Embed Size (px)
Citation preview
Cada pessoa pensa como pode...Cada pessoa pensa como pode...
Mario Quintana
SAÚDE NÃO TEM PREÇOSAÚDE NÃO TEM PREÇO
MAS TEMMAS TEM CUSTOCUSTO
distribuição população por tipo plano privado/público x
SUS
19,40%19,40%
5,20%
75,40%
plano privado - incluifederais
plano públicoestado/município
SUS
SUS - Sistema Único de Saúde
INTENÇÃO
176 Milhões de Brasileiros 176 Milhões de Brasileiros R$ 1.200,00/hab./ano
R$ 211 bilhões/ano
REALIDADEREALIDADE
ORÇAMENTO FEDERAL
SUS - Sistema Único de Saúde
ORÇAMENTO FEDERALMinistério da Saúde
R$ 41 bilhões/ano/2007
Custos com Saúde - USA
• 1999 – U$ 1,2 trilhões = 13,6% PIB
• 2008 – U$ 2,2 trilhões = 16,2% PIB• 2008 – U$ 2,2 trilhões = 16,2% PIB
• Tecnologia Diagnóstico e terapêutica responsáveis 2/3 do
aumento
Dados de Referência
Dados de Referência
www.towersperrin.comwww.towersperrin.com
CUSTOS CRESCENTES
Setor SaúdeSetor Saúde
QUESTÕES CRÍTICAS
MUDANÇA DA PIRÂMIDE POPULACIONALENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃODOENTES CRÔNICOS
INSERÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS
1- Necessidade saúde• 29,9% da população reportou uma ou
mais doença crônica;• Entre os que declararam doença crônica –
18, 5% informaram possuírem 3 ou mais 18, 5% informaram possuírem 3 ou mais doenças associadas;
• 5% da população Brasil possuem mais de 3 DC
PNAD-2003
Internações hospitalares
• 12,3 milhões de pessoas internadas no ano de 2003
• Coeficiente é de 7 internações por 100 • Coeficiente é de 7 internações por 100 habitantes
• 7% da população foram internadas em 2003
• Destes 20,4% tiveram re-internação ou 1,4 % da população total
Financiamento internações
planoplano
SUS74%
SUS
plano
•• Dados Americanos (Fonte NCIDados Americanos (Fonte NCI-- SEER)SEER)Sobrevida em 5 anos (todos os estadios)Sobrevida em 5 anos (todos os estadios)NON SMALL CELL LUNG CANCERNON SMALL CELL LUNG CANCER
19741974--76 : 13.9 76 : 13.9 19771977--79 : 15.0 79 : 15.0 19771977--79 : 15.0 79 : 15.0 19801980--82 : 15.1 82 : 15.1
19831983--85 : 15.5 85 : 15.5 ganho de 3.1% em 30 anosganho de 3.1% em 30 anos19861986--88 : 15.1 88 : 15.1 19891989--91 : 15.8 91 : 15.8 19921992--94 : 16.3 94 : 16.3 19951995--2001: 17.02001: 17.0
J Natl Cancer Inst 2008;100: 888 – 897
Há muito já se sabe o melhor e mais barato tratamento…
Quadro de Van GoghQuadro de Van Gogh"Crâne à la "Crâne à la
Cigarette"Cigarette" 18851885
TRATAMENTO DE CÂNCER DE PULMÃO
TARCEVA - ROCHE(indicação de bula)Apresentação comp, caixa com 30 comprimidos.Comp 25 mg – R$ 60,04 (valor unitário do comp)Comp 100 mg – R$ 191,86 (valor unitário do comp)Comp 150 mg – R$ 218,02 (valor unitário do comp)Dose diária – 150 mg
Custo mensal = R$ 6.540,60Custo mensal = R$ 6.540,60
AVASTIN - ROCHE(indicação off label)Apresentação FA, FA com 4 ml e com 16 ml.FA 4 ml com 25 mg/ml – R$ 1558,96FA 16 ml com 25 mg/ml – R$ 6.036,15
Tratamento de um mês – 15 mg/kg a cada 21 dias (considerando adulto de 70kg)
R$ 15.190,22 ( a cada 21 dias)
Fonte do preço – Brasíndice 608 de 05 de março de 20 09 (preço máximo ao consumidor)
TRATAMENTO DE CÂNCER DE PULMÃO
ERBITUX - MERCK(indicação off label)Apresentação FA 2 mg/ml, FA 50 ml – R$ 887,10
Dose preconizada 400 mg/m² primeira semana, seguida de 250mg/m² a cada semanaConsiderando paciente de 1,8 m²
