Capa · 2019. 6. 5. · Capa Farmácia Bom Despacho Amanda Balboa Ramilo. Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária II ... FSA Faça Segundo a Arte GROQUIFAR

Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária

I

Capa

Farmácia Bom Despacho

Amanda Balboa Ramilo


II

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante


julho a outubro de 2018


Orientadora: Dra. Sara Brandão Fernandes de Sousa Baptista

Tutora FFUP: Prof. Doutora Maria Beatriz Vasques Neves Quinaz

Garcia Guerra Junqueiro

novembro de 2018


III

Declaração de Integridade

Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente

noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros

autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da

atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências bibliográficas,

de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio

e autoplágio constitui um ilícito académico.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 7 de novembro de 2018.



IV

Agradecimentos

Quero agradecer à minha tutora de estágio, a Prof. Dra. Beatriz Quinaz pela sua

orientação e correções essenciais para a concretização deste relatório.

Quero agradecer à Dra. Elisabete Carvalho, por me ter proporcionado a oportunidade

de estagiar na farmácia Bom Despacho, pelo seu acompanhamento e pela sua orientação

ao longo destes quatros meses. Quero agradecer também à minha orientadora de estágio,

a Dra. Sara Baptista e a toda a equipa da farmácia: Andreia, António, Irina, José, Marisa,

Teresa, Paula e Vera, por me terem recebido tão bem e integrarem na equipa, mas

principalmente por todo o tempo que me dedicaram a mim e à minha formação, por me

auxiliarem sempre que precisava de ajuda, por todas as explicações e conselhos que me

deram. Muito obrigada pela vossa inestimável contribuição para o meu futuro como

farmacêutica!

Quero agradecer às minhas amigas, companheiras de percurso e de experiências,

por terem feito este caminho junto a mim, pelo vosso apoio, pela vossa amizade.

Quero agradecer também aos meus pais e à minha irmã, pelo seu incondicional apoio

durante estes cinco anos, por me incentivarem a fazer sempre mais e melhor, por tudo.

Sem eles nada disto teria sido possível.


V

«It isn't what we say or think that defines us, but what we do»

Jane Austen, Sense and Sensibility


VI

Resumo

O presente relatório corresponde à descrição das atividades realizadas na farmácia

Bom Despacho da Maia, durante os meses de julho a outubro de 2018, no âmbito do

estágio curricular requerido para conclusão do Mestrado Integrado em Ciências

Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto.

A parte I do relatório consiste na descrição do funcionamento da farmácia Bom

Despacho, incluindo as principais atividades por mim desenvolvidas, como a receção e

conferência de encomendas, armazenamento de medicamentos, controlo dos prazos de

validade, dispensa de medicamentos sujeitos e não sujeitos a receita médica,

manipulados, estupefacientes e psicotrópicos, suplementos alimentares, produtos de

fitoterapia, homeopatia, puericultura, dispositivos médicos, medicamentos veterinários e

produtos de cosmética e higiene pessoal, avaliação e interpretação de prescrições

médicas, aconselhamento e indicação farmacêutica, acompanhamento na automedicação,

promoção da adesão a terapêutica e determinação de parâmetros bioquímicos e

fisiológicos. A parte II consiste nos projetos desenvolvidos durante o meu estágio, ligados

à prática profissional, relativos aos temas «Medicamentos Genéricos», «Sistema de

Reposição de Stock» e «Hiperpigmentação Cutânea: cuidados para uma pele uniforme».


VII

Índice

Declaração de Integridade................................................................................................. III

Agradecimentos ................................................................................................................. IV

Resumo ................................................................................................................................ VI

Índice de Figuras ................................................................................................................. X

Índice de Tabelas ................................................................................................................. X

Lista de Abreviaturas ......................................................................................................... XI

Lista de Anexos ................................................................................................................. XII

PARTE I – Descrição do funcionamento da farmácia Bom Despacho

1. Introdução .................................................................................................................... 1

2. Organização da farmácia ............................................................................................ 2

2.1. Localização geográfica ........................................................................................... 2

2.2. Horário de funcionamento ...................................................................................... 2

2.3. Recursos humanos ................................................................................................. 2

2.4. Espaço físico ........................................................................................................... 3

2.5. Sistema informático ................................................................................................ 3

3. Gestão de stocks ......................................................................................................... 3

3.1. Empresas de distribuição farmacêutica ................................................................. 3

3.2. Realização, receção e conferência de encomendas ............................................. 4

3.3. Manutenção do parque medicamentoso e outros produtos .................................. 5

3.4. Armazenamento dos medicamentos ...................................................................... 5

3.5. Controlo dos prazos de validade e devolução de medicamentos ......................... 6

3.6. Controlo e registo de estupefacientes e psicotrópicos .......................................... 6

4. Dispensa de medicamentos ....................................................................................... 6

4.1. Publicações de existência obrigatória .................................................................... 6

4.2. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica .......................................... 7

4.2.1. Medicamentos sujeitos a receita médica ........................................................ 7

4.2.2. Estupefacientes e Psicotrópicos ..................................................................... 7

4.2.3. Receção da prescrição médica e validação da mesma ................................. 7

4.2.4. Interpretação e avaliação farmacêutica .......................................................... 7

4.2.5. Seleção do medicamento: original e genérico ................................................ 8

4.2.6. Aconselhamento, informação oral e escrita .................................................... 9

4.2.7. Regimes de comparticipação e complementaridade ...................................... 9

4.2.8. Processamento do receituário e faturação ................................................... 10

4.3. Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica obrigatória e outros produtos de saúde ........................................................................................................... 10

4.3.1. Automedicação vs. Indicação farmacêutica ................................................. 10

4.3.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica ............................................... 12


VIII

4.3.3. Medicamentos homeopáticos........................................................................ 12

4.3.4. Suplementos alimentares .............................................................................. 12

4.3.5. Produtos de fitoterapia .................................................................................. 14

4.3.6. Produtos de cosmética e higiene corporal .................................................... 14

4.3.7. Puericultura .................................................................................................... 15

4.3.8. Dispositivos médicos ..................................................................................... 15

4.3.9. Cuidados na conservação domiciliária dos medicamentos .......................... 16

4.4. Dispensa de medicamentos manipulados ........................................................... 16

4.5. Produtos dietéticos com carácter terapêutico e produtos para alimentação

especial ............................................................................................................................ 17

4.6. Dispensa de medicamentos de uso veterinário ................................................... 17

4.7. Promoção da adesão à terapêutica ..................................................................... 18

5. Cuidados de saúde prestados na farmácia ............................................................ 19

5.1. Programas de educação para a saúde ................................................................ 19

5.2. Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos .................................... 19

5.3. Administração de injetáveis e vacinas ................................................................. 20

6. Valormed .................................................................................................................... 20

7. Formações .................................................................................................................. 21

PARTE II – Projetos ligados à prática profissional desenvolvidos durante o estágio

1. Medicamentos Genéricos ......................................................................................... 22

1.1. Objetivos ............................................................................................................... 22

1.2. Métodos ................................................................................................................ 22

1.3. Enquadramento .................................................................................................... 22

1.4. Resultados e Discussão ....................................................................................... 23

2. Sistema de Reposição de Medicamentos e Produtos de Saúde ......................... 27

2.1. Objetivo ................................................................................................................. 27

2.2. Métodos ................................................................................................................ 27

2.3. Enquadramento .................................................................................................... 27


3. Hiperpigmentação cutânea ...................................................................................... 31

3.1. Objetivos ............................................................................................................... 31

3.2. Métodos ................................................................................................................ 31

3.3. Enquadramento .................................................................................................... 31

3.3.1. Pigmentação cutânea .................................................................................... 32

3.3.2. Hiperpigmentação ......................................................................................... 33

3.3.3. Tratamento da hiperpigmentação ................................................................. 34

3.3.4. Prevenção da hiperpigmentação .................................................................. 38


3.4. Conclusão ............................................................................................................. 41


IX

Bibliografia ......................................................................................................................... 43

Anexos ................................................................................................................................ 49


X

Índice de Figuras

Figura 1 Percentagem de utentes que optam pelo medicamento original, genérico ou que

se mostram indecisos............................................................................................ 24

Figura 2 Percentagem de utentes indecisos que optam pelo medicamento original ou

genérico, após a entrega do panfleto informativo ................................................ 25

Figura 3 Exemplificação da «Tabela de Reposição» ........................................................ 28

Figura 4 Exemplificação da modificação da «Tabela de Reposição» ............................... 29

Figura 5 Esquematização de um fragmento de epiderme com melanócitos .................... 32

Figura 6 Esquema simplificado da melanogénese. Adaptado de [62] .............................. 32

Figura 7 Ilustração de um caso de lentigo solar no dorso da mão (esq), melasma na face

(centro) e hiperpigmentação pós-inflamatória na face (dir) ................................. 34

Figura 8 Distribuição dos participantes no evento «Hiperpigmentação Cutânea, cuidados

para uma pele uniforme» quanto ao género e à idade ........................................ 39

Figura 9 Formas mais frequentes de hiperpigmentação entre os participantes no evento

«Hiperpigmentação cutânea: cuidados para uma pele uniforme» ....................... 40

Índice de Tabelas

Tabela 1 Cronograma das atividades realizadas durante o estágio .................................... 1

Tabela 2 Formações realizadas durante o estágio ............................................................ 21

Tabela 3 Substâncias usadas no tratamento da hiperpigmentação cutânea.. .................. 37

Tabela 4 Ingredientes despigmentantes mais comuns nos produtos de cosmética

disponíveis no mercado ........................................................................................ 38

Tabela 5 Distribuição dos participantes na atividade «Hiperpigmentação Cutânea,

cuidados para uma pele uniforme» quanto ao género ......................................... 39

Tabela 6 Idade média dos participantes no evento «Hiperpigmentação Cutânea, cuidados

para uma pele uniforme» de acordo com o género e o tipo de hiperpigmentação

............................................................................................................................... 41


XI

Lista de Abreviaturas

ADM Assistência na Doença aos Militares

AHA α-Hidroxiácidos

AIM Autorização de Introdução no Mercado

AINEs Anti-inflamatórios Não Esteroides

ANF Associação Nacional das Farmácias

APIFARMA Associação Portuguesa das Indústrias Farmacêuticas

CCF Centro de Conferência de Faturação

CNP Código Nacional de Produto

DCI Denominação Comum Internacional

DGAV Direção Geral da Alimentação e Veterinária

DNA Ácido Desoxirribonucleico

FEFO «First Expired, First Out»

FI Folheto Informativo

FPS Fator de Proteção Solar

FSA Faça Segundo a Arte

GROQUIFAR Associação de Grossistas de Produtos Químicos e Farmacêuticos

INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos Sanitários

LMM Linha de prescrição de Medicamento Manipulado

MHRS Medicamento Homeopático sujeito a Regime Simplificado

MNSRM Medicamento Não Sujeito a Receita Médica

MNSRM-EF Medicamento Não Sujeito a Receita Médica de Venda Exclusiva em

Farmácia

MSRM Medicamento Sujeito a Receita Médica

PFH Produtos Farmacêuticos Homeopáticos

PIH Hiperpigmentação Pós-inflamatória

PNV Plano Nacional de Vacinação

PVP Preço de Venda ao Público

RCM Resumo das Características do Medicamento

RNA Ácido Ribonucleico

ROS Espécies Reativas de Oxigénio

SAMS Serviço de Assistência Médico-Social

SI Sistema Informático

SNS Sistema Nacional de Saúde

TDT Técnico de Diagnóstico e Terapêutica

UV Ultravioleta


XII

Lista de Anexos

Anexo I Exterior da farmácia Bom Despacho

Anexo II «Front-office»: Balcões de atendimento

Anexo III «Front-office»: Zona de espera e expositores de produtos de

dermocosmética

Anexo IV «Front-office»: Zona para determinação da pressão arterial

Anexo V «Back-office»: Zona de armazenamento de

medicamentos e produtos de saúde

Anexo VI «Back-office»: Zona de receção de encomendas

Anexo VII Armazém

Anexo VIII Laboratório

Anexo IX Certificado de assistência à formação «Suplementos Alimentares»

promovida pela Pharma Nord

Anexo IV Panfleto informativo relativo ao tema «Medicamentos Genéricos»

Anexo V Fotografias do evento «Hiperpigmentação Cutânea: cuidados para

uma pele uniforme»

Anexo VI Cartazes promocionais do evento «Hiperpigmentação Cutânea:

cuidados para uma pele uniforme»

Anexo VII Tabela para registo dos dados fornecidos pelos participantes durante a

realização do evento «Hiperpigmentação Cutânea: cuidados para uma

pele uniforme»


1

PARTE I – Descrição do funcionamento da farmácia Bom Despacho

1. Introdução

O Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da

Universidade do Porto compreende a realização de um estágio profissionalizante com

duração de seis meses. Este estágio poderá ser dividido em duas componentes (farmácia

hospitalar e farmácia comunitária), sendo o seu principal objetivo dotar o estudante de

conhecimentos práticos para o adequado exercício da profissão farmacêutica [1, 2].

O presente relatório descreve as atividades realizadas no âmbito do estágio curricular

em farmácia comunitária (tabela 1), sendo dividido em duas partes. A parte I corresponde

à descrição do funcionamento da farmácia Bom Despacho, relativamente à gestão dos

stocks, armazenamento, conservação e dispensa dos medicamentos e produtos de saúde.

A parte II inclui os três projetos desenvolvidos ligados à prática profissional, relativos aos

temas «Medicamentos Genéricos», «Sistema de Reposição de Stock» e

«Hiperpigmentação Cutânea: cuidados para uma pele uniforme».

Tabela 1 Cronograma das atividades realizadas durante o estágio Mês

Atividades Desenvolvidas Julho Agosto Setembro Outubro

Acompanhamento da realização de encomendas

Receção e conferência de encomendas

Armazenamento dos medicamentos

Reposição do stock

Verificação dos prazos de validade

Observação dos procedimentos de receituário e faturação

Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos

Acompanhamento e observação do atendimento ao público

Atendimento ao público com supervisão

Atendimento ao público de forma independente

Implementação dos projetos ligados à prática profissional

Assistência a formações


2

A farmácia de oficina ou comunitária é um local de prestação de serviços de saúde

[3], nomeadamente a dispensa de medicamentos, mas também a administração de

primeiros socorros, medicamentos e vacinas; determinação de parâmetros bioquímicos e

fisiológicos; implementação de programas de cuidados farmacêuticos; colaboração em

campanhas de informação e educação para a saúde, promoção da adesão à terapêutica,

reconciliação e preparação individualizada de medicamentos; realização de testes rápidos

para rastreio de infeções virais (vírus da imunodeficiência humana, hepatite B e C),

serviços simples de enfermagem e cuidados do pé diabético [4, 5].

O «Ato Farmacêutico» define as principais funções do farmacêutico, sendo de

destacar na área da farmácia comunitária a preparação, controlo, seleção, aquisição,

armazenamento e dispensa de medicamentos humanos, veterinários e dispositivos

médicos; a interpretação e avaliação das prescrições médicas; o provimento de informação

sobre o medicamento tanto a profissionais de saúde como aos doentes para uma correta

utilização e o acompanhamento, vigilância e controlo da utilização de medicamentos e

dispositivos médicos [6].

2. Organização da farmácia

2.1. Localização geográfica

A farmácia Bom Despacho (anexo I) localiza-se no nº 39 da Rua Padre António Vieira,

no centro da freguesia de Cidade da Maia, no distrito do Porto.

2.2. Horário de Funcionamento

A farmácia funciona desde as 9.00h até as 24.00h, de segunda-feira a domingo e

ainda em turno de serviço permanente de acordo com calendarização previamente definida

para as farmácias do concelho da Maia. As escalas de turno permanente são afixadas na

montra da farmácia, visíveis desde o exterior, de acordo com a legislação vigente [7].

A manutenção de um alargado horário de funcionamento baseia-se na existência de

vários turnos de trabalho, que garantem a presença de dois funcionários no momento da

abertura, pelo menos cinco durante as horas de maior afluência de utentes (9.30h – 18.00h)

e um no turno de encerramento. Os turnos modificam-se cada semana, de acordo com

escala mensal.

2.3. Recursos Humanos

A equipa da farmácia Bom Despacho inclui a proprietária, a Dra. Elisabete Carvalho,

a diretora técnica, a Dra. Sara Baptista, o gerente, duas farmacêuticas, seis técnicos de

diagnóstico e terapêutica (TDT) e uma funcionária de limpeza. Assim, a composição dos

recursos humanos encontra-se em concordância com o descrito na legislação, na qual se

define a obrigatoriedade das farmácias comunitárias disporem de um diretor técnico e de


3

pelo menos mais um farmacêutico, apoiados por TDT e outro pessoal com habilitações

adequadas [3].

