BOLETIM INFORMATIVO - ans.gov.br · BOLETIM INFORMATIVO Utilização do Sistema Público por Beneficiários de Planos de Saúde e Ressarcimento ao SUS ABRIL / 2017 AGÊNCIA NACIONAL

Utilização do Sistema Público por Beneficiários de Planos de Saúde

e Ressarcimento ao SUS

BOLETIM INFORMATIVO

ABRIL / 2017

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR

Rio de Janeiro 2017

BOLETIM INFORMATIVO Utilização do Sistema Público por Beneficiários de Planos de Saúde

e Ressarcimento ao SUS

ABRIL / 2017

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTARDiretoria de Desenvolvimento SetorialGerência Executiva de Integração e Ressarcimento ao SUS

Boletim Informativo

Utilização do Sistema

Público por Beneficiários

de Planos de Saúde e

Ressarcimento ao SUS

Rio de Janeiro n. 3 p1-35 ABRIL 2017

Boletim iNFoRmAtiVo - ReSSARCimeNto Ao SUS

Ficha Catalográfica

Boletim informativo: utilização do sistema público por beneficiários de planos de saúde e ressarcimento ao SUS – n.1 (abr.) 2016- Rio de Janeiro : ANS, n. 3, 2017- - 1MB; ePUB.

Semestral

Modo de acesso: World Wide Web: <http://www.ans.gov.br/materiais-publicados/periodicos>.

1. Saúde suplementar. 2.Sistema Único de Saúde – Ressarcimento. 3. Beneficiário de plano de saúde. I. Agência Nacional de Saúde Suplementar (Brasil). Diretoria de Desenvolvimento Setorial. Gerência Executiva de Integração e Ressarcimento ao SUS.

CDD 368.382Catalogação na fonte – Biblioteca ANS – Coordenação de Projetos e Pesquisas de Desenvolvimento Institucional

Versão Online

Elaboração, distribuição e informações:AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANSDiretoria de Desenvolvimento Setorial – DIDESDiretoria Adjunta - DIRADGerência Executiva de Integração e Ressarcimento ao SUS – GEIRSCoordenação de Tecnologia do Ressarcimento ao SUS – COTECAv. Augusto Severo, 84 – GlóriaCEP 20.021-040Rio de Janeiro, RJ – BrasilTel.: +55(21) 2105-0000Disque ANS 0800 701 9656www.ans.gov.br

Diretoria Colegiada da ANSDiretoria de Desenvolvimento Setorial – DIDESDiretoria de Fiscalização – DIFISDiretoria de Gestão – DIGESDiretoria de Normas e Habilitação das Operadoras – DIOPEDiretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO

Coordenação TécnicaFernanda Araújo – GEIRS/DIDES

Elaboração Técnica - Coordenação de Tecnologia do Ressarcimento ao SUS – COTEC/GEIRS/DIDESJacson Hinzelmann, Juliana Machado, Felipe Conde, Lauro Velho, Larissa Silva, Thaís Curado, Charlles Lima e Victor Lontra

Projeto Gráfico - Gerência de Comunicação Social – GCOMS/SEGER/DICOLNormalização - Biblioteca/CGECO/GEQIN/DIRAD/DIGES

2017. Agência Nacional de Saúde Suplementar.Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial – Sem Derivações. Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.O conteúdo desta, e de outras obras da Agência Nacional de Saúde Suplementar, pode ser acessado na página www.ans.gov.br

ABRIL/2017

LISTA DE FIGURASFigura 1 - Fluxo do Processo de Ressarcimento 10

Figura 2 - Situação dos atendimentos identificados para fins de ressarcimento ao SUS 33

LISTA DE GRÁFICOSGráfico 1 - Status das Notificações do Ressarcimento 11

Gráfico 2 - Quantidade Total de Notificações por Ano 12

Gráfico 3 - Valor Total Notificado por Ano 12

Gráfico 4 - Quantidade Total de Atendimentos Cobrados por Ano 13

Gráfico 5 - Valor Total de Atendimentos Cobrados por Ano 13

Gráfico 6 - Notificação Total – Quantidade de Procedimentos 14

Gráfico 7 - Quantidade de AIH e APAC Identificados por ABI 14

Gráfico 8 - Quantidade de Atendimentos Identificados por ABI 15

Gráfico 9 - Notificação Total – Valor dos Procedimentos (até o ABI 59º) 15

Gráfico 10 - Produtividade Média Mensal – Análise dos Procedimentos do Ressarcimento 16

Gráfico 11 - Identificação de APACs no ressarcimento ao SUS, por grupos de procedimentos

– Brasil, janeiro a dezembro de 2014 e janeiro a junho de 2015 18

Gráfico 12 - Distribuição de APACs no ressarcimento ao SUS, por grupos de procedimentos,

segundo status do processo – Brasil, janeiro de 2014 a março de 2015 19

Gráfico 13 - Valor Total Notificado por UF 25

Gráfico 14 - Evolução do Valor Total Cobrado e Pago/Parcelado por ABI 29

Gráfico 15 - Evolução do Percentual de Impugnação – a partir do ABI 50º 30

Gráfico 16 - Valor Anual Repassado ao Fundo Nacional de Saúde (em R$ milhões) 32

Gráfico 17 - Encaminhamento para Inscrição em Dívida Ativa – 2006 a 2017 34

LISTA DE TABELASTabela 1 - Número e valor (em R$) de APACs identificadas no ressarcimento ao SUS, por grupos

de procedimentos – Brasil, janeiro a dezembro de 2014 e janeiro a junho de 2015 17

Tabela 2 - Taxa de identificação e valor proporcional identificado de APACs no ressarcimento ao SUS

de jan/2014 a jun/2015, e estimativas de identificação para abr/2012 a dez/2013 – Brasil. 19

Tabela 3 - Operadoras com mais de 3 mil impugnações de APAC, número de casos impugnados

e analisados, taxa de deferimento e proporção de casos analisados

– Brasil, jan/2014 – jun/2015. 20

Tabela 4 - Operadoras com mais de 100 impugnações de APAC e mais de 40% de casos analisados,

segundo taxa de deferimento e distribuição por status do processo de ressarcimento ao SUS

– Brasil, jan/2014 – jun/2015. 21

LISTA DE QUADROSQuadro 1 - Os procedimentos de AIH mais onerosos 23

Quadro 2 - Os procedimentos de APAC mais onerosos 24

Quadro 3 - Os 50 Municípios mais Notificados pelo Ressarcimento 25

Quadro 4 - As Cinco Operadoras com Maiores Valores Pagos/Parcelados 30

Quadro 5 - As Cinco Operadoras com Maiores Valores Pendentes de Pagamento 31

5ABRIL/2017

ÍNDICEAPRESENTAÇÃO 7

O RESSARCIMENTO AO SUS 9

1. QUANTIDADE DE PROCEDIMENTOS REALIZADOS NA ÁREA PÚBLICA 11O uso do SUS por beneficiários de planos privados de saúde 11Procedimentos notificados 12Procedimentos cobrados 13AIH e APAC 14Da produtividade e diminuição do passivo 16Da cobrança de APACs 17

2. PERFIL DOS PROCEDIMENTOS MAIS ONEROSOS 23Os procedimentos de AIH 23Os procedimentos de APAC 24

3. DISTRIBUIÇÃO SEGUNDO ESTADOS E MUNICÍPIOS 25A distribuição por Estados 25O ressarcimento dos Municípios 25

4. O PAGAMENTO DO RESSARCIMENTO 29A diminuição do percentual de impugnações 29As maiores pagadoras do ressarcimento 30Os piores pagadores do ressarcimento 31Valor anual repassado ao SUS 32Situação dos atendimentos identificados para fins de ressarcimento ao SUS - 2000 a 2017 33O CADIN e a Dívida Ativa 34

7ABRIL/2017

APRESENTAÇÃO

Com o objetivo de manter o compromisso com a transparência e com a atualização constante dos dados setoriais, lançamos o terceiro Boletim Informativo - Utilização do Sistema Público por Beneficiários de Planos de Saúde e Ressarcimento ao SUS, o primeiro de uma série a ser publicada no ano de 2017.

