CENTRO DE INFORMAÇÕES ESTRATÉGICAS E RESPOSTAS DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE – CIEVS

DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA E CONTROLE DE AGRAVOS ESTRATÉGICOSSUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

BOTULISMO ALIMENTAR REGIONAL DE UMUARAMA

Botulismo - doença não contagiosa resultante da ação de poderosaneurotoxina.Tem alta letalidadeTrês formas: o alimentar, o botulismo por ferimentos e o botulismointestinal.Um único caso é considerado surto e emergência em saúdepúblicaPela gravidade da doença e a possibilidade de ocorrência de outroscasos resultantes da ingestão da mesma fonte de alimentoscontaminados.Exige notificação e intervenção imediatas.

Pagina 102 Guia de bolso Doenças Infecciosas/Ms 2010

Botulismo - doença não contagiosa resultante da ação de poderosaneurotoxina caracterizada por uma neuroparalisia progressiva agudadescendente.Tem alta letalidadeTrês formas: o botulismo alimentar, o botulismo por ferimentos e obotulismo intestinal.Um único caso é considerado surto e emergência em saúdepúblicaPela gravidade da doença e a possibilidade de ocorrência de outroscasos resultantes da ingestão da mesma fonte de alimentoscontaminados.Exige notificação e intervenção imediatas.

Página 102 Guia de bolso Doenças Infecciosas/Ministério da Saúde 2010

BOTULISMO ALIMENTAR Doença grave se caracteriza por instalação súbita e progressiva.Pode SER FATAL se o paciente não é imediatamente internado,tratado em Unidade de terapia intensiva

ereceber o soro específico -antibotulinicoOs sinais e sintomas iniciais podem ser gastrointestinais e/ouneurológicos.Tem início súbito.São pessoas saudáveis que adoecem rapidamente.NÃO apresentam febre.

Caso suspeito de botulismo alimentarIndividuo que apresente paralisia flácida aguda, simétrica,descendente, com preservação do nível de consciência,caracterizado por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas:Visão turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagiaou dispnéia.A exposição a alimentos potencialmente suspeitos para presença da toxina botulínica, nos últimos dez dias reforça a suspeita.Fonte: Pagina 47, Manual de Botulismo,Ministério da Saúde,2006

Critérios de encerramentoOs casos podem ser encerrados pelos seguintes critérios:Critério clinico-epidemiológico- Quando o caso não for encerrado pelo critério laboratorial e quando houver presença de vínculo epidemiológico, com o caso confirmadoe/ou história de consumo de alimento com risco para a presença da toxina botulínica, dez dias antes dos sintomase/ou eletroneuromiografia compatível com botulismo • Óbito: Individuo que foi a óbito com quadro clinico compatível com botulismo com confirmação clinico-epidemiológica e/ou clinico - laboratorial.Fonte:pagina 47 e 48, Manual de Botulismo/Ministério da Saúde,2006

30/01/2012 – REGIONAL recebe a solicitação a notificação de suspeita de botulismo e informa ao Cievs.Cievs faz contato com regional e Hospital de Umuarama onde se encontra caso suspeito e Cievs orienta a necessidade do soro

31/01/2012 – Cievs em contato commedico do Hospital recebe e recebe a informação de outro caso suspeito que evoluiu a óbito em 25 de janeiro de 2012.02 casos de Alto Piquiri ,sexo masculino

01/02/2012 – equipe do Cievs se desloca a regional de Umuarama para investigar os casos conjuntamente com a equipe de Vigilância Epidemiológica do Estado. Na avaliação clínica – casos com características clínicas de botulismoVE Umuarama – informações levantadas – 02 casos de vínculos com estabelecimento de Alto Piquiri – hipótese de alimentos envolvidos – carne de porco de lata e embutidos (possíveis alimentos consumidos) – carne de lata 32 comensais

Equipe do Cievs e da VE e VS da Regional se deslocam a Alto Piquiri e por medida cautelar apreendem alimentos de risco para botulismo no Estabelecimento( carne de porco na lata, salsichão piquiri, salame, mortadela,queijos, salsicha, enlatados e outros).

