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CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE sano, A. Hollowood. Scandinavian Journal of Surgery 95: 249–255, 20

CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE

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CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE. T. sano, A. Hollowood. Scandinavian Journal of Surgery 95: 249–255, 2006. Câncer gástrico precoce. Definido como o ADNCA confinado à mucosa ou submucosa, sem envolvimento linfonodal - PowerPoint PPT Presentation

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CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE

T. sano, A. Hollowood. Scandinavian Journal of Surgery 95: 249–255, 2006

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Câncer gástrico precoce

• Definido como o ADNCA confinado à mucosa ou submucosa, sem envolvimento linfonodal

• Em paises com alta prevalência (Japão/Coréia), o tratamento tem mudado da cirurgia radical para outras técnicas, para melhor qualidade de vida

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Que cuidado se deve ter?

• Possibilidade de subestimar o potencial de malignidade e perder a chance de cura com a cirurgia radical.

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Qual é a incidência?

• Varia consideravelmente de região para região

• Cerca de 56% dos casos novos ocorrem na asia e leste

• Só no Japão o número de casos novos é maior que a soma dos casos das américas do norte, central e do sul

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Qual a incidência?

• Representam 50% dos casos de cânceres gástricos tratados no Japão, e 40% dos tratados na Coréia

• Acometem pacientes mais jovens que os cânceres avançados

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Qual a história natural

• Tsukuma et al acompanharam 56 pacientes com CGP, e que não foram operados– A maioria evoluiu para CA avançado com

uma média de 44 meses– Concluiram que é na maioria dos casos fatal,

contudo com história natural prolongada

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História natural

• A seqüência de lesão pré-neoplásica, para câncer gástrico precoce e depois para avançado pode levar anos, até o desfecho fatal

• Isto sugere que pode haver subtipos, e, pacientes idosos, podem morrer de outras doenças, antes de morrer do câncer

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Há maneira de se distinguir estes sub-tipos?

• Não, até os dias atuais

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Quais os principais tipos e características?

• Os do tipo intestinal são mais distais no estômago, e atingem principalmente os mais velhos– Maior predisposição genética

• Os do tipo difuso têm uma incidência constante no mundo, e atingem principalmente mais jovens– Evoluem da gastrite atrófica para câncer– São mais influenciados por fatores ambientais

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Quanto à evolução?

• O tipo difuso cresce mais rapidamente e não permanece muito tempo como precoce, e podem se tornar menos diferenciados à medida que progridem

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Classificação macroscópica

• Borrmann• I (elevado); II (ulcerado), III (ulcerado/infiltrante),

IV (infiltrante)• Classificação Japonesa• I (protuso ou polipoide)• II (superficial)

– IIa (elevado)– IIb (plano)– IIc (deprimido)

• III (escavado)

• A maioria possui área IIc isoladamente ou associada

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Classificação microscópica

• Segundo Lauren 1965:

• Intestinal– Células neoplásicas que forma estruturas

tubulares bem definidas

• Difuso– Células individuais infiltrando a parede

gástrica, sem estrutura glandular

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Classificação microscópica

• Classificação Japonesa:

• Diferenciados– Adenocarcinoma papilar bem ou

moderadamente diferenciado

• Indiferenciados– Adenocarcinoma pouco diferenciado – Carcinoma com células em anel de sinete– Carcinoma mucinoso

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Classificação de Viena

• Em função da discrepância entre os patologistas japoneses e ocidentais– Displasia de alto grau X Carcinoma

• A partir de 1999:– Displasia de alto grau não invasiva– Carcinoma invasivo

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Sobre rastreamento

• Rastreamento em massa só em áreas de grande incidência

• Reed de duplo contraste (menos sensível)

• Endoscopia (Mais sensível)

• Dosagem de pepsinogênio sérico (detecção de atrofia)– Triagem de quem vai para EDA

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Sobre rastreamento

• Combinação anti-corpo anti-H. pylori + pepsinogênio– Maior valor preditivo para CA gástrico

