Cap-15 Trauma Torax

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  • 8/14/2019 Cap-15 Trauma Torax

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    Trauma de Trax

    CAPTULO 15

    TRAUMA DE TRAX

    1. Introduo

    O traumatismo torcico nos dias atuais assume grande importncia devido, em par-te, sua incidncia e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das le-ses. Isto se deve pelo aumento do nmero, poder energtico e variedade dos mecanis-mos lesivos, como por exemplo, a maior velocidade dos automveis, a violncia urbana, edentro desta, o maior poder lesivo dos armamentos, alm de outros fatores. As leses detrax so divididas naquelas que implicam em risco imediato vida e que, portanto, de-

    vem ser pesquisadas no exame primrio e naquelas que implicam em risco potencial vida e que, portanto, so observadas durante o exame secundrio.

    Os mtodos diagnsticos e teraputicos devem ser precoces e constar do conheci-mento de qualquer mdico, seja ele clnico ou cirurgio, pois, na maioria das vezes, parasalvar a vida de um traumatizado torcico, no se necessita de grandes cirurgias, massim de um efetivo controle das vias areas, manuteno da ventilao, da volemia e dacirculao.

    2. Classificao

    2.1. Quanto ao Tipo de Leso:

    Aberto: So, grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns so oscausados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF).

    Fechado: So as contuses. O tipo mais comum dessa categoria de trauma representado pelos acidentes automobilsticos.

    2.2. Quanto ao Agente Causal

    FAF

    FAB

    Acidentes Automobilsticos Outros

    2.3. Quanto Manifestao Clnica

    Pneumotrax (hipertensivo ou no)

    Hemotrax

    Tamponamento Cardaco

    Contuso Pulmonar

    Leso de Grandes Vasos (aorta, artria pulmonar, veias cavas) Outros

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    2.4. Quanto ao rgo atingido

    3. Mecanismos de leso

    Trauma direto Neste mecanismo, a caixa torcica golpeada por um objeto emmovimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torcica ab-sorve o impacto e o transmite vscera. Alm disso, nesse tipo de trauma freqente queo indivduo, ao perceber que o trauma ir ocorrer, involuntariamente, inspire e feche a glo-te, o que poder causar um pneumotrax no paciente. No trauma direto, geralmente,ocorrem leses bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, corao e va-sos, apresentando um bom prognstico.

    Trauma por compresso Muito comum em desmoronamentos, construo civil,escavaes, etc. Apresenta leses mais difusas na caixa torcica, mal delimitadas e, se a

    compresso for prolongada, pode causar asfixia traumtica, apresentando cianose crvi-co-facial e hemorragia subconjuntival. Em crianas, este mecanismo de primordial im-portncia, visto que a caixa torcica mais flexvel, podendo causar leses extensas devsceras torcicas (Sndrome do esmagamento) com o mnimo de leso aparente. Em de-terminadas situaes, a leso do parnquima pulmonar facilitada pelo prprio paciente,como j visto anteriormente (O acidentado, na eminncia do trauma, prende a respira-o, fechando a glote e contraindo os msculos torcicos, com o intuito de se proteger,mas aumenta demasiadamente a presso pulmonar. No momento do choque, a energiade compresso faz com que aumente ainda mais essa presso, provocando o rompimen-to do parnquima pulmonar e at de brnquios).

    Trauma por desacelerao (ou contuso) Caracterizado por processo inflama-trio em pulmo e/ou corao no local do impacto, causando edema e presena de infil-trado linfomonocitrio o que caracterizar a contuso. Nesse tipo de trauma, o pacienteter dor local, porm sem alteraes no momento do trauma. Aps cerca de 24h, no en-tanto, o paciente apresentar atelectasia ou quadro semelhante pneumonia. No coraoocorre, geralmente, diminuio da frao de ejeo e alterao da funo cardaca (insufi-cincia cardaca, arritmias graves, etc.). Esse tipo de trauma muito comum em aciden-tes automobilsticos e quedas de grandes alturas. O choque frontal (horizontal) contra umobstculo rgido, como, por exemplo, o volante de um automvel, causa desaceleraorpida da caixa torcica com a continuao do movimento dos rgos intratorcicos, pelalei da inrcia. Isto leva a uma fora de cisalhamento em pontos de fixao do rgo, cau-sando ruptura da aorta logo aps a emergncia da artria subclvia esquerda e do liga-mento arterioso, que so seus pontos de fixao. Na desacelerao brusca, o corao e aaorta descendente bscula para frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. J em quedasde grandes alturas, quando o indivduo cai sentado ou em p, podem ocorrer leses davalva artica.

