Bulimia Odontologia

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Bulimia: manifestaes bucais e ateno odontolgicaBulimia: oral manifestations and dental careDaniela Arajo Veloso POPOFF1 Thalita Thyrza de Almeida SANTA-ROSA1 Adrianne Calixto Freire de PAULA1 Clia Mrcia Freitas BIONDI1 Mnica Agda DOMINGOS1 Shara Abrantes de OLIVEIRA1

RESUMOO padro esttico de beleza do corpo imposto pela sociedade contempornea tem sido o responsvel pelo aumento do nmero de casos de bulimia nervosa. Essa doena comportamental que leva a transtornos alimentares acarreta danos fisiolgicos que, se no erradicados precocemente, podem se tornar irreparveis. Dentre esses danos, destacam-se queles relacionados sade bucal, caracterizados pela perimlise, aumento nos ndices de leses cariosas, intumescimento das glndulas salivares, sobretudo as partidas, alteraes na quantidade e qualidade da saliva, xerostomia, queilite e mucosite, bruxismo e alteraes ortodnticas. As manifestaes bucais so causadas por higiene bucal insatisfatria, deficincias de vitaminas, pela ingesto crnica de carboidratos, pela compulso alimentar, pouca salivao (xerostomia), ansiedade e, tambm, pela acidificao da saliva causada pelos vmitos. O cirurgio-dentista, a partir do conhecimento dos sinais e sintomas dessa doena, potencialmente um dos primeiros profissionais de sade a identific-la, podendo oferecer tratamento odontolgico adequado. Termos de indexao: bulimia; manifestaes bucais; odontlogos.

ABSTRACTThe aesthetic beauty standard imposed by contemporary society has been responsible for the increasing bulimia rates. This behavioral disease that leads to eating disorders results in physiological damages that can become permanent if not treated early. These damages may affect oral health and include perimolysis, more caries lesions, swelling of the salivary glands, especially the parotid glands, changes in the amount and quality of the saliva, xerostomia, cheilitis and mucositis, bruxism and orthodontic changes. The oral manifestations are caused by poor oral hygiene, vitamin deficiencies, chronic carbohydrate intake, binge eating, xerostomia, anxiety, and also because of the acidification of the saliva due to vomiting. Based on the signs and symptoms of this disease, the dental surgeon is potentially one of the first health professionals to identify it and can provide proper dental treatment. Indexing terms: bulimia; oral manifestations; dentists.

INTRODUOEm busca do ideal esttico corporal exigido pela sociedade contempornea que associa magreza juventude e beleza, a bulimia apresenta-se como uma resposta busca frentica pelo corpo perfeito reforado socialmente como imagem de sucesso em detrimento dos transtornos fisiolgicos e psicolgicos causados por essa doena que acomete, principalmente, mulheres jovens que, segundo Burke et al.1, esto mais expostas a presses scio-culturais paraseremmagras. De acordo com a Classificao Internacional das Doenas2,abulimia,expressodeorigemgregaquesignifica fomedeboi,umasndromecaracterizadaporumpadro

de hiperfagia seguida de condutas compensatrias inapropriadasparaevitaroganhodepeso,comoaregurgitaoautoinduzida, o uso abusivo de laxantes, diurticos, hormnios tireoidianos e anorexgenos, dietas severas ou perodos de jejumouaprticaexcessivadeexercciosfsicos. O perfil epidemiolgico desses pacientes revela baixaautoestima,insegurana,depresso,culpaesentimento de vergonha3. Appolinario & Bacaltchuk4 relatam que o tratamento de transtornos alimentares como a bulimia geralmente exige uma abordagem multidisciplinar, em que a farmocoterapia adjuvante de abordagens psicolgicas e nutricionais.Abulimiapodenoserconsideradaumdistrbio decomportamentoporseusadeptos,massimumestilode vida,oquedificultaolevantamentodedadosepidemiolgicos deordempopulacionalnoBrasil3.

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Universidade Estadual de Montes Claros, Faculdade de Odontologia. Av. Rui Braga, s/n., Vila Mauricia, 39401-089, Montes Claros, MG, Brasil. Correspondncia para / Correspondence to: DAV POPOFF E-mail: . .

RGO - Rev Gacha Odontol., Porto Alegre, v. 58, n. 3, p. 381-385, jul./set. 2010

DAV POPOFF et al.