Nesta edição, serão atualizadas todas as informações, bem como os quadros e gráficos já expostos nas últimas duas publicações e, também, serão apresentadas novas conclusões a respeito da importância do Ressarcimento ao SUS para a regulação na saúde suplementar, buscando alimentar os atores do mercado (consumidores, prestadores, operadoras e entes públicos) com informações relevantes, atuais, suficientes e úteis.

Entre outras novidades, serão abordadas, na presente edição, informações a respeito da cobrança retrospectiva das APACs – de legado – referentes ao período de 2012 a 2013, cumprindo recente determinação do Tribunal de Contas União (TCU).

Em relação aos indicadores destacam-se, na atual edição: o aumento significativo dos valores cobrados no ano de 2016 em comparação com os anos anteriores; a consistente diminuição no percentual de impugnação por parte das operadoras; e a evolução das melhores e das piores pagadoras do ressarcimento ao SUS.

Seguindo o formato anterior, este periódico é dividido em seções que detalham os dados do ressarcimento com números e gráficos consolidados, aprofundando o exame dos atendimentos identificados, do processo de notificação e cobrança, do repasse para o Fundo Nacional de Saúde e da inscrição de débitos em dívida ativa da União. É apresentada, ainda, a discriminação do valor cobrado e do valor arrecadado por Estados e Municípios e a situação de adimplência das operadoras perante a ANS.

Espera-se com este Boletim Informativo que sejam aprofundados os laços com os setores interessados, tendo em vista que o conhecimento dos dados do ressarcimento ao SUS possibilita uma maior integração entre a agência reguladora, os gestores públicos e a sociedade em geral.

Uma ótima leitura!

8 Boletim iNFoRmAtiVo - ReSSARCimeNto Ao SUS

9ABRIL/2017

O RESSARCIMENTO AO SUS

O ressarcimento ao SUS é um importante instrumento regulatório e compreende as atividades de controle do mercado setorial e de proteção dos consumidores de planos de saúde, impedindo a prática de condutas abusivas das operadoras ao zelar pelo fiel cumprimento dos seus contratos. O ressarcimento ao SUS é devido em razão dos atendimentos realizados na rede pública de saúde pelos beneficiários das operadoras, desde que esses serviços estejam também previstos nos contratos.

Para reconhecer um beneficiário de plano de saúde atendido na rede pública, a agência reguladora vale-se de um procedimento que cruza, periodicamente, a base de dados do SUS registrados por meio de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e por Autorização de Procedimento Ambulatorial (APAC) com o Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) da ANS.

O resultado do cruzamento é, então, enviado às operadoras por meio de um ofício – o Aviso de Beneficiário Identificado (ABI) – que agrupa os atendimentos a cada três meses e notifica da identificação de atendimentos possivelmente realizados por beneficiários pertencentes às suas respectivas carteiras, a fim de que possa ser apresentada defesa ou efetuado desde logo o pagamento dos valores apurados pela agência reguladora.

O procedimento administrativo de defesa instaurado no âmbito da ANS é composto por duas instâncias. A primeira é inaugurada com o protocolo de uma contestação, em que a operadora irá contestar a cobrança e alegar o motivo pelo qual o ressarcimento não é devido. A segunda somente tem início se for apresentado um recurso contra a decisão anteriormente proferida. Os técnicos da agência analisam os argumentos e decidem sobre o pedido.

Ao final, sendo julgado procedente o dever de ressarcir, as operadoras são notificadas do resultado e uma Guia de Recolhimento da União (GRU) é emitida, a qual se não for paga levará à inscrição do débito em Dívida Ativa e no CADIN.

Todos os valores arrecadados no procedimento de ressarcimento ao SUS são encaminhados ao Fundo Nacional de Saúde (FNS).


Figura 1 – Fluxo do Processo de Ressarcimento

PagamentoOperadora

Identificação

Inadimplência

Notificação

Base de beneficiáriosdos planos de saúde

Sistema deinformação

Dívida Ativa

FNSREPASSE

11ABRIL/2017

1 – QUANTIDADE DE PROCEDIMENTOS REALIZADO NA REDE PÚBLICA

O Uso do SUS por Beneficiários de Planos Privados de Saúde

O uso do SUS por beneficiários de planos de saúde requer uma análise cuidadosa da agência reguladora, uma vez que é necessário identificar as hipóteses passíveis de ressarcimento ao SUS em contraposição aos casos em que os consumidores não se encontravam cobertos pelos contratos firmados com as operadoras.

Em razão disso, constata-se que a utilização do SUS pelos beneficiários das operadoras apenas acarreta o dever legal de ressarcir nas hipóteses em que os atendimentos poderiam também ter ocorrido nos planos de saúde.

Assim, o número de atendimentos na rede pública por consumidores de planos de saúde acaba sendo maior do que aquilo que legalmente deve ser ressarcido.

O gráfico abaixo demonstra o status das notificações dos atendimentos desde o 1º ABI até o 59º ABI, que foi lançado em 06 de março de 2017. Os valores referentes aos atendimentos não impugnados e os indeferidos seguiram os trâmites legais para a respectiva cobrança.

Gráfico 1 – Status das Notificações do Ressarcimento

R$ 1.650.418.305,97

R$ 73.480.653,42

R$ 1.175.705.458,33

R$ 1.733.621.866,63

R$ 2.015.703.999,38 NÃO IMPUGNADO

IMPUGNAÇÕES INTEMPESTIVAS

EM ANÁLISE

DEFERIDO

INDEFERIDO

30,3%24,8%

17,7%

26,1%

1.060.563 atendimentos

679.270 atendimentos

814.695 atendimentos

49.241 atendimentos1,1%

1.206.159 atendimentos

Fonte: ANS, 03/2017.

Em comparação com o Boletim Informativo de abril/2016, pode-se verificar que as operadoras contestaram menos as notificações do procedimento de ressarcimento ao SUS, pois o percentual de atendimentos não impugnados aumentou de 19,3% para 24,8%. Entretanto, importante mencionar que o prazo para impugnação do ABI 59º ainda está aberto. Além disso, houve uma diminuição de 29% para 17,7% do número de processos em análise, o que se relaciona com o aumento da produtividade dos técnicos da agência reguladora ao examinarem as impugnações e recursos apresentados pelas operadoras.


