Braquiterapia no cancro de próstata localizado · Braquiterapia no cancro de próstatalocalizado índice Introducción 7 Descrición da braquiterapia prostática 9 2.1 Definición

2001/04 SERIE INFORMES PÚBLICOS DE AVALIACIÓN

Braquiterapia no cancro de

próstata localizado

Bra

quite

rapi

a no

can

cro

de p

róst

ata

loca

lizad

o

Informe de avaliación de tecnoloxías sanitarias

Santiago de Compostela, outubro 2001

Servicio Galego de Saúde

Secretaría Xeral

Subdirección Xeral de Planificación e Aseguramento

Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia

Braquiterapia no cancro depróstata localizado

Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (Avalia-t)

Subdirección Xeral de Planificación Sanitaria e Aseguramento

Secretaría Xeral do Sergas

r/ San Lázaro, s/n

15781 - Santiago de Compostela (A Coruña)

Teléfono: 981 54 27 99

Fax: 981 54 28 54

Correo electrónico: avalia-t @ sergas.es

Edita:

Xunta de Galicia

Sergas

Secretaría Xeral

Subdirección Xeral de Planificación e Aseguramento

(Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, Avalia-t)

Deseño gráfico

Conchita Viñas DESEÑO

Este documento é un informe técnico da Axencia de Avaliación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (Avalia-t)

Subdirección Xeral de Planificación Sanitaria e Aseguramento Secretaría Xeral

Servicio Galego de Saúde

Coordinación:

Estrella López-Pardo y Pardo

Flor Martínez Varela

Elaboración e redacción:

Gerardo Atienza Merino

Teresa Mejuto Martí

Revisores externos:

Ezequiel González Patiño

Servicio de Radioterapia

C.H. Universitario de Santiago

Francisco Gómez Veiga

Servicio de Uroloxía

C. H. Juan Canalejo de A Coruña

A Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de

Galicia (Avalia-t) agradece ós revisores externos a súa

colaboración desinteresada así como as suxerencias e

observacións efectuadas.

O contido do presente informe é responsabilidade

exclusiva de Avalia-t, sen que a colaboración dos revi-

sores externos presupoña pola súa parte a completa

aceptación do mesmo.

Para citar este informe

Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (Avalia-t)

Subdirección Xeral de Planificación Sanitaria e Aseguramento

Secretaría Xeral do Sergas

“Braquiterapia no cancro de próstata localizado”

Santiago de Compostela: Avalia-T. Outubro 2001.

Este texto pode ser reproducido sempre que se cite a súa procedencia

Braquiterapia no cancro de próstata localizado

índice

Introducción 7

Descrición da braquiterapia prostática 9

2.1 Definición 9

2.2 Historia da braquiterapia 9

2.3 Tipos de implantes empregados 10

2.4 Procedemento e técnica da braquiterapia 11

2.5 Implantación da técnica 12

Obxectivos do informe 15

Metodoloxía 17

Resultados sobre eficacia, efectividade e seguridade 19

5.1 Eficacia e efectividade da braquiterapia 19

5.2 Seguridade da braquiterapia: complicacións 22

5.3 Calidade da evidencia científica 23

Discusión 25

6.1 Heteroxeneidade dos estudios sobre braquiterapia 25

6.2 Selección de pacientes candidatos a braquiterapia e do

isótopo máis axeitado 26

6.3 Papel do PSA como medida da recidiva do cancro de próstata 27

6.4 A controversia na elección do tratamento do cancro

de próstata 28

6.5 Complicacións da braquiterapia 29

Repercusións da técnica 31

7.1 Sobre a saúde da poboación 31

7.2 Sobre a organización do sistema sanitario 32

7.3 Requisitos legais a considerar 32

7.4 Impacto económico 34

Conclusións 35

Recomendacións 37

1.2.

3.4.5.

6.

7.

8.9.

Bibliografía 39

Anexos 43

Anexo 1 Glosario 45

Anexo 2 Clasificación dos tumores prostáticos 49

Anexo 3 Resumos de resultados dos artigos seleccionados 55

Anexo 4 Clasificación da toxicidade da radioterapia e

resumos de complicacións 67

Anexo 5 Artigos excluídos 71

10.11.

índice

0 7BRAQUITERAPIA Serie Informes Públicos de Avaliación

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

O cancro de próstata é a neoplasia maligna máis frecuentemente diagnosticada, ocupando osegundo lugar entre as causas de morte en varóns1. A súa incidencia na última década aumentouconsiderablemente na maioría dos países debido ó envellecemento da poboación -está recoñecidoque o cancro de próstata se asocia coa idade avanzada- e á xeneralización no uso de técnicas diag-nósticas, como o test do antíxeno específico prostático (PSA), a ecografía transrectal ou a biop-sia con agulla, que fixeron que aumente a detección de tumores2,3,4.

Entre 1978 e 1982, a incidencia do cancro de próstata en EE.UU. foi de aproximadamente 55casos por 100.000 homes/ano3, incrementándose de xeito moi marcado nos seguintes anos, atachegar a incidencias próximas a 200 casos por 100.0005. Noutro estudio, a incidencia global naUnión Europea foi de 40 novos casos por 100.000 homes/ano, atopándose as maiores taxas enAlemaña, Francia, Bélxica e Holanda6. Do mesmo xeito que en EE.UU., a incidencia europea incre-mentouse rapidamente nos últimos anos7, e por exemplo en Francia, elevouse desde 1979 a 1990de 22 a 45 casos por 100.000 homes/ano8. En España, segundo datos do Conxunto Mínimo Básicode Datos (CMBD), a incidencia en 1997 foi de 7.432 novos casos de cancro de próstata e poloque respecta a Galicia, en 1999 contabilizáronse 870 altas hospitalarias nas que o cancro de prós-tata figurou como diagnóstico principal. Con respecto á mortalidade, e segundo datos do CentroNacional de Epidemioloxía, en 1997 houbo en España 5.460 defuncións por cancro de próstata, oque supón unha taxa de mortalidade de 13,37/100.000 homes.

INTRODUCCIÓN1.


O 95% dos cancros de próstata son adenocarcinomas que se orixinan nos acinos prostáticos. Osdous sistemas máis utilizados para a súa clasificación clínica son o TNM e o ABCD, mentres quepara a clasificación histolóxica, o sistema máis utilizado é o de Gleasona. É importante destacarque, no momento do diagnóstico, un 55% dos tumores atópanse en estadios T1-T2 da escala TNM,un 30% en estadio T3 (tumores con extensión extracapsular pero aínda clinicamente localizados)e un 15% en estadio T4 (tumor con invasión a outras estructuras), existindo unha relación entre asupervivencia e o estadio do tumor no momento do diagnóstico9. Isto explicaría o feito de que oaumento rexistrado na incidencia non sexa seguido da mesma tendencia na taxa de mortalidade,xa que o habitual é que non tódolos cancros de próstata sexan fatais. De feito, a maioría delesteñen un crecemento moi lento ó longo dos anos sen acompañarse de datos clínicos significativos,converténdose en agresivos só unha pequena proporción deles. Así, demostrouse en autopsias queo 30-40% dos homes maiores de 50 anos teñen evidencia histolóxica de cancro de próstata senque este teña producido síntomas ou signos da enfermidade10.

Outro aspecto interesante é a asociación demostrada entre a idade e o cancro de próstata11, xaque a medida que aumenta a idade aumenta tamén a probabilidade de presenta-la enfermidade12.Así, en 1999 diagnosticáronse en EE.UU. 179.000 novos casos, dos que o 82% foron en pacientesmaiores de 65 anos13,14 e noutro estudio viuse como a incidencia en homes de 50-54 anos era de53 novos casos por 100.000 homes/ano, nos de 60-64 anos de 127 e nos de 70-74 anos, de 43015.É por iso que moitos autores consideran o cancro de próstata como unha patoloxía de homes deidade avanzada, que non inflúe de xeito importante nunha morte prematura destes16.

O tratamento do cancro de próstata localizado realízase habitualmente mediante cirurxía radicalou radioterapia (nas súas diferentes modalidades), e nalgúns casos, vixilancia expectante (revisiónperiódica do enfermo sen tomar ningunha decisión terapéutica ata que o paciente comeza a pre-sentar síntomas). Tanto a cirurxía como a radioterapia externa producen unhas complicaciónsnada desprezables, sendo as máis importantes a incontinencia urinaria e a impotencia. Neste con-texto, a braquiterapia, unha forma particular de radioterapia con baixa morbilidade, constitúe unhaopción terapéutica interesante.

a Ver descrición no anexo 2


2.1 Definición

Denomínase tamén radioterapia intersticial e é unha técnica terapéutica que consiste na irradia-ción dun tumor mediante a utilización de fontes radioactivas implantadas localmente, en contra-posición á radioterapia externa na que a fonte de radiación está situada no exterior do paciente.A distribución da radiación é fundamentalmente a nivel da glándula prostática, polo que é posiblea administración de doses máis elevadas cunha menor afectación doutros tecidos radiosensiblescomo a vexiga ou o recto.

2.2 Historia da braquiterapia

A braquiterapia é a técnica radioterapéutica máis antiga utilizada no cancro de próstata. Comezouen 1910 cando Pachkis e Tittinger utilizaron por primeira vez un cistoscopio para inserir unha fontede radio na glándula dun paciente, sendo Pasteau, en 1914, o autor da primeira publicación dunhaserie de casos clínicos, con bos resultados aínda que con altas porcentaxes de complicacións. Ouso de implantes de radon foi descrito por Baringer a comezos dos anos 40 e en 1952, Flockscomezou a utilizar inxeccións de ouro coloidal radioactivo (Au198) como tratamento primario do can-cro de próstata aínda que con malos resultados e importantes complicacións. En 1965, Carltonmellorou este procedemento co uso de implantes de ouro sólido combinado con radioterapia exter-na. É xa en 1972 cando Whitmore, no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nova Iorque,comeza a utilización de implantes de I125 mediante abordaxe retropúbica. A etapa antiga da bra-quiterapia remata en 1977 coa introducción por parte de Court e Chassagne dos implantes tem-porais de iridio.

Descrición da braquiterapia prostática

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 112.

0 1 0BRAQUITERAPIA Serie Informes Públicos de Avaliación

A era moderna da braquiterapia comeza a principios dos anos 80 debido fundamentalmente a dousfactores:

Deste xeito, Holm realizou en 1983 por vez primeira o implante de sementes radioactivas median-te abordaxe perineal guiado por ecografía transrectal, conseguindo unha exactitude descoñecidaata entón no posicionamento dos implantes. Este feito produciu importantes melloras na distribu-ción da dose radioactiva, o que unido a unha máis axeitada selección dos pacientes fixo que seconseguiran bos resultados terapéuticos asociados a unha baixa mortalidade, polo que durante osanos 90 a braquiterapia comezou a ser aceptada de forma xeral.

2.3 Tipos de implantes empregados

Os implantes consisten en pequenas cápsulas de titanio, xeralmente de 5 milímetros de lonxitudepor 1 mm de diámetro, que conteñen no seu interior o elemento radioactivo. Clasifícanse en tem-porais ou permanentes, dependendo do tempo que permanecen na glándula prostática, sendo o iri-dio (Ir192) o máis utilizado no primeiro caso e o iodo (I125), paladio (Pd103) e ouro (Au198) no segundo.

Os isótopos permanentes son usados xeralmente como monoterapia e en tumores de baixo esta-dio clínico, ben ou moderadamente diferenciados e con baixos niveis de PSA previos ó tratamen-to. En tumores de estadio avanzado e/ou elevado PSA, cun alto risco de crecemento extraprostá-tico, utilízase con frecuencia radioterapia externa adicional.

Cando a braquiterapia se utiliza soa no tratamento do cancro de próstata, o isótopo máis comun-mente utilizado é o iodo (76%), seguido polo paladio (8%) e pola combinación dos dous (16%).Cando a braquiterapia se combina coa radioterapia externa, o iodo segue sendo o máis utilizado(53%), seguido polo iridio (26%), ouro (11%), paladio (5%) e iodo máis paladio no 5% dos casos17.

As características físicas destes isótopos amósanse na táboa adxunta:

- á introducción das técnicas de imaxe no diagnóstico e tratamento do cancro de próstata, permi-tindo que o estudio do volume prostático e o implante das sementes radioactivas se realicemediante a axuda da ecografía transrectal, conseguíndose así unha distribución máis uniformedas mesmas.

- ó perfeccionamento dos algoritmos utilizados para a medición do volume prostático e da planifi-cación dosimétrica do tratamento que fixeron que o procedemento fose máis efectivo.

Táboa 1.- Característicasfísicas dos isótopos máiscomunmente utilizados enbraquiterapia.

Iodo 125 27-35 60 5.8 2

Paladio 103 22 17 15.3 1,6

Iridio 192 300-470 74 Alta, variable 6,3

Ouro 198 412 2.7 21.4-27 7

Radioisótopo Enerxía (KeV) Vida media (días)Taxa de dose Penetración en

inicial (cGy/hr) tecidos (cm)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11


O ouro198 pode utilizarse só ou en combinación con radioterapia externa. Nun principio usouse enforma de inxección coloidal directa no tumor, substituíndose posteriormente por sementes demáis fácil manexo e colocación, aínda que foi abandonado na maioría dos casos. Ten unha ener-xía de 400 KeV e a radiación é moi penetrante (penetración media en tecidos de 7 cm) polo querequire protección radiolóxica para o equipo sanitario. Habitualmente, durante a colocación deimplantes de iodo ou paladio, o persoal protéxese exclusivamente cun delantal chumbado, queprotexe ata 2,5 cm, e despois da intervención o paciente pode ser enviado ó seu domicilio enbreve prazo. Sen embargo, o delantal chumbado non é unha protección axeitada para o persoalque utiliza implantes de ouro e ademais o paciente debe permanecer ingresado no hospital duran-te alomenos 3 ou 4 días.

O iodo125, cunha baixa enerxía de 27 KeV, ten as vantaxes de que confina a dose á próstata, cunhaadministración máis fácil, un tratamento ambulatorio e unha boa aceptación por parte do pacien-te. Sen embargo, é imprescindible unha gran exactitude na planificación dosimétrica e na coloca-ción do implante, xa que do contrario é posible que existan zonas de infradosificación no volume atratar.

O paladio (Pd103) empezou a utilizarse intentando solucionar algúns problemas asociados ó iodo. Asúa enerxía é de 22 KeV e unha vida media de 17 días, proporcionando unha alta taxa de dose ini-cial duns 15 cGy/h, maior que a do iodo, polo que algúns investigadores 52,77 recomendan o seu usonos tumores pobremente diferenciados (Gleason 7-10), mentres que o iodo, cunha dose inicial deradiación baixa (8-10 cGy/h), é recomendado en tumores prostáticos con 2-6 puntos na escala deGleason (2-6).

O iridio192 emite radiacións gamma cunha enerxía de aproximadamente 400 KeV e foi usado parao implante temporal por vía perineal.

2.4 Procedemento e técnica da braquiterapia

Estudio do volume prostático

Realízase habitualmente mediante ecografía transrectal, proporcionándonos imaxes transversais eseriadas da glándula, o que nos permitirá debuxa-lo contorno e calcula-lo volume prostático. Esteprimeiro paso considérase fundamental para conseguir un implante satisfactorio.

Planificación dosimétrica

Mediante o tratamento informático das imaxes ecográficas constrúese un modelo tridimensionalda próstata, permitindo deseñar previamente ó implante unha distribución ideal das sementes noseu volume. Deste xeito confecciónase unha distribución de radiación definida polas curvas de iso-doses, que permite obter unha taxa moi alta dentro da glándula e moi baixa fóra da mesma, pro-texendo así os órganos veciños, particularmente a vexiga, a uretra e o recto.

Colocación do implante

Hai anos, o implante de sementes radioactivas realizábase coa man e ó chou na glándula prostá-tica mediante cirurxía aberta. É un método abandonado xa que non ten en conta o volume pros-


tático e as sementes non se colocan de maneira uniforme polo que as porcentaxes de recidiva sonmoi altos.

Na actualidade, o método máis habitual é o do implante por vía perineal guiada con ecografía trans-rectal e radioscopia e realizada en quirófano mediante anestesia xeral ou epidural co paciente enposición de litotomía. De acordo coas coordenadas e a profundidade da planificación dosimétrica,introdúcense entre 18 e 24 agullas cargadas cada unha con 5-6 sementes radioactivas.

Posteriormente realízase unha cistoscopia para descarta-la presencia de sementes en vexigae uretra e un estudio radiográfico ortogonal ou unha tomografía axial computerizada (TAC) pél-vica para verifica-la posición dos implantes, sendo habitual que o paciente sexa dado de alta omesmo día.

Controis periódicos

Despois da colocación dos implantes precísanse controis mensuais durante os tres primeirosmeses e logo cada tres meses durante os cinco primeiros anos, para comproba-la localización dassementes e vixia-lo desenvolvemento da enfermidade. Isto realízase habitualmente mediante estu-dios de TAC, que permiten construír modelos de cálculo dosimétrico, e mediante a determinaciónde niveis sanguíneos de PSA.

2.5 Implantación da técnica

Estados Unidos é o país onde a braquiterapia está máis implantada, con 6.000 pacientes tratadosen 1995 e unhas previsións de 40.000 tratamentos para este ano e de 110.000 para o ano 2005,

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11


En Europa non existen datos do número de tratamentos efectuados anualmente, utilizándose endiversos países entre os que destacan os seguintes18:

segundo a American Cancer Society. Son moitos os centros que na actualidade practican esta téc-nica, destacando os seguintes18:

Estados Unidos:> Hospital Northwest. Seattle. Washington> Johns Hopkins Medical Institutions. Baltimore. Maryland> M.D. Anderson Cancer Center. Houston. Texas> Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. New York> Moffit Cancer Center. Tampa. Florida > Mount Sinai Medical Center. New York> The Prostate Institute & Swedish Medical. Seattle. Washington > Thomas Jefferson University Hospital. Philadelphia. Pensilvania> University of Arkansas for Medical Sciencies. Arkansas> University of California. Los Angeles. California> Washington University School of Medicine. St. Louis. Missouri

Alemaña: > Deutsches Krebsforschungszentrum, Heidelberg. > Klinik und Poliklinik fur Urologie, Universitat de Bonn. > Universitatsklinikum Benjamin Franklin, Freien Universitat de Berlin.

