Câncer do testículo_Adultos

•Câncer do testículo (Adultos)•Antonio Fernandes Neto

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

Câncer de testículoCâncer de testículoEpidemiologiaEpidemiologia

95% são tumores germinativos do testículo (TGT)95% são tumores germinativos do testículo (TGT)Mais raros em negros: proporção de 5:1Mais raros em negros: proporção de 5:1Incidência: 1:50.000 homens Incidência: 1:50.000 homens Incidência aumenta para 1:1.000 a 1:10.000 em Incidência aumenta para 1:1.000 a 1:10.000 em casos de criptorquidia ou atrofia testicular.casos de criptorquidia ou atrofia testicular.Seminomas: 45% dos casosSeminomas: 45% dos casos

- Acometem indivíduos entre 25 e 40 anos- Acometem indivíduos entre 25 e 40 anosNão-seminomatosos: 55% dos casosNão-seminomatosos: 55% dos casos

- Acometem indivíduos entre 18 e 30 anos. - Acometem indivíduos entre 18 e 30 anos.

Câncer de testículoCâncer de testículoFatores de riscoFatores de risco

Exposição Aumento do Exposição Aumento do riscorisco

Criptorquidia Criptorquidia 25 a 40 vezes25 a 40 vezes

Infertilidade com Infertilidade com oligospermia e atrofia oligospermia e atrofia testiculartesticular

20 vezes20 vezes

HIVHIV 5 vezes5 vezes

MaconhaMaconha 3 vezes3 vezesHistória de cancro no testículo contra-lateral História de cancro no testículo contra-lateral

Familiares do 1º grau com cancro testicular.Familiares do 1º grau com cancro testicular.

Tumor mais freqüente: seminomaTumor mais freqüente: seminomaCarcinoma Carcinoma in situin situ: presente em 1,7% dos : presente em 1,7% dos pacientes com criptorquidiapacientes com criptorquidiaO testículo criptorquidico tem um risco de 25 a O testículo criptorquidico tem um risco de 25 a 40 vezes maior de ter tumor de testículo, sendo 40 vezes maior de ter tumor de testículo, sendo 75% dos casos no testículo criptorquidico e 25% 75% dos casos no testículo criptorquidico e 25% no testículo tópicono testículo tópicoDiminui o risco de câncer em 5 a 6 vezes se for Diminui o risco de câncer em 5 a 6 vezes se for feito orquidopexia antes dos 11 anosfeito orquidopexia antes dos 11 anosLocalização escrotal permite avaliação Localização escrotal permite avaliação seguimento melhorseguimento melhor

Câncer de testículoCâncer de testículoFatores de risco criptorquidiaFatores de risco criptorquidia

Todos os pacientes com TGT evidenciam um Todos os pacientes com TGT evidenciam um isocromossomo do braço curto do cromossomo isocromossomo do braço curto do cromossomo 12-i (12p)12-i (12p)

-Sugere presença de proto-oncogene local-Sugere presença de proto-oncogene local

Perdas de segmentos cromossômicos no braço Perdas de segmentos cromossômicos no braço longo do cromossomo 12-12qlongo do cromossomo 12-12q

-indica a existência gens supressores nesta-indica a existência gens supressores nesta regiãoregião

Câncer de testículoCâncer de testículoEtiologia - Etiologia - alterações genéticasalterações genéticas

Câncer de testículoCâncer de testículoEtiologiaEtiologia

Etiologia esta relacionada com fatores genético e Etiologia esta relacionada com fatores genético e com perturbações do desenvolvimento da célula com perturbações do desenvolvimento da célula germinativa primária (test. atrófico, disgenesia, germinativa primária (test. atrófico, disgenesia, traumatismo, orquites)traumatismo, orquites)

Cerca de 10% dos tumores do testículo surgem em Cerca de 10% dos tumores do testículo surgem em testículos criptorquídicos.testículos criptorquídicos.

Talvez, naqueles com antecedentes maternos de Talvez, naqueles com antecedentes maternos de ingestão de estrógeno no período gestacionalingestão de estrógeno no período gestacional

Câncer de testículoCâncer de testículoEtiologiaEtiologia

O aparecimento de tumores no testículo contralateral deve ser tido em conta pois não é tão raro como isso, como foi provado num estudo do Royal Marsden Hospital no qual se verificou que 21 (2,75%) de 760 doentes desenvolveram tumor no outro testículo.

Diferem entre si pelo pico de incidência etária:Diferem entre si pelo pico de incidência etária: - Seminoma entre 30 e 40 anos- Seminoma entre 30 e 40 anos - Não-seminomas entre 20 e 30 anos- Não-seminomas entre 20 e 30 anos

Pelo comportamento biológico Pelo comportamento biológico - Não-seminomas são mais agressivos - Não-seminomas são mais agressivos

Pela sensibilidade às diversas formas de terapia Pela sensibilidade às diversas formas de terapia - Seminomas são extremamente radiossensíveis- Seminomas são extremamente radiossensíveis e mais quimiossensíveise mais quimiossensíveis

Câncer de testículoCâncer de testículoHistória natural seminomas e não seminomasHistória natural seminomas e não seminomas

Na apresentação inicial, cerca de 85% dos Na apresentação inicial, cerca de 85% dos TGT evidenciam doença localizada e 15% TGT evidenciam doença localizada e 15% demonstram metástases a distânciademonstram metástases a distânciaEste último fenômeno é três vezes mais Este último fenômeno é três vezes mais comum nos tumores não-seminomatosos, que comum nos tumores não-seminomatosos, que tendem a ser mais agressivos que os tendem a ser mais agressivos que os seminomasseminomasCerca de 90% dos pacientes sobrevivem à Cerca de 90% dos pacientes sobrevivem à doençadoença

Câncer de testículoCâncer de testículoHistória naturalHistória natural

Os não seminomatosos duplicam de tamanho Os não seminomatosos duplicam de tamanho em 20 a 40 dias e os seminoma em 60 a 80 em 20 a 40 dias e os seminoma em 60 a 80 diasdias

Os tumores de crescimento lento são os Os tumores de crescimento lento são os teratomas maduros e os cistos epidemoidesteratomas maduros e os cistos epidemoides

Câncer de testículoCâncer de testículoHistória natural - tempo de duplicaçãoHistória natural - tempo de duplicação

Nos tumores testiculares bilaterais deve-se Nos tumores testiculares bilaterais deve-se atentar sempre para a possibilidade de linfoma. atentar sempre para a possibilidade de linfoma.

Apenas 15% dos linfomas testiculares são Apenas 15% dos linfomas testiculares são primáriosprimários

Linfomas com metástase testicular têm apenas Linfomas com metástase testicular têm apenas 15% de chance de cura em 5 anos quando 15% de chance de cura em 5 anos quando virgens de tratamento.virgens de tratamento.

O seminoma também pode ser bilateralO seminoma também pode ser bilateral

Câncer de testículoCâncer de testículoHistória natural - tumor bilateralHistória natural - tumor bilateral

Pode ser:Pode ser:

LinfomaLinfoma

Doenças infecto-contagiosas como Doenças infecto-contagiosas como tuberculose, esquistossomose tuberculose, esquistossomose

Infecção fúngica. Infecção fúngica.

Pseudo-tumor inflamatório Pseudo-tumor inflamatório

Lesões múltiplas ou bilaterais Lesões múltiplas ou bilaterais no testículo no testículo

Câncer de testículoCâncer de testículoMicrolitíaseMicrolitíase

Definição de microlitíaseDefinição de microlitíaseMicrolitiase seriam focus hiperecogenicos ao USG Microlitiase seriam focus hiperecogenicos ao USG menor que 3 mm. Parece se originar de células menor que 3 mm. Parece se originar de células degenerada e são formadas PP/ por hidroxiapatita.degenerada e são formadas PP/ por hidroxiapatita.Etiologia não muito bem esclarecidaEtiologia não muito bem esclarecida

IncidênciaIncidênciaEm 1,5 a 5,6% dos homens tem calcificações leves. Em 1,5 a 5,6% dos homens tem calcificações leves. Que é muito maior que a incidência de tumor de Que é muito maior que a incidência de tumor de testículo. Por este motivo somente microlitiase não testículo. Por este motivo somente microlitiase não causa tumor.causa tumor.Pacientes com câncer de testículo em 40% dos casos Pacientes com câncer de testículo em 40% dos casos tem calcificaçõestem calcificações

Em quatro situações a microlitiase pode ser fatorEm quatro situações a microlitiase pode ser fatorde risco para tumor de testículo:de risco para tumor de testículo:

1-O paciente tiver tumor em um dos testículos e 1-O paciente tiver tumor em um dos testículos e microlitiae no testículo contralateral isto aumenta o microlitiae no testículo contralateral isto aumenta o risco de ter tumor neste testículo contralateralrisco de ter tumor neste testículo contralateral

2- Pacientes que tem microlitiase e tiveram2- Pacientes que tem microlitiase e tiveram criptorquidiacriptorquidia3-Pacientes que tem microlitiase e são inferteis3-Pacientes que tem microlitiase e são inferteis4-Múltiplas calcificações no testículo chamada de chuva 4-Múltiplas calcificações no testículo chamada de chuva


Hoje se acredita que múltiplas calcificações no Hoje se acredita que múltiplas calcificações no testículo chamada de chuva de neve aumenta o testículo chamada de chuva de neve aumenta o risco de câncer de testículo. Nestes pacientes risco de câncer de testículo. Nestes pacientes 1,5% desenvolve câncer de testículo e os 1,5% desenvolve câncer de testículo e os pacientes têm que se auto-examinar e fazer usg pacientes têm que se auto-examinar e fazer usg a cada 6 meses)a cada 6 meses)

Câncer de testículoCâncer de testículoMicrolitíase - chuva de neveMicrolitíase - chuva de neve

Câncer de testículoCâncer de testículoMicrolitíase - chuva de neveMicrolitíase - chuva de neve

Indivíduos inférteis Indivíduos inférteis Em indivíduos inférteis a microlitiase testicular pode Em indivíduos inférteis a microlitiase testicular pode chegar até 20%. ( 0,8 a 20%)chegar até 20%. ( 0,8 a 20%)

Risco de CISRisco de CISRisco de carcinoma in situ é de 20% em pacientes Risco de carcinoma in situ é de 20% em pacientes inférteis e com microlitiase bilateralinférteis e com microlitiase bilateralEm pacientes com tumores testicular de células Em pacientes com tumores testicular de células germinativas em um dos testículos o risco de ter germinativas em um dos testículos o risco de ter tumor no testículo contralateral é de 5% se não tiver tumor no testículo contralateral é de 5% se não tiver microlitiase e aumenta para 78% se tiver microlitiase microlitiase e aumenta para 78% se tiver microlitiase


Câncer de testículoCâncer de testículoFreqüência tumores germinativos e não germinativosFreqüência tumores germinativos e não germinativos

Câncer de testículoCâncer de testículoHistologiaHistologia

Menos graveCélula germinativa primordial

Célula tumoral totipotencial Ca Embrionário

Mais grave

Seminomas 50% dos casos - Menos gravesSeminomas 50% dos casos - Menos graves

Clássico, espermatocítico (da em idosos e não Clássico, espermatocítico (da em idosos e não é agressivo) e anaplásico (mã evolução)é agressivo) e anaplásico (mã evolução)

O seminoma clássico difere do anaplásico pois O seminoma clássico difere do anaplásico pois este têm um aspecto mais agressivos no este têm um aspecto mais agressivos no exames anátomopatológico. Porém, na prática exames anátomopatológico. Porém, na prática diária isso não acontece, fazendo com que os diária isso não acontece, fazendo com que os dois sejam tratados exatamente da mesma dois sejam tratados exatamente da mesma maneiramaneira