Custo mensal – R$ 19.516,20Custo mensal – R$ 19.516,20
ALIMTA - LILLY(indicação de bula)Apresentação 500 mg FR 50 ml – R$ 6.741,66
Dose preconizada 500 mg/m² a cada 21 dias. Considerando paciente com 1,8 m²:
R$ 13.483,32 ( a cada 21 dias)
Fonte do preço – Brasíndice 608 de 05 de março de 20 09 (preço máximo ao consumidor)
Funcionamento/Conflitos
Prestadores de serviços
UsuárioPF/PJ
DesempenhoEconomia
$
Serviços$
Controles/Preço
OPS ANS
Poderes: ExecutivoLegislativoJudiciário
Justiça
SUS$
Ações
Serviços$
$
$
$
Tunep
Pressão Política
Regulação/Fiscalização
ReceitaCritério de prioridadeCritério de prioridade
Conceito fundamentalConceito fundamental
Despesa
TRANSPLANTE DE ORGÃO
IugosláviaDécada de 80Década de 80
Primeiro centro de TMOPrimeiro centro de TMO
EUA
ÓREGON
Custo de 100.000 dólares Custo de 100.000 dólares por 10 pacientes/anopor 10 pacientes/ano
Mortalidade infantil 40/1000 Mortalidade infantil 40/1000 nascidos vivosnascidos vivos
Decidiu sustar todo Decidiu sustar todo pagamento para pagamento para transplante de órgão transplante de órgão enquanto todas as pessoas enquanto todas as pessoas que viviam abaixo do nível que viviam abaixo do nível de pobreza não de pobreza não recebessem cuidados recebessem cuidados básicos de saúdebásicos de saúde
CENÁRIO DA SAÚDEINDÚSTRIA
Investimento emNovas Tecnologias
OPERADORASQUEM SAI PERDENDO???OPERADORASAdministração baseada
em custos
PRESTADORESConflito entre a boa medicina
e o interesse econômico
QUEM SAI PERDENDO???
QUAL ASSUNTO APARECE QUAL ASSUNTO APARECE CONSTANTEMENTE NA CAPA
DAS REVISTAS?POR QUÊ??
Perspectiva Histórica
Wilson RA Feminine forever. New York, 1966
Dr. Robert Wilson Feminine forever - 1966
100.000 cópias em 7 meses
The Wilson Foundation
US$ 1,3 Milhões
“Conflito de interesse”
Dr. Robert Wilson Feminine forever - 1966
“...salvar as mulheres da tragédia da menopausa que destroi seu caráter bem como sua saúde.”
“...a menopausa é uma condição de decadência viva.”“...a menopausa é uma condição de decadência viva.”“...a menopausa é uma condição de decadência viva.”“...a menopausa é uma condição de decadência viva.”
“...menopausa é uma doença de deficiência “...menopausa é uma doença de deficiência hormonal.”hormonal.”
“...horror da... desintegração da vida.”“...horror da... desintegração da vida.”
Esteroides sexuais conferem efeito protetor ao coração
• Aumento de fatores de risco após a menopausa
• Menopausa precoce aumenta o risco• Menopausa precoce aumenta o risco
• Modelos animais demonstraram que o estrogênio reduz aterosclerose
• Melhora o perfil lipídico
• A plausibilidade biológica é insuficiente evidência de cardioproteção
Cada brasileiro caminha em média 1.440 km por ano Cada brasileiro caminha em média 1.440 km por ano Cada brasileiro caminha em média 1.440 km por ano Cada brasileiro caminha em média 1.440 km por ano (UFRGS, 2006)(UFRGS, 2006)(UFRGS, 2006)(UFRGS, 2006)
Cada brasileiro toma 86 litros de cerveja por anoCada brasileiro toma 86 litros de cerveja por anoCada brasileiro toma 86 litros de cerveja por anoCada brasileiro toma 86 litros de cerveja por ano(AMB, 2007)(AMB, 2007)(AMB, 2007)(AMB, 2007)
Conclusão: O brasileiro faz 16,7 km por litro!!Conclusão: O brasileiro faz 16,7 km por litro!!Conclusão: O brasileiro faz 16,7 km por litro!!Conclusão: O brasileiro faz 16,7 km por litro!!
