cabeça e pescoço, otorrino e cirurgia toracica.pdf

7/21/2019 cabea e pescoo, otorrino e cirurgia toracica.pdf

1/237

volume 4

CIRURGIA DE CABEA E PESCOO


2/237


3/237

22


trada apenas dos nveis linfonodais que so, em geral, os 3

primeiros nveis de drenagem, a depender da localizao do

tumor primrio. So os chamados esvaziamentos cervicais

seletvos, ou parciais. Em outras palavras, so cirurgias mais

econmicas, realizadas em pacientes que no tm evidn-

cia de metstases linfonodais macroscpicas. Por exemplo:

em casos de carcinomas de cavidade oral, sem apresenta-rem sinais de metstases linfonodais, o esvaziamento com-

preender apenas os nveis I, II e III, que so a 1 estao

de drenagem linftca. No so, portanto, esvaziamentos

radicais, porque no implicam a remoo dos 5 nveis. importante salientar que isso vlido para casos em que o

pescoo negatvo, ou seja, quando no h evidncias de

metstase, e que, se durante o ato operatrio for detecta-

da a presena de metstases, passa-se a ampliar o esvazia-

mento, tornando-o radical.Por meio dos conhecimentos de linfonodo sentnela e

com o avano dos tratamentos adjuvantes (quimioterapiae radioterapia), isso evoluiu para uma nova modalidade, os

chamados esvaziamentos superseletvos, em que remo-

vida apenas a 1 estao de drenagem. Essa modalidade

no obteve, at o momento, aceitao universal e no fazparte da maioria dos protocolos de conduta dos servios

nacionais. Mesmo porque, em cabea e pescoo, a tcnica

de linfonodo sentnela no se aplica, uma vez que sempre o

tecido inicialmente corado so os linfonodos intraparode-

os, quase nunca doentes.

Figura 1 - Drenagem linftca cervical

O esvaziamento cervical um procedimento que exi-ge, por parte do cirurgio, grande conhecimento anatmi-co do pescoo, pois os limites entre os diversos nveis, emesmo os limites da prpria cirurgia, esto baseados emreferncias anatmicas. Na literatura de lngua inglesa,o procedimento denominado neck dissecton, ou seja,

disseco cervical. Porm, tambm exige do cirurgio umconhecimento especfico das neoplasias das vias aerodi-gestvas altas, com o propsito de saber quais so as in-dicaes especficas para cada tumor. Assim, trataremosdo assunto de 2 maneiras: com base na anatomia e nosprincpios oncolgicos.

2. Anatomia do pescoo nveis

Como dito, a partr dos anos 1930, classificaram-se oslinfonodos cervicais em nveis de 1 a 5, de cada lado. Grossomodo, o nvel I o submandibular, os nveis II, III e IV so os

jugulocarodeos, e o nvel V o posterior.Obviamente, cada nvel tem seus limites anatmicos

prprios, a saber:

-Nvel I - submandibular: Superior:borda inferior da mandbula;

Inferior:ventre anterior do msculo digstrico;

Medial:linha mdia;

Lateral:ventre posterior do msculo digstrico.

-Nvel II - jugulocarodeo alto: Superior:base do crnio, forame jugular;

Inferior:bulbo da cartda;

Posterior:borda posterior do MECM;

Anterior:linha mdia.

-Nvel III - jugulocarodeo mdio: Superior:bulbo da cartda;


Inferior:msculo omo-hiideo;


-Nvel IV - jugulocarodeo baixo: Superior:msculo omo-hiideo;

Inferior:borda superior da clavcula;



-Nvel V - trgono posterior:

Anterior:toda a borda anterior do MECM;

Posterior:borda anterior do msculo trapzio;

Superior: insero do MECM no processo masti-deo;

Inferior:borda superior da clavcula (fossa supracla-vicular).


4/237

ESVAZIAMENTOS CERVICAIS

33

C I R U R

G I A D E C A B E A E

Figura 2 - Anatomia cervical

Em 2006, o Commiee for Head and Neck Surgery andAmerican Academy of Otolaryngology-Head and NeckSurgeryfez uma reviso dos nveis linfonodais, com subdivi-ses em 3 desses nveis:

-Nvel I passou a ser dividido pelo ventre anterior dodigstrico:

IA:submentoniano;

IB:submandibular.

-Nvel II passou a ser dividido pelo NCXI: IIA:subdigstrico;

IIB:suprarretroespinal.

-Nvel III passou a ser dividido, tambm, pelo NCXI: VA:cervical transverso;

VB:supraclavicular.

Figura 3 - Nveis cervicais

Deve-se notar que o nervo cervical XI, devido sua im-portncia funcional, passou a ser divisor de 2 nveis, umavez que ele sai do crnio no forame jugular, junto com a VJIe a artria cartda interna, e cruza o pescoo nos sentdoslateral e inferior, at a sua insero no trapzio. Ele cruzao nvel II (em sua poro medial ao MECM), passa pelo in-

terior do MECM, para ento cruzar o nvel V, posterior aoMECM, dividindo esses nveis.

Conforme o conceito de metstases linfonodais foi sen-do aplicado tambm para neoplasias malignas da glndulatreoide, houve a incluso de outros 2 nveis, a saber:

-Nvel IV recorrencial, devido presena do nervolarngeo recorrente, posterior glndula treoide li-mites:

Medial:traqueia;

Lateral:cartda;

Superior:insero da musculatura pr-treoidiana;

Inferior:borda superior do esterno.

-Nvel V mediastnal superior limites: Superior:borda superior do esterno;

Inferior:vasos da base.

Esses 2 nveis tambm so chamados, em conjunto, decompartmento central, j que esto na poro central infe-rior do pescoo.

Figura 4 - Compartmento central

3. Classificao

Podem-se classificar os esvaziamentos cervicais de acor-do com 2 critrios: quanto extenso e quanto indicao.


5/237

44


A - Quanto extenso

a) Esvaziamentos radicais

Compreendem a retrada de todos os 5 nveis linfono-dais e podem ser subdivididos em 3 tpos:

-Radical clssico:retrada dos 5 nveis linfonodais, emconjunto com a VJI, o NCX e o MECM;-Radical modificado:retrada dos 5 nveis linfonodais,porm com preservao de 4 ou mais estruturas ditasno linfonodais;

-Radical ampliado (ou estendido):implica a resseco,alm dos 5 nveis, de 1 ou mais estruturas que no soparte dos esvaziamentos convencionais, como pelecervical, musculatura do soalho da boca, nervo hipo-glosso ou vago etc.

b) Esvaziamentos parciais ou seletvos

Compreendem a retrada de alguns nveis linfonodais es-

pecficos, para pacientes com pescoo negatvo, por exemplo:-Esvaziamento supraomo-hiideo: consiste na remo-o dos nveis I, II e III, ou seja, acima do msculo omo--hiideo, indicado para tumores de cavidade oral N0;

-Esvaziamento jugulocarodeo: consiste na remoodos nveis II, III e IV, ou seja, nas cadeias linfonodaisda bainha jugulocarodea, indicada para tumores dalaringe ou hipofaringe;

-Esvaziamento posterolateral:consiste na remoo donvel V, indicado para tumores de pele da face postero-lateral do escalpo;

-

Esvaziamento do compart

mento central:consiste naremoo dos nveis VI e VII, para casos de tumores detreoide.

B - Quanto indicao

a) Esvaziamentos cervicais de necessidade ou terapu-tcos

Indicados a casos de pescoos positvos, ou seja, quan-do o paciente apresenta metstases diagnostcadas nopr-operatrio. Eles, ento, tm a necessidade de seremesvaziados, da o nome. Sero, obviamente, sempre esva-

ziamentos radicais.

b) Esvaziamentos cervicais de princpio ou profiltcos

Indicados a casos em que o pescoo clinicamente ne-gatvo, mas, a depender da neoplasia inicial, sabe-se que aprobabilidade de metstases ocultas gira em torno de at30%. Isso porque alguns desses tumores so muito metast-zantes, como na lngua, orofaringe, supraglote ou hipofarin-ge, em que estar indicado o esvaziamento de princpio.De maneira geral, ser um esvaziamento seletvo.

c) Esvaziamentos cervicais de oportunidade

Indicados a casos em que a finalidade inicial no a re-moo dos linfonodos em si, mas um melhor acesso a de-

terminadas localizaes do pescoo. Por exemplo, para tu-mores na musculatura do soalho da boca, pode-se fazer umesvaziamento do nvel I para melhor abordagem da regio.Outro caso comum o esvaziamento dito infraomo-hiideo(ou seja, nvel IV) para a realizao do tempo cervical deesofagectomias.

4. Estadiamento de metstaseslinfonodais N

As chamadas neoplasias de vias aerodigestvas altas,que compreendem todas as regies da cabea e do pesco-o (cavidades oral e nasal, faringe naso, oro e hipo elaringe supragltca, glote e infragltca), apresentam umestadiamento linfonodal em comum:

-NX - linfonodos no avaliveis;-N0 - ausncia de metstases linfonodais;-N1 - presena de um linfonodo acometdo, menor doque 3cm;

-N2A - presena de um linfonodo acometdo, entre 3e 6cm;

-N2B - presena de mais de 1 linfonodo acometdo, ip-silateral ao tumor, menor do que 6cm;

-N2C - presena de linfonodos acometdos bilaterais, oucontralaterais, menores do que 6cm;

-N3 - presena de linfonodo acometdo com mais de6cm.

As neoplasias da glndula treoide apresentam uma

classifi

cao linfonodal parte:-NX - linfonodos no avaliveis;-N0 - ausncia de metstases linfonodais;-N1A - presena de metstases linfonodais no nvel cen-tral;

-N1B - presena de metstases linfonodais laterais (ju-gulocarodeas e nvel V).

A - Condutas em linfonodomegalias

Os linfonodos so estruturas do sistema linftco e imu-nolgico, e seu aumento, na grande maioria das vezes,reflete uma reao do organismo a alguma agresso dasvias aerodigestvas, como infeces virais ou bacterianas,alergias etc. De maneira geral, apresentam histria aguda,de at 2 semanas, com rpido crescimento, dolorosas, quetendem a regredir espontaneamente. A conduta inicial resi-de apenas na observao dos linfonodos, com pesquisa dofoco infeccioso/inflamatrio inicial.

Se houver linfonodomegalia persistente, deve-se fazeruma investgao mais minuciosa, para pesquisar doenaslinfonodais especficas infecciosas (como tuberculose) ouneoplasias primrias de linfonodos (os linfomas), como ve-remos.

A maior preocupao, porm, acontece quando pos-svel o linfonodo aumentado refletr uma metstase de car-


6/237


55

C I R U R


cinoma. Deve-se ficar atento a algumas caracterstcas dahistria do paciente, como o tabagismo e o etlismo, almdo fato de serem linfonodos de crescimento progressivo,sem perodos de regresso, muitas vezes dolorosos, endu-recidos e arredondados, muitas vezes fixos aos planos pro-fundos. Outros sintomas associados devem ser considera-

dos, como disfagia, odinofagia, disfonia, otalgia reflexa, oumesmo a presena de leses ulceradas na cavidade oral,orofaringe. Ao exame fsico, deve-se avaliar o nmero delinfonodos, seu tamanho, sua consistncia e sua mobilidade(metstases maiores tendem a ser mais fixas).

