Caderno de Informação de Ressarcimento e - ans.gov.br · Valor em reais partilhado e repartilhado, para o FNS e por UF do Brasil, e percentual referente 41 Tabela 13. Demonstrativo

Caderno de Informação de Ressarcimento eIntegração com o SUS

DIDES - Diretoria de Desenvolvimento SetorialGGSUS - Gerência Geral de Integração com o SUS

Edição:abril - ano II

CADERNO DE INFORMAÇÃO

DE RESSARCIMENTO E INTEGRAÇÃO COM O SUS

Rio de Janeiro

MINISTÉRIO DA SAÚDEAgência Nacional de Saúde Suplementar

© 2006. Ministério da Saúde.É permitida a reprodução total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte.

Elaboração, distribuição e informações:MINISTÉRIO DA SAÚDEAgência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES)Av. Augusto Severo, 84, GlóriaCEP: 20021-040, Rio de Janeiro – RJTel.: (21) 2105 5000 Fax: (21) 2105 0473Disque ANS: 0800 701 9656Home page: www.ans.gov.br

ELABORAÇÃO

Equipe Técnica da Gerência de Produção de Informação – GEPIN/GGSIS/DIDESCarlos Falcão MaranhãoJuliana Pires MachadoRebecca Rappel de Amorim

Equipe Técnica da Gerência Geral de Integração com o SUS – GGSUS/DIDESFátima Ferrão dos SantosRosa Lages DiasSimone Fabiano Mendes Sueli Oliveira FariaTeófilo José Machado Rodrigues

COLABORAÇÃO

José Otávio Barbosa de Queiroz - GEPIN/GGSISSílvia Maria Magalhães Costa - GEPIN/GGSIS

PROJETO GRÁFICOGerência de Comunicação – GCOMS/SEGER/PRESI

Impresso no Brasil

Ficha catalográfica

Caderno de Informação de Ressarcimento e Integração com o SUS / Agência Nacional de Saúde Suplementar. - [N.] 1 (abr. 2006) – . – Rio de Janeiro: ANS, 2006 - v. 2 , 21cm.

Trimestral

1. Sistema Único de Saúde. 2. Integração com o SUS. 3. Ressarcimento ao SUS. 4. Saúde Suplementar. I. Agência Nacional de Saúde Suplementar (Brasil)

Sumário

Conteúdo Página

Estrutura 1. Consolidado RE05 e RE06 pela ótica das fases 4

Estrutura 2. RE06 pela ótica das fases 5

Quadro 1. Fases da Análise (RE06) 6

Estrutura 3. RE05 pela ótica das origens 8

Estrutura 4. RE 05 pela ótica das fases 9

Quadro 2. Fases da Análise (RE05) 10

Gráfico 1. AI por Resolução 13

Gráfico 2. AI por Resolução e grupo de NBI 13

Gráfico 3. AI Aptos para Cobrança 13

Gráfico 4. Evolução do percentual de Impugnações 13

Tabela 1. Identificação de atendimentos e Impugnações / Não impugnações por NBI 14

Gráfico 5. AI segundo impugnação e não impugnação por NBI (RE06) 17

Gráfico 6. Variação do movimento físico por NBI (RE06) 18

Gráfico 7. Variação do movimento financeiro por NBI (RE06) 18

22/5/2006 11:11

Ressarcimento ao SUS: Fases da Análise

Apresentação 1

3

Sumário

Tabela 2. Beneficiários por NBI 20

Gráfico 8. Evolução de beneficiários, identificação e cobrança por NBI da RE06 22

Tabela 3. Beneficiários identificados e cadastrados em planos com cobertura hospitalar, por UF e região do Brasil 23

Figura 1. Percentual de beneficiários identificados dentre os cadastrados em planos com cobertura hospitalar, por UF do Brasil

23

Perfil dos procedimentos identificados em beneficiários de planos privados de assistência à saúde 24

Tabela 4. Procedimentos hospitalares mais frequentemente identificados no cruzamento 25

Tabela 5. Procedimentos hospitalares mais freqüentes dentre os AI aptos para cobrança 26

Gráfico 9. Os 10 procedimentos mais freqüentes pagos em AIH/SUS: Percentual em relação ao total gasto pelo SUS e percentual em relação ao total identificado pelo ressarcimento

28

Gráfico 10. Os 10 procedimentos mais frequentes identificados pelo ressarcimento: Percentual em relação ao total identificado pelo ressarcimento e percentual em relação ao total gasto pelo SUS

28

Avaliação Analítica 29

Gráfico 11. Grupamento de procedimentos segundo participação física e financeira no ressarcimento ao SUS 29

Tabela 6. Procedimentos selecionados no grupamento de dados 30

Gráfico 12. Procedimentos selecionados no grupamento de dados, segundo porte da operadora 31

Tabela 7. Comparativo parto normal e cesáreo no ressarcimento e no SUS (2004) 32

Tabela 8. Proporção de parto cesáreo 32

22/5/2006 11:11

Beneficiários 19

Sumário

Estrutura 5. AI aptos para cobrança pela ótica das fases 34

Tabela 9. Cobrança por modalidade da operadora (RE05 e RE06) 35

Gráfico 13. Cobrança de AI por modalidade da operadora (RE05) 37

Gráfico 14. Pagamento de AI por modalidade da operadora (RE05) 37

Gráfico 15. Cobrança de AI por modalidade da operadora (1º ao 9º NBI / RE06) 37

Gráfico 16. Pagamento de AI por modalidade da operadora (1º ao 9º NBI / RE06) 37

Tabela 10. Indicadores do contrato de gestão 38

Tabela 11. Notificação no CADIN por ano, em valores absolutos e em reais 39

Gráfico 17. Notificação no CADIN por ano, em milhares de reais 39

Figura 2. Valor em milhares de reais partilhado e repartilhado, por UF do Brasil 41

Tabela 12. Valor em reais partilhado e repartilhado, para o FNS e por UF do Brasil, e percentual referente 41

Tabela 13. Demonstrativo da partilha por destino, 2000 a 2006 42

22/5/2006 11:11

Integração com o SUS

Glossário de Termos do Ressarcimento

Recolhimento

Partilha

43

45

33

40

Apresentação Fevereiro de 2006

É com muita satisfação que apresentamos o segundo número do Caderno de Informação de Ressarcimento e Integração com o SUS. O

presente caderno tem como objetivos apresentar as informações relativas ao processo de ressarcimento ao SUS, disponibilizar uma ferramenta que

permita ampliar o conhecimento sobre o setor de saúde suplementar e dar continuidade às informações apresentadas na primeira edição.

O ressarcimento ao SUS está previsto na Lei no 9.656/1998, no artigo 32, que define: “serão ressarcidos pelas operadoras os serviços de

atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou

privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS”.

Todo o processo de efetivação e normatização do ressarcimento é de responsabilidade da ANS através da DIDES/ GGSUS e está definido nas

Resoluções (RE) 05 e 06, respectivamente de 24 de agosto de 2000 e de 26 de março de 2001.

As informações disponibilizadas neste relatório têm como base os dados referentes ao período de setembro de 1999 a fevereiro de 2006 e

demonstram o total de atendimentos realizados na rede SUS em beneficiários de planos privados de saúde e identificados pelo Sistema de Controle

de Impugnações do Ressarcimento.

Atualmente, é realizado o cruzamento do banco de dados do Cadastro de Beneficiários de planos de saúde da ANS com o banco de dados do

Sistema de Informações Hospitalares do SUS/DATASUS/Ministério da Saúde.

Após o cruzamento, com a aplicação de filtros que excluem os atendimentos identificados de beneficiários que não têm cobertura para

internações em seus contratos, esses dados são analisados e só então se tornam aptos para a emissão da cobrança às operadoras.

21/4/2006 17:05

1

Apresentação Fevereiro de 2006

O presente trabalho está organizado de forma a facilitar a compreensão do processo que se inicia com a identificação dos beneficiários que

foram internados no SUS. As informações são apresentadas de acordo com as fases de análise das impugnações, de cobrança dos valores a serem

ressarcidos e de partilha do ressarcimento.

São apresentados também os valores físicos e financeiros dos atendimentos identificados, assim como valores cobrados e pagos por

modalidade de operadora. Ressaltamos que o valor a ser cobrado é o resultado dos atendimentos identificados não impugnados, acrescidos dos

indeferidos em primeira e segunda instância.

Destacam-se ainda as informações referentes aos procedimentos médicos mais freqüentemente realizados, além dos resultados obtidos a

partir da avaliação analítica do ressarcimento, estudo que visa à obtenção de conhecimento a partir das bases de dados existentes.

Espera-se que o presente caderno possa contribuir para o processo de planejamento e avaliação dos serviços de saúde, bem como para a

regulação do setor de saúde suplementar, visando subsidiar o processo de integração dos setores público e suplementar da saúde.

Este caderno pode ainda ser consultado, em sua versão on-line, no sítio da ANS (www.ans.gov.br) no item de menu “ Informação em Saúde

Suplementar”.

21/4/2006 17:05

2

Dados consolidados referentes ao ressarcimento, suas fases e origens.

Ressarcimento ao SUS: Fases da Análise

3

Estrutura 1. Consolidado RE05 e RE06 pela Ótica das Fases

fevereiro/2006

779.049

Atendimento Identificado

168.131

610.918

RE05

RE06

46.267

Deferidos pelo Gestor

46.267RE05

RE06

558.661

Impugnados

101.115

457.546

RE05

RE06

38.081

Em Fase de Impugnação

38.081

RE05

RE06

489.912

Analisados

84.382

405.530

RE05

RE06

263

Em processo de classificação

212

51

RE05

RE06

182.307

Não Impugnados

67.016

115.291

RE05

RE06

68.486

Em análise

16.521

51.965

RE05

RE06

R$ 66.208.271

R$ 820.638.084R$ 54.623.724 R$ 245.870.838

R$ 97.557.425 R$ 722.706.407 R$ 374.252

R$ 1.121.132.647

224.414

Deferidos

15.267

209.147

RE05

RE06R$ 339.518.296

332.554

Aptos para Cobrança

88.966

243.588

RE05

RE06

R$ 463.582.951

150.247

Indeferidos

21.950

128.297

RE05

RE06R$ 217.712.113

68.984

Em análise

898

68.086

RE05

RE06R$ 99.267.727

Fonte: Sistema de Controle de Impugnações - SCI/ANS Valores em Reais19/5/2006 11:30:14

4

Estrutura 2. RE06 pela Ótica das Fases

fevereiro/2006

610.918


50


115.291

Não Impugnados

405.530

Analisados

51.965

Em análise

177.993

Deferidos

162.007

Indeferidos com recurso

68.086

Em Análise 2a. inst.

31.154

Deferidos 2a. inst

62.767

Indeferidos em 2a. inst.

65.530

Indeferidos sem recurso

0

Em Fase de Recurso

405.530

Quantidade Total de AI Analisados

177.993Deferidos 1a.inst.

65.530Indef.sem Recurso0Em Fase de Recurs

68.086Em Análise 2a.inst.

31.154Deferidos 2a.inst.

62.767Indeferidos 2a.inst.

Comentários adicionais

Os AIs classificados como "Indeferidos com recurso" são AIs analisados e indeferidos em 1a. instância cuja

operadora apresentou recurso. Estes AIsserão analisados novamente, em 2a.

instância, sendo reclassificados como "Em Análise", "Deferidos" ou

"Indeferidos" em 2a. instância. Portanto, os "Indeferidos com recurso", ou

"Impugnados em 2a. instância", devem ser somados ao total de Analisados.