Austria:> Universidad de Innsbruck.

Bélxica:> Université de Lovaine, Ecole de Médecine, Bruselas. > Middelheimhospital, Lindendreef, Amberes.

Dinamarca:> Herlev Hospital, Copenhage.

Francia:> Centre Paoli-Calmette, Marsella. > Institute Curie, Paris.> Hopital Edouard Herriot, Lyon.

Gran Bretaña:> Cookridge Hospital, Leeds. > Institute of Urology & Nephrology. University College London.

Holanda:> Nederlanskanker Instituut, Amsterdam.

Suecia:> Sahlgrenska University Hospital. Goteborg University, Goteborg. > Department of Oncology, University of Uppsala Hospital, Uppsala.


En España, o tratamento braquiterápico data de 1981, cando se empezaron a empregar en Asturiasimplantes de ouro asociados a radioterapia externa para o tratamento do cancro de próstata. Naactualidade, ademais do Hospital Central de Asturias, utilízase no Instituto Oncolóxico de SanSebastián, na Clínica Universitaria de Navarra e en tres centros de Cataluña (Instituto Catalán deOncoloxía, Instituto Médico-Oncolóxico de Radioterapia e Grupo Médico CETIR18, todos eles radi-cados en Barcelona).

No que respecta a Galicia, a braquiterapia aínda non está implantada en ningún Centro, se ben oInstituto Oncolóxico e o C.H. Juan Canalejo da Coruña teñen previsto comeza-lo 2001 con implan-tes de sementes de iodo125, segundo o protocolo do Northwest Hospital de Seattle, en pacientescon cancro de próstata localizado e nos que a cirurxía estea contraindicada.


Xerais

Avaliación da eficacia, efectividade e seguridade da braquiterapia mediante implantes permanen-tes de iodo (I125) ou ouro (Au198) no cancro de próstata localizado.

Específicos

Avaliación da eficacia e efectividade dos implantes permanentes de I125 ou Au198 base-ándose na análise dos resultados de supervivencia e de progresión clínica ou bioquímicada enfermidade.

Avaliación da súa seguridade mediante o estudio das complicacións ou efectos secun-darios.

Elaboración de criterios de selección dos pacientes candidatos.

Análise das repercusións destas técnicas sobre a saúde da poboación.

Aspectos ético-legais e impacto económico.

Realización de recomendacións sobre a súa aplicación no noso contexto sanitario.

Obxectivos do informe 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 113.



Busca da información

Realizouse unha busca bibliográfica desde 1980 ata a actualidade, mediante unha estratexia pre-viamente establecida. As bases de datos utilizadas foron: HTA (Health Technology Assessment),MEDLINE, HEALTHSTAR, EMBASE, CANCERLIT, CORE BIOMEDICAL, COCHRANE DATA BASE,CINAHL, BEST EVIDENCE e TESEO.

A estratexia de busca aplicada foi a seguinte:

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

# 1 prostatic neoplasms.mp # 7 brachytherapy.mp

# 2 prostate cancer.mp # 8 gold 198.mp

# 3 tumor$ or cance$ or carcinom$ # 9 gold radioisotopes.mp

# 4 prostat$.mp # 10 # 8 or # 9

# 5 # 3 and # 4 # 11 # 7 and # 10

# 6 # 1 or # 2 or # 5 # 12 # 6 and # 11

Metodoloxía 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 114.


Posteriormente efectuouse outra busca bibliográfica coa mesma estratexia anterior pero engadin-do tamén o termo iodo, co fin de localizar tódolos estudios comparativos entre os dous isótopos.Do resultado destas dúas buscas realizouse unha selección de traballos seguindo os criterios deinclusión e exclusión que se detallan máis adiante, revisándose tamén a bibliografía dos artigosseleccionados.

Para o estudio da evidencia científica sobre a utilización da braquiterapia con iodo125 no cancro depróstata utilizáronse dúas revisións realizadas por Axencias de Avaliación Canadenses en decem-bro de 1999 e xaneiro de 2000 (The Alberta Heritage Foundation for Medical Reserach19 e Conseild’Evaluation des Technologies da Santé du Quebec20), completándose a bibliografía mediante unhaactualización da mesma.

Selección de estudios

Criterios de inclusión: revisións sistemáticas, ensaios clínicos, estudios de cohortes, estudiosde casos e controis, estudios descritivos e artigos de consenso referentes ó tratamento do can-cro de próstata mediante braquiterapia con iodo ou ouro.

Criterios de exclusión: revisións narrativas, cartas ó editor, editoriais, comentarios e todosaqueles traballos que, aínda tendo criterios de inclusión, non presenten no apartado de resultados,datos de supervivencia, de progresión clínica ou bioquímica da enfermidade ou de complicaciónsou efectos secundarios.

Calidade dos estudios

A calidade dos traballos valorouse segundo o deseño dos estudios, establecéndose unha xerarquíade evidencia científica de maior a menor importancia, seguindo a clasificación de Jovell e Navarro-Rubio21.


Resultados sobreeficacia, efectividade e seguridade

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 115.

Nas táboas do anexo 3 detállanse os resultados dos traballos revisados neste informe.

5.1 Eficacia e efectividade da braquiterapiaEstudios comparativos de ouro fronte a iodo

Non se atoparon estudios comparativos entre ámbolos dous isótopos.

Estudios nos que se utilizan implantes de ouro (Au198)

Eficacia

Non se atopou ningún ensaio clínico controlado e aleatorizado que estudiase a eficacia da braqui-terapia con ouro fronte a outros isótopos ou outras modalidades terapéuticas.

Efectividade

Estudios nos que se utiliza braquiterapia con ouro como tratamento primario: 1.

- Hochstetler et al.22: supervivencia causa-específica ós 4 anos do 100% en estadios A2-B1 daenfermidade


Estudios nos que se utiliza braquiterapia con ouro como tratamento de rescate: 4.

- Butler et al.23: 17% de control da enfermidade tras 46 meses de seguimento.- Loening et al.24: supervivencia ós 5 anos do 67%.- Loening et al.25: 80% de biopsias negativas. Supervivencia global a 5 anos: 100%.- Teh et al.26: ausencia de progresión da enfermidade no 16% ós 5 anos.

Estudios nos que se utiliza braquiterapia con ouro máis radioterapia externa: 10.

- Boileau et al.27: supervivencia actuarial global ós 5 anos do 87% e supervivencia libre de enfer-midade do 72%.

- Butler et al.23: supervivencia actuarial ós 5 anos do 86% e ausencia de progresión da enfermi-dade ós 5 anos do 77%. 100% de nadir de PSA no grupo con valores previos ó tratamento deentre 0-4.

- Carey et al.28: supervivencia libre de enfermidade ós 7 anos do 47%.- Eastham et al.29: ausencia de recidiva da enfermidade do 44%. Probabilidade de morte por can-

cro ós 15 anos do 33%. - Fernández-Madrigal et al.30: control local da enfermidade no 83%.- Gutiérrez et al.31: Supervivencia global ós 5 anos do 87%.- Lannon et al.32: Supervivencia actuarial libre de cancro ós 10 anos do 83% (A2) e do 91% (B1).

Biopsias negativas ós 5 anos do 83%.- Pantiga et al.33: control local no 73% e supervivencia libre de enfermidade ós 3 anos do 49%.- Prada-Gómez et al.34: Control local do tumor ós 15 anos do 61%. Supervivencia libre de enfermi-

dade ós 15 anos do 40% (estadio B). Scardino et al.35: Biopsias positivas no 36% dos pacientes.

A heteroxeneidade de presentación de resultados é grande se ben se poderían agrupar en tresgrandes grupos:

- Supervivencia libre de enfermidade: ós 3 anos (49%), 5 anos (72%), 7 anos (47%) e 15 anos(40%).

- Supervivencia actuarial: ós 5-10 anos: 83%-86%-87%- Control local da enfermidade: ós 5 anos: 73%-77%-83% e ós 15 anos: 61%

Estudios nos que se realiza prostatectomía radical con posterior braquiterapia con ouro: 3.

- Doornbos et al.36: Recidiva local do 16,1% e a distancia do 24,1%.- Kwon et al.37: Supervivencia libre de enfermidade ós 10 anos do 100% (estadio A2). Recidiva local

do 2,5% e a distancia do 12,5% para o global de casos.- Rosemberg et al.38: Recidiva local do 5,6% e progresión sistémica do 14,1%.

Estudios nos que se utiliza braquiterapia con ouro máis 5-Fluouracilo: 1

- See et al.39: Descenso do PSA ós 12 meses do 16,4% respecto a valores previos.

Estudios nos que se utilizan implantes de iodo (I125)

Eficacia

Non se atopou ningún ensaio clínico controlado e aleatorizado que estudiase a eficacia da braqui-terapia con iodo fronte a outros isótopos ou outras modalidades terapéuticas.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11


Efectividade

Estudios nos que se utiliza braquiterapia con iodo como tratamento primario: 26.

- Adolfsson et al.40: Ausencia de progresión da enfermidade a 5 anos do 57%.- Artebery et al.41: O 76% dos pacientes con PSA elevado normalizan os valores en 6 meses.- Beyer et al.42: Supervivencia libre de recidiva bioquímica a 5 anos do 94%.- Blasko et al.43: Taxa actuarial de recidiva clínica ou bioquímica a 5 anos do 7%.- Cha et al.44: Ausencia de recidiva bioquímica ós 5 anos do 86% con iodo e do 87% con paladio.- D’Adessi et al.45: Supervivencia global a 10 anos do 71%. - Grossman et al.46: Supervivencia global do 83% a 5 anos.- Iannuzzi et al.47: Supervivencia actuarial libre de recidiva bioquímica ós 4 anos do 90%. - Kaye et al.48: Supervivencia libre de progresión bioquímica do 98%.- Kaye et al.49: Supervivencia libre de progresión bioquímica do 88%.- Koutrouvelis et al.50: Consecución de nadir de PSA no 95% dos pacientes.- Leibel et al.51: Supervivencia actuarial libre de metástase a 15 anos do 27%.- Nori et al.52: Ausencia actuarial de recidiva clínica ós 5 anos do 79% e de PSA do 64%.- Prestidge et al.53: Biopsia negativas do 80%.- Ragde et al.54: Supervivencia actuarial libre de enfermidade ós 7 anos do 79%. - Ragde et al.55: Supervivencia actuarial libre de enfermidade ós 10 anos do 60%.- Ragde et al.56.: Supervivencia libre de enfermidade ós 12 anos do 66%.- Roeleveld et al.57: Porcentaxe de supervivencia global a 5 anos do 74% e cancro-específica do 85%.- Stokes et al.58: Supervivencia libre de enfermidade ós 2 anos do 90%. - Stone et al.59: Supervivencia libre de recidiva bioquímica ós 4 anos do 91% para pacientes de baixo

risco e do 58% para risco moderado. Taxa de biopsias negativas do 87% en grupo de baixo risco.- Storey et al.60: Ausencia de recidiva de PSA ós 5 anos do 84% (se PSA previa ≤ 4. Supervivencia

actuarial ós 5 anos do 66%.- Vijverberg et al.61: Biopsias negativas ós 48 meses do 50%.- Wallner et al.62: Supervivencia libre de fracaso clínico ou bioquímico do 83% ós 3 anos. - Wallner et al.63: Ausencia de recidiva de PSA do 100% ós 4 anos se previa ≤ 4.- Zelefsky et al.64: Ausencia de recidiva de PSA ós 5 anos do 85% se previa ≤ 1.- Zelefsky et al.65: Ausencia de recidiva local en pacientes sen afectación ganglionar, do 69% a 5

anos e de metástase do 59%.

Como pode verse, a heteroxeneidade de presentación de resultados é grande, se ben é posibleagrupalos nos seguintes grupos:

- Supervivencia global ós 5 anos: 66%, 74%, 83%, 93%; ós 7 anos: 79%; ós 10 anos: 60% e 71%;ós 12 anos: 66%.

- Supervivencia libre de progresión bioquímica ós 3 anos: 83%; ós 4 anos: 90%, 91%, 100%; ós 5anos: 64%, 84%, 85%, 86%, 88%, 93%, 94%, 98%.

- Supervivencia libre de progresión da enfermidade ós 5 anos: 57%, 69%, 79%. Biopsias negativas:50%, 80% e 87%.

Estudios nos que se utiliza braquiterapia con iodo máis radioterapia externa: 5.

- Critz et al.66: Supervivencia actuarial libre de enfermidade do 79% a 5 anos.- Kaye et al.49: Supervivencia libre de progresión bioquímica do 95%.- Ragde et al.56: Supervivencia libre de enfermidade ós 12 anos do 79%.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

- Weirich et al.67: Supervivencia global ós 10 anos do 44 ó 75% relacionado co estadio do tumor.Supervivencia libre da enfermidade ós 10 anos do 25% ó 67%, tamén relacionado co estadio dotumor.

- Zeitlin et al.68: Supervivencia libre de enfermidade ós 5 anos do 95% se PSA previo < 20.

Estudios comparativos de braquiterapia con iodo con outro tratamento: 5.

- King et al.69: Supervivencia actuarial libre de recidiva bioquímica ós 4 anos do 76% para ogrupo prostatectomía, do 67% para o grupo braquiterapia e do 51% para o grupo radioterapiaexterna.

- Polascik et al.70: Supervivencia actuarial libre de recidiva bioquímica ós 7 anos do 98 % no grupode prostatectomía en comparación co 79% do estudio de Ragde et al.55.

- Ramos et al.71: Probabilidade de non progresión da enfermidade ós 7 anos do 84% en grupo deprostatectomía en comparación co 79% do estudio de Ragde et al.55.

- Stokes et al.72: En pacientes de baixo risco, supervivencia actuarial libre de enfermidade bioquí-mica ós 5 anos do 70%, sen diferencias entre os 3 grupos de tratamento (braquiterapia, prosta-tectomía e radioterapia). En grupo de alto risco, a prostatectomía amosou unha importante mello-ra na supervivencia.

- Zelefsky et al.73: Supervivencia actuarial sen recidiva bioquímica ós 5 anos do 88% para radiote-rapia conformada e do 82% para braquiterapia.

Estudios nos que se utiliza braquiterapia con implantes de iodo ou paladio: 6.

- Grado et al.74: Control local da enfermidade a 5 anos do 80% no grupo de braquiterapia e do 72%no grupo de braquiterapia + radioterapia externa.

- Grado et al.75: Supervivencia actuarial libre de recidiva bioquímica ós 3 anos do 48% e a 5 anosdo 34%, en braquiterapia de rescate + radioterapia externa.

- Potters et al.76: Supervivencia actuarial libre de recidiva bioquímica ós 5 anos do 92%.- Ragde et al.77: Supervivencia actuarial libre de recidiva bioquímica ós 7 anos do 80%.- Stock et al.78: Ausencia de recidiva de PSA ós 2 anos do 76% e biopsias negativas do 74%.- Stone et al.79: 82% de biopsias negativas ós 18-24 meses.

5.2 Seguridade da braquiterapia: complicacións

Nas táboas do anexo 4 detállanse os resultados referentes á aparición de complicacións, tantoagudas como tardías, secundarias ó tratamento braquiterápico con implantes de iodo ou ouro. Haique destacar que non tódolos estudios as describen, atopándose só 26 artigos que o fan, 23correspondentes a complicacións da braquiterapia con iodo e 3 de complicacións do ouro. Nestemesmo anexo detállase tamén a clasificación de toxicidade da radioterapia do Radiation TherapyOncology Group (RTOG).

As principais complicacións que se describen na literatura son:

- Polaquiuria, disuria e tenesmo vesical, derivados da producción de cistite e uretrite postradiación.Descríbense en tódolos estudios como de gran frecuencia de aparición, aínda que sen cuantifi-carse na maioría das ocasións, motivo polo que non se inclúen na táboa adxunta.

- Con respecto á impotencia sexual secundaria ó tratamento é de destacar que en moitos dos tra-


ballos non se especifica ou non se contempla a potencia sexual que previamente presentaban ospacientes, polo que non é posible establecer comparacións. As porcentaxes referidas varían enor-memente, oscilando entre un 3 e un 81%, se ben a maioría se sitúan entre o 3 e o 28%.

- A incontinencia urinaria é baixa, pois aínda que en dous estudios as porcentaxes son do 16 e17%, no resto é inferior ó 2%.

- A estenose uretral e a retención urinaria son descritas nunha menor proporción que o resto decomplicacións, con baixas porcentaxes de afectación.

- Dentro das complicacións non xenitourinarias, a máis frecuente é a proctite, cunhas porcenta-xes en torno ó 10%.

Na táboa 2 resúmense as porcentaxes de complicacións que aparecen tras tratamento braquite-rápico, sen especificarse a referencia bibliográfica nin o número de pacientes do estudio, xa que oúnico que se quere destacar é a variabilidade dos resultados conseguidos.

Só se atopou un traballo no que se comparan as complicacións de dúas técnicas e é o de Zelekskyet al.73, que atopa unha menor toxicidade urinaria para a radioterapia 3D conformada que para abraquiterapia, semellante toxicidade gastrointestinal e maiores taxas de impotencia para a radio-terapia 3D (32%) que para a braquiterapia (21%).

5.3 Calidade da evidencia científica

A calidade da evidencia científica dos artigos desta revisión valorouse seguindo a clasificaciónfeita por Jovell e Navarro-Rubio21, que se detalla na táboa 3. Tendo en conta esta clasificación,a calidade metodolóxica dos estudios sobre braquiterapia incluídos nesta revisión é mala debi-do a que a gran maioría son series de casos non controladas, existindo só tres artigos de cali-dade regular.

3 0 2,5 3 0,6

4 0 3 3 2

5 0 7 4,3 4

6 2 12 5,6 4

6 - 5 6 8

14 1,4 - 8 9

14 1,6 - - 10

21 16 - - 12

28 17 - - 16

73 - - - -

75 - - - -

81 - - - -

Impotencia Incontinencia Estenose Retención Proctitesexual (%) urinaria (%) uretral (%) urinaria (%) (%)Táboa 2.- Resumo da porcen-

taxe de aparición de diversascomplicacións tras tratamen-

to braquiterápico.


Táboa 3.- Calidade da eviden-cia científica segundo Jovell eNavarro-Rubio21.

