Cap. 17 - coração

O CoraçãoO Coração

Fisiologia da função cardíacaFisiologia da função cardíaca

Características eletrofisiológicas do músculo cardíaco:Características eletrofisiológicas do músculo cardíaco:

-Ritmo intrínseco, espontâneo, gerado no nodo SA Ritmo intrínseco, espontâneo, gerado no nodo SA (atividade de marcapasso)(atividade de marcapasso)

-Ausência de corrente rápida de NaAusência de corrente rápida de Na++ nos nodos SA e AV nos nodos SA e AV corrente lenta de Ca corrente lenta de Ca2+2+ é responsável pelo é responsável pelo desencadeamento do PAdesencadeamento do PA

-Longa duração do PA e período refratário prolongadoLonga duração do PA e período refratário prolongado

-Grande influxo de CaGrande influxo de Ca2+2+ durante o platô do PA durante o platô do PA

- PA de uma célula cardíaca- PA de uma célula cardíaca

- Condução do impulso pelo coração- Condução do impulso pelo coração

Substâncias que afetam a Substâncias que afetam a função cardíacafunção cardíaca

Afetam diretamente as células miocárdicas:Afetam diretamente as células miocárdicas:

-Neurotransmissores autônomos-Neurotransmissores autônomos-Agentes anti-arrítmicos-Agentes anti-arrítmicos-Glicosídios cardíacos-Glicosídios cardíacos

Afetam indiretamente a função cardíaca:Afetam indiretamente a função cardíaca:

-Alguns antianginosos-Alguns antianginosos-Maioria dos fármacos utilizados na insuficiênica cardíaca -Maioria dos fármacos utilizados na insuficiênica cardíaca (ex. diuréticos, inibidores da ECA)(ex. diuréticos, inibidores da ECA)

Ação direta e indireta:Ação direta e indireta:

-Antagonistas do cálcio: ação direta sobre miocárdio; -Antagonistas do cálcio: ação direta sobre miocárdio; indireta relaxando arteríolasindireta relaxando arteríolas

Neurotransmissores Neurotransmissores autonômicosautonômicos

Sistema Nervoso SimpáticoSistema Nervoso Simpático

Principais efeitos sobre o coração:Principais efeitos sobre o coração:

-aumento da força de contração (-aumento da força de contração (efeito inotrópico efeito inotrópico positivopositivo))

-aumento da freqüência cardíaca (-aumento da freqüência cardíaca (efeito cronotrópico efeito cronotrópico positivopositivo))

-aumento da automaticidade-aumento da automaticidade

-repolarização e restauração da função após -repolarização e restauração da função após despolarização cardíaca generalizadadespolarização cardíaca generalizada

-redução da eficiência cardíaca (consumo de oxigênio -redução da eficiência cardíaca (consumo de oxigênio aumenta mais que o trabalho cardíaco)aumenta mais que o trabalho cardíaco)Efeitos Efeitos 11

- Sistema Nervoso Simpático - Sistema Nervoso Simpático – aumento da [Ca2+]i – aumento da [Ca2+]i na na célula cardíacacélula cardíaca

- Sistema Nervoso Simpático - Sistema Nervoso Simpático – pós-despolarização – pós-despolarização tardiatardia

Neurotransmissores Neurotransmissores autonômicosautonômicos

Sistema Nervoso ParassimpáticoSistema Nervoso Parassimpático

Principais efeitos sobre o coração:Principais efeitos sobre o coração:

-Lentificação cardíaca e redução da automaticidadeLentificação cardíaca e redução da automaticidade

-Inibição da condução AVInibição da condução AV

Efeitos M2Efeitos M2

SimpáticoSimpático

ParassimpáticoParassimpático

- Ritmo cardíaco- Ritmo cardíaco

Ação dos fármacos principalmente sobre:Ação dos fármacos principalmente sobre:

-Frequência e ritmo cardíaco Frequência e ritmo cardíaco anti-arrítmicos anti-arrítmicos