457.546

Impugnados

120.051

Quantidade Total de AI em Análise

51.965Em análise 1a.inst.68.086Em análise 2a. inst.R$ 98.129.702 R$ 48.592.446 R$ 91.347.273 R$ 0

R$ 891.526.839

R$ 678.177.714 R$ 158.725.401

R$ 74.159.546 R$ 603.958.068

R$ 269.913.713 R$ 238.069.421 R$ 95.974.933

R$ 50.056

RE06

243.588


R$ 346.047.607

38.081


R$ 54.623.724


5

Total

Quadro 1. Fases da Análise (RE06)

Quantidade Valor

1º ao 9º NBI

Fases da Análise % Tot % Tot Quantidade Valor

10º ao

% Tot % Tot Quantidade Valor% %

fevereiro/2001 a janeiro/2003 fevereiro/2003 a Total

fevereiro/2006

março/2005º NBI18

242.775 359.770.313,06 368.143 531.756.526,18 610.918 891.526.839,24Atendimentos Identificados (NBI)

Não Impugnados 51.800 72.609.803,02 63.491 86.115.597,8444,9% 45,7% 55,1% 54,3% 115.291 158.725.400,8618,9% 17,8%

Impugnados 190.975 287.160.510,04 266.571 391.017.203,9741,7% 42,3% 58,3% 57,7% 457.546 678.177.714,0174,9% 76,1%

Em Fase de Impugnação 0 0,00 38.081 54.623.724,370,0% 0,0% 100,0% 100,0% 38.081 54.623.724,376,2% 6,1%

190.975 287.160.510,04 266.571 391.017.203,97 457.546 678.177.714,01A I Impugnados em 1a.inst.

Analisados em 1a. inst. 185.085 279.212.986,65 220.496 324.805.181,0645,6% 46,2% 54,4% 53,8% 405.581 604.018.167,7188,6% 89,1%

Em análise em 1a. inst. 5.890 7.947.523,39 46.075 66.212.022,9111,3% 10,7% 88,7% 89,3% 51.965 74.159.546,3011,4% 10,9%

185.085 279.212.986,65 220.496 324.805.181,06 405.581 604.018.167,71A I Analisados em 1a.inst.

Deferido em 1a.inst. 93.169 138.734.995,25 84.824 131.178.718,2052,3% 51,4% 47,7% 48,6% 177.993 269.913.713,4543,9% 44,7%

Indeferido em 1a.inst. 22.910 35.556.340,81 42.620 60.418.592,3235,0% 37,0% 65,0% 63,0% 65.530 95.974.933,1316,2% 15,9%

Indef. 1a. inst. com recurso(2a.inst.) 68.955 104.861.550,68 93.052 133.207.870,5442,6% 44,0% 57,4% 56,0% 162.007 238.069.421,2239,9% 39,4%

não classificados 51 60.099,91 0 0,00100,0% 100,0% 0,0% 0,0% 51 60.099,910,0% 0,0%

68.955 104.861.550,68 93.052 133.207.870,54 162.007 238.069.421,22A I Impugnados em 2a.inst.

Analisados em 2a.inst. 59.640 91.473.284,91 34.281 48.466.433,8563,5% 65,4% 36,5% 34,6% 93.921 139.939.718,7658,0% 58,8%

Em análise em 2a.inst. 9.315 13.388.265,77 58.771 84.741.436,6913,7% 13,6% 86,3% 86,4% 68.086 98.129.702,4642,0% 41,2%

Em Fase de Recurso 0 0,00 0 0,00 0 0,000,0% 0,0%

59.640 91.473.284,91 34.281 48.466.433,85 93.921 139.939.718,76A I Analisados em 2a.inst.

Deferido em 2a.inst. 21.081 33.852.211,45 10.073 14.740.234,1967,7% 69,7% 32,3% 30,3% 31.154 48.592.445,6433,2% 34,7%

Indeferido em 2a.inst. 38.559 57.621.073,46 24.208 33.726.199,6661,4% 63,1% 38,6% 36,9% 62.767 91.347.273,1266,8% 65,3%

113.269 165.787.217,29 130.319 180.260.389,82 243.588 346.047.607,11A I Aptos para cobrança

Cobrados 97.286 142.489.539,60 77.305 105.781.944,4355,7% 57,4% 44,3% 42,6% 174.591 248.271.484,0371,7% 71,7%

Cobrados não pagos em Proc.Judicial 8.399 12.611.559,65 3.299 4.458.007,0671,8% 73,9% 28,2% 26,1% 11.698 17.069.566,714,8% 4,9%

Em processo de cobrança 6.232 8.494.647,96 23.056 32.253.527,2921,3% 20,8% 78,7% 79,2% 29.288 40.748.175,2512,0% 11,8%

Impedidos de cobrança por liminar 1.352 2.191.470,08 26.659 37.766.911,044,8% 5,5% 95,2% 94,5% 28.011 39.958.381,1211,5% 11,5%


6

Total


Quantidade Valor

1º ao 9º NBI

Fases da Análise % Tot % Tot Quantidade Valor

10º ao

% Tot % Tot Quantidade Valor% %

fevereiro/2001 a janeiro/2003 fevereiro/2003 a Total

fevereiro/2006

março/2005º NBI18

97.286 142.489.539,60 77.305 105.781.944,43 174.591 248.271.484,03A I cobrados

Pagos 22.003 29.396.972,57 13.680 18.930.430,0561,7% 60,8% 38,3% 39,2% 35.683 48.327.402,6220,4% 19,5%

a Vencer 5.723 8.425.530,18 7.077 8.883.256,4844,7% 48,7% 55,3% 51,3% 12.800 17.308.786,667,3% 7,0%

Vencidos e Não Pagos 68.613 103.121.099,41 55.572 76.549.826,6755,3% 57,4% 44,7% 42,6% 124.185 179.670.926,0871,1% 72,4%

Em Fase de parcelamento 947 1.545.937,44 976 1.418.431,2349,2% 52,2% 50,8% 47,8% 1.923 2.964.368,671,1% 1,2%

8.399 12.611.559,65 3.299 4.458.007,06 11.698 17.069.566,71A I cobrados não pagos em Proc.J

Em Liquidação Extrajudicial 4.217 6.513.011,26 2.418 3.133.544,7863,6% 67,5% 36,4% 32,5% 6.635 9.646.556,0456,7% 56,5%

Suspensos por Liminar 4.182 6.098.548,39 881 1.324.462,2882,6% 82,2% 17,4% 17,8% 5.063 7.423.010,6743,3% 43,5%


7

Estrutura 3. RE05 pela Ótica das Origens

fevereiro/2006


212


6

Deferidos

11.054

Avocação Deferidos

20.422

Avocação Indeferidos

226

Avocação Em análise

15.523

Em análise

31.702

Avocação + 3a.inst.

15.529

Revisão de Cobrança

67.016

Não Impugnados

101.115

Impugnados

R$ 87.145.437R$ 142.460.370

46.267

Deferidos pelo Gestor

R$ 66.208.271

7.405

Reemissão

6.633

Analisados

772

Em análise

168.131R$ 229.605.807

R$ 45.021.246 R$ 314.152 R$ 8.848.784 R$ 22.067.917

R$ 4.227R$ 16.031.466 R$ 28.654.872 R$ 334.908 R$ 22.063.689R$ 7.849.503 R$ 999.281

RE05

88.966


4.207

Reemissão Deferidos

1.528

Reemissão Indeferidos

898

Reemissão Em análise

R$ 4.976.444 R$ 1.735.035 R$ 1.138.024

R$ 117.535.344

(1a. inst.)

Fonte: Sistema de Controle de Impugnações - SCI/ANS 19/5/2006 11:33:58 Valores em Reais

8

Estrutura 4. RE05 pela Ótica das Fases

fevereiro/2006


212


67.016

Não Impugnados

101.115

Impugnados

R$ 87.145.437R$ 142.460.370

46.267

Deferido pelo Gestor

R$ 66.208.271

84.382

Analisados

16.521

Em análise

168.131R$ 229.605.807

R$ 314.152R$ 118.748.340R$ 23.397.879

RE05

88.966


14.863

Deferidos

20.422

Indeferidos

898

Em análise

R$ 20.489.280 R$ 28.654.872

R$ 1.138.024

R$ 117.535.344

Reemissão404

Deferidos

R$ 522.857

Reemissão1.053

Indeferidos

R$ 1.240.574

Reemissão

Avocação

2.355

Indeferidos

R$ 2.901.455

Reem. com rec.

475

Indeferidos

R$ 494.461

Reem. sem rec.

Fonte: Sistema de Controle de Impugnações - SCI/ANS 19/5/2006 11:32:49 Valores em Reais

9


Quantidade Valor

RE05

Fases da Análise % %

(set/1999 a jan/2001)

(em Reais)

fevereiro/2006

Atendimentos Identificados (NBI) 168.131 229.605.807,31

Não Impugnados 67.016 87.145.437,0939,9% 38,0%

Impugnados 54.848 76.252.099,1132,6% 33,2%

Deferidos em 1a. e 2a.inst. no Gestor 46.267 66.208.271,1127,5% 28,8%

A I Impugnados 54.848 76.252.099,14

Avocação + 3a.inst. 31.702 45.021.246,4257,8% 59,0%

Reemissão Impugnados em 1a. Instância 7.405 8.848.784,0913,5% 11,6%

Revisão de Cobrança 15.529 22.067.916,6328,3% 28,9%

Em processo de classificação 212 314.152,000,4% 0,4%

A I da Avocação + 3a.inst. 31.702 45.021.246,42

Avocação + A I da 3a.inst. Indeferidos 20.422 28.654.872,4664,4% 63,6%

Avocação + A I da 3a.inst. Deferidos 11.054 16.031.465,5034,9% 35,6%

Avocação + A I da 3a.inst. em Análise 226 334.908,460,7% 0,7%

A I da Reemissão 10.520 12.463.511,04

A I da Reemissão Não Impugnados 3.115 3.614.726,9529,6% 29,0%

A I da Reemissão Impugnados em 1a. inst. 7.405 8.848.784,0970,4% 71,0%

A I da Reemissão Impugnados em 1a. inst. 7.405 8.848.784,09

A I da Reemissão Em análise em 1a.inst. 772 999.280,8510,4% 11,3%

A I da Reemissão Analisados em 1a.inst. 6.633 7.849.503,2489,6% 88,7%

A I da Reemissão Analisados em 1a.inst. 6.633 7.849.503,24

A I da Reemissão Deferidos em 1a.inst. 3.803 4.453.587,0757,3% 56,7%

A I da Reemissão Indeferidos em 1a.inst. sem recurso 475 494.460,767,2% 6,3%

A I da Reemissão Indeferidos em 1a.inst. com recurso 2.355 2.901.455,4135,5% 37,0%

A I da Reemissão Impugnados em 2a.inst. 2.355 2.901.455,41

A I da Reemissão Em análise em 2a.inst. 898 1.138.024,4238,1% 39,2%

A I da Reemissão Analisados em 2a.inst. 1.457 1.763.430,9961,9% 60,8%


10


Quantidade Valor

RE05


(set/1999 a jan/2001)

