Boas Práticas Doente Crítico

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Manual acerca de boas práticas em doentes críticosCompetências profissionais em emergênciaCarros de EmergênciaEquipas Emergência

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  • Um ano dereflexo emudana!

    Comisso Regionaldo Doente Crtico

  • Um ano dereflexo emudana!

    Comisso Regionaldo Doente Crtico

  • 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.

    Prefcio

    Introduo

    Composio da Comisso Regional do Doente Crtico (CRDC) da ARSN

    Recomendaes sobre Competncias e Formao em Urgnciae Emergncia e sobre Material e Equipamento

    Recomendaes sobre Carro de Emergncia

    Recomendaes sobre Via Verde da Spsis

    Recomendaes sobre Transporte Inter-Hospitalar (Secundrio)do Doente Crtico Urgente

    Recomendaes sobre Via Verde do Trauma

    Recomendaes sobre Integrao das Equipas de Emergncia MdicaPr-Hospitalar nos Servios de Urgncia

    Resultados das Medidas Propostas

    Implementao e Consolidao da Via Verde do AVC na Regio Norte

    ndice

  • 1. A Comisso Regional do Doente Crtico (CRDC) foi criada a 22 de Agosto de 2008,por deliberao do Conselho Directivo da Administrao Regional de Sade do Norte, IP(ARSN). De acordo com as recomendaes aprovadas pela Ordem dos Mdicos e publicadas nolivro Normas de Boa Prtica em Trauma em 2007, deveria ser constituda uma ComissoRegional de Trauma, sob a responsabilidade da ARS da regio.No entanto, foi considerado que o doente traumatizado grave no era mais do que umdoente crtico, e a sua abordagem era, em muitos aspectos, estruturada seguindo os mes-mos princpios. Para alm disso, a organizao, sistematizao e estruturao da aborda-gem do doente traumatizado no deveria ser apartada, genericamente, da organizao, sis-tematizao e estruturao de outros doentes graves (crticos) do foro no traumtico, sobpena de se duplicarem esforos, criar iniquidades e debilitar a coordenao das aces.Assim, com esta iniciativa, a ARSN pretendeu constituir uma comisso de peritos que apudesse assessorar em toda a rea da abordagem do doente crtico, de forma global, em ter-mos de planeamento de estruturas, recursos humanos, organizao e objectivos a atingir. Nesse sentido foram convidados elementos que na regio norte possuam uma expe-rincia alargada neste contexto, credibilidade interpares e competncias complementares,para que de uma forma sinrgica pudessem trazer valor acrescentado discusso (mdicos,enfermeiros, tcnicos de ambulncia e administradores hospitalares, especialistas em adul-tos e em pediatria e que trabalhassem em hospitais do litoral e do interior, instituies doensino superior das cincias da sade e INEM).

    Em funo do profundo conhecimento que os elementos da CRDC possuam das carac-tersticas da regio, a ARSN nunca imps vises, constrangimentos ou condicionalismos queafectassem a definio da sua estratgia tcnica. Deste modo, a escolha dos temas a tra-tar, a sua prioridade e a forma de o efectuar foram da inteira responsabilidade da Comisso,mas deve-se sublinhar o perfeito alinhamento de posies que sempre existiu entre a CRDC

    Prefcio

  • mudana da organizao e do seu funcionamento, de modo a permitir o trabalho seguro ecom qualidade dos profissionais e os benefcios aos utentes que l ocorressem.

    De realar o enorme esforo de formao que foi necessrio realizar, de modo a mon-tar uma logstica capaz de dar resposta s necessidades evidenciadas, o que permitiu a for-mao, num tempo reduzido, de mais de 750 elementos, em cursos essencialmente terico--prticos, com a ampla participao de entidades externas acreditadas.

    2. Recomendaes sobre Via Verde da Spsis aprovadas em reunio do CD daARSN em 08.06.2009.A criao, de forma pioneira em Portugal, de uma via estruturada para o atendimento

    e seguimento de doentes com spsis, s foi possvel fruto de uma estratgia que incluiu umplaneamento rigoroso das vrias medidas necessrias e a prossecuo de um calendrio pre-viamente definido, o que ir permitir que at final do ano de 2009, oito unidades hospita-lares tm criado a Via Verde da Spsis, e possamos consolidar as bases para que em 2010todos os pontos da rede da urgncia/emergncia da regio norte estejam interligados ecomunguem nesta filosofia de abordagem do doente com spsis.

    Neste contexto, merece um agradecimento especial o Doutor Jos Artur Paiva e o Grupoda Spsis do Hospital de S. Joo (pelo enorme esforo de formao), os Conselhos de Admi-nistrao dos Hospitais e os profissionais de sade de cada uma das instituies, pela aber-tura e motivao na sua implementao.

    3. Recomendaes sobre Carro de Emergncia aprovadas em reunio do CD daARSN em 23.07.2009.

    Estas recomendaes, que partiram de um documento original do Agrupamento deCentros de Sade do Nordeste, espera-se que tragam um contributo adicional para a melho-ria na prestao da assistncia, nomeadamente em contextos de cuidados de sade prim-rios em que no existia uma forte formao nesta rea.

    4. Recomendaes sobre Transporte Inter-Hospitalar (Secundrio) do DoenteCrtico Urgente remetidas pelo CD da ARSN ao Gabinete do Senhor Secretrio deEstado da Sade em 07.09.2009.

    6 | 7

    e o Conselho Directivo (CD) da ARSN: s desta forma se podiam conseguir atingir os objec-tivos pretendidos.

    A nica questo que foi definida partida pelo CD da ARSN relacionava-se com ametodologia de implementao dos projectos: as propostas deveriam ser submetidas a umaampla discusso tcnico-cientfica dentro do grupo; a verso final teria de ser aberta dis-cusso pblica (sendo enviada, pelo menos, Ordem dos Mdicos, Ordem dos Enfermeiros,Direco-Geral da Sade, Alto Comissariado da Sade, ACSS, Hospitais e Agrupamentos deCentros de Sade); a CRDC incorporaria as sugestes consideradas pertinentes e submeteriaa proposta final aprovao do CD da ARSN; aps a deciso, competiria igualmente ao CDda ARSN, com o apoio da CRDC, reunir com os principais interlocutores para definir a forma,as aces, os responsveis e o cronograma para a sua implementao.

    Para alm de toda a discusso que este formato originou, conseguindo sensibilizar osprincipais interessados numa reflexo profunda sobre os principais temas no atendimentodo doente urgente/emergente, o objectivo pretendido sempre foi muito pragmtico: as pro-postas, depois de aprovadas, no deveriam constituir apenas excelentes documentos acad-micos, mas teriam de ser implementados e colocados ao servio dos doentes em tempo til,de forma a serem conseguidos ganhos efectivos em sade.

    Apenas em 12 meses de trabalho, a CRDC produziu uma quantidade relevante de docu-mentos, reconhecidos por todos como de excelncia e que iro permitir moldar o presentee o futuro das decises no que concerne ao planeamento da urgncia/emergncia na regionorte. Destes destacam-se:

    1. Recomendaes sobre Competncias e Formao em Urgncia e Emergnciae sobre Material e Equipamento aprovadas em reunio do CD da ARSN em16.03.2009.Numa fase de criao de uma nova tipologia de pontos da rede da urgncia/emergn-

    cia (Servios de Urgncia Bsicos), nomeadamente em estruturas dos cuidados de sade pri-mrios, tornava-se imprescindvel definir e estandardizar os meios e os recursos, de formaa que estes servios pudessem responder ao solicitado e se integrassem de forma efectivana rede. No se pretendia apenas alterar a designao dos locais: pretendia-se a real

    1 PREFCIO

  • lente case-study: uma poltica concertada, uma estratgia claramente definida, um con-junto de medidas implementadas e coordenadas, aliadas a um acompanhamento e monito-rizao contnua do processo, permitiu atingir os resultados que se apresentam no finaldeste documento.

    No entanto, mais do que os temas ou as solues propostas pela CRDC, o CD da ARSNgostaria de realar a filosofia do trabalho, a Viso dos peritos, a definio estratgica e oenvolvimento dos Conselhos de Administrao e dos profissionais de sade em todas as discus-ses pblicas efectuadas, e dos quais este livro que agora se publica disso uma prova viva.

    Nesse sentido gostaramos de agradecer de forma profunda aos peritos que constitu-ram a Comisso Regional do Doente Crtico, que ao longo destes doze meses, demonstrandoas competncias tcnico-cientficas que lhes eram reconhecidas, trabalharam de uma formaempenhada, com dedicao e elevada motivao, constituindo o resultado final do seu tra-balho um motivo de orgulho para esta ARS e para a sade da regio norte.

    Por ltimo, uma palavra especial para o Coordenador da CRDC, o Dr. Miguel Soares deOliveira, que possuindo uma viso clara, uma determinao slida e um esprito de lide-rana mpar, foi essencial para o xito desta Misso.

    O Conselho Directivo da AdministraoRegional de Sade do Norte, IP

    Outubro de 2009

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    Apesar do Conselho Directivo da ARSN concordar com as propostas apresentadas, pelofacto das aces que so elencadas serem da responsabilidade de instituies, sobre asquais a ARSN no possui tutela directa ou indirecta, foram remetidas superiormente paraavaliao e emisso de orientaes, antes do documento ser aberto discusso pblica.

    5. Recomendaes sobre Via Verde do Trauma remetida pelo CD da ARSN svrias instituies em 08.06.2009.Em fase de discusso pblica, aguarda apenas o parecer da Competncia em Emergn-

    cia Mdica da Ordem dos Mdicos, antes da CRDC elaborar a proposta final a submeter aoCD da ARSN.

    6. Recomendaes sobre Integrao das Equipas de Emergncia Mdica Pr-Hos-pitalar nos Servios de Urgncia remetido pela CRDC ao CD da ARSN em Outubrode 2009, ir ser submetido discusso pblica.Esta rea das mais importantes em termos de planeamento regional na organizao

    dos servios de urgncia/emergncia, pelo que o documento final que resultar da discussopblica aguardado com muito interesse pelo CD da ARSN.

    7. Outras RecomendaesDurante estes 12 meses de funcionamento da CRDC, muitas outras questes acabaram

    por ser avaliadas nomeadamente o desenvolvimento e consolidao da Via Verde do AVCem termos globais e no aspecto do tratamento intra-arterial. Esta rea tornou-se um exce-

    1 PREFCIO

  • A melhoria da organizao da prestao de Cuidados de Sade ao Doente Crtico impe-

    -se, actualmente, em vrias reas do largo espectro da sua abrangncia, como uma necessi-

    dade incontornvel e inadivel.O Conselho Directivo da Administrao Regional de Sade do

    Norte, IP (ARSN), assumindo essa tarefa como prioritria, nomeou, em Setembro de 2008,

    para sua assessoria, uma comisso multidisciplinar de peritos regionais nessa matria a

    Comisso Regional do Doente Crtico (CRDC).

    De Setembro de 2008 a Setembro de 2009, a CRDC elaborou, com o consenso de todos

    os elementos da mesma e aps larga discusso dentro do grupo, as seguintes recomendaes,

    que so parte integrante desta obra:

    1. Recomendaes sobre Formao em Emergncia

    2. Recomendaes sobre Material e Equipamento dos Servios de Urgncia

    3. Recomendaes sobre Criao e Implementao da Via Verde da Spsis

    4. Recomendaes sobre Criao e Implementao da Via Verde do Trauma

    5. Recomendaes sobre Transporte Inter-Hospitalar do Doente Crtico (Urgente)

    6. Recomendaes sobre a Integrao das Viaturas Mdicas de Emergncia e Reanimaonos Servios de Urgncia

    7. Recomendaes sobre Organizao de um Carro de Emergncia.

    Cada uma destas recomendaes, aps ser validada pela CRDC, foi enviada a vrias enti-

    dades (Ordem dos Mdicos, Ordem dos Enfermeiros, Administrao Central de Sistemas de

    Sade, Direco-Geral da Sade, Instituto Nacional de Emergncia Mdica, Conselhos de

    Administrao dos Hospitais da Regio, Directores Executivos dos Agrupamentos de Centros

    2. Introduo

  • 4. Implementao da Via Verde da Spsis em 2 hospitais (HS Joo e CH Porto), estandoem fase de formao e implementao em mais 6 hospitais da Regio, que, previsi-

    velmente, iro iniciar a sua actividade at ao final de 2009.