A avaliao complementar inicial pode ser feita com ul-trassonografia cervical, que fornece dados adicionais, comolimites irregulares e extenso extracapsular. Em casos demetstases linfonodais, a tomografia essencial para o pla-nejamento teraputco. Outros exames devem ser solicita-dos de acordo com a clnica, mas, para os casos especficosde neoplasias, devem-se realizar, alm da oroscopia e da

laringoscopia indiretas, exames de nasofibrolaringoscopiasdiretas, alm de endoscopias ou broncoscopias, para a pes-quisa do tumor primrio.

Deve-se indicar a bipsia a casos suspeitos, que ser ini-cialmente realizada com Puno Aspiratva por Agulha Fina(PAAF), fornecendo dados citolgicos muitas vezes diagns-tcos. A realizao de puno importante por possibilitar odiagnstco de metstases de carcinoma sem disseminaolocal da doena maligna. Quando um linfonodo metastt-co submetdo a uma bipsia incisional, pode haver disse-minao da doena localmente e piora do prognstco dopaciente. A PAAF de linfonodo diagnstca em casos de

metstases de carcinoma espinocelular e em casos de car-cinoma papilfero de treoide, ou em casos de linfonodosreacionais. Para linfomas, ou tuberculose linfonodal, a PAAFno costuma fechar o diagnstco, porm pode sugeri-lo,sendo, por isso, exame fundamental na avaliao das linfo-nodomegalias.

A bipsia incisional ou excisional dos linfonodos estarindicada nos casos de suspeita de doenas linfoproliferat-vas (linfomas, em que idealmente se deve ter uma avaliaode toda a arquitetura linfonodal, alm do fornecimento dematerial para exame imuno-histoqumico), ou em casos dedoenas infecciosas especficas, como tuberculose (em quese pode mandar material para cultura de micobactrias).Existem tambm outras doenas, mais raras e, muitas ve-zes, de diagnstco difcil, como doenas granulomatosas(sarcoidose) ou linfoproliferatvas (doena de Kikushi, ou deKawasaki), em que a bipsia tem o seu papel diagnstco.Porm, importante atentar-se para o fato de que, nessescasos, outros mtodos diagnstcos (PAAF, sorologias) de-vem ser realizados previamente, ou seja, a bipsia de linfo-nodos no deve ser a 1 abordagem diagnstca na prtcaclnica.

Supondo que seja feita uma bipsia incisional de umametstase de carcinoma espinocelular, esse ser um pro-cedimento que mudar o estadiamento linfonodal, acarre-

tando uma inciso cervical (que dificultar o planejamen-to da inciso do prprio esvaziamento cervical), e far umdiagnstco que poderia ter sido estabelecido por meio deuma PAAF. Assim, tal procedimento estar indicado ape-nas aos casos em que o diagnstco difcil (s vezes, ne-cessitando de exame de imuno-histoqumica) ou a casos

de metstases extremamente volumosas, por vezes irres-secveis, para planejamento teraputco paliatvo. Muitasvezes, em metstases muito volumosas, ocorre necroseda poro central com supurao, e alguns profissionaismenos avisados fazem o diagnstco errneo de abscessocervical.

Figura 5 - Linfonodo com supurao central

No caso do diagnstco de carcinoma de via aerodiges-tva, estar indicado o esvaziamento cervical. Em cabea epescoo, costuma-se dividir o tratamento cirrgico em 2frentes simultneas: o tratamento de tumor primrio e otratamento do pescoo, ou seja, o esvaziamento cervical.Sempre que possvel, o tratamento deve ser realizado coma resseco em monobloco, ou seja, resseco do tumorprimrio e do produto do esvaziamento cervical juntos. Otratamento do tumor primrio consiste, obviamente, na


7/237

66


resseco deste com margens livres, e cada cirurgia esta-

r indicada a depender da localizao do tumor. Em casos

de pescoo negatvo, estar indicado o esvaziamento de

princpio para casos de tumores primrios de cavidade

oral (em geral, a partr do estadiamento T2 de lngua, soa-lho, mucosa jugal), em que estar indicado o esvaziamento

cervical seletvo supraomo-hiideo. Aos casos de tumoresde supraglote ou de hipofaringe, estar indicado o esvazia-

mento de princpio dos nveis II, III e IV, chamados jugu-locarodeos.

Figura 6 - Esvaziamento seletvo supraomo-hiideo

Em casos de pescoo positvo, o esvaziamento dever

ser radical. A presena de metstases linfonodais o fatorisolado de pior prognstco na sobrevida desses doentes e

sempre implicar a indicao de tratamento radioterpico

complementar. Para metstases pequenas (N1, N2A), pode-

-se indicar um esvaziamento cervical radical modificado.

Para metstases com extravasamento extracapsular e in-vaso de estruturas adjacentes, indica-se o esvaziamento

radical clssico.

Figura 7 - Esvaziamento cervical radical clssico: laringe, cartdacomum e msculo trapzio

Alguns centros determinam que se realize um esva-ziamento radical clssico para estadios acima de N2B (in-

cluindo, obviamente, N3), o que no uma conduta un-nime, visto que se pode retrar apenas a estrutura com-prometda (por exemplo, retrar o MECM e a VJI, acome-tdas, mas preservar o NCX se estver longe da metstase,mesmo em casos N3). Em casos de metstases bilaterais,a extenso do esvaziamento dever ser considerada ladoa lado (por exemplo, em um caso de carcinoma de seiopiriforme T3N2B, deve-se indicar o esvaziamento radicaldo lado acometdo, e jugulocarodeo do lado negatvo).Importante exceo a ocorrncia de metstases volu-mosas bilaterais, com indicao de esvaziamento radicalbilateral. A ligadura de uma veia jugular no causa ne-

nhum tpo de prejuzo neurolgico, mas a ligadura bilate-ral concomitante causa aumento significatvo de pressointracraniana, com risco de amaurose e edema cranianosignificatvo, no qual o doente perde a estabilidade ao fi-car em p. Se estver indicada a ligadura bilateral, o idealser fazer o esvaziamento em 2 tempos diferentes, com in-tervalo de aproximadamente 2 semanas entre as cirurgiaspara haver compensao e abertura de shunts.

Um importante aspecto a observar em casos de esvazia-mento cervical o planejamento da inciso. Existem diver-sos tpos de inciso descritos, porm h 2 que so os maisutlizados: uma inciso em colar, ou seja, da mastoide ip-silateral at a linha mdia (ou com extenso contralateralem casos de esvaziamento bilateral), e a inciso com umatrifurcao (uma inciso longitudinal superior em que, emseu ponto mdio, se traa uma linha perpendicular at onvel da clavcula). A trifurcao permite um acesso melhorao nvel V, estando indicada a casos em que as metstases,nesse nvel, so predominantes; alm disso, a inciso deescolha em alguns centros. Porm, cursa com uma grandeincidncia de isquemia de pele no ponto exato da trifur-cao, sendo frequentes as deiscncias nesse ponto. Issocaracteriza quadros muito complicados em esvaziamentosradicais com resseco do MECM, porque a deiscncia totalda cicatriz pode acarretar uma exposio total da cartda,


8/237


77

C I R U R


o que exigiria uma reabordagem cirrgica para coberturado defeito (muitas vezes, com rotao de retalhos locais ouregionais). Nos casos de esvaziamento ps-radioterapia,esse tpo de inciso dever ser evitado. Outra dificuldadeadicional do planejamento da inciso ocorre nos casos emque as metstases invadem a pele cervical, porque a inciso

dever compreender a rea a ser removida, sendo necess-ria a rotao de retalhos em muitos casos para coberturado defeito.

Importante exceo o caso dos carcinomas da rinofa-ringe, que tem altas incidncias de metstases linfonodais.Esses tumores, mesmo se pouco diferenciados, tm umaexcelente resposta ao tratamento radioterpico, combi-nado ou no com quimioterapia. A resposta costuma sermuito boa tambm nos linfonodos cervicais, de forma queo esvaziamento cervical estar indicado apenas a casos depersistncia (ou recidiva) ps-tratamento.

Todas essas consideraes so vlidas para os carcino-mas epidermoides da rea de cabea e pescoo. Porm,tais conceitos tambm so aplicados a outras neoplasiasmetastticas cervicais, como tumores das glndulas sali-vares e da glndula tireoide. No caso das glndulas sali-vares, por exemplo, a maioria das neoplasias malignas de baixo grau de malignidade, no cursando com mets-tases cervicais. Em casos de pescoo positivo, indica-seo esvaziamento radical e, no caso de pescoo negativo,apenas o esvaziamento seletivo de princpio em tumorescom alto potencial de malignidade (como os carcinomasmucoepidermoides de alto grau). No caso especfico da

glndula tireoide, algumas diferenas bsicas so ob-servadas. No h indicao do esvaziamento seletivo naausncia de linfonodos metastticos confirmados, pois,especificamente para o carcinoma papilfero, a presenade metstase microscpica no altera o prognstico. Napresena de linfonodos acometidos no compartimentocentral, indica-se s o esvaziamento central. Apenas aocorrncia de metstases laterais (ou seja, jugulocaro-tdeas) justifica o esvaziamento radical na teoria es-vaziamento posterolateral (nveis II ao V). Esse proce-dimento, a rigor, no radical em relao aos nveis esim oncologicamente, porque o carcinoma papilfero de

tireoide no causa metstases no nvel I, que, ento, no esvaziado. Importante exceo o carcinoma medularde tireoide, que pode causar metstases linfonodais (ehematognicas), nica situao em que est indicado oesvaziamento cervical radical bilateral de princpio. A ex-ceo o tratamento do carcinoma medular da tireoide,que cursa frequentemente com metstases linfonodais,tendo como indicao de princpio o esvaziamento docompartimento central.

B - Primrio oculto

H uma entdade muito peculiar na rea da cabea epescoo que se chama primrio oculto. Como o prprio

nome indica, o caso de metstase linfonodal de carcino-ma espinocelular, porm sem que se diagnostque o stoprimrio aps uma minuciosa investgao de toda a viaaerodigestva alta (o que inclui exame fsico, tomografiacomputadorizada contrastada, nasofibrolaringoscopia, en-doscopia e broncoscopia). Isso ocorre pelo fato de que, em

algumas regies, o potencial de metstase do tumor mui-to grande, e esta cresce muito rapidamente, antes que otumor primrio se manifeste.

H 4 localizaes onde essa ocorrncia muito co-mum: rinofaringe, loja tonsilar, supraglote e seio piriforme.Obviamente, esses stos devem ser avaliados muito aten-ciosamente, em busca do tumor primrio. Recentemente, ouso do PET-CT scantem sido indicado nesses casos.

O tratamento do tumor primrio consiste no esvazia-mento cervical radical, seguido de radioterapia que deveser feita no s no territrio cervical, mas em toda a viaaerodigestva alta, incluindo toda a rinofaringe. No segui-

mento, deve-se contnuar a avaliao de toda a regio, umavez que o primrio pode surgir depois do tratamento, oque fator de prognstco desfavorvel.

Isso, obviamente, vlido para os casos em que a histo-logia confirma tratar-se de carcinoma epidermoide, porque,em geral, o sto primrio ocorre no territrio cervicofacial.Exceo regra a presena do linfonodo supraclavicular--metasttco, porque geralmente implica outros tumoresprimrios (em especial pulmes, mama, ou trato digestvocomo estmago ou clon linfonodo de Virchow quando esquerda). Em casos de tumores metasttcos distantes,com outros tpos histolgicos como adenocarcinoma, oumelanomas, deve-se procurar o primrio de acordo comcada tpo. Nesses casos, consideram-se as metstases comometstases distantes, o que significa que no estar indica-do o esvaziamento cervical, e sim o tratamento do tumorprimrio.