(em Reais)

fevereiro/2006

A I da Reemissão Analisados em 2a.inst. 1.457 1.763.430,99

A I da Reemissão Deferidos em 2a.inst. 404 522.857,1727,7% 29,6%

A I da Reemissão Indeferidos em 2a.inst. 1.053 1.240.573,8272,3% 70,4%

A I da Revisão de Cobrança 15.529 22.067.916,63

A I da Revisão de Cobrança Deferidos 6 4.227,200,0% 0,0%

A I da Revisão de Cobrança Em análise 15.523 22.063.689,43100,0% 100,0%

Aptos para Cobrança (Ótica das Origem) 88.966 117.535.344,13

Não Impugnados 67.016 87.145.437,0975,3% 74,1%

Avocação + A I da 3a.inst. Indeferidos 20.422 28.654.872,4623,0% 24,4%

A I da Reemissão Indeferidos em 1a.inst. sem recurso 475 494.460,760,5% 0,4%

A I da Reemissão Indeferidos em 2a.inst. 1.053 1.240.573,821,2% 1,1%

Aptos para Cobrança (Ótica da Situação) 88.966 117.535.344,13

A I cobrados 83.667 110.823.403,9394,0% 94,3%

Impedidos de cobrança por liminar 5.299 6.711.940,206,0% 5,7%

A I cobrados 83.667 110.823.403,93

A I cobrados RE05 (1a.,2a.e 3a.inst.+ Avocação) 79.814 106.391.507,0695,4% 96,0%

A I da Reemissão cobrados 3.853 4.431.896,874,6% 4,0%

A I pagos 20.110 22.934.181,11

A I pagas RE05 (1a.,2a.e 3a.inst.+ Avocação) 19.465 22.242.642,7096,8% 97,0%

A I da Reemissão pagos 645 691.538,413,2% 3,0%

A I a vencer 21 17.468,33

A I a vencer RE05 (1a.,2a.e 3a.inst.+ Avocação) 21 17.468,33100,0% 100,0%

A I da Reemissão a vencer 0 0,000,0% 0,0%

A I vencidos e não pagos 53.118 73.278.399,56

A I vencidos e não pagos RE05 (1a.,2a.e 3a.inst.+ Avocação) 50.587 70.464.902,3395,2% 96,2%

A I da Reemissão vencidos e não pagos 2.531 2.813.497,234,8% 3,8%


11


Quantidade Valor

RE05


(set/1999 a jan/2001)

(em Reais)

fevereiro/2006

A I em parcelamento 260 324.488,22

A I em parcelamento RE05 (1a.,2a.e 3a.inst.+ Avocação) 252 316.080,8696,9% 97,4%

A I da Reemissão em parcelamento 8 8.407,363,1% 2,6%

A I cobrados não pagos em Processo Judicial 10.158 14.268.866,71

A I em Processo Judicial RE05 (1a.,2a.e 3a.inst.+ Avocação) 9.489 13.350.412,8493,4% 93,6%

A I da Reemissão em Processo Judicial 669 918.453,876,6% 6,4%

Suspensos por Liminar 5.587 8.114.693,65

A I Suspensos por Liminar RE05 (1a.,2a.e 3a.inst.+ Avocação) 5.535 8.025.563,4799,1% 98,9%

A I Suspensos por Liminar 52 89.130,180,9% 1,1%

Liquidação Extrajudicial 4.571 6.154.173,06

A I em Liquidação Extrajudicial RE05(1a.,2a.e 3a.inst.+ Avocação) 3.954 5.324.849,3786,5% 86,5%

A I da Reemissão em Liquidação Extrajudicial 617 829.323,6913,5% 13,5%


12

Gráficos 1 a 4. AI (físico), suas fases e situação de cobrança - RE05 e RE06

fevereiro/2006

nQtde (unid.) Valor ( mil Reais) Fase Qtde (unid.) Valor ( mil Reais) Qtde (unid.) Valor ( mil Reais)

RE05 Não Impug. 28.420 42.646 38.081 54.624 Indeferidos 21.960 30.396

Impugnados 101.085 142.394 Não Impugn. RE05 67.016 87.145 Não Impug. 28.420 42.646

RE06 Não Impug. 115.291 158.725 Não Impugn. RE06 - 1º ao 9º NBI 51.800 72.610 Indeferidos 128.297 187.322

RE06 Impugnados 457.546 678.178 Não Impugn. RE06 - 10º ao 18º NBI 63.491 86.116 Não Impug. 115.291 158.725

Fase Impugnação 38.081 54.624 Impugnados RE05 101.115 142.460 293.968 419.089

712.003 1.033.921 Impugandos RE06 - 1º ao 9º NBI 190.975 287.161

Impugandos RE06 - 10º ao 18º NBI 266.571 391.017

Total Geral 779.049 1.121.132

Qtde (unid.) Valor ( mil Reais) Qtde (unid.) Valor ( mil Reais)

RE05 deferidos 15.191 20.875 Pagos 55.793 71.262

def. Gestor 46.267 66.208 Parcelamento 2.183 3.289

indeferidos 21.960 30.396 Vencidos 177.303 252.949

em análise 17.667 24.914 a Vencer 12.821 17.326

RE06 deferidos 209.147 318.506 Em Proc. Judicial 21.856 31.338

indeferidos 128.297 187.322 Impedidos liminar 32.481 45.719

em análise 120.051 172.289 302.437 421.883

558.580 820.511

Fonte: Sistema de Controle de Impugnações 14/6/2006 12:01 Valores em R$ mil

RE06

Fases AI por Resolução

Gráfico 1: AI por Resolução Gráfico 3: Aptas para Cobrança

Fases AI por Resolução e grupo de NBI

Gráfico 2: AI por Resolução e grupo de NBI

Cobrança - pela ótica das Origens

Em Fase de ImpugnaçãoRE05

Gráfico 4: Evolução do percentual de impugnações

Total Geral

Total Impugnados

Total Geral

Total Geral

Impugnadas Cobrança - pela ótica da Situação

22 21 19

78 8179

020406080

100

RE05 RE06 - 1º ao 9º NBI RE06 - 10º ao 18º NBI

Não Impugnados Impuganados

%

a cobrar18,9%

Em Processo Judicial8,0%

a Vencer0,0%

Vencidas e não pagas56,3%

Pagas16,3%

Parcelamento0,4%

RE06 - 1º ao 9º NBINão Impugn.

7%RE05

Não Impugn.9%

RE06 - 10º ao 18º NBI

Não Impugn.8%


5%

RE06 - 10º ao 18º NBI

Impugnados33%

RE05Impugnados

13%

RE06 - 1º ao 9º NBIImpugnados

25%

Fase Impugnação

5%

Não Impug.RE0616%

Impugnados14%

Não Impug.RE054%

ImpugnadosRE0661%

13

(set/1999 a jan/2001)Ressarcimento

NBI

Tabela 1. Identificação de atendimentos e impuganções / não impugnações por NBI

fevereiro/2006

Quantidade de Beneficiários no

Cadastro

Quantidade de Beneficiários Identificados

% de crescimento

part %

Beneficiários Identificados (Acumulado)Competência

(set/1999 a jan/2001)Cadastro de Beneficiários

% de crescimento

1999 7.837RE05 1,0%setembro 7.8370o. NBI

8.496 0,08 1,1%outubro 16.333

8.582 0,01 1,1%novembro 24.915

10.376 0,21 1,3%dezembro 35.291

2000 11.020 0,06 1,4%janeiro 46.311

11.230 0,02 1,4%fevereiro 57.541

9.071 -0,19 1,2%março 66.612

7.772 -0,14 1,0%abril 74.384

12.247 0,58 1,6%maio 86.631

11.125 -0,09 1,4%junho 97.756

11.913 0,07 1,5%julho 109.669

12.453 0,05 1,6%agosto 122.122

27.850.423 8.237 -0,34 1,1%setembro 130.359

27.476.294 8.997-1,34% 0,09 1,2%outubro 139.356

27.489.735 9.4160,05% 0,05 1,2%novembro 148.772

28.149.641 9.4162,40% 0,00 1,2%dezembro 158.188

2001 28.302.375 9.9430,54% 0,06 1,3%janeiro 168.131

168.131Total NBI: RE05

2001 27.473.258 8.727-2,93% -0,12RE06 - 1o. ao 9o. ABI 1,1%fevereiro 176.8581o. NBI

27.373.257 9.239-0,36% 0,06 1,2%março 186.097

28.891.753 8.9315,55% -0,03 1,1%abril 195.028

29.434.188 8.3941,88% -0,06 1,1%maio 203.4222o. NBI

29.428.093 8.047-0,02% -0,04 1,0%junho 211.469

30.105.825 8.8022,30% 0,09 1,1%julho 220.271

30.333.578 10.6340,76% 0,21 1,4%agosto 230.9053o. NBI

30.597.591 9.8340,87% -0,08 1,3%setembro 240.739

Fonte: Sistema de Controle de Impugnações - SCI/ANS em unidades19/5/2006 11:35:47

14


NBI


fevereiro/2006


Cadastro


% de crescimento

part %



% de crescimento

2001 30.841.455 9.8150,80% 0,00RE06 - 1o. ao 9o. ABI 1,3%outubro 250.5543o. NBI

31.172.884 9.7531,07% -0,01 1,3%novembro 260.3074o. NBI

31.204.329 9.5720,10% -0,02 1,2%dezembro 269.879

2002 31.420.073 10.7280,69% 0,12 1,4%janeiro 280.6075o. NBI

31.653.787 10.5570,74% -0,02 1,4%fevereiro 291.164

32.980.000 9.7304,19% -0,08 1,2%março 300.894

33.164.795 8.7400,56% -0,10 1,1%abril 309.6346o. NBI

33.358.063 11.1920,58% 0,28 1,4%maio 320.826

33.549.567 10.3340,57% -0,08 1,3%junho 331.160

34.136.819 10.3741,75% 0,00 1,3%julho 341.5347o. NBI

34.643.694 11.1541,48% 0,08 1,4%agosto 352.688

34.879.949 11.4390,68% 0,03 1,5%setembro 364.127

35.499.446 11.4541,78% 0,00 1,5%outubro 375.5818o. NBI

35.512.581 11.9790,04% 0,05 1,5%novembro 387.560

35.359.787 11.417-0,43% -0,05 1,5%dezembro 398.977

2003 35.369.586 11.9290,03% 0,04 1,5%janeiro 410.9069o. NBI

242.775Total NBI: RE06 - 1o. ao 9o. ABI

2003 35.315.942 12.187-0,15% 0,02RE06 - 10o. ABI em diante 1,6%fevereiro 423.09310o. NBI

35.499.319 12.1840,52% 0,00 1,6%março 435.277

35.806.711 12.5500,87% 0,03 1,6%abril 447.827

36.245.681 14.2481,23% 0,14 1,8%maio 462.07511o. NBI

36.734.751 13.2761,35% -0,07 1,7%junho 475.351

37.106.791 13.8901,01% 0,05 1,8%julho 489.241

37.584.663 14.7921,29% 0,06 1,9%agosto 504.03315o. NBI

37.730.970 13.6870,39% -0,07 1,8%setembro 517.720

37.748.499 15.1480,05% 0,11 1,9%outubro 532.868


15


NBI


fevereiro/2006


Cadastro


% de crescimento

part %



% de crescimento

2003 37.467.296 13.962-0,74% -0,08RE06 - 10o. ABI em diante 1,8%novembro 546.83017o. NBI

38.664.511 14.4583,20% 0,04 1,9%dezembro 561.288

2004 38.761.346 13.4110,25% -0,07 1,7%janeiro 574.69912o. NBI

38.744.735 12.677-0,04% -0,05 1,6%fevereiro 587.376

38.217.299 14.452-1,36% 0,14 1,9%março 601.828

38.111.262 14.656-0,28% 0,01 1,9%abril 616.48413o. NBI

38.472.404 15.0330,95% 0,03 1,9%maio 631.517

38.756.702 14.4800,74% -0,04 1,9%junho 645.997

38.855.256 16.5280,25% 0,14 2,1%julho 662.52514o. NBI

37.770.800 17.340-2,79% 0,05 2,2%agosto 679.865

38.039.478 16.6360,71% -0,04 2,1%setembro 696.501

38.303.027 15.3030,69% -0,08 2,0%outubro 711.80416o. NBI

38.621.331 14.3220,83% -0,06 1,8%novembro 726.126

38.995.877 14.8420,97% 0,04 1,9%dezembro 740.968

2005 39.801.394 13.6222,07% -0,08 1,7%janeiro 754.59018o. NBI

40.116.911 11.9590,79% -0,12 1,5%fevereiro 766.549

40.724.759 12.5001,52% 0,05 1,6%março 779.049

368.143Total NBI: RE06 - 10o. ABI em diante

779.049Total Geral:


16

Gráfico 5. AI segundo impugnação e não impugnação por NBI (RE06)

fevereiro/2006

Nota:

Na 9ª NBI o cruzamento corresponde a um mês e na 4ª e 17ª, a dois meses.