Calidade Nivel Tipo de deseño Condicións de rigorosidadeMagnitude da

recomendación

Boa I Metaanálise de ensaios Non heteroxeneidade, Existe axeitada

controlados e aleatorizados calidade dos estudios evidencia científica

para recomendar ou

desaconsella-la

II Ensaio controlado e aleatorizado Avaliación do poder estatístico, adopción da

de mostra grande multicéntrico, calidade do estudio tecnoloxía

Boa III Ensaio controlado, aleatorizado Avaliación do poder estatístico, Existe certa

regular de mostra pequena calidade do estudio evidencia científica

para recomendar ou

IV Ensaio prospectivo controlado Controis coincidentes no tempo, desaconsella-la

non aleatorizado multicéntrico, calidade do estudio adopción da

tecnoloxía

Regular V Ensaio prospectivo controlado Controis históricos, calidade do estudio

non aleatorizado

VI Estudios de cohorte Multicéntrico, apareamento,

calidade do estudio

VII Estudios de casos e controis Multicéntrico, calidade do estudio

Mala VIII Series clínicas non controladas Multicéntrico Existe insuficiente

Estudios descritivos evidencia científica

Comités de expertos para recomendar ou

desaconsella-la

IX Anécdotas ou casos únicos adopción da

tecnoloxía

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11


6.1 Heteroxeneidade dos estudios sobre braquiterapia

Dous importantes problemas fan que non sexa posible unha avaliación satisfactoria da efica-cia/efectividade da braquiterapia no cancro de próstata: o primeiro é a inexistencia de ensaios clí-nicos aleatorizados que comparen a braquiterapia con outras modalidades terapéuticas e o segun-do é a gran heteroxeneidade dos artigos existentes que fan que sexa moi difícil establecer unhacomparación entre eles. Así atopamos que os estudios que aparecen na literatura científica difirenen varios aspectos, como son:

- Desigual información sobre os factores prognóstico pretratamento (estadio clínico, grao deGleason e PSA), o que fai que a selección dos pacientes non sexa homoxénea.

- Diferente modalidade terapéutica (braquiterapia permanente ou temporal con/sen radioterapiaexterna), planificación dosimétrica e tipo de isótopo.

- Diferencias significativas na duración do seguimento dos pacientes.- Heteroxeneidade na información dos resultados alcanzados, con diferentes definicións dos mesmos.

Discusión 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 116.


Bajo riesgo T1a-T2a ≤ 6 ≤ 10 ng/ml

Riesgo intermedio T2b ≤ 7 10-20 ng/ml

Alto riesgo T2c ≥ 8 > 20 ng/ml

Riesgo de recidiva tumoral Clasificación TNM Grado de Gleason PSA previo

Para solucionar estes problemas sería importante, en primeiro lugar, a realización de ensaios clí-nicos aleatorizados que determinasen cal das opcións terapéuticas é a máis eficaz, xa que coa evi-dencia científica actual non é posible realizar conclusións válidas ó respecto. Por outra parte,tamén sería prioritario adoptar medidas de estandarización dos factores prognósticos pretrata-mento, dos procedementos das diversas técnicas e da información dos resultados, que facilitasena comparación entre os diferentes estudios. Neste sentido, os primeiros pasos xa foron dados polaAmerican Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO)80 e pola AmericanBrachytherapy Society (ABS)81 coa confección dunha serie de recomendacións.

Sen embargo, e a pesar do exposto anteriormente, non é posible desdeña-las numerosas series decasos publicadas que nos mostran que a braquiterapia, en pacientes seleccionados e con axeita-das técnicas de imaxe para a planificación dosimétrica e a colocación dos implantes, presentaunhas elevadas porcentaxes de efectividade que a pode converter nunha alternativa á cirurxía radi-cal ou á radioterapia externa convencional.

6.2 Selección de pacientes candidatos a braquiterapia e do isótopo máis axeitado

A maioría dos autores consideran fundamental a realización dunha boa selección dos pacientes quevan ser sometidos a braquiterapia. Neste sentido, o marcador bioquímico PSA e as biopsias conagulla guiada con ecografía transrectal mostráronse parámetros moi sensibles e de gran valor pre-dictivo, permitindo estratifica-los pacientes en grupos de risco de presentación de recidiva daenfermidade, segundo pode verse na táboa adxunta:

Consideraríanse pacientes idóneos aqueles encadrados no grupo de baixo risco de recidiva tumo-ral, é dicir, os que presentan cancro de próstata de estadio precoz e localizado, ben diferenciadoe cun nivel baixo de PSA antes do tratamento. Debería evitarse a braquiterapia naqueles pacien-tes con RTU previa, xa que neste caso, a colocación dos implantes adoita ser irregular e hetero-xénea e con iso a distribución da radiación. Segundo Sogani82, este feito podería afectar ó poste-rior control da enfermidade e, polo tanto, á supervivencia.

Outros pacientes candidatos a ser sometidos a braquiterapia serían:

Tabla 4.- Grupos de risco derecidiva tumoral en pacientescon cancro de próstata locali-zado.

- Aqueles con expectativa de vida maior de 10 anos que presenten contraindicación para unha pros-tatectomía radical.

- Os de calquera idade que non desexen unha prostatectomía radical por temor ás súas potenciaiscomplicacións.

- Pacientes con recidiva local da enfermidade tras tratamento previo con radioterapia externa ouprostatectomía radical.

>

>

>

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11


É fundamental proporcionar unha axeitada información ó paciente que se somete a braquiterapiaprostática, debendo incluí-los beneficios que se esperan alcanzar, as alternativas razoables ó ditoprocedemento, as consecuencias previsibles da súa realización e os riscos frecuentes, os infre-cuentes e os personalizados.

Con respecto á elección do isótopo e tal como vimos no apartado de resultados, o emprego doouro é moi escaso no tratamento do cancro de próstata, téndose atopado só un artigo no que seutilizase como tratamento primario, catro como tratamento de rescate e once no que a braquite-rapia con ouro se combina con radioterapia externa. Sen embargo, esta situación invértese coiodo, sendo un isótopo utilizado fundamentalmente como tratamento primario (24 artigos), nonexistindo ningún estudio no que se utilice como tratamento de rescate e só catro nos que se com-bine con radioterapia externa.

Ás vantaxes do iodo para a súa utilización no tratamento do cancro de próstata contrapóñense asopinións de varios autores52,77 para os que o iodo podería non se-la fonte máis axeitada para pacien-tes con tumores de gran tamaño ou mal diferenciados. As dúas razóns baralladas para iso serían:1) a baixa enerxía emitida polo isótopo podería conducir á existencia de áreas de infradosificaciónno tumor, sobre todo se existe unha falta de homoxeneidade no implante; 2) a baixa taxa de dosespodería provocar que en tumores de rápido crecemento proseguise a proliferación tumoral, a pesarda colocación do implante.

A este respecto, a teórica vantaxe dos implantes de ouro fronte ós do iodo sería a súa alta doseinicial de radiación, o que evitaría os posibles problemas de infradosificación. Sen embargo,esta alta enerxía da fonte podería provocar lesións nos tecidos normais adxacentes, ademaisdun importante risco de exposición ó persoal que realiza os implantes, o que limita moito a súautilización e obriga a rebaixa-la prescrición de doses para evita-la aparición destas complica-cións.

Algúns autores52,77 recomendan o paladio como alternativa factible á utilización do ouro nos tumo-res pobremente diferenciados (Gleason 7-10) debido á súa alta dose inicial de radiación, relegan-do o iodo para os de baixo grao de Gleason (2-6). Sen embargo, un estudio de casos apareadosrealizado por Cha et al.83 non atopa evidencias entre ámbolos dous isótopos que apoien estas reco-mendacións.

6.3 Papel do PSA como medida da recidiva do cancro de próstata

Hai anos, a supervivencia era o criterio principal na avaliación do éxito dun tratamento. Sen embar-go, na actualidade, a maioría dos estudios describen como principal criterio de resultado a ausen-cia dun determinado efecto biolóxico, como por exemplo, unha concentración de PSA superior acerto valor ou a existencia de dous ou tres aumentos consecutivos dos seus niveis a partir dunvalor nadir. O PSA converteuse, polo tanto, nun marcador que nos mostra rapidamente os resulta-dos alcanzados.

Ademais de avalia-lo éxito dun tratamento, o PSA está considerado tamén un indicador moi sensi-ble do control da enfermidade, xa que é capaz de proporcionarnos datos temperáns da apariciónde recidivas, tanto locais como a distancia. A este respecto, compre dicir tamén que o nadir dePSA alcanzado ten un factor prognóstico sobre a aparición de recidivas xa que é coñecido que


estes son pouco comúns en pacientes nos que o PSA caeu ata valores de 0,5-1 ng/ml, mentresque en pacientes con valores nadires de PSA > 1, o risco de recidiva é maior. O significado destarecidiva bioquímica, definida como incremento de PSA, podería selo dun tratamento insuficiente ouo dunha selección inaxeitada dos pacientes.

Son moitos os autores que mostraron que tanto o PSA previo ó tratamento como a biopsia conagulla guiada con ecografía transrectal son excelentes factores predictivos dos resultados, per-mitindo a estratificación dos pacientes en grupos de risco de presentación de fracaso temperán.Esta mellor clasificación fixo que os actuais pacientes en estadio T2 teñan un menor número deganglios afectados que os de estadio T2 de hai 15 anos e que os tumores clasificados actual-mente como de estadio T2-T3 teñan un prognóstico diferente que tumores do mesmo estadio clí-nico da enfermidade de hai 15 anos. Por conseguinte, non deberían realizarse ou alomenos é moicontrovertido realizar comparacións con tratamentos realizados na era previa á implantación doPSA.

6.4 A controversia na elección do tratamento do cancro de próstata

Durante décadas, a comunidade científica debateu extensamente sobre a idoneidade das diferen-tes modalidades de tratamento do cancro de próstata, sendo aínda, na actualidade, un tema decontroversia.

A prostatectomía radical foi sempre moi impopular debido a que as súas complicacións se consi-deraron peores que a propia enfermidade. Sen embargo, os adiantos producidos nas técnicas cirúr-xicas fixeron que este procedemento gañase en seguridade, sendo moi utilizado no tratamento docancro de próstata durante as décadas dos 80 e 90. Non obstante, a pesar de que a prostatecto-mía radical presenta unhas taxas de control local da enfermidade moi elevadas para tumores loca-lizados, se o tumor infiltra a cápsula prostática, a probabilidade de recidiva da enfermidade eléva-se tamén considerablemente. Este feito, unido á alta taxa de complicacións desta modalidade tera-péutica fixo que a radioterapia, tanto interna como externa, se considerase cada vez máis un efec-tivo tratamento do cancro de próstata localizado.

Por outra parte, non só cambiou o tratamento do cancro de próstata nos últimos anos, senón quetamén o fixo o seu diagnóstico. Así, anteriormente, os tumores eran diagnosticados habitualmen-te en estadios avanzados e en pacientes de avanzada idade. Sen embargo, a xeneralización dostest de cribado, e máis concretamente o test de PSA, fixo que os cancros sexan detectados cadavez nun estadio máis inicial e en pacientes máis novos. Neste contexto, o perfeccionamento datécnica braquiterápica e máis concretamente, a utilización de sofisticadas técnicas de imaxe naplanificación da dose, na distribución da radiación e na colocación dos implantes, unido á baixaporcentaxe de complicacións, provocou unha renovada popularidade desta técnica que agravouaínda máis a controversia da elección do tratamento.

Como xa comentamos anteriormente, a historia da braquiterapia pode dividirse en dúas grandeseras, sendo a fronteira entre elas a introducción do test do PSA e as técnicas de imaxe. A anti-ga era da braquiterapia caracterizouse por unha mala planificación dosimétrica e unha impreci-sión na colocación dos implantes, mentres que a nova era se define por unha óptima distribu-ción da dose radioactiva planificada e por un preciso emprazamento das agullas. Isto traduciu-se en que moitas series de casos mostren que a braquiterapia proporciona importantes porcen-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11


taxes de control local da enfermidade, o que implica melloras na supervivencia dos pacientes ena reducción da recidiva local.

En definitiva, existe unha certa converxencia de opinións no sentido de que a braquiterapia pode-ría presentar unha opción válida naqueles pacientes con cancro de próstata de estadio precoz elocalizado, ben diferenciado e cun nivel baixo de PSA antes do tratamento e en cancros máis avan-zados, como adxuvante da radioterapia externa.

Nestas dúas situacións, os pacientes poderían beneficiarse dunha técnica sinxela, de baixa mor-bilidade e de carácter ambulatorio, cunhas taxas de curación equivalentes, nas series de casosrevisadas, ás da radioterapia externa convencional ou ás da prostatectomía radical54.

Sen embargo, non debemos esquecer que a braquiterapia non é aínda un método completamenteestablecido para o tratamento do cancro de próstata debido á ausencia de probas directas da súaefectividade en comparación coa cirurxía, a radioterapia externa ou a vixilancia expectante, sendoencadrada mesmo por algúns autores dentro das terapias experimentais. Por todo iso, sería preci-so realizar estudios comparativos e aleatorizados para confirma-la posible utilidade desta modali-dade dentro do contexto xeral do tratamento do cancro de próstata, así como de estudios sobremedios e custos asociados en comparación coas outras técnicas.

6.5 Complicacións da braquiterapia

A baixa dose de radiación liberada ós órganos adxacentes fai que a braquiterapia sexa considera-da unha técnica máis segura e con menor morbilidade que as outras técnicas empregadas no tra-tamento do cancro de próstata localizado19,45,54, sendo esta unha das vantaxes máis argumentadaspolos seus partidarios. É opinión xeneralizada que os dous factores máis importantes a ter enconta para minimizar ó máximo a aparición de complicacións tanto agudas como tardías, son aprecisión no deseño do tratamento e na aplicación dos implantes.

Ó igual que no anterior apartado, non existen estudios aleatorizados nos que se avalíe a seguri-dade da braquiterapia en comparación con outras alternativas terapéuticas. Ademais, é frecuen-te a existencia dunha falta de homoxeneidade na definición das complicacións e nos seus méto-dos de avaliación e, no caso da potencia sexual, non sempre é tida en conta a que o pacientepresentaba previamente ó tratamento. Un claro avance cara a conseguir unha estandarización dapresentación de resultados é a “Clasificación da toxicidade da radioterapia” realizada poloRadiation Therapy Oncology Group (RTOG) e na que as complicacións da radioterapia se gradúande 1 a 5 (anexo 4).

En liñas xerais, aínda que moitos pacientes sofren síntomas temporais de cistite e/ou proctitepostirradiación, estes son de carácter temporal, desaparecendo ó cabo de pouco tempo. Algúnspacientes presentan retención urinaria postoperatoria debido ó edema prostático xerado e enocasións poden aparecer outras complicacións máis serias como ulceracións rectais ou fístulas,se ben en proporcións moi baixas. No que respecta á incontinencia urinaria, a súa porcentaxe depresentación vai depender de se o paciente foi sometido previamente a resección transuretral,sendo inferior ó 2% en caso negativo e elevándose ó 40% en caso afirmativo, motivo este poloque non se recomenda a realización de braquiterapia en pacientes con resección transuretral pre-via. Con respecto á potencia sexual, as porcentaxes de preservación son superiores ó 70% doscasos, e aínda que a comparación de resultados é difícil, parecen ser superiores ós doutras moda-lidades terapéuticas.


A migración e embolización das sementes é un risco da braquiterapia que non se mencionou ata omomento debido a que os artigos seleccionados neste informe non o describen. Sen embargo, estacomplicación é descrita por outros estudios84-88 con cifras de presentación nos pacientes de entreun 5,9%88 e un 21,8%86, se ben, ó ter en conta o número de sementes implantadas, a porcentaxede embolización é só do 0,2-0,3%84,85 das mesmas. Ó considerar esta complicación é preciso ter enconta se as sementes se implantaron soltas ou unidas por medio dun fío de vicrilo trenzado (comoo sistema Rapid Strand™), téndose observado que implantándose unidas, a porcentaxe de embo-lización é moito menor en comparación co primeiro caso88.

Aínda que teoricamente a braquiterapia podería ser superior á radioterapia externa convencionalna consecución dunha maior protección dos órganos sans próximos ó tumor, as novas técnicas deradioterapia tridimensional conformada poderían competir e mesmo superar á braquiterapia na con-secución dun control locorrexional asociado a baixa morbilidade. Ó igual que comentamos noutrosapartados, deberían ser realizados estudios multicéntricos de distribución aleatoria para achegarluz respecto da seguridade das diferentes modalidades de tratamento do cancro de próstata.


7.1 Sobre a saúde da poboación

O cancro de próstata é unha patoloxía de alta prevalencia e incidencia que afecta fundamental-mente a homes de idade avanzada e que se caracteriza tamén por presentar un crecemento lentoó longo dos anos. Debido a esto, calquera actuación que mellore a terapéutica desta patoloxía inci-dirá nunha importante porcentaxe da poboación masculina de idade avanzada aínda que o impac-to sobre a mortalidade prematura destes pacientes ou sobre os anos potenciais de vida perdidosserá menor que noutros tipos de cancro, caracterizados por presentar un desenvolvemento máisrápido e por afectar a pacientes máis novos.

Un aspecto importante desta técnica é a súa menor porcentaxe de aparición de complicacións conrespecto á cirurxía radical ou á radioterapia externa convencional, sendo este aspecto moi valora-do por parte dos pacientes á hora de tomar unha decisión sobre a opción terapéutica a elixir.

Repercusiónsda técnica

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 117.


Tamén é importante que a braquiterapia con implantes permanentes sexa unha técnica que practi-camente non necesita hospitalización e con poucos controis ambulatorios posteriores, polo que ospacientes poden seguir realizando unha vida normal co que iso implica sobre a súa calidade de vida.

7.2 Sobre a organización do sistema sanitario

A pesar de que esta técnica non é excesivamente complexa, precisa dunha importante coordina-ción e da cooperación de varios servicios e estamentos hospitalarios, polo que é fundamental,antes da súa posta en marcha, realiza-los protocolos necesarios que permitan consegui-la maioreficiencia posible. Estes protocolos serían basicamente os de selección dos pacientes candidatosá braquiterapia, os de realización da propia técnica e os de seguimento postratamento.

Esta técnica debería ser realizada por equipos profesionais cunha boa formación previa e en cen-tros que conten con axeitadas infraestructuras que permitan proporcionar uns correctos coidadostanto operatorios como postoperatorios. Tamén, e co fin de conseguir unhas altas porcentaxes deefectividade e eficiencia, sería recomendable limita-lo número de centros sanitarios que poñan enmarcha esta técnica.