    Traumas penetrantes o mecanismo mais comum de traumas abertos. Pode sercausado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas, objetos pontiagudos, esti-lhaos de exploses, projteis de arma de fogo etc. As armas brancas provocam leses

    mais retilneas e previsveis, pela baixa energia cintica. J as armas de fogo causam le-ses mais tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de mais difcil tratamento.

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    4.1.1. Fraturas de costelas

    a mais comum das leses sseas da parede torcica, podendo ocorrer isolada-mente ou associada a pneumotrax ou hemotrax. Lembramos que as fraturas dos lti-mos arcos costais podem se associar leso de fgado ou bao e a leso dos primeiros

    arcos se associam a traumas graves com possveis leses vasculares. Uma particularida-de do trauma peditrico que as crianas apresentam muito menos fraturas costais pelamaior elasticidade dos ossos, fazendo com que leses internas por compresso possamocorrer sem o aparecimento de fraturas.

    4.1.1.1. Diagnstico

    Dor e possvel crepitao palpao de ponto localizado(fraturado).

    Obs. Nem sempre na radiografiasimples conseguimos ver a fratura. Eladeve ser avaliada com bastanteateno, procurando-se bem a fraturae, nos casos de dvida, repetir aradiografia em outras incidncias.Lembramos que a poro anterior ecartilaginosa pode apresentar lesono visvel na radiografia.

    4.1.1.2. Conduta

    Na fratura simples, no complicada, indicamos a sedao eficaz da dor com analg-sicos. Se insuficiente, faz-se anestesia local no foco de fratura ou nos espaos intercos-tais adjacentes na poro mais posterior do trax.

    Medidas como enfaixamento torcico devem ser evitadas, por serem pouco eficien-tes e por restringirem a mobilizao torcica, dificultando a fisioterapia e predispondo a in-feces pulmonares.

    4.1.2. Afundamentos (fraturas mltiplas de costelas)

    Esto associadas aos traumatismos mais graves do trax e freqentemente tambmde outros rgos.

    Define-se como fraturas mltiplas fratura de dois ou mais arcos costais em mais deum local diferente, determinando perda da rigidez de parte ou de todo o envoltrio sseotorcico, fazendo com que essa parte do trax possa se movimentar de uma maneira dife-rente do restante (movimento paradoxal do trax).

    Durante muitos anos julgou-se que o movimento paradoxal fosse a causa da insufici-ncia respiratria desses doentes. Atualmente j foi provado que o grande problema no

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    Fig 16.1 Radiografia de trax mostrando soluode continuidade na costela

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    Trauma de Trax

    o movimento paradoxal e sim a contuso pulmonar conseqente ao trauma torcico gra-ve.

    4.1.2.1. Diagnstico

    inspeo, presena demovimento paradoxal do trax, isto ,depresso da regio fraturada inspirao e abaulamento expirao.

    palpao nota-se crepitaonos arcos costais respirao, comintensa dor.

    Radiografia de trax mostra osarcos fraturados (mltiplas solues decontinuidade), podendo-se ver a sua mudana de posio, da rea flcida,conforme a radiografia for inspirada ou expirada.

    4.1.2.2. Conduta

    O tratamento feito pelo controle da dor efisioterapia respiratria, sendo que nos casosmais graves indicada a entubao orotraquealcom ventilao mecnica assistida, alm de re-posio volmica. importante, ento, frisar

    que a teraputica inicial inclui a correo da hi-poventilao, a administrao de oxignio e areposio volmica e a terapia definitiva consis-te em reexpandir o pulmo, garantir a oxigena-o mais completa possvel, administrar lquidos judiciosamente e fornecer analgesia para me-lhorar a ventilao. Deve-se lembrar que esttotalmente contra-indicada a imobilizao dacaixa torcica, pois esta, alm de no proporcio-nar melhor prognstico, ainda diminui a amplitu-

    de respiratria e favorece o acmulo de secrees.4.1.3. Fraturas do Esterno

    So leses raras, mas de alta mortalidade, devido ocorrncia de leses associa-das (contuso cardaca, ruptura traqueobrnquica, ferimentos musculares) que devem serpesquisadas concomitantemente.

