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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
ESCOLA DE ENGENHARIA DE SÃO CARLOS
Breno Costa Marinho Toledo
Mapeamento e análise dos processos realizados pelo Núcleo Interno de
Regulação da unidade de emergência de um hospital universitário público
São Carlos
2018
Breno Costa Marinho Toledo
Mapeamento e análise dos processos realizados pelo Núcleo Interno de
Regulação da unidade de emergência de um hospital universitário público
Monografia apresentada ao Curso de
Engenharia de Produção Mecânica, da
Escola de Engenharia de São Carlos da
Universidade de São Paulo, como parte
dos requisitos para obtenção do título de
Engenheiro de Produção Mecânica.
Orientador: Prof. Dr. Marcel A. Musetti
São Carlos
2018
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter me dado saúde e força para superar as dificuldades.
A esta universidade, seu corpo docente, direção e administração que
oportunizaram a janela que hoje vislumbro um horizonte superior, fundamentado pela
confiança no mérito e ética aqui presentes.
Ao meu orientador Marcel Andreotti Musetti, pelo suporte no pouco tempo que
lhe coube, pelas suas correções e incentivos.
Aos meus pais, pelo amor, incentivo e apoio incondicional.
E a todos que direta ou indiretamente fizeram parte da minha formação, o meu
muito obrigado.
RESUMO
TOLEDO, B. C. M. Mapeamento e análise dos processos realizados pelo Núcleo
Interno de Regulação da unidade de emergência de um hospital universitário
público. Monografia (Trabalho de Conclusão de Curso) – Escola de Engenharia de São
Carlos, Universidade de São Paulo, São Carlos, 2018.
A rede de saúde pública no Brasil encontra-se supersaturada, precisando atender
uma demanda acima de sua capacidade com recursos cada vez mais limitados. A
ineficiência neste cenário é crítica, pois qualquer desperdício resulta em maiores filas e
mais longos tempos para atendimento, o que pode por vidas em risco, devido a criticidade
do serviço prestado por alguns hospitais. Logo é de extrema importância a gestão dos
processos desses hospitais, de forma a realiza-los com uma maior eficiência. O que pode
ser feito, com um baixo custo, através de um estudo dos processos dos principais hospitais
do país, com o intuito de levantar as boas práticas realizadas por eles. Este trabalho busca
contribuir para essa questão ao mapear e analisar os processos realizados pelo núcleo
interno de regulação da unidade de emergência de um hospital universitário público,
entendendo como ele participa do processo de atendimento de uma urgência e como ele
contribui para sua melhor execução. Para atingir tal objetivo, foram feitas diversas visitas
ao hospital, nas quais o estudante conversou com pessoas chaves da unidade, acompanhou
os processos realizado por eles, e entrevistou os membros que compõem o time do núcleo
interno de regulação, de forma a levantar as informações necessárias para execução e
elaboração do estudo. Com esses dados foi possível mapear as principais atividades
realizadas pelo objeto de estudo, que podem ser aqui resumidas nos processos de
monitoramento de leitos, admissão e transferência de pacientes. Analisando tais
documentos, identificou-se que a integração das atividades realizadas pelo núcleo interno
de regulação com o processo de atendimento de uma urgência, trouxe benefícios ao
hospital, na medida em que melhorou seus indicadores, trouxe um maior controle sobre
a demanda, automatizou algumas operações, e reduziu erros e divergência de fluxos de
informações entre as áreas da unidade. O que permitiu concluir que a forma como o
núcleo interno de regulação opera nesta unidade é uma boa prática e que se adotada por
outros hospitais pode trazer também benefícios a eles. Já nesse trabalho, foi possível
sugerir algumas melhorias nos processos estudados, porém o estudante propõe que em
trabalhos seguintes, os mapas de processos criados por ele, sejam usados como base, e
completados com indicadores, com intuito de transforma-los em modelos de processos,
permitindo a realização de uma análise quantitativa dos processos e a identificação de
outras oportunidades de melhoria.
Palavras-chave: hospitais públicos, gestão por processos, mapeamento de processos,
identificação de boas práticas, análise de processos, melhoria de processos.
ABSTRACT
TOLEDO, B. C. M. Mapping and analysis of the processes performed by the Internal
Nucleus of Regulation of a public university hospital's emergency unit. Monografia
(Trabalho de Conclusão de Curso) – Escola de Engenharia de São Carlos, Universidade
de São Paulo, São Carlos, 2018.
The public health network in Brazil is supersaturated, having to meet a demand
above its capacity with increasingly limited resources. The inefficiency in this scenario is
critical, since any waste results in larger queues and longer time for patient care, which
can lead to put lives at risk due to the criticality of the service provided by some hospitals.
Therefore, it is extremely important to manage the processes of these hospitals, in order
to carry them out with greater efficiency. This can be done, at low cost, through a study
of the processes of the main hospitals in the country, in order to evaluate the good
practices performed by them. This paper seeks to contribute to this issue by mapping and
analyzing the processes performed by the internal regulation nucleus of the emergency
unit of a public university hospital, and thus understanding what role it plays in the
process of attending emergency cases and how it contributes to its better execution. In
order to achieve this goal, the hospital had been visited several times, in which the student
talked to key people of the unit, followed their processes, and interviewed the members
who integrate the internal regulation nucleus’ team, in order to obtain the necessary
information for the execution and preparation of the study. With these data, it was
possible to map the main activities performed by the object of study, which can be
summarized here in bed monitoring, admission and patient transfer processes. Analyzing
these documents, it was identified that the integration of the activities carried out by the
internal regulation nucleus with the process of attending an emergency brought benefits
to the hospital, as it improved its indicators, gave it more control over demand, automated
some operations, reduced errors and divergence of information flows between the areas
of the unit. This leads to the conclusion that the way this internal regulatory body operates
in this unit is a good practice and that if adopted by other hospitals can bring benefits to
them too. Futhermore it was already possible in this work to suggest some improvements
in the studied processes, but the student proposes that in a futher work his process maps,
could be used as basis for further investigations, elaborating indicators, with the intention
of turning these maps into process models, allowing a quantitative analysis and
identification of other opportunities for improvement.
Keywords: public hospitals, process management, process mapping, identification of
good practices, process analysis, process improvement.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 2.1 – Descrição de um processo
Figura 2.2 – Classificação de um processo por sua generalidade
Figura 2.3 – Processo primário de um hospital
Figura 2.4 – Modelo de referência Harrington, Esseling e Ninwegen
Figura 2.5 – Método versus Perspectiva de modelagem
Figura 2.6 – Descrição de elementos da modelagem BPMn
Figura 2.7 – Exemplo de processo privado
Figura 2.8 – Exemplo de processo público
Figura 2.9 – Exemplo de colaboração
Figura 2.10 – Exemplo de coreografia
Figura 2.11 – Objetivos de desempenho de uma melhoria
Figura 2.12 – Fatores competitivos versus Objetivos de desempenho
Figura 2.13 – Indicadores relevantes em um hospital
Figura 5.1.1.1.1 – SIPOC Admissão espontânea
Figura 5.1.1.1.2 – Início do processo de admissão espontânea
Figura 5.1.1.1.3 – Continuação do processo de admissão espontânea pelo NIR
Figura 5.1.1.1.4 – Continuação do processo de admissão espontânea pelo médico
Figura 5.1.1.2.1 – SIPOC Admissão regulada
Figura 5.1.1.2.2 – Início do processo de admissão regulada
Figura 5.1.1.2.3 – Fim do processo de admissão regulada
Figura 5.1.2.1.1 – SIPOC Alta transferência de hospital
Figura 5.1.2.1.2 – Início do processo de alta transferência de hospital
Figura 5.1.2.1.3 – Fim do processo de alta transferência de hospital
Figura 5.1.2.2.1 – SIPOC Transferência de paciente puxada
Figura 5.1.2.2.2 – Processo de transferência de paciente puxada
Figura 5.1.2.3.1 – SIPOC transferência de paciente empurrada
Figura 5.1.2.3.2 – Início do processo de transferência de paciente empurrada
Figura 5.1.2.3.3 – Primeira possibilidade de fim do processo de transferência de
paciente empurrada
Figura 5.1.2.3.4 – Como o processo segue caso não haja leito disponível na área
solicitada
Figura 5.1.2.3.5 – Segunda possibilidade de fim do processo de transferência de
paciente empurrada
Figura 5.1.2.3.6 – Fim do processo caso a transferência não seja possível
Figura 5.2.1 – Início do macroprocesso de atendimento de uma urgência
Figura 5.2.2 – Fim do macroprocesso de atendimento de uma urgência
Figura 5.5.2.1 – Exemplo de base para procura de leitos no sistema
Figura 5.5.2.2 – Exemplo de input de dados e escolha de área para transferência
Figura 5.5.3.1 – Gráfico participação humana versus efetividade do controle
Figura 5.6.1 – Diferença entre diagrama, mapa e modelo de processo
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................................... 9
1.1 OBJETIVO ............................................................................................................................ 10
1.2 JUSTIFICATIVA .................................................................................................................. 10
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ................................................................................................. 12
3 MÉTODO DE PESQUISA ...................................................................................................... 30
4 COLETA, AVALIAÇÃO E ANALISE DOS DADOS ........................................................... 33
5 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS .................................................... 34
5.1 NIR - RESPONSABILIDADES E PROCESSOS ................................................................ 34
5.1.1 ADMISSÃO DE PACIENTE ............................................................................................ 34
5.1.1.1 ADMISSÃO ESPONTÂNEA DE PACIENTE .............................................................. 34
5.1.1.2 ADMISSÃO REGULADA DE PACIENTE .................................................................. 37
5.1.2 TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE ................................................................................. 39
5.1.2.1 ALTA DE TRANSFERÊNCIA DE HOSPITAL ............................................................ 40
5.1.2.2 TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE PUXADA ............................................................ 42
5.1.2.3 TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE EMPURRADA .................................................... 43
5.2 NIR INSERIDO NO CONTEXTO DA UNIDADE DE EMERGÊNCIA ............................ 46
5.3 BARREIRAS SUPERADAS ................................................................................................ 48
5.4 MELHORIAS PROMOVIDAS ............................................................................................ 49
5.4.1 MAIOR EFICIÊNCIA DO FLUXO DE PACIENTES ..................................................... 49
5.4.2 MAIOR CONTROLE SOBRE A DEMANDA ................................................................. 50
5.4.3 MELHORIA DO SISTEMA INFORMATIZADO ............................................................ 50
5.4.4 CENTRALIZAÇÃO DE INFORMAÇÕES ...................................................................... 51
5.5 OPORTUNIDADES DE MELHORIA ................................................................................. 52
5.5.1 REDUÇÃO DO TEMPO E MAIOR ASSERTIVIDADE NA OCUPAÇÃO DE UM
LEITO VAGO ............................................................................................................................. 52
5.5.2 AUTOMATIZAÇÃO DA PROCURA DE LEITOS PARA TRANSFFÊNCIA DE
PACIENTES ............................................................................................................................... 53
5.5.3 CRIAÇÃO DE TRAVAS ADICIONAIS NO SISTEMA ................................................. 55
5.6 CRIAÇÃO DE MODELOS DE PROCESSO ....................................................................... 57
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................... 59
REFERÊNCIAS .......................................................................................................................... 61
9
1 INTRODUÇÃO
Este estudo tem como objetivo modelar e analisar os principais processos
realizados pelo Núcleo Interno de Regulação de um hospital universitário público,
identificar suas boas práticas e propor recomendações de melhorias, de forma a torna-los
mais eficientes, melhorando a qualidade do atendimento ao cliente através de
procedimentos simples, objetivos e rápidos.