Con respecto á protección radiolóxica do persoal, ó se-lo iodo125 un isótopo radioactivo de baixaenerxía, non son necesarias medidas especiais de radioprotección, se ben sempre deberán obser-varse as precaucións xerais de manipulación de material radioactivo.

A braquiterapia con implantes permanentes é unha técnica que pode ser realizada ambulatoria-mente ou cunha moi curta hospitalización e que precisa de posteriores visitas de control. Polotanto serán necesarias instalacións apropiadas a tal fin, se ben a maioría dos centros hospitala-rios dispoñen na actualidade de axeitadas dependencias de Consultas Externas, de Hospitalizaciónde día e mesmo de Cirurxía Maior Ambulatoria.

7.3 Requisitos legais a considerar

Na actualidade, Nycomed Amersham S.A. é tal vez a casa comercial máis importante encargadade distribuí-los implantes de iodo que son utilizados en España. Denomínanse 125I Rapid StramTM edesde 1996 dispoñen da marca CE, requisito necesario para a súa comercialización. Estes implan-tes son considerados por parte do Ministerio de Sanidade e Consumo como productos sanitariosimplantables activos, estando regulados polo RD 634/1993, do 3 de maio, e as súas posterioresmodificacións, as cales se expoñen a continuación.

Real decreto 634/1993 do 3 de maio, polo que se regulan os productos sanitariosimplantables activos (BOE do 27 de maio). Este real decreto establece as condicións quedeben reuni-los productos sanitarios implantables activos para a súa posta no mercadoe/ou servicio, así como os procedementos de avaliación da conformidade que lles sexande aplicación. Igualmente, determínanse as condicións para a súa utilización en investi-gacións clínicas. Tamén establece que cando un producto sanitario implantable activo sedestine a administrar un medicamento será necesario que tal medicamento fose autori-zado conforme ó establecido na Lei 25/1990, do 20 de decembro, do Medicamento, edisposicións que a desenvolven. O presente real decreto traspón a Directiva90/385/CEE, sobre productos sanitarios implantables activos, que constitúe unhaDirectiva específica conforme o apartado 2 do artigo 2 da Directiva 89/336/CEE, relati-vas á compatibilidade electromagnética.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11


Real decreto 414/1996 do 1 de marzo, polo que se regulan os productos sanitarios(BOE do 24 de abril). Este real decreto establece as condicións que deben reuni-los pro-ductos sanitarios e os seus accesorios, para a súa posta no mercado, posta en servicioe utilización, así como os procedementos de avaliación da conformidade que lles sexande aplicación. Igualmente, determínanse as condicións para a súa utilización en investi-gacións clínicas. Tamén se establece que cando un producto sanitario se destine a admi-nistrar un medicamento, o producto sanitario quedará regulado polo presente real decre-to e o medicamento deberá axustarse ó establecido na lexislación de medicamentos. Nonobstante, no caso de que un producto desta índole se comercialice de tal xeito que o pro-ducto e o medicamento constitúan un só producto integrado destinado a ser utilizadoexclusivamente en tal asociación e que non sexa reutilizable, o dito producto rexerasepolo disposto na Lei 25/1990, do 20 de decembro, do Medicamento. Este RD, na súa dis-posición adicional sexta modifica en parte o RD 634/1993, do 3 de maio, polo que serexen os productos sanitarios implantables activos.

Real decreto 2727/1998, do 18 de decembro, polo que se modifica o Real decreto414/1996, do 1 de marzo, polo que se regulan os productos sanitarios (BOE do 12 dexaneiro de 1999), adaptándose ás condicións reais dunha serie de sectores profesionaisafectados (protésicos dentais, técnicos ortopédicos e audioprotesistas).

Real decreto 1662/2000, do 29 de setembro, sobre productos sanitarios para diag-nóstico “in vitro” (BOE do 30 de setembro), no que se establecen as condicións quedeben reuni-los productos sanitarios para diagnóstico "in vitro" e os seus accesorios paraa súa comercialización, posta en servicio e utilización, así como os procedementos deavaliación da conformidade que lles son de aplicación. Igualmente, determínanse as con-dicións para o seu subministro con fins de avaliación do funcionamento. Neste mesmo RD,a disposición adicional sétima modifica o Real decreto 414/1996, do 1 de marzo, poloque se regulan os productos sanitarios (BOE do 24 de abril).

Con respecto á protección radiolóxica, está regulada polo Real decreto 53/92, do 24 de xaneiro,no que se aproba o Regulamento sobre Protección Sanitaria contra as Radiacións Ionizantes (BOEdo 12 de febreiro). Nesta normativa legal defínese o obxecto do regulamento, que é o de estable-ce-las normas básicas de protección radiolóxica para prever e limita-la producción de efectos bio-lóxicos non desexados nos traballadores profesionalmente expostos e nos membros do público,como consecuencia de actividades que impliquen un risco de exposición ás radiacións ionizantes.Este regulamento é aplicable a toda clase de actividades nucleares e radioactivas, incluíndoseentre elas a manipulación, utilización, posesión, almacenamento e eliminación de materiaisradioactivos naturais ou artificiais e os aparellos productores de radiacións ionizantes.

Con respecto á normativa sobre instalacións radioactivas, é de aplicación o Real decreto1836/1999, do 3 de decembro, polo que se aproba o Regulamento sobre Instalacións Nuclearese Radioactivas (BOE do 31 de decembro). Este regulamento define e clasifica as instalaciónsnucleares e radioactivas en categorías e establece a documentación necesaria para obte-lascorrespondentes autorizacións administrativas, licencias de operadores e supervisores, as obrigasdo persoal de operación, etc.

Por último, e con respecto ós criterios de calidade que deben ser tidos en conta en radioterapia éde aplicación o Real decreto 1566/1998, do 17 de xullo, polo que se establecen os criterios de


calidade en radioterapia (BOE do 28 de agosto). Esta norma establece os criterios de calidade dotratamento radioterápico e a protección radiolóxica do paciente, describíndose no seu anexo III asetapas clínicas, actuacións, valoracións, decisións e periodicidades que deben seguirse.

A teor do exposto anteriormente, deberiamos preguntarnos se os productos comercializados porNycomed Amersham S.A. son realmente productos sanitarios implantables activos, tal como osconsidera o Ministerio de Sanidade e Consumo. Estes implantes son basicamente sementes dematerial radioactivo que se vehiculizan na próstata a través dunha agulla de 18 G. Se temos enconta o RD 634/1993, do 3 de maio, polo que se rexen estes productos, producto sanitario acti-vo defínese como calquera producto sanitario que dependa da electricidade ou de calquera outrafonte de enerxía distinta da xerada directamente polo corpo humano ou pola gravidade, para fun-cionar axeitadamente. Pola súa parte, producto sanitario implantable activo defínese como cal-quera producto sanitario activo destinado a ser introducido total ou parcialmente, mediante inter-vención cirúrxica ou médica, no corpo humano, ou mediante intervención médica, nun orificio natu-ral, e destinado a permanecer despois da dita intervención. Polo tanto, e tendo en conta estas defi-nicións, estes implantes non deberían ser considerados como productos sanitarios implantablesactivos xa que non dependen de ningunha fonte de enerxía para o seu funcionamento posto que aúnica enerxía presente é a derivada das propiedades fisicoquímicas dos materiais radioactivosintroducidos nas sementes.

7.4 Impacto económico

A información existente sobre o custo da braquiterapia e a súa comparación co doutras técnicasno tratamento do cancro de próstata é moi limitado, polo que non é posible sacar conclusións defi-nitivas sobre a relación custo-eficacia.

Un recente traballo de Wagner et al.88 analiza os custos derivados do tratamento de 35 pacientesconsecutivos con cancro de próstata (16 con cirurxía radical e 19 con braquiterapia) no ArthurJames Cancer Hospital de Columbus (USA). Os custos medios da prostatectomía radical foron de15.000 dólares (incluíndo 3,8 días de hospitalización), mentres que nos pacientes tratadosmediante braquiterapia foron de 21.000 dólares (incluíndo 0,18 días de hospitalización). O custodiferencial de ámbalas dúas técnicas foi de 6.000 dólares, derivados fundamentalmente dos cál-culos dosimétricos, do custo dos implantes e da súa colocación. Ás mesmas conclusións chegaCiezki et al.90 logo de compara-los custos perioperatorios da cirurxía radical coa braquiterapia coniodo, concluíndo que a segunda técnica é máis custosa que a primeira debido ó alto custo dosimplantes.

Sen embargo, en ámbolos dous traballos non se tiveron en conta os custos derivados das compli-cacións, do período de convalecencia e da inactividade laboral, que son moito maiores no caso daprostatectomía e que poderían contrabalancea-las diferencias de custos observadas en ámbolosdous grupos.

Tamén hai que considerar que no traballo de Wagner88, a estancia hospitalaria para a prostatecto-mía foi de 3,8 días, moito máis baixa que a que é habitual na nosa Comunidade, xa que, segundodatos do CMBD, desde 1998 ata outubro de 2000 producíronse en Galicia 2.335 altas hospitala-rias co diagnóstico principal de cancro de próstata, que xeraron 1.164 prostatectomías radicais,cunha estancia media por paciente de 9,64 días. Tódolos procesos produciron 28.147 estanciashospitalarias (estancia media de 12,05 días) que por un custo de 52.431 ptas/día de estanciasupuxo un gasto de case 1.500 millóns de pesetas (4.144 UPH).


A evidencia científica actual sobre a efectividade da braquiterapia no cancro de próstata loca-lizado baséase en estudios de pouco rigor metodolóxico, non existindo ensaios clínicos que a com-paren con outras modalidades terapéuticas. Ademais, as series de casos incluídas neste informepresentan unha importante heteroxeneidade na presentación de resultados que fai que sexa difícilestablecer unha comparación entre eles. Por todo iso, pódese concluír que non existe a suficienteevidencia que permita recomenda-la adopción desta tecnoloxía para o tratamento estándar do can-cro de próstata.

Sen embargo, non deberían desprezarse as numerosas series de casos publicadas que nos mos-tran que a braquiterapia, en pacientes seleccionados e con axeitadas técnicas de imaxe para a pla-nificación dosimétrica e a colocación dos implantes, presenta unhas elevadas porcentaxes de efec-tividade que a puideran converter nun futuro nunha alternativa á cirurxía radical ou á radioterapiaexterna convencional.

O marcador bioquímico PSA e a biopsia con agulla guiada con ecografía transrectal son pará-metros moi sensibles á hora de estratifica-los pacientes en grupos de risco de presentación de reci-diva da enfermidade. Considérase que os máis apropiados para a braquiterapia son aqueles que pre-sentan cancro de próstata de estadio precoz e localizado, ben diferenciado e cun nivel baixo de PSAantes do tratamento. Tamén poderían ser candidatos á braquiterapia aqueles pacientes que nondesexan someterse á cirurxía debido ás súas complicacións ou nos que esta está contraindicada.


Conclusións 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 118.


Con respecto ó isótopo a utilizar, o iodo125 é o que ten a maior experiencia acumulada, sendoconsiderado por moitos autores o máis idóneo para a braquiterapia permanente. A experiencia coouro198 é moi pequena e na actualidade a súa utilización é practicamente nula debido á súa altaenerxía de radiación que pode provocar lesións nos tecidos adxacentes ó tumor, supoñendo ade-mais un importante risco de exposición ó persoal que realiza os implantes.

Ó igual que no referente á efectividade, non existen a penas estudios nos que se avalíe a segu-ridade da braquiterapia en comparación con outras alternativas terapéuticas, apreciándose nasseries de casos avaliadas, unha falta de homoxeneidade na definición das complicacións así comonos métodos de avaliación. A pesar diso, a baixa dose de radiación liberada ós órganos adxacen-tes fai que a braquiterapia sexa considerada unha técnica máis segura e con menor morbilidadeque as outras técnicas empregadas no tratamento do cancro de próstata localizado.


Recomendacións 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 119.

No momento actual, e a teor da evidencia científica existente, a braquiterapia non debe serrecomendada como tratamento estándar do cancro de próstata, en tanto non se dispoña dun maiorcoñecemento sobre a súa seguridade e eficacia. Sen embargo, as series de casos existentes mós-trannos que esta técnica é efectiva en certos grupos seleccionados de pacientes que presentantumores localizados de estadio precoz, ben diferenciados e cun nivel baixo de PSA antes do trata-mento. Tamén podería ser considerada a braquiterapia naqueles pacientes con expectativa de vidamaior de 10 anos que presenten contraindicación para unha prostatectomía radical, nos de cal-quera idade que non desexen unha prostatectomía radical por temor ás súas potenciais complica-cións e naqueles con recidiva local da enfermidade tras tratamento previo con radioterapia exter-na ou prostatectomía radical.

É por iso que sería recomendable a introducción da braquiterapia con I125 para o tratamento docancro de próstata localizado, aínda que de xeito limitado a aqueles centros hospitalarios que con-ten cunha adecuada infraestructura e con equipos de profesionais con formación previa nesta téc-nica. Por outra parte, a súa posta en marcha precisaría da elaboración previa dun protocolo do pro-ceso cirúrxico e da selección dos pacientes e da elaboración dun rexistro de datos que permitarealizar unha ulterior avaliación da efectividade e seguridade desta tecnoloxía.


Por último, para unha correcta valoración futura da braquiterapia dentro do contexto xeral dotratamento do cancro de próstata, sería necesario:

- Poñer en marcha ensaios clínicos aleatorizados que comparen a braquiterapia con outras opciónsterapéuticas e que determinen a seguridade e eficacia desta técnica a longo prazo.- Adoptar fórmulas de consenso que unifiquen os procedementos técnicos empregados e os crite-rios de valoración e información dos resultados conseguidos. - Xeneraliza-la estratificación dos pacientes mediante a utilización de factores prognósticos pre-tratamento como o PSA e a biopsia, o que permitiría lograr unha homoxeneidade dos diferentesgrupos de pacientes e facilitaría a comparación e interpretación dos resultados.

Bibliografía 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1110.

1.- Landis SH, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics, 1999. CA Cancer J Clin 1999;49:8-31.

2.- Haas GP. Epidemiology of early prostate cancer. In vivo 1994;8:403-6.

3.- Schroder FH. Prostate cancer: to screen or not to screen? BMJ 1993;306:407-8.

4.- Demers RY, Swanson M, Weiss LK, Kau T. Increasing incidence of cancer of the prostate. Arch Intern Med

1994;154:1211-17.

5.- Ries LAG, Kosary CL, Hankey BF, Miller BA, Harras A, Edwards BK, editors. SEER cancer statistics review, 1973-

1994. Bethesda, (MD): National Cancer Institute; 1997 NIH Pub. No. 97-2789.

6.- Jensen OM, Esteve J, Renard H. Cancer in the European community and its member states. Eur J Cancer

1990;26:1167-256.

7.- Muir CS, Nectoux J, Statszewski J. The epidemiology of prostatic cancer. Acta Oncol 1991;30:133-40.

8.- Menegoz F, Colonna M, Exbrayat C, Mousseau M, Orfeuvre H, Schaerer R. A recent increase in the incidence of

prostatic carcinoma in a French population: role of ultrasonography and prostatic specific antigen. Eur J Cancer

1995;31A:55-8.

9.- Kramer BS, Brown ML, Prorok PC, Potosky AL, Gohagan JK. Prostate cancer screening: what we know and what

we need to know. Ann Intern Med 1993;119:914-23.

10.- Optenberg SA, Thompson IM. Economics of screening for carcinoma of the prostate. Urol Clin North Am 1990;

17:719-37.

11.- Lu-Yao GL, Greenburg ER. Changes in prostate cancer incidence and treatment in USA. Lancet 1994;343:251-5.

12.- Woolf SH. Screening for prostate cancer with prostate-specific antigen. An Examination of the Evidence. N Engl

J Med 1995;333:1.401-05.

13.- Landis SH, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics 1999. CA Cancer J Clin 1999;49:8-31.

14.- Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 1999; 49:33-64.

15.- Love RR, Fryback DG. A cost-effectiveness analysis of screening for carcinoma of the prostate by digital exami-

nation. Med Decis Making 1985;5:263-78.



16.- Montie ]E. Controversies in the early detection of prostate cancer. In vivo 1994;8:407-12.

17.- Vicini FA, Kini VR, Edmundson G, Gustafson GS, Stromberg J, Martinez A. A comprehensive review of prostate

cancer brachytherapy: defining an optimal technique. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:483-91.

18.- Cetir Grup Médic. La braquiterapia del cáncer de próstata con semillas de yodo-125 o paladio-103. Una alterna-

tiva a la cirugía. Disponible en URL: http://www.cetir.com/braquies.html.

19.- Wills F, Hailey D. Brachytherapy for prostate cancer (HTA 17). The Alberta Heritage Foundation for Medical

Research (editor), 1999, Edmonton, Alberta T5J 3S4, Canada.

20.- Reports from the Conseil d’Evaluation des Technologies de la Santé du Quebec. Brachythérapie et cancer de la

prostate (CETS 99-5 RF). Conseil d’Evaluation des Technologies de la Santé du Quebec, editor, 2000, Montreal

(Quebec), Canada.

21.- Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin (Barc) 1995;105:740-3

22.- Hochstetler JA, Kreder KJ, Brown CK, Loening SA. Survival of patients with localized prostate cancer treated with

percutaneous transperineal placement of radioactive gold seeds: stages A2, B and C. Prostate 1995;26:316-24.

23.- Butler EB, Scardino PT, Teh BS, Uhl BM, Guerriero WG, Carlton CE et al. The Baylor College of Medicine expe-

rience with gold seed implantation. Semin Surg Oncol 1997;13:406-18.

24.- Loening SA, Turner JW. Use of percutaneous transperineal 198Au seeds to treat recurrent prostate adenocarci-

noma after failure of definitive radiotherapy. Prostate 1993;23:283-90.

25.- Loening SA. Gold seed implantation in prostate brachytherapy. Semin Surg Oncol 1997 Nov-Dec;13(6):419-24.

26.- Teh BS, Berner BM, Carpenter LS, Chiu JK, Dennis WS, Lu HH et al. Permanent gold-198 implant for locally recu-

rrent adenocarcinoma of the prostate after failing initial radiotherapy. J Brachytherapy Int 1998; 14:233-40.