Seminomas 50% dos casos - Menos gravesSeminomas 50% dos casos - Menos graves

O seminoma espermatocítico deve ser encarado à O seminoma espermatocítico deve ser encarado à parte, uma vez que compõe a minoria destes tumores parte, uma vez que compõe a minoria destes tumores (7%)(7%)Acomete homens com mais de 60 anosAcomete homens com mais de 60 anosTem comportamento pouco agressivio Tem comportamento pouco agressivio Na maioria dos casos a orquiectomia (remoção Na maioria dos casos a orquiectomia (remoção cirúrgica do testículo) exclusiva é curativacirúrgica do testículo) exclusiva é curativaNesta faixa etária deve ser feito diagnóstico Nesta faixa etária deve ser feito diagnóstico diferencial com infiltração do testículo por leucemia, diferencial com infiltração do testículo por leucemia, linfomas metastáticos ou primários do testículolinfomas metastáticos ou primários do testículo



Não seminomas 50% dos casos - Mais gravesNão seminomas 50% dos casos - Mais graves

Os tipos mais comuns em ordem decrescente são: Os tipos mais comuns em ordem decrescente são:

Tumores mistos; associação de carcinoma Tumores mistos; associação de carcinoma embrionário+teratoma+coriocarcinoma+tumor do embrionário+teratoma+coriocarcinoma+tumor do saco vitelino (25 a 40%)saco vitelino (25 a 40%)

Carcinoma embrionário (23 a 34%)Carcinoma embrionário (23 a 34%)

Teratoma maduro; Teratoma maduro;

Teratocarcinoma Coriocarcinoma (1%)Teratocarcinoma Coriocarcinoma (1%)

Yolk-Sack tumors Yolk-Sack tumors


Não seminomas 50% dos casos - Mais gravesNão seminomas 50% dos casos - Mais graves

Após os tumores mistos os carcinoma embrionário é o Após os tumores mistos os carcinoma embrionário é o mais freqüente sendo o equivalente no adulto dos mais freqüente sendo o equivalente no adulto dos Yolk Salk tumors (tumores do seio endodérmico) na Yolk Salk tumors (tumores do seio endodérmico) na criançacriança

Os tumores do seio endodérmico (saco vitelino) são Os tumores do seio endodérmico (saco vitelino) são tumores não germinativo e se parece com carcinoma tumores não germinativo e se parece com carcinoma embrionário do adulto. Produz metástases embrionário do adulto. Produz metástases hematogênica e não adianta fazer linfadenectomia tem hematogênica e não adianta fazer linfadenectomia tem que fazer quimioterapia. Produz grande quantidade de que fazer quimioterapia. Produz grande quantidade de alfafetoproteina. No estágio I acompanha no estágio II alfafetoproteina. No estágio I acompanha no estágio II e III faz quimioterapiae III faz quimioterapia

CaracterísticasCaracterísticas

Carcinoma embrionário Apesar de agressivo, costuma Carcinoma embrionário Apesar de agressivo, costuma responder à quimioterapia responder à quimioterapia Teratocarcinomas cursam com metástases são Teratocarcinomas cursam com metástases são quimiossensíveis quimiossensíveis Coriocarcinoma é o subtipo mais raro (1%) e de Coriocarcinoma é o subtipo mais raro (1%) e de maior letalidade causam metástases hematogênicas maior letalidade causam metástases hematogênicas viscerais precoces, antes dos linfonodos viscerais precoces, antes dos linfonodos retroperitoniais. Produzem altas taxas de b-HCG e retroperitoniais. Produzem altas taxas de b-HCG e são quimiossesíveis. O coriocarcinoma na forma pura são quimiossesíveis. O coriocarcinoma na forma pura é raro, na maioria das vezes faz parte dos tumores é raro, na maioria das vezes faz parte dos tumores mistos mistos


TeratomaTeratomaDos testículos com CA (pós-orquiectomia):Dos testículos com CA (pós-orquiectomia):

- 42% têm elementos teratomatosos- 42% têm elementos teratomatosos - 67 a 81% deles têm teratoma retroperitoneal- 67 a 81% deles têm teratoma retroperitoneal

Se submetidos a linfadenectomiaSe submetidos a linfadenectomia - 58% não têm elementos teratomatosos- 58% não têm elementos teratomatosos - 28 a 41% têm teratoma pós-linfadenectomia- 28 a 41% têm teratoma pós-linfadenectomia

44% dos submetidos a linfadenectomia após a QT 44% dos submetidos a linfadenectomia após a QT de indução têm teratoma de indução têm teratoma

- só 10-15% têm células germinativas viáveis- só 10-15% têm células germinativas viáveis


Presença de teratoma no tumor primárioPresença de teratoma no tumor primário

Presença de muito teratoma na peça cirúrgica Presença de muito teratoma na peça cirúrgica (orquiectomia) tem um significado importante(orquiectomia) tem um significado importanteO teratoma não produz metástases na criança no O teratoma não produz metástases na criança no adulto produz metástasesadulto produz metástasesOs teratomas apesar do aspecto benigno não Os teratomas apesar do aspecto benigno não respondem a radio e quimioterapia se ele tiver respondem a radio e quimioterapia se ele tiver metástases.metástases.Tornam-se irressecáveis ao atingir grandes volumesTornam-se irressecáveis ao atingir grandes volumesRaramente sofrem degeneração maligna ou cursam Raramente sofrem degeneração maligna ou cursam com metástases com metástases


Carcinoma Carcinoma "in situ""in situ" do testículo do testículo

Ocorre em 1 a 2% dos homens inférteisOcorre em 1 a 2% dos homens inférteis

Atualmente é corretamente denominada de Neoplasia Atualmente é corretamente denominada de Neoplasia Intratubular de Células Germinativas (NITCG)Intratubular de Células Germinativas (NITCG)

Detectada em até 95% das regiões perilesionais do Detectada em até 95% das regiões perilesionais do testículo com Ca e em 5% dos contralateraistestículo com Ca e em 5% dos contralaterais



Carcinoma Carcinoma "in situ""in situ" do testículo do testículo

O portador de NITCG tem probabilidade O portador de NITCG tem probabilidade superior a 50% de desenvolver o câncer em 5 superior a 50% de desenvolver o câncer em 5 anosanosTem maior incidência dessas alterações:Tem maior incidência dessas alterações:

- Portadores de atrofias testiculares- Portadores de atrofias testiculares - Pacientes com criptorquidias- Pacientes com criptorquidias - Com história de câncer testicular- Com história de câncer testicular

Leucemia e Ca de testículoLeucemia e Ca de testículo

Em caso de leucemia com infiltração no testículo Em caso de leucemia com infiltração no testículo existe infiltração bilateral dos testículos e ambos os existe infiltração bilateral dos testículos e ambos os testículos aumentam de tamanho e ficam dolorosostestículos aumentam de tamanho e ficam dolorosos

Pode ser feito biópsia por inguinotomia com Pode ser feito biópsia por inguinotomia com clampeamento do testículo e biópsia de congelação clampeamento do testículo e biópsia de congelação testicular para confirmar o diagnóstico porem a testicular para confirmar o diagnóstico porem a orquiectomia deve ser evitada quando possívelorquiectomia deve ser evitada quando possível


Câncer de testículoCâncer de testículoHistologia - freqüênciaHistologia - freqüência

Apresentados aqui em ordem decrescenteApresentados aqui em ordem decrescente

de agressividadede agressividade

Carcinoma embrionário (+ agressivo)Carcinoma embrionário (+ agressivo)

CoriocarcinomaCoriocarcinoma

Teratocarcinoma Teratocarcinoma

Teratoma (- agressivo)Teratoma (- agressivo)

Câncer de testículoCâncer de testículoHistologia - agressividade não seminomasHistologia - agressividade não seminomas

Câncer de testículoCâncer de testículoHistologia e sobrevidaHistologia e sobrevida

Os seminomas apresentam uma variante menos Os seminomas apresentam uma variante menos freqüente chamada seminoma espermatocítico (4% freqüente chamada seminoma espermatocítico (4% do total)do total)Incide em homens mais idosos (média de 60 anos)Incide em homens mais idosos (média de 60 anos)Tem um comportamento biológico extremamente Tem um comportamento biológico extremamente favorávelfavorávelNão produz metástasesNão produz metástasesEsses pacientes são curados com a orquiectomiaEsses pacientes são curados com a orquiectomiaNão ha necessidade de se administrar qualquer Não ha necessidade de se administrar qualquer tratamento complementartratamento complementar


Os teratomas maduros, constituídos por Os teratomas maduros, constituídos por elementos celulares diferenciados, podem-se elementos celulares diferenciados, podem-se acompanhar de metástases em 10% a 30% dos acompanhar de metástases em 10% a 30% dos pacientes adultospacientes adultos

Contrastando com a evolução totalmente Contrastando com a evolução totalmente benigna que se evidencia nas criançasbenigna que se evidencia nas crianças

Devem, portanto, ser tratados, em adultos, Devem, portanto, ser tratados, em adultos, como os demais tumores não-seminomatososcomo os demais tumores não-seminomatosos


Os coriocarcinomas puros caracterizam um Os coriocarcinomas puros caracterizam um subtipo bastante agressivo, de crescimento subtipo bastante agressivo, de crescimento extremamente rápido extremamente rápido

Produz metástases hematogênicas difusas. Produz metástases hematogênicas difusas.

Estes pacientes em geral necessitam de Estes pacientes em geral necessitam de terapêutica sistêmica mesmo quando a doença terapêutica sistêmica mesmo quando a doença se apresenta inicialmente sob forma localizadase apresenta inicialmente sob forma localizada


Câncer de testículoCâncer de testículoClassificação de Boden e sobrevidaClassificação de Boden e sobrevida

EstágioEstágio

(Boden)(Boden)DefiniçãoDefinição SobrevidaSobrevida

(10 anos)(10 anos)

I I

IaIa

IbIb

Tumor intra-escrotalTumor intra-escrotal

Lesão intratesticularLesão intratesticular

Invasão do cordãoInvasão do cordão

90% e 90% e 100%100%

II II

IIaIIa

IIbIIb

IIcIIc

Metástases em nodos retroperitoneaisMetástases em nodos retroperitoneais

Metástases microscópicasMetástases microscópicas

Metástases < 2 cmMetástases < 2 cm

Metástases > 2 cmMetástases > 2 cm

85% a 90%85% a 90%

III III

IIIa IIIa

IIIbIIIb

Metástasessupradiafragmáticas/viscerais Metástasessupradiafragmáticas/viscerais ou para ossos e visceras doença ou para ossos e visceras doença ou > 10 cmou > 10 cm

Metástases pulmonaresMetástases pulmonares

Metástases mediastinais ou visceraisMetástases mediastinais ou viscerais

60% a 85%60% a 85%

Seminoma em 90% dos casos sem Seminoma em 90% dos casos sem progressão aos 5 anos progressão aos 5 anos

Câncer de testículoCâncer de testículoClassificação de Boden e sobrevidaClassificação de Boden e sobrevida

Câncer de testículoCâncer de testículoMarcadores e sobrevida Marcadores e sobrevida

PrognósticoPrognóstico Metástase Metástase pulmonar ou pulmonar ou visceralvisceral

MarcadoresMarcadores SobrevidaSobrevida (5 anos)(5 anos)

BomBom -- AFP < 1000AFP < 1000BHCG < 5000BHCG < 5000DHL < 1,5 x acima do normal (N)DHL < 1,5 x acima do normal (N)

92%92%

Médio Médio -- 1000 < AFP <100001000 < AFP <100005000 < BHCG < 500005000 < BHCG < 500001,5 x norma DHL < 10x normal1,5 x norma DHL < 10x normal

80%80%

RuimRuim ++ AFP > 10000AFP > 10000BHCG > 50000BHCG > 50000DHL > 10x normalDHL > 10x normal

48%48%

Câncer de testículoCâncer de testículoEstagiamento TNMEstagiamento TNM

Tumor Primário (pT)Tumor Primário (pT)A extensão local é avaliada após orquiectomia:A extensão local é avaliada após orquiectomia:

pTX Lesão primária não classificadapTX Lesão primária não classificadapTO Sem evidência de tumor (ex., só cicatriz)pTO Sem evidência de tumor (ex., só cicatriz)pT1 Tumor circunscrito ao testículo e epidídimopT1 Tumor circunscrito ao testículo e epidídimopT2 Tumor com invasão da túnica vaginalpT2 Tumor com invasão da túnica vaginalpT3 Tumor com invasão do cordãopT3 Tumor com invasão do cordãopT4 Tumor com invasão da parede escrotalpT4 Tumor com invasão da parede escrotal

