuiccedilatildeo da

capacidade contraacutetil muscular diafragmaacutetica pois com a sua horizontalizaccedilatildeo

6

perde-se a eficiecircncia contraacutetil e reduz da pressatildeo do esfiacutencter gastroesofaacutegico

(Hurst et al 2008 Boutou et al 2011) Dentre as alteraccedilotildees sistecircmicas da

DPOC o sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute um dos mais afetados e estaacute

relacionado com o agravamento da patologia e ao aumento do iacutendice de

mortalidade devido ao descondicionamento fiacutesico (Dourado et al 2006

Swallow et al 2007 Dodd et al 2012)

13 Sistema muacutesculo-esqueleacutetico

O sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute afetado pela inflamaccedilatildeo crocircnica

sistecircmica da DPOC processo que induz a liberaccedilatildeo de mediadores quiacutemicos

inflamatoacuterios acelerando a degradaccedilatildeo proteica e aumentando o estresse

oxidativo muscular (Andreassen e Vestbo 2003 Macintyre 2006) O transporte

de oxigecircnio para o citoplasma celular dos muacutesculos fica comprometido esse

oxigecircnio fica inutilizado por natildeo conseguir chegar de forma eficiente nas

mitococircndrias (Shrikrishna 2009 Barreiro 2013) As alteraccedilotildees metaboacutelicas

enzimaacuteticas e hormonais anaboacutelicas quando associadas agrave diminuiccedilatildeo dos

capilares sanguiacuteneos provocam a reduccedilatildeo das fibras musculares do tipo I e II

(Ries et al 2007 Strasser et al 2013) Devido a estes fatores todos os

muacutesculos inclusive os respiratoacuterios trabalham de forma anaeroacutebica ao miacutenimo

esforccedilo acumulando lactato ocasionando a fadiga precoce ao exerciacutecio e ao

descondicionamento sistecircmico (Wagena 2005 Hostettler et al 2011)

7

14 Diagnoacutestico e Sintomas

Para o diagnoacutestico eacute utilizado principalmente a espirometria por que a

obtenccedilatildeo da curva expiratoacuteria volume-tempo eacute obrigatoacuteria na suspeita cliacutenica

de DPOC devendo ser realizada antes e apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador na fase estaacutevel da doenccedila A espirometria permite a avaliaccedilatildeo

de uma multiplicidade de paracircmetros poreacutem os mais importantes do ponto de

vista de aplicaccedilatildeo cliacutenica satildeo a CVF (capacidade vital forccedilada) o VEF1 (volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo) e a relaccedilatildeo sua relaccedilatildeo (VEF1CVF)

A existecircncia da limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute definida pela presenccedila da relaccedilatildeo

VEF1CVF abaixo de 070 poacutes-broncodilatador e pelos dados de VEF1 ge 80

do predito (leve) ge 50 e lt 80 do predito (moderado) e ge 30 e lt 50 do

predito (grave) (GOLD 2013)

A DPOC apresenta tambeacutem o aumento do volume residual (VR) da

capacidade pulmonar total (CPT) e da capacidade residual funcional (CRF)

(Camargo et al 2008) Deve-se solicitar o exame radioloacutegico de forma rotineira

nas posiccedilotildees poacutestero-anterior e perfil mas dificilmente seraacute utilizado para o

diagnoacutestico da doenccedila e sim para descartar outras patologias como a

neoplasias bolhas e para acompanhar o prognoacutestico da doenccedila (II Consenso

Brasileiro sobre Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica 2004)

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios crocircnicos no paciente com haacutebito

tabaacutegico (cigarro cigarrilha cachimbo charuto) deve levar a suspeita cliacutenica da

8

DPOC O tabagismo eacute considerado um problema de sauacutede puacuteblica e satildeo

atribuiacutedos a esse viacutecio 90 dos casos de cancro no pulmatildeo 86 de bronquite

e enfisema 25 dos processos isquecircmicos do coraccedilatildeo e 30 dos cancros

extrapulmonares (Laizo 2009) A tosse o chiado e a dispneia estatildeo

frequentemente presentes tendo sido relatado em 83 dos casos (Nishimura

et al 2002 Laveneziana et al 2011)

A dispneia eacute o sintoma mais importante dos pacientes com DPOC

Montaldo et al (2000) acreditam que os estiacutemulos aferentes provenientes das

tensotildees do sistema muacutesculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal apoacutes

serem processados nos centros respiratoacuterios aumentam a percepccedilatildeo da

dispneia (Breslin et al 1998) Outro fator satildeo os estiacutemulos dos quimioceptores

sensiacuteveis agraves variaccedilotildees de PaCO2 e agraves alteraccedilotildees dos mecanoceptores

articulares e musculares da caixa toraacutecica (Burki e Lee 2010) Classicamente

o instrumento mais utilizado para avaliaccedilatildeo da dispneia eacute a escala modificada

de Borg (1982) a sensaccedilatildeo de falta de ar estaacute associada com a incapacidade

fiacutesica piora da qualidade de vida e do prognoacutestico cliacutenico Os pacientes

normalmente referem os sintomas em uma fase mais avanccedilada da doenccedila e

frequentemente relaciona a limitaccedilatildeo das atividades ao descondicionamento

muscular perifeacuterico (Castro et al 2012)

Szczegielniak et al (2011) demonstraram que os exerciacutecios aeroacutebicos

reduzem os niacuteveis inflamatoacuterios caracteriacutesticos da DPOC e melhora o

condicionamento fiacutesico permitindo a melhora das atividades diaacuterias Por esta

9

razatildeo cada vez mais a reabilitaccedilatildeo pulmonar vem adquirindo mais importacircncia

no acircmbito cientiacutefico

15 Reabilitaccedilatildeo pulmonar

A reabilitaccedilatildeo pulmonar (RP) eacute um programa baseado em evidecircncias

constituiacutedo pelo treinamento aeroacutebico e resistido associado aos programas

educacionais intervenccedilotildees nutricionais e suporte psicoloacutegico para os pacientes

com DPOC O objetivo eacute otimizar a performance fiacutesica funcional social

psicoloacutegica e autonocircmica dos pacientes Eacute realizada por uma equipe

multidisciplinar composta por meacutedicos fisioterapeutas enfermeiros

nutricionistas psicoacutelogos terapeutas ocupacionais e assistentes sociais (ATS

2013) Eacute capaz de auxiliar na atenuaccedilatildeo das limitaccedilotildees do sistema

musculoesqueleacutetico por isso melhora a qualidade de vida e garante o maacuteximo

da sua independecircncia e funcionalidade em seu meio (Carrieri-Kohlman et al

2005 Garcia-Aymerich et al 2006 Ries et al 2007)

O treinamento aeroacutebico realizado em bicicleta ou esteira ergomeacutetrica eacute o

principal componente da RP conforme observados em alguns estudos ele

promove o aumento do tamanho das fibras do tipo I e na quantidade de

capilares musculares em DPOC (Montes de Oca et al 2005) A intensidade

pode ser ajustada pela frequecircncia cardiacuteaca ou pelo teste de caminhada

(Figueiredo e Guimaratildees 2009) sendo necessaacuterio no miacutenimo 10 semanas de

10

intervenccedilatildeo com 2 sessotildees semanais (Rossi et al 2005) Mas os indiviacuteduos

apresentam respostas diferentes quando submetidos agrave RP sobretudo nos

fatores que limitam o exerciacutecio fiacutesico Plankell et al (2005) realizaram um

estudo e constataram que pacientes soacute apresentam um bom condicionamento

cardiorrespiratoacuterio quando realizava exerciacutecios aeroacutebicos de alta intensidade

A RP tem sido reconhecida nos uacuteltimos anos como parte fundamental do

tratamento da DPOC pois oferece inuacutemeros estudos com resultados positivos

para os pacientes Dentre eles a melhora da toleracircncia ao exerciacutecio (Yoshimi

et al 2012) reduccedilatildeo da demanda ventilatoacuteria em esforccedilo submaacuteximo melhora

da eficiecircncia do trabalho diminuiccedilatildeo da dispneia e melhora da atividade de

vida diaacuteria (Godoy et al 2009) Apesar dos benefiacutecios nos pacientes com

DPOC ateacute o presente momento nenhum exerciacutecio conseguiu atuar

eficientemente na mecacircnica ventilatoacuteria (Georgiadou et al 2007) Por esta

razatildeo alguns estudos buscaram outras alternativas para interferir diretamente

nos muacutesculos respiratoacuterios com o objetivo de potencializar os efeitos positivos

jaacute demonstrados pela RP

16 Muacutesculos respiratoacuterios

O diafragma eacute o principal muacutesculo respiratoacuterio durante a inspiraccedilatildeo

realiza a contraccedilatildeo das cuacutepulas diafragmaacuteticas que descendem e gera um

aumento da pressatildeo intra-abdominal que serve de sustentaccedilatildeo para a

11

expansatildeo da caixa toraacutecica potencializada pela associaccedilatildeo da contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Man et al 2012) Tem sido demonstrado na literatura

encurtamento em torno de 28 a 40 do diafragma na DPOC fato este que

compromete a mobilidade e funcionalidade toracoabdominal com repercussatildeo

na capacidade ventilatoacuteria e na tensatildeo dos muacutesculos da caixa toraacutecica de

forma de compensatoacuteria a diminuiccedilatildeo da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Iwasawa et

al 2002 Vilaroacute et al 2010)

Os principais muacutesculos acessoacuterios respiratoacuterios satildeo o peitoral menor

escalenos esternocleidomastoacuteideo intercostais e abdominais avaliados pela

eletromiografia (Gandevia et al 2006 Duiverman et al 2004) eles participam

na fase inspiratoacuteria favorecendo a expansatildeo da caixa toraacutecica pela traccedilatildeo

costal (De Troyer et al 1994 Taylor et al 1990) Durante a inspiraccedilatildeo forccedilada

outros muacutesculos satildeo solicitados como o peitoral maior e o trapeacutezio (Putt et al

2008) Estudos mais recentes tecircm demonstrado que a atividade muscular do

esternocleidomastoacuterideo intercostais peitoral menor latiacutessimo do dorso e dos

escalenos tanto em condiccedilotildees de repouso quanto no exerciacutecio satildeo maiores em

pacientes com DPOC quando comparada aos indiviacuteduos sadios (Donaldson et

al 2012) Os muacutesculos abdominais desempenham um papel importante no

mecanismo expiratoacuterio e a sua contraccedilatildeo estaacute associada a outras musculaturas

expiratoacuterias que potencializam no mecanismo de depressatildeo costal para a saiacuteda

de ar (Georgiadou et al 2007)

Na DPOC os muacutesculos respiratoacuterios sustentam a contraccedilatildeo para

aumentar expansatildeo da caixa toraacutecica com o objetivo de incrementar o fluxo

12

ventilatoacuterio Essa diminuiccedilatildeo do comprimento das fibras musculares prejudica a

eficiecircncia da forccedila contraacutetil maacutexima pois perde a sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal

entre os filamentos de actina e miosina (Izumizaki et al 2008 Ito 1999)

aumentando o gasto energeacutetico e a fadiga durante os exerciacutecios fiacutesicos

(Kokkonen et al 2007 Gea et al 2013) Essas alteraccedilotildees de comprimento e

tensatildeo do sistema musculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal geram a

estimulaccedilatildeo mecanoceptoras locais (fusos musculares e os receptores

articulares) que alteram os estiacutemulos neuroloacutegicos aos centros motores e

respiratoacuterios (Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez desencadeiam

a mudanccedila da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Burki e Lee 2010)

A partir destes conceitos preacutevios da relaccedilatildeo entre a mobilidade e as

alteraccedilotildees sintomatoloacutegicas da patologia pulmonar estudos de intervenccedilatildeo nos

muacutesculos respiratoacuterios ganharam importacircncia cientiacutefica (ATS 2013) A teacutecnica

de alongamento muscular foi escolhida pela maioria pois veio de encontro aos

conceitos do aumento da mobilidade tecidual perdida na DPOC A maioria dos

trabalhos tiveram como objetivo principal aumentar a viscoelasticidade

muscular para gerar acomodaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica

sendo assim regularia os centros respiratoacuterios e consequentemente

melhoraria o trabalho respiratoacuterio com reduccedilatildeo dos sintomas (Manning e

Schwartzstein 1995 Montaldo et al 2000)

13

17 Alongamento Muscular

Bonnar et al (2004) consideram que o alongamento busca aumentar o

espaccedilo entre os filamentos de actina e miosina com o objetivo de devolver a

sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal da actina e miosina para potencializar a

capacidade contraacutetil muscular (Shrier 2004 Izumizaki et al 2008) O

alongamento pode regular o mecanismo contraacutetil a partir do equiliacutebrio do caacutelcio

citoplasmaacutetico pela ativaccedilatildeo do retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (Nakamura et al

2012) aleacutem de promover a diminuiccedilatildeo da tensatildeo tecidual pela remodelaccedilatildeo

dos fibroblastos (Riley e Van Dyke 2012) Kokonnen (2007) constataram que o

tambeacutem diminui o torque muscular sem alteraccedilatildeo significante da amplitude

articular de forma aguda mas quando realizado de forma regular os muacutesculos

apresentaram uma melhora na velocidade de contraccedilatildeo forccedila e endurance

muscular aleacutem de melhorar a amplitude de movimento

No iniacutecio do seacuteculo 20 Sherrington definiu os primeiros conceitos da

facilitaccedilatildeo e inibiccedilatildeo autogecircnica a partir destes fundamentos foram

desenvolvidas diversas teacutecnicas de alongamento muscular A inibiccedilatildeo

autogecircnica eacute um dos principais mecanismos neurofisioloacutegicos do alongamento

que consiste na reduccedilatildeo da excitabilidade motora a partir de uma contraccedilatildeo ou

alongamento muscular (Bonnar et al 2004) Esse efeito eacute atribuiacutedo

primeiramente pelos fusos neuromusculares que desencadeiam respostas

musculares particulares para cada tipo de estiacutemulo Isto eacute agudamente o

alongamento causa a estimulaccedilatildeo intensa e abrupta dos nervos sensitivos que

14

desencadeia uma resposta medular eferente motora das fibras extra-fusais

gerando a aumento da atividade muscular e contraccedilatildeo intensa com restriccedilatildeo

da mobilidade tecidual (Morse et al 2008 Mukherjee et al 2010 McHugh et

al 2010) Para a intervenccedilatildeo crocircnica onde satildeo realizadas diversas sessotildees

de alongamentos existe uma remodelaccedilatildeo maior das propriedades

viscoelaacutesticas (tixotroacutepicas) do tecido conjuntivo que envolve as fibras

musculares com isso a limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular diminui e o

estiacutemulo contraacutetil tensional eferente tambeacutem (Taylor et al 1990 Izumizaki et

al 2006)

O mecanismo contraacuterio ao fuso neuromuscular satildeo as estimulaccedilotildees dos

receptores musculotendineos chamados de oacutergatildeos tendinosos de Golgi (OTG)

A partir da tensatildeo em estiramento do alongamento na regiatildeo miotendiacutenea

desencadeia um potencial de accedilatildeo sensitivo do OTG que inibe a atividade

muscular via nervos eferentes motores A intensidade desse mecanismo

inibitoacuterio estaacute relacionado com o tamanho da superfiacutecie tendiacutenea e com a

quantidade de tensatildeo exercida sobre ela Acreditava-se que somente em

tensatildeo abruptas ou grande intensidade estimularia o OTG ou seja que

atuaria somente em situaccedilotildees de grande estresse tecidual Mas os uacuteltimos

estudos apontam que o OTG aleacutem de atuar em situaccedilotildees de sobrecarga a sua

accedilatildeo eacute constante com o objetivo de inibir o mecanismo contraacutetil voluntaacuterio e

protetor do fuso neuromuscular (Mukherjee e Chakravarty 2012) Com o ganho

da viscoelasticidade do tecido conjuntivo ele tambeacutem causa acomodaccedilatildeo do

OTG assim como nos fusos e isso pode acarretar na alteraccedilatildeo da accedilatildeo

inibitoacuteria pois o limiar de disparo pela tensatildeo pode diminuir ou aumentar

15

dependendo da anatomia musculotendiacutenea do muacutesculo tratado (Hindle et al

2012)

Para obter uma resposta positiva do alongamento eacute recomendado

realizaacute-lo sustentando por no miacutenimo 30 segundos duas vezes por semana por

6 semanas (Reid e Mcnair 2004 Decicco e Fisher 2005 Magnusson et al

1996) Dentre as diversas teacutecnicas a contraccedilatildeo-relaxamento apresenta a maior

eficaacutecia no ganho da excursatildeo muscular a teacutecnica se baseia na associaccedilatildeo do

alongamento passivo intercaladas com contraccedilatildeo isomeacutetricas (Holcomb 2000)

Alguns estudos tecircm verificado os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios em pacientes com DPOC O primeiro trabalho de maior relevacircncia

foi de Ito et al (1999) eles observaram a melhora da funccedilatildeo pulmonar e da

dispneia em 16 sujeitos com DPOC que receberam o alongamento quando

comparados ao grupo que realizaram exerciacutecios diafragmaacuteticos assim como

Minoguchi et al (2002) com o diferencial que eles realizaram a intervenccedilatildeo

crocircnica (1 mecircs) em 12 pacientes Contrariando estes resultados Izumizaki et al

(2006 e 2008) realizaram o protocolo de intervenccedilatildeo aguda de alongamento

muscular da caixa toraacutecica com 10 e 14 pacientes respectivamente e

constataram uma diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e sem alteraccedilatildeo da dispneia

Outros trabalhos com o mesmo conceito de intervenccedilatildeo constataram o

aumento da mobilidade toracoabdominal avaliados pela cirtometria associados

agrave melhora da capacidade funcional (Paulin et al 2005 Luularungrayub et al

2009) Mas os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) de intervenccedilatildeo crocircnica e

aguda respectivamente apoacutes o mesmo protocolo de tratamento muscular

16

demonstraram piora da mobilidade e da capacidade funcional Atualmente soacute

existe um estudo na literatura de Cunha et al (2005) que avaliaram a

atividade muscular respiratoacuteria com eletromiografia de superfiacutecie apoacutes a

intervenccedilatildeo nos pacientes com DPOC e apresentou melhoras nos paracircmetros

avaliados

Devido aos dados contraditoacuterios dos efeitos do alongamento dos

muacutesculos da caixa toraacutecica presente na literatura Heneghan et al (2012)

concluiacuteram em sua revisatildeo sistemaacutetica que atualmente natildeo existem evidecircncias

que suportem os benefiacutecios deste tipo de intervenccedilatildeo em pacientes com DPOC

Apesar da importacircncia que os estudos preacutevios representaram para a

comunidade cientiacutefica eles apresentaram limitaccedilotildees metodoloacutegicas

importantes pois poucos satildeo os estudos controlados e aleatorizados e tambeacutem

a aleatorizaccedilatildeo dos pacientes raramente satildeo descritas Outro ponto importante

a ser destacado eacute o fato de realizarem a intervenccedilatildeo com avaliaccedilatildeo aguda

estudos recentes demonstraram que muacutesculo se comporta diferente quando

comparado com a intervenccedilatildeo crocircnica Aleacutem disso os trabalhos utilizaram

ferramentas de avaliaccedilatildeo da mobilidade toracoabdominal de pouca acuraacutecia

como a cirtometria e atualmente com os avanccedilos tecnoloacutegicos existem

sistemas mais avanccedilados como o pletismoacutegrafo optoeletocircnico (POE) para a

avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria (Aliverti et al 2000)

17

18 Meacutetodos para a anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria

A avaliaccedilatildeo dos padrotildees respiratoacuterios eacute importante para a melhor

compreensatildeo da mecacircnica respiratoacuteria visando o desenvolvimento e a melhor

compreensatildeo dos tratamentos fisioterapecircuticos aleacutem de contribuir para as

pesquisas cientiacuteficas (Parreira et al 2012) Existem alguns meacutetodos validados

que quantifica a mobilidade toracoabdominal como a pletismografia por

indutacircncia (Respitrace) eacute um aparelho composto por faixas elaacutesticas sensiacuteveis

agrave tensatildeo e compressatildeo posicionadas ao redor da caixa toraacutecia e abdominal

Elas satildeo conectadas a um moacutedulo oscilador e uma unidade de calibraccedilatildeo os

dados do movimento das faixas satildeo coletados e atraveacutes de um software

analisados em tempo real as variaacuteveis da mecacircnica ventilatoacuteria (Gosselink et

al 1995 Costa et al 2011 Fernandes et al 2011)

Para a avaliaccedilatildeo da expansibilidade os estudos ainda utilizam a

cirtometria que atraveacutes de uma fita meacutetrica mensura-se o diacircmetro da regiatildeo

axilar xifoide e abdominal durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo maacutexima Satildeo

quantificados a excursatildeo em centiacutemetros atualmente natildeo eacute considerado um

exame fidedigno devido agrave analise subjetiva dos paracircmetros avaliados (Rondelli

et al 2009)

Com o avanccedilo tecnoloacutegico foi desenvolvido o Pletismoacutegrafo

Optoeletrocircnico (POE) Seu funcionamento baseia-se na anaacutelise do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) posicionados na regiatildeo anterior e posterior da

superfiacutecie toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Bianchi et al 2007) O

18

deslocamento das esferas satildeo captadas atraveacutes de cacircmeras especiais que

possuem diodos axiais que emitem feixes luzes infravermelho que eacute refletido

por cada marcador Apoacutes o sinal ser processado satildeo identificados o

posicionamento das esferas na superfiacutecie a partir do cruzamento das

informaccedilotildees de cada cacircmera bidimensional os dados satildeo transformados em

coordenadas tridimensionais (Boudarham et al 2013)

O POE possui algumas vantagens dentre elas eacute um meacutetodo natildeo

invasivo natildeo necessita de clipe nasal maacutescaras ou qualquer similar de

calibraccedilatildeo simples e as avaliaccedilotildees podem ser realizadas em vaacuterias posturas

(Alliverti et al 2000) diferentes condiccedilotildees e em diversas disfunccedilotildees e

patologias (Vogiatzis et al 2005 Bianchi et al 2004) Este meacutetodo natildeo possui

diferenccedilas significativas nos dados quando comparados com outros meacutetodos

de diagnoacutestico da mecacircnica toracoabdominal (Aliverti 2008 Layton et al

2013) Eacute possiacutevel mensurar a cada ciclo respiratoacuterio variaacuteveis de volume e de

tempo dos trecircs compartimentos da parede toraacutecica e dos dois hemitoacuterax aleacutem

das variaacuteveis de assincronia toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Aliverti

et al 2010 Boudarham et al 2013) Por todas essas razotildees o POE tem

ganhado grande destaque nos uacuteltimos anos nas pesquisas sobre a mecacircnica

toracoabdominal mas por ser uma tecnologia recente ainda carece de mais

estudos

Os trabalhos que relacionaram os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na DPOC ainda satildeo escassos de baixo rigor metodoloacutegico e ateacute

entatildeo nenhum existe nenhum trabalho foi avaliado pelo POE Os efeitos

19

destas teacutecnicas associadas ao exerciacutecio aeroacutebico e o seu impacto na mecacircnica

ventilatoacuteria permanecem desconhecidos Sendo assim parece relevante

verificar a influecircncia dos alongamentos associados ao exerciacutecio aeroacutebico na

mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade funcional dos pacientes com DPOC

19 Hipoacutetese

O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios potencializaria a capacidade

contraacutetil e a excursatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios que resultaria na melhora da

mobilidade toracoabdominal e possivelmente no aumento da capacidade

ventilatoacuteria Com isso os pacientes com DPOC conseguiriam realizar a

atividade fiacutesica desencadeando menos dispneia

2 OBJETIVOS

21

21 Primaacuterio

Avaliar os efeitos do alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

associados ao treinamento aeroacutebico na mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade

funcional em indiviacuteduos portadores de DPOC com graus moderado e grave

durante o exerciacutecio comparado ao grupo controle (sham)

22 Secundaacuterio

Avaliar a atividade muscular eficiecircncia muscular e mobilidade abdominal

e observar se os dados obtidos possuem alguma relaccedilatildeo com as variaacuteveis

principais

3 CASUIacuteSTICA E METODOS

23

31 Aspectos eacuteticos

A pesquisa foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica (Cappesq) do Hospital das

Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP)

sob o no 129509 e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido concordando em participar da pesquisa O estudo foi

registrado no Clinical Trials (NCT02036762)

32 Casuiacutestica

Foram analisados 28 pacientes portadores de DPOC com grau de

obstruccedilatildeo moderada a grave em seguimento cliacutenico no ambulatoacuterio de

pneumologia do HCFMUSP O diagnoacutestico de DPOC foi estabelecido de

acordo com os criteacuterios recomendados pela American Toracic Society (ATS

2013)

321 Criteacuterios de inclusatildeo

Foram estudados pacientes portadores de DPOC que aceitaram

participar do estudo com autorizaccedilatildeo por escrito com grau de obstruccedilatildeo de

moderado (VEF1 ge 50 e lt 80 previsto) a grave (VEF1 ge 30 e lt 50

24

previsto) e VEF1CVF lt 070 diagnoacutesticado haacute no miacutenimo 6 meses com

estabilidade cliacutenica por pelo menos 1 mecircs em condiccedilatildeo cliacutenico medicamentosa

otimizada de acordo com os criteacuterios do GOLD (GOLD 2013) Os criteacuterios de

inclusatildeo foram (1) idade gt40 anos (2) clinicamente estaacuteveis (sem alteraccedilotildees

medicamentosas ou agravamento dos sintomas haacute pelo menos 4 semanas

antes do iniacutecio do estudo) (3) natildeo O2 dependente (4) ausecircncia de outras

pneumopatias e doenccedilas cardiovasculares associadas (5) ausecircncia de

cirurgias toraacutecicas (6) ausecircncia de deficiecircncias cognitivas fiacutesicas ou

comprometimento funcional que impossibilitasse a participaccedilatildeo no estudo (7)

IMC gt18 e lt30 Kgm2 (8) natildeo ter sido submetido a qualquer tipo de programa

de reabilitaccedilatildeo pulmonar nos uacuteltimos 6 meses

322 Criteacuterios de exclusatildeo

Os criteacuterios de exclusatildeo foram (1) descompensaccedilatildeo do quadro cliacutenico

(internaccedilatildeo com agravamentos dos sintomas e alteraccedilatildeo medicamentosa) e (2)

natildeo assiduidade ao tratamento (faltas superiores a 3 sessotildees) Durante todo o

estudo natildeo houve alteraccedilatildeo do tratamento medicamentoso do paciente

25

Figura 1 Desenho experimental

33 Delineamento experimental

Ensaio cliacutenico prospectivo aleatorizado controlado e de avaliador ldquocegordquo

Os pacientes participantes foram alocados em uma proporccedilatildeo de 11 nos

grupos tratamento (GT) ou controle (GC) (n=15 cada) A aleatorizaccedilatildeo foi feita

por sorteio dos pacientes em envelopes pardos e opacos

Todos os pacientes foram avaliados em 2 momentos distintos preacute (1ordf

avaliaccedilatildeo) e poacutes (2ordf avaliaccedilatildeo) programa de exerciacutecios aeroacutebicos associado ao

26

alongamento muscular A 1ordf avaliaccedilatildeo foi realizada em apenas um dia e foi

anterior agrave aleatorizaccedilatildeo A avaliccedilatildeo incluiu anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria e

atividade muscular respiratoacuteria (pletismografia optoeletrocircnica e eletromiografia

de superfiacutecie) durante o exerciacutecio com carga capacidade funcional (teste da

caminhada de seis minutos) e da prova de funccedilatildeo pulmonar (espirometria) para

a caracterizaccedilatildeo amostral A 2ordf avaliaccedilatildeo foi realizada pelo avaliador ldquocegordquo em

ateacute 7 dias apoacutes o teacutermino do programa de tratamento e constou das mesmas

avaliaccedilotildees descritas anteriormente

Apoacutes a 1ordf avaliaccedilatildeo os pacientes foram divididos aleatoriamente em 2

grupos O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo da musculatura

perifeacuterica (sham) associado ao programa de treinamento aeroacutebico em esteira

ergomeacutetrica e o grupo tratado (GT) realizou o alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria associado ao programa de treinamento aeroacutebico em

esteira ergomeacutetrica Os protocolos de intervenccedilatildeo tiveram a duraccedilatildeo de 24

sessotildees (60 minsessatildeo 2x semana por 3 meses) O treinamento aeroacutebico foi

realizado apoacutes os 30 minutos de alongamento da musculatura perifeacuterica (sham)

ou respiratoacuteria (tratamento) e teve a duraccedilatildeo de 30 minutos em cada sessatildeo

34 Intervenccedilatildeo

341 Protocolo de alongamento do grupo tratado (GT)

O protocolo de tratamento foi composto por uma seacuterie de alongamentos

para cada musculatura respiratoacuteria escolhida Foram realizadas 24 sessotildees (2

27

sessotildees semanais num periacuteodo de 3 meses) Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de

aproximadamente 30 minutos

Os alongamentos foram realizados em diferentes decuacutebitos de acordo

com a musculatura alongada Foram selecionadas duas teacutecnicas de

alongamento a contraccedilatildeo-relaxamento para a maioria dos muacutesculos

selecionados e nas musculaturas que apresentavam limitaccedilotildees biomecacircnicas

para a realizaccedilatildeo da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento foi substituiacutedo pelo

alongamento passivo

Cada seacuterie da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento consistiu

primeiramente na realizaccedilatildeo da amplitude maacutexima articular sustentado por 10

segundos seguida de uma contraccedilatildeo isomeacutetrica maacutexima por 3 segundos com

retomada ao alongamento passivo por mais 3 segundos este processo foi

repetido por 9 seacuteries para cada muacutesculo e a cada 3 seacuteries foi intercalado com

1 minuto de descanso (Bonnar et al 2004) O alongamento passivo foi

sustentado por 60 segundos em cada muacutesculo por trecircs vezes com intervalo

miacutenimo de um minuto (Siatras et al 2008) O posicionamento adequado e a

teacutecnica de alongamento seraacute detalhado a seguir

Peitoral maior Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta posicionou-se

do lado homolateral do muacutesculo alongado primeiramente foi realizado a

abduccedilatildeo de 90o do ombro associado agrave extensatildeo horizontal e rotaccedilatildeo externa

maacutexima do ombro com flexatildeo de 90o do cotovelo O terapeuta apoiou uma matildeo

no cotovelo e a outra no esterno para a estabilizaccedilatildeo com a matildeo distal foi

realizado o alongamento maacuteximo em extensatildeo horizontal que iniciou a teacutecnica

28

de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo no sentido da flexatildeo horizontal (Putt

et al 2008) (Figura 2)

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior

Escaleno Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se acima

da cabeccedila do paciente e realizou a lateroflexatildeo cervical contralateral ao

muacutesculo alongado O terapeuta posicionou uma matildeo na regiatildeo occipital outra

estabilizou o ombro homolateral a lateroflexatildeo contralateral foi realizada ateacute

amplitude articular maacutexima do paciente que iniciou o alongamento de

contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica no sentido da lateroflexatildeo

homolateral (Cunha et al 2005) (Figura 3)

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno

29

Esternocleidomastoacuteideo Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta se

posicionou acima da cabeccedila do paciente iniciou-se com a rotaccedilatildeo homolateral

ao muacutesculo alongado associado a uma extensatildeo da mesma O terapeuta

apoiou uma matildeo na regiatildeo temporal e a outra na regiatildeo esternal onde foi

realizado a depressatildeo e a estabilizaccedilatildeo distal muscular Apoacutes a amplitude

maacutexima articular do paciente que iniciou o alongamento de contraccedilatildeo-

relaxamento a contraccedilatildeo isomeacutetrica foi realizada no sentido da rotaccedilatildeo

contralateral e flexatildeo cervical durante a teacutecnica (Cunha et al 2005) (Figura 4)

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo

Trapeacutezio superior Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se

acima da cabeccedila do paciente para realizar a rotaccedilatildeo e lateroflexatildeo contralateral

da cabeccedila associada a uma flexatildeo da mesma em conjunto com a depressatildeo do

ombro homolateral agrave musculatura alongada Apoacutes a amplitude articular maacutexima

iniciou-se o alongamento de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica

em extensatildeo da cabeccedila (Heneghan et al 2012) (Figura 5)

30

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior

Peitoral menor Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta se posicionou

homolateralmente ao muacutesculo tratado uma matildeo no cotovelo onde foi realizada

a elevaccedilatildeo do ombro e outra na regiatildeo o gradil costal anterossuperior Elevou-

se o cotovelo ateacute o limite articular associada agrave depressatildeo das primeiras

costelas (3a 4a e 5a) a manobra foi mantida por 60 segundos e repetida trecircs

vezes intercaladas com um minuto de descanso (Putt et al 2008) (Figura 6)

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor

31

Intercostais e serraacutetil anterior Paciente em decuacutebito lateral terapeuta

posicionou-se atraacutes do paciente uma matildeo no cotovelo e a outra no gradil

costal homolateral inferior O alongamento consistiu em realizar a depressatildeo

das costelas associada agrave abduccedilatildeo maacutexima do ombro foi mantido por 60

segundos e repetida trecircs vezes intercaladas com minuto de repouso (Izumizaki

et al 2008) (Figura 7)

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e Intercostais

Abdominais Foi a uacutenica musculatura do grupo tratado que o paciente

realizou o alongamento ativo ele se posicionou em decuacutebito ventral o apoio foi

feito com as matildeos na maca extensatildeo bilateral dos cotovelos forccedilando a

extensatildeo do tronco associado agrave extensatildeo da cabeccedila ateacute a maacutexima amplitude

por 60 segundos foi repetida 3 vezes intercaladas com um minuto de descanso

(Rassier 2007) (Figura 8)

32

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos abdominais

342 Protocolo de exerciacutecios do grupo controle (GC)

O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo das musculaturas

das extremidades dos membros superiores e inferiores foram 2 exerciacutecios para

flexores e extensores do punho e 2 exerciacutecios para flexores e extensores do

tornozelo Foram realizadas 24 sessotildees consistidas por 2 sessotildees semanais

em um periacuteodo de 3 meses Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de aproximadamente

30 minutos (Siatras et al 2008)

Flexores do punho Os flexores satildeo compostos por 5 muacutesculos principais

flexores profundos dos dedos flexores superficiais dos dedos palmar longo

flexor radial carpo e flexor ulnar do carpo O paciente realizou a flexatildeo de 900

do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo supinado e extensatildeo do punho

com a matildeo espalmada A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo palmar do

membro superior alongado e foi efetuada a extensatildeo maacutexima do punho

sustentada por 60 segundos foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto

de descanso (Ylinen 2009) (Figura 9)

33

Figura 9 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos flexores do punho

Extensores do punho Os extensores satildeo compostos por 4 muacutesculos

principais extensor dos dedos extensor ulnar do carpo extensor radial curto

do carpo extensor radial longo do carpo Primeiramente foi realizada a flexatildeo

de 900 do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo pronado e flexatildeo do

punho A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo dorsal da matildeo alongada em

flexatildeo maacutexima do punho por 60 segundos realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 10)

Figura 10 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do punho

34

Dorsiflexores do tornozelo Os dorsiflexores do tornozelo satildeo compostos

por 3 muacutesculos principais tibial anterior extensor longo dos dedos extensor

longo do haacutelux Sentado com a perna cruzada a matildeo contralateral apoiou na

regiatildeo dorsal do peacute e a matildeo homolateral estabilizou o tornozelo O

alongamento consistiu em forccedilar a flexatildeo plantar maacutexima por 60 segundos

foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009)

(Figura 12)

Figura11 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do tornozelo

Flexores plantares do tornozelo Os flexores plantares do tornozelo satildeo

compostos por 7 muacutesculos principais gastrocnecircmio soacuteleo flexor longo dos

dedos flexor longo do haacutelux tibial posterior fibular longo e curto O paciente

em peacute apoiou as matildeos bilateralmente na parede com a perna contralateral agrave

frente e a homolateral em extensatildeo de quadril joelho e dorsiflexatildeo maacutexima do

35

tornozelo mantida por 60 segundos foram realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 11)

Figura 12 Muacutesculos dos flexores do tornozelo e o posicionamento do alongamento

343 Protocolo dos exerciacutecios aeroacutebicos

Todos os pacientes realizaram o exerciacutecio aeroacutebico na esteira

ergomeacutetrica por 30 minutos a intensidade inicial da primeira semana foi

ajustada para 60 da velocidade meacutedia obtida no teste de caminhada dos 6

minutos (TC6) Nas semanas subsequentes a velocidade foi gradativamente

aumentada ateacute atingir 85 da velocidade meacutedia no TC6 os pacientes

realizaram durante 5 minutos o aquecimento e o desaquecimento com

intensidade de 40 a 60 da velocidade do teste (Putt et al 2008 Figueiredo e

Guimaratildees et al 2008 Zainuldin et al 2007) O incremento da intensidade foi

baseado nos sinais vitais frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo perifeacuterica de O2

36

(SpO2 entre 90 a 94) percepccedilatildeo da dispneia pela escala modificada de Borg

(entre 4-7 pontos) todos estes paracircmetros foram analisados a cada 4 minutos

durante o treinamento aeroacutebico ou seja com a estabilidade dos sinais vitais a

velocidade foi progressivamente recalculada e em alguns casos passaram dos

100 da velocidade meacutedia obtida no TC6 A pressatildeo arterial (PA) foi aferida

preacute e poacutes os exerciacutecios (Godoy et al 2005 Figueiredo e Guimaratildees 2009)

35 Avaliaccedilotildees

351 Caracterizaccedilatildeo Amostral

Os dados antropomeacutetricos foram coletados apoacutes a inclusatildeo dos

pacientes ao estudo idade altura peso iacutendice de massa corpoacuterea (IMC)

VEF1 VEF1CVF TC6 e iacutendice de prognoacutestico e mortalidade de Bode

352 Prova de funccedilatildeo pulmonar simples

A espirometria (Spirobank Medical International Research Roma Itaacutelia)

foi feita em todos os pacientes de acordo com os criteacuterios de reprodutibilidade e

aceitabilidade adotados pela American Thoracic Society e European

Respiratory Society (2005) Os valores preditos de normalidade jaacute haviam sido

previamente descritos (Pereira et al 2007) Foram aferidos o volume

expiratoacuterio no primeiro segundo (VEF1) e a sua relaccedilatildeo com a Capacidade vital

forccedilada (VEF1CVF) e aceitos trecircs testes com variaccedilatildeo inferior a 5 e foi

37

considerado o teste com maior valor Com esse teste foi determinado a

gravidade da obstruccedilatildeo pulmonar considerando o VEF1 como paracircmetro para

caracterizaccedilatildeo da amostra

353 Padratildeo respiratoacuterio mobilidade e sincronia toracoabdominal

A pletismografia optoeletrocircnica (POE System Milatildeo Itaacutelia) eacute um sistema

indireto e natildeo invasivo para a avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria mobilidade e

sincronia capaz de dividir em 3 compartimentos toacuterax superior inferior e

abdominal (Alvierti et al 2000) O sistema optoeletrocircnico evoluiu a partir do

desenvolvimento tecnoloacutegico do processamento de imagens que possibilitaram

a anaacutelise de muacuteltiplos pontos posicionados na superfiacutecie corporal Para o

desenvolvimento do POE foi necessaacuterio criar um sistema de anaacutelise

tridimensional do movimento chamado de ELITE (Elaborate di immagini

televisive) Inicialmente utilizaram 32 marcadores a fim de abranger maior

aacuterea da parede toraacutecica e posteriormente 86 marcadores (Cala et al 1996)

Gorini et al (1999) e Ferrigno et al (1994) encontraram uma medida mais

precisa dos paracircmetros ventilatoacuterios utilizando 89 marcadores que delimitaram

a superfiacutecie anatocircmica em trecircs compartimentos superior inferior e abdominal

utilizadas ateacute o presente momento

O funcionamento do POE baseia-se na anaacutelise automaacutetica do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) As 89 esferas estatildeo dispostas da seguinte

forma sete linhas horizontais cinco verticais duas meacutedio-axilares e sete

38

marcadores extras dispostas em toda entre a claviacutecula e a espinha iliacuteaca

anterossuperior e posteriormente ateacute a regiatildeo dos flancos laterais totalizando

37 marcadores anteriores 42 posteriores e dez laterais (Romagnoli et al 2008

Bianchi et al 2007) (Figuras 13 e 14)

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas

39

As cacircmeras especiais CCD (Charge Coupled Device) possuem diodos

axiais que emitem feixes luzes infravermelho que satildeo refletidas pelos

marcadores e assim pocircde ser captado pelas cacircmeras em tempo real (120Hz)

Este sinal foi processado atraveacutes das 8 cacircmeras presente na sala de avaliaccedilatildeo

e identificam o posicionamento de cada ponto da superfiacutecie toracoabdominal A

reconstruccedilatildeo da cinemaacutetica toracoabdominal foi feita pelo software SMART

que executou algoritmos em tempo real e computou as coordenadas

tridimensionais dos marcadores refletivos durante as coletas com POE (Binazzi

et al 2008 Aliverti 2010)

O sistema aplicou um modelo geomeacutetrico baseado na posiccedilatildeo dos

marcadores para descrever a superfiacutecie toracoabdominal e seus

compartimentos durante a coleta Apoacutes a reconstruccedilatildeo do modelo os dados

foram exportados como arquivos numeacutericos gerando colunas de dados

representando os sinais por amostras tempo posiccedilatildeo dos marcadores e

volume facilitando a avaliaccedilatildeo dos sinais e aplicaccedilatildeo dos meacutetodos de

estimativa (Parreira et al 2012 Aliverti 2010)

40

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal

41

3531 Avaliaccedilatildeo do POE durante o exerciacutecio

Os sujeitos da pesquisa foram previamente orientados sobre os

procedimentos Inicialmente eles foram colocados sobre a bicicleta ergomeacutetrica

(Ergometrics 800 Sensormedics) e os 89 marcadores foram posicionados

sobre a superfiacutecie toracoabdominal (anterior e posterior) A foacutermula para o

caacutelculo da carga maacutexima foi descrita por Jones e colaboradores (1985) Wmax =

204 (altura) ndash 874 (idade) ndash 288 (gecircnero) ndash 1909 [28] foi utilizada 25 da

carga maacutexima o valor de gecircnero na foacutermula corresponde a 1 para mulheres e

0 para homens (Figura 17)

Durante a coleta o paciente foi orientado a manter 60 rotaccedilotildees por minuto

(RPM) (Vogiatzis et al 2005) Apoacutes 30 segundos de descanso foi realizada a

1ordm medida do POE em repouso (6 ciclos respiratoacuterios completos) depois o

paciente realizou o exerciacutecio sem carga por 3 minutos e posteriormente foi

realizada a 2ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) Apoacutes este

periacuteodo iniciou-se o exerciacutecio com carga que foi incrementado de forma

proporcional durante 2 minutos ateacute atingir a carga programada e no final foi

realizada novamente a 3ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) O

processo finalizou-se com um periacuteodo de recuperaccedilatildeo de 2 minutos com

exerciacutecio sem carga para o retorno dos sinais vitais (Figura 18)

Foram avaliados o volume corrente da caixa toraacutecica pulmonar (CT)

volume corrente do toacuterax superior (TS) volume corrente do toacuterax inferior (TI)

volume corrente abdominal (ABD) de tempo ventilaccedilatildeominuto (VE) fluxo

inspiratoacuterio (FI) e Fluxo expiratoacuterio (FE) participaccedilatildeo em porcentagem () dos

42

compartimentos do toacuterax superior (TS) toacuterax inferior (TI) e abdome

(ABD) (Romagnoli et al 2008 Aliverti et al 2008 Boudarham et al 2013)

A mobilidade do compartimento abdominal foi calculada pela relaccedilatildeo CTABD

no exerciacutecio com carga (Gosselink et al 1995) a reduccedilatildeo dos valores desta

relaccedilatildeo reflete a melhora da mobilidade abdominal (Yamaguti et al 2012)

Figura17 Paciente Realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no POE

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP

43

354 Atividade muscular respiratoacuteria

A atividade dos muacutesculos respiratoacuterios foi avaliada atraveacutes da aquisiccedilatildeo

do sinal eletromiograacutefico de superfiacutecie (System BTSreg Milatildeo Itaacutelia)

simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal pelo POE Foram

utilizados eletrodos circulares descartaacuteveis de AgAgCl com 10mm de diacircmetro

e um adesivo condutivo hidrogel colocados de forma a manter a distacircncia

intereletrodo de 20mm No local da fixaccedilatildeo dos eletrodos foram realizados

tricotomia quando necessaacuterio e fricccedilatildeo de gaze embebida em aacutelcool (70)

para remoccedilatildeo da gordura presente na superfiacutecie de contato com o objetivo de

diminuir a impedacircncia da pele (Dworak et al 2011)

Os eletrodos foram fixados no ventre muscular afastados do ponto

motor de forma paralela agrave da direccedilatildeo das fibras musculares de acordo com o

European concerted action - surface EMG for an non-invasive assesment of

muscles (Hermens et al 2000) O eletrodo para a avaliaccedilatildeo do muacutesculo

esternocleidomastoideo foi posicionado no ventre muscular a 5 cm do processo

mastoideo (Kallenberg et al 2009) do muacutesculo intercostal superior foi

posicionado no 2deg espaccedilo intercostal e para o inferior entre o 7deg e o 8deg espaccedilo

intercostal e no reto abdominal foi inserido a 2 cm da cicatriz umbilical

(Maarsingh et al 2000)

Para o caacutelculo da eficiecircncia ventilatoacuteria os dados da atividade muscular

de todos os muacutesculos avaliados foram somados e divididos pelo volume

corrente (EMGVt) Essa equaccedilatildeo foi descrita primeiramente no trabalho de

44

Lunardi et al (2013) que avaliou a mecacircnica toracoabdominal na populaccedilatildeo

idosa Essa relaccedilatildeo permitiu observar a quantidade de volume deslocado pelo

niacutevel de estiacutemulo da atividade muscular

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering

355 Capacidade Funcional

A capacidade funcional foi avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos

(TC6) A avaliaccedilatildeo foi realizada em um corredor de 30 metros com pouco

traacutefego e cada paciente realizou 2 testes respeitando o intervalo de uma hora

entre eles (Dourado et al 2011) Durante os testes o paciente foi orientado a

caminhar o mais raacutepido possiacutevel durante 6 minutos e caso apresentasse

dispneia limitante ou qualquer outro desconforto incapacitante ele podia

interromper o teste ateacute recuperar as condiccedilotildees para continuaacute-lo A cada minuto

45

os pacientes foram encorajados com frases de incentivo padronizadas de modo

que o mesmo percorresse a maior distacircncia possiacutevel durante todo o teste (ATS

2002 Louvaris et al 2013) O desempenho do paciente foi avaliado pela maior

distacircncia percorrida em um dos testes e foi monitorado tanto preacute quanto poacutes

exerciacutecio a frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e respiratoacuteria (FR) a saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) sensaccedilatildeo de esforccedilo por meio da escala modificada de Borg

(Borg 1982) e pressatildeo arterial (PA)

36 Anaacutelise Estatiacutestica

Para a mecacircnica ventilatoacuteria foi utilizado para o caacutelculo amostral os

resultados observados no estudo de Yamaguti et al (2012) onde a diferenccedila

das meacutedias da CTABD foi de 20 durante a respiraccedilatildeo natural no GT com a

diferenccedila do desvio padratildeo de 4 valor de plt005 e poder de 08 foi

estabelecido uma amostra de 3 pacientes por grupo

O caacutelculo amostral para os paracircmetros da atividade muscular foi

utilizado os resultados observados no estudo de Cunha et al (2005) onde a

diferenccedila das meacutedias no GT foi de 9 10-3mV com a diferenccedila do desvio padratildeo

de 6 10-3mV para o poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo

estabelecido uma amostra de 9 indiviacuteduos por grupo

Para os paracircmetros funcionais o caacutelculo amostral foi baseado no TC6

onde se esperava uma diferenccedila das meacutedias de 263m e a diferenccedila do desvio

padratildeo de 23 m de aumento apoacutes a intervenccedilatildeo (Yamaguti et al 2012) para o

46

poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo encontrado um tamanho de

amostra de 14 indiviacuteduos por grupo

A anaacutelise foi realizada utilizando o programa Sigma Stat versatildeo 32 Foi

utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade dos

dados sendo estes apresentados como meacutedia plusmn desvio padratildeo Para

comparaccedilatildeo dos dados de caracterizaccedilatildeo dos grupos GT e GC foi realizado

utilizando o teste t de Student para dados com distribuiccedilatildeo normal e teste de

Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos

A anaacutelise do efeito do tratamento nos dois grupos tambeacutem foi realizado

pelo teste t e pelo Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos no delta das

diferenccedilas (Δ=poacutes-preacute)

A sensaccedilatildeo de dispneia (BORG modificado) foi analisada com o teste de

anaacutelise de variacircncia (ANOVA) seguida do pos hoc de Holm Sidak Para o TC6

foi observado a miacutenima diferenccedila clinicamente significante Proposto por

Holland et al 2013 (251m) O niacutevel de significacircncia foi ajustado para 5

(plt005) para todos os testes

4 RESULTADOS

48

Quinhentos e noventa e quatro pacientes foram avaliados para

elegibilidade 564 natildeo preencheram os criteacuterios de inclusatildeo sendo que os

motivos mais comuns foram oxigecircnio-dependente (n=160) sem

disponibilidade para participar (n=105) cardiopatias (n=80) e doenccedilas

musculoesqueleacuteticas associadas (n=43) (Figura 20) Trinta pacientes foram

incluiacutedos e aleatorizados 2 foram excluiacutedos apoacutes o iniacutecio do protocolo sendo 1

no grupo tratado (crise de caacutelculo renal) e 1 no grupo controle (agudizaccedilatildeo da

doenccedila de Chron) 14 sujeitos terminaram o estudo no GT e 14 no GC (Figura

20) Natildeo foram observadas diferenccedilas entre os grupos com relaccedilatildeo aos dados

antropomeacutetricos de funccedilatildeo pulmonar e capacidade funcional antes da

intervenccedilatildeo (Tabela 1)

49

Figura 20 Fluxograma do estudo

50

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo

Caracterizaccedilatildeo Grupo Controle Grupo Tratado P

Dados Antropomeacutetricos

Genero (MF) 57 86 097

Idade (anos) 64plusmn56 61plusmn54 030

Altura (m) 165plusmn007 165plusmn008 096

IMC (Kgm2) 259plusmn29 257plusmn38 091

Funccedilatildeo Pulmonar

VEF1 ( pred) 426plusmn95 459plusmn155 056

VEF1CVF 049plusmn009 056plusmn013 017

Capacidade Funcional

TC6 (m) 439plusmn103 473plusmn68 032

BODE (IIIIIIIV)(n) 3531 6620 058

Legenda Os dados estatildeo apresentados em meacutedia desvio padratildeo exceto o BODE que estatildeo expressos

pelo nuacutemero de pacientes MF=masculinofeminino Kgm2=quilogramasmetro

2 VEF1=Volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF=Relaccedilatildeo do Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital IMC=Iacutendice de massa corpoacuterea TC6=teste de caminhada dos 6 minutos BODE=Iacutendice de prognoacutestico e mortalidade para DPOC

41 Cinemaacutetica toracoabdominal

Durante o exerciacutecio com carga os pacientes do grupo controle (GC) natildeo

apresentaram variaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal apoacutes a intervenccedilatildeo os

pacientes do grupo tratado (GT) apresentaram um aumento meacutedio de 230 ml

no volume total da caixa toraacutecica total (CT) (equivalente ao volume corrente)

quando comparado ao GC (respectivamente 140plusmn170mL vs-86plusmn240mL

plt001) Este aumento ocorreu principalmente pelo ganho do volume do

compartimento abdominal (ABD) (respectivamente 140120mL vs -

108210ml plt001) (Figura 21) e natildeo foi observada uma diferenccedila significativa

nos compartimentos toraacutecicos superior (TS) e inferior (TI) (Figura 21 pgt005)

51

O GT tambeacutem apresentou um aumento da ventilaccedilatildeo minuto (VE)

(24plusmn36L vs -18plusmn41L plt0001) (Figura 22) e do fluxo expiratoacuterio

(FE)(80plusmn100mL vs -30plusmn100mL plt001) (Figura23) quando comparado com o

GC acreditamos que aleacutem do volume da caixa toraacutecica o aumento do fluxo

expiratoacuterio tambeacutem esteve relacionado com o aumento da mobilidade do

compartimento abdominal Este por sua vez foi calculado pela relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo CTABD onde apresentou melhora somente no GT quando

comparado ao GC (-019plusmn041 vs 010plusmn028 plt001 respectivamente)

(Figura 24)

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total TS=

Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

52

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto (VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

53

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio (FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

54

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante da relaccedilatildeo CTAB no GT que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

42 Atividade muscular

Os dados da atividade muscular dos muacutesculos esternocleidomastoideo

intercostal superior intercostal inferior e abdome foram mensurados e foi

possiacutevel observar uma reduccedilatildeo da atividade muscular no exerciacutecio apoacutes o

protocolo de alongamento no GT quando comparado ao GC dos muacutesculos

esternocleidomastoideo (-57plusmn217 vs 185-plusmn443mV plt003 respectivamente)

e intercostais superiores (-1466plusmn441 vs 46plusmn115mV plt001

respectivamente) (Figura 25)

55

Todos os dados da atividade muscular foram somados e divididos pelo

volume corrente total com o intuito de demonstrar a quantidade de atividade

muscular por volume deslocado Foi verificado uma reduccedilatildeo da razatildeo EMGVt

no exerciacutecio com carga no GT quando comparado com o GC (respectivamente

[-138 (-519- -536 mVL) vs 10 (-741- 372 mVL) plt0006] (Figura 26)

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

56

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005

GC vs GT (teste t natildeo pareado)

43 Capacidade funcional e Dispneia

Para os paracircmetros de Borg (Figura 27) foi aferido em 4 momentos preacute e poacutes

TC6 e preacute e poacutes intervenccedilatildeo Os dados basais natildeo apresentaram diferenccedilas

entre o GT e o GC (respectivamente 175plusmn21 vs 12plusmn17 pgt02) Apoacutes a

intervenccedilatildeo houve uma diminuiccedilatildeo significativa da sensaccedilatildeo de dispneia em

ambos os grupos poacutes-TC6 quando comparado aos seus dados iniciais GT

(43plusmn18 vs 15plusmn09 plt0001) e no GC (42plusmn15 vs 28plusmn17 plt0001) Na

comparaccedilatildeo entre os grupos o GT apresentou uma melhora da sensaccedilatildeo de

dispneia quando comparado com o GC tanto preacute-exerciacutecio (respectivamente

57

02plusmn05 vs 06plusmn08 plt0001) quanto poacutes-exerciacutecio (respectivamente 15plusmn09

vs 28plusmn17 plt0001) Aleacutem disso somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo

significativa do Borg na comparaccedilatildeo intragrupo preacute-TC6 antes e depois do

tratamento (18plusmn08 vs 02plusmn06 plt0001) Com a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de

dispneia foi possiacutevel verificar que os pacientes do GT apresentaram melhora

clinicamente significante no TC6 meacutedio quando comparado com o GC

(respectivamente 2514m vs 65m Figura 28) valores propostos por Holland

et al (2013)

Figura 27Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no preacute TC6 O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala de dispneia

TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)

58

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente significante)

Holland et al 2013 (25m)

5 DISCUSSAtildeO

60

Neste estudo foi demonstrado pela primeira vez que os alongamentos

dos muacutesculos respiratoacuterios melhoraram a mecacircnica e a capacidade ventilatoacuteria

decorrente principalmente pelo aumento do volume e da mobilidade do

compartimento abdominal (CTABD) A melhora da mobilidade toracoabdominal

possivelmente esteve relacionada com o aumento da sua viscoelasticidade

observada pela diminuiccedilatildeo da atividade muscular apoacutes o tratamento Aleacutem

disso houve um aumento da eficiecircncia contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios

constatado pela reduccedilatildeo da relaccedilatildeo EMGVt ou seja a musculatura necessitou

de menos atividade para deslocar o mesmo volume respiratoacuterio Acreditamos

que por causa da melhora de todos os fatores descritos anteriormente houve

uma diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia que possibilitou o aumento da

capacidade ao exerciacutecio submaacuteximo

51 Cinemaacutetica toracoabdominal

O trabalho acrescentou novas evidecircncias na literatura cientiacutefica pois foi

o primeiro a demonstrar atraveacutes do pletismoacutegrafo optoeletrocircnico que apoacutes o

tratamento com teacutecnicas de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios houve

aumento significativo do volume da caixa toraacutecica total abdominal e da

capacidade ventilatoacuteria durante o exerciacutecio com carga Vale ressaltar que o

aumento da mobilidade do compartimento abdominal tambeacutem foi constatado

Para reforccedilar ainda mais a importacircncia dos nossos achados no grupo

controle natildeo obtiveram nenhuma alteraccedilatildeo volumeacutetrica da caixa toraacutecica estes

61

dados vatildeo de encontro aos dois estudos preacutevios nos quais foram avaliados os

efeitos da reabilitaccedilatildeo pulmonar na cinemaacutetica toracoabdominal em pacientes

com DPOC avaliados pelo POE (Georgiadou et al 2007 Gagliardi et al

2014) Inclusive Gagliardi et al (2014) mesmo apoacutes a intervenccedilatildeo de 24

semanas encontrou uma diminuiccedilatildeo do volume abdominal apoacutes o tratamento

Apenas dois trabalhos natildeo controlados de Yamada et al (1996) e

Luularungrayub et al (2009) avaliados pelo pletismoacutegrafo por indutacircncia e

cirtometria respectivamente associados agrave espirometria hipotetizaram que a

melhora no fluxo expiratoacuterio e do volume expiratoacuterio respectivamente

poderiam ter uma relaccedilatildeo com a melhora da funccedilatildeo do compartimento

abdominal dados estes que tambeacutem apresentamos no nosso estudo Segundo

Georgiadou et al (2007) e Aliverti et al (2010) o compartimento abdominal eacute o

maior responsaacutevel pelas variaccedilotildees da distacircncia axial xifoacuteidea sugerindo uma

relaccedilatildeo com a mobilidade diafragmaacutetica e o aumento do volume pulmonar total

essa hipoacutetese pocircde ser elucidada em nossos resultados com a diminuiccedilatildeo dos

valores de CTABD Portanto estes achados servem para destacar que o

protocolo de alongamento realizados neste estudo desencadeou a melhora da

mecacircnica contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios que provavelmente tiveram uma

atuaccedilatildeo na melhora da funccedilatildeo diafragmaacutetica relaccedilatildeo esta jaacute descrita por

Iwasawa et al (2002) e Man et al (2012)

O aumento do volume corrente total apoacutes o alongamento muscular da

caixa toraacutecica jaacute havia sido constatado anteriormente pelos estudos natildeo

controlados de Yamada et al (1996) e Minoguchi et al (2002) que realizaram a

intervenccedilatildeo por 4 semanas em 12 e 13 pacientes respectivamente e avaliados

62

pela espirometria Em contrapartida os estudos de intervenccedilatildeo aguda natildeo

controlada de Izumizaki et al (2006) e controlada de Noll et al (2009) com 10 e

25 pacientes respectivamente obtiveram a piora do volume corrente tambeacutem

avaliados pela espirometria Baseados nos estudos de Mchugh et al (2008)

estes efeitos contraditoacuterios ocorreram principalmente pelo tipo de intervenccedilatildeo

Agudamente o alongamento promove o estiramento abrupto dos fusos

neuromusculares que desencadearam o potencial sensitivo medular e

consequentemente um aumento da atividade eferente neuromuscular gerando

a contraccedilatildeo das fibras extra-fusais por essa razatildeo provavelmente houve a

diminuiccedilatildeo da mobilidade muacutesculo-esqueleacutetica da caixa toraacutecica e diminuiccedilatildeo

dos valores volumeacutetricos (Mukherjee et al 2010) A intervenccedilatildeo crocircnica por

sua vez promove o aumento da viscoelasticidade muscular e causou a

acomodaccedilatildeo do limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular que diminui o

estiacutemulo de contraccedilatildeo das fibras extra-fusais permitindo a melhora da

mobilidade toracoabdominal (Mchugh et al 2010)

No presente estudo foi realizada a intervenccedilatildeo crocircnica portanto

justificaria a razatildeo dos nossos dados apresentarem resultados tatildeo diferentes

quanto a maioria dos estudos anteriores de intervenccedilatildeo aguda Mas

precisamos considerar tambeacutem as limitaccedilotildees metodoloacutegicas comumente

observadas na literatura Fato este observado nos trabalhos de Putt et al

(2008) e Luularungrayub et al (2009) que mesmo sendo de intervenccedilatildeo

aguda apresentaram um aumento do volume corrente avaliados pela

espirometria mas ambos apresentaram grandes restriccedilotildees metodoloacutegicas pois

63

realizaram o tratamento somente em um muacutesculo respiratoacuterio (peitoral maior) e

o outro foi um estudo de caso respectivamente

Hipotetizamos que nos nossos resultados sugeriram que a intervenccedilatildeo

crocircnica muscular respiratoacuteria promoveu a melhora da mobilidade do sistema

musculo-esqueleacutetico toracoabdominal com o aumento principal do volume e da

mobilidade do compartimento abdominal acreditamos que foi o responsaacutevel

pela melhora do volume pulmonar total Com a elevaccedilatildeo dos volumes

sugerimos que foram os responsaacuteveis pela melhora da capacidade ventilatoacuteria

(volume-minuto) dado este ineacutedito na literatura para este tipo de protocolo de

tratamento

52 Atividade muscular

Constatamos uma reduccedilatildeo da atividade muscular durante o exerciacutecio

com carga no grupo que realizou o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

principalmente do esternocleidomastoideo e do intercostal superior A partir

destes dados foi possiacutevel calcular a relaccedilatildeo com o volume corrente onde a

reduccedilatildeo dos valores significa a melhora da efetividade contraacutetil (EMGVt)

descrito primeiramente no trabalho de Lunardi et al (2013) Este dado

representa a melhora do deslocamento volumeacutetrico pela atividade muscular

sendo assim o muacutesculo necessita do mesmo estiacutemulo motor para deslocar

mais volume de ar

64

Na literatura encontramos somente um estudo natildeo-controlado de Cunha

et al (2005) que realizou a avaliaccedilatildeo em 8 pacientes com DPOC com o

eletromioacutegrafo de superfiacutecie apoacutes um programa de alongamento muscular

respiratoacuterio Nossos dados corroboram parcialmente com os seus achados

pois apesar de terem demonstrado uma diminuiccedilatildeo da atividade muscular

respiratoacuteria dos intercostais eles apresentaram um aumento da atividade

muscular do esternocleidomastoide Acreditamos que os nossos achados

avanccedilam em relaccedilatildeo ao estudo de Cunha et al (2005) pois o presente estudo

foi realizado com criteacuterios metodoloacutegicos mais rigorosos (controlado) com

maior tempo de intervenccedilatildeo e respeitando o caacutelculo amostral

Portanto podemos sugerir que baseado nos estudos de Kokkonen et al

(2007) o aumento da viscoelasticidade tecidual permitiu a melhora da

sobreposiccedilatildeo da actina e miosina sendo capaz de potencializar o mecanismo

contraacutetil muscular com menos esforccedilo Ao mesmo tempo reduziu a tensatildeo

sobre os receptores musculoesqueleacuteticos diminuindo a excitabilidade do

disparo neuroloacutegico sensitivo possibilitando o equiliacutebrio entre o estiacutemulo

inibitoacuterio do oacutergatildeo tendinoso de Golgi e o excitatoacuterio do controle contraacutetil do

fuso neuromuscular reduzindo a atividade motora (Hindle et al 2012

Mukherjee e Chakravarty 2010)

A avaliaccedilatildeo da atividade muscular e o caacutelculo da efetividade contraacutetil foi

realizada para elucidar os mecanismos envolvidos na melhora da mecacircnica

ventilatoacuteria apoacutes o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios Eacute possiacutevel que

com a diminuiccedilatildeo da atividade muscular possibilitou a melhora da capacidade

de contraccedilatildeo muscular com menor esforccedilo este dado eacute reforccedilado pela

65

diminuiccedilatildeo da EMGVt permitindo o incremento da mobilidade toracoabdominal

e da capacidade ventilatoacuteria

53 Capacidade funcional e dispneia

Observamos a melhora da dispneia e da capacidade ao exerciacutecio

submaacuteximo avaliados pelo Borg modificado e pelo teste de caminhada dos 6

minutos respectivamente

Apoacutes o protocolo de alongamento nossos dados mostraram a

diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia em ambos os grupos apoacutes a intervenccedilatildeo

Mas ao comparar entre os grupos os sujeitos que receberam a intervenccedilatildeo na

caixa toraacutecica (GT) apresentaram a diminuiccedilatildeo da dispneia quando comparado

ao GC tanto preacute quanto poacutes exerciacutecio Outro ponto em destaque eacute a diminuiccedilatildeo

da dispneia no GT em seu estado basal

A reduccedilatildeo da dispneia eacute um importante paracircmetro de melhora dos

tratamentos com enfoque pulmonar (ATS 2013) e estudos preacutevios que tambeacutem

avaliaram o efeito de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios na dispneia em

pacientes com DPOC corroboram com os nossos achados mesmo sendo

trabalhos com metodologias distintas como ensaios natildeo controlados (Cunha et

al 2005) controlados (Paulin et al 2003) intervenccedilatildeo aguda (Noll et al 2008

Noll et al 2009) e crocircnica (Minoguchi et al 2002) Eacute importante ressaltar que

em todos os trabalhos que obtiveram a melhora nos paracircmetros de dispneia

66

portanto acreditamos que existe outros mecanismos que podem influenciar

nesta variaacutevel aleacutem da melhora da mobilidade toracoabdominal tanto assim

que os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) houve uma piora de todos os

paracircmetros da funccedilatildeo pulmonar mas apresentaram melhora da dispneia

Na literatura somente os trabalhos de Izumizaki et al (2008) e Putt et al

(2008) natildeo obtiveram melhora na escala de Borg mas eacute importante destacar

que foram trabalhos distintos o primeiro foi de intervenccedilatildeo crocircnica com

resultados negativos agraves funccedilotildees pulmonares enquanto o segundo foi um

trabalho de intervenccedilatildeo aguda com resultados positivos nos volumes

pulmonares Apesar de ambos serem controlados o estudo de Izumizaki et al

(2008) natildeo destaca os muacutesculos que foram tratados nem a caracterizaccedilatildeo e o

caacutelculo amostral enquanto no trabalho de Putt et al (2008) realizou a

intervenccedilatildeo apenas no muacutesculo peitoral maior que natildeo eacute um muacutesculo

acessoacuterio respiratoacuterio primaacuterio e sim atuante somente em grandes esforccedilos

Portanto baseado nas pesquisas anteriores entendemos que a melhora

da dispneia natildeo foi somente pelo aumento da mobilidade musculoesqueleacutetica

da caixa toraacutecica que diminuiu a resistecircncia do fluxo aeacutereo e possibilitou maior

expansatildeo toracoabdominal e melhor capacidade ventilatoacuteria demonstrado

neste estudo anteriormente Possivelmente teve associaccedilatildeo com os

mecanoceptores toracoabdominais quando estimulados durante o tratamento

desencadeou alteraccedilotildees das informaccedilotildees dos centros respiratoacuterios e motores

(Nakamura et al 2012 Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez

mudaram da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica reduzindo a sensaccedilatildeo de fadiga e de

67

dispneia (Burki e Lee 2010) portanto qualquer teacutecnica de mobilizaccedilatildeo

toracoabdominal poderia diminuir a sensaccedilatildeo de dispneia mas acreditamos

que quanto maior o estiacutemulo musculoesqueleacutetico (intervenccedilatildeo crocircnica) maior

seraacute a ativaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica e consequentemente

aumentaria a estimulaccedilatildeo aos centros respiratoacuterios por essa razatildeo

acreditamos que os nossos resultados foram tatildeo expressivos (Montaldo et al

2000)

Com a melhora dos paracircmetros de dispneia refletiu no aumento da

distacircncia percorrida em ambos os grupos 67m (GC) e 2517m (GT) sendo

que somente o grupo que recebeu o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

atingiram a miacutenima distacircncia clinicamente significante proposta por Holland et

al (2010) que eacute de 25 m Coincidentemente a maioria trabalhos que

obtiveram melhora da dispneia realizaram o teste de caminhada dos 6 minutos

(Yamada et al 1996 Minoguchi et al 2002 Paulin et al 2003 eCunha et al

2005) somente Noll et al (2008 e 2009) que natildeo Poreacutem ateacute onde eacute do nosso

conhecimento este eacute o primeiro estudo que demonstrou que o aumento da

capacidade funcional foi decorrente da melhora da mecacircnica ventilatoacuteria poacutes-

alongamento avaliados pelo POE

No presente estudo o aspecto relevante estaacute no ineditismo ao avaliar as

repercussotildees deste tipo de intervenccedilatildeo na cinemaacutetica toracoabdominal

analisadas pelo pletismoacutegrafo optoeletrocircnico (Alivertiet al 2000) teacutecnica

considerada de alta tecnologia O programa de alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria eacute uma teacutecnica de baixo custo e pode ser associada

68

facilmente agrave reabilitaccedilatildeo pulmonar com impacto na atividade funcional e nos

sintomas respiratoacuterios

54 Limitaccedilotildees

Todos os estudos possuem limitaccedilotildees primeiro a rigidez dos criteacuterios

de inclusatildeo conferida a esta pesquisa levou a uma elevada validade interna

com possiacutevel prejuiacutezo da validade externa Optamos por adotar esses criteacuterios

na tentativa de eliminar o maior nuacutemero de variaacuteveis de confusatildeo para garantir

que os resultados fossem interpretados de maneira clara Segundo a carga de

exerciacutecio em esteira foi estabelecida em funccedilatildeo da velocidade do TC6 apesar

de natildeo ser considerado o padratildeo ouro para o treinamento aeroacutebico jaacute foi

descrito como alternativa viaacutevel por Zainuldinet al (2007) e Figueiredo e

Guimaratildees (2009) Terceiro a intensidade de 25 Wmaacutex utilizada na

avaliaccedilatildeo do POE pode natildeo ter sido o suficiente para desencadear a

assincronia mas o objetivo foi reproduzir a carga utilizada diariamente pelo

paciente segundo Bruni et al (2012) eles comprovaram em seu estudo que

nem mesmo a carga de 75 Wmaacutex foi possiacutevel desencadear a assincronia em

pacientes com DPOC concluindo natildeo haver relaccedilatildeo entre assincronia

hiperinsuflaccedilatildeo e dispneia Finalmente o alongamento dos muacutesculos

perifeacutericos dos membros inferiores no grupo controle poderia ter influenciado

na melhora no teste de caminhada dos 6 minutos mas Mchugh et al (2008) e

Shrier (2004) descreveram em seus estudos que ainda existe uma

controveacutersia a respeito do aumento da performance muscular apoacutes a realizaccedilatildeo

69

do alongamento ateacute entatildeo sabe-se somente sobre a melhora da mobilidade

Apesar destas limitaccedilotildees este eacute o primeiro ensaio cliacutenico controlado e

aleatorizado investigando os benefiacutecios do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na mecacircnica ventilatoacuteria utilizando o pletismoacutegrafooptoeletrocircnico

em pacientes com DPOC

6 CONCLUSAtildeO

71

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do alongamento da

musculatura respiratoacuteria ao exerciacutecio aeroacutebico claacutessico aumenta a eficiecircncia

contraacutetil muscular melhora a mecacircnica ventilatoacuteria com o incremento

significante dos volumes pulmonares principalmente abdominal e reduz a

dispneia possibilitando a melhora das atividades funcionais em pacientes com

DPOC Estes resultados sugerem que o alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios pode ser considerado uma modalidade de tratamento adjuvante

para os pacientes com DPOC

7 REFEREcircNCIAS

73

II Consenso Brasileiro sobre Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica J Bras

Pneumol 20043007-52

Aliverti A Concomitant ventilatory and circulatory functions of the diaphragm

and abdominal muscles J Appl Physiol 2010109(5)1432-40

Aliverti A Dellacagrave R Pelosi P Chiumello D Pedotti A Gattinoni L

Optoelectronic plethysmography in intensive care patients Am J Respir Crit

Care Med 2000161(5)1546-52

Aliverti A Lung and chest wall mechanics during exercise effects of expiratory

flow limitation Respir Physiol Neurobiol 2008163(1-3)90-9

American Thoracic Society (ATS) An official american thoracic

societyeuropean respiratory society statement Key concepts and advances in

pulmonary rehabilitation Am J Respir Crit Care Med 2013188(8)13-64

Andreassen H Vestbo J Chronic obstructive pulmonary disease as a

systemic disease an epidemiological perspective Eur RespirJ 2003 22(46)

2s-4s

American Thoracic Society (ATS) Statement Guidelines for the six minute

walk test Am J Respir Crit Care Med 2002166111-17

Barreiro E Sieck G Muscle dysfunction in COPD J App Phys 2013114

1220ndash21

74

Bianchi R Gigliotti F Romagnoli I Lanini B Castellani C Binazzi B Patterns

of chest wall kinematics during volitional pursed-lip breathing in COPD at rest

Respir Med 2007 101(7)1412-18

Binazzi B Bianchi R Romagnoli I Lanini B Stendardi L Gigliotti F et al

Chest wall kinematics and Hooverrsquos sign Respir Phys Neurobiol

2008160(3)325-33

Bonnar BP Deivert RG Gould TE The relationship between isometric

contraction durations during hold-relax stretching and improvement of

hamstring flexibility J Sport Med Phys Fit 200444258-61

Borg GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports Exerc

198214(5)377-81

Boudarham J Pradon D Prigent H Vaugier I Barbot F Letilly N Falaize L

Orlikowski D Petitjean M Lofaso F Optoelectronic Vital Capacity

Measurement for Restrictive Diseases Respir Care 201358(4)633-38

Boutou AK Stanopoulos I Pitsiou GG Anaemia of chronic disease in chronic

obstructive pulmonary disease a case control study of cardiopulmonary

exercise responses Respiration 201182237ndash45

Breslin E Van Der Schans C Breukink S Perception of fatigue and quality of

life in patients with COPD Chest 1998114958-964

Bruni GI Gigliotti F Binazzi B Romagnoli I Duranti R Scano G Dyspnea

chest wall hyperinflation and rib cage distortion in exercising patients with

ix

31 Aspectos eacuteticos23

32 Casuiacutestica23

321 Criteacuterios de inclusatildeo23

322 Criteacuterios de exclusatildeo24

33 Delineamento experimental25

34 Intervenccedilatildeo26

341 Protocolo de alongamento do grupo tratado (GT)26

342 Protocolo de exerciacutecios do grupo controle (GC)32

343 Protocolo dos exerciacutecios aeroacutebicos35

35 Avaliaccedilotildees36

351 Caracterizaccedilatildeo Amostral36

352 Prova de funccedilatildeo pulmonar simples36

353 Padratildeo respiratoacuterio mobilidade e sincronia

toracoabdominal37

3531 Avaliaccedilatildeo do POE durante o exerciacutecio41

354 Atividade muscular respiratoacuteria43

355 Capacidade Funcional44

36 Anaacutelise Estatiacutestica45

4 RESULTADOS47

41 Cinemaacutetica toracoabdominal50

42 Atividade muscular54

43 Capacidade funcional e Dispneia56

x

5 DISCUSSAtildeO59

51 Cinemaacutetica toracoabdominal60

52 Atividade muscular63

53 Capacidade funcional e dispneia65

54 Limitaccedilotildees68

6 CONCLUSAtildeO70

7 REFEREcircNCIAS 72

8 ANEXOS90

xi

LISTA DE ABREVIATURAS

ABD Volume abdominal

ALAT Associaccedilatildeo Latino-Americana de Toacuterax

ATS American Thoracic Society

BORG Escala de dispneia

CPT Capacidade Pulmonar Total

CRF Capacidade Residual Funcional

CTABD Razatildeo entre a contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen

CT Volume da caixa toraacutecica

CVF Capacidade vital forccedilada

DATASUS Departamento de informaacutetica do sistema uacutenico de sauacutede

DPOC Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

EMG Eletromiografia

EMGVt Razatildeo entre atividade muscular e o volume corrente total

F Feminino

FCMaacutex Frequecircncia cardiacuteaca maacutexima

FE Fluxo expiratoacuterio

FI Fluxo inspiratoacuterio

GC Grupo controle

GOLD Global initiative for chronic obstructive lung disease

GT Grupo tratado

HCFMUSP Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo

xii

Hz Hertz

Kgm2 Kilograma por metro quadrado (unidade do IMC)

L Litros

M Masculino

mL Mililitros

mV Milivolt

mVL Milivolt por litro

O2 Oxigecircnio

OTG Oacutergatildeo tendinoso de Golgi

PaCO2 Pressatildeo parcial de gaacutes carbocircnico

POE Pletismoacutegrafo optoeletrocircnica

RP Reabilitaccedilatildeo pulmonar

SpO2 Saturaccedilatildeo Perifeacuterica de Oxigecircnio

TC6 Teste de caminhada dos 6 minutos

TI Volume do toacuterax inferior

TS Volume corrente do toacuterax superior

VE Volume minuto

VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

VEF1CVF Relaccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e

capacidade vital forccedilada

VR Volume Residual

Vt Volume corrente

WMaacutex Carga maacutexima em Watts

Δ Variaccedilatildeo

xiii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Desenho experimental25

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior28

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno28

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo29

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior30

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor30

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e

Intercostais31

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos

abdominais32

Figura 9 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos flexores do punho33

Figura 10 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do punho33

xiv

Figura11 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do

tornozelo34

Figura 12 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos dos flexores do

tornozelo35

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP38

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas38

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta40

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal40

Figura17 Paciente realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no

POE42

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP42

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering44

Figura 20 Fluxograma do estudo49

xv

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica

ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve

um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O

exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de

Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total

TS= Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT

(teste t natildeo pareado)51

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto

(VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)52

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio

(FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi

realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC=

xvi

Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo

pareado)53

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os

dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela

diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da

carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante dos valores no GT em relaccedilatildeo do GC da relaccedilatildeo

CTAB que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal

GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica

ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)54

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade

muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo

representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma

diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos

esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)55

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a

atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram

apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) =

xvii

poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente

significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado) 56

Figura 27 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG

Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes

o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT

houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no

preacute exerciacutecio O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na

equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala

de dispneia TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes

intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)57

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute

intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma

diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento

meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente

significante)58

xviii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo50

xix

RESUMO

Efeitos do alongamento da musculatura respiratoacuteria pelas teacutecnicas de

alongamento passivo e contraccedilatildeo-relaxamento na mecacircnica ventilatoacuteria e

na capacidade funcional de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva

crocircnica

Os pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) devido agrave

obstruccedilatildeo brocircnquica e reduccedilatildeo da retraccedilatildeo elaacutestica pulmonar apresentam o

aumento do recrutamento da musculatura respiratoacuteria predispondo agrave

incoordenaccedilatildeo toracoabdominal aumentando o trabalho respiratoacuterio

provocando fadiga e dispneacuteia O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

(AMR) poderia diminuir a atividade muscular melhorar a sua capacidade

contraacutetil e a mobilidade da caixa toraacutecica otimizando a ventilaccedilatildeo pulmonar

entretanto estes efeitos nos muacutesculos respiratoacuterios permanecem

desconhecidos Objetivo Avaliar os efeitos da adiccedilatildeo do AMR associados agrave

reabilitaccedilatildeo pulmonar na mecacircnica ventilatoacuteria na capacidade funcional e na

atividade muscular em pacientes com DPOC Meacutetodo Estudo randomizado e

controlado incluiu 30 pacientes com DPOC que foram distribuiacutedos

aleatoriamente para os grupos tratado (GT n = 15) e controle (GC n = 15)

Todos os pacientes foram submetidos a 24 sessotildees de treinamento aeroacutebico

duas vezes por semana Aleacutem disso o GT recebeu AMR e o GC recebeu o

alongamento dos membros superiores e inferiores antes dos exerciacutecios

aeroacutebicos Foram avaliados teste da capacidade funcional (teste de caminhada

xx

de 6 minutos TC6) mecacircnica toracoabdominal (pletismografia optoeletrocircnica

POE) e atividade muscular respiratoacuteria (eletromiografia de superfiacutecie EMG)

durante o exerciacutecio Os dados representam a variaccedilatildeo (Δ)=poacutes- - preacute-

avaliaccedilatildeo foi utilizado o teste t para comparar os grupos e o niacutevel de

significacircncia foi fixado em 5 Resultados O GT apresentou o aumento da

capacidade funcional (2514m +) com a reduccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia apoacutes

o TC6 (plt001) quando comparado ao GC Provavelmente estaacute relacionado

com a melhora do volume da caixa toraacutecica (plt001) capacidade ventilatoacuteria

(plt001) com o aumento do volume e da contribuiccedilatildeo do compartimento

abdominal (plt001) Observamos tambeacutem no GT a reduccedilatildeo da atividade

muscular (p lt001) com maior eficiecircncia ventilatoacuteria (plt0006) Conclusatildeo

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do AMR no treinamento aeroacutebio

aumenta a capacidade funcional com diminuiccedilatildeo da dispneia melhora a

eficaacutecia da contraccedilatildeo muscular e da capacidade ventilatoacuteria devido agrave maior

participaccedilatildeo do compartimento abdominal em pacientes com DPOC

Descritores DPOC Muacutesculos Respiratoacuterios Alongamento Muscular

Mecacircnica Respiratoacuteria Plestimografia Dispneia Eletromiografia

xxi

SUMMARY

Effects of respiratory muscle stretching with passive and hold-relax

techniques on ventilatory mechanics and functional capacity in patients

with chronic obstructive pulmonary disease

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients due to bronchial

obstruction and reduced lung elastic recoil present increased in the recruitment

of respiratory muscles predisposing an thoracoabdominal incoordination major

breathing work causing fatigue and dyspnea The respiratory muscles

stretching (RMS) could decrease the muscle activity and improve their

contractile capacity chest wall mobility and optimize the pulmonary ventilation

however this effect remains unknown Objective To evaluate the effects of

adding the RMS associated with pulmonary rehabilitation in ventilatory

mechanics functional capacity and muscle activity in patients with COPD

Method Randomized and controlled trial enrolled 30 COPD patients who were

randomly allocated into treatment (TG n = 15) and control (CG n = 15) groups

All patients underwent 24 sessions of aerobic training twice a week In Addition

TG received RMS and CG received upper and lower limb stretching before

aerobic exercises Were evaluated functional capacity (6-minute walking

distance test 6MWDT) thoracoabdominal mechanics (optoelectronic

plethysmography OEP) and respiratory muscle activity (surface

electromyography EMG) during exercise The data represents the change (Δ) =

post- - pre-evaluation a t-test was used to compare the groups and the

xxii

significance level was set at 5 Results TG showed improvement in the

functional capacity (2514m +) with decrease of the dyspnea sensation after the

6MWDT (plt001) compared with CG Probably is related with increased of

chest wall volume (plt001) ventilatory capacity (plt001) volume and the

contribution of the abdominal compartment (plt001) We also observed in the

TG a reduction of respiratory muscle activity (plt001) and the ratio between

volume displaced (plt0006) Conclusion Our results suggest that the addition

of RMS to aerobic training increases the functional capacity with dyspnea

reduction improvement of efficacy of respiratory muscle contraction and

ventilatory capacity due to higher participation of the abdominal compartment in

patients with COPD

Descriptors COPD Respiratory Muscles Muscular Stretching Respiratory

Mechanics Plethysmography Dyspnea Electromyography

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

11 Definiccedilatildeo e Incidecircncias

A doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) eacute definida como uma

patologia pulmonar previsiacutevel e trataacutevel caracterizada pela limitaccedilatildeo

persistente do fluxo aeacutereo aprisionamento aeacutereo e hiperinsuflaccedilatildeo com caraacuteter

de limitaccedilatildeo progressiva associados ao aumento da resposta inflamatoacuteria das

vias aeacutereas e dos pulmotildees decorrente da exposiccedilatildeo aos gases e partiacuteculas

nocivas (GOLD 2013) Os processos inflamatoacuterios causam alteraccedilotildees

brocircnquicas e destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar que podem variar de

indiviacuteduo para indiviacuteduo resultando no decreacutescimo da elasticidade tecidual

pulmonar e diminuiccedilatildeo da capacidade ventilatoacuteria (Celli et al 2004 Laizo

2009)

A bronquite crocircnica e o enfisema pulmonar satildeo responsaacuteveis pela

denominaccedilatildeo da DPOC decorrente habitualmente do tabagismo embora

outras formas possam estar envolvidas em sua patogecircnese tal como a

deficiecircncia de micro1-antitripsina (Wood et al 2008) O enfisema pulmonar eacute

definido pelo aumento anormal e permanente dos espaccedilos aeacutereos distais do

bronquiacuteolo terminal acompanhado pela destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar

Na ausecircncia de uma fibrose evidente o principal distuacuterbio funcional do enfisema

eacute a perda da retraccedilatildeo elaacutestica tecidual associada ao colabamento das vias

aeacutereas (Fabbri et al 2008) A bronquite crocircnica eacute definida clinicamente pela

presenccedila de tosse crocircnica com produccedilatildeo de secreccedilatildeo por vaacuterios dias da

semana por 3 meses em um ano por mais de 2 anos consecutivos Apresentam

3

edema e inflamaccedilatildeo da mucosa brocircnquica associada ao aumento do nuacutemero e

do tamanho das glacircndulas secretoras de muco e remodelaccedilatildeo estrutural

recorrente da parede dos brocircnquios (Figuero et al 2005) Evidenciam-se em

ambas a diminuiccedilatildeo da luz brocircnquica e limitaccedilatildeo da mobilidade da caixa

toraacutecica com diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria caracterizando um

distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo com aprisionamento aeacutereo geralmente grave e

irreversiacutevel (Colom et al 2006)

No Brasil a DPOC ocupa a 5ordf posiccedilatildeo entre as principais causas de

morte liacuteder em mortalidade entre as doenccedilas respiratoacuterias onde 290 mil

pacientes satildeo internados anualmente gerando um gasto importante ao sistema

de sauacutede do paiacutes Os dados de prevalecircncia obtidos ateacute o momento atraveacutes dos

questionaacuterios sintomatoloacutegicos permitiram estimar a DPOC em adultos maiores

de 40 anos em 12 dessa populaccedilatildeo ou seja 5500000 indiviacuteduos Tatildeo

importante quanto os gastos diretos satildeo os indiretos como os dias de trabalho

perdidos e aposentadoria precoce (II Consenso Brasileiro de DPOC 2004)

Associaccedilatildeo Latino-Americana de Toacuterax (ALAT) constituiacuteda pelo Brasil

Venezuela Meacutexico Uruguai e Chile desenvolveram um estudo chamado

PLATINO em 2006 com colaboraccedilatildeo da Burden of Obstructive Lung Disease

Se considerarmos os dados preliminares a prevalecircncia da DPOC varia de 6 a

158 da populaccedilatildeo brasileira com idade igual ou superior a 40 anos que

equivale a 2800000 a 6900000 indiviacuteduos dados estes que corroboram com

o Consenso Brasileiro de DPOC

4

O nuacutemero de oacutebitos tecircm aumentado nos uacuteltimos 20 anos em ambos os

sexos a taxa de mortalidade passou de 788 por 100000 habitantes na deacutecada

de 80 para 1904 por 100000 habitantes na deacutecada de 90 com um

crescimento de 230 (Laizo 2009) Segundo dados do DATASUS a DPOC

gerou no ano de 2010 no Sistema Nacional de Sauacutede Puacuteblica 141994

hospitalizaccedilotildees que levaram a 778428 dias de internaccedilatildeo O custo total dessas

internaccedilotildees foi de R$ 9243441551 e 7937 mortes diretamente relacionadas

com a DPOC Estima-se que ateacute 2025 75 das mortes prematuras

respiratoacuterias seratildeo provocadas pelo tabagismo (De Godoy et al 2007)

12 Fisiopatologia

A obstruccedilatildeo brocircnquica e a diminuiccedilatildeo do recolhimento elaacutestico

desencadeados pela doenccedila alteram a mecacircnica pulmonar que desloca o

ponto de igual pressatildeo das vias aeacutereas favorecendo o aprisionamento de ar

desencadeando a hiperinsuflaccedilatildeo e a diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria

aos grandes esforccedilos subsequentemente ao repouso (Senol et al 2006

Fabbri et al 2008) A configuraccedilatildeo alterada da caixa toraacutecica deslocam os

muacutesculos respiratoacuterios (De Troyer 1997) inclusive o diafragma para uma

posiccedilatildeo de encurtamento e desvantagem mecacircnica prejudicando

gradativamente a mobilidade toracoabdominal levando ao aumento do trabalho

5

respiratoacuterio limitaccedilatildeo da ventilaccedilatildeo pulmonar e agravamento a sensaccedilatildeo de

dispneia (Yamaguti et al 2012 OacuteKroy et al 2000)

A limitaccedilatildeo do fluxo ventilatoacuterio faz com que a capacidade residual

funcional (CRF) se desloque em direccedilatildeo da capacidade pulmonar total (CPT)

A forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios eacute exigida para o aumento do volume mas a

contraccedilatildeo muscular eacute eficaz somente em esforccedilos leves e moderados A maior

demanda ventilatoacuteria obriga a CRF se deslocar ainda mais em direccedilatildeo agrave CPT e

a forccedila inspiratoacuteria natildeo tem capacidade de gerar o ganho volumeacutetrico

agravando a dispneia o que leva a interrupccedilatildeo do exerciacutecio (Calverley 2006)

A DPOC natildeo eacute somente uma doenccedila respiratoacuteria e sim sistecircmica a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar afeta o sistema cardiovascular pois a alteraccedilatildeo da

pressatildeo intratoraacutecica reduz o enchimento cardiacuteaco e consequentemente o

deacutebito cardiacuteaco (Stark-leyva et al 2004) As disfunccedilotildees oacutesseas satildeo

decorrentes principalmente da inatividade fiacutesica do uso de corticoacuteesteroacuteides e

pela desnutriccedilatildeo (Ferguson et al 2009) assim como as neuropatias perifeacutericas

incluindo do nervo frecircnico ocasionando a depressatildeo da excitabilidade e da

conduccedilatildeo neural (Jann et al 1998) A hipoxemia possivelmente seja

responsaacutevel pelas alteraccedilotildees cognitivas que compromete a memoacuteria verbal e a

compreensatildeo (Dodd et al 2010) em contrapartida a depressatildeo e a ansiedade

satildeo associados principalmente agrave sensaccedilatildeo de desconforto respiratoacuterio e agrave

limitaccedilatildeo da atividade de vida diaacuteria (Wagena 2005) O refluxo gastroesofaacutegico

eacute outra alteraccedilatildeo que provavelmente seja decorrente da diminuiccedilatildeo da

capacidade contraacutetil muscular diafragmaacutetica pois com a sua horizontalizaccedilatildeo

6

perde-se a eficiecircncia contraacutetil e reduz da pressatildeo do esfiacutencter gastroesofaacutegico

(Hurst et al 2008 Boutou et al 2011) Dentre as alteraccedilotildees sistecircmicas da

DPOC o sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute um dos mais afetados e estaacute

relacionado com o agravamento da patologia e ao aumento do iacutendice de

mortalidade devido ao descondicionamento fiacutesico (Dourado et al 2006

Swallow et al 2007 Dodd et al 2012)

13 Sistema muacutesculo-esqueleacutetico

O sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute afetado pela inflamaccedilatildeo crocircnica

sistecircmica da DPOC processo que induz a liberaccedilatildeo de mediadores quiacutemicos

inflamatoacuterios acelerando a degradaccedilatildeo proteica e aumentando o estresse

oxidativo muscular (Andreassen e Vestbo 2003 Macintyre 2006) O transporte

de oxigecircnio para o citoplasma celular dos muacutesculos fica comprometido esse

oxigecircnio fica inutilizado por natildeo conseguir chegar de forma eficiente nas

mitococircndrias (Shrikrishna 2009 Barreiro 2013) As alteraccedilotildees metaboacutelicas

enzimaacuteticas e hormonais anaboacutelicas quando associadas agrave diminuiccedilatildeo dos

capilares sanguiacuteneos provocam a reduccedilatildeo das fibras musculares do tipo I e II

(Ries et al 2007 Strasser et al 2013) Devido a estes fatores todos os

muacutesculos inclusive os respiratoacuterios trabalham de forma anaeroacutebica ao miacutenimo

esforccedilo acumulando lactato ocasionando a fadiga precoce ao exerciacutecio e ao

descondicionamento sistecircmico (Wagena 2005 Hostettler et al 2011)

7

14 Diagnoacutestico e Sintomas

Para o diagnoacutestico eacute utilizado principalmente a espirometria por que a

obtenccedilatildeo da curva expiratoacuteria volume-tempo eacute obrigatoacuteria na suspeita cliacutenica

de DPOC devendo ser realizada antes e apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador na fase estaacutevel da doenccedila A espirometria permite a avaliaccedilatildeo

de uma multiplicidade de paracircmetros poreacutem os mais importantes do ponto de

vista de aplicaccedilatildeo cliacutenica satildeo a CVF (capacidade vital forccedilada) o VEF1 (volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo) e a relaccedilatildeo sua relaccedilatildeo (VEF1CVF)

A existecircncia da limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute definida pela presenccedila da relaccedilatildeo

VEF1CVF abaixo de 070 poacutes-broncodilatador e pelos dados de VEF1 ge 80

do predito (leve) ge 50 e lt 80 do predito (moderado) e ge 30 e lt 50 do

predito (grave) (GOLD 2013)

A DPOC apresenta tambeacutem o aumento do volume residual (VR) da

capacidade pulmonar total (CPT) e da capacidade residual funcional (CRF)

(Camargo et al 2008) Deve-se solicitar o exame radioloacutegico de forma rotineira

nas posiccedilotildees poacutestero-anterior e perfil mas dificilmente seraacute utilizado para o

diagnoacutestico da doenccedila e sim para descartar outras patologias como a

neoplasias bolhas e para acompanhar o prognoacutestico da doenccedila (II Consenso

Brasileiro sobre Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica 2004)

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios crocircnicos no paciente com haacutebito

tabaacutegico (cigarro cigarrilha cachimbo charuto) deve levar a suspeita cliacutenica da

8

DPOC O tabagismo eacute considerado um problema de sauacutede puacuteblica e satildeo

atribuiacutedos a esse viacutecio 90 dos casos de cancro no pulmatildeo 86 de bronquite

e enfisema 25 dos processos isquecircmicos do coraccedilatildeo e 30 dos cancros

extrapulmonares (Laizo 2009) A tosse o chiado e a dispneia estatildeo

frequentemente presentes tendo sido relatado em 83 dos casos (Nishimura

et al 2002 Laveneziana et al 2011)

A dispneia eacute o sintoma mais importante dos pacientes com DPOC

Montaldo et al (2000) acreditam que os estiacutemulos aferentes provenientes das

tensotildees do sistema muacutesculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal apoacutes

serem processados nos centros respiratoacuterios aumentam a percepccedilatildeo da

dispneia (Breslin et al 1998) Outro fator satildeo os estiacutemulos dos quimioceptores

sensiacuteveis agraves variaccedilotildees de PaCO2 e agraves alteraccedilotildees dos mecanoceptores

articulares e musculares da caixa toraacutecica (Burki e Lee 2010) Classicamente

o instrumento mais utilizado para avaliaccedilatildeo da dispneia eacute a escala modificada

de Borg (1982) a sensaccedilatildeo de falta de ar estaacute associada com a incapacidade

fiacutesica piora da qualidade de vida e do prognoacutestico cliacutenico Os pacientes

normalmente referem os sintomas em uma fase mais avanccedilada da doenccedila e

frequentemente relaciona a limitaccedilatildeo das atividades ao descondicionamento

muscular perifeacuterico (Castro et al 2012)

Szczegielniak et al (2011) demonstraram que os exerciacutecios aeroacutebicos

reduzem os niacuteveis inflamatoacuterios caracteriacutesticos da DPOC e melhora o

condicionamento fiacutesico permitindo a melhora das atividades diaacuterias Por esta

9

razatildeo cada vez mais a reabilitaccedilatildeo pulmonar vem adquirindo mais importacircncia

no acircmbito cientiacutefico

15 Reabilitaccedilatildeo pulmonar

A reabilitaccedilatildeo pulmonar (RP) eacute um programa baseado em evidecircncias

constituiacutedo pelo treinamento aeroacutebico e resistido associado aos programas

educacionais intervenccedilotildees nutricionais e suporte psicoloacutegico para os pacientes

com DPOC O objetivo eacute otimizar a performance fiacutesica funcional social

psicoloacutegica e autonocircmica dos pacientes Eacute realizada por uma equipe

multidisciplinar composta por meacutedicos fisioterapeutas enfermeiros

nutricionistas psicoacutelogos terapeutas ocupacionais e assistentes sociais (ATS

2013) Eacute capaz de auxiliar na atenuaccedilatildeo das limitaccedilotildees do sistema

musculoesqueleacutetico por isso melhora a qualidade de vida e garante o maacuteximo

da sua independecircncia e funcionalidade em seu meio (Carrieri-Kohlman et al

2005 Garcia-Aymerich et al 2006 Ries et al 2007)

O treinamento aeroacutebico realizado em bicicleta ou esteira ergomeacutetrica eacute o

principal componente da RP conforme observados em alguns estudos ele

promove o aumento do tamanho das fibras do tipo I e na quantidade de

capilares musculares em DPOC (Montes de Oca et al 2005) A intensidade

pode ser ajustada pela frequecircncia cardiacuteaca ou pelo teste de caminhada

(Figueiredo e Guimaratildees 2009) sendo necessaacuterio no miacutenimo 10 semanas de

10

intervenccedilatildeo com 2 sessotildees semanais (Rossi et al 2005) Mas os indiviacuteduos

apresentam respostas diferentes quando submetidos agrave RP sobretudo nos

fatores que limitam o exerciacutecio fiacutesico Plankell et al (2005) realizaram um

estudo e constataram que pacientes soacute apresentam um bom condicionamento

cardiorrespiratoacuterio quando realizava exerciacutecios aeroacutebicos de alta intensidade

A RP tem sido reconhecida nos uacuteltimos anos como parte fundamental do

tratamento da DPOC pois oferece inuacutemeros estudos com resultados positivos

para os pacientes Dentre eles a melhora da toleracircncia ao exerciacutecio (Yoshimi

et al 2012) reduccedilatildeo da demanda ventilatoacuteria em esforccedilo submaacuteximo melhora

da eficiecircncia do trabalho diminuiccedilatildeo da dispneia e melhora da atividade de

vida diaacuteria (Godoy et al 2009) Apesar dos benefiacutecios nos pacientes com

DPOC ateacute o presente momento nenhum exerciacutecio conseguiu atuar

eficientemente na mecacircnica ventilatoacuteria (Georgiadou et al 2007) Por esta

razatildeo alguns estudos buscaram outras alternativas para interferir diretamente

nos muacutesculos respiratoacuterios com o objetivo de potencializar os efeitos positivos

jaacute demonstrados pela RP

16 Muacutesculos respiratoacuterios

O diafragma eacute o principal muacutesculo respiratoacuterio durante a inspiraccedilatildeo

realiza a contraccedilatildeo das cuacutepulas diafragmaacuteticas que descendem e gera um

aumento da pressatildeo intra-abdominal que serve de sustentaccedilatildeo para a

11

expansatildeo da caixa toraacutecica potencializada pela associaccedilatildeo da contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Man et al 2012) Tem sido demonstrado na literatura

encurtamento em torno de 28 a 40 do diafragma na DPOC fato este que

compromete a mobilidade e funcionalidade toracoabdominal com repercussatildeo

na capacidade ventilatoacuteria e na tensatildeo dos muacutesculos da caixa toraacutecica de

forma de compensatoacuteria a diminuiccedilatildeo da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Iwasawa et

al 2002 Vilaroacute et al 2010)

Os principais muacutesculos acessoacuterios respiratoacuterios satildeo o peitoral menor

escalenos esternocleidomastoacuteideo intercostais e abdominais avaliados pela

eletromiografia (Gandevia et al 2006 Duiverman et al 2004) eles participam

na fase inspiratoacuteria favorecendo a expansatildeo da caixa toraacutecica pela traccedilatildeo

costal (De Troyer et al 1994 Taylor et al 1990) Durante a inspiraccedilatildeo forccedilada

outros muacutesculos satildeo solicitados como o peitoral maior e o trapeacutezio (Putt et al

2008) Estudos mais recentes tecircm demonstrado que a atividade muscular do

esternocleidomastoacuterideo intercostais peitoral menor latiacutessimo do dorso e dos

escalenos tanto em condiccedilotildees de repouso quanto no exerciacutecio satildeo maiores em

pacientes com DPOC quando comparada aos indiviacuteduos sadios (Donaldson et

al 2012) Os muacutesculos abdominais desempenham um papel importante no

mecanismo expiratoacuterio e a sua contraccedilatildeo estaacute associada a outras musculaturas

expiratoacuterias que potencializam no mecanismo de depressatildeo costal para a saiacuteda

de ar (Georgiadou et al 2007)

Na DPOC os muacutesculos respiratoacuterios sustentam a contraccedilatildeo para

aumentar expansatildeo da caixa toraacutecica com o objetivo de incrementar o fluxo

12

ventilatoacuterio Essa diminuiccedilatildeo do comprimento das fibras musculares prejudica a

eficiecircncia da forccedila contraacutetil maacutexima pois perde a sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal

entre os filamentos de actina e miosina (Izumizaki et al 2008 Ito 1999)

aumentando o gasto energeacutetico e a fadiga durante os exerciacutecios fiacutesicos

(Kokkonen et al 2007 Gea et al 2013) Essas alteraccedilotildees de comprimento e

tensatildeo do sistema musculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal geram a

estimulaccedilatildeo mecanoceptoras locais (fusos musculares e os receptores

articulares) que alteram os estiacutemulos neuroloacutegicos aos centros motores e

respiratoacuterios (Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez desencadeiam

a mudanccedila da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Burki e Lee 2010)

A partir destes conceitos preacutevios da relaccedilatildeo entre a mobilidade e as

alteraccedilotildees sintomatoloacutegicas da patologia pulmonar estudos de intervenccedilatildeo nos

muacutesculos respiratoacuterios ganharam importacircncia cientiacutefica (ATS 2013) A teacutecnica

de alongamento muscular foi escolhida pela maioria pois veio de encontro aos

conceitos do aumento da mobilidade tecidual perdida na DPOC A maioria dos

trabalhos tiveram como objetivo principal aumentar a viscoelasticidade

muscular para gerar acomodaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica

sendo assim regularia os centros respiratoacuterios e consequentemente

melhoraria o trabalho respiratoacuterio com reduccedilatildeo dos sintomas (Manning e

Schwartzstein 1995 Montaldo et al 2000)

13

17 Alongamento Muscular

Bonnar et al (2004) consideram que o alongamento busca aumentar o

espaccedilo entre os filamentos de actina e miosina com o objetivo de devolver a

sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal da actina e miosina para potencializar a

capacidade contraacutetil muscular (Shrier 2004 Izumizaki et al 2008) O

alongamento pode regular o mecanismo contraacutetil a partir do equiliacutebrio do caacutelcio

citoplasmaacutetico pela ativaccedilatildeo do retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (Nakamura et al

2012) aleacutem de promover a diminuiccedilatildeo da tensatildeo tecidual pela remodelaccedilatildeo

dos fibroblastos (Riley e Van Dyke 2012) Kokonnen (2007) constataram que o

tambeacutem diminui o torque muscular sem alteraccedilatildeo significante da amplitude

articular de forma aguda mas quando realizado de forma regular os muacutesculos

apresentaram uma melhora na velocidade de contraccedilatildeo forccedila e endurance

muscular aleacutem de melhorar a amplitude de movimento

No iniacutecio do seacuteculo 20 Sherrington definiu os primeiros conceitos da

facilitaccedilatildeo e inibiccedilatildeo autogecircnica a partir destes fundamentos foram

desenvolvidas diversas teacutecnicas de alongamento muscular A inibiccedilatildeo

autogecircnica eacute um dos principais mecanismos neurofisioloacutegicos do alongamento

que consiste na reduccedilatildeo da excitabilidade motora a partir de uma contraccedilatildeo ou

alongamento muscular (Bonnar et al 2004) Esse efeito eacute atribuiacutedo

primeiramente pelos fusos neuromusculares que desencadeiam respostas

musculares particulares para cada tipo de estiacutemulo Isto eacute agudamente o

alongamento causa a estimulaccedilatildeo intensa e abrupta dos nervos sensitivos que

14

desencadeia uma resposta medular eferente motora das fibras extra-fusais

gerando a aumento da atividade muscular e contraccedilatildeo intensa com restriccedilatildeo

da mobilidade tecidual (Morse et al 2008 Mukherjee et al 2010 McHugh et

al 2010) Para a intervenccedilatildeo crocircnica onde satildeo realizadas diversas sessotildees

de alongamentos existe uma remodelaccedilatildeo maior das propriedades

viscoelaacutesticas (tixotroacutepicas) do tecido conjuntivo que envolve as fibras

musculares com isso a limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular diminui e o

estiacutemulo contraacutetil tensional eferente tambeacutem (Taylor et al 1990 Izumizaki et

al 2006)

O mecanismo contraacuterio ao fuso neuromuscular satildeo as estimulaccedilotildees dos

receptores musculotendineos chamados de oacutergatildeos tendinosos de Golgi (OTG)

A partir da tensatildeo em estiramento do alongamento na regiatildeo miotendiacutenea

desencadeia um potencial de accedilatildeo sensitivo do OTG que inibe a atividade

muscular via nervos eferentes motores A intensidade desse mecanismo

inibitoacuterio estaacute relacionado com o tamanho da superfiacutecie tendiacutenea e com a

quantidade de tensatildeo exercida sobre ela Acreditava-se que somente em

tensatildeo abruptas ou grande intensidade estimularia o OTG ou seja que

atuaria somente em situaccedilotildees de grande estresse tecidual Mas os uacuteltimos

estudos apontam que o OTG aleacutem de atuar em situaccedilotildees de sobrecarga a sua

accedilatildeo eacute constante com o objetivo de inibir o mecanismo contraacutetil voluntaacuterio e

protetor do fuso neuromuscular (Mukherjee e Chakravarty 2012) Com o ganho

da viscoelasticidade do tecido conjuntivo ele tambeacutem causa acomodaccedilatildeo do

OTG assim como nos fusos e isso pode acarretar na alteraccedilatildeo da accedilatildeo

inibitoacuteria pois o limiar de disparo pela tensatildeo pode diminuir ou aumentar

15

dependendo da anatomia musculotendiacutenea do muacutesculo tratado (Hindle et al

2012)

Para obter uma resposta positiva do alongamento eacute recomendado

realizaacute-lo sustentando por no miacutenimo 30 segundos duas vezes por semana por

6 semanas (Reid e Mcnair 2004 Decicco e Fisher 2005 Magnusson et al

1996) Dentre as diversas teacutecnicas a contraccedilatildeo-relaxamento apresenta a maior

eficaacutecia no ganho da excursatildeo muscular a teacutecnica se baseia na associaccedilatildeo do

alongamento passivo intercaladas com contraccedilatildeo isomeacutetricas (Holcomb 2000)

Alguns estudos tecircm verificado os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios em pacientes com DPOC O primeiro trabalho de maior relevacircncia

foi de Ito et al (1999) eles observaram a melhora da funccedilatildeo pulmonar e da

dispneia em 16 sujeitos com DPOC que receberam o alongamento quando

comparados ao grupo que realizaram exerciacutecios diafragmaacuteticos assim como

Minoguchi et al (2002) com o diferencial que eles realizaram a intervenccedilatildeo

crocircnica (1 mecircs) em 12 pacientes Contrariando estes resultados Izumizaki et al

(2006 e 2008) realizaram o protocolo de intervenccedilatildeo aguda de alongamento

muscular da caixa toraacutecica com 10 e 14 pacientes respectivamente e

constataram uma diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e sem alteraccedilatildeo da dispneia

Outros trabalhos com o mesmo conceito de intervenccedilatildeo constataram o

aumento da mobilidade toracoabdominal avaliados pela cirtometria associados

agrave melhora da capacidade funcional (Paulin et al 2005 Luularungrayub et al

2009) Mas os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) de intervenccedilatildeo crocircnica e

aguda respectivamente apoacutes o mesmo protocolo de tratamento muscular

16

demonstraram piora da mobilidade e da capacidade funcional Atualmente soacute

existe um estudo na literatura de Cunha et al (2005) que avaliaram a

atividade muscular respiratoacuteria com eletromiografia de superfiacutecie apoacutes a

intervenccedilatildeo nos pacientes com DPOC e apresentou melhoras nos paracircmetros

avaliados

Devido aos dados contraditoacuterios dos efeitos do alongamento dos

muacutesculos da caixa toraacutecica presente na literatura Heneghan et al (2012)

concluiacuteram em sua revisatildeo sistemaacutetica que atualmente natildeo existem evidecircncias

que suportem os benefiacutecios deste tipo de intervenccedilatildeo em pacientes com DPOC

Apesar da importacircncia que os estudos preacutevios representaram para a

comunidade cientiacutefica eles apresentaram limitaccedilotildees metodoloacutegicas

importantes pois poucos satildeo os estudos controlados e aleatorizados e tambeacutem

a aleatorizaccedilatildeo dos pacientes raramente satildeo descritas Outro ponto importante

a ser destacado eacute o fato de realizarem a intervenccedilatildeo com avaliaccedilatildeo aguda

estudos recentes demonstraram que muacutesculo se comporta diferente quando

comparado com a intervenccedilatildeo crocircnica Aleacutem disso os trabalhos utilizaram

ferramentas de avaliaccedilatildeo da mobilidade toracoabdominal de pouca acuraacutecia

como a cirtometria e atualmente com os avanccedilos tecnoloacutegicos existem

sistemas mais avanccedilados como o pletismoacutegrafo optoeletocircnico (POE) para a

avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria (Aliverti et al 2000)

17

18 Meacutetodos para a anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria

A avaliaccedilatildeo dos padrotildees respiratoacuterios eacute importante para a melhor

compreensatildeo da mecacircnica respiratoacuteria visando o desenvolvimento e a melhor

compreensatildeo dos tratamentos fisioterapecircuticos aleacutem de contribuir para as

pesquisas cientiacuteficas (Parreira et al 2012) Existem alguns meacutetodos validados

que quantifica a mobilidade toracoabdominal como a pletismografia por

indutacircncia (Respitrace) eacute um aparelho composto por faixas elaacutesticas sensiacuteveis

agrave tensatildeo e compressatildeo posicionadas ao redor da caixa toraacutecia e abdominal

Elas satildeo conectadas a um moacutedulo oscilador e uma unidade de calibraccedilatildeo os

dados do movimento das faixas satildeo coletados e atraveacutes de um software

analisados em tempo real as variaacuteveis da mecacircnica ventilatoacuteria (Gosselink et

al 1995 Costa et al 2011 Fernandes et al 2011)

Para a avaliaccedilatildeo da expansibilidade os estudos ainda utilizam a

cirtometria que atraveacutes de uma fita meacutetrica mensura-se o diacircmetro da regiatildeo

axilar xifoide e abdominal durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo maacutexima Satildeo

quantificados a excursatildeo em centiacutemetros atualmente natildeo eacute considerado um

exame fidedigno devido agrave analise subjetiva dos paracircmetros avaliados (Rondelli

et al 2009)

Com o avanccedilo tecnoloacutegico foi desenvolvido o Pletismoacutegrafo

Optoeletrocircnico (POE) Seu funcionamento baseia-se na anaacutelise do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) posicionados na regiatildeo anterior e posterior da

superfiacutecie toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Bianchi et al 2007) O

18

deslocamento das esferas satildeo captadas atraveacutes de cacircmeras especiais que

possuem diodos axiais que emitem feixes luzes infravermelho que eacute refletido

por cada marcador Apoacutes o sinal ser processado satildeo identificados o

posicionamento das esferas na superfiacutecie a partir do cruzamento das

informaccedilotildees de cada cacircmera bidimensional os dados satildeo transformados em

coordenadas tridimensionais (Boudarham et al 2013)

O POE possui algumas vantagens dentre elas eacute um meacutetodo natildeo

invasivo natildeo necessita de clipe nasal maacutescaras ou qualquer similar de

calibraccedilatildeo simples e as avaliaccedilotildees podem ser realizadas em vaacuterias posturas

(Alliverti et al 2000) diferentes condiccedilotildees e em diversas disfunccedilotildees e

patologias (Vogiatzis et al 2005 Bianchi et al 2004) Este meacutetodo natildeo possui

diferenccedilas significativas nos dados quando comparados com outros meacutetodos

de diagnoacutestico da mecacircnica toracoabdominal (Aliverti 2008 Layton et al

2013) Eacute possiacutevel mensurar a cada ciclo respiratoacuterio variaacuteveis de volume e de

tempo dos trecircs compartimentos da parede toraacutecica e dos dois hemitoacuterax aleacutem

das variaacuteveis de assincronia toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Aliverti

et al 2010 Boudarham et al 2013) Por todas essas razotildees o POE tem

ganhado grande destaque nos uacuteltimos anos nas pesquisas sobre a mecacircnica

toracoabdominal mas por ser uma tecnologia recente ainda carece de mais

estudos

Os trabalhos que relacionaram os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na DPOC ainda satildeo escassos de baixo rigor metodoloacutegico e ateacute

entatildeo nenhum existe nenhum trabalho foi avaliado pelo POE Os efeitos

19

destas teacutecnicas associadas ao exerciacutecio aeroacutebico e o seu impacto na mecacircnica

ventilatoacuteria permanecem desconhecidos Sendo assim parece relevante

verificar a influecircncia dos alongamentos associados ao exerciacutecio aeroacutebico na

mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade funcional dos pacientes com DPOC

19 Hipoacutetese

O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios potencializaria a capacidade

contraacutetil e a excursatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios que resultaria na melhora da

mobilidade toracoabdominal e possivelmente no aumento da capacidade

ventilatoacuteria Com isso os pacientes com DPOC conseguiriam realizar a

atividade fiacutesica desencadeando menos dispneia

2 OBJETIVOS

21

21 Primaacuterio

Avaliar os efeitos do alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

associados ao treinamento aeroacutebico na mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade

funcional em indiviacuteduos portadores de DPOC com graus moderado e grave

durante o exerciacutecio comparado ao grupo controle (sham)

22 Secundaacuterio

Avaliar a atividade muscular eficiecircncia muscular e mobilidade abdominal

e observar se os dados obtidos possuem alguma relaccedilatildeo com as variaacuteveis

principais

3 CASUIacuteSTICA E METODOS

23

31 Aspectos eacuteticos

A pesquisa foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica (Cappesq) do Hospital das

Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP)

sob o no 129509 e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido concordando em participar da pesquisa O estudo foi

registrado no Clinical Trials (NCT02036762)

32 Casuiacutestica

Foram analisados 28 pacientes portadores de DPOC com grau de

obstruccedilatildeo moderada a grave em seguimento cliacutenico no ambulatoacuterio de

pneumologia do HCFMUSP O diagnoacutestico de DPOC foi estabelecido de

acordo com os criteacuterios recomendados pela American Toracic Society (ATS

2013)

321 Criteacuterios de inclusatildeo

Foram estudados pacientes portadores de DPOC que aceitaram

participar do estudo com autorizaccedilatildeo por escrito com grau de obstruccedilatildeo de

moderado (VEF1 ge 50 e lt 80 previsto) a grave (VEF1 ge 30 e lt 50

24

previsto) e VEF1CVF lt 070 diagnoacutesticado haacute no miacutenimo 6 meses com

estabilidade cliacutenica por pelo menos 1 mecircs em condiccedilatildeo cliacutenico medicamentosa

otimizada de acordo com os criteacuterios do GOLD (GOLD 2013) Os criteacuterios de

inclusatildeo foram (1) idade gt40 anos (2) clinicamente estaacuteveis (sem alteraccedilotildees

medicamentosas ou agravamento dos sintomas haacute pelo menos 4 semanas

antes do iniacutecio do estudo) (3) natildeo O2 dependente (4) ausecircncia de outras

pneumopatias e doenccedilas cardiovasculares associadas (5) ausecircncia de

cirurgias toraacutecicas (6) ausecircncia de deficiecircncias cognitivas fiacutesicas ou

comprometimento funcional que impossibilitasse a participaccedilatildeo no estudo (7)

IMC gt18 e lt30 Kgm2 (8) natildeo ter sido submetido a qualquer tipo de programa

de reabilitaccedilatildeo pulmonar nos uacuteltimos 6 meses

322 Criteacuterios de exclusatildeo

Os criteacuterios de exclusatildeo foram (1) descompensaccedilatildeo do quadro cliacutenico

(internaccedilatildeo com agravamentos dos sintomas e alteraccedilatildeo medicamentosa) e (2)

natildeo assiduidade ao tratamento (faltas superiores a 3 sessotildees) Durante todo o

estudo natildeo houve alteraccedilatildeo do tratamento medicamentoso do paciente

25

Figura 1 Desenho experimental

33 Delineamento experimental

Ensaio cliacutenico prospectivo aleatorizado controlado e de avaliador ldquocegordquo

Os pacientes participantes foram alocados em uma proporccedilatildeo de 11 nos

grupos tratamento (GT) ou controle (GC) (n=15 cada) A aleatorizaccedilatildeo foi feita

por sorteio dos pacientes em envelopes pardos e opacos

Todos os pacientes foram avaliados em 2 momentos distintos preacute (1ordf

avaliaccedilatildeo) e poacutes (2ordf avaliaccedilatildeo) programa de exerciacutecios aeroacutebicos associado ao

26

alongamento muscular A 1ordf avaliaccedilatildeo foi realizada em apenas um dia e foi

anterior agrave aleatorizaccedilatildeo A avaliccedilatildeo incluiu anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria e

atividade muscular respiratoacuteria (pletismografia optoeletrocircnica e eletromiografia

de superfiacutecie) durante o exerciacutecio com carga capacidade funcional (teste da

caminhada de seis minutos) e da prova de funccedilatildeo pulmonar (espirometria) para

a caracterizaccedilatildeo amostral A 2ordf avaliaccedilatildeo foi realizada pelo avaliador ldquocegordquo em

ateacute 7 dias apoacutes o teacutermino do programa de tratamento e constou das mesmas

avaliaccedilotildees descritas anteriormente

Apoacutes a 1ordf avaliaccedilatildeo os pacientes foram divididos aleatoriamente em 2

grupos O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo da musculatura

perifeacuterica (sham) associado ao programa de treinamento aeroacutebico em esteira

ergomeacutetrica e o grupo tratado (GT) realizou o alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria associado ao programa de treinamento aeroacutebico em

esteira ergomeacutetrica Os protocolos de intervenccedilatildeo tiveram a duraccedilatildeo de 24

sessotildees (60 minsessatildeo 2x semana por 3 meses) O treinamento aeroacutebico foi

realizado apoacutes os 30 minutos de alongamento da musculatura perifeacuterica (sham)

ou respiratoacuteria (tratamento) e teve a duraccedilatildeo de 30 minutos em cada sessatildeo

34 Intervenccedilatildeo

341 Protocolo de alongamento do grupo tratado (GT)

O protocolo de tratamento foi composto por uma seacuterie de alongamentos

para cada musculatura respiratoacuteria escolhida Foram realizadas 24 sessotildees (2

27

sessotildees semanais num periacuteodo de 3 meses) Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de

aproximadamente 30 minutos

Os alongamentos foram realizados em diferentes decuacutebitos de acordo

com a musculatura alongada Foram selecionadas duas teacutecnicas de

alongamento a contraccedilatildeo-relaxamento para a maioria dos muacutesculos

selecionados e nas musculaturas que apresentavam limitaccedilotildees biomecacircnicas

para a realizaccedilatildeo da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento foi substituiacutedo pelo

alongamento passivo

Cada seacuterie da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento consistiu

primeiramente na realizaccedilatildeo da amplitude maacutexima articular sustentado por 10

segundos seguida de uma contraccedilatildeo isomeacutetrica maacutexima por 3 segundos com

retomada ao alongamento passivo por mais 3 segundos este processo foi

repetido por 9 seacuteries para cada muacutesculo e a cada 3 seacuteries foi intercalado com

1 minuto de descanso (Bonnar et al 2004) O alongamento passivo foi

sustentado por 60 segundos em cada muacutesculo por trecircs vezes com intervalo

miacutenimo de um minuto (Siatras et al 2008) O posicionamento adequado e a

teacutecnica de alongamento seraacute detalhado a seguir

Peitoral maior Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta posicionou-se

do lado homolateral do muacutesculo alongado primeiramente foi realizado a

abduccedilatildeo de 90o do ombro associado agrave extensatildeo horizontal e rotaccedilatildeo externa

maacutexima do ombro com flexatildeo de 90o do cotovelo O terapeuta apoiou uma matildeo

no cotovelo e a outra no esterno para a estabilizaccedilatildeo com a matildeo distal foi

realizado o alongamento maacuteximo em extensatildeo horizontal que iniciou a teacutecnica

28

de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo no sentido da flexatildeo horizontal (Putt

et al 2008) (Figura 2)

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior

Escaleno Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se acima

da cabeccedila do paciente e realizou a lateroflexatildeo cervical contralateral ao

muacutesculo alongado O terapeuta posicionou uma matildeo na regiatildeo occipital outra

estabilizou o ombro homolateral a lateroflexatildeo contralateral foi realizada ateacute

amplitude articular maacutexima do paciente que iniciou o alongamento de

contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica no sentido da lateroflexatildeo

homolateral (Cunha et al 2005) (Figura 3)

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno

29

Esternocleidomastoacuteideo Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta se

posicionou acima da cabeccedila do paciente iniciou-se com a rotaccedilatildeo homolateral

ao muacutesculo alongado associado a uma extensatildeo da mesma O terapeuta

apoiou uma matildeo na regiatildeo temporal e a outra na regiatildeo esternal onde foi

realizado a depressatildeo e a estabilizaccedilatildeo distal muscular Apoacutes a amplitude

maacutexima articular do paciente que iniciou o alongamento de contraccedilatildeo-

relaxamento a contraccedilatildeo isomeacutetrica foi realizada no sentido da rotaccedilatildeo

contralateral e flexatildeo cervical durante a teacutecnica (Cunha et al 2005) (Figura 4)

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo

Trapeacutezio superior Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se

acima da cabeccedila do paciente para realizar a rotaccedilatildeo e lateroflexatildeo contralateral

da cabeccedila associada a uma flexatildeo da mesma em conjunto com a depressatildeo do

ombro homolateral agrave musculatura alongada Apoacutes a amplitude articular maacutexima

iniciou-se o alongamento de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica

em extensatildeo da cabeccedila (Heneghan et al 2012) (Figura 5)

30

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior

Peitoral menor Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta se posicionou

homolateralmente ao muacutesculo tratado uma matildeo no cotovelo onde foi realizada

a elevaccedilatildeo do ombro e outra na regiatildeo o gradil costal anterossuperior Elevou-

se o cotovelo ateacute o limite articular associada agrave depressatildeo das primeiras

costelas (3a 4a e 5a) a manobra foi mantida por 60 segundos e repetida trecircs

vezes intercaladas com um minuto de descanso (Putt et al 2008) (Figura 6)

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor

31

Intercostais e serraacutetil anterior Paciente em decuacutebito lateral terapeuta

posicionou-se atraacutes do paciente uma matildeo no cotovelo e a outra no gradil

costal homolateral inferior O alongamento consistiu em realizar a depressatildeo

das costelas associada agrave abduccedilatildeo maacutexima do ombro foi mantido por 60

segundos e repetida trecircs vezes intercaladas com minuto de repouso (Izumizaki

et al 2008) (Figura 7)

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e Intercostais

Abdominais Foi a uacutenica musculatura do grupo tratado que o paciente

realizou o alongamento ativo ele se posicionou em decuacutebito ventral o apoio foi

feito com as matildeos na maca extensatildeo bilateral dos cotovelos forccedilando a

extensatildeo do tronco associado agrave extensatildeo da cabeccedila ateacute a maacutexima amplitude

por 60 segundos foi repetida 3 vezes intercaladas com um minuto de descanso

(Rassier 2007) (Figura 8)

32

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos abdominais

342 Protocolo de exerciacutecios do grupo controle (GC)

O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo das musculaturas

das extremidades dos membros superiores e inferiores foram 2 exerciacutecios para

flexores e extensores do punho e 2 exerciacutecios para flexores e extensores do

tornozelo Foram realizadas 24 sessotildees consistidas por 2 sessotildees semanais

em um periacuteodo de 3 meses Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de aproximadamente

30 minutos (Siatras et al 2008)

Flexores do punho Os flexores satildeo compostos por 5 muacutesculos principais

flexores profundos dos dedos flexores superficiais dos dedos palmar longo

flexor radial carpo e flexor ulnar do carpo O paciente realizou a flexatildeo de 900

do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo supinado e extensatildeo do punho

com a matildeo espalmada A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo palmar do

membro superior alongado e foi efetuada a extensatildeo maacutexima do punho

sustentada por 60 segundos foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto

de descanso (Ylinen 2009) (Figura 9)

33

Figura 9 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos flexores do punho

Extensores do punho Os extensores satildeo compostos por 4 muacutesculos

principais extensor dos dedos extensor ulnar do carpo extensor radial curto

do carpo extensor radial longo do carpo Primeiramente foi realizada a flexatildeo

de 900 do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo pronado e flexatildeo do

punho A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo dorsal da matildeo alongada em

flexatildeo maacutexima do punho por 60 segundos realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 10)

Figura 10 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do punho

34

Dorsiflexores do tornozelo Os dorsiflexores do tornozelo satildeo compostos

por 3 muacutesculos principais tibial anterior extensor longo dos dedos extensor

longo do haacutelux Sentado com a perna cruzada a matildeo contralateral apoiou na

regiatildeo dorsal do peacute e a matildeo homolateral estabilizou o tornozelo O

alongamento consistiu em forccedilar a flexatildeo plantar maacutexima por 60 segundos

foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009)

(Figura 12)

Figura11 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do tornozelo

Flexores plantares do tornozelo Os flexores plantares do tornozelo satildeo

compostos por 7 muacutesculos principais gastrocnecircmio soacuteleo flexor longo dos

dedos flexor longo do haacutelux tibial posterior fibular longo e curto O paciente

em peacute apoiou as matildeos bilateralmente na parede com a perna contralateral agrave

frente e a homolateral em extensatildeo de quadril joelho e dorsiflexatildeo maacutexima do

35

tornozelo mantida por 60 segundos foram realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 11)

Figura 12 Muacutesculos dos flexores do tornozelo e o posicionamento do alongamento

343 Protocolo dos exerciacutecios aeroacutebicos

Todos os pacientes realizaram o exerciacutecio aeroacutebico na esteira

ergomeacutetrica por 30 minutos a intensidade inicial da primeira semana foi

ajustada para 60 da velocidade meacutedia obtida no teste de caminhada dos 6

minutos (TC6) Nas semanas subsequentes a velocidade foi gradativamente

aumentada ateacute atingir 85 da velocidade meacutedia no TC6 os pacientes

realizaram durante 5 minutos o aquecimento e o desaquecimento com

intensidade de 40 a 60 da velocidade do teste (Putt et al 2008 Figueiredo e

Guimaratildees et al 2008 Zainuldin et al 2007) O incremento da intensidade foi

baseado nos sinais vitais frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo perifeacuterica de O2

36

(SpO2 entre 90 a 94) percepccedilatildeo da dispneia pela escala modificada de Borg

(entre 4-7 pontos) todos estes paracircmetros foram analisados a cada 4 minutos

durante o treinamento aeroacutebico ou seja com a estabilidade dos sinais vitais a

velocidade foi progressivamente recalculada e em alguns casos passaram dos

100 da velocidade meacutedia obtida no TC6 A pressatildeo arterial (PA) foi aferida

preacute e poacutes os exerciacutecios (Godoy et al 2005 Figueiredo e Guimaratildees 2009)

35 Avaliaccedilotildees

351 Caracterizaccedilatildeo Amostral

Os dados antropomeacutetricos foram coletados apoacutes a inclusatildeo dos

pacientes ao estudo idade altura peso iacutendice de massa corpoacuterea (IMC)

VEF1 VEF1CVF TC6 e iacutendice de prognoacutestico e mortalidade de Bode

352 Prova de funccedilatildeo pulmonar simples

A espirometria (Spirobank Medical International Research Roma Itaacutelia)

foi feita em todos os pacientes de acordo com os criteacuterios de reprodutibilidade e

aceitabilidade adotados pela American Thoracic Society e European

Respiratory Society (2005) Os valores preditos de normalidade jaacute haviam sido

previamente descritos (Pereira et al 2007) Foram aferidos o volume

expiratoacuterio no primeiro segundo (VEF1) e a sua relaccedilatildeo com a Capacidade vital

forccedilada (VEF1CVF) e aceitos trecircs testes com variaccedilatildeo inferior a 5 e foi

37

considerado o teste com maior valor Com esse teste foi determinado a

gravidade da obstruccedilatildeo pulmonar considerando o VEF1 como paracircmetro para

caracterizaccedilatildeo da amostra

353 Padratildeo respiratoacuterio mobilidade e sincronia toracoabdominal

A pletismografia optoeletrocircnica (POE System Milatildeo Itaacutelia) eacute um sistema

indireto e natildeo invasivo para a avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria mobilidade e

sincronia capaz de dividir em 3 compartimentos toacuterax superior inferior e

abdominal (Alvierti et al 2000) O sistema optoeletrocircnico evoluiu a partir do

desenvolvimento tecnoloacutegico do processamento de imagens que possibilitaram

a anaacutelise de muacuteltiplos pontos posicionados na superfiacutecie corporal Para o

desenvolvimento do POE foi necessaacuterio criar um sistema de anaacutelise

tridimensional do movimento chamado de ELITE (Elaborate di immagini

televisive) Inicialmente utilizaram 32 marcadores a fim de abranger maior

aacuterea da parede toraacutecica e posteriormente 86 marcadores (Cala et al 1996)

Gorini et al (1999) e Ferrigno et al (1994) encontraram uma medida mais

precisa dos paracircmetros ventilatoacuterios utilizando 89 marcadores que delimitaram

a superfiacutecie anatocircmica em trecircs compartimentos superior inferior e abdominal

utilizadas ateacute o presente momento

O funcionamento do POE baseia-se na anaacutelise automaacutetica do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) As 89 esferas estatildeo dispostas da seguinte

forma sete linhas horizontais cinco verticais duas meacutedio-axilares e sete

38

marcadores extras dispostas em toda entre a claviacutecula e a espinha iliacuteaca

anterossuperior e posteriormente ateacute a regiatildeo dos flancos laterais totalizando

37 marcadores anteriores 42 posteriores e dez laterais (Romagnoli et al 2008

Bianchi et al 2007) (Figuras 13 e 14)

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas

39

As cacircmeras especiais CCD (Charge Coupled Device) possuem diodos

axiais que emitem feixes luzes infravermelho que satildeo refletidas pelos

marcadores e assim pocircde ser captado pelas cacircmeras em tempo real (120Hz)

Este sinal foi processado atraveacutes das 8 cacircmeras presente na sala de avaliaccedilatildeo

e identificam o posicionamento de cada ponto da superfiacutecie toracoabdominal A

reconstruccedilatildeo da cinemaacutetica toracoabdominal foi feita pelo software SMART

que executou algoritmos em tempo real e computou as coordenadas

tridimensionais dos marcadores refletivos durante as coletas com POE (Binazzi

et al 2008 Aliverti 2010)

O sistema aplicou um modelo geomeacutetrico baseado na posiccedilatildeo dos

marcadores para descrever a superfiacutecie toracoabdominal e seus

compartimentos durante a coleta Apoacutes a reconstruccedilatildeo do modelo os dados

foram exportados como arquivos numeacutericos gerando colunas de dados

representando os sinais por amostras tempo posiccedilatildeo dos marcadores e

volume facilitando a avaliaccedilatildeo dos sinais e aplicaccedilatildeo dos meacutetodos de

estimativa (Parreira et al 2012 Aliverti 2010)

40

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal

41

3531 Avaliaccedilatildeo do POE durante o exerciacutecio

Os sujeitos da pesquisa foram previamente orientados sobre os

procedimentos Inicialmente eles foram colocados sobre a bicicleta ergomeacutetrica

(Ergometrics 800 Sensormedics) e os 89 marcadores foram posicionados

sobre a superfiacutecie toracoabdominal (anterior e posterior) A foacutermula para o

caacutelculo da carga maacutexima foi descrita por Jones e colaboradores (1985) Wmax =

204 (altura) ndash 874 (idade) ndash 288 (gecircnero) ndash 1909 [28] foi utilizada 25 da

carga maacutexima o valor de gecircnero na foacutermula corresponde a 1 para mulheres e

0 para homens (Figura 17)

Durante a coleta o paciente foi orientado a manter 60 rotaccedilotildees por minuto

(RPM) (Vogiatzis et al 2005) Apoacutes 30 segundos de descanso foi realizada a

1ordm medida do POE em repouso (6 ciclos respiratoacuterios completos) depois o

paciente realizou o exerciacutecio sem carga por 3 minutos e posteriormente foi

realizada a 2ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) Apoacutes este

periacuteodo iniciou-se o exerciacutecio com carga que foi incrementado de forma

proporcional durante 2 minutos ateacute atingir a carga programada e no final foi

realizada novamente a 3ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) O

processo finalizou-se com um periacuteodo de recuperaccedilatildeo de 2 minutos com

exerciacutecio sem carga para o retorno dos sinais vitais (Figura 18)

Foram avaliados o volume corrente da caixa toraacutecica pulmonar (CT)

volume corrente do toacuterax superior (TS) volume corrente do toacuterax inferior (TI)

volume corrente abdominal (ABD) de tempo ventilaccedilatildeominuto (VE) fluxo

inspiratoacuterio (FI) e Fluxo expiratoacuterio (FE) participaccedilatildeo em porcentagem () dos

42

compartimentos do toacuterax superior (TS) toacuterax inferior (TI) e abdome

(ABD) (Romagnoli et al 2008 Aliverti et al 2008 Boudarham et al 2013)

A mobilidade do compartimento abdominal foi calculada pela relaccedilatildeo CTABD

no exerciacutecio com carga (Gosselink et al 1995) a reduccedilatildeo dos valores desta

relaccedilatildeo reflete a melhora da mobilidade abdominal (Yamaguti et al 2012)

Figura17 Paciente Realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no POE

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP

43

354 Atividade muscular respiratoacuteria

A atividade dos muacutesculos respiratoacuterios foi avaliada atraveacutes da aquisiccedilatildeo

do sinal eletromiograacutefico de superfiacutecie (System BTSreg Milatildeo Itaacutelia)

simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal pelo POE Foram

utilizados eletrodos circulares descartaacuteveis de AgAgCl com 10mm de diacircmetro

e um adesivo condutivo hidrogel colocados de forma a manter a distacircncia

intereletrodo de 20mm No local da fixaccedilatildeo dos eletrodos foram realizados

tricotomia quando necessaacuterio e fricccedilatildeo de gaze embebida em aacutelcool (70)

para remoccedilatildeo da gordura presente na superfiacutecie de contato com o objetivo de

diminuir a impedacircncia da pele (Dworak et al 2011)

Os eletrodos foram fixados no ventre muscular afastados do ponto

motor de forma paralela agrave da direccedilatildeo das fibras musculares de acordo com o

European concerted action - surface EMG for an non-invasive assesment of

muscles (Hermens et al 2000) O eletrodo para a avaliaccedilatildeo do muacutesculo

esternocleidomastoideo foi posicionado no ventre muscular a 5 cm do processo

mastoideo (Kallenberg et al 2009) do muacutesculo intercostal superior foi

posicionado no 2deg espaccedilo intercostal e para o inferior entre o 7deg e o 8deg espaccedilo

intercostal e no reto abdominal foi inserido a 2 cm da cicatriz umbilical

(Maarsingh et al 2000)

Para o caacutelculo da eficiecircncia ventilatoacuteria os dados da atividade muscular

de todos os muacutesculos avaliados foram somados e divididos pelo volume

corrente (EMGVt) Essa equaccedilatildeo foi descrita primeiramente no trabalho de

44

Lunardi et al (2013) que avaliou a mecacircnica toracoabdominal na populaccedilatildeo

idosa Essa relaccedilatildeo permitiu observar a quantidade de volume deslocado pelo

niacutevel de estiacutemulo da atividade muscular

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering

355 Capacidade Funcional

A capacidade funcional foi avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos

(TC6) A avaliaccedilatildeo foi realizada em um corredor de 30 metros com pouco

traacutefego e cada paciente realizou 2 testes respeitando o intervalo de uma hora

entre eles (Dourado et al 2011) Durante os testes o paciente foi orientado a

caminhar o mais raacutepido possiacutevel durante 6 minutos e caso apresentasse

dispneia limitante ou qualquer outro desconforto incapacitante ele podia

interromper o teste ateacute recuperar as condiccedilotildees para continuaacute-lo A cada minuto

45

os pacientes foram encorajados com frases de incentivo padronizadas de modo

que o mesmo percorresse a maior distacircncia possiacutevel durante todo o teste (ATS

2002 Louvaris et al 2013) O desempenho do paciente foi avaliado pela maior

distacircncia percorrida em um dos testes e foi monitorado tanto preacute quanto poacutes

exerciacutecio a frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e respiratoacuteria (FR) a saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) sensaccedilatildeo de esforccedilo por meio da escala modificada de Borg

(Borg 1982) e pressatildeo arterial (PA)

36 Anaacutelise Estatiacutestica

Para a mecacircnica ventilatoacuteria foi utilizado para o caacutelculo amostral os

resultados observados no estudo de Yamaguti et al (2012) onde a diferenccedila

das meacutedias da CTABD foi de 20 durante a respiraccedilatildeo natural no GT com a

diferenccedila do desvio padratildeo de 4 valor de plt005 e poder de 08 foi

estabelecido uma amostra de 3 pacientes por grupo

O caacutelculo amostral para os paracircmetros da atividade muscular foi

utilizado os resultados observados no estudo de Cunha et al (2005) onde a

diferenccedila das meacutedias no GT foi de 9 10-3mV com a diferenccedila do desvio padratildeo

de 6 10-3mV para o poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo

estabelecido uma amostra de 9 indiviacuteduos por grupo

Para os paracircmetros funcionais o caacutelculo amostral foi baseado no TC6

onde se esperava uma diferenccedila das meacutedias de 263m e a diferenccedila do desvio

padratildeo de 23 m de aumento apoacutes a intervenccedilatildeo (Yamaguti et al 2012) para o

46

poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo encontrado um tamanho de

amostra de 14 indiviacuteduos por grupo

A anaacutelise foi realizada utilizando o programa Sigma Stat versatildeo 32 Foi

utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade dos

dados sendo estes apresentados como meacutedia plusmn desvio padratildeo Para

comparaccedilatildeo dos dados de caracterizaccedilatildeo dos grupos GT e GC foi realizado

utilizando o teste t de Student para dados com distribuiccedilatildeo normal e teste de

Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos

A anaacutelise do efeito do tratamento nos dois grupos tambeacutem foi realizado

pelo teste t e pelo Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos no delta das

diferenccedilas (Δ=poacutes-preacute)

A sensaccedilatildeo de dispneia (BORG modificado) foi analisada com o teste de

anaacutelise de variacircncia (ANOVA) seguida do pos hoc de Holm Sidak Para o TC6

foi observado a miacutenima diferenccedila clinicamente significante Proposto por

Holland et al 2013 (251m) O niacutevel de significacircncia foi ajustado para 5

(plt005) para todos os testes

4 RESULTADOS

48

Quinhentos e noventa e quatro pacientes foram avaliados para

elegibilidade 564 natildeo preencheram os criteacuterios de inclusatildeo sendo que os

motivos mais comuns foram oxigecircnio-dependente (n=160) sem

disponibilidade para participar (n=105) cardiopatias (n=80) e doenccedilas

musculoesqueleacuteticas associadas (n=43) (Figura 20) Trinta pacientes foram

incluiacutedos e aleatorizados 2 foram excluiacutedos apoacutes o iniacutecio do protocolo sendo 1

no grupo tratado (crise de caacutelculo renal) e 1 no grupo controle (agudizaccedilatildeo da

doenccedila de Chron) 14 sujeitos terminaram o estudo no GT e 14 no GC (Figura

20) Natildeo foram observadas diferenccedilas entre os grupos com relaccedilatildeo aos dados

antropomeacutetricos de funccedilatildeo pulmonar e capacidade funcional antes da

intervenccedilatildeo (Tabela 1)

49

Figura 20 Fluxograma do estudo

50

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo

Caracterizaccedilatildeo Grupo Controle Grupo Tratado P

Dados Antropomeacutetricos

Genero (MF) 57 86 097

Idade (anos) 64plusmn56 61plusmn54 030

Altura (m) 165plusmn007 165plusmn008 096

IMC (Kgm2) 259plusmn29 257plusmn38 091

Funccedilatildeo Pulmonar

VEF1 ( pred) 426plusmn95 459plusmn155 056

VEF1CVF 049plusmn009 056plusmn013 017

Capacidade Funcional

TC6 (m) 439plusmn103 473plusmn68 032

BODE (IIIIIIIV)(n) 3531 6620 058

Legenda Os dados estatildeo apresentados em meacutedia desvio padratildeo exceto o BODE que estatildeo expressos

pelo nuacutemero de pacientes MF=masculinofeminino Kgm2=quilogramasmetro

2 VEF1=Volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF=Relaccedilatildeo do Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital IMC=Iacutendice de massa corpoacuterea TC6=teste de caminhada dos 6 minutos BODE=Iacutendice de prognoacutestico e mortalidade para DPOC

41 Cinemaacutetica toracoabdominal

Durante o exerciacutecio com carga os pacientes do grupo controle (GC) natildeo

apresentaram variaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal apoacutes a intervenccedilatildeo os

pacientes do grupo tratado (GT) apresentaram um aumento meacutedio de 230 ml

no volume total da caixa toraacutecica total (CT) (equivalente ao volume corrente)

quando comparado ao GC (respectivamente 140plusmn170mL vs-86plusmn240mL

plt001) Este aumento ocorreu principalmente pelo ganho do volume do

compartimento abdominal (ABD) (respectivamente 140120mL vs -

108210ml plt001) (Figura 21) e natildeo foi observada uma diferenccedila significativa

nos compartimentos toraacutecicos superior (TS) e inferior (TI) (Figura 21 pgt005)

51

O GT tambeacutem apresentou um aumento da ventilaccedilatildeo minuto (VE)

(24plusmn36L vs -18plusmn41L plt0001) (Figura 22) e do fluxo expiratoacuterio

(FE)(80plusmn100mL vs -30plusmn100mL plt001) (Figura23) quando comparado com o

GC acreditamos que aleacutem do volume da caixa toraacutecica o aumento do fluxo

expiratoacuterio tambeacutem esteve relacionado com o aumento da mobilidade do

compartimento abdominal Este por sua vez foi calculado pela relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo CTABD onde apresentou melhora somente no GT quando

comparado ao GC (-019plusmn041 vs 010plusmn028 plt001 respectivamente)

(Figura 24)

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total TS=

Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

52

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto (VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

53

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio (FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

54

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante da relaccedilatildeo CTAB no GT que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

42 Atividade muscular

Os dados da atividade muscular dos muacutesculos esternocleidomastoideo

intercostal superior intercostal inferior e abdome foram mensurados e foi

possiacutevel observar uma reduccedilatildeo da atividade muscular no exerciacutecio apoacutes o

protocolo de alongamento no GT quando comparado ao GC dos muacutesculos

esternocleidomastoideo (-57plusmn217 vs 185-plusmn443mV plt003 respectivamente)

e intercostais superiores (-1466plusmn441 vs 46plusmn115mV plt001

respectivamente) (Figura 25)

55

Todos os dados da atividade muscular foram somados e divididos pelo

volume corrente total com o intuito de demonstrar a quantidade de atividade

muscular por volume deslocado Foi verificado uma reduccedilatildeo da razatildeo EMGVt

no exerciacutecio com carga no GT quando comparado com o GC (respectivamente

[-138 (-519- -536 mVL) vs 10 (-741- 372 mVL) plt0006] (Figura 26)

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

56

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005

GC vs GT (teste t natildeo pareado)

43 Capacidade funcional e Dispneia

Para os paracircmetros de Borg (Figura 27) foi aferido em 4 momentos preacute e poacutes

TC6 e preacute e poacutes intervenccedilatildeo Os dados basais natildeo apresentaram diferenccedilas

entre o GT e o GC (respectivamente 175plusmn21 vs 12plusmn17 pgt02) Apoacutes a

intervenccedilatildeo houve uma diminuiccedilatildeo significativa da sensaccedilatildeo de dispneia em

ambos os grupos poacutes-TC6 quando comparado aos seus dados iniciais GT

(43plusmn18 vs 15plusmn09 plt0001) e no GC (42plusmn15 vs 28plusmn17 plt0001) Na

comparaccedilatildeo entre os grupos o GT apresentou uma melhora da sensaccedilatildeo de

dispneia quando comparado com o GC tanto preacute-exerciacutecio (respectivamente

57

02plusmn05 vs 06plusmn08 plt0001) quanto poacutes-exerciacutecio (respectivamente 15plusmn09

vs 28plusmn17 plt0001) Aleacutem disso somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo

significativa do Borg na comparaccedilatildeo intragrupo preacute-TC6 antes e depois do

tratamento (18plusmn08 vs 02plusmn06 plt0001) Com a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de

dispneia foi possiacutevel verificar que os pacientes do GT apresentaram melhora

clinicamente significante no TC6 meacutedio quando comparado com o GC

(respectivamente 2514m vs 65m Figura 28) valores propostos por Holland

et al (2013)

Figura 27Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no preacute TC6 O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala de dispneia

TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)

58

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente significante)

Holland et al 2013 (25m)

5 DISCUSSAtildeO

60

Neste estudo foi demonstrado pela primeira vez que os alongamentos

dos muacutesculos respiratoacuterios melhoraram a mecacircnica e a capacidade ventilatoacuteria

decorrente principalmente pelo aumento do volume e da mobilidade do

compartimento abdominal (CTABD) A melhora da mobilidade toracoabdominal

possivelmente esteve relacionada com o aumento da sua viscoelasticidade

observada pela diminuiccedilatildeo da atividade muscular apoacutes o tratamento Aleacutem

disso houve um aumento da eficiecircncia contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios

constatado pela reduccedilatildeo da relaccedilatildeo EMGVt ou seja a musculatura necessitou

de menos atividade para deslocar o mesmo volume respiratoacuterio Acreditamos

que por causa da melhora de todos os fatores descritos anteriormente houve

uma diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia que possibilitou o aumento da

capacidade ao exerciacutecio submaacuteximo

51 Cinemaacutetica toracoabdominal

O trabalho acrescentou novas evidecircncias na literatura cientiacutefica pois foi

o primeiro a demonstrar atraveacutes do pletismoacutegrafo optoeletrocircnico que apoacutes o

tratamento com teacutecnicas de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios houve

aumento significativo do volume da caixa toraacutecica total abdominal e da

capacidade ventilatoacuteria durante o exerciacutecio com carga Vale ressaltar que o

aumento da mobilidade do compartimento abdominal tambeacutem foi constatado

Para reforccedilar ainda mais a importacircncia dos nossos achados no grupo

controle natildeo obtiveram nenhuma alteraccedilatildeo volumeacutetrica da caixa toraacutecica estes

61

dados vatildeo de encontro aos dois estudos preacutevios nos quais foram avaliados os

efeitos da reabilitaccedilatildeo pulmonar na cinemaacutetica toracoabdominal em pacientes

com DPOC avaliados pelo POE (Georgiadou et al 2007 Gagliardi et al

2014) Inclusive Gagliardi et al (2014) mesmo apoacutes a intervenccedilatildeo de 24

semanas encontrou uma diminuiccedilatildeo do volume abdominal apoacutes o tratamento

Apenas dois trabalhos natildeo controlados de Yamada et al (1996) e

Luularungrayub et al (2009) avaliados pelo pletismoacutegrafo por indutacircncia e

cirtometria respectivamente associados agrave espirometria hipotetizaram que a

melhora no fluxo expiratoacuterio e do volume expiratoacuterio respectivamente

poderiam ter uma relaccedilatildeo com a melhora da funccedilatildeo do compartimento

abdominal dados estes que tambeacutem apresentamos no nosso estudo Segundo

Georgiadou et al (2007) e Aliverti et al (2010) o compartimento abdominal eacute o

maior responsaacutevel pelas variaccedilotildees da distacircncia axial xifoacuteidea sugerindo uma

relaccedilatildeo com a mobilidade diafragmaacutetica e o aumento do volume pulmonar total

essa hipoacutetese pocircde ser elucidada em nossos resultados com a diminuiccedilatildeo dos

valores de CTABD Portanto estes achados servem para destacar que o

protocolo de alongamento realizados neste estudo desencadeou a melhora da

mecacircnica contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios que provavelmente tiveram uma

atuaccedilatildeo na melhora da funccedilatildeo diafragmaacutetica relaccedilatildeo esta jaacute descrita por

Iwasawa et al (2002) e Man et al (2012)

O aumento do volume corrente total apoacutes o alongamento muscular da

caixa toraacutecica jaacute havia sido constatado anteriormente pelos estudos natildeo

controlados de Yamada et al (1996) e Minoguchi et al (2002) que realizaram a

intervenccedilatildeo por 4 semanas em 12 e 13 pacientes respectivamente e avaliados

62

pela espirometria Em contrapartida os estudos de intervenccedilatildeo aguda natildeo

controlada de Izumizaki et al (2006) e controlada de Noll et al (2009) com 10 e

25 pacientes respectivamente obtiveram a piora do volume corrente tambeacutem

avaliados pela espirometria Baseados nos estudos de Mchugh et al (2008)

estes efeitos contraditoacuterios ocorreram principalmente pelo tipo de intervenccedilatildeo

Agudamente o alongamento promove o estiramento abrupto dos fusos

neuromusculares que desencadearam o potencial sensitivo medular e

consequentemente um aumento da atividade eferente neuromuscular gerando

a contraccedilatildeo das fibras extra-fusais por essa razatildeo provavelmente houve a

diminuiccedilatildeo da mobilidade muacutesculo-esqueleacutetica da caixa toraacutecica e diminuiccedilatildeo

dos valores volumeacutetricos (Mukherjee et al 2010) A intervenccedilatildeo crocircnica por

sua vez promove o aumento da viscoelasticidade muscular e causou a

acomodaccedilatildeo do limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular que diminui o

estiacutemulo de contraccedilatildeo das fibras extra-fusais permitindo a melhora da

mobilidade toracoabdominal (Mchugh et al 2010)

No presente estudo foi realizada a intervenccedilatildeo crocircnica portanto

justificaria a razatildeo dos nossos dados apresentarem resultados tatildeo diferentes

quanto a maioria dos estudos anteriores de intervenccedilatildeo aguda Mas

precisamos considerar tambeacutem as limitaccedilotildees metodoloacutegicas comumente

observadas na literatura Fato este observado nos trabalhos de Putt et al

(2008) e Luularungrayub et al (2009) que mesmo sendo de intervenccedilatildeo

aguda apresentaram um aumento do volume corrente avaliados pela

espirometria mas ambos apresentaram grandes restriccedilotildees metodoloacutegicas pois

