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Importância da Adesão à Medicação
Mais uma publicação da ASAP! E é com muita
satisfação que fechamos, com este Caderno,
o Relatório de Diretrizes e Resultados (Outcomes
Guidelines Report – Volume 5, da Population Health
Alliance – PHA).
Desde Setembro/2013, o Comitê Técnico da ASAP
vem trabalhando fortemente na tradução e
adaptação desse material à realidade brasileira.
Juntos, os quatro Cadernos se tornam ferramenta
estratégica para os gestores de empresas
cujos dirigentes se preocupam com o aumento
desenfreado dos custos assistenciais, mas também
com o bem estar de seus colaboradores
e de suas famílias.
As publicações dão conhecimento de vasto
material para implementar programas que se
inserem no conjunto de ações fundamentais para se
fazer Gestão de Saúde Populacional – GSP. Como
traçar o perfil de risco de uma população; como
tratar de forma adequada cada grupo de risco
identificado; check-list para saber se a empresa está
adotando as melhores práticas e tomando todas
as providências necessárias para acompanhar
e monitorar de forma efetiva os
resultados; formas de mensurar esses
resultados; propostas para gerenciar
as pessoas com doenças crônicas;
como programas de Wellness podem
ajudar para que as pessoas tenham
hábitos e comportamentos mais
saudáveis; e agora, que estratégias
usar para que as pessoas com alguma
patologia já constatada
possam aderir e manter o seu
tratamento medicamentoso.
O Brasil é um país que envelhece
rapidamente. A longevidade traz
consigo o desafio da convivência
com condições de saúde que
requerem a mudança de hábitos
cotidianos. Em alguns casos, inclusive,
a adoção do uso continuado de
medicamentos, principalmente
quando já detectadas
as doenças crônicas.
Essas patologias, quando
diagnosticadas, exigem do indivíduo
um compromisso, por vezes difícil de
manter, que é tomar corretamente
os medicamentos prescritos.
Exige disciplina, discernimento,
conhecimento e vontade de
melhorar a sua condição de saúde.
Persistência e motivação serão
amigas inseparáveis das pessoas que
dependem de medicamentos
de uso contínuo.
Estudos de vários países revelam
um quadro de baixa adesão
aos remédios entre os pacientes
acometidos das principais doenças
crônicas. Mas o que leva uma pessoa
a agir assim? A razão não é clara,
mas em alguns casos, é porque a
doença é assintomática, fato que
leva o paciente à falsa sensação
de bem estar.
Certamente, a atuação dos empregadores,
médicos, prestadores de serviços, indústria
farmacêutica, pode ser essencial para o sucesso
da adesão de uma pessoa ao tratamento
medicamentoso. Não podemos imaginar
simplesmente que as pessoas mudarão sozinhas
o próprio comportamento e assumirão a
responsabilidade pelo sucesso dos tratamentos.
Entendo que a ingestão correta, de acordo
com a prescrição dos medicamentos passa por
uma estratégia conjunta em que cada agente
envolvido entenda a sua responsabilidade na
gestão do cuidado dos pacientes, atuando para
garantir o uso permanente da medicação, que
enseje o sucesso do tratamento.
Várias experiências estão sendo implementadas
pelas empresas, no sentido não apenas de
garantir o fornecimento, mas de fazer com que
as pessoas tomem os medicamentos conforme
a prescrição médica, pois muitas vezes, o
tratamento não é nem iniciado, por falta de
condições financeiras dos pacientes para
adquirir os remédios.
Ainda são falhos os diversos formatos para medir
se o tratamento traz resultados importantes
para os pacientes e para as empresas, em vista,
principalmente, da dificuldade de definir um
“grupo controle” que possibilite uma comparação
adequada entre os que participam e os que não
participam dos programas.
Marilia Ehl BarbosaSuperintendente Executiva da [email protected]
Ainda temos a dificuldade de
algumas empresas em entender
que às vezes é mais vantajoso
distribuir os medicamentos aos
seus trabalhadores em programas
específicos e bem estruturados, ou
mesmo garantir o medicamento de
forma ambulatorial e não somente
quando os beneficiários se encontram
internados. Fazer uma boa gestão
assistencial, passa pela análise de
custo-efetividade para se concluir
o que é melhor para um paciente e
para a economia do sistema.
A ASAP, na sua tentativa de inovar no
setor da saúde, procura alertar para
a importância de discutir com maior
profundidade os temas complexos
da área. Para isso, tem disponibilizado
conteúdo técnico inédito no Pais, de
alta qualidade, para contribuir com
os gestores das empresas, de maneira
especial os da área de benefícios, para
que vençam o desafio de oferecer boa
assistência a um custo acessível.
Mais uma vez, esperamos que você
faça uma boa leitura deste Caderno,
e que se junte a nós na construção e
incorporação das melhores práticas em
Gestão de Saúde Populacional no Brasil.
© Copyright 2014 by Population Health Alliance , Inc. Todos os direitos reservados. Nenhuma parte do
material protegido por este copyright pode ser relatado ou utilizada em qualquer forma ou por qualquer
meio, eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia, gravação ou por qualquer sistema de armazenagem
e recuperação, sem autorização escrita do proprietário dos direitos autorais.
A ASAP possui exclusividade na tradução de materiais da Population Health Alliance no Brasil.
POPULATION HEALTH ALLIANCE
Após uma década representando a indústria da gestão de saúde populacional, a Care Continuum Alliance (CCA), está mudando o seu nome para a Population
Heatlh Alliance (PHA). Principal entidade mundial em gestão de saúde populacional, a PHA inspirou a criação da ASAP, que hoje faz parte
do seu quadro de associadas.
[email protected] www.asapsaude.org.br
Desenvolvimento
CONTEÚDOPrefácio - edição ASAP ......................................................................................08
Introdução ............................................................................................................15
Abordagem organizacional para as melhores práticas em adesão ..........16
Medindo a adesão à medicação ....................................................................21
Mais frequentes questões sobre MPR e medidas de persistência ................28
Mensuração da adesão à medicação por auto-relato ................................33
Mensurações operacionais ................................................................................36
Mensurações adicionais .....................................................................................38
Apoio ASAP ..........................................................................................................41
TABELASTabela XVII - intrumentos de auto-relato de adesão à medicação ............34
FIGURASFigura 9 - quadro das melhores práticas organizacionais .............................19
Figura 10 - crurva de persistência no diabetes ................................................27
Figura 11 - diagrama de fluxo de indicadores operacionais .........................39
QUADROSQuadro IV - exemplo de persistência no diabetes .........................................27
Sumário
PrefácioO envelhecimento populacional,
as mudanças demográficas e
epidemiológicas e a complexidade
do cenário da Saúde Suplementar
no Brasil, fazem com que o
desenvolvimento de ações de
Gestão de Saúde Populacional
torne-se estratégico para viabilizar o
envelhecimento ativo da população e
a sustentabilidade econômica do setor.
Diante desse cenário surgiu a ASAP –
Aliança para a Saúde Populacional,
com vistas a disseminar conhecimentos,
compartilhar boas práticas e engajar
empresas, prestadores de serviços e
operadoras de saúde, ao redor da
causa - GSP, foco de sua atuação.
Estudos demonstram que os hábitos
representam 50% de responsabilidade
na manutenção da Saúde. Outros 20
% são atribuídos à genética, mais 20 %
ao ambiente e 10 %, às condições de
acesso à assistência à Saúde. Portanto,
atuar nos 70% relativos aos hábitos
e ambiente, representa importante
contribuição para a manutenção da
saúde e prevenção de doenças.
Os resultados, já presentes em modelos
praticados nos últimos anos, mostram
que o investimento nessa área, leva à
melhoria na qualidade de vida e saúde
da população assistida, aumento na
produtividade e consequentemente
nos resultados das empresas, além
de racionalizar os custos da assistência
à saúde, segundo maior gasto de RH
das empresas. Se considerados os gastos
com perda de produtividade resultantes
do absenteísmo e principalmente do
presenteísmo, esses gastos relacionados
às más condições de saúde ficam ainda
maiores.
As Diretrizes servem como introdução
crítica para as questões-chave na
avaliação de Programas de Gestão de
Saúde Populacional – GSP e oferecem
um conjunto de normas contra os quais
contratantes e fornecedores desses
serviços podem, consistentemente e de
maneira confiável, avaliar o impacto
dos programas. Este volume fornece
orientação adicional sobre a avaliação
de programas de gestão de cuidados que
vão além do gerenciamento da condição
isolada, da padronização da medição
da adesão à medicação e da definição
de um direcionamento claro nas medidas
fundamentais da atividade do programa.
A criação dessas Diretrizes da PHA reflete,
assim como na ASAP, o esforço tremendo
de muitos voluntários e funcionários.
Membros do grupo de trabalho e de
um grupo diversificado de organizações
colaboraram para analisar, definir
estratégias e construir um consenso
em torno de questões cada vez mais
complexas em torno da medição
de resultados.
