CÂNCER DE COLO CÂNCER DE COLO UTERINOUTERINO

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO Dentre todos os tipos de câncer, é o que apresenta

um dos mais altos potenciais de prevenção e cura.

A evolução do câncer do colo do útero, na maioria dos casos, se dá de forma lenta,passando por fases pré-clínicas detectáveis e curáveis.

Possui consistente associação com o baixo nível socioeconômico (barreiras de acesso à detecção).

corresponde a cerca de 15% de todos os tipos de cânceres femininos, sendo o segundo tipo de câncer mais comum entre as mulheres no mundo.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Seu pico de incidência situa-se entre mulheres de 40 a 60 anos de idade, e apenas uma pequena porcentagem, naquelas com menos de 30 anos.

As taxas de mortalidade por câncer do colo do útero continuam elevadas no Brasil e, do ponto de vista temporal, vem aumentando: em 1979, a taxa era de 3,44/100.000, enquanto em 1998 era de 4,45/100.000, correspondendo a uma variação percentual relativa de 29%.

FATORES ASSOCIADOS AO FATORES ASSOCIADOS AO CÂNCER DE COLO DE ÚTEROCÂNCER DE COLO DE ÚTERO

São considerados fatores de risco de câncer do colo do útero a multiplicidade de parceiros e a história de infecções sexualmente transmitidas (da mulher e de seu parceiro); a idade precoce na primeira relação sexual e a multiparidade.

Além desses fatores, estudos epidemiológicos sugerem outros, cujo papel ainda não é conclusivo, tais como tabagismo, alimentação pobre em alguns micronutrientes, principalmente vitamina C, beta caroteno e folato, e o uso de anticoncepcionais.

Considera-se que a persistência da infecção pelo Vírus do Papiloma Humano (HPV) em altas cargas virais representa o principal fator de risco para o desenvolvimento da doença. Sabe-se também que a infecção pelo HPV é essencial, mas não suficiente para a evolução do câncer.

Há ainda estudos sobre o papel do vírus herpes simples tipo 2, do citomegalovírus e da clamídia no câncer do colo de útero.

HPVHPV O HPV estabelece relações amplamente inofensivas e a

maioria das infecções passa despercebida, regredindo de maneira espontânea.

São conhecidos, atualmente, mais de 100 tipos diferentes de HPV e cerca de 20 deste possuem tropismo pelo epitélio escamoso do trato genital inferior.

São considerados como de baixo risco para o desenvolvimento de câncer os de números 6, 11, 26, 40, 42, 53-55, 57, 59, 66 e 68 (relacionados principalmente a lesões benignas, tais como condiloma, e também à Neoplasia Intra-Epitelial Cervical – NIC I). Os de médio – alto risco são os de números 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 e 59 (relacionados a lesões de alto grau – NIC II, III e câncer).

A OMS, reconhece desde 1992 o HPV como o principal responsável pelo câncer do colo do útero, sendo os tipos 16 e 18 os principais agentes etiológicos desse tipo de câncer.

As NICs são associadas a HPVs considerados como potencialmente oncogênicos, pois podem ser detectados em cânceres invasivos do colo.

HPV 16: 60% nas NICs de alto grau.

HPV 18: 5% das NICs e 20% cânceres epidermóides.

LESÕES PRÉ CNACEROSAS DO LESÕES PRÉ CNACEROSAS DO EPITÉLIO ESCAMOSOEPITÉLIO ESCAMOSO

Classicamente, a história natural do câncer do colo do útero é descrita como uma afecção iniciada com transformações intra-epiteliais progressivas que podem evoluir para uma lesão cancerosa invasora, num prazo de 10 a 20 anos.

A maioria das alterações epiteliais do colo desenvolve-se na zona de junção (JEC).

CLASSIFICAÇAO DAS CLASSIFICAÇAO DAS LESÕESLESÕES

Lesão Intra-Epitelial de baixo grau (LIM) ou Lesão Intra-Epitelial de baixo grau (LIM) ou Displasia Leve ou Neoplasia Intra-Epitelial Displasia Leve ou Neoplasia Intra-Epitelial Cervical Grau I (NIC I) ou Condiloma:Cervical Grau I (NIC I) ou Condiloma:

Caracteriza-se por conservação da estrutura Caracteriza-se por conservação da estrutura geral do epitélio , porém com anomalias geral do epitélio , porém com anomalias núcleo-citoplasmáticas disseminadas, núcleo-citoplasmáticas disseminadas, observando-se células com núcleos observando-se células com núcleos aumentados, hipercromáticos e irregulares. aumentados, hipercromáticos e irregulares. Podem ser observadas mitoses atípicas. A Podem ser observadas mitoses atípicas. A coilocitose (HPV) deve ser classificada neste coilocitose (HPV) deve ser classificada neste grupo. grupo.

