Cadastro do prestador

Apresentar as alterações no cadastro de prestador no SOC.

Busca de Preço

RN 305 – Comunicação

TUSS

Vinculação de Guias

Objetivo

A partir da implantação do TISS 3.0 no SOC, os graus parametrizados no cadastros

dos prestadores referentes à diárias, taxas, TUE serão substituídos pelos termos da

TUSS.

Este DE-PARA será realizado automaticamente no cadastro do prestador e tem

como objetivo evitar que, neste momento, a Unidade tenha que negociar com o

prestador a utilização de códigos TUSS para realizar as cobrança de diárias, taxas e

gases medicinas.

Nas próximas negociações (pós implantação) será necessário adequar o

contrato/aditivo (Anexo IV – Tabela de Preços) à TUSS de diárias, taxas e gases medicinais.

TUSS - Diárias, taxas e gases medicinais

Cadastro

de

Tabela Hospitalar

O que mudou????

Processo de inclusão, alteração e reajuste de preço

ATUAL TISS

Diárias, taxas e gases medicinais, grau de participação e pacote

GRAU

• Tipo de grau

• Graus válidos.

TERMO

• Classe do termo

• Termos compatíveis.

• Graus de participação.

• Parametrização complementar.

DE - PARA

ATUAL

Grau – Tipo de Grau TISS

TUSS – Classe de termo

Cadastro de preço de Diárias, taxas e gases medicinais

Cadastro de preço de Diárias, taxas e gases medicinais

Tela de Candidatos à Inclusão, alteração ou reajuste

• Grau Atual

• Termo TISS

Cadastro de preço de Diárias, taxas e gases medicinais

ATUAL - Graus TISS – Diárias, taxas e gases medicinais

Dica: pesquisar por estrutura e termo

TUSS - Diárias, taxas e gases medicinais

Cadastro de preço de Diárias, taxas e gases medicinais

Atual - Grau TISS – Item Assistencial

Tela de preço no prestador: Diárias, taxas e gases medicinais

Cadastro de preço de Porte de Sala

ATUAL TISS

Cadastro: Não houve alteração

Tela de preço no prestador

Incluído: termo correspondente

Pacote – Cadastro de preço

Atual: necessário informar o procedimento e o grau de pacote

TISS: É necessário informar somente o procedimento

Pacote – Cadastro de preço

ATUAL

Diárias, taxas e gases medicinais

Medicamento

Materiais e OPME

TISS

Termo de diárias e taxas e gases medicinais

Termo de medicamento, materiais e OPME (discriminado item a item)

................................

Grau a gerar

Termo a gerar

Campo novo

Pacote – Cadastro de preço

Tabela de domínio: Para o cadastro de procedimentos não é necessário informar tabela de domínio.

Classe de termo: É disponibilizada de acordo com a seleção da tabela de domínio.

Campos novos TISS: Obrigatórios no cadastro de itens de pacote de diárias, taxas e

gases medicinais, medicamento e materiais e OPME.

Pacote – Tela no cadastro do prestador

Itens do pacote:

Pacote

Característica de Atendimento – Cadastro de preço

ATUAL

Regime de Atendimento

TISS

Característica de Atendimento

Seleciona o processo:

Seleciona o tipo de tabela:

Seleciona o tipo de característica

Prestador/Financeiro/Preços/Característica de Atendimento

Característica de Atendimento - Tela no cadastro do prestador

ATUAL

Regime de Atendimento

TISS

Característica de Atendimento

Prestador/Financeiro/Preços/ Regime de

Atendimento

TUSS – Materiais e OPME – Cadastro de preço

ATUAL

TISS

Seleciona Materiais especiais e informa

as OPMEs Seleciona Materiais e OPME –

TUSS/Próprio e informa as OPMEs

ATUAL TISS

TUSS – Materiais e OPME – Tela no cadastro do prestador

Prestador/Financeiro/Preços/

Materiais Especiais

Prestador/Financeiro/Preços/

Materiais e OPME TUSS/ Próprio

Prestador/Anotação Administrativa Prestador/Financeiro/Identificar OPME na TUSS

OPME – Parâmetro de valor para autorização

ATUAL TISS

É necessário realizar o cadastro em campo

específico:

O parâmetro de valor é cadastrado em

Anotações Administrativas:

ATUAL

DE-PARA do evento do prestador para o

grau correspondente.