8 © Copyright - Todos os direitos reservados8 © Copyright - Todos os direitos reservados
9
O trabalho da PHA conta com os
membros do Comitê Coordenador
de Resultados; os membros do grupo
de trabalho; líderes e autores que
contribuem para esta edição e foi
reforçado com colaborações de várias
organizações. Essas colaborações
têm ajudado a maximizar os recursos,
aumentar a base de conhecimento
e garantir que o trabalho seja
verdadeiramente representativo
e aplicável para todas as
partes interessadas.
Este tomo – 4º Caderno ASAP,
tradução da 5ª Edição do Relatório
de Diretrizes de Resultados da então
CCA (Outcomes Guidelines Report,
atual PHA) - traz à luz a importância da
Adesão à Medicação, especialmente
no manejo de grupos populacionais
que convivem com Doenças Crônicas.
Tem, também, o propósito de
consensuar Indicadores e Métricas que
apontem o acesso a medicamentos e
a persistência e motivação em utilizá-
los, como instrumento de cuidado com
a condição de saúde.
O progressivo aumento da expectativa
de vida decorrente da evolução
da Saúde Pública, incorporação de
tecnologias no saneamento básico,
na produção de insumos alimentares,
na imunologia e na farmacologia,
associados aos avanços na prática
médica assistencial, tem colocado,
a crescentes grupos populacionais,
o desafio da convivência com um
conjunto de condições mórbidas e
patologias de caráter degenerativo.
Estas são definidas como DCNT –
Doenças Crônicas Não Transmissíveis
– e requerem necessidade de ajustes
de hábitos cotidianos da vida e do uso
continuado de fármacos.
Este quadro remete a duas
condicionantes de vital importância:
1. Adoção de práticas epidemiológicas
de gestão preventiva secundária e/
ou terciária cujo ícone das ações
está representado pelo processo de
Educação Continuada em Saúde e;
2.Acesso e Persistência (adesão
e fidelização) à terapêutica
medicamentosa.
Pacientes crônicos ocupam, em
média, 80% das diárias hospitalares,
correspondendo a aproximadamente
70% de todas as internações e a 55%
dos atendimentos em serviços de
urgência / emergência.
Este grupo consome cerca de 70% dos
recursos assistenciais... e mais de 40%
de seus integrantes acumulam duas ou
mais condições crônicas.
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1 Condição crônica56%
2 ou mais condições crônicas44%
Taxa de comorbidade na população NÃO institucionalizada - EUA
A maior parte deste extrato
populacional tem vida independente,
ou seja, sua condição de vida não
depende diretamente do suporte de
outrem (cuidadores, p.ex.).
Neste sentido, estes indivíduos
requerem entender como lidar com sua
condição de saúde e como conviver
o mais harmoniosamente possível com
suas doenças crônicas.
O processo de “Educação
Continuada” para o autocuidado
reveste-se como premissa crítica de
sucesso para a atenção pró-ativa
de condições adversas de agravo
degenerativo da saúde.
Adicionalmente, a Medicina por
Evidências das Melhores Práticas
consagra a redução exponencial, seja
(vide World Bank)
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Diária Hospitaláres 80%
Passagens PS 55%
Internações Hospitalares 69%
CRÔNICOSProporção de utilização de serviços médicos assistenciais
Fonte: World Bank
US$ 425 BIUS$ 187 BI
Dispêncio Assistencial com Crônicos - 69%
Dispêncio Assistencial direto com Crônicos representaaproximadamente 70% de todo custo médico
Dispêncio Assistencial TOTAL em 1990: US$ 612 BI
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do agravo ao status de saúde, seja do
custeio, na avaliação de resultados de
grupos populacionais quando em
uso regular e ajustado da
farmacoterapia continuada.
As barreiras a serem superadas estão,
neste sentido, representadas pelo
Acesso ao Medicamento e pela
Persistência em fazer uso deste.
Distintamente de outros Cadernos
deste Relatório, este oferece um painel
baseado no modelo de provimento
de acesso a medicamentos nos EUA,
o qual guarda distinções significativas
dos modelos adotados no Brasil,
particularmente no que diz respeito ao
ambiente da Saúde Suplementar. No
modelo norte-americano, o provimento
do Acesso à dispensação em regime
ambulatorial permanece sendo de
responsabilidade da provedora da
atenção médica assistencial. Assim,
estes provedores arcam com o custeio
da dispensação ambulatorial visando
à redução do risco de agravo da
condição de saúde e do consequente
impacto na sinistralidade.
No Brasil a cobertura a medicamentos
está provida, no ambiente intra-
hospitalar, tanto no setor publico como
privado, por imposição da legislação
que baliza a Saúde Suplementar. Essa
cobertura, porém, não se estende ao
ambiente ambulatorial onde não existe
uma clara política de responsabilidade
sobre a cobertura dos medicamentos
prescritos pelos médicos assistentes.
Por força desse cenário é crescente o
número de empresas que subsidiam
a cobertura dos medicamentos,
geralmente através das PBM’s
(Pharmacy Beneficit Management).
Segundo dados da PBMA Associação
Brasileira das Operadoras de PBM,
já são mais de quatro milhões
de beneficiários de programas
de cobertura subsidiada de
medicamentos prescritos.
Tais empresas se beneficiam, além
dos retornos do próprio benefício
de acesso, de informações de
gestão estruturada em relatórios,
configurando-se em ferramenta
poderosa de detecção precoce de
usuários de condições de agravo, para
a constituição de um banco de dados
importante na formatação de políticas
de saúde populacional.
Políticas públicas conduzidas pelo
Governo Federal merecem destaque
e pelo menos uma delas angariou
reconhecimento mundial. Foi o caso do
tratamento de portadores do HIV.
O Programa Farmácia Popular,
implementado há uma década
e expandido posteriormente,
crescentemente disponibilizou acesso à
terapêutica medicamentosa.
No ambiente da Saúde Suplementar,
regulado pela ANS, este processo
recém abrange condições específicas
como é o caso dos Oncológicos Orais
(RN 338, ANS, 2012).
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Concorreu expressivamente
para sua expansão a inclusão de
concentradoras de serviços de
autorização de programas de
benefícios de medicamentos que
permitiram alastrar para mais de 3.300
municípios, mais de 20 mil varejos
farmacêuticos habilitados
à dispensação.
O modelo de programas de delivery
(“Remédio em Casa”) adotado por
governos estaduais e replicados por
algumas administrações municipais,
tem contribuído da mesma forma
para prover o acesso à
terapia medicamentosa.
Ainda há pouca referência na literatura
acadêmica a respeito de metanálise
sobre acesso, utilização e adesão às
terapêuticas medicamentosas em
nosso meio. Nossa pretensão é de
provocar acadêmicos e demais atores
de nosso segmento no sentido de
prover pesquisa e luz sobre este tema.
Desta forma, iniciativas de provimento
de Acesso e de Persistência de
tratamento medicamentoso
encontram-se embrionários,
esporádicos e sem protocolos
consistidos seja para execução, seja
para compilação de resultados.
Este caderno traz referências e aponta
“O subsídio do Estado e a concentração das dispensações do Programa em medicamentos Genéricos e marcas similares favorece as pessoas de baixa renda ao acesso aos medicamentos e viabiliza a adesão ao tratamento desta população, já que passam a ter acesso a medicamentos com preços mais acessíveis. Outro fator importante é que, considerando os preços mais acessíveis, o Programa Farmácia Popular pode contribuir para a diminuição dos gastos gerados pela compra de medicamentos e, também minimizar as despesas com internações que são provocadas pelo abandono do tratamento” (1)
(1) Inocencio, M. et al, Cadernos Gestão Pública e Cidadania/FGV, v.16, No 59, Jul/
Dez2011 – ISSN 2236-5710
(2) http://www2.camara.leg.br/atividade-legislativa/comissoes/comissoes-
permanentes/cssf/audiencias-publicas/audiencia-16.10/apresentacao-3
Números do Ministério da Saúde (base 2012) apontam para algo como cinco milhões
de pacientes/mês, movimentando cerca de 17 milhões de unidades de medicamentos/
mês, que representam aproximadamente R$340 milhões/mês. (2)
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critérios para a avaliação de programas de fomento
ao uso do medicamento para estas específicas
condições: doenças crônicas.
Sinaliza, ainda, as melhores práticas organizacionais
para implementação e incremento à adesão ao
tratamento medicamentoso, sugerindo adoção
de procedimentos processuais para definição de
Critérios de Elegibilidade; Metodologia de Avaliação;
Critérios de Inclusão / Exclusão; Tempo de Exposição
para Análise, todos remetendo à construção de dois
principais Indicadores:
• Índice de Acesso ao Medicamento [MPR]
(Medication Possession Ratio) e,
• Índice de Persistência (Medicamentosa)
[MP] (Medication Persistence).
O MPR busca apontar a taxa de sucesso do Acesso
ao Medicamento. O MP busca apontar a taxa da
continuidade do tratamento medicamentoso.
Trata-se de viés de consolidação de processo
de efetivo impacto nas soluções de governança
da saúde populacional com raríssimos e isolados
exemplos práticos e de evidências de resultados.
Boa leitura!