63

realizaram o tratamento somente em um muacutesculo respiratoacuterio (peitoral maior) e

o outro foi um estudo de caso respectivamente

Hipotetizamos que nos nossos resultados sugeriram que a intervenccedilatildeo

crocircnica muscular respiratoacuteria promoveu a melhora da mobilidade do sistema

musculo-esqueleacutetico toracoabdominal com o aumento principal do volume e da

mobilidade do compartimento abdominal acreditamos que foi o responsaacutevel

pela melhora do volume pulmonar total Com a elevaccedilatildeo dos volumes

sugerimos que foram os responsaacuteveis pela melhora da capacidade ventilatoacuteria

(volume-minuto) dado este ineacutedito na literatura para este tipo de protocolo de

tratamento

52 Atividade muscular

Constatamos uma reduccedilatildeo da atividade muscular durante o exerciacutecio

com carga no grupo que realizou o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

principalmente do esternocleidomastoideo e do intercostal superior A partir

destes dados foi possiacutevel calcular a relaccedilatildeo com o volume corrente onde a

reduccedilatildeo dos valores significa a melhora da efetividade contraacutetil (EMGVt)

descrito primeiramente no trabalho de Lunardi et al (2013) Este dado

representa a melhora do deslocamento volumeacutetrico pela atividade muscular

sendo assim o muacutesculo necessita do mesmo estiacutemulo motor para deslocar

mais volume de ar

64

Na literatura encontramos somente um estudo natildeo-controlado de Cunha

et al (2005) que realizou a avaliaccedilatildeo em 8 pacientes com DPOC com o

eletromioacutegrafo de superfiacutecie apoacutes um programa de alongamento muscular

respiratoacuterio Nossos dados corroboram parcialmente com os seus achados

pois apesar de terem demonstrado uma diminuiccedilatildeo da atividade muscular

respiratoacuteria dos intercostais eles apresentaram um aumento da atividade

muscular do esternocleidomastoide Acreditamos que os nossos achados

avanccedilam em relaccedilatildeo ao estudo de Cunha et al (2005) pois o presente estudo

foi realizado com criteacuterios metodoloacutegicos mais rigorosos (controlado) com

maior tempo de intervenccedilatildeo e respeitando o caacutelculo amostral

Portanto podemos sugerir que baseado nos estudos de Kokkonen et al

(2007) o aumento da viscoelasticidade tecidual permitiu a melhora da

sobreposiccedilatildeo da actina e miosina sendo capaz de potencializar o mecanismo

contraacutetil muscular com menos esforccedilo Ao mesmo tempo reduziu a tensatildeo

sobre os receptores musculoesqueleacuteticos diminuindo a excitabilidade do

disparo neuroloacutegico sensitivo possibilitando o equiliacutebrio entre o estiacutemulo

inibitoacuterio do oacutergatildeo tendinoso de Golgi e o excitatoacuterio do controle contraacutetil do

fuso neuromuscular reduzindo a atividade motora (Hindle et al 2012

Mukherjee e Chakravarty 2010)

A avaliaccedilatildeo da atividade muscular e o caacutelculo da efetividade contraacutetil foi

realizada para elucidar os mecanismos envolvidos na melhora da mecacircnica

ventilatoacuteria apoacutes o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios Eacute possiacutevel que

com a diminuiccedilatildeo da atividade muscular possibilitou a melhora da capacidade

de contraccedilatildeo muscular com menor esforccedilo este dado eacute reforccedilado pela

65

diminuiccedilatildeo da EMGVt permitindo o incremento da mobilidade toracoabdominal

e da capacidade ventilatoacuteria

53 Capacidade funcional e dispneia

Observamos a melhora da dispneia e da capacidade ao exerciacutecio

submaacuteximo avaliados pelo Borg modificado e pelo teste de caminhada dos 6

minutos respectivamente

Apoacutes o protocolo de alongamento nossos dados mostraram a

diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia em ambos os grupos apoacutes a intervenccedilatildeo

Mas ao comparar entre os grupos os sujeitos que receberam a intervenccedilatildeo na

caixa toraacutecica (GT) apresentaram a diminuiccedilatildeo da dispneia quando comparado

ao GC tanto preacute quanto poacutes exerciacutecio Outro ponto em destaque eacute a diminuiccedilatildeo

da dispneia no GT em seu estado basal

A reduccedilatildeo da dispneia eacute um importante paracircmetro de melhora dos

tratamentos com enfoque pulmonar (ATS 2013) e estudos preacutevios que tambeacutem

avaliaram o efeito de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios na dispneia em

pacientes com DPOC corroboram com os nossos achados mesmo sendo

trabalhos com metodologias distintas como ensaios natildeo controlados (Cunha et

al 2005) controlados (Paulin et al 2003) intervenccedilatildeo aguda (Noll et al 2008

Noll et al 2009) e crocircnica (Minoguchi et al 2002) Eacute importante ressaltar que

em todos os trabalhos que obtiveram a melhora nos paracircmetros de dispneia

66

portanto acreditamos que existe outros mecanismos que podem influenciar

nesta variaacutevel aleacutem da melhora da mobilidade toracoabdominal tanto assim

que os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) houve uma piora de todos os

paracircmetros da funccedilatildeo pulmonar mas apresentaram melhora da dispneia

Na literatura somente os trabalhos de Izumizaki et al (2008) e Putt et al

(2008) natildeo obtiveram melhora na escala de Borg mas eacute importante destacar

que foram trabalhos distintos o primeiro foi de intervenccedilatildeo crocircnica com

resultados negativos agraves funccedilotildees pulmonares enquanto o segundo foi um

trabalho de intervenccedilatildeo aguda com resultados positivos nos volumes

pulmonares Apesar de ambos serem controlados o estudo de Izumizaki et al

(2008) natildeo destaca os muacutesculos que foram tratados nem a caracterizaccedilatildeo e o

caacutelculo amostral enquanto no trabalho de Putt et al (2008) realizou a

intervenccedilatildeo apenas no muacutesculo peitoral maior que natildeo eacute um muacutesculo

acessoacuterio respiratoacuterio primaacuterio e sim atuante somente em grandes esforccedilos

Portanto baseado nas pesquisas anteriores entendemos que a melhora

da dispneia natildeo foi somente pelo aumento da mobilidade musculoesqueleacutetica

da caixa toraacutecica que diminuiu a resistecircncia do fluxo aeacutereo e possibilitou maior

expansatildeo toracoabdominal e melhor capacidade ventilatoacuteria demonstrado

neste estudo anteriormente Possivelmente teve associaccedilatildeo com os

mecanoceptores toracoabdominais quando estimulados durante o tratamento

desencadeou alteraccedilotildees das informaccedilotildees dos centros respiratoacuterios e motores

(Nakamura et al 2012 Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez

mudaram da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica reduzindo a sensaccedilatildeo de fadiga e de

67

dispneia (Burki e Lee 2010) portanto qualquer teacutecnica de mobilizaccedilatildeo

toracoabdominal poderia diminuir a sensaccedilatildeo de dispneia mas acreditamos

que quanto maior o estiacutemulo musculoesqueleacutetico (intervenccedilatildeo crocircnica) maior

seraacute a ativaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica e consequentemente

aumentaria a estimulaccedilatildeo aos centros respiratoacuterios por essa razatildeo

acreditamos que os nossos resultados foram tatildeo expressivos (Montaldo et al

2000)

Com a melhora dos paracircmetros de dispneia refletiu no aumento da

distacircncia percorrida em ambos os grupos 67m (GC) e 2517m (GT) sendo

que somente o grupo que recebeu o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

atingiram a miacutenima distacircncia clinicamente significante proposta por Holland et

al (2010) que eacute de 25 m Coincidentemente a maioria trabalhos que

obtiveram melhora da dispneia realizaram o teste de caminhada dos 6 minutos

(Yamada et al 1996 Minoguchi et al 2002 Paulin et al 2003 eCunha et al

2005) somente Noll et al (2008 e 2009) que natildeo Poreacutem ateacute onde eacute do nosso

conhecimento este eacute o primeiro estudo que demonstrou que o aumento da

capacidade funcional foi decorrente da melhora da mecacircnica ventilatoacuteria poacutes-

alongamento avaliados pelo POE

No presente estudo o aspecto relevante estaacute no ineditismo ao avaliar as

repercussotildees deste tipo de intervenccedilatildeo na cinemaacutetica toracoabdominal

analisadas pelo pletismoacutegrafo optoeletrocircnico (Alivertiet al 2000) teacutecnica

considerada de alta tecnologia O programa de alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria eacute uma teacutecnica de baixo custo e pode ser associada

68

facilmente agrave reabilitaccedilatildeo pulmonar com impacto na atividade funcional e nos

sintomas respiratoacuterios

54 Limitaccedilotildees

Todos os estudos possuem limitaccedilotildees primeiro a rigidez dos criteacuterios

de inclusatildeo conferida a esta pesquisa levou a uma elevada validade interna

com possiacutevel prejuiacutezo da validade externa Optamos por adotar esses criteacuterios

na tentativa de eliminar o maior nuacutemero de variaacuteveis de confusatildeo para garantir

que os resultados fossem interpretados de maneira clara Segundo a carga de

exerciacutecio em esteira foi estabelecida em funccedilatildeo da velocidade do TC6 apesar

de natildeo ser considerado o padratildeo ouro para o treinamento aeroacutebico jaacute foi

descrito como alternativa viaacutevel por Zainuldinet al (2007) e Figueiredo e

Guimaratildees (2009) Terceiro a intensidade de 25 Wmaacutex utilizada na

avaliaccedilatildeo do POE pode natildeo ter sido o suficiente para desencadear a

assincronia mas o objetivo foi reproduzir a carga utilizada diariamente pelo

paciente segundo Bruni et al (2012) eles comprovaram em seu estudo que

nem mesmo a carga de 75 Wmaacutex foi possiacutevel desencadear a assincronia em

pacientes com DPOC concluindo natildeo haver relaccedilatildeo entre assincronia

hiperinsuflaccedilatildeo e dispneia Finalmente o alongamento dos muacutesculos

perifeacutericos dos membros inferiores no grupo controle poderia ter influenciado

na melhora no teste de caminhada dos 6 minutos mas Mchugh et al (2008) e

Shrier (2004) descreveram em seus estudos que ainda existe uma

controveacutersia a respeito do aumento da performance muscular apoacutes a realizaccedilatildeo

69

do alongamento ateacute entatildeo sabe-se somente sobre a melhora da mobilidade

Apesar destas limitaccedilotildees este eacute o primeiro ensaio cliacutenico controlado e

aleatorizado investigando os benefiacutecios do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na mecacircnica ventilatoacuteria utilizando o pletismoacutegrafooptoeletrocircnico

em pacientes com DPOC

6 CONCLUSAtildeO

71

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do alongamento da

musculatura respiratoacuteria ao exerciacutecio aeroacutebico claacutessico aumenta a eficiecircncia

contraacutetil muscular melhora a mecacircnica ventilatoacuteria com o incremento

significante dos volumes pulmonares principalmente abdominal e reduz a

dispneia possibilitando a melhora das atividades funcionais em pacientes com

DPOC Estes resultados sugerem que o alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios pode ser considerado uma modalidade de tratamento adjuvante

para os pacientes com DPOC

7 REFEREcircNCIAS

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contraction durations during hold-relax stretching and improvement of

hamstring flexibility J Sport Med Phys Fit 200444258-61

Borg GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports Exerc

198214(5)377-81

Boudarham J Pradon D Prigent H Vaugier I Barbot F Letilly N Falaize L

Orlikowski D Petitjean M Lofaso F Optoelectronic Vital Capacity

Measurement for Restrictive Diseases Respir Care 201358(4)633-38

Boutou AK Stanopoulos I Pitsiou GG Anaemia of chronic disease in chronic

obstructive pulmonary disease a case control study of cardiopulmonary

exercise responses Respiration 201182237ndash45

Breslin E Van Der Schans C Breukink S Perception of fatigue and quality of

life in patients with COPD Chest 1998114958-964

Bruni GI Gigliotti F Binazzi B Romagnoli I Duranti R Scano G Dyspnea

chest wall hyperinflation and rib cage distortion in exercising patients with

x

5 DISCUSSAtildeO59

51 Cinemaacutetica toracoabdominal60

52 Atividade muscular63

53 Capacidade funcional e dispneia65

54 Limitaccedilotildees68

6 CONCLUSAtildeO70

7 REFEREcircNCIAS 72

8 ANEXOS90

xi

LISTA DE ABREVIATURAS

ABD Volume abdominal

ALAT Associaccedilatildeo Latino-Americana de Toacuterax

ATS American Thoracic Society

BORG Escala de dispneia

CPT Capacidade Pulmonar Total

CRF Capacidade Residual Funcional

CTABD Razatildeo entre a contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen

CT Volume da caixa toraacutecica

CVF Capacidade vital forccedilada

DATASUS Departamento de informaacutetica do sistema uacutenico de sauacutede

DPOC Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

EMG Eletromiografia

EMGVt Razatildeo entre atividade muscular e o volume corrente total

F Feminino

FCMaacutex Frequecircncia cardiacuteaca maacutexima

FE Fluxo expiratoacuterio

FI Fluxo inspiratoacuterio

GC Grupo controle

GOLD Global initiative for chronic obstructive lung disease

GT Grupo tratado

HCFMUSP Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo

xii

Hz Hertz

Kgm2 Kilograma por metro quadrado (unidade do IMC)

L Litros

M Masculino

mL Mililitros

mV Milivolt

mVL Milivolt por litro

O2 Oxigecircnio

OTG Oacutergatildeo tendinoso de Golgi

PaCO2 Pressatildeo parcial de gaacutes carbocircnico

POE Pletismoacutegrafo optoeletrocircnica

RP Reabilitaccedilatildeo pulmonar

SpO2 Saturaccedilatildeo Perifeacuterica de Oxigecircnio

TC6 Teste de caminhada dos 6 minutos

TI Volume do toacuterax inferior

TS Volume corrente do toacuterax superior

VE Volume minuto

VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

VEF1CVF Relaccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e

capacidade vital forccedilada

VR Volume Residual

Vt Volume corrente

WMaacutex Carga maacutexima em Watts

Δ Variaccedilatildeo

xiii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Desenho experimental25

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior28

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno28

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo29

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior30

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor30

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e

Intercostais31

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos

abdominais32

Figura 9 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos flexores do punho33

Figura 10 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do punho33

xiv

Figura11 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do

tornozelo34

Figura 12 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos dos flexores do

tornozelo35

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP38

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas38

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta40

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal40

Figura17 Paciente realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no

POE42

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP42

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering44

Figura 20 Fluxograma do estudo49

xv

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica

ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve

um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O

exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de

Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total

TS= Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT

(teste t natildeo pareado)51

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto

(VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)52

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio

(FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi

realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC=

xvi

Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo

pareado)53

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os

dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela

diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da

carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante dos valores no GT em relaccedilatildeo do GC da relaccedilatildeo

CTAB que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal

GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica

ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)54

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade

muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo

representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma

diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos

esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)55

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a

atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram

apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) =

xvii

poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente

significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado) 56

Figura 27 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG

Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes

o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT

houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no

preacute exerciacutecio O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na

equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala

de dispneia TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes

intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)57

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute

intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma

diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento

meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente

significante)58

xviii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo50

xix

RESUMO

Efeitos do alongamento da musculatura respiratoacuteria pelas teacutecnicas de

alongamento passivo e contraccedilatildeo-relaxamento na mecacircnica ventilatoacuteria e

na capacidade funcional de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva

crocircnica

Os pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) devido agrave

obstruccedilatildeo brocircnquica e reduccedilatildeo da retraccedilatildeo elaacutestica pulmonar apresentam o

aumento do recrutamento da musculatura respiratoacuteria predispondo agrave

incoordenaccedilatildeo toracoabdominal aumentando o trabalho respiratoacuterio

provocando fadiga e dispneacuteia O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

(AMR) poderia diminuir a atividade muscular melhorar a sua capacidade

contraacutetil e a mobilidade da caixa toraacutecica otimizando a ventilaccedilatildeo pulmonar

entretanto estes efeitos nos muacutesculos respiratoacuterios permanecem

desconhecidos Objetivo Avaliar os efeitos da adiccedilatildeo do AMR associados agrave

reabilitaccedilatildeo pulmonar na mecacircnica ventilatoacuteria na capacidade funcional e na

atividade muscular em pacientes com DPOC Meacutetodo Estudo randomizado e

controlado incluiu 30 pacientes com DPOC que foram distribuiacutedos

aleatoriamente para os grupos tratado (GT n = 15) e controle (GC n = 15)

Todos os pacientes foram submetidos a 24 sessotildees de treinamento aeroacutebico

duas vezes por semana Aleacutem disso o GT recebeu AMR e o GC recebeu o

alongamento dos membros superiores e inferiores antes dos exerciacutecios

aeroacutebicos Foram avaliados teste da capacidade funcional (teste de caminhada

xx

de 6 minutos TC6) mecacircnica toracoabdominal (pletismografia optoeletrocircnica

POE) e atividade muscular respiratoacuteria (eletromiografia de superfiacutecie EMG)

durante o exerciacutecio Os dados representam a variaccedilatildeo (Δ)=poacutes- - preacute-

avaliaccedilatildeo foi utilizado o teste t para comparar os grupos e o niacutevel de

significacircncia foi fixado em 5 Resultados O GT apresentou o aumento da

capacidade funcional (2514m +) com a reduccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia apoacutes

o TC6 (plt001) quando comparado ao GC Provavelmente estaacute relacionado

com a melhora do volume da caixa toraacutecica (plt001) capacidade ventilatoacuteria

(plt001) com o aumento do volume e da contribuiccedilatildeo do compartimento

abdominal (plt001) Observamos tambeacutem no GT a reduccedilatildeo da atividade

muscular (p lt001) com maior eficiecircncia ventilatoacuteria (plt0006) Conclusatildeo

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do AMR no treinamento aeroacutebio

aumenta a capacidade funcional com diminuiccedilatildeo da dispneia melhora a

eficaacutecia da contraccedilatildeo muscular e da capacidade ventilatoacuteria devido agrave maior

participaccedilatildeo do compartimento abdominal em pacientes com DPOC

Descritores DPOC Muacutesculos Respiratoacuterios Alongamento Muscular

Mecacircnica Respiratoacuteria Plestimografia Dispneia Eletromiografia

xxi

SUMMARY

Effects of respiratory muscle stretching with passive and hold-relax

techniques on ventilatory mechanics and functional capacity in patients

with chronic obstructive pulmonary disease

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients due to bronchial

obstruction and reduced lung elastic recoil present increased in the recruitment

of respiratory muscles predisposing an thoracoabdominal incoordination major

breathing work causing fatigue and dyspnea The respiratory muscles

stretching (RMS) could decrease the muscle activity and improve their

contractile capacity chest wall mobility and optimize the pulmonary ventilation

however this effect remains unknown Objective To evaluate the effects of

adding the RMS associated with pulmonary rehabilitation in ventilatory

mechanics functional capacity and muscle activity in patients with COPD

Method Randomized and controlled trial enrolled 30 COPD patients who were

randomly allocated into treatment (TG n = 15) and control (CG n = 15) groups

All patients underwent 24 sessions of aerobic training twice a week In Addition

TG received RMS and CG received upper and lower limb stretching before

aerobic exercises Were evaluated functional capacity (6-minute walking

distance test 6MWDT) thoracoabdominal mechanics (optoelectronic

plethysmography OEP) and respiratory muscle activity (surface

electromyography EMG) during exercise The data represents the change (Δ) =

post- - pre-evaluation a t-test was used to compare the groups and the

xxii

significance level was set at 5 Results TG showed improvement in the

functional capacity (2514m +) with decrease of the dyspnea sensation after the

6MWDT (plt001) compared with CG Probably is related with increased of

chest wall volume (plt001) ventilatory capacity (plt001) volume and the

contribution of the abdominal compartment (plt001) We also observed in the

TG a reduction of respiratory muscle activity (plt001) and the ratio between

volume displaced (plt0006) Conclusion Our results suggest that the addition

of RMS to aerobic training increases the functional capacity with dyspnea

reduction improvement of efficacy of respiratory muscle contraction and

ventilatory capacity due to higher participation of the abdominal compartment in

patients with COPD

Descriptors COPD Respiratory Muscles Muscular Stretching Respiratory

Mechanics Plethysmography Dyspnea Electromyography

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

11 Definiccedilatildeo e Incidecircncias

A doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) eacute definida como uma

patologia pulmonar previsiacutevel e trataacutevel caracterizada pela limitaccedilatildeo

persistente do fluxo aeacutereo aprisionamento aeacutereo e hiperinsuflaccedilatildeo com caraacuteter

de limitaccedilatildeo progressiva associados ao aumento da resposta inflamatoacuteria das

vias aeacutereas e dos pulmotildees decorrente da exposiccedilatildeo aos gases e partiacuteculas

nocivas (GOLD 2013) Os processos inflamatoacuterios causam alteraccedilotildees

brocircnquicas e destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar que podem variar de

indiviacuteduo para indiviacuteduo resultando no decreacutescimo da elasticidade tecidual

pulmonar e diminuiccedilatildeo da capacidade ventilatoacuteria (Celli et al 2004 Laizo

2009)

A bronquite crocircnica e o enfisema pulmonar satildeo responsaacuteveis pela

denominaccedilatildeo da DPOC decorrente habitualmente do tabagismo embora

outras formas possam estar envolvidas em sua patogecircnese tal como a

deficiecircncia de micro1-antitripsina (Wood et al 2008) O enfisema pulmonar eacute

definido pelo aumento anormal e permanente dos espaccedilos aeacutereos distais do

bronquiacuteolo terminal acompanhado pela destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar

Na ausecircncia de uma fibrose evidente o principal distuacuterbio funcional do enfisema

eacute a perda da retraccedilatildeo elaacutestica tecidual associada ao colabamento das vias

aeacutereas (Fabbri et al 2008) A bronquite crocircnica eacute definida clinicamente pela

presenccedila de tosse crocircnica com produccedilatildeo de secreccedilatildeo por vaacuterios dias da

semana por 3 meses em um ano por mais de 2 anos consecutivos Apresentam

3

edema e inflamaccedilatildeo da mucosa brocircnquica associada ao aumento do nuacutemero e

do tamanho das glacircndulas secretoras de muco e remodelaccedilatildeo estrutural

recorrente da parede dos brocircnquios (Figuero et al 2005) Evidenciam-se em

ambas a diminuiccedilatildeo da luz brocircnquica e limitaccedilatildeo da mobilidade da caixa

toraacutecica com diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria caracterizando um

distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo com aprisionamento aeacutereo geralmente grave e

irreversiacutevel (Colom et al 2006)

No Brasil a DPOC ocupa a 5ordf posiccedilatildeo entre as principais causas de

morte liacuteder em mortalidade entre as doenccedilas respiratoacuterias onde 290 mil

pacientes satildeo internados anualmente gerando um gasto importante ao sistema

de sauacutede do paiacutes Os dados de prevalecircncia obtidos ateacute o momento atraveacutes dos

questionaacuterios sintomatoloacutegicos permitiram estimar a DPOC em adultos maiores

de 40 anos em 12 dessa populaccedilatildeo ou seja 5500000 indiviacuteduos Tatildeo

importante quanto os gastos diretos satildeo os indiretos como os dias de trabalho

perdidos e aposentadoria precoce (II Consenso Brasileiro de DPOC 2004)

Associaccedilatildeo Latino-Americana de Toacuterax (ALAT) constituiacuteda pelo Brasil

Venezuela Meacutexico Uruguai e Chile desenvolveram um estudo chamado

PLATINO em 2006 com colaboraccedilatildeo da Burden of Obstructive Lung Disease

Se considerarmos os dados preliminares a prevalecircncia da DPOC varia de 6 a

158 da populaccedilatildeo brasileira com idade igual ou superior a 40 anos que

equivale a 2800000 a 6900000 indiviacuteduos dados estes que corroboram com

o Consenso Brasileiro de DPOC

4

O nuacutemero de oacutebitos tecircm aumentado nos uacuteltimos 20 anos em ambos os

sexos a taxa de mortalidade passou de 788 por 100000 habitantes na deacutecada

de 80 para 1904 por 100000 habitantes na deacutecada de 90 com um

crescimento de 230 (Laizo 2009) Segundo dados do DATASUS a DPOC

gerou no ano de 2010 no Sistema Nacional de Sauacutede Puacuteblica 141994

hospitalizaccedilotildees que levaram a 778428 dias de internaccedilatildeo O custo total dessas

internaccedilotildees foi de R$ 9243441551 e 7937 mortes diretamente relacionadas

com a DPOC Estima-se que ateacute 2025 75 das mortes prematuras

respiratoacuterias seratildeo provocadas pelo tabagismo (De Godoy et al 2007)

12 Fisiopatologia

A obstruccedilatildeo brocircnquica e a diminuiccedilatildeo do recolhimento elaacutestico

desencadeados pela doenccedila alteram a mecacircnica pulmonar que desloca o

ponto de igual pressatildeo das vias aeacutereas favorecendo o aprisionamento de ar

desencadeando a hiperinsuflaccedilatildeo e a diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria

aos grandes esforccedilos subsequentemente ao repouso (Senol et al 2006

Fabbri et al 2008) A configuraccedilatildeo alterada da caixa toraacutecica deslocam os

muacutesculos respiratoacuterios (De Troyer 1997) inclusive o diafragma para uma

posiccedilatildeo de encurtamento e desvantagem mecacircnica prejudicando

gradativamente a mobilidade toracoabdominal levando ao aumento do trabalho

5

respiratoacuterio limitaccedilatildeo da ventilaccedilatildeo pulmonar e agravamento a sensaccedilatildeo de

dispneia (Yamaguti et al 2012 OacuteKroy et al 2000)

A limitaccedilatildeo do fluxo ventilatoacuterio faz com que a capacidade residual

funcional (CRF) se desloque em direccedilatildeo da capacidade pulmonar total (CPT)

A forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios eacute exigida para o aumento do volume mas a

contraccedilatildeo muscular eacute eficaz somente em esforccedilos leves e moderados A maior

demanda ventilatoacuteria obriga a CRF se deslocar ainda mais em direccedilatildeo agrave CPT e

a forccedila inspiratoacuteria natildeo tem capacidade de gerar o ganho volumeacutetrico

agravando a dispneia o que leva a interrupccedilatildeo do exerciacutecio (Calverley 2006)

A DPOC natildeo eacute somente uma doenccedila respiratoacuteria e sim sistecircmica a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar afeta o sistema cardiovascular pois a alteraccedilatildeo da

pressatildeo intratoraacutecica reduz o enchimento cardiacuteaco e consequentemente o

deacutebito cardiacuteaco (Stark-leyva et al 2004) As disfunccedilotildees oacutesseas satildeo

decorrentes principalmente da inatividade fiacutesica do uso de corticoacuteesteroacuteides e

pela desnutriccedilatildeo (Ferguson et al 2009) assim como as neuropatias perifeacutericas

incluindo do nervo frecircnico ocasionando a depressatildeo da excitabilidade e da

conduccedilatildeo neural (Jann et al 1998) A hipoxemia possivelmente seja

responsaacutevel pelas alteraccedilotildees cognitivas que compromete a memoacuteria verbal e a

compreensatildeo (Dodd et al 2010) em contrapartida a depressatildeo e a ansiedade

satildeo associados principalmente agrave sensaccedilatildeo de desconforto respiratoacuterio e agrave

limitaccedilatildeo da atividade de vida diaacuteria (Wagena 2005) O refluxo gastroesofaacutegico

eacute outra alteraccedilatildeo que provavelmente seja decorrente da diminuiccedilatildeo da

capacidade contraacutetil muscular diafragmaacutetica pois com a sua horizontalizaccedilatildeo

6

perde-se a eficiecircncia contraacutetil e reduz da pressatildeo do esfiacutencter gastroesofaacutegico

(Hurst et al 2008 Boutou et al 2011) Dentre as alteraccedilotildees sistecircmicas da

DPOC o sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute um dos mais afetados e estaacute

relacionado com o agravamento da patologia e ao aumento do iacutendice de

mortalidade devido ao descondicionamento fiacutesico (Dourado et al 2006

Swallow et al 2007 Dodd et al 2012)

13 Sistema muacutesculo-esqueleacutetico

O sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute afetado pela inflamaccedilatildeo crocircnica

sistecircmica da DPOC processo que induz a liberaccedilatildeo de mediadores quiacutemicos

inflamatoacuterios acelerando a degradaccedilatildeo proteica e aumentando o estresse

oxidativo muscular (Andreassen e Vestbo 2003 Macintyre 2006) O transporte

de oxigecircnio para o citoplasma celular dos muacutesculos fica comprometido esse

oxigecircnio fica inutilizado por natildeo conseguir chegar de forma eficiente nas

mitococircndrias (Shrikrishna 2009 Barreiro 2013) As alteraccedilotildees metaboacutelicas

enzimaacuteticas e hormonais anaboacutelicas quando associadas agrave diminuiccedilatildeo dos

capilares sanguiacuteneos provocam a reduccedilatildeo das fibras musculares do tipo I e II

(Ries et al 2007 Strasser et al 2013) Devido a estes fatores todos os

muacutesculos inclusive os respiratoacuterios trabalham de forma anaeroacutebica ao miacutenimo

esforccedilo acumulando lactato ocasionando a fadiga precoce ao exerciacutecio e ao

descondicionamento sistecircmico (Wagena 2005 Hostettler et al 2011)

7

14 Diagnoacutestico e Sintomas

Para o diagnoacutestico eacute utilizado principalmente a espirometria por que a

obtenccedilatildeo da curva expiratoacuteria volume-tempo eacute obrigatoacuteria na suspeita cliacutenica

de DPOC devendo ser realizada antes e apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador na fase estaacutevel da doenccedila A espirometria permite a avaliaccedilatildeo

de uma multiplicidade de paracircmetros poreacutem os mais importantes do ponto de

vista de aplicaccedilatildeo cliacutenica satildeo a CVF (capacidade vital forccedilada) o VEF1 (volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo) e a relaccedilatildeo sua relaccedilatildeo (VEF1CVF)

A existecircncia da limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute definida pela presenccedila da relaccedilatildeo

VEF1CVF abaixo de 070 poacutes-broncodilatador e pelos dados de VEF1 ge 80

do predito (leve) ge 50 e lt 80 do predito (moderado) e ge 30 e lt 50 do

predito (grave) (GOLD 2013)

A DPOC apresenta tambeacutem o aumento do volume residual (VR) da

capacidade pulmonar total (CPT) e da capacidade residual funcional (CRF)

(Camargo et al 2008) Deve-se solicitar o exame radioloacutegico de forma rotineira

nas posiccedilotildees poacutestero-anterior e perfil mas dificilmente seraacute utilizado para o

diagnoacutestico da doenccedila e sim para descartar outras patologias como a

neoplasias bolhas e para acompanhar o prognoacutestico da doenccedila (II Consenso

Brasileiro sobre Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica 2004)

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios crocircnicos no paciente com haacutebito

tabaacutegico (cigarro cigarrilha cachimbo charuto) deve levar a suspeita cliacutenica da

8

DPOC O tabagismo eacute considerado um problema de sauacutede puacuteblica e satildeo

atribuiacutedos a esse viacutecio 90 dos casos de cancro no pulmatildeo 86 de bronquite

e enfisema 25 dos processos isquecircmicos do coraccedilatildeo e 30 dos cancros

extrapulmonares (Laizo 2009) A tosse o chiado e a dispneia estatildeo

frequentemente presentes tendo sido relatado em 83 dos casos (Nishimura

et al 2002 Laveneziana et al 2011)

A dispneia eacute o sintoma mais importante dos pacientes com DPOC

Montaldo et al (2000) acreditam que os estiacutemulos aferentes provenientes das

tensotildees do sistema muacutesculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal apoacutes

serem processados nos centros respiratoacuterios aumentam a percepccedilatildeo da

dispneia (Breslin et al 1998) Outro fator satildeo os estiacutemulos dos quimioceptores

sensiacuteveis agraves variaccedilotildees de PaCO2 e agraves alteraccedilotildees dos mecanoceptores

articulares e musculares da caixa toraacutecica (Burki e Lee 2010) Classicamente

o instrumento mais utilizado para avaliaccedilatildeo da dispneia eacute a escala modificada

de Borg (1982) a sensaccedilatildeo de falta de ar estaacute associada com a incapacidade

fiacutesica piora da qualidade de vida e do prognoacutestico cliacutenico Os pacientes

normalmente referem os sintomas em uma fase mais avanccedilada da doenccedila e

frequentemente relaciona a limitaccedilatildeo das atividades ao descondicionamento

muscular perifeacuterico (Castro et al 2012)

Szczegielniak et al (2011) demonstraram que os exerciacutecios aeroacutebicos

reduzem os niacuteveis inflamatoacuterios caracteriacutesticos da DPOC e melhora o

condicionamento fiacutesico permitindo a melhora das atividades diaacuterias Por esta

9

razatildeo cada vez mais a reabilitaccedilatildeo pulmonar vem adquirindo mais importacircncia

no acircmbito cientiacutefico

15 Reabilitaccedilatildeo pulmonar

A reabilitaccedilatildeo pulmonar (RP) eacute um programa baseado em evidecircncias

constituiacutedo pelo treinamento aeroacutebico e resistido associado aos programas

educacionais intervenccedilotildees nutricionais e suporte psicoloacutegico para os pacientes

com DPOC O objetivo eacute otimizar a performance fiacutesica funcional social

psicoloacutegica e autonocircmica dos pacientes Eacute realizada por uma equipe

multidisciplinar composta por meacutedicos fisioterapeutas enfermeiros

nutricionistas psicoacutelogos terapeutas ocupacionais e assistentes sociais (ATS

2013) Eacute capaz de auxiliar na atenuaccedilatildeo das limitaccedilotildees do sistema

musculoesqueleacutetico por isso melhora a qualidade de vida e garante o maacuteximo

da sua independecircncia e funcionalidade em seu meio (Carrieri-Kohlman et al

2005 Garcia-Aymerich et al 2006 Ries et al 2007)

O treinamento aeroacutebico realizado em bicicleta ou esteira ergomeacutetrica eacute o

principal componente da RP conforme observados em alguns estudos ele

promove o aumento do tamanho das fibras do tipo I e na quantidade de

capilares musculares em DPOC (Montes de Oca et al 2005) A intensidade

pode ser ajustada pela frequecircncia cardiacuteaca ou pelo teste de caminhada

(Figueiredo e Guimaratildees 2009) sendo necessaacuterio no miacutenimo 10 semanas de

10

intervenccedilatildeo com 2 sessotildees semanais (Rossi et al 2005) Mas os indiviacuteduos

apresentam respostas diferentes quando submetidos agrave RP sobretudo nos

fatores que limitam o exerciacutecio fiacutesico Plankell et al (2005) realizaram um

estudo e constataram que pacientes soacute apresentam um bom condicionamento

cardiorrespiratoacuterio quando realizava exerciacutecios aeroacutebicos de alta intensidade

A RP tem sido reconhecida nos uacuteltimos anos como parte fundamental do

tratamento da DPOC pois oferece inuacutemeros estudos com resultados positivos

para os pacientes Dentre eles a melhora da toleracircncia ao exerciacutecio (Yoshimi

et al 2012) reduccedilatildeo da demanda ventilatoacuteria em esforccedilo submaacuteximo melhora

da eficiecircncia do trabalho diminuiccedilatildeo da dispneia e melhora da atividade de

vida diaacuteria (Godoy et al 2009) Apesar dos benefiacutecios nos pacientes com

DPOC ateacute o presente momento nenhum exerciacutecio conseguiu atuar

eficientemente na mecacircnica ventilatoacuteria (Georgiadou et al 2007) Por esta

razatildeo alguns estudos buscaram outras alternativas para interferir diretamente

nos muacutesculos respiratoacuterios com o objetivo de potencializar os efeitos positivos

jaacute demonstrados pela RP

16 Muacutesculos respiratoacuterios

O diafragma eacute o principal muacutesculo respiratoacuterio durante a inspiraccedilatildeo

realiza a contraccedilatildeo das cuacutepulas diafragmaacuteticas que descendem e gera um

aumento da pressatildeo intra-abdominal que serve de sustentaccedilatildeo para a

11

expansatildeo da caixa toraacutecica potencializada pela associaccedilatildeo da contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Man et al 2012) Tem sido demonstrado na literatura

encurtamento em torno de 28 a 40 do diafragma na DPOC fato este que

compromete a mobilidade e funcionalidade toracoabdominal com repercussatildeo

na capacidade ventilatoacuteria e na tensatildeo dos muacutesculos da caixa toraacutecica de

forma de compensatoacuteria a diminuiccedilatildeo da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Iwasawa et

al 2002 Vilaroacute et al 2010)

Os principais muacutesculos acessoacuterios respiratoacuterios satildeo o peitoral menor

escalenos esternocleidomastoacuteideo intercostais e abdominais avaliados pela

eletromiografia (Gandevia et al 2006 Duiverman et al 2004) eles participam

na fase inspiratoacuteria favorecendo a expansatildeo da caixa toraacutecica pela traccedilatildeo

costal (De Troyer et al 1994 Taylor et al 1990) Durante a inspiraccedilatildeo forccedilada

outros muacutesculos satildeo solicitados como o peitoral maior e o trapeacutezio (Putt et al

2008) Estudos mais recentes tecircm demonstrado que a atividade muscular do

esternocleidomastoacuterideo intercostais peitoral menor latiacutessimo do dorso e dos

escalenos tanto em condiccedilotildees de repouso quanto no exerciacutecio satildeo maiores em

pacientes com DPOC quando comparada aos indiviacuteduos sadios (Donaldson et

al 2012) Os muacutesculos abdominais desempenham um papel importante no

mecanismo expiratoacuterio e a sua contraccedilatildeo estaacute associada a outras musculaturas

expiratoacuterias que potencializam no mecanismo de depressatildeo costal para a saiacuteda

de ar (Georgiadou et al 2007)

Na DPOC os muacutesculos respiratoacuterios sustentam a contraccedilatildeo para

aumentar expansatildeo da caixa toraacutecica com o objetivo de incrementar o fluxo

12

ventilatoacuterio Essa diminuiccedilatildeo do comprimento das fibras musculares prejudica a

eficiecircncia da forccedila contraacutetil maacutexima pois perde a sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal

entre os filamentos de actina e miosina (Izumizaki et al 2008 Ito 1999)

aumentando o gasto energeacutetico e a fadiga durante os exerciacutecios fiacutesicos

(Kokkonen et al 2007 Gea et al 2013) Essas alteraccedilotildees de comprimento e

tensatildeo do sistema musculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal geram a

estimulaccedilatildeo mecanoceptoras locais (fusos musculares e os receptores

articulares) que alteram os estiacutemulos neuroloacutegicos aos centros motores e

respiratoacuterios (Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez desencadeiam

a mudanccedila da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Burki e Lee 2010)

A partir destes conceitos preacutevios da relaccedilatildeo entre a mobilidade e as

alteraccedilotildees sintomatoloacutegicas da patologia pulmonar estudos de intervenccedilatildeo nos

muacutesculos respiratoacuterios ganharam importacircncia cientiacutefica (ATS 2013) A teacutecnica

de alongamento muscular foi escolhida pela maioria pois veio de encontro aos

conceitos do aumento da mobilidade tecidual perdida na DPOC A maioria dos

trabalhos tiveram como objetivo principal aumentar a viscoelasticidade

muscular para gerar acomodaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica

sendo assim regularia os centros respiratoacuterios e consequentemente

melhoraria o trabalho respiratoacuterio com reduccedilatildeo dos sintomas (Manning e

Schwartzstein 1995 Montaldo et al 2000)

13

17 Alongamento Muscular

Bonnar et al (2004) consideram que o alongamento busca aumentar o

espaccedilo entre os filamentos de actina e miosina com o objetivo de devolver a

sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal da actina e miosina para potencializar a

capacidade contraacutetil muscular (Shrier 2004 Izumizaki et al 2008) O

alongamento pode regular o mecanismo contraacutetil a partir do equiliacutebrio do caacutelcio

citoplasmaacutetico pela ativaccedilatildeo do retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (Nakamura et al

2012) aleacutem de promover a diminuiccedilatildeo da tensatildeo tecidual pela remodelaccedilatildeo

dos fibroblastos (Riley e Van Dyke 2012) Kokonnen (2007) constataram que o

tambeacutem diminui o torque muscular sem alteraccedilatildeo significante da amplitude

articular de forma aguda mas quando realizado de forma regular os muacutesculos

apresentaram uma melhora na velocidade de contraccedilatildeo forccedila e endurance

muscular aleacutem de melhorar a amplitude de movimento

No iniacutecio do seacuteculo 20 Sherrington definiu os primeiros conceitos da

facilitaccedilatildeo e inibiccedilatildeo autogecircnica a partir destes fundamentos foram

desenvolvidas diversas teacutecnicas de alongamento muscular A inibiccedilatildeo

autogecircnica eacute um dos principais mecanismos neurofisioloacutegicos do alongamento

que consiste na reduccedilatildeo da excitabilidade motora a partir de uma contraccedilatildeo ou

alongamento muscular (Bonnar et al 2004) Esse efeito eacute atribuiacutedo

primeiramente pelos fusos neuromusculares que desencadeiam respostas

musculares particulares para cada tipo de estiacutemulo Isto eacute agudamente o

alongamento causa a estimulaccedilatildeo intensa e abrupta dos nervos sensitivos que

14

desencadeia uma resposta medular eferente motora das fibras extra-fusais

gerando a aumento da atividade muscular e contraccedilatildeo intensa com restriccedilatildeo

da mobilidade tecidual (Morse et al 2008 Mukherjee et al 2010 McHugh et

al 2010) Para a intervenccedilatildeo crocircnica onde satildeo realizadas diversas sessotildees

de alongamentos existe uma remodelaccedilatildeo maior das propriedades

viscoelaacutesticas (tixotroacutepicas) do tecido conjuntivo que envolve as fibras

musculares com isso a limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular diminui e o

estiacutemulo contraacutetil tensional eferente tambeacutem (Taylor et al 1990 Izumizaki et

al 2006)

O mecanismo contraacuterio ao fuso neuromuscular satildeo as estimulaccedilotildees dos

receptores musculotendineos chamados de oacutergatildeos tendinosos de Golgi (OTG)

A partir da tensatildeo em estiramento do alongamento na regiatildeo miotendiacutenea

desencadeia um potencial de accedilatildeo sensitivo do OTG que inibe a atividade

muscular via nervos eferentes motores A intensidade desse mecanismo

inibitoacuterio estaacute relacionado com o tamanho da superfiacutecie tendiacutenea e com a

quantidade de tensatildeo exercida sobre ela Acreditava-se que somente em

tensatildeo abruptas ou grande intensidade estimularia o OTG ou seja que

atuaria somente em situaccedilotildees de grande estresse tecidual Mas os uacuteltimos

estudos apontam que o OTG aleacutem de atuar em situaccedilotildees de sobrecarga a sua

accedilatildeo eacute constante com o objetivo de inibir o mecanismo contraacutetil voluntaacuterio e

protetor do fuso neuromuscular (Mukherjee e Chakravarty 2012) Com o ganho

da viscoelasticidade do tecido conjuntivo ele tambeacutem causa acomodaccedilatildeo do

OTG assim como nos fusos e isso pode acarretar na alteraccedilatildeo da accedilatildeo

inibitoacuteria pois o limiar de disparo pela tensatildeo pode diminuir ou aumentar

15

dependendo da anatomia musculotendiacutenea do muacutesculo tratado (Hindle et al

2012)

Para obter uma resposta positiva do alongamento eacute recomendado

realizaacute-lo sustentando por no miacutenimo 30 segundos duas vezes por semana por

6 semanas (Reid e Mcnair 2004 Decicco e Fisher 2005 Magnusson et al

1996) Dentre as diversas teacutecnicas a contraccedilatildeo-relaxamento apresenta a maior

eficaacutecia no ganho da excursatildeo muscular a teacutecnica se baseia na associaccedilatildeo do

alongamento passivo intercaladas com contraccedilatildeo isomeacutetricas (Holcomb 2000)

Alguns estudos tecircm verificado os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios em pacientes com DPOC O primeiro trabalho de maior relevacircncia

foi de Ito et al (1999) eles observaram a melhora da funccedilatildeo pulmonar e da

dispneia em 16 sujeitos com DPOC que receberam o alongamento quando

comparados ao grupo que realizaram exerciacutecios diafragmaacuteticos assim como

Minoguchi et al (2002) com o diferencial que eles realizaram a intervenccedilatildeo

crocircnica (1 mecircs) em 12 pacientes Contrariando estes resultados Izumizaki et al

(2006 e 2008) realizaram o protocolo de intervenccedilatildeo aguda de alongamento

muscular da caixa toraacutecica com 10 e 14 pacientes respectivamente e

constataram uma diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e sem alteraccedilatildeo da dispneia

Outros trabalhos com o mesmo conceito de intervenccedilatildeo constataram o

aumento da mobilidade toracoabdominal avaliados pela cirtometria associados

agrave melhora da capacidade funcional (Paulin et al 2005 Luularungrayub et al

2009) Mas os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) de intervenccedilatildeo crocircnica e

aguda respectivamente apoacutes o mesmo protocolo de tratamento muscular

16

demonstraram piora da mobilidade e da capacidade funcional Atualmente soacute

existe um estudo na literatura de Cunha et al (2005) que avaliaram a

atividade muscular respiratoacuteria com eletromiografia de superfiacutecie apoacutes a

intervenccedilatildeo nos pacientes com DPOC e apresentou melhoras nos paracircmetros

avaliados

Devido aos dados contraditoacuterios dos efeitos do alongamento dos

muacutesculos da caixa toraacutecica presente na literatura Heneghan et al (2012)

concluiacuteram em sua revisatildeo sistemaacutetica que atualmente natildeo existem evidecircncias

que suportem os benefiacutecios deste tipo de intervenccedilatildeo em pacientes com DPOC

Apesar da importacircncia que os estudos preacutevios representaram para a

comunidade cientiacutefica eles apresentaram limitaccedilotildees metodoloacutegicas

importantes pois poucos satildeo os estudos controlados e aleatorizados e tambeacutem

a aleatorizaccedilatildeo dos pacientes raramente satildeo descritas Outro ponto importante

a ser destacado eacute o fato de realizarem a intervenccedilatildeo com avaliaccedilatildeo aguda

estudos recentes demonstraram que muacutesculo se comporta diferente quando

comparado com a intervenccedilatildeo crocircnica Aleacutem disso os trabalhos utilizaram

ferramentas de avaliaccedilatildeo da mobilidade toracoabdominal de pouca acuraacutecia

como a cirtometria e atualmente com os avanccedilos tecnoloacutegicos existem

sistemas mais avanccedilados como o pletismoacutegrafo optoeletocircnico (POE) para a

avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria (Aliverti et al 2000)

17

18 Meacutetodos para a anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria

A avaliaccedilatildeo dos padrotildees respiratoacuterios eacute importante para a melhor

compreensatildeo da mecacircnica respiratoacuteria visando o desenvolvimento e a melhor

compreensatildeo dos tratamentos fisioterapecircuticos aleacutem de contribuir para as

pesquisas cientiacuteficas (Parreira et al 2012) Existem alguns meacutetodos validados

que quantifica a mobilidade toracoabdominal como a pletismografia por

indutacircncia (Respitrace) eacute um aparelho composto por faixas elaacutesticas sensiacuteveis

agrave tensatildeo e compressatildeo posicionadas ao redor da caixa toraacutecia e abdominal

Elas satildeo conectadas a um moacutedulo oscilador e uma unidade de calibraccedilatildeo os

dados do movimento das faixas satildeo coletados e atraveacutes de um software

analisados em tempo real as variaacuteveis da mecacircnica ventilatoacuteria (Gosselink et

al 1995 Costa et al 2011 Fernandes et al 2011)

Para a avaliaccedilatildeo da expansibilidade os estudos ainda utilizam a

cirtometria que atraveacutes de uma fita meacutetrica mensura-se o diacircmetro da regiatildeo

axilar xifoide e abdominal durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo maacutexima Satildeo

quantificados a excursatildeo em centiacutemetros atualmente natildeo eacute considerado um

exame fidedigno devido agrave analise subjetiva dos paracircmetros avaliados (Rondelli

et al 2009)

Com o avanccedilo tecnoloacutegico foi desenvolvido o Pletismoacutegrafo

Optoeletrocircnico (POE) Seu funcionamento baseia-se na anaacutelise do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) posicionados na regiatildeo anterior e posterior da

superfiacutecie toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Bianchi et al 2007) O

18

deslocamento das esferas satildeo captadas atraveacutes de cacircmeras especiais que

possuem diodos axiais que emitem feixes luzes infravermelho que eacute refletido

por cada marcador Apoacutes o sinal ser processado satildeo identificados o

posicionamento das esferas na superfiacutecie a partir do cruzamento das

informaccedilotildees de cada cacircmera bidimensional os dados satildeo transformados em

coordenadas tridimensionais (Boudarham et al 2013)

O POE possui algumas vantagens dentre elas eacute um meacutetodo natildeo

invasivo natildeo necessita de clipe nasal maacutescaras ou qualquer similar de

calibraccedilatildeo simples e as avaliaccedilotildees podem ser realizadas em vaacuterias posturas

(Alliverti et al 2000) diferentes condiccedilotildees e em diversas disfunccedilotildees e

patologias (Vogiatzis et al 2005 Bianchi et al 2004) Este meacutetodo natildeo possui

diferenccedilas significativas nos dados quando comparados com outros meacutetodos

de diagnoacutestico da mecacircnica toracoabdominal (Aliverti 2008 Layton et al

2013) Eacute possiacutevel mensurar a cada ciclo respiratoacuterio variaacuteveis de volume e de

tempo dos trecircs compartimentos da parede toraacutecica e dos dois hemitoacuterax aleacutem

das variaacuteveis de assincronia toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Aliverti

et al 2010 Boudarham et al 2013) Por todas essas razotildees o POE tem

ganhado grande destaque nos uacuteltimos anos nas pesquisas sobre a mecacircnica

toracoabdominal mas por ser uma tecnologia recente ainda carece de mais

estudos

Os trabalhos que relacionaram os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na DPOC ainda satildeo escassos de baixo rigor metodoloacutegico e ateacute

entatildeo nenhum existe nenhum trabalho foi avaliado pelo POE Os efeitos

19

destas teacutecnicas associadas ao exerciacutecio aeroacutebico e o seu impacto na mecacircnica

ventilatoacuteria permanecem desconhecidos Sendo assim parece relevante

verificar a influecircncia dos alongamentos associados ao exerciacutecio aeroacutebico na

mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade funcional dos pacientes com DPOC

19 Hipoacutetese

O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios potencializaria a capacidade

contraacutetil e a excursatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios que resultaria na melhora da

mobilidade toracoabdominal e possivelmente no aumento da capacidade

ventilatoacuteria Com isso os pacientes com DPOC conseguiriam realizar a

atividade fiacutesica desencadeando menos dispneia

2 OBJETIVOS

21

21 Primaacuterio

Avaliar os efeitos do alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

associados ao treinamento aeroacutebico na mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade

funcional em indiviacuteduos portadores de DPOC com graus moderado e grave

durante o exerciacutecio comparado ao grupo controle (sham)

22 Secundaacuterio

Avaliar a atividade muscular eficiecircncia muscular e mobilidade abdominal

e observar se os dados obtidos possuem alguma relaccedilatildeo com as variaacuteveis

principais

3 CASUIacuteSTICA E METODOS

23

31 Aspectos eacuteticos

A pesquisa foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica (Cappesq) do Hospital das

Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP)

sob o no 129509 e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido concordando em participar da pesquisa O estudo foi

registrado no Clinical Trials (NCT02036762)

32 Casuiacutestica

Foram analisados 28 pacientes portadores de DPOC com grau de

obstruccedilatildeo moderada a grave em seguimento cliacutenico no ambulatoacuterio de

pneumologia do HCFMUSP O diagnoacutestico de DPOC foi estabelecido de

acordo com os criteacuterios recomendados pela American Toracic Society (ATS

2013)

321 Criteacuterios de inclusatildeo

Foram estudados pacientes portadores de DPOC que aceitaram

participar do estudo com autorizaccedilatildeo por escrito com grau de obstruccedilatildeo de

moderado (VEF1 ge 50 e lt 80 previsto) a grave (VEF1 ge 30 e lt 50

24

previsto) e VEF1CVF lt 070 diagnoacutesticado haacute no miacutenimo 6 meses com

estabilidade cliacutenica por pelo menos 1 mecircs em condiccedilatildeo cliacutenico medicamentosa

otimizada de acordo com os criteacuterios do GOLD (GOLD 2013) Os criteacuterios de

inclusatildeo foram (1) idade gt40 anos (2) clinicamente estaacuteveis (sem alteraccedilotildees

medicamentosas ou agravamento dos sintomas haacute pelo menos 4 semanas

antes do iniacutecio do estudo) (3) natildeo O2 dependente (4) ausecircncia de outras

pneumopatias e doenccedilas cardiovasculares associadas (5) ausecircncia de

cirurgias toraacutecicas (6) ausecircncia de deficiecircncias cognitivas fiacutesicas ou

comprometimento funcional que impossibilitasse a participaccedilatildeo no estudo (7)

IMC gt18 e lt30 Kgm2 (8) natildeo ter sido submetido a qualquer tipo de programa

de reabilitaccedilatildeo pulmonar nos uacuteltimos 6 meses

322 Criteacuterios de exclusatildeo

Os criteacuterios de exclusatildeo foram (1) descompensaccedilatildeo do quadro cliacutenico

(internaccedilatildeo com agravamentos dos sintomas e alteraccedilatildeo medicamentosa) e (2)

natildeo assiduidade ao tratamento (faltas superiores a 3 sessotildees) Durante todo o

estudo natildeo houve alteraccedilatildeo do tratamento medicamentoso do paciente

25

Figura 1 Desenho experimental

33 Delineamento experimental

Ensaio cliacutenico prospectivo aleatorizado controlado e de avaliador ldquocegordquo

Os pacientes participantes foram alocados em uma proporccedilatildeo de 11 nos

grupos tratamento (GT) ou controle (GC) (n=15 cada) A aleatorizaccedilatildeo foi feita

por sorteio dos pacientes em envelopes pardos e opacos

Todos os pacientes foram avaliados em 2 momentos distintos preacute (1ordf

avaliaccedilatildeo) e poacutes (2ordf avaliaccedilatildeo) programa de exerciacutecios aeroacutebicos associado ao

26

alongamento muscular A 1ordf avaliaccedilatildeo foi realizada em apenas um dia e foi

anterior agrave aleatorizaccedilatildeo A avaliccedilatildeo incluiu anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria e

atividade muscular respiratoacuteria (pletismografia optoeletrocircnica e eletromiografia

de superfiacutecie) durante o exerciacutecio com carga capacidade funcional (teste da

caminhada de seis minutos) e da prova de funccedilatildeo pulmonar (espirometria) para

a caracterizaccedilatildeo amostral A 2ordf avaliaccedilatildeo foi realizada pelo avaliador ldquocegordquo em

ateacute 7 dias apoacutes o teacutermino do programa de tratamento e constou das mesmas

avaliaccedilotildees descritas anteriormente

Apoacutes a 1ordf avaliaccedilatildeo os pacientes foram divididos aleatoriamente em 2

grupos O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo da musculatura

perifeacuterica (sham) associado ao programa de treinamento aeroacutebico em esteira

ergomeacutetrica e o grupo tratado (GT) realizou o alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria associado ao programa de treinamento aeroacutebico em

esteira ergomeacutetrica Os protocolos de intervenccedilatildeo tiveram a duraccedilatildeo de 24

sessotildees (60 minsessatildeo 2x semana por 3 meses) O treinamento aeroacutebico foi

realizado apoacutes os 30 minutos de alongamento da musculatura perifeacuterica (sham)

ou respiratoacuteria (tratamento) e teve a duraccedilatildeo de 30 minutos em cada sessatildeo

34 Intervenccedilatildeo

341 Protocolo de alongamento do grupo tratado (GT)

O protocolo de tratamento foi composto por uma seacuterie de alongamentos

para cada musculatura respiratoacuteria escolhida Foram realizadas 24 sessotildees (2

27

sessotildees semanais num periacuteodo de 3 meses) Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de

aproximadamente 30 minutos

Os alongamentos foram realizados em diferentes decuacutebitos de acordo

com a musculatura alongada Foram selecionadas duas teacutecnicas de

alongamento a contraccedilatildeo-relaxamento para a maioria dos muacutesculos

selecionados e nas musculaturas que apresentavam limitaccedilotildees biomecacircnicas

para a realizaccedilatildeo da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento foi substituiacutedo pelo

alongamento passivo

Cada seacuterie da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento consistiu

primeiramente na realizaccedilatildeo da amplitude maacutexima articular sustentado por 10

segundos seguida de uma contraccedilatildeo isomeacutetrica maacutexima por 3 segundos com

retomada ao alongamento passivo por mais 3 segundos este processo foi

repetido por 9 seacuteries para cada muacutesculo e a cada 3 seacuteries foi intercalado com

1 minuto de descanso (Bonnar et al 2004) O alongamento passivo foi

sustentado por 60 segundos em cada muacutesculo por trecircs vezes com intervalo

miacutenimo de um minuto (Siatras et al 2008) O posicionamento adequado e a

teacutecnica de alongamento seraacute detalhado a seguir

Peitoral maior Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta posicionou-se

do lado homolateral do muacutesculo alongado primeiramente foi realizado a

abduccedilatildeo de 90o do ombro associado agrave extensatildeo horizontal e rotaccedilatildeo externa

maacutexima do ombro com flexatildeo de 90o do cotovelo O terapeuta apoiou uma matildeo

no cotovelo e a outra no esterno para a estabilizaccedilatildeo com a matildeo distal foi

realizado o alongamento maacuteximo em extensatildeo horizontal que iniciou a teacutecnica

28

de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo no sentido da flexatildeo horizontal (Putt

et al 2008) (Figura 2)

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior

Escaleno Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se acima

da cabeccedila do paciente e realizou a lateroflexatildeo cervical contralateral ao

muacutesculo alongado O terapeuta posicionou uma matildeo na regiatildeo occipital outra

estabilizou o ombro homolateral a lateroflexatildeo contralateral foi realizada ateacute

amplitude articular maacutexima do paciente que iniciou o alongamento de

contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica no sentido da lateroflexatildeo

homolateral (Cunha et al 2005) (Figura 3)

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno

29

Esternocleidomastoacuteideo Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta se

posicionou acima da cabeccedila do paciente iniciou-se com a rotaccedilatildeo homolateral

ao muacutesculo alongado associado a uma extensatildeo da mesma O terapeuta

apoiou uma matildeo na regiatildeo temporal e a outra na regiatildeo esternal onde foi

realizado a depressatildeo e a estabilizaccedilatildeo distal muscular Apoacutes a amplitude

maacutexima articular do paciente que iniciou o alongamento de contraccedilatildeo-

relaxamento a contraccedilatildeo isomeacutetrica foi realizada no sentido da rotaccedilatildeo

contralateral e flexatildeo cervical durante a teacutecnica (Cunha et al 2005) (Figura 4)

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo

Trapeacutezio superior Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se

acima da cabeccedila do paciente para realizar a rotaccedilatildeo e lateroflexatildeo contralateral

da cabeccedila associada a uma flexatildeo da mesma em conjunto com a depressatildeo do

ombro homolateral agrave musculatura alongada Apoacutes a amplitude articular maacutexima

iniciou-se o alongamento de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica

em extensatildeo da cabeccedila (Heneghan et al 2012) (Figura 5)

30

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior

Peitoral menor Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta se posicionou

homolateralmente ao muacutesculo tratado uma matildeo no cotovelo onde foi realizada

a elevaccedilatildeo do ombro e outra na regiatildeo o gradil costal anterossuperior Elevou-

se o cotovelo ateacute o limite articular associada agrave depressatildeo das primeiras

costelas (3a 4a e 5a) a manobra foi mantida por 60 segundos e repetida trecircs

vezes intercaladas com um minuto de descanso (Putt et al 2008) (Figura 6)

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor

31

Intercostais e serraacutetil anterior Paciente em decuacutebito lateral terapeuta

posicionou-se atraacutes do paciente uma matildeo no cotovelo e a outra no gradil

costal homolateral inferior O alongamento consistiu em realizar a depressatildeo

das costelas associada agrave abduccedilatildeo maacutexima do ombro foi mantido por 60

segundos e repetida trecircs vezes intercaladas com minuto de repouso (Izumizaki

et al 2008) (Figura 7)

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e Intercostais

Abdominais Foi a uacutenica musculatura do grupo tratado que o paciente

realizou o alongamento ativo ele se posicionou em decuacutebito ventral o apoio foi

feito com as matildeos na maca extensatildeo bilateral dos cotovelos forccedilando a

extensatildeo do tronco associado agrave extensatildeo da cabeccedila ateacute a maacutexima amplitude

por 60 segundos foi repetida 3 vezes intercaladas com um minuto de descanso

(Rassier 2007) (Figura 8)

32

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos abdominais

342 Protocolo de exerciacutecios do grupo controle (GC)

O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo das musculaturas

das extremidades dos membros superiores e inferiores foram 2 exerciacutecios para

flexores e extensores do punho e 2 exerciacutecios para flexores e extensores do

tornozelo Foram realizadas 24 sessotildees consistidas por 2 sessotildees semanais

em um periacuteodo de 3 meses Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de aproximadamente

30 minutos (Siatras et al 2008)

Flexores do punho Os flexores satildeo compostos por 5 muacutesculos principais

flexores profundos dos dedos flexores superficiais dos dedos palmar longo

flexor radial carpo e flexor ulnar do carpo O paciente realizou a flexatildeo de 900

do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo supinado e extensatildeo do punho

com a matildeo espalmada A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo palmar do

membro superior alongado e foi efetuada a extensatildeo maacutexima do punho

sustentada por 60 segundos foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto

de descanso (Ylinen 2009) (Figura 9)

33

Figura 9 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos flexores do punho

Extensores do punho Os extensores satildeo compostos por 4 muacutesculos

principais extensor dos dedos extensor ulnar do carpo extensor radial curto

do carpo extensor radial longo do carpo Primeiramente foi realizada a flexatildeo

de 900 do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo pronado e flexatildeo do

punho A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo dorsal da matildeo alongada em

flexatildeo maacutexima do punho por 60 segundos realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 10)

Figura 10 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do punho

34

Dorsiflexores do tornozelo Os dorsiflexores do tornozelo satildeo compostos

por 3 muacutesculos principais tibial anterior extensor longo dos dedos extensor

longo do haacutelux Sentado com a perna cruzada a matildeo contralateral apoiou na

regiatildeo dorsal do peacute e a matildeo homolateral estabilizou o tornozelo O

alongamento consistiu em forccedilar a flexatildeo plantar maacutexima por 60 segundos

foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009)

(Figura 12)

Figura11 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do tornozelo

Flexores plantares do tornozelo Os flexores plantares do tornozelo satildeo

compostos por 7 muacutesculos principais gastrocnecircmio soacuteleo flexor longo dos

dedos flexor longo do haacutelux tibial posterior fibular longo e curto O paciente

em peacute apoiou as matildeos bilateralmente na parede com a perna contralateral agrave

frente e a homolateral em extensatildeo de quadril joelho e dorsiflexatildeo maacutexima do

35

tornozelo mantida por 60 segundos foram realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 11)

Figura 12 Muacutesculos dos flexores do tornozelo e o posicionamento do alongamento

343 Protocolo dos exerciacutecios aeroacutebicos

Todos os pacientes realizaram o exerciacutecio aeroacutebico na esteira

ergomeacutetrica por 30 minutos a intensidade inicial da primeira semana foi

ajustada para 60 da velocidade meacutedia obtida no teste de caminhada dos 6

minutos (TC6) Nas semanas subsequentes a velocidade foi gradativamente

aumentada ateacute atingir 85 da velocidade meacutedia no TC6 os pacientes

realizaram durante 5 minutos o aquecimento e o desaquecimento com

intensidade de 40 a 60 da velocidade do teste (Putt et al 2008 Figueiredo e

Guimaratildees et al 2008 Zainuldin et al 2007) O incremento da intensidade foi

baseado nos sinais vitais frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo perifeacuterica de O2

36

(SpO2 entre 90 a 94) percepccedilatildeo da dispneia pela escala modificada de Borg

(entre 4-7 pontos) todos estes paracircmetros foram analisados a cada 4 minutos

durante o treinamento aeroacutebico ou seja com a estabilidade dos sinais vitais a

velocidade foi progressivamente recalculada e em alguns casos passaram dos

100 da velocidade meacutedia obtida no TC6 A pressatildeo arterial (PA) foi aferida

preacute e poacutes os exerciacutecios (Godoy et al 2005 Figueiredo e Guimaratildees 2009)

35 Avaliaccedilotildees

351 Caracterizaccedilatildeo Amostral

Os dados antropomeacutetricos foram coletados apoacutes a inclusatildeo dos

pacientes ao estudo idade altura peso iacutendice de massa corpoacuterea (IMC)

VEF1 VEF1CVF TC6 e iacutendice de prognoacutestico e mortalidade de Bode

352 Prova de funccedilatildeo pulmonar simples

A espirometria (Spirobank Medical International Research Roma Itaacutelia)

foi feita em todos os pacientes de acordo com os criteacuterios de reprodutibilidade e

aceitabilidade adotados pela American Thoracic Society e European

Respiratory Society (2005) Os valores preditos de normalidade jaacute haviam sido

previamente descritos (Pereira et al 2007) Foram aferidos o volume

expiratoacuterio no primeiro segundo (VEF1) e a sua relaccedilatildeo com a Capacidade vital

forccedilada (VEF1CVF) e aceitos trecircs testes com variaccedilatildeo inferior a 5 e foi

37

considerado o teste com maior valor Com esse teste foi determinado a

gravidade da obstruccedilatildeo pulmonar considerando o VEF1 como paracircmetro para

caracterizaccedilatildeo da amostra

353 Padratildeo respiratoacuterio mobilidade e sincronia toracoabdominal

A pletismografia optoeletrocircnica (POE System Milatildeo Itaacutelia) eacute um sistema

indireto e natildeo invasivo para a avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria mobilidade e

sincronia capaz de dividir em 3 compartimentos toacuterax superior inferior e

abdominal (Alvierti et al 2000) O sistema optoeletrocircnico evoluiu a partir do

desenvolvimento tecnoloacutegico do processamento de imagens que possibilitaram

a anaacutelise de muacuteltiplos pontos posicionados na superfiacutecie corporal Para o

desenvolvimento do POE foi necessaacuterio criar um sistema de anaacutelise

tridimensional do movimento chamado de ELITE (Elaborate di immagini

televisive) Inicialmente utilizaram 32 marcadores a fim de abranger maior

aacuterea da parede toraacutecica e posteriormente 86 marcadores (Cala et al 1996)

Gorini et al (1999) e Ferrigno et al (1994) encontraram uma medida mais

precisa dos paracircmetros ventilatoacuterios utilizando 89 marcadores que delimitaram

a superfiacutecie anatocircmica em trecircs compartimentos superior inferior e abdominal

utilizadas ateacute o presente momento

O funcionamento do POE baseia-se na anaacutelise automaacutetica do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) As 89 esferas estatildeo dispostas da seguinte

forma sete linhas horizontais cinco verticais duas meacutedio-axilares e sete

38

marcadores extras dispostas em toda entre a claviacutecula e a espinha iliacuteaca

anterossuperior e posteriormente ateacute a regiatildeo dos flancos laterais totalizando

37 marcadores anteriores 42 posteriores e dez laterais (Romagnoli et al 2008

Bianchi et al 2007) (Figuras 13 e 14)

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas

39

As cacircmeras especiais CCD (Charge Coupled Device) possuem diodos

axiais que emitem feixes luzes infravermelho que satildeo refletidas pelos

marcadores e assim pocircde ser captado pelas cacircmeras em tempo real (120Hz)

Este sinal foi processado atraveacutes das 8 cacircmeras presente na sala de avaliaccedilatildeo

e identificam o posicionamento de cada ponto da superfiacutecie toracoabdominal A

reconstruccedilatildeo da cinemaacutetica toracoabdominal foi feita pelo software SMART

que executou algoritmos em tempo real e computou as coordenadas

tridimensionais dos marcadores refletivos durante as coletas com POE (Binazzi

et al 2008 Aliverti 2010)

O sistema aplicou um modelo geomeacutetrico baseado na posiccedilatildeo dos

marcadores para descrever a superfiacutecie toracoabdominal e seus

compartimentos durante a coleta Apoacutes a reconstruccedilatildeo do modelo os dados

foram exportados como arquivos numeacutericos gerando colunas de dados

representando os sinais por amostras tempo posiccedilatildeo dos marcadores e

volume facilitando a avaliaccedilatildeo dos sinais e aplicaccedilatildeo dos meacutetodos de

estimativa (Parreira et al 2012 Aliverti 2010)

40

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal

41

3531 Avaliaccedilatildeo do POE durante o exerciacutecio

Os sujeitos da pesquisa foram previamente orientados sobre os

procedimentos Inicialmente eles foram colocados sobre a bicicleta ergomeacutetrica

(Ergometrics 800 Sensormedics) e os 89 marcadores foram posicionados

sobre a superfiacutecie toracoabdominal (anterior e posterior) A foacutermula para o

caacutelculo da carga maacutexima foi descrita por Jones e colaboradores (1985) Wmax =

204 (altura) ndash 874 (idade) ndash 288 (gecircnero) ndash 1909 [28] foi utilizada 25 da

carga maacutexima o valor de gecircnero na foacutermula corresponde a 1 para mulheres e

0 para homens (Figura 17)

Durante a coleta o paciente foi orientado a manter 60 rotaccedilotildees por minuto

(RPM) (Vogiatzis et al 2005) Apoacutes 30 segundos de descanso foi realizada a

1ordm medida do POE em repouso (6 ciclos respiratoacuterios completos) depois o

paciente realizou o exerciacutecio sem carga por 3 minutos e posteriormente foi

realizada a 2ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) Apoacutes este

periacuteodo iniciou-se o exerciacutecio com carga que foi incrementado de forma

proporcional durante 2 minutos ateacute atingir a carga programada e no final foi

realizada novamente a 3ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) O

processo finalizou-se com um periacuteodo de recuperaccedilatildeo de 2 minutos com

exerciacutecio sem carga para o retorno dos sinais vitais (Figura 18)

Foram avaliados o volume corrente da caixa toraacutecica pulmonar (CT)

volume corrente do toacuterax superior (TS) volume corrente do toacuterax inferior (TI)

volume corrente abdominal (ABD) de tempo ventilaccedilatildeominuto (VE) fluxo

inspiratoacuterio (FI) e Fluxo expiratoacuterio (FE) participaccedilatildeo em porcentagem () dos

42

compartimentos do toacuterax superior (TS) toacuterax inferior (TI) e abdome

(ABD) (Romagnoli et al 2008 Aliverti et al 2008 Boudarham et al 2013)

A mobilidade do compartimento abdominal foi calculada pela relaccedilatildeo CTABD

no exerciacutecio com carga (Gosselink et al 1995) a reduccedilatildeo dos valores desta

relaccedilatildeo reflete a melhora da mobilidade abdominal (Yamaguti et al 2012)

Figura17 Paciente Realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no POE

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP

43

354 Atividade muscular respiratoacuteria

A atividade dos muacutesculos respiratoacuterios foi avaliada atraveacutes da aquisiccedilatildeo

do sinal eletromiograacutefico de superfiacutecie (System BTSreg Milatildeo Itaacutelia)

simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal pelo POE Foram

utilizados eletrodos circulares descartaacuteveis de AgAgCl com 10mm de diacircmetro

e um adesivo condutivo hidrogel colocados de forma a manter a distacircncia

intereletrodo de 20mm No local da fixaccedilatildeo dos eletrodos foram realizados

tricotomia quando necessaacuterio e fricccedilatildeo de gaze embebida em aacutelcool (70)

para remoccedilatildeo da gordura presente na superfiacutecie de contato com o objetivo de

diminuir a impedacircncia da pele (Dworak et al 2011)

Os eletrodos foram fixados no ventre muscular afastados do ponto

motor de forma paralela agrave da direccedilatildeo das fibras musculares de acordo com o

European concerted action - surface EMG for an non-invasive assesment of

muscles (Hermens et al 2000) O eletrodo para a avaliaccedilatildeo do muacutesculo

esternocleidomastoideo foi posicionado no ventre muscular a 5 cm do processo

mastoideo (Kallenberg et al 2009) do muacutesculo intercostal superior foi

posicionado no 2deg espaccedilo intercostal e para o inferior entre o 7deg e o 8deg espaccedilo

intercostal e no reto abdominal foi inserido a 2 cm da cicatriz umbilical

(Maarsingh et al 2000)

Para o caacutelculo da eficiecircncia ventilatoacuteria os dados da atividade muscular

de todos os muacutesculos avaliados foram somados e divididos pelo volume

corrente (EMGVt) Essa equaccedilatildeo foi descrita primeiramente no trabalho de

44

Lunardi et al (2013) que avaliou a mecacircnica toracoabdominal na populaccedilatildeo

idosa Essa relaccedilatildeo permitiu observar a quantidade de volume deslocado pelo

niacutevel de estiacutemulo da atividade muscular

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering

355 Capacidade Funcional

A capacidade funcional foi avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos

(TC6) A avaliaccedilatildeo foi realizada em um corredor de 30 metros com pouco

traacutefego e cada paciente realizou 2 testes respeitando o intervalo de uma hora

entre eles (Dourado et al 2011) Durante os testes o paciente foi orientado a

caminhar o mais raacutepido possiacutevel durante 6 minutos e caso apresentasse

dispneia limitante ou qualquer outro desconforto incapacitante ele podia

interromper o teste ateacute recuperar as condiccedilotildees para continuaacute-lo A cada minuto

45

os pacientes foram encorajados com frases de incentivo padronizadas de modo

que o mesmo percorresse a maior distacircncia possiacutevel durante todo o teste (ATS

2002 Louvaris et al 2013) O desempenho do paciente foi avaliado pela maior

distacircncia percorrida em um dos testes e foi monitorado tanto preacute quanto poacutes

exerciacutecio a frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e respiratoacuteria (FR) a saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) sensaccedilatildeo de esforccedilo por meio da escala modificada de Borg

(Borg 1982) e pressatildeo arterial (PA)

36 Anaacutelise Estatiacutestica

Para a mecacircnica ventilatoacuteria foi utilizado para o caacutelculo amostral os

resultados observados no estudo de Yamaguti et al (2012) onde a diferenccedila

das meacutedias da CTABD foi de 20 durante a respiraccedilatildeo natural no GT com a

diferenccedila do desvio padratildeo de 4 valor de plt005 e poder de 08 foi

estabelecido uma amostra de 3 pacientes por grupo

O caacutelculo amostral para os paracircmetros da atividade muscular foi

utilizado os resultados observados no estudo de Cunha et al (2005) onde a

diferenccedila das meacutedias no GT foi de 9 10-3mV com a diferenccedila do desvio padratildeo

de 6 10-3mV para o poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo

estabelecido uma amostra de 9 indiviacuteduos por grupo

Para os paracircmetros funcionais o caacutelculo amostral foi baseado no TC6

onde se esperava uma diferenccedila das meacutedias de 263m e a diferenccedila do desvio

padratildeo de 23 m de aumento apoacutes a intervenccedilatildeo (Yamaguti et al 2012) para o

46

poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo encontrado um tamanho de

amostra de 14 indiviacuteduos por grupo

A anaacutelise foi realizada utilizando o programa Sigma Stat versatildeo 32 Foi

utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade dos

dados sendo estes apresentados como meacutedia plusmn desvio padratildeo Para

comparaccedilatildeo dos dados de caracterizaccedilatildeo dos grupos GT e GC foi realizado

utilizando o teste t de Student para dados com distribuiccedilatildeo normal e teste de

Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos

A anaacutelise do efeito do tratamento nos dois grupos tambeacutem foi realizado

pelo teste t e pelo Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos no delta das

diferenccedilas (Δ=poacutes-preacute)

A sensaccedilatildeo de dispneia (BORG modificado) foi analisada com o teste de

anaacutelise de variacircncia (ANOVA) seguida do pos hoc de Holm Sidak Para o TC6

foi observado a miacutenima diferenccedila clinicamente significante Proposto por

Holland et al 2013 (251m) O niacutevel de significacircncia foi ajustado para 5

(plt005) para todos os testes

4 RESULTADOS

48

Quinhentos e noventa e quatro pacientes foram avaliados para

elegibilidade 564 natildeo preencheram os criteacuterios de inclusatildeo sendo que os

motivos mais comuns foram oxigecircnio-dependente (n=160) sem

disponibilidade para participar (n=105) cardiopatias (n=80) e doenccedilas

musculoesqueleacuteticas associadas (n=43) (Figura 20) Trinta pacientes foram

incluiacutedos e aleatorizados 2 foram excluiacutedos apoacutes o iniacutecio do protocolo sendo 1

no grupo tratado (crise de caacutelculo renal) e 1 no grupo controle (agudizaccedilatildeo da

doenccedila de Chron) 14 sujeitos terminaram o estudo no GT e 14 no GC (Figura

20) Natildeo foram observadas diferenccedilas entre os grupos com relaccedilatildeo aos dados

antropomeacutetricos de funccedilatildeo pulmonar e capacidade funcional antes da

intervenccedilatildeo (Tabela 1)

49

Figura 20 Fluxograma do estudo

50

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo

Caracterizaccedilatildeo Grupo Controle Grupo Tratado P

Dados Antropomeacutetricos

Genero (MF) 57 86 097

Idade (anos) 64plusmn56 61plusmn54 030

Altura (m) 165plusmn007 165plusmn008 096

IMC (Kgm2) 259plusmn29 257plusmn38 091

Funccedilatildeo Pulmonar

VEF1 ( pred) 426plusmn95 459plusmn155 056

VEF1CVF 049plusmn009 056plusmn013 017

Capacidade Funcional

TC6 (m) 439plusmn103 473plusmn68 032

BODE (IIIIIIIV)(n) 3531 6620 058

Legenda Os dados estatildeo apresentados em meacutedia desvio padratildeo exceto o BODE que estatildeo expressos

pelo nuacutemero de pacientes MF=masculinofeminino Kgm2=quilogramasmetro

2 VEF1=Volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF=Relaccedilatildeo do Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital IMC=Iacutendice de massa corpoacuterea TC6=teste de caminhada dos 6 minutos BODE=Iacutendice de prognoacutestico e mortalidade para DPOC

41 Cinemaacutetica toracoabdominal

Durante o exerciacutecio com carga os pacientes do grupo controle (GC) natildeo

apresentaram variaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal apoacutes a intervenccedilatildeo os

pacientes do grupo tratado (GT) apresentaram um aumento meacutedio de 230 ml

no volume total da caixa toraacutecica total (CT) (equivalente ao volume corrente)

quando comparado ao GC (respectivamente 140plusmn170mL vs-86plusmn240mL

plt001) Este aumento ocorreu principalmente pelo ganho do volume do

compartimento abdominal (ABD) (respectivamente 140120mL vs -

108210ml plt001) (Figura 21) e natildeo foi observada uma diferenccedila significativa

nos compartimentos toraacutecicos superior (TS) e inferior (TI) (Figura 21 pgt005)

51

O GT tambeacutem apresentou um aumento da ventilaccedilatildeo minuto (VE)

(24plusmn36L vs -18plusmn41L plt0001) (Figura 22) e do fluxo expiratoacuterio

(FE)(80plusmn100mL vs -30plusmn100mL plt001) (Figura23) quando comparado com o

GC acreditamos que aleacutem do volume da caixa toraacutecica o aumento do fluxo

expiratoacuterio tambeacutem esteve relacionado com o aumento da mobilidade do

compartimento abdominal Este por sua vez foi calculado pela relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo CTABD onde apresentou melhora somente no GT quando

comparado ao GC (-019plusmn041 vs 010plusmn028 plt001 respectivamente)

(Figura 24)

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total TS=

Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

52

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto (VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

53

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio (FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

54

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante da relaccedilatildeo CTAB no GT que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

42 Atividade muscular

Os dados da atividade muscular dos muacutesculos esternocleidomastoideo

intercostal superior intercostal inferior e abdome foram mensurados e foi

possiacutevel observar uma reduccedilatildeo da atividade muscular no exerciacutecio apoacutes o

protocolo de alongamento no GT quando comparado ao GC dos muacutesculos

esternocleidomastoideo (-57plusmn217 vs 185-plusmn443mV plt003 respectivamente)

e intercostais superiores (-1466plusmn441 vs 46plusmn115mV plt001

respectivamente) (Figura 25)

55

Todos os dados da atividade muscular foram somados e divididos pelo

volume corrente total com o intuito de demonstrar a quantidade de atividade

muscular por volume deslocado Foi verificado uma reduccedilatildeo da razatildeo EMGVt

no exerciacutecio com carga no GT quando comparado com o GC (respectivamente

[-138 (-519- -536 mVL) vs 10 (-741- 372 mVL) plt0006] (Figura 26)

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

56

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005

GC vs GT (teste t natildeo pareado)

43 Capacidade funcional e Dispneia

Para os paracircmetros de Borg (Figura 27) foi aferido em 4 momentos preacute e poacutes

TC6 e preacute e poacutes intervenccedilatildeo Os dados basais natildeo apresentaram diferenccedilas

entre o GT e o GC (respectivamente 175plusmn21 vs 12plusmn17 pgt02) Apoacutes a

intervenccedilatildeo houve uma diminuiccedilatildeo significativa da sensaccedilatildeo de dispneia em

ambos os grupos poacutes-TC6 quando comparado aos seus dados iniciais GT

(43plusmn18 vs 15plusmn09 plt0001) e no GC (42plusmn15 vs 28plusmn17 plt0001) Na

comparaccedilatildeo entre os grupos o GT apresentou uma melhora da sensaccedilatildeo de

dispneia quando comparado com o GC tanto preacute-exerciacutecio (respectivamente

57

02plusmn05 vs 06plusmn08 plt0001) quanto poacutes-exerciacutecio (respectivamente 15plusmn09

vs 28plusmn17 plt0001) Aleacutem disso somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo

significativa do Borg na comparaccedilatildeo intragrupo preacute-TC6 antes e depois do

tratamento (18plusmn08 vs 02plusmn06 plt0001) Com a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de

dispneia foi possiacutevel verificar que os pacientes do GT apresentaram melhora

clinicamente significante no TC6 meacutedio quando comparado com o GC

(respectivamente 2514m vs 65m Figura 28) valores propostos por Holland

et al (2013)

Figura 27Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no preacute TC6 O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala de dispneia

TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)

58

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente significante)

Holland et al 2013 (25m)

5 DISCUSSAtildeO

60

Neste estudo foi demonstrado pela primeira vez que os alongamentos

dos muacutesculos respiratoacuterios melhoraram a mecacircnica e a capacidade ventilatoacuteria

decorrente principalmente pelo aumento do volume e da mobilidade do

compartimento abdominal (CTABD) A melhora da mobilidade toracoabdominal

possivelmente esteve relacionada com o aumento da sua viscoelasticidade

observada pela diminuiccedilatildeo da atividade muscular apoacutes o tratamento Aleacutem

disso houve um aumento da eficiecircncia contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios

constatado pela reduccedilatildeo da relaccedilatildeo EMGVt ou seja a musculatura necessitou

de menos atividade para deslocar o mesmo volume respiratoacuterio Acreditamos

que por causa da melhora de todos os fatores descritos anteriormente houve

uma diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia que possibilitou o aumento da

capacidade ao exerciacutecio submaacuteximo

51 Cinemaacutetica toracoabdominal

O trabalho acrescentou novas evidecircncias na literatura cientiacutefica pois foi

o primeiro a demonstrar atraveacutes do pletismoacutegrafo optoeletrocircnico que apoacutes o

tratamento com teacutecnicas de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios houve

aumento significativo do volume da caixa toraacutecica total abdominal e da

capacidade ventilatoacuteria durante o exerciacutecio com carga Vale ressaltar que o

aumento da mobilidade do compartimento abdominal tambeacutem foi constatado

Para reforccedilar ainda mais a importacircncia dos nossos achados no grupo

controle natildeo obtiveram nenhuma alteraccedilatildeo volumeacutetrica da caixa toraacutecica estes

61

dados vatildeo de encontro aos dois estudos preacutevios nos quais foram avaliados os

efeitos da reabilitaccedilatildeo pulmonar na cinemaacutetica toracoabdominal em pacientes

com DPOC avaliados pelo POE (Georgiadou et al 2007 Gagliardi et al

2014) Inclusive Gagliardi et al (2014) mesmo apoacutes a intervenccedilatildeo de 24

semanas encontrou uma diminuiccedilatildeo do volume abdominal apoacutes o tratamento

Apenas dois trabalhos natildeo controlados de Yamada et al (1996) e

Luularungrayub et al (2009) avaliados pelo pletismoacutegrafo por indutacircncia e

cirtometria respectivamente associados agrave espirometria hipotetizaram que a

melhora no fluxo expiratoacuterio e do volume expiratoacuterio respectivamente

poderiam ter uma relaccedilatildeo com a melhora da funccedilatildeo do compartimento

abdominal dados estes que tambeacutem apresentamos no nosso estudo Segundo

Georgiadou et al (2007) e Aliverti et al (2010) o compartimento abdominal eacute o

maior responsaacutevel pelas variaccedilotildees da distacircncia axial xifoacuteidea sugerindo uma

relaccedilatildeo com a mobilidade diafragmaacutetica e o aumento do volume pulmonar total

essa hipoacutetese pocircde ser elucidada em nossos resultados com a diminuiccedilatildeo dos

valores de CTABD Portanto estes achados servem para destacar que o

protocolo de alongamento realizados neste estudo desencadeou a melhora da

mecacircnica contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios que provavelmente tiveram uma

atuaccedilatildeo na melhora da funccedilatildeo diafragmaacutetica relaccedilatildeo esta jaacute descrita por

Iwasawa et al (2002) e Man et al (2012)

O aumento do volume corrente total apoacutes o alongamento muscular da

caixa toraacutecica jaacute havia sido constatado anteriormente pelos estudos natildeo

controlados de Yamada et al (1996) e Minoguchi et al (2002) que realizaram a

intervenccedilatildeo por 4 semanas em 12 e 13 pacientes respectivamente e avaliados

62

pela espirometria Em contrapartida os estudos de intervenccedilatildeo aguda natildeo

controlada de Izumizaki et al (2006) e controlada de Noll et al (2009) com 10 e

25 pacientes respectivamente obtiveram a piora do volume corrente tambeacutem

avaliados pela espirometria Baseados nos estudos de Mchugh et al (2008)

estes efeitos contraditoacuterios ocorreram principalmente pelo tipo de intervenccedilatildeo

Agudamente o alongamento promove o estiramento abrupto dos fusos

neuromusculares que desencadearam o potencial sensitivo medular e

consequentemente um aumento da atividade eferente neuromuscular gerando

a contraccedilatildeo das fibras extra-fusais por essa razatildeo provavelmente houve a

diminuiccedilatildeo da mobilidade muacutesculo-esqueleacutetica da caixa toraacutecica e diminuiccedilatildeo

dos valores volumeacutetricos (Mukherjee et al 2010) A intervenccedilatildeo crocircnica por

sua vez promove o aumento da viscoelasticidade muscular e causou a

acomodaccedilatildeo do limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular que diminui o

estiacutemulo de contraccedilatildeo das fibras extra-fusais permitindo a melhora da

mobilidade toracoabdominal (Mchugh et al 2010)

No presente estudo foi realizada a intervenccedilatildeo crocircnica portanto

justificaria a razatildeo dos nossos dados apresentarem resultados tatildeo diferentes

quanto a maioria dos estudos anteriores de intervenccedilatildeo aguda Mas

precisamos considerar tambeacutem as limitaccedilotildees metodoloacutegicas comumente

observadas na literatura Fato este observado nos trabalhos de Putt et al

(2008) e Luularungrayub et al (2009) que mesmo sendo de intervenccedilatildeo

aguda apresentaram um aumento do volume corrente avaliados pela

espirometria mas ambos apresentaram grandes restriccedilotildees metodoloacutegicas pois

63

realizaram o tratamento somente em um muacutesculo respiratoacuterio (peitoral maior) e

o outro foi um estudo de caso respectivamente

Hipotetizamos que nos nossos resultados sugeriram que a intervenccedilatildeo

crocircnica muscular respiratoacuteria promoveu a melhora da mobilidade do sistema

musculo-esqueleacutetico toracoabdominal com o aumento principal do volume e da

mobilidade do compartimento abdominal acreditamos que foi o responsaacutevel

pela melhora do volume pulmonar total Com a elevaccedilatildeo dos volumes

sugerimos que foram os responsaacuteveis pela melhora da capacidade ventilatoacuteria

(volume-minuto) dado este ineacutedito na literatura para este tipo de protocolo de

tratamento

52 Atividade muscular

Constatamos uma reduccedilatildeo da atividade muscular durante o exerciacutecio

com carga no grupo que realizou o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

principalmente do esternocleidomastoideo e do intercostal superior A partir

destes dados foi possiacutevel calcular a relaccedilatildeo com o volume corrente onde a

reduccedilatildeo dos valores significa a melhora da efetividade contraacutetil (EMGVt)

descrito primeiramente no trabalho de Lunardi et al (2013) Este dado

representa a melhora do deslocamento volumeacutetrico pela atividade muscular

sendo assim o muacutesculo necessita do mesmo estiacutemulo motor para deslocar

mais volume de ar

64

Na literatura encontramos somente um estudo natildeo-controlado de Cunha

et al (2005) que realizou a avaliaccedilatildeo em 8 pacientes com DPOC com o

eletromioacutegrafo de superfiacutecie apoacutes um programa de alongamento muscular

respiratoacuterio Nossos dados corroboram parcialmente com os seus achados

pois apesar de terem demonstrado uma diminuiccedilatildeo da atividade muscular

respiratoacuteria dos intercostais eles apresentaram um aumento da atividade

muscular do esternocleidomastoide Acreditamos que os nossos achados

avanccedilam em relaccedilatildeo ao estudo de Cunha et al (2005) pois o presente estudo

foi realizado com criteacuterios metodoloacutegicos mais rigorosos (controlado) com

maior tempo de intervenccedilatildeo e respeitando o caacutelculo amostral

Portanto podemos sugerir que baseado nos estudos de Kokkonen et al

(2007) o aumento da viscoelasticidade tecidual permitiu a melhora da

sobreposiccedilatildeo da actina e miosina sendo capaz de potencializar o mecanismo

contraacutetil muscular com menos esforccedilo Ao mesmo tempo reduziu a tensatildeo

sobre os receptores musculoesqueleacuteticos diminuindo a excitabilidade do

disparo neuroloacutegico sensitivo possibilitando o equiliacutebrio entre o estiacutemulo

inibitoacuterio do oacutergatildeo tendinoso de Golgi e o excitatoacuterio do controle contraacutetil do

fuso neuromuscular reduzindo a atividade motora (Hindle et al 2012

Mukherjee e Chakravarty 2010)

A avaliaccedilatildeo da atividade muscular e o caacutelculo da efetividade contraacutetil foi

realizada para elucidar os mecanismos envolvidos na melhora da mecacircnica

ventilatoacuteria apoacutes o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios Eacute possiacutevel que

com a diminuiccedilatildeo da atividade muscular possibilitou a melhora da capacidade

de contraccedilatildeo muscular com menor esforccedilo este dado eacute reforccedilado pela

65

diminuiccedilatildeo da EMGVt permitindo o incremento da mobilidade toracoabdominal

e da capacidade ventilatoacuteria

53 Capacidade funcional e dispneia

Observamos a melhora da dispneia e da capacidade ao exerciacutecio

submaacuteximo avaliados pelo Borg modificado e pelo teste de caminhada dos 6

minutos respectivamente

Apoacutes o protocolo de alongamento nossos dados mostraram a

diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia em ambos os grupos apoacutes a intervenccedilatildeo

Mas ao comparar entre os grupos os sujeitos que receberam a intervenccedilatildeo na

caixa toraacutecica (GT) apresentaram a diminuiccedilatildeo da dispneia quando comparado

ao GC tanto preacute quanto poacutes exerciacutecio Outro ponto em destaque eacute a diminuiccedilatildeo

da dispneia no GT em seu estado basal

A reduccedilatildeo da dispneia eacute um importante paracircmetro de melhora dos

tratamentos com enfoque pulmonar (ATS 2013) e estudos preacutevios que tambeacutem

avaliaram o efeito de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios na dispneia em

pacientes com DPOC corroboram com os nossos achados mesmo sendo

trabalhos com metodologias distintas como ensaios natildeo controlados (Cunha et

al 2005) controlados (Paulin et al 2003) intervenccedilatildeo aguda (Noll et al 2008

Noll et al 2009) e crocircnica (Minoguchi et al 2002) Eacute importante ressaltar que

em todos os trabalhos que obtiveram a melhora nos paracircmetros de dispneia

66

portanto acreditamos que existe outros mecanismos que podem influenciar

nesta variaacutevel aleacutem da melhora da mobilidade toracoabdominal tanto assim

que os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) houve uma piora de todos os

paracircmetros da funccedilatildeo pulmonar mas apresentaram melhora da dispneia

Na literatura somente os trabalhos de Izumizaki et al (2008) e Putt et al

(2008) natildeo obtiveram melhora na escala de Borg mas eacute importante destacar

que foram trabalhos distintos o primeiro foi de intervenccedilatildeo crocircnica com

resultados negativos agraves funccedilotildees pulmonares enquanto o segundo foi um

trabalho de intervenccedilatildeo aguda com resultados positivos nos volumes

pulmonares Apesar de ambos serem controlados o estudo de Izumizaki et al

(2008) natildeo destaca os muacutesculos que foram tratados nem a caracterizaccedilatildeo e o

caacutelculo amostral enquanto no trabalho de Putt et al (2008) realizou a

intervenccedilatildeo apenas no muacutesculo peitoral maior que natildeo eacute um muacutesculo

acessoacuterio respiratoacuterio primaacuterio e sim atuante somente em grandes esforccedilos

Portanto baseado nas pesquisas anteriores entendemos que a melhora

da dispneia natildeo foi somente pelo aumento da mobilidade musculoesqueleacutetica

da caixa toraacutecica que diminuiu a resistecircncia do fluxo aeacutereo e possibilitou maior

expansatildeo toracoabdominal e melhor capacidade ventilatoacuteria demonstrado

neste estudo anteriormente Possivelmente teve associaccedilatildeo com os

mecanoceptores toracoabdominais quando estimulados durante o tratamento

desencadeou alteraccedilotildees das informaccedilotildees dos centros respiratoacuterios e motores

(Nakamura et al 2012 Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez

mudaram da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica reduzindo a sensaccedilatildeo de fadiga e de

67

dispneia (Burki e Lee 2010) portanto qualquer teacutecnica de mobilizaccedilatildeo

toracoabdominal poderia diminuir a sensaccedilatildeo de dispneia mas acreditamos

que quanto maior o estiacutemulo musculoesqueleacutetico (intervenccedilatildeo crocircnica) maior

seraacute a ativaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica e consequentemente

aumentaria a estimulaccedilatildeo aos centros respiratoacuterios por essa razatildeo

acreditamos que os nossos resultados foram tatildeo expressivos (Montaldo et al

2000)

Com a melhora dos paracircmetros de dispneia refletiu no aumento da

distacircncia percorrida em ambos os grupos 67m (GC) e 2517m (GT) sendo

que somente o grupo que recebeu o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

atingiram a miacutenima distacircncia clinicamente significante proposta por Holland et

al (2010) que eacute de 25 m Coincidentemente a maioria trabalhos que

obtiveram melhora da dispneia realizaram o teste de caminhada dos 6 minutos

(Yamada et al 1996 Minoguchi et al 2002 Paulin et al 2003 eCunha et al

2005) somente Noll et al (2008 e 2009) que natildeo Poreacutem ateacute onde eacute do nosso

conhecimento este eacute o primeiro estudo que demonstrou que o aumento da

capacidade funcional foi decorrente da melhora da mecacircnica ventilatoacuteria poacutes-

alongamento avaliados pelo POE

No presente estudo o aspecto relevante estaacute no ineditismo ao avaliar as

repercussotildees deste tipo de intervenccedilatildeo na cinemaacutetica toracoabdominal

analisadas pelo pletismoacutegrafo optoeletrocircnico (Alivertiet al 2000) teacutecnica

considerada de alta tecnologia O programa de alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria eacute uma teacutecnica de baixo custo e pode ser associada

68

facilmente agrave reabilitaccedilatildeo pulmonar com impacto na atividade funcional e nos

sintomas respiratoacuterios

54 Limitaccedilotildees

Todos os estudos possuem limitaccedilotildees primeiro a rigidez dos criteacuterios

de inclusatildeo conferida a esta pesquisa levou a uma elevada validade interna

com possiacutevel prejuiacutezo da validade externa Optamos por adotar esses criteacuterios

na tentativa de eliminar o maior nuacutemero de variaacuteveis de confusatildeo para garantir

que os resultados fossem interpretados de maneira clara Segundo a carga de

exerciacutecio em esteira foi estabelecida em funccedilatildeo da velocidade do TC6 apesar

de natildeo ser considerado o padratildeo ouro para o treinamento aeroacutebico jaacute foi

descrito como alternativa viaacutevel por Zainuldinet al (2007) e Figueiredo e

Guimaratildees (2009) Terceiro a intensidade de 25 Wmaacutex utilizada na

avaliaccedilatildeo do POE pode natildeo ter sido o suficiente para desencadear a

assincronia mas o objetivo foi reproduzir a carga utilizada diariamente pelo

paciente segundo Bruni et al (2012) eles comprovaram em seu estudo que

nem mesmo a carga de 75 Wmaacutex foi possiacutevel desencadear a assincronia em

pacientes com DPOC concluindo natildeo haver relaccedilatildeo entre assincronia

hiperinsuflaccedilatildeo e dispneia Finalmente o alongamento dos muacutesculos

perifeacutericos dos membros inferiores no grupo controle poderia ter influenciado

na melhora no teste de caminhada dos 6 minutos mas Mchugh et al (2008) e

Shrier (2004) descreveram em seus estudos que ainda existe uma

controveacutersia a respeito do aumento da performance muscular apoacutes a realizaccedilatildeo

69

do alongamento ateacute entatildeo sabe-se somente sobre a melhora da mobilidade

Apesar destas limitaccedilotildees este eacute o primeiro ensaio cliacutenico controlado e

aleatorizado investigando os benefiacutecios do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na mecacircnica ventilatoacuteria utilizando o pletismoacutegrafooptoeletrocircnico

em pacientes com DPOC

6 CONCLUSAtildeO

71

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do alongamento da

musculatura respiratoacuteria ao exerciacutecio aeroacutebico claacutessico aumenta a eficiecircncia

contraacutetil muscular melhora a mecacircnica ventilatoacuteria com o incremento

significante dos volumes pulmonares principalmente abdominal e reduz a

dispneia possibilitando a melhora das atividades funcionais em pacientes com

DPOC Estes resultados sugerem que o alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios pode ser considerado uma modalidade de tratamento adjuvante

para os pacientes com DPOC

7 REFEREcircNCIAS

73

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74

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Bruni GI Gigliotti F Binazzi B Romagnoli I Duranti R Scano G Dyspnea

chest wall hyperinflation and rib cage distortion in exercising patients with

xi

LISTA DE ABREVIATURAS

ABD Volume abdominal

ALAT Associaccedilatildeo Latino-Americana de Toacuterax

ATS American Thoracic Society

BORG Escala de dispneia

CPT Capacidade Pulmonar Total

CRF Capacidade Residual Funcional

CTABD Razatildeo entre a contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen

CT Volume da caixa toraacutecica

CVF Capacidade vital forccedilada

DATASUS Departamento de informaacutetica do sistema uacutenico de sauacutede

DPOC Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

EMG Eletromiografia

EMGVt Razatildeo entre atividade muscular e o volume corrente total

F Feminino

FCMaacutex Frequecircncia cardiacuteaca maacutexima

FE Fluxo expiratoacuterio

FI Fluxo inspiratoacuterio

GC Grupo controle

GOLD Global initiative for chronic obstructive lung disease

GT Grupo tratado

HCFMUSP Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo

xii

Hz Hertz

Kgm2 Kilograma por metro quadrado (unidade do IMC)

L Litros

M Masculino

mL Mililitros

mV Milivolt

mVL Milivolt por litro

O2 Oxigecircnio

OTG Oacutergatildeo tendinoso de Golgi

PaCO2 Pressatildeo parcial de gaacutes carbocircnico

POE Pletismoacutegrafo optoeletrocircnica

RP Reabilitaccedilatildeo pulmonar

SpO2 Saturaccedilatildeo Perifeacuterica de Oxigecircnio

TC6 Teste de caminhada dos 6 minutos

TI Volume do toacuterax inferior

TS Volume corrente do toacuterax superior

VE Volume minuto

VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

VEF1CVF Relaccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e

capacidade vital forccedilada

VR Volume Residual

Vt Volume corrente

WMaacutex Carga maacutexima em Watts

Δ Variaccedilatildeo

xiii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Desenho experimental25

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior28

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno28

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo29

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior30

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor30

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e

Intercostais31

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos

abdominais32

Figura 9 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos flexores do punho33

Figura 10 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do punho33

xiv

Figura11 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do

tornozelo34

Figura 12 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos dos flexores do

tornozelo35

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP38

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas38

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta40

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal40

Figura17 Paciente realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no

POE42

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP42

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering44

Figura 20 Fluxograma do estudo49

xv

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica

ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve

um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O

exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de

Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total

TS= Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT

(teste t natildeo pareado)51

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto

(VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)52

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio

(FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi

realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC=

xvi

Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo

pareado)53

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os

dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela

diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da

carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante dos valores no GT em relaccedilatildeo do GC da relaccedilatildeo

CTAB que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal

GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica

ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)54

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade

muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo

representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma

diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos

esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)55

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a

atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram

apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) =

xvii

poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente

significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado) 56

Figura 27 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG

Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes

o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT

houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no

preacute exerciacutecio O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na

equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala

de dispneia TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes

intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)57

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute

intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma

diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento

meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente

significante)58

xviii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo50

xix

RESUMO

Efeitos do alongamento da musculatura respiratoacuteria pelas teacutecnicas de

alongamento passivo e contraccedilatildeo-relaxamento na mecacircnica ventilatoacuteria e

na capacidade funcional de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva

crocircnica

Os pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) devido agrave

obstruccedilatildeo brocircnquica e reduccedilatildeo da retraccedilatildeo elaacutestica pulmonar apresentam o

aumento do recrutamento da musculatura respiratoacuteria predispondo agrave

incoordenaccedilatildeo toracoabdominal aumentando o trabalho respiratoacuterio

provocando fadiga e dispneacuteia O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

(AMR) poderia diminuir a atividade muscular melhorar a sua capacidade

contraacutetil e a mobilidade da caixa toraacutecica otimizando a ventilaccedilatildeo pulmonar

entretanto estes efeitos nos muacutesculos respiratoacuterios permanecem

desconhecidos Objetivo Avaliar os efeitos da adiccedilatildeo do AMR associados agrave

reabilitaccedilatildeo pulmonar na mecacircnica ventilatoacuteria na capacidade funcional e na

atividade muscular em pacientes com DPOC Meacutetodo Estudo randomizado e

controlado incluiu 30 pacientes com DPOC que foram distribuiacutedos

aleatoriamente para os grupos tratado (GT n = 15) e controle (GC n = 15)

Todos os pacientes foram submetidos a 24 sessotildees de treinamento aeroacutebico

duas vezes por semana Aleacutem disso o GT recebeu AMR e o GC recebeu o

alongamento dos membros superiores e inferiores antes dos exerciacutecios

aeroacutebicos Foram avaliados teste da capacidade funcional (teste de caminhada

xx

de 6 minutos TC6) mecacircnica toracoabdominal (pletismografia optoeletrocircnica

POE) e atividade muscular respiratoacuteria (eletromiografia de superfiacutecie EMG)

durante o exerciacutecio Os dados representam a variaccedilatildeo (Δ)=poacutes- - preacute-

avaliaccedilatildeo foi utilizado o teste t para comparar os grupos e o niacutevel de

significacircncia foi fixado em 5 Resultados O GT apresentou o aumento da

capacidade funcional (2514m +) com a reduccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia apoacutes

o TC6 (plt001) quando comparado ao GC Provavelmente estaacute relacionado

com a melhora do volume da caixa toraacutecica (plt001) capacidade ventilatoacuteria

(plt001) com o aumento do volume e da contribuiccedilatildeo do compartimento

abdominal (plt001) Observamos tambeacutem no GT a reduccedilatildeo da atividade

muscular (p lt001) com maior eficiecircncia ventilatoacuteria (plt0006) Conclusatildeo

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do AMR no treinamento aeroacutebio

aumenta a capacidade funcional com diminuiccedilatildeo da dispneia melhora a

eficaacutecia da contraccedilatildeo muscular e da capacidade ventilatoacuteria devido agrave maior

participaccedilatildeo do compartimento abdominal em pacientes com DPOC

Descritores DPOC Muacutesculos Respiratoacuterios Alongamento Muscular

Mecacircnica Respiratoacuteria Plestimografia Dispneia Eletromiografia

xxi

SUMMARY

Effects of respiratory muscle stretching with passive and hold-relax

techniques on ventilatory mechanics and functional capacity in patients

with chronic obstructive pulmonary disease

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients due to bronchial

obstruction and reduced lung elastic recoil present increased in the recruitment

of respiratory muscles predisposing an thoracoabdominal incoordination major

breathing work causing fatigue and dyspnea The respiratory muscles

stretching (RMS) could decrease the muscle activity and improve their

contractile capacity chest wall mobility and optimize the pulmonary ventilation

however this effect remains unknown Objective To evaluate the effects of

adding the RMS associated with pulmonary rehabilitation in ventilatory

mechanics functional capacity and muscle activity in patients with COPD

Method Randomized and controlled trial enrolled 30 COPD patients who were

randomly allocated into treatment (TG n = 15) and control (CG n = 15) groups

All patients underwent 24 sessions of aerobic training twice a week In Addition

TG received RMS and CG received upper and lower limb stretching before

aerobic exercises Were evaluated functional capacity (6-minute walking

distance test 6MWDT) thoracoabdominal mechanics (optoelectronic

plethysmography OEP) and respiratory muscle activity (surface

electromyography EMG) during exercise The data represents the change (Δ) =

post- - pre-evaluation a t-test was used to compare the groups and the

xxii

significance level was set at 5 Results TG showed improvement in the

functional capacity (2514m +) with decrease of the dyspnea sensation after the

6MWDT (plt001) compared with CG Probably is related with increased of

chest wall volume (plt001) ventilatory capacity (plt001) volume and the

contribution of the abdominal compartment (plt001) We also observed in the

TG a reduction of respiratory muscle activity (plt001) and the ratio between

volume displaced (plt0006) Conclusion Our results suggest that the addition

of RMS to aerobic training increases the functional capacity with dyspnea

reduction improvement of efficacy of respiratory muscle contraction and

ventilatory capacity due to higher participation of the abdominal compartment in

patients with COPD

Descriptors COPD Respiratory Muscles Muscular Stretching Respiratory

Mechanics Plethysmography Dyspnea Electromyography

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

11 Definiccedilatildeo e Incidecircncias

A doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) eacute definida como uma

patologia pulmonar previsiacutevel e trataacutevel caracterizada pela limitaccedilatildeo

persistente do fluxo aeacutereo aprisionamento aeacutereo e hiperinsuflaccedilatildeo com caraacuteter

de limitaccedilatildeo progressiva associados ao aumento da resposta inflamatoacuteria das

vias aeacutereas e dos pulmotildees decorrente da exposiccedilatildeo aos gases e partiacuteculas

nocivas (GOLD 2013) Os processos inflamatoacuterios causam alteraccedilotildees

brocircnquicas e destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar que podem variar de

indiviacuteduo para indiviacuteduo resultando no decreacutescimo da elasticidade tecidual

pulmonar e diminuiccedilatildeo da capacidade ventilatoacuteria (Celli et al 2004 Laizo

2009)

A bronquite crocircnica e o enfisema pulmonar satildeo responsaacuteveis pela

denominaccedilatildeo da DPOC decorrente habitualmente do tabagismo embora

outras formas possam estar envolvidas em sua patogecircnese tal como a

deficiecircncia de micro1-antitripsina (Wood et al 2008) O enfisema pulmonar eacute

definido pelo aumento anormal e permanente dos espaccedilos aeacutereos distais do

bronquiacuteolo terminal acompanhado pela destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar

Na ausecircncia de uma fibrose evidente o principal distuacuterbio funcional do enfisema

eacute a perda da retraccedilatildeo elaacutestica tecidual associada ao colabamento das vias

aeacutereas (Fabbri et al 2008) A bronquite crocircnica eacute definida clinicamente pela

presenccedila de tosse crocircnica com produccedilatildeo de secreccedilatildeo por vaacuterios dias da

semana por 3 meses em um ano por mais de 2 anos consecutivos Apresentam

3

edema e inflamaccedilatildeo da mucosa brocircnquica associada ao aumento do nuacutemero e

do tamanho das glacircndulas secretoras de muco e remodelaccedilatildeo estrutural

recorrente da parede dos brocircnquios (Figuero et al 2005) Evidenciam-se em

ambas a diminuiccedilatildeo da luz brocircnquica e limitaccedilatildeo da mobilidade da caixa

toraacutecica com diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria caracterizando um

distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo com aprisionamento aeacutereo geralmente grave e

irreversiacutevel (Colom et al 2006)

No Brasil a DPOC ocupa a 5ordf posiccedilatildeo entre as principais causas de

morte liacuteder em mortalidade entre as doenccedilas respiratoacuterias onde 290 mil

pacientes satildeo internados anualmente gerando um gasto importante ao sistema

de sauacutede do paiacutes Os dados de prevalecircncia obtidos ateacute o momento atraveacutes dos

questionaacuterios sintomatoloacutegicos permitiram estimar a DPOC em adultos maiores

de 40 anos em 12 dessa populaccedilatildeo ou seja 5500000 indiviacuteduos Tatildeo

importante quanto os gastos diretos satildeo os indiretos como os dias de trabalho

perdidos e aposentadoria precoce (II Consenso Brasileiro de DPOC 2004)

Associaccedilatildeo Latino-Americana de Toacuterax (ALAT) constituiacuteda pelo Brasil

Venezuela Meacutexico Uruguai e Chile desenvolveram um estudo chamado

PLATINO em 2006 com colaboraccedilatildeo da Burden of Obstructive Lung Disease

Se considerarmos os dados preliminares a prevalecircncia da DPOC varia de 6 a

158 da populaccedilatildeo brasileira com idade igual ou superior a 40 anos que

equivale a 2800000 a 6900000 indiviacuteduos dados estes que corroboram com

o Consenso Brasileiro de DPOC

4

O nuacutemero de oacutebitos tecircm aumentado nos uacuteltimos 20 anos em ambos os

sexos a taxa de mortalidade passou de 788 por 100000 habitantes na deacutecada

de 80 para 1904 por 100000 habitantes na deacutecada de 90 com um

crescimento de 230 (Laizo 2009) Segundo dados do DATASUS a DPOC

gerou no ano de 2010 no Sistema Nacional de Sauacutede Puacuteblica 141994

hospitalizaccedilotildees que levaram a 778428 dias de internaccedilatildeo O custo total dessas

internaccedilotildees foi de R$ 9243441551 e 7937 mortes diretamente relacionadas

com a DPOC Estima-se que ateacute 2025 75 das mortes prematuras

respiratoacuterias seratildeo provocadas pelo tabagismo (De Godoy et al 2007)

12 Fisiopatologia

A obstruccedilatildeo brocircnquica e a diminuiccedilatildeo do recolhimento elaacutestico

desencadeados pela doenccedila alteram a mecacircnica pulmonar que desloca o

ponto de igual pressatildeo das vias aeacutereas favorecendo o aprisionamento de ar

desencadeando a hiperinsuflaccedilatildeo e a diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria

aos grandes esforccedilos subsequentemente ao repouso (Senol et al 2006

Fabbri et al 2008) A configuraccedilatildeo alterada da caixa toraacutecica deslocam os

muacutesculos respiratoacuterios (De Troyer 1997) inclusive o diafragma para uma

posiccedilatildeo de encurtamento e desvantagem mecacircnica prejudicando

gradativamente a mobilidade toracoabdominal levando ao aumento do trabalho

5

respiratoacuterio limitaccedilatildeo da ventilaccedilatildeo pulmonar e agravamento a sensaccedilatildeo de

dispneia (Yamaguti et al 2012 OacuteKroy et al 2000)

A limitaccedilatildeo do fluxo ventilatoacuterio faz com que a capacidade residual

funcional (CRF) se desloque em direccedilatildeo da capacidade pulmonar total (CPT)

A forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios eacute exigida para o aumento do volume mas a

contraccedilatildeo muscular eacute eficaz somente em esforccedilos leves e moderados A maior

demanda ventilatoacuteria obriga a CRF se deslocar ainda mais em direccedilatildeo agrave CPT e

a forccedila inspiratoacuteria natildeo tem capacidade de gerar o ganho volumeacutetrico

agravando a dispneia o que leva a interrupccedilatildeo do exerciacutecio (Calverley 2006)

A DPOC natildeo eacute somente uma doenccedila respiratoacuteria e sim sistecircmica a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar afeta o sistema cardiovascular pois a alteraccedilatildeo da

pressatildeo intratoraacutecica reduz o enchimento cardiacuteaco e consequentemente o

deacutebito cardiacuteaco (Stark-leyva et al 2004) As disfunccedilotildees oacutesseas satildeo

decorrentes principalmente da inatividade fiacutesica do uso de corticoacuteesteroacuteides e

pela desnutriccedilatildeo (Ferguson et al 2009) assim como as neuropatias perifeacutericas

incluindo do nervo frecircnico ocasionando a depressatildeo da excitabilidade e da

conduccedilatildeo neural (Jann et al 1998) A hipoxemia possivelmente seja

responsaacutevel pelas alteraccedilotildees cognitivas que compromete a memoacuteria verbal e a

compreensatildeo (Dodd et al 2010) em contrapartida a depressatildeo e a ansiedade

satildeo associados principalmente agrave sensaccedilatildeo de desconforto respiratoacuterio e agrave

limitaccedilatildeo da atividade de vida diaacuteria (Wagena 2005) O refluxo gastroesofaacutegico

eacute outra alteraccedilatildeo que provavelmente seja decorrente da diminuiccedilatildeo da

capacidade contraacutetil muscular diafragmaacutetica pois com a sua horizontalizaccedilatildeo

6

perde-se a eficiecircncia contraacutetil e reduz da pressatildeo do esfiacutencter gastroesofaacutegico

(Hurst et al 2008 Boutou et al 2011) Dentre as alteraccedilotildees sistecircmicas da

DPOC o sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute um dos mais afetados e estaacute

relacionado com o agravamento da patologia e ao aumento do iacutendice de

mortalidade devido ao descondicionamento fiacutesico (Dourado et al 2006

Swallow et al 2007 Dodd et al 2012)

13 Sistema muacutesculo-esqueleacutetico

O sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute afetado pela inflamaccedilatildeo crocircnica

sistecircmica da DPOC processo que induz a liberaccedilatildeo de mediadores quiacutemicos

inflamatoacuterios acelerando a degradaccedilatildeo proteica e aumentando o estresse

oxidativo muscular (Andreassen e Vestbo 2003 Macintyre 2006) O transporte

de oxigecircnio para o citoplasma celular dos muacutesculos fica comprometido esse

oxigecircnio fica inutilizado por natildeo conseguir chegar de forma eficiente nas

mitococircndrias (Shrikrishna 2009 Barreiro 2013) As alteraccedilotildees metaboacutelicas

enzimaacuteticas e hormonais anaboacutelicas quando associadas agrave diminuiccedilatildeo dos

capilares sanguiacuteneos provocam a reduccedilatildeo das fibras musculares do tipo I e II

(Ries et al 2007 Strasser et al 2013) Devido a estes fatores todos os

muacutesculos inclusive os respiratoacuterios trabalham de forma anaeroacutebica ao miacutenimo

esforccedilo acumulando lactato ocasionando a fadiga precoce ao exerciacutecio e ao

descondicionamento sistecircmico (Wagena 2005 Hostettler et al 2011)

7

14 Diagnoacutestico e Sintomas

Para o diagnoacutestico eacute utilizado principalmente a espirometria por que a

obtenccedilatildeo da curva expiratoacuteria volume-tempo eacute obrigatoacuteria na suspeita cliacutenica

de DPOC devendo ser realizada antes e apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador na fase estaacutevel da doenccedila A espirometria permite a avaliaccedilatildeo

de uma multiplicidade de paracircmetros poreacutem os mais importantes do ponto de

vista de aplicaccedilatildeo cliacutenica satildeo a CVF (capacidade vital forccedilada) o VEF1 (volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo) e a relaccedilatildeo sua relaccedilatildeo (VEF1CVF)

A existecircncia da limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute definida pela presenccedila da relaccedilatildeo

VEF1CVF abaixo de 070 poacutes-broncodilatador e pelos dados de VEF1 ge 80

do predito (leve) ge 50 e lt 80 do predito (moderado) e ge 30 e lt 50 do

predito (grave) (GOLD 2013)

A DPOC apresenta tambeacutem o aumento do volume residual (VR) da

capacidade pulmonar total (CPT) e da capacidade residual funcional (CRF)

(Camargo et al 2008) Deve-se solicitar o exame radioloacutegico de forma rotineira

nas posiccedilotildees poacutestero-anterior e perfil mas dificilmente seraacute utilizado para o

diagnoacutestico da doenccedila e sim para descartar outras patologias como a

neoplasias bolhas e para acompanhar o prognoacutestico da doenccedila (II Consenso

Brasileiro sobre Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica 2004)

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios crocircnicos no paciente com haacutebito

tabaacutegico (cigarro cigarrilha cachimbo charuto) deve levar a suspeita cliacutenica da

8

DPOC O tabagismo eacute considerado um problema de sauacutede puacuteblica e satildeo

atribuiacutedos a esse viacutecio 90 dos casos de cancro no pulmatildeo 86 de bronquite

e enfisema 25 dos processos isquecircmicos do coraccedilatildeo e 30 dos cancros

extrapulmonares (Laizo 2009) A tosse o chiado e a dispneia estatildeo

frequentemente presentes tendo sido relatado em 83 dos casos (Nishimura

et al 2002 Laveneziana et al 2011)

A dispneia eacute o sintoma mais importante dos pacientes com DPOC

Montaldo et al (2000) acreditam que os estiacutemulos aferentes provenientes das

tensotildees do sistema muacutesculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal apoacutes

serem processados nos centros respiratoacuterios aumentam a percepccedilatildeo da

dispneia (Breslin et al 1998) Outro fator satildeo os estiacutemulos dos quimioceptores

sensiacuteveis agraves variaccedilotildees de PaCO2 e agraves alteraccedilotildees dos mecanoceptores

articulares e musculares da caixa toraacutecica (Burki e Lee 2010) Classicamente

o instrumento mais utilizado para avaliaccedilatildeo da dispneia eacute a escala modificada

de Borg (1982) a sensaccedilatildeo de falta de ar estaacute associada com a incapacidade

fiacutesica piora da qualidade de vida e do prognoacutestico cliacutenico Os pacientes

normalmente referem os sintomas em uma fase mais avanccedilada da doenccedila e

frequentemente relaciona a limitaccedilatildeo das atividades ao descondicionamento

muscular perifeacuterico (Castro et al 2012)

Szczegielniak et al (2011) demonstraram que os exerciacutecios aeroacutebicos

reduzem os niacuteveis inflamatoacuterios caracteriacutesticos da DPOC e melhora o

condicionamento fiacutesico permitindo a melhora das atividades diaacuterias Por esta

9

razatildeo cada vez mais a reabilitaccedilatildeo pulmonar vem adquirindo mais importacircncia

no acircmbito cientiacutefico

15 Reabilitaccedilatildeo pulmonar

A reabilitaccedilatildeo pulmonar (RP) eacute um programa baseado em evidecircncias

constituiacutedo pelo treinamento aeroacutebico e resistido associado aos programas

educacionais intervenccedilotildees nutricionais e suporte psicoloacutegico para os pacientes

com DPOC O objetivo eacute otimizar a performance fiacutesica funcional social

psicoloacutegica e autonocircmica dos pacientes Eacute realizada por uma equipe

multidisciplinar composta por meacutedicos fisioterapeutas enfermeiros

nutricionistas psicoacutelogos terapeutas ocupacionais e assistentes sociais (ATS

2013) Eacute capaz de auxiliar na atenuaccedilatildeo das limitaccedilotildees do sistema

musculoesqueleacutetico por isso melhora a qualidade de vida e garante o maacuteximo

da sua independecircncia e funcionalidade em seu meio (Carrieri-Kohlman et al

2005 Garcia-Aymerich et al 2006 Ries et al 2007)

O treinamento aeroacutebico realizado em bicicleta ou esteira ergomeacutetrica eacute o

principal componente da RP conforme observados em alguns estudos ele

promove o aumento do tamanho das fibras do tipo I e na quantidade de

capilares musculares em DPOC (Montes de Oca et al 2005) A intensidade

pode ser ajustada pela frequecircncia cardiacuteaca ou pelo teste de caminhada

(Figueiredo e Guimaratildees 2009) sendo necessaacuterio no miacutenimo 10 semanas de

10

intervenccedilatildeo com 2 sessotildees semanais (Rossi et al 2005) Mas os indiviacuteduos

apresentam respostas diferentes quando submetidos agrave RP sobretudo nos

fatores que limitam o exerciacutecio fiacutesico Plankell et al (2005) realizaram um

estudo e constataram que pacientes soacute apresentam um bom condicionamento

cardiorrespiratoacuterio quando realizava exerciacutecios aeroacutebicos de alta intensidade

A RP tem sido reconhecida nos uacuteltimos anos como parte fundamental do

tratamento da DPOC pois oferece inuacutemeros estudos com resultados positivos

para os pacientes Dentre eles a melhora da toleracircncia ao exerciacutecio (Yoshimi

et al 2012) reduccedilatildeo da demanda ventilatoacuteria em esforccedilo submaacuteximo melhora

da eficiecircncia do trabalho diminuiccedilatildeo da dispneia e melhora da atividade de

vida diaacuteria (Godoy et al 2009) Apesar dos benefiacutecios nos pacientes com

DPOC ateacute o presente momento nenhum exerciacutecio conseguiu atuar

eficientemente na mecacircnica ventilatoacuteria (Georgiadou et al 2007) Por esta

razatildeo alguns estudos buscaram outras alternativas para interferir diretamente

nos muacutesculos respiratoacuterios com o objetivo de potencializar os efeitos positivos

jaacute demonstrados pela RP

16 Muacutesculos respiratoacuterios

O diafragma eacute o principal muacutesculo respiratoacuterio durante a inspiraccedilatildeo

realiza a contraccedilatildeo das cuacutepulas diafragmaacuteticas que descendem e gera um

aumento da pressatildeo intra-abdominal que serve de sustentaccedilatildeo para a

11

expansatildeo da caixa toraacutecica potencializada pela associaccedilatildeo da contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Man et al 2012) Tem sido demonstrado na literatura

encurtamento em torno de 28 a 40 do diafragma na DPOC fato este que

compromete a mobilidade e funcionalidade toracoabdominal com repercussatildeo

na capacidade ventilatoacuteria e na tensatildeo dos muacutesculos da caixa toraacutecica de

forma de compensatoacuteria a diminuiccedilatildeo da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Iwasawa et

al 2002 Vilaroacute et al 2010)

Os principais muacutesculos acessoacuterios respiratoacuterios satildeo o peitoral menor

escalenos esternocleidomastoacuteideo intercostais e abdominais avaliados pela

eletromiografia (Gandevia et al 2006 Duiverman et al 2004) eles participam

na fase inspiratoacuteria favorecendo a expansatildeo da caixa toraacutecica pela traccedilatildeo

costal (De Troyer et al 1994 Taylor et al 1990) Durante a inspiraccedilatildeo forccedilada

outros muacutesculos satildeo solicitados como o peitoral maior e o trapeacutezio (Putt et al

2008) Estudos mais recentes tecircm demonstrado que a atividade muscular do

esternocleidomastoacuterideo intercostais peitoral menor latiacutessimo do dorso e dos

escalenos tanto em condiccedilotildees de repouso quanto no exerciacutecio satildeo maiores em

pacientes com DPOC quando comparada aos indiviacuteduos sadios (Donaldson et

al 2012) Os muacutesculos abdominais desempenham um papel importante no

mecanismo expiratoacuterio e a sua contraccedilatildeo estaacute associada a outras musculaturas

expiratoacuterias que potencializam no mecanismo de depressatildeo costal para a saiacuteda

de ar (Georgiadou et al 2007)

Na DPOC os muacutesculos respiratoacuterios sustentam a contraccedilatildeo para

aumentar expansatildeo da caixa toraacutecica com o objetivo de incrementar o fluxo

12

ventilatoacuterio Essa diminuiccedilatildeo do comprimento das fibras musculares prejudica a

eficiecircncia da forccedila contraacutetil maacutexima pois perde a sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal

entre os filamentos de actina e miosina (Izumizaki et al 2008 Ito 1999)

aumentando o gasto energeacutetico e a fadiga durante os exerciacutecios fiacutesicos

(Kokkonen et al 2007 Gea et al 2013) Essas alteraccedilotildees de comprimento e

tensatildeo do sistema musculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal geram a

estimulaccedilatildeo mecanoceptoras locais (fusos musculares e os receptores

articulares) que alteram os estiacutemulos neuroloacutegicos aos centros motores e

respiratoacuterios (Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez desencadeiam

a mudanccedila da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Burki e Lee 2010)

A partir destes conceitos preacutevios da relaccedilatildeo entre a mobilidade e as

alteraccedilotildees sintomatoloacutegicas da patologia pulmonar estudos de intervenccedilatildeo nos

muacutesculos respiratoacuterios ganharam importacircncia cientiacutefica (ATS 2013) A teacutecnica

de alongamento muscular foi escolhida pela maioria pois veio de encontro aos

conceitos do aumento da mobilidade tecidual perdida na DPOC A maioria dos

trabalhos tiveram como objetivo principal aumentar a viscoelasticidade

muscular para gerar acomodaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica

sendo assim regularia os centros respiratoacuterios e consequentemente

melhoraria o trabalho respiratoacuterio com reduccedilatildeo dos sintomas (Manning e

Schwartzstein 1995 Montaldo et al 2000)

13

17 Alongamento Muscular

Bonnar et al (2004) consideram que o alongamento busca aumentar o

espaccedilo entre os filamentos de actina e miosina com o objetivo de devolver a

sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal da actina e miosina para potencializar a

capacidade contraacutetil muscular (Shrier 2004 Izumizaki et al 2008) O

alongamento pode regular o mecanismo contraacutetil a partir do equiliacutebrio do caacutelcio

citoplasmaacutetico pela ativaccedilatildeo do retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (Nakamura et al

2012) aleacutem de promover a diminuiccedilatildeo da tensatildeo tecidual pela remodelaccedilatildeo

dos fibroblastos (Riley e Van Dyke 2012) Kokonnen (2007) constataram que o

tambeacutem diminui o torque muscular sem alteraccedilatildeo significante da amplitude

articular de forma aguda mas quando realizado de forma regular os muacutesculos

apresentaram uma melhora na velocidade de contraccedilatildeo forccedila e endurance

muscular aleacutem de melhorar a amplitude de movimento

No iniacutecio do seacuteculo 20 Sherrington definiu os primeiros conceitos da

facilitaccedilatildeo e inibiccedilatildeo autogecircnica a partir destes fundamentos foram

desenvolvidas diversas teacutecnicas de alongamento muscular A inibiccedilatildeo

autogecircnica eacute um dos principais mecanismos neurofisioloacutegicos do alongamento

que consiste na reduccedilatildeo da excitabilidade motora a partir de uma contraccedilatildeo ou

alongamento muscular (Bonnar et al 2004) Esse efeito eacute atribuiacutedo

primeiramente pelos fusos neuromusculares que desencadeiam respostas

musculares particulares para cada tipo de estiacutemulo Isto eacute agudamente o

alongamento causa a estimulaccedilatildeo intensa e abrupta dos nervos sensitivos que

14

desencadeia uma resposta medular eferente motora das fibras extra-fusais

gerando a aumento da atividade muscular e contraccedilatildeo intensa com restriccedilatildeo

da mobilidade tecidual (Morse et al 2008 Mukherjee et al 2010 McHugh et

al 2010) Para a intervenccedilatildeo crocircnica onde satildeo realizadas diversas sessotildees

de alongamentos existe uma remodelaccedilatildeo maior das propriedades

viscoelaacutesticas (tixotroacutepicas) do tecido conjuntivo que envolve as fibras

musculares com isso a limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular diminui e o

estiacutemulo contraacutetil tensional eferente tambeacutem (Taylor et al 1990 Izumizaki et

al 2006)

O mecanismo contraacuterio ao fuso neuromuscular satildeo as estimulaccedilotildees dos

receptores musculotendineos chamados de oacutergatildeos tendinosos de Golgi (OTG)

A partir da tensatildeo em estiramento do alongamento na regiatildeo miotendiacutenea

desencadeia um potencial de accedilatildeo sensitivo do OTG que inibe a atividade

muscular via nervos eferentes motores A intensidade desse mecanismo

inibitoacuterio estaacute relacionado com o tamanho da superfiacutecie tendiacutenea e com a

quantidade de tensatildeo exercida sobre ela Acreditava-se que somente em

tensatildeo abruptas ou grande intensidade estimularia o OTG ou seja que

atuaria somente em situaccedilotildees de grande estresse tecidual Mas os uacuteltimos

estudos apontam que o OTG aleacutem de atuar em situaccedilotildees de sobrecarga a sua

accedilatildeo eacute constante com o objetivo de inibir o mecanismo contraacutetil voluntaacuterio e

protetor do fuso neuromuscular (Mukherjee e Chakravarty 2012) Com o ganho

da viscoelasticidade do tecido conjuntivo ele tambeacutem causa acomodaccedilatildeo do

OTG assim como nos fusos e isso pode acarretar na alteraccedilatildeo da accedilatildeo

inibitoacuteria pois o limiar de disparo pela tensatildeo pode diminuir ou aumentar

15

dependendo da anatomia musculotendiacutenea do muacutesculo tratado (Hindle et al

2012)

Para obter uma resposta positiva do alongamento eacute recomendado

realizaacute-lo sustentando por no miacutenimo 30 segundos duas vezes por semana por

6 semanas (Reid e Mcnair 2004 Decicco e Fisher 2005 Magnusson et al

1996) Dentre as diversas teacutecnicas a contraccedilatildeo-relaxamento apresenta a maior

eficaacutecia no ganho da excursatildeo muscular a teacutecnica se baseia na associaccedilatildeo do

alongamento passivo intercaladas com contraccedilatildeo isomeacutetricas (Holcomb 2000)

Alguns estudos tecircm verificado os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios em pacientes com DPOC O primeiro trabalho de maior relevacircncia

foi de Ito et al (1999) eles observaram a melhora da funccedilatildeo pulmonar e da

dispneia em 16 sujeitos com DPOC que receberam o alongamento quando

comparados ao grupo que realizaram exerciacutecios diafragmaacuteticos assim como

Minoguchi et al (2002) com o diferencial que eles realizaram a intervenccedilatildeo

crocircnica (1 mecircs) em 12 pacientes Contrariando estes resultados Izumizaki et al

(2006 e 2008) realizaram o protocolo de intervenccedilatildeo aguda de alongamento

muscular da caixa toraacutecica com 10 e 14 pacientes respectivamente e

constataram uma diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e sem alteraccedilatildeo da dispneia

Outros trabalhos com o mesmo conceito de intervenccedilatildeo constataram o

aumento da mobilidade toracoabdominal avaliados pela cirtometria associados

agrave melhora da capacidade funcional (Paulin et al 2005 Luularungrayub et al

2009) Mas os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) de intervenccedilatildeo crocircnica e

aguda respectivamente apoacutes o mesmo protocolo de tratamento muscular

16

demonstraram piora da mobilidade e da capacidade funcional Atualmente soacute

existe um estudo na literatura de Cunha et al (2005) que avaliaram a

atividade muscular respiratoacuteria com eletromiografia de superfiacutecie apoacutes a

intervenccedilatildeo nos pacientes com DPOC e apresentou melhoras nos paracircmetros

avaliados

Devido aos dados contraditoacuterios dos efeitos do alongamento dos

muacutesculos da caixa toraacutecica presente na literatura Heneghan et al (2012)

concluiacuteram em sua revisatildeo sistemaacutetica que atualmente natildeo existem evidecircncias

que suportem os benefiacutecios deste tipo de intervenccedilatildeo em pacientes com DPOC

Apesar da importacircncia que os estudos preacutevios representaram para a

comunidade cientiacutefica eles apresentaram limitaccedilotildees metodoloacutegicas

importantes pois poucos satildeo os estudos controlados e aleatorizados e tambeacutem

a aleatorizaccedilatildeo dos pacientes raramente satildeo descritas Outro ponto importante

a ser destacado eacute o fato de realizarem a intervenccedilatildeo com avaliaccedilatildeo aguda

estudos recentes demonstraram que muacutesculo se comporta diferente quando

comparado com a intervenccedilatildeo crocircnica Aleacutem disso os trabalhos utilizaram

ferramentas de avaliaccedilatildeo da mobilidade toracoabdominal de pouca acuraacutecia

como a cirtometria e atualmente com os avanccedilos tecnoloacutegicos existem

sistemas mais avanccedilados como o pletismoacutegrafo optoeletocircnico (POE) para a

avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria (Aliverti et al 2000)

17

18 Meacutetodos para a anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria

A avaliaccedilatildeo dos padrotildees respiratoacuterios eacute importante para a melhor

compreensatildeo da mecacircnica respiratoacuteria visando o desenvolvimento e a melhor

compreensatildeo dos tratamentos fisioterapecircuticos aleacutem de contribuir para as

pesquisas cientiacuteficas (Parreira et al 2012) Existem alguns meacutetodos validados

que quantifica a mobilidade toracoabdominal como a pletismografia por

indutacircncia (Respitrace) eacute um aparelho composto por faixas elaacutesticas sensiacuteveis

agrave tensatildeo e compressatildeo posicionadas ao redor da caixa toraacutecia e abdominal

Elas satildeo conectadas a um moacutedulo oscilador e uma unidade de calibraccedilatildeo os

dados do movimento das faixas satildeo coletados e atraveacutes de um software

analisados em tempo real as variaacuteveis da mecacircnica ventilatoacuteria (Gosselink et

al 1995 Costa et al 2011 Fernandes et al 2011)

Para a avaliaccedilatildeo da expansibilidade os estudos ainda utilizam a

cirtometria que atraveacutes de uma fita meacutetrica mensura-se o diacircmetro da regiatildeo

axilar xifoide e abdominal durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo maacutexima Satildeo

quantificados a excursatildeo em centiacutemetros atualmente natildeo eacute considerado um

exame fidedigno devido agrave analise subjetiva dos paracircmetros avaliados (Rondelli

et al 2009)

Com o avanccedilo tecnoloacutegico foi desenvolvido o Pletismoacutegrafo

Optoeletrocircnico (POE) Seu funcionamento baseia-se na anaacutelise do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) posicionados na regiatildeo anterior e posterior da

superfiacutecie toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Bianchi et al 2007) O

18

deslocamento das esferas satildeo captadas atraveacutes de cacircmeras especiais que

possuem diodos axiais que emitem feixes luzes infravermelho que eacute refletido

por cada marcador Apoacutes o sinal ser processado satildeo identificados o

posicionamento das esferas na superfiacutecie a partir do cruzamento das

informaccedilotildees de cada cacircmera bidimensional os dados satildeo transformados em

coordenadas tridimensionais (Boudarham et al 2013)

O POE possui algumas vantagens dentre elas eacute um meacutetodo natildeo

invasivo natildeo necessita de clipe nasal maacutescaras ou qualquer similar de

calibraccedilatildeo simples e as avaliaccedilotildees podem ser realizadas em vaacuterias posturas

(Alliverti et al 2000) diferentes condiccedilotildees e em diversas disfunccedilotildees e

patologias (Vogiatzis et al 2005 Bianchi et al 2004) Este meacutetodo natildeo possui

diferenccedilas significativas nos dados quando comparados com outros meacutetodos

de diagnoacutestico da mecacircnica toracoabdominal (Aliverti 2008 Layton et al

2013) Eacute possiacutevel mensurar a cada ciclo respiratoacuterio variaacuteveis de volume e de

tempo dos trecircs compartimentos da parede toraacutecica e dos dois hemitoacuterax aleacutem

das variaacuteveis de assincronia toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Aliverti

et al 2010 Boudarham et al 2013) Por todas essas razotildees o POE tem

ganhado grande destaque nos uacuteltimos anos nas pesquisas sobre a mecacircnica

toracoabdominal mas por ser uma tecnologia recente ainda carece de mais

estudos

Os trabalhos que relacionaram os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na DPOC ainda satildeo escassos de baixo rigor metodoloacutegico e ateacute

entatildeo nenhum existe nenhum trabalho foi avaliado pelo POE Os efeitos

19

destas teacutecnicas associadas ao exerciacutecio aeroacutebico e o seu impacto na mecacircnica

ventilatoacuteria permanecem desconhecidos Sendo assim parece relevante

verificar a influecircncia dos alongamentos associados ao exerciacutecio aeroacutebico na

mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade funcional dos pacientes com DPOC

19 Hipoacutetese

O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios potencializaria a capacidade

contraacutetil e a excursatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios que resultaria na melhora da

mobilidade toracoabdominal e possivelmente no aumento da capacidade

ventilatoacuteria Com isso os pacientes com DPOC conseguiriam realizar a

atividade fiacutesica desencadeando menos dispneia

2 OBJETIVOS

21

21 Primaacuterio

Avaliar os efeitos do alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

associados ao treinamento aeroacutebico na mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade

funcional em indiviacuteduos portadores de DPOC com graus moderado e grave

durante o exerciacutecio comparado ao grupo controle (sham)

22 Secundaacuterio

Avaliar a atividade muscular eficiecircncia muscular e mobilidade abdominal

e observar se os dados obtidos possuem alguma relaccedilatildeo com as variaacuteveis

principais

3 CASUIacuteSTICA E METODOS

23

31 Aspectos eacuteticos

A pesquisa foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica (Cappesq) do Hospital das

Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP)

sob o no 129509 e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido concordando em participar da pesquisa O estudo foi

registrado no Clinical Trials (NCT02036762)

32 Casuiacutestica

Foram analisados 28 pacientes portadores de DPOC com grau de

obstruccedilatildeo moderada a grave em seguimento cliacutenico no ambulatoacuterio de

pneumologia do HCFMUSP O diagnoacutestico de DPOC foi estabelecido de

acordo com os criteacuterios recomendados pela American Toracic Society (ATS

2013)

321 Criteacuterios de inclusatildeo

Foram estudados pacientes portadores de DPOC que aceitaram

participar do estudo com autorizaccedilatildeo por escrito com grau de obstruccedilatildeo de

moderado (VEF1 ge 50 e lt 80 previsto) a grave (VEF1 ge 30 e lt 50

24

previsto) e VEF1CVF lt 070 diagnoacutesticado haacute no miacutenimo 6 meses com

estabilidade cliacutenica por pelo menos 1 mecircs em condiccedilatildeo cliacutenico medicamentosa

otimizada de acordo com os criteacuterios do GOLD (GOLD 2013) Os criteacuterios de

inclusatildeo foram (1) idade gt40 anos (2) clinicamente estaacuteveis (sem alteraccedilotildees

medicamentosas ou agravamento dos sintomas haacute pelo menos 4 semanas

antes do iniacutecio do estudo) (3) natildeo O2 dependente (4) ausecircncia de outras

pneumopatias e doenccedilas cardiovasculares associadas (5) ausecircncia de

cirurgias toraacutecicas (6) ausecircncia de deficiecircncias cognitivas fiacutesicas ou

comprometimento funcional que impossibilitasse a participaccedilatildeo no estudo (7)

IMC gt18 e lt30 Kgm2 (8) natildeo ter sido submetido a qualquer tipo de programa

de reabilitaccedilatildeo pulmonar nos uacuteltimos 6 meses

322 Criteacuterios de exclusatildeo

Os criteacuterios de exclusatildeo foram (1) descompensaccedilatildeo do quadro cliacutenico

(internaccedilatildeo com agravamentos dos sintomas e alteraccedilatildeo medicamentosa) e (2)

natildeo assiduidade ao tratamento (faltas superiores a 3 sessotildees) Durante todo o

estudo natildeo houve alteraccedilatildeo do tratamento medicamentoso do paciente

25

Figura 1 Desenho experimental

33 Delineamento experimental

Ensaio cliacutenico prospectivo aleatorizado controlado e de avaliador ldquocegordquo

Os pacientes participantes foram alocados em uma proporccedilatildeo de 11 nos

grupos tratamento (GT) ou controle (GC) (n=15 cada) A aleatorizaccedilatildeo foi feita

por sorteio dos pacientes em envelopes pardos e opacos

Todos os pacientes foram avaliados em 2 momentos distintos preacute (1ordf

avaliaccedilatildeo) e poacutes (2ordf avaliaccedilatildeo) programa de exerciacutecios aeroacutebicos associado ao

26

alongamento muscular A 1ordf avaliaccedilatildeo foi realizada em apenas um dia e foi

anterior agrave aleatorizaccedilatildeo A avaliccedilatildeo incluiu anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria e

atividade muscular respiratoacuteria (pletismografia optoeletrocircnica e eletromiografia

de superfiacutecie) durante o exerciacutecio com carga capacidade funcional (teste da

caminhada de seis minutos) e da prova de funccedilatildeo pulmonar (espirometria) para

a caracterizaccedilatildeo amostral A 2ordf avaliaccedilatildeo foi realizada pelo avaliador ldquocegordquo em

ateacute 7 dias apoacutes o teacutermino do programa de tratamento e constou das mesmas

avaliaccedilotildees descritas anteriormente

Apoacutes a 1ordf avaliaccedilatildeo os pacientes foram divididos aleatoriamente em 2

grupos O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo da musculatura

perifeacuterica (sham) associado ao programa de treinamento aeroacutebico em esteira

ergomeacutetrica e o grupo tratado (GT) realizou o alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria associado ao programa de treinamento aeroacutebico em

esteira ergomeacutetrica Os protocolos de intervenccedilatildeo tiveram a duraccedilatildeo de 24

sessotildees (60 minsessatildeo 2x semana por 3 meses) O treinamento aeroacutebico foi

realizado apoacutes os 30 minutos de alongamento da musculatura perifeacuterica (sham)

ou respiratoacuteria (tratamento) e teve a duraccedilatildeo de 30 minutos em cada sessatildeo

34 Intervenccedilatildeo

341 Protocolo de alongamento do grupo tratado (GT)

O protocolo de tratamento foi composto por uma seacuterie de alongamentos

para cada musculatura respiratoacuteria escolhida Foram realizadas 24 sessotildees (2

27

sessotildees semanais num periacuteodo de 3 meses) Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de

aproximadamente 30 minutos

Os alongamentos foram realizados em diferentes decuacutebitos de acordo

com a musculatura alongada Foram selecionadas duas teacutecnicas de

alongamento a contraccedilatildeo-relaxamento para a maioria dos muacutesculos

selecionados e nas musculaturas que apresentavam limitaccedilotildees biomecacircnicas

para a realizaccedilatildeo da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento foi substituiacutedo pelo

alongamento passivo

Cada seacuterie da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento consistiu

primeiramente na realizaccedilatildeo da amplitude maacutexima articular sustentado por 10

segundos seguida de uma contraccedilatildeo isomeacutetrica maacutexima por 3 segundos com

retomada ao alongamento passivo por mais 3 segundos este processo foi

repetido por 9 seacuteries para cada muacutesculo e a cada 3 seacuteries foi intercalado com

1 minuto de descanso (Bonnar et al 2004) O alongamento passivo foi

sustentado por 60 segundos em cada muacutesculo por trecircs vezes com intervalo

miacutenimo de um minuto (Siatras et al 2008) O posicionamento adequado e a

teacutecnica de alongamento seraacute detalhado a seguir

Peitoral maior Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta posicionou-se

do lado homolateral do muacutesculo alongado primeiramente foi realizado a

abduccedilatildeo de 90o do ombro associado agrave extensatildeo horizontal e rotaccedilatildeo externa

maacutexima do ombro com flexatildeo de 90o do cotovelo O terapeuta apoiou uma matildeo

no cotovelo e a outra no esterno para a estabilizaccedilatildeo com a matildeo distal foi

realizado o alongamento maacuteximo em extensatildeo horizontal que iniciou a teacutecnica

28

de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo no sentido da flexatildeo horizontal (Putt

et al 2008) (Figura 2)

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior

Escaleno Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se acima

da cabeccedila do paciente e realizou a lateroflexatildeo cervical contralateral ao

muacutesculo alongado O terapeuta posicionou uma matildeo na regiatildeo occipital outra

estabilizou o ombro homolateral a lateroflexatildeo contralateral foi realizada ateacute

amplitude articular maacutexima do paciente que iniciou o alongamento de

contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica no sentido da lateroflexatildeo

homolateral (Cunha et al 2005) (Figura 3)

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno

29

Esternocleidomastoacuteideo Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta se

posicionou acima da cabeccedila do paciente iniciou-se com a rotaccedilatildeo homolateral

ao muacutesculo alongado associado a uma extensatildeo da mesma O terapeuta

apoiou uma matildeo na regiatildeo temporal e a outra na regiatildeo esternal onde foi

realizado a depressatildeo e a estabilizaccedilatildeo distal muscular Apoacutes a amplitude

maacutexima articular do paciente que iniciou o alongamento de contraccedilatildeo-

relaxamento a contraccedilatildeo isomeacutetrica foi realizada no sentido da rotaccedilatildeo

contralateral e flexatildeo cervical durante a teacutecnica (Cunha et al 2005) (Figura 4)

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo

Trapeacutezio superior Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se

acima da cabeccedila do paciente para realizar a rotaccedilatildeo e lateroflexatildeo contralateral

da cabeccedila associada a uma flexatildeo da mesma em conjunto com a depressatildeo do

ombro homolateral agrave musculatura alongada Apoacutes a amplitude articular maacutexima

iniciou-se o alongamento de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica

em extensatildeo da cabeccedila (Heneghan et al 2012) (Figura 5)

30

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior

Peitoral menor Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta se posicionou

homolateralmente ao muacutesculo tratado uma matildeo no cotovelo onde foi realizada

a elevaccedilatildeo do ombro e outra na regiatildeo o gradil costal anterossuperior Elevou-

se o cotovelo ateacute o limite articular associada agrave depressatildeo das primeiras

costelas (3a 4a e 5a) a manobra foi mantida por 60 segundos e repetida trecircs

vezes intercaladas com um minuto de descanso (Putt et al 2008) (Figura 6)

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor

31

Intercostais e serraacutetil anterior Paciente em decuacutebito lateral terapeuta

posicionou-se atraacutes do paciente uma matildeo no cotovelo e a outra no gradil

costal homolateral inferior O alongamento consistiu em realizar a depressatildeo

das costelas associada agrave abduccedilatildeo maacutexima do ombro foi mantido por 60

segundos e repetida trecircs vezes intercaladas com minuto de repouso (Izumizaki

et al 2008) (Figura 7)

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e Intercostais

Abdominais Foi a uacutenica musculatura do grupo tratado que o paciente

realizou o alongamento ativo ele se posicionou em decuacutebito ventral o apoio foi

feito com as matildeos na maca extensatildeo bilateral dos cotovelos forccedilando a

extensatildeo do tronco associado agrave extensatildeo da cabeccedila ateacute a maacutexima amplitude

por 60 segundos foi repetida 3 vezes intercaladas com um minuto de descanso

(Rassier 2007) (Figura 8)

32

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos abdominais

342 Protocolo de exerciacutecios do grupo controle (GC)

O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo das musculaturas

das extremidades dos membros superiores e inferiores foram 2 exerciacutecios para

flexores e extensores do punho e 2 exerciacutecios para flexores e extensores do

tornozelo Foram realizadas 24 sessotildees consistidas por 2 sessotildees semanais

em um periacuteodo de 3 meses Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de aproximadamente

30 minutos (Siatras et al 2008)

Flexores do punho Os flexores satildeo compostos por 5 muacutesculos principais

flexores profundos dos dedos flexores superficiais dos dedos palmar longo

flexor radial carpo e flexor ulnar do carpo O paciente realizou a flexatildeo de 900

do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo supinado e extensatildeo do punho

com a matildeo espalmada A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo palmar do

membro superior alongado e foi efetuada a extensatildeo maacutexima do punho

sustentada por 60 segundos foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto

de descanso (Ylinen 2009) (Figura 9)

33

Figura 9 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos flexores do punho

Extensores do punho Os extensores satildeo compostos por 4 muacutesculos

principais extensor dos dedos extensor ulnar do carpo extensor radial curto

do carpo extensor radial longo do carpo Primeiramente foi realizada a flexatildeo

de 900 do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo pronado e flexatildeo do

punho A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo dorsal da matildeo alongada em

flexatildeo maacutexima do punho por 60 segundos realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 10)

Figura 10 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do punho

34

Dorsiflexores do tornozelo Os dorsiflexores do tornozelo satildeo compostos

por 3 muacutesculos principais tibial anterior extensor longo dos dedos extensor

longo do haacutelux Sentado com a perna cruzada a matildeo contralateral apoiou na

regiatildeo dorsal do peacute e a matildeo homolateral estabilizou o tornozelo O

alongamento consistiu em forccedilar a flexatildeo plantar maacutexima por 60 segundos

foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009)

(Figura 12)

Figura11 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do tornozelo

Flexores plantares do tornozelo Os flexores plantares do tornozelo satildeo

compostos por 7 muacutesculos principais gastrocnecircmio soacuteleo flexor longo dos

dedos flexor longo do haacutelux tibial posterior fibular longo e curto O paciente

em peacute apoiou as matildeos bilateralmente na parede com a perna contralateral agrave

frente e a homolateral em extensatildeo de quadril joelho e dorsiflexatildeo maacutexima do

35

tornozelo mantida por 60 segundos foram realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 11)

Figura 12 Muacutesculos dos flexores do tornozelo e o posicionamento do alongamento

343 Protocolo dos exerciacutecios aeroacutebicos

Todos os pacientes realizaram o exerciacutecio aeroacutebico na esteira

ergomeacutetrica por 30 minutos a intensidade inicial da primeira semana foi

ajustada para 60 da velocidade meacutedia obtida no teste de caminhada dos 6

minutos (TC6) Nas semanas subsequentes a velocidade foi gradativamente

aumentada ateacute atingir 85 da velocidade meacutedia no TC6 os pacientes

realizaram durante 5 minutos o aquecimento e o desaquecimento com

intensidade de 40 a 60 da velocidade do teste (Putt et al 2008 Figueiredo e

Guimaratildees et al 2008 Zainuldin et al 2007) O incremento da intensidade foi

baseado nos sinais vitais frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo perifeacuterica de O2