    5. Est em fase de definio estratgica e de envolvimento dos respectivos Conselhos deAdministrao para inicio da implementao da Via Verde de Trauma.

    Para alm desta Recomendaes, a CRDC acompanhou de perto o projecto de implemen-

    tao da Via Verde do AVC na Regio que tem actualmente 10 Hospitais includos, oferecendo,

    com equidade, acesso Tromblise Endovenosa (e em dois centros j est disponvel o acesso

    ao Tratamento Intra-Arterial). At 31 de Agosto de 2009 j tinham sido encaminhados pelo

    INEM 3.101 doentes na Via Verde de AVC da Regio e mais de 750 doentes j tinham reali-

    zado tromblise endovenosa, com excelentes resultados.

    No poderei deixar de aproveitar a oportunidade de expressar aqui o meu agradecimento

    a todos os membros desta Comisso. Para alm do seu indubitvel valor cientfico, foram, no

    contexto de uma equipa multidisciplinar, incansveis na busca do consenso, da melhor solu-

    o global, do interesse do geral sobre o particular. Conseguiram abster-se sempre e sem hesi-

    taes de eventuais interesses ou posies pessoais que pudessem ter sobre um ou outro

    tema, discutindo, de forma aberta e abnegada, os vrios assuntos com a firme convico de

    que o estavam a fazer para o bem comum, para a melhoria dos cuidados de sade prestados

    ao doente crtico. Por tal atitude, tolerncia e abertura de esprito, o meu mais sincero obri-

    gado e profundo reconhecimento. Assim, fcil coordenar uma equipa e garantido que o

    resultado final do conjunto superior mera soma aritmtica das suas partes

    O Coordenador da Comisso Regional do Doente Crtico (CRDC)

    da Administrao Regional de Sade do Norte, IP

    Dr. Miguel Soares de Oliveira

    Outubro de 2009

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    de Sade, etc.). Os pareceres emitidos por essas entidades (dos quais alguns se incluram

    nesta publicao) foram apreciados pela CRDC e integrados, quando tal se justificava.

    A verso final de cada recomendao foi, posteriormente, apreciada em Conselho Direc-

    tivo da ARSN para eventual subsequente implementao.

    As reas constantes das referidas recomendaes que constituam matria da competn-

    cia da ARS N foram alvo de projectos de implementao, alguns dos quais j esto no terreno,

    conforme se poder constatar no Capitulo desta publicao denominado de Resultados das

    medidas propostas mas dos quais se salientam, desde j, os seguintes:

    1. Formao em Trauma, Suporte Avanado e Intermdio de Vida de um nmero elevado(cerca de 7 centenas) de profissionais de sade, dos vrios servios de urgncia da

    Regio, com principal enfoque nos Servios de Urgncia Bsicos (SUB).

    2. Estandardizao do material e equipamento de emergncia existente nos SU, nomea-damente dotao de todos os SUB da Regio com Electrocardigrafo, Monitor/Desfi-

    brilhador, Monitor de Sinais Vitais, Ventilador Mecnico, aparelho de anlises clnicas

    (hemograma, gasimetria, bioqumica, doseamento de troponinas, etc.), material de via

    area, material de trauma e frmacos de emergncia. Dotao de aparelho de Raio-X em

    todos os SU da Regio, incluindo os SUB.

    3. Adopo da Triagem de Prioridades (Manchester) em todos os SU da Regio, incluindoem todos os SUB.

    2 INTRODUO

  • da Comisso Regional do DoenteCrtico (CRDC) da Administrao Regional

    de Sade do Norte, IP (ARSN)3. ComposioAntnio Jos Tboas Lages Amorim Licenciado em Medicina pela Faculdade Medicina Universidade Porto Especialista em Medicina Interna Coordenador do Centro Orientao Doentes Urgentes (CODU) Norte, INEMAntnio Marques Chefe de Servio de Anestesiologia Director do Departamento de Anestesiologia, Cuidados Intensivos e Emergncia, CentroHospitalar do Porto Assistente no Curso de Medicina Instituto de Cincias Abel Salazar, Universidade do Porto Presidente da Comisso da Competncia em Emergncia Mdica, Ordem dos Mdicos Presidente do Conselho Superior do Grupo Portugus de Triagem de Prioridades Membro dos Corpos Sociais da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos

    Outros cargos j exercidos:

    Director do Departamento de Urgncia do Hospital Geral de Santo Antnio

    Presidente da Comisso Tcnica de Apoio ao Processo de Requalificao das Urgncias,

    Ministrio da Sade

    Membro do Grupo de Trabalho das Urgncias, Unidade de Misso dos Hospitais SA,

    Ministrio da Sade

    Membro do Grupo de Acompanhamento da Reforma das Urgncias, Secretaria de Estado

    da Sade

    Director dos Servios Mdicos INEM

  • Membro da Comisso Nacional de Sade Materna, da Criana e do Adolescente con-

    vite da Sra Ministra da Sade em Setembro de 2009

    Membro de mltiplos grupos de trabalho da Direco Geral da Sade (Maus tratos,

    Aleitamento Materno...) e perita em Sade Infantil da mesma instituio

    Coordenadora do Grupo de trabalho da UPIP que recebeu recentemente (2009) o 1.

    Prmio Hospital do Futuro em Gesto e Economia da Sade e dois 2.os prmios, em

    e-sade e em servio publico.

    Presidente da Direco da seco de Nefrologia Peditrica da Sociedade Portuguesa de

    Pediatria desde 2003

    Membro da Direco do Colgio da Subespecialidade de Nefrologia Peditrica da Socie-

    dade Portuguesa de Pediatria

    Presidente da Comisso do Medicamento da Sociedade Portuguesa de Pediatria

    Membro do Council da International Pediatric Hypertension Association (sede

    Houston USA)

    Membro do Corpo editorial de Revistas cientifica nacionais e estrangeiras

    Numerosas publicaes internacionais e nacionais na rea da nefrologia peditrica

    Intervenes mltiplas em congressos nacionais e internacionais

    Anteriormente

    Honorary registrar e research fellow do Hospital for Sick Children Londres 1987 e 1988

    Docente da Residncia de Sade Materno Infantil da Escola de Cincias da sade da

    Universidade do Minho anos de 2004 a 2007

    Membro da Direco do Colgio da Especialidade de Pediatria da Ordem dos Mdicos

    de 1992-2002

    Membro do Council da European Society for Pediatric Nephrology

    Joo Paulo Bessa Enfermeiro Graduado do Hospital S. Joo com incio de funes em Janeiro de 1992

    Curso de Ps-licenciatura de Especializao em Enfermagem Mdico-Cirrgica em 2007

    Ps-graduado em Medicina de Catstrofe pelo Instituto Cincias Biomdicas Abel Sala-

    zar em 2001

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    Coordenador do CODU Porto Centro de Orientao de Doentes Urgentes INEM

    Coordenador da VMER Viatura Mdica de Emergncia e Reanimao do Hospital de

    Santo Antonio

    Membro da equipa organizadora do Servio de Helicpteros de Emergncia Mdica INEM

    Augusto Ribeiro Assistente Hospitalar Graduado de Pediatria

    Mdico do quadro do Servio de Cuidados Intensivos Peditricos do HSJ desde 1994

    Subespecialista em Cuidados Intensivos Peditricos pela Ordem dos Mdicos

    Director do Servio de Cuidados Intensivos Peditricos do Hospital de So Joo desde 2006

    Responsvel pela organizao/coordenao funcional da Sala de Emergncia do Servio

    de Urgncia Peditrico do Hospital de So Joo

    Responsvel para a rea de Emergncia Peditrica em toda a UAG-MC do Hospital So Joo

    Instrutor em Reanimao Peditrica pelo European Ressuscitation Council (ERC) e pelo

    Grupo de Reanimao Peditrica desde 1999

    Helena Jardim Pediatra desde 1987, do H.S Joo, Nefrologista Peditrica e Coordenadora da Unidade

    de Nefrologia Peditrica do HSJ, EPE UAG da Mulher e da Criana.

    Subespecialista em Nefrologia Peditrica pela Ordem dos Mdicos desde 2003

    Doutoramento em Pediatria em 1995 rea da Nefrologia Peditrica

    Professora Auxiliar de Pediatria da Faculdade de Medicina do Porto desde 1995

    Membro do Conselho Pedaggico da Faculdade de Medicina do Porto trinio 2007-2010

    Investigadora da Fundao para a Cincia e Tecnologia membro da Unidade I&D de

    Investigao em Nefrologia do Servio de Nefrologia do HSJ,EPE

    Assessora para a rea da sade da Criana e do Adolescente do Conselho Directivo da

    ARSN desde 2006

    Membro da Comisso Regional de Sade da Mulher da Criana e do Adolescente desde

    2006

    Membro da Comisso Regional do Doente Crtico da ARSN

    3 COMPOSIO DA COMISSO REGIONAL DO DOENTE CRTICO (CRDC)

  • Presidente da Assembleia Geral do Conselho Portugus de Ressuscitao

    Presidente do FORMEI Associao para Formao em Medicina de Emergncia e Intensiva

    Secretrio-Geral do Grupo de Infeco e Sepsis do Hospital de S. Joo

    Presidente da Comisso de Antimicrobianos do Hospital de S. Joo

    Fernando Prspero Consultor de Cirurgia Geral do CHTMAD

    Detentor da Competncia em Emergncia Mdica

    Detentor da Subespecialidade de Medicina Intensiva

    Mdico do Pr-hospitalar (VMER e Heli)

    Director de Departamento de Emergncia/VMER e Cuidados Intensivos do CTMAD

    Director do Servio de Urgncia do CHTMAD

    Instrutor ATLS e FCCS

    Maria Adriana Machado Licenciada em Enfermagem, com o Curso de Ps-Licenciatura de Especializao em

    Enfermagem Mdico Cirrgica

    Licenciada em Gesto de Recursos Humanos e Psicologia do Trabalho

    Enfermeira Graduada, a exercer funes no INEM, na Delegao Regional do Porto

    desde 2005

    Enfermeira da VMER-Viatura Mdica de Emergncia e Reanimao desde 1997

    Enfermeira do Servio de Helicpteros de Emergncia Mdica desde 1998

    Formadora do Centro de Formao do INEM Porto desde 1998

    Formadora no Curso de Ps-Graduao em Enfermagem de Emergncia desde 2002

    Mdulo de Trauma

    Cursos ATLS Norte Coordenao logstica da formao desde 2000

    Presidente da Associao Portuguesa de Enfermeiros de Urgncia desde 2002

    Maria Magalhes de Barros Licenciatura em Direito, pela Universidade Catlica Portuguesa, no Porto, em 1998

    18 | 19

    Operacional VMER desde Junho 1997

    Formador INEM desde 1998; Formador do Instituto Formao Enfermagem (IFE), nas

    reas de reanimao e trauma desde 1999; Instrutor ATCN Advanced Trauma Course

    for Nurses da STN (Society of Trauma Nurses) desde 2008.

    Enfermeiro Coordenador de Cursos ATLS (Advanced Trauma Life Support) do American

    College of Surgeons/Sociedade Portuguesa de Cirurgia, desde 2002

    Docente Convidado na Ps-graduao em Enfermagem de Emergncia nas Escolas

    Superiores de Enfermagem D. Ana Guedes e Santa Maria, de 2002 a 2006.