2.4. Espaço Físico

A farmácia é constituída por quatro áreas principais: o «front-office» e o «back-

office», no rés-do-chão, e o armazém e o laboratório, no primeiro andar. No «front-office»

encontram-se os balcões de atendimento ao público (anexo II), uma zona de espera com

expositores de produtos de dermocosmética (anexo III) e uma área destinada à

determinação da pressão arterial (anexo IV). No «back-office» encontram-se os armários

de armazenamento de medicamentos (anexo V), um frigorífico para os produtos de frio (2º-

8ºC) e uma área para a receção de encomendas (anexo VI). No armazém (anexo VII) são

mantidos os excedentes, isto é, os medicamentos e produtos sanitários que não têm lugar

no piso inferior. O laboratório (anexo VIII) tem os materiais e matérias-primas usados na

preparação de manipulados, assim como vários livros e documentos de consulta.

Existem ainda as divisões de apoio, incluindo duas instalações sanitárias, um

gabinete destinado à gestão da farmácia e um quarto de descanso para os funcionários.

De acordo com as boas práticas farmacêuticas [8] e com o objetivo de facilitar o

reconhecimento do local, a farmácia encontra-se identificada com a palavra “FARMÁCIA”,

uma cruz verde iluminada e uma placa com a identificação da proprietária e da diretora

técnica no exterior.

Uma vez que o local se encontra ligeiramente elevado em relação ao nível da rua,

existe uma rampa e uma porta automática de velocidade regulável para facilitar o acesso

a todos os utentes, incluindo crianças, idosos e pessoas com mobilidade reduzida.

2.5. Sistema Informático

O sistema informático (SI) usado na farmácia Bom Despacho é o 4DigitalCare, que

permite a dispensa de medicamentos, a gestão dos stocks, controlo dos prazos de validade

e a realização de encomendas e devoluções, entre outras funções.

3. Gestão de stocks

A manutenção de um stock adequado de medicamentos e produtos de saúde é um

dos requisitos essenciais para o bom funcionamento de uma farmácia comunitária. Neste

aspeto é importante não só a realização de encomendas, como também a manutenção de

stock e o controlo dos prazos de validade.

3.1. Empresas de Distribuição Farmacêutica

A farmácia Bom Despacho trabalha principalmente com 6 empresas de distribuição

farmacêutica, sendo elas a Alliance Healthcare, Empifarma, Magium farma, OCP Portugal,

Plural e Udifar. Eventualmente, alguns produtos e medicamentos poderão ser obtidos


4

através de negociação direta com o laboratório, como é o caso dos produtos da GSK

(Eno®, Fenistil®, Parodontax®, Vibrocil®, Voltaren® Emulgel, Voltaren® Emulgelex,

Zovirax®), da Bene (Ben-u-ron®) e da Pharmakern.

3.2. Realização, receção e conferência de encomendas

A adquisição de medicamentos e outros produtos de saúde na farmácia Bom

Despacho poderá ser realizada através de uma encomenda mensal, de maior dimensão

ou então encomendas diárias/semanais mais reduzidas.

O SI apresenta um menu para a realização de encomendas, no qual é gerada uma

«lista de produtos sugeridos» para adquisição. Cada item desta lista deve ser avaliado

relativamente ao stock existente, a sua rotatividade e o preço de custo à farmácia. O

número de unidades adquiridas é decidido com base no volume de vendas nos dois meses

prévios à realização da encomenda e as vendas previstas para o mês seguinte,

considerando as vendas do mesmo mês, mas do ano anterior. A compra de alguns

produtos deve ter em conta também a sua sazonalidade (por exemplo, no verão aumentam

as vendas de anti-histamínicos tópicos e no outono/inverno há maior procura de

descongestionantes nasais). Para cada produto deve também ser selecionado o

fornecedor, sendo escolhido o que oferece melhores condições de compra (o preço mais

competitivo).

As encomendas são normalmente realizadas durante o período da tarde, sendo uma

tarefa rotativa entre os diferentes elementos da equipa.

Para além das encomendas gerais, também é possível realizar «encomendas

instantâneas», isto é, o pedido de um produto que não está disponível na farmácia para

um utente específico. Neste caso importa considerar não só qual o fornecedor que oferece

o melhor preço, mas também a urgência do utente. Fornecedores como Alliance Healthcare

e OCP realizam várias entregas diárias, enquanto outros como a Empifarma e Magium só

entregam à noite ou a Plural e Udifar, que apenas entregam no dia seguinte.

A receção das encomendas deve ser realizada o mais rapidamente possível após a

sua entrega. Os produtos de frio merecem especial atenção, devendo ser os primeiros a

ser rececionados e armazenados imediatamente no frigorífico. No momento da receção,

deve-se verificar o lote, o prazo de validade de cada um dos produtos, se o preço marcado

corresponde ao autorizado pela Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos

Sanitários (INFARMED), se o número de embalagens enviadas corresponde de facto à

quantidade encomendada, se a embalagem não está danificada e se o preço de venda à

farmácia corresponde ao indicado aquando da realização da encomenda.


5

Os produtos «Nett», ao contrário dos produtos éticos (medicamentos), não têm preço

marcado na embalagem, sendo este decidido pela farmácia. A marcação do preço de cada

produto tem em conta o preço de venda à farmácia e a margem de lucro da mesma.

3.3. Manutenção do parque medicamentoso e outros produtos

A farmácia tem vias excecionais de aquisição de medicamentos para aqueles que

mais frequentemente estão em falta. Uma destas vias é a «Via Verde do Medicamento»,

que engloba uma lista de medicamentos cuja distribuição intra-comunitária depende de

notificação ao INFARMED, provocando que estejam mais facilmente esgotados. Alguns

medicamentos incluídos nesta lista são o brometo de ipatrópio (Atrovent® unidose,

Unifarma), a dapaglifozina (Forxiga®, AstraZeneca), a insulina glargina (Lantus®, Sanofi

Aventis), a enoxaparina sódica (Lovenox®, Sanofi) e o brometo de tiotrópio (Spiriva®

cápsulas, Boehringer Ingelheim) por exemplo. Com base numa prescrição médica, a

farmácia consegue encomendar o medicamento por este canal, tendo-o disponível em 12h

[9]. Outra via para aquisição de medicamentos esgotados consiste nos canais SOS que

oferecem alguns fornecedores, como é o caso da Alliance Healthcare.

Na eventualidade de ocorrer uma rotura de stock por falta do medicamento, não

sendo possível adquiri-lo, a farmácia deve garantir a existência de stock de produtos

alternativos. Este foi o caso do ácido acetilsalicílico a 100 mg (Aspirina® GR, Bayer) que

esteve esgotada durante o mês de setembro de 2018. As alternativas apresentadas pela

farmácia consistiam no medicamento genérico ou Cartia® (Instituto Luso-Fármaco). No

caso do Sinemet® (levodopa + carbidopa), que também se encontrou esgotado durante o

meu período de estágio, o INFARMED autorizou a utilização excecional do Sinemet®

25/100 (MSD Itália) proveniente de Itália e Dopadura C (levodopa + carbidopa, 100mg +

25mg, Mylan Dura), da Alemanha, permitindo a sua adquisição pelas farmácias [10].

3.4. Armazenamento dos medicamentos

O armazenamento dos medicamentos e produtos de saúde na farmácia de oficina

deve ser realizado respeitando as exigências de cada um deles («conservação entre 2º a

8ºC», «conservação à temperatura ambiente», «conservar a uma temperatura inferior a

25-30ºC») [8] e segundo o princípio FEFO («First Expired, First Out»).

Na farmácia Bom Despacho existem dois locais principais para o armazenamento à

temperatura ambiente: no «back-office» e no armazém. Os medicamentos de conservação

no frio são mantidos em dois frigoríficos. Em todos os locais de armazenamento há um

controlo da temperatura e da humidade através de termo-higrómetros, cujos dados podem

ser transferidos para o computador, de modo a manter um registo atualizado.


6

3.5. Controlo dos prazos de validade e devolução de medicamentos

Na farmácia Bom Despacho o controlo dos prazos de validade é realizado uma vez

por mês, através da impressão de listas com os medicamentos próximos do fim da

validade, que são identificados, separados do resto de medicamentos e colocados numa

área reservada, em conformidade com a legislação vigente [11]. Os medicamentos

próximos do fim da validade são devolvidos aos fornecedores, sendo emitida por parte

destes uma nota de crédito relativa ao valor do produto.

Outras situações podem conduzir à necessidade de devolução de um produto ao

fornecedor, tais como a existência de embalagens danificadas, realização de pedidos por

engano, quando o medicamento recebido não corresponde ao pedido, quando os

medicamentos são retirados do mercado e nos casos em que a cadeia de frio não é

respeitada (medicamentos de conservação de frio que chegam à farmácia à temperatura

ambiente). Durante o meu estágio ocorreu a retirada de medicamentos contendo a

substância ativa valsartan, devido à deteção da presença de uma impureza [12], sendo o

stock existente na farmácia e os medicamentos entregues pelos utentes devolvidos aos

fornecedores.

3.6. Controlo e registo de estupefacientes e psicotrópicos

Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos, devido aos seus efeitos a nível

do sistema nervoso central, são sujeitos a um controlo mais rigoroso que os restantes

medicamentos. Nas encomendas, estes medicamentos vêm sempre acompanhados de

uma guia de requisição ao fornecedor, em duplicado. Ambos documentos devem ser

assinados, datados e carimbados pelo diretor técnico da farmácia, neste caso, a Dra. Sara

Baptista. O original é arquivado na farmácia e o duplicado é enviado de volta ao fornecedor.

Uma vez na farmácia, o stock destes medicamentos deve ser mantido separado dos

restantes medicamentos, numa gaveta ou armário com fechadura.

4. Dispensa de medicamentos

4.1. Publicações de existência obrigatória

No momento da dispensa de medicamentos, o farmacêutico deve, obrigatoriamente,

ter acesso ao Prontuário Terapêutico e ao Resumo das Características do Medicamento

(RCM) [8]. Na farmácia Bom Despacho, o SI permite o acesso tanto ao RCM como ao

Folheto Informativo (FI). Os computadores têm também acesso à internet, o que facilita a

consulta do Prontuário Terapêutico On-line, sendo que a sua versão física se encontra num

local acessível, no «back-office», para fácil consulta do mesmo. Outros livros de consulta

incluem o Índice Terapêutico, a Farmacopeia Portuguesa, o Formulário Galénico Português

e o Mapa Terapêutico.


7

4.2. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica

4.2.1. Medicamentos sujeitos a receita médica

Os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) correspondem à maioria dos

produtos dispensados na farmácia, sendo o principal motivo pelo qual muitos utentes se

deslocam à mesma. São incluídos nesta categoria os medicamentos que constituem um

risco para a saúde do utente, de forma direta ou indireta, quando usados sem vigilância

médica ou quando usados para fins diferentes daqueles aos que se destinam; os

medicamentos com possíveis reações adversas que devem ser avaliadas e acompanhadas

e os medicamentos destinados à administração parentérica [11].

4.2.2. Estupefacientes e Psicotrópicos

A dispensa de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos apresenta algumas

peculiaridades em relação aos restantes MSRM. Durante a dispensa, o adquirente deve

apresentar um documento de identificação válido (bilhete de identidade, cartão de cidadão,

passaporte ou carta de condução), sendo necessário registar no SI o nome, data de

nascimento, número e validade do documento. Deve ser também registado o número da

receita, os dados do médico prescritor, o nome da farmácia, a data da dispensa e a morada

do utente. No final, o SI permite a impressão de um comprovativo da dispensa, que deve

ser arquivado na farmácia, na capa reservada para este efeito. Caso o adquirente não

apresente um documento de identificação válido, a dispensa não pode ser realizada.

4.2.3. Receção da prescrição médica e validação da mesma

De modo a poder proceder à correta seleção dos medicamentos e realização da

comparticipação dos mesmos, a receita médica deve cumprir uma série de requisitos que

indicam a sua validade. As receitas manuais devem apresentar o código de barras que

identifica o número da receita, a identificação do utente e o seu número de

utente/beneficiário, a entidade responsável pela comparticipação (Sistema Nacional de

Saúde - SNS), a vinheta do médico prescritor, o motivo da exceção, os medicamentos

identificados pela denominação comum internacional (DCI), forma farmacêutica, dosagem,

número e dimensão da embalagem, posologia, a data da prescrição e a assinatura do

médico prescritor. Para além da verificação de todos estes pontos, o farmacêutico também

deve garantir que a receita se encontra dentro do prazo de validade (30 dias após a data

da prescrição). As receitas eletrónicas e as guias de tratamento (receitas

desmaterializadas) têm uma validação mais simplificada, auxiliada pelo SI.

4.2.4. Interpretação e avaliação farmacêutica

Uma vez validada a prescrição é o momento da avaliação farmacêutica, isto é, a

avaliação da adequação do medicamento ao utente e a necessidade do mesmo (verificar

se existem contraindicações ou alergias, avaliação do risco-benefício) e da adequação da


8

posologia (se há necessidade de alterar a posologia e/ou a duração do tratamento). Neste

passo da dispensa do medicamento o diálogo com o utente é fundamental, pois é a melhor

forma de obter as informações necessárias para a avaliação da prescrição [8].

Caso a prescrição for relativa a mais de um medicamento, deve ser também avaliada

a probabilidade de ocorrência de interações. Se o utente mencionar outra medicação

habitual, não constante da prescrição, ou se o farmacêutico pela sua relação profissional

com o utente conhece outros medicamentos de uso crónico, devem ser também avaliadas

as possíveis interações e/ou duplicação de medicamentos.

No meu estágio encontrei algumas situações em que a interpretação e avaliação

farmacêutica da prescrição foi essencial para a realização de um tratamento correto. O

primeiro caso tratava-se de uma utente que recorreu à farmácia com uma prescrição de

clotrimazol 10 mg/g em creme, usado para o tratamento de infeções fúngicas cutâneas,

sendo frequente o seu uso nas micoses interdigitais. Durante o atendimento e através do

diálogo com a utente, consegui perceber que o creme tinha sido prescrito para tratamento

de uma infeção vaginal (candidose). Tendo em conta que o clotrimazol existe numa

apresentação mais indicada para aplicação vaginal, e que ambos são medicamentos não

sujeitos a receita médica (MNSRM) e não comparticipados, procedi à dispensa do creme

vaginal. O segundo caso consistiu numa utente que veio à farmácia com uma prescrição

de um xarope para a tosse para a filha, sendo que a prescrição era relativa ao ambroxol, 6

mg/ml, xarope (Broncoliber® adulto, Tecnimede), a ser administrado 15 ml, duas vezes por

dia. Tendo em conta a idade e o peso da criança (9 anos, 32 kg) e a posologia, que

corresponde ao ambroxol, 3 mg/ml, xarope (Broncoliber® pediátrico, Tecnimede) procedi

à dispensa deste último, com a posologia indicada pelo médico.

4.2.5. Seleção do medicamento: original e genérico

Os medicamentos originais correspondem a medicamentos cuja introdução no

mercado se baseia na apresentação de documentação que inclui os resultados dos ensaios

farmacêuticos, pré-clínicos e clínicos realizados pelo laboratório farmacêutico. Os

medicamentos genéricos apresentam a mesma substância ativa, dosagem e forma

farmacêutica que o original, sendo necessário provar a sua bioequivalência para obter a

Autorização de Introdução no Mercado (AIM) [11].

Para efeitos de comparticipação de medicamentos pelo estado, estes são agrupados

em grupos homogéneos – medicamentos com a mesma substância ativa, dosagem, forma

farmacêutica e via de administração, incluindo os medicamentos originais e pelo menos

um genérico [13]. O Sistema de Preços de Referência estabelece o valor a ser

comparticipado para cada grupo homogéneo, com base no preço de referência (média dos

preços dos cinco genéricos mais baratos disponíveis no mercado) [14].


9

Perante a prescrição médica, nos medicamentos com grupo homogéneo definido, o

utente poderá optar pelo medicamento original ou por um dos genéricos.

4.2.6. Aconselhamento, informação oral e escrita

A dispensa de um medicamento deve ser acompanhada sempre pela informação

necessária para a correta realização do tratamento (modo de administração, posologia,

duração do tratamento, eventuais efeitos adversos e contraindicações) [8]. A forma de

transmitir esta informação dependerá do utente. Para alguns, a informação oral poderá ser

suficiente, enquanto noutros casos será necessário comunicar esta informação por escrito.

Uma prática habitual na farmácia consiste em escrever a posologia e o modo de

administração dos medicamentos na embalagem secundária, para mais fácil identificação.

