BOTULISMO

CLÍNICA E EPIDEMIOLOGIA

Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - DDTHA

Última atualização - Novembro de 2006

Botulismo - Clínica

CausaPotente neurotoxina produzida por uma bactéria denominada Clostridium botulinum (C. botulinum).

Formas de transmissão1) ingestão de alimentos - forma mais comum (consumo de alimentos insuficientemente esterilizados, e consumidos sem cocção prévia, contendo a toxina); há uma variante - botulismo infantil devido à ingestão de esporos que formam a toxina no intestino - associação com a síndrome de morte súbita do RN;2) por ferimentos - ferida contaminada pelo C. botulinum (desenvolvimento da toxina); 3) por vias aéreas - inalação da toxina; 4) infecção por via conjuntival (aerossol ou líquido) - a toxina alcança imediatamente a corrente sangüínea, desenvolvendo o quadro típico.

Botulismo

Quadro Clínico

Ocorrência súbita; Pode iniciar-se com vômitos e diarréia (mais comum a

constipação), debilidade; manifestações neurológicas seletivas, descendente, de evolução

dramática e elevada letalidade- vertigem, alterações da visão (visão turva, dupla, fotofobia), flacidez de pálpebras, modificações da voz (rouquidão, voz cochichada, afonia, ou fonação lenta), distúrbios da deglutição, flacidez muscular generalizada [acentuada na face, pescoço (cabeça pendente) e membros], dificuldade de movimentos, agitação psicomotora e outras alterações relacionadas com os nervos cranianos que podem provocar dificuldades respiratórias, cardiovasculares, levando à morte por parada cárdio-respiratória.

BotulismoAgente etiológico e toxina

Clostridium botulinum - bacilo Gram positivo; desenvolve-se em meio anaeróbio, em pH básico ou próximo do neutro; produtor de esporos encontrado com freqüência na terra, em legumes, verduras, frutas, fezes humanas e excrementos animais;7 tipos de Clostridium (de A a G) - os tipos A, B, E, e o F (em raros casos) são os responsáveis pela maioria dos casos humanos. Os tipos C e D são causas da doença do gado e outros animais. O tipo E em seres humanos está associado ao consumo de pescados e frutos do mar. Alguns casos do tipo F foram atribuídos ao C. baratii ou C. butyricum.

Toxina - uma exotoxina ativa (mais que a tetânica), de ação neurotrópica (ação no sistema nervoso), e a única que tem a característica de ser letal por ingestão, comportando-se como um verdadeiro veneno. É letal na dose de 1/100 a 1/120 ng. Ao contrário do esporo, a toxina é termolábil, sendo destruída à temperatura de 65 a 80º C por 30 minutos ou à 100 º C por 5 minutos.

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Período de incubação

2 horas a cerca de 5 dias, em período médio de 12 a 36 horas, dependendo da quantidade de toxina ingerida.

É raro o aparecimento após vários dias da ingestão do alimento contaminado.

Quanto mais toxina ingerida, mais curto o tempo entre a ingestão e aparecimento da doença. Quanto menor o tempo de aparecimento da doença, maior a gravidade e a letalidade da doença.

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Conduta médica e diagnóstico da doença humana - o botulismo é diagnosticado através dos sintomas e sinais, e pela detecção e tipo da toxina no sangue do paciente, e por outros testes nas sobras de alimentos suspeitos ingeridos.

A) anamnese- dados clínicos: sinais e sintomas. Monitoramento rígido do paciente.- o exame neurológico consiste de pesquisa do grau de capacidade muscular devendo ser realizadas provas exploratórias motoras (de cabeça, pálpebras, membros superiores e inferiores, mãos e dedos, deslocamento corporal no leito) e fonatórias, com registro de intensidade e de localização, a cada 2 horas. - a realização de eletroneuromiografia para detecção de denervação precoce é importante para diferenciar de outras paralisias.- levantamento dos tipos de alimentos ingeridos, tempo de ingestão e aparecimentos da doença, a possível existência de outros casos e fontes comuns de ingestão, além da caracterização dos sinais e sintomas apresentados.

