CÂNCER DE BEXIGA - sboc.org.br ?· CIS na topografia da uretra prostática, carcinomas ... Treatment…

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  • CNCER DE BEXIGAANDRE LOPES SALAZARDENILSON SANTOS CUSTDIOLUCIANO SOUSA VIANAROBERTO FERREIRA FILHOSTELLA SALA SOARES LIMA

    Coordenador: VOLNEY SOARES LIMA

  • OBSERVAO

    As diretrizes seguem nveis pr-definidos de evidncia cientfica e fora por trs de cada recomendao (ver anexo). No so objetivos dessas diretrizes recomendaes a respeito de rastreamento, estadiamento, nem consideraes fisiopatolgicas sobre as doenas.

    Cada opo teraputica recomendada foi avaliada quanto relevncia clnica, mas tambm quanto ao impacto econmico. Assim, algumas alternativas podem (no h obrigatoriedade) ser recomendadas como aceitveis somente dentro de um cenrio de restrio oramentria, no sistema pblico de sade brasileiro (devendo ser identificadas e com a ressalva de que no configuram a alternativa ideal, dentro do espao consideraes).

  • Estadiamento Avaliao diagnstica

    Manejo tumores superficiais

    Classificao de estratificao de risco

    Risco baixo

    Risco intermedirio

    Risco alto

    Risco muito alto

    Tratamento doena msculo invasiva

    Tratamento adjuvante

    QT neo adjuvante

    Terapias para preservar a bexiga

    Terapia multimodal

    Esquemas recomendados

    Doena localizada

    Doena de alto risco

    RT

    QT

    Cncer de bexiga

  • Estadiamento Avaliao diagnstica

    Manejo tumores superficiais

    Classificao de estratificao de risco

    Risco baixo

    Risco intermedirio

    Risco alto

    Risco muito alto

    Tratamento doena msculo invasiva

    Tratamento adjuvante

    QT neo adjuvante

    Terapias para preservar a bexiga

    Terapia multimodal

    Esquemas recomendados

    Doena localizada

    Doena de alto risco

    RT

    QT

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  • AJCC

    ESTADIAMENTO

    T - Tumor primrio

    Tx Tumor primrio no acessvel

    T0 Sem evidncia de tumor primrio

    Ta Carcinoma papilar no invasivo

    Tis Carcinoma in situ: flat tumour

    T1 Tumor invade tecido connectivo sub-epitelial

    T2 Tumor invade camada muscular

    T2a Tumor invade camada muscular superficial

    T2b Tumor invade camada muscular profunda

    T3 Tumor invade tecido peri-vesical

    T3a Microscopicamente

    T3b Macroscopicamente (massa extra-vesical)

    T4

    Tumor invade qualquer um dos rgos: prstata, tero, vagina, parede pelvica, parede abdominal

    T4a Tumor invade prstata, tero ou vagina

    T4b Tumor invade parede plvica, parede abdominal

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  • ESTADIAMENTO

    N Linfonodos

    Nx Linfonodos regionais no podem ser avaliados

    N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais

    N1 Metstase em um nico linfonodo na pelve verdadeira (hipogstrico, obturatrio, ilaca externa, ou pre-sacral)

    N2 Metstases em mltiplos linfonodos na pelve verdadeira hipogstrico, obturatrio, ilaca externa, ou pr-sacral)

    N3 Metstases nos linfonodos da ilaca comum

    ESTADIAMENTO

    M Metastases distncia

    Mx Metstases distncia no podem ser acessadas

    M0 Ausncia de metstases distncia

    M1 Metstases distncia presentes

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  • AVALIAO DIAGNSTICA

    Tomografia computadorizada de trax, abdome e pelve o exame mais utilizado para estadiamento. A fase excretora deve ser realizada para a excluso de tumores uroteliais do trato urinrio superior.1

    Ressonncia nuclear magntica pode ser realizada no estadiamento mas implica em custos mais elevados com similar sensibilidade.2 Deve ser realizada nos pacientes com alergia ao contraste iodado ou naqueles com contra indicao tomografia.

    Cistoscopia com bipsia ou resseco endoscpica de leses devem ser sempre realizados para confirmao diagnstica em todos os pacientes com achados de leses suspeitas nos diversos exames de imagem.

    Citologia urinria tem grande sensibilidade para diagnstico de tumores de alto grau e Carcinoma in situ . Especificidade do exame chega a 90% com examinadores experientes.3

    Resseco endoscpica de leses vesicais:

    Deve envolver a leso e todas as camadas da parede da bexiga.

    Em casos de doena de alto grau, leso residual encontrada em at 33-53% dos pacientes4. Nestes casos uma segunda resseco endoscpica est recomendada 4 a 6 semanas aps a primeira resseco.

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  • CLASSIFICAO DE ESTRATIFICAO DE RISCO DOS TUMORES

    Grupo de risco Estratificao Caractersticas

    Tumores de baixo risco Primrio, solitrio, Ta, G1, < 3 cm, no CIS

    Tumores de risco intermedirio Tumores no definidos como baixo ou alto risco

    Tumores de alto risco

    Qualquer um dos critrios abaixo: Tumor T1 Tumor G3 (alto grau) CIS Mltiplos ou recorrentes ou grandes (> 3 cm) TaG1G2 (todas as condies devem estar presentes neste critrio)

    Tumores de muito alto risco

    T1G3 associado CIS concomitante, mltiplos e/ou grandes T1G3 e/ou recorrentes T1G3; T1G3 com CIS na topografia da uretra prosttica, carcinomas uroteliais com histologia no tpica. Falha da BCG.

