Cap_01Terapia Cognitivo Comportamentalde Alto Rendimento Para Sessões Breves Jesse H. Wright; Donna M. Sudak; Douglas Turkington; Michael E. Thase

7/24/2019 Cap_01Terapia Cognitivo Comportamentalde Alto Rendimento Para Sessões Breves Jesse H. Wright; Donna M. Sudak; Douglas Turkington; Michael E. Thase

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na TCC na porta do consultório quando

um paciente que esteja tomando medicaçãoaparece para uma sessão breve. Da mesmaforma, quando temos a oportunidade detratar pacientes em sessões mais tradicio-nais de TCC de 45 a 60 minutos, não esque-cemos que somos psiquiatras que avaliame manejam os componentes biológicos dasdoenças.

Mesmo em verificações breves demedicação de 15 minutos ou em grupos

de pacientes que fazem uso de medicação,descobrimos que vale a pena extrair dos re-cursos da TCC para intensificar o manejoclínico padrão e métodos de prescrição. Sehouver mais tempo disponível (p. ex., 20 a30 minutos), geralmente conseguimos de-senvolver intervenções de TCC como regis-tros de pensamentos, ativação comporta-mental, exposição e prevenção de respostaou estratégias de aprimoramento do sono.

No Capítulo 2, “Indicações e Formatos paraSessões Breves de TCC”, discutimos uma sé-rie de opções para fornecer tratamento em

Mapa de aprendizagem

Características da TCC que são úteis em sessões breves

Combinando a TCC com a farmacoterapia

O que os clínicos precisam saber sobre a TCCpara usá-la de maneira eficaz em sessões breves

Por que psiquiatras e outros clínicos que

prescrevem medicações deveriam pensarem usar métodos da terapia cognitivo--comportamental (TCC) em sessões bre-ves? Em quais situações clínicas as inter-venções breves de TCC poderiam ter umlugar? Quais métodos da TCC podem serusados de maneira eficaz em sessões quesão mais curtas do que a tradicional horade 50 minutos? Como clínicos ocupadospodem integrar determinados métodos da

TCC com a psicofarmacologia? É este tipode perguntas que tentamos responder nestelivro.

Como todos os coautores vêm prati-cando e ensinando a TCC há muitos anos,além de realizar trabalho clínico no qualatendemos pacientes em sessões breves (va-riando de 15 a 30 minutos, dependendo doambiente e das necessidades do paciente) eprescrever medicações, desenvolvemos mé-

todos para mesclar a TCC nessas interven-ções mais curtas de tratamento. Não descar-tamos nosso conhecimento e habilidades

1

Introdução



20 Wright, Sudak, Turkington & Thase

sessões breves e detalhar situações clínicasnas quais as sessões breves podem ser umcomponente adequado de tratamento.

CARACTERÍSTICAS DA TCC QUESÃO ÚTEIS EM SESSÕES BREVES

Empirismo colaborativo

Algumas das características gerais da TCCque podem ser aproveitadas em sessões bre-ves são apresentadas na Tabela 1.1. O pri-

meiro item, empirismo colaborativo, talvezseja o mais importante. O caráter colabora-tivo e empírico do relacionamento terapêu-tico na TCC pode ser enfatizado mesmo nosencontros clínicos mais curtos. O terapeutapode estabelecer como prioridade máximao estabelecimento de um relacionamentocolaborativo no qual as atitudes e preocu-pações do paciente são esclarecidas e total-mente valorizadas e utilizar uma aborda-

gem altamente genuína e compreensiva naqual paciente e terapeuta funcionam comouma equipe investigativa (p. ex., verificandoa utilidade das medicações ou intervençõesde TCC, testando a validade das conclusões,sendo aberto a tentar abordagens diferentes).