-Contração do miocárdio Contração do miocárdio cardiotônicos cardiotônicos

-Metabolismo e fluxo sanguíneo Metabolismo e fluxo sanguíneo insuficiência insuficiência coronarianacoronariana

anti-anginososanti-anginosos

CoraçãoCoração

Ritmo cardíacoRitmo cardíaco

ArritmiasArritmias

Origem:Origem:

-SN SimpáticoSN Simpático: pós-despolarização tardia: pós-despolarização tardia atividade de marcapasso ectópicoatividade de marcapasso ectópico

-LesõesLesões no sistema de condução: bloqueio cardíac no sistema de condução: bloqueio cardíac em outras células: reentradaem outras células: reentrada

Agentes antiarrítmicosAgentes antiarrítmicos- Tratamento da arritmia normalmente é realizada por - Tratamento da arritmia normalmente é realizada por meios físicos (marcapasso, cardioversão elétrica)meios físicos (marcapasso, cardioversão elétrica)

--Fármacos anti-arrítmicosFármacos anti-arrítmicos: divididos em diversas : divididos em diversas classes de acordo com seus efeitos eletrofisiológicosclasses de acordo com seus efeitos eletrofisiológicos

Classe IaClasse Ia: bloqueio de canais de Na: bloqueio de canais de Na++ (dissociação (dissociação intermediária)intermediária)

Classe IbClasse Ib: Bloqueio de canais de Na: Bloqueio de canais de Na++ (dissociação (dissociação rápida)rápida)

Classe IcClasse Ic: Bloqueio dos canais de Na: Bloqueio dos canais de Na++ (dissociação (dissociação lenta)lenta)

Classe IIClasse II: Antagonista : Antagonista -adrenérgico-adrenérgico

Classe IIIClasse III: Bloqueio dos canais de K: Bloqueio dos canais de K++

Classe IVClasse IV:Bloqueio dos canais de Ca:Bloqueio dos canais de Ca2+2+

Agentes antiarrítmicosAgentes antiarrítmicos

Classe IClasse I:: bloqueiam canais de Na bloqueiam canais de Na++ como fazem os como fazem os anestésicos locais, através de sua ligação a sítios da anestésicos locais, através de sua ligação a sítios da subunidade subunidade atividade estabilizadora da membrana atividade estabilizadora da membrana (inibem a propagação do PA)(inibem a propagação do PA)

Bloqueio dos canais dependente do uso: se ligam mais Bloqueio dos canais dependente do uso: se ligam mais fortemente a canais de Nafortemente a canais de Na++ em estado aberto ou refratário e em estado aberto ou refratário e muito pouco em canais de Namuito pouco em canais de Na++ em repouso em repouso quanto mais quanto mais freqüentemente os canais são ativados, maior o grau de bloqueio freqüentemente os canais são ativados, maior o grau de bloqueio produzido.produzido.

Classe Ia:Classe Ia: quinidina, procainamida, disopiramida quinidina, procainamida, disopiramida

Classe Ib:Classe Ib: canais refratários; lidocaína canais refratários; lidocaína

Classe Ic:Classe Ic: associação/dissociação lenta; flecainida associação/dissociação lenta; flecainida


Classe II:Classe II: Antagonistas dos receptores Antagonistas dos receptores (ex.: propranolol) (ex.: propranolol)

A adrenalina pode causar arritmias, graças a seus efeitos A adrenalina pode causar arritmias, graças a seus efeitos sobre o potencial de marcapasso e sobre a corrente de sobre o potencial de marcapasso e sobre a corrente de entrada lenta de Caentrada lenta de Ca2+ 2+

Uso dos antagonistas Uso dos antagonistas -adrenérgicos pode evitar -adrenérgicos pode evitar arritmias ventriculares que ocorrem após infarto do arritmias ventriculares que ocorrem após infarto do

miocárdiomiocárdio(ação sobre nodo AV)(ação sobre nodo AV)


Classe III:Classe III: Bloqueadores dos canais de K Bloqueadores dos canais de K++ (amioradona)(amioradona)