Entre os inmeros danos causados, destacam-se neste estudo, as manifestaes bucais caracterizadas pela perimlise, aumento nos ndices de cries, intumescimento dasglndulassalivares,sobretudoadaspartidas,alteraes na quantidade e qualidade da saliva, queilite/mucosite, bruxismoealteraesortodnticas5. Essas manifestaes bucais so causadas por deficincia de higiene oral, deficincias de vitaminas, pela ingesto crnica de carboidratos, pela compulso alimentar, pouca salivao (xerostomia), ansiedade e, tambm, pela acidificao da saliva causada pelos vmitos, devido ao pH cidodosucogstricodessespacientesqueregurgitampelo menosduasvezesporsemanaportrsmeses6. Estapesquisaobjetivourevisaraliteraturaarespeitoda contribuio do cirurgio-dentista e das suas possibilidades de atuaonodiagnsticodabulimia,apartirdoconhecimentodos sinaisesintomasdessadoenadeordemcomportamental,umavez quedevidoaoscomprometimentosbucais,este,potencialmente, umdosprimeirosprofissionaisdesadeaidentificaradoenae oferecer tratamento odontolgico adequado, possibilitando sua refernciaparaassistnciaespecializada. Bulimia:etiopatogenia Muito pouco conhecido a respeito da etiologia da bulimia, apesar de haver um modelo em que mltiplas causasdeveminteragirparaqueadoenasurja;incluindoos aspectosscio-culturais,psicolgicos,individuaisefamiliares, neuroqumicos e genticos5. Entretanto, observado um acometimento maior em mulheres jovens que esto mais expostasapressesscio-culturaisparaseremmagras1. Tambm classificada como distrbio de comportamento, a bulimia caracterizada por ingesto compulsivaerpidadegrandequantidadedealimentoscom poucoounenhumprazer3. Neste distrbio, os hbitos alimentares tornam-se secretos, bizarros e ritualizados. H episdios de ingesto exageradadealimentosantesconsideradosproibidos.Segue-se a induo do vmito, uso de laxantes e diurticos ou a prticaexcessivadeexerccioscomafinalidadedeneutralizar tal ingesto, sempre com o objetivo de alcanar a magreza pretendida. Tais atitudes resultam em isolamento social progressivo3. Oisolamentosocialgeranopacientebulmicouma tendncia introspeco, ocasionando um crculo vicioso que pode resultar em um quadro depressivo acompanhado de pensamento negativo, focalizado no eu e na solido - percepoangustiantedequeosrelacionamentossociaisde umapessoasodeficientes7. Bulimia:sinaisesintomas Muitos bulmicos apresentam ansiedade, dependncia qumica e alteraes de personalidade. Os episdios bulmicos provocamfortessentimentosdevergonha,tristezaecondenao8.

Como meio de combater a autocondenao e mesmo do ostracismo social, muitos pacientes so dependentes qumicosdedrogas(lcool,fumo,antidepressivos,ansiolticos) que favorecem o processo de eroso dental, xerostomia e aumentodesusceptibilidadecrie9. Bulimia:teraputica A farmacoterapia de grande valor no tratamento da bulimia, tanto na reduo dos sintomas compulsivos/ purgativos, como no tratamento das co-morbidades associadas. Os antidepressivos so as primeiras escolhas, sendo comprovado um efeito especfico antibulmico, reduzindo de forma significativa o nmero e a intensidade dosepisdiosbulmicos8. O uso dos antidepressivos, no entanto, em doses elevadas pode estar associado a numerosos efeitos colaterais e reaesadversas.Dentreosefeitosautonmicos,observa-se, demodovarivel,securadaboca10. Abocaseca,conhecidacomoxerostomia,causada pela diminuio na produo da saliva que um dos mais complexos, versteis e importantes fludos do corpo e supre um largo espectro de necessidades fisiolgicas. Suas propriedades so essenciais para a proteo da cavidade bucal e do epitlio gastrointestinal e proporciona uma lavagem fsico-mecnica, da cavidade bucal, facilitando uma melhor movimentao da lngua e demais msculos. A saliva atua aindanaproteodamucosadaboca,controlaamicrobiota bucal, estabelece e mantm o pH do meio, e age contra o processo da crie dental11. Bulimia:manifestaesbucais As manifestaes clnicas bucais acarretadas pela disfuno salivar, presentes nos pacientes bulmicos, caracterizam-sepeloaumentodaincidnciadecries,aumento dos nveis de desmineralizao, queilite angular e mucosa desprovida da sua proteo contra traumas e desidratao12. Segundo Cardoso11, a m nutrio resulta da desordem alimentar adquirida pelos pacientes bulmicos. J para Neville13, condies como desnutrio e bulimia estoassociadassialoadenose,queumadesordemno inflamatria incomum caracterizada por uma tumefao daglndulapartida.Estascondiespodemlevarauma desregulaodainervaoautnomadoscidossalivares, produzindo um ciclo secretor anmalo. Isto leva a um acmulo excessivo de grnulos secretores com marcada tumefaodasclulasacinares.Clinicamente,asialoadenose apresenta-se como uma tumefao de crescimento lento das glndulas partidas, que pode ser dolorosa ou no, com possibilidade de ocorrer uma diminuio da secreo salivar. Para Pires et al.14, a queilite actnica tambm pode manifestar-seempacientesbulmicosdevidodebilidadedo sistemaimuneprovocadapelacarncianutricional.Aqueilite

