CALCIFICAÇÕES NA ARTERIA CAROTIDA E TECIDOS MOLES NA REGIÃO

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Deteco de calcificaes na artria cartida em radiografias panormicas: reviso da morfologia e patologia

DETECO DE CALCIFICAES NA ARTRIA CARTIDA EM RADIOGRAFIAS PANORMICAS: REVISO DA MORFOLOGIA E PATOLOGIA Detection of calcifications of the carotid artery in panoramic radiographs: a review of the morphology and pathologyDanielle Frota de Albuquerque 1 Alynne Vieira de Menezes 2 Marlio Ximenes Carlos 3 Lucio Mitsuo Kurita 4 Ana Lcia lvares Capelozza 5

ResumoAlguns estudos mostram que as imagens obtidas com a tcnica radiogrfica panormica podem evidenciar ateromas calcificados na artria cartida em pacientes assintomticos que esto em tratamento odontolgico. A aterosclerose na bifurcao da artria cartida uma causa comum do infarto e, quando calcificadas, podem ser identificadas nas radiografias panormicas, desde que a bifurcao da cartida se encontre dentro da rea comumente exposta nestas tcnicas. Os fatores de risco para a formao do ateroma incluem: obesidade, hipertenso arterial, fumo, diabetes mellitus, altos nveis de colesterol e triglicrides no sangue, sedentarismo e idade avanada. Homens apresentam maior predileo para seu desenvolvimento quando comparados s mulheres. O cirurgio-dentista deve, aps a anamnese de seus pacientes, estar atento interpretao das imagens radiogrficas compatveis e encaminhar estes pacientes para avaliao mdica, onde outros exames sero feitos para a confirmao do diagnstico e tratamento adequados. Este trabalho ilustra um caso com imagens sugestivas de ateroma na artria cartida e discute imagens de outras calcificaes que auxiliaro o cirurgio-dentista no diagnstico diferencial. Palavras-chave: Radiografia panormica; Artria cartida; Calcificaes; Ateroma.

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Cirurgi-Dentista; Mestranda em Estomatologia, FOB-USP. Cirurgi-Dentista; Mestranda em Estomatologia, FOP-UNICAMPI. Professor Adjunto, Disciplina de Periodontia, UNIFOR, Cear. Professor Adjunto, Disciplina de Radiologia, UNIFOR, Cear. Professora Associada, Departamento de Estomatologia, FOB-USP End: Faculdade de Odontologia de Bauru, USP-Depto. de Estomatologia Alameda Dr. Octvio Pinheiro Brisola, 9-75 Bauru - SP. e-mail: [email protected]

Clin. Pesq. Odontol., Curitiba, v.2, n.2, p. 129-136, out/dez. 2005

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Danielle Frota de Albuquerque et al.

AbstractStudies have demonstrated that panoramic radiographs can show images of calcified atheromas in the carotid artery in some asymptomatic patients receiving routine dental care. Atherosclerosis at the bifurcation of the carotid artery is a common cause of stroke, and, when such lesions are calcified, they may easily be identified on a panoramic radiograph since the carotid bifurcation lies within the field of a properly performed X-ray. The factors of risk for the formation of atheroma include obesity, high blood pressure, smoking, diabetes mellitus, high cholesterol tax and triglyceride, sedentarysm, advanced age and masculine sex, amongst others. Dentists should refer all patients with radiographically identified atheromas to a physician for confirmation of the diagnosis and a determination of the magnitude of disease. It will be shown radiographic images suggestive of atheromas in the carotid artery, as well as other calcifications that are part of the differential diagnosis. Keywords: Panoramic radiographs; Carotid artery; Calcification; Atheroma.

IntroduoO cirurgio-dentista atende pacientes que tambm esto sob cuidados de profissionais da Sade, principalmente da rea mdica. Devemos considerar a importncia das imagens radiogrficas panormicas, muito utilizadas em todas as especialidades da Odontologia, na identificao de possveis alteraes no diretamente relacionadas com a Odontologia. Entre esses achados est a placa de ateroma na artria cartida (1) As calcificaes na artria cartida podem ser observadas em radiografias panormicas realizadas por indicao odontolgica. Esses achados so considerados, portanto, acidentais e constituem-se em recurso adicional na preveno de eventos cardiovasculares e vasculocerebrais (2). O aspecto radiogrfico das calcificaes de placas ateromatosas em radiografias panormicas deve ser diferenciado das imagens de estruturas anatmicas e patolgicas radiopacas que podem estar presentes na regio de pescoo (3). O conhecimento dos fatores de risco dessa doena e sua relao com imagens sugestivas de ateromas calcificados na artria cartida torna ainda mais importante o papel do cirurgio-dentista como profissional de sade. As calcificaes na artria cartida podem ser visualizadas em diferentes tcnicas radiogrficas onde seja possvel a observao dos espaos areos buconasais, mesmo que essas radiografias no sejam especficas para a avaliao da regio cervical (1). Vrios trabalhos relatam o achado acidental de calcificaes na regio de bifurcao da artria cartida em radiografias panormicas (4-6). Estes estudos sugerem uma prevalncia de calcificaes na artria cartida que variam de 2% a 5% (7). Esses valores so maiores quando em mulheres na meno-

