Cadastro PJ

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Grau de sigilo

MÓDULO 1 - Cadastro da Empresa - Proponente

Nome da Firma ou Razão Social CNPJ

Identificação

Nome fantasia Cidade UF

Endereço da sede Bairro CEP

Pessoa p/ contato Telefone 1 Telefone 2/Fax E-mail Nº filiais

Dados Gerais

Data início sede atual

Condições da sede 1 - Alugada 3 - Própria quitada 5 - Outras

2 - Cedida pelos sócios 4 - Própria financiada

Franquia 1 - Sim 2 - Não Se afirmativo, preencher as informações abaixo:

Nome do franqueador CNPJ

Composição societária e administrativa

Tipo: 1- Sócio Dirigente/Repres. Legal 2- Apenas Sócio 3- Apenas Dirigente/Repres. Legal

Tipo Nome CPF % Part Dt Ingresso

Ficha de Informações - Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões

Data início das atividades

Data última alteração contratual

Capital integralizado (R$ 1,00)

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Quadro de Participações Societárias

Esta empresa possui participação em outras empresas?

1 - Não 2 - Sim Quantas?

Ano referência das informações

Nome da empresa investida CNPJ Dt ingresso % Part Faturamento*

* Informar o faturamento fiscal bruto anual no último exercício social encerrado em R$ 1,00.

Se afirmativo, preencher abaixo as informações das principais empresas investidas:

Autorizo a CAIXA, nos termos da Resolução BACEN nº 3.658, de 17.12.2008, a consultar as informações consolidadas, relativas à empresa e seus sócios, constantes no Sistema Central de Risco de Crédito do BACEN. Autorizo, ainda, a CAIXA, a fornecer informações sobre operações de crédito com ela realizadas, no sentido de compor o cadastro do já citado sistema. Os presentes dados são verdadeiros e visam a facilitar os processos de negociação e transações comerciais, pela antecipação de informações a respeito da empresa.

“A CAIXA ECONÔMICA FEDERAL fica autorizada a consultar o sistema do Banco Central - SCR/BACEN, por meio da Internet, com vistas à obtenção de informações a respeito da pessoa jurídica correntista no que se refere às operações realizadas no mercado de câmbio", conforme Resolução BACEN 3920/10.

Autorizo o arquivamento dos dados cadastrais e de idoneidade da empresa na SERASA - Centralização de Serviços de Banco S/A, que poderá dele se utilizar, respeitadas as disposições legais em vigor.

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É proponente do Microcrédito Orientado?

Sim Não

, de deLocal e Data

Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável Legal

Nome

CPF

Para uso da CAIXAAs informações acima conferem com os documentos apresentados.

Assinatura, sob carimbo, do gerente responsável

Declaro, conforme Resolução CMN nº 4.000, de 25.08.2011, art 2º, parágrafo único, inciso III, que o somatório do valor da operação com o saldo de outras operações de crédito não ultrapassa R$ 20.000,00 (vinte mil reais), excetuando-se desse limite as operações de crédito habitacional. Declaro também que não possuo qualquer outra operação de Microcrédito Produtivo Orientado vigente.

Para os devidos fins de direito, responsabilizamo-nos pela veracidade das informações prestadas neste formulário e autorizamos sua confirmação. Concordamos com a cobrança da taxa cadastral autorizada pelo Banco Central do Brasil.

SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações, reclamações, sugestões e elogios)Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492

Ouvidoria: 0800 725 7474

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caixa.gov.br

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Grau de sigilo

MÓDULO 2 - Dados Faturamento/Receitas e Endividamento


1 - Dados da Empresa

1.1 - Faturamento declarado - últimos 12 meses

Data/posição Vlr bruto (R$ 1,00) % vendas a prazo

1.2 - Custos/Despesas - média dos últimos 6 meses (R$ 1,00)

Fornecedores Prestação de serviços de terceiros Despesas administrativas

Despesas com pessoal Despesas comerciais e tributárias Despesas gerais

2 - Endividamento (Fiscal, Parafiscal, Trabalhista e/ou Outras Dívidas)

2.1 - Possui dívidas? Não Sim Quantas?