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Adesão à Medicação
Todos os dias, todo indivíduo que toma
medicamento – seja com a finalidade
de tratamento ou de prevenção de
uma condição – se depara com um
momento pessoal decisivo que resulta em
tomar a medicação prescrita, ou não.
O indivíduo pode ou não estar ciente
daquele fugaz momento da verdade,
mas naquele segundo os resultados da
saúde dos Estados Unidos são registrados.
Anualmente, a não-adesão à medicação
tem um impacto negativo sobre os
resultados da saúde e contribui para o
incremento dos custos assistenciais. Isso
inclui US$ 177 bilhões em custos diretos
e indiretos e, mais especificamente,
US$ 100 bilhões apenas em custos de
hospitalização. Para o sistema de saúde
dos EUA, este impacto anual representa
um desafio para o sistema de saúde
como um todo. Pacientes experimentam
o custo da não-adesão à medicação
através de hospitalizações evitáveis
e visitas ao pronto socorro, resultados
clínicos inferiores, perda de qualidade de
vida e menor produtividade no trabalho.
As causas de não-adesão à medicação
representam um conjunto definível de
atributos que atravessam limites pessoais,
psicossociais, cognitivo-comportamentais
e culturais. Razões (para não-adesão)
Introdução
podem incluir a falta de conhecimento
(individual) sobre o medicamento,
efeitos colaterais ou eventos adversos;
esquecimento; falta de apoio social;
crenças religiosas, culturais ou de saúde;
negação de condições; desafios
financeiros; fraco relacionamento com
médicos e falta de conhecimento em
saúde. Dadas às múltiplas questões que
desencadeiam a não-adesão, reverter
o problema exige o desenvolvimento
e a execução de uma abordagem
sistemática, estratégica e multifacetada
para o dilema.
A não-adesão representa uma falha
crítica do sistema de cuidados em
saúde - não muito diferente do manejo
inadequado da dor. Como o manejo
da dor, a adesão à medicação é um
princípio fundamental no qual repousam
os resultados da medicina ocidental.
Na última década, quando o controle
inadequado da dor foi reconhecido
como um fator crítico desencadeador
de pobres resultados em saúde,
associações e sociedades médicas
nacionais declararam a dor o “quinto sinal
vital”, aumentando a conscientização
dos provedores (de cuidados) e das
instituições e estabelecendo padrões
nacionais de cuidados para melhorar
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os resultados dos pacientes. Após esta
declaração, as normas para o controle
da dor foram escritas e posteriormente
adotadas por toda organização que
provê ou suporta atendimento ao
paciente, por exemplo, sistemas de
saúde, hospitais, lares de idosos, centros
de cuidados ambulatoriais, serviços de
atendimento domiciliar.
A abordagem sistemática tomada para
melhorar o manejo da dor através dos
Estados Unidos reflete a necessidade
de uma abordagem semelhante para
melhorar a adesão à medicação.
Pode ser necessário um foco nacional
de grande repercussão e visibilidade
para melhorar este aspecto crítico da
assistência à saúde e pode ser ainda que
a adesão à medicação venha a se tornar
o “sexto sinal vital” no cuidado
ao paciente.
Apesar da magnitude do tema, a
gestão da saúde já foi carente de uma
metodologia padronizada para medir e
comparar a adesão à medicação entre
populações gerenciadas. Este relatório
apresenta as seguintes diretrizes com o
propósito de implementação e aferição
de programas projetados para melhorar
a adesão à medicação
de uma população.
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o • Abordagem organizacional para as
melhores práticas em adesão
[à medicação]
• Aferição do Índice de Acesso
à medicação
• Aferição da Persistência da Medicação
• Medidas de auto-avaliação da
adesão à medicação
> ABORDAGEM ORGANIZACIONAL PARA AS MELHORES PRÁTICAS EM ADESÃO
O objetivo do grupo de trabalho para
o desenvolvimento de uma plataforma
de melhores práticas para a adesão à
medicação foi alcançado através da
criação do Quadro de Melhor Prática
Organizacional.....fig 9 (o Quadro
inclui um conjunto passo a passo de
intervenções sistemáticas que permitem
às organizações promover as melhores
práticas de apoio a pacientes para
alcançar altas taxas de adesão
à medicação).
Através da revisão da literatura atual
e de discussões, o grupo de trabalho
identificou uma variedade de
abordagens utilizadas por provedores e
organizações destinadas a melhorar a
adesão ao tratamento. Uma discussão
que identifica pesquisas e ferramentas
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outilizadas na auto avaliação da adesão
à medicação, com base em revisão
da literatura, está incluída nesta seção.
Menos informação, no entanto, estava
disponível sobre como as organizações
podem alterar sistematicamente as
taxas de adesão à medicação em suas
populações de pacientes; mais pesquisas
parecem ser necessárias.
Enquanto não há duas abordagens
organizacionais idênticas para o
problema da adesão à medicação,
existem áreas comuns que definem
um fluxo de melhoria potencialmente
comum. Este fluxo de melhores práticas,
como atualmente definido, é baseado
na literatura disponível, bem como
na opinião de especialistas do grupo
de trabalho, representando múltiplas
áreas do sistema de saúde. O Quadro
não se destina a generalizações, mas
sim a oferecer um ponto de partida a
partir do qual as organizações podem
começar a avaliar a si próprias e seu foco
em melhorar a adesão à medicação.
Teoricamente, na medida em que mais
organizações trabalhem para melhorar
a adesão à medicação de forma
sistemática, o quadro atual evoluirá para
incluir novas pesquisas e intervenções
chave adicionais que proporcionem
melhores resultados individuais e
populacionais. A finalidade de definir o
nível de melhores práticas, portanto, é
começar a ajudar as organizações a:
1. Avaliar seu atual estado de
funcionalidade, e
2. Trabalhar passo a passo para melhorar
sistematicamente a sua abordagem de
apoio à adesão à medicação ao
longo do tempo.
Para definir o nível do quadro, o grupo
de trabalho primeiro imaginou um
sistema e uma infraestrutura totalmente
funcionais que promovessem a adesão à
medicação para todas as pessoas com
quem interagissem. Vários elementos
comuns pareceram ser necessários,
incluindo:
• Pesquisas/ferramentas e treinamento
para aumentar a percepção de cada
médico para a potencial “não-adesão”
ao medicamento de seus pacientes;
• Alinhamento entre a organização e
o médico de que a “não-adesão” à
medicação é um elemento crítico para
se alcançar resultados positivos
com pacientes;
• Um específico conjunto de intervenções
médico/organizacionais para reduzir os
riscos de “não-adesão” dos pacientes;
• Um método para consolidar dados
de adesão/não-adesão entre as
populações;
• Definição de metas entre os médicos e
a organização para alcançar altas taxas
de adesão entre as populações;
• Incentivos/reembolsos para médicos/
prestadores e organizações com base nos
resultados de melhores práticas;
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• [Disponibilidade] de dados/
[informações], em tempo real, sobre a
adesão à medicação e apoio à decisão
para os médicos, no local
do atendimento;
• Alinhamento da cadeia de valor da
organização em apoio à adesão à
medicação; e
• Sucesso geral da organização ligado
às altas taxas de adesão à medicação
da população.
Estes elementos foram aferidos como mais
ou menos sistemáticos na abordagem, e
distribuídos em uma grade (da esquerda
para a direita). A título de nota, a grade
leva em conta mudanças e intervenções
necessárias de ambos, prestadores
individuais [médicos] e organizações,
para o melhor apoio à adesão à
medicação. Na grade, o termo “PCS”
ou “Prestador de Cuidados em Saúde”
refere-se a qualquer prestador de serviço,
incluindo médicos, farmacêuticos,
gestores de casos e de doenças e
prestadores auxiliares. Também, o termo
“Organização” se refere a qualquer
organização que desempenhe um papel
no cuidado da saúde, incluindo aquelas
que diretamente prestam cuidados aos
doentes (por exemplo, sistemas de saúde,
prestadores de cuidados individuais
ou coletivos, farmácias, agências de
assistência domiciliar, instalações de
cuidados de longa permanência), bem
como aquelas de assistência indireta ao
paciente (por exemplo, operadoras de
saúde, fornecedores da área de saúde, e
outras organizações
relacionadas à saúde).
Os elementos estão ordenados em um
processo contínuo escalonado, dispondo
as intervenções menos sistemáticas à
esquerda do fluxo e as abordagens mais
sistemáticas à direita. As intervenções
relacionadas ao PCS e organizações
estão “empilhadas”. O modelo define
cinco níveis de abordagem sistemática
- atribuídos como de Nível I a V - com as
organizações progredindo ao longo do
fluxo de melhores práticas do Nível I para
o Nível V. Os Cinco níveis incluem:
• Nível I - Avaliação pessoal;
• Nível II - Identificação de indivíduos
em risco;
• Nível III - Intervenção básica para
melhorar a adesão à medicação;
• Nível IV - Intervenção avançada:
baseada em metas de gerenciamento
para melhorar a aderência à medicação;
• Nível V - Sistema totalmente funcional
de apoio à adesão à medicação para o
indivíduo e a população.
Esta representação visual dos cinco níveis
define os passos para a conclusão de
cada nível, baseado na progressão,
de baixo para cima, da
“abordagem sistemática”.
