Complexo Desportivo da Lapa IDP, Rua Almeida Brando N. 39, 1200-602 Lisboa

2013BOLETIM DE INSCRIO CLUBES/ GINSIOS Nome ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Morada _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cdigo Postal ______-_____ Localidade______________________________ Telefone_______________________Telemovel ______________________________ Email _________________________________________________________________ Treinador/Nome_________________________________________________________ N Cdula de Treinador de Desporto ________________________________________ Clube fundado em ___/___/_____ Publicado em dirio da Repblica a ___/___/_____ Com a prtica da modalidade de __________________________desde ___/___/___ Vem solicitar a sua inscrio, para a presente poca Desportiva, comprometendo se a cumprir e a fazer cumprir, os Estatutos e os Regulamentos da Federao Portuguesa de Kickboxing e Muaythai.

Data ___/___/_____

Data de entrada na FPKM ___/___/_____

Clube/Ginsio

A Direco da FPKM

(Assinatura/Carimbo)

(Assinatura/Carimbo)