    Deve-se seguir a mesma orientao teraputica do afundamento torcico, com a di-ferena de que a indicao de fixao cirrgica com fios de ao mais freqente devidoao movimento paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer. A infiltrao do foco de fra-

    tura esternal conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor.

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    Fig 16.3 Tomografia do trax revelando apresena de intercorrncias pleurais, laceraopulmonar e pneumomediastino

    Fig 16.2 Deformao evidente de torax

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    5. Alteraes da Cavidade Pleural

    5.1. Pneumotrax (PTX)

    a presena de ar na cavidade pleural, podendo levar compresso do parnqui-ma pulmonar e insuficincia respiratria. Nas contuses, dois mecanismos podem ser res-ponsveis pela leso pulmonar com extravasamento de ar para a pleura, uma laceraodo pulmo pela compresso aguda do trax, ou uma espcula ssea, de uma costela fra-turada, perfurando o pulmo. Se houver fstula de parnquima pulmonar com mecanismovalvulado o pneumotrax pode se tornar hipertensivo com desvio do mediastino para olado contralateral, com toro das veias cavas e choque e se no for rapidamente tratadopode levar morte.

    5.1.1. Diagnstico

    Dispnia (relacionada ao grau decompresso do parnquima pulmonar).

    Abaulamento do hemitrax afetado (maisntido em crianas).

    Hipertimpanismo percusso.

    Ausncia ou diminuio do murmriovesicular.

    Nos casos de pneumotrax hipertensivo,aparecem sinais de choque com presso venosaalta (estase jugular).

    Radiografia de trax revela a linha depleura visceral afastada do gradeado costal.Julgamos importante lembrar que quando o paciente estiver com condio clnicadesfavorvel (principalmente se com sinais de pneumotrax hipertensivo), deve-seinstituir a teraputica sem os exames radiolgicos, apenas com os dados do exame

    fsico.Pode-se seguir duas classificaes para

    pneumotrax:

    Aberto x Fechado;

    Simples x Hipertensivo.

    5.1.2. Pneumotrax Aberto

    caracterizado pelo contato do espao

    pleural com o meio ambiente (soluo de conti-nuidade entre a cavidade e o meio externo), le-

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    Fig 16.4 Radiograma de pneumotraxhipertensivo

    Fig 16.4 Pneumotorax aberto

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    Trauma de Trax

    vando a uma equivalncia entre as presses atmosfrica e intratorcica, o que ocasiona-r, em ltima instncia, o colapso pulmonar, queda da hematose e uma hipxia aguda.Esse tipo de pneumotrax geralmente no causado por ferimentos por arma de fogo ouarma branca, j que, nesses casos, os msculos da parede torcica tamponam a leso.Pode ser causado, no entanto, por, por exemplo, acidentes virios, devido "arrancamen-

    tos" de caixa torcica, o que incomum.

    Seu tratamento baseia-se no tamponamentoimediato da leso atravs de curativo quadrangu-lar feito com gazes esterilizadas (vaselinada ououtro curativo pouco permevel ao ar) de tamanhosuficiente para encobrir todas as bordas do feri-mento, e fixado com fita adesiva (esparadrapo,etc) em trs de seus lados. A fixao do curativooclusivo em apenas trs lados produz um efeito de

    vlvula; desse modo, na expirao, tem-se a sadade ar que impedido de retornar na inspirao,evitando, assim, formar um pneumotrax hiperten-sivo.

    5.1.3. Pneumotrax Simples

    O pneumotrax simples tem sua etiologia baseada, principalmente, no trauma pene-trante e na contuso torcica.

    Seu diagnstico dado pela hipersonoridade percusso e diminuio ou ausncia

    de murmrio vesicular e complementado pelo Rx de trax, onde h uma maior radiotrans-parncia do pulmo acometido, devido ao acmulo de ar no local que era para ser ocupa-do pelo parnquima pulmonar.