Procedimentos notificados

Gráfico 2 – Quantidade Total de Notificações por Ano

82 80 90

163 167

82 9239

0

278

341393 378

494

377

557

176

0

100

200

300

400

500

600

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Milh

ares

Quantidade deAtendimentos

Fonte: ANS, 03/2017.(*) Em 2015 foi feita a 1ª análise de APAC, com mais tempo de defesa para as operadoras, sendo emitido um menor número de ABIs.

Em 2016, a ANS gerou a maior quantidade de atendimentos notificados da sua história, apesar de apenas terem sido lançados três ABIs ao longo deste ano. Ressalte-se, ainda, que existe a previsão de lançamento de oito ABIs para 2017, sendo que metade destes retroativos ao período de abril de 2012 a março de 2013 e se referem apenas ao lançamento de APACs ainda não notificadas pela ANS. Com isso, espera-se que sejam notificados mais de 1 milhão de atendimentos em 2017.

Gráfico 3 – Valor Total Notificado por Ano

R$ 117 R$ 117 R$ 136R$ 236 R$ 241

R$ 118 R$ 130R$ 57

R$ 0

R$ 478R$ 584

R$ 754R$ 827

R$ 1.085

R$ 612

R$ 894

R$ 261

R$ 0

R$ 200

R$ 400

R$ 600

R$ 800

R$ 1.000

R$ 1.200

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Milh

ões

Valor (R$)

Fonte: ANS, 03/2017. (*) Em 2015 foi feita a 1ª análise de APAC, com mais tempo de defesa para as operadoras, sendo emitido um menor número de ABIs.

Como é possível observar, apesar de 2016 ter sido o ano com maior volume de atendimentos notificados, 2014 permanece como o ano com maior valor total notificado.

Em outras palavras, enquanto em 2014 foram notificadas apenas AIHs (494.098 atendimentos), no ano de 2016 foram notificadas tanto AIHs (206.704 atendimentos) como APACs (370.490 atendimentos), sendo que esta última apresenta um menor valor unitário médio.

13ABRIL/2017

Com relação à previsão para 2017, espera-se que sejam notificados por volta de R$ 1,5 bilhão em atendimentos, o que representaria um crescimento de cerca de 24% no valor total notificado pela ANS desde o início do processo do ressarcimento.

Procedimentos cobrados

A partir da Resolução Normativa nº 377/2015, a cobrança passou a ocorrer desde o começo do procedimento do ressarcimento ao SUS, uma vez que os juros de mora incidem 15 dias após o fim do prazo para impugnação. Assim, ao ser publicado um ABI, os atendimentos já estão sendo considerados como cobrados.

Gráfico 4 – Quantidade Total de Atendimentos Cobrados por Ano

5.494 34.310 26.338 31.923 40.273 51.591 41.121 16.193 8.127 18.307

124.101116.129

214.420

323.712

439.485

1.107.068

250.761

0

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017


Observa-se que em 2016 houve um aumento em 151,90% do total de procedimentos cobrados em relação ao ano anterior. O acréscimo ocorreu principalmente após a publicação do 54º ABI, quando já estava em vigor a Resolução Normativa nº 377/2015, mencionada acima.

Gráfico 5 – Valor Total de Atendimentos Cobrados por Ano

6,03 48,52 37,65 45,27 56,94 72,37 57,26 22,59 11,61 27,68

195,26 181,98

343,89

573,69

708,99

1.657,21

367,46

R$ 0,00

R$ 200,00

R$ 400,00

R$ 600,00

R$ 800,00

R$ 1.000,00

R$ 1.200,00

R$ 1.400,00

R$ 1.600,00

R$ 1.800,00

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Milh

ões



AIH e APAC

Gráfico 6 – Notificação Total - Quantidade de Procedimentos (até ABI 59º)

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

Qua

ntidad

e

ABI

APAC AIH


Como pode ser visualizado, o gráfico abaixo apresenta a quantidade de identificação de autorização de internação hospitalar (AIH) e de autorização de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade (APAC), diferenciando cada tipo de atendimento concluído:

Gráfico 7 – Quantidade de AIH e APAC Identificadas por ABI

74.478

86.086 88.87682.627

76.263

59.108

82.534

66.97857.192

65.612

0 0 0 0

111.944

129.408 127.269 128.242

114.979110.831

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

50º 51º 52º 53º 54º 55º 56º 57º 58º 59º

Qua

ntidad

e

AIH APAC


15ABRIL/2017

Partindo-se para uma análise consolidada das informações (unindo AIHs e APACs), verifica-se o aumento no volume de atendimentos identificados no procedimento de ressarcimento ao SUS com o lançamento do 54º ABI, conforme tabela abaixo apresentada:

Gráfico 8 – Quantidade de Atendimento Identificados por ABI

74.47886.086 88.876 82.627

188.207 188.516

209.803195.220

172.171 176.443

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

50º 51º 52º 53º 54º 55º 56º 57º 58º 59º

Qua

ntidad

e


Em que pese o incremento expressivo de identificações, com o aprimoramento dos filtros especialmente para a exclusão de tratamentos fora do rol mínimo de cobertura, em carência e fora da abrangência geográfica, verificou-se uma discreta diminuição do valor notificado após o 54º ABI, como se pode observar no gráfico acima. Contudo, essa diferença não se faz presente no resultado econômico, já que os procedimentos filtrados eram aptos ao deferimento de suas impugnações, como se verifica a seguir:

Gráfico 9 – Notificação Total - Valor dos Procedimentos (até o ABI 59º)

0,00

50.000.000,00

100.000.000,00

150.000.000,00

200.000.000,00

250.000.000,00

300.000.000,00

350.000.000,00

400.000.000,00

Valor N

otificado

ABI

APAC AIH



Da Produtividade e Diminuição do Passivo

A atividade de análise no âmbito da Gerência-Executiva de Integração e Ressarcimento ao SUS (GEIRS) consiste no julgamento individualizado e personalizado de cada impugnação e recurso apresentado pelas operadoras, com o exame dos argumentos e documentos juntados aos autos dos processos administrativos.

A fim de tornar o procedimento de ressarcimento ao SUS mais célere e efetivo, a agência reguladora passou a adotar novas metodologias de análise, promovendo também a uniformização dos seus entendimentos.

Nesse sentido, no que se refere à metodologia, promoveu-se a separação da análise das impugnações apresentadas pelas operadoras. Uma primeira linha de trabalho consiste na função de julgar as impugnações que envolvem apenas aspectos formais e motivos padronizados do mérito das impugnações, como, por exemplo, intempestividade e arguições de inconstitucionalidade do artigo 32 da Lei nº 9.656/1998. Por outro lado, em uma segunda linha, concentra-se a análise das demais impugnações, que demandem exame dos contratos ou de outros elementos.

A relevância da consolidação dos entendimentos encontra-se na uniformização e na consequente harmonização dos julgados proferidos no âmbito das coordenadorias de análise, em atenção aos princípios da eficiência e da impessoalidade, que norteiam a Administração Pública.