36

(SpO2 entre 90 a 94) percepccedilatildeo da dispneia pela escala modificada de Borg

(entre 4-7 pontos) todos estes paracircmetros foram analisados a cada 4 minutos

durante o treinamento aeroacutebico ou seja com a estabilidade dos sinais vitais a

velocidade foi progressivamente recalculada e em alguns casos passaram dos

100 da velocidade meacutedia obtida no TC6 A pressatildeo arterial (PA) foi aferida

preacute e poacutes os exerciacutecios (Godoy et al 2005 Figueiredo e Guimaratildees 2009)

35 Avaliaccedilotildees

351 Caracterizaccedilatildeo Amostral

Os dados antropomeacutetricos foram coletados apoacutes a inclusatildeo dos

pacientes ao estudo idade altura peso iacutendice de massa corpoacuterea (IMC)

VEF1 VEF1CVF TC6 e iacutendice de prognoacutestico e mortalidade de Bode

352 Prova de funccedilatildeo pulmonar simples

A espirometria (Spirobank Medical International Research Roma Itaacutelia)

foi feita em todos os pacientes de acordo com os criteacuterios de reprodutibilidade e

aceitabilidade adotados pela American Thoracic Society e European

Respiratory Society (2005) Os valores preditos de normalidade jaacute haviam sido

previamente descritos (Pereira et al 2007) Foram aferidos o volume

expiratoacuterio no primeiro segundo (VEF1) e a sua relaccedilatildeo com a Capacidade vital

forccedilada (VEF1CVF) e aceitos trecircs testes com variaccedilatildeo inferior a 5 e foi

37

considerado o teste com maior valor Com esse teste foi determinado a

gravidade da obstruccedilatildeo pulmonar considerando o VEF1 como paracircmetro para

caracterizaccedilatildeo da amostra

353 Padratildeo respiratoacuterio mobilidade e sincronia toracoabdominal

A pletismografia optoeletrocircnica (POE System Milatildeo Itaacutelia) eacute um sistema

indireto e natildeo invasivo para a avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria mobilidade e

sincronia capaz de dividir em 3 compartimentos toacuterax superior inferior e

abdominal (Alvierti et al 2000) O sistema optoeletrocircnico evoluiu a partir do

desenvolvimento tecnoloacutegico do processamento de imagens que possibilitaram

a anaacutelise de muacuteltiplos pontos posicionados na superfiacutecie corporal Para o

desenvolvimento do POE foi necessaacuterio criar um sistema de anaacutelise

tridimensional do movimento chamado de ELITE (Elaborate di immagini

televisive) Inicialmente utilizaram 32 marcadores a fim de abranger maior

aacuterea da parede toraacutecica e posteriormente 86 marcadores (Cala et al 1996)

Gorini et al (1999) e Ferrigno et al (1994) encontraram uma medida mais

precisa dos paracircmetros ventilatoacuterios utilizando 89 marcadores que delimitaram

a superfiacutecie anatocircmica em trecircs compartimentos superior inferior e abdominal

utilizadas ateacute o presente momento

O funcionamento do POE baseia-se na anaacutelise automaacutetica do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) As 89 esferas estatildeo dispostas da seguinte

forma sete linhas horizontais cinco verticais duas meacutedio-axilares e sete

38

marcadores extras dispostas em toda entre a claviacutecula e a espinha iliacuteaca

anterossuperior e posteriormente ateacute a regiatildeo dos flancos laterais totalizando

37 marcadores anteriores 42 posteriores e dez laterais (Romagnoli et al 2008

Bianchi et al 2007) (Figuras 13 e 14)

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas

39

As cacircmeras especiais CCD (Charge Coupled Device) possuem diodos

axiais que emitem feixes luzes infravermelho que satildeo refletidas pelos

marcadores e assim pocircde ser captado pelas cacircmeras em tempo real (120Hz)

Este sinal foi processado atraveacutes das 8 cacircmeras presente na sala de avaliaccedilatildeo

e identificam o posicionamento de cada ponto da superfiacutecie toracoabdominal A

reconstruccedilatildeo da cinemaacutetica toracoabdominal foi feita pelo software SMART

que executou algoritmos em tempo real e computou as coordenadas

tridimensionais dos marcadores refletivos durante as coletas com POE (Binazzi

et al 2008 Aliverti 2010)

O sistema aplicou um modelo geomeacutetrico baseado na posiccedilatildeo dos

marcadores para descrever a superfiacutecie toracoabdominal e seus

compartimentos durante a coleta Apoacutes a reconstruccedilatildeo do modelo os dados

foram exportados como arquivos numeacutericos gerando colunas de dados

representando os sinais por amostras tempo posiccedilatildeo dos marcadores e

volume facilitando a avaliaccedilatildeo dos sinais e aplicaccedilatildeo dos meacutetodos de

estimativa (Parreira et al 2012 Aliverti 2010)

40

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal

41

3531 Avaliaccedilatildeo do POE durante o exerciacutecio

Os sujeitos da pesquisa foram previamente orientados sobre os

procedimentos Inicialmente eles foram colocados sobre a bicicleta ergomeacutetrica

(Ergometrics 800 Sensormedics) e os 89 marcadores foram posicionados

sobre a superfiacutecie toracoabdominal (anterior e posterior) A foacutermula para o

caacutelculo da carga maacutexima foi descrita por Jones e colaboradores (1985) Wmax =

204 (altura) ndash 874 (idade) ndash 288 (gecircnero) ndash 1909 [28] foi utilizada 25 da

carga maacutexima o valor de gecircnero na foacutermula corresponde a 1 para mulheres e

0 para homens (Figura 17)

Durante a coleta o paciente foi orientado a manter 60 rotaccedilotildees por minuto

(RPM) (Vogiatzis et al 2005) Apoacutes 30 segundos de descanso foi realizada a

1ordm medida do POE em repouso (6 ciclos respiratoacuterios completos) depois o

paciente realizou o exerciacutecio sem carga por 3 minutos e posteriormente foi

realizada a 2ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) Apoacutes este

periacuteodo iniciou-se o exerciacutecio com carga que foi incrementado de forma

proporcional durante 2 minutos ateacute atingir a carga programada e no final foi

realizada novamente a 3ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) O

processo finalizou-se com um periacuteodo de recuperaccedilatildeo de 2 minutos com

exerciacutecio sem carga para o retorno dos sinais vitais (Figura 18)

Foram avaliados o volume corrente da caixa toraacutecica pulmonar (CT)

volume corrente do toacuterax superior (TS) volume corrente do toacuterax inferior (TI)

volume corrente abdominal (ABD) de tempo ventilaccedilatildeominuto (VE) fluxo

inspiratoacuterio (FI) e Fluxo expiratoacuterio (FE) participaccedilatildeo em porcentagem () dos

42

compartimentos do toacuterax superior (TS) toacuterax inferior (TI) e abdome

(ABD) (Romagnoli et al 2008 Aliverti et al 2008 Boudarham et al 2013)

A mobilidade do compartimento abdominal foi calculada pela relaccedilatildeo CTABD

no exerciacutecio com carga (Gosselink et al 1995) a reduccedilatildeo dos valores desta

relaccedilatildeo reflete a melhora da mobilidade abdominal (Yamaguti et al 2012)

Figura17 Paciente Realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no POE

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP

43

354 Atividade muscular respiratoacuteria

A atividade dos muacutesculos respiratoacuterios foi avaliada atraveacutes da aquisiccedilatildeo

do sinal eletromiograacutefico de superfiacutecie (System BTSreg Milatildeo Itaacutelia)

simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal pelo POE Foram

utilizados eletrodos circulares descartaacuteveis de AgAgCl com 10mm de diacircmetro

e um adesivo condutivo hidrogel colocados de forma a manter a distacircncia

intereletrodo de 20mm No local da fixaccedilatildeo dos eletrodos foram realizados

tricotomia quando necessaacuterio e fricccedilatildeo de gaze embebida em aacutelcool (70)

para remoccedilatildeo da gordura presente na superfiacutecie de contato com o objetivo de

diminuir a impedacircncia da pele (Dworak et al 2011)

Os eletrodos foram fixados no ventre muscular afastados do ponto

motor de forma paralela agrave da direccedilatildeo das fibras musculares de acordo com o

European concerted action - surface EMG for an non-invasive assesment of

muscles (Hermens et al 2000) O eletrodo para a avaliaccedilatildeo do muacutesculo

esternocleidomastoideo foi posicionado no ventre muscular a 5 cm do processo

mastoideo (Kallenberg et al 2009) do muacutesculo intercostal superior foi

posicionado no 2deg espaccedilo intercostal e para o inferior entre o 7deg e o 8deg espaccedilo

intercostal e no reto abdominal foi inserido a 2 cm da cicatriz umbilical

(Maarsingh et al 2000)

Para o caacutelculo da eficiecircncia ventilatoacuteria os dados da atividade muscular

de todos os muacutesculos avaliados foram somados e divididos pelo volume

corrente (EMGVt) Essa equaccedilatildeo foi descrita primeiramente no trabalho de

44

Lunardi et al (2013) que avaliou a mecacircnica toracoabdominal na populaccedilatildeo

idosa Essa relaccedilatildeo permitiu observar a quantidade de volume deslocado pelo

niacutevel de estiacutemulo da atividade muscular

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering

355 Capacidade Funcional

A capacidade funcional foi avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos

(TC6) A avaliaccedilatildeo foi realizada em um corredor de 30 metros com pouco

traacutefego e cada paciente realizou 2 testes respeitando o intervalo de uma hora

entre eles (Dourado et al 2011) Durante os testes o paciente foi orientado a

caminhar o mais raacutepido possiacutevel durante 6 minutos e caso apresentasse

dispneia limitante ou qualquer outro desconforto incapacitante ele podia

interromper o teste ateacute recuperar as condiccedilotildees para continuaacute-lo A cada minuto

45

os pacientes foram encorajados com frases de incentivo padronizadas de modo

que o mesmo percorresse a maior distacircncia possiacutevel durante todo o teste (ATS

2002 Louvaris et al 2013) O desempenho do paciente foi avaliado pela maior

distacircncia percorrida em um dos testes e foi monitorado tanto preacute quanto poacutes

exerciacutecio a frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e respiratoacuteria (FR) a saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) sensaccedilatildeo de esforccedilo por meio da escala modificada de Borg

(Borg 1982) e pressatildeo arterial (PA)

36 Anaacutelise Estatiacutestica

Para a mecacircnica ventilatoacuteria foi utilizado para o caacutelculo amostral os

resultados observados no estudo de Yamaguti et al (2012) onde a diferenccedila

das meacutedias da CTABD foi de 20 durante a respiraccedilatildeo natural no GT com a

diferenccedila do desvio padratildeo de 4 valor de plt005 e poder de 08 foi

estabelecido uma amostra de 3 pacientes por grupo

O caacutelculo amostral para os paracircmetros da atividade muscular foi

utilizado os resultados observados no estudo de Cunha et al (2005) onde a

diferenccedila das meacutedias no GT foi de 9 10-3mV com a diferenccedila do desvio padratildeo

de 6 10-3mV para o poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo

estabelecido uma amostra de 9 indiviacuteduos por grupo

Para os paracircmetros funcionais o caacutelculo amostral foi baseado no TC6

onde se esperava uma diferenccedila das meacutedias de 263m e a diferenccedila do desvio

padratildeo de 23 m de aumento apoacutes a intervenccedilatildeo (Yamaguti et al 2012) para o

46

poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo encontrado um tamanho de

amostra de 14 indiviacuteduos por grupo

A anaacutelise foi realizada utilizando o programa Sigma Stat versatildeo 32 Foi

utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade dos

dados sendo estes apresentados como meacutedia plusmn desvio padratildeo Para

comparaccedilatildeo dos dados de caracterizaccedilatildeo dos grupos GT e GC foi realizado

utilizando o teste t de Student para dados com distribuiccedilatildeo normal e teste de

Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos

A anaacutelise do efeito do tratamento nos dois grupos tambeacutem foi realizado

pelo teste t e pelo Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos no delta das

diferenccedilas (Δ=poacutes-preacute)

A sensaccedilatildeo de dispneia (BORG modificado) foi analisada com o teste de

anaacutelise de variacircncia (ANOVA) seguida do pos hoc de Holm Sidak Para o TC6

foi observado a miacutenima diferenccedila clinicamente significante Proposto por

Holland et al 2013 (251m) O niacutevel de significacircncia foi ajustado para 5

(plt005) para todos os testes

4 RESULTADOS

48

Quinhentos e noventa e quatro pacientes foram avaliados para

elegibilidade 564 natildeo preencheram os criteacuterios de inclusatildeo sendo que os

motivos mais comuns foram oxigecircnio-dependente (n=160) sem

disponibilidade para participar (n=105) cardiopatias (n=80) e doenccedilas

musculoesqueleacuteticas associadas (n=43) (Figura 20) Trinta pacientes foram

incluiacutedos e aleatorizados 2 foram excluiacutedos apoacutes o iniacutecio do protocolo sendo 1

no grupo tratado (crise de caacutelculo renal) e 1 no grupo controle (agudizaccedilatildeo da

doenccedila de Chron) 14 sujeitos terminaram o estudo no GT e 14 no GC (Figura

20) Natildeo foram observadas diferenccedilas entre os grupos com relaccedilatildeo aos dados

antropomeacutetricos de funccedilatildeo pulmonar e capacidade funcional antes da

intervenccedilatildeo (Tabela 1)

49

Figura 20 Fluxograma do estudo

50

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo

Caracterizaccedilatildeo Grupo Controle Grupo Tratado P

Dados Antropomeacutetricos

Genero (MF) 57 86 097

Idade (anos) 64plusmn56 61plusmn54 030

Altura (m) 165plusmn007 165plusmn008 096

IMC (Kgm2) 259plusmn29 257plusmn38 091

Funccedilatildeo Pulmonar

VEF1 ( pred) 426plusmn95 459plusmn155 056

VEF1CVF 049plusmn009 056plusmn013 017

Capacidade Funcional

TC6 (m) 439plusmn103 473plusmn68 032

BODE (IIIIIIIV)(n) 3531 6620 058

Legenda Os dados estatildeo apresentados em meacutedia desvio padratildeo exceto o BODE que estatildeo expressos

pelo nuacutemero de pacientes MF=masculinofeminino Kgm2=quilogramasmetro

2 VEF1=Volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF=Relaccedilatildeo do Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital IMC=Iacutendice de massa corpoacuterea TC6=teste de caminhada dos 6 minutos BODE=Iacutendice de prognoacutestico e mortalidade para DPOC

41 Cinemaacutetica toracoabdominal

Durante o exerciacutecio com carga os pacientes do grupo controle (GC) natildeo

apresentaram variaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal apoacutes a intervenccedilatildeo os

pacientes do grupo tratado (GT) apresentaram um aumento meacutedio de 230 ml

no volume total da caixa toraacutecica total (CT) (equivalente ao volume corrente)

quando comparado ao GC (respectivamente 140plusmn170mL vs-86plusmn240mL

plt001) Este aumento ocorreu principalmente pelo ganho do volume do

compartimento abdominal (ABD) (respectivamente 140120mL vs -

108210ml plt001) (Figura 21) e natildeo foi observada uma diferenccedila significativa

nos compartimentos toraacutecicos superior (TS) e inferior (TI) (Figura 21 pgt005)

51

O GT tambeacutem apresentou um aumento da ventilaccedilatildeo minuto (VE)

(24plusmn36L vs -18plusmn41L plt0001) (Figura 22) e do fluxo expiratoacuterio

(FE)(80plusmn100mL vs -30plusmn100mL plt001) (Figura23) quando comparado com o

GC acreditamos que aleacutem do volume da caixa toraacutecica o aumento do fluxo

expiratoacuterio tambeacutem esteve relacionado com o aumento da mobilidade do

compartimento abdominal Este por sua vez foi calculado pela relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo CTABD onde apresentou melhora somente no GT quando

comparado ao GC (-019plusmn041 vs 010plusmn028 plt001 respectivamente)

(Figura 24)

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total TS=

Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

52

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto (VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

53

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio (FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

54

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante da relaccedilatildeo CTAB no GT que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

42 Atividade muscular

Os dados da atividade muscular dos muacutesculos esternocleidomastoideo

intercostal superior intercostal inferior e abdome foram mensurados e foi

possiacutevel observar uma reduccedilatildeo da atividade muscular no exerciacutecio apoacutes o

protocolo de alongamento no GT quando comparado ao GC dos muacutesculos

esternocleidomastoideo (-57plusmn217 vs 185-plusmn443mV plt003 respectivamente)

e intercostais superiores (-1466plusmn441 vs 46plusmn115mV plt001

respectivamente) (Figura 25)

55

Todos os dados da atividade muscular foram somados e divididos pelo

volume corrente total com o intuito de demonstrar a quantidade de atividade

muscular por volume deslocado Foi verificado uma reduccedilatildeo da razatildeo EMGVt

no exerciacutecio com carga no GT quando comparado com o GC (respectivamente

[-138 (-519- -536 mVL) vs 10 (-741- 372 mVL) plt0006] (Figura 26)

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

56

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005

GC vs GT (teste t natildeo pareado)

43 Capacidade funcional e Dispneia

Para os paracircmetros de Borg (Figura 27) foi aferido em 4 momentos preacute e poacutes

TC6 e preacute e poacutes intervenccedilatildeo Os dados basais natildeo apresentaram diferenccedilas

entre o GT e o GC (respectivamente 175plusmn21 vs 12plusmn17 pgt02) Apoacutes a

intervenccedilatildeo houve uma diminuiccedilatildeo significativa da sensaccedilatildeo de dispneia em

ambos os grupos poacutes-TC6 quando comparado aos seus dados iniciais GT

(43plusmn18 vs 15plusmn09 plt0001) e no GC (42plusmn15 vs 28plusmn17 plt0001) Na

comparaccedilatildeo entre os grupos o GT apresentou uma melhora da sensaccedilatildeo de

dispneia quando comparado com o GC tanto preacute-exerciacutecio (respectivamente

57

02plusmn05 vs 06plusmn08 plt0001) quanto poacutes-exerciacutecio (respectivamente 15plusmn09

vs 28plusmn17 plt0001) Aleacutem disso somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo

significativa do Borg na comparaccedilatildeo intragrupo preacute-TC6 antes e depois do

tratamento (18plusmn08 vs 02plusmn06 plt0001) Com a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de

dispneia foi possiacutevel verificar que os pacientes do GT apresentaram melhora

clinicamente significante no TC6 meacutedio quando comparado com o GC

(respectivamente 2514m vs 65m Figura 28) valores propostos por Holland

et al (2013)

Figura 27Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no preacute TC6 O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala de dispneia

TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)

58

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente significante)

Holland et al 2013 (25m)

5 DISCUSSAtildeO

60

Neste estudo foi demonstrado pela primeira vez que os alongamentos

dos muacutesculos respiratoacuterios melhoraram a mecacircnica e a capacidade ventilatoacuteria

decorrente principalmente pelo aumento do volume e da mobilidade do

compartimento abdominal (CTABD) A melhora da mobilidade toracoabdominal

possivelmente esteve relacionada com o aumento da sua viscoelasticidade

observada pela diminuiccedilatildeo da atividade muscular apoacutes o tratamento Aleacutem

disso houve um aumento da eficiecircncia contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios

constatado pela reduccedilatildeo da relaccedilatildeo EMGVt ou seja a musculatura necessitou

de menos atividade para deslocar o mesmo volume respiratoacuterio Acreditamos

que por causa da melhora de todos os fatores descritos anteriormente houve

uma diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia que possibilitou o aumento da

capacidade ao exerciacutecio submaacuteximo

51 Cinemaacutetica toracoabdominal

O trabalho acrescentou novas evidecircncias na literatura cientiacutefica pois foi

o primeiro a demonstrar atraveacutes do pletismoacutegrafo optoeletrocircnico que apoacutes o

tratamento com teacutecnicas de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios houve

aumento significativo do volume da caixa toraacutecica total abdominal e da

capacidade ventilatoacuteria durante o exerciacutecio com carga Vale ressaltar que o

aumento da mobilidade do compartimento abdominal tambeacutem foi constatado

Para reforccedilar ainda mais a importacircncia dos nossos achados no grupo

controle natildeo obtiveram nenhuma alteraccedilatildeo volumeacutetrica da caixa toraacutecica estes

61

dados vatildeo de encontro aos dois estudos preacutevios nos quais foram avaliados os

efeitos da reabilitaccedilatildeo pulmonar na cinemaacutetica toracoabdominal em pacientes

com DPOC avaliados pelo POE (Georgiadou et al 2007 Gagliardi et al

2014) Inclusive Gagliardi et al (2014) mesmo apoacutes a intervenccedilatildeo de 24

semanas encontrou uma diminuiccedilatildeo do volume abdominal apoacutes o tratamento

Apenas dois trabalhos natildeo controlados de Yamada et al (1996) e

Luularungrayub et al (2009) avaliados pelo pletismoacutegrafo por indutacircncia e

cirtometria respectivamente associados agrave espirometria hipotetizaram que a

melhora no fluxo expiratoacuterio e do volume expiratoacuterio respectivamente

poderiam ter uma relaccedilatildeo com a melhora da funccedilatildeo do compartimento

abdominal dados estes que tambeacutem apresentamos no nosso estudo Segundo

Georgiadou et al (2007) e Aliverti et al (2010) o compartimento abdominal eacute o

maior responsaacutevel pelas variaccedilotildees da distacircncia axial xifoacuteidea sugerindo uma

relaccedilatildeo com a mobilidade diafragmaacutetica e o aumento do volume pulmonar total

essa hipoacutetese pocircde ser elucidada em nossos resultados com a diminuiccedilatildeo dos

valores de CTABD Portanto estes achados servem para destacar que o

protocolo de alongamento realizados neste estudo desencadeou a melhora da

mecacircnica contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios que provavelmente tiveram uma

atuaccedilatildeo na melhora da funccedilatildeo diafragmaacutetica relaccedilatildeo esta jaacute descrita por

Iwasawa et al (2002) e Man et al (2012)

O aumento do volume corrente total apoacutes o alongamento muscular da

caixa toraacutecica jaacute havia sido constatado anteriormente pelos estudos natildeo

controlados de Yamada et al (1996) e Minoguchi et al (2002) que realizaram a

intervenccedilatildeo por 4 semanas em 12 e 13 pacientes respectivamente e avaliados

62

pela espirometria Em contrapartida os estudos de intervenccedilatildeo aguda natildeo

controlada de Izumizaki et al (2006) e controlada de Noll et al (2009) com 10 e

25 pacientes respectivamente obtiveram a piora do volume corrente tambeacutem

avaliados pela espirometria Baseados nos estudos de Mchugh et al (2008)

estes efeitos contraditoacuterios ocorreram principalmente pelo tipo de intervenccedilatildeo

Agudamente o alongamento promove o estiramento abrupto dos fusos

neuromusculares que desencadearam o potencial sensitivo medular e

consequentemente um aumento da atividade eferente neuromuscular gerando

a contraccedilatildeo das fibras extra-fusais por essa razatildeo provavelmente houve a

diminuiccedilatildeo da mobilidade muacutesculo-esqueleacutetica da caixa toraacutecica e diminuiccedilatildeo

dos valores volumeacutetricos (Mukherjee et al 2010) A intervenccedilatildeo crocircnica por

sua vez promove o aumento da viscoelasticidade muscular e causou a

acomodaccedilatildeo do limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular que diminui o

estiacutemulo de contraccedilatildeo das fibras extra-fusais permitindo a melhora da

mobilidade toracoabdominal (Mchugh et al 2010)

No presente estudo foi realizada a intervenccedilatildeo crocircnica portanto

justificaria a razatildeo dos nossos dados apresentarem resultados tatildeo diferentes

quanto a maioria dos estudos anteriores de intervenccedilatildeo aguda Mas

precisamos considerar tambeacutem as limitaccedilotildees metodoloacutegicas comumente

observadas na literatura Fato este observado nos trabalhos de Putt et al

(2008) e Luularungrayub et al (2009) que mesmo sendo de intervenccedilatildeo

aguda apresentaram um aumento do volume corrente avaliados pela

espirometria mas ambos apresentaram grandes restriccedilotildees metodoloacutegicas pois

63

realizaram o tratamento somente em um muacutesculo respiratoacuterio (peitoral maior) e

o outro foi um estudo de caso respectivamente

Hipotetizamos que nos nossos resultados sugeriram que a intervenccedilatildeo

crocircnica muscular respiratoacuteria promoveu a melhora da mobilidade do sistema

musculo-esqueleacutetico toracoabdominal com o aumento principal do volume e da

mobilidade do compartimento abdominal acreditamos que foi o responsaacutevel

pela melhora do volume pulmonar total Com a elevaccedilatildeo dos volumes

sugerimos que foram os responsaacuteveis pela melhora da capacidade ventilatoacuteria

(volume-minuto) dado este ineacutedito na literatura para este tipo de protocolo de

tratamento

52 Atividade muscular

Constatamos uma reduccedilatildeo da atividade muscular durante o exerciacutecio

com carga no grupo que realizou o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

principalmente do esternocleidomastoideo e do intercostal superior A partir

destes dados foi possiacutevel calcular a relaccedilatildeo com o volume corrente onde a

reduccedilatildeo dos valores significa a melhora da efetividade contraacutetil (EMGVt)

descrito primeiramente no trabalho de Lunardi et al (2013) Este dado

representa a melhora do deslocamento volumeacutetrico pela atividade muscular

sendo assim o muacutesculo necessita do mesmo estiacutemulo motor para deslocar

mais volume de ar

64

Na literatura encontramos somente um estudo natildeo-controlado de Cunha

et al (2005) que realizou a avaliaccedilatildeo em 8 pacientes com DPOC com o

eletromioacutegrafo de superfiacutecie apoacutes um programa de alongamento muscular

respiratoacuterio Nossos dados corroboram parcialmente com os seus achados

pois apesar de terem demonstrado uma diminuiccedilatildeo da atividade muscular

respiratoacuteria dos intercostais eles apresentaram um aumento da atividade

muscular do esternocleidomastoide Acreditamos que os nossos achados

avanccedilam em relaccedilatildeo ao estudo de Cunha et al (2005) pois o presente estudo

foi realizado com criteacuterios metodoloacutegicos mais rigorosos (controlado) com

maior tempo de intervenccedilatildeo e respeitando o caacutelculo amostral

Portanto podemos sugerir que baseado nos estudos de Kokkonen et al

(2007) o aumento da viscoelasticidade tecidual permitiu a melhora da

sobreposiccedilatildeo da actina e miosina sendo capaz de potencializar o mecanismo

contraacutetil muscular com menos esforccedilo Ao mesmo tempo reduziu a tensatildeo

sobre os receptores musculoesqueleacuteticos diminuindo a excitabilidade do

disparo neuroloacutegico sensitivo possibilitando o equiliacutebrio entre o estiacutemulo

inibitoacuterio do oacutergatildeo tendinoso de Golgi e o excitatoacuterio do controle contraacutetil do

fuso neuromuscular reduzindo a atividade motora (Hindle et al 2012

Mukherjee e Chakravarty 2010)

A avaliaccedilatildeo da atividade muscular e o caacutelculo da efetividade contraacutetil foi

realizada para elucidar os mecanismos envolvidos na melhora da mecacircnica

ventilatoacuteria apoacutes o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios Eacute possiacutevel que

com a diminuiccedilatildeo da atividade muscular possibilitou a melhora da capacidade

de contraccedilatildeo muscular com menor esforccedilo este dado eacute reforccedilado pela

65

diminuiccedilatildeo da EMGVt permitindo o incremento da mobilidade toracoabdominal

e da capacidade ventilatoacuteria

53 Capacidade funcional e dispneia

Observamos a melhora da dispneia e da capacidade ao exerciacutecio

submaacuteximo avaliados pelo Borg modificado e pelo teste de caminhada dos 6

minutos respectivamente

Apoacutes o protocolo de alongamento nossos dados mostraram a

diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia em ambos os grupos apoacutes a intervenccedilatildeo

Mas ao comparar entre os grupos os sujeitos que receberam a intervenccedilatildeo na

caixa toraacutecica (GT) apresentaram a diminuiccedilatildeo da dispneia quando comparado

ao GC tanto preacute quanto poacutes exerciacutecio Outro ponto em destaque eacute a diminuiccedilatildeo

da dispneia no GT em seu estado basal

A reduccedilatildeo da dispneia eacute um importante paracircmetro de melhora dos

tratamentos com enfoque pulmonar (ATS 2013) e estudos preacutevios que tambeacutem

avaliaram o efeito de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios na dispneia em

pacientes com DPOC corroboram com os nossos achados mesmo sendo

trabalhos com metodologias distintas como ensaios natildeo controlados (Cunha et

al 2005) controlados (Paulin et al 2003) intervenccedilatildeo aguda (Noll et al 2008

Noll et al 2009) e crocircnica (Minoguchi et al 2002) Eacute importante ressaltar que

em todos os trabalhos que obtiveram a melhora nos paracircmetros de dispneia

66

portanto acreditamos que existe outros mecanismos que podem influenciar

nesta variaacutevel aleacutem da melhora da mobilidade toracoabdominal tanto assim

que os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) houve uma piora de todos os

paracircmetros da funccedilatildeo pulmonar mas apresentaram melhora da dispneia

Na literatura somente os trabalhos de Izumizaki et al (2008) e Putt et al

(2008) natildeo obtiveram melhora na escala de Borg mas eacute importante destacar

que foram trabalhos distintos o primeiro foi de intervenccedilatildeo crocircnica com

resultados negativos agraves funccedilotildees pulmonares enquanto o segundo foi um

trabalho de intervenccedilatildeo aguda com resultados positivos nos volumes

pulmonares Apesar de ambos serem controlados o estudo de Izumizaki et al

(2008) natildeo destaca os muacutesculos que foram tratados nem a caracterizaccedilatildeo e o

caacutelculo amostral enquanto no trabalho de Putt et al (2008) realizou a

intervenccedilatildeo apenas no muacutesculo peitoral maior que natildeo eacute um muacutesculo

acessoacuterio respiratoacuterio primaacuterio e sim atuante somente em grandes esforccedilos

Portanto baseado nas pesquisas anteriores entendemos que a melhora

da dispneia natildeo foi somente pelo aumento da mobilidade musculoesqueleacutetica

da caixa toraacutecica que diminuiu a resistecircncia do fluxo aeacutereo e possibilitou maior

expansatildeo toracoabdominal e melhor capacidade ventilatoacuteria demonstrado

neste estudo anteriormente Possivelmente teve associaccedilatildeo com os

mecanoceptores toracoabdominais quando estimulados durante o tratamento

desencadeou alteraccedilotildees das informaccedilotildees dos centros respiratoacuterios e motores

(Nakamura et al 2012 Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez

mudaram da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica reduzindo a sensaccedilatildeo de fadiga e de

67

dispneia (Burki e Lee 2010) portanto qualquer teacutecnica de mobilizaccedilatildeo

toracoabdominal poderia diminuir a sensaccedilatildeo de dispneia mas acreditamos

que quanto maior o estiacutemulo musculoesqueleacutetico (intervenccedilatildeo crocircnica) maior

seraacute a ativaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica e consequentemente

aumentaria a estimulaccedilatildeo aos centros respiratoacuterios por essa razatildeo

acreditamos que os nossos resultados foram tatildeo expressivos (Montaldo et al

2000)

Com a melhora dos paracircmetros de dispneia refletiu no aumento da

distacircncia percorrida em ambos os grupos 67m (GC) e 2517m (GT) sendo

que somente o grupo que recebeu o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

atingiram a miacutenima distacircncia clinicamente significante proposta por Holland et

al (2010) que eacute de 25 m Coincidentemente a maioria trabalhos que

obtiveram melhora da dispneia realizaram o teste de caminhada dos 6 minutos

(Yamada et al 1996 Minoguchi et al 2002 Paulin et al 2003 eCunha et al

2005) somente Noll et al (2008 e 2009) que natildeo Poreacutem ateacute onde eacute do nosso

conhecimento este eacute o primeiro estudo que demonstrou que o aumento da

capacidade funcional foi decorrente da melhora da mecacircnica ventilatoacuteria poacutes-

alongamento avaliados pelo POE

No presente estudo o aspecto relevante estaacute no ineditismo ao avaliar as

repercussotildees deste tipo de intervenccedilatildeo na cinemaacutetica toracoabdominal

analisadas pelo pletismoacutegrafo optoeletrocircnico (Alivertiet al 2000) teacutecnica

considerada de alta tecnologia O programa de alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria eacute uma teacutecnica de baixo custo e pode ser associada

68

facilmente agrave reabilitaccedilatildeo pulmonar com impacto na atividade funcional e nos

sintomas respiratoacuterios

54 Limitaccedilotildees

Todos os estudos possuem limitaccedilotildees primeiro a rigidez dos criteacuterios

de inclusatildeo conferida a esta pesquisa levou a uma elevada validade interna

com possiacutevel prejuiacutezo da validade externa Optamos por adotar esses criteacuterios

na tentativa de eliminar o maior nuacutemero de variaacuteveis de confusatildeo para garantir

que os resultados fossem interpretados de maneira clara Segundo a carga de

exerciacutecio em esteira foi estabelecida em funccedilatildeo da velocidade do TC6 apesar

de natildeo ser considerado o padratildeo ouro para o treinamento aeroacutebico jaacute foi

descrito como alternativa viaacutevel por Zainuldinet al (2007) e Figueiredo e

Guimaratildees (2009) Terceiro a intensidade de 25 Wmaacutex utilizada na

avaliaccedilatildeo do POE pode natildeo ter sido o suficiente para desencadear a

assincronia mas o objetivo foi reproduzir a carga utilizada diariamente pelo

paciente segundo Bruni et al (2012) eles comprovaram em seu estudo que

nem mesmo a carga de 75 Wmaacutex foi possiacutevel desencadear a assincronia em

pacientes com DPOC concluindo natildeo haver relaccedilatildeo entre assincronia

hiperinsuflaccedilatildeo e dispneia Finalmente o alongamento dos muacutesculos

perifeacutericos dos membros inferiores no grupo controle poderia ter influenciado

na melhora no teste de caminhada dos 6 minutos mas Mchugh et al (2008) e

Shrier (2004) descreveram em seus estudos que ainda existe uma

controveacutersia a respeito do aumento da performance muscular apoacutes a realizaccedilatildeo

69

do alongamento ateacute entatildeo sabe-se somente sobre a melhora da mobilidade

Apesar destas limitaccedilotildees este eacute o primeiro ensaio cliacutenico controlado e

aleatorizado investigando os benefiacutecios do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na mecacircnica ventilatoacuteria utilizando o pletismoacutegrafooptoeletrocircnico

em pacientes com DPOC

6 CONCLUSAtildeO

71

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do alongamento da

musculatura respiratoacuteria ao exerciacutecio aeroacutebico claacutessico aumenta a eficiecircncia

contraacutetil muscular melhora a mecacircnica ventilatoacuteria com o incremento

significante dos volumes pulmonares principalmente abdominal e reduz a

dispneia possibilitando a melhora das atividades funcionais em pacientes com

DPOC Estes resultados sugerem que o alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios pode ser considerado uma modalidade de tratamento adjuvante

para os pacientes com DPOC

7 REFEREcircNCIAS

73

II Consenso Brasileiro sobre Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica J Bras

Pneumol 20043007-52

Aliverti A Concomitant ventilatory and circulatory functions of the diaphragm

and abdominal muscles J Appl Physiol 2010109(5)1432-40

Aliverti A Dellacagrave R Pelosi P Chiumello D Pedotti A Gattinoni L

Optoelectronic plethysmography in intensive care patients Am J Respir Crit

Care Med 2000161(5)1546-52

Aliverti A Lung and chest wall mechanics during exercise effects of expiratory

flow limitation Respir Physiol Neurobiol 2008163(1-3)90-9

American Thoracic Society (ATS) An official american thoracic

societyeuropean respiratory society statement Key concepts and advances in

pulmonary rehabilitation Am J Respir Crit Care Med 2013188(8)13-64

Andreassen H Vestbo J Chronic obstructive pulmonary disease as a

systemic disease an epidemiological perspective Eur RespirJ 2003 22(46)

2s-4s

American Thoracic Society (ATS) Statement Guidelines for the six minute

walk test Am J Respir Crit Care Med 2002166111-17

Barreiro E Sieck G Muscle dysfunction in COPD J App Phys 2013114

1220ndash21

74

Bianchi R Gigliotti F Romagnoli I Lanini B Castellani C Binazzi B Patterns

of chest wall kinematics during volitional pursed-lip breathing in COPD at rest

Respir Med 2007 101(7)1412-18

Binazzi B Bianchi R Romagnoli I Lanini B Stendardi L Gigliotti F et al

Chest wall kinematics and Hooverrsquos sign Respir Phys Neurobiol

2008160(3)325-33

Bonnar BP Deivert RG Gould TE The relationship between isometric

contraction durations during hold-relax stretching and improvement of

hamstring flexibility J Sport Med Phys Fit 200444258-61

Borg GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports Exerc

198214(5)377-81

Boudarham J Pradon D Prigent H Vaugier I Barbot F Letilly N Falaize L

Orlikowski D Petitjean M Lofaso F Optoelectronic Vital Capacity

Measurement for Restrictive Diseases Respir Care 201358(4)633-38

Boutou AK Stanopoulos I Pitsiou GG Anaemia of chronic disease in chronic

obstructive pulmonary disease a case control study of cardiopulmonary

exercise responses Respiration 201182237ndash45

Breslin E Van Der Schans C Breukink S Perception of fatigue and quality of

life in patients with COPD Chest 1998114958-964

Bruni GI Gigliotti F Binazzi B Romagnoli I Duranti R Scano G Dyspnea

chest wall hyperinflation and rib cage distortion in exercising patients with

xii

Hz Hertz

Kgm2 Kilograma por metro quadrado (unidade do IMC)

L Litros

M Masculino

mL Mililitros

mV Milivolt

mVL Milivolt por litro

O2 Oxigecircnio

OTG Oacutergatildeo tendinoso de Golgi

PaCO2 Pressatildeo parcial de gaacutes carbocircnico

POE Pletismoacutegrafo optoeletrocircnica

RP Reabilitaccedilatildeo pulmonar

SpO2 Saturaccedilatildeo Perifeacuterica de Oxigecircnio

TC6 Teste de caminhada dos 6 minutos

TI Volume do toacuterax inferior

TS Volume corrente do toacuterax superior

VE Volume minuto

VEF1 Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

VEF1CVF Relaccedilatildeo do volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e

capacidade vital forccedilada

VR Volume Residual

Vt Volume corrente

WMaacutex Carga maacutexima em Watts

Δ Variaccedilatildeo

xiii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Desenho experimental25

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior28

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno28

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo29

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior30

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor30

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e

Intercostais31

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos

abdominais32

Figura 9 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos flexores do punho33

Figura 10 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do punho33

xiv

Figura11 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do

tornozelo34

Figura 12 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos dos flexores do

tornozelo35

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP38

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas38

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta40

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal40

Figura17 Paciente realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no

POE42

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP42

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering44

Figura 20 Fluxograma do estudo49

xv

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica

ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve

um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O

exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de

Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total

TS= Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT

(teste t natildeo pareado)51

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto

(VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)52

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio

(FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi

realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC=

xvi

Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo

pareado)53

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os

dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela

diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da

carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante dos valores no GT em relaccedilatildeo do GC da relaccedilatildeo

CTAB que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal

GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica

ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)54

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade

muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo

representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma

diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos

esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)55

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a

atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram

apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) =

xvii

poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente

significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado) 56

Figura 27 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG

Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes

o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT

houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no

preacute exerciacutecio O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na

equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala

de dispneia TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes

intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)57

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute

intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma

diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento

meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente

significante)58

xviii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo50

xix

RESUMO

Efeitos do alongamento da musculatura respiratoacuteria pelas teacutecnicas de

alongamento passivo e contraccedilatildeo-relaxamento na mecacircnica ventilatoacuteria e

na capacidade funcional de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva

crocircnica

Os pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) devido agrave

obstruccedilatildeo brocircnquica e reduccedilatildeo da retraccedilatildeo elaacutestica pulmonar apresentam o

aumento do recrutamento da musculatura respiratoacuteria predispondo agrave

incoordenaccedilatildeo toracoabdominal aumentando o trabalho respiratoacuterio

provocando fadiga e dispneacuteia O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

(AMR) poderia diminuir a atividade muscular melhorar a sua capacidade

contraacutetil e a mobilidade da caixa toraacutecica otimizando a ventilaccedilatildeo pulmonar

entretanto estes efeitos nos muacutesculos respiratoacuterios permanecem

desconhecidos Objetivo Avaliar os efeitos da adiccedilatildeo do AMR associados agrave

reabilitaccedilatildeo pulmonar na mecacircnica ventilatoacuteria na capacidade funcional e na

atividade muscular em pacientes com DPOC Meacutetodo Estudo randomizado e

controlado incluiu 30 pacientes com DPOC que foram distribuiacutedos

aleatoriamente para os grupos tratado (GT n = 15) e controle (GC n = 15)

Todos os pacientes foram submetidos a 24 sessotildees de treinamento aeroacutebico

duas vezes por semana Aleacutem disso o GT recebeu AMR e o GC recebeu o

alongamento dos membros superiores e inferiores antes dos exerciacutecios

aeroacutebicos Foram avaliados teste da capacidade funcional (teste de caminhada

xx

de 6 minutos TC6) mecacircnica toracoabdominal (pletismografia optoeletrocircnica

POE) e atividade muscular respiratoacuteria (eletromiografia de superfiacutecie EMG)

durante o exerciacutecio Os dados representam a variaccedilatildeo (Δ)=poacutes- - preacute-

avaliaccedilatildeo foi utilizado o teste t para comparar os grupos e o niacutevel de

significacircncia foi fixado em 5 Resultados O GT apresentou o aumento da

capacidade funcional (2514m +) com a reduccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia apoacutes

o TC6 (plt001) quando comparado ao GC Provavelmente estaacute relacionado

com a melhora do volume da caixa toraacutecica (plt001) capacidade ventilatoacuteria

(plt001) com o aumento do volume e da contribuiccedilatildeo do compartimento

abdominal (plt001) Observamos tambeacutem no GT a reduccedilatildeo da atividade

muscular (p lt001) com maior eficiecircncia ventilatoacuteria (plt0006) Conclusatildeo

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do AMR no treinamento aeroacutebio

aumenta a capacidade funcional com diminuiccedilatildeo da dispneia melhora a

eficaacutecia da contraccedilatildeo muscular e da capacidade ventilatoacuteria devido agrave maior

participaccedilatildeo do compartimento abdominal em pacientes com DPOC

Descritores DPOC Muacutesculos Respiratoacuterios Alongamento Muscular

Mecacircnica Respiratoacuteria Plestimografia Dispneia Eletromiografia

xxi

SUMMARY

Effects of respiratory muscle stretching with passive and hold-relax

techniques on ventilatory mechanics and functional capacity in patients

with chronic obstructive pulmonary disease

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients due to bronchial

obstruction and reduced lung elastic recoil present increased in the recruitment

of respiratory muscles predisposing an thoracoabdominal incoordination major

breathing work causing fatigue and dyspnea The respiratory muscles

stretching (RMS) could decrease the muscle activity and improve their

contractile capacity chest wall mobility and optimize the pulmonary ventilation

however this effect remains unknown Objective To evaluate the effects of

adding the RMS associated with pulmonary rehabilitation in ventilatory

mechanics functional capacity and muscle activity in patients with COPD

Method Randomized and controlled trial enrolled 30 COPD patients who were

randomly allocated into treatment (TG n = 15) and control (CG n = 15) groups

All patients underwent 24 sessions of aerobic training twice a week In Addition

TG received RMS and CG received upper and lower limb stretching before

aerobic exercises Were evaluated functional capacity (6-minute walking

distance test 6MWDT) thoracoabdominal mechanics (optoelectronic

plethysmography OEP) and respiratory muscle activity (surface

electromyography EMG) during exercise The data represents the change (Δ) =

post- - pre-evaluation a t-test was used to compare the groups and the

xxii

significance level was set at 5 Results TG showed improvement in the

functional capacity (2514m +) with decrease of the dyspnea sensation after the

6MWDT (plt001) compared with CG Probably is related with increased of

chest wall volume (plt001) ventilatory capacity (plt001) volume and the

contribution of the abdominal compartment (plt001) We also observed in the

TG a reduction of respiratory muscle activity (plt001) and the ratio between

volume displaced (plt0006) Conclusion Our results suggest that the addition

of RMS to aerobic training increases the functional capacity with dyspnea

reduction improvement of efficacy of respiratory muscle contraction and

ventilatory capacity due to higher participation of the abdominal compartment in

patients with COPD

Descriptors COPD Respiratory Muscles Muscular Stretching Respiratory

Mechanics Plethysmography Dyspnea Electromyography

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

11 Definiccedilatildeo e Incidecircncias

A doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) eacute definida como uma

patologia pulmonar previsiacutevel e trataacutevel caracterizada pela limitaccedilatildeo

persistente do fluxo aeacutereo aprisionamento aeacutereo e hiperinsuflaccedilatildeo com caraacuteter

de limitaccedilatildeo progressiva associados ao aumento da resposta inflamatoacuteria das

vias aeacutereas e dos pulmotildees decorrente da exposiccedilatildeo aos gases e partiacuteculas

nocivas (GOLD 2013) Os processos inflamatoacuterios causam alteraccedilotildees

brocircnquicas e destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar que podem variar de

indiviacuteduo para indiviacuteduo resultando no decreacutescimo da elasticidade tecidual

pulmonar e diminuiccedilatildeo da capacidade ventilatoacuteria (Celli et al 2004 Laizo

2009)

A bronquite crocircnica e o enfisema pulmonar satildeo responsaacuteveis pela

denominaccedilatildeo da DPOC decorrente habitualmente do tabagismo embora

outras formas possam estar envolvidas em sua patogecircnese tal como a

deficiecircncia de micro1-antitripsina (Wood et al 2008) O enfisema pulmonar eacute

definido pelo aumento anormal e permanente dos espaccedilos aeacutereos distais do

bronquiacuteolo terminal acompanhado pela destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar

Na ausecircncia de uma fibrose evidente o principal distuacuterbio funcional do enfisema

eacute a perda da retraccedilatildeo elaacutestica tecidual associada ao colabamento das vias

aeacutereas (Fabbri et al 2008) A bronquite crocircnica eacute definida clinicamente pela

presenccedila de tosse crocircnica com produccedilatildeo de secreccedilatildeo por vaacuterios dias da

semana por 3 meses em um ano por mais de 2 anos consecutivos Apresentam

3

edema e inflamaccedilatildeo da mucosa brocircnquica associada ao aumento do nuacutemero e

do tamanho das glacircndulas secretoras de muco e remodelaccedilatildeo estrutural

recorrente da parede dos brocircnquios (Figuero et al 2005) Evidenciam-se em

ambas a diminuiccedilatildeo da luz brocircnquica e limitaccedilatildeo da mobilidade da caixa

toraacutecica com diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria caracterizando um

distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo com aprisionamento aeacutereo geralmente grave e

irreversiacutevel (Colom et al 2006)

No Brasil a DPOC ocupa a 5ordf posiccedilatildeo entre as principais causas de

morte liacuteder em mortalidade entre as doenccedilas respiratoacuterias onde 290 mil

pacientes satildeo internados anualmente gerando um gasto importante ao sistema

de sauacutede do paiacutes Os dados de prevalecircncia obtidos ateacute o momento atraveacutes dos

questionaacuterios sintomatoloacutegicos permitiram estimar a DPOC em adultos maiores

de 40 anos em 12 dessa populaccedilatildeo ou seja 5500000 indiviacuteduos Tatildeo

importante quanto os gastos diretos satildeo os indiretos como os dias de trabalho

perdidos e aposentadoria precoce (II Consenso Brasileiro de DPOC 2004)

Associaccedilatildeo Latino-Americana de Toacuterax (ALAT) constituiacuteda pelo Brasil

Venezuela Meacutexico Uruguai e Chile desenvolveram um estudo chamado

PLATINO em 2006 com colaboraccedilatildeo da Burden of Obstructive Lung Disease

Se considerarmos os dados preliminares a prevalecircncia da DPOC varia de 6 a

158 da populaccedilatildeo brasileira com idade igual ou superior a 40 anos que

equivale a 2800000 a 6900000 indiviacuteduos dados estes que corroboram com

o Consenso Brasileiro de DPOC

4

O nuacutemero de oacutebitos tecircm aumentado nos uacuteltimos 20 anos em ambos os

sexos a taxa de mortalidade passou de 788 por 100000 habitantes na deacutecada

de 80 para 1904 por 100000 habitantes na deacutecada de 90 com um

crescimento de 230 (Laizo 2009) Segundo dados do DATASUS a DPOC

gerou no ano de 2010 no Sistema Nacional de Sauacutede Puacuteblica 141994

hospitalizaccedilotildees que levaram a 778428 dias de internaccedilatildeo O custo total dessas

internaccedilotildees foi de R$ 9243441551 e 7937 mortes diretamente relacionadas

com a DPOC Estima-se que ateacute 2025 75 das mortes prematuras

respiratoacuterias seratildeo provocadas pelo tabagismo (De Godoy et al 2007)

12 Fisiopatologia

A obstruccedilatildeo brocircnquica e a diminuiccedilatildeo do recolhimento elaacutestico

desencadeados pela doenccedila alteram a mecacircnica pulmonar que desloca o

ponto de igual pressatildeo das vias aeacutereas favorecendo o aprisionamento de ar

desencadeando a hiperinsuflaccedilatildeo e a diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria

aos grandes esforccedilos subsequentemente ao repouso (Senol et al 2006

Fabbri et al 2008) A configuraccedilatildeo alterada da caixa toraacutecica deslocam os

muacutesculos respiratoacuterios (De Troyer 1997) inclusive o diafragma para uma

posiccedilatildeo de encurtamento e desvantagem mecacircnica prejudicando

gradativamente a mobilidade toracoabdominal levando ao aumento do trabalho

5

respiratoacuterio limitaccedilatildeo da ventilaccedilatildeo pulmonar e agravamento a sensaccedilatildeo de

dispneia (Yamaguti et al 2012 OacuteKroy et al 2000)

A limitaccedilatildeo do fluxo ventilatoacuterio faz com que a capacidade residual

funcional (CRF) se desloque em direccedilatildeo da capacidade pulmonar total (CPT)

A forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios eacute exigida para o aumento do volume mas a

contraccedilatildeo muscular eacute eficaz somente em esforccedilos leves e moderados A maior

demanda ventilatoacuteria obriga a CRF se deslocar ainda mais em direccedilatildeo agrave CPT e

a forccedila inspiratoacuteria natildeo tem capacidade de gerar o ganho volumeacutetrico

agravando a dispneia o que leva a interrupccedilatildeo do exerciacutecio (Calverley 2006)

A DPOC natildeo eacute somente uma doenccedila respiratoacuteria e sim sistecircmica a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar afeta o sistema cardiovascular pois a alteraccedilatildeo da

pressatildeo intratoraacutecica reduz o enchimento cardiacuteaco e consequentemente o

deacutebito cardiacuteaco (Stark-leyva et al 2004) As disfunccedilotildees oacutesseas satildeo

decorrentes principalmente da inatividade fiacutesica do uso de corticoacuteesteroacuteides e

pela desnutriccedilatildeo (Ferguson et al 2009) assim como as neuropatias perifeacutericas

incluindo do nervo frecircnico ocasionando a depressatildeo da excitabilidade e da

conduccedilatildeo neural (Jann et al 1998) A hipoxemia possivelmente seja

responsaacutevel pelas alteraccedilotildees cognitivas que compromete a memoacuteria verbal e a

compreensatildeo (Dodd et al 2010) em contrapartida a depressatildeo e a ansiedade

satildeo associados principalmente agrave sensaccedilatildeo de desconforto respiratoacuterio e agrave

limitaccedilatildeo da atividade de vida diaacuteria (Wagena 2005) O refluxo gastroesofaacutegico

eacute outra alteraccedilatildeo que provavelmente seja decorrente da diminuiccedilatildeo da

capacidade contraacutetil muscular diafragmaacutetica pois com a sua horizontalizaccedilatildeo

6

perde-se a eficiecircncia contraacutetil e reduz da pressatildeo do esfiacutencter gastroesofaacutegico

(Hurst et al 2008 Boutou et al 2011) Dentre as alteraccedilotildees sistecircmicas da

DPOC o sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute um dos mais afetados e estaacute

relacionado com o agravamento da patologia e ao aumento do iacutendice de

mortalidade devido ao descondicionamento fiacutesico (Dourado et al 2006

Swallow et al 2007 Dodd et al 2012)

13 Sistema muacutesculo-esqueleacutetico

O sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute afetado pela inflamaccedilatildeo crocircnica

sistecircmica da DPOC processo que induz a liberaccedilatildeo de mediadores quiacutemicos

inflamatoacuterios acelerando a degradaccedilatildeo proteica e aumentando o estresse

oxidativo muscular (Andreassen e Vestbo 2003 Macintyre 2006) O transporte

de oxigecircnio para o citoplasma celular dos muacutesculos fica comprometido esse

oxigecircnio fica inutilizado por natildeo conseguir chegar de forma eficiente nas

mitococircndrias (Shrikrishna 2009 Barreiro 2013) As alteraccedilotildees metaboacutelicas

enzimaacuteticas e hormonais anaboacutelicas quando associadas agrave diminuiccedilatildeo dos

capilares sanguiacuteneos provocam a reduccedilatildeo das fibras musculares do tipo I e II

(Ries et al 2007 Strasser et al 2013) Devido a estes fatores todos os

muacutesculos inclusive os respiratoacuterios trabalham de forma anaeroacutebica ao miacutenimo

esforccedilo acumulando lactato ocasionando a fadiga precoce ao exerciacutecio e ao

descondicionamento sistecircmico (Wagena 2005 Hostettler et al 2011)

7

14 Diagnoacutestico e Sintomas

Para o diagnoacutestico eacute utilizado principalmente a espirometria por que a

obtenccedilatildeo da curva expiratoacuteria volume-tempo eacute obrigatoacuteria na suspeita cliacutenica

de DPOC devendo ser realizada antes e apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador na fase estaacutevel da doenccedila A espirometria permite a avaliaccedilatildeo

de uma multiplicidade de paracircmetros poreacutem os mais importantes do ponto de

vista de aplicaccedilatildeo cliacutenica satildeo a CVF (capacidade vital forccedilada) o VEF1 (volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo) e a relaccedilatildeo sua relaccedilatildeo (VEF1CVF)

A existecircncia da limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute definida pela presenccedila da relaccedilatildeo

VEF1CVF abaixo de 070 poacutes-broncodilatador e pelos dados de VEF1 ge 80

do predito (leve) ge 50 e lt 80 do predito (moderado) e ge 30 e lt 50 do

predito (grave) (GOLD 2013)

A DPOC apresenta tambeacutem o aumento do volume residual (VR) da

capacidade pulmonar total (CPT) e da capacidade residual funcional (CRF)

(Camargo et al 2008) Deve-se solicitar o exame radioloacutegico de forma rotineira

nas posiccedilotildees poacutestero-anterior e perfil mas dificilmente seraacute utilizado para o

diagnoacutestico da doenccedila e sim para descartar outras patologias como a

neoplasias bolhas e para acompanhar o prognoacutestico da doenccedila (II Consenso

Brasileiro sobre Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica 2004)

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios crocircnicos no paciente com haacutebito

tabaacutegico (cigarro cigarrilha cachimbo charuto) deve levar a suspeita cliacutenica da

8

DPOC O tabagismo eacute considerado um problema de sauacutede puacuteblica e satildeo

atribuiacutedos a esse viacutecio 90 dos casos de cancro no pulmatildeo 86 de bronquite

e enfisema 25 dos processos isquecircmicos do coraccedilatildeo e 30 dos cancros

extrapulmonares (Laizo 2009) A tosse o chiado e a dispneia estatildeo

frequentemente presentes tendo sido relatado em 83 dos casos (Nishimura

et al 2002 Laveneziana et al 2011)

A dispneia eacute o sintoma mais importante dos pacientes com DPOC

Montaldo et al (2000) acreditam que os estiacutemulos aferentes provenientes das

tensotildees do sistema muacutesculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal apoacutes

serem processados nos centros respiratoacuterios aumentam a percepccedilatildeo da

dispneia (Breslin et al 1998) Outro fator satildeo os estiacutemulos dos quimioceptores

sensiacuteveis agraves variaccedilotildees de PaCO2 e agraves alteraccedilotildees dos mecanoceptores

articulares e musculares da caixa toraacutecica (Burki e Lee 2010) Classicamente

o instrumento mais utilizado para avaliaccedilatildeo da dispneia eacute a escala modificada

de Borg (1982) a sensaccedilatildeo de falta de ar estaacute associada com a incapacidade

fiacutesica piora da qualidade de vida e do prognoacutestico cliacutenico Os pacientes

normalmente referem os sintomas em uma fase mais avanccedilada da doenccedila e

frequentemente relaciona a limitaccedilatildeo das atividades ao descondicionamento

muscular perifeacuterico (Castro et al 2012)

Szczegielniak et al (2011) demonstraram que os exerciacutecios aeroacutebicos

reduzem os niacuteveis inflamatoacuterios caracteriacutesticos da DPOC e melhora o

condicionamento fiacutesico permitindo a melhora das atividades diaacuterias Por esta

9

razatildeo cada vez mais a reabilitaccedilatildeo pulmonar vem adquirindo mais importacircncia

no acircmbito cientiacutefico

15 Reabilitaccedilatildeo pulmonar

A reabilitaccedilatildeo pulmonar (RP) eacute um programa baseado em evidecircncias

constituiacutedo pelo treinamento aeroacutebico e resistido associado aos programas

educacionais intervenccedilotildees nutricionais e suporte psicoloacutegico para os pacientes

com DPOC O objetivo eacute otimizar a performance fiacutesica funcional social

psicoloacutegica e autonocircmica dos pacientes Eacute realizada por uma equipe

multidisciplinar composta por meacutedicos fisioterapeutas enfermeiros

nutricionistas psicoacutelogos terapeutas ocupacionais e assistentes sociais (ATS

2013) Eacute capaz de auxiliar na atenuaccedilatildeo das limitaccedilotildees do sistema

musculoesqueleacutetico por isso melhora a qualidade de vida e garante o maacuteximo

da sua independecircncia e funcionalidade em seu meio (Carrieri-Kohlman et al

2005 Garcia-Aymerich et al 2006 Ries et al 2007)

O treinamento aeroacutebico realizado em bicicleta ou esteira ergomeacutetrica eacute o

principal componente da RP conforme observados em alguns estudos ele

promove o aumento do tamanho das fibras do tipo I e na quantidade de

capilares musculares em DPOC (Montes de Oca et al 2005) A intensidade

pode ser ajustada pela frequecircncia cardiacuteaca ou pelo teste de caminhada

(Figueiredo e Guimaratildees 2009) sendo necessaacuterio no miacutenimo 10 semanas de

10

intervenccedilatildeo com 2 sessotildees semanais (Rossi et al 2005) Mas os indiviacuteduos

apresentam respostas diferentes quando submetidos agrave RP sobretudo nos

fatores que limitam o exerciacutecio fiacutesico Plankell et al (2005) realizaram um

estudo e constataram que pacientes soacute apresentam um bom condicionamento

cardiorrespiratoacuterio quando realizava exerciacutecios aeroacutebicos de alta intensidade

A RP tem sido reconhecida nos uacuteltimos anos como parte fundamental do

tratamento da DPOC pois oferece inuacutemeros estudos com resultados positivos

para os pacientes Dentre eles a melhora da toleracircncia ao exerciacutecio (Yoshimi

et al 2012) reduccedilatildeo da demanda ventilatoacuteria em esforccedilo submaacuteximo melhora

da eficiecircncia do trabalho diminuiccedilatildeo da dispneia e melhora da atividade de

vida diaacuteria (Godoy et al 2009) Apesar dos benefiacutecios nos pacientes com

DPOC ateacute o presente momento nenhum exerciacutecio conseguiu atuar

eficientemente na mecacircnica ventilatoacuteria (Georgiadou et al 2007) Por esta

razatildeo alguns estudos buscaram outras alternativas para interferir diretamente

nos muacutesculos respiratoacuterios com o objetivo de potencializar os efeitos positivos

jaacute demonstrados pela RP

16 Muacutesculos respiratoacuterios

O diafragma eacute o principal muacutesculo respiratoacuterio durante a inspiraccedilatildeo

realiza a contraccedilatildeo das cuacutepulas diafragmaacuteticas que descendem e gera um

aumento da pressatildeo intra-abdominal que serve de sustentaccedilatildeo para a

11

expansatildeo da caixa toraacutecica potencializada pela associaccedilatildeo da contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Man et al 2012) Tem sido demonstrado na literatura

encurtamento em torno de 28 a 40 do diafragma na DPOC fato este que

compromete a mobilidade e funcionalidade toracoabdominal com repercussatildeo

na capacidade ventilatoacuteria e na tensatildeo dos muacutesculos da caixa toraacutecica de

forma de compensatoacuteria a diminuiccedilatildeo da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Iwasawa et

al 2002 Vilaroacute et al 2010)

Os principais muacutesculos acessoacuterios respiratoacuterios satildeo o peitoral menor

escalenos esternocleidomastoacuteideo intercostais e abdominais avaliados pela

eletromiografia (Gandevia et al 2006 Duiverman et al 2004) eles participam

na fase inspiratoacuteria favorecendo a expansatildeo da caixa toraacutecica pela traccedilatildeo

costal (De Troyer et al 1994 Taylor et al 1990) Durante a inspiraccedilatildeo forccedilada

outros muacutesculos satildeo solicitados como o peitoral maior e o trapeacutezio (Putt et al

2008) Estudos mais recentes tecircm demonstrado que a atividade muscular do

esternocleidomastoacuterideo intercostais peitoral menor latiacutessimo do dorso e dos

escalenos tanto em condiccedilotildees de repouso quanto no exerciacutecio satildeo maiores em

pacientes com DPOC quando comparada aos indiviacuteduos sadios (Donaldson et

al 2012) Os muacutesculos abdominais desempenham um papel importante no

mecanismo expiratoacuterio e a sua contraccedilatildeo estaacute associada a outras musculaturas

expiratoacuterias que potencializam no mecanismo de depressatildeo costal para a saiacuteda

de ar (Georgiadou et al 2007)

Na DPOC os muacutesculos respiratoacuterios sustentam a contraccedilatildeo para

aumentar expansatildeo da caixa toraacutecica com o objetivo de incrementar o fluxo

12

ventilatoacuterio Essa diminuiccedilatildeo do comprimento das fibras musculares prejudica a

eficiecircncia da forccedila contraacutetil maacutexima pois perde a sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal

entre os filamentos de actina e miosina (Izumizaki et al 2008 Ito 1999)

aumentando o gasto energeacutetico e a fadiga durante os exerciacutecios fiacutesicos

(Kokkonen et al 2007 Gea et al 2013) Essas alteraccedilotildees de comprimento e

tensatildeo do sistema musculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal geram a

estimulaccedilatildeo mecanoceptoras locais (fusos musculares e os receptores

articulares) que alteram os estiacutemulos neuroloacutegicos aos centros motores e

respiratoacuterios (Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez desencadeiam

a mudanccedila da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Burki e Lee 2010)

A partir destes conceitos preacutevios da relaccedilatildeo entre a mobilidade e as

alteraccedilotildees sintomatoloacutegicas da patologia pulmonar estudos de intervenccedilatildeo nos

muacutesculos respiratoacuterios ganharam importacircncia cientiacutefica (ATS 2013) A teacutecnica

de alongamento muscular foi escolhida pela maioria pois veio de encontro aos

conceitos do aumento da mobilidade tecidual perdida na DPOC A maioria dos

trabalhos tiveram como objetivo principal aumentar a viscoelasticidade

muscular para gerar acomodaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica

sendo assim regularia os centros respiratoacuterios e consequentemente

melhoraria o trabalho respiratoacuterio com reduccedilatildeo dos sintomas (Manning e

Schwartzstein 1995 Montaldo et al 2000)

13

17 Alongamento Muscular

Bonnar et al (2004) consideram que o alongamento busca aumentar o

espaccedilo entre os filamentos de actina e miosina com o objetivo de devolver a

sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal da actina e miosina para potencializar a

capacidade contraacutetil muscular (Shrier 2004 Izumizaki et al 2008) O

alongamento pode regular o mecanismo contraacutetil a partir do equiliacutebrio do caacutelcio

citoplasmaacutetico pela ativaccedilatildeo do retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (Nakamura et al

2012) aleacutem de promover a diminuiccedilatildeo da tensatildeo tecidual pela remodelaccedilatildeo

dos fibroblastos (Riley e Van Dyke 2012) Kokonnen (2007) constataram que o

tambeacutem diminui o torque muscular sem alteraccedilatildeo significante da amplitude

articular de forma aguda mas quando realizado de forma regular os muacutesculos

apresentaram uma melhora na velocidade de contraccedilatildeo forccedila e endurance

muscular aleacutem de melhorar a amplitude de movimento

No iniacutecio do seacuteculo 20 Sherrington definiu os primeiros conceitos da

facilitaccedilatildeo e inibiccedilatildeo autogecircnica a partir destes fundamentos foram

desenvolvidas diversas teacutecnicas de alongamento muscular A inibiccedilatildeo

autogecircnica eacute um dos principais mecanismos neurofisioloacutegicos do alongamento

que consiste na reduccedilatildeo da excitabilidade motora a partir de uma contraccedilatildeo ou

alongamento muscular (Bonnar et al 2004) Esse efeito eacute atribuiacutedo

primeiramente pelos fusos neuromusculares que desencadeiam respostas

musculares particulares para cada tipo de estiacutemulo Isto eacute agudamente o

alongamento causa a estimulaccedilatildeo intensa e abrupta dos nervos sensitivos que

14

desencadeia uma resposta medular eferente motora das fibras extra-fusais

gerando a aumento da atividade muscular e contraccedilatildeo intensa com restriccedilatildeo

da mobilidade tecidual (Morse et al 2008 Mukherjee et al 2010 McHugh et

al 2010) Para a intervenccedilatildeo crocircnica onde satildeo realizadas diversas sessotildees

de alongamentos existe uma remodelaccedilatildeo maior das propriedades

viscoelaacutesticas (tixotroacutepicas) do tecido conjuntivo que envolve as fibras

musculares com isso a limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular diminui e o

estiacutemulo contraacutetil tensional eferente tambeacutem (Taylor et al 1990 Izumizaki et

al 2006)

O mecanismo contraacuterio ao fuso neuromuscular satildeo as estimulaccedilotildees dos

receptores musculotendineos chamados de oacutergatildeos tendinosos de Golgi (OTG)

A partir da tensatildeo em estiramento do alongamento na regiatildeo miotendiacutenea

desencadeia um potencial de accedilatildeo sensitivo do OTG que inibe a atividade

muscular via nervos eferentes motores A intensidade desse mecanismo

inibitoacuterio estaacute relacionado com o tamanho da superfiacutecie tendiacutenea e com a

quantidade de tensatildeo exercida sobre ela Acreditava-se que somente em

tensatildeo abruptas ou grande intensidade estimularia o OTG ou seja que

atuaria somente em situaccedilotildees de grande estresse tecidual Mas os uacuteltimos

estudos apontam que o OTG aleacutem de atuar em situaccedilotildees de sobrecarga a sua

accedilatildeo eacute constante com o objetivo de inibir o mecanismo contraacutetil voluntaacuterio e

protetor do fuso neuromuscular (Mukherjee e Chakravarty 2012) Com o ganho

da viscoelasticidade do tecido conjuntivo ele tambeacutem causa acomodaccedilatildeo do

OTG assim como nos fusos e isso pode acarretar na alteraccedilatildeo da accedilatildeo

inibitoacuteria pois o limiar de disparo pela tensatildeo pode diminuir ou aumentar

15

dependendo da anatomia musculotendiacutenea do muacutesculo tratado (Hindle et al

2012)

Para obter uma resposta positiva do alongamento eacute recomendado

realizaacute-lo sustentando por no miacutenimo 30 segundos duas vezes por semana por

6 semanas (Reid e Mcnair 2004 Decicco e Fisher 2005 Magnusson et al

1996) Dentre as diversas teacutecnicas a contraccedilatildeo-relaxamento apresenta a maior

eficaacutecia no ganho da excursatildeo muscular a teacutecnica se baseia na associaccedilatildeo do

alongamento passivo intercaladas com contraccedilatildeo isomeacutetricas (Holcomb 2000)

Alguns estudos tecircm verificado os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios em pacientes com DPOC O primeiro trabalho de maior relevacircncia

foi de Ito et al (1999) eles observaram a melhora da funccedilatildeo pulmonar e da

dispneia em 16 sujeitos com DPOC que receberam o alongamento quando

comparados ao grupo que realizaram exerciacutecios diafragmaacuteticos assim como

Minoguchi et al (2002) com o diferencial que eles realizaram a intervenccedilatildeo

crocircnica (1 mecircs) em 12 pacientes Contrariando estes resultados Izumizaki et al

(2006 e 2008) realizaram o protocolo de intervenccedilatildeo aguda de alongamento

muscular da caixa toraacutecica com 10 e 14 pacientes respectivamente e

constataram uma diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e sem alteraccedilatildeo da dispneia

Outros trabalhos com o mesmo conceito de intervenccedilatildeo constataram o

aumento da mobilidade toracoabdominal avaliados pela cirtometria associados

agrave melhora da capacidade funcional (Paulin et al 2005 Luularungrayub et al

2009) Mas os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) de intervenccedilatildeo crocircnica e

aguda respectivamente apoacutes o mesmo protocolo de tratamento muscular

16

demonstraram piora da mobilidade e da capacidade funcional Atualmente soacute

existe um estudo na literatura de Cunha et al (2005) que avaliaram a

atividade muscular respiratoacuteria com eletromiografia de superfiacutecie apoacutes a

intervenccedilatildeo nos pacientes com DPOC e apresentou melhoras nos paracircmetros

avaliados

Devido aos dados contraditoacuterios dos efeitos do alongamento dos

muacutesculos da caixa toraacutecica presente na literatura Heneghan et al (2012)

concluiacuteram em sua revisatildeo sistemaacutetica que atualmente natildeo existem evidecircncias

que suportem os benefiacutecios deste tipo de intervenccedilatildeo em pacientes com DPOC

Apesar da importacircncia que os estudos preacutevios representaram para a

comunidade cientiacutefica eles apresentaram limitaccedilotildees metodoloacutegicas

importantes pois poucos satildeo os estudos controlados e aleatorizados e tambeacutem

a aleatorizaccedilatildeo dos pacientes raramente satildeo descritas Outro ponto importante

a ser destacado eacute o fato de realizarem a intervenccedilatildeo com avaliaccedilatildeo aguda

estudos recentes demonstraram que muacutesculo se comporta diferente quando

comparado com a intervenccedilatildeo crocircnica Aleacutem disso os trabalhos utilizaram

ferramentas de avaliaccedilatildeo da mobilidade toracoabdominal de pouca acuraacutecia

como a cirtometria e atualmente com os avanccedilos tecnoloacutegicos existem

sistemas mais avanccedilados como o pletismoacutegrafo optoeletocircnico (POE) para a

avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria (Aliverti et al 2000)

17

18 Meacutetodos para a anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria

A avaliaccedilatildeo dos padrotildees respiratoacuterios eacute importante para a melhor

compreensatildeo da mecacircnica respiratoacuteria visando o desenvolvimento e a melhor

compreensatildeo dos tratamentos fisioterapecircuticos aleacutem de contribuir para as

pesquisas cientiacuteficas (Parreira et al 2012) Existem alguns meacutetodos validados

que quantifica a mobilidade toracoabdominal como a pletismografia por

indutacircncia (Respitrace) eacute um aparelho composto por faixas elaacutesticas sensiacuteveis

agrave tensatildeo e compressatildeo posicionadas ao redor da caixa toraacutecia e abdominal

Elas satildeo conectadas a um moacutedulo oscilador e uma unidade de calibraccedilatildeo os

dados do movimento das faixas satildeo coletados e atraveacutes de um software

analisados em tempo real as variaacuteveis da mecacircnica ventilatoacuteria (Gosselink et

al 1995 Costa et al 2011 Fernandes et al 2011)

Para a avaliaccedilatildeo da expansibilidade os estudos ainda utilizam a

cirtometria que atraveacutes de uma fita meacutetrica mensura-se o diacircmetro da regiatildeo

axilar xifoide e abdominal durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo maacutexima Satildeo

quantificados a excursatildeo em centiacutemetros atualmente natildeo eacute considerado um

exame fidedigno devido agrave analise subjetiva dos paracircmetros avaliados (Rondelli

et al 2009)

Com o avanccedilo tecnoloacutegico foi desenvolvido o Pletismoacutegrafo

Optoeletrocircnico (POE) Seu funcionamento baseia-se na anaacutelise do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) posicionados na regiatildeo anterior e posterior da

superfiacutecie toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Bianchi et al 2007) O

18

deslocamento das esferas satildeo captadas atraveacutes de cacircmeras especiais que

possuem diodos axiais que emitem feixes luzes infravermelho que eacute refletido

por cada marcador Apoacutes o sinal ser processado satildeo identificados o

posicionamento das esferas na superfiacutecie a partir do cruzamento das

informaccedilotildees de cada cacircmera bidimensional os dados satildeo transformados em

coordenadas tridimensionais (Boudarham et al 2013)

O POE possui algumas vantagens dentre elas eacute um meacutetodo natildeo

invasivo natildeo necessita de clipe nasal maacutescaras ou qualquer similar de

calibraccedilatildeo simples e as avaliaccedilotildees podem ser realizadas em vaacuterias posturas

(Alliverti et al 2000) diferentes condiccedilotildees e em diversas disfunccedilotildees e

patologias (Vogiatzis et al 2005 Bianchi et al 2004) Este meacutetodo natildeo possui

diferenccedilas significativas nos dados quando comparados com outros meacutetodos

de diagnoacutestico da mecacircnica toracoabdominal (Aliverti 2008 Layton et al

2013) Eacute possiacutevel mensurar a cada ciclo respiratoacuterio variaacuteveis de volume e de

tempo dos trecircs compartimentos da parede toraacutecica e dos dois hemitoacuterax aleacutem

das variaacuteveis de assincronia toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Aliverti

et al 2010 Boudarham et al 2013) Por todas essas razotildees o POE tem

ganhado grande destaque nos uacuteltimos anos nas pesquisas sobre a mecacircnica

toracoabdominal mas por ser uma tecnologia recente ainda carece de mais

estudos

Os trabalhos que relacionaram os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na DPOC ainda satildeo escassos de baixo rigor metodoloacutegico e ateacute

entatildeo nenhum existe nenhum trabalho foi avaliado pelo POE Os efeitos

19

destas teacutecnicas associadas ao exerciacutecio aeroacutebico e o seu impacto na mecacircnica

ventilatoacuteria permanecem desconhecidos Sendo assim parece relevante

verificar a influecircncia dos alongamentos associados ao exerciacutecio aeroacutebico na

mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade funcional dos pacientes com DPOC

19 Hipoacutetese

O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios potencializaria a capacidade

contraacutetil e a excursatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios que resultaria na melhora da

mobilidade toracoabdominal e possivelmente no aumento da capacidade

ventilatoacuteria Com isso os pacientes com DPOC conseguiriam realizar a

atividade fiacutesica desencadeando menos dispneia

2 OBJETIVOS

21

21 Primaacuterio

Avaliar os efeitos do alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

associados ao treinamento aeroacutebico na mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade

funcional em indiviacuteduos portadores de DPOC com graus moderado e grave

durante o exerciacutecio comparado ao grupo controle (sham)