-Mecanismo ainda não foi bem elucidado-Mecanismo ainda não foi bem elucidado

-Prolongam o PA cardíaco por bloquear canais de -Prolongam o PA cardíaco por bloquear canais de KK++ que atuam na repolarização tardia, incluindo o que atuam na repolarização tardia, incluindo o retificador de saída (tardio) retificador de saída (tardio) esse prolongamento esse prolongamento do PA aumenta o período refratáriodo PA aumenta o período refratário


Classe IV:Classe IV: Bloqueio de canais de Ca Bloqueio de canais de Ca2+2+ sensíveis à sensíveis à voltagem (canais de tipo L) voltagem (canais de tipo L) verapamil verapamil

-Diminuem a velocidade de condução nos nodos AS e Diminuem a velocidade de condução nos nodos AS e AV, onde a propagação do PA depende da corrente de AV, onde a propagação do PA depende da corrente de entrada lenta de Caentrada lenta de Ca2+2+

-Reduzem a fase de platô do potencial de ação e a -Reduzem a fase de platô do potencial de ação e a força de contração; reduz a pós-despolarização força de contração; reduz a pós-despolarização (suprime os batimentos ectópicos)(suprime os batimentos ectópicos)


Adenosina:Adenosina: produção endógena; importante mediador produção endógena; importante mediador químico, exerce efeitos sobre a respiração, m. cardíaco, químico, exerce efeitos sobre a respiração, m. cardíaco, tecido de condução cardíaco, nervos aferentes e tecido de condução cardíaco, nervos aferentes e plaquetasplaquetas

Receptor A1 está ligado aos canais Receptor A1 está ligado aos canais de Kde K++

achach

Adenosina hiperpolariza o tecido de Adenosina hiperpolariza o tecido de condução cardíaco, diminuindo a condução cardíaco, diminuindo a velocidade de elevação do potencial velocidade de elevação do potencial de marcapassode marcapasso

-Agentes antiarrítmicos-Agentes antiarrítmicos






CoraçãoCoração

Contração cardíacaContração cardíaca

Maquinaria contrátil do miocárdio é basicamente a Maquinaria contrátil do miocárdio é basicamente a mesma do m. voluntário:mesma do m. voluntário:

Ligação CaLigação Ca2+2+ à troponina C à troponina C modificação da configuração modificação da configuração do do complexo de troponinacomplexo de troponina

ligação cruzada miosina – ligação cruzada miosina – actinaactina

contração contração

- Muitos efeitos dos fármacos sobre a contratilidade - Muitos efeitos dos fármacos sobre a contratilidade cardíaca podem ser explicados por suas ações sobre a cardíaca podem ser explicados por suas ações sobre a [Ca2+] intracelular[Ca2+] intracelular

Substâncias que aumentam a Substâncias que aumentam a contratilidade do miocárdiocontratilidade do miocárdio

--Agonistas dos adrenoceptores Agonistas dos adrenoceptores 11 – tratamento da – tratamento da insuficiência cardíaca agudainsuficiência cardíaca aguda

--GlucagonGlucagon – aumenta contratilidade do miocárdio por – aumenta contratilidade do miocárdio por aumentar o AMPcaumentar o AMPc

--Inibidores da fosfodiesterase IIIInibidores da fosfodiesterase III - inibem degradação de - inibem degradação de AMPc (amrinona, milrinona)AMPc (amrinona, milrinona) --Glicosídios cardíacosGlicosídios cardíacos


Glicosídios cardíacos:Glicosídios cardíacos: obtidos da dedaleira ( obtidos da dedaleira (Digitalis Digitalis sspssp.).)

Efeitos cardíacos:Efeitos cardíacos:

--lentificação cardíacalentificação cardíaca e redução da velocidade de e redução da velocidade de condução através do nodo AV;condução através do nodo AV;

--aumento da força de contração;aumento da força de contração;

--distúrbios do ritmo:distúrbios do ritmo: bloqueio da condução AV bloqueio da condução AV aumento da atividade de aumento da atividade de marcapasso marcapasso ectópico ectópico