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> COMO USAR O MODELO DE MELHORES PRÁTICAS NO SEU SERVIÇO OU ORGANIZAÇÃO
O modelo organizacional de cinco níveis
de melhores práticas para a adesão ao
tratamento permite que os provedores
e organizações avaliem seu atual nível
de progresso na adesão à medicação e
possam prever e implementar melhorias
processuais sistemáticas e sequenciais
ao longo do tempo. É importante notar
que o modelo une os vários passos ou
intervenções relacionadas em cada
nível, e exige que os prestadores e sua
organização adotem uma abordagem
sistemática para o aprimoramento.
Especificamente, o modelo lembra as
organizações quanto à importância de:
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oFIGURA 9 - QUADRO DAS MELHORES PRÁTICAS ORGANIZACIONAIS
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• Prática consistente do prestador (através de treinamento e estabelecimento
de expectativas);
• Identificação de áreas-chave de falha do sistema (e maneiras de superá-las);
• Medição e elaboração de relatórios sobre os resultados da adesão à medicação
na população;
• A ligação entre a adesão à medicação e os resultados positivos para a saúde.
Qualquer organização pode seguir esses passos para melhorar a adesão à medicação:
1. Realizar uma auto-avaliação organizacional. Identificar práticas em vigor,
ou necessárias para melhorar a adesão à medicação. Usar o modelo para
determinar o nível de sua organização. Identificar processos que exijam
melhorias para subir um nível. Definir uma meta para atingir um novo nível
[dentro] de um determinado [período de] tempo para executar. Identificar os
desafios e obstáculos à melhoria.
2. Identificar os “campeões” em adesão à medicação em sua organização.
Divulgar a oportunidade em sua organização.
3. Identificar ferramentas de auto-relato de adesão à medicação já em uso em
sua organização para identificar indivíduos em risco.
4. Conduzir a utilização de ferramentas e pesquisas de auto-relato e em
diversos locais de sua organização. Promover esforço pela aceitação cultural
e regular no uso das ferramentas. Reportar resultados obtidos com base na
utilização das ferramentas, nestes locais, observando a prevalência da “não-
adesão” à medicação em suas populações.
5. Identificar algumas intervenções em pacientes para apoiar a melhoria
da adesão à medicação. Identificar os profissionais “certos” para realizar as
intervenções. Identificar como provedores e outros profissionais podem apoiar a
significativa melhoria de adesão à medicação.
6. Implementar um mecanismo simples para acompanhar o desempenho, ao
longo do tempo, nos locais escolhidos de sua organização.
7. Divulgar os resultados (reconhecendo agências, configurações de grupos de
melhoria de qualidade). Adicionar novos locais de teste, identificando em cada
local as similaridades/diferenças, recursos disponíveis e cenários, baseados
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na população. Capturar as histórias de sucesso nos locais de teste e festejar o
sucesso organizacional.
8. Considerar fazer da Adesão à Medicação um indicador chave de sucesso
em sua organização.
> MEDINDO A ADESÃO À MEDICAÇÃOBenefício medicamento versus benefício médico [assistencial]
Para avaliar com precisão a adesão e
identificar a “não-adesão” utilizando
registros [de atendimento] é importante
assegurar que todos os registros
pertinentes estejam disponíveis. Para
medicações cobertas primariamente
por meio do benefício medicamento
isso é bastante simples. No entanto,
alguns medicamentos – como biológicos
injetáveis – podem ser cobertos através
do auxílio farmácia ou do plano
médico. Alguns exemplos incluem
agentes estimulantes da eritropoietina,
bloqueadores do fator de necrose
tumoral (TNF) e interferons, entre outros.
Estes medicamentos são cobertos pela
maioria dos programas de benefício
medicamento e também podem ser
fornecidos e cobrados pela operadora
de saúde, utilizando um código de
faturamento específico do HCPCS .
Com o tempo, alguns pacientes podem
mudar da administração (e cobrança)
de suas medicações baseada no plano
médico para um modelo ambulatorial ou
domiciliar sob o benefício medicamento,
ou vice-versa. Uma razão para isso
envolve diferenças no projeto dos planos,
uma vez que um benefício pode ser mais
favorável do que outro. Uma potencial
razão para a mudança na direção
inversa, da auto-administração para a
administração médica, poderia envolver
uma habilidade reduzida para se auto-
administrar devido à deficiência ou falta
de uma boa agilidade motora.
Nos casos em que os pacientes tenham
os seus medicamentos cobertos por
um ou outro benefício, é importante
assegurar que os dados de ambas as
fontes estejam disponíveis e integradas.
Isso também envolveria um cruzamento
entre os códigos HCPCS e NDC ; .
Nota do Tradutor: O autor apontou o código ‘HCPCS’ (Healthcare Common Procedure
Coding System) como sistema identificador dos sinistros, inclusive medicamentos, através
das operadoras de plano de saúde, porém esta codificação não é utilizada no Brasil.
As operadoras de saúde brasileiras, quando registram a utilização e a cobrança de
medicamentos em seus dados, utilizam códigos próprios, visto que este tipo de procedimento
não está previsto na tabela oficial da ANS (TUSS)
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A PHA recomenda as medidas do
Índice de Acesso à Medicação e Persistência
para avaliar os resultados de um
programa.
> AFERIÇÃO DO ÍNDICE DE ACESSO À MEDICAÇÃO
Metodologia
MPR é uma medida da base populacional relatada como uma percentagem:
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O Índice de Acesso à Medicação (MPR) é uma
definição operacional de adesão: uma avaliação
retrospectiva de dias abastecidos ao longo de um
período de avaliação. Um método recomendado
para o cálculo do MPR, um aspecto da equação total
da adesão e está descrito na seção abaixo.
• Fontes de dados: registros administrativos
do benefício medicamento e dados
de elegibilidade.
• Período de Avaliação: Um período fixo
do calendário: 12 meses (anual). Até um
mês sem registros será permitido, portanto
a medida pode ser calculada no final
do mês 13.
• Critérios de Inclusão: um período de
avaliação contínuo com não mais do
que 45 dias sem cobertura pelo
benefício medicamento.
• Denominador: A duração [em dias]
entre a primeira prescrição (índice) e o
final do período de avaliação.
• Numerador: Os dias supridos sobre
o mesmo período.
• Limite de Numerador: Para controlar
potencial confusão de terapias
concomitantes e sobrepostas (devido
a mudanças medicamentosas dentro
de classes terapêuticas, perda de
medicamentos, etc), para doenças
específicas ou específicas classes
terapêuticas, na inclusão de bases
populacionais para o cálculo do MPR
(ver “Quem reportar”, abaixo), a fração
numerador/denominador de cada
MPR individual será limitada de tal
forma que o numerador seja menor ou
igual ao denominador (por exemplo,
dias abastecidos <= total de dias; MPR
individual não pode exceder 100%).
• O que Reportar: MPR como uma
porcentagem e por quartil (exemplo:
diagramas ou diagramas de dispersão).
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ão• Quem Reportar: Relatado por condições e por classes terapêuticas aplicáveis a essa
condição. Indivíduos com múltiplas condições (por exemplo: Insuficiência Coronariana
e Diabetes) serão contados para todas as condições e para todas as adequadas
classes de medicamentos. Veja uma lista representativa de classes terapêuticas.
• Como Reportar: Cada combinação apropriada de condição/combinação de
classe terapêutica, pela lista representativa da classe terapêutica, deveria ter um
MPR relatada. Por exemplo, para os beta-bloqueadores em insuficiência coronariana
(ICo), esta medida deverá incluir a soma de todos os dias (para todos os membros
com ICo que tomam beta-bloqueadores) no denominador e a soma de todos os
dias abastecidos (para todos os membros com ICo tomando beta-bloqueadores) no
numerador. Para calcular os totais de MPR de doenças específicas (colunas na tabela
de classes terapêuticas) ou de classes terapêuticas específicas (linhas na tabela de
classes terapêuticas) deve-se somar todos os dias e os dias com abastecimento para a
coluna ou linha apropriada e, em seguida, realizar a divisão para obter o percentual.
Nota do Tradutor: Novamente é aqui citado o código ‘HCPCS’, agora acompanhado do
‘NDC’ (National Drug Code), que não possui correspondência nacional.
Nota do Tradutor: O autor apontou o código ‘HCPCS’ (Healthcare Common Procedure
Coding System) como sistema identificador dos sinistros, inclusive medicamentos, através
das operadoras de plano de saúde, porém esta codificação não é utilizada no Brasil.
As operadoras de saúde brasileiras, quando registram a utilização e a cobrança de
medicamentos em seus dados, utilizam códigos próprios, visto que este tipo de procedimento
não está previsto na tabela oficial da ANS (TUSS)
Nota do Tradutor: MPR, do inglês Medication Possession Ratio.
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• Um mínimo de duas dispensações em
uma classe específica de drogas, por
pessoa, tem que ter ocorrido para incluir o
indivíduo no cálculo.
• Exclui-se o suprimento de medicamentos
de um período prévio à avaliação.