Para alguns utentes, também é importante escrever a função de cada medicamento

(«tensões», «diabetes» e «dores» são alguns exemplos). Eventualmente, para

determinados utentes será importante o fornecimento de informação escrita mais

detalhada. Num atendimento realizado durante o meu estágio, uma utente referiu a

necessidade de descartar as embalagens secundárias dos medicamentos de modo a

administra-los a uma pessoa ao seu cuidado sem que esta os pudesse identificar e

recusasse a administração. Assim, fiz um registo em papel dos medicamentos prescritos,

indicando o nome, a forma e cor dos comprimidos e o respetivo modo de administração.

Desta forma a utente conseguiria identificar os medicamentos sem as embalagens

secundárias.

4.2.7. Regimes de comparticipação e complementaridade

O estado comparticipa os medicamentos aos beneficiários do SNS e outros

subsistemas públicos de saúde, de acordo com a integração dos grupos

farmacoterapêuticos em diferentes escalões (escalão A, 90%; escalão B, 69%; escalão C,

37% e escalão D, 15%), tendo em conta o rendimento dos utentes, a prevalência das

doenças e os objetivos da saúde pública [14, 15]. Existem algumas exceções no regime de

comparticipação normal dos medicamentos, por grupos especiais de utentes, como os

reformados e pensionistas, que têm um acréscimo na comparticipação realizada e em

função da doença, como por exemplo medicamentos para a dor crónica, ictiose, psoríase,

artrite reumatoide, procriação medicamente assistida, doença inflamatória intestinal,

psicose maníaco-depressiva, alzheimer, hemoglobinopatias, paramiloidose, lúpus e

hemofilia [16].

Alguns utentes têm ainda regimes de complementaridade de comparticipação, por

instituições como o Sindicato dos Bancários (Sistema de Assistência Médico-Social -

SAMS), o Sindicato Nacional dos Quadros e Técnicos Bancários (SAMS Quadros),

SAVIDA (funcionários da EDP), Assistência na Doença aos Militares (ADM) e


10

asseguradoras como Médis Ctt, Galp Multicare e Fidelidade, entre outros. A cada regime

de comparticipação corresponde um código a ser introduzido no SI para realização da

comparticipação.

4.2.8. Processamento do receituário e faturação

Mensalmente, a farmácia deve enviar ao Centro de Conferência de Faturação do

SNS (CCF) as receitas médicas usadas para a dispensa de MSRM comparticipados pelo

estado, de modo a poder ser reembolsada [17]. No momento da dispensa, o farmacêutico

deve garantir que a receita médica cumpre todas as regras de prescrição, pois após a

conferência, aquelas que não tenham sido prescritas segundo as normas estabelecidas,

não poderão ser alvo do pagamento da comparticipação, conduzindo a perdas para a

farmácia.

Na farmácia Bom Despacho, até o dia 5 de cada mês procede-se ao fecho do

receituário do mês anterior, isto é, a organização das receitas e envio para o CCF. As

receitas desmaterializadas são comunicadas através do SI.

4.3. Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica

obrigatória e outros produtos de saúde

4.3.1. Automedicação vs. Indicação farmacêutica

A cedência de MNSRM pode ser realizada no âmbito da automedicação ou da

indicação farmacêutica. No primeiro caso o tratamento surge por iniciativa do doente,

sendo que no segundo é o farmacêutico que avalia os sintomas expostos pelo utente e

decide qual a terapêutica mais adequada. Em ambos casos, o aconselhamento

farmacêutico é importante para garantir a segurança, eficácia e adequação do tratamento

ao problema em questão.

Automedicação

A automedicação é definida como o uso de MNSRM por iniciativa do utente para a

resolução de problemas menores que o possam afetar, constantes da lista de situações

passíveis de automedicação [8, 18].

No momento da dispensa o farmacêutico deve avaliar a situação, considerando a

necessidade de avaliação médica, aconselhando medidas não farmacológicas e

assegurando que o medicamento requisitado se adequa aos sintomas expostos pelo

doente [8].

Durante o meu estágio encontrei algumas situações de automedicação, tendo sido a

intervenção farmacêutica essencial para garantir que o medicamento solicitado era

adequado para o caso do utente e que não existiam contraindicações para o seu uso. Num

caso, um utente pediu Aspirina C® (ácido acetilsalicílico, 400mg e ácido ascórbico, 240

mg, Bayer) para o tratamento da rinorreia associada a uma constipação. Uma vez que o


11

sintoma mais incomodativo para o utente era a rinorreia, indiquei que o medicamento que

ele estava a pedir, embora eficaz em estados gripais, era mais direcionado para o

tratamento da febre e dores musculares. Assim, para o sintoma que apresentava, seria

mais indicada a realização de um tratamento com um anti-histamínico como a cetirizina

(Herperpoll®, Stada ou Zyrtec® UCB Pharma) ou a fexofenadina (Telfast®, Sanofi). Outro

caso relevante foi o de uma utente que pediu ibuprofeno 400 mg para o tratamento de uma

dor de dentes. Antes da dispensa, no diálogo com a utente, obtive a informação de que

esta tinha uma úlcera péptica, sendo por este motivo desaconselhado o uso do ibuprofeno.

Assim, para a resolução da dor, indiquei um analgésico como o paracetamol, 500 mg,

seguro para uso nesta doente.

Indicação farmacêutica

Na cedência de medicamentos em regime de indicação farmacêutica, a decisão do

tratamento a realizar parte do farmacêutico, sendo da sua responsabilidade. Nestes casos,

o utente expõe os seus sintomas, podendo o farmacêutico recomendar, em primeiro lugar

as medidas não farmacológicas e, quando estas se mostram insuficientes, o tratamento

farmacológico. Tal como na automedicação, é necessária a avaliação do caso, garantindo

que se trata de um transtorno menor e autolimitado [8].

Os utentes da farmácia Bom Despacho recorrem frequentemente à consulta com o

farmacêutico para resoluções de situações como onicomicoses, podendo ser

recomendados vernizes antifúngicos da Dr. Scholl® ou Excilor® (Vemedia) ou ainda

vernizes medicamentosos com amorolfina (Locetar EF®, Laboratórios Galderma);

problemas dermatológicos menores, como infeções localizadas para as quais pode ser

usado, por exemplo, cremes com ácido fusídico, como o Fucidine® (Leo Pharma);

constipações e estados gripais, nos quais é frequente a necessidade de antitússicos como

o dextrometorfano (Benflux®, Laboratórios Atral, Toceliv®, Laboratórios Basi) ou

levodropropizina (Levotuss®, Dompé Farmceutici) para a tosse seca ou expetorantes como

a acetilcisteína (Fluimuicil®, Zambon) ou o ambroxol (Broncoliber®, Tecnimede) e anti-

histamínicos, analgésicos e antipiréticos (paracetamol); flatulência, sendo aconselhado o

uso de simeticone (Aero-om®, OM pharma ou Dulcogas®, Sanofi); candidoses vaginais, a

ser tratadas com clotrimazol (Gino-canesten®, Bayer) e situações de obstipação, podendo

ser recomendados laxantes como a lactulose (Laevolac®, Ferraz, Lince), o bisacodilo

(Dulcolax®, Sanofi) e citrato de sódio associado a laurilsulfato de sódio (Microlax®, Jaba

Recordati).

Outra situação que leva os utentes frequentemente à farmácia são as «dores de

ouvido». Nestes casos, a indicação farmacêutica deve limitar-se ao uso de AINEs (anti-

inflamatórios não esteroides) para o tratamento da dor, uma vez que o farmacêutico não


12

consegue reunir todas as informações necessárias para um correto aconselhamento e o

uso de gotas auriculares nesta situação é contraindicado. Caso os sintomas persistam, o

utente deve ser aconselhado a consultar o médico.

4.3.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica

Os medicamentos que não reúnem as condições para serem considerados MSRM

são classificados como MNSRM. Estes medicamentos podem ser dispensados não só em

farmácias, como também noutros locais devidamente registados, sob supervisão de um

farmacêutico ou TDT [19].

Determinados MNSRM, devido ao seu perfil de segurança ou às suas indicações,

apenas podem ser dispensados em farmácias (medicamentos não sujeitos a receita

médica de dispensa exclusiva em farmácia, MNSRM-EF), por profissionais com formação

adequada para o seu aconselhamento [20]. O INFARMED publica na sua página web uma

lista das substâncias, identificadas pela sua DCI, que são classificadas neste subgrupo,

assim como os respetivos protocolos de dispensa [21].

4.3.3. Medicamentos Homeopáticos

Os medicamentos homeopáticos são obtidos a partir de stocks ou matérias-primas

homeopáticas, sujeitas a sucessivas diluições e dinamizações, de acordo com processos

descritos na Farmacopeia Europeia ou numa farmacopeia de um dos Estados Membro da

União Europeia [11]. Podem ser classificados em dois grupos, de acordo com o processo

de introdução no mercado: os medicamentos homeopáticos e os medicamentos

homeopáticos sujeitos a registo simplificado (MHRS), anteriormente designados Produtos

Farmacêuticos Homeopáticos (PFH). Os primeiros podem apresentar indicações

terapêuticas na embalagem, mas os segundos não [11, 22]. Os medicamentos

homeopáticos são MNSRM [11].

Na farmácia Bom Despacho tive a oportunidade de contatar com os medicamentos

homeopáticos do laboratório Boiron: Arnigel®, Camilia®, Homeogene®, Oscillococcinum®,

Sedatif PC® e Stodal®. Devido à sua inocuidade, estes medicamentos podem ser usados

por grávidas e crianças. Durante o meu estágio dispensei os medicamentos

Oscillococcinum® e Stodal®, de acordo com uma prescrição médica, para o tratamento de

um estado gripal numa grávida, assim como o Sedatif PC® para o tratamento da ansiedade

numa utente, em regime de automedicação.

4.3.4. Suplementos alimentares

Os suplementos alimentares são classificados como géneros alimentícios (e não

medicamentos) que contêm nutrientes destinados à complementação de um regime

alimentar normal. Podem apresentar-se em várias formas, tais como comprimidos,

cápsulas, saquetas e soluções orais, contendo quantidades definidas de cada nutriente.


13

Ao contrário dos medicamentos, estes produtos não são sujeitos a avaliações de

qualidade, segurança e eficácia antes da entrada no mercado, sendo apenas necessário

notificar a Direção Geral de Veterinária e Alimentos (DGAV) [23]. A embalagem e/ou

publicidade dos suplementos alimentares apenas pode fazer referência a alegações de

saúde aprovadas pela União Europeia, sendo sempre necessário referir que estes produtos

não substituem um regime alimentar equilibrado [24].

Os suplementos alimentares podem ser classificados em três grupos principais:

vitaminas e minerais, plantas e extratos botânicos e outras substâncias (fibras e

probióticos, ácidos gordos essenciais, aminoácidos e enzimas). Algumas substâncias

podem ser consideradas produtos fronteira, ou seja, podem estar presentes tanto em

suplementos alimentares como em medicamentos, sendo a concentração será sempre

menor no primeiro grupo de produtos [25]. A melatonina, a Coenzima Q10 e o 5-

hidrotriptofano são exemplos de três substâncias fronteira [26-28].

Durante o meu estágio observei que, nos meses de setembro e outubro, ocorreu um

aumento no número de utentes que procura suplementos alimentares, especificamente

multivitamínicos, com o objetivo de aumentar o rendimento e a vitalidade, reduzir o cansaço

e fortalecer o sistema imunitário durante a «mudança de estação» [sic]. Assim, tive a

oportunidade de trabalhar com os multivitamínicos das marcas Absorvit®, Centrum® e

Tecnilor®. A pesar da praticidade destes suplementos, que agrupam várias vitaminas e

minerais essenciais num só produto, a probabilidade de ocorrência de interações entre os

nutrientes é maior. Por isso, durante o aconselhamento é importante identificar o principal

motivo de queixa do utente e recomendar o suplemento mais adequado.

Da minha experiência no atendimento posso salientar dois exemplos: no primeiro o

utente referiu cansaço e fadiga, tendo sido recomendado um suplemento com magnésio e

vitamina B6 (Absorvit® Magnésio B6); no segundo o objetivo era aumentar o rendimento

cognitivo de uma criança, sendo recomendado um suplemento rico em ácidos gordos

ómega-3 (Advancis® Omega Mousse).

Outros casos nos quais os utentes procuram aconselhamento relativo a suplementos

alimentares consistem em situações de queda de cabelo, sendo recomendado nestes

casos suplementos com zinco, cobre, ácido pantoténico (vitamina B5), piridoxina (vitamina

B6) e biotina (vitamina B8), como Ecophane® (Biorga Dermatologie) ou Cistitone® Forte

(Cantabria Labs); dificuldade para dormir, podendo ser aconselhado suplementos com até

1 mg de melatonina, que ajuda a reduzir o tempo necessário para conciliar o sono, como

Aquilea Sono® (Aquilea) e prevenção de infeções urinárias recorrentes com suplementos

à base de proantocianidinas, como Spasmurin® (Moreno Produtos de Saúde).


14

4.3.5. Produtos de Fitoterapia

A fitoterapia baseia-se no uso de extratos vegetais ou substâncias derivadas de

plantas para a prevenção e tratamento de doenças [29]. Em Portugal, os produtos

fitoterapêuticos podem ser classificados como suplementos alimentares ou como

medicamentos à base de plantas/medicamentos tradicionais à base de plantas [11]. Estes

últimos são sujeitos a estudos de qualidade, segurança e eficácia e controlados pelo

INFARMED, ao contrário dos suplementos alimentares.

Alguns dos medicamentos à base de plantas mais usados pelos utentes da farmácia

são à base da raiz de Valeriana officinalis (Valdispert®, Vemedia Manufacturing), em casos

de ansiedade ligeira e perturbações do sono [30]; da folha de Ginkgo biloba, para

tratamento da demência ligeira a moderada [31] e do fruto de Cassia sene com mucilagem

e sementes de Ispaghula (Agiolax®, Neo-farmacêutica) para o tratamento da obstipação.

Outros produtos de fitoterapia disponíveis na farmácia são as infusões de plantas

medicinais, como por exemplo Fitos® Sene folhas, com efeito laxante, Fitos® Hipericão

(Hypericum perforatum), para estados depressivos e Chá Manasul®, indicado para

emagrecimento.

4.3.6. Produtos de cosmética e higiene corporal

Os produtos de cosmética e de higiene corporal são todos aqueles destinados ao uso

externo, tendo como principal objetivo a limpeza, correção de odores e/ou modificação do

aspeto da pele, mucosa, cabelo, unhas e dentes [32].

Na farmácia Bom Despacho tive oportunidade de aconselhar e dispensar produtos

cosméticos e de higiene corporal das marcas Aveeno®, Avène®, Babé®, Barral®,

Bioderma®, Ducray®, Isdin®, La Roche-Posay®, Lierac®, PizBuin®, Roc®, SVR® e

Uriage®. Relativamente aos produtos para limpeza e cuidado dos dentes e próteses, estão

disponíveis as marcas Arthodont®, Bexident®, Corega®, Elgydium®, Gum®, Interprox®,

Kukident®, Parodontax® e PharmaKin®.

No meu estágio tive algumas oportunidades de realizar o aconselhamento de

produtos de cosmética e de higiene corporal, podendo ser destacados dois casos. O

primeiro tratava-se de uma utente com queixas de irritação e descamação na face, que

procurava um creme para aliviar os seus sintomas. Tendo em conta a situação e os

produtos disponíveis na farmácia, aconselhei o DS Emulsion (Uriage), um creme de

aplicação diária específico para esta situação (acalma e reduz a descamação). No segundo

caso, um utente com uma prótese dentária procurava uma solução de limpeza que fosse

menos agressiva que as pastilhas de limpeza. Neste caso foi recomendada uma espuma

de limpeza (Corega® Espuma de Limpeza, GSK), que não requer imersão da prótese e

tem uma ação menos agressiva.


15

4.3.7. Puericultura

A farmácia Bom Despacho disponibiliza produtos alimentares como fórmulas infantis

Aptamil®, Novalac® e Nutribén®, adaptados às diferentes fases de desenvolvimento (0-6

meses, 6-12 meses, >12 meses) e às diferentes necessidades do bebé. É o caso dos leites

«Confort», adequados para situações de obstipação e/ou cólicas, leites sem lactose e leites

antiregurgitantes. Existem também papas de cereais e leite da Nestle® e Nutribén® e

infusões Alivit® «bons sonhos» e «gases».

Para além da alimentação, existem outros produtos de puericultura da Nuk® como

chupetas, biberões, tetinas, copos de aprendizagem, bombas de amamentação, discos

absorventes, detergentes para lavagem de biberões, mordedores, escovas de treino e

escovas de dentes.