-Equipe Cievs e VE da 12ªRS Divulgado alerta aos Serviços de Saúde para identificação de novos casos e identificação – reunião com profissionais de saúde dos serviços para

identificação de novos casos e orientação a conduta de óbitos)- Equipe Cievs - Disponibilização na regional de maior quantitativo de Soro antibotulinico para atender a possível demanda.

CRONOLOGIA

02 a 05/02/2012 – equipe Cievs, VE da 12ª RS e Município de Alto Piquiri - investigação de campo,entrevistados familiares,amigos e proprietários dos locais frequentados pelos dois casos de

botulismo. Alimento apontado como suspeito –salsichão alto Piquiri Produzido pela Indústria e Comércio de Carnes e Frios Richter Ltda de Alto Piquiri .

06/02/2012 - técnico do Cievs e da VS da 12ª RS e do SIP - Visita ao Frigorífico com finalidade de investigação epidemiológica para acompanhamento do processo de produção e verificação de pontos críticos – identificados vários pontos críticos apontando a possibilidade de contaminação – homogeinização e manipulação no envase, falta de pontos fixos dos profissionais das produção dentre outros (filmado com autorização da empresa e do SIP).

07/02/2012 - Emissão de Nota para Medida Cautelar visando interdição de lotes do Salsichão Piquiri de Nylon produzido pela Indústria e Comércio de Carnes e Frios Richter Ltda de Alto Piquiri produzidos em 29/12/2011 e 13/01/2012 – divulgado às regionais

08 a 10/02/2012 – Equipe Cievs contata com demais regionais para alerta a novos caso onde o produto suspeito é distribuído. Cievs e VE da 12ª RS –reunião em Cianorte

11/02/2012- Equipe Cievs retorna

16/02/2012 – Novo caso de botulismo envolvendo o salsichão piquiri de Nylon produzido pela Indústria e Comércio de Carnes e Frios Richter Ltda de Alto Piquiri .

CRONOLOGIA

07/02/2012 - Emissão de Nota para Medida Cautelar visando interdição delotes do Salsichão Piquiri de Nylon produzido pela Indústria e Comércio deCarnes e Frios Richter Ltda de Alto Piquiri produzidos em 29/12/2011 e13/01/2012 – divulgado às regionais

CRONOLOGIA

08 a 10/02/2012 – Equipe Cievs contata com demais regionais para alerta a novos caso onde o produto suspeito é distribuido.

Cievs e VE da 12ª RS – reunião em Cianorte11/02/2012- Equipe Cievs retorna16/02/2012 – Novo caso de botulismo envolvendo o salsichão Piquiri de Nylon produzido pela Indústria e Comércio de Carnes e Frios Richter Ltda de Alto Piquiri .

VE da Regional Investiga o caso e coleta amostra de salsichão na residência do 3º caso

CRONOLOGIA

17/02/2012 – Interdição cautelar do salsichão piquiri de Nylon produzido pelaIndústria e Comércio de Carnes e Frios Richter Ltda de AltoPiquiri .

Equipe Cievs se desloca a 12ªRS18/02/2012 – Reunião com as Secretarias Municipais de Saude dos Municipios da12ªRS.

Divulgação de Nota Técnica sobre Botulismo Alimentar a todosServiços de Saúde Investigação do 3º casoBusca ativa no comércio e residências para recolhimento do

Salsichão – 934 kg recolhidos pela Regional de Saúde (de 18 a 24/02)20/02/2012 – Óbito do 3º caso21/02/2012 – 4º caso no Município de Iporã – internado e recebeu soro

consumo do salsichão Piquiri de Nylon produzido pela Indústriae Comércio de Carnes e Frios Richter Ltda de Alto Piquiriem 20/02/2012.22/01/2012 – Ampla divulgação na mídia

