Câncer da vesícula biliar: Tratamento durante e ap ós a ...drorlandotorres.com.br/site/arquivos/aulas/PortoAlegre2007CancerV... · 2. Quando operar 3. Qual paciente deve ser operado

Câncer da vesCâncer da vesíícula biliar:cula biliar:Tratamento durante e apTratamento durante e apóós a colecistectomias a colecistectomiaGramadoGramado--RS, 20 a 22 de setembro de 2007 RS, 20 a 22 de setembro de 2007

Orlando Jorge M TorresNúcleo de Estudos do Fígado - UFMA

� 1% a 2% das peças de colecistectomias � Mulheres 3:1� Idosos (aumenta com a idade)

� 90% tem idade superior a 50 anos� Redução com aumento de CVL

Câncer da vesCâncer da vesíícula biliarcula biliarEpidemiologiaEpidemiologia

� Litíase biliar� Adenoma de vesícula biliar� Anomalias do ducto biliar e pancreático� Cistos de colédoco� Infecções � Doença inflamatória intestinal� Polipose colônica

Câncer da vesCâncer da vesíícula biliarcula biliarEtiologiaEtiologia

� Associação evidente� Observado em 70 a 98% dos casos de câncer da vesícula

� Mais observado nos países mais prevalentes de colelitíase

� Colelitíase por período considerável

Trauma crônico

Inflamação da mucosa

Displasia

� Vesícula em porcelana (20% dos casos)

� Dimensão do cálculo (tempo de evolução)

� Único (menos sintomas)

_____________Torres OJM, et al. Rev Bras Med 57:602-614, 2000

LitLitííase biliarase biliar

VesVesíícula em porcelanacula em porcelana

PPóólipos da veslipos da vesíícula biliarcula biliar

Exames de imagem� Espessamento irregular da parede da vesícula� Colecistite aguda� Formação polipóide irregular� Massa intraluminal imóvel com decúbito� Associação com cálculos� Cálculos fixos no fundo da vesícula� Dilatação biliar intra-hepática sem massa tumoral� Metástase hepática, linfonodos, ascite

Câncer da vesCâncer da vesíícula biliar:cula biliar:DiagnDiagnóósticostico


Destino desencorajador:

- Apresentação clínica tardia- Falta de terapia efetiva- Metástase linfática- Extensão ao fígado e órgãos adjacentes- Implante peritoneal


Câncer da vesCâncer da vesíícula biliar:cula biliar:Tratamento durante e apTratamento durante e apóós a colecistectomias a colecistectomia

No operation should be performed when a diagnosis of gallbladder cancer is made, because an operation will only shorten the patient’s life.

_______________

Blalock AA- Johns Hopkins Hosp Bull 35:391-409,1924

Câncer da vesCâncer da vesíícula biliarcula biliar

Classificação DefiniçãoTumor primário

T1 Tumor invade a lâmina própria ou camada muscular

T2 Tumor invade tecido conjuntivo perimuscular

T3 Tumor perfura a serosa, invade diretamente um órgão adjacente (extensão de 2 cm ou menos dentro do fígado),ou ambos

T4 Tumor se estende mais que 2 cm dentro do fígado, invade dois ou mais órgãos adjacentes, ou ambos

Linfonodos

N0 Não há metástase para linfonodos regionais

N1 Metástase para linfonodos do ducto cístico, pericoledocianose hilares

N2 Metástase para linfonodos peripancreáticos,periduodenalperiportal, celíaco, mesentérica superior

Metástase distante

M0 Sem metástase distante

M1 Com metástase distante

____________American Joint Committee on Cancer

EstadiamentoEstadiamento

________________________________________________________

Estadio T N M________________________________________________________

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio IA T1 N0 M0

Estadio IB T2 N0 M0

Estadio IIA T3 N0 M0

Estadio IIB T1-3 N1 M0

Estadio III T4 QqN M0

Estadio IV QqT QqN M1 __________________________________________________

___________American Joint Committee on Cancer (AJCC) 6a Edição.


Questões:

1. Deve ser operado

2. Quando operar

3. Qual paciente deve ser operado (reoperado)

4. Extensão da ressecção:

Fígado, via biliar, pâncreas, linfonodos, portais

5. Derivação paliativa

6. Terapia adjuvante


Sobrevida com e sem ressecSobrevida com e sem ressecççãoão

_________Bartlett DL, et al. Ann Surg 224:639-646, 1996

Memorial SloanMemorial Sloan--Kettering Cancer CenterKettering Cancer Center

P< 0,05P< 0,05

_________Shih SP, et al. Ann Surg 245:893-901, 2007

Johns HopkinsJohns Hopkins

Câncer incidental da vesCâncer incidental da vesíícula biliarcula biliar

Achado N %___________________________________________Colecistite aguda 32 1,6Colecistite crônica 1.928 96,0Câncer 46 2,3Adenoma 2 0,1___________________________________________

_____________Torres OJM, et al. Rev Col Bras Cir 29:88-91, 2002

Estudo anatomopatolEstudo anatomopatolóógico da vesgico da vesíícula biliarcula biliar

� Durante a colecistectomiaAbertura e inspeção sistemática da vesícula biliar- Lesão suspeita- Congelação- Tumor T1- Margens negativas (incluindo o ducto cístico)

Colecistectomia videolaparoscColecistectomia videolaparoscóópicapica

Colecistectomia simplesColecistectomia simples

_____________Shirai Y, et al. Ann Surg 215:326-331, 1992

Tumores T1Tumores T1

- Curva de sobrevida (pT) em 80 pacientes com carcinoma inaparente tratado apenas com colecistectomia.