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actnica ocorre no vermelho dos lbios, apresentando-se comoreaseritematosas,erosadas,ulceradasecrostosas,nas quaispodeserobservadosangramento. Os alimentos escolhidos pelos bulmicos para ingesto nas crises compulsivas so, geralmente, de fcil acesso; muitas vezes ricos em carboidratos e evitados em dietas hipoenergticas, como doces, chocolates, biscoitos e leite condensado8. Oexcessivoconsumodadietaenergticaassociada xerostomiafavorece,ainda,apresenasignificativadecries nopacientebulmico,e,deacordocomateoriaacidognica, os carboidratos ao serem ingeridos sofrem uma ruptura causada pelo ataque de microorganismos - em especial os Streptococcus mutans-daresultandoaproduodecidosque, com o tempo, podem causar desmineralizao do esmalte dentriocomaformaodecavidadeatadestruiototal do dente15. Como distrbio psicossomtico, a bulimia gera um quadrodeansiedade,sendoumfatoriniciadoroupertubador dobruxismo16.Estamanifestaoclnica,segundoOliveira& Carmo17temsidodefinidacomoumaatriortmicadosdentes emmovimentosnomastigatriosdamandbula,ocorridos especialmente durante o sono, que acontece geralmente de formainconscienteeespontnea.Algunsproblemasclnicos causados por esta parafuno podem resultar em desgaste excessivo dos dentes, dor e sensibilidade muscular, como tambm alteraes da Articulao Temporomandibular (ATM)edordecabea. Na bulimia, o paciente consome deliberadamente alimentos de forma excessiva e depois opta por meios compensatriosparaeliminaropeso.Ospacientesestimulam o refluxo da garganta com o dedo ou instrumentos (escovadedente,talheres,entreoutros)provocandoaregurgitao6. Aregurgitaolevacomfrequnciaaumadistribuio tpicadeerosodentalnosarcosdentrios,correspondendo trajetria do cido gstrico representado pelo cido clordrico regurgitado pelo dorso da lngua ao longo das superfcies oclusais dos dentes superiores e inferiores e no vestbulo mandibular. Este tipo de eroso parece afetar os dentes superiores e inferiores e foi, durante algum tempo, denominadodeperimlise18. A eroso dental pode ser de origem intrnseca, extrnseca ou idioptica. Os tipos relacionados bulimia sodeorigemintrnsecaqueoresultadodaaodocido endgeno, ou seja, o cido gstrico que entra em contato com os dentes durante a regurgitao ou durante o refluxo alimentar18. Este tipo de eroso divide-se de acordo com o graudeseveridade:superficial(Classel)-acometeapenasa superfciedoesmalte;localizada(ClasseII)-atingemenosde 1/3da dentina; extensa(Classe III)destruio mais de 1/3 da dentina19.

A caracterstica clnica mais comum da leso por eroso a perda de brilho do esmalte. A superfcie apresenta-se lisa em forma de U ou pires. A leso mostra-se larga, roxa e sem ngulos ntidos. Quando atinge a dentina, provoca sensibilidade ao frio, calor e presso osmtica. Quando acomete dentes restaurados, as restauraes tornam-se proeminentes, projetando-se acima da superfciedental20. Devidoperdadesubstnciasdentrias,opaciente podeapresentarbordasincisaisfinasoufraturadas,diastemas epseudomordidaaberta,podendoocorrerperdadedimenso verticaldevidoaodesgastedassuperfciesoclusaisdosdentes posteriores6. Agravidadeeprogressodaerosonodependem apenas da frequncia e durao do vmito, mas tambm de hbitos de higiene bucal, como a escovao logo aps a regurgitao, pois o esmalte encontra-se desorganizado e pode ser facilmente removido pela abraso durante a higiene bucal3.

DISCUSSOAnalisando a literatura pesquisada fica patente que muitos adeptos da bulimia no a consideram um distrbio de comportamento e sim um estilo de vida, o que dificulta o levantamento de dados epidemiolgicos de ordem populacionalnoBrasil3. O perfil epidemiolgico desses pacientes revela baixa estima, insegurana, depresso, culpa e sentimento de vergonha3. Bacaltchuk & Appolinario4 relatam que o tratamento de transtornos alimentares como a bulimia geralmente exige uma abordagem multidisciplinar em que a farmocoterapia adjuvante de abordagens psicolgicas e nutricionais. Em razo do uso de antidepressivos, os pacientes bulmicos esto sujeitos aos efeitos colaterais decorrentes, e apesar de sua grande utilizao, os antidepressivos apresentam efeitos colaterais importantes, como a xerostomia. A sensao da boca seca pode ser explicada, em grande parte, pela diminuio da produo salivar decorrentedaaoanticolinrgicaobservadanestesgrupos farmocolgicos21. A saliva contm diversas substncias orgnicas e inorgnicas que contribuem para a proteo contra as agresses fsicas e qumicas e para a manuteno da integridadedamucosa,nosomentedacavidadeoralcomo tambmdotubodigestivo22.Estaindaassociadaamltiplas funes em relao ao processo de digesto, como paladar, mastigao,formaodoboloalimentar;digestoenzimtica edeglutioeaindaessencialparaapreservaodasade bucaleorofarngea.Adiminuiodofluxosalivarpodetrazer