Muito cuidado com comparações indiretas!!!Muito cuidado com comparações indiretas!!!
Estudos observacionais
• Meta-análise com mais de 30 estudos com
estrogênio, compatível com uma redução de
doença cardiovascular entre 35-50%doença cardiovascular entre 35-50%
• Benefício semelhante em estudos com
estrogênio e progestogênio
• “Devido aos estudos observacionais, demos credito ao estrogênio em prevenir doenças que na verdade não era o doenças que na verdade não era o estrogênio que as previnia, mas uma seleção de mulheres mais saudáveis, com estilo de vida mais saudável.”
Falhas dos estudos observacionais
• Viez de seleção– TRH era prescrita para mulheres mais saudáveis– Pacientes interessadas em TRH mantinham estilo de
vida mais saudável
• Viez de aderência ao tratamento• Viez de aderência ao tratamento– Pacientes mais saudáveis eram mais aderentes ao
tratamento
• A interrupção da TRH por efeitos adversos– As pacientes não eram identificadas como usuárias
nos estudos transversais
“A única base para a TRH é criar um mercado comercial altamente lucrativo para as companhias farmacêuticas e médicos. Não há provas para os supostos benefícios da TRH.”
Dr. Lynette J. DumbleSenior Research Fellow at the University of
Melbourne's Department of Surgery at the Royal Melbourne Hospital
1995
WHI – Womens Health Initiative
Riscos e benefícios de estrogênio Riscos e benefícios de estrogênio + Progestogênio em mulheres saudáveis na pós-menopausa
Câncer de Mama Invasor
Câncer de Mama Invasor
�
0.03
0.02
Estrógeno + ProgestágenoEstrógeno + Progestágeno
PlaceboPlacebo
RR, 1.29RR, 1.29
95% nCI, 1.0095% nCI, 1.00--1.591.59
Ris
co a
cum
ativ
o
0.02
0.01
0 1 2 3 4 5 6 7
95% nCI, 1.0095% nCI, 1.00--1.591.59
95% aCI, 0.8395% aCI, 0.83--1.921.92
Ris
co a
cum
ativ
o
Tempo (anos)
Doença coronarianaDoença coronariana
�
0.03
0.02
Estrógeno + Progestágeno
Placebo
RR, 1.29
95% nCI, 1.02-1.63
Ris
co a
cum
ulad
o
0.02
0.01
0 1 2 3 4 5 6 7
95% nCI, 1.02-1.63
95% aCI, 0.85-1.97
Ris
co a
cum
ulad
o
Tempo (anos)
�
Acidente Vascular CerebralAcidente Vascular Cerebral
0.03
0.02
Estrógeno + Progestágeno
Placebo
RR, 1.41
95% nCI, 1.07-1.85
Ris
co a
cum
lativ
o
0.02
0.01
0 1 2 3 4 5 6 7
95% nCI, 1.07-1.85
95% aCI, 0.86-2.31
Ris
co a
cum
lativ
o
Tempo (anos)
Nenhum efeito clinicamente benéfico
• Estado geral de saúde• Limitações físicas ou emocionais• Funcionalidade social• Saúde mental• Saúde mental• Sintomas de depressão• Satisfação sexual• Distúrbios do sono• Dores pelo corpo• Funcionalidade física
8156 x 20,00 = R$ 163.120,00X12 = R$ 1.957.440,00X 60 = R$ 9.787.200,00
5310 x 20,00 = R$ 106.200,00X12 = R$ 1.274.400,00X 60 = R$ 6.372.000,00
Total = R$ 16.159.200,00Total = R$ 16.159.200,00
Brasil:19.000.000 pós-menopausa10% = 1900.0001 ano = R$ 456.000.000,005 anos = R$ 2.280.000.000,00
Indústria Farmacêutica
Debate sobre gastos não podemos esquecer o paciente
desenvolvimento de novos fármacosvida mais longa maior produtividade melhor qualidade de vida
