Camila Delfino Infectologista Hospital Beneficência Portuguesa

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO (ITU)

Camila Delfino Infectologista

Hospital Beneficência Portuguesa

Dados mundiais:

130-175 milhões de infecções do trato urinário (ITU)/ano Custo de 1.6 bilhões de dólaresRara em homensEUA: 7 a 11 milhões (mulheres 01 episódio ITU/ano)3,6 milhões de consultas/ano nos EUA entre mulheres de

18 a 75 anos

Epidemiologia

Moura et al. J Applied Microb 2009, 106, 1779-91Fihn S, NEJM, Jul 2003, 259-66

Epidemiologia

Mulheres jovens com incidência de 0.5 a 0.7 ITUs/ano(25 -30% mulheres tem ITU de repetição)

Homens: 5 a 8 ITUs por 10.000

MorbidadeMédia 6,1 dias com sintomas2,4 dias restrição atividades0,4 dia perdido trabalho

Moura et al. J Applied Microb 2009, 106, 1779-91

Via ascendente

◦ Mais comum;◦ Cistite mais comum que pielonefrite (5%)◦ Colonização vaginal◦ Mecanismo incerto → motilidade mediada por flagelo e

pili

Via hematogênica

Patogênese - ITU


Fatores de Risco Gerais

1. Estruturais e fisiológicos: refluxo, uropatias obstrutivas

2. Comportamentais: higiene pessoal

3. Demográficas: sexo e idade

Drugs 2001;61 (9):1275-1287Moura et al. J Applied Microb 2009, 106, 1779-91

Pré-menopausa

Atividade sexual Uso contínuo de espermicidas Uso repetido de antibióticos

Fatores de Riscos em Mulheres

Pós-menopausa

Alterações anatômicas Alterações funcionais Antecedentes de ITU Alterações estrogênicas


Gênero:◦ Mulheres → gestação, atividade sexual, deficiência

estrógeno◦ Homens → patologia obstrutiva

Idade → mulheres jovens

Cateteres vesicais◦ Longa permanência → 100% bacteriúria

Diabetes → bacteriúria em ♀ diabéticas 8-14%

Fatores de suscetibilidade do hospedeiro

Atividade sexual

Pacientes com lesão medular◦ Bexiga neurogênica◦ Cateterização crônica ou intermitente

Litíase renal, bexiga Manipulação trato genitourinário Métodos contraceptivos Hospitalização Uso prévio de antimicrobiano

Fatores de suscetibilidade do hospedeiro

Etiologia

Escherichia coli (70 – 95%)

Staphylococcus saprophyticus (5 – 10%)

Klebsiella spp (1 – 2%)

Proteus mirabilis (1 – 2%)

Guay R. Drugs 2008;9:1169-205Moura et al. J Applied Microb 2009, 106, 1779-91

DEFINIÇÕES• Presença de bactéria na cultura

quantitativa ou microscopiaBacteriúria

• ≥ 104 leucócitos no sedimento urinário;• Na ausência bacteriúria → corpo estranho,

cálculo, neoplasia, infecções genitais, TBPiúria

• Presença de bactéria por cultura quantitativa ou microscopia em paciente sem sinais e sintomas de ITU Bacteriúria

assintomática

Caso clínico

Paciente vai ao serviço de emergência

Caso clínico

Mulher de 49anos, sem antecedentes prévios, vai ao consultório com queixa de disúria e polaciúria, sem febre.

Você suspeita de uma provável cistite. Você coleta culturas? (1) sim(2) não

Scottish Intercollegiate Guidelines Network

ITU em mulheres

Bent S., Saint S., The Am J Medicine, 2002

Disúria / polaciúria / nictúria

Sensação de esvaziamento incompleto

Hematúria

Urgência miccional

Desconforto supra-púbico

Dor pélvica

Diagnóstico clínico

Testes rápidos Muito usados na prática atenção primária;

Indicados somente se sinais e sintomas discretos com probabilidade intermediária de ITU. Se presença clínica + teste positivo → probabilidade > 80%;

Testes negativos não afastam bacteriúria;

Evidências → mulheres sintomáticas mesmo com teste negativo se beneficiam de tratamento


• Urina tipo I (EAS, Sumário de urina, Sedimento urinário):• piúria, albuminúria, hematúria, nitritos

• Bacteriúria:- bacterioscopia de urina não-centrifugada- urocultura quantitativa – clássica e automatizada- urocultura por dipstick (semiquantitativa)- contagem de colônias - >100.000ufc/ml

- 10.000-100.000ufc/ml- 100-10.000ufc/ml

• Hemocultura

Fam Physician 1999;59:1225; infect Dis Clin North Am 1997;11:551; N Engl J Med 1993;329:1328

Diagnóstico laboratorial

Caso clínico

E se fosse um homem, você coleta culturas? (1) sim(2) não


Diagnóstico por imagem

Indicações da ultrasonografia:

Neonatos, crianças

Homem

Doença renal prévia

Infecção persistente >72 horas

Mulheres com infecções de repetição

Nephro Dial Transplan 1999; 14:2754-62

Guay R. Drugs 2008;9:1169-205

Caso clínico

Qual antibiótico você prescreveria? (1) nitrofurantoina(2) sulfametoxazol-trimetoprim(3) norfloxacina(4) ciprofloxacina(5) levofloxacina

Caso clínico

Por quanto tempo você trataria esta paciente? (1) Dose única(2) Três dias(3) Sete dias(4) 14 dias

IDSA Guideline, 2010

Increased resistance to first-line agents among bacterial

pathogens isolated from urinary tract infections in Latin America: time for local guidelines?