SEXO IDADE ATIVIDADES LABORATIVA

MUNICIPIO RESIDENCIA CONDIÇÃO DE SAUDE PRÉVIA

DATA INGESTÃO salsichão piquiri

DATA INICIO SINTOMAS

DATA DE INTERNAMENTO

DATA SORO EVOLUÇÃO CONFIRMAÇÃO

MASCULINO 41 LANTERNEIRO ALTO PIQUIRI/URBANA HÍGIDO ? 14/01 20/01 CASO NÃO DIAGNOSTICAD

O E NÃO TRATADO

ÓBITO EM 25/01

Clinico epidemiologico

MASCULINO 39 MOTORISTA/ ELETRICISTA

ALTO PIQUIRI/URBANA HÍGIDO 23/01 25/01 27/01 31/01 ALTA Clinico epidemiologico

MASCULINO 54 PINTOR ALTO PIQUIRI/SALTINHO PATOLOGIAS PREVIA*

09/02 12/02 15/02 16/02 OBITO 20/02

laboratorial

MASCULINO 23 AGRICULTOR IPORÃ HIGIDO 20/02 21/02 21/02 21/02 internado laboratorial

Quadro resumo dos casos de Botulismo,Regional de Umuarama,janeiro e fevereiro de 2012

* PROBLEMA REUMATICO,RENAL,ANEMIA* PROBLEMA REUMATICO,RENAL,ANEMIA

EVIDÊNCIAS CLINICO-EPIDEMIOLÓGICAS PARA O BOTULISMO DE TRANSMISSÃO ALIMENTAR/ UMURAMA - 2012

SIN

TOM

AS

CA

SO 1

ING

ESTÃ

O C

ASO

2

OB

ITO

CA

SO 1

SIN

TOM

AS

CA

SO 2

SOR

O C

ASO

2

ING

ESTÃ

O C

ASO

3

SIN

TOM

AS

CA

SO 3

SOR

O C

ASO

3

OB

ITO

CA

SO 3

I

NG

ESTÃ

O C

ASO

4

INIC

IO S

INTO

MA

S C

ASO

4 S

OR

O

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24JANEIRO DE 2012 FEVEREIRO DE 2012

Frigorífico Richter

alimento x Salsichão Piquiri

Alto Piquiri

Bar do Gaúcho

zona urbana

alimento x

Vizinhos do caso 3

Alto Piquiri/Saltinho

zona rural

alimento x

Perobal

Mercado Umuarama

zona urbana

alimento xPalotina

Mercado

zona rural

alimento x

TCaso 1

Alto Piquiri

alimento x ?

d.i.s. 14/01/12

Caso 2

Alto Piquiri

alimento x 23/01/12

d.i.s. 25/01/12

Caso 3

Alto Piquiri / Saltinho

alimento x 09/02/12

d.i.s. 12/02/12

Caso 4

Iporã

alimento x 20/02/12

d.i.s. 21//02/12

Figura1: Casos de botulismo na 12 R.S. e suas conexões epidemiológicas

EVIDÊNCIAS CLINICO-EPIDEMIOLÓGICAS PARA O BOTULISMO DE TRANSMISSÃO ALIMENTAR/ UMURAMA - 2012

1. O quadro clinico de todos os pacientes é característico para o botulismotransmitido por alimentos.

2. Considerando a baixa incidência da doença, os quatro casos até o momentoidentificados, ocorridos em um período de 39 dias, caracterizam umafrequência de casos compatível com surtos de botulismo por transmissãoalimentar. Outras modalidades de botulismo são ainda mais raras.

3. Não há evidencia clinico-epidemiológica para nenhum diagnósticodiferencial descrito pela literatura entre os pacientes diagnosticados.

4. Prova terapêutica : todos os pacientes que fizeram soroterapia específicativeram sua evolução clinica estabilizada.

5. A evolução para o óbito no caso nº 1 se deveu ao não diagnóstico da doença( o botulismo é uma doença rara) com a consequente impossibilidade detratamento específico oportuno(situação típica em surtos de botulismo) e omanejo clinico adequado (entubação orotraqueal e manejo de UTI).