4.3.8. Dispositivos médicos

Os dispositivos médicos são definidos como instrumentos destinados ao diagnóstico,

prevenção, controlo, tratamento, atenuação ou compensação de uma doença, lesão ou

deficiência; ao estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico

e ao controlo da conceção [33].

Na farmácia Bom Despacho tive a oportunidade de dispensar diferentes tipos de

dispositivos médicos, sendo de destacar: os produtos de ostomia (ConvaTec®), como

sacos drenáveis e protetores cutâneos, comparticipados a 100% pelo SNS [34]; tiras-teste

para a determinação da glicemia, cetonemia e cetonúria (Contour XT®, Glucocard SM®,

Freestyle Lite®, Freestyle Precision®, OneTouch Verio®, OneTouch Select Plus®, entre

outras) e agulhas e lancetas, sendo estas últimas também comparticipadas a 100% pelo

SNS [35]; material de penso, como as compressas de gaze esterilizadas e de tecido-não

tecido não esterilizadas, usadas para a limpeza e cobertura de feridas e compressas

impregnadas para a limpeza das pálpebras (Blephaclean®) usadas como complemento ao

tratamento de uma conjuntivite, ou outra infeção ocular, por exemplo.

Outros dispositivos médicos disponíveis na farmácia são as meias de descanso e

compressão, pulsos e joelheiras elásticas, muletas, pensos oculares, material de penso

para hemorragias nasais (Nexcare Blood Stop®), soluções para lavagem das fossas nasais

(Rinodouche® adulto e pediátrico), algodão, ligaduras de gaze e ligaduras elásticas de

diferentes dimensões, termómetros, tensiómetros de braço, preservativos, emplastros

medicamentosos com flurbiprofeno (TransAct Lat®, Amdipharm) e diclofenac (Voltaren

Plast®, GSK), líquido de lavagem de lentes de contacto, dispositivos intra-uterinos

(Mirena®, Bayer), testes de gravidez e frascos para colheita de urina.


16

4.3.9. Cuidados na conservação domiciliária dos medicamentos

A conservação dos medicamentos no domicílio deve ser realizada num local que os

proteja da luz direta, da humidade e de variações de temperatura.

Através do diálogo com os utentes consegui detetar algumas situações nas quais o

armazenamento dos medicamentos não era o mais adequado, sendo relativamente

frequente a conservação em locais como a cozinha e o quarto de banho, nos quais não se

respeitam as condições de armazenamento adequadas, uma vez que ocorrem grandes

variações de temperatura e humidade.

Neste tópico cabe destacar um caso específico, relativo a uma utente que conservava

os comprimidos de nimesulida 100 mg no frigorífico, durante os dias mais quentes do verão.

Este procedimento não é necessário, pois as formas farmacêuticas sólidas de conservação

a temperaturas inferiores a 25ºC ou 30ºC demonstraram durante os ensaios clínicos que

resistem à degradação, mesmo com temperaturas superiores [36].

4.4. Dispensa de medicamentos manipulados

Os medicamentos manipulados são todos aqueles preparados numa farmácia de

oficina ou serviço farmacêutico hospitalar, por um farmacêutico ou sob a sua supervisão.

Podem ser classificados como «Fórmulas Magistrais», se preparados com base numa

prescrição médica para um utente específico, ou «Preparados Oficinais», quando

realizados de acordo com as indicações de uma farmacopeia ou formulário galénico. O

farmacêutico diretor técnico da farmácia de oficina é responsável pela implementação das

boas práticas na preparação de manipulados e pela qualidade e segurança dos mesmos

[37].

O preço dos medicamentos manipulados é calculado de acordo com a legislação

vigente, tendo em conta o valor das matérias-primas, dos materiais de embalagem e dos

honorários de preparação (baseado num fator F atualizado anualmente e divulgado pelo

Instituto Nacional de Estatística) [38].

Os manipulados podem ser comparticipados pelo SNS no valor correspondente a

30% do preço de venda ao público (PVP) nas situações em que não existe no mercado

uma especialidade farmacêutica com a mesma substância ativa e na forma farmacêutica

pretendida, existe uma lacuna terapêutica nos medicamentos preparados industrialmente

ou é necessário a adaptação de uma forma farmacêutica a uma população específica

(pediatria ou geriatria, por exemplo). O Despacho nº 1869/2010 contém a lista dos

medicamentos manipulados passíveis de comparticipação, quando preparado segundo

uma prescrição médica adequada [39].

Na farmácia Bom Despacho apenas são preparados dois manipulados, a suspensão

oral de Trimetroprim e o bálsamo analgésico (composição confidencial). Os restantes


17

manipulados pedidos pelos utentes são preparados na farmácia Aliança da Maia,

funcionado a farmácia Bom Despacho como intermediário.

Durante o meu estágio não me foi possível preparar medicamentos manipulados,

mas tive a oportunidade de trabalhar com dois tipos diferentes de prescrição médica de

manipulado (manual e desmaterializada) e de intermediar entre o utente e a farmácia onde

se prepara o manipulado. A prescrição manual era relativa a uma suspensão oral de

metronidazol. Uma vez que este manipulado consta da lista de manipulados

comparticipados e que a receita cumpria os requisitos [40] (apenas um medicamento

prescrito, indicando a substância ativa, concentração, forma farmacêutica e a inscrição

FSA – faça segundo a arte) foi possível realizar a comparticipação. A prescrição

desmaterializada era relativa a uma solução aquosa de ácido acético. Neste caso, a linha

de prescrição não estava identificada como Linha de prescrição de Medicamento

Manipulado (LMM), por isso, a pesar de cumprir os restantes requisitos, não seria possível

realizar a comparticipação, tendo optado a utente por pedir nova prescrição ao médico

assistente.

4.5. Produtos dietéticos com carácter terapêutico e produtos para

alimentação especial

Os produtos dietéticos com caracter terapêutico são misturas de nutrientes que se

apresentam sob a forma de líquidos, pós ou comprimidos, destinados à alimentação de

doentes com distúrbios do metabolismo que requerem uma alimentação especial, como

por exemplo crianças com fenilcetonúria que requerem alimentos pobres em fenilalanina

ao longo da vida de modo a evitar o desenvolvimento de situações de atraso mental. Estes

produtos são comparticipados a 100% pelo SNS, desde que prescritos no Instituto de

Genética Médica Dr. Jacinto de Magalhães ou em hospitais protocolados com o instituto

[41, 42].

Outros produtos para alimentação especial respondem às necessidades nutricionais

de lactentes e crianças de idade reduzida, sem problemas de saúde e de pessoas em

condições fisiológicas especiais, como por exemplo capacidade alterada para ingerir,

digerir, absorver ou excretar nutrientes a partir de uma alimentação normal [43, 44].

Dentro desta categoria de produtos alimentares, os mais frequentemente pedidos

pelos utentes na farmácia Bom Despacho são os leites e papas infantis Aptamil® e

Nutribén®. Produtos para alimentação especial como Fortimel® e Nutilis Powder® também

disponíveis, têm menor rotatividade.

4.6. Dispensa de medicamentos de uso veterinário

Os medicamentos veterinários mais frequentemente dispensados na farmácia Bom

Despacho são os desparasitantes internos e externos para animais domésticos como o


18

cão e o gato. Nos externos, os mais frequentemente recomendados são o Advantix®

(Bayer), para proteção canina contra carraças, pulgas e mosquitos/flebótomos (vetores de

doenças como a leishmaniose), Advantage® e Advocate® (Bayer) para proteção dos gatos

contra pulgas e carraças ou Frontline® cão e gato (Merial). Existem ainda coleiras contra

pulgas e carraças para cães e gatos Seresto® (Bayer). No grupo dos desparasitantes

internos existe o Drontal® (Bayer), ativo contra céstodes, nemátodes e protozoários.

Outros medicamentos veterinários disponíveis são antibióticos como a amoxicilina

com ácido clavulânico (Synulox®, Zoetis) ou a enrofloxacina (Baytril®, Bayer), hormonas

sexuais (Megecat®, Vétoquinol), AINEs e ainda produtos como leite em pó maternizado.

Da mesma forma que os medicamentos de uso humano, os medicamentos

veterinários podem ser sujeitos ou não a receita médica [45]. As receitas médicas

veterinárias devem apresentar a vinheta do veterinário, assim como a sua assinatura e

data, de modo a serem válidas. Após a dispensa, a receita é arquivada na farmácia na

pasta «Comprovativos de Vendas 2018».

4.7. Promoção da adesão à terapêutica

A adesão à terapêutica corresponde à medida na qual um utente segue as indicações

dos profissionais de saúde e cumpre o regime de tratamento (farmacológico e não

farmacológico) instaurado. O comportamento do utente face ao tratamento poderá definir

a sua eficácia, isto é, uma maior adesão à terapêutica será traduzida numa maior eficácia

do tratamento [46].

O farmacêutico, no momento da dispensa do medicamento, deve fornecer ao utente

todas as informações relevantes quanto ao seu uso, incluindo a função do medicamento,

a posologia, o modo de administração, possíveis efeitos adversos e formas de diminuir o

seu impacto. Deve também explicar ao utente as consequências a longo prazo que advêm

de uma baixa adesão à terapêutica.

Uma baixa adesão à terapêutica pode ser devida a várias causas, entre as quais se

pode destacar a dificuldade de acesso ao medicamento ou o desconhecimento da função

do mesmo. Durante o meu estágio ocorreu uma falta temporária de Aspirina GR® (Bayer)

no mercado, o que levou a muitos doentes a abandonarem a terapia antiagregante

plaquetar durante esse período de tempo, por se recusarem à administração de

medicamentos alternativos. No atendimento foi essencial explicar aos utentes que não

deviam fazer uma pausa no tratamento, devendo realizar a substituição por outro

medicamento equivalente, até a Aspirina GR® estar novamente disponível. Pude também

observar que a probabilidade de o utente realizar um tratamento corretamente depende do

seu conhecimento sobre o medicamento, isto é, se o utente reconhece as suas funções e


19

as vantagens do seu uso, a probabilidade de seguir as indicações dos profissionais de

saúde aumenta.

5. Cuidados de saúde prestados na farmácia

5.1. Programas de educação para a saúde

Os programas de educação para a saúde têm como objetivo promover a literacia em

saúde, ou seja, aumentar os conhecimentos dos utentes sobre os seus problemas de

saúde, dotando-os de mecanismos para prevenir e viver com a doença. Atividades como

os rastreios permitem a avaliação do estado de saúde da população e a promoção de

hábitos e estilos de vida saudáveis [8].

Neste âmbito, foi realizado no dia 29 de setembro de 2018 (dia mundial do coração),

um rastreio cardiovascular (medição da pressão arterial e determinação da glucose capilar)

num ginásio da Maia, promovido pela farmácia Bom Despacho.

5.2. Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos

Na farmácia Bom Despacho os utentes podem avaliar a sua pressão arterial,

colesterol, triglicerídeos e glucose capilar. Os preços destes serviços são expostos na porta

da farmácia.

Pressão arterial

A pressão arterial e a frequência cardíaca são determinadas recorrendo a um

tensiómetro automático de braço (Microlife® BP 1 Easy).

Os utentes que usufruem deste serviço são tanto utentes habituais da farmácia, que

têm por hábito realizar o controlo da pressão arterial, como utentes que medem

esporadicamente a pressão arterial devido à ocorrência de sintomas como tonturas e dores

de cabeça.

Quando se detetam casos de pressão arterial elevada (superiores a 120/80 mmHg,

considerado o valor ótimo) podem ser recomendadas algumas medidas não

farmacológicas, que passam pela alteração do estilo de vida, no que diz respeito à

alimentação e exercício físico [47]. Caso estas medidas se demonstrem insuficientes, o

utente deverá ser reencaminhado para a consulta médica, de modo a proceder a um

tratamento farmacológico.

Colesterol e triglicerídeos

O colesterol e os triglicerídeos podem ser avaliados no sangue capilar, recorrendo a

instrumentos de automonitorização Multicare In® com tiras-reagente específicas para cada

determinação. Os utentes devem estar em jejum de 12h, principalmente para a

determinação dos triglicerídeos [48].


20

Os valores ótimos de colesterol em indivíduos saudáveis devem ser interiores a 190

mg/dl. Valores superiores implicam a mudança do estilo de vida, da mesma forma que

acontece com a pressão arterial elevada [49]. Nos casos em que as medidas não

farmacológicas se mostram insuficientes, poderá recorrer-se ao uso de suplementos

alimentares de arroz vermelho (contendo monacolina K) ou a outro tipo de tratamento

aconselhado pelo médico.

Glucose

A determinação da glucose capilar é realizada recorrendo a equipamentos de

automonitorização One Touch Verio® ou Glucocard Mx®.

Os valores ótimos devem encontrar-se entre 70 e 100 mg/dl, quando em jejum, ou

entre 70 e 140 mg/dl duas horas após a refeição [50]. Quando são detetados valores mais

elevados de glucose é aconselhado ao utente a alteração do estilo de vida. Se tal não for

suficiente, deve ser referido ao médico para avaliação. A glucose capilar em diabéticos

deve ser avaliada em diferentes momentos do dia, de modo a poder caracterizar o perfil

glicémico.

5.3. Administração de injetáveis e vacinas

Para além da determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos, na farmácia

também é possível realizar a administração de alguns medicamentos injetáveis e de

vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação (PNV) [4].

Na farmácia Bom Despacho este serviço é principalmente requisitado pelos utentes

para a administração da enoxaparina sódica (Lovenox®, Sanofi) e da vacina contra a gripe.

A campanha de vacinação contra a gripe começou no dia 15 de outubro de 2018,

com a disponibilização ao público das vacinas Influvac® (BGP Products) e VaxigripTetra®

(Sanofi Pasteur), e continua até o final do inverno.

6. Valormed

O Valormed consiste numa sociedade sem fins lucrativos, constituída pela

Associação Portuguesa da Indústria Farmacêutica (APIFARMA), a Associação Nacional

das Farmácias (ANF) e a Associação de Grossistas de Produtos Químicos e

Farmacêuticos (GROQUIFAR), que tem como principal objetivo a recolha de

medicamentos fora de prazo/ não usados que os utentes entregam nas farmácias, para a

sua eliminação, evitando a contaminação ambiental [51].

Os utentes da farmácia Bom Despacho têm por hábito a entrega dos medicamentos

que já não precisam na farmácia. Ao recebê-los é necessário confirmar que o utente não

está a entregar agulhas/seringas usadas. Os medicamentos rejeitados são colocados no

contentor do Valormed, que uma vez cheio é fechado, identificado através do SI (impressão


21

de um talão de identificação) e recolhido pelos fornecedores (Alliance Helathcare ou OCP),

que os entregam no centro de triagem de resíduos.

7. Formações

O Desenvolvimento Profissional Contínuo consiste na aquisição e atualização de

conhecimentos e competências ao longo dos anos de exercício da profissão, de modo a

poder exercê-la com maior competência e preparação [52].

Neste âmbito, tive a oportunidade, durante o meu estágio, de assistir a várias

formações, promovidas pelos laboratórios e relativas aos seus produtos, como também

pela Alliance Healthcare, relativas a diferentes problemas de saúde (tabela 2).

Tabela 2 Formações realizadas durante o estágio

Promotor Assunto Local Data Duração

aproximada

Alliance Healthcare

Pé diabético

HF Ipanema Porto

26/07/2018 1h

Infeções vaginais 21/08/2018 1h

Cessação tabágica 26/09/2018 1h

Gripe e Pneumonia adquirida na comunidade

Porto Palácio Hotel

25/10/2018

1h

GSK

Atualização sobre produtos

(Parodontax®, Rhinomer®, Vibrocil®)


27/09/2018 20 min

Pharmagreen Arthocare®, Leviker®, Omni-biotic®, Shape-

up® e SniZtop®


6/9/2018 45 min

PharmaNord

Suplementos Alimentares (anexo IX)

Holiday Inn Porto Gaia

26/09/2018 5h

Suplementos alimentares contendo

Selénio


16/10/2018

30 min

Ortomedifar Produtos de ortopedia Farmácia Bom

Despacho

17/9/2018 20 min


22

PARTE II – Projetos ligados à prática profissional desenvolvidos durante o

estágio

1. Medicamentos Genéricos

1.1. Objetivos

O principal objetivo deste projeto é fornecer, de uma forma apelativa e sintética,

informação sobre os medicamentos genéricos aos utentes da farmácia, num formato que

o utente possa conservar, consultar e analisar com atenção posteriormente.

Paralelamente, com este projeto pretende-se também recolher dados que permitam

caracterizar o uso de medicamentos originais e genéricos pelos utentes da farmácia Bom

Despacho e comparar com o panorama nacional.