Andrade - Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol. 101(7): 741-748, November 2006

Tratamento

Caso clínico

Você coletaria urocultura de controle? (1) sim(2) não

Caso clínico

Se o resultado viesse positivo, você trataria com antibióticos?

(1) sim(2) não

Bacteriúria assintomática• Microbiota normal• Comum em algumas populações como idosos,

portadores SVD, institucionalizados, diabéticosBacteriúria assintomática não é doença

• ITU → sinais e sintomas• Bacteriúria e leucocitúria são informações

adicionaisBacteriúria ou piúria não estabelecem diagnóstico ITU

• Gestantes • Procedimentos urológicos

Situações de risco

• Não diminui a frequência de episódios sintomáticos e nem melhora outros resultados

• Rastreio e tratamentos → não recomendadosTratamento

Bacteriúria assintomática





O diagnóstico pode ser estabelecido em: Mulheres assintomáticas com duas uroculturas

positivas com o mesmo agente com mais de 105 UFC

Homens assintomáticos com uma urocultura com mais de 105 UFC

Homens ou mulheres assintomáticos com urocultura coletada por meio de sonda de alívio com mais de 102 UFC

Nicole LE et al. Guideline for Assyntomatic Bacteriuria. Clin Infect Dis 2005,40:643-54

Tratamento da bacteriúria assintomática Estudos clínicos: erradicação nem sempre

satisfatória;

Sem impacto em infecção sintomática, bacteremia, hospitalização, nefropatia ou óbitos;

Aumento de custos e eventos adversos;

Não coletar urocultura de rotina;

Não tratar culturas positivas na ausência de sintomas

Tratamento antes de procedimentos urológicos1) Se previsto o sangramento de mucosa 2) Antes de ressecção transuretral de próstata

Gestantes:

1) Realizar triagem no início da gestação 2) Tratar por 3 a 7 dias 3) Realizar triagem para bacteriúria recorrente –

seguimento de tratamento



Caso clínico

E se o paciente fosse sondado? (1) sim(2) não

Não tratar:- Piúria acompanhada de bacteriúria assintomática

Não realizar screening nem tratamento nos seguintes grupos:

- Mulheres pré menopausa, não grávidas- Mulheres diabéticas - Idosos que vivem em comunidade - Idosos institucionalizados - Pessoas com lesão medular- Pacientes com SVD que permanecem com a sonda



Tempo de uso de sonda urinária está associado ao risco de ITU

Wald - Arch Surg. 2008;143(6):551-557

Profilaxia com antimicrobiano sistêmico não deve ser recomendada rotineiramente em pacientes com sondagem vesical de curta ou longa duração;

Profilaxia pode ser considerada em casos de ITU recidivante ou graves;

Profilaxia em cateterizados → reduz bacteriúria assintomática → aumenta risco de emergência resistência;

Dados insuficientes para recomendação de troca periódica da sonda

ITU relacionada a cateter


Infecções de repetição

Definição: Mais de três episódios ITUs/ano

Fatores de risco: Infecção urinária prévia Uso abusivo de antibióticos Infecção urinária na infância

Clin Infect Dis 1999;28:723-5 Guay R. Drugs 2008;9:1169-205

Infecções de repetição

Mulheres pós coito vaginal;

O uso de diafragma e agentes espermicidas devem ser evitados;

O uso de preservativos com espermicidas, aumenta o risco de Staphylococcus saprophyticus


Infecções de repetição: profilaxia

Antibióticos Sulfametoxazol/trimetoprim e Nitrofurantoina

Reinfecção ocasionalDose única

Reinfecção freqüenteDose diária ou 3 x semana (6-12 meses)


Caso clínico

Você recomendaria produtos à base de cranberries?

(1) sim(2) não

Cranberry → ampla variedade de formulações;

Sem evidência para uso no tratamento;

Prevenção → eficaz in vivo e in vitro em animais;

Diminui a aderência microorganismo as células do epitélio → ↓ colonização e infecção;

Ensaios clínicos limitados;

Isolamento do componente ativo → tarefa difícil;

Eventos adversos → interação medicamentosa;

Não pode ser recomendado para profilaxia de infecções recorrentes

Cranberry

Guay DR, Drugs, 2009

http://www.sciencedaily.com/images/2008/07/080721152005-large.jpg

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