22 Secundaacuterio

Avaliar a atividade muscular eficiecircncia muscular e mobilidade abdominal

e observar se os dados obtidos possuem alguma relaccedilatildeo com as variaacuteveis

principais

3 CASUIacuteSTICA E METODOS

23

31 Aspectos eacuteticos

A pesquisa foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica (Cappesq) do Hospital das

Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP)

sob o no 129509 e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido concordando em participar da pesquisa O estudo foi

registrado no Clinical Trials (NCT02036762)

32 Casuiacutestica

Foram analisados 28 pacientes portadores de DPOC com grau de

obstruccedilatildeo moderada a grave em seguimento cliacutenico no ambulatoacuterio de

pneumologia do HCFMUSP O diagnoacutestico de DPOC foi estabelecido de

acordo com os criteacuterios recomendados pela American Toracic Society (ATS

2013)

321 Criteacuterios de inclusatildeo

Foram estudados pacientes portadores de DPOC que aceitaram

participar do estudo com autorizaccedilatildeo por escrito com grau de obstruccedilatildeo de

moderado (VEF1 ge 50 e lt 80 previsto) a grave (VEF1 ge 30 e lt 50

24

previsto) e VEF1CVF lt 070 diagnoacutesticado haacute no miacutenimo 6 meses com

estabilidade cliacutenica por pelo menos 1 mecircs em condiccedilatildeo cliacutenico medicamentosa

otimizada de acordo com os criteacuterios do GOLD (GOLD 2013) Os criteacuterios de

inclusatildeo foram (1) idade gt40 anos (2) clinicamente estaacuteveis (sem alteraccedilotildees

medicamentosas ou agravamento dos sintomas haacute pelo menos 4 semanas

antes do iniacutecio do estudo) (3) natildeo O2 dependente (4) ausecircncia de outras

pneumopatias e doenccedilas cardiovasculares associadas (5) ausecircncia de

cirurgias toraacutecicas (6) ausecircncia de deficiecircncias cognitivas fiacutesicas ou

comprometimento funcional que impossibilitasse a participaccedilatildeo no estudo (7)

IMC gt18 e lt30 Kgm2 (8) natildeo ter sido submetido a qualquer tipo de programa

de reabilitaccedilatildeo pulmonar nos uacuteltimos 6 meses

322 Criteacuterios de exclusatildeo

Os criteacuterios de exclusatildeo foram (1) descompensaccedilatildeo do quadro cliacutenico

(internaccedilatildeo com agravamentos dos sintomas e alteraccedilatildeo medicamentosa) e (2)

natildeo assiduidade ao tratamento (faltas superiores a 3 sessotildees) Durante todo o

estudo natildeo houve alteraccedilatildeo do tratamento medicamentoso do paciente

25

Figura 1 Desenho experimental

33 Delineamento experimental

Ensaio cliacutenico prospectivo aleatorizado controlado e de avaliador ldquocegordquo

Os pacientes participantes foram alocados em uma proporccedilatildeo de 11 nos

grupos tratamento (GT) ou controle (GC) (n=15 cada) A aleatorizaccedilatildeo foi feita

por sorteio dos pacientes em envelopes pardos e opacos

Todos os pacientes foram avaliados em 2 momentos distintos preacute (1ordf

avaliaccedilatildeo) e poacutes (2ordf avaliaccedilatildeo) programa de exerciacutecios aeroacutebicos associado ao

26

alongamento muscular A 1ordf avaliaccedilatildeo foi realizada em apenas um dia e foi

anterior agrave aleatorizaccedilatildeo A avaliccedilatildeo incluiu anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria e

atividade muscular respiratoacuteria (pletismografia optoeletrocircnica e eletromiografia

de superfiacutecie) durante o exerciacutecio com carga capacidade funcional (teste da

caminhada de seis minutos) e da prova de funccedilatildeo pulmonar (espirometria) para

a caracterizaccedilatildeo amostral A 2ordf avaliaccedilatildeo foi realizada pelo avaliador ldquocegordquo em

ateacute 7 dias apoacutes o teacutermino do programa de tratamento e constou das mesmas

avaliaccedilotildees descritas anteriormente

Apoacutes a 1ordf avaliaccedilatildeo os pacientes foram divididos aleatoriamente em 2

grupos O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo da musculatura

perifeacuterica (sham) associado ao programa de treinamento aeroacutebico em esteira

ergomeacutetrica e o grupo tratado (GT) realizou o alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria associado ao programa de treinamento aeroacutebico em

esteira ergomeacutetrica Os protocolos de intervenccedilatildeo tiveram a duraccedilatildeo de 24

sessotildees (60 minsessatildeo 2x semana por 3 meses) O treinamento aeroacutebico foi

realizado apoacutes os 30 minutos de alongamento da musculatura perifeacuterica (sham)

ou respiratoacuteria (tratamento) e teve a duraccedilatildeo de 30 minutos em cada sessatildeo

34 Intervenccedilatildeo

341 Protocolo de alongamento do grupo tratado (GT)

O protocolo de tratamento foi composto por uma seacuterie de alongamentos

para cada musculatura respiratoacuteria escolhida Foram realizadas 24 sessotildees (2

27

sessotildees semanais num periacuteodo de 3 meses) Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de

aproximadamente 30 minutos

Os alongamentos foram realizados em diferentes decuacutebitos de acordo

com a musculatura alongada Foram selecionadas duas teacutecnicas de

alongamento a contraccedilatildeo-relaxamento para a maioria dos muacutesculos

selecionados e nas musculaturas que apresentavam limitaccedilotildees biomecacircnicas

para a realizaccedilatildeo da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento foi substituiacutedo pelo

alongamento passivo

Cada seacuterie da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento consistiu

primeiramente na realizaccedilatildeo da amplitude maacutexima articular sustentado por 10

segundos seguida de uma contraccedilatildeo isomeacutetrica maacutexima por 3 segundos com

retomada ao alongamento passivo por mais 3 segundos este processo foi

repetido por 9 seacuteries para cada muacutesculo e a cada 3 seacuteries foi intercalado com

1 minuto de descanso (Bonnar et al 2004) O alongamento passivo foi

sustentado por 60 segundos em cada muacutesculo por trecircs vezes com intervalo

miacutenimo de um minuto (Siatras et al 2008) O posicionamento adequado e a

teacutecnica de alongamento seraacute detalhado a seguir

Peitoral maior Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta posicionou-se

do lado homolateral do muacutesculo alongado primeiramente foi realizado a

abduccedilatildeo de 90o do ombro associado agrave extensatildeo horizontal e rotaccedilatildeo externa

maacutexima do ombro com flexatildeo de 90o do cotovelo O terapeuta apoiou uma matildeo

no cotovelo e a outra no esterno para a estabilizaccedilatildeo com a matildeo distal foi

realizado o alongamento maacuteximo em extensatildeo horizontal que iniciou a teacutecnica

28

de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo no sentido da flexatildeo horizontal (Putt

et al 2008) (Figura 2)

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior

Escaleno Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se acima

da cabeccedila do paciente e realizou a lateroflexatildeo cervical contralateral ao

muacutesculo alongado O terapeuta posicionou uma matildeo na regiatildeo occipital outra

estabilizou o ombro homolateral a lateroflexatildeo contralateral foi realizada ateacute

amplitude articular maacutexima do paciente que iniciou o alongamento de

contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica no sentido da lateroflexatildeo

homolateral (Cunha et al 2005) (Figura 3)

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno

29

Esternocleidomastoacuteideo Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta se

posicionou acima da cabeccedila do paciente iniciou-se com a rotaccedilatildeo homolateral

ao muacutesculo alongado associado a uma extensatildeo da mesma O terapeuta

apoiou uma matildeo na regiatildeo temporal e a outra na regiatildeo esternal onde foi

realizado a depressatildeo e a estabilizaccedilatildeo distal muscular Apoacutes a amplitude

maacutexima articular do paciente que iniciou o alongamento de contraccedilatildeo-

relaxamento a contraccedilatildeo isomeacutetrica foi realizada no sentido da rotaccedilatildeo

contralateral e flexatildeo cervical durante a teacutecnica (Cunha et al 2005) (Figura 4)

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo

Trapeacutezio superior Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se

acima da cabeccedila do paciente para realizar a rotaccedilatildeo e lateroflexatildeo contralateral

da cabeccedila associada a uma flexatildeo da mesma em conjunto com a depressatildeo do

ombro homolateral agrave musculatura alongada Apoacutes a amplitude articular maacutexima

iniciou-se o alongamento de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica

em extensatildeo da cabeccedila (Heneghan et al 2012) (Figura 5)

30

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior

Peitoral menor Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta se posicionou

homolateralmente ao muacutesculo tratado uma matildeo no cotovelo onde foi realizada

a elevaccedilatildeo do ombro e outra na regiatildeo o gradil costal anterossuperior Elevou-

se o cotovelo ateacute o limite articular associada agrave depressatildeo das primeiras

costelas (3a 4a e 5a) a manobra foi mantida por 60 segundos e repetida trecircs

vezes intercaladas com um minuto de descanso (Putt et al 2008) (Figura 6)

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor

31

Intercostais e serraacutetil anterior Paciente em decuacutebito lateral terapeuta

posicionou-se atraacutes do paciente uma matildeo no cotovelo e a outra no gradil

costal homolateral inferior O alongamento consistiu em realizar a depressatildeo

das costelas associada agrave abduccedilatildeo maacutexima do ombro foi mantido por 60

segundos e repetida trecircs vezes intercaladas com minuto de repouso (Izumizaki

et al 2008) (Figura 7)

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e Intercostais

Abdominais Foi a uacutenica musculatura do grupo tratado que o paciente

realizou o alongamento ativo ele se posicionou em decuacutebito ventral o apoio foi

feito com as matildeos na maca extensatildeo bilateral dos cotovelos forccedilando a

extensatildeo do tronco associado agrave extensatildeo da cabeccedila ateacute a maacutexima amplitude

por 60 segundos foi repetida 3 vezes intercaladas com um minuto de descanso

(Rassier 2007) (Figura 8)

32

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos abdominais

342 Protocolo de exerciacutecios do grupo controle (GC)

O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo das musculaturas

das extremidades dos membros superiores e inferiores foram 2 exerciacutecios para

flexores e extensores do punho e 2 exerciacutecios para flexores e extensores do

tornozelo Foram realizadas 24 sessotildees consistidas por 2 sessotildees semanais

em um periacuteodo de 3 meses Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de aproximadamente

30 minutos (Siatras et al 2008)

Flexores do punho Os flexores satildeo compostos por 5 muacutesculos principais

flexores profundos dos dedos flexores superficiais dos dedos palmar longo

flexor radial carpo e flexor ulnar do carpo O paciente realizou a flexatildeo de 900

do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo supinado e extensatildeo do punho

com a matildeo espalmada A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo palmar do

membro superior alongado e foi efetuada a extensatildeo maacutexima do punho

sustentada por 60 segundos foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto

de descanso (Ylinen 2009) (Figura 9)

33

Figura 9 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos flexores do punho

Extensores do punho Os extensores satildeo compostos por 4 muacutesculos

principais extensor dos dedos extensor ulnar do carpo extensor radial curto

do carpo extensor radial longo do carpo Primeiramente foi realizada a flexatildeo

de 900 do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo pronado e flexatildeo do

punho A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo dorsal da matildeo alongada em

flexatildeo maacutexima do punho por 60 segundos realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 10)

Figura 10 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do punho

34

Dorsiflexores do tornozelo Os dorsiflexores do tornozelo satildeo compostos

por 3 muacutesculos principais tibial anterior extensor longo dos dedos extensor

longo do haacutelux Sentado com a perna cruzada a matildeo contralateral apoiou na

regiatildeo dorsal do peacute e a matildeo homolateral estabilizou o tornozelo O

alongamento consistiu em forccedilar a flexatildeo plantar maacutexima por 60 segundos

foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009)

(Figura 12)

Figura11 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do tornozelo

Flexores plantares do tornozelo Os flexores plantares do tornozelo satildeo

compostos por 7 muacutesculos principais gastrocnecircmio soacuteleo flexor longo dos

dedos flexor longo do haacutelux tibial posterior fibular longo e curto O paciente

em peacute apoiou as matildeos bilateralmente na parede com a perna contralateral agrave

frente e a homolateral em extensatildeo de quadril joelho e dorsiflexatildeo maacutexima do

35

tornozelo mantida por 60 segundos foram realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 11)

Figura 12 Muacutesculos dos flexores do tornozelo e o posicionamento do alongamento

343 Protocolo dos exerciacutecios aeroacutebicos

Todos os pacientes realizaram o exerciacutecio aeroacutebico na esteira

ergomeacutetrica por 30 minutos a intensidade inicial da primeira semana foi

ajustada para 60 da velocidade meacutedia obtida no teste de caminhada dos 6

minutos (TC6) Nas semanas subsequentes a velocidade foi gradativamente

aumentada ateacute atingir 85 da velocidade meacutedia no TC6 os pacientes

realizaram durante 5 minutos o aquecimento e o desaquecimento com

intensidade de 40 a 60 da velocidade do teste (Putt et al 2008 Figueiredo e

Guimaratildees et al 2008 Zainuldin et al 2007) O incremento da intensidade foi

baseado nos sinais vitais frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo perifeacuterica de O2

36

(SpO2 entre 90 a 94) percepccedilatildeo da dispneia pela escala modificada de Borg

(entre 4-7 pontos) todos estes paracircmetros foram analisados a cada 4 minutos

durante o treinamento aeroacutebico ou seja com a estabilidade dos sinais vitais a

velocidade foi progressivamente recalculada e em alguns casos passaram dos

100 da velocidade meacutedia obtida no TC6 A pressatildeo arterial (PA) foi aferida

preacute e poacutes os exerciacutecios (Godoy et al 2005 Figueiredo e Guimaratildees 2009)

35 Avaliaccedilotildees

351 Caracterizaccedilatildeo Amostral

Os dados antropomeacutetricos foram coletados apoacutes a inclusatildeo dos

pacientes ao estudo idade altura peso iacutendice de massa corpoacuterea (IMC)

VEF1 VEF1CVF TC6 e iacutendice de prognoacutestico e mortalidade de Bode

352 Prova de funccedilatildeo pulmonar simples

A espirometria (Spirobank Medical International Research Roma Itaacutelia)

foi feita em todos os pacientes de acordo com os criteacuterios de reprodutibilidade e

aceitabilidade adotados pela American Thoracic Society e European

Respiratory Society (2005) Os valores preditos de normalidade jaacute haviam sido

previamente descritos (Pereira et al 2007) Foram aferidos o volume

expiratoacuterio no primeiro segundo (VEF1) e a sua relaccedilatildeo com a Capacidade vital

forccedilada (VEF1CVF) e aceitos trecircs testes com variaccedilatildeo inferior a 5 e foi

37

considerado o teste com maior valor Com esse teste foi determinado a

gravidade da obstruccedilatildeo pulmonar considerando o VEF1 como paracircmetro para

caracterizaccedilatildeo da amostra

353 Padratildeo respiratoacuterio mobilidade e sincronia toracoabdominal

A pletismografia optoeletrocircnica (POE System Milatildeo Itaacutelia) eacute um sistema

indireto e natildeo invasivo para a avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria mobilidade e

sincronia capaz de dividir em 3 compartimentos toacuterax superior inferior e

abdominal (Alvierti et al 2000) O sistema optoeletrocircnico evoluiu a partir do

desenvolvimento tecnoloacutegico do processamento de imagens que possibilitaram

a anaacutelise de muacuteltiplos pontos posicionados na superfiacutecie corporal Para o

desenvolvimento do POE foi necessaacuterio criar um sistema de anaacutelise

tridimensional do movimento chamado de ELITE (Elaborate di immagini

televisive) Inicialmente utilizaram 32 marcadores a fim de abranger maior

aacuterea da parede toraacutecica e posteriormente 86 marcadores (Cala et al 1996)

Gorini et al (1999) e Ferrigno et al (1994) encontraram uma medida mais

precisa dos paracircmetros ventilatoacuterios utilizando 89 marcadores que delimitaram

a superfiacutecie anatocircmica em trecircs compartimentos superior inferior e abdominal

utilizadas ateacute o presente momento

O funcionamento do POE baseia-se na anaacutelise automaacutetica do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) As 89 esferas estatildeo dispostas da seguinte

forma sete linhas horizontais cinco verticais duas meacutedio-axilares e sete

38

marcadores extras dispostas em toda entre a claviacutecula e a espinha iliacuteaca

anterossuperior e posteriormente ateacute a regiatildeo dos flancos laterais totalizando

37 marcadores anteriores 42 posteriores e dez laterais (Romagnoli et al 2008

Bianchi et al 2007) (Figuras 13 e 14)

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas

39

As cacircmeras especiais CCD (Charge Coupled Device) possuem diodos

axiais que emitem feixes luzes infravermelho que satildeo refletidas pelos

marcadores e assim pocircde ser captado pelas cacircmeras em tempo real (120Hz)

Este sinal foi processado atraveacutes das 8 cacircmeras presente na sala de avaliaccedilatildeo

e identificam o posicionamento de cada ponto da superfiacutecie toracoabdominal A

reconstruccedilatildeo da cinemaacutetica toracoabdominal foi feita pelo software SMART

que executou algoritmos em tempo real e computou as coordenadas

tridimensionais dos marcadores refletivos durante as coletas com POE (Binazzi

et al 2008 Aliverti 2010)

O sistema aplicou um modelo geomeacutetrico baseado na posiccedilatildeo dos

marcadores para descrever a superfiacutecie toracoabdominal e seus

compartimentos durante a coleta Apoacutes a reconstruccedilatildeo do modelo os dados

foram exportados como arquivos numeacutericos gerando colunas de dados

representando os sinais por amostras tempo posiccedilatildeo dos marcadores e

volume facilitando a avaliaccedilatildeo dos sinais e aplicaccedilatildeo dos meacutetodos de

estimativa (Parreira et al 2012 Aliverti 2010)

40

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal

41

3531 Avaliaccedilatildeo do POE durante o exerciacutecio

Os sujeitos da pesquisa foram previamente orientados sobre os

procedimentos Inicialmente eles foram colocados sobre a bicicleta ergomeacutetrica

(Ergometrics 800 Sensormedics) e os 89 marcadores foram posicionados

sobre a superfiacutecie toracoabdominal (anterior e posterior) A foacutermula para o

caacutelculo da carga maacutexima foi descrita por Jones e colaboradores (1985) Wmax =

204 (altura) ndash 874 (idade) ndash 288 (gecircnero) ndash 1909 [28] foi utilizada 25 da

carga maacutexima o valor de gecircnero na foacutermula corresponde a 1 para mulheres e

0 para homens (Figura 17)

Durante a coleta o paciente foi orientado a manter 60 rotaccedilotildees por minuto

(RPM) (Vogiatzis et al 2005) Apoacutes 30 segundos de descanso foi realizada a

1ordm medida do POE em repouso (6 ciclos respiratoacuterios completos) depois o

paciente realizou o exerciacutecio sem carga por 3 minutos e posteriormente foi

realizada a 2ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) Apoacutes este

periacuteodo iniciou-se o exerciacutecio com carga que foi incrementado de forma

proporcional durante 2 minutos ateacute atingir a carga programada e no final foi

realizada novamente a 3ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) O

processo finalizou-se com um periacuteodo de recuperaccedilatildeo de 2 minutos com

exerciacutecio sem carga para o retorno dos sinais vitais (Figura 18)

Foram avaliados o volume corrente da caixa toraacutecica pulmonar (CT)

volume corrente do toacuterax superior (TS) volume corrente do toacuterax inferior (TI)

volume corrente abdominal (ABD) de tempo ventilaccedilatildeominuto (VE) fluxo

inspiratoacuterio (FI) e Fluxo expiratoacuterio (FE) participaccedilatildeo em porcentagem () dos

42

compartimentos do toacuterax superior (TS) toacuterax inferior (TI) e abdome

(ABD) (Romagnoli et al 2008 Aliverti et al 2008 Boudarham et al 2013)

A mobilidade do compartimento abdominal foi calculada pela relaccedilatildeo CTABD

no exerciacutecio com carga (Gosselink et al 1995) a reduccedilatildeo dos valores desta

relaccedilatildeo reflete a melhora da mobilidade abdominal (Yamaguti et al 2012)

Figura17 Paciente Realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no POE

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP

43

354 Atividade muscular respiratoacuteria

A atividade dos muacutesculos respiratoacuterios foi avaliada atraveacutes da aquisiccedilatildeo

do sinal eletromiograacutefico de superfiacutecie (System BTSreg Milatildeo Itaacutelia)

simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal pelo POE Foram

utilizados eletrodos circulares descartaacuteveis de AgAgCl com 10mm de diacircmetro

e um adesivo condutivo hidrogel colocados de forma a manter a distacircncia

intereletrodo de 20mm No local da fixaccedilatildeo dos eletrodos foram realizados

tricotomia quando necessaacuterio e fricccedilatildeo de gaze embebida em aacutelcool (70)

para remoccedilatildeo da gordura presente na superfiacutecie de contato com o objetivo de

diminuir a impedacircncia da pele (Dworak et al 2011)

Os eletrodos foram fixados no ventre muscular afastados do ponto

motor de forma paralela agrave da direccedilatildeo das fibras musculares de acordo com o

European concerted action - surface EMG for an non-invasive assesment of

muscles (Hermens et al 2000) O eletrodo para a avaliaccedilatildeo do muacutesculo

esternocleidomastoideo foi posicionado no ventre muscular a 5 cm do processo

mastoideo (Kallenberg et al 2009) do muacutesculo intercostal superior foi

posicionado no 2deg espaccedilo intercostal e para o inferior entre o 7deg e o 8deg espaccedilo

intercostal e no reto abdominal foi inserido a 2 cm da cicatriz umbilical

(Maarsingh et al 2000)

Para o caacutelculo da eficiecircncia ventilatoacuteria os dados da atividade muscular

de todos os muacutesculos avaliados foram somados e divididos pelo volume

corrente (EMGVt) Essa equaccedilatildeo foi descrita primeiramente no trabalho de

44

Lunardi et al (2013) que avaliou a mecacircnica toracoabdominal na populaccedilatildeo

idosa Essa relaccedilatildeo permitiu observar a quantidade de volume deslocado pelo

niacutevel de estiacutemulo da atividade muscular

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering

355 Capacidade Funcional

A capacidade funcional foi avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos

(TC6) A avaliaccedilatildeo foi realizada em um corredor de 30 metros com pouco

traacutefego e cada paciente realizou 2 testes respeitando o intervalo de uma hora

entre eles (Dourado et al 2011) Durante os testes o paciente foi orientado a

caminhar o mais raacutepido possiacutevel durante 6 minutos e caso apresentasse

dispneia limitante ou qualquer outro desconforto incapacitante ele podia

interromper o teste ateacute recuperar as condiccedilotildees para continuaacute-lo A cada minuto

45

os pacientes foram encorajados com frases de incentivo padronizadas de modo

que o mesmo percorresse a maior distacircncia possiacutevel durante todo o teste (ATS

2002 Louvaris et al 2013) O desempenho do paciente foi avaliado pela maior

distacircncia percorrida em um dos testes e foi monitorado tanto preacute quanto poacutes

exerciacutecio a frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e respiratoacuteria (FR) a saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) sensaccedilatildeo de esforccedilo por meio da escala modificada de Borg

(Borg 1982) e pressatildeo arterial (PA)

36 Anaacutelise Estatiacutestica

Para a mecacircnica ventilatoacuteria foi utilizado para o caacutelculo amostral os

resultados observados no estudo de Yamaguti et al (2012) onde a diferenccedila

das meacutedias da CTABD foi de 20 durante a respiraccedilatildeo natural no GT com a

diferenccedila do desvio padratildeo de 4 valor de plt005 e poder de 08 foi

estabelecido uma amostra de 3 pacientes por grupo

O caacutelculo amostral para os paracircmetros da atividade muscular foi

utilizado os resultados observados no estudo de Cunha et al (2005) onde a

diferenccedila das meacutedias no GT foi de 9 10-3mV com a diferenccedila do desvio padratildeo

de 6 10-3mV para o poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo

estabelecido uma amostra de 9 indiviacuteduos por grupo

Para os paracircmetros funcionais o caacutelculo amostral foi baseado no TC6

onde se esperava uma diferenccedila das meacutedias de 263m e a diferenccedila do desvio

padratildeo de 23 m de aumento apoacutes a intervenccedilatildeo (Yamaguti et al 2012) para o

46

poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo encontrado um tamanho de

amostra de 14 indiviacuteduos por grupo

A anaacutelise foi realizada utilizando o programa Sigma Stat versatildeo 32 Foi

utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade dos

dados sendo estes apresentados como meacutedia plusmn desvio padratildeo Para

comparaccedilatildeo dos dados de caracterizaccedilatildeo dos grupos GT e GC foi realizado

utilizando o teste t de Student para dados com distribuiccedilatildeo normal e teste de

Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos

A anaacutelise do efeito do tratamento nos dois grupos tambeacutem foi realizado

pelo teste t e pelo Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos no delta das

diferenccedilas (Δ=poacutes-preacute)

A sensaccedilatildeo de dispneia (BORG modificado) foi analisada com o teste de

anaacutelise de variacircncia (ANOVA) seguida do pos hoc de Holm Sidak Para o TC6

foi observado a miacutenima diferenccedila clinicamente significante Proposto por

Holland et al 2013 (251m) O niacutevel de significacircncia foi ajustado para 5

(plt005) para todos os testes

4 RESULTADOS

48

Quinhentos e noventa e quatro pacientes foram avaliados para

elegibilidade 564 natildeo preencheram os criteacuterios de inclusatildeo sendo que os

motivos mais comuns foram oxigecircnio-dependente (n=160) sem

disponibilidade para participar (n=105) cardiopatias (n=80) e doenccedilas

musculoesqueleacuteticas associadas (n=43) (Figura 20) Trinta pacientes foram

incluiacutedos e aleatorizados 2 foram excluiacutedos apoacutes o iniacutecio do protocolo sendo 1

no grupo tratado (crise de caacutelculo renal) e 1 no grupo controle (agudizaccedilatildeo da

doenccedila de Chron) 14 sujeitos terminaram o estudo no GT e 14 no GC (Figura

20) Natildeo foram observadas diferenccedilas entre os grupos com relaccedilatildeo aos dados

antropomeacutetricos de funccedilatildeo pulmonar e capacidade funcional antes da

intervenccedilatildeo (Tabela 1)

49

Figura 20 Fluxograma do estudo

50

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo

Caracterizaccedilatildeo Grupo Controle Grupo Tratado P

Dados Antropomeacutetricos

Genero (MF) 57 86 097

Idade (anos) 64plusmn56 61plusmn54 030

Altura (m) 165plusmn007 165plusmn008 096

IMC (Kgm2) 259plusmn29 257plusmn38 091

Funccedilatildeo Pulmonar

VEF1 ( pred) 426plusmn95 459plusmn155 056

VEF1CVF 049plusmn009 056plusmn013 017

Capacidade Funcional

TC6 (m) 439plusmn103 473plusmn68 032

BODE (IIIIIIIV)(n) 3531 6620 058

Legenda Os dados estatildeo apresentados em meacutedia desvio padratildeo exceto o BODE que estatildeo expressos

pelo nuacutemero de pacientes MF=masculinofeminino Kgm2=quilogramasmetro

2 VEF1=Volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF=Relaccedilatildeo do Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital IMC=Iacutendice de massa corpoacuterea TC6=teste de caminhada dos 6 minutos BODE=Iacutendice de prognoacutestico e mortalidade para DPOC

41 Cinemaacutetica toracoabdominal

Durante o exerciacutecio com carga os pacientes do grupo controle (GC) natildeo

apresentaram variaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal apoacutes a intervenccedilatildeo os

pacientes do grupo tratado (GT) apresentaram um aumento meacutedio de 230 ml

no volume total da caixa toraacutecica total (CT) (equivalente ao volume corrente)

quando comparado ao GC (respectivamente 140plusmn170mL vs-86plusmn240mL

plt001) Este aumento ocorreu principalmente pelo ganho do volume do

compartimento abdominal (ABD) (respectivamente 140120mL vs -

108210ml plt001) (Figura 21) e natildeo foi observada uma diferenccedila significativa

nos compartimentos toraacutecicos superior (TS) e inferior (TI) (Figura 21 pgt005)

51

O GT tambeacutem apresentou um aumento da ventilaccedilatildeo minuto (VE)

(24plusmn36L vs -18plusmn41L plt0001) (Figura 22) e do fluxo expiratoacuterio

(FE)(80plusmn100mL vs -30plusmn100mL plt001) (Figura23) quando comparado com o

GC acreditamos que aleacutem do volume da caixa toraacutecica o aumento do fluxo

expiratoacuterio tambeacutem esteve relacionado com o aumento da mobilidade do

compartimento abdominal Este por sua vez foi calculado pela relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo CTABD onde apresentou melhora somente no GT quando

comparado ao GC (-019plusmn041 vs 010plusmn028 plt001 respectivamente)

(Figura 24)

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total TS=

Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

52

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto (VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

53

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio (FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

54

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante da relaccedilatildeo CTAB no GT que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

42 Atividade muscular

Os dados da atividade muscular dos muacutesculos esternocleidomastoideo

intercostal superior intercostal inferior e abdome foram mensurados e foi

possiacutevel observar uma reduccedilatildeo da atividade muscular no exerciacutecio apoacutes o

protocolo de alongamento no GT quando comparado ao GC dos muacutesculos

esternocleidomastoideo (-57plusmn217 vs 185-plusmn443mV plt003 respectivamente)

e intercostais superiores (-1466plusmn441 vs 46plusmn115mV plt001

respectivamente) (Figura 25)

55

Todos os dados da atividade muscular foram somados e divididos pelo

volume corrente total com o intuito de demonstrar a quantidade de atividade

muscular por volume deslocado Foi verificado uma reduccedilatildeo da razatildeo EMGVt

no exerciacutecio com carga no GT quando comparado com o GC (respectivamente

[-138 (-519- -536 mVL) vs 10 (-741- 372 mVL) plt0006] (Figura 26)

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

56

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005

GC vs GT (teste t natildeo pareado)

43 Capacidade funcional e Dispneia

Para os paracircmetros de Borg (Figura 27) foi aferido em 4 momentos preacute e poacutes

TC6 e preacute e poacutes intervenccedilatildeo Os dados basais natildeo apresentaram diferenccedilas

entre o GT e o GC (respectivamente 175plusmn21 vs 12plusmn17 pgt02) Apoacutes a

intervenccedilatildeo houve uma diminuiccedilatildeo significativa da sensaccedilatildeo de dispneia em

ambos os grupos poacutes-TC6 quando comparado aos seus dados iniciais GT

(43plusmn18 vs 15plusmn09 plt0001) e no GC (42plusmn15 vs 28plusmn17 plt0001) Na

comparaccedilatildeo entre os grupos o GT apresentou uma melhora da sensaccedilatildeo de

dispneia quando comparado com o GC tanto preacute-exerciacutecio (respectivamente

57

02plusmn05 vs 06plusmn08 plt0001) quanto poacutes-exerciacutecio (respectivamente 15plusmn09

vs 28plusmn17 plt0001) Aleacutem disso somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo

significativa do Borg na comparaccedilatildeo intragrupo preacute-TC6 antes e depois do

tratamento (18plusmn08 vs 02plusmn06 plt0001) Com a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de

dispneia foi possiacutevel verificar que os pacientes do GT apresentaram melhora

clinicamente significante no TC6 meacutedio quando comparado com o GC

(respectivamente 2514m vs 65m Figura 28) valores propostos por Holland

et al (2013)

Figura 27Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no preacute TC6 O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala de dispneia

TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)

58

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente significante)

Holland et al 2013 (25m)

5 DISCUSSAtildeO

60

Neste estudo foi demonstrado pela primeira vez que os alongamentos

dos muacutesculos respiratoacuterios melhoraram a mecacircnica e a capacidade ventilatoacuteria

decorrente principalmente pelo aumento do volume e da mobilidade do

compartimento abdominal (CTABD) A melhora da mobilidade toracoabdominal

possivelmente esteve relacionada com o aumento da sua viscoelasticidade

observada pela diminuiccedilatildeo da atividade muscular apoacutes o tratamento Aleacutem

disso houve um aumento da eficiecircncia contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios

constatado pela reduccedilatildeo da relaccedilatildeo EMGVt ou seja a musculatura necessitou

de menos atividade para deslocar o mesmo volume respiratoacuterio Acreditamos

que por causa da melhora de todos os fatores descritos anteriormente houve

uma diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia que possibilitou o aumento da

capacidade ao exerciacutecio submaacuteximo

51 Cinemaacutetica toracoabdominal

O trabalho acrescentou novas evidecircncias na literatura cientiacutefica pois foi

o primeiro a demonstrar atraveacutes do pletismoacutegrafo optoeletrocircnico que apoacutes o

tratamento com teacutecnicas de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios houve

aumento significativo do volume da caixa toraacutecica total abdominal e da

capacidade ventilatoacuteria durante o exerciacutecio com carga Vale ressaltar que o

aumento da mobilidade do compartimento abdominal tambeacutem foi constatado

Para reforccedilar ainda mais a importacircncia dos nossos achados no grupo

controle natildeo obtiveram nenhuma alteraccedilatildeo volumeacutetrica da caixa toraacutecica estes

61

dados vatildeo de encontro aos dois estudos preacutevios nos quais foram avaliados os

efeitos da reabilitaccedilatildeo pulmonar na cinemaacutetica toracoabdominal em pacientes

com DPOC avaliados pelo POE (Georgiadou et al 2007 Gagliardi et al

2014) Inclusive Gagliardi et al (2014) mesmo apoacutes a intervenccedilatildeo de 24

semanas encontrou uma diminuiccedilatildeo do volume abdominal apoacutes o tratamento

Apenas dois trabalhos natildeo controlados de Yamada et al (1996) e

Luularungrayub et al (2009) avaliados pelo pletismoacutegrafo por indutacircncia e

cirtometria respectivamente associados agrave espirometria hipotetizaram que a

melhora no fluxo expiratoacuterio e do volume expiratoacuterio respectivamente

poderiam ter uma relaccedilatildeo com a melhora da funccedilatildeo do compartimento

abdominal dados estes que tambeacutem apresentamos no nosso estudo Segundo

Georgiadou et al (2007) e Aliverti et al (2010) o compartimento abdominal eacute o

maior responsaacutevel pelas variaccedilotildees da distacircncia axial xifoacuteidea sugerindo uma

relaccedilatildeo com a mobilidade diafragmaacutetica e o aumento do volume pulmonar total

essa hipoacutetese pocircde ser elucidada em nossos resultados com a diminuiccedilatildeo dos

valores de CTABD Portanto estes achados servem para destacar que o

protocolo de alongamento realizados neste estudo desencadeou a melhora da

mecacircnica contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios que provavelmente tiveram uma

atuaccedilatildeo na melhora da funccedilatildeo diafragmaacutetica relaccedilatildeo esta jaacute descrita por

Iwasawa et al (2002) e Man et al (2012)

O aumento do volume corrente total apoacutes o alongamento muscular da

caixa toraacutecica jaacute havia sido constatado anteriormente pelos estudos natildeo

controlados de Yamada et al (1996) e Minoguchi et al (2002) que realizaram a

intervenccedilatildeo por 4 semanas em 12 e 13 pacientes respectivamente e avaliados

62

pela espirometria Em contrapartida os estudos de intervenccedilatildeo aguda natildeo

controlada de Izumizaki et al (2006) e controlada de Noll et al (2009) com 10 e

25 pacientes respectivamente obtiveram a piora do volume corrente tambeacutem

avaliados pela espirometria Baseados nos estudos de Mchugh et al (2008)

estes efeitos contraditoacuterios ocorreram principalmente pelo tipo de intervenccedilatildeo

Agudamente o alongamento promove o estiramento abrupto dos fusos

neuromusculares que desencadearam o potencial sensitivo medular e

consequentemente um aumento da atividade eferente neuromuscular gerando

a contraccedilatildeo das fibras extra-fusais por essa razatildeo provavelmente houve a

diminuiccedilatildeo da mobilidade muacutesculo-esqueleacutetica da caixa toraacutecica e diminuiccedilatildeo

dos valores volumeacutetricos (Mukherjee et al 2010) A intervenccedilatildeo crocircnica por

sua vez promove o aumento da viscoelasticidade muscular e causou a

acomodaccedilatildeo do limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular que diminui o

estiacutemulo de contraccedilatildeo das fibras extra-fusais permitindo a melhora da

mobilidade toracoabdominal (Mchugh et al 2010)

No presente estudo foi realizada a intervenccedilatildeo crocircnica portanto

justificaria a razatildeo dos nossos dados apresentarem resultados tatildeo diferentes

quanto a maioria dos estudos anteriores de intervenccedilatildeo aguda Mas

precisamos considerar tambeacutem as limitaccedilotildees metodoloacutegicas comumente

observadas na literatura Fato este observado nos trabalhos de Putt et al

(2008) e Luularungrayub et al (2009) que mesmo sendo de intervenccedilatildeo

aguda apresentaram um aumento do volume corrente avaliados pela

espirometria mas ambos apresentaram grandes restriccedilotildees metodoloacutegicas pois

63

realizaram o tratamento somente em um muacutesculo respiratoacuterio (peitoral maior) e

o outro foi um estudo de caso respectivamente

Hipotetizamos que nos nossos resultados sugeriram que a intervenccedilatildeo

crocircnica muscular respiratoacuteria promoveu a melhora da mobilidade do sistema

musculo-esqueleacutetico toracoabdominal com o aumento principal do volume e da

mobilidade do compartimento abdominal acreditamos que foi o responsaacutevel

pela melhora do volume pulmonar total Com a elevaccedilatildeo dos volumes

sugerimos que foram os responsaacuteveis pela melhora da capacidade ventilatoacuteria

(volume-minuto) dado este ineacutedito na literatura para este tipo de protocolo de

tratamento

52 Atividade muscular

Constatamos uma reduccedilatildeo da atividade muscular durante o exerciacutecio

com carga no grupo que realizou o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

principalmente do esternocleidomastoideo e do intercostal superior A partir

destes dados foi possiacutevel calcular a relaccedilatildeo com o volume corrente onde a

reduccedilatildeo dos valores significa a melhora da efetividade contraacutetil (EMGVt)

descrito primeiramente no trabalho de Lunardi et al (2013) Este dado

representa a melhora do deslocamento volumeacutetrico pela atividade muscular

sendo assim o muacutesculo necessita do mesmo estiacutemulo motor para deslocar

mais volume de ar

64

Na literatura encontramos somente um estudo natildeo-controlado de Cunha

et al (2005) que realizou a avaliaccedilatildeo em 8 pacientes com DPOC com o

eletromioacutegrafo de superfiacutecie apoacutes um programa de alongamento muscular

respiratoacuterio Nossos dados corroboram parcialmente com os seus achados

pois apesar de terem demonstrado uma diminuiccedilatildeo da atividade muscular

respiratoacuteria dos intercostais eles apresentaram um aumento da atividade

muscular do esternocleidomastoide Acreditamos que os nossos achados

avanccedilam em relaccedilatildeo ao estudo de Cunha et al (2005) pois o presente estudo

foi realizado com criteacuterios metodoloacutegicos mais rigorosos (controlado) com

maior tempo de intervenccedilatildeo e respeitando o caacutelculo amostral

Portanto podemos sugerir que baseado nos estudos de Kokkonen et al

(2007) o aumento da viscoelasticidade tecidual permitiu a melhora da

sobreposiccedilatildeo da actina e miosina sendo capaz de potencializar o mecanismo

contraacutetil muscular com menos esforccedilo Ao mesmo tempo reduziu a tensatildeo

sobre os receptores musculoesqueleacuteticos diminuindo a excitabilidade do

disparo neuroloacutegico sensitivo possibilitando o equiliacutebrio entre o estiacutemulo

inibitoacuterio do oacutergatildeo tendinoso de Golgi e o excitatoacuterio do controle contraacutetil do

fuso neuromuscular reduzindo a atividade motora (Hindle et al 2012

Mukherjee e Chakravarty 2010)

A avaliaccedilatildeo da atividade muscular e o caacutelculo da efetividade contraacutetil foi

realizada para elucidar os mecanismos envolvidos na melhora da mecacircnica

ventilatoacuteria apoacutes o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios Eacute possiacutevel que

com a diminuiccedilatildeo da atividade muscular possibilitou a melhora da capacidade

de contraccedilatildeo muscular com menor esforccedilo este dado eacute reforccedilado pela

65

diminuiccedilatildeo da EMGVt permitindo o incremento da mobilidade toracoabdominal

e da capacidade ventilatoacuteria

53 Capacidade funcional e dispneia

Observamos a melhora da dispneia e da capacidade ao exerciacutecio

submaacuteximo avaliados pelo Borg modificado e pelo teste de caminhada dos 6

minutos respectivamente

Apoacutes o protocolo de alongamento nossos dados mostraram a

diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia em ambos os grupos apoacutes a intervenccedilatildeo

Mas ao comparar entre os grupos os sujeitos que receberam a intervenccedilatildeo na

caixa toraacutecica (GT) apresentaram a diminuiccedilatildeo da dispneia quando comparado

ao GC tanto preacute quanto poacutes exerciacutecio Outro ponto em destaque eacute a diminuiccedilatildeo

da dispneia no GT em seu estado basal

A reduccedilatildeo da dispneia eacute um importante paracircmetro de melhora dos

tratamentos com enfoque pulmonar (ATS 2013) e estudos preacutevios que tambeacutem

avaliaram o efeito de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios na dispneia em

pacientes com DPOC corroboram com os nossos achados mesmo sendo

trabalhos com metodologias distintas como ensaios natildeo controlados (Cunha et

al 2005) controlados (Paulin et al 2003) intervenccedilatildeo aguda (Noll et al 2008

Noll et al 2009) e crocircnica (Minoguchi et al 2002) Eacute importante ressaltar que

em todos os trabalhos que obtiveram a melhora nos paracircmetros de dispneia

66

portanto acreditamos que existe outros mecanismos que podem influenciar

nesta variaacutevel aleacutem da melhora da mobilidade toracoabdominal tanto assim

que os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) houve uma piora de todos os

paracircmetros da funccedilatildeo pulmonar mas apresentaram melhora da dispneia

Na literatura somente os trabalhos de Izumizaki et al (2008) e Putt et al

(2008) natildeo obtiveram melhora na escala de Borg mas eacute importante destacar

que foram trabalhos distintos o primeiro foi de intervenccedilatildeo crocircnica com

resultados negativos agraves funccedilotildees pulmonares enquanto o segundo foi um

trabalho de intervenccedilatildeo aguda com resultados positivos nos volumes

pulmonares Apesar de ambos serem controlados o estudo de Izumizaki et al

(2008) natildeo destaca os muacutesculos que foram tratados nem a caracterizaccedilatildeo e o

caacutelculo amostral enquanto no trabalho de Putt et al (2008) realizou a

intervenccedilatildeo apenas no muacutesculo peitoral maior que natildeo eacute um muacutesculo

acessoacuterio respiratoacuterio primaacuterio e sim atuante somente em grandes esforccedilos

Portanto baseado nas pesquisas anteriores entendemos que a melhora

da dispneia natildeo foi somente pelo aumento da mobilidade musculoesqueleacutetica

da caixa toraacutecica que diminuiu a resistecircncia do fluxo aeacutereo e possibilitou maior

expansatildeo toracoabdominal e melhor capacidade ventilatoacuteria demonstrado

neste estudo anteriormente Possivelmente teve associaccedilatildeo com os

mecanoceptores toracoabdominais quando estimulados durante o tratamento

desencadeou alteraccedilotildees das informaccedilotildees dos centros respiratoacuterios e motores

(Nakamura et al 2012 Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez

mudaram da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica reduzindo a sensaccedilatildeo de fadiga e de

67

dispneia (Burki e Lee 2010) portanto qualquer teacutecnica de mobilizaccedilatildeo

toracoabdominal poderia diminuir a sensaccedilatildeo de dispneia mas acreditamos

que quanto maior o estiacutemulo musculoesqueleacutetico (intervenccedilatildeo crocircnica) maior

seraacute a ativaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica e consequentemente

aumentaria a estimulaccedilatildeo aos centros respiratoacuterios por essa razatildeo

acreditamos que os nossos resultados foram tatildeo expressivos (Montaldo et al

2000)

Com a melhora dos paracircmetros de dispneia refletiu no aumento da

distacircncia percorrida em ambos os grupos 67m (GC) e 2517m (GT) sendo

que somente o grupo que recebeu o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

atingiram a miacutenima distacircncia clinicamente significante proposta por Holland et

al (2010) que eacute de 25 m Coincidentemente a maioria trabalhos que

obtiveram melhora da dispneia realizaram o teste de caminhada dos 6 minutos

(Yamada et al 1996 Minoguchi et al 2002 Paulin et al 2003 eCunha et al

2005) somente Noll et al (2008 e 2009) que natildeo Poreacutem ateacute onde eacute do nosso

conhecimento este eacute o primeiro estudo que demonstrou que o aumento da

capacidade funcional foi decorrente da melhora da mecacircnica ventilatoacuteria poacutes-

alongamento avaliados pelo POE

No presente estudo o aspecto relevante estaacute no ineditismo ao avaliar as

repercussotildees deste tipo de intervenccedilatildeo na cinemaacutetica toracoabdominal

analisadas pelo pletismoacutegrafo optoeletrocircnico (Alivertiet al 2000) teacutecnica

considerada de alta tecnologia O programa de alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria eacute uma teacutecnica de baixo custo e pode ser associada

68

facilmente agrave reabilitaccedilatildeo pulmonar com impacto na atividade funcional e nos

sintomas respiratoacuterios

54 Limitaccedilotildees

Todos os estudos possuem limitaccedilotildees primeiro a rigidez dos criteacuterios

de inclusatildeo conferida a esta pesquisa levou a uma elevada validade interna

com possiacutevel prejuiacutezo da validade externa Optamos por adotar esses criteacuterios

na tentativa de eliminar o maior nuacutemero de variaacuteveis de confusatildeo para garantir

que os resultados fossem interpretados de maneira clara Segundo a carga de

exerciacutecio em esteira foi estabelecida em funccedilatildeo da velocidade do TC6 apesar

de natildeo ser considerado o padratildeo ouro para o treinamento aeroacutebico jaacute foi

descrito como alternativa viaacutevel por Zainuldinet al (2007) e Figueiredo e

Guimaratildees (2009) Terceiro a intensidade de 25 Wmaacutex utilizada na

avaliaccedilatildeo do POE pode natildeo ter sido o suficiente para desencadear a

assincronia mas o objetivo foi reproduzir a carga utilizada diariamente pelo

paciente segundo Bruni et al (2012) eles comprovaram em seu estudo que

nem mesmo a carga de 75 Wmaacutex foi possiacutevel desencadear a assincronia em

pacientes com DPOC concluindo natildeo haver relaccedilatildeo entre assincronia

hiperinsuflaccedilatildeo e dispneia Finalmente o alongamento dos muacutesculos

perifeacutericos dos membros inferiores no grupo controle poderia ter influenciado

na melhora no teste de caminhada dos 6 minutos mas Mchugh et al (2008) e

Shrier (2004) descreveram em seus estudos que ainda existe uma

controveacutersia a respeito do aumento da performance muscular apoacutes a realizaccedilatildeo

69

do alongamento ateacute entatildeo sabe-se somente sobre a melhora da mobilidade

Apesar destas limitaccedilotildees este eacute o primeiro ensaio cliacutenico controlado e

aleatorizado investigando os benefiacutecios do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na mecacircnica ventilatoacuteria utilizando o pletismoacutegrafooptoeletrocircnico

em pacientes com DPOC

6 CONCLUSAtildeO

71

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do alongamento da

musculatura respiratoacuteria ao exerciacutecio aeroacutebico claacutessico aumenta a eficiecircncia

contraacutetil muscular melhora a mecacircnica ventilatoacuteria com o incremento

significante dos volumes pulmonares principalmente abdominal e reduz a

dispneia possibilitando a melhora das atividades funcionais em pacientes com

DPOC Estes resultados sugerem que o alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios pode ser considerado uma modalidade de tratamento adjuvante

para os pacientes com DPOC

7 REFEREcircNCIAS

73

II Consenso Brasileiro sobre Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica J Bras

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obstructive pulmonary disease a case control study of cardiopulmonary

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life in patients with COPD Chest 1998114958-964

Bruni GI Gigliotti F Binazzi B Romagnoli I Duranti R Scano G Dyspnea

chest wall hyperinflation and rib cage distortion in exercising patients with

xiii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Desenho experimental25

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior28

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno28

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo29

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior30

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor30

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e

Intercostais31

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos

abdominais32

Figura 9 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos flexores do punho33

Figura 10 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do punho33

xiv

Figura11 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do

tornozelo34

Figura 12 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos dos flexores do

tornozelo35

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP38

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas38

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta40

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal40

Figura17 Paciente realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no

POE42

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP42

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering44

Figura 20 Fluxograma do estudo49

xv

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica

ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve

um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O

exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de

Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total

TS= Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT

(teste t natildeo pareado)51

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto

(VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)52

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio

(FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi

realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC=

xvi

Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo

pareado)53

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os

dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela

diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da

carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante dos valores no GT em relaccedilatildeo do GC da relaccedilatildeo

CTAB que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal

GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica

ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)54

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade

muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo

representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma

diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos

esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)55

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a

atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram

apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) =

xvii

poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente

significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado) 56

Figura 27 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG

Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes

o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT

houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no

preacute exerciacutecio O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na

equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala

de dispneia TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes

intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)57

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute

intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma

diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento

meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente

significante)58

xviii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo50

xix

RESUMO

Efeitos do alongamento da musculatura respiratoacuteria pelas teacutecnicas de

alongamento passivo e contraccedilatildeo-relaxamento na mecacircnica ventilatoacuteria e

na capacidade funcional de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva

crocircnica

Os pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) devido agrave

obstruccedilatildeo brocircnquica e reduccedilatildeo da retraccedilatildeo elaacutestica pulmonar apresentam o

aumento do recrutamento da musculatura respiratoacuteria predispondo agrave

incoordenaccedilatildeo toracoabdominal aumentando o trabalho respiratoacuterio

provocando fadiga e dispneacuteia O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

(AMR) poderia diminuir a atividade muscular melhorar a sua capacidade

contraacutetil e a mobilidade da caixa toraacutecica otimizando a ventilaccedilatildeo pulmonar

entretanto estes efeitos nos muacutesculos respiratoacuterios permanecem

desconhecidos Objetivo Avaliar os efeitos da adiccedilatildeo do AMR associados agrave

reabilitaccedilatildeo pulmonar na mecacircnica ventilatoacuteria na capacidade funcional e na

atividade muscular em pacientes com DPOC Meacutetodo Estudo randomizado e

controlado incluiu 30 pacientes com DPOC que foram distribuiacutedos

aleatoriamente para os grupos tratado (GT n = 15) e controle (GC n = 15)

Todos os pacientes foram submetidos a 24 sessotildees de treinamento aeroacutebico

duas vezes por semana Aleacutem disso o GT recebeu AMR e o GC recebeu o

alongamento dos membros superiores e inferiores antes dos exerciacutecios

aeroacutebicos Foram avaliados teste da capacidade funcional (teste de caminhada

xx

de 6 minutos TC6) mecacircnica toracoabdominal (pletismografia optoeletrocircnica

POE) e atividade muscular respiratoacuteria (eletromiografia de superfiacutecie EMG)

durante o exerciacutecio Os dados representam a variaccedilatildeo (Δ)=poacutes- - preacute-

avaliaccedilatildeo foi utilizado o teste t para comparar os grupos e o niacutevel de

significacircncia foi fixado em 5 Resultados O GT apresentou o aumento da

capacidade funcional (2514m +) com a reduccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia apoacutes

o TC6 (plt001) quando comparado ao GC Provavelmente estaacute relacionado

com a melhora do volume da caixa toraacutecica (plt001) capacidade ventilatoacuteria

(plt001) com o aumento do volume e da contribuiccedilatildeo do compartimento

abdominal (plt001) Observamos tambeacutem no GT a reduccedilatildeo da atividade

muscular (p lt001) com maior eficiecircncia ventilatoacuteria (plt0006) Conclusatildeo

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do AMR no treinamento aeroacutebio

aumenta a capacidade funcional com diminuiccedilatildeo da dispneia melhora a

eficaacutecia da contraccedilatildeo muscular e da capacidade ventilatoacuteria devido agrave maior

participaccedilatildeo do compartimento abdominal em pacientes com DPOC

Descritores DPOC Muacutesculos Respiratoacuterios Alongamento Muscular

Mecacircnica Respiratoacuteria Plestimografia Dispneia Eletromiografia

xxi

SUMMARY

Effects of respiratory muscle stretching with passive and hold-relax

techniques on ventilatory mechanics and functional capacity in patients

with chronic obstructive pulmonary disease

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients due to bronchial

obstruction and reduced lung elastic recoil present increased in the recruitment

of respiratory muscles predisposing an thoracoabdominal incoordination major

breathing work causing fatigue and dyspnea The respiratory muscles

stretching (RMS) could decrease the muscle activity and improve their

contractile capacity chest wall mobility and optimize the pulmonary ventilation

however this effect remains unknown Objective To evaluate the effects of

adding the RMS associated with pulmonary rehabilitation in ventilatory

mechanics functional capacity and muscle activity in patients with COPD

Method Randomized and controlled trial enrolled 30 COPD patients who were

randomly allocated into treatment (TG n = 15) and control (CG n = 15) groups

All patients underwent 24 sessions of aerobic training twice a week In Addition

TG received RMS and CG received upper and lower limb stretching before

aerobic exercises Were evaluated functional capacity (6-minute walking

distance test 6MWDT) thoracoabdominal mechanics (optoelectronic

plethysmography OEP) and respiratory muscle activity (surface

electromyography EMG) during exercise The data represents the change (Δ) =

post- - pre-evaluation a t-test was used to compare the groups and the

xxii

significance level was set at 5 Results TG showed improvement in the

functional capacity (2514m +) with decrease of the dyspnea sensation after the

6MWDT (plt001) compared with CG Probably is related with increased of

chest wall volume (plt001) ventilatory capacity (plt001) volume and the

contribution of the abdominal compartment (plt001) We also observed in the

TG a reduction of respiratory muscle activity (plt001) and the ratio between

volume displaced (plt0006) Conclusion Our results suggest that the addition

of RMS to aerobic training increases the functional capacity with dyspnea

reduction improvement of efficacy of respiratory muscle contraction and

ventilatory capacity due to higher participation of the abdominal compartment in

patients with COPD

Descriptors COPD Respiratory Muscles Muscular Stretching Respiratory

Mechanics Plethysmography Dyspnea Electromyography

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

11 Definiccedilatildeo e Incidecircncias

A doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) eacute definida como uma

patologia pulmonar previsiacutevel e trataacutevel caracterizada pela limitaccedilatildeo

persistente do fluxo aeacutereo aprisionamento aeacutereo e hiperinsuflaccedilatildeo com caraacuteter

de limitaccedilatildeo progressiva associados ao aumento da resposta inflamatoacuteria das

vias aeacutereas e dos pulmotildees decorrente da exposiccedilatildeo aos gases e partiacuteculas

nocivas (GOLD 2013) Os processos inflamatoacuterios causam alteraccedilotildees

brocircnquicas e destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar que podem variar de

indiviacuteduo para indiviacuteduo resultando no decreacutescimo da elasticidade tecidual

pulmonar e diminuiccedilatildeo da capacidade ventilatoacuteria (Celli et al 2004 Laizo

2009)

A bronquite crocircnica e o enfisema pulmonar satildeo responsaacuteveis pela

denominaccedilatildeo da DPOC decorrente habitualmente do tabagismo embora

outras formas possam estar envolvidas em sua patogecircnese tal como a

deficiecircncia de micro1-antitripsina (Wood et al 2008) O enfisema pulmonar eacute

definido pelo aumento anormal e permanente dos espaccedilos aeacutereos distais do

bronquiacuteolo terminal acompanhado pela destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar

Na ausecircncia de uma fibrose evidente o principal distuacuterbio funcional do enfisema

eacute a perda da retraccedilatildeo elaacutestica tecidual associada ao colabamento das vias

aeacutereas (Fabbri et al 2008) A bronquite crocircnica eacute definida clinicamente pela

presenccedila de tosse crocircnica com produccedilatildeo de secreccedilatildeo por vaacuterios dias da

semana por 3 meses em um ano por mais de 2 anos consecutivos Apresentam

3

edema e inflamaccedilatildeo da mucosa brocircnquica associada ao aumento do nuacutemero e

do tamanho das glacircndulas secretoras de muco e remodelaccedilatildeo estrutural

recorrente da parede dos brocircnquios (Figuero et al 2005) Evidenciam-se em

ambas a diminuiccedilatildeo da luz brocircnquica e limitaccedilatildeo da mobilidade da caixa

toraacutecica com diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria caracterizando um

distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo com aprisionamento aeacutereo geralmente grave e

irreversiacutevel (Colom et al 2006)

No Brasil a DPOC ocupa a 5ordf posiccedilatildeo entre as principais causas de

morte liacuteder em mortalidade entre as doenccedilas respiratoacuterias onde 290 mil

pacientes satildeo internados anualmente gerando um gasto importante ao sistema

de sauacutede do paiacutes Os dados de prevalecircncia obtidos ateacute o momento atraveacutes dos

questionaacuterios sintomatoloacutegicos permitiram estimar a DPOC em adultos maiores

de 40 anos em 12 dessa populaccedilatildeo ou seja 5500000 indiviacuteduos Tatildeo

importante quanto os gastos diretos satildeo os indiretos como os dias de trabalho

perdidos e aposentadoria precoce (II Consenso Brasileiro de DPOC 2004)

Associaccedilatildeo Latino-Americana de Toacuterax (ALAT) constituiacuteda pelo Brasil

Venezuela Meacutexico Uruguai e Chile desenvolveram um estudo chamado

PLATINO em 2006 com colaboraccedilatildeo da Burden of Obstructive Lung Disease

Se considerarmos os dados preliminares a prevalecircncia da DPOC varia de 6 a

158 da populaccedilatildeo brasileira com idade igual ou superior a 40 anos que

equivale a 2800000 a 6900000 indiviacuteduos dados estes que corroboram com

o Consenso Brasileiro de DPOC

4

O nuacutemero de oacutebitos tecircm aumentado nos uacuteltimos 20 anos em ambos os

sexos a taxa de mortalidade passou de 788 por 100000 habitantes na deacutecada

de 80 para 1904 por 100000 habitantes na deacutecada de 90 com um

crescimento de 230 (Laizo 2009) Segundo dados do DATASUS a DPOC

gerou no ano de 2010 no Sistema Nacional de Sauacutede Puacuteblica 141994

hospitalizaccedilotildees que levaram a 778428 dias de internaccedilatildeo O custo total dessas

internaccedilotildees foi de R$ 9243441551 e 7937 mortes diretamente relacionadas

com a DPOC Estima-se que ateacute 2025 75 das mortes prematuras

respiratoacuterias seratildeo provocadas pelo tabagismo (De Godoy et al 2007)

12 Fisiopatologia

A obstruccedilatildeo brocircnquica e a diminuiccedilatildeo do recolhimento elaacutestico

desencadeados pela doenccedila alteram a mecacircnica pulmonar que desloca o

ponto de igual pressatildeo das vias aeacutereas favorecendo o aprisionamento de ar

desencadeando a hiperinsuflaccedilatildeo e a diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria

aos grandes esforccedilos subsequentemente ao repouso (Senol et al 2006

Fabbri et al 2008) A configuraccedilatildeo alterada da caixa toraacutecica deslocam os

muacutesculos respiratoacuterios (De Troyer 1997) inclusive o diafragma para uma

posiccedilatildeo de encurtamento e desvantagem mecacircnica prejudicando

gradativamente a mobilidade toracoabdominal levando ao aumento do trabalho

5

respiratoacuterio limitaccedilatildeo da ventilaccedilatildeo pulmonar e agravamento a sensaccedilatildeo de

dispneia (Yamaguti et al 2012 OacuteKroy et al 2000)

A limitaccedilatildeo do fluxo ventilatoacuterio faz com que a capacidade residual

funcional (CRF) se desloque em direccedilatildeo da capacidade pulmonar total (CPT)

A forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios eacute exigida para o aumento do volume mas a

contraccedilatildeo muscular eacute eficaz somente em esforccedilos leves e moderados A maior

demanda ventilatoacuteria obriga a CRF se deslocar ainda mais em direccedilatildeo agrave CPT e

a forccedila inspiratoacuteria natildeo tem capacidade de gerar o ganho volumeacutetrico

agravando a dispneia o que leva a interrupccedilatildeo do exerciacutecio (Calverley 2006)

A DPOC natildeo eacute somente uma doenccedila respiratoacuteria e sim sistecircmica a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar afeta o sistema cardiovascular pois a alteraccedilatildeo da

pressatildeo intratoraacutecica reduz o enchimento cardiacuteaco e consequentemente o

deacutebito cardiacuteaco (Stark-leyva et al 2004) As disfunccedilotildees oacutesseas satildeo

decorrentes principalmente da inatividade fiacutesica do uso de corticoacuteesteroacuteides e

pela desnutriccedilatildeo (Ferguson et al 2009) assim como as neuropatias perifeacutericas

incluindo do nervo frecircnico ocasionando a depressatildeo da excitabilidade e da

conduccedilatildeo neural (Jann et al 1998) A hipoxemia possivelmente seja

responsaacutevel pelas alteraccedilotildees cognitivas que compromete a memoacuteria verbal e a

compreensatildeo (Dodd et al 2010) em contrapartida a depressatildeo e a ansiedade

satildeo associados principalmente agrave sensaccedilatildeo de desconforto respiratoacuterio e agrave

limitaccedilatildeo da atividade de vida diaacuteria (Wagena 2005) O refluxo gastroesofaacutegico

eacute outra alteraccedilatildeo que provavelmente seja decorrente da diminuiccedilatildeo da

capacidade contraacutetil muscular diafragmaacutetica pois com a sua horizontalizaccedilatildeo

6

perde-se a eficiecircncia contraacutetil e reduz da pressatildeo do esfiacutencter gastroesofaacutegico

(Hurst et al 2008 Boutou et al 2011) Dentre as alteraccedilotildees sistecircmicas da

DPOC o sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute um dos mais afetados e estaacute

relacionado com o agravamento da patologia e ao aumento do iacutendice de

mortalidade devido ao descondicionamento fiacutesico (Dourado et al 2006

Swallow et al 2007 Dodd et al 2012)

13 Sistema muacutesculo-esqueleacutetico

O sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute afetado pela inflamaccedilatildeo crocircnica

sistecircmica da DPOC processo que induz a liberaccedilatildeo de mediadores quiacutemicos

inflamatoacuterios acelerando a degradaccedilatildeo proteica e aumentando o estresse

oxidativo muscular (Andreassen e Vestbo 2003 Macintyre 2006) O transporte

de oxigecircnio para o citoplasma celular dos muacutesculos fica comprometido esse

oxigecircnio fica inutilizado por natildeo conseguir chegar de forma eficiente nas

mitococircndrias (Shrikrishna 2009 Barreiro 2013) As alteraccedilotildees metaboacutelicas

enzimaacuteticas e hormonais anaboacutelicas quando associadas agrave diminuiccedilatildeo dos

capilares sanguiacuteneos provocam a reduccedilatildeo das fibras musculares do tipo I e II

(Ries et al 2007 Strasser et al 2013) Devido a estes fatores todos os

muacutesculos inclusive os respiratoacuterios trabalham de forma anaeroacutebica ao miacutenimo

esforccedilo acumulando lactato ocasionando a fadiga precoce ao exerciacutecio e ao

descondicionamento sistecircmico (Wagena 2005 Hostettler et al 2011)

7

14 Diagnoacutestico e Sintomas

Para o diagnoacutestico eacute utilizado principalmente a espirometria por que a

obtenccedilatildeo da curva expiratoacuteria volume-tempo eacute obrigatoacuteria na suspeita cliacutenica

de DPOC devendo ser realizada antes e apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador na fase estaacutevel da doenccedila A espirometria permite a avaliaccedilatildeo

de uma multiplicidade de paracircmetros poreacutem os mais importantes do ponto de

vista de aplicaccedilatildeo cliacutenica satildeo a CVF (capacidade vital forccedilada) o VEF1 (volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo) e a relaccedilatildeo sua relaccedilatildeo (VEF1CVF)

A existecircncia da limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute definida pela presenccedila da relaccedilatildeo

VEF1CVF abaixo de 070 poacutes-broncodilatador e pelos dados de VEF1 ge 80

do predito (leve) ge 50 e lt 80 do predito (moderado) e ge 30 e lt 50 do

predito (grave) (GOLD 2013)

A DPOC apresenta tambeacutem o aumento do volume residual (VR) da

capacidade pulmonar total (CPT) e da capacidade residual funcional (CRF)

(Camargo et al 2008) Deve-se solicitar o exame radioloacutegico de forma rotineira

nas posiccedilotildees poacutestero-anterior e perfil mas dificilmente seraacute utilizado para o

diagnoacutestico da doenccedila e sim para descartar outras patologias como a

neoplasias bolhas e para acompanhar o prognoacutestico da doenccedila (II Consenso

Brasileiro sobre Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica 2004)

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios crocircnicos no paciente com haacutebito

tabaacutegico (cigarro cigarrilha cachimbo charuto) deve levar a suspeita cliacutenica da

8

DPOC O tabagismo eacute considerado um problema de sauacutede puacuteblica e satildeo

atribuiacutedos a esse viacutecio 90 dos casos de cancro no pulmatildeo 86 de bronquite

e enfisema 25 dos processos isquecircmicos do coraccedilatildeo e 30 dos cancros

extrapulmonares (Laizo 2009) A tosse o chiado e a dispneia estatildeo

frequentemente presentes tendo sido relatado em 83 dos casos (Nishimura

et al 2002 Laveneziana et al 2011)

A dispneia eacute o sintoma mais importante dos pacientes com DPOC

Montaldo et al (2000) acreditam que os estiacutemulos aferentes provenientes das

tensotildees do sistema muacutesculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal apoacutes

serem processados nos centros respiratoacuterios aumentam a percepccedilatildeo da

dispneia (Breslin et al 1998) Outro fator satildeo os estiacutemulos dos quimioceptores

sensiacuteveis agraves variaccedilotildees de PaCO2 e agraves alteraccedilotildees dos mecanoceptores

articulares e musculares da caixa toraacutecica (Burki e Lee 2010) Classicamente

o instrumento mais utilizado para avaliaccedilatildeo da dispneia eacute a escala modificada

de Borg (1982) a sensaccedilatildeo de falta de ar estaacute associada com a incapacidade

fiacutesica piora da qualidade de vida e do prognoacutestico cliacutenico Os pacientes

normalmente referem os sintomas em uma fase mais avanccedilada da doenccedila e

frequentemente relaciona a limitaccedilatildeo das atividades ao descondicionamento

muscular perifeacuterico (Castro et al 2012)

Szczegielniak et al (2011) demonstraram que os exerciacutecios aeroacutebicos

reduzem os niacuteveis inflamatoacuterios caracteriacutesticos da DPOC e melhora o

condicionamento fiacutesico permitindo a melhora das atividades diaacuterias Por esta

9

razatildeo cada vez mais a reabilitaccedilatildeo pulmonar vem adquirindo mais importacircncia

no acircmbito cientiacutefico

15 Reabilitaccedilatildeo pulmonar

A reabilitaccedilatildeo pulmonar (RP) eacute um programa baseado em evidecircncias

constituiacutedo pelo treinamento aeroacutebico e resistido associado aos programas

educacionais intervenccedilotildees nutricionais e suporte psicoloacutegico para os pacientes

com DPOC O objetivo eacute otimizar a performance fiacutesica funcional social

psicoloacutegica e autonocircmica dos pacientes Eacute realizada por uma equipe

multidisciplinar composta por meacutedicos fisioterapeutas enfermeiros

nutricionistas psicoacutelogos terapeutas ocupacionais e assistentes sociais (ATS

2013) Eacute capaz de auxiliar na atenuaccedilatildeo das limitaccedilotildees do sistema

musculoesqueleacutetico por isso melhora a qualidade de vida e garante o maacuteximo

da sua independecircncia e funcionalidade em seu meio (Carrieri-Kohlman et al

2005 Garcia-Aymerich et al 2006 Ries et al 2007)

O treinamento aeroacutebico realizado em bicicleta ou esteira ergomeacutetrica eacute o

principal componente da RP conforme observados em alguns estudos ele

promove o aumento do tamanho das fibras do tipo I e na quantidade de

capilares musculares em DPOC (Montes de Oca et al 2005) A intensidade

pode ser ajustada pela frequecircncia cardiacuteaca ou pelo teste de caminhada

(Figueiredo e Guimaratildees 2009) sendo necessaacuterio no miacutenimo 10 semanas de

10

intervenccedilatildeo com 2 sessotildees semanais (Rossi et al 2005) Mas os indiviacuteduos

apresentam respostas diferentes quando submetidos agrave RP sobretudo nos

fatores que limitam o exerciacutecio fiacutesico Plankell et al (2005) realizaram um

estudo e constataram que pacientes soacute apresentam um bom condicionamento

cardiorrespiratoacuterio quando realizava exerciacutecios aeroacutebicos de alta intensidade

A RP tem sido reconhecida nos uacuteltimos anos como parte fundamental do

tratamento da DPOC pois oferece inuacutemeros estudos com resultados positivos

para os pacientes Dentre eles a melhora da toleracircncia ao exerciacutecio (Yoshimi

et al 2012) reduccedilatildeo da demanda ventilatoacuteria em esforccedilo submaacuteximo melhora

da eficiecircncia do trabalho diminuiccedilatildeo da dispneia e melhora da atividade de

vida diaacuteria (Godoy et al 2009) Apesar dos benefiacutecios nos pacientes com

DPOC ateacute o presente momento nenhum exerciacutecio conseguiu atuar

eficientemente na mecacircnica ventilatoacuteria (Georgiadou et al 2007) Por esta

razatildeo alguns estudos buscaram outras alternativas para interferir diretamente

nos muacutesculos respiratoacuterios com o objetivo de potencializar os efeitos positivos

jaacute demonstrados pela RP

16 Muacutesculos respiratoacuterios

O diafragma eacute o principal muacutesculo respiratoacuterio durante a inspiraccedilatildeo

realiza a contraccedilatildeo das cuacutepulas diafragmaacuteticas que descendem e gera um

aumento da pressatildeo intra-abdominal que serve de sustentaccedilatildeo para a

11

expansatildeo da caixa toraacutecica potencializada pela associaccedilatildeo da contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Man et al 2012) Tem sido demonstrado na literatura

encurtamento em torno de 28 a 40 do diafragma na DPOC fato este que

compromete a mobilidade e funcionalidade toracoabdominal com repercussatildeo

na capacidade ventilatoacuteria e na tensatildeo dos muacutesculos da caixa toraacutecica de

forma de compensatoacuteria a diminuiccedilatildeo da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Iwasawa et

al 2002 Vilaroacute et al 2010)

Os principais muacutesculos acessoacuterios respiratoacuterios satildeo o peitoral menor

escalenos esternocleidomastoacuteideo intercostais e abdominais avaliados pela

eletromiografia (Gandevia et al 2006 Duiverman et al 2004) eles participam

na fase inspiratoacuteria favorecendo a expansatildeo da caixa toraacutecica pela traccedilatildeo

costal (De Troyer et al 1994 Taylor et al 1990) Durante a inspiraccedilatildeo forccedilada

outros muacutesculos satildeo solicitados como o peitoral maior e o trapeacutezio (Putt et al

2008) Estudos mais recentes tecircm demonstrado que a atividade muscular do

esternocleidomastoacuterideo intercostais peitoral menor latiacutessimo do dorso e dos

escalenos tanto em condiccedilotildees de repouso quanto no exerciacutecio satildeo maiores em

pacientes com DPOC quando comparada aos indiviacuteduos sadios (Donaldson et

al 2012) Os muacutesculos abdominais desempenham um papel importante no

mecanismo expiratoacuterio e a sua contraccedilatildeo estaacute associada a outras musculaturas

expiratoacuterias que potencializam no mecanismo de depressatildeo costal para a saiacuteda

de ar (Georgiadou et al 2007)

Na DPOC os muacutesculos respiratoacuterios sustentam a contraccedilatildeo para

aumentar expansatildeo da caixa toraacutecica com o objetivo de incrementar o fluxo

12

ventilatoacuterio Essa diminuiccedilatildeo do comprimento das fibras musculares prejudica a

eficiecircncia da forccedila contraacutetil maacutexima pois perde a sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal

entre os filamentos de actina e miosina (Izumizaki et al 2008 Ito 1999)

aumentando o gasto energeacutetico e a fadiga durante os exerciacutecios fiacutesicos

(Kokkonen et al 2007 Gea et al 2013) Essas alteraccedilotildees de comprimento e

tensatildeo do sistema musculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal geram a

estimulaccedilatildeo mecanoceptoras locais (fusos musculares e os receptores

articulares) que alteram os estiacutemulos neuroloacutegicos aos centros motores e

respiratoacuterios (Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez desencadeiam

a mudanccedila da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Burki e Lee 2010)

A partir destes conceitos preacutevios da relaccedilatildeo entre a mobilidade e as

alteraccedilotildees sintomatoloacutegicas da patologia pulmonar estudos de intervenccedilatildeo nos

muacutesculos respiratoacuterios ganharam importacircncia cientiacutefica (ATS 2013) A teacutecnica

de alongamento muscular foi escolhida pela maioria pois veio de encontro aos

conceitos do aumento da mobilidade tecidual perdida na DPOC A maioria dos

trabalhos tiveram como objetivo principal aumentar a viscoelasticidade

muscular para gerar acomodaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica

sendo assim regularia os centros respiratoacuterios e consequentemente

melhoraria o trabalho respiratoacuterio com reduccedilatildeo dos sintomas (Manning e

Schwartzstein 1995 Montaldo et al 2000)

13

17 Alongamento Muscular

Bonnar et al (2004) consideram que o alongamento busca aumentar o

espaccedilo entre os filamentos de actina e miosina com o objetivo de devolver a

sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal da actina e miosina para potencializar a

capacidade contraacutetil muscular (Shrier 2004 Izumizaki et al 2008) O

alongamento pode regular o mecanismo contraacutetil a partir do equiliacutebrio do caacutelcio

citoplasmaacutetico pela ativaccedilatildeo do retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (Nakamura et al

2012) aleacutem de promover a diminuiccedilatildeo da tensatildeo tecidual pela remodelaccedilatildeo

dos fibroblastos (Riley e Van Dyke 2012) Kokonnen (2007) constataram que o

tambeacutem diminui o torque muscular sem alteraccedilatildeo significante da amplitude

articular de forma aguda mas quando realizado de forma regular os muacutesculos

apresentaram uma melhora na velocidade de contraccedilatildeo forccedila e endurance

muscular aleacutem de melhorar a amplitude de movimento

No iniacutecio do seacuteculo 20 Sherrington definiu os primeiros conceitos da

facilitaccedilatildeo e inibiccedilatildeo autogecircnica a partir destes fundamentos foram

desenvolvidas diversas teacutecnicas de alongamento muscular A inibiccedilatildeo

autogecircnica eacute um dos principais mecanismos neurofisioloacutegicos do alongamento

que consiste na reduccedilatildeo da excitabilidade motora a partir de uma contraccedilatildeo ou

alongamento muscular (Bonnar et al 2004) Esse efeito eacute atribuiacutedo

primeiramente pelos fusos neuromusculares que desencadeiam respostas

musculares particulares para cada tipo de estiacutemulo Isto eacute agudamente o

alongamento causa a estimulaccedilatildeo intensa e abrupta dos nervos sensitivos que