    O tratamento preconizado para ele (ATLS) a drenagem pleural feita no quinto ou

    sexto espao intercostal (EIC), na linha axilar mdia (LAM), a fim de se evitar complica-

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    Fig 16.6 Esquema de colocao de dreno em pneumotorax hipertensivo

    Fig 16.5 Curativo de 3 pontas

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    Alm disso, a infuso de cristalide para repor o volume sanguneo perdido, deveser feita simultaneamente descompresso da cavidade torcica e assim que possveladministra-se o sangue autotransfundido ou outro tipo-especfico. Alguns autores alertamque, na presena de sangramento persistente, caracterizado por esses por drenagem ini-cial de 1.000 a 1.500 ml, seguido de sangramento contnuo de 200 a 300 ml/h, durante 4

    horas consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicaes do HTX), deve-se fazer toracotomia de urgncia (lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirur-gio ou por um outro mdico devidamente treinado e qualificado).

    5.3. Quilotrax

    O quilotrax o acmulo de lquido linftico na cavidade pleural. Sua etiologia geral-mente devido a um ferimento transfixante do trax que acomete o ducto torcico. O di-agnstico semelhante ao HTX, porm quando se drena um lquido vertente, de aspectoleitoso e rico em clulas linfides, caracterizado o quilotrax. Seu tratamento feito peladrenagem pleural ou por toracocentese e, complementado por uma dieta rica em triglicri-des, que aceleram a cicatrizao da leso do ducto.

    6. Traumatismo CardacoOs traumatismos cardacos podem ser divididos em duas condies bsicas, que

    so o tamponamento cardaco e a contuso cardaca.

    6.1. Tamponamento Cardaco

    Presena de lquido na cavidade pericrdica, comprimindo as cmaras cardacas,promovendo restrio diastlica e colapso circulatrio, nas contuses a sua origem podeser a ruptura cardaca ou a leso de vasos sangneos cardacos ou pericrdicos.

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    Fig 16.7 Esquema de colocao de dreno em trax

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    6.1.1. Diagnstico

    Trauma sobre a regio torcica anterior.

    Fcies pletrica.

    Estase jugular e hipotenso arterial (choque com presso venosa alta).

    Bulhas cardacas abafadas.

    Pulso paradoxal de Kussmaul (diminuio da amplitude do pulso inspirao profunda).

    Eletrocardiograma com complexos de baixa voltagem.

    Radiografia de trax com aumento de rea cardaca (freqentemente no um grande aumento).

    O tamponamento cardaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes,principalmente aqueles que incidem na perigosa rea de Ziedler. Sua fisiopatologia funcio-na como a de um choque hipovolmico, no qual ocorre restrio de enchimento das c-maras cardacas direitas, levando restrio diastlica pela diminuio do retorno veno-so, que diminui a pr-carga.O trauma contuso tambm pode causar um derrame pericrdi-co de sangue proveniente do corao, dos grandes vasos, ou dos vasos pericrdicos. Nocaso dos esmagamentos ou perfuraes por pontas sseas, o quadro mais grave e es-ses pacientes raramente chegam vivos ao hospital. Nessas situaes ocorre um derrama-mento de sangue no saco pericrdico e, como este muito pouco distensvel, faz comque ocorra uma limitao da distole ventricular, causando um grande dficit da "bomba"cardaca, mesmo quando a quantidade de sangue derramado for pequena.

    A suspeita clnica caracterizada pela trade de Beck, que consiste na elevao dapresso venosa central (PVC), diminuio da presso arterial e abafamento das bulhascardacas (este ltimo item, no entanto, no est presente no TC agudo porque o pericr-dio inelstico; no TC "crnico", ao contrrio, o pericrdio vai se acomodando e chega asuportar at dois litros de sangue). Pode ocorrer tambm estase jugular, pulso paradoxal,dispnia, taquicardia e cianose de extremidades, sendo que os dois primeiros sinais, emalguns casos, podem estar ausentes ou serem confundidos com pneumotrax hipertensi-vo. A dissociao eletromecnica, na ausncia de hipovolemia e de pneumotrax hiper-

    tensivo, sugere TC. A toracotomia exploradora somente est indicada em sangramentocontnuo, ausncia de resposta aps aspirao, recorrncia aps aspirao ou a presen-a de projtil de arma de fogo no espao pericrdico. O diagnstico diferencial do tampo-namento cardaco deve ser feito com o pneumotrax hipertensivo, j citado anteriormente.