Em vez de usar um estilo controla-dor de manejo das medicações, o clínicoque segue a orientação da TCC tenta criarum relacionamento colaborativo no qual o

paciente assume um papel ativo no apren-dizado sobre a doença, tomando decisões e

desenvolvendo o plano de tratamento. Des-confiamos que o relacionamento empíricocolaborativo na TCC seja um dos motivospelos quais essa terapia tem demonstradoser útil na promoção da adesão ao trata-mento (Cochran 1984; Weiden 2007; Wei-den et al. 2007). Discutimos ilustrações emvídeo de relacionamentos colaborativos noCapítulo 2, “Indicações e Formatos paraSessões Breves de TCC” e Capítulo 3, “Au-mentando o Impacto das Sessões Breves”,além de fornecer mais recomendações parao desenvolvimento de relacionamentos efi-cazes de tratamento e usarmos outras ca-racterísticas básicas da TCC no Capítulo 3.

Estruturação

A estruturação, outra característica básicada TCC, é especialmente adequada para assessões breves. Se houver disponibilidadede apenas 20 a 25 minutos para a sessão, aeficiência e a organização pareceriam ser os

primeiros itens da lista de traços desejados.Os clínicos podem ensinar os pacientes aestabelecer agendas rapidamente, concen-trar seus esforços em problemas específicosque podem ser abordados dentro do tem-po disponível, ritmar as sessões de maneiraeficaz e dar e receber feedback sobre o an-damento do tratamento. Muitos de nossospacientes atendidos em sessões breves vêmpara cada sessão com uma agenda escrita

e já aprenderam outras maneiras de ma-ximizar o tempo despendido no encontro

Tabela 1.1 • Características da terapia cognitivo-comportamental: vantagens das sessões breves

Empirismo colaborativoTécnicas de estruturaçãoÊnfase psicoeducacionalMétodos práticosTarefa de casa



Terapia cognitivo-comportamental de alto rendimento para sessões breves 21

de tratamento. Por exemplo, uma pacientepode dizer que quer falar sobre um itemespecífico da agenda, além de discutir umpossível aumento na medicação, mas queoutro item da agenda pode esperar até apróxima consulta marcada.

Psicoeducação

A TCC é conhecida por sua ênfase psicoe-ducacional. Uma das metas importantes daTCC é ajudar os pacientes a aprenderem osuficiente sobre essa abordagem para quepossam se tornar seus próprios terapeutas(“autoterapeutas”). Em vez de contar como terapeuta para solucionar seus proble-mas, eles podem chegar a um ponto em queserão capazes de identificar as distorçõescognitivas ou comportamentos desadap-tativos e conseguir reverter esses padrões.Quando são usadas sessões mais breves, osaspectos psicoeducacionais da terapia po-dem se tornar um pouco mais dominantes.Assim, clínicos que utilizam esta forma deTCC precisam aprender a inserir recursoseducacionais que possam ser usados foradas sessões (p. ex., leituras, sites da internet,vídeos, gravações em áudio) para ajudar ospacientes a construírem seu conhecimento.

Uma forma especializada de TCCbreve, a TCC assistida por computador,demonstrou ser particularmente eficaz naeducação de pacientes e no fornecimento

de oportunidades para praticar métodos daTCC. Em um estudo conduzido por Wrighte seus colegas (2005), a TCC assistida porcomputador administrada em sessões de25 minutos foi mais eficaz do que sessões--padrão de 50 minutos para ajudar os pa-cientes a adquirirem conhecimento sobre aTCC. São apresentadas sugestões detalha-das sobre psicoeducação em sessões brevesno Capítulo 4, “Formulação de Caso e Pla-

nejamento do Tratamento”.

Métodos práticos

Um motivo para a TCC ser muitas vezes

atraente tanto para clínicos como parapacientes é o fato de ser caracterizada porvários métodos muito práticos que podemproporcionar bons resultados ao diminuiros sintomas. Em alguns casos, esses méto-dos podem ser aprendidos bastante rapida-mente e são adequados para aplicação emsessões breves. A Tabela 1.2 traz uma listade possíveis métodos de alto rendimentoque poderiam ser considerados em planosde tratamento com pacientes que são aten-didos em sessões mais curtas do que 45 a60 minutos. Temos usado esses métodosrepetidamente e os ilustraremos em vinhe-tas clínicas ao longo de todo o livro e emilustrações em vídeo que aparecem no DVDque o acompanha.