Dessa feita, a partir da seleção dos temas mais recorrentes nos procedimentos administrativos de ressarcimento, as coordenações que integram a GEIRS têm trabalhado na uniformização das soluções para demandas repetitivas das operadoras. Para tanto, reuniões temáticas periódicas de servidores têm buscado debater e acordar sobre as arguições, verificando-se a possibilidade da análise sistêmica dos assuntos mais demandados e a circulação de atas que servirão para a atualização do manual interno de análise de impugnações.

Ademais, conforme informado na segunda edição deste Boletim, a expectativa de que o passivo de processos em papel da 1ª instância fosse finalizado até o término de 2016 foi atingida, atualmente restando apenas um pequeno saldo a ser finalizado – 645 atendimentos. Com isso, as análises de 1ª instância passam a ser feitas somente por meio do processo eletrônico.

O gráfico a seguir apresenta a produtividade média mensal de cada ano da análise das impugnações e recursos realizados pela equipe do ressarcimento ao SUS, esclarecendo-se que os dados referentes ao ano de 2017 foram apurados até o mês de março:

Gráfico 10 – Produtividade Média Mensal – Análise dos Processos do Ressarcimento

10.785

31.75324.995

28.432 28.735

10.212

48.007

70.413

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Qua

ntidad

e de

Atend

imen

tos

Ano

Produtividade Média Mensal(1ª Instância + 2ª Instância)

(até 31/mar)


17ABRIL/2017

Importante ressaltar que, embora o aumento da produtividade tenha reduzido o passivo de procedimentos em análise, conforme gráfico do status das notificações, a inclusão das autorizações de procedimentos ambulatoriais (APACs) vem contribuindo para o aumento de atendimentos a serem examinados pelos técnicos da ANS. Nesse ponto, cabe rememorar que as APACs ampliaram o número de identificações para mais do que o dobro, quando comparados com os ABIs emitidos antes da sua cobrança.

Da cobrança de APACs

Em maio de 2015 iniciou-se, no conjunto do 54º ABI (Aviso de Beneficiários Identificados), a identificação e cobrança de ressarcimento junto às operadoras, dos procedimentos ambulatoriais realizados com financiamento do SUS e registrados por meio de APACs (Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade). Esse processo cobriu inicialmente os casos ocorridos a partir do ano de 2014, alinhando-se às competências de AIHs (Autorização de Internações Hospitalares) cobradas.

O processo de identificação e cobrança do ressarcimento ao SUS de APACs já envolve mais de 700 mil atendimentos, superando R$ 880 milhões. O grupo de procedimentos responsável pelo maior número de casos identificados e pelo maior valor envolvido é o que se refere a procedimentos clínicos (Tabela 1).

Tabela 1 – Número e valor (em R$) de APACs identificadas no ressarcimento ao SUS, por grupos de procedimentos – Brasil, janeiro a dezembro de 2014 e janeiro a junho de 2015

Grupo de Procedimento

jan-dez/2014 jan-jun/2015

Procedimentos identificados

Valor identificado

(R$)

Procedimentos identificados

Valor identificado

(R$)

2 - Procedimentos com Finalidade Diagnóstica

23.535 9.055.381,88 11.251 4.110.169,90

3 - Procedimentos Clínicos 411.790 555.412.940,48 185.158 255.533.542,61

4 - Procedimentos Cirúrgicos 19.800 16.342.878,91 8.106 6.589.273,02

5 - Transplantes de Órgãos, Tecidos e Células

35.894 10.252.090,24 18.650 5.252.688,77

7 - Órteses, Próteses e Materiais Especiais

6.232 13.270.041,60 2.324 4.629.525,27

Total 497.251 604.333.333,11 225.489 276.115.199,57

Fonte: Elaboração própria. Dados do Ministério da Saúde, Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS – SIA/SUS. Dados ANS, Sistema de Gestão do Ressarcimento – SGR/ANS.


As APACs identificadas no processo de ressarcimento ao SUS dos ABIs 54 a 59, referentes às competências janeiro de 2014 a junho de 2015, representaram 5,6% do total de APACs registradas pelo SUS, porém o valor associado a elas alcançou cerca de 11,4% do valor total pago pelo SUS (Gráfico 11, em verde). Essas proporções variam de acordo com o tipo de procedimento: os transplantes de órgãos, tecidos e células identificados (Gráfico 11, em amarelo) não foram os mais volumosos em números absolutos, mas representaram 7,5% do que foi realizado no SUS e 21,4% do que foi pago pelo SUS (Gráfico 11).

Gráfico 11 – Identificação de APACs no ressarcimento ao SUS, por grupos de procedimentos– Brasil, janeiro a dezembro de 2014 e janeiro a junho de 2015

5,3

10,0

6,4

12,4

2,64,3

7,5

21,4

3,8

6,05,6

11,4

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

Taxa de Identificação Valor Proporcional identificado

jan/2014 ‐ jun/2015

2 ‐ Procedimentos com Finalidade Diagnóstica 3 ‐ Procedimentos Clínicos4 ‐ Procedimentos Cirúrgicos 5 ‐ Transplantes de Órgãos, Tecidos e Células7 ‐ Órteses, Próteses e Materiais Especiais Total


Desenvolvida a inteligência de negócio e a tecnologia da informação capazes de identificar e cobrar procedimentos ambulatoriais realizados pelo SUS em beneficiários de planos privados de saúde, a ANS vem trabalhando para consolidar o processo de cobrança de APACs para todo o período legalmente viável, qual seja, a partir do segundo trimestre do ano de 2012. Para o período compreendido entre abril de 2012 e dezembro de 2013, aplicando-se a mesma taxa de identificação observada entre janeiro de 2014 e junho de 2015 por grupos de procedimentos, estima-se a identificação de mais de 898 mil casos de beneficiários atendidos no SUS cujo procedimento foi registrado por meio de APAC, equivalendo a mais de R$ 980 milhões (Tabela 2).

19ABRIL/2017

Tabela 2 – Taxa de identificação e valor proporcional identificado de APACs no ressarcimento ao SUS de jan/2014 a jun/2015, e estimativas de identificação para abr/2012 a dez/2013 – Brasil

Grupo de

Procedimento

jan/2014 - jun/2015 jan-dez/2014 jan-jun/2015

Taxa de Identificação

Valor Proporcional identificado

2012 2013 2012 2013

2 - Procedimentos com Finalidade Diagnóstica

5,3 10,0 16.688 22.618 6.682.438 8.776.029

3 - Procedimentos Clínicos

6,4 12,4 393.758 370.980 392.894.243 514.356.729

4 - Procedimentos Cirúrgicos

2,6 4,3 12.030 17.783 9.292.283 14.299.875

5 - Transplantes de Órgãos, Tecidos e Células

7,5 21,4 23.437 33.394 7.169.763 9.801.761

7 - Órteses, Próteses e Materiais Especiais

3,8 6,0 3.272 4.913 6.595.072 10.514.284

Total 5,6 11,4 449.184 449.687 422.633.799 557.748.678


O processo de ressarcimento ao SUS de APACs possui atualmente efetividade de 56,3%, podendo ainda alcançar 96,7% se os casos em análise (1ª e 2ª instâncias) reverterem-se em emissão de GRU assim como os casos já aptos (que incluem as APACs não impugnadas e as deferidas sem recurso). Para todos os grupos de procedimentos, observa-se cenário similar, com exceção dos casos do grupo 7 – órteses, próteses e materiais especiais, cuja proporção de não aptas (deferidas) já alcança 50,9% (Gráfico 12). Em relação aos valores envolvidos, a distribuição por status é similar.