    Jos Artur Paiva Especialista e Chefe de Servio de Medicina Interna

    Doutorado em Medicina pela Faculdade de Medicina do Porto

    Director da Unidade Autnoma de Gesto de Urgncia e Cuidados Intensivos do

    Hospital de S. Joo

    Professor Associado Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

    Coordenador da rea de Conhecimento de Medicina de Urgncia e Medicina Intensiva

    da cadeira de Medicina 6. ano da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

    Detentor da Subespecialidade em Medicina Intensiva pela Ordem dos Mdicos (OM)

    Detentor da Competncia em Medicina de Emergncia pela OM

    Detentor da Competncia em Gesto de Sistemas de Sade pela OM

    Consultor da Direco Geral de Sade na rea de Resistncias Microbianas

    Membro da Comisso para Preveno de Resistncia Microbianas da Direco Geral de Sade

    Membro da Comisso de Doente Crtico da Direco Geral de Sade

    Membro da Comisso Regional de Doente Crtico da ARSN

    Membro das Direces dos Colgios de Medicina Intensiva e de Emergncia Mdica da OM

    Membro da European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)

    Membro do Infection Group da ESICM

    Revisor da revista Intensive Care Medicine na rea de Infeco

    Membro da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos

    Membro da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna

    3 COMPOSIO DA COMISSO REGIONAL DO DOENTE CRTICO (CRDC)

  • Instrutor Suporte Avanado de Vida (2002-presente)

    Instrutor Suporte Avanado de Vida Peditrico (2002-presente)

    Instrutor INEM (2001-presente)

    Instrutor Major Incident Medical management and Support (MIMMS) (2006-presente)

    Publicao de 25 artigos cientficos em Revistas Cientificas Internacionais (peer-

    review, indexadas Medline)

    Intervenes mltiplas em congressos nacionais e internacionais

    Funes anteriores:

    Director Regional do INEM Norte (2003-2008)

    Regente da Disciplina de Emergncia Mdica da Faculdade de Medicina da Univer-

    sidade do Porto (2006-2009)

    Mdico do Servio de Helicpteros de Emergncia Mdica (2003-2008)

    Membro da Equipa de Trauma do Hospital de So Joo (2001-2003)

    Membro da Equipa de Reanimao Intra-Hospitalar (RIH) do Hospital de So Joo

    (2002-2003)

    Patrcio Ramalho Responsvel pela Logstica do INEM Norte

    Tcnico de Ambulncia de Emergncia (SBV, SIV e Recm-Nascidos)

    Tripulante de Ambulncia dos Bombeiros Voluntrios dos Carvalhos

    Tcnico de Emergncia das Equipas VIP, SWAT, CAPIC e NRBQ do INEM

    Formador INEM

    Formador Escola Nacional de Bombeiros

    Operacional DAE

    Renato Bessa de Melo Assistente Hospitalar de Cirurgia Geral do Hospital de So Joo

    Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

    Detentor da Competncia em Emergncia Mdica

    Instrutor ATLS e DSTC

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    Curso de especializao em Administrao Hospitalar, de 2001 a 2003, na Escola

    Nacional de Sade Pblica

    Investigadora num projecto de avaliao transversal de uma unidade prestadora de cui-

    dados de sade, numa investigao tendente preparao de tese de doutoramento,

    na Escola Nacional de Sade Pblica, de 2003 a 2004

    Directora Administrativa da Universidade Catlica Portuguesa, em Lisboa, de 2001 a

    2004

    Administradora Hospitalar, no Hospital de Santa Marta, de 2005 at Maio de 2006,

    altura em que assume funes como membro do Conselho de Administrao do Centro

    Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE

    Miguel Soares de Oliveira Licenciado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

    Mestre em Medicina de Emergncia pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

    Detentor da Especialidade de Cirurgia Peditrica da Ordem dos Mdicos

    Detentor da Competncia em Emergncia Mdica da Ordem dos Mdicos

    Detentor da Competncia em Gesto de Sistemas de Sade da Ordem dos Mdicos

    Funes actuais:

    Chefe da Diviso da Qualidade Clnica e Organizacional da Direco-Geral da Sade

    (2008-presente)

    Assessor do Conselho de Direco da ARSN para a area da Urgncia/Emergncia

    (2008-presente)

    Coordenador Regional Norte das Vias Verdes (2008-presente)

    Mdico Viatura Mdica de Emergncia e Reanimao VMER (1997-presente)

    Mdico Centro Orientao de Doentes Urgentes CODU (2003-presente)

    Coordenador da Comisso Nacional de Doente Crtico da Direco Geral de Sade

    Coordenador da Comisso Regional de Doente Crtico da ARSN

    Coordenador e Docente da Ps-graduao em Enfermagem de Emergncia e Catstrofe

    (2002-presente)

    Instrutor Advanced Trauma Life Support (ATLS) (2001-presente)

    3 COMPOSIO DA COMISSO REGIONAL DO DOENTE CRTICO (CRDC)

  • 4. e Formaoem Urgncia e Emergnciae sobre Material e Equipamento

    CompetnciasRecomendaes sobre

    em Urgncia e Emergnciae sobre Material e Equipamento

    4. Recomendaes sobre

  • d. Que num futuro prximo todos os Mdicos que efectuam atendimento de primeiralinha dos SU3 detenham essa titulao especfica em Medicina de Urgncia atribuda

    pela Ordem dos Mdicos. Que o horizonte temporal para atingir os objectivos anterio-

    res no ultrapasse os seis anos, admitindo-se as etapas seguintes: discusso publica

    do tema, proposta ao Conselho Nacional Executivo da Ordem dos Mdicos (CNE) e

    deciso do mesmo, nomeao de Comisso Instaladora de Colgio de Especialidade,

    definio do programa de formao e cumprimento do internato complementar.

    Enfermeiros Enfermagem de Urgncia

    e. desejvel que os Enfermeiros possuam certificao equivalente ou numa Especiali-dade na vertente do Doente Urgente, obtida atravs de processo definido interna-

    mente pela Ordem dos Enfermeiros.

    Recomendao a curto-prazo Competncia em Emergncia Mdica

    a. Que sejam promovidos/implementados Centros de Formao em Medicina de Urgnciacom idoneidade para concretizarem Programas de Formao com vista obteno

    dessa Competncia.

    b. Estes Centros devero ser estabelecidos em Servios de Urgncia da Rede de Serviosde Urgncia, preferencialmente de nvel Polivalente, e organizados num modelo dedi-

    cado ou misto (por oposio ao modelo clssico).

    c. Que todos os Mdicos que efectuam actualmente atendimento de primeira linha dedoentes graves adquiram a Competncia em Emergncia Mdica, atribuda pela Ordem

    dos Mdicos, num prazo de 5 anos.

    (3) Atendimento de primeira linha do SU Atendimento ao doente urgente, apsa atribuio do seu nvel de prioridade.

    24 | 25

    A Comisso Regional do Doente Crtico (CRDC) foi criada pela ARSN com o objectivo de

    propor a estruturao de uma rede de atendimento ao doente em situao crtica, presente

    nos Servios de Urgncia da regio.

    No desempenho das funes que lhe foram atribudas e na sequncia duma anlise pro-

    funda da realidade actual nesta matria, a CRDC entendeu como imperiosa a necessidade de

    definir um plano que permita, num espao temporal limitado, a aproximao e convergncia

    com os parmetros de qualidade definidos para o sector.

    Neste pressuposto, a CRDC considera que a formao dos profissionais desta rea, mdi-

    cos, enfermeiros e auxiliares, de importncia fulcral pelo que define as seguintes recomen-

    daes e etapas formativas:

    Recomendao de fundo Formao em Urgncia

    Mdicos Medicina de Urgncia

    a. Criao de um plano de formao em Medicina de Urgncia, para mdicos, idealmentesob a forma de especialidade autnoma.

    b. Que sejam promovidos/implementados Centros de Formao em Medicina de Urgnciacom idoneidade para concretizarem Programas de Formao com vista obteno

    dessa Especialidade.

    c. Estes Centros devero ser estabelecidos em Servios de Urgncia da Rede de Serviosde Urgncia, preferencialmente de nvel Polivalente, e organizados num modelo dedi-

    cado1 ou misto (por oposio ao modelo clssico2), que cumpram de forma inte-

    gral as recomendaes sobre Urgncia/Emergncia da ARSN.

    1.

    4 RECOMENDAES SOBRE COMPETNCIAS E FORMAO EM URGNCIA E EMERGNCIA E SOBRE MATERIAL E EQUIPAMENTO

    (1) Dedicado constitudo por mdicosque s fazem urgncia, ou o fazem deforma predominante no seu horrio.

    (2) Clssico com mdicos de vrias ediferentes especialidades que esto noSU rotativamente, por perodos de 12-24 horas.

    2.

  • Auxiliares

    Formao SBV

    Formao Tcnicas de Trauma e Imobilizao

    3.1.2. SU Mdico-Cirrgico e Profissionais do INEM (CODU)

    Mdico

    Formao em Suporte Avanado de Vida

    Formao em Suporte Avanado de Vida em Trauma

    Formao em Emergncias Peditricas (Curso de Suporte Avanado de Vida Peditrico

    2 dias)

    Formao em Ventilao e Controle Hemodinmico

    Formao em Transporte de doentes crticos

    Formao sobre Vias Verdes (existentes ou em implementao)

    Enfermeiro

    Formao em Suporte Avanado de Vida

    Formao em Suporte Avanado de Vida em Trauma

    Formao em Emergncias Peditricas (Curso de Suporte Imediato de Vida Peditrico)

    Formao em Ventilao e Controle Hemodinmico

    Formao em Transporte de doentes crticos

    Formao sobre Vias Verdes (existentes ou em implementao)

    Auxiliares

    Formao SBV

    Formao Tcnicas de Trauma e Imobilizao

    3.1.3. SU Polivalente e Profissionais do INEM (VMER e Helicptero)

    Mdico

    Formao em Suporte Avanado de Vida

    Formao em Suporte Avanado de Vida em Trauma

    26 | 27

    Recomendao no imediato Formao dos profissionaisde primeira linha Nveis de formaoe programas respectivos

    a. Numa estratgia a curto prazo (2 anos), a Comisso recomenda a seguinte formaodos profissionais que efectuam atendimento de primeira linha dos SU dos vrios nveis

    de SU e do INEM:

    3.1. Formao, por nveis

    3.1.1. SU Bsico

    Mdico

    Formao em Suporte Avanado de Vida

    Formao em Suporte Avanado de Vida em Trauma

    Formao em Emergncias Peditricas (Curso de Suporte Imediato de Vida Peditrico

    1 dia)

    Formao em Transporte de doentes crticos

    Formao sobre Vias Verdes (existentes ou em implementao)

    Enfermeiro

    Formao em Suporte Avanado de Vida

    Formao em Suporte Avanado de Vida em Trauma

    Formao em Emergncias Peditricas (Curso de Suporte Imediato de Vida Peditrico

    1 dia)

    Formao em Transporte de doentes crticos

    Formao sobre Vias Verdes (existentes ou em implementao)

    3.

    4 RECOMENDAES SOBRE COMPETNCIAS E FORMAO EM URGNCIA E EMERGNCIA E SOBRE MATERIAL E EQUIPAMENTO

  • Via area: Conhecimento e Competncias SUB Mdico Cirrgico Polivalente

    Avaliao da permeabilidade da via area O O O

    Colocao de mscara laringea O O O

    Colocao de tubos orofaringeos O O O

    Diagnstico e tratamento urgente de anafilaxia O O O

    Entubao endotraqueal O O O

    Laringoscopia O O O

    Manobras de permeabilizao (elevao do mento,

    posio de recuperao, hiperextenso da cabea) O O O

    SAV Adulto e Peditrico O O O

    SBV Adulto e Peditrico O O O

    Utilizao de aspirador de secrees O O O

    Ventilao com insuflador manual e mscara O O O

    Tabela 1Via area

    O ObrigatrioD Desejvel

    28 | 29

    Formao em Emergncias Peditricas (Curso de Suporte Avanado de Vida e Trauma

    Peditrico 3 dias)4

    Formao em Cuidados Intensivos/Intensivismo

    Formao em Gesto de Situaes Multivitimas

    Formao em Transporte de doentes crticos

    Formao sobre Vias Verdes (existentes ou em implementao)

    Enfermeiro

    Formao em Suporte Avanado de Vida

    Formao em Suporte Avanado de Vida em Trauma

    Formao em Emergncias Peditricas (Curso de Suporte Avanado de Vida e Trauma

    Peditrico 3 dias)4

    Formao em Cuidados Intensivos/Intensivismo

    Formao em Gesto de Situaes Multivitimas

    Formao em Transporte de doentes crticos

    Formao sobre Vias Verdes (existentes ou em implementao)

    Auxiliares

    Formao SBV

    Formao Tcnicas de Trauma e Imobilizao

    A Formao em Comunicao e Relacionamento em Equipa tambm devem ser contem-

    pladas nos Programas de Formao dos profissionais do SU.

    4 RECOMENDAES SOBRE COMPETNCIAS E FORMAO EM URGNCIA E EMERGNCIA E SOBRE MATERIAL E EQUIPAMENTO

    (4) Exclusivo para os profissionais dosServios de Urgncia de Pediatria.