27.- Boileau MA, Dowling RA, Gonzales M, Handel PH, Benson GS, Corriere JN Jr. Interstitial gold and external beam

irradiation for prostate cancer. J Urol 1988;139:985-8.

28.- Carey PO, Lippert MC, Constable WC, Jones D, Talton BM. Combined gold seed implantation and external radio-

therapy for stage B2 or C prostate cancer. J Urol 1988;139:989-94.

29.- Eastham JA, Kattan MW, Groshen S, Scardino PT, Rogers E, Carlton CE Jr et al. Fifteen-year survival and recu-

rrence rates after radiotherapy for localized prostate cancer. J Clin Oncol 1997;15:3214-22.

30.- Fernandez Madrigal F, Perez Lacort L, Gonzalez Tuero J, Junquera Villa JM. Treatment of localized carcinoma of

the prostate with interstitial radiotherapy (radioactive gold-198 grains). Actas Urol Esp 1986;10:127-30.

31.- Gutierrez AE, Merino OR. Adenocarcinoma of the prostate: radioactive gold seed implant plus external irradia-

tion. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;15:1317-22.

32.- Lannon SG, el-Araby AA, Joseph PK, Eastwood BJ, Awad SA. Long-term results of combined interstitial gold seed

implantation plus external beam irradiation in localized carcinoma of the prostate. Br J Urology 1993;72:782-91.

33.- Pantiga RA, Grande Ventura C, Rodriguez R, Fernandez Garcia J, Castillo AF, Vivanco J. Combination of intersti-

tial implants of Au-198 seeds and external irradiation in the treatment of prostatic carcinoma. Preliminary communi-

cation. Arch Esp Urol 1989;42:328-30.

34.- Prada-Gómez PJ, Canteli M, Alonso A, Olay R, Alonso R, Reinerio R, et al. Resultados de la braquiterapia en el

cáncer de próstata. Arch Esp Urol 1999;52:32-9.

35.- Scardino PT, Wheeler TM. Prostatic biopsy after irradiation therapy for prostatic cancer. Urology 1985;25:39-46.

36.- Doornbos JF, Hussey DH, Robinson RA, Wen BC, Vigliotti AP. Results of radical perineal prostatectomy with adju-

vant brachytherapy. Radiology 1992;184:333-9.

37.- Kwon ED, Loening SA, Hawtrey CE. Radical prostatectomy and adjuvant radioactive gold seed placement: results

of treatment at 5 and 10 years for clinical stages A2, B1 and B2 cancer of the prostate. J Urol 1991;145:524-31.

38.- Rosenberg SJ, Loening SA, Hawtrey CE, Narayana AS, Culp DA. Radical prostatectomy with adjuvant radioactive

gold for prostatic cancer: a preliminary report. J Urol 1985;133:225-7.

39.- See WA, Dreicer R, Wheeler JA, Forest PK, Loening S. Brachytherapy and continuous infusion 5-fluorouracil for

treatment of locally advanced, lymph node negative, prostate cancer: a phase I trial. Cancer 1996;77:924-7.

40.- Adolfsson J, Brehmer M, Naslund E, Johansson L, Ekman P, Andersson L. Iodine-125 brachytherapy for clinically

localized prostate cancer: a 5-year fol1ow-up of outcome and complications. Eur Urol 1994;26:207-11.

41.- Arterbery VE, Wallner K, Roy J, Fuks Z. Short-term morbidity from CT–planned transperineal I -125 prostate

implants. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;25:661-7.

42.- Beyer DC, Priestley JB, Jr. Biochemical disease-free survival fol1owing 125-I prostate implantation. Int J Radiat

Oncol Biol Phys 1997;37:559-63.

43.- Blasko JC, Wallner K, Grimm PD, Ragde H. Prostate specific antigen based disease control following ultrasound

guided 125iodine implantation for stage Tl/T2 prostatic carcinoma. J Urol 1995;154:1096-9.

44.- Cha CM, Potters L, Ashley R, Freeman K, Wang XH, Waldbaum R, Leibel S. Isotope selection for patients under-

going prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45:391-5.


45.- D'Addessi A, Racioppi M, Giustacchini M, Alcini A, Alcini E. 125I seeds implantation plus pelvic lymphadenec-

tomy in the management of localized prostate cancer. Minerva Urol Nefrol 1995;47:105-11.

46.- Grossman HB, Thompson IM. Summary of 125I implantation for carcinoma of prostate: further follow-up of first

100 cases (by H.B. Grossman, MD, M. Batata, MD, B. Hilaris, MD, and W.F. Whitmore, Jr, MD). 1982. Semin Urol Oncol

1997;15:111-4.

47.- Iannuzzi CM, Stock RG, Stone NN. PSA kinetics following I-125 radioactive seed implantation in the treatment

of T1-T2 prostate cancer. Radiat Oncol Investig 1999;7:30-5.

48.- Kaye KW, Olson DJ, Payne JT. Percutaneous iodine-125 seed implantation for carcinoma of the prostate. Aust NZ

J Surg 1995;65:658-63.

49.- Kaye KW, Olson DJ, Payne JT. Detailed preliminary analysis of 125iodine implantation for localized prostate can-

cer using percutaneous approach. J Urol 1995;153:1020-5.

50.- Koutrouvelis PG. Three-dimensional stereotactic posterior ischiorectal space computerized tomography guided

brachytherapy of prostate cancer: A preliminary report. J Urol 1998;159:142-5.

51.- Leibel SA, Fuks Z, Zelefsky MJ, Whitmore WF Jr. The effects of local and regional treatment on the metastatic

outcome in prostatic carcinoma with pelvic lymph node involvement. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;28:7-16.

52.- Nori D, Moni J. Current issues in techniques of prostate brachytherapy. Semin Surg Oncol 1997;13:444-53.

53.- Prestidge BR, Hoak DC, Grimm PD, Ragde H, Cavanagh W, Blasko JC. Posttreatment biopsy results following

interstitial brachytherapy in early-stage prostate cancer. Inter J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:31-9.

54.- Ragde H, Blasko JC, Grimm PD, Kenny GM, Sylvester JE, Hoak DC et al. Interstitial iodine-125 radiation without

adjuvant therapy in the treatment of clinically localized prostate carcinoma. Cancer 1997;80:442-53.

55.- Ragde H, Elgamal AA, Snow PB, Brandt J, Bartolucci AA, Nadir BS, Korb LJ. Ten-year disease free survival after

transperineal sonography-guided iodine-125 brachytherapy with or without 45-gray external beam irradiation in the tre-

atment of patients with clinically localized, low to high Gleason grade prostate carcinoma. Cancer 1998;83:989-1001.

56.- Ragde H, Korb LJ, Elgamal AA, Grado GL, Nadir BS. Modern prostate brachytherapy. Prostate specific antigen

results in 219 patients with up to 12 years of observed follow-up. Cancer 2000;89:135-41.

57.- Roeleveld TA, Horenblas S, Moonen LM, te Velde A, Meinhardt W, Bartelink H. Internal radiotherapy in prostatic

carcinoma; disappointing long-term results of retropubic Iodine-125 implantation. Ned Tijdschr Geneeskd

1996;140:1855-9.

58.- Stokes SH, Real JD, Adams PW, Clements JC, Wuertzer S, Kan W. Transperineal ultrasound-guided radioactive

seed implantation for organ-confined carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:337-41.

59.- Stone NN, Stock RG. Prostate brachytherapy: treatment strategies. J Urol 1999;162:421-6.

60.- Storey MR, Landgren RC, Cottone JL, Stallings JW, Logan CW, Fraiser LP et al. Transperineal 125iodine implan-

tation for treatment of clinically localized prostate cancer: 5-year tumor control and morbidity. Int J Radiat Oncol Biol

Phys 1999;43:565- 70.

61.- Vijverberg PL, Blank LE, Dabhoiwala NF, de Reijke TM, Koedooder C, Hart AA et al. Analysis of biopsy findings

and implant quality following ultrasonically-guided 125I implantation for localised prostatic carcinoma. Br J Urol

1993;72:470- 77.

62.- Wallner K, Roy J, Zelefsky M, Fuks Z, Harrison L. Short-term freedom from disease progression after I-125 pros-

tate implantation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30:405-9.

63.- Wallner K, Roy J, Harrison L. Tumor control and morbidity following transperineal iodine 125 implantation for

stage T1/T2 prostatic carcinoma. J Clin Oncol 1996; 14:449-53.

64.- Zelefsky MJ, Leibel SA, Wallner KE, Whitmore WF, Fuks Z. Significance of normal serum prostate-specific anti-

gen in the follow-up period after definitive radiation therapy for prostatic cancer. J Clin Oncol 1995;13:459-63.

65.- Zelefsky MJ, Whitmore WF. Long-term results of retropubic permanent 125iodine implantation of the prostate for

clinically localized prostatic cancer. J Urol 1997;158:23-30.

66.- Critz FA, Levinson AK, Williams WH, Holladay CT, Griffin VD, Holladay DA. Simultaneous radiotherapy for prosta-

te cancer: 125I prostate implant followed by external-beam radiation. Cancer J Sci Am 1998;4:359-63 .

67.- Weyrich TP, Kandzari SJ, Jain PR. Iodine 125 seed implants for prostatic carcinoma. Five- and ten-year follow-up.

Urology 1993;41:122-6.

68.- Zeitlin SI, Sherman J, Raboy A, Leidermann G, Albert P. High dose combination radiotherapy for the treatment of

localized prostate cancer. J Urol 1998;160:91-6.

69.- King CR, Sanzone J, Anderson KR, Peschel RE. Definitive therapy for stage T1/T2 prostate carcinoma: PSA-based

comparison between surgery, external beam, and implant radiotherapy. J Brachytherapy Int 1998; 14:169-77.

70.- Polascik TJ, Pound CR, DeWeese TL, Walsh PC. Comparison of radica1 prostatectomy and iodine 125 interstitial

radiotherapy for the treatment of clinically localized prostate cancer: a 7-year biochemical (PSA) progression analysis.

Urology 1998;51:884-9.


71.- Ramos CG, Carvalhal GF, Smith DS, Mager DE, Catalona WJ. Retrospective comparison of radical retropubic pros-

tatectomy and 125-iodine brachytherapy for localized prostate cancer. J Urol 1999;161:1212-5.

72.- Stokes SH. Comparison of biochemical disease-free survival of patients with localized carcinoma of the prostate

undergoing radical prostatectomy, transperineal ultrasound-guided radioactive seed implantation, or definitive external

beam irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:129-36.

73.- Zelefsky MJ, Wallner KE, Ling CC, Raben A, Hollister T, Wolfe T et al. Comparison of the 5-year outcome and mor-

bidity of three –dimensional conformal radiotherapy versus transperineal permanent iodine-125 implantation for early-

stage prostatic cancer. J Clin Oncol 1999;17:517-22.

74.- Grado GL, Larson TR, Balch CS, Grado MM, Collins JM, Kriegshauser JS et al.Actuarial disease-free survival after

prostate cancer brachytherapy using interactive techniques with biplane ultrasound and fluoroscopic guidance. Int J

Radiat Oncol Biol Phys 1998;42:289-98.

75.- Grado GL, Collins JM, Kriegshauser JS, Balch CS, Grado MM, Swanson GP et al. Salvage brachytherapy for loca-

lized prostate cancer after radiotherapy failure. Urology 1999;53:2-10.

76.- Potters L, Cha C, Oshinsky G, Venkatraman E, Zelefsky M, Leibel S. Risk profiles to predict PSA relapse-free sur-

vival for patients undergoing permanent prostate brachytherapy. Cancer J Sci Am 1999;5:301-6.

77.- Ragde H, Blasko JC, Grimm PD, Kenny GM, Sylvester J, Hoak DC et al. Brachytherapy for clinically localized pros-

tate cancer: results at 7- and 8-year follow-up. Semin Surg Oncol 1997;13:438-43.

78.- Stock RG, Stone NN, DeWyngaert JK, Lavagnini P, Unger PD. Prostate specific antigen findings and biopsy results

following interactive ultrasound guided transperineal brachytherapy for early stage prostate carcinoma. Cancer

1996;77:2386-92.

79.- Stone NN, Stock RG. Brachytherapy for prostate cancer: real-time three-dimensional interactive seed implanta-

tion. Tech Urol 1995;1:72-80.

80.- American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel. Consensus statement guidelines for

PSA following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:1035-41.

81.- Nag S, Beyer D, Friedland J, Grimm P, Nath R. American Brachytherapy Society (ABS) recommendations for trans-

perineal permanent brachytherapy of prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:789-99.

82.- Sogani PC, DeCosse JJ Jr, Montie J, Whitmore WF Jr, Grabstald H, Hilaris BS. Carcinoma of the prostate: treat-

ment with pelvic lymphadenectomy and iodine-125 implants. Clin Bull 1979; 9:24-31.

83.- Cha CM, Potters L, Ashley R, Freeman K, Wang XH, Waldbaum R et al. Isotope selection for patients undergoing

prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45:391-5.

84.- Nag S, Scaperoth DD, Badalament R, Hall SA, Burgers J. Transperineal palladium 103 prostate brachytherapy:

analysis of morbidity and seed migration. Urology 1995;45:87-92.

85.- Nag S, Vivekanandam S, Martinez-Monge R. Pulmonary embolization of permanently implanted radioactive palla-

dium-103 seeds for carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;39:667-70.

86.- Merrick GS, Butler WM, Dorsey AT, Lief JH, Benson ML. Seed fixity in the prostate/periprostatic region following

brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46:215-20.

87.- Dafoe-Lambie JC, Abel LJ, Blatt HJ, Fuscardo JA, Stipetich RL, Lief JH et al. Radioactive seed embolization to the

lung following prostate brachytherapy. W V Med J 2000;96:357-60.

88.- Tapen EM, Blasko JC, Grimm PD, Ragde H, Luse R, Clifford S et al. Reduction of radioactive seed embolization

to the lung following prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42:1063-7.

89.- Wagner TT 3rd, Young D, Bahnson RR. Charge and length of hospital stay analysis of radical retropubic posta-

tectomy and transperineal prsotate brachytherapy. J Urol 1999;161:1216-8.

90.- Ciezki JP, Klein EA, Angermeier KW, Ulchaker J, Zippe CD, Wilkinson DA. Cost comparison of radical prostatec-

tomy and transperineal brachytherapy for localized prostate cancer. Urology 2000;55:68-72.

91.- Al-Booz H, Ash D, Bottomley DM, Carey BM. Short-term morbidity and acceptability of 125iodine implantation for

localized carcinoma of the prostate. BJU Int 1999;83:53-6.

92.- Stock RG, Stone NN, lannuzzi C. Sexual potency following interactive ultra-sound guided brachytherapy for pros-

tate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;35:267-72.


Anexos


Cancro de próstata localizado: aquel pertencente ós estadios T1-T2 da clasificación TNM ou A-B da de Whitmore e Jewett.

Dosimetría clínica: conxunto de procedementos e técnicas necesarios para calcula-la distribu-ción da dose absorbida nos volumes de irradiación prefixados.

Dosimetría física: conxunto de procedementos e técnicas que teñen por obxecto a medida eestablecemento de variables dosimétricas coas que se caracterizan as fontes e equipos radiotera-péuticos e, en xeral, calquera proceso de medida de radiacións ionizantes destinado a determinarunha magnitude dosimétrica.

Efectividade: grao no que unha intervención específica, utilizada baixo as circunstancias habi-tuais, consegue o resultado beneficioso que buscaba.

Eficacia: grao no que unha intervención produce un resultado beneficioso baixo circunstanciasideais ou da mellor práctica clínica.

Eficiencia: grao en que unha intervención produce un resultado beneficioso en relación ó esfor-zo empregado en termos de recursos humanos, materiais e custos. En xeral refírese á utilizacióndos recursos estrictamente necesarios que produzan a máxima efectividade.

Anexo 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Glosario

11.


Escalada de doses: é a base da radioterapia de intensificación, baseada na dose-dependenciaque mostra o control local do tumor.

Informe dosimétrico: conxunto de datos e gráficos que especifican tódalas características dairradiación dun paciente, a distribución da dose absorbida nas áreas e volumes irradiados e os valo-res de ditas doses nas zonas establecidas.

Liñas de isodose: liñas que recorren o volume diana e que unen puntos con idéntica distribuciónde dose de irradiación.

Planificación: conxunto de cálculos que permiten determina-la dose no volume clínico e nos teci-dos próximos, partindo dos parámetros previstos para o tratamento.

Procedemento radioterapéutico: descrición documentada dos pasos que se deben seguir nuntratamento e dos medios instrumentais, documentais e humanos necesarios, que inclúe a relaciónde persoas e servicios responsables da execución de cada un, os controis a que debe sometersecada paso e os rexistros que deben manterse de cada decisión e actos subseguintes.

Progresión local: no caso do cancro de próstata, recidiva neoplásica na glándula ou no leitoprostático.

Progresión a distancia ou recidiva metastásica: evidencia de cancro en lugares distantes daárea prostática, sendo o óso e os ganglios linfáticos os máis comúns.

Progresión ou recidiva bioquímica: defínese pola determinación consecutiva de elevacións noPSA durante o seguimento da enfermidade.

Progresión ou recidiva global: calquera evidencia de recidiva local, a distancia ou bioquímica.

Radioterapia conformacional ou conformada (3D-CRT): modalidade dentro da radioterapia deintensificación, na que se leva a cabo a irradiación dunha estructura diana tridimensional de formaprecisa, o cal permite maximiza-la dose de radiación que chega ó branco, minimizando a dose quechega ós tecidos sans adxacentes. (Ver Radioterapia de Intensificación)

Radioterapia convencional: trátase da radioterapia externa tradicional que realiza a planificaciónde tratamento en 2D.

Radioterapia fraccionada: representa unha modalidade de radioterapia na que a dose total cal-culada para cada paciente se divide en fraccións.

Radioterapia de intensificación: modalidade terapéutica que, baseándose no concepto da esca-lada de doses, pretende a mellora do control local do tumor evitando a toxicidade ós tecidos sans.Así é posible administrar doses moi altas nun tempo inferior ó empregado coas técnicas tradicio-nais.

Supervivencia crúa ou global: tempo desde que o paciente entra no estudio ata que falece.