Gráfico 12 – Distribuição de APACs identificadas no ressarcimento ao SUS por grupos de procedimentos, segundo status do processo – Brasil, janeiro de 2014 a março de 2015

22,9

60,2

54,6

56,4

57,5

56,3

26,1

34,7

43,5

41,0

39,9

40,4

50,9

5,1

1,9

2,6

2,7

3,3

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

7

5

4

3

2

Total

APTAS EM ANÁLISE NÃO APTAS

Fonte: Elaboração própria. Sistema de Gestão do Ressarcimento – SGR/ANS.


Sendo um processo cujo histórico de cobrança e análise ainda é recente se comparado àquele aplicado para os atendimentos de internação, os casos de impugnações de APACs apresentados por operadoras vem sendo analisadas e retroalimentando as regras de identificação de beneficiários e os filtros usados para se excluir situações de não elegibilidade. Atualmente, passados seis ABIs incluindo APACs, pode-se observar a variação na taxa de sucesso em impugnações das diversas operadoras, o que pode estar relacionado à qualidade das justificativas apresentadas e à dificuldade de apresentação de documentação comprobatória, ou mesmo à prática de recurso em massa. As operadoras que se destacam no ressarcimento de APACs são apresentadas quanto ao volume, na Tabela 3, e quanto ao sucesso de impugnações, na Tabela 4. Cabe ressaltar que, ainda que tenham sido aplicados recortes para a apresentação das estatísticas de APAC aqui ilustradas, com o avanço das análises esse cenário poderá ser alterado.

Tabela 3 – Operadoras com mais de 3 mil impugnações de APAC, número de casos impugnados e analisados, taxa de deferimento e proporção de casos analisados – Brasil, jan/2014 – jun/2015

Razão Operadora Impugnadas AnalisadasTaxa de

Deferimento (%)

Casos Analisados

(%)

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 28.565 6.453 10,3 22,6

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

12.253 6.184 23,2 50,5

POSTAL SAÚDE CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS

11.149 3.626 98,2 32,5

NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. 9.614 4.674 11,1 48,6

GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE 8.579 383 100,0 4,5

GREEN LINE SISTEMA DE SAÚDE S.A 8.439 7.996 3,6 94,8

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

6.900 360 99,4 5,2

UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO

6.574 2.747 16,7 41,8

UNIMED DIVINOPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

4.636 88 100,0 1,9

PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAÚDE LTDA

4.454 157 100,0 3,5

CENTRO CLÍNICO GAÚCHO LTDA 4.149 238 30,3 5,7

UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MÉDICA LTDA.

3.809 927 87,3 24,3

UNIMED - BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

3.783 420 99,3 11,1

UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS-COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

3.061 1.253 12,6 40,9

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

3.037 1.319 1,8 43,4

Fonte: Elaboração própria. Sistema de Gestão do Ressarcimento – SGR/ANS.

21ABRIL/2017

Tabela 4 – Operadoras com mais de 100 impugnações de APAC e mais de 40% de casos analisados, segundo taxa de deferimento e distribuição por status do processo de ressarcimento ao SUS – Brasil, jan/2014 – jun/2015

Razão Operadora Impugnadas AnalisadasTaxa de

Deferimento (%)

Proporção de

analisadas

Devidas (Indeferidas)

Em análise (Avaliando)

Não devidas

(Deferidas)

PLANO DE SAÚDE ANA COSTA LTDA. 1.594 793 1,4 49,7 59,4 40,1 0,6

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE

TRABALHO MÉDICO3.037 1.319 1,8 43,4 53,9 45,4 0,6

SERPRAM-SERV.DE PREST.DE

ASSISTÊNCIA MEDICO-HOSPITALAR S/A777 407 3,2 52,4 59,7 38,9 1,4

GREEN LINE SISTEMA DE SAÚDE S.A 8.439 7.996 3,6 94,8 92,9 4,3 2,8

AMEPLAN ASSISTÊNCIA MÉDICA

PLANEJADA LTDA1.175 675 5,2 57,4 63,3 34,3 2,4

SANTAMÁLIA SAÚDE S.A. 1.987 1.795 8,5 90,3 86,8 7,4 5,9

NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A.¹ 9.614 4.674 11,1 48,6 54,0 41,6 4,4

UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A 2.033 1.174 11,7 57,7 75,3 21,3 3,4

UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS-

COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO3.061 1.253 12,6 40,9 67,1 30,2 2,6

SISTEMAS E PLANOS DE SAÚDE

LTDA.511 205 15,6 40,1 50,4 44,9 4,7

ASSOCIAÇÃO DE SAÚDE

PORTUGUESA DE BENEFICÊNCIA358 182 16,5 50,8 86,6 11,4 1,9

UNIMED-RIO COOPERATIVA DE

TRABALHO MEDICO DO RIO DE

JANEIRO

6.574 2.747 16,7 41,8 67,6 28,9 3,5

UNIMED DAS ESTÂNCIAS PAULISTAS

- OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE

SOCIEDADE COOPERATIVA

370 180 18,3 48,6 48,1 44,2 7,7

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA

INTERNACIONAL S.A.12.253 6.184 23,2 50,5 74,8 20,4 4,8

UNIMED PAULISTANA SOCIEDADE

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

- EM LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL

1.018 690 31,3 67,8 91,6 5,1 3,3

CAIXA DE ASSISTENCIA DOS

SERVIDORES DO ESTADO DE MATO

GROSSO DO SUL

1.187 709 34,7 59,7 71,1 19,1 9,8

UNIMED BARRA DO GARÇAS -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO150 65 35,4 43,3 71,9 22,1 6,0

UNIMED REGIONAL JAU -


UNIMED CAMPINAS - COOPERATIVA

DE TRABALHO MÉDICO427 178 93,3 41,7 89,2 6,5 4,3

IRMANDADE NOSSA SENHORA DAS

GRAÇAS192 91 100,0 47,4 73,1 14,1 12,7

UNIMED DE ITAPETININGA -


Fonte: Elaboração própria. Sistema de Gestão do Ressarcimento – SGR/ANS.____________________________________ 1. As operadoras Santmalia e Notre Dame pertencem ao mesmo grupo econômico, mas para fins de exposição serão analisadas individualmente.


23ABRIL/2017

2. PERFIL DOS PROCEDIMENTOS MAIS ONEROSOS

As tabelas a seguir retratam os procedimentos referentes às autorizações de internações hospitalares (AIHs) e de procedimentos ambulatoriais (APACs) identificados como os mais onerosos do ressarcimento ao SUS. Essas informações foram colhidas tendo como base os dados compreendidos entre o 54º ABI ao 59º ABI, isto é, atendimentos realizados de janeiro de 2014 a junho de 2015.