pausa (8), em indivduos com apnia obstrutiva do sono (9), em pacientes que se submeteram a tratamento com radioterapia (10), pacientes com doenas renais (11), em indivduos com idade avanada (7) e com diabetes tipo 2, estes ltimos podendo chegar a uma prevalncia de 20% (12). Este trabalho tem como objetivo auxiliar o CD na identificao de placas ateromatosas calcificadas em radiografias panormicas e a diferenciao com estruturas anatmicas e patolgicas que podem estar presentes nessa regio. Alm disso, ressalta-se a importncia do cirurgio-dentista na preveno do acidente vsculo-cerebral (AVC) e do infarto.

AnatomiaAs principais artrias da cabea e pescoo so as cartidas comuns direita e esquerda, cada uma bifurcando-se em cartida externa, irrigando as estruturas externas do crnio, assim como a face e grande parte do pescoo, e cartida interna, irrigando as estruturas do interior da cavidade intracraniana e da rbita (14). Cada artria comum bifurca-se freqentemente na altura da borda superior da lmina da cartilagem tireide e da 4a vrtebra cervical, ocasionalmente uma vrtebra mais acima ou mais abaixo. O ponto de diviso ocorre geralmente 3 cm ou menos abaixo da borda inferior da mandbula (14).

AteroscleroseAterosclerose uma doena que acomete as artrias elsticas e artrias musculares calibrosas e mdias.

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A entidade patolgica primria na doena vasculocerebral constituda por ateromas, que so depsitos de gordura, principalmente de colesterol, na camada ntima da artria. Essas placas iniciam sua formao por injrias no endotlio decorrentes dos fatores de risco aos quais o indivduo est exposto. Em seguida, ocorre uma resposta inflamatria resultante da proliferao de fibroblastos, causando aumento da espessura da camada ntima. Inicia-se a deposio de sais de clcio, produzindo diferentes graus de calcificao distrfica, que recebem o nome de ateromas. Esse ciclo de deteriorizao e reparo leva formao de hemorragias que expem as fibras colgenas do tecido, formando trombos. O trombo pode embolizar-se e obliterar artrias intracranianas, o que provoca um acidente vascular cerebral (AVC) ou aumenta de tamanho at causar isquemia cerebral pela reduo da irrigao sangunea (3, 15-17).

Aspectos radiogrficosAs calcificaes na artria cartida podem, dependendo do grau, ser visualizadas em radiografias panormicas. A artria cartida comum ascende dentro do espao orofaringeano, prximo regio cervical mdia, em direo margem superior da cartilagem tireidea, onde se encontra a bifurcao da artria em cartida externa e cartida interna. A localizao desta bifurcao varivel, podendo ocorrer abaixo deste ponto e, nesta situao, sair da regio que pode ser visualizada nas radiografias panormicas, nestes casos, as placas calcificadas na artria cartida no so detectadas nessas imagens (18). As placas de ateroma calcificada podem ser vistas nas radiografias panormicas como uma ou mais imagens radiopacas nodulares adjacentes, no contnuas, na altura da juno intervertebral C3 e C4, diferenciando-se das estruturas radiopacas dessa regio. (1, 4, 5, 15, 19) (Figura 1), localizada na regio posterior e inferior ao ngulo da mandbula, em um ngulo de aproximadamente 45 (1).

Fig. 1 - Radiografia panormica com imagem sugestiva de calcificao da artria cartida bilateralmente, na altura da juno intervertebral C3 e C4 formando uma angulao de 45 com o ngulo da mandbula.


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Os ateromas podem ainda apresentar-se como linhas radiopacas verticais que representam finas calcificaes nas paredes vasculares. Estas calcificaes aparecem separadas e distintas do osso hiide, podendo ser observadas bem prximas ou ao lado dele (4) (Figura 2).