BotulismoB) exames laboratoriais específicos no paciente- investigação da toxina no sangue do paciente, cuja coleta deve ser o mais precoce possível e antes da administração do soro (antitoxina) específico.

A coleta tardia do sangue pode impedir a detecção de toxina no sangue, pois esta vai sendo rapidamente absorvida pelos tecidos. Estudos mostram que após 8 dias do início da doença, a toxina não é mais encontrada.

A pesquisa do C. botulinum nas fezes (conteúdo intestinal) e lavado gástrico pode ser um meio auxiliar importante de diagnóstico. Além da determinação da toxina, o diagnóstico pode ser complementado por cultura do C. botulinum nos casos de botulismo infantil, por ferimentos e por causa indeterminada. As amostras devem ser transportadas e conservadas sob refrigeração, por tratar-se de toxina termolábil. A coleta de rotina da coprocultura será importante também para diagnóstico diferencial entre algumas doenças transmitidas por alimentos que possam apresentar quadros similares.

C) outros exames: líquor, teste do tensilon, hemograma completo, hemossedimentação, etc. (monitoramento nas semanas de internação)

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D) exame laboratorial dos alimentos suspeitos importante para detecção da toxina, auxiliando no

diagnóstico da doença, e para a tomada de providências sanitárias e medidas de prevenção. A família deve ser orientada pelo serviço médico para guardar os alimentos devidamente acondicionados e em geladeira para possibilitar a investigação epidemiológica e sanitária.

a história alimentar deve ser cuidadosamente feita identificando-se os locais onde o paciente faz as refeições e alimentos ingeridos nos dias imediatamente antecedentes ao início dos sintomas.

E) Verificar outros hábitos ou fatores de risco, doenças pregressas

BotulismoF) Cuidados com os familiares e outros comunicantes - para prevenir ou detectar precocemente o surgimento de mais casos de botulismo.

Identificação dos locais em fizeram ingestão comum dos alimentosOrientação quanto ao aparecimento de sinais e sintomas e a procurar urgentemente os cuidados médicos ao primeiro sinal.

Como ação preventiva, o hospital, em que se encontra internado o paciente, deve examiná-los à procura de manifestações neurológicas, aproveitando os horários das visitas que fazem ao paciente ou marcando consultas prévias.

O uso da antitoxina profilática para as pessoas que ingeriram o mesmo alimento não é rotineiramente recomendado, devido ao risco de reações de hipersensibilidade. Esta medida deve ser muito criteriosa.

BotulismoDiagnóstico diferencial deve ser feito com as demais

intoxicações e infecções de origem alimentar a seguir:

a. Bacterianas - salmonelas, enterotoxina estafilocócica, enterococus fecais, que evoluem sem sintomatologia neurológica e com manifestações gastroentéricas muito agudas. Atenção especial deve ser dada à bactéria Campylobacter que pode ser responsabilizada por quadros de paralisia flácida simulando a Sindrome de Guillain Barré. A coprocultura ou hemocultura quando indicada, são de grande valor, nas doenças de origem bacteriana.

b. Vírus - enterovírus e o vírus da poliomielite que são síndromes infecciosas, com paralisias periféricas, sintomatologia e sinais meníngeos e alterações de líquor. Testes virológicos são de valor.

c. De origem vegetal - devem ser buscadas as intoxicações denominadas micetismo nervoso, micetismo coleriforme, favismo, síndrome de Kwok ou do "restaurante chinês".

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d. De origem animal - mariscos e peixes tropicais, ciguatera poisoning (barracuda), triquinelose.

e. De origem química - pesticidas clorados, pesticidas organofosforados e outros inseticidas, raticidas, etc..

f. Outros quadros neurológicos - Síndrome de Guillain-Barré, meningoencefalites, polineurites, acidentes vasculares cerebrais, miastenia gravis, neurastenia, araneísmo, hipopotassemia, intoxicação por atropina ou beladona, intoxicação por álcoo/embriaguês, envenenamento por curare, Doença de Lyme, neurotoxina da picada de carrapato.