Hospitais são instituições responsáveis pela assistência médico sanitária, tanto
curativa quanto preventiva, atuando também como centro de formação profissional e de
investigação biossocial (CARETA, 2013).
Mais particularmente hospitais universitários são instituições que se caracterizam
por ser um prolongamento de um ensino de saúde; por prover treinamento universitário
na área de saúde; por ser reconhecido oficialmente como hospital de ensino, estando
submetido à supervisão das autoridades competentes; e por propiciar atendimento médico
de nível terciário a uma parcela da população (MEDICI, 2001).
Logo além deles manterem funções semelhantes aos hospitais tradicionais, eles
possuem também um caráter social ao ser parte responsável pela formação e
desenvolvimento dos futuros profissionais da área de saúde e ser uma alternativa para as
pessoas que não tiveram acesso a um hospital público e não podem arcar com um privado,
mas que tem o direito de terem suas necessidades atendidas, de forma rápida e
responsável.
Porém as necessidades de racionalizar gastos com saúde têm fragilizado os
hospitais de ensino, que costumam ser muito dispendiosos por não apresentarem uma
relação eficiente entre custo e resultados (MEDICI, 2001). Em tempos de crise, como
atualmente, há a necessidade de redução de verbas disponibilizadas para as instituições
públicas, por exemplo, o orçamento do Hospital da USP diminuiu de R$ 286 milhões no
ano passado para R$ 263 milhões neste ano. Além disso os Hospital São Paulo, da
Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), e o Hospital Universitário da USP
deixaram de receber 60 mil pacientes no primeiro semestre de 2017 devido à falta de
verba (GLOBO, 2017). Acontecimento que poderia ter sido evitado caso estes hospitais
estivessem operando em sua máxima eficiência e de maneira enxuta.
10
O aumento da eficiência nesses hospitais é um desafio que já foi a mais de uma
década evidenciado em publicação do Conselho Nacional de Secretários de Saúde
(Conass, 2006), mas que ainda é uma realidade. É nessa prerrogativa que esse trabalho se
baseia, pois, essas ineficiências provem da falta de gestão dos processos hospitalares e da
falta da continua analise e busca por melhoria dos mesmos.
Portanto este trabalho focará na busca da resposta para as seguintes questões:
• Qual a atuação e importância do Núcleo Interno de Regulação (NIR) na unidade
de emergência deste hospital universitário público?
• Como ele se integra nos processos da sala de emergência e quais benefícios essa
interação trouxe?
1.1 OBJETIVO
Com vista a responder os questionamentos propostos, declara-se o objetivo a
seguir:
Modelar e analisar os processos realizados pelo Núcleo Interno de Regulação
(NIR) na unidade de emergência de um hospital universitário público, e entender a sua
participação nos processos da sala de emergência, identificando os benefícios trazidos por
ele e como ele pode melhor auxiliar na execução desses processos.
1.2 JUSTIFICATIVA
Os hospitais universitários além de serem centros de formação de profissionais da
área de saúde, eles atuam também no desenvolvimento de tecnologia e busca de
protocolos técnicos para tratamento e cura de diversas patologias. Logo eles são
instituições de grande importância para sociedade e dignos de um estudo mais
aprofundado.
Para realizar essas atividades e atender milhões de pessoas anualmente, em 2015,
foram realizados mais de 23 milhões de atendimentos ambulatoriais e internações pelos
hospitais universitários do País (GOVERNO DO BRASIL, 2016). Eles utilizam diversos
tipos de processos com diversas complexidades, os quais muitas vezes não são feitos da
melhor maneira e até algumas vezes feitos de maneira ineficiente, prejudicando o
11
atendimento ao cliente, que pode se encontrar em estado grave e necessitar ser atendido
rapidamente e sem erros, e aumentando os gastos totais dos hospitais.
A modelagem e análise dos principais processos é o melhor caminho para chegar
a solução desse problema, e propor melhorias efetivas para os processos de hospitais
universitários, pois a gestão por processos ajuda as organizações a identificarem a
importância dos seus processos e a obterem vantagens competitivas, auxilia na
compreensão, transparência e visibilidade dos processos, na identificação das atividades
que agregam valor, na prevenção de falhas, na simulação de alternativas e na definição
de métricas para o gerenciamento do processo (BALDAM; ROZENFELD; VALLE,
2014).
A linguagem utilizada nesse trabalho será a Business Process Model and
Notification, mais comumente chamada por sua abreviatura, BPMn. Ela foi escolhida,
pois de acordo com Baldam, Rozenfeld e Valle (2014), permite a compreensão do
processo até mesmo por não especialistas, fornecendo-lhes uma notação bastante intuitiva
que, no entanto, permite representar processos complexos, e é fundamentada em
perspectiva funcional, o que garante melhor compreensão sobre o funcionamento do
processo.
No próximo capitulo foi feita uma revisão bibliográfica, a qual terá como principal
tema a gestão por processos. Em seguida, o método de pesquisa e de coleta de dados
utilizados no trabalho foram explicados. No quinto capitulo deste trabalho os resultados
obtidos nele foram expostos. Nele os mapas de processos das principais atividades
realizadas pelo NIR foram exibidos e explicados, sua participação no atendimento de uma
emergência e os benefícios que esta integração trouxe analisados, e oportunidades de
melhorias identificadas. Por fim, uma breve explicação de como este trabalho pode ser
continuado foi feita e as considerações finais comentadas.
12
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Processo é um conjunto de atividades inter-relacionadas ou interativas, que tem
como propósito transformar uma entrada qualquer em uma ou mais saídas, com maior
valor econômico ou social, ou seja, sua existência está atrelada a existência de um
benefício para algum interessado. Seu modo de funcionamento e até mesmo os resultados
gerados por ele podem ser alterados devido a influências externas oriundas do contexto
da organização (BALDAM; ROZENFELD E VALLE, 2014).
A figura 2.1 mostra o que está envolvido em um processo em particular.
Figura 2.1 – Descrição de um processo
Fonte: BALDAN, ROZENFELD E VALLE (2014)
NARIÑO, RIVERA, LEÓN E LEÓN (2013) põem em evidencia duas
características presentes em todos os processos e que justificam a necessidade de estuda-
los. Elas são:
13
• Variabilidade: cada vez que o processo é repetido, existem pequenas variações
nas diferentes atividades que, por sua vez, geram variabilidade nos resultados do mesmo.
• Repetitividade: os processos são criados para produzir um resultado e tentar
repeti-lo novamente e novamente. Este recurso permite trabalhar no processo e melhorá-
lo.
Ele pode ser classificado de acordo com seu grau de generalidade, do mais geral,
denominado Macroprocesso, ao mais específico, denominado tarefa, como pode-se ver
na figura 2.2. E também por seu tipo: processo de fabricação, que transforma matéria-
prima em um resultado com maior valor agregado; processo de produção, que transforma
energia, material e capital intelectual em produtos; e processo de negócio, que produz
valor para um grupo de interessados (BALDAN; ROZENFELD E VALLE, 2014).
Figura 2.2 – Classificação de processo por sua generalidade
Fonte: BALDAN, ROZENFELD E VALLE (2014)
Os três tipos parecem se confundir, e de fato, o uso de cada um deles dependerá
da atividade realizada pela empresa e sobretudo de sua cultura interna. Por exemplo, o
termo processo de negócio é comumente usado no setor de serviços, já o de fabricação
em operações que envolvem produtos materiais.
Hospitais universitários são, acima de tudo, fornecedores de serviços, logo a
maioria de seus processos se encaixam na definição de processo de negócio, e tem como
objetivo, como pode-se ver na figura 2.3, transforma o estado do paciente, que se encontra
14
doente, com o uso de insumos médicos, equipamentos e profissionais da área (NARIÑO;
RIVERA; LEÓN E LEÓN, 2013).
Figura 2.3 – Processo primário de um hospital
Fonte: NARIÑO, RIVERA, LEÓN E LEÓN (2013)
O bom funcionamento desse processo depende do bom funcionamento de diversos
processos de apoio, que geraram saídas que serviram de entradas para o processo
principal, como o processo de transporte do paciente ao hospital; o de compra de insumos
médicos e equipamentos; o de contratação, treinamento e retenção de funcionários; entre
outros. Existem também os processos realizados após esse processo, como o de check-
out dos pacientes curados, o de transferência de pacientes para outros hospitais, o de
preenchimento do atestado de óbito em caso de falecimento, o de descarte de resíduos e
etc.
Os processos hospitalares têm particularidades que distinguem sua gestão, por isso
é importante considerar os elementos que as diferenciam de outros sistemas, em virtude
de adaptar adequadamente as ferramentas a serem usadas. De acordo com NARIÑO;
RIVERA; LEÓN E LEÓN (2013), alguns desses aspectos são:
• O cliente (dizer o paciente e seu companheiro) não decide o que ele vai comprar,
não paga pelo produto ou serviço que ele recebe, mas avalia a qualidade do serviço;
• Existe uma grande variabilidade nos cuidados de saúde e na prática clínica;
• A sequência de atividades não está bem definida, pois o progresso é feito no
diagnóstico e recuperação do paciente, embora não signifique que não haja invariantes e
seqüências de atividade estáveis e repetitivas, independentemente do tipo de paciente
• Um dos resultados do processo é o paciente tratado e curado.
Entradas Transformação Saídas
Cuidado médico
Conhecimento e investigação
Hospital
Paciente doente.
Medicamentos, seringas,
luvas, material
cirugico e outros suprimentos
médicos.
Alimentos, roupas,
modelagem e outros
suprimentos não médicos
Médicos e enfermeiras,
pessoal, técnico.
Tecnologia, equipamento.