Fonte: Sistema de Controle de Impugnações - SCI/ANS 22/5/2006 11:11 Em unidades

19078 1925423032

14636

23520 2441027533 29659

9844

3058234601 33492

3617240249

36192 35638

19645

7810 5989

7251

4689

7495 58565434

5191

2085

6339

6813 70487997

10255

7435 8829

8775

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º 13º 14º 15º 16º 17º

NBI

Impugnadas Não Impugnadas

17

Gráficos 6 e 7. Variação percentual do movimento físico e financeiro por NBI (RE06)

fevereiro 2006

Nota:

Na 9ª NBI o cruzamento corresponde a um mês e na 4ª e 17ª, a dois meses.

Fonte: Sistema de Controle de Impugnações - SCI/ANS 22/5/2006 11:11 Em percentual

NBI

Gráfico 6: movimento físico por NBI Gráfico 7: movimento financeiro por NBI

-15

-10

-5

0

5

10

1º 3º 5º 7º 9º 11º 13º 15º 17º

Variação %Identificadas

Variação %Impugnadas/Identificadas

-15,0

-10,0

-5,0

0,0

5,0

10,0

1º 3º 5º 7º 9º 11º 13º 15º 17º

variação % impugnadas/identificadas

variação% financeira Impugnadas

18

Dados referentes às características dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde, segundo a ótica do ressarcimento ao SUS

Beneficiários

19

(fev/2001 a jan/2003) (fev/2003 a set/2004) Total

Quantidade Valor

Atendimentos Identificados

NBI % % Quantidade Valor

AI Impugnados

% % Quantidade Valor

AI Não Impugnados

% %%Ident

(R$)%Ident

(R$)% Ident % Ident

Tabela 2. Beneficiários por RE e NBI

fevereiro/2006

1 26.897 36.060.516,96 19.087 26.905.919,573,5% 3,2% 3,7% 3,6% 7.810 9.154.597,394,3% 3,7%º NBI 74,6% 25,4%71,0% 29,0%

2 25.243 37.483.192,02 19.254 29.110.129,193,2% 3,3% 3,8% 3,9% 5.989 8.373.062,833,3% 3,4%º NBI 77,7% 22,3%76,3% 23,7%

3 30.283 45.269.926,83 23.032 34.575.615,663,9% 4,0% 4,5% 4,6% 7.251 10.694.311,174,0% 4,3%º NBI 76,4% 23,6%76,1% 23,9%

4 19.325 27.608.187,48 14.636 21.132.884,262,5% 2,5% 2,9% 2,8% 4.689 6.475.303,222,6% 2,6%º NBI 76,5% 23,5%75,7% 24,3%

5 31.015 44.902.096,23 23.520 34.521.532,424,0% 4,0% 4,6% 4,6% 7.495 10.380.563,814,1% 4,2%º NBI 76,9% 23,1%75,8% 24,2%

6 30.266 44.321.431,16 24.410 36.052.552,463,9% 4,0% 4,8% 4,8% 5.856 8.268.878,703,2% 3,4%º NBI 81,3% 18,7%80,7% 19,3%

7 32.967 49.917.313,66 27.533 41.748.857,154,2% 4,5% 5,4% 5,5% 5.434 8.168.456,513,0% 3,3%º NBI 83,6% 16,4%83,5% 16,5%

8 34.850 54.830.319,43 29.659 46.855.723,024,5% 4,9% 5,8% 6,2% 5.191 7.974.596,412,8% 3,2%º NBI 85,5% 14,5%85,1% 14,9%

9 11.929 19.377.329,29 9.844 16.257.296,311,5% 1,7% 1,9% 2,2% 2.085 3.120.032,981,1% 1,3%º NBI 83,9% 16,1%82,5% 17,5%

242.775 359.770.313,06 190.975 287.160.510,0431,2% 32,1% 37,3% 38,1% 51.800 72.609.803,0228,4% 29,5%79,8% 20,2% 1o. ao 9o.ABI

RE06 78,7% 21,3%

10 36.921 50.636.318,02 30.582 42.299.050,824,7% 4,5% 6,0% 5,6% 6.339 8.337.267,203,5% 3,4%º NBI 83,5% 16,5%82,8% 17,2%

11 41.414 61.779.126,39 34.601 52.548.936,915,3% 5,5% 6,8% 7,0% 6.813 9.230.189,483,7% 3,8%º NBI 85,1% 14,9%83,5% 16,5%

12 40.540 59.511.653,66 33.492 50.112.872,145,2% 5,3% 6,5% 6,6% 7.048 9.398.781,523,9% 3,8%º NBI 84,2% 15,8%82,6% 17,4%

13 44.169 64.387.234,59 36.172 53.463.141,705,7% 5,7% 7,1% 7,1% 7.997 10.924.092,894,4% 4,4%º NBI 83,0% 17,0%81,9% 18,1%

14 50.504 70.800.688,49 40.249 56.782.546,206,5% 6,3% 7,9% 7,5% 10.255 14.018.142,295,6% 5,7%º NBI 80,2% 19,8%79,7% 20,3%

15 43.627 64.043.807,33 36.192 53.563.885,425,6% 5,7% 7,1% 7,1% 7.435 10.479.921,914,1% 4,3%º NBI 83,6% 16,4%83,0% 17,0%

16 44.467 63.327.685,92 35.638 52.164.287,365,7% 5,6% 7,0% 6,9% 8.829 11.163.398,564,8% 4,5%º NBI 82,4% 17,6%80,1% 19,9%

17 28.420 42.646.287,41 19.645 30.082.483,423,6% 3,8% 3,8% 4,0% 8.775 12.563.803,994,8% 5,1%º NBI 70,5% 29,5%69,1% 30,9%

18 38.081 54.623.724,37 0 0,004,9% 4,9% 0,0% 0,0% 0 0,000,0% 0,0%º NBI 0,0% 0,0%0,0% 0,0%

368.143 531.756.526,18 266.571 391.017.203,9747,3% 47,4% 52,0% 51,8% 63.491 86.115.597,8434,8% 35,0%73,5% 16,2%10o.ABI em diante

RE06 72,4% 17,2%

Fonte: Sistema de Controle de Impugnações - SIC/ANS Valores em Reais19/5/2006 11:38:29

20

(fev/2001 a jan/2003) (fev/2003 a set/2004) Total

Quantidade Valor

Atendimentos Identificados

NBI % % Quantidade Valor

AI Impugnados

% % Quantidade Valor

AI Não Impugnados

% %%Ident

(R$)%Ident

(R$)% Ident % Ident

Tabela 2. Beneficiários por RE e NBI

fevereiro/2006

168.131 229.605.807,31 54.848 76.252.099,1121,6% 20,5% 10,7% 10,1% 67.016 87.145.437,0936,8% 35,4%33,2% 38,0%RE05 32,6% 39,9%

779.049 1.121.132.646,55 512.394 754.429.813,12 182.307 245.870.837,9567,3% 21,9%Total Geral

Fonte: Sistema de Controle de Impugnações - SIC/ANS Valores em Reais19/5/2006 11:38:29

21

Gráfico 8. Evolução de beneficiários, identificação e cobrança por NBI (RE06)

fevereiro/2006

Nota explicativa:

Na 9ª NBI o cruzamento corresponde a somente um mês e na 4ª e 17ª a dois meses.

O número de beneficiários refere-se a vínculos contratuais

O 18º NBI ainda não possui aptos para cobrança pois está em fase de impugnação

Fonte: Sistema de Controle de Impugnações - SCI/ANS 22/5/2006 11:11 Em unidades

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

350.000

400.000

450.000

1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º 13º 14º 15º 16º 17° 18°

Beneficiários Identificados Beneficiários Cadastrados (100) Beneficiários Hospitalar (100) Aptos para cobrança

22

Tabela 3. Comparativo beneficiários cadastrados X Identificados por UF e Região, de 1999 a 2005Figura 1. Percentual de beneficiários cadastrados identificados por UF, de 1999 a 2005

Beneficiários Identificados

% de identificados por estado/região

% de identificados dentre os

cadastrados

AC 37153 823 0,1 2,2AM 271760 5.073 0,7 1,9AP 25655 551 0,1 2,1PA 405046 9.893 1,3 2,4RO 60997 1.420 0,2 2,3RR 7492 272 0,0 3,6TO 41057 1.650 0,2 4,0

Norte 849160 19.682 2,5 2,3

AL 109930 5.682 0,7 5,2

BA 909172 36.764 4,7 4,0

CE 622813 20.767 2,7 3,3

MA 180265 7.375 0,9 4,1

PB 240905 8.242 1,1 3,4

PE 856575 21.436 2,8 2,5

PI 82000 4.460 0,6 5,4

RN 258450 7.760 1,0 3,0

SE 146228 3.357 0,4 2,3

Nordeste 3406338 115.843 14,9 3,4

676941 15.920 2,0 2,4

MG 2739666 108.175 13,9 3,9

RJ 3666318 74.690 9,6 2,0

SP 13610176 279.586 35,9 2,1

Sudeste 20693101 478.371 61,4 2,3

PR 1585533 53.400 6,9 3,4

RS 1121442 54.316 7,0 4,8

SC 829853 22.268 2,9 2,7

Sul 3536828 129.984 16,7 3,7

DF 534655 10.257 1,3 1,9

GO 441599 13.541 1,7 3,1

MS 296922 6.183 0,8 2,1

MT 142690 5.152 0,7 3,6

C. Oeste 1415866 35.133 4,5 2,5

Total** 29901293 779.013 100,0 2,6

* Beneficiários de planos com cobertura hospitalar** Total excluindo-se os beneficiários com cobertura hospitalar cuja UF não foi informada.