Tarefa de casa

Outra característica da TCC que considera-mos muito útil em sessões breves é o uso detarefas de casa. Esse procedimento funda-mental da TCC estende o aprendizado paraalém das fronteiras da sessão e incentiva aautoajuda no processo de tratamento. Umexemplo de nossa prática clínica envolve otratamento de Consuela, uma jovem de 22anos de idade com agorafobia e medo dedirigir. Após explicar o modelo básico da

TCC para transtornos de ansiedade, o psi-quiatra ajudou Consuela a estabelecer umahierarquia para a exposição graduada a seumedo de dirigir e lhe mostrou como usar otreinamento de respiração e de relaxamen-to para reduzir os níveis de ansiedade. Aterapia de exposição foi primordialmentedesenvolvida por Consuela em tarefas decasa. Durante cada sessão breve, Consuelarelatava seu progresso, realizava resolução

de problema de modo a perseverar com o




protocolo de exposição e estabelecia alvosespecíficos para a tarefa de casa de modoa dar passos crescentes na hierarquia. Otratamento de Consuela está detalhado noCapítulo 2, “Indicações e Formatos paraSessões Breves de TCC”, e no Capítulo 9,“Métodos Comportamentais para Ansie-dade”.

COMBINANDO A TCCCOM A FARMACOTERAPIA

De muitas maneiras, a TCC e a farmacote-rapia são parceiras ideais no tratamento detranstornos mentais. Ambas têm fortes ba-ses empíricas, com um grande número deestudos controlados e randomizados queconfirmam sua efetividade.

São tratamentos pragmáticos que po-dem proporcionar alívio dos sintomas naterapia de fase aguda, além de produzir efei-tos de longo prazo na prevenção da recaída.Além disso, cada um deles utiliza uma abor-

dagem de tratamento ativa e direta.

Um modelo de tratamentointegrado e abrangente

Recomendamos o uso de um modelo detratamento integrado e abrangente de uso

combinado da TCC com a farmacoterapiana prática clínica (Wright 2004; Wright etal. 2008), como ilustrado na Figura 1.1. Se-gundo Wright (2004, p. 355), esse modelobaseia-se nas seguintes premissas:

1. Processos cognitivos modulam os efei-tos do ambiente externo (p. ex., eventosestressantes da vida, relacionamentosinterpessoais, forças sociais) no subs-trato do sistema nervoso central (p. ex.,funcionamento dos neurotransmisso-res, ativação das vias do SNC [sistemanervoso central], respostas autonômi-cas e neuroendócrinas) para emoção ecomportamento.

2. Cognições disfuncionais podem serproduzidas tanto por influências psi-cológicas quanto biológicas.

3. Tratamentos biológicos podem alteraras cognições.

4. Intervenções cognitivas e comporta-mentais podem alterar os processosbiológicos.

5. Processos ambientais, cognitivos, bio-lógicos, emocionais e comportamentaisdevem ser conceituados como parte domesmo sistema.

6. É válido buscar maneiras de integrarou combinar intervenções cognitivase biológicas para melhorar o desfechodo tratamento.

Tabela 1.2 • Métodos de alto rendimento da terapia cognitivo-comportamental (TCC) para sessõesbreves

• Programação de atividades • Retreinamento da respiração • TCC para insônia • Dramatização TCC • Estabelecimento colaborativo de metas • TCC assistida por computador • Cartões de enfrentamento • Exame de evidências • Exposição e prevenção de resposta • Identicação de erros cognitivos

• Imagens mentais • Geração de motivos para ter esperança/viver

• Prescrição de tarefas graduais • Listagem das vantagens e desvantagens • Adesão às intervenções medicamentosas • Treinamento da consciência plena

