Cap-15 Trauma Torax

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  • 8/14/2019 Cap-15 Trauma Torax

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    Trauma de Trax

    CAPTULO 15

    TRAUMA DE TRAX

    1. Introduo

    O traumatismo torcico nos dias atuais assume grande importncia devido, em par-te, sua incidncia e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das le-ses. Isto se deve pelo aumento do nmero, poder energtico e variedade dos mecanis-mos lesivos, como por exemplo, a maior velocidade dos automveis, a violncia urbana, edentro desta, o maior poder lesivo dos armamentos, alm de outros fatores. As leses detrax so divididas naquelas que implicam em risco imediato vida e que, portanto, de-

    vem ser pesquisadas no exame primrio e naquelas que implicam em risco potencial vida e que, portanto, so observadas durante o exame secundrio.

    Os mtodos diagnsticos e teraputicos devem ser precoces e constar do conheci-mento de qualquer mdico, seja ele clnico ou cirurgio, pois, na maioria das vezes, parasalvar a vida de um traumatizado torcico, no se necessita de grandes cirurgias, massim de um efetivo controle das vias areas, manuteno da ventilao, da volemia e dacirculao.

    2. Classificao

    2.1. Quanto ao Tipo de Leso:

    Aberto: So, grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns so oscausados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF).

    Fechado: So as contuses. O tipo mais comum dessa categoria de trauma representado pelos acidentes automobilsticos.

    2.2. Quanto ao Agente Causal

    FAF

    FAB

    Acidentes Automobilsticos Outros

    2.3. Quanto Manifestao Clnica

    Pneumotrax (hipertensivo ou no)

    Hemotrax

    Tamponamento Cardaco

    Contuso Pulmonar

    Leso de Grandes Vasos (aorta, artria pulmonar, veias cavas) Outros

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    2.4. Quanto ao rgo atingido

    3. Mecanismos de leso

    Trauma direto Neste mecanismo, a caixa torcica golpeada por um objeto emmovimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torcica ab-sorve o impacto e o transmite vscera. Alm disso, nesse tipo de trauma freqente queo indivduo, ao perceber que o trauma ir ocorrer, involuntariamente, inspire e feche a glo-te, o que poder causar um pneumotrax no paciente. No trauma direto, geralmente,ocorrem leses bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, corao e va-sos, apresentando um bom prognstico.

    Trauma por compresso Muito comum em desmoronamentos, construo civil,escavaes, etc. Apresenta leses mais difusas na caixa torcica, mal delimitadas e, se a

    compresso for prolongada, pode causar asfixia traumtica, apresentando cianose crvi-co-facial e hemorragia subconjuntival. Em crianas, este mecanismo de primordial im-portncia, visto que a caixa torcica mais flexvel, podendo causar leses extensas devsceras torcicas (Sndrome do esmagamento) com o mnimo de leso aparente. Em de-terminadas situaes, a leso do parnquima pulmonar facilitada pelo prprio paciente,como j visto anteriormente (O acidentado, na eminncia do trauma, prende a respira-o, fechando a glote e contraindo os msculos torcicos, com o intuito de se proteger,mas aumenta demasiadamente a presso pulmonar. No momento do choque, a energiade compresso faz com que aumente ainda mais essa presso, provocando o rompimen-to do parnquima pulmonar e at de brnquios).

    Trauma por desacelerao (ou contuso) Caracterizado por processo inflama-trio em pulmo e/ou corao no local do impacto, causando edema e presena de infil-trado linfomonocitrio o que caracterizar a contuso. Nesse tipo de trauma, o pacienteter dor local, porm sem alteraes no momento do trauma. Aps cerca de 24h, no en-tanto, o paciente apresentar atelectasia ou quadro semelhante pneumonia. No coraoocorre, geralmente, diminuio da frao de ejeo e alterao da funo cardaca (insufi-cincia cardaca, arritmias graves, etc.). Esse tipo de trauma muito comum em aciden-tes automobilsticos e quedas de grandes alturas. O choque frontal (horizontal) contra umobstculo rgido, como, por exemplo, o volante de um automvel, causa desaceleraorpida da caixa torcica com a continuao do movimento dos rgos intratorcicos, pelalei da inrcia. Isto leva a uma fora de cisalhamento em pontos de fixao do rgo, cau-sando ruptura da aorta logo aps a emergncia da artria subclvia esquerda e do liga-mento arterioso, que so seus pontos de fixao. Na desacelerao brusca, o corao e aaorta descendente bscula para frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. J em quedasde grandes alturas, quando o indivduo cai sentado ou em p, podem ocorrer leses davalva artica.

    Traumas penetrantes o mecanismo mais comum de traumas abertos. Pode sercausado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas, objetos pontiagudos, esti-lhaos de exploses, projteis de arma de fogo etc. As armas brancas provocam leses

    mais retilneas e previsveis, pela baixa energia cintica. J as armas de fogo causam le-ses mais tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de mais difcil tratamento.