Linfonodos Regionais (N)Linfonodos Regionais (N)Classificação clínica:Classificação clínica:

NXNX Linfonodos não classificadosLinfonodos não classificadosNONO Sem metástases em linfonodos retroperitoneaisSem metástases em linfonodos retroperitoneaisN1N1 Metástase (s) em linfonodo (s), diâmetro Metástase (s) em linfonodo (s), diâmetro 2 cm 2 cmN2 N2 Metástase (s) em linfonodo (s), diâmetro 2 a 5 cmMetástase (s) em linfonodo (s), diâmetro 2 a 5 cmN3N3 Metástase (s)Metástase (s) em linfonodo (s), diâmetro > 5 cmem linfonodo (s), diâmetro > 5 cm


Classificação patológica (após linfadenectomia):Classificação patológica (após linfadenectomia):

pNX Linfonodos não classificados pNX Linfonodos não classificados pNO Sem metástases em linfonodos retroperitoneaispNO Sem metástases em linfonodos retroperitoneaispN1pN1 Metástases em menos de 5 linfonodos, diâmetro Metástases em menos de 5 linfonodos, diâmetro 2 cm 2 cmpN2pN2 Metástases em mais de 5 linfonodos, diâmetro Metástases em mais de 5 linfonodos, diâmetro 2 cm 2 cm ou metástases em menos de 5 linfonodos, diâmetro de 2 a 5 cmou metástases em menos de 5 linfonodos, diâmetro de 2 a 5 cmpN3pN3 Metástases em linfonodos, diâmetro > 5 cm Metástases em linfonodos, diâmetro > 5 cm


Metástases à Distância (M)Metástases à Distância (M)

MXMX Metástases a distância não classificadasMetástases a distância não classificadas

MOMO Sem metástases à distânciaSem metástases à distância

M1M1 Metástases a distância presentesMetástases a distância presentes

- M1a – Metástases pulmonares ou em linfonodos não-- M1a – Metástases pulmonares ou em linfonodos não-

regionaisregionais

- M1b – Metástases viscerais não-pulmonares- M1b – Metástases viscerais não-pulmonares


Marcadores Séricos (S)Marcadores Séricos (S)

SXSX Marcadores não disponíveisMarcadores não disponíveisSOSO Marcadores normaisMarcadores normaisS1S1 DHL < 1,5 normal x e DHL < 1,5 normal x e -HCG 5.000 e -HCG 5.000 e -FP < 1000-FP < 1000S2S2 DHL 1,5 – 10 x normal ou DHL 1,5 – 10 x normal ou -HCG 5.000 – 50.000 ou -HCG 5.000 – 50.000 ou AFP 1000 – 10.000AFP 1000 – 10.000S3S3 DHL > 10 x normal ou DHL > 10 x normal ou -HCG > 50.000 ou -HCG > 50.000 ou -FP > -FP > 10.00010.000

((-HCG = Gonadotrofina coriônica-beta, -HCG = Gonadotrofina coriônica-beta, -FP = alfa--FP = alfa-fetoproteina)fetoproteina)


Câncer de testículoCâncer de testículo

Inicia-se por envolvimento linfático do cordão Inicia-se por envolvimento linfático do cordão espermático, então drena para os linfonodos espermático, então drena para os linfonodos periaórticos localizados ao nível dos vasos renaisperiaórticos localizados ao nível dos vasos renais

Deste ponto, a neoplasia progride cranialmente em Deste ponto, a neoplasia progride cranialmente em direção ao mediastino e pulmão ou caudalmente, em direção ao mediastino e pulmão ou caudalmente, em direção aos vasos ilíacosdireção aos vasos ilíacos

Os que invadem a albugínea podem disseminar para Os que invadem a albugínea podem disseminar para os linfonodos inguinais e os que invadem o epidídimo os linfonodos inguinais e os que invadem o epidídimo para os ilíacos externsopara os ilíacos externso

Câncer de testículoCâncer de testículoMetástasesMetástases

Os tumores do lado direito drenam para os linfonodos Os tumores do lado direito drenam para os linfonodos peri-cava e interaortocava e podem cruzara para o peri-cava e interaortocava e podem cruzara para o lado esquerdolado esquerdo

Os tumores do lado esquerdo drenam para os Os tumores do lado esquerdo drenam para os linfonodos da aorta e para-aorticoslinfonodos da aorta e para-aorticos

Linfonodos com mais de 2 cm em 100% das casos é Linfonodos com mais de 2 cm em 100% das casos é tumor e entre 1 a 2 cm 50 a 70% das vezes é tumor.tumor e entre 1 a 2 cm 50 a 70% das vezes é tumor.

Não seminomatosos dão metástases normalmente Não seminomatosos dão metástases normalmente antes de dois anos e seminomatosos em até 5 anosantes de dois anos e seminomatosos em até 5 anos


A disseminação hematogênica se faz A disseminação hematogênica se faz principalmente para o pulmão e ocorre principalmente para o pulmão e ocorre preferencialmente nos casos de preferencialmente nos casos de coriocarcinomacoriocarcinoma

Raramente são acometidos outros órgãos e, Raramente são acometidos outros órgãos e, quando isto acontece, surgem lesões no fígado quando isto acontece, surgem lesões no fígado e no cérebroe no cérebro


As metástases, tanto linfáticas como hematogênicas, As metástases, tanto linfáticas como hematogênicas, manifestam-se quase sempre antes de dois anos do manifestam-se quase sempre antes de dois anos do diagnóstico inicial nos tumores não seminomatososdiagnóstico inicial nos tumores não seminomatosos

E antes de cinco anos nos seminomasE antes de cinco anos nos seminomas

Dessa forma, os pacientes podem ser considerados Dessa forma, os pacientes podem ser considerados curados quando ultrapassam esses períodos sem curados quando ultrapassam esses períodos sem recorrência da doençarecorrência da doença

Não seminomatoso deve ser seguido por 2 anos e Não seminomatoso deve ser seguido por 2 anos e seminoma deve ser seguido por mais tempo 5 anosseminoma deve ser seguido por mais tempo 5 anos


Invasão angiolinfáticaInvasão angiolinfáticaInvasão de túnica albugínea ou do cordão infiltração Invasão de túnica albugínea ou do cordão infiltração vascular do cordãovascular do cordãoSe tiver mais de 50% de carcinoma embrionário Se tiver mais de 50% de carcinoma embrionário Marcadores maior que 1000 também é sinal de Marcadores maior que 1000 também é sinal de gravidadegravidadePresença de coriocarcinomaPresença de coriocarcinomaPresença de teratoma e presença de células do seio Presença de teratoma e presença de células do seio endodérmicoendodérmicoA chance de metástase nos pacientes de baixo risco é A chance de metástase nos pacientes de baixo risco é 20% e nos de alto risco 40-50%20% e nos de alto risco 40-50%

Câncer de testículoCâncer de testículoNão seminomaNão seminoma

Fatores prognósticos de alto risco para metástasesFatores prognósticos de alto risco para metástases

Presença de teratoma no anatomo daPresença de teratoma no anatomo daOrquiectomiaOrquiectomia

Quando está presente este elemento a chance de Quando está presente este elemento a chance de metastatização de teratoma é muito grande ou de ter a metastatização de teratoma é muito grande ou de ter a depois a síndrome do teratoma em crescimento que depois a síndrome do teratoma em crescimento que ocorre após a quimioterapiaocorre após a quimioterapia

Se tiver metástases este tumor não vai responder bem Se tiver metástases este tumor não vai responder bem a quimioterapia. O tumor diminui mas não desaparecea quimioterapia. O tumor diminui mas não desaparece

Câncer de testículoCâncer de testículoNão seminomaNão seminoma


O tamanho do tumor é importante se for maior O tamanho do tumor é importante se for maior que 6 cmque 6 cm

Se o paciente tiver menos que 36 anos Se o paciente tiver menos que 36 anos

Se tiver invasão microvascularSe tiver invasão microvascular

Câncer de testículoCâncer de testículoSeminomaSeminoma


Cerca de 20% dos pacientes apresentam neoplasias Cerca de 20% dos pacientes apresentam neoplasias mistas, seminoma associado à não-seminomasmistas, seminoma associado à não-seminomas

Nesses casos, o tratamento deve ser orientado de Nesses casos, o tratamento deve ser orientado de acordo com as regras adotadas em tumores não-acordo com as regras adotadas em tumores não-seminomatosos, que constituem o componente mais seminomatosos, que constituem o componente mais agressivoagressivo

Essa mesma orientação deve ser instituída nos casos Essa mesma orientação deve ser instituída nos casos de seminomas com alfafetoproteína elevada de seminomas com alfafetoproteína elevada (patologista não identificou não seminomatoso mas (patologista não identificou não seminomatoso mas existe)existe)

Câncer de testículoCâncer de testículoAssociação - seminoma e não seminomaAssociação - seminoma e não seminoma

Câncer de testículoCâncer de testículoDiagnóstico Diagnóstico

O diagnóstico dos tumores do testículo O diagnóstico dos tumores do testículo compreende duas etapas complementares e compreende duas etapas complementares e essenciais para a terapêutica e o prognóstico:essenciais para a terapêutica e o prognóstico:

1º Confirmação da natureza cancerosa da massa 1º Confirmação da natureza cancerosa da massa escrotalescrotal

2º Estadiamento da doença2º Estadiamento da doença

Três características ajudam a diferenciar tumorTrês características ajudam a diferenciar tumorseminomatosos do não seminomatososseminomatosos do não seminomatosos

Idade.Idade. - Acima dos 30 anos pensar em seminomatoso- Acima dos 30 anos pensar em seminomatoso - Abaixo dos 30 em não seminomatoso- Abaixo dos 30 em não seminomatoso

USG.USG. - Seminomatoso é homogêneo- Seminomatoso é homogêneo - Não seminomatoso heterogêneo, áreas cisticas, necrose- Não seminomatoso heterogêneo, áreas cisticas, necrose

MarcadoresMarcadores - Alfafeto nunca esta alta nos seminomas e beta HCG se- Alfafeto nunca esta alta nos seminomas e beta HCG se estivar alta não passa de 200estivar alta não passa de 200


Diferença entre seminoma e não seminomaDiferença entre seminoma e não seminoma

CLÍNICA (massa escrotal sólida, dura, unilateral, CLÍNICA (massa escrotal sólida, dura, unilateral, jovem, palpação, transiluminação negativa)jovem, palpação, transiluminação negativa)

ECOGRAFIA (escrotal, pélvica, abdominal) ECOGRAFIA (escrotal, pélvica, abdominal)

TAC (tórax e abdômen)TAC (tórax e abdômen)

MARCADORES TUMORAIS (AFP,HCG)*MARCADORES TUMORAIS (AFP,HCG)*

* * 3/4 dos tumores germinativos não3/4 dos tumores germinativos não

seminomatosos produzem AFP ou beta HCGseminomatosos produzem AFP ou beta HCG


Aumento recente e indolor de volume do Aumento recente e indolor de volume do testículotestículo

Em 4% a 21% dos casos e história de trauma Em 4% a 21% dos casos e história de trauma local (não representa a causa do tumor)local (não representa a causa do tumor)

Câncer de testículoCâncer de testículoDiagnóstico - clínicaDiagnóstico - clínica

Em alguns casos o quadro se inicia com dor Em alguns casos o quadro se inicia com dor aguda testicular, em decorrência de infarto e aguda testicular, em decorrência de infarto e hemorragia tumoralhemorragia tumoral

Sintomas iniciais devidos à presença de Sintomas iniciais devidos à presença de metástases abdominais ou torácicas são metástases abdominais ou torácicas são encontrados em 4% a 14% dos pacientes (dor encontrados em 4% a 14% dos pacientes (dor abdominal ou lombar intensas, desconforto abdominal ou lombar intensas, desconforto respiratório ou massas cervicais)respiratório ou massas cervicais)