1.2. Métodos

Elaboração de um panfleto informativo a entregar aos utentes durante o atendimento,

com a definição de medicamento genérico, a razão que justifica o preço mais reduzido dos

mesmos em comparação com os originais e a forma de identificar um medicamento

genérico.

Registo do número de utentes que optam pelo medicamento original, pelo genérico

ou que se mostram indecisos. Dentro deste último grupo, registo do número de utentes

que, após entrega do panfleto e breve explicação sobre os medicamentos genéricos, optam

pelo original ou pelo genérico.

1.3. Enquadramento

Os medicamentos genéricos, definidos no Decreto-Lei nº 176/2006 de 30 de agosto

(Estatuto do Medicamento) como medicamentos «com a mesma composição qualitativa e

quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência

com o medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade

apropriados» [11], correspondem, atualmente, a 48,7% dos medicamentos vendidos em

Portugal, segundo dados do INFARMED [53].

Apesar da elevada representação destes medicamentos no mercado e das

numerosas campanhas de divulgação sobre genéricos realizadas pelo INFARMED nos

últimos anos («Genéricos. Iguais na Qualidade, Diferentes no Preço» (2004), «Qualidade,

Segurança e Eficácia ao seu alcance. Pode Confiar!» (2007), «Não acha que estar doente

é suficiente?» (2009), «Peça genéricos, não torne a saúde mais cara para todos» (2016) e

«#PodeConfiar» (2018)), existe ainda na população geral um grande desconhecimento

sobre os mesmos. Esta realidade evidencia-se no momento do atendimento na farmácia,

quando, perante um medicamento prescrito através da sua DCI, o utente é confrontado

com a necessidade de escolher entre o original ou um genérico. Nestas circunstâncias é


23

frequente o surgimento de dúvidas quanto à eficácia do genérico («É a mesma coisa?»

«Faz o mesmo efeito?» [sic]) e quanto à relação qualidade-preço, sendo comum a ideia

que um medicamento mais barato não pode ser de igual qualidade que o original. A falta

de informação conduz à criação de prejuízos sobre os medicamentos genéricos, impedindo

o utente de usufruir de tratamentos eficazes e económicos e, por conseguinte, aumentando

a despesa do SNS.

O farmacêutico, pela sua relação de proximidade com o utente no momento da

dispensa, surge como o profissional da saúde mais adequado para esclarecer as suas

dúvidas e fornecer a informação necessária para este poder fazer uma escolha

fundamentada sobre os medicamentos pelos que opta.

O desenvolvimento de um medicamento é um processo demorado e dispendioso

para a indústria farmacêutica, uma vez que é necessário o investimento de capital para

financiar os ensaios pré-clínicos e clínicos, que garantem a segurança, eficácia e qualidade

do medicamento e sem os quais a comercialização dos mesmos não é possível. Após a

entrada no mercado de um medicamento, o laboratório farmacêutico que o desenvolveu

tem direito a exclusividade de mercado durante 10 a 20 anos, de modo a permitir a

recuperação do investimento realizado e como forma de incentivo para a continuar a

promover a investigação e desenvolvimento de novas substâncias ativas. Quando este

período de tempo acaba, outros laboratórios podem começar a produzir medicamentos

equivalentes, surgindo assim os genéricos [54]. Neste caso, o investimento necessário

para o desenvolvimento do medicamento é menor, uma vez que apenas é necessário

proceder à realização de estudos de biodisponibilidade e bioequivalência [19, 55], que

garantam que o genérico tem a mesma substância ativa, forma farmacêutica, dosagem e

que as suas propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas (libertação e efeito no

organismo humano) são equivalentes ao verificado para o medicamento original.

Todos os medicamentos genéricos estão identificados como tal através da presença

da sigla «MG» na embalagem secundária, permitindo desta forma ao utente identificá-los

com maior facilidade.

1.4. Resultados e Discussão

No mês de setembro de 2018, durante o qual foi executado este projeto, foram

realizados 114 atendimentos nos quais existia a possibilidade de o utente optar entre um

medicamento original ou o seu genérico. Em 49% dos casos o utente optou pelo genérico,

face aos 32% em que o utente optou pelo original (figura 1).


24

Figura 1 Percentagem de utentes que optam pelo medicamento original, genérico ou que se mostram indecisos

Ao longo deste estudo, verificou-se que os utentes que optam pelo medicamento

genérico correspondem maioritariamente a indivíduos que realizam tratamentos para

doenças crónicas, como por exemplo a hipertensão arterial, e que iniciaram o tratamento

com o genérico ou que já mudaram para este no passado, tendo verificado que conseguem

controlar a doença com um medicamento eficaz, a um preço mais económico. Observou-

se também que para situações agudas (uso de AINEs, analgésicos e anti-histamínicos, por

exemplo), os utentes optam também pelo genérico, pois reconhecem a sua eficácia,

associada à vantagem do preço mais reduzido.

A percentagem de utentes que opta pelo medicamento original é ainda significativa,

correspondendo aproximadamente a um terço dos atendimentos realizados. Mesmo após

ser fornecida alguma informação sobre os medicamentos genéricos durante o atendimento,

estes utentes continuam a preferir o original, por várias razões, entre as quais se destacam

a preferência por continuar um tratamento crónico que foi iniciado com o medicamento

original e a desconfiança nos medicamentos genéricos. Esta desconfiança pode ser

resultado de uma experiência passada com os genéricos, na qual o utente experimentou

alguma reação adversa (possivelmente devida a algum excipiente da formulação), a

recomendação médica de não optar pelo genérico ou a ideia de que o genérico não resolve

a situação/controla a doença. Por exemplo, com o uso de antibióticos é frequente os

utentes preferirem o medicamento de marca, por considerar que o genérico não é tão eficaz

ou que é necessário mais tempo de tratamento para resolver a infeção.

Embora a maior parte da população contemplada neste estudo se mostre decidida

na sua escolha (92 utentes de 114, aproximadamente 80%), existe uma parcela dos

utentes avaliados que se mostra indecisa e procura o conselho do farmacêutico (19% dos

Genéricos; 49,1

Originais; 31,6

Indecisos; 19,3

P E R C E N TAG EM D E U T E N T E S Q U E O P T AM P E L O O R I G IN AL O U P E L O G E N É R ICO


25

casos), correspondendo principalmente a utentes que vão iniciar um tratamento, seja este

pontual ou crónico. Os motivos mais frequentes desta indecisão são o desconhecimento

da existência do medicamento genérico, da diferença relativamente ao original e o receio

do genérico, por ser mais barato, apresentar uma menor eficácia.

A população alvo deste estudo são os utentes incluídos no grupo «indecisos» da

figura 1, ou seja, os utentes que mostram dúvidas em relação à escolha entre genérico ou

original durante o atendimento. A todos estes utentes foi dada uma breve explicação oral,

incidindo sobre os motivos que permitem que um medicamento genérico seja mais barato,

sem comprometer a sua eficácia, segurança e qualidade. Assim, foi explicado que os

medicamentos genéricos têm um preço mais reduzido por serem necessários estudos

menos complexos e demorados que os requeridos para o original. De modo a reforçar a

informação oralmente transmitida, foi entregue a cada um dos utentes indecisos um

panfleto informativo (anexo X). Após este breve diálogo, 73% dos utentes mostraram-se

mais recetivos e esclarecidos em relação aos medicamentos genéricos, reconhecendo a

sua mais-valia e optando pelos mesmos (figura 2), uma vez que são equivalentes aos

originais, mas com a vantagem de terem um custo menor. Contudo, esta abordagem não

foi completamente eficaz, uma vez que ainda persiste em alguns utentes a desconfiança

nos medicamentos genéricos. Do total dos utentes que se mostravam indecisos, 23% optou

pelo original, mesmo após a entrega do panfleto. Nestes casos, apesar de ser garantida a

segurança, eficácia e qualidade dos genéricos e explicada a vantagem face aos originais,

os utentes continuam a não confiar no genérico.

Figura 2 Percentagem de utentes indecisos que optam pelo medicamento original ou genérico, após a entrega do panfleto informativo

Genérico; 73,3

Original; 22,7

P E R C E N TAG EM D O S U T E N T E S I N D E C ISO S Q U E O P T A P E L O O R I G I NAL O U G E N É R IC O


26

1.5. Conclusão

Os medicamentos genéricos têm vindo a aumentar a sua representação no mercado

nacional de forma constante nos últimos anos, até se tornarem a opção privilegiada em

aproximadamente metade dos atendimentos em que há possibilidade de escolha entre um

medicamento original e um genérico. A realidade na farmácia Bom Despacho acompanha

esta tendência verificada a nível nacional.

O aumento da quota de mercado dos medicamentos genéricos tem sido

acompanhado pela realização de inúmeras campanhas de divulgação ao longo dos anos,

com o objetivo de transmitir à população geral dados sobre os medicamentos genéricos

que aumentem a confiança nos mesmos e promovam que os utentes optem por estes em

vez dos originais. No entanto, existe ainda uma grande parte dos utentes que, perante a

escolha, optam pelo original ou se mostram indecisos.

A população alvo deste trabalho são os «indecisos», ou seja, aqueles utentes que

desconhecem os medicamentos genéricos, as suas diferenças em relação ao original e a

mais-valia de optar por eles. O desconhecimento e a falta de informação aumentam o

receio a e desconfiança nos medicamentos genéricos. Contudo, se cada vez que um utente

se mostra indeciso e pede conselho ao farmacêutico, este explicar que os genéricos

mantêm a mesma eficácia, segurança e qualidade que o original, por apenas uma fração

do preço, tal como foi feito durante a realização deste projeto, os utentes reconhecem as

vantagens e optam pelo genérico.

Com este trabalho pretendeu-se divulgar os medicamentos genéricos na população

constituída pelos utentes da farmácia Bom Despacho, através da entrega de um panfleto

informativo acompanhado por uma explicação oral simples e acessível. Os utentes

demonstraram-se abertos a esta iniciativa, a ouvir a explicação e a ler o panfleto,

garantindo terem ficado mais esclarecidos em relação aos genéricos e às vantagens de

optar pelos mesmos, sendo o fator económico a principal razão que os motiva a escolher

o genérico. Através desta inicaitiva, os utentes também tiveram a oportunidade de colocar

as suas questões relativamente a este assunto, o que me permitiu construir um diálogo

mais personalizado, garantindo uma eficaz comunicação da informação.

As campanhas de divulgação de medicamentos genéricos nos meios de

comunicação têm-se mostrado essenciais para o aumento da quota de mercado dos

genéricos. Todavia é essencial que estas sejam acompanhadas por iniciativas como a

proposta neste projeto, que permitam personalizar e adequar a informação a cada utente

individualmente.


27

2. Sistema de Reposição de Medicamentos e Produtos de Saúde

2.1. Objetivo

Otimizar o procedimento da reposição de medicamentos e produtos de saúde na

farmácia Bom Despacho, reduzindo o pessoal e o tempo necessários para a realização da

tarefa.

2.2. Métodos

Introdução do «stock máximo» de cada medicamento ou produto de saúde no

sistema informático 4DigitalCare.

Desenvolvimento pela 4DigitalCare de uma aplicação que permite calcular o número

de embalagens que é necessário transportar do armazém para as gavetas, tendo em conta

o «stock total», o «stock máximo» e o «stock atual» da gaveta.

2.3. Enquadramento

Na farmácia Bom Despacho os medicamentos são armazenados em gavetas

existentes na zona do «back-office» (anexo V), identificadas com as seguintes categorias:

ampolas, antiasmáticos (inaladores e soluções para nebulização), champôs, colírios e

pomadas oftálmicas, comprimidos, desinfetantes, higiene íntima, infusões, gotas

auriculares, gotas e sprays nasais, gotas orais, lavagem nasal, tiras-teste, uso externo

(emulsões e líquidos cutâneos), saquetas, supositórios, pomadas, psicotrópicos e

estupefacientes e ainda xaropes. Dentro de cada gaveta existem várias divisões que

permitem organizar os medicamentos e produtos de saúde por ordem alfabética.

Os excedentes, isto é, os medicamentos que não têm espaço nas gavetas, são

arrumados no armazém (anexo VII), no piso superior da farmácia. Sempre que os

medicamentos são guardados no armazém, assegura-se que o seu prazo de validade é

superior ao dos medicamentos que estão nas gavetas do «back-office», respeitando assim

o princípio FEFO.

À medida que os medicamentos são dispensados aos utentes, existe a necessidade

de repor o conteúdo das gavetas. Este procedimento agiliza o atendimento, pois reduz a

necessidade do farmacêutico ou do técnico se deslocar ao armazém para buscar o

medicamento a dispensar ao utente. Se os produtos com maior rotatividade estão

facilmente acessíveis no «back-office», o atendimento é mais rápido.

A realização da reposição implica a contagem das unidades de cada medicamento

em falta e o seu transporte do armazém para o «back-office», tornando-se um processo

demorado que implica a dedicação de um ou mais membros da equipa para a sua

execução. Numa farmácia com uma grande afluência de utentes, como é o caso da

farmácia Bom Despacho, surge a necessidade de criar um sistema de reposição mais

eficiente, que permita reduzir o tempo necessário para a sua realização.


28

A empresa que desenvolve o SI usado na farmácia Bom Despacho, a 4DigitalCare,

permite a adaptação do programa às necessidades específicas de cada farmácia. Assim,

foi pedido pela gerência a criação de uma aplicação que permita otimizar o processo de

reposição, principalmente no que diz respeito ao tempo necessário para a sua

concretização.

O presente projeto descreve a implementação de um sistema informatizado de

reposição de medicamentos, proposto pela gerência da farmácia, em cuja concretização

constituí parte ativa, desde o início. As minhas principais contribuições para o

desenvolvimento e implementação deste sistema podem divididas em duas fases. Na

primeira fase, prévia ao desenvolvimento da aplicação e com duração de uma semana,

introduzi manualmente os dados necessários no SI («stock máximo» de cada

medicamento). A segunda fase consistiu na aplicação prática do novo sistema de reposição

e correção dos erros detetados, realizada até o final do estágio.


Através da aplicação desenvolvida pela 4DigitalCare é possível a impressão de uma

«tabela de reposição» (figura 3), contendo a designação do medicamento (código nacional

de produto - CNP, nome comercial ou DCI e tamanho da embalagem), o «stock total»

(número total de embalagens que existem na farmácia), o «stock máximo» (número

máximo de embalagens que cabem na gaveta) e uma sugestão do número de embalagens

a repor. Por exemplo, para a reposição do medicamento x, sabendo que existem 5

embalagens na farmácia e que na gaveta existe espaço para 4, mas o «stock atual»

(número de embalagens que efetivamente há na gaveta) é de 2 embalagens, pois as outras

duas já foram dispensadas, então é sugerido repor 2 embalagens.

Medicamento CNP Stock Total Stock Máximo Sugerido

Medicamento x 1234567 5 4 2

Figura 3 Exemplificação da «Tabela de Reposição»

No início da implementação deste sistema foi necessário proceder a pequenos

ajustes, de modo a otimizar o procedimento. A primeira lista de reposição impressa

considerava que as gavetas estavam completamente vazias, logo as unidades sugeridas

eram superiores às que de facto eram necessárias. Uma vez realizada esta primeira

reposição, todas as gavetas ficaram completamente preenchidas. A partir deste momento,

o SI começou a debitar as embalagens dispensadas ao «stock máximo» (que correspondia

nesse momento ao «stock atual»). A segunda lista de reposição já considerava o «stock

atual» das gavetas, sugerindo então agora corretamente o número de embalagens que é

necessário repor para a gaveta voltar a estar completamente preenchida.


29

À medida que se foram realizando as reposições, sempre que ocorria algum erro no

número de embalagens sugeridas, foi necessário perceber qual a razão. O principal motivo

verificado foi o «stock máximo» estar mal definido, isto é, na gaveta existir espaço para

mais ou menos unidades do que foi definido no início, uma vez que esse stock tinha sido

determinado por estimativa. Outros erros possíveis relacionam-se com erros de «stock

total».