5. Concluses

O esvaziamento cervical um procedimento cirrgicocomplexo, com indicaes muito claras no tratamento dasneoplasias do territrio cervicofacial. A metstase linfono-

dal diminui muito as taxas de sobrevida, sendo importantefator de mau prognstco.

O planejamento teraputco deve sempre considerar otratamento do tumor primrio e o tratamento do pescoo;infelizmente, muitos pacientes apresentam desfecho mr-bido devido s condies do pescoo. O tratamento com-binado de quimioterapia com radioterapia, cada vez maisindicado, no tem resposta no pescoo de maneira toeficaz como no tratamento do tumor primrio, e cadavez mais comum o esvaziamento cervical de resgate(ps-radioterapia), o que aumentou consideravelmente adificuldade do procedimento e o ndice de complicaes

ps-operatrias.


9/237

88


Tabela 1 - Caracterizao dos linfonodos metasttcos ou inflama-trios

Caracterstca Metstase Leso inflamatria

Idade >40 anos Crianas e jovens

Durao >15 dias 1,5cm


10/237


11/237

10


Figura 1 - Fstula do 2 arco

As malformaes derivadas da 1 fenda branquial so

raras (menos de 1%) e podem ser divididas em 2t

pos:-Tipo I: contm apenas elementos epidrmicos semcartlagem ou estruturas anexiais, consideradas dupli-cao do conduto auditvo externo, e podem passarprximo ao nervo facial;

-Tipo II:so mais comuns e tm elementos da ectoder-me e mesoderme. Geralmente, aparecem aps infec-o como um abscesso abaixo do ngulo da mandbula.Tm trajeto por meio da partda, passam prximos aonervo facial e terminam no conduto auditvo externo.

As malformaes derivadas da 2 fenda branquial so asmais comuns. Essas anomalias aparecem na borda anteriordo msculo esternocleidomastideo, tm trajeto passandopelas estruturas derivadas do 2 arco como artria cart-da e ventre posterior do msculo digstrico, e terminam naloja amigdaliana (Figura 1). Clinicamente, apresentam-secomo massas fibroelstcas indolores abaixo do ngulo damandbula, mas podem crescer e apresentar dor duranteuma infeco das vias areas superiores.

Defeitos da 3 fenda so raros e aparecem na regio in-ferior do pescoo, tambm na borda anterior do msculoesternocleidomastideo. A comunicao com a faringe sed pelo recesso piriforme ou membrana treidea.

As malformaes da 4 fenda so as mais raras, sendomais comuns esquerda, e podem apresentar-se como abs-cesso na regio inferior do pescoo ou treoidite recorrente.

A resseco cirrgica est indicada a todas as malfor-maes do aparelho branquial. A resseco completa, in-cluindo todo o trajeto, necessria, mas deve ser realizadana ausncia de infeco. Na presena de coleo purulen-ta, devem ser realizadas antbiotcoterapia e drenagem ci-rrgica, caso seja necessrio. Apenas aps a resoluo doquadro infeccioso agudo que se deve realizar a ressecoda malformao. Com o tratamento adequado, baixa apossibilidade de recidiva. Os ndices de recidiva elevam-sesobremaneira quando a resseco cirrgica realizada du-rante episdios infecciosos.

Figura 2 - Tomografia de cisto branquial do 2 arco

Figura 3 - Correlao clnica

Figura 4 - Pea cirrgica, com contedo rico em cristais de colesterol

B - Laringocele

Em geral, a laringocele apresenta-se como massas cst-cas anteriores ao msculo esternocleidomastideo. Trata-se de uma herniao preenchida por ar, na regio, no ven-trculo da laringe. Acredita-se que seja formada, em indi-vduos predispostos, pelo aumento constante da presso


12/237

TUMORES CERVICAIS

11

C I R U R


intragltca, como ocorre em musicista de instrumento desopro ou sopradores de vidro, por exemplo. As queixas maiscomuns so disfonia, tosse e sensao de corpo estranho. Atomografia computadorizada e a laringoscopia podem aju-dar no diagnstco. O tratamento cirrgico est indicado napresena de sintomas, e, na maioria das vezes, a cirurgia

feita por via cervical. Pode-se tentar o tratamento endos-cpico quando feito o diagnstco de laringocele interna.

5. Tumores centrais

A - Cisto do ducto treoglosso

O cisto do ducto treoglosso desenvolve-se a partr deremanescentes das estruturas primordiais da glndula t-reoide durante a sua migrao do forame cego (base da ln-gua) para o pescoo, por meio do ainda no totalmente for-mado osso hiide, entre a 10 e a 17 semana de vida fetal.

Clinicamente, apresenta-se como um cisto na linha m-dia em qualquer poro do trajeto da migrao da glndu-la treoide. O diagnstco feito durante a infncia, mas ocisto pode manifestar-se em qualquer faixa etria. Assim,como as outras malformaes cervicais, o cisto do ducto t-reoglosso pode aumentar durante a infeco de vias areassuperiores que pode levar a abscesso e drenagem espont-nea ou cirrgica, surgindo, assim, a fstula do ducto treo-glosso. a nica que no congnita, ou seja, adquirida.

Ao exame clnico, o cisto do ducto treoglosso eleva-se protruso da lngua (sinal de Sistrunk). O tratamento de es-colha cirrgico, e a resseco deve incluir a parte centraldo osso hioide e todo o trajeto at a base da lngua (tcnicade Sistrunk). Utlizando tcnica adequada durante a ressec-o, a possibilidade de recidiva mnima, prxima a 3%.

Figura 5 - Cisto treoglosso,fstula de ducto treoglosso, demons-tratvo de tcnica de Sistrunk com pea anatmica com a porodo osso hioide

B - Cisto dermoide

O cisto dermoide uma leso benigna que contm ele-mentos de origem na ectoderme e na mesoderme. Estlocalizado na linha mdia, geralmente na regio submen-toniana. O principal diagnstco diferencial com o cisto

do ductot

reoglosso, mas, no exame clnico, mais precisa-mente durante a inspeo e a palpao dinmica, no seeleva protruso da lngua, como acontece com o outrocisto.

Outras localizaes podem ser testa, base do nariz, re-bordo orbitrio, regio geniana e supraesternal. O trata-mento cirrgico, com elevado ndice de sucesso.

Figura 6 - Cisto dermoide, correlao clnica e cirrgica

C - Teratoma

O teratoma consttudo pelos componentes das 3 ca-madas germinatvas (ectoderme, mesoderme e endoder-me). Geralmente, trata-se de massas na linha mdia, pre-sentes ao nascimento, de grandes dimenses, e o quadroclnico est relacionado s estruturas que o tumor compri-me, como traqueia, laringe, esfago e vasos cervicais.

O quadro clnico pode ser de insuficincia respiratriaaguda, portanto muitas vezes necessria a resseco ci-rrgica emergencial.

D - Malformaes linftcas

As malformaes linftcas, linfangiomas ou higromacstco, geralmente presentes desde o nascimento, so mas-sas compressveis, multloculadas e indolores. Localizam-se,preferencialmente, no tringulo posterior do pescoo, mas,pelas suas grandes dimenses, podem ocupar todo o pes-coo, como no exame tomogrfico. So compostas por en-dotlio linftco em forma de cistos preenchidos por linfa esangue e podem ser classificadas em:

-Linfangioma capilar:cisto de at 1mm de dimetro;-Linfangioma cavernoso:cisto de at 5mm;-Linfangioma macrocstco:cisto de mais de 5mm.


13/237

212


Causam grande deformidade esttca, e essa a prin-cipal razo do tratamento, mas tambm podem compri-mir estruturas adjacentes, como a via area e o esfago.Insuficincia respiratria aguda incomum, mesmo em pa-cientes com massas enormes, e geralmente consequnciade infeco ou hemorragia em seu contedo.

O diagnstco feito pelo exame fsico, mas a identfica-o de cistos multloculados de paredes finas ao ultrassom,tomografia computadorizada ou ressonncia nuclear mag-ntca facilita o diagnstco. So caracterizados por bolhasde sabo ou favos de mel, por serem multloculados.

O tratamento de escolha cirrgico, com resseco detodo o cisto que muitas vezes no bem-sucedida. A ca-racterstca multloculada associada ao tamanho dos cistosmuitas vezes dificulta a resseco completa das leses epode levar a recidivas de difcil resseco. Alguns pacien-tes so submetdos por diversos procedimentos, e, devido possibilidade de leso de estruturas cervicais importan-

tes, foram desenvolvidos tratamentos alternatvos. O queapresenta melhores resultados a terapia com injeo deOK-432, uma espcie de esclerose do tecido. O ndice derecidiva no insignificante, chegando a 50% em algunsestudos.

Figura 7 - Tomografia de criana de 1 ano

E - Hemangiomas

Os hemangiomas so os tumores cervicais de origemvascular e os mais comuns durante a infncia. Comumente,no esto presentes ao nascimento, mas aparecem nos pri-meiros meses de vida com crescimento durante o 1 ano.

Localizam-se, preferencialmente, na pele ou na muco-sa, mas tambm podem aparecer em estruturas profundas.Clinicamente, so placas bem delimitadas, macias palpa-o, vermelhas ou vinhosas, mas podem ser dolorosas a ela.

Podem ser classificados em:-Hemangioma capilar:como o prprio nome diz, for-mado por capilares. Pode involuir espontaneamente;

-Hemangioma cavernoso:formado por grandes canaisvasculares, geralmente tortuosos e compostos por en-

dotlio. Frequentemente, mais profundo e com difcilinvoluo espontnea;

-Hemangioma arteriovenoso ou malformaes arte-riovenosas: composto por vasos espessados, shuntsarteriovenosos e que ao exame clnico se apresentamcomo massas pulsteis.

A grande maioria dos hemangiomas involui espontane-amente durante os primeiros anos de vida, normalmenteat os 5 anos, sem necessidade de qualquer tratamento in-vasivo. H, porm, a necessidade de suporte famlia, umavez que podem ser grandes e causar desconforto esttco.

Aos hemangiomas que no desaparecem, est indica-do o tratamento cirrgico. Grande cuidado deve ser toma-do para evitar leses em estruturas importantes. O usodo lasere a injeo de cortcosteroides podem auxiliar notratamento.

Figura 8 - Hemangioma em criana de 8 meses

6. Tumores benignos

- Paragangliomas

Os paragangliomas, tambm conhecidos como quimio-dectomas, so tumores raros, oriundos do sistema nervosoautnomo, que em geral se localizam na bifurcao caro-dea (60%), na regio jugulotmpnica e, menos frequen-

temente, no nervo vago. Muito raramente, podem serencontrados na laringe, nasofaringe, cavidade nasal, seiosparanasais e glndula treoide.

So tumores que se manifestam na 3 e na 4 dcadasde vida. So benignos em sua grande maioria. Suas mani-festaes clnicas so derivadas da compresso de estrutu-ras adjacentes pelo tumor, e apenas 1 a 3% tm evidnciaclnica de produo hormonal. A malignidade desses tu-mores determinada pela presena de metstases, pois adiferenciao histolgica, entre benigno e maligno, virtu-almente impossvel. Alguns casos so familiares e relacio-nados mutao do gene da succinato desidrogenase, nosquais tendem a ser multfocais (80%).


