Camila Carbone Prado

Egípcios usavam esteróides cardioativos há 3000 anos

Presentes em medicamentos e plantas Uso medicinal descrito desde 1785 para

tratar edema e melhorar função cardíaca Atualmente usado para melhorar sintomas

de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e tratar taquiarritmias atriais com alta resposta ventricular

Digoxina e Digitoxina Medicamentos com índice terapêutico

estreito Grandes exposições agudas e o uso

crônico terapêutico podem causas intoxicações

Interações medicamentosas e condição clínica do paciente influenciam a toxicidade

Quinidina Verapamil Diltiazem Carvedilol Amiodarona Espirinolactona Furosemida: hipocalemia aumenta

toxicidade Macrolídeos: Eubacterium lentum inativa a

droga no intestino

Aumentam a biodisponibilidade

DIGOXINA

Biodisponibilidade 80%

½ vida plasmática 40 horas

Volume de distribuição 5,6L/kg

Ligação a proteínas plasmáticas 20%

Eliminação 60-80% renal

DIGITOXINA

Absorção oral >90%

½ vida plasmática 7,5 dias

Volume de distribuição 0,5 L/kg

Ligação a proteínas plasmáticas >90%

Eliminação 80% hepática

Digoxina◦ Comprimidos: 0,25mg◦ Solução oral: 500g/mL◦ Elixir pediátrico: 50g/mL

Dose terapêutica◦ Digitalização: RN 25-35g/kg, lactente 40-50g/kg,

pré-escolar 30-40g/kg, escolar 20-40g/kg, adolescentes e adultos 10-15g/kg ou 0,25mg 12/12h

◦ Manutenção:<10 anos 10g/kg/dia em 2 doses, adolescentes e adultos 0,125-0,25mg/dia

Risco de Intoxicações

Na+Ca++

Ca++

3 Na+

2 K+ 3 Na+

Ca++

Fibras Musculares

Retículo

Aumento Ca celular◦ Inotrópico positivo

Retarda a condução◦ Cronotrópico negativo

+ Ca Redução do potencial de ação

Sensibilização do miocárdio

Aumento do tônus

vagal

Diminuição condutividad

e

Inibição Na/K ATP-ase

Hipercalemia

Arritmias

Náuseas Dor abdominal Letargia Confusão Fraqueza Alucinações Ambliopia Xantocromia Anorexia Perda de peso

Ritmos ventriculares ectópicos(10-15%) Taquicardia ventricular bidirecional Bloqueios de diversos graus (30-40%) Bradicardia Choque Hipotensão Fibrilação atrial e ventricular AssistoliaAs manifestações clínicas podem aparecer

em até 12 horas na ingestão aguda

Diminuição da FC Prolongamento do intervalo P-R Bloqueios de alto grau Encurtamento do intervalo Q-T Intervalo S-T deprimido com convexidade

inferior: bigode de Dali ou pá de pedreiro Onda T isoelétrica, bifásica ou negativa

ST curvilíneo, QT curto, T negativo e PR aumentado

Bigode de Dali ou pá de pedreiro

Aspecto de pá de pedreiro

Taquicardia atrial com BAV, extrassístole ventricular bigeminada, taquicardia ventricular bidirecional e fibrilação atrial

Nível terapêutico: 0,5-2ng/mL Nível tóxico: >2ng/mL após 6h

◦ Ingestão >10mg em adultos e 4mg crianças(0,1mg/kg)

Na intoxicação aguda o nível sérico não se relaciona a carga corporal total de digoxina ◦ Não ocorreu distribuição para tecidos◦ Superdosagem aumenta a excreção renal da droga◦ Nível sérico superestimado

Na intoxicação crônica a concentração sérica reflete a carga corporal total

Suporte básico de vida Monitorização cardíaca e dos eletrólitos Manejo da hipercalemia Lavagem gástrica é pouco eficaz Carvão ativado seriado ? Fenitoína e lidocaína Atropina Marcapasso

Anticorpo Específico Antidigoxina

Fenitoína:◦ 100mg a cada 5 min até controle da arritmia ou

máximo de 1g em adultos e 15-20mg/kg em crianças

◦ Manter dose oral de 300-400mg/d em adultos e 6-10mg/kg/d em crianças até resolução da quadro