_________Shoup M, Fong Y. Surg Oncol Clin N Am 11:985-994, 2002Yildirim E, et al. Eur J Surg Oncol 31:45-52, 2005

� Possibilidade de doença nodal e metástase é mínima� Taxa de cura de 85% a 100% (margens negativas)� Não está justificada abordagem radical� Avaliar o ducto cístico� Ducto cístico positivo (excisão do ducto hepático comum e reconstrução da via biliar)� Linfonodo cístico positivo (Cirurgia alargada + linfadenectomia I)

Questões:

1. Deve ser operado

2. Quando operar








Conversão ou cirurgia programadaConversão ou cirurgia programada

Johns HopkinsJohns Hopkins““A ressecA ressecçção curativa estadiada não ão curativa estadiada não

tem efeito na sobrevidatem efeito na sobrevida””

Questões:

1. Deve ser operado

2. Quando operar







________________________________________________________

Estadio T N M________________________________________________________

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio IA T1 N0 M0

Estadio IB T2 N0 M0

Estadio IIA T3 N0 M0

Estadio IIB T1-3 N1 M0

Estadio III T4 QqN M0

Estadio IV QqT QqN M1__________________________________________________

___________American Joint Committee on Cancer (AJCC) 6a Edição.


Câncer da vesCâncer da vesíícula biliarcula biliarTumor T2Tumor T2




Sobrevida apSobrevida apóós ressecs ressecçção de câncer estadio IIão de câncer estadio II__________________________________________________________________________________________________________________________________Autor Ano No Procedimento SobreviAutor Ano No Procedimento Sobrevida em 5 anos da em 5 anos

________________________________________________________________Shirai 1992 35 Colecistectomia simples 41%Yamaguchi 1992 25 Colecistectomia simples 36%Oertli 1993 17 Colecistectomia simples 24% Matsumoto 1992 9 Ressecção alargada 100%Fong 2000 37 Ressecção alargada 61%________________________________________________________________

_________Shoup M, Fong Y. Surg Oncol Clin N Am 11:985-994, 2002



_________Frena A, et al. J Gastrointest Surg 8:580-590, 2004

_________Chijiiwa K, et al. J Am Coll Surg 192:600-607,2001

Sobrevida dependente do estadioSobrevida dependente do estadio

P<0,05P<0,05

Questões:

1. Deve ser operado

2. Quando operar







� Ressecção hepática (segmentos IVb e V)

� Linfadenectomia N1 e N2:

- Ligamento hepatoduodenal

- Retropancreático (cabeça)

- Artéria hepática comum

- Celíaco

- Para-aórtico

� Com ou sem resseção da via biliar extra hepática

� Excisão dos portais

RessecRessecçção radicalão radical

_______________Chijiiwa K, et al. J Am Coll Surg 192:600-607, 2001

Câncer da vesCâncer da vesíícula biliarcula biliarTumor T4Tumor T4

- Neoplasia da vesícula biliar com infiltração.

- Ressecção de segmento IVb e V com anastomose bilio-entérica hilar alta.

Sobrevida após ressecção de câncer estadio III e IV______________________________________________________

Autor Ano N Estadio Sobrevida 5 anos______________________________________________________

Shirai 1992 20 III/IV 45%

Donohue 1990 17 III/IV 29%

Onoyama 1995 12 III 44%

Todoroki 1999 7 III 69%

Todoroki 1999 96 IV 11%

Fong 2000 58 III/IV 28%

______________________________________________________

___________________Shoup M, Fong Y. Surg Oncol Clin N Am 11:985-994, 2002

Tumores T3 e T4Tumores T3 e T4

_________Reid KM, et al. J Gastrointest Surg 11:671-681, 2007

Pacientes com doenPacientes com doençça avana avanççada (sobrevida)ada (sobrevida)

Tumores T3 e T4Tumores T3 e T4

_________Frena A, et al. J Gastrointest Surg 8:580-590, 2004

- Ressecção de segmento IVb e V com ressecção do ducto biliar e linfadenectomia regional.

_________Makeel KL, et al. J Gastrointest Surg 11:1188-1193, 2007

- Trissegmentectomia D com duodenopancreatectomia.