Câncer de testículoCâncer de testículoDiagnóstico - clínicaDiagnóstico - clínica

Massa testicular dura e pesada, que rebaixa o Massa testicular dura e pesada, que rebaixa o hemiescroto acometidohemiescroto acometido

Hidrocele, presente em 10% a 20% dos casosHidrocele, presente em 10% a 20% dos casos

Ginecomastia em 2% a 10% dos pacientes e Ginecomastia em 2% a 10% dos pacientes e tende a desaparecer com a remissão da doençatende a desaparecer com a remissão da doença

Câncer de testículoCâncer de testículoDiagnóstico - exame físicoDiagnóstico - exame físico



Seminoma é bem homogêneo e regularSeminoma é bem homogêneo e regular

Linfomas dão lesão semelhante ao seminoma e Linfomas dão lesão semelhante ao seminoma e se for bilateral tem que pensar em linfomase for bilateral tem que pensar em linfoma

Não seminoma é irregular heterogênea e com Não seminoma é irregular heterogênea e com cavitação, sem bordos nítidoscavitação, sem bordos nítidos

Cisto epidermóide de testículo (benígno). a Cisto epidermóide de testículo (benígno). a imagem na usg de casca de cebolaimagem na usg de casca de cebola

Câncer de testículoCâncer de testículoDiagnóstico - USG da bolsa excrotalDiagnóstico - USG da bolsa excrotal

Com esses métodos podem ser identificados Com esses métodos podem ser identificados depósitos tumorais nos linfonodos retroperitoneais e depósitos tumorais nos linfonodos retroperitoneais e em pulmão ou mediastinoem pulmão ou mediastino

Linfonodos com mais do que 2 cm em região dos Linfonodos com mais do que 2 cm em região dos vasos renais indicam a presença quase certa de vasos renais indicam a presença quase certa de metástases locaismetástases locais

Quando os linfonodos têm entre 1 e 2 cm, a chance de Quando os linfonodos têm entre 1 e 2 cm, a chance de existirem focos de doença metastática é de 50% a existirem focos de doença metastática é de 50% a 70%70%

Câncer de testículoCâncer de testículoDiagnóstico - TC abdômen e toraxDiagnóstico - TC abdômen e toraxAvaliação da extensão da doençaAvaliação da extensão da doença

Câncer de testículoCâncer de testículoDiagnóstico - marcadoresDiagnóstico - marcadores

AFP Beta HCG

SEMINOMA - +

TERATOMA - -

CARCINOMA EMBRIONÁRIO + +

CORIOCARCINOMA - +

- AFP não é produzida pelos coriocarcinomas ou seminomas puros- β-hCG está presente em 5-10% dos seminomas puros, em 100% dos coriocarcinomas e em 40-60% dos CAE

Positividade dos MarcadoresPositividade dos Marcadores


a-fetoproteína positividade

75% Yolk sack70% Ca embrionário64% Teratoma0% Coriocarcinoma0% Seminoma

HCG

100% Coriocarcinoma60% Ca embrionário57% Teratoma25% Yolk sack7 a 13% Seminoma (em geral menor que 500 ng/ml)

A normalização dos marcadores no pós operatório A normalização dos marcadores no pós operatório depende da sua meia vida: Se isto não acontecer depende da sua meia vida: Se isto não acontecer (normalizar) possivelmente tem lesão residual(normalizar) possivelmente tem lesão residual

a-fetoproteína = meia vida 5 dias (valor normal = < a-fetoproteína = meia vida 5 dias (valor normal = < 10). Ou seja, a cada 5 dias cai pela metade10). Ou seja, a cada 5 dias cai pela metade

b-HCG = meia vida 36 hs (valor normal = <5). Ou b-HCG = meia vida 36 hs (valor normal = <5). Ou seja, a cada 36 horas cai pela metadeseja, a cada 36 horas cai pela metade

Desidrogenase láctica= meia vida 24 horas (valor Desidrogenase láctica= meia vida 24 horas (valor normal =240 a 480)normal =240 a 480)

Câncer de testículoCâncer de testículoDiagnóstico - marcadores (meia vida)Diagnóstico - marcadores (meia vida)

ß-HCG: Gonadrotofina coriônica humana ß-HCG: Gonadrotofina coriônica humana fração beta, (derivado do sincício trofoblasto)fração beta, (derivado do sincício trofoblasto)

Valor normal (< que 5)Valor normal (< que 5)AFP: Alfa-fetoproteína - derivado do AFP: Alfa-fetoproteína - derivado do citotrofoblasto citotrofoblasto

Valor normal (< que 10)Valor normal (< que 10)DHL: Desidrogeneease láctica DHL: Desidrogeneease láctica

Valor normal (240 a 480)Valor normal (240 a 480)


Exame(valores normais)

SeminomaNão seminoma

a-fetoproteína

Valor de referencia: (até 5,5 UI/ml)

0% nuncaesta aumentada

Positivo em 65% a 80%

b-HCG

Valor de referencia: (< 2,5) Indetectável

8% a 10% pode estar aumentada mais não passa de 200

Aumentada em57% a 80%Aumentada egeralmente passade 200

DHL Valor de referencia: (140 – 271 UI/ml)(240 a 480 U/L)

35% pode estar aumentada e mede volume (massa) tumoral

35% pode estaraumentada e medevolume (massa)tumoral

Recentemente tem se desenvolvido um novo Recentemente tem se desenvolvido um novo marcador, a Fosfatase Alcalina Placentária, marcador, a Fosfatase Alcalina Placentária, produzida por 40 a 100% dos seminomas (o produzida por 40 a 100% dos seminomas (o tabagismo pode causar falso-positivos) com tabagismo pode causar falso-positivos) com exceção dos seminomas espermatocíticosexceção dos seminomas espermatocíticos


Tem extrema utilidade como indicadores da presença Tem extrema utilidade como indicadores da presença de doença (sempre que estão aumentados no sangue de doença (sempre que estão aumentados no sangue significam que há doença em atividade)significam que há doença em atividade)

Porém pode existir doença em atividade sem produção Porém pode existir doença em atividade sem produção de marcadoresde marcadores

Uma diminuição ou normalização dos valores significa Uma diminuição ou normalização dos valores significa que o tratamento está tendo resultado satisfatórioque o tratamento está tendo resultado satisfatório

Uma elevação dos níveis sanguíneos, pode anteceder Uma elevação dos níveis sanguíneos, pode anteceder em até 6 meses a recorrência da doença em até 6 meses a recorrência da doença


Cerca de 8% dos seminomas produzem Cerca de 8% dos seminomas produzem pequenas quantidades de gonadotrofina pequenas quantidades de gonadotrofina coriônica fração b (b-HCG)coriônica fração b (b-HCG)

Aproximadamente 85% dos tumores não-Aproximadamente 85% dos tumores não-seminomatosos secretam grandes quantidades seminomatosos secretam grandes quantidades de b-HCG e/ou de alfafetoproteína (AFP)de b-HCG e/ou de alfafetoproteína (AFP)


Em pacientes com o tumor não-tratado, elevação Em pacientes com o tumor não-tratado, elevação acentuada da b-HCG e da AFP indicam, com certeza, acentuada da b-HCG e da AFP indicam, com certeza, a presença de elementos não-seminomatosos na lesãoa presença de elementos não-seminomatosos na lesão

A persistência de altos níveis desses marcadores A persistência de altos níveis desses marcadores depois do tratamento inicial, definem, de forma quase depois do tratamento inicial, definem, de forma quase certa, a presença de doença metastática, mesmo certa, a presença de doença metastática, mesmo quando isto não puder ser caracterizado pelos quando isto não puder ser caracterizado pelos métodos de imagemmétodos de imagem


Os níveis séricos de deidrogenase lática (DHL) Os níveis séricos de deidrogenase lática (DHL) elevam-se em 80% dos pacientes com TGT, elevam-se em 80% dos pacientes com TGT, incluindo os com seminomasincluindo os com seminomas

Permite definir a extensão e prognóstico da Permite definir a extensão e prognóstico da doença, uma vez que os níveis séricos são doença, uma vez que os níveis séricos são proporcionais à massa tumoralproporcionais à massa tumoral


A elevação dos 2 marcadores depende de 2 fatores:A elevação dos 2 marcadores depende de 2 fatores: a) Histologia do tumor: os seminomas nunca dão a) Histologia do tumor: os seminomas nunca dão elevação da AFP. Se a AFP está aumentada éelevação da AFP. Se a AFP está aumentada é porque também há tumor não seminomatosoporque também há tumor não seminomatoso b) A extensão tumoral tem também a suab) A extensão tumoral tem também a sua influênciainfluência

Na freqüência da elevação dos marcadores só 10% dos Na freqüência da elevação dos marcadores só 10% dos T estádio I apresenta 1 ou os 2 marcadores elevados, T estádio I apresenta 1 ou os 2 marcadores elevados, enquanto que quase 100% dos t. estádios IIC ou III enquanto que quase 100% dos t. estádios IIC ou III apresentam um aumento dos doismarcadoresapresentam um aumento dos doismarcadores


Marcadores negativosMarcadores negativos

Pode ser:Pode ser:Seminoma Seminoma

Linfoma Linfoma

Sarcoma que é tumor paratesticular.Sarcoma que é tumor paratesticular.


O Pet Ct com fluordeoxiglicose detecta áreas de O Pet Ct com fluordeoxiglicose detecta áreas de tumortumor

A área tumoral tem metabolismo celular aumentado, A área tumoral tem metabolismo celular aumentado, onde há alto consumo de glicoseonde há alto consumo de glicose

Se der captação é câncer. Porem tem tumor que tem Se der captação é câncer. Porem tem tumor que tem pouca avidez pela a glicose e não captapouca avidez pela a glicose e não capta

Câncer de testículoCâncer de testículoDiagnóstico - PET-CTDiagnóstico - PET-CT

O PET CT tem importância no seguimento dos seminoma e O PET CT tem importância no seguimento dos seminoma e não tem nos não seminomatosos não tem nos não seminomatosos

Os teratomas não são detectados pelo PET CTOs teratomas não são detectados pelo PET CT

Os não seminomatosos podem ter teratoma e o seminoma não Os não seminomatosos podem ter teratoma e o seminoma não tem teratoma pós quimioterapiatem teratoma pós quimioterapia

Se o PT CT em seminoma der positivo é porque realmente tem Se o PT CT em seminoma der positivo é porque realmente tem tumor ativotumor ativo

Nos não seminomatoso se PET CT der negativo pode ser Nos não seminomatoso se PET CT der negativo pode ser teratomateratoma

Câncer de testículoCâncer de testículoDiagnóstico - PET-CTDiagnóstico - PET-CT

Antes da orquiectomiaAntes da orquiectomiaColher esperma se paciente não tiver filho e Colher esperma se paciente não tiver filho e encaminhar para banco de sêmenencaminhar para banco de sêmen

De preferência colher esperma antes da cirurgia. Se De preferência colher esperma antes da cirurgia. Se for colhido pós cirurgia, pode ser que o paciente é for colhido pós cirurgia, pode ser que o paciente é azoospermico e a família pode processá-loazoospermico e a família pode processá-lo

A qualidade do sêmen antes ou após a cirurgia é igualA qualidade do sêmen antes ou após a cirurgia é igual

A azoospermia ocorre em 7% da população normal e A azoospermia ocorre em 7% da população normal e em 6 a 24% em pacientes com tumor de testículoem 6 a 24% em pacientes com tumor de testículo

Câncer de testículoCâncer de testículoColheita de espermaColheita de esperma

Câncer de testículoCâncer de testículoTratamento do tumor primárioTratamento do tumor primário

A lesão testicular primária deve ser removida através A lesão testicular primária deve ser removida através de orquiectomia realizada por via inguinal, com de orquiectomia realizada por via inguinal, com ressecção alta do cordão espermáticoressecção alta do cordão espermático

Orquiectomia por incisão escrotal, existe risco de Orquiectomia por incisão escrotal, existe risco de derramamento de células neoplásicas, com recidiva derramamento de células neoplásicas, com recidiva local da neoplasia em 10% a 20% dos pacienteslocal da neoplasia em 10% a 20% dos pacientes