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Tratamento - o tratamento deverá ser feito em unidade de terapia intensiva (UTI), com dois enfoques importantes: o tratamento específico e o geral, sendo que da sua precocidade dependerá o êxito terapêutico.

A. Tratamento específico1) soroterapia específica feita com soro antibotulínico (heterólogo) específico para o tipo imunológico ou polivalente (anti-A, B, E e F). A antitoxina atua contra a toxina circulante e não contra a que se fixou no sistema nervoso, e sua eficácia dependerá da precocidade do diagnóstico. Nos casos tardios a antitoxina poderá não ser mais eficaz.O soro deverá ser solicitado à Central de Vigilância Epidemiológica - Disque - CVE - Centro de Referência do Botulismo (08000-55 54 66) que passará todas as orientações técnicas para essa obtenção e para o atendimento de casos de Botulismo.

2) anatoxinoterapia - preconizada para a prevenção de grupos de risco que manipulação a toxina na produção de soros - funcionários de laboratórios.

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B. Tratamento geral1) Medidas para eliminar a toxina do aparelho digestivo, quando possível, como lavagem do estômago, clisteres, etc.. Observa-se que os doentes que tiveram o quadro inicial com vômitos e diarréias têm melhor prognóstico. 2) Antibióticos - indica-se o uso de antibióticos para o tratamento de infecção secundária. No Botulismo infantil, a antibioticoterapia deve ser empregada apenas em infecções secundárias, pois a destruição bacteriana intraluminal pode aumentar a absorção de toxina. Aminoglicosídeos podem potencializar os efeitos da toxina. 3) Ação no mecanismo fisiopatogênico da doença - medicamentos usados para neutralizar o bloqueio muscular têm resultados controversos. A administração de indutores da liberação de serotonina tem efeito antitóxico no botulismo, sendo os mais usados a reserpina e a clorpromazina.

Botulismo

Terapêutica de sustentação - o aspecto mais importante em todas as formas da doença são os cuidados de suporte ao paciente, particularmente respiratórios e nutricionais.

Realizar controles freqüentes do meio interno.

O controle oftalmológico é fundamental para evitar a ocorrência de lesões da conjuntiva ou córnea, e o controle cardiológico essencial, uma vez que a toxina atinge todos os órgãos, podendo haver a parada cárdio-respiratório e óbito.

Botulismo

Complicações - o botulismo é uma doença com alta letalidade que exige a internação em unidades de terapia intensiva, por tempo prolongado, dependendo da gravidade do quadro e da precocidade do atendimento médico em relação ao início dos sintomas.

A internação prolongada, a baixa imunidade do paciente decorrente da doença, dos tratamentos realizados e dos procedimentos invasivos deixam-no mais suscetível às infecções hospitalares, além das possíveis complicações decorrentes de paradas cárdio-respiratórias que podem ocorrer. Após a alta hospitalar o doente necessitará de acompanhamento médico e fisioterápico para garantir ou reaprender funções básicas como respirar, andar, falar, escrever, etc..

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Freqüência da doença - incidência baixa em geral, com alta taxa de mortalidade se não tratada adequadamente e precocemente. São conhecidos casos esporádicos em todos os países do mundo ou em grupos de pessoas, sempre relacionados com ingestão de alimento, preparado ou conservado em condições que permitam o desenvolvimento da toxina pelo bacilo.

Alguns casos de botulismo podem estar subnotificados devido às dificuldades diagnósticas.

Botulismo-

Epidemiologia Os casos ocorridos no Estado de São Paulo documentados na VE e VS até março de 1999

Fontes: SVE e SVS - 3 casos de botulismo de origem alimentar confirmados por conservas industrializadas 1) Em fevereiro de 1997 - toxina tipo A, alimento -

conserva industrializada de palmito, marca nacional, pH 5,3; paciente 6 meses de internação e cuidados até hoje.

2) Em outubro de 1998 - toxina do tipo A, alimento - conserva industrializada de palmito, marca boliviana, pH “4,2” (produto estragado); paciente 1 ano de internação em coma, e alta recente com seqüelas.