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    4.1.1. Fraturas de costelas

    a mais comum das leses sseas da parede torcica, podendo ocorrer isolada-mente ou associada a pneumotrax ou hemotrax. Lembramos que as fraturas dos lti-mos arcos costais podem se associar leso de fgado ou bao e a leso dos primeiros

    arcos se associam a traumas graves com possveis leses vasculares. Uma particularida-de do trauma peditrico que as crianas apresentam muito menos fraturas costais pelamaior elasticidade dos ossos, fazendo com que leses internas por compresso possamocorrer sem o aparecimento de fraturas.

    4.1.1.1. Diagnstico

    Dor e possvel crepitao palpao de ponto localizado(fraturado).

    Obs. Nem sempre na radiografiasimples conseguimos ver a fratura. Eladeve ser avaliada com bastanteateno, procurando-se bem a fraturae, nos casos de dvida, repetir aradiografia em outras incidncias.Lembramos que a poro anterior ecartilaginosa pode apresentar lesono visvel na radiografia.

    4.1.1.2. Conduta

    Na fratura simples, no complicada, indicamos a sedao eficaz da dor com analg-sicos. Se insuficiente, faz-se anestesia local no foco de fratura ou nos espaos intercos-tais adjacentes na poro mais posterior do trax.

    Medidas como enfaixamento torcico devem ser evitadas, por serem pouco eficien-tes e por restringirem a mobilizao torcica, dificultando a fisioterapia e predispondo a in-feces pulmonares.

    4.1.2. Afundamentos (fraturas mltiplas de costelas)

    Esto associadas aos traumatismos mais graves do trax e freqentemente tambmde outros rgos.

    Define-se como fraturas mltiplas fratura de dois ou mais arcos costais em mais deum local diferente, determinando perda da rigidez de parte ou de todo o envoltrio sseotorcico, fazendo com que essa parte do trax possa se movimentar de uma maneira dife-rente do restante (movimento paradoxal do trax).

    Durante muitos anos julgou-se que o movimento paradoxal fosse a causa da insufici-ncia respiratria desses doentes. Atualmente j foi provado que o grande problema no

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    Fig 16.1 Radiografia de trax mostrando soluode continuidade na costela

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    Trauma de Trax

    o movimento paradoxal e sim a contuso pulmonar conseqente ao trauma torcico gra-ve.

    4.1.2.1. Diagnstico

    inspeo, presena demovimento paradoxal do trax, isto ,depresso da regio fraturada inspirao e abaulamento expirao.

    palpao nota-se crepitaonos arcos costais respirao, comintensa dor.

    Radiografia de trax mostra osarcos fraturados (mltiplas solues decontinuidade), podendo-se ver a sua mudana de posio, da rea flcida,conforme a radiografia for inspirada ou expirada.

    4.1.2.2. Conduta

    O tratamento feito pelo controle da dor efisioterapia respiratria, sendo que nos casosmais graves indicada a entubao orotraquealcom ventilao mecnica assistida, alm de re-posio volmica. importante, ento, frisar

    que a teraputica inicial inclui a correo da hi-poventilao, a administrao de oxignio e areposio volmica e a terapia definitiva consis-te em reexpandir o pulmo, garantir a oxigena-o mais completa possvel, administrar lquidos judiciosamente e fornecer analgesia para me-lhorar a ventilao. Deve-se lembrar que esttotalmente contra-indicada a imobilizao dacaixa torcica, pois esta, alm de no proporcio-nar melhor prognstico, ainda diminui a amplitu-

    de respiratria e favorece o acmulo de secrees.4.1.3. Fraturas do Esterno

    So leses raras, mas de alta mortalidade, devido ocorrncia de leses associa-das (contuso cardaca, ruptura traqueobrnquica, ferimentos musculares) que devem serpesquisadas concomitantemente.

    Deve-se seguir a mesma orientao teraputica do afundamento torcico, com a di-ferena de que a indicao de fixao cirrgica com fios de ao mais freqente devidoao movimento paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer. A infiltrao do foco de fra-

    tura esternal conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor.

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    Fig 16.3 Tomografia do trax revelando apresena de intercorrncias pleurais, laceraopulmonar e pneumomediastino

    Fig 16.2 Deformao evidente de torax

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    5. Alteraes da Cavidade Pleural

    5.1. Pneumotrax (PTX)

    a presena de ar na cavidade pleural, podendo levar compresso do parnqui-ma pulmonar e insuficincia respiratria. Nas contuses, dois mecanismos podem ser res-ponsveis pela leso pulmonar com extravasamento de ar para a pleura, uma laceraodo pulmo pela compresso aguda do trax, ou uma espcula ssea, de uma costela fra-turada, perfurando o pulmo. Se houver fstula de parnquima pulmonar com m