Se for feito orquiectomia por tumor e Se for feito orquiectomia por tumor e desenvolver tumor pequeno no testículo desenvolver tumor pequeno no testículo contralateral pode ser pensado em fazer contralateral pode ser pensado em fazer orquiectomia parcial para preservar a função orquiectomia parcial para preservar a função hormonalhormonal


Violação escrotalViolação escrotal

Nos casos de violação dos envoltórios escrotais Nos casos de violação dos envoltórios escrotais impõe-se tratamento preventivo impõe-se tratamento preventivo

A violação escrotal ocasiona recidiva local em 15-A violação escrotal ocasiona recidiva local em 15-20%20%

Atualmente não se deve realizar hemi-escrotectomia Atualmente não se deve realizar hemi-escrotectomia ou radioterapia tanto sem seminoma com em não ou radioterapia tanto sem seminoma com em não seminomatosos por ser muito mutilanteseminomatosos por ser muito mutilante


Violação escrotalViolação escrotal

Atualmente se faz somente quimioterapia (PEB 3 a 4 Atualmente se faz somente quimioterapia (PEB 3 a 4 ciclos) tanto para seminoma com para não seminomaciclos) tanto para seminoma com para não seminoma

Metástases inguinais ou ilíacas de tumores de Metástases inguinais ou ilíacas de tumores de testículos ocorrem quando há “violação escrotal”testículos ocorrem quando há “violação escrotal”


Cirurgia conservadora Cirurgia conservadora Se o testículo for único ou tiver lesões bilaterais Se o testículo for único ou tiver lesões bilaterais Função hormonal normal (FSH, LH, Testosterona)Função hormonal normal (FSH, LH, Testosterona)Nódulo incidental (achado de USG) menor que 2 cmNódulo incidental (achado de USG) menor que 2 cm

Alterações testiculares incidentais ocorrem em 2% das ultra-Alterações testiculares incidentais ocorrem em 2% das ultra-sonografias escrotais e, em 80% das vezes, são benignassonografias escrotais e, em 80% das vezes, são benignas

TratamentoTratamentoNo momento da cirurgia fazer biópsia do leito e ver se não No momento da cirurgia fazer biópsia do leito e ver se não carcinoma in situcarcinoma in situSe for tumor deve ser irradiado com 2000 rads e entre estes Se for tumor deve ser irradiado com 2000 rads e entre estes pacientes 1/3 fica hipogonádicopacientes 1/3 fica hipogonádico


Podemos ter 3 condutas: Podemos ter 3 condutas:

RadioterapiaRadioterapia

QuimioterapiaQuimioterapia

SeguimentoSeguimento

Câncer de testículoCâncer de testículoTratamento - Seminoma Tratamento - Seminoma

Estágio clínico I e IIaEstágio clínico I e IIa


Estágio clínico I e IIa Estágio clínico I e IIa


Pacientes com seminoma estádio clínico I são Pacientes com seminoma estádio clínico I são submetido a radioterapiasubmetido a radioterapiaÉ um tumor bastante sensível à RadioterapiaÉ um tumor bastante sensível à RadioterapiaMetástases microscópicas em linfonodos Metástases microscópicas em linfonodos retroperitoneais são encontradas em cerca de 10% dos retroperitoneais são encontradas em cerca de 10% dos pacientes com seminoma em estágio clínico Ipacientes com seminoma em estágio clínico IDessa forma, 90% desses pacientes recebem radiação Dessa forma, 90% desses pacientes recebem radiação desnecessáriadesnecessária


A dose de radiação é baixa e não há A dose de radiação é baixa e não há marcadores adequados para seu seguimentomarcadores adequados para seu seguimento

Para se evitar o emprego indiscriminado da Para se evitar o emprego indiscriminado da radioterapia busca-se fatores prognósticos que radioterapia busca-se fatores prognósticos que caracterizem alto risco para metátases caracterizem alto risco para metátases retroperitonealretroperitoneal

Câncer de testículoCâncer de testículoTratamento - Seminoma Tratamento - Seminoma Estágio clínico I e IIaEstágio clínico I e IIa



RadioterapiaRadioterapiaIndicada pp/ em pacientes com alto riscoIndicada pp/ em pacientes com alto risco

Fatores de risco para metátases retroperitonialFatores de risco para metátases retroperitonialAo contrário dos tumores não seminomatosos, nos seminomas Ao contrário dos tumores não seminomatosos, nos seminomas não há fatores de riscos bem estabelecidos. não há fatores de riscos bem estabelecidos. Sugere-se que pacientes jovens (menos de 34 anos)Sugere-se que pacientes jovens (menos de 34 anos)Tumores maiores do que 6,0 cm, Tumores maiores do que 6,0 cm, Envolvimento das túnicas vaginais, deferente ou epidídimoEnvolvimento das túnicas vaginais, deferente ou epidídimoMicroembolização vascular e linfática do cordão Microembolização vascular e linfática do cordão Invasão da rede testiInvasão da rede testiSeguimento clínico incerto tenham maior riscoSeguimento clínico incerto tenham maior risco



RadioterapiaRadioterapiaFatores de risco para metátases retroperitonialFatores de risco para metátases retroperitonial

O probabilidade é de 12% é para aqueles casos que O probabilidade é de 12% é para aqueles casos que não tem fator de risco (tumor com tamanho abaixo não tem fator de risco (tumor com tamanho abaixo de 4 cm, sem invasão microvascular e da rede testi)de 4 cm, sem invasão microvascular e da rede testi)

Se tiver estes fatores de risco presentes a Se tiver estes fatores de risco presentes a probabilidade de ter micrometástases não detectada probabilidade de ter micrometástases não detectada na USG é de 32%na USG é de 32%




Feita para aórtica 25 a 40Gy em 15 a 20 dias, causa Feita para aórtica 25 a 40Gy em 15 a 20 dias, causa leucopenia em 5 a 15% leucopenia em 5 a 15%

A radioterapia para aórtica da índice de cura A radioterapia para aórtica da índice de cura semelhante a aorto-iliaca com menos complicação semelhante a aorto-iliaca com menos complicação como a lesão do testículo contralateral e ocorrência de como a lesão do testículo contralateral e ocorrência de neoplasia secundária pós radioterapia que ocorre em neoplasia secundária pós radioterapia que ocorre em 18% em 25 anos em pacientes que fizeram 18% em 25 anos em pacientes que fizeram radioterapia aortoilíacaradioterapia aortoilíaca




Se houve violação da bolsa escrotal a radioterapia Se houve violação da bolsa escrotal a radioterapia deve ser estendida para a região para aórtica deve ser estendida para a região para aórtica caval+ilíaca ipsilateral e inguino escrotal. Não se faz caval+ilíaca ipsilateral e inguino escrotal. Não se faz mais hemiescrotectomiia que é muito mutilantemais hemiescrotectomiia que é muito mutilante

Recidiva pós radioterapia ocorre em 3% dos pacientes Recidiva pós radioterapia ocorre em 3% dos pacientes (supra clavicular – gânglio de Troisier, pulmão e (supra clavicular – gânglio de Troisier, pulmão e mediastino). Nestes casos quimioterapia mediastino). Nestes casos quimioterapia (caboplastina) ou radioterapia tem bons resultados(caboplastina) ou radioterapia tem bons resultados

QuimioterapiaQuimioterapiaDois ciclos de carboplatina após a orquiectomia em Dois ciclos de carboplatina após a orquiectomia em siminoma puro é uma alternativa à radioterapia. O siminoma puro é uma alternativa à radioterapia. O índice de recorrência tumoral é de 1,8%índice de recorrência tumoral é de 1,8%

Atualmente a quimioterapia tem sido preferido Atualmente a quimioterapia tem sido preferido devido os efeitos colaterais da radioterapia. Os devido os efeitos colaterais da radioterapia. Os resultados do tratamento são iguais para ambos os resultados do tratamento são iguais para ambos os métodos em relação a recorrência tardia que é menor métodos em relação a recorrência tardia que é menor que 5% que 5%

Câncer de testículoCâncer de testículoTratamento – SeminomaTratamento – Seminoma


SeguimentoSeguimento

Difícil aderência porque deve ser feito tomografia de Difícil aderência porque deve ser feito tomografia de abdômen de 3/3 meses e marcadores mensalmente o abdômen de 3/3 meses e marcadores mensalmente o que é muito difícil (somente fazer esta recomendação que é muito difícil (somente fazer esta recomendação em pacientes de baixo risco)em pacientes de baixo risco)

Desde que haja condições necessárias, a vigilância Desde que haja condições necessárias, a vigilância desses pacientes com exames e consultas seriadas desses pacientes com exames e consultas seriadas pode ser empregada ao invés da radioterapia (falhas pode ser empregada ao invés da radioterapia (falhas em 18 a 26%). Porém o paciente deve ser orientado à em 18 a 26%). Porém o paciente deve ser orientado à respeito de estar sempre retornado ao serviço médico respeito de estar sempre retornado ao serviço médico por 5 anospor 5 anos

Câncer de testículoCâncer de testículoTratamento – SeminomaTratamento – Seminoma


ConclusãoConclusão

Se fizer radioterapia ou, quimioterapia estamos Se fizer radioterapia ou, quimioterapia estamos tratando 85% destes paciente sem necessidade porem tratando 85% destes paciente sem necessidade porem não temos necessidade de fazer um seguimento muito não temos necessidade de fazer um seguimento muito rígidorígido



Para esclarecer se a lesão é ou não maligna Para esclarecer se a lesão é ou não maligna podemos fazer PETpodemos fazer PET

O PET em tumor seminomatosos tem O PET em tumor seminomatosos tem aplicabilidade porem o número de falsos aplicabilidade porem o número de falsos positivos gira em torno de 20%positivos gira em torno de 20%

Se vier positivo o PET é tumor (doença Se vier positivo o PET é tumor (doença residual) e se vier negativo provavelmente não residual) e se vier negativo provavelmente não é doençaé doença

Câncer de testículoCâncer de testículo Seminoma - massa residual Seminoma - massa residual

Os falsos positivo e falsos negativo são zero no PET-Os falsos positivo e falsos negativo são zero no PET-CT em lesões com mais de 3 cmCT em lesões com mais de 3 cm

Este artigo conclui que em lesões acima de 3 cm em Este artigo conclui que em lesões acima de 3 cm em seminomas com PET-CT negativo podemos não seminomas com PET-CT negativo podemos não operar (fazer lifadenectommia)operar (fazer lifadenectommia)

Câncer de testículoCâncer de testículo Seminoma - massa residual Seminoma - massa residual

A radioterapia nem sempre elimina as lesões A radioterapia nem sempre elimina as lesões metastáticas, o que torna a quimioterapia citotóxica o metastáticas, o que torna a quimioterapia citotóxica o método terapêutico de eleição para esses casosmétodo terapêutico de eleição para esses casos

O tratamento quimioterápico de primeira linha mais O tratamento quimioterápico de primeira linha mais utilizado no momento incorpora a cisplatina, o utilizado no momento incorpora a cisplatina, o ectoposido e a bleomicina (PEB)ectoposido e a bleomicina (PEB)

Seu emprego em casos de seminoma acompanha-se Seu emprego em casos de seminoma acompanha-se de respostas completas e duradouras em 95% dos de respostas completas e duradouras em 95% dos pacientespacientes


Estágio clínico Estágio clínico IIb, IIc e IIIIIb, IIc e III

AgentesAgentes ProdutosProdutos DosesDoses DuraçãoDuração Efeitos Efeitos ColateraisColaterais

PrincipaisPrincipais

BEPBEP

BleomicinaBleomicina BlenoxameBlenoxame 30 unid30 unid Dias 2,9,16Dias 2,9,16 Pneumonite, Pneumonite, reações reações alérgicasalérgicas

EctoposideEctoposide VepesideVepeside 100mg/m100mg/m22 dias 1-5dias 1-5

PlatinumPlatinum PlatiranPlatiranCisplatinaCisplatina

20mg/m20mg/m22 dias 1-5dias 1-5


Quimioterapia Quimioterapia

(repetir a cada 21 dias).