_________Makeel KL, et al. J Gastrointest Surg 11:1188-1193, 2007

RessecRessecçção da via biliarão da via biliar



LinfadenectomiaLinfadenectomia

_________Reid KM, et al. J Gastrointest Surg 11:671-681, 2007American Joint Committee on Cancer

Estações linfonodais para dissecção_______________________________________________________________________________________

N 1 N 2 N 3/M1_______________________________________________________________________________________

Cistico Mesentérica superior Intercavo-aórtico

Pericoledociano Pancreatoduodenal postero-superior

Hilares Retroportal

Tronco celíaco ___________________________________________________________________

N3 positivo : doenN3 positivo : doençça metasta metastááticatica

a) Estação nodal N1 e N2. b) Estação nodal N3 (intercavo-aórtico)._________Reid KM, et al. J Gastrointest Surg 11:671-681, 2007

_________Blumgart LH, Fong Y, 2000

Linfadenectomia padrão para tumores T2Linfadenectomia padrão para tumores T2

_________Shimada H, et al. Cancer 79:892-899,1997

� Ligamento hepatoduodenal (12h,12c,12b,12a e 12p)� Artéria hepática comum (8)� Pancreatoduodenal posterior (13)

Linfadenectomia estendidaLinfadenectomia estendida

� Tronco celíaco (9)� Artéria mesentérica superior (14)� Para-aórtico (16)

Frequência de envolvimento nodal (nFrequência de envolvimento nodal (n--41)41)


_______________________________________________________________________________________

Local (N) Grupo Frequência (%)

____________________________________________________________________________Cistico (12c) N1 19,5

Pericoledociano (12b) N1 41,5

Artéria hepática própria (12a) N1 9,8

Veia porta (12p) N2 22,0

Pancreatoduodenal posterior (13) N2 36,6

Artéria hepática comum (8) N2 22,0

Tronco celíaco (9) N2 5-18

Artéria mesentérica superior (14) N2 3-16

Paraórtico (16) 7-27____________________________________________________________________________

RelaRelaçção entre metão entre metáástase nodal e grau de invasãostase nodal e grau de invasão


_______________________________________________________________________________________

pN0 pN1 pN2 Nodo paraaórtico

____________________________________________________________________________pT1 m 1 0 0 0

mp 3 0 0 0

pT2 ss 8 3 7 3

pT3-pT4 se-oa 3 2 7 4 ____________________________________________________________________________

m:mucosa; mp:muscular prm:mucosa; mp:muscular próópria; ss:subserosa; se:superfpria; ss:subserosa; se:superfíície serosa; oa:cie serosa; oa:óórgãos adjacentesrgãos adjacentes

Sobrevida em pT2 e envolvimento nodalSobrevida em pT2 e envolvimento nodal



Sobrevida de acordo com o Sobrevida de acordo com o statusstatus nodalnodal


P<0,05P<0,05


� Pacientes com metástase nodal além dos linfonodos pericoledocianos não deveriam ser considerados para ressecção curativa.� Tumores estadio T4, N0 deveriam ser incluidos no estadio III e a ressecção deveria ser considerada.� Re-ressecção de tumores T2 e T3 após colecistectomia simples deve incluir doença residual e deveria, portanto, proporcionar a única chance de sobrevida a longo prazo.

Sobrevida de acordo com o Sobrevida de acordo com o statusstatus nodalnodal


_________Shoup M, Fong Y. Surg Oncol Clin N Am 11:985-994, 2002

Comprometimento NodalComprometimento Nodal

� O mais importante indicador prognóstico é o linfonodo positivo.� A maioria dos cirurgiões consideram o paciente com doença linfonodal N2 positiva na congelação como irressecável.� Todos os outros deveriam ser submetidos a linfadenectomia completa que inclui linfonodos do pedículo na região postero-superior do pâncreas.

Excisão de portaisExcisão de portais

_________Giuliante F, et al. Am J Surg 191:114-116,2006

Identificar a Identificar a áárea a ser ressecadarea a ser ressecadaTrajeto em forma de ZTrajeto em forma de Z



Aderência (orifAderência (orifíício de entrada)cio de entrada)Inserir o trocarte (identifica o trajeto)Inserir o trocarte (identifica o trajeto)



Retirada completa do cilindro da pele ao Retirada completa do cilindro da pele ao peritôneo. A (cutâneo) e B (peritoneal)peritôneo. A (cutâneo) e B (peritoneal)

Questões:

1. Deve ser operado

2. Quando operar







Tratamento paliativoTratamento paliativo


� Sintomas de doença incurável (dor, icterícia, obstrução)

� Paliação com mínima morbidade (sobrevida de 2 a 4 meses)

� Paliação intestinal (obstrução)

� Paliação biliar

� By-pass com o segmento III

� Diagnóstico radiológico prévio: não operar

� Procedimento percutâneo ou endoscópico

HeppHepp--CouinaudCouinaud

LongmireLongmire

DerivaDerivaçção cirão cirúúrgicargica

Questões:

1. Deve ser operado

2. Quando operar







� Quimioterapia5-FluorouracilLeucovorinMitomicina C- Resposta parcial em 30 % dos pacientes (sobrevida de 8 meses)

GemcitabineCapecitabineOxaliplatina� Radioterapia

Terapia adjuvanteTerapia adjuvante


Obrigado!

Documents

Câncer da vesícula biliar: Tratamento durante e ap ós a ...drorlandotorres.com.br/site/arquivos/aulas/PortoAlegre2007CancerV... · 2. Quando operar 3. Qual paciente deve ser operado