Quadro 1 – Os procedimentos de AIH mais onerosos

Procedimento Principal - AIH

2014 (ABI 54º - ABI 57º)

2015 (ABI 58º - ABI 59º)

Total (ABI 54º - ABI 59º)

Quantidade Valor (R$) Quantidade Valor (R$) Quantidade Valor (R$)

TRANSPLANTE DE RIM 900 53.072.225,25 402 23.099.950,97 1.302 76.172.176,22

TRATAMENTO DE OUTRAS DOENCAS BACTERIANAS

4.218 20.152.520,46 1.884 9.570.935,23 6.102 29.723.455,69

TRATAMENTO C/ CIRURGIAS MULTIPLAS

5.848 24.200.547,13 1.813 4.920.373,16 7.661 29.120.920,29

TRATAMENTO DE PNEUMONIAS OU INFLUENZA (GRIPE)

11.714 19.430.982,71 5.271 7.945.372,02 16.985 27.376.354,73

PARTO NORMAL 22.181 18.836.166,18 8.207 6.955.746,58 30.388 25.791.912,76

PARTO CESARIANO 17.024 18.581.733,80 5.748 6.278.753,83 22.772 24.860.487,63

PROCEDIMENTOS SEQUENCIAIS EM ONCOLOGIA

1.742 18.394.834,20 340 2.812.138,41 2.082 21.206.972,61

IMPLANTE COCLEAR 208 13.886.402,84 61 4.038.490,86 269 17.924.893,70

REVASCULARIZACAO MIOCARDI-CA C/ USO DE EXTRACORPOREA (C/ 2 OU MAIS ENXERTOS)

626 11.364.975,55 217 4.136.923,48 843 15.501.899,03

OUTROS PROCEDIMENTOS COM CIRURGIAS SEQUENCIAIS

2.087 11.869.940,03 658 2.172.341,03 2.745 14.042.281,06


Estes dez procedimentos de AIHs mais identificados correspondem a 22,18% do total de identificadas, entretanto correspondem a 29,27% do valor total.


Quadro 2 – Os procedimentos de APAC mais onerosos

Procedimento Principal - AIH

2014 (ABI 54º - ABI 57º)

2015 (ABI 58º - ABI 59º)

Total (ABI 54º - ABI 59º)

Quantidade Valor (R$) Quantidade Valor (R$) Quantidade Valor (R$)

HEMODIALISE II (MAXIMO 3 SESSOES POR SEMANA)

78.197 265.350.048,74 38.669 129.698.972,45 116.866 395.049.021,19

HORMONIOTERAPIA DO ADENOCARCINOMA DE PROSTATA AVANCADO S/ SUPRESSAO CIRURGICA PREVIA 1ý LINHA

33.501 16.320.396,00 14.303 6.985.799,25 47.804 23.306.195,25

RADIOTERAPIA COM ACELERADOR LINEAR DE FOTONS E ELETRONS (POR CAMPO)

6.205 15.392.802,00 3.051 7.439.043,00 9.256 22.831.845,00

QUIMIOTERAPIA DO CARCINOMA DE MAMA - DOENCA METASTATICA OU RECIDIVADA (2ª LINHA)

3.715 14.046.515,40 1.663 6.266.591,85 5.378 20.313.107,25

QUIMIOTERAPIA DE CANCER NA INFÂNCIA E ADOLESCEN-CIA - 1ª LINHA

4.234 11.844.013,50 2.136 5.937.630,00 6.370 17.781.643,50

QUIMIOTERAPIA DELEUCE-MIA MIELÓIDE CRÔNICA EM FASE CRÔNICA - MARCADOR POSITIVO - 2ª LINHA

2.548 15.580.677,00 399 1.759.278,78 2.947 17.339.955,78

HORMONIOTERAPIA DE CARCINOMA DE MAMA RECEPTOR POSITIVO EXCLUSIVO PARA PÓS-MENOPAUSA (2ª LINHA)

22.293 11.014.166,25 8.977 4.463.263,50 31.270 15.477.429,75

RADIOTERAPIA COM ACELERADOR LINEAR SODE FOTONS (POR CAMPO)

4.784 10.472.070,00 2.193 4.816.342,50 6.977 15.288.412,50

FACOEMULSIFICACAO C/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR DOBRAVEL

11.329 10.934.991,42 4.479 4.325.377,50 15.808 15.260.368,92

QUIMIOTERAPIA DE DOENCA MIELOPROLIFERATIVA RARA (2A LINHA)

3.381 9.169.221,00 1.653 4.476.471,75 5.034 13.645.692,75

Fonte: ANS, 03/2017

A hemodiálise, em comparação com as edições anteriores, continua sendo o procedimento que apresenta o maior valor, correspondendo a 44% do total das APACs. Os dez procedimentos acima listados equivalem a 61,63% do montante total. Os números retratam as identificações dos 54º ao 59º ABI, isto é, de atendimentos realizados de janeiro de 2014 a junho de 2015.

25ABRIL/2017

3. DISTRIBUIÇÃO SEGUNDO ESTADOS E MUNICÍPIOS

A Distribuição por Estados

Analisando os dados do ressarcimento ao SUS por Estados e Distrito Federal, verifica-se que o Estado de São Paulo representa a unidade federativa com o maior valor de atendimentos notificados. O Estado de Roraima, por sua vez, representa o ente com menor quantia identificada. Do total apontado no gráfico a seguir, 64% é da região Sudeste.

Gráfico 13 – Valor Total Notificado por UF

3,16

4,62

6,93

10,58

11,81

14,70

24,19

29,21

34,59

36,90

40,49

46,44

46,96

46,98

77,11

85,06

97,86

109,09

141,28

190,57

190,63

230,68

239,98 400,62

434,14

480,2076

8,76

2.86

6,71

R$0,00

R$500,00

R$1.000,00

R$1.500,00

R$2.000,00

R$2.500,00

R$3.000,00

RR AP AC NI RO TO SE PI AL MT AM MS MA PB RN PA DF GO ES CE BA PE SC RS PR RJ MG SP

Milh

ões

Não Informado



O ressarcimento nos Municípios

Com base nos dados do ressarcimento ao SUS nos Municípios, observa-se que os entes que possuem os maiores valores por atendimentos identificados são os seguintes em ordem decrescente: São Paulo, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, Curitiba, Porto Alegre, Recife, Fortaleza, Campinas, Ribeirão Preto e Salvador.