Estágio clínico Estágio clínico IIbIIb

A quimioterapia sistêmica pode ser feita A quimioterapia sistêmica pode ser feita somente com 3 ciclos de BEPsomente com 3 ciclos de BEP

Tratamento opcional é radioterapia peri-Tratamento opcional é radioterapia peri-aórtica, ilíaca homolateral e mediastinal, 25 – aórtica, ilíaca homolateral e mediastinal, 25 – 30 Gy30 Gy

A quimioterapia sistêmica deve ser feita com 4 A quimioterapia sistêmica deve ser feita com 4 ciclos de BEPciclos de BEP


Estágio clínico Estágio clínico IIc e IIIIIc e III

Nos seminomas só se faz linfadenectomia com PT CT Nos seminomas só se faz linfadenectomia com PT CT positivo mesmo se tiver mais de 3 cmpositivo mesmo se tiver mais de 3 cm

Se a massa for menor que 3 cm a chance de te câncer Se a massa for menor que 3 cm a chance de te câncer é de 3% se for maior que 3 cm a chance de ter câncer é de 3% se for maior que 3 cm a chance de ter câncer é de 12 a 30%é de 12 a 30%

NOTA A CIRURGIA PÓS QUIMIOTERAPIA NO NOTA A CIRURGIA PÓS QUIMIOTERAPIA NO SEMINOMA OU PÓS RADIOTRAPIA É MUITO SEMINOMA OU PÓS RADIOTRAPIA É MUITO DIFÍCIL PORQUE ELE GRUDADIFÍCIL PORQUE ELE GRUDA

MUITO PERIGOSO LESAR AORTA E CAVAMUITO PERIGOSO LESAR AORTA E CAVA

Câncer de testículoCâncer de testículo

Seminoma - massa residualSeminoma - massa residual

Os tumores não-seminomatosos são relativamente Os tumores não-seminomatosos são relativamente radiorresistentes, de modo que radioterapia não está radiorresistentes, de modo que radioterapia não está indicada nestes casosindicada nestes casos

Carcinoma embrionárioCarcinoma embrionário Presente em mais 80% dos tumores mistos. Risco Presente em mais 80% dos tumores mistos. Risco

maior se tiver mais que 50% de carcinoma maior se tiver mais que 50% de carcinoma embrionárioembrionário

Câncer de testículoCâncer de testículoTratamento – Não seminomaTratamento – Não seminoma

Yolk sac tumor (tumor do seio endodérmico)Yolk sac tumor (tumor do seio endodérmico) Puro ocorre em criançaPuro ocorre em criança Normalmente é componente de tumores mistosNormalmente é componente de tumores mistos Produzem alfafetoproteinaProduzem alfafetoproteina

CoriocarcinomaCoriocarcinoma Mais raro e mais agressivo usualmente com metástase no Mais raro e mais agressivo usualmente com metástase no

diagnósticodiagnóstico Beta HCG é muito altaBeta HCG é muito alta Raramente ele é puroRaramente ele é puro

TeratomasTeratomas Tem características benignas mais podem apresentar Tem características benignas mais podem apresentar

malignização e crescer. Não responde a quimioterapia e malignização e crescer. Não responde a quimioterapia e radioterapia e deve ser operadoradioterapia e deve ser operado


Fatores que indicam alto risco para metástasesFatores que indicam alto risco para metástases - Infiltração angio vascular- Infiltração angio vascular - Invasão do cordão, da albugínea da vaginal ou- Invasão do cordão, da albugínea da vaginal ou do escrotodo escroto - Presença de mais de 50% de carcinoma embrionário - Presença de mais de 50% de carcinoma embrionário - Marcadores acima de 500- Marcadores acima de 500 - Seguimento incerto- Seguimento incerto

Estes precisam de complementação do tratamento Estes precisam de complementação do tratamento com quimioterapia ou cirurgia. A chance de com quimioterapia ou cirurgia. A chance de metástase nos pacientes de baixo risco é 5% e nos de metástase nos pacientes de baixo risco é 5% e nos de alto risco 40-50%alto risco 40-50%


Fatores que indicam alto risco para metástasesFatores que indicam alto risco para metástases Em paciente “não-confiável”, com dificuldade de Em paciente “não-confiável”, com dificuldade de

acompanhamento ambulatorial devido à profissão acompanhamento ambulatorial devido à profissão deve ser feita a cirurgia ou quimioterapiadeve ser feita a cirurgia ou quimioterapia


Câncer de testículoCâncer de testículoPacientes de alto e baixo riscoPacientes de alto e baixo risco

Baixo risco Alto ricoBaixo risco Alto ricoTem doença torácica Tem doença torácica ouou abdominal Tem doença torácica abdominal Tem doença torácica ee abdominalabdominalTem no pulmão menos que 10 lesões Têm no pulmão mais queTem no pulmão menos que 10 lesões Têm no pulmão mais que

10 lesões10 lesõesAlguns trabalhos falam menos eu 6 lesões Alguns trabalhos falamAlguns trabalhos falam menos eu 6 lesões Alguns trabalhos falam

mais que 6 lesõesmais que 6 lesõesSem lesões viscerais (fígado cérebro e ossos) Com lesões visceraisSem lesões viscerais (fígado cérebro e ossos) Com lesões visceraisMarcadores menos que 10.000 Marcadores maiores queMarcadores menos que 10.000 Marcadores maiores que 10.00010.000Tumor que começou no testículo Tumor extragonadal entraTumor que começou no testículo Tumor extragonadal entra

neste gruponeste grupoAFP <1000 AFP > 10000 AFP <1000 AFP > 10000

(risco intermediário entre 1000 a 10000)(risco intermediário entre 1000 a 10000)HCG <5000 HCG > 50000 HCG <5000 HCG > 50000

(risco intermediário entre 5000 e 50000)(risco intermediário entre 5000 e 50000)Cura 92% Cura 48%Cura 92% Cura 48%

Pacientes com tumores não seminomatosos, com Pacientes com tumores não seminomatosos, com níveis de marcadores pouco elevados e com níveis de marcadores pouco elevados e com metástases pulmonares exclusivas (menos de 10 metástases pulmonares exclusivas (menos de 10 lesões) tem melhor resposta ao tratamento (baixo lesões) tem melhor resposta ao tratamento (baixo risco)risco)

Os que possuam marcadores muito elevados, Os que possuam marcadores muito elevados, metátases viscerais extra-pulmonares ou tumores metátases viscerais extra-pulmonares ou tumores extra-gonadais são de mau prognóstico (alto risco)extra-gonadais são de mau prognóstico (alto risco)

Se tiver metástases hepáticas a chance de morrer de Se tiver metástases hepáticas a chance de morrer de câncer de testículo é de 70%câncer de testículo é de 70%


Os pacientes de prognóstico bom (baixo risco) ou Os pacientes de prognóstico bom (baixo risco) ou intermediário tem em média 60 a 80% de intermediário tem em média 60 a 80% de possibilidade de cura, enquanto que os de mau possibilidade de cura, enquanto que os de mau prognóstico (alto risco) tem em torno de 30% prognóstico (alto risco) tem em torno de 30%

Quimioterapia nos tumores de baixo risco a chance Quimioterapia nos tumores de baixo risco a chance do tumor desaparecer é de 85% nos de alto risco é de do tumor desaparecer é de 85% nos de alto risco é de 15% e a media é de 30%15% e a media é de 30%


20% a 35% dos pacientes com tumores não-20% a 35% dos pacientes com tumores não-seminomatosos estádio I apresentam metástases seminomatosos estádio I apresentam metástases retroperitoniais microscópicas (na verdade estádio retroperitoniais microscópicas (na verdade estádio IIa), mesmo com tomografia abdominal normal e IIa), mesmo com tomografia abdominal normal e marcadores negativos após a orquiectomiamarcadores negativos após a orquiectomia

Três condutas possíveis Três condutas possíveis - Pode fazer seguimento (pacientes confiáveis)- Pode fazer seguimento (pacientes confiáveis) - Quimioterapia- Quimioterapia - Linfadenectomia - Linfadenectomia

Câncer de testículoCâncer de testículoTratamento – Não seminoma estádio ITratamento – Não seminoma estádio I

Três condutas possíveis Três condutas possíveis - Pode fazer seguimento (pacientes confiáveis)- Pode fazer seguimento (pacientes confiáveis) - Quimioterapia- Quimioterapia - Linfadenectomia - Linfadenectomia

A conduta depende dos marcadores, dos fatores de A conduta depende dos marcadores, dos fatores de risco para metástases e da presença de metástases já risco para metástases e da presença de metástases já diagnósticada na TCdiagnósticada na TC


Marcadores normais, TC gânglios negativos eMarcadores normais, TC gânglios negativos efatores de risco para metástases negativofatores de risco para metástases negativo(70%dos casos)(70%dos casos)

1- Pode ser feito somente seguimento1- Pode ser feito somente seguimento ouou2- Quimioterapia 3 ciclos de BEP2- Quimioterapia 3 ciclos de BEP


Marcadores normais, TC gânglios negativos eMarcadores normais, TC gânglios negativos efatores de risco para metástases positivo (30%fatores de risco para metástases positivo (30%dos casos)dos casos)

Por ter fatores de risco para metástases positivo é paciente de Por ter fatores de risco para metástases positivo é paciente de alto risco na verdade ele pode ser IIaalto risco na verdade ele pode ser IIa

20% a 35% dos pacientes com tumores não-seminomatosos 20% a 35% dos pacientes com tumores não-seminomatosos estádio I com fatores de risco positivo apresentam metástases estádio I com fatores de risco positivo apresentam metástases retroperitoniais microscópicas (na verdade estádio IIa), mesmo retroperitoniais microscópicas (na verdade estádio IIa), mesmo com tomografia abdominal normal e marcadores negativos com tomografia abdominal normal e marcadores negativos após a orquiectomiaapós a orquiectomia


Marcadores normais, TC gânglios negativos eMarcadores normais, TC gânglios negativos efatores de risco para metástases positivofatores de risco para metástases positivo

Atualmente a maioria dos serviços fazem a opção Atualmente a maioria dos serviços fazem a opção pela quimioterapia (3 ciclos de PEB) - poucos fazem pela quimioterapia (3 ciclos de PEB) - poucos fazem linfadenectomialinfadenectomiaAlguns serviços mesmo em pacientes de alto risco Alguns serviços mesmo em pacientes de alto risco optam pela vigilância e tratam com quimioterapia os optam pela vigilância e tratam com quimioterapia os indivíduos com recorrênciaindivíduos com recorrênciaEmbora menos invasiva, esta abordagem tem os Embora menos invasiva, esta abordagem tem os inconvenientes de aumentar os gastos com examesinconvenientes de aumentar os gastos com examesNestas séries a falhas chegam a 30%, dos quais 7% Nestas séries a falhas chegam a 30%, dos quais 7% morremmorrem


Marcadores elevados, TC gânglios negativos eMarcadores elevados, TC gânglios negativos efatores de risco para metástases positivofatores de risco para metástases positivo

Atualmente qual o papel da linfadenectomia?Atualmente qual o papel da linfadenectomia?Em dois trabalho como neste caso foi feito Em dois trabalho como neste caso foi feito linfadenectomia e a chance nos dois trabalhos do linfadenectomia e a chance nos dois trabalhos do marcador se negativar foi de 0% em um trabalho e marcador se negativar foi de 0% em um trabalho e 40% em outro40% em outroPorem quando foi feito quimioterapia na mesma Porem quando foi feito quimioterapia na mesma situação nos mesmos trabalhos a chance dos situação nos mesmos trabalhos a chance dos marcadores ficarem negativos foi de 90% (3 ciclos de marcadores ficarem negativos foi de 90% (3 ciclos de PEB)PEB)

Atualmente a quimioterapia é o tratamento de escolhaAtualmente a quimioterapia é o tratamento de escolha


Atualmente qual o papel da linfadenectomia?Atualmente qual o papel da linfadenectomia?