Fonte: Sistema de Controle de Impugnações - SCI/ANS e Sistema de Informações de Beneficiários - SIB/ANS 22/5/2006 11:11 Em unidades e percentuais

UF/RegiãoQuantidade de Beneficiários cadastrados*

1999 A 2005

23

Procedimentos mais utilizados, comparativo com o SUS e Avaliação Analítica

Perfil dos procedimentos identificados em beneficiários de planos privados de assistência à saúde

24

Procedimentos Cobrança1999 Cobrança2000 Cobrança2001 Cobrança2002 Cobrança2003 Cobrança2004 TotalCobrança2005

fevereiro/2006

Tabela 4. Procedimentos hospitalares mais frequentemente identificados no cruzamento

PARTO NORMAL 3.763 10,7% 14.140 11,5% 10.870 9,7% 14.996 11,6% 16.605 10,2% 17.919 10,0% 82.446 10,6%4.153 10,9%

CESARIANA 1.912 5,4% 7.517 6,1% 6.127 5,5% 8.798 6,8% 10.659 6,6% 11.968 6,7% 49.756 6,4%2.775 7,3%

CURETAGEM POS ABORTO 984 2,8% 3.374 2,7% 3.592 3,2% 3.870 3,0% 4.614 2,8% 5.421 3,0% 22.904 2,9%1.049 2,8%

ENTERO INFECCOES 854 2,4% 2.979 2,4% 3.552 3,2% 3.910 3,0% 4.382 2,7% 4.322 2,4% 20.926 2,7%927 2,4%

INSUFICIENCIA CARDIACA 924 2,6% 2.886 2,3% 2.831 2,5% 3.201 2,5% 3.314 2,0% 3.758 2,1% 17.594 2,3%680 1,8%

DIAGNOSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO EM CLINICA MEDICA

705 2,0% 2.263 1,8% 2.251 2,0% 2.416 1,9% 3.028 1,9% 3.868 2,2% 15.338 2,0%807 2,1%

CRISE ASMATICA 738 2,1% 2.601 2,1% 2.437 2,2% 2.722 2,1% 2.822 1,7% 3.077 1,7% 14.890 1,9%493 1,3%

PNEUMONIA EM ADULTO 220 0,6% 903 0,7% 991 0,9% 2.630 2,0% 3.062 1,9% 3.525 2,0% 11.843 1,5%512 1,3%

TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA EM HOSPITAL PSIQUIATRICO - B

2.296 6,5% 7.272 5,9% 2.225 2,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 11.793 1,5%0 0,0%

INTERCORRENCIAS CLINICAS DE PACIENTE ONCOLOGICO

314 0,9% 1.282 1,0% 1.430 1,3% 1.706 1,3% 2.070 1,3% 2.550 1,4% 9.902 1,3%550 1,4%

INSUFICIENCIA CORONARIANA AGUDA 387 1,1% 1.299 1,1% 1.396 1,2% 1.651 1,3% 1.998 1,2% 2.078 1,2% 9.233 1,2%424 1,1%

PNEUMONIA EM CRIANCA 179 0,5% 661 0,5% 786 0,7% 2.116 1,6% 2.487 1,5% 2.622 1,5% 9.211 1,2%360 0,9%

AVC AGUDO 431 1,2% 1.312 1,1% 1.306 1,2% 1.680 1,3% 1.712 1,1% 2.068 1,2% 8.959 1,1%450 1,2%

PIELONEFRITE 285 0,8% 1.097 0,9% 1.284 1,1% 1.528 1,2% 1.751 1,1% 2.008 1,1% 8.457 1,1%504 1,3%

CRISE HIPERTENSIVA 405 1,1% 1.278 1,0% 1.472 1,3% 1.451 1,1% 1.610 1,0% 1.834 1,0% 8.393 1,1%343 0,9%

DIABETES SACARINO 358 1,0% 1.298 1,1% 1.242 1,1% 1.458 1,1% 1.566 1,0% 1.891 1,1% 8.217 1,1%404 1,1%

DOENCA PULMONAR OBSTRUTIVA CRONICA 411 1,2% 1.292 1,1% 1.312 1,2% 1.403 1,1% 1.250 0,8% 1.398 0,8% 7.297 0,9%231 0,6%

DIAGNOSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO EM CLINICA CIRURGICA

342 1,0% 1.069 0,9% 938 0,8% 1.020 0,8% 1.261 0,8% 1.794 1,0% 6.784 0,9%360 0,9%

PNEUMONIA DO LACTENTE 120 0,3% 552 0,4% 655 0,6% 1.502 1,2% 1.737 1,1% 1.643 0,9% 6.435 0,8%226 0,6%

ANGIOPLASTIA CORONARIANA 145 0,4% 893 0,7% 1.183 1,1% 1.480 1,1% 1.610 1,0% 877 0,5% 6.201 0,8%13 0,0%

outros procedimentos 19.518 55,3% 66.929 54,5% 63.810 57,1% 69.386 53,7% 94.768 58,4% 105.059 58,5% 442.290 56,8%22.820 59,9%

sem procedimento 1 0,0% 173 0,1% 6 0,0% 180 0,0%

35.291 122.897 111.691 129.097 162.312 179.680 779.049Total Geral 38.081


25

Tabela 5. Procedimentos hospitalares mais frequentes dentre os AI aptos para cobrança

fevereiro/2006

Classificação Cobrança1999 Cobrança2000 Cobrança2001 Cobrança2002 Cobrança2003 Cobrança2004 CobradosCobrançaSituação Cobrança2005

PARTO NORMAL 1.304Vencida 7,0% 4.530 7,5% 2.941 5,6% 4.078 7,7% 3.700 7,3% 3.083 7,6% 24.718 3,1%0 -

416Pago 2,2% 1.203 2,0% 800 1,5% 790 1,5% 558 1,1% 576 1,4% 0 -

0Vincenda 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 26 0,0% 611 1,2% 102 0,3% 0 -

CESARIANA 671Vencida 3,6% 2.439 4,0% 1.730 3,3% 2.424 4,6% 2.262 4,4% 2.040 5,1% 13.992 1,8%0 -

185Pago 1,0% 493 0,8% 368 0,7% 367 0,7% 282 0,6% 295 0,7% 0 -

0Vincenda 0,0% 0 0,0% 2 0,0% 12 0,0% 367 0,7% 55 0,1% 0 -

CURETAGEM POS ABORTO 389Vencida 2,1% 1.259 2,1% 1.253 2,4% 1.231 2,3% 1.061 2,1% 1.034 2,6% 8.077 1,0%0 -

154Pago 0,8% 363 0,6% 361 0,7% 279 0,5% 211 0,4% 227 0,6% 0 -

0Vincenda 0,0% 0 0,0% 1 0,0% 12 0,0% 215 0,4% 27 0,1% 0 -

ENTERO INFECCOES 309Vencida 1,7% 1.070 1,8% 1.311 2,5% 1.215 2,3% 1.038 2,0% 717 1,8% 7.744 1,0%0 -

186Pago 1,0% 466 0,8% 389 0,7% 350 0,7% 277 0,5% 238 0,6% 0 -

0Vincenda 0,0% 0 0,0% 1 0,0% 13 0,0% 154 0,3% 10 0,0% 0 -

INSUFICIENCIA CARDIACA 350Vencida 1,9% 1.086 1,8% 1.070 2,1% 1.009 1,9% 681 1,3% 659 1,6% 6.489 0,8%0 -

160Pago 0,9% 415 0,7% 302 0,6% 300 0,6% 141 0,3% 162 0,4% 0 -

0Vincenda 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 7 0,0% 130 0,3% 17 0,0% 0 -

CRISE ASMATICA 286Vencida 1,5% 1.013 1,7% 980 1,9% 960 1,8% 765 1,5% 558 1,4% 5.998 0,8%0 -

180Pago 1,0% 428 0,7% 256 0,5% 216 0,4% 111 0,2% 117 0,3% 0 -

0Vincenda 0,0% 0 0,0% 2 0,0% 6 0,0% 108 0,2% 12 0,0% 0 -

DIAGNOSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO EM CLINICA MEDICA

312Vencida 1,7% 965 1,6% 930 1,8% 846 1,6% 635 1,2% 700 1,7% 5.988 0,8%0 -

120Pago 0,6% 293 0,5% 324 0,6% 266 0,5% 213 0,4% 236 0,6% 0 -

0Vincenda 0,0% 0 0,0% 1 0,0% 11 0,0% 127 0,2% 9 0,0% 0 -

TRATAMENTO EM PSIQUIATRIA EM HOSPITAL PSIQUIATRICO - B

713Vencida 3,8% 2.375 3,9% 747 1,4% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 5.698 0,7%0 -

397Pago 2,1% 1.143 1,9% 323 0,6% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 -

PNEUMONIA EM ADULTO 92Vencida 0,5% 335 0,6% 408 0,8% 841 1,6% 682 1,3% 690 1,7% 4.088 0,5%0 -

31Pago 0,2% 147 0,2% 108 0,2% 271 0,5% 163 0,3% 185 0,5% 0 -


26

Tabela 5. Procedimentos hospitalares mais frequentes dentre os AI aptos para cobrança

fevereiro/2006

Classificação Cobrança1999 Cobrança2000 Cobrança2001 Cobrança2002 Cobrança2003 Cobrança2004 CobradosCobrançaSituação Cobrança2005

PNEUMONIA EM ADULTO 0Vincenda 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 6 0,0% 116 0,2% 13 0,0% 4.088 0,5%0 -

INTERCORRENCIAS CLINICAS DE PACIENTE ONCOLOGICO

129Vencida 0,7% 540 0,9% 549 1,1% 543 1,0% 457 0,9% 431 1,1% 3.448 0,4%0 -

38Pago 0,2% 136 0,2% 149 0,3% 175 0,3% 88 0,2% 122 0,3% 0 -

0Vincenda 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 8 0,0% 70 0,1% 13 0,0% 0 -

CRISE HIPERTENSIVA 169Vencida 0,9% 508 0,8% 627 1,2% 496 0,9% 336 0,7% 339 0,8% 3.370 0,4%0 -

91Pago 0,5% 216 0,4% 164 0,3% 161 0,3% 99 0,2% 99 0,2% 0 -

0Vincenda 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 7 0,0% 54 0,1% 4 0,0% 0 -

AVC AGUDO 188Vencida 1,0% 538 0,9% 485 0,9% 509 1,0% 359 0,7% 389 1,0% 3.302 0,4%0 -

59Pago 0,3% 196 0,3% 157 0,3% 175 0,3% 68 0,1% 104 0,3% 0 -

0Vincenda 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 72 0,1% 3 0,0% 0 -

INSUFICIENCIA CORONARIANA AGUDA 163Vencida 0,9% 562 0,9% 569 1,1% 560 1,1% 428 0,8% 405 1,0% 3.297 0,4%0 -

25Pago 0,1% 109 0,2% 135 0,3% 128 0,2% 70 0,1% 74 0,2% 0 -

0Vincenda 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 6 0,0% 58 0,1% 5 0,0% 0 -

DIABETES SACARINO 137Vencida 0,7% 504 0,8% 455 0,9% 457 0,9% 354 0,7% 362 0,9% 3.027 0,4%0 -

53Pago 0,3% 165 0,3% 129 0,2% 143 0,3% 90 0,2% 108 0,3% 0 -

0Vincenda 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 3 0,0% 62 0,1% 5 0,0% 0 -

PNEUMONIA EM CRIANCA 76Vencida 0,4% 256 0,4% 331 0,6% 741 1,4% 598 1,2% 486 1,2% 3.026 0,4%0 -

26Pago 0,1% 70 0,1% 72 0,1% 130 0,2% 88 0,2% 51 0,1% 0 -

0Vincenda 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 6 0,0% 90 0,2% 5 0,0% 0 -

DIAGNOSTICO E/OU PRIMEIRO ATENDIMENTO EM CLINICA CIRURGICA

147Vencida 0,8% 517 0,9% 419 0,8% 424 0,8% 311 0,6% 351 0,9% 2.960 0,4%0 -

63Pago 0,3% 157 0,3% 140 0,3% 122 0,2% 96 0,2% 136 0,3% 0 -

0Vincenda 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 7 0,0% 68 0,1% 2 0,0% 0 -

PIELONEFRITE 108Vencida 0,6% 406 0,7% 456 0,9% 467 0,9% 418 0,8% 365 0,9% 2.912 0,4%0 -

36Pago 0,2% 124 0,2% 144 0,3% 126 0,2% 99 0,2% 86 0,2% 0 -

0Vincenda 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 4 0,0% 68 0,1% 5 0,0% 0 -


27

Gráfico 9: Os 10 procedimentos mais freqüentes pagos pelo SUS: comparativo %SUS e % atendimentos identificados

Gráfico 10: Os 10 procedimentos mais freqüentes entre os atendimentos identificados( A.I ): comparativo % A . I e % SUSFevereiro de 2006

Colocação Procedimento SUS AIH SUS % SUS AI % Ressarc Colocação Procedimento SS AI % Ressarc AIH SUS % SUS

1º Parto Normal 7001498 10,75 22930 10,49 1º Parto Normal 22930 10,49 7001498 10,75

2º Cesariana 2183321 3,35 12957 5,93 2º Cesariana 12957 5,93 2183321 3,35

3º Insuficiência Cardíaca 2006496 3,08 6088 2,79 3º Curetagem pós-aborto 7443 3,41 1281215 1,97