Quando uma encomenda é rececionada, as embalagens são guardadas nas gavetas

do «back-office» e os excedentes são transportados para o armazém. Idealmente, os

medicamentos rececionados deviam ser todos guardados no armazém e depois realizada

a reposição. Contudo, esta prática não é exequível, pois requer pessoal e tempo que não

poderão ser dedicados ao atendimento ao utente. Ao preencher as gavetas completamente

com os medicamentos que chegam na encomenda, cria-se uma fonte de erro na lista de

reposição, pois na prática o «stock atual» é igualado ao «stock máximo», mas a aplicação

não assume esta alteração. Desta forma, o número de embalagens sugeridas pelo sistema

não coincide com o número real de unidades que é necessário repor. Enquanto não é

possível alterar a aplicação para corrigir este erro, uma solução temporária teve que ser

encontrada. Na lista de reposição foi criada então uma nova coluna, que corresponde à

diferença entre o «stock total» e o «stock máximo». Esta diferença corresponde ao número

de embalagens que devem permanecer no armazém e as restantes embalagens são as

que têm que ser repostas na gaveta. Retomando o exemplo da figura 3, se na encomenda

chegarem mais 2 embalagens e estas são guardadas na gaveta, o «stock total» agora será

de 7 unidades e o «stock atual» é igualado ao «stock máximo», uma vez que na gaveta

existem 4 embalagens do medicamento. Enquanto o sistema informático continua a sugerir

a reposição de 2 unidades, pois assume que as embalagens rececionadas foram para o

armazém, na realidade não é necessário fazer uma reposição. A diferença entre o «stock

total» e o «stock máximo» (figura 4) indica que no armazém devem existir três unidades.

Se isto se verifica, significa que não é necessário repor nenhuma embalagem na gaveta.

Medicamento CNP Stock Total

Stock Máximo

Stock total – Stock máximo

Sugerido

Medicamento x 1234567 7 4 3 2

Figura 4 Exemplificação da modificação da «Tabela de Reposição»


30

2.5. Conclusão

A organização da farmácia Bom Despacho implica a necessidade de manter um

armazém com os medicamentos e produtos de saúde excedentes, isto é, aqueles que não

têm espaço nas gavetas do «back-office». À medida que os medicamentos são

dispensados aos utentes, torna-se necessário transportar os excedentes do armazém para

as gavetas, num processo designado como reposição de medicamentos. Até o momento,

esta tarefa envolvia um ou mais membros da equipa, durante um período de tempo

prolongado, reduzindo a disponibilidade dos recursos humanos para o atendimento ao

utente, que é o principal objetivo da farmácia. De modo a otimizar este procedimento, surgiu

por parte da gerência da farmácia a proposição de participar no desenvolvimento e

implementação de uma aplicação informática que permita otimizar os recursos humanos e

tempo investido na realização desta tarefa. A minha presença na farmácia, como membro

extra da equipa, permitiu que me dedicasse exclusivamente, durante uma semana, à

introdução dos «stocks máximos» de cada medicamento no sistema informático, uma

informação essencial para o desenvolvimento da aplicação, sem atrasar o atendimento ao

utente. Após a criação da aplicação pela equipa de informática da 4DigitalCare, participei

também ativamente na realização da reposição e correção de erros que se detetaram ao

longo da implementação do sistema.

O desenvolvimento de uma aplicação no sistema informático 4DigitalCare permitiu

otimizar o procedimento de reposição de medicamentos, de modo a empregar apenas uma

pessoa e reduzir o tempo de execução da tarefa. No entanto, existe ainda espaço para

melhorar a aplicação de modo a corrigir alguns erros (incluindo os gerados quando se

receciona uma encomenda) e aumentar a eficácia da realização da tarefa.


31

3. Hiperpigmentação cutânea

3.1. Objetivos

Realização de um evento de aconselhamento dermocosmético, relativo ao tema

«Hiperpigmentação cutânea: cuidados a ter para uma pele uniforme».

Caracterização da população participante no evento quanto ao género, idade, tipo de

hiperpigmentação e interesse na prevenção e tratamento da mesma.

Avaliação do impacto da realização do evento nas vendas de produtos cosméticos

despigmentantes e protetores solares.

3.2. Métodos

Comunicação oral aos utentes das informações mais relevantes relativas à

hiperpigmentação cutânea, nomeadamente causas, prevenção e tratamento.

Realização de um questionário oral aos participantes relativamente à presença de

lesões hiperpigmentadas e o seu tratamento e cuidado.

Avaliação e comparação das vendas de produtos cosméticos despigmentantes e

protetores solares antes e depois da realização do evento.

3.3. Enquadramento

A pele, o maior órgão do corpo humano, apresenta numerosas funções, entre as

quais a proteção contra agressões externas de carácter físico, químico ou microbiológico;

a transmissão de estímulos provenientes do meio ambiente; a manutenção da temperatura

e do equilíbrio hidroeletrolítico; a síntese e metabolismo de várias biomoléculas e a

integração dos sistemas imune, nervoso e endócrino [56]. Para além destas funções

essenciais para a sobrevivência do ser humano, a pele define a aparência física de cada

indivíduo, condicionando a forma como nós próprios e os outros nos percecionam.

O cuidado da pele, com o objetivo de a manter com aspeto jovem e saudável, é uma

preocupação crescente da população. Estudos demonstram que os problemas

dermatológicos que alteram visivelmente o seu aspeto, como a acne, têm um importante

efeito a nível psicossocial nos indivíduos que os sofrem, podendo resultar, nas situações

mais graves, em casos de ansiedade e depressão [57].

Frequentemente, os utentes dirigem-se à farmácia à procura de aconselhamento

sobre problemas dermatológicos que lhes afetam, como podem ser a hiperpigmentação

cutânea, pele seca, rugas, pele oleosa, acne, pele atópica, aparecimento de estrias e

celulite, pele sensível, entre outros. Nestes casos, o farmacêutico deve avaliar a situação

e os produtos disponíveis para o seu tratamento, apresentando opções ao utente que

possam resolver o problema, sempre associado a outros cuidados de higiene e proteção

da pele. Assim, o farmacêutico pode intervir nas situações não complicadas dos problemas


32

dermatológicos, impedindo a sua progressão e aconselhando o utente de forma a manter

uma pele cuidada e saudável.

3.3.1. Pigmentação cutânea

A pigmentação cutânea é determinada por três cromóforos principais: os

carotenoides, a hemoglobina e a melanina. Destes, o mais relevante a nível da

pigmentação constitutiva (geneticamente determinada) é a melanina [58], um pigmento que

protege o DNA (ácido desoxirribonucleico) da radiação solar e participa na termorregulação

do organismo [59].

Melanogénese

A síntese da melanina (melanogénese) ocorre em organelos específicos dos

melanócitos, células da camada basal da epiderme, designados melanossomas (figura 5).

Figura 5 Esquematização de um fragmento de epiderme com melanócitos

Na membrana destes organelos encontra-se a tirosinase, uma glicoproteína cobre-

dependente que catalisa os dois primeiros passos da reação, a oxidação do precursor

tirosina em L-DOPA (passo limitante) e a oxidação deste em L-dopaquinona [60, 61]. A

partir deste ponto, a via biossintética diverge, dando origem a dois tipos de melanina, a

eumelanina e a feomelanina [59] (figura 6).

Figura 6 Esquema simplificado da melanogénese. Adaptado de [62]

A eumelanina é um polímero escuro, castanho/preto e insolúvel, com capacidade de

absorver a radiação ultravioleta e neutralizar espécies reativas de oxigénio (ROS), mais

frequente nas pessoas dos fotótipos de Fitzpatrick III-VI. A feomelanina é um polímero

claro, amarelo-avermelhado e solúvel, mais lábil e menos protetor, mais frequente nos


33

indivíduos dos fotótipos I e II [60, 62]. O balanço entre a produção destes dois pigmentos

depende das condições de oxidação-redução da célula, sendo que um ambiente

antioxidante favorece a via da eumelanina [62].

O transporte da melanina para os queratinócitos, células nas quais se acumula e

exerce as suas funções, é facilitado pela morfologia característica dos melanócitos, com

longas dendrites que se distribuem entre as camadas superiores da epiderme [59]. Uma

vez que os melanócitos ocorrem em menor quantidade que os queratinócitos, a melanina

produzida por apenas um melanócito é distribuída por aproximadamente 40 queratinócitos

[63].

Estimulação da melanogénese

A pigmentação constitutiva da pele é determinada por fatores genéticos que definem

a densidade dos melanócitos na epiderme, a quantidade e o tipo de melanina produzida e

a forma como esta se distribui nos queratinócitos. Esta pigmentação basal pode ser

alterada em resposta a determinados fatores exógenos, como a exposição à radiação

ultravioleta (UV) [63] e endógenos, como a ocorrência de processos inflamatórios [64, 65]

e alterações hormonais [66].

A radiação UV tem a capacidade não só de oxidar a melanina pré-existente nas

células, resultando numa pigmentação imediata que se manifesta entre 5 a 10 minutos

após a exposição solar, mas também de estimular a melanogénese e o transporte dos

melanossomas. Este último efeito é mais lento, sendo os resultados evidentes 3 a 4 dias

após a exposição solar [60, 63].

Os processos inflamatórios cutâneos (como a acne, por exemplo) promovem o

aumento de mediadores inflamatórios como os leucotrienos C4 e D4, a prostaglandina E2

e as interleucinas IL-1 e IL-6, substâncias que têm demonstrado, em estudos «in vitro»,

capacidade de estimular a produção e o transporte da melanina [64, 67].

A gravidez e o uso de anticoncetivos orais com etinilestradiol tem sido associado a

alterações da pigmentação cutânea, tendo sido demonstrado em estudos «in vitro» que o

aumento dos níveis sanguíneos de estrogénios estimula a melanogénese [66]. Outras

alterações hormonais, tais como o hipertiroidismo, doença de Addison e síndrome de

Cushing podem também provocar alterações pigmentares [58].

3.3.2. Hiperpigmentação

A estimulação da melanogénese por qualquer um dos fatores anteriormente

mencionados pode resultar no aparecimento de lesões hiperpigmentadas localizadas,

sendo as mais frequentes o lentigo solar, o melasma e a hiperpigmentação pós-inflamatória

(PIH) [68].


34

A exposição à radiação solar, quando realizada de forma controlada, promove o

desenvolvimento de uma pigmentação uniforme, comummente designada bronzeamento

solar. No entanto, quando esta exposição se torna excessiva e prolongada, aumenta o

risco de desenvolvimento de lesões hiperpigmentadas e tumores cutâneos [60]. O lentigo

solar (figura 7, esquerda) consiste em pequenas máculas ovais e planas, de cor variável

entre castanho claro a preto, localizadas nas mãos, pés, ombros e rosto, as áreas mais

expostas à radiação UV [69, 70]. Quando estas máculas são mais escuras, aumentam

rapidamente as suas dimensões, apresentam bordos e cor irregulares ou provocam

prurido, inflamação ou sangramento é necessária atenção médica, pois podem ser sinais

de lesões cancerosas [69].

O melasma (figura 7, centro), frequentemente associado à gravidez («máscara da

gravidez») e às alterações hormonais, caracteriza-se pelo aparecimento de manchas

castanhas-acinzentadas nas bochechas, frente, nariz, lábio superior e queixo [71]. É mais

frequente nas mulheres que nos homens e nos fotótipos III a V de Fitzpatrick, tendo uma

clara predisposição genética. A exposição à radiação UV pode intensificar o seu aspeto

[71, 72].

A PIH (figura 7, direita) trata-se de uma sequela comum da acne inflamatória em

pessoas dos fotótipos IV a VI, embora não seja exclusivo destes. Manifesta-se como lesões

hiperpigmentadas, de cor variável, com a mesma distribuição que a lesão inflamatória. A

coloração é dependente da profundidade da lesão: as mais superficiais (epidérmicas)

variam entre a cor castanha e preta, sendo que as mais profundas (dérmicas) têm uma

aparência azul-acinzentada. Tal como no caso do melasma, a exposição desprotegida à

radiação UV pode intensificar estas lesões [67].

Figura 7 Ilustração de um caso de lentigo solar no dorso da mão (esq), melasma na face (centro) e hiperpigmentação pós-inflamatória na face (dir)

3.3.3. Tratamento da hiperpigmentação

O tratamento da hiperpigmentação cutânea depende da profundidade da lesão. Nos

casos em que as aglomerações do pigmento são superficiais, a aplicação de substâncias

despigmentantes tópicas poderá ser suficiente. Já quando a hiperpigmentação ocorre


35

numa camada mais profunda da epiderme é necessário recorrer a procedimentos físicos,

tais como o uso de luz pulsada/laser, a microdermoabrasão e a crioterapia ou à realização

de peelings químicos [73, 74].

Despigmentantes tópicos

As substâncias despigmentantes, usadas tanto nos medicamentos como nos

produtos de cosmética, podem ser classificadas em quatro grupos, de acordo com o seu

mecanismo de ação: inibidores da tirosinase, inibidores do transporte dos melanossomas,

promotores do aumento do turnover epidérmico e antioxidantes [68].

• Inibidores da tirosinase

A tirosinase é o principal alvo molecular dos despigmentantes tópicos devido ao seu

papel fundamental nas fases iniciais da melanogénese [62].

A hidroquinona, em concentrações de 2 a 4%, é uma das substâncias mais usadas

no tratamento da hiperpigmentação, devido à sua elevada eficácia. O seu principal

mecanismo de ação é a inibição competitiva da tirosinase, mas também promove a geração

de ROS e a peroxidação lipídica, a depleção da glutationa e a redução da síntese de DNA

e RNA (ácido ribonucleico). Contudo, a ocorrência de efeitos adversos como a

despigmentação permanente e a ocorrência de dano a nível do DNA limita o seu uso, sendo

reservada para situações específicas. Trata-se de um MSRM (Hidrospot®, IFC Skin Care

Portugal) [62, 75, 76].

A arbutina é um derivado da hidroquinona com melhor perfil de segurança, inibindo

competitiva e reversivelmente a tirosinase, mas sem interferir na sua síntese. A

deoxiarbutina é um derivado da arbutina, tendo-se demonstrado seguro e eficaz como

despigmentante [62]. O mequinol a 2% é um outro derivado da hidroquinona, que atua

também como inibidor competitivo [75].

O ácido kójico, em concentração de 1-4%, inibe a tirosinase através da quelatação

dos iões cobre do local ativo da enzima, essenciais para a sua atividade. Embora eficaz na

despigmentação, pode causar dermatites de contacto, sensibilização e eritema [62, 75]. O

ácido fítico é outro despigmentante que atua segundo este mecanismo [77].

O ácido azeláico a 20% e os derivados do resorcinol (hexilresorcinol, 4-butilresorcinol

e feniletilresorcinol) são outras substâncias que funcionam como inibidores competitivos

da tirosinase [62, 78-80].

O ácido elágico inibe a melanogénese através de um duplo mecanismo de ação. Não

só funciona como um substrato alternativo da tirosinase, como também funciona como

antioxidante, neutralizando os radicais livres que se geram durante a síntese da melanina

[81].


36

O tetrapéptido PKEK (Pro-Lys-Glu-Lys) inibe a tirosinase forma indireta, através da

redução da produção dos mediadores inflamatórios que estimulam a melanogénese [82].

Extratos da raiz de Glycyrrhiza glabra, contendo glabridina, têm efeito a nível da

inibição da tirosinase e efeito anti-inflamatório [62, 67].

• Inibidores do transporte dos melanossomas

A niacinamida (forma biologicamente ativa da vitamina B3) em concentrações de 2%

a 5%, impede a sinalização entre melanócitos e queratinócitos, reduzindo o transporte dos

melanossomas [62, 67, 75].

Os extratos de Glycine soja contêm substâncias inibidoras das proteases, com

capacidade de inibir o transporte dos melanossomas, e isoflavonas com atividade

antioxidante que revertem algumas reações oxidativas da melanogénese [67, 75, 83].

• Promotores do turnover epidérmico

Os α-hidroxiácidos (AHA) e o ácido salicílico (em concentrações superiores a 2%)

são substâncias com ação queratolítica e esfoliante, removendo as células das camadas

superiores da epiderme com maior concentração da melanina. Os AHA também parecem

apresentar atividade inibitória direta da tirosinase [62].

Os retinoides, derivados da vitamina A, provocam um aumento da velocidade de

renovação da pele, resultando na remoção das camadas mais superficiais da epiderme e

substituição por queratinócitos com menor aglomeração de melanina. Para além deste

mecanismo, inibem a tirosinase, promovem a dispersão da melanina cutânea e interferem

no transporte dos melanossomas [75]. A nível dos ingredientes cosméticos é possível

encontrar o retinol, os seus ésteres (palmitato e acetato) e o retinaldeído (retinal) [84].

Substâncias como a tretinoina (Ketrel®, Laboratoires Bailleul) e o adapaleno (Differin®,

Laboratórios Galderma) estão presentes em MSRM [85].

• Antioxidantes

O dano oxidativo provocado pela radiação solar leva à geração de ROS na epiderme

que ativam a tirosinase, promovendo a melanogénese. Os antioxidantes não só atuam na

neutralização destas ROS, como também interagem com o cobre do local ativo da

tirosinase, inibindo a enzima. Os antioxidantes mais frequentemente usados em cosmética

são a vitamina C (sob a forma de palmitato de ascorbilo e fosfato magnésico de ascorbilo),

a vitamina E [62, 75] e o ácido ferúlico [83].