Um ciclo de quimioterapia adjuvante PEB Um ciclo de quimioterapia adjuvante PEB traz melhor controle de doença do que a traz melhor controle de doença do que a linfadenectomia retroperitoneal seletiva em linfadenectomia retroperitoneal seletiva em pacientes portadores de tumor testicular pacientes portadores de tumor testicular não-seminomanão-seminoma estágio clínico I estágio clínico I


Marcadores elevados, TC gânglios negativos eMarcadores elevados, TC gânglios negativos efatores de risco para metástases negativofatores de risco para metástases negativo

Por ter fatores marcadores elevados na verdade pode ser IIa Por ter fatores marcadores elevados na verdade pode ser IIa mesmo sem fatores de risco para metástasemesmo sem fatores de risco para metástaseNestes caso se for feito linfadenectomia a chance dos Nestes caso se for feito linfadenectomia a chance dos marcadores se negativarem foi de 0% em um trabalho e 40% em marcadores se negativarem foi de 0% em um trabalho e 40% em outrooutroPorem quando foi feito quimioterapia na mesma situação nos Porem quando foi feito quimioterapia na mesma situação nos mesmos trabalhos a chance dos marcadores ficarem negativos mesmos trabalhos a chance dos marcadores ficarem negativos foi de 90% (3 ciclos de PEB)foi de 90% (3 ciclos de PEB)O peti CT nestes casos se for positivo ele tem tumor porem se O peti CT nestes casos se for positivo ele tem tumor porem se for negativo não afasta tumor for negativo não afasta tumor


Fazer 3 ciclos de PEBFazer 3 ciclos de PEBSe após a quimioterapia persistir com gânglios Se após a quimioterapia persistir com gânglios visíveis fazer linfadenectomia em qualquer tamanho visíveis fazer linfadenectomia em qualquer tamanho que tiver o gânglioque tiver o gânglioNestes casos em 40% o resultado da ressecção vai ser Nestes casos em 40% o resultado da ressecção vai ser necrose, 40% teratoma e 20% é câncer (geralmente necrose, 40% teratoma e 20% é câncer (geralmente carcinoma embrionário) carcinoma embrionário) Se persistir ainda tumor no anatomopatológico que Se persistir ainda tumor no anatomopatológico que foi feito da peça retirada fazer nova quimioterapia de foi feito da peça retirada fazer nova quimioterapia de resgateresgate

Câncer de testículoCâncer de testículoTratamento – Não seminoma Tratamento – Não seminoma

estádios IIbestádios IIb

Nos o estádios IIc e III tratamento é sistêmico com Nos o estádios IIc e III tratamento é sistêmico com Quimioterapia, devendo-se diferenciar os pacientes Quimioterapia, devendo-se diferenciar os pacientes de de bom prognósticobom prognóstico, que são tratados com esquemas , que são tratados com esquemas baseados em cisplatina e bleomicina e etoposide PEB baseados em cisplatina e bleomicina e etoposide PEB (4 ciclos), daqueles pacientes de (4 ciclos), daqueles pacientes de mau prognósticomau prognóstico, , com recidiva ou com resposta insatisfatória ao com recidiva ou com resposta insatisfatória ao esquema PEB, em que se emprega a Ifosfamida (VIP esquema PEB, em que se emprega a Ifosfamida (VIP ou TIP)ou TIP)


estádios IIc e IIIestádios IIc e III


estádios IIb, IIc e III – bom prognósticoestádios IIb, IIc e III – bom prognóstico

AgentesAgentes ProdutosProdutos DosesDoses DuraçãoDuração Efeitos ColateraisEfeitos Colaterais PrincipaisPrincipais

BEPBEPBleomicinaBleomicina BlenoxameBlenoxame 30 unid30 unid dias 2,9,16dias 2,9,16 Pneumonite, Pneumonite,

reações alérgicasreações alérgicas

EctoposideEctoposide VepesideVepeside 100mg/m100mg/m22 dias 1-5dias 1-5

PlatinumPlatinum PlatiranPlatiranCisplatinaCisplatina


Quimioterapia

AgentesAgentes ProdutosProdutos DosesDoses DuraçãoDuração Efeitos Colaterais Efeitos Colaterais PrincipaisPrincipais

VIPVIPEtoposideEtoposide VepesideVepeside 75mg/m75mg/m22 dias 1-5dias 1-5

IfosfamidaIfosfamida HoloxaneHoloxaneIfosIfos

1200mg/m1200mg/m22 dias 1-5dias 1-5 Leucopenia, cistite Leucopenia, cistite hemorrágica,hemorrágica,

náusea/vômitonáusea/vômito

CisplatinaCisplatina PlatiranPlatiranCisplatinaCisplatina



estádios IIb, IIc e III – mau prognósticoestádios IIb, IIc e III – mau prognósticoQuimioterapia segunda linha


estádios IIb, IIc e III – mau prognósticoestádios IIb, IIc e III – mau prognóstico

Quimioterapia segunda linha

AgentesAgentes ProdutosProdutos DosesDoses DuraçãoDuração Efeitos Efeitos ColateraisColaterais

TIPTIPCisplatinaCisplatina PlatiranPlatiran

CisplatinaCisplatina20mg/m20mg/m22 30 dias30 dias

IfosfamidaIfosfamida HoloxaneHoloxaneIfosIfos

1200/m21200/m2 dias 2-6dias 2-6

PaclitaxelPaclitaxel TaxolTaxolTaxotereTaxotere

175-200mg/m2175-200mg/m2 dia 1dia 1 Alopecia, dores Alopecia, dores musculares, musculares, articulares articulares leucopenialeucopenia


pT1 N1 M1 pT1 N1 M1

Tem metástases no abdômen e no pulmãoTem metástases no abdômen e no pulmãoPós quimioterapia e as lesões e do abdômen ficam Pós quimioterapia e as lesões e do abdômen ficam pequenas porem não desaparecempequenas porem não desaparecemFaze linfadenectomia primeiro no abdômen que pode Faze linfadenectomia primeiro no abdômen que pode dar no resultado do anapatologico necrose ou dar no resultado do anapatologico necrose ou teratoma/câncerteratoma/câncerSe ter necrose no abdômen não é necessário explorar Se ter necrose no abdômen não é necessário explorar o pulmão porque a possibilidade de der câncer no o pulmão porque a possibilidade de der câncer no pulmão é baixo. Se der câncer ou teratoma no pulmão é baixo. Se der câncer ou teratoma no abdômen é necessário operar o pulmão porque em abdômen é necessário operar o pulmão porque em 70% das vezes tem câncer no pulmão70% das vezes tem câncer no pulmão

São tumores que crescem na vigência deSão tumores que crescem na vigência de

quimioterapiaquimioterapia

Teratoma maduro Teratoma maduro

Transformação sarcomatosa de tumor Transformação sarcomatosa de tumor germinativo germinativo


Crescimento do tumor durante a quimioterapiaCrescimento do tumor durante a quimioterapia

A seguir é descrito o esquema recomendado para A seguir é descrito o esquema recomendado para tratamento de doença refratária que progride tratamento de doença refratária que progride inicialmente com o esquema PEBinicialmente com o esquema PEB

– – Paclitaxel 250mg/m² no D1.Paclitaxel 250mg/m² no D1.

– – Ifosfamida 1200mg/m² do D1 ao D5.Ifosfamida 1200mg/m² do D1 ao D5. – – Mesna 1200mg/m² do D1 ao D5 (50%Mesna 1200mg/m² do D1 ao D5 (50% concomitante à ifosfamida e 50% após quatro horas).concomitante à ifosfamida e 50% após quatro horas). – – Cisplatina 20mg/m² do D1 ao D5.Cisplatina 20mg/m² do D1 ao D5. – – Filgrastima 300mcg/dia, do D6 ao D12Filgrastima 300mcg/dia, do D6 ao D12

(repetir a cada 21 dias)(repetir a cada 21 dias)


Se não tiver massa residual em exame de Se não tiver massa residual em exame de imagem e os marcadores persistirem alto. Tem imagem e os marcadores persistirem alto. Tem tumor residual e deve ser feito quimioterapia tumor residual e deve ser feito quimioterapia de resgate. Se a quimio falhar ai sim faz de resgate. Se a quimio falhar ai sim faz linfadenectomialinfadenectomia


Ausência de massa residual pós quimioterapia Ausência de massa residual pós quimioterapia com marcadores altoscom marcadores altos

O esquema de tratamento recomendado para recidiva O esquema de tratamento recomendado para recidiva tardia deve ser feito segundo o esquema.tardia deve ser feito segundo o esquema.

– – Vimblastina 0,1mg/kg no D1 e D2.Vimblastina 0,1mg/kg no D1 e D2.

– – Ifosfamida 1200mg/m² do D1 ao D5.Ifosfamida 1200mg/m² do D1 ao D5.

– – Mesna 1200mg/m² do D1 ao D5 (50%Mesna 1200mg/m² do D1 ao D5 (50%

concomitante à ifosfamida e 50% após quatroconcomitante à ifosfamida e 50% após quatro

horas).horas).

– – Cisplatina 20mg/m² do D1 ao D5Cisplatina 20mg/m² do D1 ao D5

(repetir a cada 21 dias)(repetir a cada 21 dias)


Pós quimioterapia e tiver massa residual com Pós quimioterapia e tiver massa residual com marcadores normais faz linfadenectomiasempre marcadores normais faz linfadenectomiasempre independente do tamanho independente do tamanho Em lesões com tamanho inferior a 1 cm 20% tem Em lesões com tamanho inferior a 1 cm 20% tem teratoma e 8% tem câncer teratoma e 8% tem câncer Nestes casos o PT CT não ajuda. Se der negativo Nestes casos o PT CT não ajuda. Se der negativo pode ter teratoma pode ter teratoma Se marcadores não se normalizam pós Se marcadores não se normalizam pós linfadenectomia deve ser feito quimioterapia de linfadenectomia deve ser feito quimioterapia de segunda linhasegunda linha

Câncer de testículoCâncer de testículoTratamento – Não seminoma Tratamento – Não seminoma Massa residual pós quimioterapiaMassa residual pós quimioterapia

Massa de crescimento rápidoMassa de crescimento rápido

- Teratoma residual maduro- Teratoma residual maduro

- Recidiva do tumor células germinativas- Recidiva do tumor células germinativas

- Degeneração sarcomatóide- Degeneração sarcomatóide

- Mais raro: tumor desmóide- Mais raro: tumor desmóide


O peti CT nestes casos se for positivo ele tem tumor O peti CT nestes casos se for positivo ele tem tumor porem se for negativo não afasta tumor (teratoma)porem se for negativo não afasta tumor (teratoma)

A linfadenectomia deve ser feita em todos os casosA linfadenectomia deve ser feita em todos os casos

40% é teratoma40% é teratoma Sofre transformação maligna em 3 a 6% dos casos Sofre transformação maligna em 3 a 6% dos casos

40% é fibrose 40% é fibrose 20% é câncer (geralmente carcinoma embrionário)20% é câncer (geralmente carcinoma embrionário)


É possível prever o diagnóstico da massa que sobrou apósÉ possível prever o diagnóstico da massa que sobrou apósa quimioterapia a quimioterapia

Suspeitamos de fibrose/necrose Suspeitamos de fibrose/necrose 1- Quando na peça (orquiectomia) não tem teratoma maduro1- Quando na peça (orquiectomia) não tem teratoma maduro 2- Quando o tumor tem mais de 70% de redução de volume 2- Quando o tumor tem mais de 70% de redução de volume 3- Quando o volume do tumor que sobrou é menor que 5 cm.3- Quando o volume do tumor que sobrou é menor que 5 cm. 4- Não tem tumor do saco vitelino (Yolk sac)4- Não tem tumor do saco vitelino (Yolk sac)

Massa retroperitoneal residual após quimioterapia, em tumor Massa retroperitoneal residual após quimioterapia, em tumor testicular não seminomatoso, deve ser removida em até 3 testicular não seminomatoso, deve ser removida em até 3 meses. Cirurgia tardia pode ser incompleta em 30%meses. Cirurgia tardia pode ser incompleta em 30%


Presença de massa residual pós quimioterapiaPresença de massa residual pós quimioterapia