14/237

TUMORES CERVICAIS

313

C I R U R


Os tumores carodeos so os mais comuns; no exameclnico, o tumor mvel horizontalmente e pode transmitro pulso da artria e apresentar frmito ausculta. O diag-nstco realizado pelo exame clnico associado a examescomplementares. A arteriografia mostra uma massa vascularna bifurcao carodea. A ultrassonografia com Dopplere a

angiorressonncia tambm podem ajudar no diagnstco.Os tumores carodeos podem ser divididos, de acordo

com a classificao de Shamblin, em 3 grupos:-Grupo I: tumores pequenos aderidos frouxamente advencia do vaso e removidos facilmente;

-Grupo II:tumores maiores, mais aderidos ou at infil-trando a parede do vaso. A resseco da advencia necessria para o tratamento;

-Grupo III:tumores muito grandes, envolvendo toda aartria que precisa ser removida parcialmente para acompleta resseco do tumor.

O tratamento recomendado cirrgico ou radioterpi-co. O tratamento primrio com radioterapia ou radiocirur-gia est indicado apenas aos tumores inoperveis ou a pa-cientes com alto risco cirrgico. Aos pacientes com tumores

jugulotmpnicos ou vagais, recomendada a embolizaopr-operatria do tumor. Pode-se tentar o tratamento ex-clusivo com embolizao em casos inoperveis, mas comresultados pobres e temporrios.

7. Tumores de origem nervosa

A - Schwannoma ou neurinomaOs schwannomas ou neurinomas so tumores em sua

grande maioria benignos, de crescimento lento, encapsula-dos, relacionados a um nervo especfico. So mais comunsna 3 ou na 4 dcada de vida, sem preferncia de sexo.A maioria desses tumores est no sistema nervoso central,principalmente com relao ao nervo acstco. Dos tumo-res fora do SNC, aproximadamente 1/3 est na cabea ouno pescoo.

Os neurinomas cervicais podem ser divididos em late-rais (mais comuns) e centrais. Os tumores laterais originam--se do plexo cervical, plexo braquial e troncos nervososcervicais. Os mediais tm origem nos 4 ltmos nervos cra-nianos e plexo simptco. Em grande parte das vezes, no seconsegue identficar o nervo de origem, mas, quando isso possvel, os nervos mais afetados so os do plexo braquialou plexo cervical e o vago.

Clinicamente, apresentam-se como uma massa cervicalindolor sem sintomas neurolgicos. Dependendo da locali-zao, os pacientes podem apresentar disfonia, tosse, dificul-dade respiratria e, mais raramente, sndrome de Horner.

O tratamento cirrgico com resseco do tumor, edeve-se, quando possvel, tentar a preservao do nervo,o que melhora sobremaneira o resultado funcional do tra-tamento.

B - Neurofibromas

Os neurofibromas tendem a aparecer em indiv-duos mais jovens, em comparao aos schwannomas.Neurofibromas solitrios so raros na regio da cabea e dopescoo, mas so muito mais comuns na neurofibromatose.Ocorrem na pele ou nos tecidos moles e podem aparecerem qualquer regio anatmica. So tumores benignos, e,quando solitrios, a transformao maligna incomum.Quando presentes na neurofibromatose, h maior risco detransformao maligna. Os neurofibromas superficiais noso de fcil resseco e, em geral, no recidivam. Em casosde tumores profundos, o tratamento cirrgico deve sempreconsiderar as estruturas adjacentes.


15/237

414


Doenas da glndula treoide

Alexandre Bezerra / Caio Plopper / Felipe Augusto Brasileiro VanderleiChristana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

Baseando-se apenas no exame fsico, a incidncia dos n-

dulos da treoide varia de 1,5% para homens a 6,4% para

mulheres, porm a ultrassonografia (USG) aumenta essa

incidncia para 19 a 64% da populao em geral, com umatendncia crescente devido ao avano da idade. Em um fa-

moso estudo no nosso meio, foi encontrada uma incidncia

de 36% de ndulos treoidianos em necrpsias de pessoas

falecidas por outras razes. Qualquer que seja a metodolo-

gia empregada, encontra-se uma alta incidncia de treoi-

dopatas, em especial, na populao feminina.

1. Introduo

A glndula treoide um rgo situado na poro an-terior e inferior do pescoo, anterior traqueia, e sede de

doenas extremamente prevalentes nas populaes emgeral, principalmente no sexo feminino. A funo da gln-dula produzir os hormnios treoidianos, T3 (tri-iodot-ronina) e T4 (troxina), que so fabricados na sua unidadefuncional o folculo treoidiano. O conhecimento de suasdiversas afeces morfolgicas ou funcionais, cirrgicas ouno, fundamental para o cirurgio de cabea e pescoo.

CAPTULO

33

Figura 1 - Relaes anatmicas da treoide


16/237

DOENAS DA GLNDULA TIREOIDE

515

C I R U R


2. Embriologia

A treoide desenvolve-se a partr da 2 e da 3 semanasde vida embrionria, a partr de uma invaginao do soalhoda poro anterior da faringe primitva, entre 2 estruturaschamadas tubrculo mpar e cpula, que formaro a lngua.

Em nvel do forame cego, que o vrtce do chamado Vlingual do adulto (ponto de confluncia das papilas circun-valadas), essa estrutura migra em direo caudal, forman-do um diverculo ectodrmico, atrs do futuro saco artco(de onde se formam os primrdios do corao e grandesvasos). Aps a 5 semana, gera-se um broto bilobulado, si-tuado anteriormente traqueia.

O trajeto que liga a treoide base da lngua, denomina-do ducto treoglosso, oblitera-se ao redor da 10 semana. Noentanto, pode gerar um remanescente na prpria treoide,que o lobo piramidal, de Morgagni ou Laloluee, que podepermanecer prvio formando, futuramente, um cisto de duc-

tot

reoglosso; anomalia congnita de tratamento cirrgico.Em seu estgio final, a treoide ainda recebe clulas daparte inferior da 4 bolsa branquial (chamada corpo ltmo--branquial), por mecanismos no bem compreendidos, pe-netrando em sua poro posterior e formando as chamadasclulas C, que so completamente diferentes dos trecitos.Essas clulas, tambm denominadas parafoliculares (devi-do sua posio ao redor dos folculos treoidianos), soprodutoras de calcitonina e, como veremos posteriormen-te, podem gerar um tpo diferente de tumor na treoide,o carcinoma medular. As glndulas paratreoides e o tmotambm se originaro das bolsas do aparelho branquial. As

parat

reoides superiores originam-se do 4 arco branquial,enquanto as inferiores se originam do 3 arco.A migrao que a treoide faz no perodo embrionrio

responsvel por explicar a ocorrncia de ectopias treoi-dianas na linha mdia, desde a lngua (treoide lingual) ato mediastno, ou seja, por todo o seu trajeto.

Figura 2 - Possveis localizaes de tecido treoidiano devidas adescida treoidiana

3. Anatomia

Do ponto de vista histolgico, como se trata de umaglndula endcrina, consiste em um epitlio secretor rica-mente embebido em vasos sanguneos, porm com a ca-racterstca de formar folculos, que so sculos onde se ar-

mazena a secreo, facilmente percepveis microscopia.Do ponto de vista macroscpico, trata-se de uma gln-dula bilobada, com lobos laterais predominantes, unidosmedialmente por um istmo de tecido treoidiano, formandoum H. Porm, em aproximadamente 70% dos casos, hum 3 lobo, chamado piramidal, que sai do prprio istmo,e dirige-se superiormente at o osso hioide (remanescentedo trajeto embrionrio) j mencionado.

A glndula treoide situa-se na poro anterior da regiocervical, frente da traqueia, do nvel da cartlagem treoi-de at o 5 ou o 6 anis traqueais. Sua face anterior rela-ciona-se aos msculos pr-treoidianos (esternotreideo e

esterno-hiideo), sua face lateral relaciona-se veia jugularinterna, e a face posterior tem ntma relao com o nervolarngeo inferior, paratreoides e esfago cervical. chamadotubrculo de Zuckercandle um prolongamento posterior, depequenas dimenses, porm com profunda relao com onervo larngeo recorrente, junto sua penetrao na laringe.A treoide tem uma cpsula prpria, anatmica, que a separadas outras estruturas cervicais. Em 2 pontos, apresenta umespessamento que forma 2 ligamentos especficos: o liga-mento de Gruber, ou suspensor, que liga a poro superiorda treoide cartlagem treoide, e o ligamento de Berry, oulateral, que liga as pores laterais da glndula traqueia.

Figura 3 - Relaes anatmicas da glndula

A treoide extremamente irrigada do ponto de vistade fluxo sanguneo, sendo, junto com as glndulas adrenais,os tecidos do corpo humano que mais recebem sangue por


17/237


18/237


717

C I R U R


-FuncionalDenomina-se funo da treoide a sua capacidade de

produo de hormnios. O eutreoidismo a produo hor-monal na quantdade adequada, o hipotreoidismo a pro-duo insuficiente (e no corrigida) de hormnios, assimcomo o hipertreoidismo a produo excessiva de horm-

nio. Ento, de acordo com a produo hormonal, os bciosso classificados em:

Txico: o aumento da glndula associado ao hi-pertreoidismo;

Atxico (ou bcio simples): o aumento da gln-dula sem a ocorrncia do hipertreoidismo. Deve-se notar, pois, que essa classificao coloca em ummesmo grupo os eutreoidianos e os hipotreoidia-nos.

-ConjuntaAo unir as caracterstcas morfolgicas e funcionais,

agrupamos os bcios em diversos grupos, a saber: Bcio uninodular simples ou atxico;

Bcio multnodular simples;

Bcio difuso txico (doena de Graves);

Bcio multnodular txico etc.

c) Diagnstco

O exame-padro para a avaliao da treoide a USGem conjunto com a dosagem hormonal srica. A dosagemhormonal permite, com grande confiabilidade, avaliar afuno treoidiana. Dosam-se o TSH (hormnio estmulan-

te da treoide), o T4L (frao livre do T4, atva), o T3 e oT4 totais. O TSH o teste mais sensvel para a avaliaoda funo, por ser o 1 a alterar-se em casos de hipo ouhiperfuno.

Por meio da USG, avalia-se a treoide como um todo,notam-se a presena, o nmero e o tamanho de ndulos,alm de outras caracterstcas ultrassonogrficas, comoecogenicidade, contornos, presena ou no de macro oumicrocalcificaes, e padro de vascularizao (ao Doppler).

Outro exame fundamental para a avaliao dos ndu-los treoidianos o citolgico, realizado por meio de umaPuno Aspiratva por Agulha Fina (PAAF), preferencial-mente realizada sob orientao da USG. Por meio da PAAF,tem-se o diagnstco citolgico do ndulo, permitndo odiagnstco etolgico com grande acurcia. Basicamente,a PAAF apresenta 3 possibilidades de diagnstco: ndulosbenignos (bcio ou treoidite), ndulos malignos (carcino-ma papilfero etc.) ou ndulos inconclusivos em relao malignidade (padro folicular).