  • Ventilao: Conhecimento e Competncias SUB Mdico Cirurgico Polivalente

    Administrao de oxignio O O O

    Avaliao da eficcia ventilatrio, esforo ventilatrioe dificuldade respiratria O O O

    Colocao de dreno torcico O O O

    Diagnstico e tratamento urgente de anafilaxia O O O

    Diagnstico e tratamento urgente de Asma aguda//Estado de mal asmtico O O O

    Diagnstico e tratamento urgente de DPOC agudizado O O O

    Modos ventilatrios (bsicos) O O O

    SAV Adulto e Peditrico O O O

    SBV Adulto e Peditrico O O O

    Toracostomia de agulha O O O

    Tabela 2Ventilao

    O ObrigatrioD Desejvel

    O ObrigatrioD Desejvel

    30 | 31

    Ventilao: Equipamento e material SUB Mdico Cirurgico Polivalente

    Abocath 14, 16, 22, 24G O O O

    Bala porttil de oxignio O O O

    Cnula Shilley (neonatal 0) O O O

    Conector em Y O O O

    Drenos torcicos (n 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20 e 24 CH) O O O

    Estetscopios (adulto e peditrico) O O O

    Filtro (adulto e peditrico) O O O

    Kit cricotiroidectomia de emergncia (adulto e peditrico) O O O

    Oximetria de pulso (adulto e peditrico) O O O

    Pea sem nome traqueia D O O

    Sistema canalisado de oxignio e ar comprimido O O O

    Sistema de drenagem subaqutico O O O

    Vlvula de Heimlich O O O

    Ventilador mecnico (transporte, c/ pr. via area e PEEP) D O OO Obrigatrio

    D Desejvel

    4 RECOMENDAES SOBRE COMPETNCIAS E FORMAO EM URGNCIA E EMERGNCIA E SOBRE MATERIAL E EQUIPAMENTO

    Via area: Equipamento e Material SUB Mdico Cirrgico Polivalente

    Adesivo O O O

    Aspirador secrees porttil O O O

    Capnografia colorimtrica O O O

    Fita de nastro O O O

    Insuflador manual com reservatrio (250, 500 e 1500ml) O O O

    Lminas de laringoscopia (recta n. 00, 0, 1) (curva n. 1, 2, 3, 4) O O O

    Lmpadas para laringoscpio O O O

    Laringoscpio (cabo normal e pequeno) O O O

    Mandril (grosso e fino) O O O

    Mascara de Hudson c/ reservatrio (adulto e peditrico) O O O

    Mscara facial (circulares 00; 0/1; 2) (anatmicas n. 3, 4 e 5) O O O

    Mscaras laringeas n. 1, 2, 3, 4, 5 O O O

    Pea em T O O O

    Pilhas para laringoscpio O O O

    Pina Magill (pequena, mdia, grande) O O O

    Seringa 5,10 e 20 ml O O O

    Silicone lquido O O O

    Sonda rgida para aspirao (tipo Yankauer) O O O

    Sondas para aspirao (flexiveis) n. 6, 8, 10, 12, 14, 16 O O O

    Tubos endotraqueais com cuff (n. 5 a 8) O O O

    Tubos endotraqueais com cuff (n. 8, 5 e 9) O O O

    Tubos endotraqueais sem cuff (n. 2,5 a 6,5) O O O

    Tubos orofaringeos (Guedel) n. 00, 0, 1, 2, 3, 4 O O O

    Ventimask (adulto e peditrico), c/ nebulizao O O O

    Xlocana 10% Spay O O O

    Fita Peditrica de Broselow O O O

  • Circulao: Equipamento e material SUB Mdico Cirurgico PolivalenteAbocath (n 24, 22, 20, 18, 16, 14 G) O O OAdesivo diverso (incluindo prprio para fixao cateterismos) O O OAgulhas (n 25, 23, 21, 20, 19 G) O O OAgulhas/pistolas intrasseas (adulto e criana) O O Olcool O O OAlglias (adulto e peditrico) O O OAquecedor de fluidos O O OCampos esterilizados O O OCatter venoso central (3 vias) O O OCompressas esterilizadas e ligaduras diversas O O OContentor de cortantes O O ODesfibrilhador, com marcapasso externo (incluindo ps peditricas) O O OElctrodos O O OEsfigmomanmetro (manga presso adulto e peditrico) O O OGarrotes O O OGilletes O O OImobilizador de bacia (cinta) O O OIodopovidona drmico O O OLminas de bisturi O O OLidocana gel e spray O O OLuvas esterilizadas n 6,5 7 7,5 8 O O OManta isotrmica (descartvel) O O OMicro-ondas (aquecimento dos soros) O O OMonitor de sinais vitais O O OPlacas em gel para desfibrilhao ou frasco de gel O O OProlongadores de sistemas de soros (25 e 50cm) O O OSacos colectores de urina O O OSedas n 0; 2/0; 3/0; 4/0 O O OSeringas de 1, 2, 5, 10, 20, 50 ml O O OSistemas para infuso de soros (incluindo sistemas peditricos) O O OSondas nasogstricas (n 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18) O O OTorneiras de 3 vias O O O

    O ObrigatrioD Desejvel

    32 | 33

    Tabela 3Circulao

    O ObrigatrioD Desejvel

    4 RECOMENDAES SOBRE COMPETNCIAS E FORMAO EM URGNCIA E EMERGNCIA E SOBRE MATERIAL E EQUIPAMENTO

    Circulao: Conhecimento e Competncias SUB Mdico Cirurgico Polivalente

    Acesso intrasseo D O O

    Acesso venoso perifrico O O O

    Avaliao de sinais e sintomas de falncia circulatria O O O

    Avaliao e interpretao de sinais vitais O O O

    Conhecimentos em fluidoterapia O O O

    Diagnstico e tratamento urgente de choque anafilctico O O O

    Diagnstico e tratamento urgente de Disrritmias Peri-paragem O O O

    Diagnstico e tratamento urgente de Edema Pulmonar Agudo O O O

    Diagnstico e tratamento urgente de Sndrome Coronrio Agudo O O O

    Manobras de compresso cardiaca externa O O O

    Manobras de imobilizao/estabilizao da bacia O O O

    Manobras de imobilizao/estabilizao de fracturas O O O

    Pericardiocentese D O O

    Realizao e interpretao de ECG 12 derivaes O O O

    SAV Adulto e Peditrico O O O

    SBV Adulto e Peditrcio O O O

    Tcnicas de aquecimento corporal O O O

  • Extremidades: Conhecimento e Competncias SUB Mdico Cirurgico Polivalente

    Diagnstico e estabilizao de fracturas O O O

    Diagnstico e estabilizao de leses articulares O O O

    Diagnstico e tratamento de sndrome de compartimento O O O

    Fasciotomia/escarotomia D O O

    Limpeza e desinfeco de queimaduras O O O

    Pensos de queimados O O O

    Pensos e ligaduras O O O

    Tcnicas de sutura de partes moles O O O

    Tabela 5Extremidades

    O ObrigatrioD Desejvel

    O ObrigatrioD Desejvel

    34 | 35

    Extremidades: Equipamento e material SUB Mdico Cirurgico Polivalente

    Campos, compressas e lenois esterilizados O O O

    Material de sutura (kit padronizado) O O O

    Tabela 4Alteraes

    de conscincia

    O ObrigatrioD Desejvel

    O ObrigatrioD Desejvel

    4 RECOMENDAES SOBRE COMPETNCIAS E FORMAO EM URGNCIA E EMERGNCIA E SOBRE MATERIAL E EQUIPAMENTO

    Nvel de Conscincia: Conhecimento e Competncias SUB Mdico Cirurgico Polivalente

    Avaliao de nvel de conscincia (escala AVDS e Glasgow) O O O

    Avaliao neurolgica sumria O O O

    Diagnstico e tratamento urgente de crise convulsiva/estadode mal epilptico O O O

    Diagnstico e tratamento urgente de meningite O O O

    Diagnstico e tratamento urgente de AVC O O O

    Diagnstico e tratamento urgente de hipo/hiperglicemia O O O

    Diagnstico e tratamento urgente de alteraes metablicas O O O

    Nvel de Conscincia: Equipamento e material SUB Mdico Cirurgico Polivalente

    Lanterna ocular O O O

    Mquina glicemia capilar e consumveis O O O

    Martelo de reflexos O O O

    Oftalmoscpio O O O

  • Frmacos SUB Mdico Cirurgico Polivalente

    Acetilsalicilato de lisina 500mgAAS O O O

    Adenosina 6 mg/2ml O O O

    Adrenalina 1 mg/1ml O O O

    Aminofilina 240 mg/10ml O O O

    Amiodarona 150 mg/3 ml O O O

    Amoxicilina + cido Clavulnico O O O

    Ampicilina 250, 500, 1000mg O O O

    Aspirina 100, 250, 500 (comp.) O O O

    Atenolol 5 mg/10 ml O O O

    Atropina 0,5 mg/1ml O O O

    Biperideno (Akineton) O O O

    Brometo de Ipatrpio 250 mcg/2ml O O O

    Captopril 25 mg O O O

    Carvo activado (Carbomix) O O O

    Cefotaxima 1g O O O

    Ceftriaxone 1g e 2g O O O

    Cetamina 10 mg/ml D O O

    Cetorolac 3% 1ml D O O

    Clemastina (Tavist) O O O

    Cloreto de potssio 7,5% 10ml O O O

    Cloreto de sdio 20% 20ml O O O

    Dexametasona O O O

    Diazepam 10mg (comp. e 2ml) O O O

    Diazepam/Rectal 10 mg 2 ml O O O

    Digoxina 0,5 mg/2ml O O O

    DNI 5 mg (comp) e 10mg/10ml O O O

    Dobutamina 250mg/20ml O O O

    Dopamina 200 mg/5ml O O O

    Etomidato 20 mg/10ml O O O

    Fentona 250mg/5ml O O O

    Tabela 7Frmacose Soros

    36 | 37

    Tabela 6Outros

    O ObrigatrioD Desejvel

    O ObrigatrioD Desejvel

    4 RECOMENDAES SOBRE COMPETNCIAS E FORMAO EM URGNCIA E EMERGNCIA E SOBRE MATERIAL E EQUIPAMENTO

    Outros: Conhecimento e Competncias SUB Mdico Cirurgico Polivalente

    Diagnstico e realizao de parto iminente O O O

    Diagnstico e tratamento de intoxicao medicamentosa O O O

    Diagnstico e tratamento de intoxicaes O O O

    Diagnstico e tratamento de overdose O O O

    Diagnstico e tratamento de traumatismo vertebro-medular O O O

    Diagnstico e tratamento urgente de hemorragias digestivas O O O

    Sedao e analgesia O O O

    Transporte do doente crtico O O O

    Outros: Equipamento e material SUB Mdico Cirurgico Polivalente

    Kit de partos O O O

    Mesa de reanimao neonatal (kit standard) D O O

    Plano duro com imobilizao lateral da cabea, adulto e peditrico,e fitas de fixao O O O