Glicosídios cardíacos:Glicosídios cardíacos: mecanismo de ação mecanismo de ação

-Aumento da atividade vagalAumento da atividade vagal diminuem a diminuem a velocidade de condução AV. O aumento do período velocidade de condução AV. O aumento do período refratário do nodo AV aumenta o intervalo mínimo refratário do nodo AV aumenta o intervalo mínimo entre os impulsos e diminui a frequência ventricular entre os impulsos e diminui a frequência ventricular (eficiência do bombeamento do coração melhora)(eficiência do bombeamento do coração melhora)

-Inibição da bomba NaInibição da bomba Na++/K/K++ (ligam-se a um sítio no (ligam-se a um sítio no lado extracelular da subunidade lado extracelular da subunidade da Na da Na++/K/K++ ATPase) ATPase) Provoca despolarização, predispondo a distúrbios Provoca despolarização, predispondo a distúrbios do ritmo cardíaco. Bigeminismo se deve ao aumento do ritmo cardíaco. Bigeminismo se deve ao aumento da [Cada [Ca2+2+] intracelular (aumento da pós-] intracelular (aumento da pós-despolarização)despolarização)

- Glicosídios cardíacos- Glicosídios cardíacos






CoraçãoCoração

Consumo de oxigênio pelo Consumo de oxigênio pelo miocárdio e fluxo sanguíneo miocárdio e fluxo sanguíneo coronarianocoronariano

Fluxo coronariano está estritamente relacionado ao Fluxo coronariano está estritamente relacionado ao consumo de oxigênio do miocárdio.consumo de oxigênio do miocárdio.

Os principais fatores fisiológicos que regulam o fluxo Os principais fatores fisiológicos que regulam o fluxo coronariano são:coronariano são:

-Fatores físicosFatores físicos – fluxo coronariano: somente durante a – fluxo coronariano: somente durante a diástolediástole

-Controle vascular por metabólitosControle vascular por metabólitos – principal; papel da – principal; papel da adenosinaadenosina

-Controle neural e humoralControle neural e humoral – SNS (pouco efeito) – SNS (pouco efeito) - contração- contração - dilatação- dilatação

Aterosclerose coronariana e Aterosclerose coronariana e suas conseqüênciassuas conseqüências

Aterosclerose:Aterosclerose: depósitos ateromatosos nos vasos coronarianos depósitos ateromatosos nos vasos coronarianos

Conseqüências:Conseqüências:

--Angina:Angina: ocorre quando o suprimento de oxigênio ao ocorre quando o suprimento de oxigênio ao miocárdio é insuficiente para atender às suas miocárdio é insuficiente para atender às suas necessidadesnecessidades

--Infarto do miocárdio:Infarto do miocárdio: ocorre após bloqueio de uma ocorre após bloqueio de uma artéria coronariana por trombo; morte celular por artéria coronariana por trombo; morte celular por necrose ou apoptosenecrose ou apoptose

Prevenção da lesão isquêmicaPrevenção da lesão isquêmica

-Tromboembolíticos e antiplaquetáriosTromboembolíticos e antiplaquetários para para desobstruir a artéria ocluídadesobstruir a artéria ocluída

-OxigênioOxigênio

-Opióides Opióides para evitar a dor e reduzir a atividade para evitar a dor e reduzir a atividade simpática excessivasimpática excessiva

-Antagonistas Antagonistas -adrenérgicos-adrenérgicos

-Inibidores da ECAInibidores da ECADiminuem o Diminuem o

trabalho trabalho cardíacocardíaco

- Lesão isquêmica- Lesão isquêmica

Substâncias antianginosasSubstâncias antianginosas

-Nitratos orgânicosNitratos orgânicos

-Antagonistas do cálcioAntagonistas do cálcio

-Ativadores canais de KAtivadores canais de K++

-Antagonistas dos adrenoceptores Antagonistas dos adrenoceptores - reduzem a - reduzem a freqüência cardíaca e, portanto, a demanda metabólicafreqüência cardíaca e, portanto, a demanda metabólica

Vasodilatadores, Vasodilatadores, melhoram a perfusão do melhoram a perfusão do miocárdio e reduzem miocárdio e reduzem suas demandas suas demandas metabólicasmetabólicas


Nitratos orgânicos:Nitratos orgânicos: trinitroglicerina trinitroglicerina

Ações:Ações:

--relaxamento venoso relaxamento venoso redução da pressão venosa redução da pressão venosa central (redução da pré-carga)central (redução da pré-carga)

-doses mais altas: -doses mais altas: dilatação das artérias de dilatação das artérias de resistência e arteríolas resistência e arteríolas queda da pressão arterial. queda da pressão arterial.