Supervivencia libre de enfermidade: tempo durante o cal o paciente non mostra ningunha enfer-midade.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11


Supervivencia libre de progresión: tempo que transcorre sen que a enfermidade mostre progre-sión, segundo os criterios establecidos para iso (supervivencia global menos pacientes vivos conenfermidade progresiva ou recorrente).

Supervivencia libre de metástase: tempo durante o cal o paciente non ten evidencia de enfer-midade metastásica (supervivencia global menos pacientes vivos con metástase de cancro depróstata).

Supervivencia causa-específica: tempo que transcorre nos pacientes que non faleceron debidoó seu cancro de próstata (supervivencia global menos os pacientes que faleceron por causas dife-rentes que o cancro de próstata).



Considérase que o 95% dos cancros de próstata son adenocarcinomas que se orixinan nos acinosprostáticos. Estes adenocarcinomas poden iniciarse en calquera punto da próstata, aínda queteñen predilección polas porcións periféricas da glándula e en ocasións atravesan a cápsula e inva-den os tecidos circundantes. É obvio que para avaliar resultados, determinar estratexias de trata-mentos e poder proceder á súa comparación precísase unha clasificación o máis concisa posibledo cancro de próstata. Os dous sistemas máis importantes son o denominado ABCD e o TNM, queé o sistema máis aceptado en Europa.

A principal desvantaxe do sistema ABCD é a súa incapacidade para o estadio dos ganglios linfáti-cos rexionais (N+) e das metástases a distancia (M+), xa que os clasifica conxuntamente comoestadio D. Nas seguintes táboas móstrase a descrición do sistema TNM, a clasificación das eta-pas ou estadios do cancro de próstata segundo the American Joint Committee on Cancer (AJCC)e o sistema de clasificación ABCD ou de Jewett (estas descricións están dispoñibles no seguinteenderezo: http//cancernet.nci.nih.gov/index.html [última revisión, maio de 2001]) .

Anexo 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1111.

Clasificación dostumores prostáticos


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tumor primario (T)

Tx: O tumor primario non pode ser avaliadoT0: Non hai evidencia de tumor primario

T1: Tumor clinicamente non aparente, non palpable nin visible mediante imaxesT1a: Descubrimento histolóxico incidental do tumor en 5% ou menos do tecido resecadoT1b: Descubrimento histolóxico incidental do tumor en máis do 5% do tecido resecadoT1c: Tumor identificado por biopsia de agulla (p.ex., por causa de PSA elevado)

T2: Tumor confinado dentro da próstata*T2a: O tumor afecta un lóbuloT2b: O tumor afecta ámbolos dous lóbulosT3: O tumor esténdese a través da cápsula prostática**T3a: Extensión extracapsular (unilateral ou bilateral)T3b: O tumor invade a(s) vesícula(s) seminal(is)

T4: O tumor está fixo ou invade estructuras adxacentes distintas ás vesículas seminais:colo da vexiga, esfínter externo, recto, músculos elevadores e/ou está fixo á parede dapelve

* Tumor atopado nun ou en ámbolos dous lóbulos por medio dunha biopsia, pero non pal-pable ou visible por imaxes, é clasificado como T1c

** Invasión dentro do ápice da próstata ou dentro (pero non máis aló) da cápsula pros-tática non é clasificada como T3, senón como T2

Descrición da clasificación TNM segundo The American Joint Committee on Cancer (AJCC)


Ganglios linfáticos rexionais (N)

Os ganglios linfáticos rexionais son os ganglios da pelve mesma, que esencialmente sonos ganglios pélvicos debaixo da bifurcación das arterias ilíacas comúns. Inclúen osseguintes grupos (a lateralidade non afecta a clasificación N): pélvico (NOS), hipogástri-co, obturador, ilíaco (NOS, interno e externo), periprostático e sacro (lateral, presacral,promontorio (Gerota), ou NOS). Os ganglios linfáticos distantes están fóra dos confíns dapelve verdadeira e a súa complicación constitúe metástase distante. Poden visualizarsecon imaxes usando ultrasóns, tomografía computerizada, resonancia magnética ou lin-fanxiografía e inclúen: ganglios aórticos (paraaórticos, periaórticos, lumbares), ilíacocomún, inguinal, inguinal superficial (femoral), supraclavicular, cervical, escaleno e retro-peritoneal (NOS)

Nx: Os ganglios linfáticos rexionais non poden ser avaliadosN0: Non existen metástases linfáticas rexionaisN1: Metástases en ganglio(s) linfático(s) rexional(is)

Abreviación NOS: no otherwise specified (non especificado nalgunha outra forma)

Metástase a distancia (M)***

Mx: Presencia de metástase que non pode ser avaliadaM0: Non hai metástase distanteM1: Metástase a distanciaM1a: Ganglio(s) linfático(s) non rexional(is)M1b: Óso(s)M1c: Outro(s) sitio(s)

***Nota: Cando hai máis dun lugar de metástase, úsase a categoría máis adiantada (pM1c)

Grao histopatolóxico (G)

Gx: O grao non pode ser avaliadoG1: Ben diferenciado (anaplastia leve)G2: Moderadamente diferenciado (anaplastia moderada)G3-4: Pobremente diferenciado ou non diferenciado (marcada anaplastia)


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Etapa I

T1a, N0, M0, G1

Etapa II

T1a, N0, M0, G2, G3-4T1b, N0, M0, calquera GT1c, N0, M0, calquera GT1, N0, M0, calquera GT2, N0, M0, calquera G

Etapa III

T3, N0, M0, calquera G

Etapa IV

T4, N0, M0, calquera GCalquera T, N1, M0, calquera GCalquera T, calquera N, M1, calquera G

Clasificación das etapas ou estadios do cancro de próstata, segundo The American Joint Committee on Cancer (AJCC)


Sistema de Clasificación ABCD ou de Jewett

Etapa A

A etapa A é o tumor que non pode detectarse clinicamente, limitado á glándula prostáti-ca e que se presenta como un resultado incidental na cirurxía prostática

Etapa B

A etapa B é o tumor confinado á glándula prostática

Etapa C

A etapa C supón un tumor localizado clinicamente na área periprostática pero que seestende a través da glándula prostática, podendo estar afectadas as vesículas semi-nais

Etapa D

A etapa D é a enfermidade metastásica

Subetapa A1: ben diferenciado e focal que xeralmente non setrataSubetapa A2: moderadamente ou mal diferenciado ou que pre-senta múltiples focos na glándula

>

>

Subetapa B0: tumor non palpable, detectado por PSASubetapa B1: un só nódulo nun lóbulo prostáticoSubetapa B2: afectación máis extensa dun lóbulo ou de ámbolosdous lóbulos

>>>

Subetapa C1: extensión clínica extracapsularSubetapa C2: tumor extracapsular que produce obstrucción vesi-cal ou ureteral

>>

Subetapa D0: enfermidade clinicamente localizada á próstata,pero con niveis persistentemente elevados de fosfatasa ácidaséricaSubetapa D1: afectación única de ganglios linfáticos rexionaisSubetapa D2: afectación de ganglios linfáticos distantes, metás-tases óseas ou vísceras orgánicasSubetapa D3: pacientes do estadio D2 con recaídas despoisdunha axeitada terapia hormonal

>

>>

>


Clasificación histolóxica de Gleason

Habitualmente, a clasificación histolóxica das mostras de tumor prostático realízase segundo asúa diferenciación celular, téndose demostrado un método, aínda que imperfecto, de predicción demetástases ganglionares.

O sistema histolóxico máis utilizado é o de Gleason, que é un sistema de gradación reproducible eque se correlaciona coa evolución do proceso. Nel, as mostras de tumor puntúanse desde o 1 (bendiferenciadas) ata 5 (pobremente diferenciadas). Debido a que con frecuencia os cancros de prós-tata teñen distintos patróns histolóxicos, asígnanse graos ás dúas áreas que constitúen a maiorparte do cancro, realizando unha suma final que dá unha puntuación de 2 a 10 para cada tumor.


EstudioNº...cita

Deseño estudioNº...Pacientes

Estadio

IsótoposGrupos

SeguimentoResultados

Conclusións dos autores

NEC

Estudios con ouro198

Boileau,1988(27)

Butler, 1997(1965-1980)(23)

Butler, 1997(1992-1996)(23)

Butler, 1997(23)

Serie de casos65Estadios:A2 (7), B (38), C (20)

Serie de casos510Estadio A2-B: 77%; C: 23%70% de pacientes(357/510) non teñen afectación ganglionar

Serie de casos; 54 pacientesT1: 41%; T2: 50%;T3: 7%; PSA previo: 9,52;Gleason medio: 5,8

Serie de casos; 30 pacientes conrecidiva local decancroPSA medio: 10,693% de biopsiaspositivas

Au198

Braquiterapia (BR) +Radioterapia externa (RT)Seguimento non especificado

Au198 (dose media 26 Gy)BR + RT (dose de 43 Gy)Linfadenectomía en 100%Seguimento: 8,6 anos

Au198 (dose media 22 Gy)BR + RT (dose de 49 Gy)Linfadenectomía en 56%(30/54)Seguimento: 19,8 meses

Au198 (dose media 20 Gy)Braquiterapia de rescate enpacientes con recidiva decancro de próstata tras BR + RTSeguimento: 46 meses

Especifica complicaciónsSupervivencia actuarial global ós 5 anos: 87%Supervivencia actuarial libre deenfermidade 5 anos: 72%

Supervivencia actuarial grupo A2-B: a 5 anos 86%, 10 anos,59%; a 15 anos, 28%. Grupo C: a 5 anos, 74%, a 10 anos, 34% e a 15 anos, 17%.Recidiva local ou a distancia: en 33% de pacientes sen afectación ganglionar e 87% con afectación.Non progresión da enfermidade en grupo A2-B: a 5 anos 77%, 10 anos, 55%; a 15 anos, 50%.Grupo C: a 5 anos, 64%, a 10 anos, 38% e a 15 anos, 28%.

Nadir de PSA postratamento:PSA < 1 PSA previo 0-4: 100% nadir (4/4); 25% fallo (1/4)PSA previo 4-10: 81% nadir(26/32); 0% fallo (0/32)PSA previo >10: 65% nadir(11/17); 12% fallo (2/17)

Control da enfermidade no 17% (5/30) con só implantes de ouro.O PSA pretratamento é un factorpredictivo do resultado final: no grupo controlado foi de 1,5 e no grupo sen control da enfermidade de 12,4 ng/ml.

A probabilidade de afectaciónganglionar aumenta co estadio da enfermidade.É improbable que se poida controlar con radioterapia apacientes con afectación ganglionar.A biopsia postradioterapia é un excelente indicador deprogreso da enfermidade.A combinación de BR con ouro + RT é equivalenteá RT soa.

VIII

VIII

VIII

VIII

Anexo 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1111.

Resumos de resultadosdos artigos seleccionados



EstudioNº...cita


Estadio

IsótoposGrupos



NEC

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Carey, 1988(28)

Doornbos,1992(36)

Eastham,1997(29)

Fernández-Madrigal,1986(30)

Gutiérrez,1988(31)

Serie de casos72 pacientesEstadio B (61%) –C (39%)Linfadenectomía

Estudio retrospectivo deseries de casos137 pacientesEstadios non definidos

Serie de casos136 pacientes(1966-1974)Estadio daenfermidade: A2-C

Serie de casos; 18 pacientesEstadio T3Pouco diferenciados22% (4/18);moder. difer., 44% (8/18) e bendiferenciados, 3% (6/18)

Serie de casos119Estadios B-C

Au198

BR + RT

Au198

Prostatectomía radical (PR) + Braquiterapia

Au198

Braquiterapia + RTLinfadenectomía pélvicaSeguimento: 15 anos

Au198

BR + RTSeguimento non especificado

Au198

BR + RTSeguimento non especificado

Afectación ganglionar: 27% en estadio B e 68% en estadio CSupervivencia libre de enfermidade global a 5 anos: 52%Supervivencia libre de enfermidadea 7 anos: 47% para estadio B e 14% para estadio C

Recidiva local: 16.1%Recidiva a distancia: 24.1%(A braquiterapia realizousemediante inxeccións bilaterais de ouro en tecidos periprostáticos).

Un 44% dos pacientes (60/136) non presentaron recidiva da enfermidade, se bendeles, un 57% (34/60) morreronpor outras causas que o cancro.Taxa de progresión local: 39%.Taxa de metástase a distancia:42%. A probabilidade de morte por cancro ós 15 anos é do 33%e por tódalas causas, do 72%. Nos estadios A2-B, o 29% morreron por cancro en comparación co 57% dos do estadio C.

Control local da enfermidade por avaliación clínica no 83%. (15/18). O 17% (3/18) presentaron metástase e precisaron manexo hormonal.

Estadio B: supervivencia a 5 anos: 100%; a 10 anos: 85%Estadio C: supervivencia a 5 anos: 68%; a 10 anos: 43%Supervivencia global ós 5 anos: 87%Supervivencia global libre de enfermidade ós 5 anos: 72%

A supervivencia libre de enfermidade correlaciónasesignificativamente co estadode afectación ganglionar.

O seguimento de 5 anos éinsuficiente para determina-lastaxas de control local despoisde prostatectomía. O uso deimplantes non mellora o con-trol local da enfermidade nin as taxas de supervivenciaós 10 anos.

Os pacientes con afectaciónganglionar, tumores mal diferenciados e enfermidadelocal avanzada teñen un riscoelevado de falecemento porcancro de próstata. Aínda queas taxas de progresión localson elevadas e asociadas cunalto risco de morte, moitospacientes viven coa enfermidade morrendo poroutras causas distintas ó cancro de próstata.

A efectividade no control daenfermidade aumenta ó engadir implantes de ouro, con aceptable taxa de complicacións.

VIII

VIII

VIII

VIII

VIII



EstudioNº...cita


Estadio

IsótoposGrupos



NEC

Hochstetler,1995(22)

Kwon, 1991(37)

Lannon,1993(32)

Loening,1993(24)

Loening,1997(25)

Serie de casos177 (20 excluídos)Estadio enfermida-de en%: A2 (12), B1 (15),B2 (34) e C (38)

Serie de casos131 pacientes Só 80 pacientescon estadio clíni-co:A2 (12), B1(43), B2 (25)

Serie de casos 180Estadios: A2 (38),B1 (38), B2 (87) e C (31)Gleason: < 7: 23; >ou = 7: 34

Serie de casos31 pacientesEstadio: A2 (2), B1 (3), B2 (9), C (13) e D1 (4)

Serie de casos157 pacientesEstadios A2: 19(12%); B1: 24 (15%); B2: 53 (34%); C:60 (38%)Ben dif: 35 (23%)Moderad. Dif: 92(62%)Pobrem. dif.: 22(15%)

Au198

(dose de 164 mCi)Seguimento: 48 meses

Au198

PR + BRSeguimento: 65 meses

Au198

BR+RTSeguimento: 5 anos (mediante biopsias anuais,tacto rectal e PSA).

Au198

Braquiterapia de rescate enpacientes con fracaso previode radioterapia externa Seguimento:12 meses

Au198 (Dose de 164 mCi)BR primaria: 112 (71%)BR de rescate tras PR: 16 (10%)BR de rescate tras RT: 29 (18%)Seguimento medio: 48 meses

Supervivencia media ós 48 meses do 78%Supervivencia causa-específica ós 5 anos: A2: 100%, B1: 100%,B2: 90%. C: 76%.Só apareceron complicacións endous pacientes

Supervivencia libre de enfermidadeós 5 anos: A2: 100%,B1: 91%, B2: 75%.Supervivencia libre de enfermidadeós 10 anos: A2: 100%, B1: 82%,B2: 68%.Recidiva local: 2,5%; a distancia: 12,5%

Supervivencia actuarial libre decancro ós 10 anos: A2: 83%, B1: 91,3%, B2: 64% e C: 51%.Biopsias negativas ós dous anos: A2: 97%, B1: 94%, B2: 77% e C:87%. Biopsias negativas ós 5 anos do 83%.

Supervivencia estimada ós 5 anos do 67%.Diminución do tamaño prostáticoBiopsiáronse 15 pacientes ós 12 meses do tratamentoBiopsias positivas: 27%, negativas: 40% e 33% amosaroncancro de próstata con cambiospostradiación.

A un ano, as biopsias negativasforon do 80%.As taxas de supervivencia a 5anos foron:Estadio A1-B1: 100%Estadio B2: 90%Estadio C: 76%

A supervivencia en pacientestratados con ouro son equivalentes e incluso mellores ó tratamento coniodo, radioterapia externa,prostatectomía ou combinación de radioterapiaexterna + implantes de ouro,asociado a unha moi baixamorbilidade.

Importante correlación entreresultado da biopsia e posterior desenvolvemento deprogresión local, metástase ou supervivencia global.

A braquiterapia amosousecomo un tratamento adicional ben tolerado.

Os resultados mostran a efectividade da braquiterapia.

VIII

VIII

VIII

VIII

VIII


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Pantiga,1989(33)

PradaGómez,1999 (34)

Rosenberg,1985(38)

Scardino,1985(35)

See, 1996(39)

Teh, 1998(26)

Serie de casos23 pacientesEstadio: non especificado

Serie de casos23 pacientesEstadio B: 17; estadio C: 6

Serie de casos71 pacientesEstadio non especificado

Serie de casos146 pacientesEstadios B-CRealizáronse biopsias entre os 6-36 meses postratamento

Estudio prospectivode series de casos25 pacientesEstadio T1-T2 (ganglios negativosen 24 pacientes).

Estudio de seriesde casos30 pacientesEstadio: cancrorecorrente

Au198

BR + RT Seguimento medio: 44 meses

Au198

BR + RT (Dose de cadaimplante: 3347 cGy e da RT: 39 Gy)Seguimento medio: 91 meses

Au198

Prostatectomía + BR (entódolos pacientes post-PR).Seguimento medio: ND

Au198

BR + RTSeguimento medio: 47 meses

Au198

BR + infusión de 5-fluouracilodurante os 4 días seguintes ó implante. Seguimento: mínimo 1 ano

Au198

Pacientes con recidiva decancro de próstata despoisde tratamento con BR + RTSeguimento: 54 meses

Control local no 73%Supervivencia libre de enfermidade ós 3 anos: 49%

Control local do tumor ós 15 anos: 61% para estadio B e 83% para estadio CSupervivencia libre de enfermidadeós 15 anos: 40% (estadio B) e50% (estadio C)

Un 46,7% de pacientes con tumores clinicamente confinados ápróstata tiñan extensión extraprostática. Recidiva local o 5,6%Progresión sistémica no 14,1%.