A tabela 3 resume as principais substâncias despigmentantes e os seus mecanismos

de ação.


37

Tabela 3 Substâncias usadas no tratamento da hiperpigmentação cutânea. Adaptado de [68]. Mecanismos de ação Substâncias

Inibição da tirosinase hidroquinona, arbutina, deoxiarbutina,

mequinol, ácido kójico, ácido azeláico,

derivados do resorcinol, ácido elágico,

tetrapéptido PKEK, retinoides

Inibição do transporte de melanossomas niacinamida, extrato de Glycine soja,

retinoides

Promotores do turnover cutâneo AHA, ácido salicílico, retinoides

Antioxidantes ácido elágico, extrato de Glycine soja

Os extratos vegetais (Glycine max, Glycyrrhiza glabra, Vitis vinífera, entre outros) têm

sido estudados como alternativas menos agressivas para a pele no tratamento da

hiperpigmentação. Devido à sua composição complexa, podem atuar segundo diferentes

mecanismos de ação. Para formas mais superficiais e limitadas à epiderme de melasma e

lentigos solares, têm-se demonstrado eficazes. Quando o problema é mais profundo ou

quando se trata de hiperpigmentação pós-inflamatória os resultados são menos evidentes,

sendo, nestes casos, necessário recorrer a outro tipo de tratamento. As substâncias

derivadas de vegetais podem ser usadas não só no tratamento, mas também na prevenção

[64].

Numerosas marcas de dermocosmética apresentam linhas de produtos

despigmentantes. A tabela 4 mostra, por ordem decrescente, os ingredientes mais

frequentemente usados em 21 marcas de produtos de dermocosmética de venda em

farmácia e parafarmácia, disponíveis no mercado português (Anjelif®, Aveeno®, Avene®,

Babé®, Bioderma®, Caudalie®, Ducray®, Eucerin®, Filorga®, Galenic®, Isdin®, La

Roche-Posay®, Lierac®, MartiDerm®, Roc®, Serum7®, Sesderma®, Skinceuticals®,

SVR®, Uriage®, Vichy®).


38

Tabela 4 Ingredientes despigmentantes mais comuns nos produtos de cosmética disponíveis no mercado

Substância Despigmentante Nº de produtos

Antioxidantes (Vitamina C e E) 12

Extratos Vegetais 11

AHA 7

Niacinamida 6

Resorcinol 6

Ácido Salicílico 5

Ácido Azeláico 3

Ácido Fítico 3

Ácido Ferúlico 2

Ácido Kójico 2

Retinoides 2

3.3.4. Prevenção da hiperpigmentação

A proteção solar é essencial tanto na prevenção das manchas cutâneas como

durante o tratamento das mesmas [64, 75], mas também na redução do risco de

aparecimento de melanoma, queratoses actínicas pré-cancerosas, fotoenvelhecimento e

queimaduras solares [86]. O protetor solar usado deve apresentar, no mínimo, um fator de

proteção solar (FPS) 30, sendo aplicado pelo menos 15 minutos antes da exposição ao sol

e reaplicado a cada duas horas, de modo a manter a eficácia máxima. Idealmente, deve

ter um amplo espectro de proteção, bloqueando tanto a radiação UVA como a UVB. Para

além do protetor solar, que deve ser usado durante todo o ano, é essencial o uso de

chapéus e roupa protetora nos dias de maior intensidade de radiação [87].

A pele hiperpigmentada ou com tendência para tal deve ser cuidada com produtos

não agressivos e não fotossensibilizantes, assim como devem ser evitadas intervenções

como a depilação a cera, uma vez que a inflamação pode provocar o agravamento da

hiperpigmentação [87].


No dia 3 de outubro, entre as 15.00h e as 18.30h e no dia 4 de outubro de 2018,

entre as 10.00h e as 18.00h, foi realizado na farmácia Bom Despacho um evento de

aconselhamento dermocosmético relativo ao tema «Hiperpigmentação Cutânea: cuidados

para uma pele uniforme» (anexo XI). A atividade foi promovida através da afixação na

montra da farmácia dos cartazes representados no anexo XII.

A dinâmica do evento consistia em abordar os utentes da farmácia que se

demonstrassem interessados no tema, realizando uma «mini consulta dermacosmética»,


39

com duração de 5 a 10 minutos. Nesta consulta, foi realizado um questionário oral, cujas

respostas foram registadas na tabela do anexo XIII. Com base nas respostas dadas pelos

utentes, cada atendimento foi personalizado, fornecendo as informações mais relevantes

para cada caso.

No total, o evento contou com a participação de 38 utentes, dos quais 29 eram do

género feminino e apenas 9 do género masculino, como representado na tabela 5.

Tabela 5 Distribuição dos participantes na atividade «Hiperpigmentação Cutânea, cuidados para uma pele uniforme» quanto ao género

Número de Participantes

Género Dia 1 Dia 2 Total

Feminino 15 14 29

Masculino 4 5 9

Total 19 19 38

A idade dos participantes varia entre os 19 e 78 anos, sendo que a maioria tinha

idade compreendida entre os 34 e 57 anos. É possível observar, na figura 8, que, com

exceção das faixas dos 18-25 e 58-65 anos, há predomínio de participação feminina em

todas as faixas etárias.

Figura 8 Distribuição dos participantes no evento «Hiperpigmentação Cutânea, cuidados para uma pele uniforme» quanto ao género e à idade

Do total de participantes, 16 pessoas indicaram que tinham uma pele uniforme, sem

casos de hiperpigmentação. Os restantes 22 referiram a presença de algum tipo de lesão

hiperpigmentada, como descrito na figura 9.

1 1

7 78

1

42

1 1

2

2

1

< 18 18-25 26-33 34-41 42-49 50-57 58-65 > 65

D IS T R IB UIÇ ÃO D O S P AR T IC IP AN T E S Q U AN T O AO G É N E RO E F AIX A E T ÁRIA

Feminino Masculino


40

Figura 9 Formas mais frequentes de hiperpigmentação entre os participantes no evento «Hiperpigmentação cutânea: cuidados para uma pele uniforme»

Legenda: PIH - Hiperpigmentação pós-inflamatória

Através destes dados é possível concluir que a hiperpigmentação cutânea é uma

questão que afeta principalmente as mulheres, pois das 29 participantes, 20

(aproximadamente 69%) admitiram ter algum tipo de hiperpigmentação, sendo a causa

mais frequentemente referida a idade (17 casos), seguida da acne (3 casos) e por último a

gravidez (2 casos). Os participantes do género masculino indicaram na sua maioria a

ausência de lesões hiperpigmentadas (7 dos 9 participantes), sendo a idade a única causa

atribuída.

A tabela 6 permite observar a média das idades dos participantes que indicaram ter

algum tipo de hiperpigmentação. O aparecimento do lentigo solar parece afetar pessoas

de idade superior às que apresentam pigmentação pós-inflamatória (33 anos) ou melasma

(42 anos), sendo que nos homens este tipo de hiperpigmentação aparece de modo mais

tardio que nas mulheres (60 anos nos homens versus 52 nas mulheres). Tendo em conta

que o lentigo solar surge como consequência da exposição solar crónica é de esperar que

as lesões se manifestem numa idade mais avançada que as lesões de outros tipos. A

associação da hiperpigmentação com as alterações hormonais femininas pode explicar o

facto do lentigo solar aparecer mais frequentemente nas mulheres e numa idade mais

precoce que nos homens, devido à maior propensão do género feminino.

9

15

23

72

Pele Uniforme Lentigo Solar Melasma PIH

T IP O S D E H IP E R P IG ME NTAÇ Ã O MAIS F R E Q UENT ES

Feminino Masculino


41

Tabela 6 Idade média dos participantes no evento «Hiperpigmentação Cutânea, cuidados para uma pele uniforme» de acordo com o género e o tipo de hiperpigmentação

Idade média segundo o tipo de hiperpigmentação

Género Lentigo solar PIH Melasma

Feminino 52 33 42

Masculino 60 Sem Resultado Sem Resultado

Legenda: PIH – Hiperpigmentação pós-inflamatória

Aos participantes que não indicaram problemas de hiperpigmentação foi fornecida

informação sobre a importância da proteção solar na prevenção do aparecimento de

hiperpigmentações. Mostraram-se todos recetivos a este conceito, tendo já conhecimento

do mesmo. Os participantes do género masculino admitiram usar protetor solar apenas nos

«dias de praia», enquanto as mulheres se encontravam mais sensibilizadas, admitindo o

uso de protetor solar todos os dias durante o verão e em alguns casos também durante o

inverno.

Aos participantes que indicaram a presença de algum tipo de hiperpigmentação foi

também referida a importância da proteção solar, de modo a prevenir o aparecimento de

mais lesões e evitar a evolução das já existentes, mas principalmente foi falado sobre as

opções de tratamento disponíveis, a nível de produtos cosméticos de venda em farmácia

com agentes despigmentantes e fator de proteção solar.

Os participantes do género feminino mostraram-se mais interessados na

possibilidade de recorrer a cosméticos despigmentantes que os do género masculino, em

que nenhum se mostrou interessado nesta opção. No entanto, alguns inconvenientes são

referidos no que diz respeito ao uso destes produtos, sendo o principal a necessidade de

realizar uma aplicação diária, de forma constante durante um período prolongado de

tempo, o que dificulta a adesão ao tratamento.

O interesse demonstrado pelas participantes nos produtos de dermocosmética não

se refletiu num aumento das vendas destes produtos na farmácia.

3.4. Conclusão

O aparecimento de lesões hiperpigmentadas resulta de uma produção anormal de

melanina pelos melanócitos, estimulada por fatores como a radiação UV, as alterações

hormonais e os processos inflamatórios. Assim, os tipos de lesões hiperpigmentadas mais

frequentes na população são o lentigo solar (as conhecidas «manchas da idade»), o

melasma (a «máscara da gravidez») e a hiperpigmentação pós-inflamatória.

No mercado é possível encontrar numerosas marcas de produtos de

dermocosmética destinados à prevenção e tratamento da hiperpigmentação cutânea, com

uma grande variedade de ingredientes ativos. O farmacêutico pode aconselhar o uso


42

destes produtos para a resolução de casos leves de hiperpigmentação, tendo em conta os

ingredientes e as características da lesão hiperpigmentada.

O evento realizado na farmácia Bom Despacho, nos dias 3 e 4 de outubro de 2018,

permitiu observar que, na população avaliada, os problemas de hiperpigmentação cutânea

afetam mais as mulheres que os homens, sendo a causa mais comum do seu aparecimento

a exposição crónica à radiação solar. Os resultados permitiram também concluir que o

lentigo solar afeta indivíduos de maior idade que o melasma e a pigmentação pós-

inflamatória, devido ao facto do primeiro ser consequência de danos cumulativos ao longo

da vida. As mulheres apresentam lesões hiperpigmentadas a uma idade mais precoce que

os homens, podendo este facto ser justificado pelas alterações hormonais que podem

estimular a melanogénese.

Com a realização deste projeto pretendia-se estabelecer um diálogo com os utentes

da farmácia afetados por alguma destas situações de hiperpigmentação, realizando uma

espécie de «mini consulta dermatológica», na qual, através das respostas orais do

participante a um questionário previamente definido, se podia personalizar o atendimento

e as informações prestadas. Assim, os tópicos mais abordados no diálogo com o utente

foram a prevenção da hiperpigmentação, como a medida mais eficaz neste tipo de

situações, referindo a importância do uso de protetor solar durante todo o ano e a adesão

a medidas adicionais de proteção durante a época do verão, como por exemplo evitar a

exposição solar as horas de maior intensidade de radiação e o uso de roupa fotoprotetora

e as opções de tratamento a nível de cosmética, reforçando a utilidade destes produtos e

a necessidade da sua utilização de forma consistente, de modo a obter resultados visíveis.

Esta forma de intervenção promove um contato mais próximo com o utente, permitindo que

este expresse as suas principais preocupações e dúvidas a nível da hiperpigmentação,

favorecendo a realização de um aconselhamento único e diferente para cada utente.

No final deste projeto, os utentes mostraram-se mais consciencializados

relativamente à importância da prevenção neste tipo de problemas da pele, assim como

mais abertos à possibilidade de usar produtos de cosmética despigmentantes. No entanto,

devido ao reduzido tempo de avaliação das vendas, não foi possível detetar qualquer

impacto da realização deste evento nas mesmas.


43

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49

Anexos

Anexo I – Exterior da farmácia Bom Despacho


50

Anexo II – «Front-office»: Balcões de atendimento


51

Anexo III – «Front-office»: Zona de espera e expositores de produtos de

dermocosmética


52

Anexo IV – «Front-office»: Zona para determinação da pressão arterial


53

Anexo V – «Back-office»: Zona de armazenamento de medicamentos e produtos

de saúde


54

Anexo VI – «Back-office»: Zona de receção de encomendas


55

Anexo VII – Armazém


56

Anexo VIII – Laboratório


57

Anexo IX – Certificado de presença na formação «Suplementos

Alimentares» promovida pela Pharma Nord


58

Anexo X – Panfleto informativo relativo ao tema «Medicamentos Genéricos»


59


60

Anexo XI – Fotografias do evento «Hiperpigmentação Cutânea: cuidados para

uma pele uniforme»


61

Anexo XII– Cartazes promocionais do evento «Hiperpigmentação Cutânea:

cuidados para uma pele uniforme»


62

Anexo XIII – Tabela para registo dos dados fornecidos pelos participantes durante a

realização do evento «Hiperpigmentação Cutânea: cuidados para uma pele uniforme»

Caracterização dos participantes no evento

Género Idade Principal

Preocupação Tratamento

Prévio Qual? Resultado

Interesse no

produto

Prevenção ou

tratamento

1

Capa

Instituto Português de Oncologia do Porto FG, EPE (IPO-Porto)


Amanda Balboa Ramilo | Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar

II




Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil E.P.E

maio a junho de 2018


Orientadora: Dra. Florbela Braga

julho de 2018


III


Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente

noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros

autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da

atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências bibliográficas,

de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio

e auto-plágio constitui um ilícito académico.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 7 de novembro de 2018



IV

Agradecimentos

Quero agradecer à Dra. Florbela Braga por me proporcionar a oportunidade de

estagiar nos serviços farmacêuticos do Instituto Português de Oncologia do Porto

Francisco Gentil EPE e pela sua orientação durante o meu estágio.

O meu muito obrigada à equipa de farmacêuticos hospitalares, pela simpatia, pelo

tempo e atenção dispensada, por me terem feito sentir tão bem recebida e integrada e por

todos os conhecimentos que me transmitiram, contribuindo em grande medida para a

minha formação como farmacêutica.

Agradeço ainda à restante equipa dos serviços farmacêuticos pela amabilidade com

a qual sempre me trataram durante o meu estágio.


V

Resumo

O presente relatório descreve os dois meses de estágio (maio e junho de 2018) por

mim realizado nos Serviços Farmacêuticos do Instituto Português de Oncologia do Porto

Francisco Gentil EPE. Forma parte do relatório final requerido para a conclusão do

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da

Universidade do Porto.

O meu estágio nos Serviços Farmacêuticos deu-me a oportunidade de experienciar

o trabalho de um farmacêutico num hospital especializado em oncologia, permitindo-me

aprofundar os meus conhecimentos na área e conhecer a dinâmica do serviço. Desta

forma, pude observar e participar em todas as fases do circuito do medicamento

asseguradas pelos farmacêuticos, entre as quais a gestão do medicamento, de modo a

garantir que o paciente certo recebe o medicamento certo no momento certo, a distribuição

de medicamentos a doentes internados (através da distribuição individualizada em dose

unitária) e a doentes em regime de ambulatório, a produção de medicamentos

manipulados, estéreis e citotóxicos, o esclarecimento de dúvidas e fornecimento de

informação na área do medicamento a profissionais da saúde e utentes. Pude também

observar e compreender como o farmacêutico se integra em áreas como a radiofarmácia

e os ensaios clínicos.

O relatório está organizado de modo a descrever o funcionamento de cada setor dos

serviços farmacêuticos, seguido da indicação das atividades por mim desenvolvidas em

cada um deles.