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  • CLASSIFICAO DE ESTRATIFICAO DE RISCO DOS TUMORES

    Grupo de risco Estratificao Descrio

    Tumores de baixo risco

    Em pacientes com tumores com baixo risco, uma instilao intravesical de quimioterpico aps a resseco endoscpica, recomendada como tratamento adjuvante completo. (NE1 GRA)

    Tumores de risco intermedirio

    Em pacientes com tumores com risco intermedirio, uma instilao intravesical de quimioterpico aps a resseco endoscpica recomendada, seguida de esquema com instilaes com BCG por um ano. (NE1 GRA)

    Tumores de alto risco

    Em pacientes com tumores com alto risco, uma instilao intravesical de quimioterpico aps a resseco endoscpica recomendada, seguida de esquema com instilaes com BCG por 1-3 anos, a durao do tratamento com BCG baseado no custo e sua disponibilidade. (NE1 GRA)

    Tumores de muito alto risco

    Em pacientes com tumores com muito alto risco, cistectomia imediata deve ser considerada. Em pacientes com tumores com falha da adjuvncia com BCG, cistectomia imediata deve ser considerada.

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  • CONSIDERAES

    Trs meta-anlises com cerca de 1.476 a 3.103 pacientes, demonstraram que a instilao vesical aps a RTU apresentou reduo da recorrncia de at 13% quando comparado cirurgia sem adjuvncia. No h um quimioterpico com eficcia superior demonstrada. Mitomicina C, epirrubicina e doxorrubicina apresentaram os mesmos resultados. A instilao ps RTU deve ser feita em at 24 horas aps o procedimento, no podendo ser realizada quando h ocorrncia de perfurao vesical. A droga deve ser mantida por cerca de 1-2 horas.5,6

    Existem cinco estudos de reviso que corroboram a utilizao da BCG intra-vesical adjuvante aps a RTU com resultado superior na preveno de recorrncia quando comparado RTU isolada ou RTU associada instilao com quimioterpico. Observou-se diminuio ou adiamento da progresso tumoral com uso da BCG.7 No h consenso acerca do melhor esquema a ser utilizado (nmero, manuteno, durao ou dose). A EORTC (EORTC = European Organization for Research and Treatment of Cancer) indica a dose full (120 mg) durante trs anos como padro para os tumores de alto risco. A dose de 1/3 (40 mg) durante um ano, para os tumores de risco intermedirio o preconizado, pois no h justificativa para se manter por mais tempo esta terapia nos pacientes de risco intermedirio, uma vez que no se observou superioridade neste grupo de pacientes. No h diferena na toxicidade das duas doses. Em comparao aos dois esquemas de tratamento nos pacientes de alto risco, a dose full durante trs anos, apresentou menos recorrncia em comparao ao esquema de 1/3 e um ano, porm sem mudana na melhora na progresso e sobrevida em um segmento mais longo. Para escolha de utilizao entre os dois esquemas de doses disponveis, tem-se que levar em conta tambm o custo, a sensibilidade individual, a acessibilidade ao tratamento e a adeso ao mesmo.

    Contraindicaes absolutas ao uso da BCG intra-vesical: nas duas primeiras semanas aps a RTU; nos pacientes com hematria macroscpica; aps cateterizao uretral traumtica; pacientes com infeco do trato urinrio (sintomticos).

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  • SEGUIMENTO

    O seguimento baseado em cistoscopias de rotina. Pacientes com baixo risco, cistoscopia aos 3 meses, se negativo, aps 9 meses e ento anual por 5 anos. Pacientes com alto risco, cistoscopia e citologia urinria aos 3 meses, se negativo, a cada 3 meses por dois anos e ento a cada seis meses at 5 anos e aps anual. (NE5 GRB)

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  • TRATAMENTO DOENA MSCULO INVASIVA

    Tratamento adjuvante

    Doena localizada ( T2N0) submetidos a cistectomia radical e linfadenectomia plvica bilateral

    Sem indicao de terapia adjuvante

    Doena de alto risco (T3-4 e/ou N+) submetidos a cistectomia radical e linfadenectomia plvica bilateral, que no tenham recebido QT na neoadjuvncia. (NE3 GRB)

    Quimiterapia adjuvante com regime GC (cisplatina 70 mg/m2 D1 associada a gemcitabina 1.000 mg/m2 D1, D8, D15 a cada 28 dias, 4 ciclos)

    M-VAC (metotrexato 30 mg/m2 D1, D15, D22; vimblastina 3 mg/m2 D2, D15, D22; doxorrubicina 30 mg/m2 D2; cisplatina 70 mg/m2 D2; ciclos a cada 28 dias, 4 ciclos)

    CONSIDERAES

    Permanece controverso o papel da quimioterapia adjuvante. Entretanto, pacientes com doena localmente avanada (pT3-4 e/ou com metstase linfonodal) submetidos a cistectomia radical sem quimioterapia neoadjuvante so elegveis para quimioterapia adjuvante se no apresentarem contra-indicaes clnicas (ECOG 2, neuropatia perifrica grau 2, clearance de creatinina < 60 ml/min). Para doentes com idade > 70 anos, acrescentar o clculo do ndice de vulnerabilidade clinico-funcional pelo IVCF-20.

    O racional para essa indicao reside na elevada taxa de recidiva sistmica e alta taxa d