    Seringa perfusora ou mquina O O O

    Tesoura forte O O O

    Conjunto completo de colares cervicais O O O

  • 4 RECOMENDAES SOBRE COMPETNCIAS E FORMAO EM URGNCIA E EMERGNCIA E SOBRE MATERIAL E EQUIPAMENTO

    Fenobarbital 100mg/1ml O O O

    Fentanil 0,25mg/5ml O O O

    Flumazenil 0,5 mg/5ml O O O

    Furosemida 20mg/2ml O O O

    Gentamicina 40mg/1ml O O O

    Gluconato clcio 10%/10 ml O O O

    Haloperidol 2 mg O O O

    Heparina 20UI/1ml e 25000UI/5ml O O O

    Hidrocortisona 100 mg/2ml O O O

    Labetalol 5mg/1ml O O O

    Lidocana 1% (10mg/1ml) e 2% (20mg/1ml) O O O

    Lidocana gel O O O

    Metilprednisolona 125mg 0,5g 1g 2 gr O O O

    Metoclopramida 10 mg O O O

    Midazolam 15 mg/3 ml O O O

    Morfina 10 mg/1ml O O O

    Naloxona 0,4 mg O O O

    Nifedipina (Adalat) 10 e 20 mg cps O O O

    Nitroprussiato de sdio 50mg/4ml D O O

    Noradrenalina 1mg/ml O O O

    Paracetamol 125mg e 250mg (sup); 500 mg (comp); 1gr (100ml) O O O

    Prednisolona 25mg/ml O O O

    Propofol 1% e 2% O O O

    Propranolol 1 mg O O O

    Protamina 10mg/5ml O O O

    Salbutamol inalador 100mcg/1puff O O O

    Salbutamol IV 1mg/1ml O O O

    Salbutamol sol respiratria 5mg/1ml O O O

    Sulfato de Magnsio 20% 10ml O O O

    Suxametonio 100 mg/2ml O O O

    Tiamina 100 mg/2ml O O O

    Tiopental 0,5 gr O O O

    Toxogonina 250 mg D O O

    Tramadol 100 mg/2ml O O O

    Vancomicina 500mg O O O

    Vecurnio 10 mg O O O

    Verapamil 5mg/2ml O O OO ObrigatrioD Desejvel

    O ObrigatrioD Desejvel

    38 | 39

    Soros SUB Mdico Cirurgico Polivalente

    gua destilada 10, 100 e 500ml O O O

    Bicarbonato de sdio 1,4% 500ml O O O

    Bicarbonato de sdio 8,4% 100ml O O O

    Gelatina modificada 500 ml O O O

    Glicose 10% 500 ml O O O

    Glicose 30 % O O O

    Glicose 5% 100 ml O O O

    Hidroxietilamido a 5% (Voluven) 500ml O O O

    Lactato de Ringer 500 ml O O O

    Manitol 20% (20g/100ml) O O O

    Soro Atropinizado 250 ml D O O

    Soro Fisiolgico 10,100, 500,1000 ml O O O

    Soro NaCl 0,45% 500ml O O O

    Soro Polielectrolitico, com glicose, 1000 ml O O O

    Soro Polielectrolitico, sem glicose, 500ml e 1000 ml O O O

  • 40 | 414 RECOMENDAES SOBRE COMPETNCIAS E FORMAO EM URGNCIA E EMERGNCIA E SOBRE MATERIAL E EQUIPAMENTO

  • 42 | 434 RECOMENDAES SOBRE COMPETNCIAS E FORMAO EM URGNCIA E EMERGNCIA E SOBRE MATERIAL E EQUIPAMENTO

  • 44 | 454 RECOMENDAES SOBRE COMPETNCIAS E FORMAO EM URGNCIA E EMERGNCIA E SOBRE MATERIAL E EQUIPAMENTO

  • o Carro deEmergncia

    Recomendaes sobre5.

  • Uma sugesto de organizao poder ser:

    Base superior: desfibrilhador, estetoscpio, bala de O2 (com debitmetro), insufladormanual com saco/reservatrio e filtro descartvel.

    1 Gaveta: frmacos de 1 linha em situaes de emergncia (constantes na checklist). Ateno: separar frmacos com forma de apresentao idntica ex.: separar a

    atropina da adrenalina, colocando-as em cantos opostos da gaveta com uma cor de

    fundo diferente, e colocando todos os frmacos mais utilizados segundo um cdigo de

    cores que favorea uma reaco mais instintiva, rpida e menos dada a equvocos.

    2 Gaveta: MATERIAL VIA AREA (laringoscopios, vias orofaringeas, sonda de aspira-o rigida etc EXCEPTO TUBOS estes devero estar organizados por tamanho em outra

    divisria do carro)

    3 Gaveta: MATERIAL PARA ACESSOS VENOSOS (INCLUI KIT CATETERIZAO CENTRAL);AS PS DESFIBRILHADOR E PACE MAKER

    4 Gaveta: PARA RESTANTE MATERIAL: soros mais usados; prolongadores, torneiras, etc...

    Normas de utilizao e manuteno

    Utilizar em TODAS as situaes com grave compromisso das funes vitais:

    3.

    48 | 49

    Introduo*

    O Carro de Emergncia uma estrutura mvel onde se encontra um conjunto de equipa-

    mentos, frmacos e outros materiais, indispensveis para a reanimao cardio-respiratria.

    A sua existncia, bem como de todo o seu material e a sua organizao, so ferramen-

    tas importantes para o sucesso da abordagem de um doente grave. Nesse sentido elaboram-

    -se estas recomendaes e prope-se a existncia de uma determinada uniformizao.

    Os carros de Emergncia devem existir em TODAS as Salas de Emergncia de TODOS os

    Servios de Urgncia da Rede (Despacho n 5414/2008, de 28 de Fevereiro), bem como em

    todas as Unidades do Sistema de Sade que lidam com doentes agudos ou com doenas cr-

    nicas que possam agudizar.

    Estes carros de Emergncia foram uniformizados quanto ao contedo e disposio do

    material.

    A organizao e planeamento da manuteno dos carros de Emergncia, quer no que diz

    respeito ao material quer ao seu funcionamento da responsabilidade do Presidente do

    Conselho de Administrao da Unidade de Sade em causa ou de quem este delegue.

    da responsabilidade da Administrao Regional de Sade do Norte auditar os Carros de

    Emergncia e seus registos, periodicamente, sem pr-aviso e com registo dos resultados [Anexo 3].

    Composio e organizaodo carro de emergncia

    O contedo do carro de emergncia consta na listagem do Anexo 1 deste documento.

    A organizao dos frmacos e do material dever ser adaptvel s caractersticas do carro

    de cada Unidade de Sade/Servio, considerando-se sempre a facilidade de acesso rpido e

    com a menor probabilidade de erro.

    1.

    2.

    5 RECOMENDAES SOBRE CARRO DE EMERGNCIA

    Via Area Permeabilidade Ameaada

    Ventilao Paragem RespiratriaFR < 5 ou > 35

    Circulao Paragem CardacaFC < 40 ou > 140TA sist. < 90 mmHg

    Estado Neurolgico Sbita Perda de ConscinciaCom diminuio na Escala de Glasgow superior a 2 valores Convulses repetidas ou prolongadas

    (*) A ARSN agradece Senhora Dra.ngela Arago e Senhora EnfermeiraLcia Pinto, do ACES Nordeste, bemcomo Senhora Doutora Berta Nunes, aelaborao e cedncia do trabalho pr-vio que serviu de suporte a este docu-mento, que foi corrigido e alterado pelaCRDC.

  • Anexo 1Check-listdo carrode emergncia

    50 | 51

    Manter o Carro de Emergncia em ordem e sempre no local pr-definido sem qualquer

    obstculo sua mobilizao.

    Compete a cada Unidade de Sade/Servio manter a sua operacionalidade.

    Recomendaes para cada Unidade de Sade/Servio:

    1. Manter desfibrilhador sempre ligado corrente elctrica.2. Diariamente:1. a. Verificar se o carro de emergncia est selado/fechado1. a. Testar o desfibrilhador, independentemente das verificaes peridicas da respon-

    sabilidade da marca e registar em folha prpria [Anexo 2]

    3. Sempre que for utilizado:1. a. Proceder sua higienizao;1. b. Repor o material o mais breve possvel atravs de verificao da checklist de

    todo o material [Anexo 1];

    1. c. Registar na folha de abertura do carro [Anexo 4]4. Mensalmente 1. a. Check-list: verificar a validade, acondicionamento dos frmacos e material e

    registar na folha de abertura do carro [Anexo 4].

    Quando a validade dos frmacos ou material atingir os 3 meses do final deve enviar ao

    Servio de Farmcia para efectuar a respectiva troca.

    Selar o Carro de Emergncia aps cada verificao, reposio ou auditoria.

    Em todos os registos deve constar: data, hora, assinatura legvel e nmero mecano-

    grfico.

    As folhas de registo devem ser preenchidas e arquivadas sendo da responsabilidade do

    enfermeiro responsvel.

    5 RECOMENDAES SOBRE CARRO DE EMERGNCIA

    Tipo de Material Quantidade

    Material de Via Area/VentilaoInsuflador manual com saco/reservatrio Adulto 2e filtro descartvel Peditrico 1Mscara Facial N. 2 5 1 de cadaTubo de Guedel N. 1 4 1 de cadaTubo Nasofarngeo N. 6 1

    N. 7 1Laringoscpio Cabo pequeno 1

    Cabo normal 1Lminas de laringoscopia (recta n 1,2) 1 de cadaLminas de laringoscopia (curva n 2, 3 e 4) 1 de cada

    Tubo Endotraqueal c/cuff N. 3 2N. 3.5 2N. 6 2N. 6.5 2N. 7 2N. 7.5 2N. 8 2N. 8.5 2

    Mscara Larngea N4 e N5 1 de cadaLaringoscpio McCoy1 1Introdutor Bougie1 1Pina Maggil Adulto 1

    Peditrico 1Kit de Cricotirotomia1 1Mscara de O2 c/saco reservatrio (alto dbito) Adulto 2

    Peditrico 2Mscara com nebulizador e tubo 2Guia ou condutor Adulto 1

    Peditrico 1Gel lubrificante 1Fita de nastro ou outro sistema de fixao 1Sonda de Aspirao CH 6 18 4Drenos torcicos (n. 14 40) 2

    (1) material exclusivo dos Servios de Urgncia Bsica (SUB)

  • 5 RECOMENDAES SOBRE CARRO DE EMERGNCIA 52 | 53

    Vlvula de Heimlich 1Fonte de Aspirao Porttil/Aspirador de secrees 1Fonte de Oxignio Porttil (bala de oxignio) 1Drenos torcicos n 14 40F 1 de cada

    Material de desfibrilhaoDesfibrilhador2 1Elctrodos p/desfibrilhao/pacemaker externo 2Gel ultrassons 1Elctrodos p/monitorizao 1

    Material de FluidoterapiaCloreto de Sdio 0.9% 500 ml 1

    1000 ml 1Lactacto de Ringler 500 ml 1Gelafundina 500 ml 1Hidroxietilamido (HAES) 500 ml 1Manitol a 20% 250 ml 1Bicarbonato de Sdio 8.4% 100 ml 1Soro glicosilado 5% 500 ml 1

    100 ml 1Cateter I.V. 14G 24G 4Aplicador p/cateter 14G 24G 4Sistema de soro 5Torneira de 3 vias c/prolongador 5Seringa irrecupervel 1 c.c. 5

    2 c.c. 55 c.c. 510 c.c. 520 c.c. 5

    Agulhas irrecuperveis I.M. (0.8x40 mm) 10I.V. (0.9x40 mm) 10S.C. (0.60x25 mm) 10

    Agulha-Intrassea1 Adulto 2Criana 2

    (1) material exclusivo dos Servios de Urgncia Bsica (SUB)(2) o desfibrilhador dever ser automtico/semi-automtico nos Centros de Sade, USF e Extenses de Sade e manual com monitor nos SUBs

    Tipo de Material Quantidade

    Frmacoscido Acetilsaliclico 100mg (cp) 3

    Adenosina 6mg (amp) 5

    Adrenalina 1mg (amp) 10

    gua Bidestilada 20cc (amp) 10

    Amiodarona 150mg (amp) 5

    Atropina 0,5mg (amp) 9

    Bicarbonato de Sdio 8,4%, 10 MEq (amp) 5

    Captopril 25mg 5

    Cloreto de Potssio 7,45% (amp) 3

    Cloreto de Sdio 20cc (amp) 5

    Glucose 30% 20cc (amp) 2

    Diazepan 100mg (amp) 5

    Digoxina 0,5mg (amp) 3

    Dopamina 200mg (amp) 3

    Flumazenil, 5mg (amp) 4

    Furosemida 20mg (amp) 15

    Cloreto de Clcio 10% (amp) 2

    Hidrocortisona 100mg (amp) 2

    Lidocana a 1 % 10mg (amp) 2

    Sulfato de Magnsio 20% (amp) 3

    Midazolan 15mg (amp) 4

    Naloxona 400 micg (amp) 4

    Nitroglicerina 0,5mg (cp) 4

    Prednisolona 1 gr (amp) 1

    Propofol 1% (amp) 3

    Salbutamol/Brometo ipatrpio nebul. (2,5mg+0,5mg) (amp) 2

    Outro materialEstetoscpio 1

    Garrote 1

  • 5 RECOMENDAES SOBRE CARRO DE EMERGNCIA

    Anexo 2Teste do desfri-brilhador

    54 | 55

    Adesivo Hipoalrgico 5x10 1

    Compressas Esterl. 7.5x7.5 4

    Compressas Esterl. 15x20 2

    Luvas Cirrgicas n 6,5 1

    Luvas Cirrgicas n 7 1

    Luvas Cirrgicas n 7,5 1

    Luvas Cirrgicas n 8 1

    Luvas de Latex Mdias (cx de 100) 1

    Sonda Nasogstrica Tam.14 1

    Sonda Nasogstrica Tam. 16 1

    Mini-plano duro 1

    Colar cervical 1

    Peditrico 1

    Adulto 1

    Obeso 1

    Desfibrilhador Teste Dirio Assinatura N. MEC.Dia 1 OK

    Dia 2 OK

    Dia 3 OK

    Dia 4 OK

    Dia 5 OK

    Dia 6 OK

    Dia 7 OK

    Dia 8 OK

    Dia 9 OK

    Dia 10 OK

    Dia 11 OK

    Dia 12 OK

    Dia 13 OK

    Dia 14 OK

    Dia 15 OK

    Dia 16 OK

    Dia 17 OK

    Dia 18 OK

    Dia 19 OK

    Dia 20 OK

    Dia 21 OK

    Dia 22 OK

    Dia 23 OK

    Dia 24 OK

    Dia 25 OK

    Dia 26 OK

    Dia 27 OK

    Dia 28 OK

    Dia 29 OK

    Dia 30 OK

    Dia 31 OK

    Ms Ano

  • Anexo 3Ficha de

    Auditoria

    5 RECOMENDAES SOBRE CARRO DE EMERGNCIA

    Anexo 4Registo deabertura docarro de urgncia

    56 | 57

    Responsvel pela manuteno

    Localizao

    Aspecto Geral

    Selo

    Folhas de registo

    ltima verificao

    Observaes:

    Recomendaes:

    Auditor:

    Data e hora N. de selocolocado Motivo Interveno ObservaesAssinaturaN. MEC

    ___/___/________:_____

    ___/___/________:_____

    ___/___/________:_____

    ___/___/________:_____

    Verificao mensal

    Auditoria

    Utilizao emsituao deurgncia//emergncia

    Verificao mensal

    Auditoria

    Utilizao emsituao deurgncia//emergncia

    Verificao mensal

    Auditoria

    Utilizao emsituao deurgncia//emergncia

    Verificao mensal

    Auditoria

    Utilizao emsituao deurgncia//emergncia

    Reposio

    Check-list

    Validade

    Reposio

    Check-list

    Validade

    Reposio

    Check-list

    Validade

    Reposio

    Check-list

    Validade

    Unidade de Sade/Servio Data / / Hora:

  • da SpsisVia Verde

    Recomendaes sobre6.

  • a margem de melhoria na resposta que os servios de urgncia nacionais do aos casos de

    Spsis grave e choque sptico, nomeadamente no que diz respeito realizao e ao timing

    de doseamento de lactato srico e ao timing de administrao de antibioterapia.

    IntroduoO elevado impacto social da sepsis, reconhecido internacionalmente e recentemente evi-

    denciado por dados nacionais (estudo SACiUCI), bem como o reconhecimento da capacidade

    de influenciar de forma significativa o prognstico desta situao com uma interveno ade-

    quada e atempada, tornam necessrio que os sistemas de sade se adaptem de forma a res-

    ponderem de forma apropriada a este problema crescente de sade pblica.

    A eficcia de sistemas de resposta rpida sepsis tem sido demonstrada em mltiplas

    publicaes recentes, sendo elementos relevantes dos mesmos a identificao e estratificao

    rpidas dos doentes, o incio de antibioterapia adequada e instituio de protocolos de res-

    suscitao volmica precoce guiados por objectivos. na rea do choque crptico (sepsis asso-

    ciada a hipoperfuso grave) que o maior impacto dos sistemas de resposta rpida obtido.

    Esto, deste modo, criadas as premissas para assumir que o doente com Spsis dever ser

    abordado numa filosofia de Via Verde.

    Torna-se tambm evidente que um forte investimento em formao adequada basilar

    para o sucesso deste tipo de sistemas.

    Centros ParticipantesFaro parte da VVS-N todos os Servios de Urgncia (SU) da Regio Norte.

    So definidos dois nveis de responsabilidade:

    Nvel 1: Servios de Urgncia SEM Cuidados Intensivos (SUBs e SUMC de Hospitais queno possuam Unidades de Cuidados Intensivos).

    2.

    3.

    60 | 61

    Contexto

    Dados portugueses indicam que 22% dos internamentos em unidades de cuidados inten-

    sivos so devidos a Spsis adquirida na comunidade. Estes casos acarretam uma mortalidade

    hospitalar global de 38%, ou seja quase trs vezes superior mortalidade dos casos de AVC

    internados no ano de 2007 na rea da ARSN (13%). A mortalidade das formas mais graves de

    Spsis, nomeadamente do choque sptico, atinge 51%.

    Dados recentes, vindos dos Estados Unidos da Amrica (EUA) e da Europa, indicam que

    a Spsis representa um grave problema de sade pblica, comparvel ao acidente vascular

    cerebral (AVC) e ao enfarte agudo do miocrdio (EAM). Acresce que a incidncia da doena

    cardiovascular est a diminuir, ao passo que a da Spsis aumenta pelo menos 1,5% ao ano.

    Este aumento de incidncia radica no envelhecimento da populao, na maior longevidade de

    doentes crnicos, na crescente existncia de imunossupresso por doena ou por iatrogenia e

    no maior recurso a tcnicas invasivas. A gravidade dos casos de Spsis parece estar tambm

    a aumentar, sendo maior o nmero de doentes com falncia orgnica associada Spsis

    (Spsis grave). Embora a taxa de mortalidade esteja a decrescer cerca de 5-10% nos ltimos

    dez anos, o aumento de incidncia determina aumento do nmero de mortos por Spsis nos

    ltimos anos, sendo tambm comparvel mortalidade por AVC e por EAM.

    Como para o AVC e o EAM existe para a Spsis um conjunto de atitudes que, se realiza-

    dos numa fase precoce da doena, reduzem a morbi-mortalidade. Estas atitudes incluem a

    identificao e estratificao rpidas de doentes, a utilizao de antibioterapia adequada e de

    estratgias de ressuscitao hemodinmica guiada por objectivos. Sabemos hoje, por exem-

    plo, que por cada hora que demoremos a administrar antibioterapia apropriada, h uma redu-

    o de 7,6% na sobrevivncia.

    A implementao de um protocolo teraputico de Spsis permite, no s diminuir a mor-

    talidade, mas tambm um reduo substancial dos custos para as instituies. Uma implemen-

    tao alargada destes protocolos teraputicos representa um meio potencial para a melhoria

    da utilizao dos recursos existentes, com conteno simultnea dos custos.

    O estudo multicntrico portugus realizado na Regio Norte revela tambm que grande

    1.

    6 RECOMENDAES SOBRE VIA VERDE DA SPSIS

  • 1. b. outros exames microbiolgicos adequados situao 1. c. Gasimetria, Hemograma, Bioqumica1. d. Rx pulmonar (se suspeita de foco respiratrio)3. instituio de antibioterapia adequada, 4. incio de reposio de volmia e 5. referenciao e transporte para centro de nvel 2.

    Os SUs de nvel 2 devem dispor de, pelo menos, uma unidade intermdia/intensiva,apoio laboratorial 24/24h e radiologia (TAC/ecografia).

    Deve estar sempre presente no SU um responsvel pela VVS, explicitamente nomeado,

    baseado em critrios de cada hospital. Ter a seu cargo o cumprimento do algoritmo e a deci-

    so de transferncia.

    Triagem de Doentes

    A identificao e estratificao de doentes deve seguir um processo de trs passos.

    O primeiro passo consiste na avaliao sistemtica de todos doentes que recorram aoSU, no momento da triagem geral inicial, nomeadamente da Triagem de Prioridades

    (Manchester), como possveis candidatos VVS. Os critrios VVS no substituem a Triagem de

    Tabela 1Exames comple-mentares iniciais

    4.

    62 | 63

    Nvel 2: Servios de Urgncia COM Cuidados Intensivos (SUMCs que possuam Unidadesde Cuidados Intensivos e SUPs).

    A existncia de uma UCI determinante, no s para assegurar um local de tratamento e

    vigilncia adequados, mas tambm porque o passo 4 do algoritmo altamente dependente do

    know-how caracterstico da medicina intensiva e do doente crtico, nomeadamente colocao

    de cateter venoso central, realizao de fluid challenge com avaliao dinmica da PVC, even-

    tual uso de inotrpicos e vasopressores e avaliao de saturao venosa central de oxignio.

    Os SUs de nvel 1 devem assegurar:

    1. A identificao dos doentes com sepsis (ie: suspeita de infeco (tabela 1) e pelomenos 2 critrios de SIRS) e hipoperfuso (traduzida por hipotenso que persiste

    aps administrao de pelo menos 20ml/kg de SF [ou equivalente] e/ou hiperlacta-

    cidemia > 4 mmol/L), Tabela 1Critrios de

    Presuno deInfeco

    6 RECOMENDAES SOBRE VIA VERDE DA SPSIS

    a) Tosse + (dispneia ou dor pleurtica)

    b) Dor lombar + (disria ou polaquiria)

    c) Dor abdominal ou ictercia

    d) Diminuio aguda do nvel de conscincia

    e) Cefaleias + vmitos

    f) Sinais inflamatrios cutneos extensos

    g) Critrio clnico do responsvel

    2. Realizao de exames complementares iniciais (tabela 2),1. a. colheita de hemoculturas (pelo menos dois e no mais do que trs conjuntos de

    hemoculturas, colhidas por puno venosa, com tcnica assptica adequada e

    volume de sangue de acordo com o recomendado pelo fabricante ou, na ausncia

    de recomendao, no inferior a 10ml por frasco)

    a) Hemoculturas

    b) Outros exs microbiolgicos de acordo com o foco provvel de infeco

    c) Gasimetria de sangue arterial

    d) Hemograma com plaquetas (se possvel com % de neutrfilos imaturos)

    e) Ionograma, ureia, creatinina, glicose e PCR

    f) RX pulmonar na suspeita de foco respiratrio

    g) Estudo da coagulao (se disponvel)

  • Terceiro passo Algoritmo teraputicoOs dois objectivos fundamentais so a administrao de antibioterapia adequada e a

    optimizao da entrega tecidular de oxignio.

    O conceito de antibioterapia adequada radica na utilizao de frmacos activos contra o

    microorganismo causal, em doses maximizadas, com boa penetrao no foco de infeco e

    administrado na primeira hora aps o reconhecimento do quadro.

    , portanto, necessria uma clara poltica de antibiticos no SU que permita que este

    objectivo seja cumprido, sendo nomeadamente necessrios stocks de antibiticos endove-

    nosos seleccionados.

    O stock de antibiticos no SU deve respeitar os protocolos locais. Globalmente, e ape-

    nas como exemplo orientador, dever incluir:

    1. Para pneumonia da comunidade ceftriaxone + macrlido2. Para infeco intra-abdominal cef. 3 + metronidazol/ertapenem3. Para infeco urinria grave cefalosporina 34. Meningite da comunidade ceftriaxone +/- ampicilina5. Sepsis sem foco evidente ceftriaxone

    A teraputica precoce orientada por objectivos assenta na obteno, de forma sequen-

    cial, de trs parmetros hemodinmicos claramente definidos (ver algoritmo passo 4), com

    o intuito de optimizar o aporte de oxignio aos tecidos perifricos. Os objectivos preconiza-

    dos devem ser atingidos nas primeiras 6 horas aps a apresentao, o que implica que os

    doentes em centros de nvel 1 sejam, aps as medidas iniciais (ie colheita de exames micro-

    biolgicos, primeira toma de antibitico e incio de fluidos ver algoritmo passo 3a), rapi-

    damente transferidos.

    5.

    64 | 65

    Prioridades (Manchester), antes so aduzidos a esta. A presena de uma suspeita clnica de

    infeco (tabela 1) deve motivar a avaliao obrigatria da frequncia cardaca, frequncia

    respiratria e temperatura corporal (critrios de sndrome de reposta inflamatria sistmica

    SIRS tabela 3). Doentes com uma queixa sugestiva de infeco e pelo menos dois critrios

    de SIRS (frequncia cardaca superior a 90 bpm, frequncia respiratria superior a 20 cpm e

    temperatura corporal inferior a 36C ou superior a 38C) avanam para o passo 2.Tabela 3Critrios de

    SIRS

    Tabela 4Critrios de

    Excluso da VVS

    6 RECOMENDAES SOBRE VIA VERDE DA SPSIS

    (*) A Comisso est a analisar a eventualrecomendao de adopo de um sis-tema semelhante para a Idade Peditrica.