Paciente curado
Paciente transferido
Paciente falecido
Residuo hospitalares
15
Esse estudo focará nos serviços de emergências hospitalar, que além de
compartilhar das particularidades citadas acima, possuem suas próprias, tendo como um
fator crucial o tempo. Desta forma é essencial que a avaliação, a estabilização, o
tratamento e admissão do paciente ao hospital sejam feitos de maneira eficiente, pois
quanto mais eficazes forem esses serviços, maiores são as chances de restabelecimento
da saúde do paciente (SABBADINI; GONÇALVES E OLIVEIRA, 2006).
Através da criação de Redes de Atenção às Urgências no SUS, Núcleos Internos
de Regulação (NIR), Núcleos de Acesso e Qualidade Hospitalar (NAQH) e Equipes
Multidisciplinares, e da adoção do acolhimento com classificação de risco pelo sistema
Manchester, da gestão de leitos, da organização de fluxo de internação e da avaliação de
qualidade e resultados, já foram feitos vários avanços para articular e integrar os
equipamentos de saúdes, aumentar a ocupação de leitos, otimizar a utilização da
capacidade instalada, e melhorar o atendimento ao usuário, integrando a prática clínica
no processo de internação e de alta. Porém atualmente o desempenho do sistema de saúde
ainda está em um nível abaixo do ideal, e o primeiro reflexo desse problema é a
superlotação dos hospitais que fornecem serviços de urgência. Segundo Sprovieri,
Cosentino; Amadio; Alves; Farias; Libera; Jou; Andrade; Oliveira; Basílio e Silva (2014)
o aumento do tempo de permanência do paciente no hospital é o principal marcador da
superlotação; a falta de leitos para internação, a principal causa; e o atraso no diagnóstico
e tratamento, a principal consequência, levando ao aumento da mortalidade.
Tendo isso em vista, Asenjo Sebastian (2001) considera o planejamento, design e
avaliação dos processos hospitalares em função da expectativa do cliente e das partes
interessadas, algo fundamental. O Gerenciamento por Processos pode suprir tal
necessidade, a partir do reconhecimento e análise de todos os processos, levando em
consideração sua descrição e características, de forma melhorá-los ou redesenhá-los,
orientando os serviços e funções hospitalares em uma perspectiva de processo (NARIÑO;
RIVERA; LEÓN E LEÓN, 2013).
Essa orientação por processo altera a visão vertical das empresas para uma visão
horizontal, pondo em ênfase a integração das atividades. Em lugar da estrutura rígida e
do trabalho individual, ela valoriza a cooperação e o trabalho em equipe, e ao fazer os
funcionários entenderem e se responsabilizarem por seus processos, possibilita o
desenvolvimento de um sentimento de propriedade do processo pelos colaboradores, o
16
que os motivam a realizar um melhor trabalho. Além disso a gestão por processos possui
algumas vantagens competitivas associadas a ela, como: tempos de respostas mais
rápidos; foco direcionado ao cliente; antecipação e prevenção de erros; controle de
mudanças; e visão sistêmica do funcionamento da cadeia de valor (BALDAN;
ROZENFELD E VALLE, 2014).
Outra vantagem importante trazida pela gestão por processos, como explicado por
NARIÑO; RIVERA; LEÓN E LEÓN (2013), é o aumento da flexibilidade da
organização em cenários de mudanças nas condições econômicas, que criam a
necessidade de revisão dos métodos operacionais, ou, em outras palavras, dos processos.
Por exemplo, em um caso que a empresa perdeu sua posição competitiva e precisa
de grandes melhorias de impacto em tempos curtos, ela pode recorrer à Reengenharia de
Processos, que se baseia no redesenho radical de processos para obter grandes melhorias
em medidas críticas de desempenho, tais como: custos, qualidade, serviço e velocidade,
ao mesmo tempo que maximiza o valor agregado. Já em um caso de um cenário menos
urgente, ela pode recorrer à melhoria contínua para reduzir fraquezas e fortalecer os
pontos fortes da organização, bem como alcançar, através da melhoria gradual dos
processos, um aumento da produtividade. (NARIÑO; RIVERA; LEÓN E LEÓN, 2013).
Organizações que estão no começo da implementação da prática de gestão de
processos, muitas vezes ficam em dúvida por onde começar, quais atividades realizar,
quem deve ser o responsável, como garantir a sinergia com outras iniciativas, entre outras
perguntas, de modo, a garantir que seus esforços sejam continuados e gerem valor. Para
guia-las se faz necessário uma estrutura básica de atividades de trabalho, apoiada em um
ciclo de gerenciamento, ou seja, um modelo de referência (BALDAM; ROZENFELD E
VALLE, 2014). O modelo de Harrington; Esseling e Nimwegen (1997) propõe seis fases,
como mostrado abaixo na figura 2.4.
Figura 2.4 – Modelo de referência Harrington, Esseling e Nimwegen
Fonte: BALDAN, ROZENFELD E VALLE (2014)
17
Na fase 4 é realizada a modelagem do processo, incialmente na situação atual (as-
is), e depois da análise e proposta de melhorias, na situação futura (to-be). A modelagem
é a construção de modelos, que são uma representação abstrata da realidade. É importante
compreender que não há um modelo perfeito, pois, devidos as facetas e complexidades
do mundo real, nenhum deles corresponde exatamente a realidade. Porém, mesmo assim,
eles são de grande utilidade caso queremos nos comunicar a respeito de algo,
compreende-lo melhor e interferir sobre ele. Um modelo pode ter diferentes
representações: físicas, gráficas, em bancos de dados ou textuais. No caso do modelo de
negócio, é comum utilizar-se do chamado diagrama ou fluxo do processo, uma
representação que une a textual em conjunto com a gráfica (BALDAN; ROZENFELD E
VALLE, 2014).
Ao realizar uma modelagem deve-se saber qual método utilizar, quais
perspectivas e informações são relevantes para a compreensão do processo como um todo.
Lin, Yang e Pai (2002) descobriram algumas informações que aparecem em todas as
metodologias: atividade, comportamento, recurso, relação entre atividade, agente,
informação, entidade de informação, evento, validação e procedimento de modelagem.
BALDAN; ROZENFELD E VALLE (2014) citam 4 principais perspectivas: funcional,
comportamental, organizacional e informacional, as quais são usadas para definir qual
técnica de modelagem utilizar, pois, cada uma permite a apresentação de apenas algumas
das perspectivas. Abaixo encontra-se a figura 2.5, que apresenta uma tabela que informa
qual técnica suporta quais perspectivas.
Figura 2.5 – Método versus Perspectiva de modelagem
Fonte: BALDAN, ROZENFELD E VALLE (2014)
18
A BPMn, desenvolvida pelo Object Management Group (OMG) tem como
intenção, a partir da junção das melhores práticas de modelagem de negócio, a
padronização de um modelo e o fornecimento de uma notação compreensível a todos os
usuários do processo, desde os analistas até os gerentes do processo. Para isso são
utilizados os seguintes elementos, essenciais para uma modelagem em BPMn: objetos de
fluxos, dados, objetos de conexão, raias e artefatos, os quais estão listados e explicados
na figura 2.6. Porém seu uso não é irrestrito, apesar de comunicar uma grande variedade
de informações para uma grande variedade de audiências, a BPMn é aplicável apenas a
processos de negócios, estando fora de seu escopo os seguintes aspectos: definição de
modelos organizacionais e recursos, modelagem de falhas, dados e modelos de
informação, modelagem de estratégia e regras de modelo de negócios (BALDAN;
ROZENFELD EVALLE, 2014).
Figura 2.6 – Descrição de elementos da modelagem BPMn
19
20
21
22
23
24
Fonte: BALDAN, ROZENFELD E VALLE (2014)
De acordo com BALDAN; ROZENFELD E VALLE (2014), existem três tipos de
submodelos dentro do BPMN, eles são: os processos, subdivididos em processos de
negócios privados e públicos; as colaborações; e as coreografias. Os processos de
negócios privados são aqueles que acontecem inteiramente dentro de uma organização
especifica, já nos públicos há a participação de um participante externo, porém neles são
mostradas na raia do agente externo apenas as atividades usadas para se comunicar, as
outras não estão incluídas. Diferentemente do que ocorre nas colaborações, onde as
atividades dos agentes externos à organização são apresentadas de maneira explicita. A
coreografia é a que mais se difere, nela ao invés do processo existir dentro de uma piscina,
ele existe entre elas. Ela é a definição do comportamento esperado entre dois ou mais
participantes que interagem entre si, por meio de atividades que são ativadas por um
conjunto de troca de mensagens entre eles.
Abaixo encontram-se as figuras 2.7, 2.8, 2.9 e 2.10, que ilustram, respectivamente,
um processo privado, um público, uma colaboração e uma coreografia.
Figura 2.7 – Exemplo de processo privado
Fonte: BALDAN, ROZENFELD E VALLE (2014)
25
Figura 2.8 – Exemplo de processo público
Fonte: BALDAN, ROZENFELD E VALLE (2014)
Figura 2.9 – Exemplo de colaboração
Fonte: BALDAN, ROZENFELD E VALLE (2014)
Figura 2.10 – Exemplo de coreografia
Fonte: BALDAN, ROZENFELD E VALLE (2014)
Existe um software que auxilia na modelagem de processo na estrutura BPMn, ele
é o Bizagi Process Modeler. Considerado o mais potente e fácil de usar do mercado, ele
26
coloca a simplicidade em primeiro lugar ao utilizar uma interface inovadora com função
arrastar e soltar. Além de fornecer uma maneira prática de modelar processos de negócio,
ele permite também a rápida publicação dos documentos em diversos formatos, como,
World, PDF, Páginas Web, SharePoint ou Wiki; o trabalho seguro de equipes com
membros em diferentes lugares; e a simulação dos processos modelados (Bizagi, 2017).
O software pode ser baixado gratuitamente no site da Bizagi, onde há o oferecimento
também de vídeos tutorias.
Como dito antes a modelagem do processo de negócio permiti um entendimento
mais profundo dos processos de uma organização, o que, consequentemente, facilita a
identificação de oportunidades de melhorias. De acordo com OLIVEIRA E RAMOS
FILHO (2012), uma melhoria ocorre quando há a existência de um incremento na
qualidade ou redução em uma deficiência inerente a um produto, serviço ou processo,
resultando sempre em uma adição de valor para uma parte interessada.
Em um processo, ela é entendida como a migração de um estado atual para um
estado futuro, a qual resultará normalmente em um aumento dos lucros e/ou da eficiência
do fluxo de atividades, porém não se restringindo a isso, outros aspectos também podem
ser contemplados, como: implementação de um modelo de gestão; melhoria de segurança
da informação, da gestão do conhecimento, e de documentação; e geração de evidências
da conformidade do produto (OLIVEIRA E RAMOS FILHO, 2012).