    6.2. Contuso Cardaca

    Este tipo de leso ocorre em traumatismos fechados, pelos quais se procede com-presso do corao entre o esterno e a coluna. Em grandes afundamentos frontais do t-rax deve-se sempre suspeitar de contuso cardaca. As queixas de desconforto referidaspelo paciente geralmente so interpretadas como sendo devidas contuso da parede to-rcica e a fraturas do esterno e/ou de costelas.

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    7. Contuso Pulmonar(com ou sem trax instvel)

    A contuso pulmonar a leso torcica potencialmente letal. A insuficincia respira-

    tria pode ser sutil e, inicialmente, passar despercebida e desenvolver-se depois de al-gum tempo. O tratamento definitivo pode exigir alteraes medida que o tempo passa,com base na cuidadosa monitorizao e reavaliao do paciente.

    Alguns pacientes em condies estveispodem ser tratados seletivamente, sem entu-bao endotraqueal ou ventilao mecnica.Os pacientes com hipxia significante devemser intubados e ventilados j na primeira horaaps a leso ou at mesmo traqueostomiza-dos, se necessrio. Enfermidades associadas,

    tais como doena pulmonar crnica e insufici-ncia renal, predispem necessidade de en-tubao precoce e de ventilao mecnica.

    A entubao e a ventilao mecnica de-vem ser consideradas sempre que o pacienteno conseguir manter uma oxigenao satisfa-tria ou apresentar uma das complicaesdescritas acima.

    8. Leso de Grandes Vasos

    Ocorre em acidentes envolvendo altas velocidades ou quedas de grandes alturas,em que h o mecanismo de desacelerao sbita. Aproximadamente 90% das vtimas deruptura de aorta morrem no local do acidente, apenas 10% chegam vivas ao hospital e,destas, 50% falecem nas primeiras 2h aps a admisso se a conduta correta no for to-mada. A ruptura incide mais na regio do istmo artico, ou seja, logo aps a emergnciada artria subclvia esquerda e ocasiona enorme hemotrax. Os sobreviventes se man-tm vivos por um perodo, pois, h formao de grande hematoma periartico, tamponado

    temporariamente pela pleura mediastinal e pulmo. O diagnstico e a conduta cirrgicadevem ser feitos rapidamente.

    8.1. Diagnstico

    Histria do trauma (desacelerao sbita).

    Sinais de grande hemotrax esquerdo e choque nos casos de ruptura para acavidade pleural. Nos doentes em que a leso est tamponada, o exame fsico nomostra alteraes significativas.

    Radiografia de trax de frente mostra alargamento mediastinal superior.

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    Fig 16.8 trax (contuso pulmonar)

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    9. Lacerao traqueobrnquica

    A ruptura traqueobrnquica pode ser dividida em leses de traquia cervical e de

    traquia torcica ou brnquios principais.9.1. Traquia cervical

    O mecanismo mais freqente o trauma direto com contuso traqueal e ruptura,tambm a hiperextenso do pescoo nos impactos frontais pode lesar esta regio.

    9.1.1. Diagnstico

    Sinais externos de trauma cervical (escoriaes e hematomas no pescoo).

    Carnagem ou voz rouca.

    Crepitao dos anis traqueais palpao cervical.

    Enfisema subcutneo cervical.

    Broncoscopia confirma o diagnstico (se houver condies respiratrias).

    9.1.2. Conduta

    Emergncia: restabelecer a perviabilidade das vias areas com entubaotraqueal ou traqueostomia, fazendo a cnula ultrapassar o local de ruptura.

    Aps a recuperao da ventilao: abordagem cirrgica com sutura da lesoou dependendo do grau de destruio traqueal resseco segmentar eanastomose trmino-terminal.