4º Pneumonia adulto 1428600 2,19 3719 1,70 4º Entero-infecções 7225 3,31 2247547 1,81

5ºParto Normal para hospitaisamigos da criança 1403386 2,16 0 0,00 5º Insuficiência cardíaca 6088 2,79 2006496 3,08

6º Curetagem pós-aborto 1281215 1,97 7443 3,41 6ºem hospital psiquiátrico - B 5668 2,59 1209194 1,86

7ºTratamento em psiquiatria em hospital psiquiátrico - B 1209194 1,86 5668 2,59 7º Crise asmática 5594 2,56 1106951 1,70

8ºEntero-infecções (Clínica médica) 1179790 1,81 3793 1,74 8º

Diagnóstico e/ou primeiro atendimento em clínica médica 5559 2,54 704705 1,08

9º Pneumonia em criança 1119093 1,72 2760 1,26 9º Pneumonia em adulto 3719 1,70 1428600 2,19

10º Crise asmática 1106951 1,70 5594 2,56 10ºIntercorrências clínicas em paciente oncológico 3236 1,48 383020 0,59

TOTAL 19919544 31,35 55477 0,28 TOTAL 80419 36,80 3070983 2,62

Fonte: Sistema de Controle de Impugnações - SCI/ANS e Datasus/MS Em unidades e percentual22/5/2006 11:11

Gráfico 9 Gráfico 10

10,7510,49

3,35

5,93

3,082,79

2,191,70

2,16

0,00

1,97

3,41

1,86

2,59

1,81 1,74 1,721,26

1,70

2,56

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º

% AIH pagas pelo SUS % Identificado 10,4910,75

5,93

3,35 3,41

1,97

3,31

1,81

2,793,08

2,59

1,86

2,56

1,70

2,54

1,08

1,702,19

1,48

0,59

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º

% Identificado % AIH pagas pelo SUS

28

Gráfico 11. Grupamento de procedimentos segundo participação física e financeira Fevereiro de 2006

Fonte: Sistema de Controle de Impugnações

21/4/2006 17:05

Os constantes avanços na área de Tecnologia da

Informação têm viabilizado o armazenamento de grandes e

múltiplas bases de dados sobre saúde. Como parte da

descoberta de conhecimento nas bases de dados de saúde,

encontra-se a atividade denominada Avaliação Analítica do

Ressarcimento que visa ao planejamento em saúde, a partir

do conhecimento do perfil de morbidade dos atendimentos

identificados nos beneficiários de planos privados de saúde na

rede SUS.

Uma das primeiras tarefas de descoberta de

conhecimento realizada foi o agrupamento de dados de

procedimentos principais realizados no âmbito do SIH/SUS

para beneficiários de planos privados de saúde. Essa técnica

permite retirar uma extraordinária quantidade de informações

e conhecer a existência de certos padrões nos dados. O

agrupamento de dados estuda os componentes das variáveis,

classificando os dados, unindo-os pelas semelhanças ou pelas

diferenças. Através desse agrupamento de dados, foram

definidos cinco grupos de procedimentos, conforme a

participação física e financeira, realizados em beneficiários de

planos privados de saúde na rede SUS (Gráfico 11).

Gráfico 11

29

Tabela 6. Procedimentos selecionados no agrupamento de dados

Fevereiro de 2006

Como resultado do agrupamento de dados, selecionamos três desses grupos, por mais significativos, tendo sido considerados

prioritários para a avaliação os procedimentos constantes na Tabela 6.

No gráfico 12 observamos que o levantamento de dados demonstrou que o porte de operadora de 10.001 a 100.000

beneficiários apresenta a maior participação para os procedimentos da Tabela 6, exceto transplante renal. Quanto à modalidade, as

principais, em ordem decrescente: Medicina de Grupo, Autogestão e Cooperativa Médica.


21/4/2006 17:05 Valor em %

Tab

ela

6

30

0%

20%

40%

60%

80%

100%

TR

AN

SPLA

NTE D

EFI

GA

DO

AN

GIO

PLA

STIA

CO

RO

NA

RIA

NA

CES

AR

IAN

A(3

5009012 e

35026014)

INS

UFI

CIE

NC

IAC

AR

DIA

CA

PA

RTO

(35001011 e

35025018)

AN

GIO

PLA

STIA

CO

RO

NA

RIA

NA

CO

MIM

PLA

NTE D

EPR

OTES

E

TR

AN

SPLA

NTE R

EN

AL

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R -

DO

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OR

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IMPLA

NTE C

OC

LEA

R

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AS

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LAR

IZA

CA

OM

IOC

AR

DIC

A C

OM

US

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TR

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OR

PO

REA

,IM

PLA

NTE D

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CA

-PA

SS

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AR

DIA

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TR

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SPLA

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ED

ULA

OS

SEA

-A

LOG

EN

ICO

APA

REN

TA

DO

DIA

GN

OS

TIC

O E

/OU

PR

IMEIR

OA

TEN

DIM

EN

TO

EM

CLI

NIC

A M

ED

ICA

I - DE 1 A 1.000 II - DE 1.001 A 10.000 III - DE 10.001 A 100.000 IV - DE 100.001 A 200.000 V - A PARTIR DE 200.001

Gráfico 12. Procedimentos selecionados no agrupamento de dados segundo porte da Operadora Fevereiro de 2006

A partir das informações acima, foram aprofundados estudos referentes aos atendimentos realizados dentro do grupo

supracitado, como por exemplo, a identificação de municípios e operadoras mais relevantes. Desta forma, o processo de

ressarcimento ao SUS exerce efetivamente sua função como instrumento de regulação do mercado de saúde suplementar no Brasil,

na medida em que identifica beneficiários de planos privados de assistência à saúde que utilizam os serviços públicos contratualmente

cobertos pelo plano. O agrupamento que reúne os procedimentos parto normal e cesáreo é relevante por sua expressão física e

financeira.


21/4/2006 17:05 Valor em %

Gráfico 12

31

Proporção de parto cesáreo Número de partos cesáreosNúmero de partos normais + cesáreos

SUS Ressarcimento Saúde Supl. OMS MSProporção de parto cesáreo

28,21% 39,38% 84,12% 15% 25%Tab

ela

8

Tabela 7. Comparativo parto normal e cesáreo no Ressarcimento e no SUS (2004) Tabela 8. Proporção de parto cesáreo

Fevereiro de 2006

Avaliação dos procedimentos Parto Normal e Cesáreo – ano de 2004

A Tabela 8 mostra a proporção de parto cesárea em relação ao total de partos ocorridos. Pode-se observar significativa

diferença entre os dados propostos pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e Ministério da Saúde (MS) quando comparado com o

que ocorre no SUS, Ressarcimento (beneficiário da Saúde Suplementar atendidos na Rede SUS) e na Saúde Suplementar.

Avaliação da proporção de partos cesáreos


21/4/2006 17:05

Procedimento Qtde % fis Valor SUS % fin Qtde % fis Valor Datasus % fin

Parto Normal 23.508 60,62 4.937.593,74 44,93 3.457.851 71,79 1.171.488.531,24 61,88Cesáreo 15.272 39,38 6.052.280,28 55,07 1.358.905 28,21 721.613.358,11 38,12Total 38.780 100,00 10.989.874,02 100,00 4.816.756 100,00 1.893.101.889,35 100,00

Ressarcimento SUS

Tab

ela

7

32

Tabelas e gráficos que mostram a efetivação do ressarcimento ao SUS das despesas efetuadas por beneficiários de planos privados de saúde na rede SUS

Recolhimento

33

Estrutura 5. AI aptos para cobrança pela ótica das fases

fevereiro/2006

332.554


88.966

243.588

RE05

RE06

55.793

Pagos

20.110RE05

RE06

12.821

a Vencer

21

12.800

RE05

RE06

177.303

Vencidos e não pagos

53.118

124.185

RE05

RE06

2.183

Em Fase de Parcelamento

260

1.923

RE05

RE06R$ 71.261.584 R$ 17.326.255R$ 252.949.326R$ 3.288.857

R$ 463.582.951

Cobrados Cobrados em Proc. Judicial

10.650

Suspensos por Liminar

5.587

5.063

RE05

RE06

11.206

Em Liquidação Extrajudicial

4.571

6.635

RE05

RE06R$ 15.537.704R$ 15.800.729

21.856

10.158

248.100

73.509

32.481

Impedidos de cobr. por liminar

4.470RE05

RE06

30.117

Em processo de Cobrança

29.288

RE05

RE06

R$ 45.718.607 R$ 41.699.889174.59128.011 11.698

35.683

R$ 344.826.021 R$ 31.338.433

RE05

RE06

RE05

RE06

829


34

Tabela 9. Cobrança por modalidade de operadora (RE05 e RE06)

fevereiro/2006

RE06 - 1o. ao 9o. ABI(fev/2001 a jan/2003)

ClassificaçãoQuantidade de

A IValor Vencido

e não pagoQuantidade de

A I Valor CobradoQuantidade de

A I Valor Pago%

Cobrança Pagamento Vencidas e não pagasCobrança Pagamento Vencidas e não pagas

% %

MEDICINA DE GRUPO 43.744 67.267.910,66 2.506 3.505.224,39 31.985 49.540.541,9943,4% 11,9% 48,0%

AUTOGESTÃO 14.320 19.187.602,19 9.599 13.063.453,61 4.110 5.346.370,5412,4% 44,4% 5,2%

ADMINISTRADORA 25 35.276,58 12 22.701,61 13 12.574,970,0% 0,1% 0,0%

FILANTROPIA 6.295 9.708.605,39 1.233 1.553.065,29 4.648 7.569.752,016,3% 5,3% 7,3%

ODONTOLOGIA DE GRUPO 60 49.991,91 7 4.006,71 49 44.171,900,0% 0,0% 0,0%

COOPERATIVA MÉDICA 29.701 42.985.826,80 371 453.872,37 25.549 37.176.004,1127,7% 1,5% 36,1%

SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SA 9.296 12.773.805,83 7.203 9.503.446,02 1.310 2.043.483,268,2% 32,3% 2,0%

SEGURADORA 2.244 3.092.079,89 1.072 1.291.202,57 949 1.388.200,632,0% 4,4% 1,3%

Total 105.685 155.101.099,25 22.003 29.396.972,57 68.613 103.121.099,41RE06 - 1o. ao 9o. ABI 19,0% 66,5%

RE06 - 10o. ao 18o. ABI(fev/2003 a mar/2005)


A IValor Vencido



A I Valor Pago%


% %


FILANTROPIA 4.928 6.395.767,49 449 475.522,20 3.969 5.369.905,555,8% 2,5% 7,0%

SEGURADORA 3 653,67 0 0,00 3 653,670,0% 0,0% 0,0%

AUTOGESTÃO 11.606 15.537.117,18 6.563 9.146.090,50 3.650 4.606.401,2814,1% 48,3% 6,0%

ADMINISTRADORA 19 11.663,27 19 11.663,27 0 0,000,0% 0,1% 0,0%

SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SA 7.953 11.125.690,01 5.112 7.544.452,38 1.553 2.036.375,8110,1% 39,9% 2,7%


ODONTOLOGIA DE GRUPO 1 991,40 0 0,00 1 991,400,0% 0,0% 0,0%

Total 80.604 110.239.951,49 13.680 18.930.430,05 55.572 76.549.826,67RE06 - 10o. ao 18o. ABI 17,2% 69,4%


35

Tabela 9. Cobrança por modalidade de operadora (RE05 e RE06)

fevereiro/2006

RE05(set/1999 a jan/2001)


A IValor Vencido



A I Valor Pago%


% %


AUTOGESTÃO 8.518 9.352.808,02 4.682 4.952.989,11 3.067 3.271.387,468,4% 21,6% 4,5%

ODONTOLOGIA DE GRUPO 128 147.708,79 14 13.422,38 114 134.286,410,1% 0,1% 0,2%

FILANTROPIA 5.225 7.810.939,80 792 1.108.683,07 4.121 6.270.056,527,0% 4,8% 8,6%

SEGURADORA 3.352 4.510.285,58 1.084 1.298.858,10 2.062 2.842.165,584,1% 5,7% 3,9%

SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SA 11.507 13.180.932,80 10.541 12.197.664,50 926 938.190,4811,9% 53,2% 1,3%

ADMINISTRADORA 9 22.033,79 4 3.932,82 4 16.068,470,0% 0,0% 0,0%


Total 83.667 110.823.403,93 20.110 22.934.181,11 53.118 73.278.399,56RE05 20,7% 66,1%


36

Gráficos 13 a 16. Cobrança e pagamento dos AI por RE e NBI, segundo modalidade de operadora Fevereiro de 2006

Fonte: Sistema de Controle de Impugnações - SCI/ANS Valoe em milhares de R$22/5/2006 11:11

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

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37

Tabela 10. Indicadores do Contrato de Gestão

fevereiro 2006

Indicador Ressarcimento - Cobrança

Número de Atendimentos identificados cobrados 62% 32%Quantidade de atendimentos aptos para cobrança identificados

Indicador Ressarcimento - Recebimento

Atendimentos identificados pagos 13% 7%Quantidade de atendimentos aptos para cobrança identificados

Indicador Ressarcimento - Partilha

Total de recursos efetivamentes partilhados no período 726% * 173% *Valor total pago no período

* o indicador está superior a 100% devido ao saldo do mês anterior.