Outra forma de avaliao da treoide o exame de cin-tlografia com iodo, que tem baixa resoluo para avaliaodos ndulos em si, porm importante na verificao dafuno treoidiana, hoje com indicao restrita, mais usa-do para pesquisa de ndulos nicos e txicos (doena dePlummer).

d) Tratamento

O bcio uma doena benigna que, geralmente, no re-quer tratamento cirrgico. muito comum na populao, e,uma vez diagnostcado, a conduta observ-lo. De maneirageral, indica-se cirurgia aos seguintes casos:

Tabela 1 - Tipos de bcio para os quais h indicao de cirurgiaBcio compressivo

Grandes dimenses, causando sintomas compressivos ou desvio deestruturas cervicais, notadamente, a traqueia (o que facilmentepercepvel ao raio x simples).

Bcio mergulhante

Insinua-se no estreito torcico, podendo atngir grandes dimenses.Chama-se intratorcico quando mais de 50% do volume estmadodo bcio esto no trax. Para esses casos, deve-se realizar um exa-me tomogrfico para programao cirrgica, porque pode haver anecessidade de esternotomia para a remoo do bcio, e normal-mente a vascularizao se d atravs de vasos mediastnais.

Suspeita ou confirmao de malignidade

H casos de ndulos cuja benignidade no se pode afirmar pormeio do exame citolgico, ento se indica o tratamento cirrgico.

Hipertreoidismo de intratabilidade clnica

Casos de intolerabilidade s medicaes anttreoidianas, crise tre-otxica, ou no tratamento definitvo da doena de Graves, ou dePlummer.

Esttco

Ndulos volumosos, normalmente maiores de 4cm.

Figura 4 - Desvio de traqueia

Figura 5 - Alterao esttca


19/237

818


Aos casos para os quais no h indicao cirrgica, in-dica-se a observao com USGs peridicas para avaliar seh crescimento dos ndulos ou mudana das caracterstcasdeles, alm de acompanhar a funo hormonal. Alguns gru-pos consideram o tratamento de bcio com administraohormonal, causando um hipertreoidismo com supresso

do TSH, o que levaria a uma diminuio do volume dos n-dulos. Na prtca, esse tratamento tem pouca efetvidade emuitos efeitos colaterais, no sendo o de escolha. A ablaode ndulos com injeo de lcool tem sido usada por algunscentros, porm de valor discuvel e no consttui, at omomento, opo teraputca aceitvel.

A cirurgia para o tratamento do bcio a treoidecto-mia, que pode ser total ou parcial. A casos de doena nodu-lar bilateral, indica-se a treoidectomia total; caso contrrio,pode-se realizar a lobectomia. A resseco isolada de ndu-los (nodulectomia), muito realizada antgamente, deve serdesencorajada, devido ao fato de que a recidiva frequente

e a reoperao se torna muito mais complicada, com espe-cial dificuldade na disseco do nervo larngeo recorrente eparatreoides.

Especial ateno deve ser dada aos casos de bcios txi-cos. O bcio difuso txico, tambm conhecido como doen-a de Graves, cursa com um hipertreoidismo que costumaser de grande intensidade. O paciente apresenta-se tpica-mente com um grande aumento da glndula, associado exoalmia (por infiltrao da musculatura retro-orbitria)e sinais e sintomas muito exuberantes de hipertreoidismo(tremores, sudorese intensa, taquicardia e perda ponderalsignificatva).

O diagnstco feito com base em:-Quadro clnico;-Dosagem hormonal (TSH muito suprimido e T4L bas-tante aumentado);

-Dosagem de autoantcorpos antrreceptor de TSH(TRAB);

-USG: treoide difusamente aumentada, sem ndulos ecom intensa vascularizao;

-Cintlografia: treoide hipercaptante difusamente.

Figura 6 - Exolalmo

O tratamento inicial feito com a administrao de an-ttreoidianos (classe das toureias, como o propiltouracil,ou o tapazol) e beta-bloqueadores, algumas vezes benzo-diazepnicos e cortcoides em crises treotxicas. Aps ocontrole do hipertreoidismo, deve-se manter o tratamentoat alguns meses subsequentes porque h alguns casos que

apresentam regresso espontnea. Porm, de maneira ge-ral, deve-se insttuir o tratamento definitvo, que ser feitopor iodoterapia ou cirurgia. A radioiodoterapia consiste naadministrao de I131, que captado pelas clulas treoidia-nas, com posterior liberao da irradiao, queimando-as.Algumas semanas aps a administrao, o paciente se torna

eutreideo, mas cronicamente acaba evoluindo para hipo-treoidismo persistente. Trata-se de um excelente mtodoteraputco, porm deve ser indicado com cautela quelescom exoalmo importante, bcios muito volumosos ou im-possibilidade de receber irradiao.

O tratamento cirrgico outra forma de tratamento de-finitvo. Como se trata de uma doena difusa da glndula, acirurgia preconizada a treoidectomia total, embora issono seja um consenso. Uma alternatva muito usada at umpassado recente era a treoidectomia parcial funcional,uma treoidectomia subtotal, com preservao de parte doparnquima glandular (4g de cada lado), de forma a tentar

preservar a funo da treoide. No entanto, o alto ndice derecidiva da doena, associado grande dificuldade tcnicade reoperao, tem desencorajado a tcnica.

Convm lembrar que, nos casos da treoidectomia totalpor Graves, o ndice de complicaes ps-operatrias ex-tremamente significatvo, principalmente o hipoparatreoi-dismo (por leso das paratreoides, hipovascularizao ouretrada junto treoide), sendo alto o nmero de pacientesque necessitam de reposio definitva de clcio e em altasdoses.

Para casos de bcio multnodular txico, o tratamentodeve ser o mesmo, ou seja, compensao clnica inicial,

para tratamento cirrgico definitvo com treoidectomia to-tal. Os sintomas so formigamento e parestesia, principal-mente de membros superiores e lbio; clinicamente, apre-sentando os sinais de Chvostek e Trousseau.

Outra doena partcular o bcio uninodular txico au-tnomo, tambm conhecido por doena de Plummer. Trata-se de um hipertreoidismo associado presena de ndulonico, que o produtor aberrante de hormnio. Suspeita-se do diagnstco com o achado ultrassonogrfico de bciouninodular, com TSH suprimido. cintlografia, nota-se umaspecto caracterstco: o ndulo quente, ou seja, captaiodo excessivamente, e o parnquima restante da glndula

suprimido, com captao muito baixa. O tratamento ci-rrgico e o nico caso em que se aceita a nodulectomia,embora geralmente se opte por uma lobectomia, pois essesndulos, para terem a capacidade de causar hipertreoidis-mo, apresentam um tamanho suficiente para ocupar gran-de parte do lobo treoidiano.

B - Tireoidites

a) Definio

So um grupo de doenas inflamatrias da glndulatreoide. Algumas so muito comuns, como o Hashimoto,enquanto outras so rarssimas, como a treoidite aguda.


20/237


919

C I R U R


b) Classificao

-Tireoidites autoimunes:so doenas em que o proces-so inflamatrio tem origem autoimune, sendo carac-terizado histologicamente por um infiltrado inflamat-rio linfocitrio, crnico e difuso. Como outras doenasautoimunes, so muito mais comuns em mulheres. A

treoidite de Hashimoto a mais comum, sendo a prin-cipal causa de hipotreoidismo no mundo inteiro. Temorigem autoimune, caracterizando-se pelo elevadotulo de autoantcorpos circulantes (anttreoglobuli-na e antmicrossomal). Cursa com um processo lentoe destrutvo da glndula, em que os folculos so gra-dualmente substtudos por um infiltrado inflamatriolinfocitrio, de forma que toda a glndula se atrofia efica com consistncia mais endurecida. A treoidite porsi s no causa sintomatologia cervical, mas a evoluoda doena deflagra um quadro de hipotreoidismo, deinstalao lenta, sendo necessria a reposio hormo-

nal. Alm disso, a treoidite no doena de tratamentocirrgico, mas, por ser muito prevalente, frequente-mente encontrada durante treoidectomias e se associaa um significatvo aumento das complicaes no ps--operatrio. H uma relao maior com esta doena eo carcinoma papilfero, quando h presena de ndulo;

-Tireoidite subaguda, ou granulomatosa, de DeQuervain(rara):tem um quadro clnico bem caracterstco e costu-ma acontecer algumas semanas aps infeces virais, oque levanta a hiptese de uma reao cruzada angeno--antcorpo. Causa um quadro de forte dor na loja treoi-diana, rebelde a analgsicos comuns (s responde a cor-

tcoides) com quadro de hipertreoidismo associado. Ohipertreoidismo causado no por um aumento de pro-duo hormonal, mas por um excesso de liberao dehormnio dos folculos treoidianos devido ao processoinflamatrio. Esse excesso costuma ser discreto, e o tra-tamento deve ser de suporte, uma vez que a adminis-trao de anttreoidianos no tem efeito. Esse hipert-reoidismo transitrio, durando poucos meses, quandoento o paciente entra num quadro de hipotreoidismodefinitvo. Tipicamente, uma cintlografia mostrar umaglndula que pratcamente no capta iodo;

-Tireoidite aguda ou bacteriana: extremamente inco-mum, pelo fato de a glndula ser muito rica em iodo eextremamente vascularizada. Causa dor intensa, abau-lamento local, sintomas sistmicos importantes, sepsee pode evoluir para um abscesso local, necessitandode drenagem cirrgica;

-Tireoidite de Riedel ou fibrosa:caracteriza-se por umprocesso inflamatrio crnico que leva a uma intensafibrose da treoide e dos tecidos adjacentes, que se tor-nam extremamente endurecidos (consistncia ptrea);

-Outras causas mais incomuns:a treoidite ps-parto,que costuma ser transitria, treoidites provocadas poragentes qumicos (iodo amiodarona) ou fsicos (ps--radioterapia).

C - Doenas malignas da glndula treoide

A incidncia do cncer de treoide tem apresentado au-mento significatvo nas ltmas dcadas em diversas partesdo mundo. A solicitao rotneira da USG tem contribudopara um aumento dos casos, sendo cada vez mais comuns

os diagnst

cos em assintomt

cos.Normalmente, a sintomatologia a presena de n-dulo, em geral endurecido, na loja treoidiana, dolorosoou no, de crescimento lento. Ainda como sintoma inicial,pode haver linfonodomegalia metasttca. Como o nduloneoplsico no afeta a funo da glndula, no h sinto-mas sistmicos, a menos que, por exemplo, o cncer estejaacompanhado de treoidite prvia, com hipotreoidismo.Em casos mais avanados, pode-se ter massa cervical ante-rior endurecida, dolorosa, com sintomas respiratrios comodisfonia ou estridor respiratrio. No entanto, em muitos ca-sos, os pacientes so assintomtcos, e o diagnstco feitopor meio de exames de rotna.

a) Diagnstco

Em 1 lugar, destacamos novamente o fato de que o tu-mor de treoide no altera o funcionamento da glndula,ou seja, a dosagem hormonal normal (a menos que sejapreviamente alterada). A USG sempre o exame de ima-gem inicial e pode lanar suspeita sobre o ndulo maligno,especialmente se demonstra bordas irregulares, microcal-cificaes, aumento de vascularizao no interior do ndu-lo, invaso de estruturas adjacentes, como a musculaturapr-treoidiana ou a presena de linfonodomegalia apica.Tambm importante para dirigir uma PAAF, que geralmen-

te faz o diagnstco, ou lana a suspeita de malignidade.Exames de imagem mais complexos, como tomografia

computadorizada ou ressonncia magntca, so, em geral,desnecessrios, exceto nos casos em que h suspeita de in-vaso de rgos adjacentes, como traqueia, laringe, esfa-go, ou grandes vasos. Neles, exames de endoscopia (em es-pecial, laringoscopia e broncoscopia) so importantes parao planejamento cirrgico.

b) Patologia

Os tumores malignos de treoide so divididos em 3grupos: bem diferenciados, pouco diferenciados e indife-

renciados.-Bem diferenciados

Os tumores bem diferenciados correspondem a cercade 90% dos casos, sendo o mais comum o carcinoma pa-pilfero (~80%), seguido do carcinoma folicular (~10%). Hainda algumas outras variantes, como o carcinoma de clu-las oxiflicas (ou de Hrthle), de clulas altas, insular, entreoutros.