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como consequncia inmeras alteraes referentes sade bucal, como as cries, as doenas periodontais, infeces, disfagia e halitose21. possvel observar que os alimentos escolhidos pelosbulmicossomuitasvezesricosemcarboidratosque associados ao quadro de xerostomia, favorece ainda mais a presenasignificativadecrie. Hazelton&Faine23relatamqueaatividadedecrie parece ser similar em toda a populao. Entretanto, em pacientes com leses de crie ativas, a velocidade na qual as novas leses se desenvolvem dificulta demasiadamente o tratamento. A prtica da regurgitao mantida em segredo, sendoodiagnsticofeitoanosapsoinciodadoena,muitas vezes,apenasdiantedeumquadrodehospitalizao5. Airritaoconstanteadvindadovmitocidocausa aumento das papilas linguais, aumento assintomtico das partidas,xerostomia,irritaodamucosaoralequeilite24. SegundoBaratierietal.18 o ato de regurgitar provoca problemasdentaiscomoaerosointrnsecaqueresultado daaodocidogstricoqueentraemcontatocomosdentes causandoadesmineralizaoedissoluodoesmalte. Rytomaaetal.25relatamquenemtodososbulmicos apresentam eroso dental, e que os fatores associados com a ocorrncia e a severidade da condio so o tempo de duraodadoenaeafreqnciadosepisdiosdevmitoe aquantidadedesaliva. Caractersticas clnicas marcantes e comuns em indivduosqueapresentamerosodentriaaperdadobrilho normal dos dentes, exposio de dentina nas superfcies vestibularesepalatina/lingual,sensibilidadepersistente,mais desgaste num arco do que no outro, concavidade dentria, perda da vitalidade pulpar devido ao desgaste e incisivos encurtados com relao largura e com comprimento desproporcional11. A ansiedade presente nos pacientes bulmicos geralmente est associada ao bruxismo, cujos fatores etiolgicosmaisevidentessoosdeordemperifricacomo asdesarmoniasoclusais,eosdeordemcentral(desordemno sistemadopaminrgicoeestresse)26. SegundoAbrahamsen27,osportadoresdebruxismo soindivduosestressados,hajavistaessaserumaatividade parafuncionalcontroladapelosistemanervosocentral.Muitas

sosvezesemqueopacientedesconheceserportadordo hbito,oqueexplicaofatodeque,aoseremarguidossobreo mesmo,nemsempreasrespostascoincidemcomasalteraes observadasclinicamente. Obruxismo,hbitoderangerosdentes,aprincipal causa de desgaste por abraso. A extenso e o padro de desgaste revelam que a perda de estrutura dentria progressivamente superior nos dentes anteriores, devido s alteraes de nivelamento criadas por interferncias excntricasposteriores.Ocontatoposterior,emdetrimento da ATM, torna-se o ponto de apoio, alterando o sistema de nivelamento, o que aumenta a fora aplicada sobre os dentes anteriores. Exceo a essa regra so os pacientes que apresentam mordida aberta anterior. Freqentemente verificam-secavitaesdentriasnosbruxmanos27.

CONSIDERAES FINAIS possvel estabelecer que o cirurgio-dentista, a partir do conhecimento dos sinais e sintomas da bulimia, sejapotencialmenteumdosprimeirosprofissionaisdesade a identific-la, oferecer tratamento odontolgico adequado e propiciar um prognstico favorvel para esse distrbio comportamentalque,senoerradicadoprecocemente,pode tornar-seirreparvel. Portanto,duranteoatendimentoodontolgico,esse profissionaldevesercapazdeidentificaressasmanifestaes, associ-las doena em questo, e por intermdio de uma abordagemmultidisciplinar,estimularaprocuradeassistncia profissional especializada, contribuindo assim para reduo dasconsequnciasdessetranstorno.

ColaboradoresDAV POPOFF, TTA SANTA-ROSA e M DOMINGOSforamresponsveispelareviso,pelaredao epelanormalizao.CMFBIONDIeASOLIVEIRAforam responsveispelareviso.ACFPAULAfoiresponsvelpela redaoepelanormalizao.

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Recebidoem:24/9/2007 Aprovadoem:31/3/2008


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