“Primum non nocere”“Primum non nocere”
OMS
Câncer:
Ano 2020
PRINCIPAL CAUSA DE MORTETANTO NOS PAÍSES DESENVOLVIDOS
COMO NAQUELES EM DESENVOLVIMENTO
Change in the US Death Rates* by Cause, 1950 & 2002
1950
2002
Rate Per 100,000
586,8
400
500
600
* Age-adjusted to 2000 US standard population.Sources: 1950 Mortality Data - CDC/NCHS, NVSS, Morta lity Revised.2002 Mortality Data: US Mortality Public Use Data T ape, 2002, NCHS, Centers for Disease Control and Prevention, 2004
HeartDiseases
CerebrovascularDiseases
Pneumonia/Influenza
Cancer
22,5
180,7
48,1
193,9
56,0
193,4
240,1
0
100
200
300
Incidência de câncer em mulheresEstimativa para 2008, para cada 100 mil pessoas
Fonte: INCA
Incidência de câncer em homensEstimativa para 2008, para cada 100 mil pessoas
Fonte: INCA
QUALIDADETRANSPARÊNCIA
PROTOCOLO
PREVENÇÃO
GERAR VALOR
TRANSPARÊNCIAPREVENÇÃO
FARMACOECONOMIA
Modelo a ser adotado no BrasilModelo a ser adotado no Brasil
• Tabagismo
PREVENÇÃO
• Tabagismo• Alcoolismo• Alimentação
saudável• Exposição ao sol• Consulta de rotina
• 1- Tratamentos específicos ou fármaco
PROTOCOLO
• 1- Tratamentos específicos ou fármaco específico
• 2- Sustentação em protocolos elaborados por entidades representativas
• 3- Redução de custos estimada de 15 %
Sanoshy, Oncology, 2002
TRANSPARÊNCIATRANSPARÊNCIA
Nova combinação Fase I
Fase II
Fase III
Nova estratégia de tratamento
Novo agente anticâncer
Desenvolvimento de nova terapia em Oncologia
Autorização do marketing
Consenso
Guideline
Review
Julgamento clínico
Preferência do paciente
Tratamento individual
Segundo estudo Fase III
Meta – análise
Estudo Fase III
Amostra
Braço Standart
End Point
Braço experimentalN° pacientes Relevante
Um estudo fase III, com resultado positivo, é
suficiente para mudar nossa prática clínica?
É um estudo de alta qualidade?
Braço Standart
Patrocinado
pela indústria
farmacêutica
Amostra
Braço experimental
Este regime é realmente standart?
Decisão clínica
• Até recentemente a maioria dos avanços terapêuticos resultavam de observação incidental ou hipótese– Fleming – descoberta da penicilina– Fleming – descoberta da penicilina
• Pneumonia – representava risco de vida• Não requer estudos randomizados para
confirmar• Raras situações na Medicina
• Opinião do “Expert” (Nível V de evidência)
Atualmente– 3.000 publicações relacionados
com oncologia – Medline – mês– 100 estudos clínicos randomizados
Decisão clínica
– 100 estudos clínicos randomizados– 200 estudos clínicos não
randomizados
Bom Ruim
Útil InútilMedicina baseada evidências
Medicina baseada em evidências
• Necessidade – Diferenciar o bom do ruim– Diferenciar o útil do inútil– Diferenciar o útil do inútil
• Definida:– “... consciencioso, explícito e judicioso uso
da melhor evidência em fazer uma decisão no cuidado individual do paciente”.
Medicina baseada em evidências
Nível I Estudos randomizados de alta qualidade, com poder
suficiente ou Meta-análise de estudos randomizados,
mostrando resultados consistentes.