Lidocaína:◦ 1-1,5mg/kg em bônus seguido por infusão de 1-

4 mg/min em adultos e 30-50g/kg/min em crianças

Atropina:◦Para bradiarritmias supraventriculares

sintomáticas e bloqueios de alto grau◦Pouco efetiva nas bradicardias decorrentes

de exposição crônica e naquelas de aparecimento tardio na exposição aguda

◦0,5mg em adultos ou 0,02mg/kg (mínimo 0,1mg) em crianças e repetido a cada 5 min se necessário

Hipercalemia:◦Usar solução polarizada, resinas de troca

ou bicarbonato◦Não usar cálcio: pode precipitar arritmias

Intoxicação gravesem antídoto

...It is estimated that approximately 7,500 cases of digoxin poisoning occur every year in Europe and the US, providing a market for digoxin antidotes estimated at between US$30-35 million per annum (company estimates)... 1 fco (38-40 mg) ~ US$ 500

1tto ~ US$ 5.000 !!

Origem ovina Pode ser usado para intoxicações por

medicamentos ou plantas Somente o fragmento Fab do anticorpo é

utilizado Não se distribui para os tecidos Digitálico tem mais afinidade pelo anticorpo

do que a bomba Na/K ATP ase Excreção do complexo digoxina-anticorpo é

renal e sua meia-vida é de 19-30 horas

Cardoso, Yamagushi & Moura da Silva, 2003

IgG

Indicação:◦ Hipercalemia: >5 mEq/L◦ Bradicardia sem resposta a atropina◦ Arritmias ventriculares graves◦ Ingestão maior de 10mg em adultos e 4mg em

crianças◦ Nível sérico >15ng/mL em qualquer tempo ou

>10ng/mL após 6h da exposição Apresentação:

◦ Frasco contendo 40mg de fragmento Fab capaz de neutralizar 0,625 mg de digoxina

◦ Reconstituição com 4mL de AD (10mg/mL)

Carga Corporal = 0,8 x dose ingerida de digoxina

Carga Corporal = 1 x dose ingerida de digitoxina

Carga Corporal (mg) =S- Concentração µg x 5,6 L x kg

ml x kg x 1 000

Quando a dosagem sérica é conhecida, o cálculo é realizado supondo-se que a distribuição tecidual

esteja completa

Carga Corporal (mg) =

Carga Corporal (mg) = mg x 5,6 x peso

µg x 5,6 L (Vd) x kg (peso)

1000 L kg

Concentração sérica de digoxina: 19,5 ng/ml = 19,5 µg/L = 0,0195 mg/L

Carga corporal (mg) = 0,0195 x 5,6 x 75 = 8,19 mg

40 mg de Fab pode ligar 0,625 mg de digoxina

40 mg por frasco 8,19 : 0,625 = 13,104 frascos

Intoxicações agudas:◦10-12 frascos para qualquer idade

Intoxicações crônicas:◦3-6 frascos para adultos ◦1-2 frascos para crianças

A quantidade de anticorpo a ser infundida e a velocidade de infusão são controversos◦ O cálculo visa proporcionar quantidade

equimolar de anticorpo e digoxina◦ Nível sérico é superestimado na intoxicação

aguda◦ Pacientes que fazem uso crônico terapêutico

não necessitam neutralizar toda a droga circulante

◦ O anticorpo se liga a fração circulante da digoxina promovendo um gradiente que mobiliza a fração tecidual

Metade da dose calculada deve ser administrada em 1h observado a resposta clínica

Se não há resposta em até 2h, repetir a mesma dose em uma infusão de 8h

Se houver resposta clínica, só repetir se sintomas de toxicidade recorrerem

Alternativa: 80-160 mg em bôlus seguido por infusão contínua de 30mg/h

Bateman,DN. Toxical Rev,2004

Aula Dr. Zilker - Congresso Brasileiro de Toxicologia Búzios, 2007

Aula Dr. Zilker - Congresso Brasileiro de Toxicologia Búzios, 2007

Aula Dr. Zilker - Congresso Brasileiro de Toxicologia Búzios, 2007

Aula Dr. Zilker - Congresso Brasileiro de Toxicologia Búzios, 2007

Reações alérgicas ao anticorpo heterólogo ou a papaína

Hipocalemia Piora da doença cardíaca de base nos

pacientes intoxicados crônicos com uso terapêutico

OBRIGADA !!!!