Fonte: Sistema de Controle d 22/5/2006 11:11 Valoe em %

Indicadores do Contrato de Gestão Janeiro de 2006 Fevereiro de 2006

38

Tabela 11. Notificação no CADIN por ano, em valores absolutos e em reais

Gráfico 17. Notificação no CADIN por ano, em milhares de reais

fevereiro 2006

Marco legal do CADIN

ANO Notificações R$

2001 622 3.437.547,79Lei nº 10.522/2002, dispõe sobre o CADIN 2002 1.478 40.683.026,17

2003 0 0,00

2004 1.077 22.430.054,81

2005 1.497 29.041.897,95

2006 1.784 43.223.448,44

TOTAL 6.458 138.815.975,16

GESTÃO DO CADIN NA GGSUS

Visa identificar as operadoras inadimplentes no processo de Ressarcimento ao SUS,promovendo a notificação oficial das mesmas. Caso as operadoras não efetuem opagamento do débito no prazo legal estabelecido (75 dias), o processoadministrativo correspondente será encaminhado à Procuradoria Geral (PROGE)para inscrição no CADIN/Dívida Ativa.

DESENVOLVE 4 PROCESSOS DE TRABALHO:

1-Notificação (ofício ) à operadora inadimplente -GRU vencidas e não pagas-referente ao Ressarcimento ao SUS.

2-Gestão dos Encaminhamentos dos Processos Administrativos das OperadorasInadimplentes à PROGE com Ressarcimento ao SUS, para efetivar inscrição noCADIN/DA: após 75 dias da comunicação do devedor da existência do débito C35

3-Acompanhamento, Controle e Avaliação da Inscrição das Operadoras noCADIN/DA, com referência ao Ressarcimento ao SUS.

4-Assessoramento de Legislação aplicada aos Processos Administrativos referentesàs operadoras inadimplentes

Fonte: Sistema de Controle de Impugnações - SCI/ANS 22/5/2006 11:11 Valor em unidades, em R$ e em milhares de R$

RN nº 46/2003, dispõe sobre a consolidação dos créditos decorrentes das multasadm. pecuniárias aplicadas pela ANS.

CADIN - CADASTRO INFORMATIVO DOS CRÉDITOS NÃO QUITADOS DO SETOR PÚBLICO FEDERAL

CADIN

Lei nº 9.656/1998, dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência àsaúde.

RE nº 06/2001, estabelece nova sistemática p/ o processamento do RSUS quantoao § 2ºdo art. 15 “ o não pagamento dos valores a serem ressarcidos implicará ainscrição do débito na DA”.

0

5.000.000

10.000.000

15.000.000

20.000.000

25.000.000

30.000.000

35.000.000

40.000.000

45.000.000

50.000.000

2001 2002 2003 2004 2005 2006

NOTA: No período de 2003 foi realizado uma avaliação de todo o processo de notificação referente a 2002 /2003 não tendo sido efetivada nenhuma emissão.

39

Tabelas e gráficos que apresentam os valores recebidos das operadoras como ressarcimento por despesas de seus beneficiários na rede SUS e sua destinação

Partilha

40

Figura 2. Valor em reais partilhado e repartilhado, para o FNS e por UF do Brasil, e percentual referente

Tabela 12. Demonstrativo da partilha por destino, 2000 a 2006 Fevereiro de 2006

UF Total por UF %FNS 25.414.224,47R$ 38,41AC 92.393,10R$ 0,14AL 307.948,55R$ 0,47AM 357.045,78R$ 0,54AP 89.588,77R$ 0,14BA 3.461.270,83R$ 5,23CE 825.064,75R$ 1,25DF 1.135.905,68R$ 1,72ES 584.941,25R$ 0,88GO 732.676,63R$ 1,11MA 419.370,20R$ 0,63MG 3.583.331,40R$ 5,42MS 182.475,62R$ 0,28MT 218.027,22R$ 0,33PA 549.238,50R$ 0,83PB 427.758,51R$ 0,65PE 1.022.689,18R$ 1,55PI 345.665,77R$ 0,52PR 2.178.184,31R$ 3,29RJ 5.434.088,32R$ 8,21RN 252.300,90R$ 0,38RO 74.337,98R$ 0,11RR 32.731,64R$ 0,05RS 2.125.757,87R$ 3,21SC 1.855.978,42R$ 2,81SE 246.445,79R$ 0,37SP 13.538.728,25R$ 20,46TO 147.550,10R$ 0,22UF n/d* 530.571,34R$ 0,80Total 66.166.291,13R$ 100%Fonte: Sistema de Controle de Impugnação - SCI/ ANS

* UF não identificada no SCI

Fonte: Sistema de Controle de Impugnações - SCI/ANS 22/5/2006 11:11 Valor em R$ e em milhares de R$

41

Tabela 13: Demonstrativo da partilha por destino, 2000 a 2006

fevereiro/2006

Destino do repasse dos valores ressarcidos

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Totais por destino

Fundo Nacional de Saúde 234.359,48R$ 1.958.258,28R$ 7.861.218,68R$ 2.919.888,21R$ 4.792.466,68R$ 5.385.337,39R$ 2.262.695,75R$ 25.414.224,47R$ Contratado 111.863,63R$ 690.605,85R$ 2.573.874,33R$ 1.216.585,33R$ 936.195,99R$ 873.996,12R$ 318.753,51R$ 6.721.874,76R$ Próprio -R$ -R$ 2.041,72R$ 21.619,52R$ 25.394,83R$ 18.506,52R$ 353,43R$ 67.916,02R$ Universitário 52.023,02R$ 344.426,60R$ 1.234.105,13R$ 723.645,62R$ 340.374,90R$ 446.661,30R$ 172.810,58R$ 3.314.047,15R$ Federal 8.591,08R$ 206.947,13R$ 381.491,35R$ 1.006.335,68R$ 720.041,94R$ 573.260,46R$ 167.016,17R$ 3.063.683,81R$ Estadual 104.669,06R$ 833.207,94R$ 2.676.834,17R$ 1.283.544,10R$ 731.046,85R$ 1.078.196,96R$ 404.474,68R$ 7.111.973,76R$ Municipal 53.756,79R$ 362.302,18R$ 1.156.501,04R$ 598.313,97R$ 559.533,64R$ 387.691,68R$ 163.626,49R$ 3.281.725,79R$ Filantrópico 238.100,40R$ 1.472.878,46R$ 4.299.454,41R$ 2.255.333,68R$ 1.630.145,00R$ 1.547.894,60R$ 628.347,09R$ 12.072.153,64R$ Sindicato 309,75R$ 360,95R$ 2.456,59R$ -R$ -R$ 324,67R$ 443,91R$ 3.895,87R$ Sem classificação/CNPJ 191.597,31R$ 1.091.691,44R$ 1.547.998,27R$ 1.442.133,02R$ 75.141,72R$ 530.886,62R$ 235.347,48R$ 5.114.795,86R$ Totais por ano 995.270,52R$ 6.960.678,83R$ 21.735.975,69R$ 11.467.399,13R$ 9.810.341,55R$ 10.842.756,32R$ 4.353.869,09R$ 66.166.291,13R$

Total partilhado 66.166.291,13R$

* 2006 refere-se aos meses de janeiro e fevereiroFonte: Sistema de Controle de Impugnação - SCI, Jan 2006

Fonte: Sistema de Controle de Impugnações - SCI/ANS Valor em R$ e em milhares de R$22/5/2006 12:01

42

Sinopse dos Encontros de Integração com o SUS

Integração com o SUS

43

_______________________________________________________________________________________________________________________ 22/05/2006 10:21

Integração da Saúde Suplementar com o SUS

Fevereiro de 2006

A integração da Saúde Suplementar com o Sistema Único de Saúde (SUS) torna-se fundamental tendo em vista a sua importância em diversos aspectos:

Regulação da rede assistencial, oferta e demanda de Serviços de Saúde;

Planejamento e gestão em saúde;

Informação em saúde

No que diz respeito à Regulação da Oferta e Demanda de Serviços de Saúde, o processo de Ressarcimento ao SUS é um

importante instrumento de regulação, na medida em que promove preventivamente a tutela dos beneficiários de planos privados de

assistência à saúde, desestimulando o descumprimento, pelas operadoras, dos contratos celebrados. Busca ainda impedir o enriquecimento

injustificado das operadoras de forma a evitar o subsídio de atividades lucrativas com recurso público.

O Planejamento integrado entre o sistema público de saúde e a saúde suplementar é fundamental no sentido de permitir a

articulação da regulação assistencial. Para tanto, a composição e organização da rede de serviços com os fluxos claramente definidos

visando o planejamento da oferta e da demanda adequados às reais necessidades dos beneficiários, torna-se de suma importância. Cabe

ressaltar a necessidade da participação dos gestores estaduais e municipais articulados pelo CONASS e CONASEMS no processo de

integração.

No que diz respeito à Informação em Saúde, é essencial a integração de informações com os bancos de dados da ANS e do

Sistema Único de Saúde. Dessa forma, é possível, a partir da identificação do perfil dos beneficiários de planos privados de assistência à

saúde que são atendidos no SUS, obter melhor conhecimento sobre os dados de morbidade e mortalidade, assim como as especialidades

médicas com maior utilização.

44

_______________________________________________________________________________________________________________________ 22/05/2006 10:21

Identifica-se também o tempo médio de permanência de internação, assim como os procedimentos médicos mais realizados. O

cruzamento dos bancos de dados permite ainda a identificação da prevalência de procedimentos e especialidades ligados à abrangência

geográfica. Assim sendo, a ANS, os gestores do SUS e as operadoras privadas de assistência à saúde podem conhecer melhor o perfil dos

beneficiários que utilizam a rede SUS.

Essas informações podem ser utilizadas para o planejamento e organização dos serviços de saúde da rede pública de saúde, pois

orientam os gestores do SUS na adequada distribuição de recursos físicos, financeiros e humanos. A Informação em Saúde é fundamental

também como ferramenta estratégica de integração ao SUS, pois é um poderoso instrumento gestor e regulatório, que permitirá a

construção de indicadores de qualidade para o sistema de saúde. As informações podem contribuir para a organização, o acompanhamento e

a avaliação dos serviços de saúde.