Lesão Intra-Epitelial de Alto Grau (LIM) ou Lesão Intra-Epitelial de Alto Grau (LIM) ou Displasia Moderada e Severa ou Neoplasia Displasia Moderada e Severa ou Neoplasia Intra-Epitelial Cervical (NIC) Graus I e II ou Intra-Epitelial Cervical (NIC) Graus I e II ou Carcinoma Carcinoma in situin situ::

Caracteriza-se pelo epitélio profundamente Caracteriza-se pelo epitélio profundamente remanejado em toda sua espessura, células de remanejado em toda sua espessura, células de tamanho variado e anomalias nucleares e tamanho variado e anomalias nucleares e citoplasmáticas. Mitoses freqüentes. As células citoplasmáticas. Mitoses freqüentes. As células geralmente ficam dispostas em camadas geralmente ficam dispostas em camadas desordenadas com núcleo bastante desordenadas com núcleo bastante hipercromático e bem volumoso.hipercromático e bem volumoso.

As lesões de alto grau ainda se dividem em:As lesões de alto grau ainda se dividem em:

Lesões de células grandes: caracterizadas por Lesões de células grandes: caracterizadas por células com citoplasma fino e núcleo volumoso, células com citoplasma fino e núcleo volumoso, hipercromático e algumas vezes apresentando hipercromático e algumas vezes apresentando cariorrexe ou picnose.cariorrexe ou picnose.

Lesões de células pequenas: caracterizadas Lesões de células pequenas: caracterizadas por células com tamanho bem pequeno e por células com tamanho bem pequeno e núcleo grande e alongado. núcleo grande e alongado.

NIC I: Alterações nucleares visíveis.NIC I: Alterações nucleares visíveis.

NIC II: Coilocitose acentuadaNIC II: Coilocitose acentuada

NIC III : Alteração de quase todo o epitélio, alto NIC III : Alteração de quase todo o epitélio, alto grau de alteração nuclear e citoplasmática, grau de alteração nuclear e citoplasmática, mitoses típicas a atípicas.mitoses típicas a atípicas.

CARCINOMA INVASIVO CARCINOMA INVASIVO DO EPITÉLIO ESCAMOSODO EPITÉLIO ESCAMOSO

Carcinoma Microinvasivo: A invasão do epitélio Carcinoma Microinvasivo: A invasão do epitélio pelas células neoplásicas não é muito pelas células neoplásicas não é muito profunda. Fácil prognóstico e fácil tratamento.profunda. Fácil prognóstico e fácil tratamento.

Carcinoma InvasivoCarcinoma Invasivo:: Carcinoma Diferenciado Queratinizante: Rico Carcinoma Diferenciado Queratinizante: Rico

em “pérolas córneas”. Células queratinizadas em “pérolas córneas”. Células queratinizadas com núcleo volumoso, hipercromático, com núcleo volumoso, hipercromático, irregulares. Formas bizarras, fusiformes e em irregulares. Formas bizarras, fusiformes e em “girino”.“girino”.

Carcinoma Indiferenciado de Células Grandes: Carcinoma Indiferenciado de Células Grandes: Elementos de tamanho variável, núcleos Elementos de tamanho variável, núcleos volumosos, hipercromáticos, ausência de volumosos, hipercromáticos, ausência de pérolas córneas e mitoses numerosas.pérolas córneas e mitoses numerosas.

Carcinoma Indiferenciado de Células Carcinoma Indiferenciado de Células Pequenas: Tipo raro, com células de pequeno Pequenas: Tipo raro, com células de pequeno tamanho, núcleos redondos ou ovais, tamanho, núcleos redondos ou ovais, hipercromáticos. Mitoses numerosas. Mau hipercromáticos. Mitoses numerosas. Mau prognóstico pode levar a falso negativo.prognóstico pode levar a falso negativo.

Carcinoma Escamoso Microinvasor e Carcinoma Escamoso Microinvasor e Carcinoma Escamoso InvasorCarcinoma Escamoso Invasor

Quando a desordenação ocorre nas camadas mais basais do epitélio estratificado, estamos diante de uma displasia leve ou neoplasia intra-epitelial cervical grau I (NIC I). Cerca de 60% das mulheres com NIC I vão apresentar regressão espontânea, 30% podem apresentar persistência da lesão como tal, e das demais, menos de 10% irão evoluir para NIC III, sendo a progressão para o câncer invasor estimada em cerca de 1%.

Se a desordenação avança até os três quartos de espessura do epitélio, preservando as camadas mais superficiais, estamos diante de uma displasia moderada ou NIC II. Na NIC III, o desarranjo é observado em todas as camadas.