    (**) A Comisso est a analisar a eventualrecomendao da incluso da emergn-cia mdica pr-hospitalar nesta ViaVerde.

    a) Frequncia Cardaca > 90 bpm

    b) Frequncia respiratria > 20 cpm

    c) Temperatura corporal < 36C ou > 38C

    O segundo passo (passo 2) baseia-se na rpida reavaliao do doente por um mdicodo SU, com o objectivo de confirmar suspeita clnica de infeco, avaliar se existe hipoper-

    fuso grave (traduzida por hipotenso (TAS < 90 mmHg) ou hiperlactacidemia (> 4 mmol/L)

    e se no existem critrios de excluso da VVS (tabela 4).

    Os doentes com confirmao mdica da suspeita clnica de infeco e hipoperfuso

    entram, no havendo critrios de excluso, no terceiro passo.

    O terceiro passo consiste no algoritmo teraputico abaixo descrito.

    a) Gravidez

    b) ICC descompensada/Sndrome coronrio agudo

    c) Doena cerebrovascular aguda

    d) Hemorragia digestiva activa

    e) Estado de mal asmtico

    f) Politrauma/grandes queimados

    g) Doente no candidato a tcnicas de suporte orgnico

  • 66 | 67

    FormaoA implementao do processo implica a realizao de formao dirigida.

    O programa de formao inclui trs tipos de curso: (1) Curso de VVS para enfermeiros,

    focando o processo de triagem e de identificao de suspeita de sepsis e dando a conhecer o

    algoritmo de tratamento; (2) Curso de VVS para mdicos de SU nvel 1, focando os passos 1,

    2, 3a e 3b e dando a conhecer o algoritmo global: (3) Curso de VVS para mdicos de SU nvel

    2, focando todos os passos do algoritmo teraputica e a relao com as Unidades de Cuidados

    Intermdios e Intensivos.

    6.

    6 RECOMENDAES SOBRE VIA VERDE DA SPSIS

    Critrios de Presuno de Infeco (1 destes)

    a) Tosse + (dispneia ou dor pleurtica)

    b) Dor lombar + (disria ou polaquiria)

    c) Dor abdominal ou ictercia

    d) Diminuio aguda do nvel de conscincia

    e) Cefaleias + vmitos

    f) Sinais inflamatrios cutneos extensos

    g) Critrio clnico do responsvel

    Critrios de Excluso da VVS (1 destes)

    a) Gravidez

    b) ICC descompensada/Sndrome coronrio agudo

    c) Doena cerebrovascular aguda

    d) Hemorragia digestiva activa

    e) Estado de mal asmtico

    f) Politrauma/grandes queimados

    g) Doente no candidato a tcnicas de suporte orgnico

    SIRS (2 de 3)

    FC > 90

    FR > 20

    Temp > 38 ou < 36

    Hipoperfuso

    TAS < 90 mmHg

    Lactato > 4 mmol/L

    ECDs iniciais

    Hemoculturas

    Outros ex. microb.

    Gasometria

    Hemograma

    Ionograma

    F. Real

    PCR, glicose Rx de trax (se

    foco respiratrioo Est. coagulao (de

    disponvel)

    PASSO 4

    ECDs secundrios CVC

    Volume at PVC > 7 Depois fluid challenge at aumento da PVC > 2

    mmHg

    Vasopressores (DPA/NA) Cateterizao arterial Considerar hidrocortisona se choque refractrio

    Transfuso de GRs at htc > 30% Dobutamina at 20 mcg/kg/min Ventilao mecnica

    Hospitais Nvel 1: SUB e SUMC sem UCI | Hospitais Nvel 2: SUP e SUMC com UCI

    Nvel 1

    Nvel 2

    PASSO 2 Confirmao da suspeita? e Hipoperfuso? e Sem critrios de excluso?

    PASSO 3a Hemoculturas e outros exa-

    mes microbiolgicos ECDs iniciais Antibioterapia inicial Fludos

    SIM a ambos

    TRIAGEM

    Suspeita de infeco?

    SIRS?

    SIM aos trs

    PASSO 3b Transferncia para NV 2

    SIM

    SIM

    ScVO2 > 70%?NO

    TAM > 65?NO

    PVC > 8?NO

  • 68 | 696 RECOMENDAES SOBRE VIA VERDE DA SPSIS

  • 70 | 716 RECOMENDAES SOBRE VIA VERDE DA SPSIS

  • 72 | 736 RECOMENDAES SOBRE VIA VERDE DA SPSIS

  • 74 | 756 RECOMENDAES SOBRE VIA VERDE DA SPSIS

  • 76 | 776 RECOMENDAES SOBRE VIA VERDE DA SPSIS

  • 78 | 796 RECOMENDAES SOBRE VIA VERDE DA SPSIS

  • 80 | 816 RECOMENDAES SOBRE VIA VERDE DA SPSIS

  • 82 | 836 RECOMENDAES SOBRE VIA VERDE DA SPSIS

  • 7.do Doente Crtico Urgente

    TransporteRecomendaes sobre

    Inter-Hospitalar

  • observa-se o recurso a uma elevada disperso de sistemas e solues que respondem de forma

    pontual, no uniforme nem organizada ou monitorizada na sua quantidade ou qualidade.

    Em resumo, pode concluir-se que no existe, actualmente, de forma definida e organi-

    zada, uma entidade nacional claramente responsvel pelo Planeamento, Coordenao e Efec-

    tivao do Transporte Inter-Hospitalar (Secundrio) do Doente Crtico.

    Acresce que a introduo de novas formas organizacionais dos SU, com amplo e reco-

    nhecido benefcio para os doentes, como:

    A recente requalificao da Rede de Servios de Urgncia;

    A criao de algumas Urgncias Metropolitanas ou mesmo Regionais;

    O funcionamento das Vias Verdes j implementadas do Acidente Vascular Cerebral e do

    Enfarte Agudo do Miocrdio e as perspectivadas para a Spsis e para o Trauma;

    Criaram novas necessidades e constrangimentos que importa reconhecer:

    A centralizao de urgncias regionais e/ou urbanas, a par da actual escassez relativa

    de profissionais nos Servios de Urgncia, aumenta a quantidade e diferenciao do

    trabalho dos profissionais presentes dos Servios de Urgncia mais especializados,

    Os servios de urgncia bsicos, com menor nmero de recursos humanos, so, em simul-

    tneo, os que tm maior necessidade de proceder ao transporte de doentes crticos e os que

    mais debilitados ficam pelas ausncias dos seus mdicos no acompanhamento de doentes.

    Das situaes enumeradas esta comisso aponta o Transporte Inter-Hospitalar como a

    mais relevante e a que justifica particular reflexo e empenho.

    Por outro lado, merece reflexo por parte desta CRDC, o recente reforo do investimento

    do INEM no mbito do Processo de Requalificao da Rede de Servios de Urgncia:

    A Rede de Viaturas de Emergncia dos vrios nveis (Viaturas Mdicas de Emergncia e

    Reanimao VMER; Ambulncias de Suporte Imediato de Vida SIV; e Ambulncias

    de Suporte Bsico de Vida SBV);

    O anunciado aumento de 3 unidades na frota de helicpteros, que, na actualidade apre-

    sentam, em alguns casos, nveis de utilizao efectiva, muito inferiores ao possvel.

    86 | 87

    Anlise da situao actualO documento Transporte de Doentes Crticos. Recomendaes 2008, publicado pela

    Ordem dos Mdicos e pela Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos, define como doente

    crtico aquele em que, por disfuno ou falncia profunda de um ou mais rgos ou sistemas,

    a sobrevivncia est dependente de meios avanados de monitorizao e de teraputica.

    O transporte destes doentes envolve alguns riscos mas pode impor-se pela necessidade

    de acesso a um nvel assistencial, mais diferenciado, ou para realizao de exames comple-

    mentares de diagnstico e/ou teraputica, indisponveis no servio ou na instituio de ori-

    gem e essenciais para prosseguir os cuidados.

    No presente, o transporte inter-hospitalar, tambm designado secundrio, no se encon-

    tra abrangido por nenhum sistema devidamente estruturado para o efeito, a nvel nacional,

    regional ou local. Assim, observa-se que mltiplas entidades intervm na sua prtica, seja por-

    que possuem meios de transporte adequados (INEM, Corporaes de Bombeiros, Cruz

    Vermelha, Empresas Privadas de Transporte de Doentes) seja porque incorporam equipas de

    Profissionais devidamente habilitados (Equipas do INEM, das Unidades de Sade locais,

    Bombeiros, tripulantes da Cruz Vermelha, etc.).

    O Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM) engloba j, neste contexto, dois sis-

    temas com abrangncia nacional:

    Sistema de Helitransporte de Emergncia Mdica que, com 2 aparelhos em funcionamento,

    responde a cerca de 2 casos de transporte inter-hospitalar de doente crtico por dia;

    Subsistema de Transporte de Recm-Nascidos de Alto Risco existente no Porto, Lisboa

    e Coimbra, que efectua, em mdia, cerca de 3 transportes inter-hospitalares por dia.

    Estes dois sistemas de Transporte Secundrio do INEM pela sua natureza altamente dife-

    renciada e ainda pelas limitaes geogrficas e exiguidade em nmero e em meios, respon-

    dem a um nmero especfico de situaes, no dando garantias de acessibilidade, equidade,

    eficcia e eficincia necessrias generalidade das situaes, de outros mbitos, em que o

    transporte inter-hospitalar tambm est indicado. Para a grande maioria dos restantes casos,

    1.

    7 RECOMENDAES SOBRE TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR (SECUNDRIO) DO DOENTE CRTICO URGENTE

  • O sistema de informao, a rede de comunicaes e o sistema de telemedicina j ins-

    talados nos vrios CODU do INEM;

    Toda a logstica e organizao do INEM nesta rea.

    Esta CRDC recomenda que:

    1. Seja atribuda ao INEM a responsabilidade do Planeamento e Coordenao doTransporte de qualquer doente (adulto ou criana) em situao crtica urgente que,

    previamente assistido numa unidade hospitalar, tenha indicao de transporte para

    outra unidade assistencial. Esta proposta encerra em si a generalizao a todo o

    doente crtico urgente do que j a prtica nos sistemas especficos citados para o

    grupo etrio do Recm-nascido e no helitransporte.

    2. Que tal processo seja conduzido de forma progressiva, no sentido da Efectivao doTransporte Inter-Hospitalar do Doente Crtico Urgente pelo INEM.

    3. No seu papel de Planeador e Coordenador do Sistema Nacional de Transporte Inter--Hospitalar de Doentes Crticos, o INEM dever analisar as necessidades (actuais e

    futuras), a capacidade instalada e a eventual necessidade de investimento para que

    possa, at ao final do primeiro semestre de 2010, assegurar, em pelo menos 30% dos

    casos, a Efectivao/Realizao do Transporte Inter-Hospitalar de Doentes Crticos

    Urgentes com os seus prprios meios materiais e humanos, e gradualmente dever

    aumentar essa quota em, pelo menos, 20% ao ano, at concretizar a totalidade

    (100%) dos transportes em causa

    4. TODOS os transportes secundrios devero ser realizados cumprindo as normas de boaprtica existentes sobre o tema.

    Esta Comisso considera um imperativo que o doente crtico no seja sujeito a condi-

    es diversas de qualidade de assistncia e de transporte de acordo com o local em que se

    apresenta originalmente ou onde se encontra na sequencia do tratamento inicial.

    Como tal e por este documento, a CRCD da ARSN, defende e recomenda a existncia de

    um sistema nico de transporte que, de acordo com as praticas recomendadas, proporcione a

    equidade no acesso assistncia, exigida por estes casos.

    88 | 89

    O descrito reforo de recursos do INEM representa um investimento estruturante que

    aumenta significativamente a capacidade instalada, tanto em termos de recursos logsticos

    como em termos de competncias dos seus profissionais.

    Pelo exposto e sem prejuzo do preconizado no referido documento da Ordem dos Mdicos

    e da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos, que aqui se subscreve e refora formal e inte-

    gralmente, entende esta Comisso, no desempenho da misso que lhe foi atribuda, elaborar um

    conjunto adicional de recomendaes que possam contribuir para a implementao de uma efec-

    tiva regulamentao e estruturao do Transporte Inter-Hospitalar do Doente Crtico Urgente

    obedecendo a um Planeamento, Coordenao e Efectivao responsveis.