Do ponto de vista histolgico, as clulas apresentam ca-racterstcas marcantes: alteraes nucleares, aspecto emvidro fosco, corpos psamomatosos, alm de se agruparemem papilas. Por essa razo, o diagnstco citolgico (pormeio de uma PAAF) bastante confivel. J o carcinoma


21/237

220


folicular corresponde a um tumor hipercelular com clulasagrupadas em microfolculos, cuja caracterstca histolgi-ca principal a invaso da cpsula do ndulo, ou invasovascular. Em outras palavras, o critrio para diferenciar umcarcinoma folicular de um adenoma folicular histolgico,e no citolgico(PAAF padro folicular), ou seja, seu diag-

nstco preciso dado apenas com a remoo cirrgica e averificao da cpsula do ndulo.

-Pouco diferenciadosO grupo de tumores pouco diferenciados inclui o car-

cinoma medular da treoide, uma neoplasia originria dasclulas C, ou parafoliculares, ou placa de Pearse, que noso propriamente clulas foliculares treoidianas, e sim c-lulas do sistema neuroendcrino. Sua funo a produode calcitonina, um hormnio que tem o mecanismo de aooposto ao do paratormnio, na regulao da excreo declcio, e que tem pouco valor no metabolismo humano. So

tumores muito mais agressivos, com grande ocorrncia demetstases linfonodais ou hematognicas. Seu marcadortumoral a calcitonina, enquanto nos outros tumores t-reoidianos o marcador a treoglobulina.

- Indiferenciados

Os tumores indiferenciados da treoide, tambm chama-dos de carcinomas anaplsicos, so de comportamento ex-tremamente agressivo, invaso local extensiva, crescimentorpido, de apresentao clnica inicial em geral dramtca.

Podem originar-se de um carcinoma papilfero prvio,com muitos anos de evoluo, por isso tpicamente um tu-

mor de pessoas mais idosas, com histria prvia de tumorendurado de treoide no tratado. Outro tumor indiferen-ciado de treoide, geralmente de pequenas clulas, o lin-foma, que tem prognstco e tratamento bem diferentes.Por isso, nesses casos, sempre recomendvel bipsia comanatomopatolgico seguida de exame imuno-histoqumico.

Figura 7 - Evoluo aguda do carcinoma indiferenciado

c) Tratamento

-Bem diferenciados Tireoidectomia total, seguida de avaliao intrao-

peratria de linfonodos cervicais. O esvaziamentocervical estar indicado apenas se houver evidn-cias de metstase linfonodal. A 1 estao de dre-

nagem o nvel VI, ou recorrencial, que se encontrano leito treoidiano, no espao compreendido entreas cartdas e a traqueia, englobando o nervo recor-rente. A 2 estao de drenagem o nvel juguloca-rodeo (nveis II, III, IV e V), cujo esvaziamento exigeuma inciso ampliada, at o processo mastoide. Notumor de treoide, o fato de haver metstases lin-fonodais no muda o prognstco.Aps a cirurgia,deve-se realizar uma cintlografia/pesquisa de cor-po inteiro, com I131, para avaliar se h metstases adistncia, e quantficar a presena de tecido iodo-captante residual no leito treoidiano. Esse exame

deve ser realizado com o paciente com altos nveisde TSH, o que obtdo com a suspenso hormonalpor 25 a 30 dias, ou com a administrao exgenade anlogo do TRH. Em alguns casos, necessria acomplementao do tratamento com radioiodote-rapia, para os casos de tumores em estadios maisavanados, com infiltrao da cpsula, metstaseslinfonodais ou sistmicas, ou altos valores de capta-o de I131no leito treoidiano;

O carcinoma folicular igualmente tratado com atreoidectomia total, porm sem a necessidade deesvaziamento cervical, uma vez que, diferente docarcinoma papilfero, causa preferencialmente me-tstases hematognicas. As consideraes sobreo seguimento e o tratamento complementar comiodo131 so as mesmas do carcinoma papilfero.Para ambos os casos, deve-se realizar a reposiohormonal em dose supressiva, isto , causar umleve hipertreoidismo, de forma a manter latenteseventuais clulas neoplsicas que ainda podem es-tar presentes. O prognstco dos carcinomas bemdiferenciados da treoide costuma ser muito bom,pois so tumores de crescimento lento e apresen-tam altas taxas de cura. Diferentemente de outrasneoplasias do corpo humano, o principal fator de-terminante de prognstco a idade, e aquelescom menos de 45 anos apresentam prognstcomais favorvel. Mesmo em casos de metstasesdistantes (pulmo, ssea, cerebral) conhecidas nopr-operatrio, opta-se pela realizao da cirurgia,

j que a diminuio do tecido tumoral primrio au-menta a efetvidade do tratamento sistmico comradioiodo, que ser mais absorvido pela metstase.Alm disso, pacientes com metstases distantescostumam ser assintomtcos por um perodo mui-to longo. O seguimento feito com exames fsicoe ultrassonogrfico peridicos, alm de dosagem


22/237


221

C I R U R


hormonal e dosagem da treoglobulina, pepdiousado na sntese dos hormnios treoidianos. Comoas clulas treoidianas so as nicas do organismoa produzirem a treoglobulina e as clulas tumoraistambm a produzem, pois so clulas bem diferen-ciadas, a sua dosagem acaba servindo como marca-

dor de recidiva. Tambm conveniente a dosagemda anttreoglobulina, porque sua ocorrncia inter-fere na dosagem laboratorial da treoglobulina, oque significa que altos tulos da ant-Tg tornam adosagem da prpria treoglobulina de pouca valia.Em casos de treoglobulina crescente, o principal s-to a ser investgado o prprio pescoo, em buscade recidiva local ou linfonodal, o que pode ser feitocom USG cervical (e eventual PAAF de linfonodo).Se isso for inconclusivo, a investgao seguir comnova cintlografia de corpo inteiro, para pesquisa demetstases distantes. Outros exames localizatrios,

como ressonncia magntca ou PET-CT scan, soimportantes em casos de dificuldade diagnstca.

-Pouco diferenciados

O carcinoma medular de treoide outro tpo de tumor,muito mais agressivo, que demanda um tratamento cirr-gico tambm mais agressivo e seguimento mais prximo. de diagnstco difcil, pois o exame citolgico (da PAAF)pode apenas sugeri-lo, no obtendo confirmao. Esta spode ser feita com exame anatomopatolgico seguido deimuno-histoqumica. O tratamento a treoidectomia total,seguida de esvaziamento cervical (quanto ao esvaziamento,ainda h muitas controvrsias). Embora no haja um con-senso, grande parte dos servios preconiza o esvaziamentocervical, tanto recorrencial como jugulocarodeo bilateral,a princpio, ou seja, em todos os casos, a menos que j exis-tam metstases distantes conhecidas.

Do ponto de vista de histognese, cerca de 80% dos ca-sos de carcinoma medular so espordicos, e 20% familia-res, muitas vezes associados a outras neoplasias endcrinasmltplas, de forma que necessria a investgao gentcafamiliar, o que pode levar ao diagnstco gentco em crian-as membros da famlia, e trat-los na fase inicial. Diferentedas outras neoplasias, a cintlografia de corpo inteiro comI131no tem papel nessa doena, visto que o tumor primriono de clulas foliculares treoidianas. O seguimento fei-to com a dosagem de calcitonina, que tambm marcadortumoral para esse cncer. Exames de imagem so impor-tantes na busca de metstases. Frequentemente, metastzapara o fgado, alm de ossos e pulmes. Alm disso, respon-de muito mal quimioterapia, a qual indicada de maneirapaliatva. Seu prognstco mais reservado.

- Indiferenciados

O carcinoma anaplsico de treoide uma das neopla-sias mais agressivas do corpo humano. Diferentemente dosoutros tpos de cncer de treoide, no de tratamento

cirrgico, por ser localmente avanado. frequentemente

irressecvel j na apresentao inicial, e o papel da cirur-gia, nesses tumores, a realizao de traqueostomia (emgeral, transtumoral) e bipsia para confirmao do diag-nstco. Ento, programado tratamento quimioterpicoe radioterpico complementar paliatvo. A imensa maioriados pacientes vem a falecer dessa doena em 6 meses de

diagnstco.

5. Resumo

Quadro-resumo

Histria e exame fsico

USG de tireoide / exame fsico TSH

TSHTSH NLou?

= 1cm nosuspeito

>1cm ou

= 1cm

suspeito

Follow up? PAAF Cintilografia

Benigno Maligno Suspeito Leso

folicular

Cirurgia


23/237

SUPORTE VENTILATRIO NOCIRRGICO

2222

Doenas das paratreoides

Alexandre Bezerra / Caio Plopper / Felipe Augusto Brasileiro VanderleiChristana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

As paratreoides tm receptores de superfcie sensveis

concentrao de clcio (CaR), que controlam a sntese e

a secreo do PTH. Assim, tanto a hipocalcemia quanto a

hiperfosfatemia estmulam a secreo rpida desse horm-

nio, que atua aumentando o clcio sanguneo por meio da

mobilizao das reservas sseas e aumentando o turnover

sseo (desmineralizao). No rim, o PTH aumenta a reab-

soro tubular de clcio e diminui a de fsforo, e tambm

aumenta a converso de 25(OH) vitamina D para 1,25(OH)2

vitamina D, que, no intestno, eleva a absoro de clcio.

Figura 2 - Mecanismo do clcio orgnico

A molcula intacta de PTH tem meia-vida muito curta,

por volta de 2 minutos, e seu metabolismo feito principal-

mente no fgado (70%) e no rim (20%). J o fragmento car-

boxiterminal metabolizado somente pelo rim, o que ele-

va bastante a sua meia-vida. Dessa forma, a concentrao

sangunea desse fragmento muitas vezes maior que a da

molcula intacta, e, se houver prejuzo do ritmo de filtrao

glomerular, essa durao poder ser ainda maior.

As doenas das paratreoides so basicamente relacio-

nadas ao aumento ou reduo da produo do PTH, le-

vando ao hiperparatreoidismo ou ao hipoparatreoidismo.

1. Introduo

Em nmero de 4, na maior parte dos indivduos, as pa-ratreoides so glndulas diminutas, com cerca de 5mm,

anatomicamente relacionadas glndula treoide, geral-mente juntas face posterior de cada lobo treoidiano e,por consequncia, tambm relacionadas ao nervo larngeoinferior. As paratreoides tm irrigao sangunea bastantefrgil, derivada dos mesmos vasos que irrigam a treoide.