El 36% (56/146) dos pacientes presentaron unha oumáis biopsias positivas.A porcentaxe de biopsias positivascorrelacionouse co estadio clínico, variando entre o 17% no B ata o 59% no estadio C.

Non toxicidade do 5-fluouracilo.Descenso do PSA ós 12 meses do 16,4% respecto a valores previos.Diminución do volume prostático do 55%.

Control de progresión de enfermidade: 16% (5/30)83% (25/30 pacientes) sufrironelevacións do PSA nas últimastres medicións7 pacientes con metástases óseas1 paciente con metástase ósea eganglionar

Os malos resultados, en comparación cunha serie de104 pacientes tratados noServicio de Radioterapia oncolóxica, podería ser debidoa unha inadecuada selecciónde pacientes e inhomoxeneidade na dose deradiación administrada

A biopsia prostática é unmétodo apropiado para avalia-la efectividade da radioterapia. Unha biopsiapositiva postirradiación impli-ca un grave prognóstico para opaciente e indica que o tra-tamento fallou.

A braquiterapia con ouro éunha opción factible en pacien-tes con cancro recorrente depróstata e niveis baixos dePSA, unido a unha morbilidadeaceptable.

VIII

VIII

VIII

VIII

VIII

VIII


EstudioNº...cita


Estadio

IsótoposGrupos



NEC


EstudioNº...cita


Estadio

IsótoposGrupos



NEC

Estudios con iodo125

Adolfsson,1994(40)

Artebery,1993(41)

Beyer, 1997(42)

Blasko,1995(43)

Critz, 1998(65)

Cha, 1999(44)

Serie de casos37 pacientesT1: 1; T2: 16; T3: 19; ND: 1

Serie de casos21 pacientesEstadio B: 17pacientes

Serie de casos499 pacientesT1: 64; T2: 425Gleason ≤ 6: 412pacientesPSA ≤ 4: 20%PSA > 4: 80%

Serie de casos197 pacientesEstadio T1: 37; T2:160Ben diferenciados:105Moder.Diferenciados: 87PSA previo > 4 no 70%

Estudio retrospecti-vo de series decasos1.020 pacientesPSA previo: 7,5Estadios T1-T2N0Ben diferenciados:27%; moderadamentediferenciados: 54%;mal diferenciados:19%

Serie de casosemparellados648 pacientes(análise de casosemparellados de222 pacientes) Estadio T1-T2

I125

BraquiterapiaSeguimento: 62 meses

I125

BraquiterapiaSeguimento: 6-12 meses

I125


I125


I125

Braquiterapia + RTSeguimento: 3 anos (1-14)

I125 (111) y Pd103 (111)Braquiterapia. Seguimento:42 meses

Ausencia de progresión a 5 anos: 57%Ausencia de metástase a 5 anos: 70%

O 76% dos pacientes con PSA elevado volve a valores normais nos 6 meses seguintes.

Taxa de control clínico: 83%Supervivencia libre de reincidenciabioquímica ós 5 anos:Se PSA previo < 4: 94%Se PSA previo entre 4 e 10: 70%Se PSA previo > 10: 39%

Do 70% (138 pacientes) con PSA previo > 4, nun 98% os niveis de PSA retornan a valores normais.Existe unha tendencia a maiorestaxas de recidiva nos pacientescon PSA previo elevada ouGleason ou estadio altos.Taxa actuarial de incremento dePSA ou de recidiva clínica a 5anos: 7%

Supervivencia actuarial globallibre de enfermidade: a 5 anos:79%; a 10 anos: 72%

222 pacientes foron emparelladosde acordo co seu grao de Gleason,PSA e estadio. Ausencia de enfer-midade bioquímica ós 5 anos: 111con implantes de iodo, do 85,9%;111 con paladio, 87, 1%.

Os resultados conseguidos co implante de sementes deiodo mediante guía dixital soninferiores ós conseguidos conoutras técnicas.

Os resultados a curto prazoson esperanzadores.

Os implantes permanentes deiodo son unha alternativa viable para pacientes con estadio inicial e de grao baixo-moderado da enfermidade. O PSA supón un factor prognóstico e é de axuda naselección dos pacientes. Ostumores de alto grao de dife-renciación e bilaterais debenser tratados con outrasformas de tratamento.

Altas porcentaxes de ausenciade recidiva clínica ou bioquímica para pacientes concancro de próstata en estadio inicial.

Os resultados de supervivencialibre de enfermidade a 10 anosen pacientes tratados con braquiterapia + radioterapiason comparables cos descritospara a cirurxía radical.

Mediante esta análise decasos emparellados non éposible demostrar diferenciasentre o iodo e o paladio, nosgrupos de alto e baixoGleason, polo que debe clarificarse a selección do isótopo en relación ó grao de Gleason.

VIII

VIII

VIII

VIII

VIII

VIII



EstudioNº...cita


Estadio

IsótoposGrupos



NEC

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

D’Adessi,1995(45)

Grado,1998(74)

Grado,1999(75)

Grossman,1997(46)

Lannuzzi,1999(47)

Serie de casos63 pacientesEstadio T1: 21; T2: 42

Estudio retrospectivo deseries de casos490 pacientes (454 sen terapiaandroxénica previa)PSA previo: 7,5Estadios T1-T33c(T2b:50%)Ben diferenciados:23%Moder.Diferenciados: 54%Pouco diferenciados: 23%

Estudio retrospectivo deseries de casos: 49 pacientesPSA previo: 5,6Tempo entre tratamento primarioe terapia de rescate: 42 meses.Ben diferenciados:10%Moder.Diferenciados: 35%Pouco diferenciados: 55%

Serie de casos100 pacientes conestadios B-CImplantes nos anos1970-1974Revisión de historias clínicas

Serie de casos207 pacientes Estadio T1-T2

I125


I125 e Pd103

BraquiterapiaMedia seguimento: 47 mesesPaladio: 78% pacientesIodo: 22% pacientesBR: 85%BR + RT: 15%

I125 (12) e Pd103 (37)Braquiterapia de rescate± RT±HormonoterapiaSeguimento: 64 meses

I125

Seguimento > 5 anos

I125

BraquiterapiaMedia seguimento: 24 meses

Supervivencia global a 10 anos: T1: 71% ; T2: 57%Ausencia de probas de cancro(definición imprecisa):T1: 53% ; T2: 52%

Supervivencia actuarial libre deenfermidade a 5 anos: 79% Supervivencia actuarial con control local da enfermidade a 5anos: 98% Grupo BR sen hormonoterapia previa: 80%BR + RT sen hormonoterapia previa: 72%

Supervivencia actuarial libre derecidiva bioquímica: A 3 anos: 48%; a 5 anos: 34%Supervivencia causa-específica a3 anos: 89% e a 5 anos: 79%Supervivencia global a 3 anos:75% e a 5 anos: 56% (é baixadebido á elevada comorbilidadedeste grupo)

Porcentaxe de supervivencia:A 5 anos: 83%; a 9 anos: 52%

Este estudio describe os cambios nos niveis de PSA despois do implante de sementesde iodo. Ausencia actuarial de fracaso ós 4anos: 90% nos pacientes con PSA< a 1 despois dun ano e 62% nosque a PSA é > a 1.

Os implantes de sementes deiodo poden ofrecer a pacientesmozos e asintomáticos, altastaxas de supervivencia e unhaalta calidade de vida.

Non diferencias estatísticasentre grupo BR e BR + RT apesar de que o grupo deBR+RT tiña a enfermidademáis avanzada.O paladio libera unha cantidade máis alta de radia-ción inicial que o iodo polo que se postulou a súa vantaxe en erradicar rapida-mente as células tumorais.

A braquiterapia é un tratamento potencialmentecurativo como terapia de rescate en pacientes nos que previamente fallou a radioterapia.

As variables asociadas conlonga supervivencia son obaixo estadio do tumor, diferenciación boa ou moderada e ausencia demetástases ganglionares.

O maior descenso no nivel doPSA prodúcese durante o primeiro ano desde o implante,producíndose poucos cambios no segundo ano. Un PSA > a 1 ó ano do implante é un factor altamentepredictivo de recidiva.

VIII

VIII

VIII

VIII

VIII



EstudioNº...cita


Estadio

IsótoposGrupos



NEC

Kaye, 1995ª(48)

Kaye,1995b(49)

King, 1998(69)

Koutrouvelis,1998(50)

Leibel,1994(51)

Nori, 1997(52)

Serie de casosn=76 Grupo 1 (45 pac.):tumores de 2 cm eGleason< 7Grupo 2 (31 pac.):tumores > 2 cm eGleason> 7

Serie de casosn=86 Grupo 1: tumoresde 2 cm de diámetro conGleason< 7Grupo 2: tumoreslocalizados de > 2cm e Gleason > 7

I125

Estudio non aleatorizado concontrois históricos221 pacientesPR: 73; RT: 85;BR: 63Gleason ≤8 PSAprevio: ≤ 20

Non aleatorizado/controis históricos130 pacientesGleason: 2-9 PSA previo: 1-143 Estadios A, B e C

Serie de casos1.078 pacientesEstadios B-C senafectación ganglionar (733) ou con afectación(345)

Estudio retrospectivo deseries de casos47 pacientesEstadio T2aMedia PSA: 11,3

I125

Grupo 1: BRGrupo 2: RT + BRSeguimento: 26 meses

Grupo 1: BRGrupo 2: RT + BRSeguimento: 26 meses

I125 (59) e Pd103(4)PR ou BR ou RTMedia seguimento:PR: 31 mesesBR: 13 mesesRT: 20 meses

I125 e Pd103 (Non se especifica o nº)BR ou BR + tratamento hormonalSeguimento: 6-24 meses

I125

BraquiterapiaSeguimento: 15 anos

I125 (41) e Pd103 (6)BraquiterapiaMedia seguimento: 37 meses

Supervivencia libre de progresiónclínica ou bioquímica:Grupo 1: 51%; Grupo 2: 63%Supervivencia libre de progresiónbioquímica:Grupo 1: 98%; Grupo 2: 95%

Supervivencia sen recidiva bioquímica:88% ós 26 meses Biopsias negativas a 1 ano: 55%

Supervivencia actuarial libre derecidiva bioquímica (PSA < 10) a 4 anos:PR: 76%BR: 67%RT: 51%

O 95% dos pacientes conseguenun PSA < a 2

Supervivencia actuarial libre demetástase a 15 anos: 27%A afectación ganglionar é o parámetro máis relacionado coa aparición de metástase a distancia.

Ausencia actuarial de recaída ós 5 anos: clínica: 79%; bioquímica: 64%

Os resultados son superiores á radioterapia soa. Este tratamento é unha boa alternativa á radioterapia outratamento hormonal sós, para pacientes seleccionadosque non son candidatos a prostatectomía.

Os resultados preliminares deimplantes de iodo son moi prometedores, especialmentepara casos seleccionados decancro de próstata.

Non houbo diferencias significativas entre a prostatectomía radical e a braquiterapia. Os resultados dabraquiterapia son semellantesá cirurxía e superiores á RTnos primeiros 4 anos de tratamento. Non se especifican os resultadossegundo o tipo de implante.

Os resultados, tanto clínicoscomo bioquímicos con estemétodo son prometedores.

Tódolos pacientes con afecta-ción ganglionar desenvolveríanmetástase se foran seguidos o tempo suficiente. Iso é consistente coa hipótese deque estes pacientes xa teñenmicrometástase a distancia nomomento do diagnóstico.

Os autores recomendan a braquiterapia para os pacientes de baixo risco, asociando a radioterapia externa nos pacientes conrisco intermedio.

VIII

VIII

V

V

VIII

VIII



EstudioNº...cita


Estadio

IsótoposGrupos



NEC

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Polascik1998(70)

Potters,1999(75)

Prestidge,1997(53)

Ragde,1997(54)

Ragde,1997(77)

Estudio retrospectivo deseries de casosemparelladas óchou.PR: 76 pacientesBR: 122 pacientesGleason: 2-6Estadios T1-T2

Análise retrospectiva deseries de casos716 pacientes Estadio T1-T2

Serie de casos402 pacientes (201 avaliados conbiopsia despois do tratamento)Estadio T1: 107;T2: 295Gleason ≤ 6: 357

Estudio prospectivode series de casos122 pacientesT1: 23% ; T2: 77% PSA ≤ 4: 44% ; PSA>4-10: 34% ; PSA >10: 22%

Estudio retrospectivo deseries de casos551 pacientesGrupo I: riscobaixo-moderado,58% Grupo II: alto risco,42%

I125

Os resultados son comparados co estudio deBR de Ragde.Media seguimento: 83 meses

I125 (178) e Pd103 (539)BR só: 493. BR + RT: 111BR + Horm: 112Seguimento: 41 meses

I125 (143) e Pd103 (58)Braquiterapia seguimento:> 40 meses

I125


I125 e Pd103 Grupo I(320/551): BRGrupo II (231/551): BR + RTSeguimento en meses: 55(Grupo I) e 60 (Grupo II).

Supervivencia actuarial libre derecidiva bioquímica a 7 anos: 98%para o grupo de PR, en comparación co 79% do estudio de Ragde.

Clasificación dos pacientes segundo factores pretratamento:PSA ≤ 10 e Gleason ≤ 6. Grupobaixo risco, ten os dous factores;grupo risco intermedio, só un;grupo alto risco, os dous.A supervivencia actuarial libre deenfermidade bioquímica ós 5 anosfoi do 82% en global; no grupo debaixo risco, 93%, risco intermedio,77% e alto risco, 62%. Para o grupo de 493 pacientessometidos só a braquiterapia, no grupo de baixo risco, a supervivencia actuarial libre deenfermidade bioquímica ós 5 anosfoi do 92% no grupo de baixorisco, 74% no de risco intermedioe do 55% no de alto risco.

Biopsia negativa: 161 (80%)Biopsia indeterminada: 34 (17%)Biopsia positiva: 6 (3%)

Supervivencia actuarial libre deenfermidade ós 7 anos: 79% (con-templado como ausencia de recidi-va de PSA >1)

Supervivencia actuarial libre derecidiva bioquímica (contempladocomo ausencia de recidiva de PSA >1) ós 7 anos: 80% para ogrupo I e do 65% para o grupo II.

As porcentaxes de recidivabioquímica son maiores paraos pacientes tratados con braquiterapia, polo que é preciso ser cauteloso á horade interpreta-la relativa efica-cia da braquiterapia no cancrode próstata localizado.

Este estudio retrospectivo presenta uns resultados exce-lentes para a braquiterapia a 5anos. A asignación de perfísde risco baseados en factoresprognóstico pretratamento permite identifica-la supervi-vencia libre de enfermidade bioquímica agardada.

Estes resultados apoian o usoda braquiterapia para pacientes seleccionados concancro de próstata localizado.

Os resultados a 7 anos sonexcelentes e comparables ósde prostatectomía radical, oque fortalece novos tratamentos con braquiterapiaen pacientes con cancro de próstata clinicamente localizado.

A morbilidade foi mínima nospacientes sen resección transuretral previa. Os resultados indican que a braquiterapia é un tratamentoválido para o cancro de próstata clinicamente localizado.

VIII

VIII

VIII

VIII

VIII



EstudioNº...cita


Estadio

IsótoposGrupos



NEC

Ragde,1998(55)

Ragde,2000(56)

Ramos,1999(71)

Roeleveld,1996(57)

Stokes,1997(58)

Stock,1996(78)

Estudio prospectivode series de casos152 pacientesT1-T3 Gleason: 2-10

Estudio retrospectivo deseries de casos(1987-1988)229 pacientesGrupo I: alta probabilidade deenfermidade confinada. Grupo II: 82 altaprobabilidade deenfermidade extracapsular.

Estudio retrospectivo deseries de casosemparelladas óchou.PR: 299 pacientes;BR: 122 pacientesGleason: 2-6PSA 0-4: 131/54PSA 4,1-10:101/42 PSA >10: 67/26Estadios T1-T2

Serie de casos75 pacientes Estadio T0: 1; T1:14; T2: 60

Estudio retrospectivo deseries de casos142 pacientesGleason ≤ 7Estadio T1-T2

Serie de casos97 pacientes Estadio T1: 13; T2: 84Gleason ≤ 6: 80

I125

BR: 98 (64%)BR + RT: 54 (36%) enpacientes de alto risco.Seguimento: 119 meses

I125

Grupo I (147/229): BRGrupo II (82/229): BR + RTSeguimento: 122 meses (18-144).

I125

PR Comparación de resultadosco estudio de BR de Ragde et al.54Media seguimento: 60 meses.

I125

Braquiterapia precedida de linfadenectomíaSeguimento: 103 meses

I125


I125 (71) e Pd103 (26)Braquiterapia. Seguimento: 18 meses

Supervivencia libre de enfermidade a 10 anos: 60% parao grupo de braquiterapia;76% para o grupo de BR + radioterapia.

Supervivencia libre de enfermidade a 10 anos: 70% para o conxunto global depacientes66% para o grupo de braquiterapia79% para o grupo de BR + radioterapia

Probabilidade de non progresiónda enfermidade ós 7 anos: 84%para o grupo de PR, en comparación co 79% do estudio de Ragde.

Porcentaxe de supervivencia global: a 5 anos: 74%; a 10 anos: 42%Porcentaxe de supervivencia cancro-específica:a 5 anos: 85%; a 10 anos: 67%Complicacións maiores: 23%Carcinoma residual ou metástasea distancia: 61%

Supervivencia libre de enfermidade a 2 anos do 90% e do 76% a 5 anos.

Ausencia de recidiva de PSA ós 2anos: 76%, correlacionado coestadio do tumor e co PSA previo.As biopsias foron realizadas entre18 e 36 meses post-tratamento en39 pacientes, negativas no 74%.

A braquiterapia é unha opciónválida para o tratamento depacientes con cancro de prós-tata clinicamente localizado.

A braquiterapia prostática consegue un excelente controla longo prazo con poucosfallos. A adicción da radioterapia externa parececonseguir maiores taxas desupervivencia en pacientesseleccionados.

A prostatectomía radical presenta unhas taxas máis elevadas, aínda que non significativas, de ausencia deprogresión da enfermidade que os pacientes sometidos a braquiterapia con iodo.