2.2 - Possui até 3 dívidas

Tx % (ao mês)Juros Indexador

2.3 - Possui 4 ou mais dívidas (em R$ 1,00)

Valor do montante das dívidas

Soma dos saldos devedores (SD) das dividas (prazos de até 36 meses)

Soma das prestações (PMT) das dividas (prazos superiores a 36 meses)

, de deLocal e Data

Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável LegalNomeCPF

caixa.gov.br


Valor da Dívida (R$ 1,00)

Prazo Amortização (em meses)

Saldo Devedor Atual (R$ 1,00)

Valor da Prestação (R$ 1,00)


Ouvidoria: 0800 725 7474

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Grau de sigilo

MÓDULO 3 - Cadastro Sócio/Dirigente/Avalista/Representante Legal - PF


Identificação 1 - Sócio Dirigente/Repres. Legal 3 - Apenas Dirigente/Repres. Legal

2 - Apenas Sócio 4 - Avalista

Nome completo CPF

% Participação Sexo 1 - Feminino Cidade UF

2 - Masculino

Endereço Bairro CEP

E-mail Tel. Residencial Tel. Comercial Tel. Celular

Nacionalidade 1 - Brasileira Naturalidade

2 - Brasileira Naturalizada UF Município

3 - Estrangeira

Sócio Menor 1 - Assistido Nome do Responsável Legal do Menor CPF

2 - Emancipado

Estado Civil Grau de Instrução

1 - Solteiro 0 - Analfabeto 6 - Sup. completo

1 - Fund. incompleto 7 - Especialização

5 - Divorciado 2 - Fund. completo 8 - Mestrado

6 - Separado judicialmente 3 - Médio incompleto 9 - Doutorado

7 - Viúvo 4 - Médio completo

8 - Outros 5 - Sup. incompletoNome do cônjuge Data de Nascimento CPF

Situação residência atual

1 - Alugada 3 - Outros 5- Própria quitada

2 - Com parentes/pais 4 - Cedida/funcional 6 - Própria financiada CAIXA

Informações patrimoniais 1 - Possui imóveis 2 - Não possui imóveis

Tipo de imóvel 1 - Casa 3 - Lote 5 - Apartamento 7 - Sala comercial2 - Terreno 4 - Chácara 6 - Loja 8 - Fazenda

Imóvel 1 Imóvel 2 Imóvel 3

Tipo Valor (R$ 1,00) Tipo Valor (R$ 1,00) Tipo Valor (R$ 1,00)

Imóvel 4 Imóvel 5 Imóvel 6

Tipo: Valor (R$ 1,00) Tipo: Valor (R$ 1,00) Tipo: Valor (R$ 1,00)


4 - Casado com separação de bens

2 - Casado com comunhão de bens

3 - Casado c/ comunhão parcial de bens

7- Própria financiada outras entidades

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Possui participação em outras empresas?


Ano referência das informações:


Tipo Nome da empresa CNPJ Dt Ingresso % Part Faturamento *



Autorizo, nos termos da resolução BACEN nº 3.658, de 17.12.2008, a CAIXA a consultar as informações consolidadas, relativas à minha pessoa, constantes do Sistema Central de Risco de Crédito BACEN. Autorizo, ainda, a Caixa a fornecer informações sobre as operações de crédito com ela realizadas, no sentido de compor o cadastro do já citado sistema. Os presentes dados são verdadeiros e visam facilitar os processos de negociação e transações comerciais, pela antecipação de informações a meu respeito.

Autorizo o arquivamento dos meus dados pessoais e de idoneidade na SERASA - Centralização de Serviços.

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É proponente do Microcrédito Orientado?