Os objetivos de desempenho de uma melhoria de processo podem ser resumidos
em 5 objetivos, os quais correspondem a fatores de competividade, valorizados pelos
clientes, como mostrado na figura 2.11 e 2.12 abaixo (SLACK; CHAMBERS;
HARLAND; HARRISON E JOHNSTON, 1996)
Figura 2.11 – Objetivos de desempenho de uma melhoria
Fonte: SLACK, CHAMBERS, HARLAND, HARRISON E JOHNSTON (1996)
27
Figura 2.12 – Fatores competitivos versus Objetivos de desempenho
Fonte: SLACK, CHAMBERS, HARLAND, HARRISON E JOHNSTON (1996)
Para encontrar essas oportunidades de melhorias, se faz necessário antes, uma
análise dos processos mapeados, a qual não possui um fator temporal determinístico.
Logo, assim como a melhoria, ela deve ser um processo continuo, de forma a encontrar,
sempre que existentes, pontos que são responsáveis por um desalinhamento entre os
resultados de um processo e seus requisitos, e necessitam de intervenção. Porém deve-se
ter cuidado com o uso dos termos para se referir a tais “problemas”. Termos como,
correção de falha, disfunção, anomalia, devem ser evitados. Assim sempre que possível,
tentar usar os temos, não conformidade e oportunidade de melhoria, pois a melhoria deve
ser vista como um desafio na procura pela superação de resultados e não como busca de
erros e culpados. Esse enfoque leva ao surgimento a mais canais eficientes de
contribuição e ao aumento da motivação da força de trabalho a ajudar de forma
construtiva para ganhos de resultado (OLIVEIRA E RAMOS FILHO, 2012).
De acordo com OLIVEIRA E RAMOS FILHO (2012) existem duas formas de
se identificar necessidades de melhorias:
• Sintomática: quando há evidência clara de problema relacionado a qualidade e/ou
desempenho.
• Assintomática: através da comparação com processos semelhantes.
28
Existem muitas ferramentas de gestão para auxílio na identificação de melhorias,
as principais delas estão listadas a seguir:
• Diagrama de Ishikawa
• 5W2H
• Modelos de referência
• Gráfico de controle
• Matriz SWOT
• Histograma
• Folha de verificação
• Matriz GUT
• Seis Sigma
• Estratificação
• Diagrama de árvore
• Diagrama de pareto
É importante se atentar ao fato de que a melhoria deve contemplar o todo, e não
apenas o processo em questão isoladamente, porque nem sempre a melhoria local garante
a melhoria global, pelo contrário, algumas vezes uma melhoria localizada pode acarretar
em gargalos ou sobrecustos indesejáveis que poderão comprometer o rendimento da
organização como um todo. Por isso, deve-se alinhar a proposta de melhoria com a
estratégia de negócio da empresa; criar métricas para o alcance de objetivos, diretrizes,
requisitos, metas e legislação; e nunca desprezar uma análise conjuntural dos impactos
(OLIVEIRA E RAMOS FILHO, 2012).
Uma boa forma de medir a diferença de resultados criada pela melhoria, é a
implementação de indicadores de desempenho, que são medidas de desempenho que
expressam resultados em índices numéricos (HRONECH E ANDERSEN, 1994).
É necessário, para atingir a complexidade estratégica, aplicar diversos indicadores
como instrumentos de gestão. A aplicação eficaz de indicadores resulta no aumento do
conhecimento sobre pontos críticos nos processos, permitindo uma avaliação contínua da
eficiência, eficácia e custo destes. Indicadores são, portanto, indispensáveis para a
obtenção de informações mensuráveis que permitam descrever a realidade organizacional
(VIGNOCHI; GONÇALO E LEZANA, 2014).
29
A eficiência de um processo é a relação entre o resultado obtido por ele e os
recursos utilizados para isso, já a eficácia está relacionada a capacidade de um processo
realizar suas tarefas de modo a atingir seus objetivos (OLIVEIRA; VALLE; MAHLER;
MENDES; XAVIER; CARDOSO; PEIXOTO; NETO E SANTOS, 2008). E o custo de
um processo é o preço pelo qual se obtém um bem, serviço ou resultado gerado por este
processo, no caso de empresas prestadoras de serviços, este custo corresponde a todos os
gastos decorrentes dessa prestação de serviços (FRANCO, 1983).
Donabedian (1981) alertou sobre a necessidade de mensuração padronizada de
indicadores para melhoria da qualidade em serviços de saúde. O monitoramento por
indicadores contribui, quando combinado com outras ferramentas de gestão e alinhado à
estratégia organizacional, para a melhoria da qualidade, produtividade e baixo custo nos
serviços de saúde. Para tanto, é necessário: ter clara a perspectiva do significado que o
indicador pretende refletir, definir quais aspectos do cuidado em saúde serão medidos e
verificar quais são as evidências científicas disponíveis. Indicadores variam conforme as
necessidades da organização, estando em consonância com as características e demandas
de saúde da população (VIGNOCHI; GONÇALO E LEZANA, 2014).
A satisfação dos consumidores é o principal indicador de qualidade para
fornecedores de saúde, mas não o único (Khattab e Aborumman, 2011). Tendo isso em
mente, VIGNOCHI; GONÇALO E LEZANA (2014) realizaram entrevistas com gestores
de nove hospitais brasileiros credenciados no Sistema de Indicadores Padronizados para
a Gestão Hospitalar, para descobrir quais outros indicadores são relevantes para os
hospitais. O resultado encontra-se abaixo na figura 2.13.
Figura 2.13 – Indicadores relevantes em um hospital
Fonte: VIGNOCHI, GONÇALO E LEZANA (2014)
30
3 MÉTODO DE PESQUISA
A metodologia utilizada nesse trabalho foi dividida em duas fases, uma pesquisa
bibliográfica e um estudo de caso.
A pesquisa bibliográfica é desenvolvida com base em material já elaborado,
utilizando-se principalmente de livros e artigos científicos (GIL, 2007). De acordo com
Dane (1990), a revisão bibliográfica é importante para definir o limite da pesquisa que
queremos desenvolver, considerando uma perspectiva científica, e é o passo inicial para
qualquer pesquisa científica (WEBSTER E WATSON, 2002).
De acordo com Mulrow (1994), existem nove principais argumentos para o uso
da revisão bibliográfica como metodologia de pesquisa: 1) a necessidade de integrar
informações críticas para a tomada de decisões; 2) é uma forma viável de pesquisa
científica; 3) quantidade de informações disponíveis em vários assuntos; 4) possibilita
analisar a consistência das relações entre os resultados dos estudos já realizados; 5) a
generalidade dos resultados de várias pesquisas que podem ser consolidadas em poucos
estudos; 6) explica uma possível inconsistência de dados e conflitos de resultados; 7)
possibilita aumentar a precisão das estimativas de risco ou os efeitos dos resultados do
estudo; 8) aumenta a qualidade da reflexão sobre a realidade; 9) o uso de análises
estatísticas a partir de pesquisas sistemáticas se torna uma ferramenta poderosa para
identificar tendências além da evidência e, assim, mapear novas fontes de pesquisa.
Nesse trabalho ela se encontra no item 2, referente a revisão bibliográfica, e
engloba principalmente conhecimentos sobre gestão de processos e suas aplicações em
hospitais universitários públicos, mostrando a importância do uso de ferramentas e
técnicas de gestão, e do mapeamento de processos para a analise e melhoria de processos.
O estudo de caso consiste no profundo e exaustivo estudo de um ou mais objetos,
de maneira que permita seu amplo e detalhado conhecimento. Para isso define-se um
conjunto de etapas que podem ser seguidas na maioria das pesquisas definidas como
estudo de caso (GIL, 2007).
• Formulação do problema
• Definição da unidade-caso
• número de casos
31
• Elaboração do protocolo
• Coleta, avaliação e análise de dados
A formulação do problema já foi realizada no item 1 desse trabalho em forma de
questões: qual a atuação e importância do Núcleo Interno de Regulação (NIR) na unidade
de emergência deste hospital universitário público? Como ele se integra nos processos da
sala de emergência e quais benefícios essa interação trouxe?
A unidade caso será o Núcleo Interno de Regulação (NIR) da unidade de
emergência do hospital universitário público, no qual o trabalho foi feito. O que determina
que o número de casos será igual a um.
A unidade de emergência em questão foi inaugurada em 1982. Nela além da sala
de emergência, estão presentes também áreas clínicas, cirúrgicas, de neurologia,
ortopedia, ginecologia, cuidados para cabeça e pescoço, fora as áreas de uso comum,
como a recepção, refeitório, portarias, estacionamento, administração, entre outras.
No Brasil a 5 linhas de cuidados que são considerados urgência, elas são:
• Infarto agudo
• AVC
• Trauma
• Sepsia
• Pneumo
Na unidade estudada atende-se principalmente as 3 primeira. E para tal, ela se
divide estruturalmente em enfermaria, sala de estabilização, sala de trauma, centro
cirúrgicos e boxes, lugar reservado para pacientes em observação.
Ela é responsável por atender pacientes de 26 municípios, totalizando mais de 3
milhões de pessoas, as quais chegam até ela por meio dos 2 órgãos reguladores, a Cross
ou o Municipal, de forma espontânea, ou seja, por vontade própria, e transferidos pela
unidade do Campus.
Devido ao fato desta unidade de emergência ser uma referência em cuidados
médicos, conhecida por um atendimento bom e focado em resultados, há uma grande
procura pelos serviços da mesma, gerando uma grande demanda, a qual é dificilmente
administrada, pois a unidade trabalha em regime de vaga zero, o que significa que ela não
32
pode recusar pacientes e que quando não há vagas em outros Hospitais, mesmo que nela
também não exista vagas disponíveis, o paciente lhe será encaminhado.
Isso explica a necessidade desta unidade de atender seus pacientes através de um
fluxo cada vez mais eficiente e enxuto. A busca pela melhoria continua é constante no
dia-a-dia da unidade de emergência em questão, e ao longo do tempo alguns avanços já
foram feitos. Pode-se citar como exemplos, a implementação do sistema Mews de
classificação de risco, o qual determina o grau de urgência de um paciente através de um
sistema de cores que vai do verde, menos urgente, ao vermelho, mais urgente; e a
implementação do Núcleo Interno de Regulação (NIR), foco de estudo deste trabalho e
que terá suas atividades e importância explicadas mais adiante neste trabalho.
O protocolo utilizado foi elaborado de forma a permitir, por meio de entrevistas
com membros responsáveis pelo processo estudado e observação do mesmo, a obtenção
dos dados necessários para o estudo, os quais serão avaliados e analisados, levando a
resposta do problema em questão.