--aumento do fluxo coronariano aumento do fluxo coronariano vasodilatação vasodilatação coronariana; dilatação dos vasos colateraiscoronariana; dilatação dos vasos colaterais

--diminuição do trabalho cardíacodiminuição do trabalho cardíaco (redução da pré- (redução da pré-carga e pós-carga) aumento da taxa de relaxamento carga e pós-carga) aumento da taxa de relaxamento do m. cardíacodo m. cardíaco

- Nitratos orgânicos - Nitratos orgânicos – ação nos vasos coronarianos – ação nos vasos coronarianos colateraiscolaterais


Ativadores dos canais de K+:Ativadores dos canais de K+: nicorandil nicorandil

-Ativa canal K-Ativa canal KATPATP

-Doador de NO-Doador de NO

-Dilatador tanto arterial quanto venoso-Dilatador tanto arterial quanto venoso

Antagonistas dos adrenoceptores Antagonistas dos adrenoceptores :: importantes na importantes na profilaxia da anginaprofilaxia da angina

-Reduzem o consumo de oxigênio do coração-Reduzem o consumo de oxigênio do coração

-Efeitos sobre vasos coronarianos são de menor -Efeitos sobre vasos coronarianos são de menor importância importância


Antagonistas do CaAntagonistas do Ca2+2+:: bloqueiam a entrada celular do bloqueiam a entrada celular do CaCa2+2+ através dos canais através dos canais

-Mais importantes: atuam sobre canais do tipo L e são -Mais importantes: atuam sobre canais do tipo L e são divididos em três classes:divididos em três classes:

- - FenilalquilaminasFenilalquilaminas (verapamil) (verapamil)

- - DihidropiridinasDihidropiridinas (nifedipína, amlopidina) (nifedipína, amlopidina)

- - BenzotiazepinasBenzotiazepinas (diltiazem) (diltiazem)


Antagonistas do CaAntagonistas do Ca2+2+:: mecanismo de ação mecanismo de ação

-As três classes ligam-se à subunidade As três classes ligam-se à subunidade 1 1 do canal dedo canal de

CaCa2+2+ do tipo L, porém em sítios distintos do tipo L, porém em sítios distintos

Impedem indiretamente a difusão de CaImpedem indiretamente a difusão de Ca2+2+ através através do poro no canal abertodo poro no canal aberto

-Dependência do uso: bloqueiam com mais eficácia as Dependência do uso: bloqueiam com mais eficácia as células nas quais os canais de Cacélulas nas quais os canais de Ca2+2+ são mais ativos são mais ativos

-Ações bloqueadoras dependem da voltagem, com Ações bloqueadoras dependem da voltagem, com bloqueio mais acentuado quando a membrana está bloqueio mais acentuado quando a membrana está despolarizadadespolarizada


Antagonistas do CaAntagonistas do Ca2+2+:: efeitos farmacológicos efeitos farmacológicos

--m. cardíaco:m. cardíaco: efeito inotrópico negativo (inibição da efeito inotrópico negativo (inibição da corrente de entrada lenta durante o corrente de entrada lenta durante o platô do platô do PA);PA);

podem causar bloqueio AV e podem causar bloqueio AV e lentificação lentificação cardíaca (efeito compensado pela cardíaca (efeito compensado pela ativação ativação simpática secundária à sua atividade simpática secundária à sua atividade vasodilatadora)vasodilatadora)

--m. liso vascular:m. liso vascular: dilatação arterial/arteriolar dilatação arterial/arteriolar generalizada, generalizada, reduzindo a pressão arterial, reduzindo a pressão arterial, enquanto enquanto afetam acentuadamente as veiasafetam acentuadamente as veias

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