Por exemplo, um abastecimento de
medicamentos suficientes para 30 dias
em 15 de dezembro de 2006 não será
considerado para o período de avaliação
de 2007.
• Exclui-se a quantidade excedente de
medicamentos quando o suprimento for
além do período de avaliação. Utilizando
o exemplo acima, no qual um suprimento
para 30 dias foi adquirido no mesmo dia
15 de dezembro de 2006: para o período
de avaliação de 2006, apenas os dias
entre 15 de dezembro e 31 de dezembro
(17 dias) devem contar no numerador.
• Fatores potenciais de confusão, como
contra-indicações, amostras grátis e
utilizações hospitalares (internações),
podem ter impacto no cálculo do MPR.
Critério de Inclusão e Exclusão
• Destina-se às condições crônicas mais
prevalentes (Asma persistente, ICo, ICC,
Diabetes, Hipertensão e Dislipidemia).
• Destina-se apenas às medicações
orais (ICo, ICC, Diabetes, Hipertensão
e Dislipidemia).
• Destina-se apenas a medicamentos
orais e inalatórios (Asma persistente).
• Exclui medicamentos em
formas líquidas.
• A primeira aquisição deve ocorrer
dentro dos primeiros seis meses do
período de avaliação.
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• Fontes de dados: registros de compras
em farmácias.
• Lacuna de recarga admissível: 60 dias.
• Período de Avaliação Anual: Uma
duração fixa do calendário: 12 meses
(anual). Um mês sem registros de compras
será permitido.
• Período de Tempo da Avaliação
(ETP): O tempo a partir da data de
preenchimento da última compra
(ou seja, a data de preenchimento +
dias fornecidos) + lacuna de recarga
admissível (não exceder o final
do ano civil).
• Denominadores: O número de membros
elegíveis, em cada período de ETP, da
prescrição (terapia inicial) ao final do
período de avaliação.
• Numeradores: O número de membros
elegíveis, em cada período de ETP, da
prescrição (início da terapia) ao final do
período de avaliação que não excedam
a lacuna de recarga admissível.
• O que Reportar: Persistência como
percentual por Período de Tempo
da Avaliação.
• Quem Reportar: Indivíduos com múltiplas
condições (por exemplo, Insuficiência
Coronariana e Diabetes) serão contados
para todas as condições e para todas as
classes adequadas de medicamentos
e relatados por condições e por classes
terapêuticas aplicáveis a essa condição.
Veja uma lista representativa de classes
de medicamentos.
• Como Reportar: Cada combinação
apropriada de condição/classe
terapêutica, por respectiva classe de
medicamento da lista, deve ter uma série
temporal de Persistências relatadas. Isto
pode ser visualizado como um gráfico
de sobrevida (tal como a curva Kaplan-
Meier). O eixo X é composto por períodos
de ETP e o eixo Y consiste na persistência
percentual em cada período de ETP.
> MEDIDA DA PERSISTÊNCIA DA MEDICAÇÃOA Persistência da Medicação pode ser definida como a “quantidade de
tempo que o indivíduo permanece sob a terapia medicamentosa crônica.”
Um método recomendado para o cálculo da Persistência, outro aspecto da
equação de adesão total, é descrita na seção a seguir.
Metodologia
A persistência é uma medida de base populacional relatada como um percentual sobre o tempo:
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Critérios de Inclusão e Exclusão
• Destina-se às condições crônicas mais
prevalentes (Asma persistente, ICo, ICC,
Diabetes, Hipertensão e Dislipidemia).
• Destina-se apenas às medicações orais
(ICo, ICC, Diabetes, Hipertensão
e Dislipidemia).
• Destina-se apenas a medicamentos
orais e inalatórios (Asma persistente).
• Exclui formas líquidas de medicação.
• Primeira aquisição deve ocorrer dentro
dos primeiros seis meses do período
de avaliação.
• Um mínimo de duas aquisições em uma
classe específica de drogas, por pessoa,
tem que ter ocorrido para incluir
o indivíduo no cálculo.
• Exclui-se o suprimento de
medicamentos de um período prévio à
avaliação. Por exemplo, uma aquisição
de medicamentos suficientes para 30 dias
em 15 de dezembro de 2006 não será
considerado para o período de avaliação
de 2007.
• Exclui-se a quantidade excedente de
medicamentos quando o suprimento for
além do período de avaliação. Utilizando
o exemplo acima, no qual um suprimento
para 30 dias foi adquirido no mesmo dia
15 de dezembro de 2006: para o período
de avaliação de 2006, apenas os dias
entre 15 de dezembro e 31 de dezembro
(17 dias) devem contar no numerador.
• Fatores potenciais de confusão, como
contra-indicações, amostras grátis e
utilizações hospitalares (internações),
podem ter impacto sobre a persistência.
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Exemplos
FIGURA 10 - CRURVA DE PERSISTÊNCIA NO DIABETES
QUADRO IV - EXEMPLO DE PERSISTÊNCIA NO DIABETES
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> MAIS FREQUENTES QUESTÕES SOBRE MPR E MEDIDAS DE PERSISTÊNCIA:
O que é Índice de Acesso à
Medicação (MPR) e o que o Índice
da Persistência pretende medir?
Quais as barreiras recorrentes mais
comuns aos resultados ideais de MPR e Persistência?
Por que a medição da adesão de
medicamentos inalatórios (por
exemplo, asma) é mais variável?
O MPR e a Persistência são medidas complementares.
O MPR visa identificar a proporção de doses
fornecidas enquanto num regime de terapia
medicamentosa. A Persistência geralmente capta
aqueles indivíduos que pararam (abandonaram) a
terapia. As estratégias de intervenção para fechar as
lacunas nesses grupos heterogêneos podem
variar significativamente.
Esquecimento, alteração de dose, horário e/ou custo
são frequentemente citados como razões para pobres
resultados em MPR, enquanto que efeitos colaterais,
custo e/ou questões relacionadas à administração
dos medicamentos podem estar ligadas à falha na
Persistência. Estes são exemplos retirados da Literatura.
No entanto, pode haver significativa sobreposição
de razões para cada uma. Uma vez que tanto o
MPR como a Persistência são afetados por distintas
respostas com base no diagnóstico do indivíduo e na
classe de medicamento utilizada, múltiplos elementos
devem ser considerados na determinação de
estratégias clínicas eficazes para tais populações.
Um exemplo de resposta diferencial, que é também
um desafio para os dados de registros de farmácia,
está no domínio de medições farmacoterapêuticas
da asma persistente. Esta forma de asma é crônica e
apresenta exacerbações agudas. O suprimento diário
necessário de medicamentos inalatórios é também
mais difícil de aperfeiçoar – o volume pulmonar
individual e hábitos de inalação são variáveis e
podem mudar com as circunstâncias, idade ou outros
fatores. Além disso, a precisão do suprimento diário é
inconstante, dependendo de fatores como o médico,
o sistema de prescrição, o sistema de dispensação,
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A partir de que taxa poder-se-
ia considerar um “ponto de partida” para intervenções
a respeito de MPR e Persistência?
Muitos dos estudos de eficácia realizados pelas
indústrias farmacêuticas têm focado em MPR = 80%.
Por isso, muitos consideram taxas de MPR abaixo
disso como abaixo do nível de referência. Não tem
sido comprovado um nexo causal de limiar ideal
de MPR, através de estudos clínicos randomizados
originalmente concebidos para tal. A experiência
sugere que tais limiares, ideais para o MPR, podem
diferir com base em vários fatores (por exemplo,
dados demográficos da população, fatores
socioeconômicos, perfis de efeitos colaterais, etc.).
No entanto, um estudo (recém) realizado por Hansen
e colaboradores, em março de 2009, publicado
na revista The Annals of Pharmacotherapy, sugere
que 80% pode representar um ponto capaz de
determinar cortes de aderentes e não aderentes,
enquanto mantida a paridade entre sensibilidade
e especificidade. Para Persistência, uma vez que
uma pessoa tenha perdido uma lacuna de recarga
admissível, ela é considerada como
sendo não-aderente.
Pontos de partida também irão depender de como
se analisam os dados: por carteira de clientes, por
indivíduo, por linhas de negócios/mercados ou outras
dimensões. Os métodos de MPR e Persistência são
destinados a padronizar o relato de resultados neste
domínio. Em ambos os casos, a resposta diferencial e
a as capacidades motivacionais e comportamentais
de cada indivíduo representarão importantes papéis
na determinação dos adequados pontos de partida
para a intervenção e estratégias.
etc. Por estas razões, não é raro ver taxas de MPR
para asmáticos bem inferiores ao de outras condições
crônicas. E, para muitas pessoas, a gravidade da
asma pode ser influenciada pela variação sazonal
– de maneira que poderia explicar os períodos de
adesão versus a não-adesão (quando uma pessoa
está “fora da temporada”).
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Um método para a medição de rotina que impacta
minimamente nos critérios de inclusão e exclusão e
que permaneça estatisticamente menos variante
seria a análise de 12 meses correntes, que apenas
determinaria o encerramento do período de tempo
de análise em 12 meses. Independente da frequência
de medição (mensal, trimestral, anual), 12 meses de
dados de registros minimizarão o impacto de alguns
fatores de confusão conhecidos, como mudanças
no projeto do plano, compras de medicamentos no
varejo versus por correio e modificações nas diretrizes
de tratamento medicamentoso.