Sintetzam em suas clulas principais o paratormnio(PTH), um hormnio pepdico com 84 aminocidos, a partrde formas precursoras. A funo do PTH controlar a con-centrao de clcio ionizado no sangue e fluidos extracelula-res minuto a minuto, mantendo sua concentrao srica den-tro de limites estreitos devido sua grande importncia fisio-lgica. Alm das paratreoides, rgos e tecidos como ossos,

rins e intestno tambm partcipam da homeostase do clcio.As afeces das glndulas paratreoides decorrem do

excesso de funo do PTH (hiperparatreoidismo) ou da fal-ta ou baixa deste hormnio (hipoparatreoidismo).

Figura 1 - Relao das paratreoides com o nervo larngeo inferiore a traqueia

CAPTULO

44


24/237

DOENAS DAS PARATIREOIDES

2323

C I R U R


2. Hiperparatreoidismo

O hiperparatreoidismo o aumento da secreo doPTH por 1 ou mais glndulas paratreoides. Quando causa-do por doena primria da glndula paratreoide, deno-minado hiperparatreoidismo primrio, cuja principal causa

o adenoma de uma nica glndula paratreoide, porm,mais raramente, pode ser causado por adenoma em maisde 1 glndula (adenoma duplo), hiperplasia das glndulasou carcinoma da paratreoide. Na grande maioria dos casos assintomtco, e a doena detectada atravs da medioda calcemia e do PTH elevado. importante a avaliao dosrgos-alvo (ossos, rins, aparelho digestvo e sistema nervo-so) para a confirmao da ausncia de sintomas.

O hiperparatreoidismo primrio pode ser doena nicano associada a outras alteraes como no adenoma ou nahiperplasia isolada, mas tambm pode estar presente em sn-dromes, como nas Neoplasias Endcrinas Mltplas (NEM).

-

NEM tpo I Sndrome de Wermer:

* Tumor de hipfise;* Paratreoide (90%);* Tumores endcrinos.

-NEM tpo IIa Sndrome de Sipple:

* Cncer medular de treoide;* Paratreoide (20 a 40%);* Feocromocitoma.

O hiperparatreoidismo secundrio consequncia deum desequilbrio metablico preexistente, e, embora exis-tam outras causas para ele, a mais frequente a insuficinciarenal crnica. A origem dessa disfuno multfatorial, masos principais fatores parecem ser a hipocalcemia persistenteassociada hiperfosfatemia e deficincia de vitamina D.

Quanto aos pacientes com hiperparatreoidismo se-cundrio que tm seu desequilbrio metablico corrigido,como acontece aps o transplante renal, mas que mantmo hiperparatreoidismo, h uma aparente autonomia per-sistente da paratreoide. Esses indivduos so classificados,por alguns estudiosos, como portadores de hiperparatreoi-

dismo tercirio (como se houvesse uma autonomizao daglndula, perdendo resposta aofeedback).Os diferentes tpos de hiperparatreoidismo tm em co-

mum o aumento da secreo de PTH, mas, clnica e labora-torialmente, so doenas bastante distntas.

3. Hiperparatreoidismo primrio

O hiperparatreoidismo primrio cerca de 2 a 3 vezesmais comum no sexo feminino e atnge seu pico de incidn-cia por volta da 6 dcada de vida, raramente encontradoantes dos 15 anos.

Os pacientes podem apresentar sintomas muito poucoespecficos, como letargia, fraqueza muscular, anorexia, nu-

seas, vmitos, confuso mental, constpao, poliria e po-lidipsia. A sintomatologia relacionada ao aumento do clciosrico inclui tontura, cefaleia e ansiedade. Em muitos casos,os pacientes so assintomtcos e existe alterao apenas noexame laboratorial. As queixas mais frequentes dos sinto-mtcos esto relacionadas a alteraes renais (clculos de

repeto) e sseas (dor, deformidades esqueltcas, fraturaspatolgicas, diminuio da densidade mineral ssea e a pre-sena de tumor marrom, graus distntos de osteoporose).

Os exames laboratoriais geralmente mostram aumentodo nvel de clcio e PTH, associados hipofosfatemia, comaumento da fosfatria e da calciria de 24 horas. Anemia eaumento de VHS so vistos em 50% dos casos.

Em pacientes com doena mais avanada, a radiografiasimples pode mostrar rarefao ssea difusa, crnio comaspecto denominado sal e pimenta, fraturas, absorosubperiosteal das falanges mdias e os chamados tumoresmarrons.

Outros exames so necessrios para a programao dotratamento. fundamental a realizao de exames de localiza-o das paratreoides. A ultrassonografia do pescoo conseguevisualizar a glndula ou glndulas doentes e tem a vantagemde permitr a avaliao concomitante da glndula treoide.A medicina nuclear (cintlografia de paratreoides com MIBI)tambm de grande auxlio na identficao da paratreoidedoente, tendo como vantagem permitr a avaliao de teci-do paratreoidiano na regio cervical e na regio mediastnal.Podemos utlizar exames de localizao invasivos como veno-grafia e arteriografia seletva com dosagem de PTH, mas estesconsttuem excees na avaliao de tecido paratreoidiano.

Figura 3 - Raio x de crnio com aspecto em sal e pimenta

Figura 4 - Tumor marrom


25/237

2424


Figura 5 - Cintilografia de paratireoide hipercaptante inferior

direita

O tratamento do hiperparatreoidismo primrio cirr-

gico, com resseco do tecido glandular doente. Nos casosde adenoma, a resseco tem alto ndice de sucesso no tra-

tamento do hiperparatreoidismo primrio. Nos casos pro-

vocados por hiperplasia, a resseco de 1 ou 2 paratreoides

no soluciona o problema, por tratar-se de doena de todas

as glndulas, e o tratamento cirrgico necessrio mais

agressivo. Nesses casos, h indicao de paratreoidecto-

mia subtotal ou total com autoimplante (ou seja, retrar

todas as paratreoides e reimplantar fragmentos de parat-

reoides com aspecto mais saudvel na regio do antebrao

ou pr-mediastnal, que sero irrigadas por inosculao e

podero ser mais bem monitoradas e ressecadas em casode nova hiperplasia).

Figura 6 - Fragmentos de paratreoide que sero reimplantados

Figura 7 - Adenoma de paratreoide

4. Hiperparatreoidismo secundrio

Os indivduos com hiperparatreoidismo secundrio soclinicamente muito diferentes dos pacientes com doenaprimria. Por serem, na grande maioria das vezes, porta-dores de insuficincia renal crnica, j possuem outras al-teraes clnicas decorrentes da doena de base. H doressseas, prurido, mialgia, tumor marrom, deformidadefacial (leonase ou face leonina), fraturas, calcificaes dis-trficas e at calcifilaxia (necrose de extremidades).

Figura 8 - Paciente renal crnico com deformidades sseas

O PTH fica aumentado, e, na maioria das vezes, os n-veis so muito maiores se comparados aos de indivduoscom hiperparatreoidismo primrio. O clcio geralmente normal ou baixo, mas, em raros casos, pode ser mode-radamente elevado. O fsforo, por sua vez, costuma estaraumentado.


26/237

DOENAS DAS PARATIREOIDES

2525

C I R U R


Exames de imagem tambm so importantes, pois po-dem localizar as glndulas doentes. Novamente, a cintlo-grafia de grande ajuda nesses casos porque auxilia na lo-calizao das glndulas doentes.

Figura 9 - Cintlografia mostrando captao tardia de paratreoi-des hiperfuncionantes

O tratamento do hiperparatreoidismo secundrio con-siste na paratreoidectomia subtotal ou total com autoim-plantes de maior preferncia para a 2 modalidade de trata-mento. Na cirurgia, retrado todo o tecido paratreoidianodo pescoo, e feito o implante de parte do tecido retradono membro superior ou no trax.

Inicialmente, o paciente apresenta hipoparatreoidismoe hipocalcemia, mas esse quadro clnico tende a resolver-se medida que o tecido implantado comea a funcionar.

Alm de implantar parte das paratreoides, o restanteno tecido glandular deve ser criopreservado, pois, em al-guns pacientes, a quantdade de tecido implantado no suficiente para deix-los com nvel adequado de PTH, sendonecessrio o implante de mais tecido das glndulas retra-das e preservadas.

Figura 10 - Produto de paratreoidectomia total

5. Medida do paratormnio

Os primeiros mtodos para medir a concentrao doPTH apresentavam 2 problemas principais: necessidade

de grande perodo de tempo para obter o resultado e in-capacidade de medir apenas o nvel da molcula intacta.Dessa forma, o resultado era sempre falseado pela grandeconcentrao do fragmento carboxiterminal, resultando emdados incorretos sobre a concentrao do PTH biologica-mente atvo.

No final dos anos 1980, com o desenvolvimento de m-todos que quantficavam s a molcula intacta, um gran-de problema foi resolvido, porm ainda era necessrio umlongo perodo para obter o resultado. Mais recentemente,alterando os reagentes, seus volumes e a temperatura deincubao, foi desenvolvido o mtodo de medida do PTHque fornece o resultado em menos de 15 minutos, sanandoo problema de tempo, o que determinou o emprego intrao-peratrio da medida do PTH.

O advento dos testes rpidos para essa medida revolu-cionou o tratamento do hiperparatreoidismo. O hormnioda paratreoide tem meia-vida menor que 5 minutos, assim

o sucesso do tratamento cirrgico do hiperparatreoidismopoderia ser determinado logo aps a retrada da glndulaou das glndulas doentes, ou seja, antes do trmino do pro-cedimento. Isso significa que, aps a retrada da paratreoi-de hiperfuncionante, o valor de PTH deve cair em torno de30% do valor inicial e, caso isso no ocorra, deduz-se queainda h tecido hiperfuncionante. Com melhores exameslocalizatrios da paratreoide e dosagem rpida do PTH,atualmente, pode-se tratar o hiperparatreoidismo prim-rio em ambiente ambulatorial, utlizando anestesia local epequenas incises com segurana de sucesso do procedi-mento. A utlizao dos mtodos rpidos de medida de PTH

tambm bastante difundida no tratamento do hiperpara-treoidismo secundrio.

6. Cncer de paratreoide

O cncer das paratreoides uma doena pouco fre-quente, com incidncia entre 0,5 e 5% das leses de pa-ratreoide. Pode ser confundido com adenomas de parat-reoide, especialmente no incio do seu desenvolvimento,pois tambm apresenta-se como alteraes no tamanho daglndula associadas a aumento na produo do PTH. Podecursar com metstases linfonodais e invaso de estruturas

locais. O tratamento cirrgico, com resseco da lesocom margem de segurana.

7. Hipoparatreoidismo

O hipoparatreoidismo caracterizado pela deficinciade secreo ou ao do PTH, acarretando um quadro clnicocaracterstco: hipocalcemia, hiperfosfatemia, reduo da1,25-(OH)

2-vitamina D e PTH baixo. Pode ser causado por

alterao no desenvolvimento da paratreoide, destruiodas glndulas paratreoides, diminuio de funo da gln-dula com produo alterada de PTH e alterao na ao doPTH, caracterizando os quadros de pseudo-hipoparatreoi-dismo.