3) Em março de 1999 - toxina do tipo A, alimento suspeito - palmito em conserva, marca boliviana (pH de um vidro recolhido não consumido - 4,6) - 5 meses de internação

Levantamento de dados em fontes oficiais de informações

N º ORDEM MÊS /ANO DE OCORRÊNCIA MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA N ºCASOS

N ºÓBITOS

Alimento Implicado

1 Jul. 1979a Caieiras 1 1 NI

2 Mar. 1986a Ibiúna 1 1 NI

3 Nov. 1986a Diadema 1 1 NI

4 Mar. 1990b,d,e São Paulo 1 0 Conserva caseira de picles

5 Mar.1993 f Itapetininga 1 0 NI

6 Ago.1993f Capão Bonito 1 0 NI

7 Dez.1993 f Catanduva 1 0 NI

8 Jan.1994 f Torrinha 1 0 NI

9 Fev. 1994a Franco da Rocha 1 1 NI

10 Abr.1994f Araraquara 1 0 NI

11 Maio 1994a Lençóis Paulista 1 1 NI

12 Maio 1994 a Ourinhos 1 1 NI

Distribuição de casos de Botulismo por mês e ano de ocorrência, por município de residência, e alimentos implicados, Estado de São Paulo, 1979-2006

Fonte: DDTHA/CVE

NI – não investigado

Distribuição de casos de Botulismo por mês e ano de ocorrência, por município de residência, e alimentos implicados, Estado de São Paulo, 1979-2006- continuação

N º ORDEM MÊS /ANO DE OCORRÊNCIA

MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA N ºCASOS

N ºÓBITOS

Alimento Implicado

13 Ago.1994 f Santos 1 0 NI

14 Set.1994 f Tatuí 1 0 NI

15 Dez.1994 f Santos 1 0 NI

16 Jan.1995 f Luiziânia 1 0 NI

17 Fev.1996 f São Paulo 1 0 NI

18 Ago.1996 f Borborema 1 0 NI

19 Out.1996 f São Paulo 1 0 NI

20 Fev. 1997 b,c,d,e Santos 1 0 Palmito em conserva marca nacional

21 Fev. 1998 f São B. de Sapucaí 1 0 Botulismo por ferimento

22 Out. 1998 b,c,d São Paulo 1 0 Palmito conserva marca boliviana

23 Nov. 1998 f Mirandópolis 1 0 NI

24 Fev. 1999 f Teodoro Sampaio 1 0 NI

Distribuição de casos de Botulismo por mês e ano de ocorrência, por município de residência, e alimentos implicados, Estado de São Paulo, 1979-2006- continuação

N º ORDEM MÊS /ANO DE OCORRÊNCIA

MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA N ºCASOS

N ºÓBITOS

Alimento Implicado

25 Mar. 1999 b,c,d,e Mogi das Cruzes 1 0 Palmito conserva marca boliviana

26 Fev. 2001b,d São Paulo 1 0 Alimento não identificado

27 Set. 2002 d São Paulo 1 0 Botulismo por ferimento

28 Dez. 2005d São Paulo 1 1 Tofu importado da China

29 Dez. 2005d São Paulo 1 0 Tofu importado da China

30 Dez. 2005d São Paulo 1 0 Tofu importado da China

31 Dez. 2005d São Paulo 1 0 Tofu importado da China

32 Jan. 2006d Atibaia 1 0 Torta de Frango comercial

Fonte: DDTHA/CVEFontes de Informação rastreadas: (a) Mortalidade - SIM/CENEPI - 1979 a 2005; (b) IAL - 1982 a 2006; c) IB - 1995 a 1999; d) Sistema de Vigilância Epidemiológica; e) Artigo publicado; f) AIH/DATASUS - 1993 a 2001.

NI – não investigado

Botulismo-Medidas de prevenção e

controle O Botulismo é uma doença de notificação obrigatória e imediata

Representa uma emergência em Saúde Pública e a existência um caso pode significar um surto em potencial

Investigação epidemiológica - 1) notificação da suspeita - imediata aos Serviços de Vigilância Epidemiológica Regional, Municipal, e ao Centro de Referência do Botulismo (CR BOT - Central CVE - 08000-55 54 66 - para casos residentes nos Estado de São Paulo).