Sim Não

, de deLocal e Data

Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável LegalNomeCPF



caixa.gov.br

Declaro, conforme Resolução CMN nº 4.000, de 25.08.2011, art 2º, parágrafo único, inciso III, que o somatório do valor da operação com o saldo de outras operações de crédito não ultrapassa R$ 20.000,00 (vinte mil reais), excetuando-se desse limite as operações de crédito habitacional. Declaro também que não possuo qualquer outra operação de Microcrédito Produtivo Orientado vigente.

Para os devidos fins de direito, responsabilizamo-nos pela veracidade das informações prestadas neste formulário e autorizamos sua confirmação. Concordamos com a cobrança da taxa cadastral autorizada pelo Banco Central.


Ouvidoria: 0800 725 7474

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Grau de sigilo

MÓDULO 4 - Cadastro da Empresa - Sócio PJ/Empresa Participante do Conglomerado

Nome da Firma ou Razão Social da Empresa Proponente CNPJ

Identificação - Sócio PJ/Empresa Participante do Conglomerado


Nome fantasia Cidade UF

Endereço da sede Bairro CEP

Pessoa p/ contato Telefone 1 Telefone 2/Fax E-mail Nº filiais

Dados Gerais

Data início sede atual

Condições da sede 1 - Alugada 3 - Própria quitada 5 - Outras

2 - Cedida pelos sócios 4 - Própria financiada

Franquia 1 - Não 2 - Sim Se afirmativo, preencher as informações abaixo:

Nome do franqueador CNPJ

Composição societária e administrativa


Tipo Nome CPF % Part Dt Ingresso


Data início das atividades

Data última alteração contratual

Capital integralizado (R$ 1,00)

33.045 v019 micro 9

33.045 v019 micro 10


Esta empresa possui participação em outras empresas?


Ano referência das informações

Nome da empresa investida CNPJ Dt ingresso % Part Faturamento*


, de deLocal e Data

Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável Legal

Nome

CPF



caixa.gov.br


Autorizo a CAIXA, nos termos da Resolução BACEN nº 3.658, de 17.12.2008, a consultar as informações consolidadas, relativas à empresa e seus sócios, constantes no Sistema Central de Risco de Crédito do BACEN. Autorizo, ainda, a CAIXA, a fornecer informações sobre operações de crédito com ela realizadas, no sentido de compor o cadastro do já citado sistema. Os presentes dados são verdadeiros e visam a facilitar os processos de negociação e transações comerciais, pela antecipação de informações a respeito da empresa.

“A CAIXA ECONÔMICA FEDERAL fica autorizada a consultar o sistema do Banco Central - SCR/BACEN, por meio da Internet, com vistas à obtenção de informações a respeito da pessoa jurídica correntista no que se refere às operações realizadas no mercado de câmbio", conforme Resolução BACEN 3920/10.

Autorizo o arquivamento dos dados cadastrais e de idoneidade da empresa na SERASA - Centralização de Serviços de Banco S/A, que poderá dele se utilizar, respeitadas as disposições legais em vigor.

Para os devidos fins de direito, responsabilizamo-nos pela veracidade das informações prestadas neste formulário e autorizamos sua confirmação. Concordamos com a cobrança da taxa cadastral autorizada pelo Banco Central do Brasil.


Ouvidoria: 0800 725 7474

33.045 v019 micro 10

Grau de sigilo

MÓDULO 5 - Dados Faturamento/Receitas e Endividamento Prestados pelo Contador


1 - Dados da Empresa

1.1 - Receita fiscal - último exercício encerrado

Vlr bruto (R$ 1,00) Ano referência

1.2 - Receita fiscal - últimos 12 meses

Vlr bruto (R$ 1,00) Quant. meses Média (R$ 1,00)

1.3 - Regime Tributário 1 - Simples

2 - Lucro Presumido

3 - Lucro Real

, de deLocal e Data

Declaro que a empresa identificada obteve os dados apresentados nos itens 1.1 a 1.3.

Assinatura do contabilista responsável pela empresaNomeCPFCRC



Ouvidoria: 0800 725 7474

33.045 v019 micro 11

caixa.gov.br

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