6. A evolução para o óbito no caso nº3 foi influenciada pela condição de saúde dopaciente, portador de doenças de base.

7. Entre os três pacientes onde foi possível obter informações, não há outro vínculoepidemiológico conhecido, exceto o alimento “Salsichão Piquiri de Nylon” dofrigorífico Richter.

8. Distribuição geográfica dos casos e do alimento suspeito é compatível com uma fontede infecção de ampla distribuição geográfica (Alto Piquiri, Palotina e Perobal).Alimentos artesanais normalmente produzem conglomerados de casos limitados agrupos familiares.

10. Experimento natural : Cão do caso n• 2 apresentou período de incubação e quadrode doença ( dispnéia, disfonia e doença alto limitada) compatíveis com botulismoem cães após consumir restos do alimento suspeito.

EVIDÊNCIAS CLINICO-EPIDEMIOLÓGICAS PARA O BOTULISMO DE TRANSMISSÃO ALIMENTAR/ UMURAMA - 2012

10. Experimento natural : Casos só ocorreram após o consumo do alimento suspeito semtratamento térmico, situação compatível com a termolabilidade da toxina botulínica.Pessoas do grupo familiar dos casos que consumiram o alimento suspeito apóstratamento térmico não adoeceram.

11. Nos três casos onde foi possível obter informação, o período de incubação após oconsumo do alimento suspeito foi típico para o botulismo por alimentos (entre 12 e72h).

12. O resultado laboratorial negativo do paciente n• 2 pode se dever às limitações dométodo laboratorial com reconhecida baixa sensibilidade e/ou ao fato de que aamostra utilizada foi obtida após soroterapia, nesse caso e também ao fato dopaciente estar no sexto dia de evolução clinica período onde os níveis de toxina nosangue habitualmente são mais dificilmente detectáveis.

14. O caso nº 4 foi positivo para toxina botulínica tipo A.15. No alimento consumido pelo caso nº 3 foi detectada a presença da toxina botulínica

tipo A .

EVIDÊNCIAS CLINICO-EPIDEMIOLÓGICAS PARA O BOTULISMO DE TRANSMISSÃO ALIMENTAR/ UMURAMA - 2012

EVIDÊNCIAS CLINICO-EPIDEMIOLÓGICAS PARA O BOTULISMO DE TRANSMISSÃO ALIMENTAR/ UMURAMA - 2012

JMJ.

RECOMENDAÇÕES:CIEVSa) Manter e aprimorar a vigilância epidemiológica do botulismo com busca ativa de casos e óbitos emtodo o Estado do Paraná.b) Realizada a apreensão cautelar do produto Salsichão produzido pela empresa Frigorichter (documentoANEXO).c) Desencadear ação emergencial e abrangente em estabelecimentos de alimentos visando a corretaestocagem e manipulação de produtos de origem animal, por meio de grupo técnicointerinstitucional,com proposta de capacitar produtores,estabelecimentos de venda e consumidores.d) Solicitar ao Ministério da Saúde o incremento do estoque estratégico de soro antibotulínico.e) Fortalecer as ações de vigilância epidemiológica e sanitária das doenças veiculadas por alimentosmediante capacitações e atualizações cientificas permanente.f) Produção de material educativo para a população,profissioanis de saude, produtores,estabelecimentosde venda e consumidores.Participaram da Investigação: Equipe Cievs: Angela Maron de Mello,

Lineu Roberto da SilvaRicardo Matsuo

Regional de Umuarama: Alethéia Patricia Busch

EVIDÊNCIAS CLINICO-EPIDEMIOLÓGICAS PARA O BOTULISMO DE TRANSMISSÃO ALIMENTAR/ UMURAMA - 2012

LOCAIS DE OCORRENCIA DE CASOS DE BOTULISMO

CASO 4

CASO 3

CASO 2

CASO 1