Quadro 3 – Os 50 Municípios mais Notificados pelo Ressarcimento

CIDADE UFNotificação/Identificação Cobrança (GRU) Pago ou Parcelado

Valor (R$) Quantidade Valor (R$) Quantidade Valor (R$) Quantidade

SAO PAULO SP R$ 1.566.823.554,98 591.046 R$ 612.985.312 250.795 R$ 415.493.326 168.630

BELO HORIZONTE MG R$ 321.678.707,85 156.498 R$ 149.412.672 78.518 R$ 62.508.704 30.297

RIO DE JANEIRO RJ R$ 309.171.672,12 178.872 R$ 141.181.644 86.286 R$ 105.129.145 63.542

CURITIBA PR R$ 222.197.201,69 98.442 R$ 83.879.279 42.807 R$ 40.698.880 18.700

PORTO ALEGRE RS R$ 202.840.805,53 80.133 R$ 65.586.210 28.174 R$ 35.402.295 15.556

RECIFE PE R$ 189.410.319,34 92.063 R$ 64.470.306 34.184 R$ 40.658.262 20.875

FORTALEZA CE R$ 165.715.303,70 85.805 R$ 77.963.209 41.723 R$ 50.949.982 25.620

CAMPINAS SP R$ 151.082.764,81 64.227 R$ 61.981.634 30.303 R$ 38.040.879 18.164

RIBEIRAO PRETO SP R$ 133.345.482,63 56.064 R$ 48.873.883 23.029 R$ 24.169.727 11.473

SALVADOR BA R$ 122.491.481,52 70.594 R$ 51.687.487 29.879 R$ 36.669.577 20.617

GOIANIA GO R$ 75.136.320,72 36.747 R$ 30.825.849 15.751 R$ 20.474.216 10.581

BRASILIA DF R$ 67.717.119,65 45.731 R$ 37.493.311 25.506 R$ 28.216.737 19.594

NATAL RN R$ 61.348.249,97 30.916 R$ 22.624.260 11.121 R$ 15.410.885 7.670

BAURU SP R$ 61.079.845,80 26.733 R$ 21.498.716 9.230 R$ 13.222.693 5.443

VITORIA ES R$ 58.089.731,52 39.221 R$ 29.618.995 20.800 R$ 22.068.415 15.729

SAO JOSE DO RIO PRETO SP R$ 56.221.918,48 21.972 R$ 16.723.817 7.450 R$ 10.108.917 4.441

BELEM PA R$ 55.887.590,56 32.912 R$ 21.799.840 12.423 R$ 9.010.151 4.666

BLUMENAU SC R$ 53.255.969,26 12.809 R$ 15.056.280 5.413 R$ 12.649.117 4.517

BARRETOS SP R$ 53.078.848,60 26.003 R$ 18.154.739 9.626 R$ 9.384.031 4.854

FLORIANOPOLIS SC R$ 51.382.386,24 33.182 R$ 28.757.141 18.138 R$ 25.893.998 16.538

SANTOS SP R$ 50.182.935,29 36.269 R$ 16.854.616 11.512 R$ 6.920.171 5.082

CAMPINA GRANDE DO SUL PR R$ 49.461.438,13 8.771 R$ 14.802.994 3.358 R$ 8.545.456 1.730

UBERLANDIA MG R$ 49.135.647,46 24.073 R$ 17.827.625 9.556 R$ 10.109.156 5.382

JUIZ DE FORA MG R$ 46.777.703,74 26.689 R$ 13.363.905 7.330 R$ 9.710.934 5.188

SANTO ANDRE SP R$ 46.088.861,79 31.989 R$ 19.103.623 14.204 R$ 13.421.133 9.709

GUARULHOS SP R$ 45.800.421,77 32.282 R$ 18.952.120 13.426 R$ 10.971.617 7.653

JAU SP R$ 39.272.093,55 11.367 R$ 12.931.777 4.266 R$ 8.511.012 2.670

MANAUS AM R$ 38.209.429,74 30.772 R$ 18.454.135 15.643 R$ 12.838.332 10.586

JOINVILLE SC R$ 37.430.622,36 18.289 R$ 19.768.262 10.019 R$ 17.007.122 8.686

CAXIAS DO SUL RS R$ 37.262.860,05 24.821 R$ 14.226.255 9.881 R$ 5.879.555 4.219

PASSO FUNDO RS R$ 36.678.645,56 11.615 R$ 10.238.546 3.937 R$ 7.157.117 2.970

SAO LUIS MA R$ 34.181.353,25 23.894 R$ 13.761.951 9.492 R$ 7.934.311 5.806

LONDRINA PR R$ 32.308.876,47 16.149 R$ 9.388.592 4.955 R$ 5.226.059 2.995

SAO JOSE DOS CAMPOS SP R$ 31.894.373,00 20.031 R$ 11.764.772 8.610 R$ 7.359.333 5.262

CAMPO GRANDE MS R$ 31.247.035,73 16.575 R$ 10.842.586 5.533 R$ 6.792.627 3.591

continua...

27ABRIL/2017

continuação

CIDADE UFNotificação/Identificação Cobrança (GRU) Pago ou Parcelado

Valor (R$) Quantidade Valor (R$) Quantidade Valor (R$) Quantidade

MACEIO AL R$ 27.517.313,16 26.462 R$ 8.496.987 9.644 R$ 5.970.493 7.519

BOTUCATU SP R$ 27.351.522,57 12.083 R$ 11.003.122 5.360 R$ 9.231.872 4.520

DIVINOPOLIS MG R$ 27.270.931,76 17.522 R$ 8.367.454 4.963 R$ 4.326.550 2.479

VILA VELHA ES R$ 27.105.641,04 16.279 R$ 12.486.982 7.612 R$ 9.578.058 6.016

JOAO PESSOA PB R$ 26.544.377,57 18.389 R$ 11.383.847 7.845 R$ 9.657.519 6.566

MARINGA PR R$ 25.331.860,09 16.708 R$ 5.818.119 4.525 R$ 4.036.757 3.411

PIRACICABA SP R$ 24.891.019,12 10.741 R$ 6.768.023 3.341 R$ 4.743.176 2.317

MONTES CLAROS MG R$ 23.579.382,48 14.675 R$ 8.194.964 4.811 R$ 4.581.222 2.686

SAO JOSE SC R$ 23.386.241,17 9.463 R$ 14.912.374 6.293 R$ 13.937.347 5.707

JUNDIAI SP R$ 22.550.418,03 18.715 R$ 5.902.308 4.321 R$ 3.645.558 2.736

ARACAJU SE R$ 21.384.785,80 13.797 R$ 10.487.477 6.941 R$ 8.278.458 5.298

TERESINA PI R$ 21.127.758,78 14.133 R$ 7.923.136 5.113 R$ 5.826.424 3.583

CUIABA MT R$ 20.320.636,57 13.823 R$ 6.452.511 4.316 R$ 5.394.446 3.690

TOTAL R$ 4.962.289.230,89 2.364.895 R$ 1.961.834.895,94 1.006.450 R$ 1.257.233.370,04 637.847


29ABRIL/2017

4. O PAGAMENTO DO RESSARCIMENTO

A ANS vem adotando diversas medidas para que seja possível elevar a adimplência das operadoras, a saber: i) Divulgação mensal do Índice de Efetivo Pagamento; ii) Possibilidade de Parcelamento – que além de alavancar o índice de efetivo pagamento, também gera outros benefícios para as operadoras; iii) Maior celeridade quanto ao encaminhamento para Dívida Ativa e CADIN; iv) Programa de Qualificação das Operadoras – em que foi incluído o índice de efetivo pagamento ao ressarcimento ao SUS; v) Incidência de juros de mora no início do processo – alteração normativa promovida pela Resolução Normativa nº 377/2015 que fez com que a incidência de juros de mora passasse a ocorrer desde o início do procedimento.

De acordo com o gráfico abaixo, verifica-se que, em termos absolutos, os valores pagos e parcelados no 56º ABI apresentaram significativo aumento quando comparados aos ABIs anteriores.