Medicamentos líquidos têm desafios semelhantes
às drogas inalatórias, com amplitude de dias
de suprimento sujeitos a considerável variação
e problemas na coleta de dados. Por exemplo,
o controle de glicose sanguínea em diabéticos
insulinodependentes pode ser acionado por diversos
fatores - o peso atual ou leituras de glicose sanguínea
anteriores, etc. O Grupo de Trabalho em Adesão à
Medicação, de um ponto de vista de redução da
complexidade, decidiu adotar as formas mais diretas
para investigar estes métodos padronizados.
A Classe Terapêutica recomendada deve ser
escolhida tendo em mente a prática clínica (i.é.,
a forma que os medicamentos são empregados
para tratar uma condição específica). Uma classe
terapêutica compreende medicamentos com
modos similares de ação que, sob a maioria das
circunstâncias, não deveriam ser
utilizados concomitantemente.
Embora as recomendações sejam para o uso
de medições anuais como adequado
requerimento de período de
movimento, poderia minha organização
calcular de uma forma contínua ou
trimestral?
Por que medicamentos
na forma líquida foram excluídos?
Como se define classe terapêutica?
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A lista é recomendada como um ponto de partida
geral, mas não é de maneira alguma definitiva. As
condições foram escolhidas devido a suas altas taxas
de prevalência geral. Os medicamentos tinham que
ser regularmente usados e relevantes na proposta
terapêutica da condição designada (baseado em
diretrizes); devem ser medicações de uso crônico
(não apenas usadas em fases agudas ou em regimes
paliativos) e ter uma disponibilidade de dados
registrados relativamente consistente.
O crescimento dos programas de descontos
em medicamentos pode ter um efeito sobre a
precisão da medição. Como empresas começam
a oferecer e incrementar a lista de descontos de
medicamentos de baixo custo, prescrições associadas
com medicamentos de tais programas podem
não aparecer nos registros de dados. Isso ocorre
principalmente devido a compras em dinheiro em
que o cartão do benefício medicamento não é
apresentado e o registro da compra não é realizado.
Se um indivíduo tem sobreposição de dias de
abastecimento para dois medicamentos dentro
da mesma classe terapêutica como, por exemplo,
quando um paciente é mudado de uma Estatina
para outra, então o cálculo do MPR por nível da
classe terapêutica resultaria em um número de
suprimentos diários da pessoa excedente ao número
de dias do período de avaliação. Como tal, a
quantidade de dias de suprimento (numerador) seria
limitada de modo que fosse igual, mas não maior
que a quantidade de dias do período avaliado
(denominador). Se uma pessoa migrar entre
medicamentos de duas classes de drogas diferentes
(isto é, suspender o tratamento com a classe
terapêutica X e começar a nova terapia com a classe
Y), o MPR para a classe X seria diminuído, enquanto
a classe Y continuaria a ser um reflexo mais fiel da
adesão ao tratamento.
Como se chegou às classes
de medicamentos para cada condição
de saúde?
Como os programas de desconto em
medicamentos impactam nestas
medições?
Como é que a metodologia MPR lida com terapias concomitantes e
com a troca da medicação no
nível de classes terapêuticas?
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ia Como é que a metodologia MPR lida com terapias concomitantes e
com a troca da medicação no
nível da condição de saúde?
Se um indivíduo tem registro de aquisição de duas
classes terapêuticas para uma mesma condição,
o cálculo do MPR no nível da condição de saúde
deve fazer uma pressuposição de que ou a situação
envolve terapia concomitante ou uma troca da
terapia. Se a metodologia pressupõe a ocorrência de
terapêutica concomitante, irá acumular (somar) os
dias supridos de cada medicamento no numerador
e cada dia potencial da terapia medicamentosa
no denominador. Se a metodologia admitir a
migração de classes, irá acumular (somar) os dias
abastecidos de cada medicamento no numerador,
mas só irá acumular dias potenciais uma vez no
denominador (de uma das classes apenas). Assim,
a primeira abordagem pode diminuir o MPR e a
segunda abordagem pode inflá-lo. Nenhuma é
necessariamente certa ou errada, uma vez que não
há atualmente qualquer maneira de, a partir de uma
análise baseada em registros, saber com certeza se
essas situações envolvem terapia concomitante ou
trocas. Portanto, é essencial que os relatórios no nível
de condição do MPR expliquem claramente qual
suposição e metodologia foram adotadas.
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lato> MENSURAÇÃO DA ADESÃO À MEDICAÇÃO
POR AUTO-RELATO
A Utilização dos Instrumentos
O tipo de instrumento para auto-relato em medicação,
selecionado para um programa ou estudo, pode
depender do resultado esperado. As considerações
incluem o uso em um cenário clínico onde uma resposta
imediata pode ser obtida ou o uso em um estudo pré-
pós que pode avaliar mudança de comportamento.
Outros instrumentos podem ser utilizados na previsão
da adesão e, com base no que for medido, irão
exigir diferentes intervenções (ou ações). Por último, a
extensão da pesquisa e a capacidade de interpretar
os resultados têm um impacto sobre a seleção e a
utilização do instrumento de pesquisa desejado.irão
exigir diferentes intervenções (ou ações).
Por último, a extensão da pesquisa e a capacidade
de interpretar os resultados têm um impacto sobre
a seleção e a utilização do instrumento de pesquisa
desejado.que for medido, irão exigir diferentes
intervenções (ou ações).
Por último, a extensão
da pesquisa e a
capacidade de
interpretar os resultados
têm um impacto sobre
a seleção e a utilização
do instrumento de
pesquisa desejado.
avaliar vários aspectos da
adesão à medicação.
Os tipos de instrumentos
incluem escalas
para avaliar a baixa
adesão à medicação,
barreiras para tomar
medicamentos, a
satisfação do tratamento
e o risco da não-adesão.
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A Utilização dos Instrumentos
O tipo de instrumento para auto-relato
em medicação, selecionado para um
programa ou estudo, pode depender do
resultado esperado. As considerações
incluem o uso em um cenário clínico
onde uma resposta imediata pode ser
obtida ou o uso em um estudo pré-
pós que pode avaliar mudança de
comportamento. Outros instrumentos
podem ser utilizados na previsão da
adesão e, com base no que for medido,
irão exigir diferentes intervenções (ou
ações). Por último, a extensão da
pesquisa e a capacidade de interpretar
os resultados têm um impacto sobre a
seleção e a utilização do instrumento de
pesquisa desejado.
TABELA XVII - INTRUMENTOS DE AUTO-RELATO DE ADESÃO À MEDICAÇÃO
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latoPróximos passos do grupo de trabalho de
adesão à medicação
O Grupo de Trabalho de Adesão à Medicação da
PHA reconhece a necessidade de contínuo esforço de
trabalho nas áreas de melhores práticas organizacionais
e instrumentos de auto-relato. Aprimoramentos no
fluxo das melhores práticas organizacionais irão incluir
evidências baseadas em pesquisas para apoiar ou
modificar as áreas dentro do modelo. Além disso, o
Grupo de Trabalho irá se empenhar na concepção
e possivelmente em testar o piloto de uma “Ficha
de Avaliação das Melhoras Práticas Organizacionais
para a Adesão à Medicação” - uma ferramenta de
auto-avaliação para auxiliar as organizações quanto
à adesão à medicação. A PHA vai estabelecer um
registro de instrumentos de auto-relato no site da
organização (www.populationhealthalliance.org)
e atualizar a tabela de instrumentos, conforme a
necessidade. Em 2011,
o trabalho começou a
enfrentar outra barreira: a
não-adesão na primeira
aquisição, que descreve
quando os pacientes
adequadamente
recebem uma prescrição,
mas falham em aviá-la,
nunca gerando desta
forma um registro de
compra na farmácia ou
uma oportunidade para
se utilizar o registro da
farmácia para identificar
e medir a não-adesão.
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A PHA continuou a refinar o diagrama
de fluxo operacional lançado
originalmente no Relatório de
Diretrizes de Resultados, Volume 3, e
depois no Relatório de Diretrizes de
Resultados, Volume 4. O diagrama
do Volume 5 (a seguir) mantém seu
foco na gestão de condição crônica
única, mas dá clareza ao processo
objetivando participantes de alto
risco. A PHA reconhece que, com
base na população, na meta do
programa e em outras variáveis, os
programas podem seguir um processo
operacional ligeiramente diferente.
> MENSURAÇÕES OPERACIONAIS
Os compradores de programas de gestão de doenças
crônicas estão interessados nos resultados clínicos e financeiros,
mas muitas vezes estes indicadores não mostram impactos
do programa de curto prazo. Fornecedores e compradores
dos programas se voltam para medidas do engajamento e
participação no programa como principais indicadores, no
curto prazo, do potencial de sucesso do programa. Para avaliar
a capacidade de um programa de engajar indivíduos, primeiro
deve-se ter um entendimento de como o programa opera,
incluindo sua identificação, alcance, inscrição e intervenções
para a população participante. Estabelecer diretrizes de
medições operacionais que refletem cada passo crucial
no processo operacional é essencial para a avaliação do
programa, e uma meta do trabalho deste ano.