O tratamento do cancro depróstata con braquiterapia produce unha alta incidenciade fracaso terapéutico e numerosas complicacións postoperatorias. Os resultadosson peores que os de cirurxíaou radioterapia externa.

Os resultados de control localda enfermidade e de supervi-vencia son comparables ósdoutras técnicas polo que abraquiterapia é unha alternati-va para o tratamento depacientes con cancro de prós-tata clinicamente localizado.

A braquiterapia produce baixastaxas de recidiva bioquímica ede biopsias positivas, asociadocon baixa morbilidade e pre-servación da potencia sexual.

VIII

VIII

VIII

VIII

VIII

VIII



EstudioNº...cita


Estadio

IsótoposGrupos



NEC

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Stokes,2000(72)

Stone,1995(79)

Stone,1999(59)

Storey,1999(60)

Estudio retrospectivo deseries de casos 540 pacientes Estadio T1-T3Os pacientes deestadio T3 recibironRT e os de estadiosT1-T2, BR. Se aparecían 3 elevacións consecutivas dePSA ou se o PSAse elevaba despoisde PR, administrá-base RT ou terapia hormonal.

Serie de casos71 pacientes Estadio T1: 8; T2: 63Gleason ≤ 6: 61Linfadenectomíalaparoscópica en58 pacientes.

Estudio prospectivode series de casos: n= 301Baixo risco: ≤ T2a,Gleason ≤ 6, PSA ≤10. 109 pacientes.Risco moderado:T2b-T2c, Gleason >7, PSA > 10. 152pacientes.Alto risco: T2c-T3c,Gleason > 8, PSA >15. 40 pacientes.

Estudio prospectivode series de casos193 pacientesGleason ≤ 7 PSA ≤ 10: 100 PSA > 10 Estadios T1 ou T2

I125

BR: 186. RT: 132PR: 222Seguimento: ND

I125 (60) e Pd103 (11)Braquiterapia. Seguimento:24 meses.

I125 e Pd103

Baixo risco: I125 sóRisco moderado: BR conI125 ou Pd103 ou BR + 5meses de hormonoterapia.Alto risco: BR + RT + 9meses de hormonoterapia.9 meses.Seguimento: risco baixo: 18 meses, moderado: 27,alto: 13.

I125


Clasificación dos pacientes: baixoou moderado risco de recidiva:T1c, T2a-T2b, PSA previo ≤ 20 eGleason ≤ 6. Alto risco de recidiva: T2c-T3, PSA > 20,Gleason > ou = 7.A supervivencia actuarial libre deenfermidade bioquímica ós 5 anosfoi do 70% para os grupos debaixo ou moderado risco, non existindo diferencias entre os 3grupos. No grupo de alto risco,non houbo diferencias entre osgrupos de BR e RT; sen embargo,o grupo de PR mostrou unhaimportante mellora na supervivencia.

82% de biopsias negativas ós 18-24 meses postratamento, rela-cionado coa PSA previo.

Taxa de ausencia de recidiva bioquímica ós 4 anos:Baixo risco: 91%Risco moderado: grupo sen tratamento hormonal: 58%; Grupo con tratamento hormonal: 85%.Alto risco: Taxa de ausencia derecidiva bioquímica ós 3 anos: 71%Taxas de biopsias negativasBaixo risco: 87%Moderado risco: 97% (grupo hormonal) e 69% (grupo non hormonal)Alto risco: 86%

Taxa actuarial global de ausencia de recidiva bioquímica a 5 anos: 63%Para PSA previo ≤ 4: 84%Para PSA previo ≤ 10: 76%Para PSA previo > 10: 51%Supervivencia actuarial ós 5 anos: 66%

Para os grupos de baixo oumoderado risco, a BR, RT e PRson comparables en termos desupervivencia libre de enfermidade bioquímica alongo prazo. Para pacientes de alto risco, a prostatectomíaradical proporciona unha significativa mellora nas taxasde supervivencia libre de recidiva bioquímica. Estesautores, nos pacientes de altorisco utilizan hormonoterapia +RT 3D conformada ou hormo-noterapia + RT + BR con paladio, sendo aínda prontopara determinar se estas combinacións son comparablesá prostatectomía radical.

A braquiterapia guiada conecografía é unha técnica efec-tiva e segura para o tratamen-to do cancro de próstata. Sonnecesarios seguimentos alongo prazo para consolidarestes resultados previos.

Os resultados nos pacientescon baixo risco tratados coniodo só son comparables ósdescritos para pacientes degrupos semellantes tratadoscon cirurxía ou radioterapia.

A braquiterapia é efectiva epode ser practicable en certosgrupos de pacientes con indicadores de prognósticosfavorables. É necesaria unhaselección de pacientes apropiada para obter resultados comparables áradioterapia externa e á prostatectomía.

VIII

VIII

VIII

VIII



EstudioNº...cita


Estadio

IsótoposGrupos



NEC

Vijverberg,1993(61)

Wallner,1994(62)

Wallner,1996(63)

Weyrich,1993(67)

Zelefsky,1995(64)

Serie de casos52 pacientes(seguimento de 46)Estadio T1: 1; T2: 23; T2-T3: 21; T3: 1

Serie de casos62 pacientes EstadioT1:15; T2: 47

Serie de casos92 pacientes Estadio T1:34; T2: 58Gleason ≤ 7: 91

Serie de casos132 pacientes Estadio A2: 11; B1: 32; B2: 54; C1: 35

Serie de casos403 pacientes

I125

BraquiterapiaSeguimento: biopsias cada 6 meses.

I125

BR transperineal con CTDose 47 mCiSeguimento: 19 meses

I125

BR transperineal con CTDose entre 140-160 GySeguimento: 36 meses

I125

Linfadenectomía pélvicaBraquiterapiaBR + RT se afectación ganglionarSeguimento: Non definido

I125

Linfadenectomía pélvicaBraquiterapiaSeguimento: 5 anos

Biopsias negativas: ós 6 meses:22%; ós 12 meses: 33%; ós 24meses: 40%; ós 48 meses: 50%.Análise da calidade dos implantesen 37 pacientes:43%: bos implantes; 35%: moderados implantes; 22%:implantes malos. Correlacións significativas entre a calidade do implante e biopsias negativas e PSA.

O 96% dos pacientes con PSA previo elevado tiñan niveisnormais ós 2 anos de tratamento.Ós 3 anos, o 83% dos pacientestiñan ausencia de fracaso clínicoou bioquímico.

Ausencia de recidiva de PSA ós 4 anos: 63% global.PSA previo ≤ 4: 100%; PSA 4-1:80%; PSA > 10:43%A maior correlación é co PSA previo. Menor correlación co estadio clínico do tumor e o Gleason.

Porcentaxe de supervivencia global ós 10 anos: do 44 ó 75%relacionado co estadio do tumor.Porcentaxe de supervivencia libreda enfermidade ós 10 anos: do 25 ó 67% relacionado co estadio do tumor.

Ausencia de recidiva de PSA ós 5 anos: PSA previo ≤ 1: 85%; PSA previo >1 e ≤ 4: 27%;A porcentaxe libre de recidiva bioquímica está relacionada coPSA previo e co grao do tumor.

No futuro debería analizarse a calidade dos implantes paraidentificar ós non óptimos evalora-la posibilidade de realizar un segundo implante.Deberían realizarse estudios alongo prazo para determinar se existen clons de tumoresradioresistentes.

As taxas de progresión clínica ou bioquímica a curtoprazo son semellantes ósresultados conseguidos polaprostatectomía, con moderadamorbilidade.

A taxa de ausencia de progresión da enfermidade,considerada como ausencia derecidiva de PSA é comparablecos resultados conseguidospola prostatectomía.

A braquiterapia pode xogar unpapel no tratamento de pacientes non candidatos acirurxía con tumores de poucovolume e ben ou moderada-mente diferenciados.

Niveis mantidos de PSA menores ou iguais a 1 servencomo obxectivo na avaliaciónda efectividade da braquiterapia no cancro de próstata.

VIII

VIII

VIII

VIII

VIII



EstudioNº...cita


Estadio

IsótoposGrupos



NEC

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Zelefsky,1997(65)

Zelefsky,1999

(73)

Zeitlin,1998(68)

Serie de casos1.078 pacientes Estadio B1: 234(22%); B2: 472(44%); C: 227(20%)Non afectacióntumoral ganglionaren 733 pacientes(68%)

Estudio non aleatorizado concontrois históricos282 pacientesT2bGleason ≤6 para RTe ≤7 para BR [PSA] previo: ≤10

Serie de casos212 pacientesEstadio T1-T3

I125

Linfadenectomía pélvicaprevia á braquiterapiaMedia seguimento: 11 anos

I125

RT conformada 3D = 137BR = 145RT: 36 meses (12-109)BR: 24 meses (6-103)

I125 e Pd103

Braquiterapia + RTSeguimento: 33 meses

Ausencia de recidiva local enpacientes sen afectación ganglionar: a 5 anos: 69%; a 10 anos: 44%; a 15 anos: 24%.Ausencia de metástase en pacientes sen afectación ganglionar: a 5 anos: 59%; a 10 anos: 36%; a 15 anos: 21%.Factores predictores de recidivalocal son a afectación ganglionar,pobre diferenciación, alto estadioclínico e doses de radiación doimplante < 140 Gy.

Supervivencia actuarial sen recidiva bioquímica de PSA a 5 anos: 88% para radioterapia conformada82% para braquiterapia

Supervivencia libre de enfermidadea 5 anos:PSA previo < 20: 95%PSA previo > 20: 72%Biopsias positivas: 14%

A braquiterapia por vía retropúbica asóciase cunhaalta ausencia de recidiva a 15 anos.

Para pacientes con estadiosiniciais de cancro de próstata,tanto a radioterapia conformada como a braquiterapia asócianse a moi bos resultados de ausen-cia de recidiva bioquímicaós 5 anos.

Os resultados de combinaciónde braquiterapia + radioterapiaexterna son prometedores.

VIII

V

VIII


Clasificación da toxicidade da radioterapia, segundo oRadiation Therapy Oncology Group (RTOG).

Grao 1: Síntomas menores que non requiren tratamento.Grao 2: Os síntomas responden cun simple tratamento ambulato-rio, sen afectación do estado xeral.Grao 3: O paciente presenta síntomas molestos que poden alte-ra-lo seu modo de vida. Pode necesitar ingreso no hospital para odiagnóstico ou para algunha intervención cirúrxica menor (porexemplo, unha dilatación uretral).Grao 4: O paciente require hospitalización prolongada ou inter-vención cirúrxica importante (laparotomía, colostomía, etc…).Grao 5: Complicacións que afectan á vida do paciente.

>>

>

>

>

Anexo 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1111.

Clasificación da toxicidade da radioterapia e resumosde complicaciónsdos artigos seleccionados


Butler,1997(23)

Lannon,1993(32)

Teh,1998(26)

Adolfsson,1994(40)

Al-Booz,1999(91)

Beyer,1997(42)

D’Adessi,1995(45)

Grado,1998(74)

Grado,1999(75)

53BR + RT

180BR + RT

30Braquiterap.

37

50

489

63

490

49

Toxicidade aguda: Uretrite grao 1: 32%, grao 2, 8%;Cistite grao 1: 30%, grao 2: 8%Toxicidade tardía: 12% de cistite grao 1 e 4% de grao 2.Non toxicidade no 21%; unha causa de toxicidade no41% e varias causas de toxicidade no 41%.

Impotencia sexual: 10%; Incontinencia urinaria: 3,3%;estenose uretral: 9,4%

Complicacións xenitourinarias agudas: grao 1: 23%(7/30); grao 2: 13% (4/30)Complicacións xenitourinarias tardías: grao 2:7% (2/30)

100% de uretrite máis marcada nos 3 primeirosmeses; 8% de retención aguda de ouriños (resolta con sondaxe temporal); 5% de nicturia ó ano de tratamento.28% de impotencia sexual en pacientes con potencia sexual previa.

1,4% de incontinencia urinaria.4,3% de síntomas prolongados de obstrucción ou irritación urinarias.

3% de impotencia sexual.6% de obstrucción urinaria que precisou resecciónprostática.

Braquiterapia ± Radioterapia externa.Frecuente urxencia, frecuencia urinaria e nicturiadurante os 3 primeiros meses.0,4% de hematuria macroscópica; 0,8% de disuria.

Braquiterapia ± Radioterapia externa.5% de impotencia sexual en pacientes con potenciasexual previa.Frecuente urxencia, frecuencia urinaria e nicturiadurante os 3 primeiros meses.4% de hematuria macroscópica.6% de disuria.

Toxicidade aguda: Proctite grao 1: 38%, grao 2: 13%.Toxicidade tardía: 2% de proctite grao 1 e 4% grao 2.

Proctite: 2,4%

Complicacións gastrointestinais agudas: grao 1: 10%(3/30); grao 2: 3% (1/30)Complicacións gastrointestinais tardías, grao 2: 3%(1/30)

16% de proctite

2% de proctite

0,6% de proctite

8% de proctite

1% de fístula rectal0,4% de proctite

4% de úlceras rectais2% de colostomías por sangrado rectal

EstudioNº...cita

Nº...Pacientes

Complicacións xenito-urinarias Outras complicacións

EstudioNº...cita

Nº...Pacientes


Complicacións do ouro198

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Complicacións do iodo125


Kaye,1995ª(48)

Kaye,1995b(49)

King, 1998(69)

Koutrouvelis,1998 (50)

Nori, 1997(52)

Ragde,1997(54)

Stock,1996(92)

Stokes,1997(58)

Stone,1995(79)

Stone,1999(59)

Storey,1999(60)

Wallner 1994(62)

Wallner, 1996(63)

Weyrich,1993(67)

Zelefsky,1997(65)

76

86

63

130

47

122

89

142

71

109

193

62

92

132

1078

75% de impotencia sexual a 1 ano.17% de incontinencia urinaria.3% de estenose uretral.

73% de impotencia sexual a 1 ano.16% de incontinencia urinaria.2,5% de estenose uretral.

Frecuentes complicacións menores do tracto urinario.Non incontinencia urinaria.

12% de uretrite ou cistite postirradiación que se prolongan menos de 1 mes.5% de impotencia sexual.

4% de complicacións urinarias grao 3.14% de impotencia sexual en pacientes con potencia previa ó tratamento.

Frecuente urxencia urinaria e graos diversos de obstrucción que persisten por 5-10 meses.5% de incontinencia urinaria.12% de estenose uretral.

2,5% de impotencia sexual a 1 ano.6% de impotencia sexual a 2 anos.

Frecuente uretrite postradiación.19% de morbilidade de grao 2.4% de morbilidade grao 3-4.

6% de impotencia sexual.5,6% de retención urinaria.

Non incontinencia urinaria.

3% requiren uso de sonda urinaria por máis de 4meses por síntomas de obstrucción urinaria.2% presentan incontinencia urinaria.3% de hematuria superior a 6 meses.

81% de impotencia sexual a 3 anos.Non incontinencia urinaria.

14% de impotencia sexual a 3 anos.

4% de impotencia sexual.1,6% de incontinencia urinaria.

14% de complicacións crónicas.

9% de proctite

10% de proctite

12% de proctite postirradiación que se prolongamenos de 1 mes

Morte por tromboembolismo pulmonar en 1 pacienteás dúas semanas postimplanteColostomía en 1 paciente para trata-la proctite

4% de proctite

4% de proctite grao 1-2 en pacientes de baixo riscode recidiva da enfermidade4% de proctite grao 1-2 en pacientes de moderadorisco de recidiva

1% de úlceras rectais de carácter tardío

5,4% de úlceras rectais

5% de complicacións crónicas gastrointestinais

EstudioNº...cita

Nº...Pacientes




Zelefsky,1999(73)

Zeitlin,1998(68)

145

21230Braquiterap.

3% de retención urinaria aguda grao 3.31% de molestias urinarias que persisten > 1 ano.7% de complicacións urinarias tardías grao 3 (estenose uretral).21% de impotencia sexual entre os pacientes conpotencia sexual previa (28/132).

Braquiterapia + RT38% de impotencia sexual en pacientes con potenciasexual previa.1,5% de retención urinaria.2,8% de incontinencia urinaria.0,5% de estenose uretral.

62% de toxicidade gastrointestinal mínima96% de toxicidade rectal mínima4% de sangrado rectal

21,4% de proctite2,4% de fístula rectoprostática0,5% de rotura da parede do recto


EstudioNº...cita

Nº...Pacientes



Anexo 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1111.

Artigos excluidos

Avizonis Radiology, 1992;184:275-279 Contido sobre técnica dosimétrica

Bengio Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba 1989;47(1-2):13-7 Non contempla resultados incluídos nos criterios

Bloom Recent Results in Cancer Research 1981;78:132-53 Revisión xeral

Butler Seminars in Surgical Onclogy 1997;13:406-18 Revisión xeral

Casas Actas Urológicas Españolas 1995;19:662-9 Revisión xeral

Crusinberry Prostate 1987;11:59-67 Non contempla resultados incluídos nos criterios

Haie-Meder Annales d’Urologie 1994;28:29-301 Revisión xeral

Kuban Seminars in Radiation Oncology 1993;3:221-9 Revisión xeral

Lennernas Acta Oncologica 1995; 34:959-64 Técnica de implantación

Loch Current Opinion in Urology 1998;8:387-92 Revisión xeral

Montemaggi Rays 1993;18:45-57 Contido sobre a técnica braquiterápica

Nag Prostate 1985;6:293-301 Confusa exposición de resultados

Nath Seminars in Radiation Oncology 1993;3:278-89 Revisión xeral

Porter Cancer 1993;71:953-8 Revisión xeral

Riccabona Acta Chirurgica Austriaca 1993;25:16-9 Contido sobre a técnica braquiterápica

Vicini Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:483-91 Revisión xeral

Autor Revista Motivo


Avaliación das técnicas de cirurxía

bariátrica no tratamento da

obesidade mórbida

2001/06 SERIE INFORMES PÚBLICOS DE AVALIACIÓN

Ava

liaci

ón d

as t

écni

cas

de c

irur

xía

bariát

rica

no

trat

amen

to d

a ob

esid

ade

mór

bida

Documents

Braquiterapia no cancro de próstata localizado · Braquiterapia no cancro de próstatalocalizado índice Introducción 7 Descrición da braquiterapia prostática 9 2.1 Definición