(mindfulness ) • Entrevista motivacional • Normalização • Solução de problemas • Prevenção da recaída • Questionamento socrático

• Diários de sintomas • Registro de pensamentos • Registros de bem‑estar




A Premissa 1 é uma característica centraldo modelo cognitivo-comportamental bá-sico (Wright et al. 2008). Por ser um serpensante, o homem confere significado aossinais de informação em seus ambientes eessas cognições ativam processos bioló-gicos do SNC envolvidos na produção deemoção e comportamento. As Premissas

2 a 5 baseiam-se em um amplo esforço depesquisa que incluiu neuroimagem e ou-tras investigações biológicas que demons-traram como a TCC age por meio das viase processos do SNC (Baxter et al. 1992;Furmark et al. 2002; Goldapple et al. 2004;Joffe et al. 1996; Thase et al. 1998); estudosque demonstraram que a farmacoterapiapode reverter cognições desadaptativas(Blackburn e Bishop 1983; Simons et al.

1984); e o trabalho de Kandel (2001, 2005),Kandel e Schwartz (1982), além de outrosque formularam uma abordagem integrada

para entender a biologia da psicoterapia. APremissa 6 se apoia em estudos de resulta-dos do tratamento combinado examinadomais adiante neste capítulo e na experiênciaacumulada de muitos psiquiatras e outrosprofissionais de saúde mental que utilizammedicações e psicoterapia juntas rotineira-mente na prática clínica.

Elementos centrais da TCCe da farmacoterapia combinadas

Se for utilizado um modelo integrado paraa terapia combinada (conforme mostradona Figura 1.1), os debates sobre o mérito deabordagens biológicas versus psicológicaspodem pender em favor de uma abordagem

unificada. Os clínicos poderão, então, tentarencontrar as melhores formas de combinaros tratamentos para alcançar os resultados

Sintomas • Depressão • Ansiedade • Mania • Delírios • Alucinações

Figura 1.1 • Um modelo cognitivo‑comportamental‑biológico‑sociocultural para tratamento

combinado.SNC = sistema nervoso central.

Influências biológicas • Genética • Enfermidades Médicas • Drogas

• Toxinas • Endócrinas

Influências cognitivo-comportamentais • Crenças centrais • Pensamentos Automáticos • Erros cognitivos • Principais estratégias comporta-

mentais • Habilidades de enfrentamento • Estilo de processamento das

informações

Influências socioculturais • Estresse • Crenças culturais • Crenças religiosas • Relacionamentos interpessoais

Processosdo SNC




desejados. Em alguns aspectos, um métodoideal pode ser ter um psiquiatra, outro mé-dico ou um profissional de enfermagem quetenha conhecimento especializado tanto daTCC como da farmacoterapia para admi-nistrar todo o curso da terapia. Quando umúnico clínico administra tanto a TCC comoa farmacoterapia, pode ser apresentada aopaciente uma abordagem muito coesa etotalmente integrada; além disso, possíveisconflitos entre métodos de tratamento oucomunicações mal entendidas que podemocorrer quando um médico ou profissionalde enfermagem prescreve medicação e umterapeuta não médico fornece a TCC sãoevitados. Contudo, o método mais comumde administrar a terapia combinada envol-ve uma “equipe” de um farmacoterapeutae um terapeuta cognitivo-comportamentalnão médico. A Tabela 1.3 traz uma lista doselementos centrais de uma abordagem inte-grada ao tratamento combinado.

Quando mais de um clínico está en-volvido no tratamento, recomendamos

fortemente que os clínicos trabalhem jun-tos de modo regular, estabeleçam um mo-delo integrado para a terapia e expressemuma atitude compartilhada e favorável emrelação ao tratamento combinado parao paciente. Para alguns pacientes, toda aTCC e toda a farmacoterapia são forneci daspelo psiquiatra, geralmente usando sessõesbreves em uma parte ou todo o tratamento.Para outros pacientes, o terapeuta cognitivo-

-comportamental não médico administra

uma série de sessões de duração tradicio-nal de 50 minutos (o termo sessão de 50minutos é usado por todo o livro para des-crever sessões de duração tradicional quepodem variar de 45 minutos a 1 hora). NoCapítulo 2, “Indicações e Formatos paraSessões Breves de TCC”, explicamos algunsdos critérios que podem ser úteis na esco-lha do formato e da intensidade do planode tratamento.