33
4 COLETA, AVALIAÇÃO E ANALISE DOS DADOS
A coleta dos dados foi feita através de diversas visitas à unidade do hospital
universitário público em questão. Nas primeiras visitas foram feitas reuniões com a
gerência do Hospital, nas quais buscou-se entender as atividades realizadas na unidade de
emergência de forma macro, as demandas atendidas pela mesma e alinhar as expectativas
com relação ao trabalho que seria realizado pelo estudante.
Posteriormente foram realizadas visitas nas quais o estudante foi guiado através
dos processos relacionados ao estudo, observando do seu ponto de vista como os mesmos
eram realizados. Esta primeira visão dos processos foi importante para que o estudante
pudesse começar a desenhar e entender o processo como ele realmente ocorre, sem ser
influenciado por visões um pouco distorcidas de como ele deveria acontecer.
Por fim foram realizadas visitas nas quais o estudante apresentava o resultado do
seu trabalho aos donos dos processos estudados e entrevistava eles, com o objetivo de
retirar suas dúvidas e corrigir erros no seu entendimento do processo. Nestas entrevistas
roteiros com perguntas a serem feitas aos participantes foram previamente elaborados.
Todas as reuniões, tours pelo hospital e entrevistas foram gravadas, sempre com
consentimento prévio das pessoas nelas presentes. A avaliação e analise dos dados foram
feitas por meio do estudo dessas gravações, juntamente com os feedbacks recebidos,
documentos complementares disponibilizados pelo hospital, fluxos desenhados pelo
estudante e conhecimentos desenvolvidos pelo mesmo ao longo de seu curso.
34
5 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
5.1 NIR - RESPONSABILIDADES E PROCESSOS
O Núcleo Interno de Regulação, conhecido como NIR, foi criado em fevereiro de
2016, com o intuito de monitorar, gerenciar e otimizar o fluxo de paciente na unidade,
desde o encaminhamento dele ao hospital até sua alta. Para isso ele conta, atualmente,
com os serviços de 3 funcionários exclusivos, sendo eles 1 diretor e 2 enfermeiras,
atuando de forma ativa nos processos de monitoramento de leitos, admissão de pacientes
e transferência de pacientes, inter e intra hospitalar, de segunda a sexta, das 07:00 as
19:00, e aos sábados das 07:00 as 13:00.
5.1.1 ADMISSÃO DE PACIENTE
Existem duas formas do paciente ser admitido na unidade de emergência, uma é
ele entrar por vontade própria e solicitar atendimento, a qual recebe o nome de admissão
espontânea. A outra é o paciente ser encaminha para a unidade por uma das duas
regulações atuantes na região, a Cross e a Municipal, chamada de admissão regulada.
Como a unidade em questão é uma unidade de emergência de nível terciário, na
teoria a admissão espontânea não deveria ser praticada nela, pois para que um paciente
seja encaminhado para ela, o correto seria que o mesmo tenha dado entrada antes numa
unidade de nível inferior e posteriormente, através do sistema de regulação ter sido
transferido, ou seja, através de uma admissão regulada. Desta forma só estariam na
unidade os pacientes que realmente precisam estar.
Porém como citado anteriormente, esta é uma unidade de renome na região e
conhecida por prestar um serviço de qualidade, muitos pacientes preferem ser atendidos
nela, mesmo que o caso deles não justifiquem dar entrada numa unidade emergencial.
Este fato juntamente com os pacientes encaminhados em vaga zero são os fatores que
mais contribuem para superlotação da unidade
5.1.1.1 ADMISSÃO ESPONTÂNEA DE PACIENTE
A figura abaixo representa o SIPOC do processo de admissão espontânea de
pacientes, contendo seus principais fornecedores, entradas, saídas e clientes.
35
Figura 5.1.1.1.1- SIPOC Admissão espontânea
FONTE – Do autor
O processo se inicia quando o NIR é contatado pela sala de regulação, pois um
paciente entrou de forma espontânea no hospital e está solicitando atendimento.
Primeiramente o NIR procura o médico responsável pela especialidade do caso do
paciente. Caso ele não seja encontrado o NIR vai até o paciente, conversa com ele e
entende sua solicitação.
Figura 5.1.1.1.2 - Início do processo de admissão espontânea
Fonte: Do autor
Tendo conhecimento do caso do paciente, o NIR analisa se ele é pertinente a
unidade ou não. Em caso positivo, o NIR analisa a lotação do hospital, para verificar se o
mesmo não se encontra em superlotação. Em caso negativo, o NIR solicita que a sala de
regulação der continuidade com o cadastro do paciente no hospital e encaminhe ele para
Fornecedores Entradas Processo Saídas Clientes
-Cadastro
-Paciente
-Médico
-Solicitação
de
atendimento
-Nível de
ocupação do
hospital
-Informações
sobre caso do
paciente
-Análise
médica do
caso
Admissão
espontânea
-Paciente
encaminhado
para outro local
-Paciente
encaminhado
para controle
de leitos
-Controle
de leitos
-Paciente
S I P O C
36
o controle de leitos. Porém, se o caso não for pertinente ou a unidade estiver superlotada,
o NIR sugere ao paciente que este procure atendimento em outro hospital. Caso o paciente
aceite a sugestão, o NIR indica para ele qual hospital pode melhor atende-lo e o processo
é finalizado. Caso o paciente insista em ser atendido nesta unidade de emergência, o NIR
não pode impedi-lo, quando um paciente entra no hospital, apenas um médico pode dar
sua alta, logo, neste caso, a sala de regulação segue com o processo como explicado
acima.
Figura 5.1.1.1.3 – Continuação do processo de admissão espontânea pelo NIR
Fonte: Do autor
Mais atrás no processo, caso o NIR tenha encontrado o médico, este se dirige até
o paciente, conversa com ele e analisa seu caso. Se o médico achar que não é pertinente
a unidade, ele explica brevemente os próximos passos que o paciente tem que tomar para
recuperar sua saúde e encaminha ele para outro hospital, finalizando o processo. Já, se o
médico avaliar o caso do paciente como pertinente, a sala de regulação segue com o
processo como explicado anteriormente, continuando com o cadastro do paciente e
encaminhando ele para o controle de leitos.
37
Figura 5.1.1.1.4 – Continuação do processo de admissão espontânea pelo Médico
Fonte: Do autor
5.1.1.2 ADMISSÃO REGULADA DE PACIENTE
A figura abaixo representa o SIPOC do processo de admissão regulada de
pacientes, contendo seus principais fornecedores, entradas, saídas e clientes.
Figura 5.2.1.2.1 – SIPOC Admissão regulada
Fonte: Do autor
O NIR acompanha constantemente os sites das duas regulações, a Cross e a
Municipal. Quando uma delas coloca uma ficha de um paciente no seu site, indicando
que estão mandando um paciente para a unidade, o NIR, primeiramente, analisa o caso e
verifica se ele é uma emergência e se tem vaga no hospital para atender o paciente no
tempo necessário.
Fornecedores Entradas Processo Saídas Clientes
-Regulações
Cross e
Municipal
-Paciente
-Médico
-Solicitação de
encaminhamento
-Ficha do paciente
-Nível de
ocupação do
hospital
-Análise médica
do caso
-Horário de
chegado do
paciente
Admissão
regulada
-Chegada do
paciente na
unidade
-Cancelamento
da
transferência
-Cadastro
-Paciente
-Regulações
-Sala de
regulação
O CS I P
38
Figura 5.1.1.2.2 – Início do processo de admissão regulada
MUNICIPAL
Fonte: Do autor
Caso o resultado de pelo menos uma dessas análises seja negativo, o NIR entra
contato via telefone com o órgão regulador em questão, sugerindo que ele encaminhe o
paciente para outro local. Caso a regulação aceite a sugestão, o processo é finalizado, caso
contrário, a regulação envia o paciente em vaga zero. Desta forma, o NIR começa a fazer
o planejamento da estadia do paciente no hospital, analisando as áreas pela qual ele
passará e as equipes envolvidas no seu atendimento, informando as mesmas da chegada
do paciente, para que elas também possam se preparar. O processo finaliza com a chegada
do paciente na unidade. Paralelamente, o NIR acompanha a transferência do paciente em
questão até o hospital, caso, por algum motivo, o NIR seja informado que o paciente não
virá mais ao hospital, o processo também é finalizado. Em outro cenário, no qual o caso
é uma urgência e há vagas na unidade, se quem está enviando o paciente for a Cross, o
NIR apenas bipa o médico, pois ele também tem acesso ao site da regulação, ou seja,
acesso a ficha do paciente. Caso seja da Municipal, o NIR leva a ficha do paciente ao
médico, o qual já foi informado do caso pela regulação por ligação telefônica. Nos dois
casos, o médico analisa o caso. Se ele não aceita-lo, o NIR informa a regulação em
questão via telefone da decisão do médico. Caso ela aceite tal decisão, o processo é
finalizado. Caso a regulação resolva mandar o paciente em vaga zero ou o médico aceite
o caso, o processo segue como explicado anteriormente, no cenário em que a regulação
39
decidiu mandar o paciente em vaga zero, mesmo não sendo uma urgência e/ou não tendo
vaga na unidade.
Figura 5.1.1.2.3 - Fim do processo de admissão regulada
CROSS
MUNICIPAL
Fonte: Do autor
Como acima e já explicado anteriormente, esta unidade de emergência, atende a
duas regulações, a CROSS, que é estadual, e a Municipal de sua cidade, a qual já deveria
ter sido incorporada pela CROSS. Porém devido a uma resistência da Municipal, essa
unificação está prevista para ocorrer somente no início de 2019.
5.1.2 TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE
A transferência de pacientes pode ocorrer entre hospitais, por meio da alta de
transferência de hospital. A qual deve ocorrer quando a urgência do paciente é resolvida
40
e o seu tratamento pode ser concluído em um hospital de nível de complexidade inferior,
liberando um leito para um paciente com maior necessidade.
Isto auxilia a execução do outro tipo de transferência, a intra hospitalar, que é o
processo mais critico e de maior complexidade executado pelo NIR. Ele pode ocorrer
puxado pela liberação de um leito, a qual é a forma ideal, ou empurrado pela necessidade
de um paciente, que representa, atualmente, o maior desafio do NIR.
5.1.2.1 ALTA DE TRANSFERÊNCIA DE HOSPITAL
A figura abaixo representa o SIPOC do processo de alta de transferência de
hospital, contendo seus principais fornecedores, entradas, saídas e clientes.
Figura 5.2.2.1.1 – SIPOC Alta de transferência de hospital
Fonte: Do autor
O processo se inicia quando o NIR detecta, por meio do Kanban, que a urgência
do paciente já foi tratada e que ele não necessita mais estar num hospital de nível terciário.