    Recomendaes

    Tendo por base:

    As atribuies e competncias legalmente atribudas ao INEM nesta matria (Decreto-

    -Lei n. 220/2007, de 29 de Maio; Despacho n. 5414/2008, de 28 de Fevereiro);

    A capacidade instalada, conhecimento e experiencia do INEM em matria de transporte

    pr-hospitalar ou primrio de doentes urgentes/emergentes, com frequncia em situa-

    o crtica;

    A capacidade instalada, conhecimento e experincia do INEM j existente em matria

    de transporte secundrio de doentes crticos e decorrente do funcionamento h vrios

    anos dos dois sistemas de transporte especfico (Recm-Nascidos de Alto Risco e

    Sistema de Helitransporte de Emergncia Mdica);

    A organizao do INEM em Delegaes com Centros de Orientao de Doentes Urgentes

    (CODU) de nvel regional, a sua harmonizao e generalizao em todo o territrio

    continental portugus;

    2.

    7 RECOMENDAES SOBRE TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR (SECUNDRIO) DO DOENTE CRTICO URGENTE

  • do TraumaVia Verde

    Recomendaes sobre8.

  • a. Escala Coma Glasgow inferior a 14a. Crianas e adolescentes (< 18 anos) traumatizados, os quais devero ser transpor-

    tados at uma Unidade com Urgncia Peditrica e com capacidade cirrgica.

    b. Nos casos em que o Mdico do Centro Orientador de Doentes Urgentes (CODU) do INEMassim o determinar, sob a sua responsabilidade

    Todas estas situaes sero ponderadas, desde que a sua situao clnica o permita e que

    seja assegurado o transporte de forma expedita.

    Aviso das unidades hospitalaresO INEM deve proceder SEMPRE ao aviso das Unidades de Sade de destino previamente

    chegada do Doente Traumatizado.

    Implementao da Via Verdedo Trauma. Requisitos

    TODAS as Unidades de Sade com Servio de Urgncia devem implementar a Via Verdedo Trauma. Esta pressupe, genericamente, e sem prejuzo das recomendaes constantes do

    documento Normas de Boa Prtica em Trauma, da Competncia em Emergncia Mdica,

    Ordem dos Mdicos, publicado em 2008, os 5 requisitos cumulativos seguintes:

    1. Critrios de activao2. Existncia de equipa de trauma organizada, com coordenador definido3. Avaliao primria < 20 minutos4. Avaliao secundria < 1 hora5. Registos

    3.

    4.

    92 | 93

    A Comisso Regional do Doente Crtico elabora, neste momento, cinco recomendaes:

    Profissionalizao da emergnciamdica pr-hospitar

    A assistncia pr-hospitalar do doente traumatizado dever ser assegurada por equipas de

    profissionais dedicadas e motivadas para a Emergncia Mdica e Trauma, com a formao ade-

    quada. Estas equipas devero estar integradas em sistemas que monitorizem e auditem a sua

    actividade, e que assegurem um programa de formao e melhoria de qualidade, contnuas.

    Referenciao mdica para o serviode urgncia mais adequado

    A referenciao dos Doentes Traumatizados ser feita, em regra, para o ponto mais pr-

    ximo da Rede de Referenciao de Urgncia/Emergncia (despacho n. 5414/2008, DR de 28

    de Fevereiro).

    Excepes possveis:

    a. Nos casos em que os Doentes Traumatizados sejam, de incio, abordados por ViaturaMdica de Emergncia e Reanimao (VMER) do INEM, o transporte poder, em casos

    seleccionados, desviar-se do ponto mais prximo da rede e prosseguir para outro local

    considerado mais adequado, sob responsabilidade e/ou acompanhamento do Mdico

    da VMER, nomeadamente nas seguintes situaes:

    a. Via area definitiva no asseguradaa. Insuficincia Respiratria Gravea. Choque

    1.

    2.

    8 RECOMENDAES SOBRE A VIA VERDE DO TRAUMA

  • Mdico com formao em Medicina de Emergncia (com SAV, ATLS ou similar e

    Formao em Emergncias Peditricas).

    Enfermeiro com formao em cuidados de emergncia (com SAV, e TNCC ou similares

    e Formao em Emergncias Peditricas).

    Segundo Enfermeiro (se houver possibilidade de afectao) com formao em cuida-

    dos de emergncia (idealmente com SAV e TNCC ou similar e Formao em Emergn-

    cias Peditricas).

    Auxiliar de Aco Mdica, conhecedor da metodologia de trabalho de uma Sala de

    Emergncia.

    b. Equipa de Trauma de um Servio de Urgncia Mdico-Cirrgico (SUMC)Num Servio de Urgncia Mdico-Cirrgica, existe, em cada momento, um coordenador

    da equipa de trauma nomeado para o efeito. A equipa necessria para a abordagem do doente

    traumatizado deve ser multidisciplinar, possuir formao e experincia em trauma e integrar

    os seguintes profissionais da Urgncia Mdico-Cirrgica:

    Intensivista ou, na sua ausncia, Mdico com formao e experincia em Medicina de

    Emergncia, com a Competncia em Emergncia. Em caso de criana, tambm Mdico

    Pediatra com SAVP, se existir.

    Mdico Anestesista com formao e experincia em trauma (recomenda-se o reconhe-

    cimento da Competncia em Emergncia Mdica).

    Mdico Cirurgio com formao e experincia em trauma e cirurgia de emergncia

    (recomenda-se o reconhecimento da Competncia em Emergncia Mdica).

    Mdico Ortopedista com formao e experincia em trauma e cirurgia de emergncia.

    Enfermeiro com experincia em cuidados de emergncia (com SAV e TNCC ou similar

    e Suporte de Vida Peditrico).

    Segundo Enfermeiro (possibilidade de afectao) com experincia em cuidados de

    emergncia (com SAV e TNCC ou similar).

    Auxiliar de Aco Mdica, conhecedor da metodologia de trabalho de uma Sala de

    Emergncia.

    94 | 95

    Requisitos (5):

    1. Critrios de activao da Via Verde de Trauma, aquando da Triagem de Prioridadesdo Doente, ou por indicao mdica no Servio de Urgncia (tabela 1).

    Tabela 1

    8 RECOMENDAES SOBRE A VIA VERDE DO TRAUMA

    Sinais Vitais Nvel de Conscincia: Frequncia Respiratria < 10 ou > 29 C/minuto SaO2 < 90% com O2 suplementar Presso Arterial Sistlica < 90 mmHg Escala de Coma de Glasgow < 14 ou queda > 2 pontos desde acidente

    ndices: Revised Trauma Score < 11 ou Pediatric Trauma Score (PTS) < 8

    Anatomia da Leso: Trauma penetrante: cabea, pescoo, trax, abdmen, perneo, proximal ao cotovelo e ou joelho Retalho costal Fractura de 2 ou + ossos longos Fractura da bacia Fractura do crnio com afundamento, com ECG < 14 Amputao proximal ao punho e/ou ao tornozelo Associao trauma + queimaduras Queimaduras Major/Graves: 2. Grau > 20% ou 3. Grau > 5% Queimaduras com inalao Queimaduras da face, pescoo, trax, perneo, circunfernciais mos ou ps

    2. Existncia de uma Equipa de Trauma Organizada

    a. Equipa de Trauma de um Servio de Urgncia Bsico (SUB)No Servio de Urgncia Bsico, existe, em cada momento, um coordenador da equipa de

    trauma nomeado para o efeito. A equipa mnima (base) necessria para a abordagem do

    doente traumatizado deve ser multidisciplinar, possuir formao e experincia em trauma e

    integrar os seguintes profissionais:

  • d. Equipa de Trauma ConsultivaComo equipa de trauma consultiva entende-se a equipa multidisciplinar que apoia a

    equipa nuclear j descrita. Esta equipa, no todo ou em parte, poder ser necessria para a

    abordagem do doente traumatizado em Servio de Urgncia Mdico-Cirrgica ou Polivalente.

    fundamental que estes elementos tenham conhecimento dos protocolos de trauma em

    vigor. A sua interveno na abordagem e tratamento de leses deve ser feita com a adequada

    articulao e sob a orientao do Coordenador da Equipa de Trauma. Sem pr em causa a sua

    autonomia cientfica, estes aspectos so fundamentais, porque o geral se sobrepe ao par-

    ticular.

    A equipa consultiva de trauma varivel em cada centro, optimizando os recursos dis-

    ponveis. Os Centros de Trauma Nvel 1 devem dispor, em tempo til, de todas as especialida-

    des (presena fsica, preveno ou protocolo de transferncia), para poderem tratar toda e

    qualquer leso.

    3. Realizao de Avaliao Primria e Estabilizao Inicial em < 20 minutos

    O atendimento inicial do doente com trauma obedece sequncia ABCDE, estabelecida

    pelo American College of Surgeons, adaptada da sequncia ABC da American Heart Association.

    a. Via Area com imobilizao da coluna cervical.b. Ventilao e oxigenao.c. Circulao (Suporte Cardiovascular), com controlo de hemorragia.d. Disfuno Neurolgica.e. Exposio (Avaliao do Hbito Externo), evitando a hipotermia.

    Este perodo de cuidados clnicos exige aces bem coordenadas. A metodologia de

    interveno deve ser efectuada de uma forma horizontal, isto , em equipa, em que cada ele-

    mento tem objectivos claros e responsabilidades bem definidas, nessa sequncia de interven-

    o, possibilitando uma mais rpida identificao e correco das anomalias encontradas.

    necessrio:

    96 | 97

    c. Equipa de Trauma de um Servio de Urgncia Polivalente (SUP)Num Servio de Urgncia Polivalente, existe, a cada momento, um coordenador da equipa

    de trauma nomeado para o efeito, e a respectiva equipa de trauma, necessria para a aborda-

    gem do doente traumatizado. Esta deve ser multidisciplinar, possuir formao e experincia

    em trauma e integrar os seguintes profissionais da Urgncia Polivalente:

    Intensivista ou, na sua ausncia, Mdico com formao e experincia em Medicina de

    Emergncia, com a Competncia em Emergncia. Mdico Intensivista Peditrico, em

    caso de crianas, se existir.

    Mdico Anestesista com formao e experincia em trauma (recomenda-se o reconhe-

    cimento da Competncia em Emergncia Mdica).

    Mdico Cirurgio com formao e experincia em trauma e cirurgia de emergncia

    (recomenda-se o reconhecimento da Competncia em Emergncia Mdica). Mdico

    Cirurgio Peditrico, em caso de crianas.

    Mdico Ortopedista com formao e experincia em trauma e cirurgia de emergncia.

    Mdico Neurocirurgio com formao e experincia em trauma e cirurgia de emergncia.

    Mdico Imagiologista com formao e experincia em trauma, idealmente em imagio-

    logia de interveno. No mnimo, acesso a Imagiologia nas 24 horas, com relato

    mdico dos exames, ainda que com recurso a telemedicina.

    Enfermeiro com experincia em cuidados de emergncia (com SAV e TNCC ou similar

    e SVP).

    Segundo Enfermeiro (possibilidade de afectao) com experincia em cuidados de

    emergncia (com SAV e TNCC ou similar).

    Auxiliar de Aco Mdica, conhecedor da metodologia de trabalho de uma Sala de

    Emergncia.

    A Equipa de Trauma, em qualquer nvel, dever responder em < 3 minutos aps tersido activada

    8 RECOMENDAES SOBRE A VIA VERDE DO TRAUMA

  • Avaliar e controlar a respirao, entubando endotraquealmente e ventilando, se neces-

    srio.

    Avaliar e controlar a funo cardiovascular, parando a hemorragia externa, iniciando

    fluidoterapia sem compromisso temporal. (conceito-sequncia coloca cateteres,

    realiza as colheitas e administra os soros)

    Tratar D, controlando o ABC.

    Impedir a hipotermia.

    Administrar fluidos (o bastante para manter presso arterial sistlica 80-100 mmHg).

    Obter informaes relativas a mecanismos de leso e co-morbilidades.

    Registar os dados, incluindo mecanismos de leso, sinais vitais e procedimentos rea-

    lizados.

    O trauma requer uma abordagem por prioridades, avaliando, passo a passo, as leses que

    condicionam o transporte ou o fornecimento de oxignio s clulas, na metodologia pro-

    blema encontrado = problema resolvido. A profundidade e a durao da hipoxia tecidular

    colocam o doente em risco de morte ou disfuno multiorgnica. No trauma, este risco est

    presente por leso directa de rgos, edema subsequente, leses que comprometem a via

    area ou as trocas pulmonares, ou ainda choque/hipotenso su