Seja no modo de um único terapeu-ta ou de dupla de terapeutas, o tratamentocombinado pode ser facilitado pelo uso deuma abordagem flexível especialmente ta-lhada para a mescla de problemas e pontosfortes de cada paciente. Nos estudos de pes-quisa descritos na seção a seguir, a medica-ção foi normalmente prescrita com possibi-lidade limitada para o clínico variar dosesou tipos de tratamento. Da mesma forma,a TCC foi normalmente administrada deacordo com um protocolo manualizado.Valorizamos as informações coletadas emestudos controlados, mas em nossos con-

sultórios clínicos empenhamos esforçospara ajustar ambos os componentes de far-macoterapia e de TCC do tratamento parase adequarem às necessidades do pacientee aproveitar as oportunidades terapêuticas.O método de planejamento do tratamentobaseado na formulação descrito no Capítu-lo 3, “Aumentando o Impacto das SessõesBreves”, fundamenta essa estratégia flexívelpara realizar a combinação de TCC e far-

macoterapia.

Tabela 1.3 • Elementos centrais de uma abordagem integrada ao tratamento combinado

• A terapia é guiada por um modelo cognitivo‑comportamental‑biológico‑sociocultural abrangente. • O tratamento é administrado somente por um médico ou um prossional de enfermagem, o qual

é treinado tanto em psicofarmacoterapia como em terapia cognitivo‑comportamental ou por umaequipe colaborativa de um médico e um terapeuta cognitivo‑comportamental não médico.

• Os métodos de tratamento são exíveis e personalizados para adequar o diagnóstico e as

necessidades específicas de cada paciente.




Pesquisas sobre a TCCe a farmacoterapia combinadas

Investigações da terapia combinada emcomparação com a TCC ou a farmacotera-pia isoladamente influenciaram fortementeo estabelecimento da eficácia dos tratamen-tos para depressão e transtornos de ansie-dade (p. ex., consulte as meta-análises e re-visões conduzidas por Friedman et al. 2006;Hollon et al. 2005; Wright et al. 2008). Noentanto, muitas características desses estu-dos limitam a generalização dos resultadospara a prática no mundo real de combinarTCC e medicação em ambientes clínicos(Hollon et al. 2005; Wright et al. 2005). Pen-sadas como investigações de eficácia, essascomparações geralmente excluem muitosdos casos complexos que são normalmenteatendidos na prática clínica.

Além disso, esses estudos concentra-ram-se primordialmente em desafiar a TCCcontra a farmacoterapia, normalmente em-pregando diferentes clínicos para forneceros componentes do tratamento de psicote-rapia e farmacoterapia. Assim, os estudosnão foram desenvolvidos para desenvolverou investigar um modelo integrado e flexí-vel para a terapia combinada.

Uma das principais críticas das pes-quisas sobre o tratamento combinado é a deque os estudos não tiveram poder suficien-te para detectar as vantagens do tratamentocombinado (Friedman et al. 2006; Hollon et

al. 2005). Em uma meta-análise dos estudosde tratamento combinado para depressão,Friedman e seus colegas (2006) descobri-ram que alguns estudos individuais de TCCpara depressão demonstraram apenas umatendência para a superioridade do uso daTCC e da farmacoterapia juntas.

No entanto, quando foram tomados juntos os resultados de todas as investiga-ções, a abordagem combinada proporcio-

nou os melhores resultados.