Depois, o NIR analisa o histórico do tratamento do paciente e as condições para sua alta,
conseguindo assim, verificar as opções de hospitais para quais o paciente pode ser
transferido, e entrar em contato com o selecionado. Caso ele não possua vaga no
momento, o NIR espera surgir uma para continuar com o processo. Caso o hospital
destino já possua vaga, o NIR solicita ao médico que o mesmo autorize a alta de
transferência de hospital.
Fornecedores Entradas Processo Saídas Clientes
-Kanban
-Hospitais
destino
-Médico
-Transporte
-Situação do
paciente
-Nível de lotação
do hospital
destino
-Análise médica
do caso
-Disponibilidade
de transporte
Alta de
transferência
de hospital
-Paciente
transferido
para outro
hospital
-Transferência
não autorizada
-Paciente
-Hospital
destino
S I P O C
41
Figura 5.1.2.1.2 - Início do processo de alta de transferência de hospital
Fonte: Do autor
O médico analisa a solicitação, e caso ele não aceite, o processo é finalizado, caso
ele aceite, o mesmo autoriza no sistema a alta de transferência de hospital do paciente em
questão. Com a autorização do médico, o próximo passo é agendar o transporte do
paciente. Se ele tiver sido contra referenciado e estiver voltando para o hospital de sua
cidade, o NIR agenda o transporte com o hospital de destino. Se o paciente estiver sendo
transferido para o hospital do campus da universidade em questão, o agendamento é
realizado com o transporte interno da unidade de emergência. E se o paciente estiver
sendo transferido para um leito de longa duração, o NIR agenda o transporte com a
SAMU. Com o transporte agendado, o NIR reúne os relatórios elaborados pela as áreas
pelas quais o paciente passou durante seu tratamento e os envia para o hospital de destino.
Por fim, o NIR acompanha a transferência e o processo é finalizado com a chegada do
paciente no hospital de destino.
42
Figura 5.1.2.1.3 - Fim do processo de alta de transferência de hospital
Fonte: Do autor
5.1.2.2 TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE PUXADA
A figura abaixo representa o SIPOC do processo de transferência de paciente
puxada, contendo seus principais fornecedores, entradas, saídas e clientes.
Figura 5.1.2.2.1 – SIPOC Transferência puxada
Fonte: Do autor
Fornecedores Entradas Processo Saídas Clientes
-Enfermaria
-Paciente
-Médico
-Sistema
-Informação
que há leito
vago e limpo
-Solicitação
de
priorização
de paciente
-Tempo de
permanência
de pacientes
no hospital
Trasnferência
puxada
-Paciente
transferido
para o leito
-Paciente
-Área
destino
-Área de
origem
-Médico
S I P O C
43
O processo começa quando é colocado no sistema que o leito se encontra limpo.
Primeiramente, o sistema analisa se existe algum paciente classificado como prioridade
1. Caso exista, o sistema autoriza a transferência deste paciente ao leito em questão e
bloqueia o mesmo. Por fim, o enfermeiro realiza a transferência e o processo é finalizado.
Caso não exista paciente com prioridade 1, o sistema espera por 1 hora, para caso algum
médico queira priorizar um paciente no sistema. Passado este período, o sistema seleciona
o paciente que está esperando a mais tempo para ser transferido e segue com o processo
como explicado anteriormente, no caso da existência de um paciente com prioridade 1.
Figura 5.1.2.2.2 - Processo de transferência de paciente puxada.
Fonte: Do autor
5.1.2.3 TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE EMPURRADA
A figura abaixo representa o SIPOC do processo de transferência de paciente
empurrada, contendo seus principais fornecedores, entradas, saídas e clientes.
Figura 5.1.2.3.1 – SIPOC Transferência empurrada
Fonte: Do autor
Fornecedores Entradas Processo Saídas Clientes
-Médico
-Paciente
-Sistema
-Solicitação de
transferência
imediata
-Área destino
-Informação sobre
estado do paciente
-Sexo do paciente
-Disponibilidade
de leitos
-Infraestrutura
necessária para
atendimento
-Autorização de
emprestimo de
leito
Trasnferência
empurrada
-Paciente
transferido
-Cancelamento
da
transferênica
-Paciente
-Área
destino
-Área de
origem
-Médico
S I P O C
44
O processo começa quando um médico entra em contato com o NIR informando
que necessita de um leito para um paciente imediatamente. Primeiramente, o NIR verifica
se há algum leito disponível na área, para qual o paciente precisa ser transferido.
Figura 5.1.2.3.2 - Início do processo de transferência de paciente empurrada
Fonte: Do autor
Em caso positivo, o NIR avisa ao médico, o qual prioriza o paciente em questão
no sistema. Daí o sistema autoriza a transferência e bloqueia o leito, e o enfermeiro realiza
a transferência, finalizando o processo.
Figura 5.1.2.3.3 - Primeira possibilidade de fim do processo de transferência de paciente
empurrada
Fonte: Do autor
45
Em caso negativo, o NIR verifica, se existe algum paciente na área em questão
que pode ser transferido para outra área, vagando assim um leito para o paciente que
precisa dele com urgência. Caso haja, ocorre a transferência do paciente que atualmente
ocupa o leito para outra área previamente identificada, e o outro paciente é transferido,
segundo os procedimentos anteriormente explicados, para o leito recém liberado e o
processo é finalizado.
Figura 5.1.2.3.4 - Como o processo segue caso não haja leito disponível na área solicitada
Fonte: Do autor
Caso tal troca não seja possível, o NIR procura um leito vago em alguma outra
área que tenha condições infra estruturais de atender as necessidades do paciente. Caso
este leito seja encontrado, o paciente é transferido para ele, novamente segundo os
procedimentos já explicados. Paralelamente, o paciente é colocado no sistema como em
leito emprestado. Assim quando um leito na área, para a qual a transferência foi
inicialmente solicitada, for liberado, o paciente é transferido prioritariamente para ele e o
processo é finalizado.
Figura 5.1.2.3.5 - Segunda possibilidade de fim do processo de transferência de paciente empurrada
Fonte: Do autor
46
Caso não se encontre nenhum leito no hospital, o NIR avisa o médico, o qual vai
reanalisar o estado do paciente. Conforme retorno do médico, o NIR reinicia a busca por
leito ou o processo é finalizado.
Figura 5.1.2.3.6 - Fim do processo caso a transferência não seja possível
Fonte: Do autor
5.2 NIR INSERIDO NO CONTEXTO DA UNIDADE DE EMERGÊNCIA
Na resolução de uma urgência, a eficiência do atendimento está diretamente
relacionada com o sucesso do tratamento do paciente, cada segundo desperdiçado abaixa
relevantemente as chances de recuperação do mesmo. Por isso, o trabalho em conjunto
do NIR com as equipes envolvidas no processo é de extrema importância.
Como pode-se ver na figura 5.2.1 o processo de atendimento de uma emergência,
começa com a admissão do paciente, que pode ocorrer através de regulações ou de forma
espontânea, o paciente por vontade própria solicitou os serviços da unidade. Como
explicado no capitulo anterior, este processo é de responsabilidade do NIR e tem um papel
chave na definição da demanda do hospital, o qual, frequentemente trabalha acima de sua
capacidade total.
47
Caso a admissão do paciente seja aceita, ele segue para o processo de recepção no
qual ele cadastra seus dados no sistema do hospital, recebe uma pulseira de identificação
e tem seu nível de risco classificado de acordo com o sistema de MEWS.
Mais adiante no processo, como mostrado na figura 5.2.2, de acordo com a
classificação de risco recebida pelo paciente, este é encaminhado para a área adequada,
na qual aguardará pelo seu atendimento. Durante o seu atendimento, o paciente, conforme
seu estado de saúde muda ou por demanda do hospital, é transferido entre as áreas da
unidade.
Tanto o encaminhamento inicial, quanto as transferências realizadas no paciente,
são gerenciadas pelo NIR, através dos processos de transferência puxada e empurrada,
também explicados no capítulo anterior.
Por fim, quando o caso do paciente é encerrado, ele recebe alta, a qual já vinha
sendo trabalhada desde a admissão dele na unidade. Existem vários tipos de alta, ela pode
ser dada, quando o paciente tem sua saúde recuperada, quando ocorre o óbito, ou, entre
outras, quando ele é transferido para finalizar seu tratamento em outro hospital. Esta
ultima é realizada pelo NIR através do processo de alta de transferência de hospital,
detalhado no capítulo anterior.
Figura 5.2.1 – Início do macroprocesso de atendimento de uma urgência
Fonte: Do autor, Bruno Monteiro, Ricardo Menezes, Bruna Merola e Bruna Piere
48
Figura 5.2.2 – Fim do macroprocesso de atendimento de uma urgência
Fonte: Do autor, Bruno Monteiro, Ricardo Menezes, Bruna Merola e Bruna Piere
Ao longo do processo de atendimento da emergência do paciente, há um fluxo
grande e complexo de materiais, informações e pessoas. Para melhor controla-lo, fazendo
uso de técnicas de gerenciamento visual, foi criado o sistema kanban. Ele consolida
diversos dados em um só lugar, e exibe eles de forma simples e objetiva, por meio de
gráficos e símbolos.
Ele é uma ferramenta importante, que auxilia a tomada de decisão e contribui para
maior eficiência dos processos realizados na unidade. Além das atividades já citadas, o
monitoramento e manutenção do bom funcionamento do Kanban é também
responsabilidade do NIR.
5.3 BARREIRAS SUPERADAS
De acordo com Kurtz e Duncan (1998), e Coghlan (1993), a resistência é um
fenômeno típico e inevitável, que surge durante a realização de mudanças ou inovações
em organizações e representa uma das maiores ameaças a implementação bem-sucedida
das mesmas.
A criação do NIR não foi uma exceção, no começo foi difícil conseguir a
colaboração dos funcionários para o seu bom funcionamento, a qual é de vital importância
49
para a realização das atividades diárias do NIR, pois é através dela que ele obtém as
informações necessárias para atuar como facilitador dos processos hospitalar.
No começo o NIR era visto como uma área que surgiu com intuito de fiscalizar e
controlar as atividades dos funcionários na unidade, e que se permitido, exerceria uma
dominância sobre o hospital. Esse receio gerou, no início, um boicote em relação ao NIR,
sendo deixado sem dados para tomar as decisões e sem cooperação e apoio nas quais
tomava. Foi necessário muita flexibilidade e resiliência por parte dos funcionários dele,
para superar estas barreiras e mudar sua visão na unidade.
Esse desafio foi superado, e o NIR passou a ser visto, não como uma área
inspecionadora, e sim como uma assistência, com a qual os funcionários podem contar
para lhes auxiliarem nas suas operações. Atualmente as informações chegam ao NIR de
forma natural e seu envolvimento nos processos do hospital é considerado de grande
valia, o que permitiu ele trazer bons resultados para a unidade e como será visto a seguir,
promover melhorias importantes para o bom e eficiente atendimento do paciente.