Gráfico 14 – Evolução do Valor Total Cobrado e Pago/Parcelado por ABI (ABI 50º ao 57º)

R$ 48

R$ 61

R$ 69R$ 65

R$ 111

R$ 98

R$ 125

R$ 113

R$ 35

R$ 43R$ 48 R$ 46

R$ 86

R$ 73

R$ 99

R$ 80

R$ 0,00

R$ 20,00

R$ 40,00

R$ 60,00

R$ 80,00

R$ 100,00

R$ 120,00

R$ 140,00

50º 51º 52º 53º 54º 55º 56º 57º

Milh

ões

ABIs

COBRANÇA PGTO + PARCELADO

Fonte: ANS, 03/2017

A diminuição do percentual de impugnações

Em razão das alterações normativas promovidas pela ANS, a partir do 54º ABI, a quantidade de impugnação de atendimentos notificados apresentou considerável queda até o 56º ABI, mantendo-se posteriormente em patamar estável, conforme se verifica a seguir:


Gráfico 15 – Evolução do Percentual de Impugnação – a partir do ABI 50º

82,4% 83,2% 82,8%79,2%

62,1%57,3%

54,0% 55,2% 54,5%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

50º 51º 52º 53º 54º 55º 56º 57º 58º

ABIsFonte: ANS, 03/2017.

As maiores pagadoras do ressarcimento

A tabela a seguir dispõe os dados relativos ao percentual do efetivo pagamento das dívidas das operadoras perante o ressarcimento ao SUS atualizados até março de 2017. São apresentadas as cinco maiores pagadoras do ressarcimento em ordem de valor efetivamente arrecadado.

Quadro 4 – As Cinco Operadoras com Maiores Valores Pagos/Parcelados

AS MAIORES PAGADORAS DO RESSARCIMENTO AO SUS (GRUs PAGAS OU PARCELADAS)

OPERADORA COBRANÇA (GRUs EMITIDAS)

GRUs PAGAS ou PARCELADAS

ÍNDICE DE EFETIVO PAGAMENTO

UNIMED CAMPINAS - COOPERATIVA

DE TRABALHO MÉDICOR$34.005.305,52 R$34.005.305,52 100%

UNIMED DE FORTALEZA SOCIEDADE

COOPERATIVA MÉDICA LTDA.R$33.618.420,54 R$33.618.420,54 100%

EMPRESA BRASILEIRA DE CORREIOS

E TELÉGRAFOSR$20.568.180,09 R$20.568.180,09 100%

PETRÓLEO BRASILEIRO S.A.-PETROBRAS R$9.901.275,35 R$9.901.275,35 100%

CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A R$7.358.140,98 R$7.358.140,98 100%


31ABRIL/2017

Os piores pagadores do ressarcimento

Abaixo, são demonstrados os dados referentes às operadoras com os maiores valores a serem pagos frente ao ressarcimento ao SUS. A tabela divulga as cinco maiores operadoras com pendências administrativas de acordo com o volume monetário. Vale ressaltar que os valores depositados judicialmente são considerados como pendências administrativas para fins desta divulgação, ou seja, não são tratados como efetivamente pagos.

Quadro 5 – As Cinco Operadoras com Maiores Valores Pendentes de Pagamento

OS MAIORES VALORES A RECEBER PELO RESSARCIMENTO AO SUS (GRUs PENDENTES)

OPERADORA COBRANÇA (GRUs EMITIDAS)

GRUs PAGAS ou PARCELADAS

ÍNDICE DE EFETIVO PAGAMENTO

GRUPO UNIMED BELO HORIZONTE R$57.641.814,52 R$57.639.689,37 0%

CENTRAL NACIONAL UNIMED -

COOPERATIVA CENTRALR$52.436.115,93 R$52.436.115,93 0%

GRUPO HAPVIDA R$47.695.351,09 R$47.695.351,09 0%

UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE

COOPERATIVA DE MÉDICOSR$26.106.556,25 R$26.106.556,25 0%

PRO-SAUDE ASSISTENCIA MEDICA S/C LTDA. R$12.093.798,67 R$12.093.798,67 0%



Valor anual repassado ao SUS

Com o advento da alteração normativa promovida no artigo 32, § 1º, da Lei nº 9.656/1998, em razão da edição da Lei nº 12.469/2011, houve uma importante modificação no destino do repasse dos valores obtidos através do procedimento de ressarcimento ao SUS.

O montante arrecadado passou a ser integralmente transferido para o Fundo Nacional da Saúde (FNS), não sendo mais partilhado com as demais entidades prestadoras de saúde.

Gráfico 16 – Valor Anual Repassado ao Fundo Nacional de Saúde (em R$ milhões)

0,86 6,9021,19

11,00 9,81 10,19 15,55 8,74 8,26 0,50 0

76,18 72,50

139,26

382,86

398,57

315,54

129,35

0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

300,00

350,00

400,00

450,00

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017até mar


33ABRIL/2017

Situação dos atendimentos identificados para fins de ressarcimento ao SUS - 2000 a 2017

Figura 2 – Situação dos atendimentos identificados para fins de ressarcimento ao SUS

Atendimentos Identificados:3.809.928

R$ 6.648.930.283,73

Impugnados:2.749.365

R$ 4.998.511.977,76

Não Impugnadas:1.060.563

R$ 1.650.418.305,97

Em análise:(1ª Instancia e 2ª Instância)

679.270R$ 1.175.705.458,33

Repassado ao FNS:R$ 1.606,98 milhões

Encaminhado paraDívida Ativa:

R$ 776,33 milhões

Judicializadosou em Processode Dívida Ativa:

R$ 1.356,29 milhões

Deferidos:(1ª Instancia e 2ª Instância)

814.695R$ 1.733.621.866,63

Indeferidos:(1ª Instancia e 2ª Instância)

1.206.159R$ 2.015.703.999,38

ImpugnadaIntempestivamente:

(1ª Instancia e 2ª Instância)49.241

R$ 73.480.653,42

Passível de Ressarcimento:2.315.963

R$ 3.739.602.958,77



CADIN e a Dívida Ativa

Caso a operadora não efetue voluntariamente o pagamento dos valores apurados a título de ressarcimento, decorridos setenta e cinco dias da notificação, os autos são encaminhados para a inscrição da devedora no CADIN e na Dívida Ativa, bem como para a consequente cobrança judicial, por Execução Fiscal.

No 1º boletim, lançado em abril 2016, a agência reguladora encaminhou para inscrição em dívida ativa o valor de R$ 21,40 milhões, tendo como base de análise os dados disponíveis em seus sistemas até março daquele ano. Comparando o mesmo período com as informações do presente informativo, pode-se verificar que houve um acréscimo significativo do montante encaminhado para inscrição, representando um aumento de R$ 30,37 milhões.

Gráfico 17 – Encaminhamento para Inscrição em Dívida Ativa – 2006 a 2017

3,43 2,26 10,45 10,09 10,95

35,90

110,10

174,15

195,45

49,11

141,84

51,77

‐

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Valor T

otal em R$ Milh

ões

até mar


35ABRIL/2017

Disque ANS0800 701 9656

Atendimento exclu-sivo para deficientes

auditivos0800 021 2105

ANS

Central de Atendimento

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Atendimento pessoal12 Núcleos da ANS.

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BOLETIM INFORMATIVO - ans.gov.br · BOLETIM INFORMATIVO Utilização do Sistema Público por Beneficiários de Planos de Saúde e Ressarcimento ao SUS ABRIL / 2017 AGÊNCIA NACIONAL