As investigações de farmacoterapia,TCC e tratamento combinado para trans-tornos de ansiedade foram revisadas porvários grupos, incluindo Bakker e seus cole-gas (2000), Hollifield e seus colegas (2006),Westra e Stewart (1998) e Wright (2004).Todas as revisões acima e uma meta-análise(van Balkom et al. 1997) concluíram que otratamento combinado de TCC mais anti-depressivos parecia oferecer benefícios alémdaqueles alcançados com a monoterapia.Mas quando se combinou alprazolam coma TCC, os resultados de longo prazo forampiores do que quando a TCC era usadacom um placebo (Marks et al. 1993). Esteachado é um raro exemplo de uma possívelinteração negativa entre medicação e TCC.Embora as benzodiazepinas com meias--vidas mais longas, como o diazepam, nãopareçam ter esse efeito deletério sobre aTCC (Westra e Stewart 1998), o trabalho deMarks e seus colegas (1993) sugere caute-la ao usar algumas benzodiazepinas com aTCC para transtornos de ansiedade.

Estudos controlados e randomizadosde TCC e medicação antidepressiva parabulimia nervosa normalmente encontra-ram vantagens para o tratamento combina-do. Com base em uma meta-análise de seteestudos, Bacaltchuck e seus colegas (2000)relataram que o índice de remissão para otratamento combinado foi quase o dobro doíndice atingido com a medicação sozinha. Osbenefícios do tratamento combinado para

bulimia nervosa pode ser, de certa forma,dependente da duração do tratamento. Porexemplo, Agras e seus colegas (1994) encon-traram que após 16 semanas de tratamento,tanto o tratamento combinado como a TCCforam superiores à imipramina sozinha. Noentanto, após 32 semanas de tratamento,apenas o tratamento combinado deu resul-tados melhores do que a medicação.

Para condições como transtorno bi-

polar e esquizofrenia, para as quais a




farmacoterapia é a principal abordagem detratamento, nenhum estudo comparouuma abordagem combinada com a TCCsozinha. Contudo, um grande número deinvestigações demonstrou um efeito aditivopositivo da TCC adjuvante (p. ex., consulteDrury et al. 1996; Lam et al. 2003; Miklo-witz et al. 2007; Naeem et al. 2005; Rector &Beck 2001; Sensky et al. 2000; Tarrier et al.1993; Turkington et al. 2006). Embora nemtodos os estudos tenham demonstradovantagens para a adição de TCC à farma-coterapia para esquizofrenia e transtornobipolar, o padrão geral sugere que a TCCpode dar uma contribuição valiosa ao tra-tamento de muitos pacientes com essestranstornos. Leitores interessados em lermais sobre os estudos do tratamento com-binado podem consultar as publicaçõesde Friedman et al. (2006), Hollifield et al.(2006), Hollon et al. (2005), Wright (2004)e Wright et al. (2008).

O QUE OS CLÍNICOS PRECISAMSABER SOBRE A TCC PARAUSÁ-LA DE MANEIRA EFICAZEM SESSÕES BREVES

O velho ditado “não coloque a carroça nafrente dos bois” é perfeito para entender asequência de aprendizado que recomenda-mos para a construção do conhecimento

sobre o uso da TCC em sessões breves.Como a TCC em sessões breves exige a ca-pacidade de desenvolver técnicas de formarápida e habilidosa e de alinhavar de ma-neira eficaz os componentes do tratamentode farmacoterapia e psicoterapia, os clínicosprecisam ter uma base sólida nas teorias emétodos da TCC básica. Na Tabela 1.4, da-mos sugestões de conhecimento básico ehabilidades em TCC recomendados.