É possível prever o diagnóstico da massa queÉ possível prever o diagnóstico da massa quesobrou após a quimioterapia sobrou após a quimioterapia

Suspeitamos de teratomaSuspeitamos de teratoma Fatores preditores de teratoma: Fatores preditores de teratoma:

1-Presença de teratoma no anátomo- patológico (3X)1-Presença de teratoma no anátomo- patológico (3X) 2-Massa reduz pouco de tamanho pós-QT(20X) 2-Massa reduz pouco de tamanho pós-QT(20X) 3- Componente Yolk sac no anátomo (1,5X)3- Componente Yolk sac no anátomo (1,5X)



Se for encontrado teratoma pode ser:Se for encontrado teratoma pode ser:

Teratoma maduro 85% dos casosTeratoma maduro 85% dos casosTeratoma imaturo em75% dos casosTeratoma imaturo em75% dos casosTeratoma maligno em 8% dos casosTeratoma maligno em 8% dos casos

Estes pacientes devem ser seguidos pelo risco de recorrência e 7 Estes pacientes devem ser seguidos pelo risco de recorrência e 7 aa

10% em 5 a 10 anos, onde se encontra:10% em 5 a 10 anos, onde se encontra:

Teratoma 33%Teratoma 33%Teratoma maligno 17%Teratoma maligno 17%Tumor viável em 50%Tumor viável em 50%



Se após a linfadenectoma o diagnóstico for Se após a linfadenectoma o diagnóstico for câncer o que ocorre hoje em dia em somente câncer o que ocorre hoje em dia em somente 10% dos casos pela eficácia da quimioterapia 10% dos casos pela eficácia da quimioterapia deve ser feito quimioterapia de segunda linhadeve ser feito quimioterapia de segunda linha



LinfadenectomiaLinfadenectomia

A incisão para tratamento A incisão para tratamento das metástases se faz das metástases se faz Chevron ou Chevron ou toracolaparotomia ou toracolaparotomia ou incisão em S do Miguel incisão em S do Miguel Srougi se tiver acima das Srougi se tiver acima das renais e medianas se for renais e medianas se for abaixo das renaisabaixo das renais




Se a massa estivar acima das veias renais fazer Se a massa estivar acima das veias renais fazer incisão transversa infracostal ou incisão em S. incisão transversa infracostal ou incisão em S. fazer incisão mediana se a massa estiver fazer incisão mediana se a massa estiver abaixo das veias renaisabaixo das veias renais



LinfadenectomiaLinfadenectomiaSe tiver massa no e massa no tórax pós quimioterapia Se tiver massa no e massa no tórax pós quimioterapia

- Ressecamos a massa do abdômen e estudamos o- Ressecamos a massa do abdômen e estudamos o

anatomopatógicoanatomopatógico

- Se no abdômen tiver somente necrose não necessita operar- Se no abdômen tiver somente necrose não necessita operar

o tórax porque a chance de câncer no tórax é de 3%o tórax porque a chance de câncer no tórax é de 3%

- Se no abdômen o diagnóstico for teratoma a chance de ter- Se no abdômen o diagnóstico for teratoma a chance de ter

tumor no tórax é de 10% e teratoma. 30%. Sendotumor no tórax é de 10% e teratoma. 30%. Sendo

necessária a realização da cirurgianecessária a realização da cirurgia

- Se no abdômen der tumor (câncer) a chance de ter tumor no- Se no abdômen der tumor (câncer) a chance de ter tumor no

tórax é de 70% e o paciente tem que ser operadotórax é de 70% e o paciente tem que ser operado



LinfadenectomiaLinfadenectomiaPara o paciente não parar de ejacular não devemos Para o paciente não parar de ejacular não devemos dissecar abaixo da artéria mesentérica inferior é aqui dissecar abaixo da artéria mesentérica inferior é aqui que fica o plexo hipogastrico e ele não pode ser que fica o plexo hipogastrico e ele não pode ser lesadolesadoSe parar de ejacular no pós operatório damos Se parar de ejacular no pós operatório damos imipramina 75 mg duas horas antes da ejaculação e se imipramina 75 mg duas horas antes da ejaculação e se tomar contínuo é melhortomar contínuo é melhor Se tiver massa o pós operatório cuidado que pode ser Se tiver massa o pós operatório cuidado que pode ser linfocele que gradativamente vai sendo absorvidolinfocele que gradativamente vai sendo absorvidoSe crescer pode ser tumor residual ou teratomaSe crescer pode ser tumor residual ou teratoma




Se tiver teratoma é um tumor benigno mas mesmo Se tiver teratoma é um tumor benigno mas mesmo assim o paciente pode morrer de câncer em 10 a 15% assim o paciente pode morrer de câncer em 10 a 15% das vezes. das vezes. Se tiver massa no tórax após retirada de Se tiver massa no tórax após retirada de teratoma a massa do tórax deve ser retiradateratoma a massa do tórax deve ser retirada

Se der tumor em 50% das vezes o paciente vai morre Se der tumor em 50% das vezes o paciente vai morre de câncer e o prognóstico é ruimde câncer e o prognóstico é ruim

Se for fibrose o paciente esta curadoSe for fibrose o paciente esta curado



Fertilidade e Ca de testículoFertilidade e Ca de testículo

Antes da orquiectomia 10% dos pacientes já se Antes da orquiectomia 10% dos pacientes já se encontram azoospérmicos e cerca de 50% apresentam encontram azoospérmicos e cerca de 50% apresentam oligozoospermia (<10 milhões/mL) oligozoospermia (<10 milhões/mL)

As possíveis causas dessas alterações são: disfunção As possíveis causas dessas alterações são: disfunção testicular primária, atividade endócrina devido a testicular primária, atividade endócrina devido a substâncias produzidas pelo tumor (alfa-fetoproteína, substâncias produzidas pelo tumor (alfa-fetoproteína, gonadotrofina coriônica, estradiol, LH), produção gonadotrofina coriônica, estradiol, LH), produção local de citocinas e interleucinas, além do estresse local de citocinas e interleucinas, além do estresse emocional que pode levar à liberação de emocional que pode levar à liberação de catecolaminas e prolactinacatecolaminas e prolactina

Câncer de testículoCâncer de testículo Complicações do tratamentoComplicações do tratamento

Radioterapia e fertilidadeRadioterapia e fertilidade

Radioterapia no escroto:Radioterapia no escroto:

Até 200 rads não acontece nadaAté 200 rads não acontece nada

De 200 a 400 rads azoospermia transitóriaDe 200 a 400 rads azoospermia transitória

600 rads azoospermia definitiva600 rads azoospermia definitiva


Radioterapia e fertilidadeRadioterapia e fertilidade

Se for feito radioterapia 100% dos paciente ficam Se for feito radioterapia 100% dos paciente ficam azoospermicos em 3 anos (a queda da produção de azoospermicos em 3 anos (a queda da produção de espermatozóides é gradativa) e 90% depois deste espermatozóides é gradativa) e 90% depois deste período voltam a ter contagem normalperíodo voltam a ter contagem normalEscapes de doses superiores a 200cgy ao testículo Escapes de doses superiores a 200cgy ao testículo contralateral já causam danos siginificativos na contralateral já causam danos siginificativos na espermatogênese espermatogênese O testículo remanescente recebe cerca de 8% da O testículo remanescente recebe cerca de 8% da radiação aplicada e as células mais sensíveis à radiação aplicada e as células mais sensíveis à radiação são as espermatogôniasradiação são as espermatogônias



Azoospermia após a radioterapia.

Radioterapia e fertilidade


Radioterapia e fertilidade

- Recuperação da espermatogênese após a radioterapia.


A radioterapia retroperitonial pode causar A radioterapia retroperitonial pode causar enterite actínica e triplicar probabilidade de enterite actínica e triplicar probabilidade de sarcoma retroperitonial na área irradiada sarcoma retroperitonial na área irradiada


Quimioterapia e fertilidadeQuimioterapia e fertilidade

A quimioterapia pode causar distúrbios eréteis A quimioterapia pode causar distúrbios eréteis durante o tratamentodurante o tratamentoSe for feito quimioterapia 100% tornam-se Se for feito quimioterapia 100% tornam-se azoospermicos em 6 meses e com o passar do tempo azoospermicos em 6 meses e com o passar do tempo 60 a 90% voltam a ter contagem normal com a 60 a 90% voltam a ter contagem normal com a passagem do tempopassagem do tempoPelo risco de infertilidade prolongada ou definitiva, Pelo risco de infertilidade prolongada ou definitiva, nos candidatos à quimioterapia, deve-se inicialmente, nos candidatos à quimioterapia, deve-se inicialmente, coletar e estocar esperma em bancos de sêmemcoletar e estocar esperma em bancos de sêmem



Quimioterapia e fertilidade

Azoospermia após a QT.


Quimioterapia e fertilidade

Recuperação da espermatogênese após a QT.


Em fases mais precocesEm fases mais precoces

- Problemas arteriais agudo por quimioterapia- Problemas arteriais agudo por quimioterapia

Em fases mais tardiasEm fases mais tardias

- Hipertensão(3x mais comum),- Hipertensão(3x mais comum), - Infarto (2,5 x e se tiver feito irradiação do torax- Infarto (2,5 x e se tiver feito irradiação do torax aumenta para 4 x )aumenta para 4 x ) - Novos tumores(3x)- Novos tumores(3x)



Em fases mais tardiasEm fases mais tardias

- Dislipedemias com aterosclerose e coronariopatia - Dislipedemias com aterosclerose e coronariopatia - Neuropatias periféricas- Neuropatias periféricas - Ototoxicidade- Ototoxicidade - Fenômeno de Raynaud - Fenômeno de Raynaud - Distúrbios psicossociais também são descritos- Distúrbios psicossociais também são descritos



Ao ser realizado a linfadenectomia para o paciente Ao ser realizado a linfadenectomia para o paciente não parar de ejacular não devemos dissecar abaixo da não parar de ejacular não devemos dissecar abaixo da artéria mesentérica inferior. É aqui que fica o plexo artéria mesentérica inferior. É aqui que fica o plexo hipogastrico e ele não pode ser lesadohipogastrico e ele não pode ser lesado

Se parar de ejacular no pós operatório é recomendado Se parar de ejacular no pós operatório é recomendado imipramina 75 mg duas horas antes da ejaculação e se imipramina 75 mg duas horas antes da ejaculação e se fizer uso contínuo 50 mg 3x por dia. Isto reverte o fizer uso contínuo 50 mg 3x por dia. Isto reverte o quadro de aspermia em 30 a 50% dos casosquadro de aspermia em 30 a 50% dos casos


Follow up seminoma e não Follow up seminoma e não seminoma:seminoma:

Procedimento 1º ano 2º ano 3º-5º ano 4º e 5º ano

Exame físico 4 x ano 4 x ano 2 x ano 1 x ano

Marcadores 4 x ano 4 x ano 2 x ano 1xano

RX tórax 2 x ano 2 xs ano 1xano 1xano

TAC abdomino pelvico

2 x ano 2 x ano 1xano 1xano

TAC tórax sos sos sos sos

TAC crânio encefálico

sos sos sos sos

Tumores do estroma testicularTumores do estroma testicular

Raros: 2 a 4 % dos tumores do testiculo no Raros: 2 a 4 % dos tumores do testiculo no adultoadulto

Apenas o tumor de células de Leyding e Apenas o tumor de células de Leyding e Sertoli têm relevância clínicaSertoli têm relevância clínica


Tumor de células de Leyding: Tumor de células de Leyding: 10% são malignos

Diagnóstico:

- Massa escrotal

-Ginecomastia : 30%

- Alteração hormonal:

. Estrogeneos e estradiol elevado . Testosterona baixa

. LH e FSH elevadas

- Tratamento:

. Orquidectomia e vigilância


Tumor de células de SertoliTumor de células de Sertoli

Menos de 1% dos tumores do testiculoMenos de 1% dos tumores do testiculo

Idade + - 45 anosIdade + - 45 anos– Tratamento: Tratamento:

. Conservador / enucleação do tumor

. Orquidectomia e linfadenectomia

retroperitoneal se houver sinais de

malignidade

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Câncer do testículo_Adultos