Fig. 2 - Imagem sugestiva de ateroma calcificado, mostrando a relao com o osso hiide. Entretanto, a radiografia panormica limita-se apenas identificao do ateroma, no permitindo avaliao de sua exata localizao e o seu grau de obliterao da luz arterial. Exames mais especficos devem ser utilizados, entre eles: a ultra-sonografia, a tomografia computadorizada e termografia (15). O exame de ultra-sonografia com uso do Doppler um exame relativamente barato e no invasivo, fornecendo imagens mais precisas da anatomia da artria cartida, alm da avaliao do fluxo sanguneo (19). Indica-se para o diagnstico de estenoses na artria cartida, mas no para pacientes livres de sintomas (20). Cartilagens tritceas: Ndulos pequenos localizados na margem posterior da membrana tireo-hiidea. Apresentam-se como radiopacidades ovides de aproximadamente 2 a 4 mm de largura e 7 a 9 mm de comprimento, observadas geralmente dentro do espao areo farngeo, adjacente poro superior da quarta vrtebra cervical (21). Osso hiide: Consiste de um corpo com um corno maior e outro menor de cada lado. Apresenta como imagem radiopaca bilateral, horizontal, localizada abaixo da mandbula. O corno maior do osso hiide estendese para cima e para trs, formando um ngulo de 1350 e atravessando a rea radiolcida formada pela passagem de ar da faringe, com crtex bem definido e um padro trabecular (1, 4, 6) (Figura 03).

Diagnstico diferencialCom estruturas anatmicas da regio do pescoo e de leses calcificadas:

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Fig. 3 - Radiografia panormica onde se visualiza imagem do osso hiide. Epiglote: Cartilagem que funciona como uma vlvula da laringe, controlando o fluxo de ar ou de alimentos que passam pela faringe. Assim como o osso hiide, sua imagem na radiografia bilateral, com formato vertical crescente, borrada, localizada no ngulo posterior da mandbula, acima do corno maior do hiide (1,4). Processo estilide: Localizado na poro petrosa do osso temporal, que inclui o processo mastide, pode ser visto na radiografia panormica como uma imagem cilndrica e radiopaca, que se projeta para frente e para baixo entre o ramo da mandbula e o processo mastide (4) (Figura 4).

Fig. 4: - Imagem sugestiva do processo estilide alongado em radiografia panormica.


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Ligamento estilomandibular: Estende-se para anterior e inferior, paralelamente borda posterior do ramo da mandbula e insere-se no ngulo da mandbula, podendo ser visualizado quando calcificado (4).

Ligamento estilo-hiide: Com diferentes graus de calcificao, pode ser visto estendendo-se posteriormente ao processo estilide (1), surgindo da parte mais inferior. Insere-se no corno menor do osso hiide e freqentemente visto como uma estrutura radiopaca localizada na regio posterior mandbula (4) (Figura 5).

Fig. 5 - Imagem sugestiva do ligamento estilo-hiide calcificado na radiografia panormica. Ndulos linfticos calcificados: Imagens normalmente unilaterais que podem ser nicas, mltiplas ou ordenar-se em fileiras de acordo com a cadeia cervical. Sua imagem radiogrfica descrita na literatura como tendo aspecto de couve flor (1) (Figuras 6a e 6b).

Fig. 6a - Radiografia panormica mostrando mltiplas calcificaes unilaterais sugestiva de linfonodos calcificados.134

Fig. 6b - Mesma rea ampliada, com uma melhor visualizao.


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Sialolitos: so deposies calcreas encontradas no interior dos ductos ou das glndulas salivares maiores e menores (12). Localizados na glndula submandibular ou no seu ducto, apresenta-se com formato irregular ou como calcificaes difusas

(4), algumas vezes sintomticos e quase sempre unilaterais. Na imagem panormica podem ser vistos na regio de terceiros molares inferiores e no ramo da mandbula, localizando-se anteriormente s calcificaes da artria cartida (1)(Figura 7a e 7b).

Fig. 7a - Imagem sugestiva de clculo salivar (sialolito) na glndula submandibular, apresentando-se como calcificaes irregulares. Fleblitos: calcificaes no interior de veias, de pequenas dimenses, comumente menores que os sialolitos (1), podem apresentar radiopacidade concntrica com anis radiolcidos (4). Tonsilolitos: pequenas calcificaes que se formam nas criptas das amdalas palatinas, observadas, na maioria dos casos, em exames radiogrficos de rotina, como imagens radiopacas (22).

Fig. 7b - Imagem ultrasonogrfica, mostrando o sialolito.

para tratamento especializado, contribuindo, assim, na preveno de doenas mais graves que podem levar o indivduo a diferentes condies de invalidez e at mesmo ao bito.

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ConclusoA presena de placas ateromatosas calcificadas na artria cartida considerada com fator de risco para os acidentes vasculares cerebrais (AVC). Essas placas calcificadas podem ser observadas durante a interpretao das imagens obtidas pela tcnica radiogrfica panormica, em exames para avaliao das estruturas sseas e dentrias em Odontologia. O cirurgio-dentista est em posio privilegiada para detectar precocemente essas alteraes patolgicas e encaminhar o paciente 2.

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