Antes de tentar usar a TCC em sessõesbreves, acreditamos que os clínicos devemter experiência significativa na realização daTCC em sessões-padrão de 45 a 50 minutosdescritas em textos como Terapia Cogniti-va: Teoria e Prática (Beck 1995), CognitiveBehavioral Therapy for Clinicians ( Sudak2006) ou Aprendendo a Terapia Cognitivo--Comportamental: Um Guia Ilustrado (Wri-ght et al. 2008). Ao fazer esse trabalho, osclínicos precisam adquirir prática na rea-lização de conceituações de caso e no pla-nejamento do tratamento com a TCC combase nessas formulações (para métodos

para desenvolver as conceituações de casona TCC, consulte Wright et al. 2008; Wri-ght et al. 2010; e Capítulo 4, “Formulaçãode Caso e Planejamento do Tratamento”).Quando as sessões são breves, os clínicosdevem ser capazes de gerar formulações su-cintas e dirigidas que incluam as principaisinformações para permitir um claro en-tendimento do paciente, ao mesmo tempoprocurando por problemas específicos ou

Tabela 1.4 • Recomendação de conhecimento básico e habilidades na terapiacognitivo-comportamental (TCC)

• Entender o modelo básico da TCC para tratamento. • Obter experiência na condução de sessões‑padrão de 45 a 50 minutos. • Elaborar conceituações de caso e planejar o tratamento com base nos princípios da TCC. • Estruturar e dar andamento ao tratamento para intensicar o aprendizado. • Evidenciar e modicar os pensamentos automáticos e os esquemas. • Usar métodos comportamentais padronizados como a ativação comportamental, a programação

de atividades, a exposição e prevenção de resposta, o retreinamento da respiração e o treinamento

de relaxamento. • Identicar e implantar estratégias da TCC para transtornos especícos.




questões com probabilidade de render re-sultados positivos. Todos os atributos daboa TCC em sessões de duração regular,como formar relacionamentos altamentecolaborativos, demonstrar autenticidade eempatia adequada, estruturar e sequenciaras sessões de modo a promover a eficiênciae o aprendizado e fornecer psicoeducaçãoeficaz precisam ser ainda mais refinadosquando as sessões são breves.

Algumas das habilidades específicasda TCC que precisam ser adquiridas são asseguintes: identificar e mudar pensamentosautomáticos; modificar esquemas; métodoscomportamentais comumente utilizadospara depressão (p. ex., ativação comporta-mental, programação de atividades e pres-crições de tarefa gradual); e técnicas com-portamentais para transtornos de ansiedade(p. ex., exposição e prevenção de resposta,treinamento da respiração, treinamento derelaxamento). Como os diferentes transtor-nos (p. ex., depressão, transtornos de ansie-dade, psicoses) podem responder melhor

se as técnicas forem personalizadas para seadequar às características únicas do trans-torno, a plataforma de habilidades para ouso eficaz de sessões breves também deveincluir um entendimento da abordagem daTCC às principais formas de doenças psi-quiátricas.

Os livros relacionados no Apêndi-ce 3, “Recursos Educacionais da TCCpara Clínicos”, como Aprendendo a Tera-

pia Cognitivo-Comportamental: Um Guia

Ilustrado (Wright et al. 2008), TratamentoPsicológico do Pânico (Barlow & Cherney1988), Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno Bipolar (Basco & Rush2005), Cognitive Therapy of Schizophrenia(Kingdon & Turkington 2005) e TerapiaCognitivo-Comportamental para Doenças Mentais Graves (Wright et al. 2010) podemajudar os leitores a entenderem melhorcomo aplicar a TCC às condições psiquiá-tricas comumente encontradas.

Existem muitas oportunidades detreinamento para aprender a usar a TCC(vide Tabela 1.5). Como os residentes depsiquiatria nos Estados Unidos agora preci-sam ganhar competência nessa abordagem,a maioria dos programas de treinamento deresidência oferece cursos básicos e super-visão em TCC. As grades curriculares dosprogramas de residência nas universidadesonde ensinamos normalmente incluemuma ampla série de sessões didáticas; mui-tas demonstrações da TCC em vídeo, dra-matização e/ou ao vivo; resenhas de casos

para adquirir habilidades em formulação;experiências no tratamento de uma diversi-dade de pacientes com TCC e supervisão in-dividual e/ou em grupo. Muitos programasde treinamento em TCC e centros de TCCtambém oferecem educação médica conti-nuada para clínicos praticantes e constantesseminários para aprender técnicas avança-das da TCC. Cursos em TCC também sãooferecidos em encontros anuais da Asso-

ciação Psiquiátrica Americana, Associação

Tabela 1.5 • Oportunidades de treinamento na terapia cognitivo-comportamental (TCC)