Além disso é possível a construção de indicadores epidemiológicos que podem ser potenciais instrumentos de regulação, pois

permitem a avaliação de aspectos ligados a modelo assistencial e a qualidade de serviços de assistência à saúde no âmbito da saúde

suplementar, assim como a forma de utilização dos recursos de saúde.

Dessa forma, é de suma importância a constante discussão sobre as informações sanitárias e epidemiológicas que podem ser

prestadas pelas operadoras ao SUS, com o intuito de obter melhor conhecimento sobre a saúde suplementar.

Para a construção de uma agenda de integração com o SUS torna-se necessário a criação de um Grupo de Trabalho com

representantes do Ministério da Saúde, CONASS, CONASEMS e operadoras, na qual a ANS assumiria uma função catalisadora na discussão

de temas como: complexos reguladores, informação em saúde e a política de incorporação tecnológica.

Nesta perspectiva é imprescindível a implantação desses canais de discussão no âmbito da ANS, do Ministério da Saúde e com as

demais entidades representativas do setor, com vistas à viabilização dessa agenda de integração com o SUS.

45

Glossário

Termos Definição

ABI Ver NBI (Notificação de Beneficiário Identificado).

AIH Autorização de Internação Hospitalar - AIH é o documento hábil para identificar o paciente e os serviçosprestados sob o regime de internação hospitalar, e é um instrumento utilizado pela ANS paraidentificação dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde que utilizaram os serviços doSUS, mediante o cruzamento dos bancos de dados de AIH (DATASUS) com as informações cadastrais debeneficiários (SIB/ANS).

Atendimento identificado (A.I) Atendimento de beneficiário de plano privado de assistência à saúde realizado na rede SUS identificadono Cruzamento para Ressarcimento ao SUS.

Atendimento identificado apto para cobrança Dentre os atendimentos identificados, é aquele para o qual, não tendo sido apresentada impugnação àcobrança do ressarcimento, ou tendo sido apresentada impugnação e a mesma julgada improcedentenas instâncias válidas, a cobrança do ressarcimento estaria apta a ser realizada.

Atendimento identificado cobrado Dentre os atendimentos identificados e considerados aptos para cobrança, é aquele que teve o processode cobrança efetivado.

Atendimento identificado cobrado com prazo avencer

Dentre os atendimentos identificados, considerados aptos para cobrança, e efetivamente cobrados, éaquele cujo prazo de pagamento não expirou.

Atendimento identificado cobrado não pago emprocesso judicial

Dentre os atendimentos identificados e considerados aptos para cobrança, é aquele cuja cobrança doressarcimento foi suspensa, temporariamente, por decisão judicial.

Atendimento identificado com cobrança emparcelamento

Dentre os atendimentos identificados, considerados aptos para cobrança e efetivamente cobrados, éaquela cujo valor, referente ao ressarcimento, foi parcelado.

Atendimento identificado com cobrança suspensa porliminar

Dentre os atendimentos identificados, é aquele cuja cobrança está suspensa por liminar devido àprocesso judicial.

Atendimento identificado com cobrança vencida enão paga

Dentre os atendimentos identificados considerados aptos para cobrança e efetivamente cobrados éaquele não pago até a data de vencimento estipulado.

Atendimento identificado com impugnação deferida Impugnação contra a cobrança do ressarcimento referente a determinado atendimento julgadaprocedente.

Atendimento identificado com impugnação emanálise

Impugnação contra a cobrança do ressarcimento referente a determinado atendimento pendente dejulgamento.

22/05/2006 46

Glossário

Termos Definição

Atendimento identificado deferido pelo gestor Impugnação contra a cobrança do ressarcimento referente a determinada AI julgada procedente peloGestor.

Atendimento identificado em beneficiários deoperadoras em liquidação extrajudicial

Dentre os atendimentos identificados considerados aptos para a cobrança, cobrados e não pagos, devidoa processo judicial, é aquele referente a beneficiário de operadora em processo de liquidaçãoextrajudicial.

Atendimento identificado em fase de impugnação ourecurso

Atendimentos identificados que foram notificados pela ANS às operadoras e estão no prazo legal paraenvio de impugnação.

Atendimento identificado em processo de cobrança Cobrança do ressarcimento referente a determinada AI em andamento.

Atendimento identificado impugnado É aquele atendimento identificado e notificado para o qual a operadora apresentou impugnação.

Atendimento identificado com impugnação indeferida Indeferimento da impugnação da operadora à cobrança do ressarcimento referente a determinadoatendimento identificado.

Atendimento identificado indeferido sem recurso Indeferimento pela ANS da impugnação feita pela operadora à cobrança do ressarcimento e para o qualela não interpõem recurso.

Atendimento identificado não impugnado Atendimento identificado e notificado à operadora, para a qual não foi apresentada contestação pelaoperadora até a expiração do prazo.

Atendimento identificado pago Dentre os atendimentos identificados, é aquele cuja Guia de Recolhimento da União (GRU) apresentasituação quitada nas bases de dados.

Avocação Ato pelo qual a ANS chamou para si a responsabilidade do julgamento das impugnações das cobrançasdo ressarcimento de determinados AI, que anteriormente era efetuado pelos Gestores do SUS.

Beneficiário Sujeito ativo - titular ou dependente - dos direitos definidos em contrato assinado entre uma pessoafísica ou uma pessoa jurídica com uma operadora para garantia da assistência.

Beneficiário cadastrado Beneficiário cadastrado no sistema de informação da ANS.

Beneficiário identificado Beneficiário identificado no cruzamento realizado pela ANS.

CADIN Cadastro Informativo dos Créditos Não Quitados do Setor Público Federal.

22/05/200647

Glossário

Termos Definição

Cobrança de Ressarcimento ao SUS Processo de cobrança às operadoras do pagamento referente aos atendimentos de saúde, previstos nosrespectivos contratos, prestados a seus beneficiários na rede SUS.

Competência da AIH Termo que especifica a data (mês e ano) de processamento da AIH no DATASUS .

Cruzamento Processamento para identificação dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde queutilizaram os serviços do SUS, mediante o cruzamento das banco de dados de AIH (DATASUS) com asinformações cadastrais dos beneficiários - SIB (ANS).

Gestor do SUS Gestores municipais, estaduais e federais do Sistema Único de Saúde (SUS) que estão envolvidos naexecução do processo do Ressarcimento ao SUS com base na RE no 01/2000 e RE no 05/2000.

GGSIS Gerência Geral de Informações e Sistemas.

GGSUS Gerência Geral de Integração com o SUS.

GRU Guia de Recolhimento da União. Guia de recolhimento encaminhada às operadoras que apresentam osvalores a serem ressarcidos ao SUS.

Impugnação Instrumento pelo qual as operadoras contestam a cobrança do ressarcimento ao SUS.

Índice de ressarcimento Índice que mede a proporção das cobranças do ressarcimento efetivamente pagas, em relação ao totalcobrado.

Índice de partilha Índice que mede a proporção do valor efetivamente partilhado em relação ao valor recebido para oressarcimento ao SUS.

Instâncias de impugnação São as etapas do processo administrativo percorridas pelas operadoras que discordam da cobrança doressarcimento de determinados AI.

Impugnação administrativa Contestação apresentada pela operadora contra a cobrança referente a um ou mais atendimentosidentificados, acompanhada de justificativa de caráter administrativo.

Impugnação intempestiva Contestação pela operadora à cobrança do ressarcimento realizada fora dos prazos estabelecidos pelaANS.

Impugnação técnica Contestação apresentada pela operadora contra a cobrança referente a um ou mais atendimentosidentificados, acompanhada de justificativa de caráter técnico.

22/05/200648

Glossário

Termos Definição

Modalidade de operadora Classificação das operadoras de planos privados de assistência à saúde definida pela ANS. Nota: Asoperadoras podem ser classificadas em 8 modalidades: medicina de grupo; odontologia de grupo;cooperativa médica; cooperativa odontológica; autogestão; administradora; seguradora especializadaem saúde e filantrópicas.

NBI Notificação de Beneficiário Identificado. Documento enviado pela ANS às operadoras que apresenta osbeneficiários identificados, para fins de ressarcimento ao SUS, a partir do cruzamento de banco de dadosda ANS e do DATASUS/MS em determinado período.

Operadora de plano privado de saúde Pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidadede autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de planos privados de assistência à saúde (Lei nº9.656/98).

Partilha Partilha dos valores ressarcidos pelas operadoras à ANS que são creditados à unidade prestadora doserviço e ao Fundo Nacional de Saúde (FNS).

Plano privado de saúde Prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido,por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde.

RE 05 Resolução da Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES) que dispõe sobre o processamento das AIHpassíveis de ressarcimento cuja competência esteja compreendida entre os meses de dezembro/1999 ajaneiro/2001 (28 de agosto de 2000).

RE 06 Resolução da Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES) que estabelece nova sistemática para oprocessamento do Ressarcimento ao SUS (26 de março de 2001).

Recurso Instrumento pelo qual é garantido às operadoras que não se conformam com o indeferimento de seuspleitos, o exercício da ampla defesa.

Repartilha Não tendo sido realizada a partilha por erro de informações cadastrais, a mesma é realizada apóscorreções pela segunda vez.

22/05/200649

Glossário

Termos Definição

Reemissão Reemissão, pela ANS, de Notificação de Beneficiários Identificados (NBI) referentes aos atendimentosrealizados entre setembro de 1999 a janeiro de 2001 (RE 05) cujos processos não foram solucionadosaté 24 de junho de 2002 pelos gestores (IN 03/2002 e RN 05/2002).

Ressarcimento ao SUS Processo realizado de acordo com as disposições da Lei nº 9.656/98, RDC 17/2000 e RDC 62/2001 quetem como objetivo promover o ressarcimento, pelas operadoras, dos serviços de atendimento à saúdeprevistos nos respectivos contratos, prestados a seus beneficiários e respectivos dependentes, eminstituições públicas ou privadas conveniadas ou contratadas, integrantes do SUS.

Revisão de cobrança Os processos da “REVISÃO DE COBRANÇA” se referem ao AI de 09/1999 a 01/2001, analisados navigência da RE 05. A característica que difere os AI da REVISÃO DE COBRANÇA dos demais é a data devencimento do boleto de cobrança: 12/12/2002 e 11/01/2003.

SCI Sistema de Controle de Impugnação.

SUS Sistema Único de Saúde.

TUNEP Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos. Tabela que apresenta os valores dosprocedimentos obrigatórios, a serem ressarcidos pelas operadoras de planos privados de assistência àsaúde, pelos serviços prestados a seus beneficiários na rede SUS.

Valor a ser partilhado Valor ressarcido pelas operadoras a ser partilhado entre a unidade prestadora e o Fundo Nacional deSaúde.

Valor efetivamente partilhado Valor partilhado entre as unidades prestadoras e o Fundo Nacional de Saúde.

Valor da AIH Valor individual de uma AIH cobrada, calculado conforme metodologia de cálculo vigente.

Valor total TUNEP Somatório dos valores estipulados para o ressarcimento de procedimentos realizados duranteinternações de beneficiários de planos de saúde no SUS, tendo como parâmetro a TUNEP (Tabela ÚnicaNacional de Equivalência de Procedimentos).

Valor efetivamente partilhado Valor partilhado entre a unidade prestadora e o Fundo Nacional de Saúde.

22/05/2006 50

Ministérioda Saúde

Documents

Caderno de Informação de Ressarcimento e - ans.gov.br · Valor em reais partilhado e repartilhado, para o FNS e por UF do Brasil, e percentual referente 41 Tabela 13. Demonstrativo