É necessário informar o grau conforme

cadastro e TGE.

TISS

DE-PARA do evento do prestador para o

termo correspondente

Deve ser informado somente o termo

conforme cadastro em Diárias e taxas e gases

Conversão de Eventos

TISS Atual

Grau

Diárias, taxas e gases medicinais

Abertas: termo TUSS correspondente ao grau e vigência conforme último

reajuste de preço.

Fechadas: termo TUSS correspondente ao grau e histórico de reajuste para

possibilitar o pagamento de recurso de glosa.

Grau Fechadas: graus e histórico

de reajuste (consulta).

Alterações - Grau

TISS Atual

Pacote do Prestador

Pacote do Prestador

Abertas: pacotes vigentes com os termos TUSS

correspondente ao grau. .

Fechadas: histórico de reajuste para possibilitar o pagamento de recurso

de glosa.

Pacote do Prestador (antigo)

Fechadas: pacotes com graus de diárias e taxas e

histórico de reajuste (consulta).

Alterações - Pacote do Prestador

TISS Atual

Regime de Atendimento

Característica de Atendimento

Abertas: processos vigentes com os termos TUSS

correspondente ao grau. .

Fechadas: histórico de reajuste para possibilitar o pagamento de recurso de

glosa.

Regime de Atendimento

Fechadas: Os processos foram contemplados em

Característica de Atendimento.

Alterações - Regime de Atendimento

Regime de Atendimento

Domiciliar

Internação Domiciliar

Internação Hospitalar

PAVAS

Uso Exclusivo Exames Periódicos

Uso Exclusivo Admissional

Psiquiatria

Ambulatorial

Característica de Atendimento

Tipo de Atendimento - Atendimento Domiciliar

Regime de Internação - Domiciliar

Regime de Internação – Hospitalar

Programas CASSI - PAVAS

Tipo de Atendimento - – Saúde Ocupacional - Periódico

Tipo de Atendimento – Saúde Ocupacional - Admissional

Regime de Internação – Hospital Dia

Preço sem característica

ATUAL TISS

Conversão - Regime de Atendimento

Geral Estado Município Associação Prestador

Dentro de cada nível a busca de preço segue a ordem:

1. Características de Atendimento:

1. Programas CASSI;

2. Tipo de Consulta;

3. Tipo de Atendimento;

4. Regime de Internação.

2. CBOS.

3. Preços sem característica e sem CBOS

(dotação/ Diárias, taxas e gases medicinais/

Pacote.

Busca de preço para dotação, diárias, taxas e pacotes

Busca de preço para dotação, diárias, taxas e pacotes

Somente será pago o valor parametrizado em Característica de

Atendimento ou CBOS ou Pacote quando o prestador informar

estes dados na cobrança, caso contrário, o sistema não tem

como realizar a busca de preço.

No caso de Programas CASSI, o sistema buscará a informação

automaticamente pela senha/autorização.

CBO

Guia de Consulta:

Guia de SP/SADT:

Guia de Resumo

de Internação:

Pacote Característica de Atendimento

Busca de preço para material e medicamento

Automação mat/med

O sistema realizará a busca de valor de acordo com o código

informado pelo prestador (simpro/brasíndice/TUSS).

Quando o prestador encaminha codificação TUSS e não tem preço neste código no

cadastro do prestador, o sistema verifica o código simpro/bransindice

correspondente (conforme negociação com prestador).

Para os casos em que o código TUSS possui correspondente em mais de uma

tabela, o sistema verifica o parâmetro no cadastro do prestador.