27/237

2626


A causa mais comum de hipoparatreoidismo iatrog-nica, ps-cirrgica. As paratreoides, juntamente com seusvasos, so manipuladas durante as treoidectomias, acar-retando, em alguns pacientes submetdos treoidectomiatotal, a hipocalcemia secundria ao hipoparatreoidismo.Os sintomas so causados, fundamentalmente, pela queda

do nvel srico de clcio.A treoidectomia parcial, por no violar a integridade de

todas as paratreoides, tem risco mnimo de hipocalcemia.Com causa multfatorial, como dficit de suprimento

sanguneo, leso direta ou resseco inadvertda de 1 oumais paratreoides, a hipocalcemia decorrente do hipopa-ratreoidismo, mais de 90% das vezes transitrio, ocorreem at metade dos submetdos resseco completa datreoide.

Os principais sintomas da hipocalcemia so, inicialmen-te, mal-estar, parestesia perioral e de extremidades, quepodem evoluir para cibras e, eventualmente, tetania, caso

no sejam observados os sintomas iniciais e no seja admi-nistrada a suplementao de clcio. Dependendo do nvelde clcio, o paciente pode desenvolver arritmia e paradacardaca. Clinicamente, podem ser observados os sinais deChvostek e Trousseau.

-Sinal de Chvostek: percusso do nervo facial no seutrajeto logo abaixo do arco zigomtco e anteriormen-te ao pavilho auditvo, provoca contrao ipsilateralinvoluntria dos msculos faciais (repuxamento daboca);

-Sinal de Trousseau: a ocluso da circulao para omembro superior usando um manguito insuflado aci-ma da presso arterial sistlica durante 3 minutos de-sencadeia um espasmo do carpo que pode ser muitodoloroso: a chamada mo de parteiro ou em garra.

Nos pacientes com hipoparatreoidismo persistente, ossintomas progridem, e pode aparecer catarata com cor-respondente dificuldade visual.

Apesar do quadro clnico exuberante, a hipocalcemia,clnica ou laboratorial, geralmente no se desenvolve nasprimeiras 24 horas de ps-operatrio, e sim aps 48 horas.Aparentemente, a presena dos sintomas de hipocalcemiano est relacionada diretamente ao clcio srico, e sim

velocidade no decaimento da calcemia. Por isso, no raro,na prtca clnica, observar pacientes com sintomas de hi-pocalcemia e clcio srico normal e pacientes com clciosrico baixo assintomtcos.

Com relao hipocalcemia, h 2 principais condutasno manejo dos submetdos treoidectomia total.

Na 1, mais conservadora, sabendo que apenas 1/3 dospacientes necessitar de interveno, so feitas a observa-o e a coleta seriada de sangue para determinar a calce-mia. A introduo da suplementao de clcio, nesse caso, feita apenas se h sintomas de hipocalcemia ou quedaacentuada na concentrao plasmtca de clcio. Essa con-duta pode levar ao prolongamento da internao hospitalar

e submete o paciente ao desconforto da coleta seriada desangue e dos sintomas de hipocalcemia.

A 2 conduta preconiza a suplementao de clcio a to-dos os pacientes submetdos treoidectomia total, porm,sabendo que boa parte deles no desenvolveria a hipocal-cemia, tal procedimento parece no ser custo-efetvo e sub-

mete todos aos possveis efeitos colaterais da suplementa-o de clcio, como irritao gstrica, diarreia, nusea, v-mitos e obstpao. Alguns mdicos utlizam a experinciapara selecionar aqueles que recebero suplementao declcio. Dependendo da extenso da cirurgia, doenas pr-vias e aspecto das paratreoides no intraoperatrio, o indi-vduo poder ou no ter seu aporte de clcio aumentado.Por ser um mtodo de difcil reprodutvidade, no pode serconsiderado conduta-padro.

Alguns cuidados durante o ato cirrgico devem ser to-mados, com o objetvo de diminuir o risco de desenvolvi-mento de hipocalcemia: conhecimento da anatomia cirr-

gica do pescoo; disseco cuidadosa da loja treoidiana,tomando cuidado para manipular o mnimo possvel asparatreoides; ligadura dos vasos prximos treoide; ins-peo da pea cirrgica, no caso a prpria treoide depoisda retrada; reimplante de paratreoides com sofrimentovascular ou retradas inadvertdas.

O tratamento da hipocalcemia feito com suplemen-tao via oral de clcio e vitamina D nos casos leves, e cominfuso intravenosa de clcio em caso de sintomas muitoseveros ou alteraes cardacas.


28/237

2727

Traqueostomias

Alexandre Bezerra dos Santos / Christana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

Figura 1 - Anel traqueal aberto: traqueostomia (cirurgia para cor-reo de estenose traqueal)

2. Indicaes

A traqueostomia um procedimento que tem por basea inteno de manter, aguda ou cronicamente, a pervie-dade da via area. Assim, a indicao depende de como adoena de base a afeta, sempre que necessria via areadefinitva.

A - Neoplasias obstrutvas das vias areas

Compreendem as neoplasias malignas da laringe, oro-faringe (base de lngua), hipofaringe (seio piriforme) ou daprpria traqueia. Eventualmente, tumores benignos tam-bm podem obstruir, mas esse fenmeno raro, como b-cios treoidianos volumosos.

O tumor que mais acarreta esse tpo de situao ocarcinoma epidermoide, relacionado ao tabagismo e aoetlismo, e que apresenta outros sintomas, como disfonia,disfagia, odinofagia, antes de ser volumoso o suficiente aponto de causar obstruo. Em geral, essa obstruo pro-gressiva, e o paciente se apresenta com um sintoma muitocaracterstco, que a cornagem, ou estridor alto, um rudointenso e grave, sincronizado com a incurso respiratria,com carter progressivo, alm da incapacidade de dormirna posio horizontal.

1. Introduo

Denomina-se traqueostomia a abertura da traqueia

(cervical) para o meio externo, por intermdio de umainciso cirrgica. Tal abertura mantida atravs de uma

cnula curvilnea especificamente desenhada para essa

funo. Trata-se de procedimento j descrito no sculo I,

mas em 1546 foi descrito em literatura mdica especia-

lizada por Antonio Musa Bressavola. O grande pioneiro

Chevalier Jackson publicou, em 1896, uma descrio da

tcnica de traqueostomia com meno a complicaes e

indicaes.

A traqueostomia um procedimento cirrgico, o que

significa que deve ser feita em um centro cirrgico, prefe-

rencialmente sob anestesia geral. Em algumas situaes,

pode ser realizada em um leito de UTI, desde que todas as

normas cirrgicas sejam respeitadas, ou seja, que todas as

condies de assepsia e antssepsia estejam de acordo, e

que toda a estrutura de materiais e iluminao seja ade-

quada para o procedimento. Nesses casos, pode-se aplicar

anestesia local, com o paciente sob sedao profunda e

acompanhado pelo anestesista, ou mesmo pelo intensivis-

ta. Atualmente, tambm vem ganhando espao a realizao

de traqueostomia percutnea, que ser descrita em mais

detalhes. Na prt

ca clnica, essas normas algumas vezesno acontecem, principalmente em situaes de emergn-

cia, nas quais o objetvo principal manter o doente com

via area prvia.

Trata-se de um procedimento cada vez mais realizado

nos hospitais, medida que aumenta a sobrevida de pa-

cientes crnicos em unidades de terapia intensiva e diminui

o risco de estenose subgltca decorrente de intubaes

prolongadas.

Apesar de ser um procedimento relatvamente simples,

sempre de risco, e devemos nos atentar para situaes de

maior dificuldade ou complexidade.

CAPTULO

55


29/237

2828


Nesses casos, a traqueostomia mais difcil, porque,

em geral, no se consegue realizar a intubao orotraque-al, uma vez que o prprio tumor impede a visualizao da

glote durante a laringoscopia, e o paciente incapaz decolaborar, devido agitao causada pela hipxia. Muitasvezes, aqueles que apresentam tumores que no so consi-

derados obstrutvos quando iniciam a radioterapia evoluempara insuficincia respiratria decorrente do edema.

Como esse tpo de situao , em geral, progressiva, o

paciente tolera algum tempo de desconforto respiratrio,no sendo comumente necessria a cricotreoidostomia.Muitas vezes, o procedimento acaba sendo realizado sob

anestesia local.

Figura 2 - Tumor avanado com inmeros implantes e orifcio detraqueostomia

B - Obstrues no neoplsicas das vias areas

As obstrues agudas so de tratamento imediato e namaior parte dos casos no necessitam de traqueostomia.Traumas com rebaixamento do nvel de conscincia e que-

da da lngua, ou sangramento na orofaringe, so tratadoscom manobras clnicas posicionais, colocao de cnula de

Guedel e, eventualmente, intubao orotraqueal. Se ne-

nhuma dessas tcnicas funcionarem, dever ser realizada a

cricotreoidostomia.

Por obstruo crnica no neoplsica, entendem-se as

estenoses do complexo laringotraqueal, um grupo de do-

enas de difcil tratamento e alta taxa de recorrncia. Na

imensa maioria das vezes, so causadas por intubao pro-

longada, e muitos tm algum tpo de sequela neurolgica.

So tambm progressivas e lentas e cursam com estridor

respiratrio, s vezes, crnico. Idealmente, se os pacientes

chegam a ter necessidade de traqueostomia, esta deve ser

realizada pelo especialista, que dever fazer uma avaliao

da rvore traqueobrnquica para conhecer o nvel e a ex-

tenso da estenose, e j realizar uma programao de tera-

putca cirrgica definitva. Ao ser realizada pelo cirurgio

ou mdico capacitado, deve-se tomar o cuidado de no

ressecar anis traqueais durante a traqueostomia, pois isso

dificultar a correo cirrgica posterior.

Figura 3 - Tcnica da cricotreoidostomia


30/237

TRAQUEOSTOMIAS

2929

C I R U R


C - Intubao prolongada

Trata-se da indicao mais comum de traqueostomia,devido grande quantdade de doentes em ambientes deterapia intensiva que ficam intubados por muito tempo. Arazo da indicao justamente a preveno das estenoses,

que so de tratamento dif

cil.A presena de uma cnula ventlatria, com cuff, na la-ringe e na traqueia, lesiva mucosa respiratria. A reade contato com a cnula causa uma compresso local, comisquemia da mucosa, ulceraes e processo inflamatriointenso. Se essa situao se perpetua por alguns dias, issogera uma fibrose local que evolui para uma estenose, s ve-zes total, do segmento laringotraqueal. As cnulas antgas,com balonetes (cuffs) de baixo volume e alta presso, cau-savam muitas estenoses de traqueia. J as cnulas moder-nas, com alto volume e baixa presso, tm evitado parcial-mente essa complicao. No entanto, tem-se observado um

aumento na incidncia de estenoses larngeas (por pressono do balonete, mas da parte da curva no prprio corpoda cnula).

No existe um consenso sobre o momento mais opor-tuno para realizar a traqueostomia; a maioria dos serviosadmite que, aps 10 ou 14 dias, j se deve indic-la. A ten-dncia que esse perodo diminua, mas que se consideremoutros fatores do paciente. O principal e, s vezes, o maisdifcil de mensurar o prognstco do caso. Neuropatas,por exemplo, que ficaro por tempo prolongado sob o au-xlio de ventlao mecnica, podem ser traqueostomizadosmais precocemente, enquanto aqueles em recupe

Documents

cabeça e pescoço, otorrino e cirurgia toracica.pdf