Nível II Estudos randomizados com poder inadequado e com Nível II Estudos randomizados com poder inadequado e com
possíveis viés ou resultados estatísticos inconsistentes
Nível III Estudos não randomizados com controle concorrente
Nível IV Estudos não randomizados com controle histórico
Nível V Revisão de experts, relato de caso e estudos retrospectivos
Medicina Baseada em Evidências
Década de 80 na Universidade Mc Master Canadá
Mudança de Paradigma :
Antigo Paradigma Novo ParadigmaAntigo Paradigma
Experiência Pessoal
(Observação não sistemática)
Mecanismo Fisiopatológicos
Raciocínio Clínico
Bom senso
Novo Paradigma
Busca da Melhor Evidência
Avaliação Crítica da Literatura
(Observações Sistemáticas)
Aplicação da Melhor Evidência Clínica
(Análise de Custo –Efetividade,Custo-Benefício,Custo-utilidade)
ARTE MÉDICA
Novas Tecn
NovasInfor
=
Determinação do Tipo de Análise
Diferença de Custos+ IIVA
Estratégia A é mais efetivas mas é mais cara
Estratégia A é menos efetiva e mais cara
(Custo efetividade)(Estratégia a ser rejeitada )
Decisão de Adoção de Tecnologia
-
Diferença de Efeito
IIIII
0
Estratégia A é mais efetiva e mais barata
Estratégia A é menos efetiva e mais barata
(Custo efetividade)
(cost–saving: Estratégia dominate)
(Estratégia a ser rejeitada )
- +
Decisão de Adoção de Tecnologia
N. Neymark, P. Lianes, E. Smit, J. Van Meerbeeck. N. Neymark, P. Lianes, E. Smit, J. Van Meerbeeck. Economic evaluation of three twoEconomic evaluation of three two--drug chemotherapy regimens in drug chemotherapy regimens in
advanced nonadvanced non--small cell lung cancer. small cell lung cancer. Pharmacoeconomics 23 (11): 1155Pharmacoeconomics 23 (11): 1155--1166, 2005. 1166, 2005.
Quimioterapia Câncer de pâncreas
Esquema de quimioterapiaEsquema de quimioterapia
GemoxGemox GencitabineGencitabineGemoxGemox GencitabineGencitabine
Ausência de benefício estatístico e clínico Ausência de benefício estatístico e clínico
Quimioterapia Câncer de pâncreas
Esquema de quimioterapiaEsquema de quimioterapia
Gem + TacervaGem + Tacerva GencitabineGencitabineGem + TacervaGem + Tacerva GencitabineGencitabine
Benefício estatístico Benefício estatístico –– 2 meses 2 meses Benefício clínico Benefício clínico -- ausente ausente
Randomized Phase III Trial of Pemetrexed Randomized Phase III Trial of Pemetrexed Versus Docetaxel in Patients With NonVersus Docetaxel in Patients With Non––
SmallSmall--Cell Lung Cancer Previously Treated Cell Lung Cancer Previously Treated With ChemotherapyWith Chemotherapy
Nasser Hanna, Frances A. Shepherd, Frank V. Fossella, Jose R. Pereira, Filippo De Marinis, Joachim von Pawel, Ulrich Gatzemeier, Thomas Chang Yao
Tsao, Miklos Pless, Thomas Muller, Hong-Liang Lim, Christopher Desch, Klara Szondy, Radj Gervais, Shaharyar, Christian Manegold, Sofia Paul,
Paolo Paoletti, Lawrence Einhorn, Paul A. Bunn, Jr.
2005
• Estudo iniciado em 21/12/2001
• Estudo fechado em 24/03/2004
– 715 pacientes elegíveis
E2100
– 715 pacientes elegíveis
• Primeira análise interina, após 355 eventos (09/02/2005)
– Progressão – 291 eventos
– Óbito sem progressão documentada – 64 (???)
The addition of bevaci-zumab to paclitaxel significantly improved theobjectiveresponseratein all eligiblepatients
E2100
objectiveresponseratein all eligiblepatients(36.9% vs. 21.2%, P<0.001) and in the subgroupof patients with measurable disease at baseline(49.2% vs. 25.2%, P<0.001). At data cutoff, 483patients had died, the majority (88.8%) from pro-gressive disease.
Miller K et al. N Engl J Med 2007;357:2666-2676
• O debate sobre o tipo de desfechos científicos que buscamos é absolutamente pertinente.Temos que entender que, se conseguimos Temos que entender que, se conseguimos diminuir um tumor ou reduzir seu crescimento, mas sem prolongar o tempo de vida ou prolongar a sobrevida, estamos tratando uma tomografia!