14

desencadeia uma resposta medular eferente motora das fibras extra-fusais

gerando a aumento da atividade muscular e contraccedilatildeo intensa com restriccedilatildeo

da mobilidade tecidual (Morse et al 2008 Mukherjee et al 2010 McHugh et

al 2010) Para a intervenccedilatildeo crocircnica onde satildeo realizadas diversas sessotildees

de alongamentos existe uma remodelaccedilatildeo maior das propriedades

viscoelaacutesticas (tixotroacutepicas) do tecido conjuntivo que envolve as fibras

musculares com isso a limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular diminui e o

estiacutemulo contraacutetil tensional eferente tambeacutem (Taylor et al 1990 Izumizaki et

al 2006)

O mecanismo contraacuterio ao fuso neuromuscular satildeo as estimulaccedilotildees dos

receptores musculotendineos chamados de oacutergatildeos tendinosos de Golgi (OTG)

A partir da tensatildeo em estiramento do alongamento na regiatildeo miotendiacutenea

desencadeia um potencial de accedilatildeo sensitivo do OTG que inibe a atividade

muscular via nervos eferentes motores A intensidade desse mecanismo

inibitoacuterio estaacute relacionado com o tamanho da superfiacutecie tendiacutenea e com a

quantidade de tensatildeo exercida sobre ela Acreditava-se que somente em

tensatildeo abruptas ou grande intensidade estimularia o OTG ou seja que

atuaria somente em situaccedilotildees de grande estresse tecidual Mas os uacuteltimos

estudos apontam que o OTG aleacutem de atuar em situaccedilotildees de sobrecarga a sua

accedilatildeo eacute constante com o objetivo de inibir o mecanismo contraacutetil voluntaacuterio e

protetor do fuso neuromuscular (Mukherjee e Chakravarty 2012) Com o ganho

da viscoelasticidade do tecido conjuntivo ele tambeacutem causa acomodaccedilatildeo do

OTG assim como nos fusos e isso pode acarretar na alteraccedilatildeo da accedilatildeo

inibitoacuteria pois o limiar de disparo pela tensatildeo pode diminuir ou aumentar

15

dependendo da anatomia musculotendiacutenea do muacutesculo tratado (Hindle et al

2012)

Para obter uma resposta positiva do alongamento eacute recomendado

realizaacute-lo sustentando por no miacutenimo 30 segundos duas vezes por semana por

6 semanas (Reid e Mcnair 2004 Decicco e Fisher 2005 Magnusson et al

1996) Dentre as diversas teacutecnicas a contraccedilatildeo-relaxamento apresenta a maior

eficaacutecia no ganho da excursatildeo muscular a teacutecnica se baseia na associaccedilatildeo do

alongamento passivo intercaladas com contraccedilatildeo isomeacutetricas (Holcomb 2000)

Alguns estudos tecircm verificado os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios em pacientes com DPOC O primeiro trabalho de maior relevacircncia

foi de Ito et al (1999) eles observaram a melhora da funccedilatildeo pulmonar e da

dispneia em 16 sujeitos com DPOC que receberam o alongamento quando

comparados ao grupo que realizaram exerciacutecios diafragmaacuteticos assim como

Minoguchi et al (2002) com o diferencial que eles realizaram a intervenccedilatildeo

crocircnica (1 mecircs) em 12 pacientes Contrariando estes resultados Izumizaki et al

(2006 e 2008) realizaram o protocolo de intervenccedilatildeo aguda de alongamento

muscular da caixa toraacutecica com 10 e 14 pacientes respectivamente e

constataram uma diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e sem alteraccedilatildeo da dispneia

Outros trabalhos com o mesmo conceito de intervenccedilatildeo constataram o

aumento da mobilidade toracoabdominal avaliados pela cirtometria associados

agrave melhora da capacidade funcional (Paulin et al 2005 Luularungrayub et al

2009) Mas os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) de intervenccedilatildeo crocircnica e

aguda respectivamente apoacutes o mesmo protocolo de tratamento muscular

16

demonstraram piora da mobilidade e da capacidade funcional Atualmente soacute

existe um estudo na literatura de Cunha et al (2005) que avaliaram a

atividade muscular respiratoacuteria com eletromiografia de superfiacutecie apoacutes a

intervenccedilatildeo nos pacientes com DPOC e apresentou melhoras nos paracircmetros

avaliados

Devido aos dados contraditoacuterios dos efeitos do alongamento dos

muacutesculos da caixa toraacutecica presente na literatura Heneghan et al (2012)

concluiacuteram em sua revisatildeo sistemaacutetica que atualmente natildeo existem evidecircncias

que suportem os benefiacutecios deste tipo de intervenccedilatildeo em pacientes com DPOC

Apesar da importacircncia que os estudos preacutevios representaram para a

comunidade cientiacutefica eles apresentaram limitaccedilotildees metodoloacutegicas

importantes pois poucos satildeo os estudos controlados e aleatorizados e tambeacutem

a aleatorizaccedilatildeo dos pacientes raramente satildeo descritas Outro ponto importante

a ser destacado eacute o fato de realizarem a intervenccedilatildeo com avaliaccedilatildeo aguda

estudos recentes demonstraram que muacutesculo se comporta diferente quando

comparado com a intervenccedilatildeo crocircnica Aleacutem disso os trabalhos utilizaram

ferramentas de avaliaccedilatildeo da mobilidade toracoabdominal de pouca acuraacutecia

como a cirtometria e atualmente com os avanccedilos tecnoloacutegicos existem

sistemas mais avanccedilados como o pletismoacutegrafo optoeletocircnico (POE) para a

avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria (Aliverti et al 2000)

17

18 Meacutetodos para a anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria

A avaliaccedilatildeo dos padrotildees respiratoacuterios eacute importante para a melhor

compreensatildeo da mecacircnica respiratoacuteria visando o desenvolvimento e a melhor

compreensatildeo dos tratamentos fisioterapecircuticos aleacutem de contribuir para as

pesquisas cientiacuteficas (Parreira et al 2012) Existem alguns meacutetodos validados

que quantifica a mobilidade toracoabdominal como a pletismografia por

indutacircncia (Respitrace) eacute um aparelho composto por faixas elaacutesticas sensiacuteveis

agrave tensatildeo e compressatildeo posicionadas ao redor da caixa toraacutecia e abdominal

Elas satildeo conectadas a um moacutedulo oscilador e uma unidade de calibraccedilatildeo os

dados do movimento das faixas satildeo coletados e atraveacutes de um software

analisados em tempo real as variaacuteveis da mecacircnica ventilatoacuteria (Gosselink et

al 1995 Costa et al 2011 Fernandes et al 2011)

Para a avaliaccedilatildeo da expansibilidade os estudos ainda utilizam a

cirtometria que atraveacutes de uma fita meacutetrica mensura-se o diacircmetro da regiatildeo

axilar xifoide e abdominal durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo maacutexima Satildeo

quantificados a excursatildeo em centiacutemetros atualmente natildeo eacute considerado um

exame fidedigno devido agrave analise subjetiva dos paracircmetros avaliados (Rondelli

et al 2009)

Com o avanccedilo tecnoloacutegico foi desenvolvido o Pletismoacutegrafo

Optoeletrocircnico (POE) Seu funcionamento baseia-se na anaacutelise do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) posicionados na regiatildeo anterior e posterior da

superfiacutecie toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Bianchi et al 2007) O

18

deslocamento das esferas satildeo captadas atraveacutes de cacircmeras especiais que

possuem diodos axiais que emitem feixes luzes infravermelho que eacute refletido

por cada marcador Apoacutes o sinal ser processado satildeo identificados o

posicionamento das esferas na superfiacutecie a partir do cruzamento das

informaccedilotildees de cada cacircmera bidimensional os dados satildeo transformados em

coordenadas tridimensionais (Boudarham et al 2013)

O POE possui algumas vantagens dentre elas eacute um meacutetodo natildeo

invasivo natildeo necessita de clipe nasal maacutescaras ou qualquer similar de

calibraccedilatildeo simples e as avaliaccedilotildees podem ser realizadas em vaacuterias posturas

(Alliverti et al 2000) diferentes condiccedilotildees e em diversas disfunccedilotildees e

patologias (Vogiatzis et al 2005 Bianchi et al 2004) Este meacutetodo natildeo possui

diferenccedilas significativas nos dados quando comparados com outros meacutetodos

de diagnoacutestico da mecacircnica toracoabdominal (Aliverti 2008 Layton et al

2013) Eacute possiacutevel mensurar a cada ciclo respiratoacuterio variaacuteveis de volume e de

tempo dos trecircs compartimentos da parede toraacutecica e dos dois hemitoacuterax aleacutem

das variaacuteveis de assincronia toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Aliverti

et al 2010 Boudarham et al 2013) Por todas essas razotildees o POE tem

ganhado grande destaque nos uacuteltimos anos nas pesquisas sobre a mecacircnica

toracoabdominal mas por ser uma tecnologia recente ainda carece de mais

estudos

Os trabalhos que relacionaram os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na DPOC ainda satildeo escassos de baixo rigor metodoloacutegico e ateacute

entatildeo nenhum existe nenhum trabalho foi avaliado pelo POE Os efeitos

19

destas teacutecnicas associadas ao exerciacutecio aeroacutebico e o seu impacto na mecacircnica

ventilatoacuteria permanecem desconhecidos Sendo assim parece relevante

verificar a influecircncia dos alongamentos associados ao exerciacutecio aeroacutebico na

mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade funcional dos pacientes com DPOC

19 Hipoacutetese

O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios potencializaria a capacidade

contraacutetil e a excursatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios que resultaria na melhora da

mobilidade toracoabdominal e possivelmente no aumento da capacidade

ventilatoacuteria Com isso os pacientes com DPOC conseguiriam realizar a

atividade fiacutesica desencadeando menos dispneia

2 OBJETIVOS

21

21 Primaacuterio

Avaliar os efeitos do alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

associados ao treinamento aeroacutebico na mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade

funcional em indiviacuteduos portadores de DPOC com graus moderado e grave

durante o exerciacutecio comparado ao grupo controle (sham)

22 Secundaacuterio

Avaliar a atividade muscular eficiecircncia muscular e mobilidade abdominal

e observar se os dados obtidos possuem alguma relaccedilatildeo com as variaacuteveis

principais

3 CASUIacuteSTICA E METODOS

23

31 Aspectos eacuteticos

A pesquisa foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica (Cappesq) do Hospital das

Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP)

sob o no 129509 e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido concordando em participar da pesquisa O estudo foi

registrado no Clinical Trials (NCT02036762)

32 Casuiacutestica

Foram analisados 28 pacientes portadores de DPOC com grau de

obstruccedilatildeo moderada a grave em seguimento cliacutenico no ambulatoacuterio de

pneumologia do HCFMUSP O diagnoacutestico de DPOC foi estabelecido de

acordo com os criteacuterios recomendados pela American Toracic Society (ATS

2013)

321 Criteacuterios de inclusatildeo

Foram estudados pacientes portadores de DPOC que aceitaram

participar do estudo com autorizaccedilatildeo por escrito com grau de obstruccedilatildeo de

moderado (VEF1 ge 50 e lt 80 previsto) a grave (VEF1 ge 30 e lt 50

24

previsto) e VEF1CVF lt 070 diagnoacutesticado haacute no miacutenimo 6 meses com

estabilidade cliacutenica por pelo menos 1 mecircs em condiccedilatildeo cliacutenico medicamentosa

otimizada de acordo com os criteacuterios do GOLD (GOLD 2013) Os criteacuterios de

inclusatildeo foram (1) idade gt40 anos (2) clinicamente estaacuteveis (sem alteraccedilotildees

medicamentosas ou agravamento dos sintomas haacute pelo menos 4 semanas

antes do iniacutecio do estudo) (3) natildeo O2 dependente (4) ausecircncia de outras

pneumopatias e doenccedilas cardiovasculares associadas (5) ausecircncia de

cirurgias toraacutecicas (6) ausecircncia de deficiecircncias cognitivas fiacutesicas ou

comprometimento funcional que impossibilitasse a participaccedilatildeo no estudo (7)

IMC gt18 e lt30 Kgm2 (8) natildeo ter sido submetido a qualquer tipo de programa

de reabilitaccedilatildeo pulmonar nos uacuteltimos 6 meses

322 Criteacuterios de exclusatildeo

Os criteacuterios de exclusatildeo foram (1) descompensaccedilatildeo do quadro cliacutenico

(internaccedilatildeo com agravamentos dos sintomas e alteraccedilatildeo medicamentosa) e (2)

natildeo assiduidade ao tratamento (faltas superiores a 3 sessotildees) Durante todo o

estudo natildeo houve alteraccedilatildeo do tratamento medicamentoso do paciente

25

Figura 1 Desenho experimental

33 Delineamento experimental

Ensaio cliacutenico prospectivo aleatorizado controlado e de avaliador ldquocegordquo

Os pacientes participantes foram alocados em uma proporccedilatildeo de 11 nos

grupos tratamento (GT) ou controle (GC) (n=15 cada) A aleatorizaccedilatildeo foi feita

por sorteio dos pacientes em envelopes pardos e opacos

Todos os pacientes foram avaliados em 2 momentos distintos preacute (1ordf

avaliaccedilatildeo) e poacutes (2ordf avaliaccedilatildeo) programa de exerciacutecios aeroacutebicos associado ao

26

alongamento muscular A 1ordf avaliaccedilatildeo foi realizada em apenas um dia e foi

anterior agrave aleatorizaccedilatildeo A avaliccedilatildeo incluiu anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria e

atividade muscular respiratoacuteria (pletismografia optoeletrocircnica e eletromiografia

de superfiacutecie) durante o exerciacutecio com carga capacidade funcional (teste da

caminhada de seis minutos) e da prova de funccedilatildeo pulmonar (espirometria) para

a caracterizaccedilatildeo amostral A 2ordf avaliaccedilatildeo foi realizada pelo avaliador ldquocegordquo em

ateacute 7 dias apoacutes o teacutermino do programa de tratamento e constou das mesmas

avaliaccedilotildees descritas anteriormente

Apoacutes a 1ordf avaliaccedilatildeo os pacientes foram divididos aleatoriamente em 2

grupos O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo da musculatura

perifeacuterica (sham) associado ao programa de treinamento aeroacutebico em esteira

ergomeacutetrica e o grupo tratado (GT) realizou o alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria associado ao programa de treinamento aeroacutebico em

esteira ergomeacutetrica Os protocolos de intervenccedilatildeo tiveram a duraccedilatildeo de 24

sessotildees (60 minsessatildeo 2x semana por 3 meses) O treinamento aeroacutebico foi

realizado apoacutes os 30 minutos de alongamento da musculatura perifeacuterica (sham)

ou respiratoacuteria (tratamento) e teve a duraccedilatildeo de 30 minutos em cada sessatildeo

34 Intervenccedilatildeo

341 Protocolo de alongamento do grupo tratado (GT)

O protocolo de tratamento foi composto por uma seacuterie de alongamentos

para cada musculatura respiratoacuteria escolhida Foram realizadas 24 sessotildees (2

27

sessotildees semanais num periacuteodo de 3 meses) Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de

aproximadamente 30 minutos

Os alongamentos foram realizados em diferentes decuacutebitos de acordo

com a musculatura alongada Foram selecionadas duas teacutecnicas de

alongamento a contraccedilatildeo-relaxamento para a maioria dos muacutesculos

selecionados e nas musculaturas que apresentavam limitaccedilotildees biomecacircnicas

para a realizaccedilatildeo da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento foi substituiacutedo pelo

alongamento passivo

Cada seacuterie da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento consistiu

primeiramente na realizaccedilatildeo da amplitude maacutexima articular sustentado por 10

segundos seguida de uma contraccedilatildeo isomeacutetrica maacutexima por 3 segundos com

retomada ao alongamento passivo por mais 3 segundos este processo foi

repetido por 9 seacuteries para cada muacutesculo e a cada 3 seacuteries foi intercalado com

1 minuto de descanso (Bonnar et al 2004) O alongamento passivo foi

sustentado por 60 segundos em cada muacutesculo por trecircs vezes com intervalo

miacutenimo de um minuto (Siatras et al 2008) O posicionamento adequado e a

teacutecnica de alongamento seraacute detalhado a seguir

Peitoral maior Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta posicionou-se

do lado homolateral do muacutesculo alongado primeiramente foi realizado a

abduccedilatildeo de 90o do ombro associado agrave extensatildeo horizontal e rotaccedilatildeo externa

maacutexima do ombro com flexatildeo de 90o do cotovelo O terapeuta apoiou uma matildeo

no cotovelo e a outra no esterno para a estabilizaccedilatildeo com a matildeo distal foi

realizado o alongamento maacuteximo em extensatildeo horizontal que iniciou a teacutecnica

28

de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo no sentido da flexatildeo horizontal (Putt

et al 2008) (Figura 2)

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior

Escaleno Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se acima

da cabeccedila do paciente e realizou a lateroflexatildeo cervical contralateral ao

muacutesculo alongado O terapeuta posicionou uma matildeo na regiatildeo occipital outra

estabilizou o ombro homolateral a lateroflexatildeo contralateral foi realizada ateacute

amplitude articular maacutexima do paciente que iniciou o alongamento de

contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica no sentido da lateroflexatildeo

homolateral (Cunha et al 2005) (Figura 3)

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno

29

Esternocleidomastoacuteideo Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta se

posicionou acima da cabeccedila do paciente iniciou-se com a rotaccedilatildeo homolateral

ao muacutesculo alongado associado a uma extensatildeo da mesma O terapeuta

apoiou uma matildeo na regiatildeo temporal e a outra na regiatildeo esternal onde foi

realizado a depressatildeo e a estabilizaccedilatildeo distal muscular Apoacutes a amplitude

maacutexima articular do paciente que iniciou o alongamento de contraccedilatildeo-

relaxamento a contraccedilatildeo isomeacutetrica foi realizada no sentido da rotaccedilatildeo

contralateral e flexatildeo cervical durante a teacutecnica (Cunha et al 2005) (Figura 4)

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo

Trapeacutezio superior Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se

acima da cabeccedila do paciente para realizar a rotaccedilatildeo e lateroflexatildeo contralateral

da cabeccedila associada a uma flexatildeo da mesma em conjunto com a depressatildeo do

ombro homolateral agrave musculatura alongada Apoacutes a amplitude articular maacutexima

iniciou-se o alongamento de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica

em extensatildeo da cabeccedila (Heneghan et al 2012) (Figura 5)

30

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior

Peitoral menor Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta se posicionou

homolateralmente ao muacutesculo tratado uma matildeo no cotovelo onde foi realizada

a elevaccedilatildeo do ombro e outra na regiatildeo o gradil costal anterossuperior Elevou-

se o cotovelo ateacute o limite articular associada agrave depressatildeo das primeiras

costelas (3a 4a e 5a) a manobra foi mantida por 60 segundos e repetida trecircs

vezes intercaladas com um minuto de descanso (Putt et al 2008) (Figura 6)

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor

31

Intercostais e serraacutetil anterior Paciente em decuacutebito lateral terapeuta

posicionou-se atraacutes do paciente uma matildeo no cotovelo e a outra no gradil

costal homolateral inferior O alongamento consistiu em realizar a depressatildeo

das costelas associada agrave abduccedilatildeo maacutexima do ombro foi mantido por 60

segundos e repetida trecircs vezes intercaladas com minuto de repouso (Izumizaki

et al 2008) (Figura 7)

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e Intercostais

Abdominais Foi a uacutenica musculatura do grupo tratado que o paciente

realizou o alongamento ativo ele se posicionou em decuacutebito ventral o apoio foi

feito com as matildeos na maca extensatildeo bilateral dos cotovelos forccedilando a

extensatildeo do tronco associado agrave extensatildeo da cabeccedila ateacute a maacutexima amplitude

por 60 segundos foi repetida 3 vezes intercaladas com um minuto de descanso

(Rassier 2007) (Figura 8)

32

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos abdominais

342 Protocolo de exerciacutecios do grupo controle (GC)

O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo das musculaturas

das extremidades dos membros superiores e inferiores foram 2 exerciacutecios para

flexores e extensores do punho e 2 exerciacutecios para flexores e extensores do

tornozelo Foram realizadas 24 sessotildees consistidas por 2 sessotildees semanais

em um periacuteodo de 3 meses Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de aproximadamente

30 minutos (Siatras et al 2008)

Flexores do punho Os flexores satildeo compostos por 5 muacutesculos principais

flexores profundos dos dedos flexores superficiais dos dedos palmar longo

flexor radial carpo e flexor ulnar do carpo O paciente realizou a flexatildeo de 900

do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo supinado e extensatildeo do punho

com a matildeo espalmada A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo palmar do

membro superior alongado e foi efetuada a extensatildeo maacutexima do punho

sustentada por 60 segundos foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto

de descanso (Ylinen 2009) (Figura 9)

33

Figura 9 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos flexores do punho

Extensores do punho Os extensores satildeo compostos por 4 muacutesculos

principais extensor dos dedos extensor ulnar do carpo extensor radial curto

do carpo extensor radial longo do carpo Primeiramente foi realizada a flexatildeo

de 900 do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo pronado e flexatildeo do

punho A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo dorsal da matildeo alongada em

flexatildeo maacutexima do punho por 60 segundos realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 10)

Figura 10 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do punho

34

Dorsiflexores do tornozelo Os dorsiflexores do tornozelo satildeo compostos

por 3 muacutesculos principais tibial anterior extensor longo dos dedos extensor

longo do haacutelux Sentado com a perna cruzada a matildeo contralateral apoiou na

regiatildeo dorsal do peacute e a matildeo homolateral estabilizou o tornozelo O

alongamento consistiu em forccedilar a flexatildeo plantar maacutexima por 60 segundos

foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009)

(Figura 12)

Figura11 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do tornozelo

Flexores plantares do tornozelo Os flexores plantares do tornozelo satildeo

compostos por 7 muacutesculos principais gastrocnecircmio soacuteleo flexor longo dos

dedos flexor longo do haacutelux tibial posterior fibular longo e curto O paciente

em peacute apoiou as matildeos bilateralmente na parede com a perna contralateral agrave

frente e a homolateral em extensatildeo de quadril joelho e dorsiflexatildeo maacutexima do

35

tornozelo mantida por 60 segundos foram realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 11)

Figura 12 Muacutesculos dos flexores do tornozelo e o posicionamento do alongamento

343 Protocolo dos exerciacutecios aeroacutebicos

Todos os pacientes realizaram o exerciacutecio aeroacutebico na esteira

ergomeacutetrica por 30 minutos a intensidade inicial da primeira semana foi

ajustada para 60 da velocidade meacutedia obtida no teste de caminhada dos 6

minutos (TC6) Nas semanas subsequentes a velocidade foi gradativamente

aumentada ateacute atingir 85 da velocidade meacutedia no TC6 os pacientes

realizaram durante 5 minutos o aquecimento e o desaquecimento com

intensidade de 40 a 60 da velocidade do teste (Putt et al 2008 Figueiredo e

Guimaratildees et al 2008 Zainuldin et al 2007) O incremento da intensidade foi

baseado nos sinais vitais frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo perifeacuterica de O2

36

(SpO2 entre 90 a 94) percepccedilatildeo da dispneia pela escala modificada de Borg

(entre 4-7 pontos) todos estes paracircmetros foram analisados a cada 4 minutos

durante o treinamento aeroacutebico ou seja com a estabilidade dos sinais vitais a

velocidade foi progressivamente recalculada e em alguns casos passaram dos

100 da velocidade meacutedia obtida no TC6 A pressatildeo arterial (PA) foi aferida

preacute e poacutes os exerciacutecios (Godoy et al 2005 Figueiredo e Guimaratildees 2009)

35 Avaliaccedilotildees

351 Caracterizaccedilatildeo Amostral

Os dados antropomeacutetricos foram coletados apoacutes a inclusatildeo dos

pacientes ao estudo idade altura peso iacutendice de massa corpoacuterea (IMC)

VEF1 VEF1CVF TC6 e iacutendice de prognoacutestico e mortalidade de Bode

352 Prova de funccedilatildeo pulmonar simples

A espirometria (Spirobank Medical International Research Roma Itaacutelia)

foi feita em todos os pacientes de acordo com os criteacuterios de reprodutibilidade e

aceitabilidade adotados pela American Thoracic Society e European

Respiratory Society (2005) Os valores preditos de normalidade jaacute haviam sido

previamente descritos (Pereira et al 2007) Foram aferidos o volume

expiratoacuterio no primeiro segundo (VEF1) e a sua relaccedilatildeo com a Capacidade vital

forccedilada (VEF1CVF) e aceitos trecircs testes com variaccedilatildeo inferior a 5 e foi

37

considerado o teste com maior valor Com esse teste foi determinado a

gravidade da obstruccedilatildeo pulmonar considerando o VEF1 como paracircmetro para

caracterizaccedilatildeo da amostra

353 Padratildeo respiratoacuterio mobilidade e sincronia toracoabdominal

A pletismografia optoeletrocircnica (POE System Milatildeo Itaacutelia) eacute um sistema

indireto e natildeo invasivo para a avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria mobilidade e

sincronia capaz de dividir em 3 compartimentos toacuterax superior inferior e

abdominal (Alvierti et al 2000) O sistema optoeletrocircnico evoluiu a partir do

desenvolvimento tecnoloacutegico do processamento de imagens que possibilitaram

a anaacutelise de muacuteltiplos pontos posicionados na superfiacutecie corporal Para o

desenvolvimento do POE foi necessaacuterio criar um sistema de anaacutelise

tridimensional do movimento chamado de ELITE (Elaborate di immagini

televisive) Inicialmente utilizaram 32 marcadores a fim de abranger maior

aacuterea da parede toraacutecica e posteriormente 86 marcadores (Cala et al 1996)

Gorini et al (1999) e Ferrigno et al (1994) encontraram uma medida mais

precisa dos paracircmetros ventilatoacuterios utilizando 89 marcadores que delimitaram

a superfiacutecie anatocircmica em trecircs compartimentos superior inferior e abdominal

utilizadas ateacute o presente momento

O funcionamento do POE baseia-se na anaacutelise automaacutetica do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) As 89 esferas estatildeo dispostas da seguinte

forma sete linhas horizontais cinco verticais duas meacutedio-axilares e sete

38

marcadores extras dispostas em toda entre a claviacutecula e a espinha iliacuteaca

anterossuperior e posteriormente ateacute a regiatildeo dos flancos laterais totalizando

37 marcadores anteriores 42 posteriores e dez laterais (Romagnoli et al 2008

Bianchi et al 2007) (Figuras 13 e 14)

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas

39

As cacircmeras especiais CCD (Charge Coupled Device) possuem diodos

axiais que emitem feixes luzes infravermelho que satildeo refletidas pelos

marcadores e assim pocircde ser captado pelas cacircmeras em tempo real (120Hz)

Este sinal foi processado atraveacutes das 8 cacircmeras presente na sala de avaliaccedilatildeo

e identificam o posicionamento de cada ponto da superfiacutecie toracoabdominal A

reconstruccedilatildeo da cinemaacutetica toracoabdominal foi feita pelo software SMART

que executou algoritmos em tempo real e computou as coordenadas

tridimensionais dos marcadores refletivos durante as coletas com POE (Binazzi

et al 2008 Aliverti 2010)

O sistema aplicou um modelo geomeacutetrico baseado na posiccedilatildeo dos

marcadores para descrever a superfiacutecie toracoabdominal e seus

compartimentos durante a coleta Apoacutes a reconstruccedilatildeo do modelo os dados

foram exportados como arquivos numeacutericos gerando colunas de dados

representando os sinais por amostras tempo posiccedilatildeo dos marcadores e

volume facilitando a avaliaccedilatildeo dos sinais e aplicaccedilatildeo dos meacutetodos de

estimativa (Parreira et al 2012 Aliverti 2010)

40

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal

41

3531 Avaliaccedilatildeo do POE durante o exerciacutecio

Os sujeitos da pesquisa foram previamente orientados sobre os

procedimentos Inicialmente eles foram colocados sobre a bicicleta ergomeacutetrica

(Ergometrics 800 Sensormedics) e os 89 marcadores foram posicionados

sobre a superfiacutecie toracoabdominal (anterior e posterior) A foacutermula para o

caacutelculo da carga maacutexima foi descrita por Jones e colaboradores (1985) Wmax =

204 (altura) ndash 874 (idade) ndash 288 (gecircnero) ndash 1909 [28] foi utilizada 25 da

carga maacutexima o valor de gecircnero na foacutermula corresponde a 1 para mulheres e

0 para homens (Figura 17)

Durante a coleta o paciente foi orientado a manter 60 rotaccedilotildees por minuto

(RPM) (Vogiatzis et al 2005) Apoacutes 30 segundos de descanso foi realizada a

1ordm medida do POE em repouso (6 ciclos respiratoacuterios completos) depois o

paciente realizou o exerciacutecio sem carga por 3 minutos e posteriormente foi

realizada a 2ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) Apoacutes este

periacuteodo iniciou-se o exerciacutecio com carga que foi incrementado de forma

proporcional durante 2 minutos ateacute atingir a carga programada e no final foi

realizada novamente a 3ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) O

processo finalizou-se com um periacuteodo de recuperaccedilatildeo de 2 minutos com

exerciacutecio sem carga para o retorno dos sinais vitais (Figura 18)

Foram avaliados o volume corrente da caixa toraacutecica pulmonar (CT)

volume corrente do toacuterax superior (TS) volume corrente do toacuterax inferior (TI)

volume corrente abdominal (ABD) de tempo ventilaccedilatildeominuto (VE) fluxo

inspiratoacuterio (FI) e Fluxo expiratoacuterio (FE) participaccedilatildeo em porcentagem () dos

42

compartimentos do toacuterax superior (TS) toacuterax inferior (TI) e abdome

(ABD) (Romagnoli et al 2008 Aliverti et al 2008 Boudarham et al 2013)

A mobilidade do compartimento abdominal foi calculada pela relaccedilatildeo CTABD

no exerciacutecio com carga (Gosselink et al 1995) a reduccedilatildeo dos valores desta

relaccedilatildeo reflete a melhora da mobilidade abdominal (Yamaguti et al 2012)

Figura17 Paciente Realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no POE

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP

43

354 Atividade muscular respiratoacuteria

A atividade dos muacutesculos respiratoacuterios foi avaliada atraveacutes da aquisiccedilatildeo

do sinal eletromiograacutefico de superfiacutecie (System BTSreg Milatildeo Itaacutelia)

simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal pelo POE Foram

utilizados eletrodos circulares descartaacuteveis de AgAgCl com 10mm de diacircmetro

e um adesivo condutivo hidrogel colocados de forma a manter a distacircncia

intereletrodo de 20mm No local da fixaccedilatildeo dos eletrodos foram realizados

tricotomia quando necessaacuterio e fricccedilatildeo de gaze embebida em aacutelcool (70)

para remoccedilatildeo da gordura presente na superfiacutecie de contato com o objetivo de

diminuir a impedacircncia da pele (Dworak et al 2011)

Os eletrodos foram fixados no ventre muscular afastados do ponto

motor de forma paralela agrave da direccedilatildeo das fibras musculares de acordo com o

European concerted action - surface EMG for an non-invasive assesment of

muscles (Hermens et al 2000) O eletrodo para a avaliaccedilatildeo do muacutesculo

esternocleidomastoideo foi posicionado no ventre muscular a 5 cm do processo

mastoideo (Kallenberg et al 2009) do muacutesculo intercostal superior foi

posicionado no 2deg espaccedilo intercostal e para o inferior entre o 7deg e o 8deg espaccedilo

intercostal e no reto abdominal foi inserido a 2 cm da cicatriz umbilical

(Maarsingh et al 2000)

Para o caacutelculo da eficiecircncia ventilatoacuteria os dados da atividade muscular

de todos os muacutesculos avaliados foram somados e divididos pelo volume

corrente (EMGVt) Essa equaccedilatildeo foi descrita primeiramente no trabalho de

44

Lunardi et al (2013) que avaliou a mecacircnica toracoabdominal na populaccedilatildeo

idosa Essa relaccedilatildeo permitiu observar a quantidade de volume deslocado pelo

niacutevel de estiacutemulo da atividade muscular

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering

355 Capacidade Funcional

A capacidade funcional foi avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos

(TC6) A avaliaccedilatildeo foi realizada em um corredor de 30 metros com pouco

traacutefego e cada paciente realizou 2 testes respeitando o intervalo de uma hora

entre eles (Dourado et al 2011) Durante os testes o paciente foi orientado a

caminhar o mais raacutepido possiacutevel durante 6 minutos e caso apresentasse

dispneia limitante ou qualquer outro desconforto incapacitante ele podia

interromper o teste ateacute recuperar as condiccedilotildees para continuaacute-lo A cada minuto

45

os pacientes foram encorajados com frases de incentivo padronizadas de modo

que o mesmo percorresse a maior distacircncia possiacutevel durante todo o teste (ATS

2002 Louvaris et al 2013) O desempenho do paciente foi avaliado pela maior

distacircncia percorrida em um dos testes e foi monitorado tanto preacute quanto poacutes

exerciacutecio a frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e respiratoacuteria (FR) a saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) sensaccedilatildeo de esforccedilo por meio da escala modificada de Borg

(Borg 1982) e pressatildeo arterial (PA)

36 Anaacutelise Estatiacutestica

Para a mecacircnica ventilatoacuteria foi utilizado para o caacutelculo amostral os

resultados observados no estudo de Yamaguti et al (2012) onde a diferenccedila

das meacutedias da CTABD foi de 20 durante a respiraccedilatildeo natural no GT com a

diferenccedila do desvio padratildeo de 4 valor de plt005 e poder de 08 foi

estabelecido uma amostra de 3 pacientes por grupo

O caacutelculo amostral para os paracircmetros da atividade muscular foi

utilizado os resultados observados no estudo de Cunha et al (2005) onde a

diferenccedila das meacutedias no GT foi de 9 10-3mV com a diferenccedila do desvio padratildeo

de 6 10-3mV para o poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo

estabelecido uma amostra de 9 indiviacuteduos por grupo

Para os paracircmetros funcionais o caacutelculo amostral foi baseado no TC6

onde se esperava uma diferenccedila das meacutedias de 263m e a diferenccedila do desvio

padratildeo de 23 m de aumento apoacutes a intervenccedilatildeo (Yamaguti et al 2012) para o

46

poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo encontrado um tamanho de

amostra de 14 indiviacuteduos por grupo

A anaacutelise foi realizada utilizando o programa Sigma Stat versatildeo 32 Foi

utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade dos

dados sendo estes apresentados como meacutedia plusmn desvio padratildeo Para

comparaccedilatildeo dos dados de caracterizaccedilatildeo dos grupos GT e GC foi realizado

utilizando o teste t de Student para dados com distribuiccedilatildeo normal e teste de

Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos

A anaacutelise do efeito do tratamento nos dois grupos tambeacutem foi realizado

pelo teste t e pelo Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos no delta das

diferenccedilas (Δ=poacutes-preacute)

A sensaccedilatildeo de dispneia (BORG modificado) foi analisada com o teste de

anaacutelise de variacircncia (ANOVA) seguida do pos hoc de Holm Sidak Para o TC6

foi observado a miacutenima diferenccedila clinicamente significante Proposto por

Holland et al 2013 (251m) O niacutevel de significacircncia foi ajustado para 5

(plt005) para todos os testes

4 RESULTADOS

48

Quinhentos e noventa e quatro pacientes foram avaliados para

elegibilidade 564 natildeo preencheram os criteacuterios de inclusatildeo sendo que os

motivos mais comuns foram oxigecircnio-dependente (n=160) sem

disponibilidade para participar (n=105) cardiopatias (n=80) e doenccedilas

musculoesqueleacuteticas associadas (n=43) (Figura 20) Trinta pacientes foram

incluiacutedos e aleatorizados 2 foram excluiacutedos apoacutes o iniacutecio do protocolo sendo 1

no grupo tratado (crise de caacutelculo renal) e 1 no grupo controle (agudizaccedilatildeo da

doenccedila de Chron) 14 sujeitos terminaram o estudo no GT e 14 no GC (Figura

20) Natildeo foram observadas diferenccedilas entre os grupos com relaccedilatildeo aos dados

antropomeacutetricos de funccedilatildeo pulmonar e capacidade funcional antes da

intervenccedilatildeo (Tabela 1)

49

Figura 20 Fluxograma do estudo

50

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo

Caracterizaccedilatildeo Grupo Controle Grupo Tratado P

Dados Antropomeacutetricos

Genero (MF) 57 86 097

Idade (anos) 64plusmn56 61plusmn54 030

Altura (m) 165plusmn007 165plusmn008 096

IMC (Kgm2) 259plusmn29 257plusmn38 091

Funccedilatildeo Pulmonar

VEF1 ( pred) 426plusmn95 459plusmn155 056

VEF1CVF 049plusmn009 056plusmn013 017

Capacidade Funcional

TC6 (m) 439plusmn103 473plusmn68 032

BODE (IIIIIIIV)(n) 3531 6620 058

Legenda Os dados estatildeo apresentados em meacutedia desvio padratildeo exceto o BODE que estatildeo expressos

pelo nuacutemero de pacientes MF=masculinofeminino Kgm2=quilogramasmetro

2 VEF1=Volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF=Relaccedilatildeo do Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital IMC=Iacutendice de massa corpoacuterea TC6=teste de caminhada dos 6 minutos BODE=Iacutendice de prognoacutestico e mortalidade para DPOC

41 Cinemaacutetica toracoabdominal

Durante o exerciacutecio com carga os pacientes do grupo controle (GC) natildeo

apresentaram variaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal apoacutes a intervenccedilatildeo os

pacientes do grupo tratado (GT) apresentaram um aumento meacutedio de 230 ml

no volume total da caixa toraacutecica total (CT) (equivalente ao volume corrente)

quando comparado ao GC (respectivamente 140plusmn170mL vs-86plusmn240mL

plt001) Este aumento ocorreu principalmente pelo ganho do volume do

compartimento abdominal (ABD) (respectivamente 140120mL vs -

108210ml plt001) (Figura 21) e natildeo foi observada uma diferenccedila significativa

nos compartimentos toraacutecicos superior (TS) e inferior (TI) (Figura 21 pgt005)

51

O GT tambeacutem apresentou um aumento da ventilaccedilatildeo minuto (VE)

(24plusmn36L vs -18plusmn41L plt0001) (Figura 22) e do fluxo expiratoacuterio

(FE)(80plusmn100mL vs -30plusmn100mL plt001) (Figura23) quando comparado com o

GC acreditamos que aleacutem do volume da caixa toraacutecica o aumento do fluxo

expiratoacuterio tambeacutem esteve relacionado com o aumento da mobilidade do

compartimento abdominal Este por sua vez foi calculado pela relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo CTABD onde apresentou melhora somente no GT quando

comparado ao GC (-019plusmn041 vs 010plusmn028 plt001 respectivamente)

(Figura 24)

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total TS=

Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

52

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto (VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

53

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio (FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

54

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante da relaccedilatildeo CTAB no GT que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

42 Atividade muscular

Os dados da atividade muscular dos muacutesculos esternocleidomastoideo

intercostal superior intercostal inferior e abdome foram mensurados e foi

possiacutevel observar uma reduccedilatildeo da atividade muscular no exerciacutecio apoacutes o

protocolo de alongamento no GT quando comparado ao GC dos muacutesculos

esternocleidomastoideo (-57plusmn217 vs 185-plusmn443mV plt003 respectivamente)

e intercostais superiores (-1466plusmn441 vs 46plusmn115mV plt001

respectivamente) (Figura 25)

55

Todos os dados da atividade muscular foram somados e divididos pelo

volume corrente total com o intuito de demonstrar a quantidade de atividade

muscular por volume deslocado Foi verificado uma reduccedilatildeo da razatildeo EMGVt

no exerciacutecio com carga no GT quando comparado com o GC (respectivamente

[-138 (-519- -536 mVL) vs 10 (-741- 372 mVL) plt0006] (Figura 26)

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

56

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005

GC vs GT (teste t natildeo pareado)

43 Capacidade funcional e Dispneia

Para os paracircmetros de Borg (Figura 27) foi aferido em 4 momentos preacute e poacutes

TC6 e preacute e poacutes intervenccedilatildeo Os dados basais natildeo apresentaram diferenccedilas

entre o GT e o GC (respectivamente 175plusmn21 vs 12plusmn17 pgt02) Apoacutes a

intervenccedilatildeo houve uma diminuiccedilatildeo significativa da sensaccedilatildeo de dispneia em

ambos os grupos poacutes-TC6 quando comparado aos seus dados iniciais GT

(43plusmn18 vs 15plusmn09 plt0001) e no GC (42plusmn15 vs 28plusmn17 plt0001) Na

comparaccedilatildeo entre os grupos o GT apresentou uma melhora da sensaccedilatildeo de

dispneia quando comparado com o GC tanto preacute-exerciacutecio (respectivamente

57

02plusmn05 vs 06plusmn08 plt0001) quanto poacutes-exerciacutecio (respectivamente 15plusmn09

vs 28plusmn17 plt0001) Aleacutem disso somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo

significativa do Borg na comparaccedilatildeo intragrupo preacute-TC6 antes e depois do

tratamento (18plusmn08 vs 02plusmn06 plt0001) Com a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de

dispneia foi possiacutevel verificar que os pacientes do GT apresentaram melhora

clinicamente significante no TC6 meacutedio quando comparado com o GC

(respectivamente 2514m vs 65m Figura 28) valores propostos por Holland

et al (2013)

Figura 27Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no preacute TC6 O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala de dispneia

TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)

58

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente significante)

Holland et al 2013 (25m)

5 DISCUSSAtildeO

60

Neste estudo foi demonstrado pela primeira vez que os alongamentos

dos muacutesculos respiratoacuterios melhoraram a mecacircnica e a capacidade ventilatoacuteria

decorrente principalmente pelo aumento do volume e da mobilidade do

compartimento abdominal (CTABD) A melhora da mobilidade toracoabdominal

possivelmente esteve relacionada com o aumento da sua viscoelasticidade

observada pela diminuiccedilatildeo da atividade muscular apoacutes o tratamento Aleacutem

disso houve um aumento da eficiecircncia contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios

constatado pela reduccedilatildeo da relaccedilatildeo EMGVt ou seja a musculatura necessitou

de menos atividade para deslocar o mesmo volume respiratoacuterio Acreditamos

que por causa da melhora de todos os fatores descritos anteriormente houve

uma diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia que possibilitou o aumento da

capacidade ao exerciacutecio submaacuteximo

51 Cinemaacutetica toracoabdominal

O trabalho acrescentou novas evidecircncias na literatura cientiacutefica pois foi

o primeiro a demonstrar atraveacutes do pletismoacutegrafo optoeletrocircnico que apoacutes o

tratamento com teacutecnicas de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios houve

aumento significativo do volume da caixa toraacutecica total abdominal e da

capacidade ventilatoacuteria durante o exerciacutecio com carga Vale ressaltar que o

aumento da mobilidade do compartimento abdominal tambeacutem foi constatado

Para reforccedilar ainda mais a importacircncia dos nossos achados no grupo

controle natildeo obtiveram nenhuma alteraccedilatildeo volumeacutetrica da caixa toraacutecica estes

61

dados vatildeo de encontro aos dois estudos preacutevios nos quais foram avaliados os

efeitos da reabilitaccedilatildeo pulmonar na cinemaacutetica toracoabdominal em pacientes

com DPOC avaliados pelo POE (Georgiadou et al 2007 Gagliardi et al

2014) Inclusive Gagliardi et al (2014) mesmo apoacutes a intervenccedilatildeo de 24

semanas encontrou uma diminuiccedilatildeo do volume abdominal apoacutes o tratamento

Apenas dois trabalhos natildeo controlados de Yamada et al (1996) e

Luularungrayub et al (2009) avaliados pelo pletismoacutegrafo por indutacircncia e

cirtometria respectivamente associados agrave espirometria hipotetizaram que a

melhora no fluxo expiratoacuterio e do volume expiratoacuterio respectivamente

poderiam ter uma relaccedilatildeo com a melhora da funccedilatildeo do compartimento

abdominal dados estes que tambeacutem apresentamos no nosso estudo Segundo

Georgiadou et al (2007) e Aliverti et al (2010) o compartimento abdominal eacute o

maior responsaacutevel pelas variaccedilotildees da distacircncia axial xifoacuteidea sugerindo uma

relaccedilatildeo com a mobilidade diafragmaacutetica e o aumento do volume pulmonar total

essa hipoacutetese pocircde ser elucidada em nossos resultados com a diminuiccedilatildeo dos

valores de CTABD Portanto estes achados servem para destacar que o

protocolo de alongamento realizados neste estudo desencadeou a melhora da

mecacircnica contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios que provavelmente tiveram uma

atuaccedilatildeo na melhora da funccedilatildeo diafragmaacutetica relaccedilatildeo esta jaacute descrita por

Iwasawa et al (2002) e Man et al (2012)

O aumento do volume corrente total apoacutes o alongamento muscular da

caixa toraacutecica jaacute havia sido constatado anteriormente pelos estudos natildeo

controlados de Yamada et al (1996) e Minoguchi et al (2002) que realizaram a

intervenccedilatildeo por 4 semanas em 12 e 13 pacientes respectivamente e avaliados

62

pela espirometria Em contrapartida os estudos de intervenccedilatildeo aguda natildeo

controlada de Izumizaki et al (2006) e controlada de Noll et al (2009) com 10 e

25 pacientes respectivamente obtiveram a piora do volume corrente tambeacutem

avaliados pela espirometria Baseados nos estudos de Mchugh et al (2008)

estes efeitos contraditoacuterios ocorreram principalmente pelo tipo de intervenccedilatildeo

Agudamente o alongamento promove o estiramento abrupto dos fusos

neuromusculares que desencadearam o potencial sensitivo medular e

consequentemente um aumento da atividade eferente neuromuscular gerando

a contraccedilatildeo das fibras extra-fusais por essa razatildeo provavelmente houve a

diminuiccedilatildeo da mobilidade muacutesculo-esqueleacutetica da caixa toraacutecica e diminuiccedilatildeo

dos valores volumeacutetricos (Mukherjee et al 2010) A intervenccedilatildeo crocircnica por

sua vez promove o aumento da viscoelasticidade muscular e causou a

acomodaccedilatildeo do limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular que diminui o

estiacutemulo de contraccedilatildeo das fibras extra-fusais permitindo a melhora da

mobilidade toracoabdominal (Mchugh et al 2010)

No presente estudo foi realizada a intervenccedilatildeo crocircnica portanto

justificaria a razatildeo dos nossos dados apresentarem resultados tatildeo diferentes

quanto a maioria dos estudos anteriores de intervenccedilatildeo aguda Mas

precisamos considerar tambeacutem as limitaccedilotildees metodoloacutegicas comumente

observadas na literatura Fato este observado nos trabalhos de Putt et al

(2008) e Luularungrayub et al (2009) que mesmo sendo de intervenccedilatildeo

aguda apresentaram um aumento do volume corrente avaliados pela

espirometria mas ambos apresentaram grandes restriccedilotildees metodoloacutegicas pois

63

realizaram o tratamento somente em um muacutesculo respiratoacuterio (peitoral maior) e

o outro foi um estudo de caso respectivamente

Hipotetizamos que nos nossos resultados sugeriram que a intervenccedilatildeo

crocircnica muscular respiratoacuteria promoveu a melhora da mobilidade do sistema

musculo-esqueleacutetico toracoabdominal com o aumento principal do volume e da

mobilidade do compartimento abdominal acreditamos que foi o responsaacutevel

pela melhora do volume pulmonar total Com a elevaccedilatildeo dos volumes

sugerimos que foram os responsaacuteveis pela melhora da capacidade ventilatoacuteria

(volume-minuto) dado este ineacutedito na literatura para este tipo de protocolo de

tratamento

52 Atividade muscular

Constatamos uma reduccedilatildeo da atividade muscular durante o exerciacutecio

com carga no grupo que realizou o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

principalmente do esternocleidomastoideo e do intercostal superior A partir

destes dados foi possiacutevel calcular a relaccedilatildeo com o volume corrente onde a

reduccedilatildeo dos valores significa a melhora da efetividade contraacutetil (EMGVt)

descrito primeiramente no trabalho de Lunardi et al (2013) Este dado

representa a melhora do deslocamento volumeacutetrico pela atividade muscular

sendo assim o muacutesculo necessita do mesmo estiacutemulo motor para deslocar

mais volume de ar

64

Na literatura encontramos somente um estudo natildeo-controlado de Cunha

et al (2005) que realizou a avaliaccedilatildeo em 8 pacientes com DPOC com o

eletromioacutegrafo de superfiacutecie apoacutes um programa de alongamento muscular

respiratoacuterio Nossos dados corroboram parcialmente com os seus achados

pois apesar de terem demonstrado uma diminuiccedilatildeo da atividade muscular

respiratoacuteria dos intercostais eles apresentaram um aumento da atividade

muscular do esternocleidomastoide Acreditamos que os nossos achados

avanccedilam em relaccedilatildeo ao estudo de Cunha et al (2005) pois o presente estudo

foi realizado com criteacuterios metodoloacutegicos mais rigorosos (controlado) com

maior tempo de intervenccedilatildeo e respeitando o caacutelculo amostral

Portanto podemos sugerir que baseado nos estudos de Kokkonen et al

(2007) o aumento da viscoelasticidade tecidual permitiu a melhora da

sobreposiccedilatildeo da actina e miosina sendo capaz de potencializar o mecanismo

contraacutetil muscular com menos esforccedilo Ao mesmo tempo reduziu a tensatildeo

sobre os receptores musculoesqueleacuteticos diminuindo a excitabilidade do

disparo neuroloacutegico sensitivo possibilitando o equiliacutebrio entre o estiacutemulo

inibitoacuterio do oacutergatildeo tendinoso de Golgi e o excitatoacuterio do controle contraacutetil do

fuso neuromuscular reduzindo a atividade motora (Hindle et al 2012

Mukherjee e Chakravarty 2010)

A avaliaccedilatildeo da atividade muscular e o caacutelculo da efetividade contraacutetil foi

realizada para elucidar os mecanismos envolvidos na melhora da mecacircnica

ventilatoacuteria apoacutes o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios Eacute possiacutevel que

com a diminuiccedilatildeo da atividade muscular possibilitou a melhora da capacidade

de contraccedilatildeo muscular com menor esforccedilo este dado eacute reforccedilado pela

65

diminuiccedilatildeo da EMGVt permitindo o incremento da mobilidade toracoabdominal

e da capacidade ventilatoacuteria

53 Capacidade funcional e dispneia

Observamos a melhora da dispneia e da capacidade ao exerciacutecio

submaacuteximo avaliados pelo Borg modificado e pelo teste de caminhada dos 6

minutos respectivamente

Apoacutes o protocolo de alongamento nossos dados mostraram a

diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia em ambos os grupos apoacutes a intervenccedilatildeo

Mas ao comparar entre os grupos os sujeitos que receberam a intervenccedilatildeo na

caixa toraacutecica (GT) apresentaram a diminuiccedilatildeo da dispneia quando comparado

ao GC tanto preacute quanto poacutes exerciacutecio Outro ponto em destaque eacute a diminuiccedilatildeo

da dispneia no GT em seu estado basal

A reduccedilatildeo da dispneia eacute um importante paracircmetro de melhora dos

tratamentos com enfoque pulmonar (ATS 2013) e estudos preacutevios que tambeacutem

avaliaram o efeito de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios na dispneia em

pacientes com DPOC corroboram com os nossos achados mesmo sendo

trabalhos com metodologias distintas como ensaios natildeo controlados (Cunha et

al 2005) controlados (Paulin et al 2003) intervenccedilatildeo aguda (Noll et al 2008

Noll et al 2009) e crocircnica (Minoguchi et al 2002) Eacute importante ressaltar que

em todos os trabalhos que obtiveram a melhora nos paracircmetros de dispneia

66

portanto acreditamos que existe outros mecanismos que podem influenciar

nesta variaacutevel aleacutem da melhora da mobilidade toracoabdominal tanto assim

que os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) houve uma piora de todos os

paracircmetros da funccedilatildeo pulmonar mas apresentaram melhora da dispneia

Na literatura somente os trabalhos de Izumizaki et al (2008) e Putt et al

(2008) natildeo obtiveram melhora na escala de Borg mas eacute importante destacar

que foram trabalhos distintos o primeiro foi de intervenccedilatildeo crocircnica com

resultados negativos agraves funccedilotildees pulmonares enquanto o segundo foi um

trabalho de intervenccedilatildeo aguda com resultados positivos nos volumes

pulmonares Apesar de ambos serem controlados o estudo de Izumizaki et al

(2008) natildeo destaca os muacutesculos que foram tratados nem a caracterizaccedilatildeo e o

caacutelculo amostral enquanto no trabalho de Putt et al (2008) realizou a

intervenccedilatildeo apenas no muacutesculo peitoral maior que natildeo eacute um muacutesculo

acessoacuterio respiratoacuterio primaacuterio e sim atuante somente em grandes esforccedilos

Portanto baseado nas pesquisas anteriores entendemos que a melhora

da dispneia natildeo foi somente pelo aumento da mobilidade musculoesqueleacutetica

da caixa toraacutecica que diminuiu a resistecircncia do fluxo aeacutereo e possibilitou maior

expansatildeo toracoabdominal e melhor capacidade ventilatoacuteria demonstrado

neste estudo anteriormente Possivelmente teve associaccedilatildeo com os

mecanoceptores toracoabdominais quando estimulados durante o tratamento

desencadeou alteraccedilotildees das informaccedilotildees dos centros respiratoacuterios e motores

(Nakamura et al 2012 Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez

mudaram da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica reduzindo a sensaccedilatildeo de fadiga e de

67

dispneia (Burki e Lee 2010) portanto qualquer teacutecnica de mobilizaccedilatildeo

toracoabdominal poderia diminuir a sensaccedilatildeo de dispneia mas acreditamos

que quanto maior o estiacutemulo musculoesqueleacutetico (intervenccedilatildeo crocircnica) maior

seraacute a ativaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica e consequentemente

aumentaria a estimulaccedilatildeo aos centros respiratoacuterios por essa razatildeo

acreditamos que os nossos resultados foram tatildeo expressivos (Montaldo et al

2000)

Com a melhora dos paracircmetros de dispneia refletiu no aumento da

distacircncia percorrida em ambos os grupos 67m (GC) e 2517m (GT) sendo

que somente o grupo que recebeu o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

atingiram a miacutenima distacircncia clinicamente significante proposta por Holland et

al (2010) que eacute de 25 m Coincidentemente a maioria trabalhos que

obtiveram melhora da dispneia realizaram o teste de caminhada dos 6 minutos

(Yamada et al 1996 Minoguchi et al 2002 Paulin et al 2003 eCunha et al

2005) somente Noll et al (2008 e 2009) que natildeo Poreacutem ateacute onde eacute do nosso

conhecimento este eacute o primeiro estudo que demonstrou que o aumento da

capacidade funcional foi decorrente da melhora da mecacircnica ventilatoacuteria poacutes-

alongamento avaliados pelo POE

No presente estudo o aspecto relevante estaacute no ineditismo ao avaliar as

repercussotildees deste tipo de intervenccedilatildeo na cinemaacutetica toracoabdominal

analisadas pelo pletismoacutegrafo optoeletrocircnico (Alivertiet al 2000) teacutecnica

considerada de alta tecnologia O programa de alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria eacute uma teacutecnica de baixo custo e pode ser associada

68

facilmente agrave reabilitaccedilatildeo pulmonar com impacto na atividade funcional e nos

sintomas respiratoacuterios

54 Limitaccedilotildees

Todos os estudos possuem limitaccedilotildees primeiro a rigidez dos criteacuterios

de inclusatildeo conferida a esta pesquisa levou a uma elevada validade interna

com possiacutevel prejuiacutezo da validade externa Optamos por adotar esses criteacuterios

na tentativa de eliminar o maior nuacutemero de variaacuteveis de confusatildeo para garantir

que os resultados fossem interpretados de maneira clara Segundo a carga de

exerciacutecio em esteira foi estabelecida em funccedilatildeo da velocidade do TC6 apesar

de natildeo ser considerado o padratildeo ouro para o treinamento aeroacutebico jaacute foi

descrito como alternativa viaacutevel por Zainuldinet al (2007) e Figueiredo e

Guimaratildees (2009) Terceiro a intensidade de 25 Wmaacutex utilizada na

avaliaccedilatildeo do POE pode natildeo ter sido o suficiente para desencadear a

assincronia mas o objetivo foi reproduzir a carga utilizada diariamente pelo

paciente segundo Bruni et al (2012) eles comprovaram em seu estudo que

nem mesmo a carga de 75 Wmaacutex foi possiacutevel desencadear a assincronia em

pacientes com DPOC concluindo natildeo haver relaccedilatildeo entre assincronia

hiperinsuflaccedilatildeo e dispneia Finalmente o alongamento dos muacutesculos

perifeacutericos dos membros inferiores no grupo controle poderia ter influenciado

na melhora no teste de caminhada dos 6 minutos mas Mchugh et al (2008) e

Shrier (2004) descreveram em seus estudos que ainda existe uma

controveacutersia a respeito do aumento da performance muscular apoacutes a realizaccedilatildeo

69

do alongamento ateacute entatildeo sabe-se somente sobre a melhora da mobilidade

Apesar destas limitaccedilotildees este eacute o primeiro ensaio cliacutenico controlado e

aleatorizado investigando os benefiacutecios do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na mecacircnica ventilatoacuteria utilizando o pletismoacutegrafooptoeletrocircnico

em pacientes com DPOC

6 CONCLUSAtildeO

71

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do alongamento da

musculatura respiratoacuteria ao exerciacutecio aeroacutebico claacutessico aumenta a eficiecircncia

contraacutetil muscular melhora a mecacircnica ventilatoacuteria com o incremento

significante dos volumes pulmonares principalmente abdominal e reduz a

dispneia possibilitando a melhora das atividades funcionais em pacientes com

DPOC Estes resultados sugerem que o alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios pode ser considerado uma modalidade de tratamento adjuvante

para os pacientes com DPOC

7 REFEREcircNCIAS

73

II Consenso Brasileiro sobre Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica J Bras

Pneumol 20043007-52

Aliverti A Concomitant ventilatory and circulatory functions of the diaphragm

and abdominal muscles J Appl Physiol 2010109(5)1432-40

Aliverti A Dellacagrave R Pelosi P Chiumello D Pedotti A Gattinoni L

Optoelectronic plethysmography in intensive care patients Am J Respir Crit

Care Med 2000161(5)1546-52

Aliverti A Lung and chest wall mechanics during exercise effects of expiratory

flow limitation Respir Physiol Neurobiol 2008163(1-3)90-9

American Thoracic Society (ATS) An official american thoracic

societyeuropean respiratory society statement Key concepts and advances in

pulmonary rehabilitation Am J Respir Crit Care Med 2013188(8)13-64

Andreassen H Vestbo J Chronic obstructive pulmonary disease as a

systemic disease an epidemiological perspective Eur RespirJ 2003 22(46)

2s-4s

American Thoracic Society (ATS) Statement Guidelines for the six minute

walk test Am J Respir Crit Care Med 2002166111-17

Barreiro E Sieck G Muscle dysfunction in COPD J App Phys 2013114

1220ndash21

74

Bianchi R Gigliotti F Romagnoli I Lanini B Castellani C Binazzi B Patterns

of chest wall kinematics during volitional pursed-lip breathing in COPD at rest

Respir Med 2007 101(7)1412-18

Binazzi B Bianchi R Romagnoli I Lanini B Stendardi L Gigliotti F et al

Chest wall kinematics and Hooverrsquos sign Respir Phys Neurobiol

2008160(3)325-33

Bonnar BP Deivert RG Gould TE The relationship between isometric

contraction durations during hold-relax stretching and improvement of

hamstring flexibility J Sport Med Phys Fit 200444258-61

Borg GA Psychophysical bases of perceived exertion Med Sci Sports Exerc

198214(5)377-81

Boudarham J Pradon D Prigent H Vaugier I Barbot F Letilly N Falaize L

Orlikowski D Petitjean M Lofaso F Optoelectronic Vital Capacity

Measurement for Restrictive Diseases Respir Care 201358(4)633-38

Boutou AK Stanopoulos I Pitsiou GG Anaemia of chronic disease in chronic

obstructive pulmonary disease a case control study of cardiopulmonary

exercise responses Respiration 201182237ndash45

Breslin E Van Der Schans C Breukink S Perception of fatigue and quality of

life in patients with COPD Chest 1998114958-964

Bruni GI Gigliotti F Binazzi B Romagnoli I Duranti R Scano G Dyspnea

chest wall hyperinflation and rib cage distortion in exercising patients with

xiv

Figura11 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos extensores do

tornozelo34

Figura 12 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos dos flexores do

tornozelo35

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP38

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas38

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta40

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal40

Figura17 Paciente realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no

POE42

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP42

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering44

Figura 20 Fluxograma do estudo49

xv

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica

ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve

um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O

exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de

Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total

TS= Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT

(teste t natildeo pareado)51

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto

(VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)52

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio

(FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio

padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas

apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de

100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi

realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC=

xvi

Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo

pareado)53

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os

dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela

diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da

carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante dos valores no GT em relaccedilatildeo do GC da relaccedilatildeo

CTAB que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal

GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica

ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)54

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade

muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo

representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma

diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos

esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado

com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)55

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a

atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram

apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) =

xvii

poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente

significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado) 56

Figura 27 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG

Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e

desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes

o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT

houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no

preacute exerciacutecio O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na

equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala

de dispneia TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes

intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)57

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute

intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma

diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento

meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga

maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente

significante)58

xviii

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo50

xix

RESUMO

Efeitos do alongamento da musculatura respiratoacuteria pelas teacutecnicas de

alongamento passivo e contraccedilatildeo-relaxamento na mecacircnica ventilatoacuteria e

na capacidade funcional de pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva

crocircnica

Os pacientes com doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) devido agrave

obstruccedilatildeo brocircnquica e reduccedilatildeo da retraccedilatildeo elaacutestica pulmonar apresentam o

aumento do recrutamento da musculatura respiratoacuteria predispondo agrave

incoordenaccedilatildeo toracoabdominal aumentando o trabalho respiratoacuterio

provocando fadiga e dispneacuteia O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

(AMR) poderia diminuir a atividade muscular melhorar a sua capacidade

contraacutetil e a mobilidade da caixa toraacutecica otimizando a ventilaccedilatildeo pulmonar

entretanto estes efeitos nos muacutesculos respiratoacuterios permanecem

desconhecidos Objetivo Avaliar os efeitos da adiccedilatildeo do AMR associados agrave

reabilitaccedilatildeo pulmonar na mecacircnica ventilatoacuteria na capacidade funcional e na

atividade muscular em pacientes com DPOC Meacutetodo Estudo randomizado e

controlado incluiu 30 pacientes com DPOC que foram distribuiacutedos

aleatoriamente para os grupos tratado (GT n = 15) e controle (GC n = 15)

Todos os pacientes foram submetidos a 24 sessotildees de treinamento aeroacutebico

duas vezes por semana Aleacutem disso o GT recebeu AMR e o GC recebeu o

alongamento dos membros superiores e inferiores antes dos exerciacutecios

aeroacutebicos Foram avaliados teste da capacidade funcional (teste de caminhada

xx

de 6 minutos TC6) mecacircnica toracoabdominal (pletismografia optoeletrocircnica

POE) e atividade muscular respiratoacuteria (eletromiografia de superfiacutecie EMG)

durante o exerciacutecio Os dados representam a variaccedilatildeo (Δ)=poacutes- - preacute-

avaliaccedilatildeo foi utilizado o teste t para comparar os grupos e o niacutevel de

significacircncia foi fixado em 5 Resultados O GT apresentou o aumento da

capacidade funcional (2514m +) com a reduccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia apoacutes

o TC6 (plt001) quando comparado ao GC Provavelmente estaacute relacionado

com a melhora do volume da caixa toraacutecica (plt001) capacidade ventilatoacuteria

(plt001) com o aumento do volume e da contribuiccedilatildeo do compartimento

abdominal (plt001) Observamos tambeacutem no GT a reduccedilatildeo da atividade

muscular (p lt001) com maior eficiecircncia ventilatoacuteria (plt0006) Conclusatildeo

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do AMR no treinamento aeroacutebio

aumenta a capacidade funcional com diminuiccedilatildeo da dispneia melhora a

eficaacutecia da contraccedilatildeo muscular e da capacidade ventilatoacuteria devido agrave maior

participaccedilatildeo do compartimento abdominal em pacientes com DPOC

Descritores DPOC Muacutesculos Respiratoacuterios Alongamento Muscular

Mecacircnica Respiratoacuteria Plestimografia Dispneia Eletromiografia

xxi

SUMMARY

Effects of respiratory muscle stretching with passive and hold-relax

techniques on ventilatory mechanics and functional capacity in patients

with chronic obstructive pulmonary disease

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients due to bronchial

obstruction and reduced lung elastic recoil present increased in the recruitment

of respiratory muscles predisposing an thoracoabdominal incoordination major

breathing work causing fatigue and dyspnea The respiratory muscles

stretching (RMS) could decrease the muscle activity and improve their

contractile capacity chest wall mobility and optimize the pulmonary ventilation

however this effect remains unknown Objective To evaluate the effects of

adding the RMS associated with pulmonary rehabilitation in ventilatory

mechanics functional capacity and muscle activity in patients with COPD

Method Randomized and controlled trial enrolled 30 COPD patients who were

randomly allocated into treatment (TG n = 15) and control (CG n = 15) groups

All patients underwent 24 sessions of aerobic training twice a week In Addition

TG received RMS and CG received upper and lower limb stretching before

aerobic exercises Were evaluated functional capacity (6-minute walking

distance test 6MWDT) thoracoabdominal mechanics (optoelectronic

plethysmography OEP) and respiratory muscle activity (surface

electromyography EMG) during exercise The data represents the change (Δ) =

post- - pre-evaluation a t-test was used to compare the groups and the

xxii

significance level was set at 5 Results TG showed improvement in the

functional capacity (2514m +) with decrease of the dyspnea sensation after the

6MWDT (plt001) compared with CG Probably is related with increased of

chest wall volume (plt001) ventilatory capacity (plt001) volume and the

contribution of the abdominal compartment (plt001) We also observed in the

TG a reduction of respiratory muscle activity (plt001) and the ratio between

volume displaced (plt0006) Conclusion Our results suggest that the addition

of RMS to aerobic training increases the functional capacity with dyspnea

reduction improvement of efficacy of respiratory muscle contraction and

ventilatory capacity due to higher participation of the abdominal compartment in

patients with COPD

Descriptors COPD Respiratory Muscles Muscular Stretching Respiratory

Mechanics Plethysmography Dyspnea Electromyography

1 INTRODUCcedilAtildeO

2

11 Definiccedilatildeo e Incidecircncias

A doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) eacute definida como uma

patologia pulmonar previsiacutevel e trataacutevel caracterizada pela limitaccedilatildeo

persistente do fluxo aeacutereo aprisionamento aeacutereo e hiperinsuflaccedilatildeo com caraacuteter

de limitaccedilatildeo progressiva associados ao aumento da resposta inflamatoacuteria das

vias aeacutereas e dos pulmotildees decorrente da exposiccedilatildeo aos gases e partiacuteculas

nocivas (GOLD 2013) Os processos inflamatoacuterios causam alteraccedilotildees

brocircnquicas e destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar que podem variar de

indiviacuteduo para indiviacuteduo resultando no decreacutescimo da elasticidade tecidual

pulmonar e diminuiccedilatildeo da capacidade ventilatoacuteria (Celli et al 2004 Laizo

2009)

A bronquite crocircnica e o enfisema pulmonar satildeo responsaacuteveis pela

denominaccedilatildeo da DPOC decorrente habitualmente do tabagismo embora

outras formas possam estar envolvidas em sua patogecircnese tal como a

deficiecircncia de micro1-antitripsina (Wood et al 2008) O enfisema pulmonar eacute

definido pelo aumento anormal e permanente dos espaccedilos aeacutereos distais do

bronquiacuteolo terminal acompanhado pela destruiccedilatildeo do parecircnquima pulmonar

Na ausecircncia de uma fibrose evidente o principal distuacuterbio funcional do enfisema

eacute a perda da retraccedilatildeo elaacutestica tecidual associada ao colabamento das vias

aeacutereas (Fabbri et al 2008) A bronquite crocircnica eacute definida clinicamente pela

presenccedila de tosse crocircnica com produccedilatildeo de secreccedilatildeo por vaacuterios dias da

semana por 3 meses em um ano por mais de 2 anos consecutivos Apresentam

3

edema e inflamaccedilatildeo da mucosa brocircnquica associada ao aumento do nuacutemero e

do tamanho das glacircndulas secretoras de muco e remodelaccedilatildeo estrutural

recorrente da parede dos brocircnquios (Figuero et al 2005) Evidenciam-se em

ambas a diminuiccedilatildeo da luz brocircnquica e limitaccedilatildeo da mobilidade da caixa

toraacutecica com diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria caracterizando um

distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo com aprisionamento aeacutereo geralmente grave e

irreversiacutevel (Colom et al 2006)

No Brasil a DPOC ocupa a 5ordf posiccedilatildeo entre as principais causas de

morte liacuteder em mortalidade entre as doenccedilas respiratoacuterias onde 290 mil

pacientes satildeo internados anualmente gerando um gasto importante ao sistema

de sauacutede do paiacutes Os dados de prevalecircncia obtidos ateacute o momento atraveacutes dos

questionaacuterios sintomatoloacutegicos permitiram estimar a DPOC em adultos maiores

de 40 anos em 12 dessa populaccedilatildeo ou seja 5500000 indiviacuteduos Tatildeo

importante quanto os gastos diretos satildeo os indiretos como os dias de trabalho

perdidos e aposentadoria precoce (II Consenso Brasileiro de DPOC 2004)

Associaccedilatildeo Latino-Americana de Toacuterax (ALAT) constituiacuteda pelo Brasil

Venezuela Meacutexico Uruguai e Chile desenvolveram um estudo chamado

PLATINO em 2006 com colaboraccedilatildeo da Burden of Obstructive Lung Disease

Se considerarmos os dados preliminares a prevalecircncia da DPOC varia de 6 a

158 da populaccedilatildeo brasileira com idade igual ou superior a 40 anos que

equivale a 2800000 a 6900000 indiviacuteduos dados estes que corroboram com

o Consenso Brasileiro de DPOC

4

O nuacutemero de oacutebitos tecircm aumentado nos uacuteltimos 20 anos em ambos os

sexos a taxa de mortalidade passou de 788 por 100000 habitantes na deacutecada

de 80 para 1904 por 100000 habitantes na deacutecada de 90 com um

crescimento de 230 (Laizo 2009) Segundo dados do DATASUS a DPOC

gerou no ano de 2010 no Sistema Nacional de Sauacutede Puacuteblica 141994

hospitalizaccedilotildees que levaram a 778428 dias de internaccedilatildeo O custo total dessas

internaccedilotildees foi de R$ 9243441551 e 7937 mortes diretamente relacionadas

com a DPOC Estima-se que ateacute 2025 75 das mortes prematuras

respiratoacuterias seratildeo provocadas pelo tabagismo (De Godoy et al 2007)

12 Fisiopatologia

A obstruccedilatildeo brocircnquica e a diminuiccedilatildeo do recolhimento elaacutestico

desencadeados pela doenccedila alteram a mecacircnica pulmonar que desloca o

ponto de igual pressatildeo das vias aeacutereas favorecendo o aprisionamento de ar

desencadeando a hiperinsuflaccedilatildeo e a diminuiccedilatildeo da capacidade respiratoacuteria

aos grandes esforccedilos subsequentemente ao repouso (Senol et al 2006

Fabbri et al 2008) A configuraccedilatildeo alterada da caixa toraacutecica deslocam os

muacutesculos respiratoacuterios (De Troyer 1997) inclusive o diafragma para uma

posiccedilatildeo de encurtamento e desvantagem mecacircnica prejudicando

gradativamente a mobilidade toracoabdominal levando ao aumento do trabalho

5

respiratoacuterio limitaccedilatildeo da ventilaccedilatildeo pulmonar e agravamento a sensaccedilatildeo de

dispneia (Yamaguti et al 2012 OacuteKroy et al 2000)

A limitaccedilatildeo do fluxo ventilatoacuterio faz com que a capacidade residual

funcional (CRF) se desloque em direccedilatildeo da capacidade pulmonar total (CPT)

A forccedila dos muacutesculos inspiratoacuterios eacute exigida para o aumento do volume mas a

contraccedilatildeo muscular eacute eficaz somente em esforccedilos leves e moderados A maior

demanda ventilatoacuteria obriga a CRF se deslocar ainda mais em direccedilatildeo agrave CPT e

a forccedila inspiratoacuteria natildeo tem capacidade de gerar o ganho volumeacutetrico

agravando a dispneia o que leva a interrupccedilatildeo do exerciacutecio (Calverley 2006)

A DPOC natildeo eacute somente uma doenccedila respiratoacuteria e sim sistecircmica a

hiperinsuflaccedilatildeo pulmonar afeta o sistema cardiovascular pois a alteraccedilatildeo da

pressatildeo intratoraacutecica reduz o enchimento cardiacuteaco e consequentemente o

deacutebito cardiacuteaco (Stark-leyva et al 2004) As disfunccedilotildees oacutesseas satildeo

decorrentes principalmente da inatividade fiacutesica do uso de corticoacuteesteroacuteides e

pela desnutriccedilatildeo (Ferguson et al 2009) assim como as neuropatias perifeacutericas

incluindo do nervo frecircnico ocasionando a depressatildeo da excitabilidade e da

conduccedilatildeo neural (Jann et al 1998) A hipoxemia possivelmente seja

responsaacutevel pelas alteraccedilotildees cognitivas que compromete a memoacuteria verbal e a

compreensatildeo (Dodd et al 2010) em contrapartida a depressatildeo e a ansiedade

satildeo associados principalmente agrave sensaccedilatildeo de desconforto respiratoacuterio e agrave

limitaccedilatildeo da atividade de vida diaacuteria (Wagena 2005) O refluxo gastroesofaacutegico

eacute outra alteraccedilatildeo que provavelmente seja decorrente da diminuiccedilatildeo da

capacidade contraacutetil muscular diafragmaacutetica pois com a sua horizontalizaccedilatildeo

6

perde-se a eficiecircncia contraacutetil e reduz da pressatildeo do esfiacutencter gastroesofaacutegico

(Hurst et al 2008 Boutou et al 2011) Dentre as alteraccedilotildees sistecircmicas da

DPOC o sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute um dos mais afetados e estaacute

relacionado com o agravamento da patologia e ao aumento do iacutendice de

mortalidade devido ao descondicionamento fiacutesico (Dourado et al 2006

Swallow et al 2007 Dodd et al 2012)

13 Sistema muacutesculo-esqueleacutetico

O sistema muacutesculo-esqueleacutetico eacute afetado pela inflamaccedilatildeo crocircnica

sistecircmica da DPOC processo que induz a liberaccedilatildeo de mediadores quiacutemicos

inflamatoacuterios acelerando a degradaccedilatildeo proteica e aumentando o estresse

oxidativo muscular (Andreassen e Vestbo 2003 Macintyre 2006) O transporte

de oxigecircnio para o citoplasma celular dos muacutesculos fica comprometido esse

oxigecircnio fica inutilizado por natildeo conseguir chegar de forma eficiente nas

mitococircndrias (Shrikrishna 2009 Barreiro 2013) As alteraccedilotildees metaboacutelicas

enzimaacuteticas e hormonais anaboacutelicas quando associadas agrave diminuiccedilatildeo dos

capilares sanguiacuteneos provocam a reduccedilatildeo das fibras musculares do tipo I e II

(Ries et al 2007 Strasser et al 2013) Devido a estes fatores todos os

muacutesculos inclusive os respiratoacuterios trabalham de forma anaeroacutebica ao miacutenimo

esforccedilo acumulando lactato ocasionando a fadiga precoce ao exerciacutecio e ao

descondicionamento sistecircmico (Wagena 2005 Hostettler et al 2011)