5.4 MELHORIAS PROMOVIDAS
5.4.1 MAIOR EFICIÊNCIA DO FLUXO DE PACIENTES
Como já citado neste estudo, a principal função do NIR está diretamente
relacionada com o fluxo de pacientes intra e inter hospitalar, agilizando a entrada deles
no hospital e a movimentação dos mesmos dentro dele, buscando otimizar a estadia do
paciente.
Esta melhora na eficiência reflete, e é comprovada, pela melhora de indicadores
bases utilizados pelo hospital para avaliar a qualidade de seu serviço. Após a estabilização
das operações do NIR, foi percebido uma diminuição do tempo total de permanência dos
pacientes na unidade e um aumento na taxa de ocupação de leitos, consequência de um
maior giro e de um menor tempo de ociosidade dos mesmos.
Para comprovar e quantificar tal melhoria, o histórico desses indicadores foram
solicitados ao hospital, mas o mesmo não pode fornece-los. Porém todos os entrevistados,
quando perguntados, garantiram que ela existe e que foi significativa.
50
5.4.2 MAIOR CONTROLE SOBRE A DEMANDA
A unidade de emergência em questão é um hospital de nível terciário, nela só
deveriam ser tratados casos de alta complexidade, cuja solução envolva um alto nível de
conhecimento e tecnologia.
Porém esta não é a realidade vivida pelo hospital. Muito dos casos encaminhados
para lá o paciente chega no seu próprio carro e recebe alta sem precisar ser internado; ou
ele já teve sua emergência resolvida, porém retornou em menos de 72 horas devido ao
aparecimento de sintomas recorrente; ou por uma falha em sua alta, por exemplo, o
médico prescreveu o medicamento de forma incorreta. Existem também casos nos quais
os pacientes são tratados no campus e estimulados pelos médicos de lá a procurar a
unidade de emergência caso ocorra alguma reincidência ou precisem fazer um exame
pontual, devido a comodidade e proximidade dela, e casos nos quais os pacientes são
funcionários da própria unidade.
Além dos exemplos acima, nos quais o paciente poderia ter sido tratado em um
hospital de nível menor, são encaminhados para a unidade de emergência também, casos
fora das áreas de especialidade tratadas nela. Por exemplo, lá só é realizada cirurgia geral
e de trauma, mas chegam pacientes que precisam de outros tipos de cirurgias, praticadas
somente na unidade do campus. Sendo necessário o paciente esperar o médico
especialista, que tem autorização de realizar a cirurgia, vir até ele ou ser transferido pro
campus. Até isto ocorrer ele ocupa um leito do hospital.
Como o NIR gerência a admissão dos pacientes no hospital, ele passou a
identificar, filtrar e encaminhar estes casos para outros hospitais antes mesmo que o
paciente chegue na unidade. Desde o começo já houve uma melhora relevante, porém
ainda tem espaço para progresso no tópico controle de demanda dentro do hospital,
principalmente, quando se diz respeito ao uso da vaga zero pelas regulações, que só
deveria acontecer em caso de vida ou morte, mas que atualmente tem seu uso banalizado.
5.4.3 MELHORIA DO SISTEMA INFORMATIZADO
Para viabilizar as atividades de responsabilidade do NIR, ele teve que participar
da melhoria e expansão do uso do sistema informatizado de gerenciamento e controle de
pacientes do hospital.
51
Com isso foi possível automatizar atividades, e criar regras e travas de segurança
para a realização das mesmas, como por exemplo a priorização de pacientes e solicitação
de transferências não são mais feitas manualmente, e sim por meio do sistema, ele não
deixa realizar a alta hospitalar se alguma das altas que antecedem ela não tiverem sido
dadas, o maior tempo que um leito pode ficar ocioso é 1 hora, pois despois deste período
o sistema autoriza automaticamente a transferência do paciente que esta a mais tempo na
unidade, entre outras aplicações.
O que já trouxe melhorias em questão de eficácia e eficiência, mas o
aperfeiçoamento do sistema, permitiu também o desenvolvimento de um sistema de
gestão visual, o qual já foi anteriormente citado neste trabalho, o Kanban. Ele trouxe um
grande avanço na monitorização do processo de atendimento de uma urgência, com ele o
NIR pode ver de forma fácil e rápida processos que estão parados e atuar neles de forma
a agilizar com o seu andamento. Por exemplo, o médico já deu a alta no sistema, mas não
entregou os documentos para o enfermeiro, impossibilitando a alta hospitalar, ou um
paciente já esta a mais de 48 horas no box, que é um leito de supervisão, o que indica que
provavelmente este paciente já teve sua emergência resolvida e pode ter alta hospitalar
ou de transferência de hospital.
5.4.4 CENTRALIZAÇÃO DE INFORMAÇÕES
O NIR trabalha com uma grande quantidade de dados, pois grande parte do fluxo
de informações passa por ele. Isto permite que ele consolide e filtre estes dados e funcione
como um distribuidor de informações corretas e relevantes para as diferentes equipes que
atuam na unidade, melhorando a comunicação entra elas e reduzindo os conflitos e
informações divergentes.
Por participar e ter informações do processo como um todo, o NIR desenvolveu
também uma visão sistêmica, conseguindo priorizar em quais processos ele deve atuar
primeiro. Por exemplo, ele identificou que é necessário dar mais atenção ao giro de
pacientes nos centros cirúrgicos intensivos e semi intensivos, e na sala de recuperação,
pois estes possuem um número limitado de leitos e tratam casos de maior urgência e
complexidade e que requerem mais tempo.
Ele percebeu também que os pacientes que estão na enfermaria, como sua
classificação de risco é baixa, normalmente são deixados em segundo plano, e se ninguém
52
tomar uma providência, eles passam muito tempo no hospital, impactando os indicadores
dele. Logo ao identificar casos assim, o NIR busca oferecer a esses paciente outras
opções, como possíveis hospitais para eles serem transferidos onde receberão uma maior
atenção e terão seu caso tratado mais rapidamente.
5.5 OPORTUNIDADES DE MELHORIA
5.5.1 REDUÇÃO DO TEMPO E MAIOR ASSERTIVIDADE NA OCUPAÇÃO DE
UM LEITO VAGO
Como visto no processo de transferência de paciente puxada, quando nenhum
médico prioriza um paciente para ser transferido para um leito vago em uma área
especifica da unidade, passado 1 hora que o leito em questão foi indicado no sistema
como limpo, o próprio sistema solicita a transferência do paciente que está a mais tempo
esperando para ser transferido para esta área.
Esta forma de seguir com o processo já trouxe bons resultados, pois limita o tempo
máximo que um leito fica vago a 1 hora, aumentando a taxa de ocupação de leitos; e
transfere o paciente que está a mais tempo esperando, diminuindo o tempo médio de
permanência de paciente no hospital.
Porém mais importante do que diminuir estes indicadores, é a assertividade de que
quem ocupará o leito vago é o paciente que no momento mais necessite dele. A maneira
mais correta para ter esta assertividade é o médico fazendo sua parte no processo e
priorizando o paciente no sistema para transferência, o que já é feito, mas, de acordo com
o NIR, não na frequência desejada.
Logo a primeira oportunidade para reduzir o tempo que um leito fica vago e
aumentar a assertividade do paciente transferido para ele é a conscientização dos médicos
sobre a importância deles priorizarem o paciente no sistema, pois fazendo isso a ocupação
do leito ocorre quase que imediatamente e o paciente transferido é aquele que de acordo
com a análise médica é o que tem maior urgência.
Esta conscientização pode ser feita através da apresentação, por meio de
indicadores, de quanto tempo no total os leitos ficaram vagos, esperando um paciente ser
priorizado; e apresentando também cases, nos quais pacientes que não tinham urgência
foram transferidos para o leito vago. Ao entender a importância deste procedimento para
53
o processo como um todo, os médicos terão mais empenho em realiza-lo, e com o passar
do tempo o executarão em sua rotina de forma natural.
Outra maneira, a qual não substitui a conscientização, mas a complementa, é a
alteração do critério usado para selecionar o paciente a ser transferido. Ao invés de utilizar
o tempo que o paciente está no hospital como primeiro critério, utilizar a classificação de
risco do paciente, a qual é atualizada periodicamente, e o tempo apenas para desempate.
Com isso a assertividade aumentaria, e conforme a confiabilidade desta seleção
automática fosse aumentando, poderia reduzir também o tempo limite de espera para ela
ser acionada reduzindo também o tempo médio que demora para ocupar um leito.
Inicialmente esta proposta, apesar de reduzir o tempo e aumentar a assertividade
na ocupação dos leitos vagos, pode aumentar o tempo médio de permanência de pacientes
no hospital, porque aqueles que estão a muito tempo esperando, pois, seu caso não é
urgente, não serão mais priorizados. O que de certa forma é o correto, e como explicado
anteriormente neste estudo, a unidade em questão é para emergências, se o caso do
paciente não é uma, ele não deveria estar lá. Ou seja, este efeito negativo no indicador de
tempo médio de permanência dos pacientes no hospital, pode ser neutralizado por um
melhor filtro na admissão dos pacientes e pela transferência dos que passaram
indevidamente por ele, para um hospital mais adequado aos seus casos.
5.5.2 AUTOMATIZAÇÃO DA PROCURA DE LEITOS PARA TRANSFFÊNCIA DE
PACIENTES
Atualmente o tópico de automatização e robotização de atividades manuais e
repetitivas está em evidência nas mais diversas organizações e vem demostrando gerar
bons resultados para as quais seguem e aplicam esta tendência.
No capítulo de melhorias promovidas foi visto que já houve uma onda de
automatização na unidade, a qual trouxe vários benefícios para o hospital, mas ainda há
oportunidades para expandir está automatização, diminuindo o tempo de realização da
atividade e evitando o erro humano.
Neste estudo, identificou-se que uma destas oportunidades se encontra no
processo de transferência de paciente empurrado, o qual é crítico para unidade e um
aumento na eficiência de sua execução pode trazer grandes ganhos.
54
Como explicado no item 5.1.2.3, o processo em questão tem inicio quando o NIR
é informado pelo médico que um paciente necessita urgentemente de um leito em uma
área específica do hospital. Caso não haja leito vago nesta área, o NIR começa uma busca
por outras opções, ou de transferir algum paciente, o qual não precisa mais do leito em
questão para outra área, ou transferir o paciente que precisa do leito com urgência para
uma outra área que possua leito vago e possa atender suas necessidades. Está busca é feita
manualmente, na qual o NIR vê no sistema, em quais áreas, existem leito vagos, e
conversa com o médico do paciente em questão para ver há possibilidade de transferência
para uma dessas.
A proposta é automatizar tal busca, a qual seria feita, como exemplificado na
imagem abaixo, através da criação de uma base no sistema com os equipamentos
existentes em cada área e em quais delas existem leitos vagos.