Esta desordenação das camadas é acompanhada por alterações nas células que vão desde núcleos mais corados até figuras atípicas de divisão celular. A coilocitose, alteração que sugere a infecção pelo HPV, pode estar presente ou não.

Quando as alterações celulares se tornam mais intensas e o grau de desarranjo é tal que as células invadem o tecido conjuntivo do colo do útero abaixo do epitélio, temos o carcinoma invasor.

Para chegar a câncer invasor, a lesão não tem, obrigatoriamente, que passar por todas estas etapas.

As lesões de alto grau são consideradas como as verdadeiras precursoras do câncer e, se não tratadas, em boa proporção dos casos, evoluirão para o carcinoma invasor do colo do útero.

Lesões pré-cancerosas Lesões pré-cancerosas do epitélio cilíndricodo epitélio cilíndrico

Anormalidades glandulares podem ser Anormalidades glandulares podem ser atipias glandulares, pólipos, metaplasias atipias glandulares, pólipos, metaplasias endometrial ou tubária.endometrial ou tubária.

Displasia endocervical (atipias glandulares Displasia endocervical (atipias glandulares potencialmente malignas). As lesões são potencialmente malignas). As lesões são essencialmente nucleares e por isso utiliza-essencialmente nucleares e por isso utiliza-se o termo discariose endocervical.se o termo discariose endocervical.

HPV tipos 16 e 18 é encontrado na maioria HPV tipos 16 e 18 é encontrado na maioria das neoplasias glandulares endocervicais.das neoplasias glandulares endocervicais.

10% dos carcinomas cervicais são 10% dos carcinomas cervicais são adenocarcinomasadenocarcinomas

As células cilíndricas discarióticas têm núcleos As células cilíndricas discarióticas têm núcleos ovais, aumentados, às vezes hipercromáticos. ovais, aumentados, às vezes hipercromáticos. O citoplasma é abundante e cianófilo.O citoplasma é abundante e cianófilo.

A lesão se apresenta como uma transformação A lesão se apresenta como uma transformação maligna do epitélio cilíndrico glandular. As maligna do epitélio cilíndrico glandular. As glândulas mostram variações moderadas de glândulas mostram variações moderadas de tamanho e de forma enquanto que as células tamanho e de forma enquanto que as células apresentam núcleos volumosos e apresentam núcleos volumosos e hipercromáticos.hipercromáticos.

Os esfregaços são caracterizados por numerosos Os esfregaços são caracterizados por numerosos aglomerados de células cilíndricas revelando uma aglomerados de células cilíndricas revelando uma pseudo-estratificação. Os núcleos são pseudo-estratificação. Os núcleos são moderadamente aumentados de volume, redondos moderadamente aumentados de volume, redondos ou ovais, hipercromáticos, granulosos.ou ovais, hipercromáticos, granulosos.

O citoplasma é pálido e a relação núcleo- O citoplasma é pálido e a relação núcleo- citoplasma varia.citoplasma varia.

Alguns dos critérios mais significativos para Alguns dos critérios mais significativos para distinção entre adenocarcinoma in situ e distinção entre adenocarcinoma in situ e adenocarcinoma invasor são: irregularidades na adenocarcinoma invasor são: irregularidades na forma nuclear e distribuiçao anormal de cromatina.forma nuclear e distribuiçao anormal de cromatina.

Grande aumento de células colunares atípicas, com núcleos aumentados, mas com padrão de cromatina semelhante em todas as células. Nucléolos não visíveis.

Esfregaço inflamatório e hemorrágico, contendo células glandulares atípicas conservando sua forma colunar, com núcleos volumosos (setas).

Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS): grupos de células colunares atípicas com disposição em roseta. Ausência de disposição típica em plumagem (feathering).

Adenocarcinoma invasor: área com células colunares malignas mais ou menos coesas.

Lesões cancerosas Lesões cancerosas invasivas do epitélio invasivas do epitélio

cilíndricocilíndrico HPV está associado tanto ao HPV está associado tanto ao

adenocarcinoma in situ quanto ao invasor. adenocarcinoma in situ quanto ao invasor. Os adenocarcinomas desenvolvem-se no Os adenocarcinomas desenvolvem-se no canal endocervical e, inicialmente escapam canal endocervical e, inicialmente escapam ao exame colposcópico.ao exame colposcópico.

A conduta terapêutica quando há invasão A conduta terapêutica quando há invasão estromal é a histerectomiaestromal é a histerectomia

ADENOCARCINOMA INVASIVOADENOCARCINOMA INVASIVO

A forma endocervical é constituída por A forma endocervical é constituída por estruturas glandulares de tamanho e aspecto estruturas glandulares de tamanho e aspecto variados e cercadas por traves de estroma variados e cercadas por traves de estroma conjuntivo. conjuntivo.