Este parâmetro precisa ser registrado no cadastro do prestador: Módulo Prestador/

Digitação de prestadores/ Cadastro/ Origem de material e medicamento.

Para verificar o parâmetro, selecione Prestador/Informações Cadastrais/ Origem de

Materiais e Medicamento.

ATUAL

TISS

É necessário

informar o

período de

pagamento e

prestador, a

senha é gerada

para todos os

protocolos

referentes ao

período de

acordo com a

seleção.

Senha para solicitação de revisão/recurso de glosa acima do prazo contratual

É necessário informar o protocolo, a

senha é gerada para cada recurso.

• A operadora deve dispor de Webservices e Portal para atendimento dos

serviços de Autorização; Cobrança de Guias; Cancelamento de Guias;

Demonstrativos e Recurso de Glosa.

• O prestador de saúde tem a prerrogativa de escolha de envio via webservice ou

portal, sendo os arquivos em XML e descritores WSDL, conforme schemas

definidos pela ANS.

• As orientações aos prestadores também estarão disponíveis no Portal CASSI /

Link TISS.

• O manual de faturamento está disponível no site da Orizon.

• As negativas e as glosas serão adequadas ao padrão definido pela ANS.

• As guias TISS 3.02 estarão disponíveis, a partir da implantação do TISS 3.02 ,

no Portal CASSI/ Impressão de Guias.

RN 305 – TISS - Comunicação

Importação – Faturamento Eletrônico

A provedora receberá arquivos nas versões 2.01.03, 2.02.01, 2.02.02, 2.02.03 e 3.02. Os arquivos diferentes

da versão TISS 3.02 serão convertidos para tal versão de forma que a entrada na Cassi seja em um único

padrão.

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Qtde de Prestadores

Versão TISS

2.01.02 2.01.03 2.02.01 2.02.02 2.02.03 3.02.00 3.02.01

De acordo com as resoluções normativas 305 e 341 da Agência Nacional de Saúde

Suplementar (ANS), o novo Padrão TISS 3.02 contempla também a Terminologia Unificada

da Saúde Suplementar (TUSS) para procedimentos e eventos em saúde, como diárias, taxas

e gases medicinais, medicamentos, materiais e OPME. Nas versões TISS 3.02.00 e 3.02.01, é necessário adequar os códigos de tabelas, assim

como a codificação de itens referentes às diárias, taxas, gases medicinais, medicamentos,

materiais e OPME, considerando a tabela utilizada na cobrança. Veja como o prestador deve proceder para facilitar suas cobranças nas novas versões:

Comunicação

Diárias, taxas e gases medicinais:

O prestador deve utilizar o código de tabela de domínio TISS:

18 - TUSS – diárias, taxas e gases medicinais: para cobrança de itens de assistenciais com codificação TUSS.

Exemplo: 60000651 - DIÁRIA DE APARTAMENTO STANDARD.

00 - Tabela própria das operadoras: para cobrança de itens assistenciais com codificação própria e que não

constam na TUSS mencionada acima.

Materiais e medicamento: Prestadores que utilizam Simpro e/ou Brasíndice como referenciais de

preço:

O prestador deve utilizar o código de tabela de domínio TISS:

00 – Tabela própria operadora: para cobrança de materiais e medicamentos, mantendo a codificação atual (com

10 dígitos) das referidas revistas.

20 – TUSS Medicamento: para cobrança de medicamentos com codificação TUSS, e este código TUSS deve ter

correlação com os códigos das revistas Simpro e Brasíndice.

19 – TUSS Materiais e OPME: para cobrança materiais com codificação TUSS e, este código TUSS deve ter

correlação com os códigos das revistas Simpro e Brasíndice.

Pacotes: O prestador deve utilizar o código de tabela TISS – 98: Tabela própria de pacotes e a codificação do

procedimento contratualizado sob a forma de pacote.