Figura 5.5.2.1 – Exemplo de base para procura de leitos no sistema
Fonte: Do autor
Para iniciar a busca o NIR, faria input dos equipamentos, dos quais o paciente
precisa, classificando-os de acordo com o conceito de critérios qualificadores, aqueles
equipamentos que a área tem que ter para se classificar como opção de transferência; e de
critério ganhadores de pedidos, aqueles que seriam usados para desempate. Abaixo segue
imagem exemplificadora.
Figura 5.5.2.2 – Exemplo de input de dados e escolha de área para transferência
Fonte: Do autor
Leito vago Sim Leito vago Sim Leito vago Sim Leito vago Não
Equipamento c
Equipamento d
Equipamento e
Área 4
Equipamentos
Equipamento b
Equipamento c
Equipamento d
Equipamento e
Equipamento a
Equipamento b
Equipamento c
Equipamento d
Equipamento a
Equipamento d
Equipamento e
Área 1 Área 2 Área 3
Equipamentos Equipamentos Equipamentos
Qualidicadores Ganhadores de pedidos
Equipamento d Equipamento b
Equipamento e Equipamento c
Área 3Área para transferência
55
Como se pode ver na figura 5.5.2.2, neste exemplo a área escolhida seria a área 3,
pois a área 4, que possui todos os equipamentos necessários, não possui leito vago, e
apesar da área 2 também possuir todos os equipamentos qualificadores, ela não possui
nenhum ganhador de pedido. Logo como a área 3 possui o equipamento c, dentre as
opções que possuem leito vago ela é a melhor escolha. A área 1 nem se classifica por não
possuir um dos equipamentos qualificadores, o equipamento e.
Este é um método simples que pode ser feito até utilizando formulas no Excel.
Com certeza, através da linguagem de programação utilizada pelo sistema do hospital é
possível inserir no sistema um código que realize a mesma atividade, talvez não
exatamente da mesma forma, mas com os mesmos resultados.
5.5.3 CRIAÇÃO DE TRAVAS ADICIONAIS NO SISTEMA
Durante as entrevistas, foram evidenciados pelo NIR, 2 procedimentos realizados
antes da alta hospitalar que estão gerando problemas, fazendo os pacientes retornarem ao
hospital sem necessidade, e fazendo que os que tem necessidade de retorno demorem
mais tempo no hospital.
Esses 2 procedimentos são o de agendamento de retorno do paciente para
acompanhamento de sua saúde e o de prescrição de medicamentos. No primeiro, algumas
vezes o médico agenda o retorno do paciente com ele por escrito e não adiciona no
sistema, impedindo um planejamento prévio para o retorno do paciente e tornando a
admissão dele mais demorada, e em outras vezes os médicos inserem o retorno no
sistema, mas para a área errada, fazendo com que o paciente seja encaminhado para o
local errado e espere, de acordo com casos que já aconteceram, um tempo considerável
até identificarem que ele se encontra na área incorreta. Já no segundo caso o médico
prescreve o medicamento de forma incorreta, impossibilitando o paciente de adquiri-lo e
o fazendo retornar ao hospital e esperar que esse mesmo médico, que prescreveu o
medicamento para ele, tenha tempo de realizar a correção da prescrição, pois apenas o
responsável por seu atendimento pode a fazer.
Estes problemas podem ser corrigidos através do uso do conceito do Poka Yoke,
com a criação de dispositivos a prova de erros, que neste caso já é utilizado pelo hospital
e é feito por meio de travas no sistema que impedem o médico de realizar o próximo
procedimento caso o anterior não tenha sido feito ou feito incorretamente.
56
Atualmente, antes do médico realizar a alta médica, o sistema já valida se todas
as altas que devem antecede-la já foram feitas, não permitindo a execução da alta por
parte do médico caso contrário. Para resolver o problema do não agendamento, basta
adicionar a esta inspeção, feita pelo sistema, se o retorno foi agendado. Neste caso teria
que ser criado uma opção no sistema de retorno não necessário para aqueles pacientes
que não o precisassem fazer. Já para a questão de agendar o retorno para a área incorreta,
cada médico é responsável por uma área de especialização, logo a solução estaria em
associar sua especialização às possibilidades dadas a ele pelo sistema na hora do
agendamento. A mais de uma área para cada especialização, porém já reduziria
relevantemente o número de possibilidades, e áreas relacionadas a mesma especialidade
ficam perto um das outras, facilitando a identificação do equívoco, caso este viesse a
acontecer.
No caso da prescrição, primeiramente, teria que ser feito um levantamento dos
erros cometidos pelos médicos na hora de prescrever os medicamentos. Feito isso seria
possível criar travas no sistema que identificassem esses erros e alertassem os médicos
sobre eles, para que eles possam corrigi-los no momento da prescrição. Porém para que
esta proposta seja efetiva, seria necessário criar um mecanismo que evitasse que os
médicos prescrevessem os medicamentos por escrito. Uma opção seria adicionar o
lançamento da prescrição no sistema à inspeção anteriormente citada, impedindo o
médico de realizar a alta caso não o tivesse feito. Novamente, neste caso, também seria
necessário a criação no sistema de uma opção de não necessidade de prescrição de
medicamento aos pacientes que não necessitam de tal.
Pode-se argumentar que se os médicos quisessem burlar o sistema bastaria eles
selecionarem a opção de não necessidade oferecida pelo sistema, e não agendar o retorno
ou prescrever o medicamento por escrito. Entretanto, neste cenário o médico faria isso
por vontade própria, não por engano ou esquecimento, tendo conhecimento de estar
fazendo uma ação não recomendada e tendo trabalho extra ao realiza-la.
Como podemos ver na figura abaixo, a participação humana é inversamente
proporcional à efetividade do controle utilizado no processo, e no Poka Yoke, ela ainda
existe, mas com treinamento e conscientização dos médicos pode-se reduzir seus
impactos e ajudar na implementação bem-sucedida desta proposta.
57
Figura 5.5.3.1 – Gráfico participação humana versus efetividade do controle
Fonte: Material do curso de green belt da Dinâmica Treinamentos
5.6 CRIAÇÃO DE MODELOS DE PROCESSO
Através do mapeamento das atividades do NIR foi possível entender sua
participação e importância no dia-a-dia da unidade de emergência estudada e documenta-
las, de forma, a criar um material que pode ser usado como base para futuros e mais
aprofundados estudos.
Como se pode ver na imagem abaixo, de acordo com o nível de detalhamento
apresentado neste trabalho, os documentos gerados podem ser classificados como mapas
de processos, os quais contém as atividades, departamentos, pessoas, organizações
externas, eventos, entradas e saídas envolvidos na execução dos processos estudados.
Estes mapas permitem a realização de uma análise qualitativa, na qual foi possível
identificar algumas melhorias promovidas pela criação do NIR e por sua atuação no
processo, e algumas oportunidades de melhoria na forma pela qual ele realiza suas
atividades.
58
Figura 5.6.1 – Diferença entre diagrama, mapa e modelo de processo
Fonte: Blog da Iprocess: Soluções em Tecnologia
Porém não se deve parar por aqui, o hospital pode ter ainda maiores ganhos
atrelando estes mapas a indicadores, como, tempo de realização da atividade, tempo para
acontecimento dos eventos intermediários, número de recursos disponíveis por atividade,
distância percorrida, frequência do caminho seguido nos direcionadores de fluxo, erros
cometidos, entre outros; transformando-os em modelos de processos. Isto viabilizaria a
realização de análises quantitativas, identificando gargalos no processo, permitindo a
realização de simulações de processos alternativos, possibilitando a escolha dentre eles,
dos melhores modelos futuros dos processos estudados.
59
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como visto neste trabalho, o Núcleo Interno de Regulação, NIR, executa um papel
importante na busca pelo melhor atendimento aos pacientes na unidade de emergência.
Ao estudar seu envolvimento no processo de atendimento de uma emergência, foi
possível, identificar que desde sua criação ele trouxe benefícios de grande valia para a
unidade, representado uma boa prática a ser adotada por outros hospitais.
Através do monitoramento de leitos, e do gerenciamento e otimização do fluxo de
pacientes na unidade, o NIR atua de forma ativa no processo de admissão e transferência
de pacientes. Desta forma, ele conseguiu participar na melhora dos indicadores da
unidade, principalmente, na diminuição do tempo de permanência do paciente no hospital
e no aumento da taxa de ocupação dos leitos; trouxe uma maior controle sobre a demanda,
filtrando os casos que não são emergências ou não condizem com as especialidades do
hospital; contribuiu com a melhora do sistema informatizado do hospital, automatizando
atividades e reduzindo erros; e por fim, ele centralizou o complexo fluxo de informação
no hospital, distribuindo dados coerentes e confiáveis, para as áreas, as quais precisam
deles para executar suas tarefas corretamente.
Ao mapear os processos executados rotineiramente pelo NIR e os analisar, pode-
se entender como o mesmo executa suas atividades, de que forma ele gerou os benefícios
acima e quais oportunidades de melhoria existem para que ele continue a trazer mais
ganhos para o hospital. Neste estudo já foram sugeridas algumas mudanças no processo
e na utilização do sistema informatizado, as quais, o estudante acredita que contribuirão
para o objetivo anteriormente citado, porém mais importante que elas, este estudo
forneceu ao hospital, uma documentação de como o NIR realiza atualmente seus
processos, desenvolvida, utilizando a notação BPMn, uma linguagem de processo simples
e entendida até por quem não tem um conhecimento grande sobre o tema. Esta
documentação pode, e deve, ser usada como base para futuros e mais aprofundados
estudos, e marca um desenvolvimento na unidade em termos de gerenciamento por
processo.
Este tema é de grande importância para os hospitais no Brasil, que atendem uma
demanda acima de sua capacidade, precisando executar seus processos da maneira mais
eficiente possível, contando com um orçamento cada vez mais limitado. Ele pode ser uma
das respostas para superar estes desafios, e mesmo que alguns funcionários do sistema de
60
saúde já estejam buscando conhecimentos sobre ele e aplicando seus conceitos, muitos
ainda o desconhecem. Estudos como esse, contribuem para a divulgação e entendimento
da crescente relevância do tema na área de saúde e devem ser incentivados, pois podem
trazer grandes benefícios para o sistema de saúde pública no Brasil, o qual, atualmente
não consegue atender as necessidades de todos que precisam dele. Cada avanço, por
menor que pareça, devido a grandeza do país, pode gerar grande impactos, aumentando a
capacidade de atendimento dos hospitais, ajudando a salvar vidas, melhorando a
qualidade de vida da população e expandindo o acesso dela aos serviços de saúde, o qual
é um direito de todos.
61
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