Watabe et al

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Sintomas de DUP

• Muitos simulam DUP

• Áreas de CGP podem cicatrizar, espontaneamente ou com medicação– O uso de cimetidina ou IBP pode mascarar os

sintomas– Recomendável EDA após alivio dos sintomas

com a medicação

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CGP Multifocal

• Representam entre 5 e 15%• Lesões sincrônicas são muito mais

freqüentes que nos casos de doença avançada

• Risco de desenvolvimento de câncer em outras áreas

• Examinar bem as lesões menos relevantes

• Deixar a lesão mais importante por último

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Metástases linfonodais

• A única via de disseminação• Lesões com muito baixo risco de

infiltração linfática podem ser tratados por mucosectomia

• A profundidade é o mais importante– Mucosa 3%– Submucosa – até 20%

• A maioria N1• Até 5% N2

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Metástases linfonodais

• Outros fatores importantes:– Tamanho da lesão– Lesões indiferenciadas– Permeabilidade linfovascular

• Fundamental:– A avaliação final só pode ser feita após

exame de toda a peça por ressecção endoscópica submucosa

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Recentes estudos

• Imunohistoquímica para detecção de células neoplásicas em linfáticos– Ainda em estudos

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Sobre o tratamento - EMR

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EMR

• Descrita inicialmente por Tada et al, em 1984, só para diagnóstico

• Não deve ser considerada tratamento final até o exame da peça

• Condição para ser terapêutica:– Ressecção completa, margens livres, com

muito baixa possibilidade de invasão linfonodal

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EMR

• Condições para ser considerada curativa:– Lesões < 2 cm– Bem diferenciadas– Sem úlceras ou cicatrizes

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EMR

• Novos critérios: > número de indicações– Carcinoma do tipo intestinal, de qualquer

tamanho sem úlcera ou cicatrizes, podem ser curados

– Carcinoma do tipo intestinal, menor que 1 cm, com úlcera ou cicatrizes, podem ser curados

• O seguimento endoscópico é obrigatório (anual)– Lesões sincrônicas ou metacrônicas (podem

também ser tratadas por EMR)

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EMR

• Lesões metacrônicas em 8,2%– Tempo 3,1 anos após EMR– Na mesma região em 40,4%– A maioria tratada também com EMR

Nakajina et al

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Gastrectomias

• Tratamento padrão:– Hemigastrectomia– Gastrectomia total

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Gastrectomias modificadas

• MG – A– Limitado à mucosa e submucosa– < 1,5 cm– Diferenciados

• Inclui ressecção de gânglios perigástricos e ao longo da artéria gástrica esquerda

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Gastrectomias modificadas

• MG – B– Lesões submucosas– < 2 cm– Estágio N1

• Inclui ressecção de gânglios celíacos e da artéria hepática

• Se N1 > 2 cm ou N2– Gastrectomias standard

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Gastrectomias

• Na gastrectomia proximal para cânceres altos– Metastases para o hilo esplênico são raras

(preservar o baço)– Interpor 15 cm de jejuno– Preservar o vago

• Omentectomia– Sem evidências

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Gastrectomia com preservação do piloro para lesões do corpo

Não dissecar os linfonodos supra-pilóricos

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Gastrectomia laparoscópica

• Iniciada por Kitano et al 1994– Segura– Menos dor– Menos hospitalização– Rápida recuperação– Melhor cosmética

• Curva de aprendizado?

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Recorrência

• Nos linfonodos negativos < 1%• Nos linfonodos positivos entre 7 e 17%

– Observação: mesmo nos linfonodos positivos o prognóstico é bom se a lesão está limitada à mucosa

• Metástases:– Linfonodos– Fígado– Peritoneal– Medula óssea

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Seguimento

• EDA cada 2 ou 3 anos

• CT ou US bianual

• Fosfatase alcalina (metastase óssea)

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Conclusões

• É uma doença curável• Há várias propostas de tratamento• A metástase linfonodal é o principal fator

prognóstico– Planejamento de tratamento– Planejamento de seguimento

• A profundidade é o que mais indica lesão linfonodal

• O tamanho e o tipo histológico também são importantes

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FIM