•• ApenasApenas umum estudoestudo apresentadoapresentado nana ASCOASCO 20062006::
•• ExaminingExamining thethe costcost andand costcost--effectivenesseffectiveness ofofaddingadding bevacizumabbevacizumab toto carboplatincarboplatin andandpaclitaxelpaclitaxel inin advancedadvanced nonnon--smallsmall cellcell lunglungcancercancercancercancer
•• ConclusãoConclusão:: 11 QALYQALY (um(um anoano dede sobrevidasobrevida comcomqualidadequalidade dede vida)vida) custacusta 345345..762762 dólaresdólares..
•• DrogaDroga nãonão éé custocusto efetivaefetiva..•• ValorValor dede referênciareferência nosnos USUS:: 11 QALYQALY -- máximomáximo
5000050000 dólaresdólares..
Custos do tratamento adjuvante
No Brasil: 26.000 casos de câncer colorretal em 2005
15.000 candidatos a tratamento adjuvante
Droga Custo (em reais)5-fluorouracil + Leucovorin
40.470.000,00
Capecitabina 171.460.800,00
Oxaliplatina 1.311.458.400,00
A promessa da FarmacogenômicaA promessa da Farmacogenômica
Pacientes com
Sem benefício+ Toxicidade
+ Benefício
Walgren, R. A. et al. J Clin Oncol; 23:7342-7349 20 05
O mesmo diagnóstico
+ Benefício+ Toxicidade
+ BenefícioSem Toxicidade
Sem BenefiícioSem Toxicidade
• Câncer representa ~ 5% do gasto total em saúde
Dados de Referência
Pauly MV. J Clin Oncol, 25(2): 171-4; 2007
ResultadosExemplos de Casos Freqüentes
Suporte Eritropoético
FDA e EMEA (junho de 2008)
Sustentando nos estudos PREPARE e GOG-191, além da metanálise sobre o tema (JAMA Sustentando nos estudos PREPARE e GOG-191, além da metanálise sobre o tema (JAMA 2008; 27; 299: 914-24), que descreve AUMENTO da mortalidade e fenômenos tromboembólicos em pacientes com tumores sólidos recebendo SUPORTE ERITROPOÉTICO, somente considera indicação sustentável no caso de preencher todos os critérios a seguir:
1. Hemoglobina < 9 m/dl2. Sintomas decorrentes da anemia3. Contra-indicação formal a terapia transfusional4. Não se trate de tratamento com objetivo curativo ou adjuvante5. Assinatura de termo de consentimento informado e esclarecido
No caso de neoplasia de mama ou cabeça e pescoço, conforme literatura mencionada, há contra-indicação formal, independente dos criérios mencionados acima.
Redução de R$ 5.000,00 para cada caso!
O Sistema de Saúde hoje
Alto custo
Preço da excelência??
NÃO
Combinação explosiva
Altos custos
Qualidade insatisfatória
Dificuldades de acesso
Ansiedade e frustação.
Indicadores
“Não existe nada que possa ser melhorado que não possa ser medido.”
Todos os processos necessitam ser acompanhados através de indicadores.
Porém os indicadores mais importantes são os de resultados finais (clínicos).
MUDANÇA DE MODELO
ANÁLISE DE RESULTADOS
PAGAMENTO POR PERFORMANCE
Não importa saber se a gente acredita em Deus:
o importante é saber se Deus acredita na gente...
Mario
Quintana
Segundo a OMSSegundo a OMS
Saúde é o completo bem estar físico , mental e soci al e não Saúde é o completo bem estar físico , mental e soci al e não apenas a ausência de doença.apenas a ausência de doença.
Proteção a saúde como primeiro principio básico par a para a Proteção a saúde como primeiro principio básico par a para a felicidade , as relações harmoniosas e segurança de todos os felicidade , as relações harmoniosas e segurança de todos os povos. povos.
Principal causa de morbiPrincipal causa de morbi--mortalidade mortalidade no mundono mundo
CID Z59.5
no mundono mundo
Extrema pobreza
ObrigadoObrigado