7

14 Diagnoacutestico e Sintomas

Para o diagnoacutestico eacute utilizado principalmente a espirometria por que a

obtenccedilatildeo da curva expiratoacuteria volume-tempo eacute obrigatoacuteria na suspeita cliacutenica

de DPOC devendo ser realizada antes e apoacutes administraccedilatildeo de

broncodilatador na fase estaacutevel da doenccedila A espirometria permite a avaliaccedilatildeo

de uma multiplicidade de paracircmetros poreacutem os mais importantes do ponto de

vista de aplicaccedilatildeo cliacutenica satildeo a CVF (capacidade vital forccedilada) o VEF1 (volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo) e a relaccedilatildeo sua relaccedilatildeo (VEF1CVF)

A existecircncia da limitaccedilatildeo do fluxo aeacutereo eacute definida pela presenccedila da relaccedilatildeo

VEF1CVF abaixo de 070 poacutes-broncodilatador e pelos dados de VEF1 ge 80

do predito (leve) ge 50 e lt 80 do predito (moderado) e ge 30 e lt 50 do

predito (grave) (GOLD 2013)

A DPOC apresenta tambeacutem o aumento do volume residual (VR) da

capacidade pulmonar total (CPT) e da capacidade residual funcional (CRF)

(Camargo et al 2008) Deve-se solicitar o exame radioloacutegico de forma rotineira

nas posiccedilotildees poacutestero-anterior e perfil mas dificilmente seraacute utilizado para o

diagnoacutestico da doenccedila e sim para descartar outras patologias como a

neoplasias bolhas e para acompanhar o prognoacutestico da doenccedila (II Consenso

Brasileiro sobre Doenccedila Pulmonar Obstrutiva Crocircnica 2004)

A presenccedila de sintomas respiratoacuterios crocircnicos no paciente com haacutebito

tabaacutegico (cigarro cigarrilha cachimbo charuto) deve levar a suspeita cliacutenica da

8

DPOC O tabagismo eacute considerado um problema de sauacutede puacuteblica e satildeo

atribuiacutedos a esse viacutecio 90 dos casos de cancro no pulmatildeo 86 de bronquite

e enfisema 25 dos processos isquecircmicos do coraccedilatildeo e 30 dos cancros

extrapulmonares (Laizo 2009) A tosse o chiado e a dispneia estatildeo

frequentemente presentes tendo sido relatado em 83 dos casos (Nishimura

et al 2002 Laveneziana et al 2011)

A dispneia eacute o sintoma mais importante dos pacientes com DPOC

Montaldo et al (2000) acreditam que os estiacutemulos aferentes provenientes das

tensotildees do sistema muacutesculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal apoacutes

serem processados nos centros respiratoacuterios aumentam a percepccedilatildeo da

dispneia (Breslin et al 1998) Outro fator satildeo os estiacutemulos dos quimioceptores

sensiacuteveis agraves variaccedilotildees de PaCO2 e agraves alteraccedilotildees dos mecanoceptores

articulares e musculares da caixa toraacutecica (Burki e Lee 2010) Classicamente

o instrumento mais utilizado para avaliaccedilatildeo da dispneia eacute a escala modificada

de Borg (1982) a sensaccedilatildeo de falta de ar estaacute associada com a incapacidade

fiacutesica piora da qualidade de vida e do prognoacutestico cliacutenico Os pacientes

normalmente referem os sintomas em uma fase mais avanccedilada da doenccedila e

frequentemente relaciona a limitaccedilatildeo das atividades ao descondicionamento

muscular perifeacuterico (Castro et al 2012)

Szczegielniak et al (2011) demonstraram que os exerciacutecios aeroacutebicos

reduzem os niacuteveis inflamatoacuterios caracteriacutesticos da DPOC e melhora o

condicionamento fiacutesico permitindo a melhora das atividades diaacuterias Por esta

9

razatildeo cada vez mais a reabilitaccedilatildeo pulmonar vem adquirindo mais importacircncia

no acircmbito cientiacutefico

15 Reabilitaccedilatildeo pulmonar

A reabilitaccedilatildeo pulmonar (RP) eacute um programa baseado em evidecircncias

constituiacutedo pelo treinamento aeroacutebico e resistido associado aos programas

educacionais intervenccedilotildees nutricionais e suporte psicoloacutegico para os pacientes

com DPOC O objetivo eacute otimizar a performance fiacutesica funcional social

psicoloacutegica e autonocircmica dos pacientes Eacute realizada por uma equipe

multidisciplinar composta por meacutedicos fisioterapeutas enfermeiros

nutricionistas psicoacutelogos terapeutas ocupacionais e assistentes sociais (ATS

2013) Eacute capaz de auxiliar na atenuaccedilatildeo das limitaccedilotildees do sistema

musculoesqueleacutetico por isso melhora a qualidade de vida e garante o maacuteximo

da sua independecircncia e funcionalidade em seu meio (Carrieri-Kohlman et al

2005 Garcia-Aymerich et al 2006 Ries et al 2007)

O treinamento aeroacutebico realizado em bicicleta ou esteira ergomeacutetrica eacute o

principal componente da RP conforme observados em alguns estudos ele

promove o aumento do tamanho das fibras do tipo I e na quantidade de

capilares musculares em DPOC (Montes de Oca et al 2005) A intensidade

pode ser ajustada pela frequecircncia cardiacuteaca ou pelo teste de caminhada

(Figueiredo e Guimaratildees 2009) sendo necessaacuterio no miacutenimo 10 semanas de

10

intervenccedilatildeo com 2 sessotildees semanais (Rossi et al 2005) Mas os indiviacuteduos

apresentam respostas diferentes quando submetidos agrave RP sobretudo nos

fatores que limitam o exerciacutecio fiacutesico Plankell et al (2005) realizaram um

estudo e constataram que pacientes soacute apresentam um bom condicionamento

cardiorrespiratoacuterio quando realizava exerciacutecios aeroacutebicos de alta intensidade

A RP tem sido reconhecida nos uacuteltimos anos como parte fundamental do

tratamento da DPOC pois oferece inuacutemeros estudos com resultados positivos

para os pacientes Dentre eles a melhora da toleracircncia ao exerciacutecio (Yoshimi

et al 2012) reduccedilatildeo da demanda ventilatoacuteria em esforccedilo submaacuteximo melhora

da eficiecircncia do trabalho diminuiccedilatildeo da dispneia e melhora da atividade de

vida diaacuteria (Godoy et al 2009) Apesar dos benefiacutecios nos pacientes com

DPOC ateacute o presente momento nenhum exerciacutecio conseguiu atuar

eficientemente na mecacircnica ventilatoacuteria (Georgiadou et al 2007) Por esta

razatildeo alguns estudos buscaram outras alternativas para interferir diretamente

nos muacutesculos respiratoacuterios com o objetivo de potencializar os efeitos positivos

jaacute demonstrados pela RP

16 Muacutesculos respiratoacuterios

O diafragma eacute o principal muacutesculo respiratoacuterio durante a inspiraccedilatildeo

realiza a contraccedilatildeo das cuacutepulas diafragmaacuteticas que descendem e gera um

aumento da pressatildeo intra-abdominal que serve de sustentaccedilatildeo para a

11

expansatildeo da caixa toraacutecica potencializada pela associaccedilatildeo da contraccedilatildeo dos

muacutesculos respiratoacuterios (Man et al 2012) Tem sido demonstrado na literatura

encurtamento em torno de 28 a 40 do diafragma na DPOC fato este que

compromete a mobilidade e funcionalidade toracoabdominal com repercussatildeo

na capacidade ventilatoacuteria e na tensatildeo dos muacutesculos da caixa toraacutecica de

forma de compensatoacuteria a diminuiccedilatildeo da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Iwasawa et

al 2002 Vilaroacute et al 2010)

Os principais muacutesculos acessoacuterios respiratoacuterios satildeo o peitoral menor

escalenos esternocleidomastoacuteideo intercostais e abdominais avaliados pela

eletromiografia (Gandevia et al 2006 Duiverman et al 2004) eles participam

na fase inspiratoacuteria favorecendo a expansatildeo da caixa toraacutecica pela traccedilatildeo

costal (De Troyer et al 1994 Taylor et al 1990) Durante a inspiraccedilatildeo forccedilada

outros muacutesculos satildeo solicitados como o peitoral maior e o trapeacutezio (Putt et al

2008) Estudos mais recentes tecircm demonstrado que a atividade muscular do

esternocleidomastoacuterideo intercostais peitoral menor latiacutessimo do dorso e dos

escalenos tanto em condiccedilotildees de repouso quanto no exerciacutecio satildeo maiores em

pacientes com DPOC quando comparada aos indiviacuteduos sadios (Donaldson et

al 2012) Os muacutesculos abdominais desempenham um papel importante no

mecanismo expiratoacuterio e a sua contraccedilatildeo estaacute associada a outras musculaturas

expiratoacuterias que potencializam no mecanismo de depressatildeo costal para a saiacuteda

de ar (Georgiadou et al 2007)

Na DPOC os muacutesculos respiratoacuterios sustentam a contraccedilatildeo para

aumentar expansatildeo da caixa toraacutecica com o objetivo de incrementar o fluxo

12

ventilatoacuterio Essa diminuiccedilatildeo do comprimento das fibras musculares prejudica a

eficiecircncia da forccedila contraacutetil maacutexima pois perde a sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal

entre os filamentos de actina e miosina (Izumizaki et al 2008 Ito 1999)

aumentando o gasto energeacutetico e a fadiga durante os exerciacutecios fiacutesicos

(Kokkonen et al 2007 Gea et al 2013) Essas alteraccedilotildees de comprimento e

tensatildeo do sistema musculo-esqueleacutetico da regiatildeo toracoabdominal geram a

estimulaccedilatildeo mecanoceptoras locais (fusos musculares e os receptores

articulares) que alteram os estiacutemulos neuroloacutegicos aos centros motores e

respiratoacuterios (Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez desencadeiam

a mudanccedila da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica (Burki e Lee 2010)

A partir destes conceitos preacutevios da relaccedilatildeo entre a mobilidade e as

alteraccedilotildees sintomatoloacutegicas da patologia pulmonar estudos de intervenccedilatildeo nos

muacutesculos respiratoacuterios ganharam importacircncia cientiacutefica (ATS 2013) A teacutecnica

de alongamento muscular foi escolhida pela maioria pois veio de encontro aos

conceitos do aumento da mobilidade tecidual perdida na DPOC A maioria dos

trabalhos tiveram como objetivo principal aumentar a viscoelasticidade

muscular para gerar acomodaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica

sendo assim regularia os centros respiratoacuterios e consequentemente

melhoraria o trabalho respiratoacuterio com reduccedilatildeo dos sintomas (Manning e

Schwartzstein 1995 Montaldo et al 2000)

13

17 Alongamento Muscular

Bonnar et al (2004) consideram que o alongamento busca aumentar o

espaccedilo entre os filamentos de actina e miosina com o objetivo de devolver a

sobreposiccedilatildeo fisioloacutegica ideal da actina e miosina para potencializar a

capacidade contraacutetil muscular (Shrier 2004 Izumizaki et al 2008) O

alongamento pode regular o mecanismo contraacutetil a partir do equiliacutebrio do caacutelcio

citoplasmaacutetico pela ativaccedilatildeo do retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (Nakamura et al

2012) aleacutem de promover a diminuiccedilatildeo da tensatildeo tecidual pela remodelaccedilatildeo

dos fibroblastos (Riley e Van Dyke 2012) Kokonnen (2007) constataram que o

tambeacutem diminui o torque muscular sem alteraccedilatildeo significante da amplitude

articular de forma aguda mas quando realizado de forma regular os muacutesculos

apresentaram uma melhora na velocidade de contraccedilatildeo forccedila e endurance

muscular aleacutem de melhorar a amplitude de movimento

No iniacutecio do seacuteculo 20 Sherrington definiu os primeiros conceitos da

facilitaccedilatildeo e inibiccedilatildeo autogecircnica a partir destes fundamentos foram

desenvolvidas diversas teacutecnicas de alongamento muscular A inibiccedilatildeo

autogecircnica eacute um dos principais mecanismos neurofisioloacutegicos do alongamento

que consiste na reduccedilatildeo da excitabilidade motora a partir de uma contraccedilatildeo ou

alongamento muscular (Bonnar et al 2004) Esse efeito eacute atribuiacutedo

primeiramente pelos fusos neuromusculares que desencadeiam respostas

musculares particulares para cada tipo de estiacutemulo Isto eacute agudamente o

alongamento causa a estimulaccedilatildeo intensa e abrupta dos nervos sensitivos que

14

desencadeia uma resposta medular eferente motora das fibras extra-fusais

gerando a aumento da atividade muscular e contraccedilatildeo intensa com restriccedilatildeo

da mobilidade tecidual (Morse et al 2008 Mukherjee et al 2010 McHugh et

al 2010) Para a intervenccedilatildeo crocircnica onde satildeo realizadas diversas sessotildees

de alongamentos existe uma remodelaccedilatildeo maior das propriedades

viscoelaacutesticas (tixotroacutepicas) do tecido conjuntivo que envolve as fibras

musculares com isso a limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular diminui e o

estiacutemulo contraacutetil tensional eferente tambeacutem (Taylor et al 1990 Izumizaki et

al 2006)

O mecanismo contraacuterio ao fuso neuromuscular satildeo as estimulaccedilotildees dos

receptores musculotendineos chamados de oacutergatildeos tendinosos de Golgi (OTG)

A partir da tensatildeo em estiramento do alongamento na regiatildeo miotendiacutenea

desencadeia um potencial de accedilatildeo sensitivo do OTG que inibe a atividade

muscular via nervos eferentes motores A intensidade desse mecanismo

inibitoacuterio estaacute relacionado com o tamanho da superfiacutecie tendiacutenea e com a

quantidade de tensatildeo exercida sobre ela Acreditava-se que somente em

tensatildeo abruptas ou grande intensidade estimularia o OTG ou seja que

atuaria somente em situaccedilotildees de grande estresse tecidual Mas os uacuteltimos

estudos apontam que o OTG aleacutem de atuar em situaccedilotildees de sobrecarga a sua

accedilatildeo eacute constante com o objetivo de inibir o mecanismo contraacutetil voluntaacuterio e

protetor do fuso neuromuscular (Mukherjee e Chakravarty 2012) Com o ganho

da viscoelasticidade do tecido conjuntivo ele tambeacutem causa acomodaccedilatildeo do

OTG assim como nos fusos e isso pode acarretar na alteraccedilatildeo da accedilatildeo

inibitoacuteria pois o limiar de disparo pela tensatildeo pode diminuir ou aumentar

15

dependendo da anatomia musculotendiacutenea do muacutesculo tratado (Hindle et al

2012)

Para obter uma resposta positiva do alongamento eacute recomendado

realizaacute-lo sustentando por no miacutenimo 30 segundos duas vezes por semana por

6 semanas (Reid e Mcnair 2004 Decicco e Fisher 2005 Magnusson et al

1996) Dentre as diversas teacutecnicas a contraccedilatildeo-relaxamento apresenta a maior

eficaacutecia no ganho da excursatildeo muscular a teacutecnica se baseia na associaccedilatildeo do

alongamento passivo intercaladas com contraccedilatildeo isomeacutetricas (Holcomb 2000)

Alguns estudos tecircm verificado os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios em pacientes com DPOC O primeiro trabalho de maior relevacircncia

foi de Ito et al (1999) eles observaram a melhora da funccedilatildeo pulmonar e da

dispneia em 16 sujeitos com DPOC que receberam o alongamento quando

comparados ao grupo que realizaram exerciacutecios diafragmaacuteticos assim como

Minoguchi et al (2002) com o diferencial que eles realizaram a intervenccedilatildeo

crocircnica (1 mecircs) em 12 pacientes Contrariando estes resultados Izumizaki et al

(2006 e 2008) realizaram o protocolo de intervenccedilatildeo aguda de alongamento

muscular da caixa toraacutecica com 10 e 14 pacientes respectivamente e

constataram uma diminuiccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar e sem alteraccedilatildeo da dispneia

Outros trabalhos com o mesmo conceito de intervenccedilatildeo constataram o

aumento da mobilidade toracoabdominal avaliados pela cirtometria associados

agrave melhora da capacidade funcional (Paulin et al 2005 Luularungrayub et al

2009) Mas os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) de intervenccedilatildeo crocircnica e

aguda respectivamente apoacutes o mesmo protocolo de tratamento muscular

16

demonstraram piora da mobilidade e da capacidade funcional Atualmente soacute

existe um estudo na literatura de Cunha et al (2005) que avaliaram a

atividade muscular respiratoacuteria com eletromiografia de superfiacutecie apoacutes a

intervenccedilatildeo nos pacientes com DPOC e apresentou melhoras nos paracircmetros

avaliados

Devido aos dados contraditoacuterios dos efeitos do alongamento dos

muacutesculos da caixa toraacutecica presente na literatura Heneghan et al (2012)

concluiacuteram em sua revisatildeo sistemaacutetica que atualmente natildeo existem evidecircncias

que suportem os benefiacutecios deste tipo de intervenccedilatildeo em pacientes com DPOC

Apesar da importacircncia que os estudos preacutevios representaram para a

comunidade cientiacutefica eles apresentaram limitaccedilotildees metodoloacutegicas

importantes pois poucos satildeo os estudos controlados e aleatorizados e tambeacutem

a aleatorizaccedilatildeo dos pacientes raramente satildeo descritas Outro ponto importante

a ser destacado eacute o fato de realizarem a intervenccedilatildeo com avaliaccedilatildeo aguda

estudos recentes demonstraram que muacutesculo se comporta diferente quando

comparado com a intervenccedilatildeo crocircnica Aleacutem disso os trabalhos utilizaram

ferramentas de avaliaccedilatildeo da mobilidade toracoabdominal de pouca acuraacutecia

como a cirtometria e atualmente com os avanccedilos tecnoloacutegicos existem

sistemas mais avanccedilados como o pletismoacutegrafo optoeletocircnico (POE) para a

avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria (Aliverti et al 2000)

17

18 Meacutetodos para a anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria

A avaliaccedilatildeo dos padrotildees respiratoacuterios eacute importante para a melhor

compreensatildeo da mecacircnica respiratoacuteria visando o desenvolvimento e a melhor

compreensatildeo dos tratamentos fisioterapecircuticos aleacutem de contribuir para as

pesquisas cientiacuteficas (Parreira et al 2012) Existem alguns meacutetodos validados

que quantifica a mobilidade toracoabdominal como a pletismografia por

indutacircncia (Respitrace) eacute um aparelho composto por faixas elaacutesticas sensiacuteveis

agrave tensatildeo e compressatildeo posicionadas ao redor da caixa toraacutecia e abdominal

Elas satildeo conectadas a um moacutedulo oscilador e uma unidade de calibraccedilatildeo os

dados do movimento das faixas satildeo coletados e atraveacutes de um software

analisados em tempo real as variaacuteveis da mecacircnica ventilatoacuteria (Gosselink et

al 1995 Costa et al 2011 Fernandes et al 2011)

Para a avaliaccedilatildeo da expansibilidade os estudos ainda utilizam a

cirtometria que atraveacutes de uma fita meacutetrica mensura-se o diacircmetro da regiatildeo

axilar xifoide e abdominal durante a inspiraccedilatildeo e expiraccedilatildeo maacutexima Satildeo

quantificados a excursatildeo em centiacutemetros atualmente natildeo eacute considerado um

exame fidedigno devido agrave analise subjetiva dos paracircmetros avaliados (Rondelli

et al 2009)

Com o avanccedilo tecnoloacutegico foi desenvolvido o Pletismoacutegrafo

Optoeletrocircnico (POE) Seu funcionamento baseia-se na anaacutelise do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) posicionados na regiatildeo anterior e posterior da

superfiacutecie toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Bianchi et al 2007) O

18

deslocamento das esferas satildeo captadas atraveacutes de cacircmeras especiais que

possuem diodos axiais que emitem feixes luzes infravermelho que eacute refletido

por cada marcador Apoacutes o sinal ser processado satildeo identificados o

posicionamento das esferas na superfiacutecie a partir do cruzamento das

informaccedilotildees de cada cacircmera bidimensional os dados satildeo transformados em

coordenadas tridimensionais (Boudarham et al 2013)

O POE possui algumas vantagens dentre elas eacute um meacutetodo natildeo

invasivo natildeo necessita de clipe nasal maacutescaras ou qualquer similar de

calibraccedilatildeo simples e as avaliaccedilotildees podem ser realizadas em vaacuterias posturas

(Alliverti et al 2000) diferentes condiccedilotildees e em diversas disfunccedilotildees e

patologias (Vogiatzis et al 2005 Bianchi et al 2004) Este meacutetodo natildeo possui

diferenccedilas significativas nos dados quando comparados com outros meacutetodos

de diagnoacutestico da mecacircnica toracoabdominal (Aliverti 2008 Layton et al

2013) Eacute possiacutevel mensurar a cada ciclo respiratoacuterio variaacuteveis de volume e de

tempo dos trecircs compartimentos da parede toraacutecica e dos dois hemitoacuterax aleacutem

das variaacuteveis de assincronia toracoabdominal (Romagnoli et al 2008 Aliverti

et al 2010 Boudarham et al 2013) Por todas essas razotildees o POE tem

ganhado grande destaque nos uacuteltimos anos nas pesquisas sobre a mecacircnica

toracoabdominal mas por ser uma tecnologia recente ainda carece de mais

estudos

Os trabalhos que relacionaram os efeitos do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na DPOC ainda satildeo escassos de baixo rigor metodoloacutegico e ateacute

entatildeo nenhum existe nenhum trabalho foi avaliado pelo POE Os efeitos

19

destas teacutecnicas associadas ao exerciacutecio aeroacutebico e o seu impacto na mecacircnica

ventilatoacuteria permanecem desconhecidos Sendo assim parece relevante

verificar a influecircncia dos alongamentos associados ao exerciacutecio aeroacutebico na

mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade funcional dos pacientes com DPOC

19 Hipoacutetese

O alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios potencializaria a capacidade

contraacutetil e a excursatildeo dos muacutesculos respiratoacuterios que resultaria na melhora da

mobilidade toracoabdominal e possivelmente no aumento da capacidade

ventilatoacuteria Com isso os pacientes com DPOC conseguiriam realizar a

atividade fiacutesica desencadeando menos dispneia

2 OBJETIVOS

21

21 Primaacuterio

Avaliar os efeitos do alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

associados ao treinamento aeroacutebico na mecacircnica ventilatoacuteria e na capacidade

funcional em indiviacuteduos portadores de DPOC com graus moderado e grave

durante o exerciacutecio comparado ao grupo controle (sham)

22 Secundaacuterio

Avaliar a atividade muscular eficiecircncia muscular e mobilidade abdominal

e observar se os dados obtidos possuem alguma relaccedilatildeo com as variaacuteveis

principais

3 CASUIacuteSTICA E METODOS

23

31 Aspectos eacuteticos

A pesquisa foi aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica (Cappesq) do Hospital das

Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (HCFMUSP)

sob o no 129509 e todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido concordando em participar da pesquisa O estudo foi

registrado no Clinical Trials (NCT02036762)

32 Casuiacutestica

Foram analisados 28 pacientes portadores de DPOC com grau de

obstruccedilatildeo moderada a grave em seguimento cliacutenico no ambulatoacuterio de

pneumologia do HCFMUSP O diagnoacutestico de DPOC foi estabelecido de

acordo com os criteacuterios recomendados pela American Toracic Society (ATS

2013)

321 Criteacuterios de inclusatildeo

Foram estudados pacientes portadores de DPOC que aceitaram

participar do estudo com autorizaccedilatildeo por escrito com grau de obstruccedilatildeo de

moderado (VEF1 ge 50 e lt 80 previsto) a grave (VEF1 ge 30 e lt 50

24

previsto) e VEF1CVF lt 070 diagnoacutesticado haacute no miacutenimo 6 meses com

estabilidade cliacutenica por pelo menos 1 mecircs em condiccedilatildeo cliacutenico medicamentosa

otimizada de acordo com os criteacuterios do GOLD (GOLD 2013) Os criteacuterios de

inclusatildeo foram (1) idade gt40 anos (2) clinicamente estaacuteveis (sem alteraccedilotildees

medicamentosas ou agravamento dos sintomas haacute pelo menos 4 semanas

antes do iniacutecio do estudo) (3) natildeo O2 dependente (4) ausecircncia de outras

pneumopatias e doenccedilas cardiovasculares associadas (5) ausecircncia de

cirurgias toraacutecicas (6) ausecircncia de deficiecircncias cognitivas fiacutesicas ou

comprometimento funcional que impossibilitasse a participaccedilatildeo no estudo (7)

IMC gt18 e lt30 Kgm2 (8) natildeo ter sido submetido a qualquer tipo de programa

de reabilitaccedilatildeo pulmonar nos uacuteltimos 6 meses

322 Criteacuterios de exclusatildeo

Os criteacuterios de exclusatildeo foram (1) descompensaccedilatildeo do quadro cliacutenico

(internaccedilatildeo com agravamentos dos sintomas e alteraccedilatildeo medicamentosa) e (2)

natildeo assiduidade ao tratamento (faltas superiores a 3 sessotildees) Durante todo o

estudo natildeo houve alteraccedilatildeo do tratamento medicamentoso do paciente

25

Figura 1 Desenho experimental

33 Delineamento experimental

Ensaio cliacutenico prospectivo aleatorizado controlado e de avaliador ldquocegordquo

Os pacientes participantes foram alocados em uma proporccedilatildeo de 11 nos

grupos tratamento (GT) ou controle (GC) (n=15 cada) A aleatorizaccedilatildeo foi feita

por sorteio dos pacientes em envelopes pardos e opacos

Todos os pacientes foram avaliados em 2 momentos distintos preacute (1ordf

avaliaccedilatildeo) e poacutes (2ordf avaliaccedilatildeo) programa de exerciacutecios aeroacutebicos associado ao

26

alongamento muscular A 1ordf avaliaccedilatildeo foi realizada em apenas um dia e foi

anterior agrave aleatorizaccedilatildeo A avaliccedilatildeo incluiu anaacutelise da mecacircnica ventilatoacuteria e

atividade muscular respiratoacuteria (pletismografia optoeletrocircnica e eletromiografia

de superfiacutecie) durante o exerciacutecio com carga capacidade funcional (teste da

caminhada de seis minutos) e da prova de funccedilatildeo pulmonar (espirometria) para

a caracterizaccedilatildeo amostral A 2ordf avaliaccedilatildeo foi realizada pelo avaliador ldquocegordquo em

ateacute 7 dias apoacutes o teacutermino do programa de tratamento e constou das mesmas

avaliaccedilotildees descritas anteriormente

Apoacutes a 1ordf avaliaccedilatildeo os pacientes foram divididos aleatoriamente em 2

grupos O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo da musculatura

perifeacuterica (sham) associado ao programa de treinamento aeroacutebico em esteira

ergomeacutetrica e o grupo tratado (GT) realizou o alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria associado ao programa de treinamento aeroacutebico em

esteira ergomeacutetrica Os protocolos de intervenccedilatildeo tiveram a duraccedilatildeo de 24

sessotildees (60 minsessatildeo 2x semana por 3 meses) O treinamento aeroacutebico foi

realizado apoacutes os 30 minutos de alongamento da musculatura perifeacuterica (sham)

ou respiratoacuteria (tratamento) e teve a duraccedilatildeo de 30 minutos em cada sessatildeo

34 Intervenccedilatildeo

341 Protocolo de alongamento do grupo tratado (GT)

O protocolo de tratamento foi composto por uma seacuterie de alongamentos

para cada musculatura respiratoacuteria escolhida Foram realizadas 24 sessotildees (2

27

sessotildees semanais num periacuteodo de 3 meses) Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de

aproximadamente 30 minutos

Os alongamentos foram realizados em diferentes decuacutebitos de acordo

com a musculatura alongada Foram selecionadas duas teacutecnicas de

alongamento a contraccedilatildeo-relaxamento para a maioria dos muacutesculos

selecionados e nas musculaturas que apresentavam limitaccedilotildees biomecacircnicas

para a realizaccedilatildeo da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento foi substituiacutedo pelo

alongamento passivo

Cada seacuterie da teacutecnica de contraccedilatildeo-relaxamento consistiu

primeiramente na realizaccedilatildeo da amplitude maacutexima articular sustentado por 10

segundos seguida de uma contraccedilatildeo isomeacutetrica maacutexima por 3 segundos com

retomada ao alongamento passivo por mais 3 segundos este processo foi

repetido por 9 seacuteries para cada muacutesculo e a cada 3 seacuteries foi intercalado com

1 minuto de descanso (Bonnar et al 2004) O alongamento passivo foi

sustentado por 60 segundos em cada muacutesculo por trecircs vezes com intervalo

miacutenimo de um minuto (Siatras et al 2008) O posicionamento adequado e a

teacutecnica de alongamento seraacute detalhado a seguir

Peitoral maior Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta posicionou-se

do lado homolateral do muacutesculo alongado primeiramente foi realizado a

abduccedilatildeo de 90o do ombro associado agrave extensatildeo horizontal e rotaccedilatildeo externa

maacutexima do ombro com flexatildeo de 90o do cotovelo O terapeuta apoiou uma matildeo

no cotovelo e a outra no esterno para a estabilizaccedilatildeo com a matildeo distal foi

realizado o alongamento maacuteximo em extensatildeo horizontal que iniciou a teacutecnica

28

de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo no sentido da flexatildeo horizontal (Putt

et al 2008) (Figura 2)

Figura 2 Anatomia e teacutecnica de alongamento do peitoral maior

Escaleno Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se acima

da cabeccedila do paciente e realizou a lateroflexatildeo cervical contralateral ao

muacutesculo alongado O terapeuta posicionou uma matildeo na regiatildeo occipital outra

estabilizou o ombro homolateral a lateroflexatildeo contralateral foi realizada ateacute

amplitude articular maacutexima do paciente que iniciou o alongamento de

contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica no sentido da lateroflexatildeo

homolateral (Cunha et al 2005) (Figura 3)

Figura 3 Anatomia e teacutecnica de alongamento do escaleno

29

Esternocleidomastoacuteideo Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta se

posicionou acima da cabeccedila do paciente iniciou-se com a rotaccedilatildeo homolateral

ao muacutesculo alongado associado a uma extensatildeo da mesma O terapeuta

apoiou uma matildeo na regiatildeo temporal e a outra na regiatildeo esternal onde foi

realizado a depressatildeo e a estabilizaccedilatildeo distal muscular Apoacutes a amplitude

maacutexima articular do paciente que iniciou o alongamento de contraccedilatildeo-

relaxamento a contraccedilatildeo isomeacutetrica foi realizada no sentido da rotaccedilatildeo

contralateral e flexatildeo cervical durante a teacutecnica (Cunha et al 2005) (Figura 4)

Figura 4 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Esternocleidomastoideo

Trapeacutezio superior Paciente em decuacutebito dorsal terapeuta posicionou-se

acima da cabeccedila do paciente para realizar a rotaccedilatildeo e lateroflexatildeo contralateral

da cabeccedila associada a uma flexatildeo da mesma em conjunto com a depressatildeo do

ombro homolateral agrave musculatura alongada Apoacutes a amplitude articular maacutexima

iniciou-se o alongamento de contraccedilatildeo-relaxamento com contraccedilatildeo isomeacutetrica

em extensatildeo da cabeccedila (Heneghan et al 2012) (Figura 5)

30

Figura 5 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Trapeacutezio Superior

Peitoral menor Paciente em decuacutebito dorsal o terapeuta se posicionou

homolateralmente ao muacutesculo tratado uma matildeo no cotovelo onde foi realizada

a elevaccedilatildeo do ombro e outra na regiatildeo o gradil costal anterossuperior Elevou-

se o cotovelo ateacute o limite articular associada agrave depressatildeo das primeiras

costelas (3a 4a e 5a) a manobra foi mantida por 60 segundos e repetida trecircs

vezes intercaladas com um minuto de descanso (Putt et al 2008) (Figura 6)

Figura 6 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do peitoral menor

31

Intercostais e serraacutetil anterior Paciente em decuacutebito lateral terapeuta

posicionou-se atraacutes do paciente uma matildeo no cotovelo e a outra no gradil

costal homolateral inferior O alongamento consistiu em realizar a depressatildeo

das costelas associada agrave abduccedilatildeo maacutexima do ombro foi mantido por 60

segundos e repetida trecircs vezes intercaladas com minuto de repouso (Izumizaki

et al 2008) (Figura 7)

Figura 7 Anatomia e a teacutecnica de alongamento do Serraacutetil Anterior e Intercostais

Abdominais Foi a uacutenica musculatura do grupo tratado que o paciente

realizou o alongamento ativo ele se posicionou em decuacutebito ventral o apoio foi

feito com as matildeos na maca extensatildeo bilateral dos cotovelos forccedilando a

extensatildeo do tronco associado agrave extensatildeo da cabeccedila ateacute a maacutexima amplitude

por 60 segundos foi repetida 3 vezes intercaladas com um minuto de descanso

(Rassier 2007) (Figura 8)

32

Figura 8 Anatomia e a teacutecnica de alongamento dos muacutesculos abdominais

342 Protocolo de exerciacutecios do grupo controle (GC)

O grupo controle (GC) realizou o alongamento ativo das musculaturas

das extremidades dos membros superiores e inferiores foram 2 exerciacutecios para

flexores e extensores do punho e 2 exerciacutecios para flexores e extensores do

tornozelo Foram realizadas 24 sessotildees consistidas por 2 sessotildees semanais

em um periacuteodo de 3 meses Cada sessatildeo teve duraccedilatildeo de aproximadamente

30 minutos (Siatras et al 2008)

Flexores do punho Os flexores satildeo compostos por 5 muacutesculos principais

flexores profundos dos dedos flexores superficiais dos dedos palmar longo

flexor radial carpo e flexor ulnar do carpo O paciente realizou a flexatildeo de 900

do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo supinado e extensatildeo do punho

com a matildeo espalmada A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo palmar do

membro superior alongado e foi efetuada a extensatildeo maacutexima do punho

sustentada por 60 segundos foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto

de descanso (Ylinen 2009) (Figura 9)

33

Figura 9 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos flexores do punho

Extensores do punho Os extensores satildeo compostos por 4 muacutesculos

principais extensor dos dedos extensor ulnar do carpo extensor radial curto

do carpo extensor radial longo do carpo Primeiramente foi realizada a flexatildeo

de 900 do ombro com o cotovelo extendido antebraccedilo pronado e flexatildeo do

punho A matildeo contralateral estabilizou a regiatildeo dorsal da matildeo alongada em

flexatildeo maacutexima do punho por 60 segundos realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 10)

Figura 10 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do punho

34

Dorsiflexores do tornozelo Os dorsiflexores do tornozelo satildeo compostos

por 3 muacutesculos principais tibial anterior extensor longo dos dedos extensor

longo do haacutelux Sentado com a perna cruzada a matildeo contralateral apoiou na

regiatildeo dorsal do peacute e a matildeo homolateral estabilizou o tornozelo O

alongamento consistiu em forccedilar a flexatildeo plantar maacutexima por 60 segundos

foram trecircs repeticcedilotildees intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009)

(Figura 12)

Figura11 Teacutecnica de alongamento e anatomia dos extensores do tornozelo

Flexores plantares do tornozelo Os flexores plantares do tornozelo satildeo

compostos por 7 muacutesculos principais gastrocnecircmio soacuteleo flexor longo dos

dedos flexor longo do haacutelux tibial posterior fibular longo e curto O paciente

em peacute apoiou as matildeos bilateralmente na parede com a perna contralateral agrave

frente e a homolateral em extensatildeo de quadril joelho e dorsiflexatildeo maacutexima do

35

tornozelo mantida por 60 segundos foram realizadas trecircs repeticcedilotildees

intercaladas por um minuto de descanso (Ylinen 2009) (Figura 11)

Figura 12 Muacutesculos dos flexores do tornozelo e o posicionamento do alongamento

343 Protocolo dos exerciacutecios aeroacutebicos

Todos os pacientes realizaram o exerciacutecio aeroacutebico na esteira

ergomeacutetrica por 30 minutos a intensidade inicial da primeira semana foi

ajustada para 60 da velocidade meacutedia obtida no teste de caminhada dos 6

minutos (TC6) Nas semanas subsequentes a velocidade foi gradativamente

aumentada ateacute atingir 85 da velocidade meacutedia no TC6 os pacientes

realizaram durante 5 minutos o aquecimento e o desaquecimento com

intensidade de 40 a 60 da velocidade do teste (Putt et al 2008 Figueiredo e

Guimaratildees et al 2008 Zainuldin et al 2007) O incremento da intensidade foi

baseado nos sinais vitais frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo perifeacuterica de O2

36

(SpO2 entre 90 a 94) percepccedilatildeo da dispneia pela escala modificada de Borg

(entre 4-7 pontos) todos estes paracircmetros foram analisados a cada 4 minutos

durante o treinamento aeroacutebico ou seja com a estabilidade dos sinais vitais a

velocidade foi progressivamente recalculada e em alguns casos passaram dos

100 da velocidade meacutedia obtida no TC6 A pressatildeo arterial (PA) foi aferida

preacute e poacutes os exerciacutecios (Godoy et al 2005 Figueiredo e Guimaratildees 2009)

35 Avaliaccedilotildees

351 Caracterizaccedilatildeo Amostral

Os dados antropomeacutetricos foram coletados apoacutes a inclusatildeo dos

pacientes ao estudo idade altura peso iacutendice de massa corpoacuterea (IMC)

VEF1 VEF1CVF TC6 e iacutendice de prognoacutestico e mortalidade de Bode

352 Prova de funccedilatildeo pulmonar simples

A espirometria (Spirobank Medical International Research Roma Itaacutelia)

foi feita em todos os pacientes de acordo com os criteacuterios de reprodutibilidade e

aceitabilidade adotados pela American Thoracic Society e European

Respiratory Society (2005) Os valores preditos de normalidade jaacute haviam sido

previamente descritos (Pereira et al 2007) Foram aferidos o volume

expiratoacuterio no primeiro segundo (VEF1) e a sua relaccedilatildeo com a Capacidade vital

forccedilada (VEF1CVF) e aceitos trecircs testes com variaccedilatildeo inferior a 5 e foi

37

considerado o teste com maior valor Com esse teste foi determinado a

gravidade da obstruccedilatildeo pulmonar considerando o VEF1 como paracircmetro para

caracterizaccedilatildeo da amostra

353 Padratildeo respiratoacuterio mobilidade e sincronia toracoabdominal

A pletismografia optoeletrocircnica (POE System Milatildeo Itaacutelia) eacute um sistema

indireto e natildeo invasivo para a avaliaccedilatildeo da mecacircnica ventilatoacuteria mobilidade e

sincronia capaz de dividir em 3 compartimentos toacuterax superior inferior e

abdominal (Alvierti et al 2000) O sistema optoeletrocircnico evoluiu a partir do

desenvolvimento tecnoloacutegico do processamento de imagens que possibilitaram

a anaacutelise de muacuteltiplos pontos posicionados na superfiacutecie corporal Para o

desenvolvimento do POE foi necessaacuterio criar um sistema de anaacutelise

tridimensional do movimento chamado de ELITE (Elaborate di immagini

televisive) Inicialmente utilizaram 32 marcadores a fim de abranger maior

aacuterea da parede toraacutecica e posteriormente 86 marcadores (Cala et al 1996)

Gorini et al (1999) e Ferrigno et al (1994) encontraram uma medida mais

precisa dos paracircmetros ventilatoacuterios utilizando 89 marcadores que delimitaram

a superfiacutecie anatocircmica em trecircs compartimentos superior inferior e abdominal

utilizadas ateacute o presente momento

O funcionamento do POE baseia-se na anaacutelise automaacutetica do movimento

detectado a partir de marcadores compostos por esferas reflexivas de 6 a 10

miliacutemetros (Dellacagraversquo et al 2010) As 89 esferas estatildeo dispostas da seguinte

forma sete linhas horizontais cinco verticais duas meacutedio-axilares e sete

38

marcadores extras dispostas em toda entre a claviacutecula e a espinha iliacuteaca

anterossuperior e posteriormente ateacute a regiatildeo dos flancos laterais totalizando

37 marcadores anteriores 42 posteriores e dez laterais (Romagnoli et al 2008

Bianchi et al 2007) (Figuras 13 e 14)

Figura13 Imagem tridimensional gerada pelo OEP

Figura14 Disposiccedilatildeo das 89 esferas reflexivas

39

As cacircmeras especiais CCD (Charge Coupled Device) possuem diodos

axiais que emitem feixes luzes infravermelho que satildeo refletidas pelos

marcadores e assim pocircde ser captado pelas cacircmeras em tempo real (120Hz)

Este sinal foi processado atraveacutes das 8 cacircmeras presente na sala de avaliaccedilatildeo

e identificam o posicionamento de cada ponto da superfiacutecie toracoabdominal A

reconstruccedilatildeo da cinemaacutetica toracoabdominal foi feita pelo software SMART

que executou algoritmos em tempo real e computou as coordenadas

tridimensionais dos marcadores refletivos durante as coletas com POE (Binazzi

et al 2008 Aliverti 2010)

O sistema aplicou um modelo geomeacutetrico baseado na posiccedilatildeo dos

marcadores para descrever a superfiacutecie toracoabdominal e seus

compartimentos durante a coleta Apoacutes a reconstruccedilatildeo do modelo os dados

foram exportados como arquivos numeacutericos gerando colunas de dados

representando os sinais por amostras tempo posiccedilatildeo dos marcadores e

volume facilitando a avaliaccedilatildeo dos sinais e aplicaccedilatildeo dos meacutetodos de

estimativa (Parreira et al 2012 Aliverti 2010)

40

Figura15 Laboratoacuterio do POE com a disposiccedilatildeo das cacircmeras e da bicicleta

Figura16 Captaccedilatildeo e anaacutelise dos dados do volume toracoabdominal

41

3531 Avaliaccedilatildeo do POE durante o exerciacutecio

Os sujeitos da pesquisa foram previamente orientados sobre os

procedimentos Inicialmente eles foram colocados sobre a bicicleta ergomeacutetrica

(Ergometrics 800 Sensormedics) e os 89 marcadores foram posicionados

sobre a superfiacutecie toracoabdominal (anterior e posterior) A foacutermula para o

caacutelculo da carga maacutexima foi descrita por Jones e colaboradores (1985) Wmax =

204 (altura) ndash 874 (idade) ndash 288 (gecircnero) ndash 1909 [28] foi utilizada 25 da

carga maacutexima o valor de gecircnero na foacutermula corresponde a 1 para mulheres e

0 para homens (Figura 17)

Durante a coleta o paciente foi orientado a manter 60 rotaccedilotildees por minuto

(RPM) (Vogiatzis et al 2005) Apoacutes 30 segundos de descanso foi realizada a

1ordm medida do POE em repouso (6 ciclos respiratoacuterios completos) depois o

paciente realizou o exerciacutecio sem carga por 3 minutos e posteriormente foi

realizada a 2ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) Apoacutes este

periacuteodo iniciou-se o exerciacutecio com carga que foi incrementado de forma

proporcional durante 2 minutos ateacute atingir a carga programada e no final foi

realizada novamente a 3ordm medida do POE (6 ciclos respiratoacuterios completos) O

processo finalizou-se com um periacuteodo de recuperaccedilatildeo de 2 minutos com

exerciacutecio sem carga para o retorno dos sinais vitais (Figura 18)

Foram avaliados o volume corrente da caixa toraacutecica pulmonar (CT)

volume corrente do toacuterax superior (TS) volume corrente do toacuterax inferior (TI)

volume corrente abdominal (ABD) de tempo ventilaccedilatildeominuto (VE) fluxo

inspiratoacuterio (FI) e Fluxo expiratoacuterio (FE) participaccedilatildeo em porcentagem () dos

42

compartimentos do toacuterax superior (TS) toacuterax inferior (TI) e abdome

(ABD) (Romagnoli et al 2008 Aliverti et al 2008 Boudarham et al 2013)

A mobilidade do compartimento abdominal foi calculada pela relaccedilatildeo CTABD

no exerciacutecio com carga (Gosselink et al 1995) a reduccedilatildeo dos valores desta

relaccedilatildeo reflete a melhora da mobilidade abdominal (Yamaguti et al 2012)

Figura17 Paciente Realizando a avaliaccedilatildeo com carga no cicloergocircmetro no POE

Figura 18 Desenho experimental da avaliaccedilatildeo do OEP

43

354 Atividade muscular respiratoacuteria

A atividade dos muacutesculos respiratoacuterios foi avaliada atraveacutes da aquisiccedilatildeo

do sinal eletromiograacutefico de superfiacutecie (System BTSreg Milatildeo Itaacutelia)

simultaneamente agrave avaliaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal pelo POE Foram

utilizados eletrodos circulares descartaacuteveis de AgAgCl com 10mm de diacircmetro

e um adesivo condutivo hidrogel colocados de forma a manter a distacircncia

intereletrodo de 20mm No local da fixaccedilatildeo dos eletrodos foram realizados

tricotomia quando necessaacuterio e fricccedilatildeo de gaze embebida em aacutelcool (70)

para remoccedilatildeo da gordura presente na superfiacutecie de contato com o objetivo de

diminuir a impedacircncia da pele (Dworak et al 2011)

Os eletrodos foram fixados no ventre muscular afastados do ponto

motor de forma paralela agrave da direccedilatildeo das fibras musculares de acordo com o

European concerted action - surface EMG for an non-invasive assesment of

muscles (Hermens et al 2000) O eletrodo para a avaliaccedilatildeo do muacutesculo

esternocleidomastoideo foi posicionado no ventre muscular a 5 cm do processo

mastoideo (Kallenberg et al 2009) do muacutesculo intercostal superior foi

posicionado no 2deg espaccedilo intercostal e para o inferior entre o 7deg e o 8deg espaccedilo

intercostal e no reto abdominal foi inserido a 2 cm da cicatriz umbilical

(Maarsingh et al 2000)

Para o caacutelculo da eficiecircncia ventilatoacuteria os dados da atividade muscular

de todos os muacutesculos avaliados foram somados e divididos pelo volume

corrente (EMGVt) Essa equaccedilatildeo foi descrita primeiramente no trabalho de

44

Lunardi et al (2013) que avaliou a mecacircnica toracoabdominal na populaccedilatildeo

idosa Essa relaccedilatildeo permitiu observar a quantidade de volume deslocado pelo

niacutevel de estiacutemulo da atividade muscular

Figura19 Eletromioacutegrafo da BTS Engeneering

355 Capacidade Funcional

A capacidade funcional foi avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos

(TC6) A avaliaccedilatildeo foi realizada em um corredor de 30 metros com pouco

traacutefego e cada paciente realizou 2 testes respeitando o intervalo de uma hora

entre eles (Dourado et al 2011) Durante os testes o paciente foi orientado a

caminhar o mais raacutepido possiacutevel durante 6 minutos e caso apresentasse

dispneia limitante ou qualquer outro desconforto incapacitante ele podia

interromper o teste ateacute recuperar as condiccedilotildees para continuaacute-lo A cada minuto

45

os pacientes foram encorajados com frases de incentivo padronizadas de modo

que o mesmo percorresse a maior distacircncia possiacutevel durante todo o teste (ATS

2002 Louvaris et al 2013) O desempenho do paciente foi avaliado pela maior

distacircncia percorrida em um dos testes e foi monitorado tanto preacute quanto poacutes

exerciacutecio a frequumlecircncia cardiacuteaca (FC) e respiratoacuteria (FR) a saturaccedilatildeo de

oxigecircnio (SpO2) sensaccedilatildeo de esforccedilo por meio da escala modificada de Borg

(Borg 1982) e pressatildeo arterial (PA)

36 Anaacutelise Estatiacutestica

Para a mecacircnica ventilatoacuteria foi utilizado para o caacutelculo amostral os

resultados observados no estudo de Yamaguti et al (2012) onde a diferenccedila

das meacutedias da CTABD foi de 20 durante a respiraccedilatildeo natural no GT com a

diferenccedila do desvio padratildeo de 4 valor de plt005 e poder de 08 foi

estabelecido uma amostra de 3 pacientes por grupo

O caacutelculo amostral para os paracircmetros da atividade muscular foi

utilizado os resultados observados no estudo de Cunha et al (2005) onde a

diferenccedila das meacutedias no GT foi de 9 10-3mV com a diferenccedila do desvio padratildeo

de 6 10-3mV para o poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo

estabelecido uma amostra de 9 indiviacuteduos por grupo

Para os paracircmetros funcionais o caacutelculo amostral foi baseado no TC6

onde se esperava uma diferenccedila das meacutedias de 263m e a diferenccedila do desvio

padratildeo de 23 m de aumento apoacutes a intervenccedilatildeo (Yamaguti et al 2012) para o

46

poder de 80 e um valor de alpha de 5 sendo encontrado um tamanho de

amostra de 14 indiviacuteduos por grupo

A anaacutelise foi realizada utilizando o programa Sigma Stat versatildeo 32 Foi

utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade dos

dados sendo estes apresentados como meacutedia plusmn desvio padratildeo Para

comparaccedilatildeo dos dados de caracterizaccedilatildeo dos grupos GT e GC foi realizado

utilizando o teste t de Student para dados com distribuiccedilatildeo normal e teste de

Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos

A anaacutelise do efeito do tratamento nos dois grupos tambeacutem foi realizado

pelo teste t e pelo Mann-Withney para dados natildeo-parameacutetricos no delta das

diferenccedilas (Δ=poacutes-preacute)

A sensaccedilatildeo de dispneia (BORG modificado) foi analisada com o teste de

anaacutelise de variacircncia (ANOVA) seguida do pos hoc de Holm Sidak Para o TC6

foi observado a miacutenima diferenccedila clinicamente significante Proposto por

Holland et al 2013 (251m) O niacutevel de significacircncia foi ajustado para 5

(plt005) para todos os testes

4 RESULTADOS

48

Quinhentos e noventa e quatro pacientes foram avaliados para

elegibilidade 564 natildeo preencheram os criteacuterios de inclusatildeo sendo que os

motivos mais comuns foram oxigecircnio-dependente (n=160) sem

disponibilidade para participar (n=105) cardiopatias (n=80) e doenccedilas

musculoesqueleacuteticas associadas (n=43) (Figura 20) Trinta pacientes foram

incluiacutedos e aleatorizados 2 foram excluiacutedos apoacutes o iniacutecio do protocolo sendo 1

no grupo tratado (crise de caacutelculo renal) e 1 no grupo controle (agudizaccedilatildeo da

doenccedila de Chron) 14 sujeitos terminaram o estudo no GT e 14 no GC (Figura

20) Natildeo foram observadas diferenccedilas entre os grupos com relaccedilatildeo aos dados

antropomeacutetricos de funccedilatildeo pulmonar e capacidade funcional antes da

intervenccedilatildeo (Tabela 1)

49

Figura 20 Fluxograma do estudo

50

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo amostral basal dos pacientes do estudo

Caracterizaccedilatildeo Grupo Controle Grupo Tratado P

Dados Antropomeacutetricos

Genero (MF) 57 86 097

Idade (anos) 64plusmn56 61plusmn54 030

Altura (m) 165plusmn007 165plusmn008 096

IMC (Kgm2) 259plusmn29 257plusmn38 091

Funccedilatildeo Pulmonar

VEF1 ( pred) 426plusmn95 459plusmn155 056

VEF1CVF 049plusmn009 056plusmn013 017

Capacidade Funcional

TC6 (m) 439plusmn103 473plusmn68 032

BODE (IIIIIIIV)(n) 3531 6620 058

Legenda Os dados estatildeo apresentados em meacutedia desvio padratildeo exceto o BODE que estatildeo expressos

pelo nuacutemero de pacientes MF=masculinofeminino Kgm2=quilogramasmetro

2 VEF1=Volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo VEF1CVF=Relaccedilatildeo do Volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo e capacidade vital IMC=Iacutendice de massa corpoacuterea TC6=teste de caminhada dos 6 minutos BODE=Iacutendice de prognoacutestico e mortalidade para DPOC

41 Cinemaacutetica toracoabdominal

Durante o exerciacutecio com carga os pacientes do grupo controle (GC) natildeo

apresentaram variaccedilatildeo da mecacircnica toracoabdominal apoacutes a intervenccedilatildeo os

pacientes do grupo tratado (GT) apresentaram um aumento meacutedio de 230 ml

no volume total da caixa toraacutecica total (CT) (equivalente ao volume corrente)

quando comparado ao GC (respectivamente 140plusmn170mL vs-86plusmn240mL

plt001) Este aumento ocorreu principalmente pelo ganho do volume do

compartimento abdominal (ABD) (respectivamente 140120mL vs -

108210ml plt001) (Figura 21) e natildeo foi observada uma diferenccedila significativa

nos compartimentos toraacutecicos superior (TS) e inferior (TI) (Figura 21 pgt005)

51

O GT tambeacutem apresentou um aumento da ventilaccedilatildeo minuto (VE)

(24plusmn36L vs -18plusmn41L plt0001) (Figura 22) e do fluxo expiratoacuterio

(FE)(80plusmn100mL vs -30plusmn100mL plt001) (Figura23) quando comparado com o

GC acreditamos que aleacutem do volume da caixa toraacutecica o aumento do fluxo

expiratoacuterio tambeacutem esteve relacionado com o aumento da mobilidade do

compartimento abdominal Este por sua vez foi calculado pela relaccedilatildeo da

contribuiccedilatildeo CTABD onde apresentou melhora somente no GT quando

comparado ao GC (-019plusmn041 vs 010plusmn028 plt001 respectivamente)

(Figura 24)

Figura 21 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na mecacircnica ventilatoacuteria durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Houve um aumento estatisticamente significante do volume da CT e do ABD no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Caixa totaacutecica total TS=

Toacuterax superior TI= Toacuterax inferior ABD= Abdomen = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

52

Figura 22 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no volume minuto (VE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 4L no volume minuto (VE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

53

Figura 23 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio no fluxo expiratoacuterio (FE) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Ambas apresentaram diferenccedilas houve um aumento estatisticamente significante de 100mL no fluxo expiratoacuterio (FE) no GT em relaccedilatildeo do GC O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

54

Figura 24 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo da contribuiccedilatildeo da caixa toraacutecica e abdocircmen (CTABD) durante o exerciacutecio Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 Foi observado a reduccedilatildeo

estatisticamente significante da relaccedilatildeo CTAB no GT que representa o aumento da mobilidade do compartimento abdominal GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado CT= Participaccedilatildeo da caixa toraacutecica ABD= Participaccedilatildeo abdominal = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

42 Atividade muscular

Os dados da atividade muscular dos muacutesculos esternocleidomastoideo

intercostal superior intercostal inferior e abdome foram mensurados e foi

possiacutevel observar uma reduccedilatildeo da atividade muscular no exerciacutecio apoacutes o

protocolo de alongamento no GT quando comparado ao GC dos muacutesculos

esternocleidomastoideo (-57plusmn217 vs 185-plusmn443mV plt003 respectivamente)

e intercostais superiores (-1466plusmn441 vs 46plusmn115mV plt001

respectivamente) (Figura 25)

55

Todos os dados da atividade muscular foram somados e divididos pelo

volume corrente total com o intuito de demonstrar a quantidade de atividade

muscular por volume deslocado Foi verificado uma reduccedilatildeo da razatildeo EMGVt

no exerciacutecio com carga no GT quando comparado com o GC (respectivamente

[-138 (-519- -536 mVL) vs 10 (-741- 372 mVL) plt0006] (Figura 26)

Figura 25 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na atividade muscular Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Foi constatada uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da atividade dos muacutesculos esternocleidomastoideo e intercostal superior no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo

Tratado = p lt 005 GC vs GT (teste t natildeo pareado)

56

Figura 26 Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na relaccedilatildeo entre a atividade muscular e o volume corrente (EMGVt) Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Observou-se uma diminuiccedilatildeo estatisticamente significante da EMGVt no GT O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado = p lt 005

GC vs GT (teste t natildeo pareado)

43 Capacidade funcional e Dispneia

Para os paracircmetros de Borg (Figura 27) foi aferido em 4 momentos preacute e poacutes

TC6 e preacute e poacutes intervenccedilatildeo Os dados basais natildeo apresentaram diferenccedilas

entre o GT e o GC (respectivamente 175plusmn21 vs 12plusmn17 pgt02) Apoacutes a

intervenccedilatildeo houve uma diminuiccedilatildeo significativa da sensaccedilatildeo de dispneia em

ambos os grupos poacutes-TC6 quando comparado aos seus dados iniciais GT

(43plusmn18 vs 15plusmn09 plt0001) e no GC (42plusmn15 vs 28plusmn17 plt0001) Na

comparaccedilatildeo entre os grupos o GT apresentou uma melhora da sensaccedilatildeo de

dispneia quando comparado com o GC tanto preacute-exerciacutecio (respectivamente

57

02plusmn05 vs 06plusmn08 plt0001) quanto poacutes-exerciacutecio (respectivamente 15plusmn09

vs 28plusmn17 plt0001) Aleacutem disso somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo

significativa do Borg na comparaccedilatildeo intragrupo preacute-TC6 antes e depois do

tratamento (18plusmn08 vs 02plusmn06 plt0001) Com a diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de

dispneia foi possiacutevel verificar que os pacientes do GT apresentaram melhora

clinicamente significante no TC6 meacutedio quando comparado com o GC

(respectivamente 2514m vs 65m Figura 28) valores propostos por Holland

et al (2013)

Figura 27Efeitos do alongamento muscular respiratoacuterio na escala de BORG Os dados foram apresentados Os dados foram apresentados em meacutedia e desvio padratildeo representado pela diferenccedila (Δ) = poacutes- - preacute-intervenccedilatildeo Apoacutes o tratamento ambos apresentaram diminuiccedilatildeo da dispneia mas somente no GT houve uma diminuiccedilatildeo na comparaccedilatildeo com o GC e com seus dados iniciais no preacute TC6 O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo Controle GT= Grupo Tratado BORG= Escala de dispneia

TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos = p lt 005 preacute vs poacutes intervenccedilatildeo +=plt005 GC vs GC) (teste t natildeo pareado)

58

Figura 28 Os dados apresentados em (Δ) representam (poacutes intervenccedilatildeo ndash preacute intervenccedilatildeo) No teste de caminhada dos 6 minutos (TC6) foi observada uma diferenccedila clinicamente significante do TC6 no GT que obteve um aumento meacutedio de 2514m e o GC de 65m O exerciacutecio foi realizado com 25 da carga maacutexima predito na equaccedilatildeo de Jones

25 GC= Grupo

Controle GT= Grupo Tratado TC6= Teste de caminhada dos 6 minutos ( =diferenccedila clinicamente significante)

Holland et al 2013 (25m)

5 DISCUSSAtildeO

60

Neste estudo foi demonstrado pela primeira vez que os alongamentos

dos muacutesculos respiratoacuterios melhoraram a mecacircnica e a capacidade ventilatoacuteria

decorrente principalmente pelo aumento do volume e da mobilidade do

compartimento abdominal (CTABD) A melhora da mobilidade toracoabdominal

possivelmente esteve relacionada com o aumento da sua viscoelasticidade

observada pela diminuiccedilatildeo da atividade muscular apoacutes o tratamento Aleacutem

disso houve um aumento da eficiecircncia contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios

constatado pela reduccedilatildeo da relaccedilatildeo EMGVt ou seja a musculatura necessitou

de menos atividade para deslocar o mesmo volume respiratoacuterio Acreditamos

que por causa da melhora de todos os fatores descritos anteriormente houve

uma diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia que possibilitou o aumento da

capacidade ao exerciacutecio submaacuteximo

51 Cinemaacutetica toracoabdominal

O trabalho acrescentou novas evidecircncias na literatura cientiacutefica pois foi

o primeiro a demonstrar atraveacutes do pletismoacutegrafo optoeletrocircnico que apoacutes o

tratamento com teacutecnicas de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios houve

aumento significativo do volume da caixa toraacutecica total abdominal e da

capacidade ventilatoacuteria durante o exerciacutecio com carga Vale ressaltar que o

aumento da mobilidade do compartimento abdominal tambeacutem foi constatado

Para reforccedilar ainda mais a importacircncia dos nossos achados no grupo

controle natildeo obtiveram nenhuma alteraccedilatildeo volumeacutetrica da caixa toraacutecica estes

61

dados vatildeo de encontro aos dois estudos preacutevios nos quais foram avaliados os

efeitos da reabilitaccedilatildeo pulmonar na cinemaacutetica toracoabdominal em pacientes

com DPOC avaliados pelo POE (Georgiadou et al 2007 Gagliardi et al

2014) Inclusive Gagliardi et al (2014) mesmo apoacutes a intervenccedilatildeo de 24

semanas encontrou uma diminuiccedilatildeo do volume abdominal apoacutes o tratamento

Apenas dois trabalhos natildeo controlados de Yamada et al (1996) e

Luularungrayub et al (2009) avaliados pelo pletismoacutegrafo por indutacircncia e

cirtometria respectivamente associados agrave espirometria hipotetizaram que a

melhora no fluxo expiratoacuterio e do volume expiratoacuterio respectivamente

poderiam ter uma relaccedilatildeo com a melhora da funccedilatildeo do compartimento

abdominal dados estes que tambeacutem apresentamos no nosso estudo Segundo

Georgiadou et al (2007) e Aliverti et al (2010) o compartimento abdominal eacute o

maior responsaacutevel pelas variaccedilotildees da distacircncia axial xifoacuteidea sugerindo uma

relaccedilatildeo com a mobilidade diafragmaacutetica e o aumento do volume pulmonar total

essa hipoacutetese pocircde ser elucidada em nossos resultados com a diminuiccedilatildeo dos

valores de CTABD Portanto estes achados servem para destacar que o

protocolo de alongamento realizados neste estudo desencadeou a melhora da

mecacircnica contraacutetil dos muacutesculos respiratoacuterios que provavelmente tiveram uma

atuaccedilatildeo na melhora da funccedilatildeo diafragmaacutetica relaccedilatildeo esta jaacute descrita por

Iwasawa et al (2002) e Man et al (2012)

O aumento do volume corrente total apoacutes o alongamento muscular da

caixa toraacutecica jaacute havia sido constatado anteriormente pelos estudos natildeo

controlados de Yamada et al (1996) e Minoguchi et al (2002) que realizaram a

intervenccedilatildeo por 4 semanas em 12 e 13 pacientes respectivamente e avaliados

62

pela espirometria Em contrapartida os estudos de intervenccedilatildeo aguda natildeo

controlada de Izumizaki et al (2006) e controlada de Noll et al (2009) com 10 e

25 pacientes respectivamente obtiveram a piora do volume corrente tambeacutem

avaliados pela espirometria Baseados nos estudos de Mchugh et al (2008)

estes efeitos contraditoacuterios ocorreram principalmente pelo tipo de intervenccedilatildeo

Agudamente o alongamento promove o estiramento abrupto dos fusos

neuromusculares que desencadearam o potencial sensitivo medular e

consequentemente um aumento da atividade eferente neuromuscular gerando

a contraccedilatildeo das fibras extra-fusais por essa razatildeo provavelmente houve a

diminuiccedilatildeo da mobilidade muacutesculo-esqueleacutetica da caixa toraacutecica e diminuiccedilatildeo

dos valores volumeacutetricos (Mukherjee et al 2010) A intervenccedilatildeo crocircnica por

sua vez promove o aumento da viscoelasticidade muscular e causou a

acomodaccedilatildeo do limiar excitatoacuterio do fuso neuromuscular que diminui o

estiacutemulo de contraccedilatildeo das fibras extra-fusais permitindo a melhora da

mobilidade toracoabdominal (Mchugh et al 2010)

No presente estudo foi realizada a intervenccedilatildeo crocircnica portanto

justificaria a razatildeo dos nossos dados apresentarem resultados tatildeo diferentes

quanto a maioria dos estudos anteriores de intervenccedilatildeo aguda Mas

precisamos considerar tambeacutem as limitaccedilotildees metodoloacutegicas comumente

observadas na literatura Fato este observado nos trabalhos de Putt et al

(2008) e Luularungrayub et al (2009) que mesmo sendo de intervenccedilatildeo

aguda apresentaram um aumento do volume corrente avaliados pela

espirometria mas ambos apresentaram grandes restriccedilotildees metodoloacutegicas pois

63

realizaram o tratamento somente em um muacutesculo respiratoacuterio (peitoral maior) e

o outro foi um estudo de caso respectivamente

Hipotetizamos que nos nossos resultados sugeriram que a intervenccedilatildeo

crocircnica muscular respiratoacuteria promoveu a melhora da mobilidade do sistema

musculo-esqueleacutetico toracoabdominal com o aumento principal do volume e da

mobilidade do compartimento abdominal acreditamos que foi o responsaacutevel

pela melhora do volume pulmonar total Com a elevaccedilatildeo dos volumes

sugerimos que foram os responsaacuteveis pela melhora da capacidade ventilatoacuteria

(volume-minuto) dado este ineacutedito na literatura para este tipo de protocolo de

tratamento

52 Atividade muscular

Constatamos uma reduccedilatildeo da atividade muscular durante o exerciacutecio

com carga no grupo que realizou o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

principalmente do esternocleidomastoideo e do intercostal superior A partir

destes dados foi possiacutevel calcular a relaccedilatildeo com o volume corrente onde a

reduccedilatildeo dos valores significa a melhora da efetividade contraacutetil (EMGVt)

descrito primeiramente no trabalho de Lunardi et al (2013) Este dado

representa a melhora do deslocamento volumeacutetrico pela atividade muscular

sendo assim o muacutesculo necessita do mesmo estiacutemulo motor para deslocar

mais volume de ar

64

Na literatura encontramos somente um estudo natildeo-controlado de Cunha

et al (2005) que realizou a avaliaccedilatildeo em 8 pacientes com DPOC com o

eletromioacutegrafo de superfiacutecie apoacutes um programa de alongamento muscular

respiratoacuterio Nossos dados corroboram parcialmente com os seus achados

pois apesar de terem demonstrado uma diminuiccedilatildeo da atividade muscular

respiratoacuteria dos intercostais eles apresentaram um aumento da atividade

muscular do esternocleidomastoide Acreditamos que os nossos achados

avanccedilam em relaccedilatildeo ao estudo de Cunha et al (2005) pois o presente estudo

foi realizado com criteacuterios metodoloacutegicos mais rigorosos (controlado) com

maior tempo de intervenccedilatildeo e respeitando o caacutelculo amostral

Portanto podemos sugerir que baseado nos estudos de Kokkonen et al

(2007) o aumento da viscoelasticidade tecidual permitiu a melhora da

sobreposiccedilatildeo da actina e miosina sendo capaz de potencializar o mecanismo

contraacutetil muscular com menos esforccedilo Ao mesmo tempo reduziu a tensatildeo

sobre os receptores musculoesqueleacuteticos diminuindo a excitabilidade do

disparo neuroloacutegico sensitivo possibilitando o equiliacutebrio entre o estiacutemulo

inibitoacuterio do oacutergatildeo tendinoso de Golgi e o excitatoacuterio do controle contraacutetil do

fuso neuromuscular reduzindo a atividade motora (Hindle et al 2012

Mukherjee e Chakravarty 2010)

A avaliaccedilatildeo da atividade muscular e o caacutelculo da efetividade contraacutetil foi

realizada para elucidar os mecanismos envolvidos na melhora da mecacircnica

ventilatoacuteria apoacutes o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios Eacute possiacutevel que

com a diminuiccedilatildeo da atividade muscular possibilitou a melhora da capacidade

de contraccedilatildeo muscular com menor esforccedilo este dado eacute reforccedilado pela

65

diminuiccedilatildeo da EMGVt permitindo o incremento da mobilidade toracoabdominal

e da capacidade ventilatoacuteria

53 Capacidade funcional e dispneia

Observamos a melhora da dispneia e da capacidade ao exerciacutecio

submaacuteximo avaliados pelo Borg modificado e pelo teste de caminhada dos 6

minutos respectivamente

Apoacutes o protocolo de alongamento nossos dados mostraram a

diminuiccedilatildeo da sensaccedilatildeo de dispneia em ambos os grupos apoacutes a intervenccedilatildeo

Mas ao comparar entre os grupos os sujeitos que receberam a intervenccedilatildeo na

caixa toraacutecica (GT) apresentaram a diminuiccedilatildeo da dispneia quando comparado

ao GC tanto preacute quanto poacutes exerciacutecio Outro ponto em destaque eacute a diminuiccedilatildeo

da dispneia no GT em seu estado basal

A reduccedilatildeo da dispneia eacute um importante paracircmetro de melhora dos

tratamentos com enfoque pulmonar (ATS 2013) e estudos preacutevios que tambeacutem

avaliaram o efeito de alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios na dispneia em

pacientes com DPOC corroboram com os nossos achados mesmo sendo

trabalhos com metodologias distintas como ensaios natildeo controlados (Cunha et

al 2005) controlados (Paulin et al 2003) intervenccedilatildeo aguda (Noll et al 2008

Noll et al 2009) e crocircnica (Minoguchi et al 2002) Eacute importante ressaltar que

em todos os trabalhos que obtiveram a melhora nos paracircmetros de dispneia

66

portanto acreditamos que existe outros mecanismos que podem influenciar

nesta variaacutevel aleacutem da melhora da mobilidade toracoabdominal tanto assim

que os trabalhos de Noll et al (2008 e 2009) houve uma piora de todos os

paracircmetros da funccedilatildeo pulmonar mas apresentaram melhora da dispneia

Na literatura somente os trabalhos de Izumizaki et al (2008) e Putt et al

(2008) natildeo obtiveram melhora na escala de Borg mas eacute importante destacar

que foram trabalhos distintos o primeiro foi de intervenccedilatildeo crocircnica com

resultados negativos agraves funccedilotildees pulmonares enquanto o segundo foi um

trabalho de intervenccedilatildeo aguda com resultados positivos nos volumes

pulmonares Apesar de ambos serem controlados o estudo de Izumizaki et al

(2008) natildeo destaca os muacutesculos que foram tratados nem a caracterizaccedilatildeo e o

caacutelculo amostral enquanto no trabalho de Putt et al (2008) realizou a

intervenccedilatildeo apenas no muacutesculo peitoral maior que natildeo eacute um muacutesculo

acessoacuterio respiratoacuterio primaacuterio e sim atuante somente em grandes esforccedilos

Portanto baseado nas pesquisas anteriores entendemos que a melhora

da dispneia natildeo foi somente pelo aumento da mobilidade musculoesqueleacutetica

da caixa toraacutecica que diminuiu a resistecircncia do fluxo aeacutereo e possibilitou maior

expansatildeo toracoabdominal e melhor capacidade ventilatoacuteria demonstrado

neste estudo anteriormente Possivelmente teve associaccedilatildeo com os

mecanoceptores toracoabdominais quando estimulados durante o tratamento

desencadeou alteraccedilotildees das informaccedilotildees dos centros respiratoacuterios e motores

(Nakamura et al 2012 Montaldo et al 2000) Estes centros por sua vez

mudaram da taxa de disparo do nervo frecircnico que controla a cadecircncia e a

frequecircncia da contraccedilatildeo diafragmaacutetica reduzindo a sensaccedilatildeo de fadiga e de

67

dispneia (Burki e Lee 2010) portanto qualquer teacutecnica de mobilizaccedilatildeo

toracoabdominal poderia diminuir a sensaccedilatildeo de dispneia mas acreditamos

que quanto maior o estiacutemulo musculoesqueleacutetico (intervenccedilatildeo crocircnica) maior

seraacute a ativaccedilatildeo dos mecanoceptores da caixa toraacutecica e consequentemente

aumentaria a estimulaccedilatildeo aos centros respiratoacuterios por essa razatildeo

acreditamos que os nossos resultados foram tatildeo expressivos (Montaldo et al

2000)

Com a melhora dos paracircmetros de dispneia refletiu no aumento da

distacircncia percorrida em ambos os grupos 67m (GC) e 2517m (GT) sendo

que somente o grupo que recebeu o alongamento dos muacutesculos respiratoacuterios

atingiram a miacutenima distacircncia clinicamente significante proposta por Holland et

al (2010) que eacute de 25 m Coincidentemente a maioria trabalhos que

obtiveram melhora da dispneia realizaram o teste de caminhada dos 6 minutos

(Yamada et al 1996 Minoguchi et al 2002 Paulin et al 2003 eCunha et al

2005) somente Noll et al (2008 e 2009) que natildeo Poreacutem ateacute onde eacute do nosso

conhecimento este eacute o primeiro estudo que demonstrou que o aumento da

capacidade funcional foi decorrente da melhora da mecacircnica ventilatoacuteria poacutes-

alongamento avaliados pelo POE

No presente estudo o aspecto relevante estaacute no ineditismo ao avaliar as

repercussotildees deste tipo de intervenccedilatildeo na cinemaacutetica toracoabdominal

analisadas pelo pletismoacutegrafo optoeletrocircnico (Alivertiet al 2000) teacutecnica

considerada de alta tecnologia O programa de alongamento da musculatura

acessoacuteria respiratoacuteria eacute uma teacutecnica de baixo custo e pode ser associada

68

facilmente agrave reabilitaccedilatildeo pulmonar com impacto na atividade funcional e nos

sintomas respiratoacuterios

54 Limitaccedilotildees

Todos os estudos possuem limitaccedilotildees primeiro a rigidez dos criteacuterios

de inclusatildeo conferida a esta pesquisa levou a uma elevada validade interna

com possiacutevel prejuiacutezo da validade externa Optamos por adotar esses criteacuterios

na tentativa de eliminar o maior nuacutemero de variaacuteveis de confusatildeo para garantir

que os resultados fossem interpretados de maneira clara Segundo a carga de

exerciacutecio em esteira foi estabelecida em funccedilatildeo da velocidade do TC6 apesar

de natildeo ser considerado o padratildeo ouro para o treinamento aeroacutebico jaacute foi

descrito como alternativa viaacutevel por Zainuldinet al (2007) e Figueiredo e

Guimaratildees (2009) Terceiro a intensidade de 25 Wmaacutex utilizada na

avaliaccedilatildeo do POE pode natildeo ter sido o suficiente para desencadear a

assincronia mas o objetivo foi reproduzir a carga utilizada diariamente pelo

paciente segundo Bruni et al (2012) eles comprovaram em seu estudo que

nem mesmo a carga de 75 Wmaacutex foi possiacutevel desencadear a assincronia em

pacientes com DPOC concluindo natildeo haver relaccedilatildeo entre assincronia

hiperinsuflaccedilatildeo e dispneia Finalmente o alongamento dos muacutesculos

perifeacutericos dos membros inferiores no grupo controle poderia ter influenciado

na melhora no teste de caminhada dos 6 minutos mas Mchugh et al (2008) e

Shrier (2004) descreveram em seus estudos que ainda existe uma

controveacutersia a respeito do aumento da performance muscular apoacutes a realizaccedilatildeo

69

do alongamento ateacute entatildeo sabe-se somente sobre a melhora da mobilidade

Apesar destas limitaccedilotildees este eacute o primeiro ensaio cliacutenico controlado e

aleatorizado investigando os benefiacutecios do alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios na mecacircnica ventilatoacuteria utilizando o pletismoacutegrafooptoeletrocircnico

em pacientes com DPOC

6 CONCLUSAtildeO

71

Nossos resultados sugerem que a adiccedilatildeo do alongamento da

musculatura respiratoacuteria ao exerciacutecio aeroacutebico claacutessico aumenta a eficiecircncia

contraacutetil muscular melhora a mecacircnica ventilatoacuteria com o incremento

significante dos volumes pulmonares principalmente abdominal e reduz a

dispneia possibilitando a melhora das atividades funcionais em pacientes com

DPOC Estes resultados sugerem que o alongamento dos muacutesculos

respiratoacuterios pode ser considerado uma modalidade de tratamento adjuvante

para os pacientes com DPOC

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