Esta seção das Diretrizes inclui duas recomendações específicas:
1. Diagrama de Fluxo das Operações
2. Definição de engajamento inicial
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oA Utilização dos Instrumentos
O tipo de instrumento para auto-
relato em medicação, selecionado
para um programa ou estudo, pode
depender do resultado esperado. As
considerações incluem o uso em um
cenário clínico onde uma resposta
imediata pode ser obtida ou o uso em
um estudo pré-pós que pode avaliar
mudança de comportamento. Outros
instrumentos podem ser utilizados na
previsão da adesão e, com base no
que for medido, irão exigir diferentes
intervenções (ou ações). Por último, a
extensão da pesquisa e a capacidade
de interpretar os resultados têm um
impacto sobre a seleção e a utilização
do instrumento de pesquisa desejado.
> PRÓXIMOS PASSOS DO GRUPO DE TRABALHO DE ADESÃO À MEDICAÇÃO
O Grupo de Trabalho de Adesão
à Medicação da PHA reconhece
a necessidade de contínuo
esforço de trabalho nas áreas de
melhores práticas organizacionais
e instrumentos de auto-relato.
Aprimoramentos no fluxo das melhores
práticas organizacionais irão incluir
evidências baseadas em pesquisas
para apoiar ou modificar as áreas
dentro do modelo. Além disso, o
Grupo de Trabalho irá se empenhar
na concepção e possivelmente em
testar o piloto de uma “Ficha de
Avaliação das Melhoras Práticas
Organizacionais para a Adesão
à Medicação” - uma ferramenta
de auto-avaliação para auxiliar as
organizações quanto à adesão à
medicação. A PHA vai estabelecer
um registro de instrumentos de auto-
relato no site da organização (www.
populationhealthalliance.org) e
atualizar a tabela de instrumentos,
conforme a necessidade. Em 2011, o
trabalho começou a enfrentar outra
barreira: a não-adesão na primeira
aquisição, que descreve quando os
pacientes adequadamente recebem
uma prescrição, mas falham em aviá-
la, nunca gerando desta forma um
registro de compra na farmácia ou
uma oportunidade para se utilizar o
registro da farmácia para identificar e
medir a não-adesão.
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> MENSURAÇÕES OPERACIONAIS
Os compradores de programas de
gestão de doenças crônicas estão
interessados nos resultados clínicos
e financeiros, mas muitas vezes estes
indicadores não mostram impactos
do programa de curto prazo.
Fornecedores e compradores dos
programas se voltam para medidas
do engajamento e participação
no programa como principais
indicadores, no curto prazo, do
potencial de sucesso do programa.
Para avaliar a capacidade de um
programa de engajar indivíduos,
primeiro deve-se ter um entendimento
de como o programa opera, incluindo
sua identificação, alcance, inscrição
e intervenções para a população
participante. Estabelecer diretrizes de
medições operacionais que refletem
cada passo crucial no processo
operacional é essencial para a
avaliação do programa, e uma meta
do trabalho deste ano.
Esta seção das Diretrizes inclui duas
recomendações específicas:
1. Diagrama de Fluxo das Operações
2. Definição de engajamento inicial
A PHA continuou a refinar o diagrama
de fluxo operacional lançado
originalmente no Relatório de
Diretrizes de Resultados, Volume 3, e
depois no Relatório de Diretrizes de
Resultados, Volume 4. O diagrama
do Volume 5 (a seguir) mantém seu
foco na gestão de condição crônica
única, mas dá clareza ao processo
objetivando participantes de alto
risco. A PHA reconhece que, com
base na população, na meta do
programa e em outras variáveis, os
programas podem seguir um processo
operacional ligeiramente diferente.
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FIGURA 11 - DIAGRAMA DE FLUXO DE INDICADORES OPERACIONAIS
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A definição de engajamento inicial que se segue incide sobre indivíduos que
normalmente têm maior risco e/ou exigem uma intervenção de treinamento
(coaching) individual. Esta definição é apenas uma das muitas que serão
desenvolvidas. O Grupo de Trabalho reconhece que há uma variedade de
modalidades que podem ser utilizadas para interagir com o participante de um
programa e começará a desenvolver definições que incluem essas modalidades
no trabalho do próximo ano. Além disso, um maior refinamento do diagrama de
fluxo, medidas recomendadas e foco na persistência da participação serão o
esforço contínuo do trabalho da PHA para 2011.
A população inicialmente engajada é um subconjunto
dos membros inscritos que trabalham ou trabalharam
diretamente com um técnico em enfermagem ou de
saúde em gestão de doenças crônicas ou em programa
de melhoria da saúde no período do relatório.
- Os membros estão interagindo com o
profissional de saúde em relação ao seu
plano de melhoria da saúde com “interação
bidirecional”, significando uma troca entre o
profissional de saúde e o participante em
ambas as direções.
- Um participante é considerado inicialmente
envolvido se tiver completado uma
avaliação de risco clínico e de estilo de vida
comportamental, que inclui um acordo mútuo
sobre o plano de cuidados com objetivos e pelo
menos um “coaching” de acompanhamento
no prazo de 90 dias.
- Somente a interação humana em tempo real
está incluída nesta definição de engajamento
inicial, independente do foro utilizado
para a discussão.
PHA recomenda a seguinte definição de engajamento inicial:
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> MENSURAÇÕES ADICIONAIS
Como observado anteriormente, compradores de programas de gestão de
doenças crônicas podem ter vários objetivos para a introdução de um programa.
Esta seção inclui medidas que avaliam aspectos dos programas de gestão de
crônicos que estão fora dos domínios financeiro, clínico e de utilização mais
frequentemente incluídos em avaliações deste tipo de programa.
Métricas adicionais neste relatório são incluídas nas seguintes categorias:
• Estado geral de saúde
• Satisfação com o programa
Estas medidas geralmente requerem dados auto-relatados coletados através de
pesquisas ou questionários online, por correio, ou por telefone. Além disso,
estas medidas:
• Fornecem informações sobre experiências dos participantes com o
programa;
• Medem as mudanças nos participantes que podem preceder e/ou
prever alterações clínicas, financeiras ou de utilização; e
• Fornecem informações que poderiam ser usadas para melhorar os
programas de gestão de doentes crônicos.
Estado Geral de Saúde
A PHA recomenda o uso de uma das pesquisas de saúde SF de avaliação do
programa. Estas pesquisas incluem o SF-8, SF-12 e SF-36, e são usadas para medir
o estado de saúde geral física e mental. As pesquisas SF avaliam a qualidade de
vida e foram validadas em um grande número de configurações e populações,
incluindo pacientes com doenças crônicas, como Insuficiência Cardíaca
Congestiva e Diabetes. As pesquisas podem ser facilmente administradas
utilizando uma variedade de mídias, como impressa e online. Entre os comumente
usados estão o SF-36 e o SF-12, que medem:
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• Funcionalidade física;
• Limitações por conta da condição física (papel-físico);
• Dores no corpo;
• Percepção geral da saúde;
• Vitalidade;
• Funcionalidade social;
• Limitações devido a problemas emocionais (papel-emocional); e
• Saúde mental.
As desvantagens incluem a necessidade de ter o levantamento protegido
da interpretação ou da “ajuda” de pessoas que administram a pesquisa; a
resistência relativa das aferições de qualidade de vida do SF para intervenções
clínicas específicas; e, apesar da disponibilidade de cópias do instrumento e do
algoritmo de pontuação em domínio público, a necessidade de alguns usuários
de licenciar o instrumento.
Satisfação dos Participantes
A PHA recomenda que medidas de satisfação dos participantes sejam
incorporadas na avaliação dos programas de gerenciamento de
doenças crônicas
A satisfação dos participantes é um domínio extremamente importante dos
cuidados de saúde. Uma extensa revisão da literatura e um levantamento de
gestão de saúde da população não encontraram nenhuma pesquisa válida
para medir, de forma confiável, todos os domínios da satisfação dos participantes
em populações com doenças crônicas, inscritos nos programas de gestão de
cuidado. Como resultado, a PHA desenvolveu uma pesquisa validada para medir
a satisfação do participante com uma variedade de aspectos do programa.
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Estes aspectos incluem:
• Módulo geral
- Acesso a serviços de saúde
- Coordenação do atendimento
- Melhoria na qualidade do atendimento
- Capacidade de auto-gestão da condição de saúde
• Módulo de Segmentação
- Tipo de programa de gestão de doenças crônicas
- Natureza da condição
- Dados demográficos do entrevistado
• Módulo do Programa Específico (opcional)
- Monitoramento biométrico
- Outras avaliações específicas para os programas
Existem várias versões da Pesquisa de Satisfação do Participante
PHA disponíveis. Mais informações sobre a pesquisa podem ser
encontradas no site do PHA, www.populstionhealthalliance.org.