    9.2. Traquia torcica ou brnquios principais

    Pode resultar de compresso antero-posterior violenta do trax ou de desaceleraosbita como nos impactos frontais ou nas quedas de grandes alturas. O local mais comumde leso na Carina ou no brnquio principal direito.

    9.2.1. Diagnstico

    Histria do trauma com possvel desacelerao sbita.

    Desconforto respiratrio.

    Escarro com sangue ou mais raramente hemoptise moderada.

    Enfisema subcutneo grande e logo disseminado.

    Radiografia de trax com presena de pneumomediastino, pneumotrax ouatelectasia total do pulmo.

    Grande perda de ar pelo dreno aps a drenagem pleural sob selo dgua

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    Trauma de Trax

    (pode no haver, caso a leso esteja bloqueada pela pleura).

    Fibrobroncoscopia que ir confirmar o diagnstico e mostrar o local da leso.

    9.2.2. Conduta

    Emergncia: Se houver insuficincia respiratria ou perda area intensa pelodreno pleural, realizar entubao seletiva contralateral.

    Aps a recuperao da ventilao - toracotomia rapidamente para sutura daleso, broncoplastia ou traqueoplastia.

    As principais etiologias que levam a esse tipo de leso so a desacelerao horizon-tal (fora tipo momento), O diagnstico dado, principalmente, pela histria clnica, pelo

    tipo de trauma, pelo borbulhamento contnuo do selo d'gua, por um enfisema subcutneoevidente e por episdios de hemoptise no incio do quadro clnico.

    Se as bordas da leso estiverem alinhadas e tamponadas, o tratamento se d es-pontaneamente, porm, caso isso no ocorra, haver a necessidade de uma toracotomiapstero-lateral direita.

    A mais freqente e grave complicao desta leso o PTX hipertensivo.

    10. Leso Esofgica

    O esfago torcico pode ser traumatizado por dois mecanismos: em primeiro lugarde uma maneira interna, na maioria das vezes iatrognica pela passagem de sondas en-terais ou instrumentos para dilatao ou cauterizao de varizes e, em segundo lugar,menos freqente, mas no menos importante, nos ferimentos externos torcicos, princi-palmente por arma de fogo e transfixante latero-laterais no trax.

    Na maior parte da vezes, ao contrrio de outras leses graves, a leso do esfago silenciosa na sua fase inicial demonstrando muito poucos sintomas, muitas vezes ne-nhum, quando a leso exclusiva do esfago. Assim, no devemos aguardar os sintomaspara o diagnstico do ferimento do esfago torcico, pois quando os sintomas, j tardios

    aparecem, manifestam-se por mediastinite, possivelmente acompanhada de empiemapleural. Quadro infeccioso grave, de difcil controle e soluo.

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    Fig 16.9 Enfisema subcutneo em trax disseminado para a face

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    Conforme a progresso da infeco, isto , a fase evolutiva da doena, iremos deci-dir sobre o tratamento definitivo: fechamento da fstula esofgica ou esofagectomia comreconstruo futura.

    10.1. Diagnstico

    O diagnstico deve ser um tanto quanto rpido, pois as leses esofgicaspodem ser devastadoras se no tratadas rapidamente.

    Ferimento transfixante latero-lateral do mediastino.

    Dor aps manipulao no lmen do esfago (por sondas, cateteres, etc.).

    Em todo ferimento transfixante do mediastino obrigatrio se descartarleso de esfago, mesmo sem sintomas, devendo-se realizar: radiografiacontrastada do esfago, de preferncia com contraste no baritado e

    esofagoscopia para o diagnstico precoce da leso esofgica. Na fase tardia (aps 12 a 24 horas), quando no diagnosticado

    precocemente inicia-se a seqncia sintomtica da leso do esfago, commediastinite representada por dor e febre, progredindo o quadro para possvelempiema pleural e septicemia.

    10.2. Conduta

    Na fase aguda deve ser abordado o esfago por toracotomia e a leso sersuturada, mantendo-se o doente em jejum oral por, no mnimo sete dias

    (mantendo-se a alimentao por sonda enteral).

    Na fase tardia, com mediastinite, deve-se instituir a antibiticoterapia erealizar-se uma toracotomia para desbridamento amplo da regio lesada edrenagem, para em um segundo tempo realizar-se o tratamento definitivo.

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