O CR BOT/Central CVE funciona 24 horas para atender as notificações e orientar tecnicamente os profissionais médicos e equipes de vigilância.

Botulismo2) Passos da investigação: a) levantamento da história do doente e de sua internação nos serviços, obtendo-se esses primeiros dados dos médicos que realizaram o atendimento ao doente, bem como, de seus familiares.

b) Os dados importantes consistem em estabelecer o início preciso da doença, sinais e sintomas, resultados dos exame neurológicos, alimentos consumidos dentro de um período mínimo de 5 dias, relacionando-os por ordem de data de consumo em relação ao início dos sintomas, procurando estabelecer o consumo comum entre o paciente e demais familiares ou outras pessoas, o que todos comeram, o que só o paciente comeu, o quanto foi ingerido de cada alimento, para buscar a responsabilização sobre o alimento suspeito. Buscar outras possíveis causas de transmissão do botulismo.

c) Acionar imediatamente a Vigilância Sanitária para coleta na casa dos pacientes ou em restaurantes ou outro estabelecimento (dependendo da história do alimento consumido) dos alimentos ingeridos para a análise laboratorial de detecção da toxina nos restos encontrados. É muito importante que se consiga exatamente recolher os alimentos que foram consumidos pelo paciente, e se não for possível, recolher exemplares da mesma marca que tenha sido ingerida, ainda na casa do paciente ou no estabelecimento suspeito.

Botulismo

3) Vigilância e acompanhamento do paciente e familiares e outros (quadro clínico do paciente, resultados dos exames laboratoriais realizados, orientações aos familiares ou pessoas envolvidas para procurarem o serviço médico frente à sinais e sintomas suspeitos), para detecção precoce de novos casos de botulismo.

4) Preenchimento da Ficha de Notificação e Investigação do Botulismo (SINAN) e envio dos dados/informações aos vários níveis do sistema.

Botulismo

Conduta sanitária - Quando a Vigilância Sanitária for a primeira a ser acionada pelos médicos ou familiares, ou outros meios, acionar imediatamente a Vigilância Epidemiológica para a iniciar a investigação epidemiológica, em ações integradas e conjuntas.

Dar início à: 1) Coleta de alimentos na casa do paciente ou estabelecimento suspeito onde foi feita a ingestão do alimento, para encaminhamento ao laboratório de análise. É importante recuperar informações como a marca do produto, onde foi comprado, data de validade (e todas as demais, a partir da descrição detalhada do rótulo, como nome e endereço do fabricante, distribuidor, no. de lote, data de fabricação, etc..), quando foi aberto, onde ficava armazenado, etc..

2) Inspeção sanitária nos locais de fabricação dos alimentos suspeitos para verificação das condições higiênico-sanitárias, controles e técnicas de processamento, origem da matéria-prima, verificação de lotes, datas de fabricação e validades, número de registro no Ministério da Saúde, etc.. recolhendo amostras dos produtos para a análise laboratorial de pH, microbiológica e outras, e tomando as medidas sanitárias perante as infrações já detectadas.

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Conduta laboratorial1) Presença de toxina antibotulínica no sangue do paciente e neutralização da toxina em camundongos - teste em camundongos, observando-os para sinais de botulismo e morte, até um período de 96 horas (em média, a morte ocorre em 48 horas); subtipagem da toxina (se A, B, E ou F).

2) Presença de toxina ou C. botulinum nas fezes e lavado gástrico do paciente - cultura 5 a 7 dias.

3) Detecção da toxina nos alimentos suspeitos - teste em camundongos, até 96 horas (em média, a morte ocorre em 48 horas).