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Comitê Técnico
Coordenadora
Pedro Oliveira Médico, Pós Graduação em Administração Hospitalar
e MBA de Gestão em Saúde, Diretor Médico da ePharma.
Gustavo Loubet GuimarãesMédico Infectologista, Especialização - Faculdade de Medicina
da USP, pós graduação em Administração Hospitalar e Sistemas
de Saúde - FGV, Diretor Técnico da Funcional, responsável pelo
desenvolvimento, implantação e gerenciamento dos programas
para pacientes com doenças crônicas. Professor do MBA de Gestão
de Saúde da Business School São Paulo.
Neusa PellizzerFisioterapeuta pela PUCCamp., Gerontóloga pela USP,
especialização em administração pela FGV-PROAHSA. Foi
membro da Câmara Técnica de Gestão de Crônicos da UNIDAS.
Responde pelo Departamento de Promoção à Saúde da ABET
(Associação Brasileira dos Empregados em Telecomunicações).
Fábio BoihagianAdministrador de empresas pela FAAP, São Paulo, SP - Finanças
e Marketing; Pós-graduado pela Fundação Getúlio Vargas de São
Paulo - em sistemas de saúde. Atua há 16 anos no mercado privado
de saúde. É diretor de operações e sócio da Axismed.
44 © Copyright - Todos os direitos reservados
Ana CláudiaMédica com especialização em Endocrinologia, doutorado
em Medicina pela UNIFESP e MBA pelo IBMEC-SP. Especialista em
Gestão de Qualidade de Vida (QV) pela FIA-USP, com experiência
em Prevenção e Promoção da Saúde. Professora responsável pela
Disciplina de Prevenção de Doenças Crônicas de MBA do Centro
Universitário São Camilo.
Elizabeth Christiane Vignol GutierrezÉ a gerente responsável pelo Saúde Ativa, como é conhecida a Área
de Medicina Preventiva da SulAmérica. Enfermeira formada pela
Universidade de São Paulo desde 1982 , especializada em Promoção
da Saúde pela mesma Universidade em 2004 e com MBA em
Gestão Empresarial pela Fundação Getúlio Vargas em 2009. Trabalha
atualmente na Área de Planejamento Estratégico da Cia.
João Deoni M OliveiraEconomista com especialização em Gestão Estratégica Corporativa
- IBMEC/RJ. Atua há 10 anos na gestão administrativa da saúde
populacional. Administrador de Saúde da empresa Whirpool
Latin America.
Gentil Jorge Alves JuniorMédico formado pela Universidade Federal de São Paulo
Especialização em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo
Fellow em Terapia Intensiva Pediátrica pela Universidade de Miami
- Flórida - EUA; MBA Executivo pelo IBEMEC SP; Superintendente
Médico - responsável pelos programas de Gestão de Saúde
Populacional - Sul America
Mahiti GodoyEnfermeira, sócia executiva da empresa Gestor Saúde, pós em centro
cirúrgico, administração hospitalar, economia em saúde, MBA de
gestão de pessoas. Atuou por 8 anos em áreas assistenciais no Hospital
das Clinicas, a frente da Gestor Saúde. Presta serviços há 7 anos na
ProCare Saúde,à frente dos programas de Gestão de risco à Saúde.
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ico Maristela Duarte Rodrigues
Superintendente da Área de Gestão do Benefício Empresarial.
Médica, com formação em Medicina do Trabalho pela UNIRIO e Pós
Graduação em Geriatria e Gerontologia pela UnATI – UERJ. Trabalha
com gestão de saúde na Saúde Suplementar desde 2004.
Claudio TaflaMédico, residência em Clinica Médica pela PUC-SP, com
especialização em urgência e emergência, ATLS e ACLS (FMUSP),
Saúde Pública em Harvard, Empreendedorismo em Babson, MBA
em Gestão de Saúde e Serviços, professor de MBA da ABRAMGE –
São Camilo. Atualmente na Superintendencia Médica da Allianz Saúde.
Carlos SuslikDiretor da PwC Brasil para a Indústria de Saúde, nas áreas de
consultoria, M&A e PPP. Bacharel em Medicina e Doutor em
Radiologia, ambos pela Universidade de São Paulo, Pós graduado
(MBA) em Administração Hospitalar pela Fundação Getúlio Vargas.
Ex Professor e Coordenador do MBA em Gestão de Saúde HIAE – Insper.
Kylza Estrella Médica Geriatra; Diretora Técnica do Grupo Santa Celina; Mestrado
em Sistemas Complementares de Saúde pela Univ. de Exeter -
Inglaterra; Doutorado em Saúde Coletiva no Instituto de medicina
social/UERJ; Atuou por 10 anos no Grupo Amil; Atuou como Gerente
da ANS; Atuou como consultora do Ministério da Saúde.
Graciá Fragalá Assistente Social, com MBA em Gestão de Negócios e Pessoas
pela FIA - Fundação Instituto de Administração. Executiva na área
de Segurança no Trabalho, atuou por mais de 20 anos em Gestão
de Saúde do Trabalhador no Grupo Telefônica. Atualmente,
é Consultora Técnica para a Telefônica|VIVO.
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Co
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Té
cn
icoAna Carolina Nascimento Araújo
Graduada em Enfermagem pelo Centro Universitário São Camilo
(2006), com especialização em Enfermagem do Trabalho, e em
Saúde Pública pela Universidade Federal de São Paulo. Mestranda
do programa de pós - graduação de saúde do adulto e integrante
do grupo de pesquisa “A Problemática do Controle na Hipertensão
Arterial”. Atualmente atua como consultora clínica na Healthways Brasil.
Luciana LourençoGraduada em Fonoaudiologia pela Unifesp. Especialista em
Comunicação e Voz pela Santa Casa de São Paulo e Centro de
Estudos da Voz. Pós-graduada em Gestão da Saúde pelo SENAC/ SP.
Formação como auditora interna ISO 9001 pela Bureau Veritas Brasil.
Coordenou a área de Fonoaudiologia na Micelli. Atualmente
é gerente de relacionamento empresarial.
Gisele TomazinhoFormada em Enfermagem e Obstetrícia pelo Centro Universitário
de Londrina em 1995 e em Gestão de Saúde pelo Senac em 2011.
Há três anos na Micelli Associados, atua na Gestão Executiva de
Ambulatórios alocados em Clientes com graus de riscos variados
e a responsabilidade de atender dentro das normas exigidas pelo
Ministério do Trabalho.
Marcelo MicelliMédico, pós-graduado em Medicina do Trabalho, especialista em
Ortopedia, Traumatologia e Cirurgia do Joelho, MBA em Gestão
e Economia da Saúde. É Diretor Técnico da Micelli, Coordenador
Médico Ocupacional da Sapore e gestor de projetos para
promoção da saúde nas empresas, gestão de casos ocupacionais,
qualificação de rede credenciada e Centros Médicos.
Katia NakamuraEnfermeira, pós-graduada em Enfermagem do Trabalho e curso
de extensão em Epidemiologia pela Faculdade de Saúde Pública.
Docente do curso de Graduação em Enfermagem nas disciplinas
de Epidemiologia e Administração. Gerente de Projetos em Saúde
na Micelli & Associados.
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Titulares Paulo Marcos Senra Souza (Presidente)
Ana Elisa Álvares Corrêa
Fábio de Souza Abreu
Flavio Bitter
José Antonio Diniz de Oliveira
Luiz Carlos Silveira Monteiro
Maurício da Silva Lopes
Michel Daud
Pedro Onofrio
SuplentesCaio Seixas Soares
Nicolas Toth Jr.
Paulo Hirai
TitularesCarlos Pappini Jr. (Presidente)
Antonio Carlos Endrigo
Isabela Elias Nassif Barreto
SuplentesEduardo Marchiori
Fábio João Hansen
José Augusto de Paula
Conselho de administraçãoda ASAP
Conselho Fiscal
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Com experiência
e grande capacitação em
Gestão de Saúde Populacional nos
Estados Unidos, a Population Health Alliance
(PHA), é um exemplo de profissionalismo, ética
e transparência na disseminação do assunto. O
Conselho de Administração da ASAP sente-se honrado
em compartilhar experiências e conhecimentos com
nossa contraparte norte-americana.
E, por meio dessa cooperação, possibilitamos ao
Brasil e aos Estados Unidos acesso às melhores
metodologias e práticas de GSP. Nosso muito
obrigado à PHA, um parceiro presente,
valioso e de confiança!
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Programas de adesão integradosvia exclusiva plataforma GRSGestão de Risco em Saúde, voltados à pacientescom doenças crônicas e de alta complexidade.
¹Todos os medicamentos de dispensação no varejo farmacêutico estão cobertos mediante prescrição médica, exceto vitaminas, produtos infusionais e hospitalares, oncológicos orais, produtos de nutrição, cosméticos, cosmecêuticos, preservativos, produtos para disfunção erétil e outras drogas orais voltadas a patologias raras e de alta complexidade. ²Cálculos atuariais baseados em estudos técnicos realizados pela Milliman
Só quem é líder em gestão de medicamentos há 15 anosoferece a melhor soluçãopara ampliar o acesso àmedicamentos e a adesãoao tratamento.