• Residência em psiquiatria ou outros programas de educação graduada para TCC. • Cursos de educação médica continuada, oferecidos por universidades ou outros programas de

treinamento. • Cursos e workshops em encontros científicos. • Workshops em conferências regionais. • Textos básicos sobre a TCC. • Vídeos que demonstram TCC.

• DVD‑ROMs e programas educacionais online . • Fellowships em TCC.




Psicológica Americana, Associação paraTerapias Comportamentais e Cognitivas eoutras organizações científicas regionais,nacionais e internacionais.

Além de textos básicos em TCC, es-tão disponíveis materiais de treinamentoem vídeo e formatos computadorizados.Por exemplo, os livros de Wright e seus co-legas (2008, 2010) são acompanhados deDVDs com várias ilustrações dos métodoscentrais da TCC. Além disso, foi desen-volvido no Reino Unido um programa detreinamento por computador totalmenteinovador, o Praxis, por Turkington e ou-tros (www.praxiscbtonline.co.uk). O Praxisensina a TCC para depressão, ansiedade epsicose usando exercícios interativos com-putadorizados, demonstrações em vídeoe vinhetas de casos. Ele inclui supervisãopor telefone e internet pelo custo básicodo treinamento assistido por computador.Outros materiais de treinamento e opor-tunidades estão disponíveis em vários sitesda internet, incluindo o da Academia de

Terapia Cognitiva (www.academyofct.org ),do Instituto Beck (www.beckinstitute.org )e do Centro de Depressão da Universidadede Louisville (www.louisville.edu/depres-sion). O Apêndice 3, “Recursos Educacio-nais da TCC para Clínicos”, contém listasde organizações que fornecem treinamen-to em TCC, mais livros, um programacomputadorizado e sites da internet quepodem ser úteis no desenvolvimento das

habilidades na TCC.Este livro, com suas ilustrações em ví-

deo e exercícios de aprendizagem, foi pen-sado para ajudar os leitores a refinarem suastécnicas básicas da TCC e aplicar de modoeficaz esse conhecimento no domínio es-timulante e recompensador das sessõesbreves.

RESUMO

Pontos-chave para terapeutas

• Algumas das principais característicasda TCC que podem ser especialmenteúteis em sessões breves são: empirismocolaborativo, técnicas de estruturação,ênfase psicoeducacional, métodos prag-máticos e tarefa de casa.

• A TCC e a farmacoterapia podem serparceiros eficazes no tratamento de pa-cientes com transtornos psiquiátricos.

• É utilizado um modelo cognitivo‑com‑portamental-biológico-socioculturalabrangente para combinar a TCC e amedicação no tratamento psiquiátrico.

• As pesquisas sobre a terapia combina-da não testaram diretamente o métodoflexível e totalmente integrado sugeridoneste livro. No entanto, os resultadosgerais das investigações da TCC de cur-to prazo em geral apoiam o uso de tra-

tamento combinado na prática clínica.• Recomenda‑se uma fundamentação bá‑sica em conceitos e métodos da TCC paraclínicos que queiram adotar métodosda TCC para utilização em sessões bre-ves.

Conceitos e habilidadespara os pacientes aprenderem

• TCC oferece ajuda prática para lidarcom muitos dos sintomas de transtor-nos psiquiátricos.

• Os métodos e habilidades da TCC po-dem ser aprendidos em sessões breves.

• A colaboração excelente ou “traba-lho em equipe” com um clínico é um






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Cap_01Terapia Cognitivo Comportamentalde Alto Rendimento Para Sessões Breves Jesse H. Wright; Donna M. Sudak; Douglas Turkington; Michael E. Thase