Laboratório de Referência no Brasil - Instituto Adolfo Lutz

BotulismoAlimentos Associados

Muitos são os alimentos descritos como responsáveis pelo botulismo, tais como embutidos de carnes em geral, ou conservas em lata e vidro de doces, hortaliças, legumes (palmitos, aspargos, cogumelos, alcachofra, pimentões, beringelas, alho, picles, etc.), peixes, frutos do mar, e outros, especialmente acondicionados em embalagens submetidas à vácuo, sem oxigênio que favorecem o desenvolvimento da toxina. Sabe-se que o esporo só é inativado em processo de esterilização industrial em autoclaves à 120 º C.

O preparo adequado em meio ácido pode inibir o C. botulinum. Assim, os alimentos de natureza ácida impedem o desenvolvimento da toxina.

As conservas de vegetais tenros (palmitos, alcachofras, pimentões, etc.), que pelas características, não suportariam uma esterilização à 120 ºC exigem processos cuidadosos de processamento, como lavagem e desinfecção dos alimentos, acidificação e salmoura adequada, além de boas práticas de produção/fabricação dos alimentos, controle de pontos críticos (HACCP), controles de qualidades, condições higiênico-sanitárias adequadas dos estabelecimentos, licença e registro na Vigilância Sanitária, etc..

BotulismoConduta Educativa – 1) Educação sanitária da população em geral, de produtores,

manipuladores de alimentos, etc., quanto à higiene, preparo e conservação de alimentos e informações sobre a doença.

2) Recomendações específicas de prevenção, para as donas de casa e demais manipuladores de alimentos - produtos em conserva quando suspeitos, devem ser descartados ou fervidos ou cozidos pelo menos por 15 minutos, antes de ser consumido. A toxina é destruída pela ação do calor.

Conservas caseiras não oferecem segurança, e se forem

consumidas, devem ser fervidas antes por 15 minutos.

Vidros embaçados, com cheiro, as latas estufadas, devem ser descartadas - estes sinais são de contaminação por outros microorganismos, também nocivos à saúde. Contudo, pode haver conservas, sem estas características, com toxina botulínica, pois a mesma, não altera a cor, o sabor e o aspecto.

Por isso, quando não se tem certeza de garantia de qualidade do produto, a prevenção, utilizando-se fervura prévia será a melhor maneira de se evitar o Botulismo.

Bibliografia: Arap, L; Pimentel, E.P.; Piccolo, R.C. Surto de Botulismo em conserva vegetal caseira,

ocorrido no município de São Paulo. Ver. Hig. Alimentar, Vol. 7, no. 26,p.32-34. CVE. Botulismo - Orientações para Profissionais de Saúde (Manual). DDTHA/CVE-SES/SP,

São Paulo, 2002. CVE. Clostridium botulinum.INFORME-NET DTA. http://www.cve.saude.sp.gov.br (click

em DTA). Cecchini, E.; Ayala, S.E.G.; Coscina Neto, A L.. Ferrareto, A M.C. Botulismo. In: Veronesi,

R.; Focaccia, R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu, Vol. 1, São Paulo, 1996, p. 565-574.

Ferreira M.S. et. al. Botulismo: considerações acerca de oito casos ocorridos no triângulo mineiro, Minas Gerais, Brasil. Ver. Inst. Med. Trop. São Paulo 29(3):137-141, 1987.

Jeffman, T. Aspectos bacteriológicos relacionados com o anaeróbio responsável pelo surto de botulismo em Porto Alegre, 1958. Ver. Esc. Agron. P. Alegre, 3:43, 1960.

Lara, AF et Shimokomaki, M. Riscos decorrentes do processamento inadequado dos alimentos. O charque como enfoque. Ver. Hig. Alimentar, São PauloVol.3, no. 66/67,p.56-62.

Serrano, A.M. Um provável surto de botulismo humano no Brasil. Ver. Hig. Alimentos (S. Paulo)1:59-61, 1982

US CDC/USA. Botulism in the United States, 1899-1996 - Handbook for Epidemiologist, Clinicians and Laboratory Workers. Atlanta, 1998.

US FDA/CFSAN. Clostridium botulinum. BAD BUG BOOK. http://www.fda.gov

Botulismo

Aula organizada por Maria Bernadete de Paula Eduardo – DDTHA/CVE

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