Comunicação

22: TUSS - Procedimentos e eventos em saúde – 5.752 termos

20: TUSS - Medicamentos – 23.875 termos

19: TUSS - Materiais e OPME – 70.651 termos

18: TUSS diárias, taxas e gases medicinais – 3.429 termos

Para verificar estes termo no SOC, o caminho é: Processamento de Contas/ Tabelas

Termos:

TUSS

Nas tabelas de medicamento, materiais e

OPME constam também os termos próprios

que são Simpro e Brasíndice e não tem

correspondente na TUSS

Componente Organizacional

Vinculação de guias

SP/SADT

SOLICITAÇÃO

DE QUIMIO,

RADIO E OPME

RESUMO DE

INTERNAÇÂO

OU

SP/SADT

Número da guia principal Número da guia referenciada

Número da guia referenciada

OUTRAS

DESPESAS

(sem nº próprio)

Materiais, medicamentos,

aluguéis e taxas.

Guia de SP/SADT

Guia de Resumo de Internação

RESUMO DE

INTERNAÇÃO

SOLICITAÇÃO

DE INTERNAÇÃO

OUTRAS

DESPESAS

(sem nº próprio)

Número da guia referenciada

Materiais, medicamentos,

aluguéis e taxas.

Componente Organizacional

Vinculação de guias

Guia de consulta

CONSULTA

Sem vinculação

Componente Organizacional

Vinculação de guias

Guia de consulta

vinculação com a guia

de solicitação de

internação

Guias de Honorários

Guias de SP/SADT Quando a guia apresentada for secundária, este campo

deve ser informado com o

número da guia de SP/SADT

ou Solicitação de Internação,

a qual está vinculada

Vinculação com o

guia de solicitação

de internação

Guia - Anexo de Outras Despesas Informar a guia de

resumo de internação ou

SP/SADT, a qual refere-

se a cobrança dos

insumos e/ou diárias e/ou taxas

Demonstrativos de Pagamento – TISS

Os demonstrativos de pagamento TISS estarão disponíveis aos prestadores no portal

CASSI e também no SOC para acesso dos colaboradores:

Para acessá-los no SOC, o caminho é: Processamento de Contas/ Gerar Demonstrativo

Manual

No TISS 3.02, a ANS estabeleceu três modelos:

1. Demonstrativo de Pagamento: informar consolidado por protocolo (valor

apresentado, glosado e pago) e data de pagamento.

2. Demonstrativo de Análise de Conta: informa discriminado item a item a cobrança

realizada pelo prestador, apresentado valor apresentado, glosado e pago e o

motivo de glosa para cada item.

3. Resposta de Recurso de Glosa: informa a solicitação de recurso de glosa e a

análise realizada pela CASSI (valor recursado pelo prestador e valor acatado pela

CASSI).

Demonstrativo de Pagamento:

• Informe a data de pagamento e prestador

Na tela constará todos os protocolos pagos na

data de pagamento informada.

Para visualizar o demonstrativo selecione a opção

Emitir relatório

Demonstrativos de Pagamento – TISS

C:/Users/edna.ribas/Desktop/2058103 - Eliane Menezes Flores.pdfC:/Users/edna.ribas/Desktop/2058103 - Eliane Menezes Flores.pdf

Demonstrativo de Análise de Conta:

• Informe o protocolo de pagamento que deseja

consultar e e selecione a opção:

• Selecione o protocolo:

Para visualizar o demonstrativo selecione a opção

Emitir relatório

Demonstrativos de Pagamento – TISS

Demonstrativos de Pagamento – TISS

C:/Users/edna.ribas/Desktop/2058103 - Demonstrativo de Análise de Conta.pdfC:/Users/edna.ribas/Desktop/2058103 - Demonstrativo de Análise de Conta.pdf

Demonstrativos de Pagamento – TISS

Resposta de Recurso de Glosa

Informe o protocolo de recurso que deseja

consultar e selecione a opção:

Selecione o protocolo:

Para visualizar o demonstrativo selecione

a opção Emitir relatório

C:/Users/edna.ribas/Desktop/2052717 - Rsposta de Recurso de Glosa.pdf

Obrigada! DÚVIDAS???