As células cilíndricas que revestem as As células cilíndricas que revestem as glândulas se dispõem em uma ou várias glândulas se dispõem em uma ou várias camadas estratificadas e mostram núcleos camadas estratificadas e mostram núcleos volumosos e hipercromáticos.volumosos e hipercromáticos.

A secreção mucosa está diminuída mas A secreção mucosa está diminuída mas visível em algumas células.visível em algumas células.

Existem também outros adenocarcinomas Existem também outros adenocarcinomas como: forma endometrióide, carcinoma como: forma endometrióide, carcinoma muco-epidermóide, adenocarcinoma de muco-epidermóide, adenocarcinoma de células claras e adenocarcinoma com células claras e adenocarcinoma com desvio maligno mínimo.desvio maligno mínimo.

Alguns casos de adenocarcinoma escapam Alguns casos de adenocarcinoma escapam ao diagnóstico citopatológico devido à ao diagnóstico citopatológico devido à localização de tumor no canal endocervical localização de tumor no canal endocervical ou devido à integridade do epitélio na ou devido à integridade do epitélio na superfíciesuperfície

As células tumorais aparecem em As células tumorais aparecem em aglomerados densos, mostrando aspectos aglomerados densos, mostrando aspectos glandulares, acinosos e paliçádicos com glandulares, acinosos e paliçádicos com pseudo-estratificação e, às vezes, imagens pseudo-estratificação e, às vezes, imagens em roseta com disposição papilar ou em roseta com disposição papilar ou glandular.glandular.

As células têm aspecto cilíndrico ou cúbico, As células têm aspecto cilíndrico ou cúbico, com núcleo excêntrico e um citoplasma claro. com núcleo excêntrico e um citoplasma claro. Os núcleos são regulares e comprimidos uns Os núcleos são regulares e comprimidos uns nos outros, nas formas diferenciadas. Nas nos outros, nas formas diferenciadas. Nas indiferenciadas os núcleos são mais indiferenciadas os núcleos são mais volumosos e com cromatina muito granulosa.volumosos e com cromatina muito granulosa.

Adenocarcinoma bem diferenciado da endocérvice, com comprovação histológica: aglomerado de células pouco coesas, com bordos irregulares, formado por células colunares atípicas: AGC nessa imagem.

Esfregaço ectocervical inflamatório e hemorrágico com uma significativa população de células colunares atípicas, sob a forma de agregados irregulares e células atípicas bem preservadas isoladas. Adenocarcinoma endocervical histologicamente comprovado.

O adenocarcinoma leva em conta uma O adenocarcinoma leva em conta uma cervicite crônica, uma reação inflamatória de cervicite crônica, uma reação inflamatória de repareção e um carcinoma não repareção e um carcinoma não queratinizado de células grandes.queratinizado de células grandes.

Existem também algumas formas raras de Existem também algumas formas raras de adenocarcinomas que são encontrados sob adenocarcinomas que são encontrados sob as formas: endometrióide, serosa, adenóide as formas: endometrióide, serosa, adenóide cística e adenóide basal e do canal de cística e adenóide basal e do canal de GartnerGartner

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO O diagnóstico de certeza de uma neoplasia maligna é

estabelecido a partir do resultado do exame histopatológico de uma amostra de tecido, obtida por meio de biópsia, após o encaminhamento da paciente à colposcopia.

Os resultados histopatológicos devem ser expressos segundo uma nomenclatura que permita a correlação cito-histológica. No laudo deve existir a identificação do procedimento, identificação da natureza da lesão, particularizando-se as lesões de caráter benigno e as de caráter pré-neoplásico ou neoplásico

A colposcopia consiste na visibilização do colo através do colposcópio, após a aplicação de soluções de ácido acético, entre 3% e 5%, e lugol. É exame usado para avaliar os epitélios do trato genital inferior e, quando necessário, orientar biópsias. A técnica permite localizar as lesões pré-malignas e o carcinoma que afetam esses epitélios.

A colposcopia não deve se limitar ao estudo do colo do útero, mas também da vagina, vulva, região perineal e perianal, representando, a infecção viral por HPV.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAREFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA::

Citologia Ginecológica: CozCitologia Ginecológica: Coz

www.screening.iarc.fr/atlashisto_detail.php www.screening.iarc.fr/atlashisto_detail.php (acesso em 12/09/2008).(acesso em 12/09/2008).

Falando sobre Câncer do Colo do Útero – Falando sobre Câncer do Colo do Útero – Ministério da Saúde – INCA – 2002.Ministério da Saúde – INCA – 2002.