VI

Índice

Declaração de Integridade................................................................................................. III

Agradecimentos ................................................................................................................. IV

Resumo ................................................................................................................................. V

Lista de Tabelas ................................................................................................................ VIII

Lista de Anexos .................................................................................................................. IX

1. Introdução ........................................................................................................................ 1

1.1. Cronograma de Estágio .......................................................................................... 1

2. O Instituto Português de Oncologia ............................................................................. 1

3. Os Serviços Farmacêuticos ........................................................................................... 2

3.1. Localização e Horário de Funcionamento .............................................................. 2

3.2. Recursos Humanos ................................................................................................ 2

4. Gestão dos Produtos Farmacêuticos ........................................................................... 3

4.1. Gestão de Existências ............................................................................................ 3

4.2. Seleção dos Produtos Farmacêuticos .................................................................... 3

4.3. Sistemas e Critérios de Adquisição ........................................................................ 3

4.4. Receção e Conferência dos Produtos Adquiridos ................................................. 3

4.5. Armazenamento dos Produtos Farmacêuticos ...................................................... 4

5. Sistemas de Distribuição................................................................................................ 4

5.1. Distribuição a doentes em regime de internamento .............................................. 4

5.1.1. Distribuição Tradicional/Clássica .................................................................... 4

5.1.2. Distribuição Individualizada em Dose Diária Unitária ..................................... 4

5.1.2.1.Distribuição de medicamentos sujeitos a legislação restritiva ................... 6

Hemoderivados............................................................................................ 6

Eritropoietinas .............................................................................................. 6

Estupefacientes e Psicotrópicos ................................................................. 7

5.1.2.2. As minhas atividades na DIDDU ............................................................... 7

5.2. Distribuição a doentes em regime de ambulatório ................................................. 8

5.2.1. Dispensa de medicamentos de ensaios clínicos ............................................ 9

5.2.2. As minhas atividades no ambulatório ........................................................... 10

5.3. Distribuição de medicamentos sujeitos a autorização especial .......................... 10

5.3.1. Formulário de Autorização da Prescrição ..................................................... 10

5.3.2. Justificação da Direção de Serviço ou da Direção Clínica ........................... 11

5.3.3. Justificação da Comissão de Controlo da Infeção........................................ 11

5.3.4. Programa de Acesso Precoce ...................................................................... 11

5.3.5. Autorização de Uso Excecional .................................................................... 11

5.3.6. Avaliação Económica .................................................................................... 11

6. Produção de Medicamentos ........................................................................................ 11

6.1. Unidade Centralizada de Quimioterapia .............................................................. 11


VII

6.1.1. Medicamentos de ensaio clínico ................................................................... 13

6.1.2. As minhas atividades na UCQ ...................................................................... 13

6.2. Unidade de Produção de Estéreis ........................................................................ 14

6.2.1. As minhas atividades na UPE ....................................................................... 15

6.3. Unidade de Produção de Não Estéreis ................................................................ 16

6.3.1. Reembalagem ............................................................................................... 16

6.3.2. As minhas atividades na UPNE .................................................................... 16

6.4. Radiofarmácia ....................................................................................................... 17

7. Unidade de Ensaios Clínicos ....................................................................................... 17

7.1. As minhas atividades na UEC ....................................................................... 18

8. Outras atividades .......................................................................................................... 19

9. Conclusão ...................................................................................................................... 19

Bibliografia ......................................................................................................................... 20

Anexos ................................................................................................................................ 22


VIII

Lista de Figuras

Figura 1 Cronograma de Estágio ......................................................................................... 1

Lista de Tabelas

Tabela 1 Horário de Funcionamento dos Serviços Farmacêuticos ..................................... 2

Lista de Abreviaturas

AIM Autorização de Introdução no Mercado

AO Assistente Operacional

AUE Autorização de Uso Excecional

CAUL Certificado de Autorização de Utilização de Lote

CCI Comissão de Controlo da Infeção

CFT Comissão de Farmácia e Terapêutica

DCI Denominação Comum Internacional

DIDDU Distribuição Individualizada em Dose Diária Unitária

FEFO «First Expired First Out»

FHM Formulário Hospitalar de Medicamentos

FIFO «First In First Out»

INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos Sanitários

IPO-Porto Instituto Português de Oncologia do Porto

OBS Número de observação do paciente no IPO-Porto

PAP Programa de Acesso Precoce

PCEA «Patient Controlled Epidural Analgesia»

RAM Reações Adversas a Medicamentos

SF Serviços Farmacêuticos

SIGCM Sistema Integrado de Gestão do Circuito do Medicamento

STMO Serviço de Transplante de Medula Óssea

TDT Técnico de Diagnóstico e Terapêutica

UEC Unidade de Ensaios Clínicos

UPE Unidade de Produção de Estéreis

UPNE Unidade de Produção de Não Estéreis


IX

Lista de Anexos

Anexo I Localização e organização espacial dos serviços farmacêuticos

Anexo II Carrinho de distribuição de Medicamentos

Anexo III Pedidos urgentes de medicação

Anexo IV Modelo 1804 da Imprensa Nacional da Casa da Moeda (Via Farmácia)

Anexo V Registo de dispensa de hemoderivados

Anexo VI Anexo X para requisição de estupefacientes e psicotrópicos

Anexo VII Registo de cedência de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos

Anexo VIII Etiqueta de Conservação no Frigorífico

Anexo IX Reetiquetagem da hidromorfona 4 mg

Anexo X Registo da medicação de ensaios clínicos devolvida

Anexo XI Questionário de satisfação dos utentes da farmácia de ambulatório

Anexo XII Pesquisa bibliográfica - fármacos usados na terapêutica alvo

Anexo XIII Organização dos medicamentos na farmácia de ambulatório

Anexo XIV Rótulo dos citotóxicos preparados na UCQ

Anexo XV Pesquisa Bibliográfica – Anestésicos Locais

Anexo XVI Rótulo de uma preparação da UPE (Ciclosporina)

Anexo XVII Pesquisa Bibliográfica – Analgésicos Opioides

Anexo XVIII Manipulados preparados na UPNE

Anexo XIX Certificado de finalização do módulo de treino online: «Good Clinical

Practice: A Refresher Course for all Site Personnel Working on Clinical

Research Studies (including ICH E6, Revision 2 Changes)»


1

1. Introdução

A obtenção do grau de mestre em Ciências Farmacêuticas pela Universidade do

Porto requer a realização de um estágio curricular, com duração de seis meses e objeto de

relatório final a ser defendido publicamente perante um júri. O estágio deve ser realizado

em farmácias de oficina ou hospitalares, de instituições abertas ao público, de modo a

permitir ao estudante a adquisição de competências técnicas e deontológicas que o tornem

apto ao exercício da profissão farmacêutica após finalização do curso [1, 2]. O presente

relatório descreve a primeira parte do meu estágio curricular, realizado nos Serviços

Farmacêuticos (SF) do Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil,

Entidade Pública Empresarial, entre os meses de maio e junho de 2018.

1.1. Cronograma de Estágio

O meu estágio foi organizado de acordo com o cronograma representado na figura

1, de modo a permitir a minha passagem por todos os setores que constituem os SF.

Figura 1 Cronograma de Estágio DIDDU: Distribuição Individualizada Diária em Dose Unitária | UCQ: Unidade Centralizada de

Quimioterapia | UPE: Unidade de Produção de Estéreis | UPNE: Unidade de Produção de Não Estéreis | R: Radiofarmácia | UEC: Unidade de Ensaios Clínicos

2. O Instituto Português de Oncologia

O Instituto Português de Oncologia (IPO) foi fundado em Lisboa, no ano de 1923,

impulsionado pelo professor Francisco Gentil. A crescente necessidade de assistência

oncológica a nível nacional levou a que, em 1967, fosse inaugurado um segundo centro

em Coimbra. O centro do Porto (IPO-Porto) foi o último em ser estabelecido, já no ano de

1974 [3], com o objetivo de prestar cuidados de saúde diferenciados, no âmbito da

oncologia [4], aos residentes das áreas abrangidas pela Administração Regional de Saúde

(ARS) Norte, incluindo o Douro Sul e Aveiro Norte [3]. Contudo, na condição de centro de

referência nacional (centro hospitalar com as competências mais elevadas no tratamento

do cancro do esófago, cancro do testículo, cancro do reto, cancro hepatobiliopancreático,

sarcoma das partes moles e ósseo e na oncologia pediátrica) [5, 6], pode acolher doentes

de todo o território nacional. O IPO-Porto desenvolve ainda outras atividades, tais como a

investigação, o ensino e a formação na área da oncologia [3].

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Maio DIDDU Ambulatório

Junho UCQ UPE e UPNE R UEC


2

3. Os Serviços Farmacêuticos

Os SF do IPO-Porto são classificados como um serviço de apoio assistencial no

regulamento interno da instituição. Assim, define-se como um serviço de prestação de

apoio a toda a instituição, com individualidade técnica e autonomia própria, cujo diretor de

serviço reporta diretamente ao Conselho de Administração [7]. Cabe a este serviço garantir

a eficácia, segurança e qualidade do medicamento, através do controlo do seu circuito no

hospital, que inclui a distribuição, produção, armazenamento, gestão de stocks e

manutenção do formulário hospitalar. Outras funções também atribuídas aos SF são a

participação na investigação e no ensino [8] e a prestação de informação aos doentes e

profissionais da saúde, na área do medicamento [9].

3.1. Localização e Horário de Funcionamento

Os SF são constituídos por três áreas principais: distribuição (Distribuição

Individualizada em Dose Diária Unitária - DIDDU, distribuição tradicional, ambulatório e

Unidade de Ensaios Clínicos - UEC), farmacotecnia (Unidade Central de Quimioterapia -

UCQ, Unidade de Produção de Estéreis - UPE e Unidade de Produção de Não Estéreis -

UPNE) e gestão. Com exceção da farmácia de ambulatório, que se encontra no piso 2 do

edifício de medicina (de modo a aumentar a proximidade ao doente) os restantes setores

encontram-se na farmácia central, no piso 1 do edifício principal [9] (anexo I).

O horário de funcionamento dos diferentes setores encontra-se representado na

Tabela 1.

Tabela 1 Horário de Funcionamento dos Serviços Farmacêuticos Horário de Funcionamento dos SF do IPO-Porto

Segunda a sexta-feira Sábado Domingo

DIDDU 9.30-13.00h/14.00-17.30h 10.00-13.00h

Ambulatório 9.00h- 17.00h

UCQ 8.00h-21.00h (20.00h à 6º-feira) 8.00h-13.00h 8.00h-13.00h

UPNE 9.00h-17.00h

UPE 9.30h-16.30h

UEC 9.30h-17.30h

Nota: Durante o horário de encerramento, se houver necessidade de medicação urgente, a dispensa da mesma será garantida pelo farmacêutico em regime de prevenção (segunda a sexta-feira das 18.00h às 24.00h, sábado das 13.00h às 24.00h e domingo/feriados das 9.00h às 24.00h).

3.2. Recursos Humanos

A equipa dos SF é formada por 18 farmacêuticos hospitalares, 17 técnicos de

diagnóstico e terapêutica (TDT), 7 assistentes operacionais (AO) e 3 assistentes técnicos.


3

4. Gestão dos Produtos Farmacêuticos

4.1. Gestão de Existências

O controlo do stock dos medicamentos nos SF requer o uso de um sistema

informático fiável. No IPO-Porto é usado o Sistema de Gestão Integrado do Circuito do

Medicamento (SGICM) da «Glintt». Este programa permite a gestão on-line dos stocks, a

determinação do consumo médio de cada medicamento e o estabelecimento de

indicadores básicos de gestão como o stock máximo, o stock mínimo e o ponto de

encomenda. Desta forma é possível planear o momento de adquisição de cada

medicamento, evitando a ocorrência de ruturas de stock e a necessidade de solicitar envios

urgentes aos distribuidores.

4.2. Seleção dos Produtos Farmacêuticos

A seleção é o primeiro passo no circuito de aprovisionamento do medicamento. Esta

consiste na criação de uma lista com os fármacos que podem ser prescritos e dispensados

em cada hospital. Assim, esta lista de fármacos, que forma o Formulário Hospitalar de

Medicamentos (FHM), adapta-se às necessidades específicas de cada instituição. O IPO-

Porto, por se tratar de um hospital especializado em oncologia, tem um FHM principalmente

formado por citotóxicos e hormonoterapia, em detrimento de outros grupos

farmacoterapêuticos.

A Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), constituída por igual número de

farmacêuticos (3) e médicos (3), tem como função a gestão do FHM. Cabe à CFT

selecionar os medicamentos que constituem o FHM e a sua constante atualização,

substituindo terapêuticas mais antigas e menos vantajosas por novas propostas

terapêuticas [10].

4.3. Sistemas e Critérios de Adquisição

A adquisição dos medicamentos a nível hospitalar pode ser realizada de forma

centralizada através dos Serviços Partilhados do Ministério de Saúde (SPMS) e da

Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), mas também através de concursos

públicos e consultas aos laboratórios organizadas pelo hospital.

No momento da adquisição, vários fatores devem ser considerados, tais como a

estabilidade do medicamento após preparação, a necessidade de

manipulação/reembalagem e o grau de proteção da embalagem primária, uma vez que

todos estes condicionantes contribuem para o custo final da medicação.

4.4. Receção e Conferência dos Produtos Adquiridos

A receção de encomendas é realizada no Serviço de Adquisições e Logística, que

posteriormente as distribui para os SF, onde são rececionadas e conferidas por um TDT.

Os medicamentos sujeitos a controlo especial, como é o caso do psicotrópicos e


4

estupefacientes, hemoderivados, eritropoietinas e medicamentos de ensaios clínicos são

rececionados e conferidos por um farmacêutico hospitalar.

4.5. Armazenamento dos Produtos Farmacêuticos

Os medicamentos existentes no stock dos SF são armazenados em condições de

temperatura, luz e humidade controladas por sondas, em áreas especificamente

reservadas para o efeito. Caso ocorra algum desvio dos valores normais de temperatura e

humidade, os SF são avisados de modo a tomarem as precauções necessárias para evitar

a degradação dos medicamentos.

Os estupefacientes e psicotrópicos, hemoderivados, eritropoietinas, medicamentos

de ensaios clínicos e citotóxicos são armazenados separadamente, em zonas

especificamente designadas para o efeito e a cargo de um farmacêutico hospitalar.

Os prazos de validade são controlados, manual ou informaticamente, de modo a

dispensar em primeiro lugar os que têm menor prazo de validade (FEFO: «First Expired,

First Out») ou os que foram recebidos em primeiro lugar (FIFO: «First In, First Out»).

5. Sistemas de Distribuição

5.1. Distribuição a doentes em regime de internamento

5.1.1. Distribuição Tradicional/Clássica

A distribuição tradicional/clássica apoia os serviços clínicos nos quais os doentes

permanecem durante curtos períodos de tempo (unidade de cuidados intensivos, consulta,

bloco operatório, urgências e hospital de dia), impossibilitando a aplicação do sistema de

distribuição em dose unitária.

Cada um dos serviços clínicos dependentes da distribuição tradicional tem um stock

pré-definido de medicamentos, acordado entre o farmacêutico e o enfermeiro responsável,

que será resposto pelos TDT com a periodicidade combinada (reposição de stock por

níveis) ou após requisição do serviço. A distribuição dos medicamentos não é realizada por

doente, mas sim por substância ativa.

A distribuição tradicional/clássica tem também como função apoiar a DIDDU, no que

diz respeito à dispensa de injetáveis de grande volume, material de penso, medicação geral

(stock do serviço) e medicação de recurso (usada em situações pontuais – SOS – não é

distribuída pela DIDDU).

5.1.2. Distribuição Individualizada em Dose Diária Unitária

A DIDDU consiste num sistema de distribuição de medicamentos a doentes

internados durante mais de 24h e com medicação constante. No IPO-Porto são 13 os

serviços que beneficiam deste sistema (pediatria, serviço de transplante de medula óssea

(STMO), pisos 6, 7, 8, 9 e 10 de cirurgia, pisos 3, 4 e 6 de medicina, serviço de braquiterapia


5

e os serviços de cuidados paliativos 1 e 2). Como o próprio nome indica, a distribuição de

medicamentos é realizada de forma individual, sendo dispensada a quantidade de

medicamentos necessária para satisfazer a prescrição médica de cada doente desde as

17h do dia até as 17h do dia seguinte, de segunda a quinta-feira e das 17h de sexta-feira

até as 17h de segunda-feira aos fins de semana.

Este setor dos SF é formado por uma equipa que inclui 2 farmacêuticos hospitalares

(sedo um deles o coordenador do setor), 5 TDT e 3 AO. A principal função do farmacêutico

é a validação da prescrição médica. Dado que o IPO-Porto é um hospital de grandes

dimensões, torna-se essencial a existência de um sistema informático (o SIGCM) que apoie

o farmacêutico, contendo a identificação do doente (nome, idade, género, peso),

diagnóstico, doenças crónicas pré-existentes e alergias, medicação crónica realizada no

domicílio e medicação a ser realizada durante o internamento. Neste perfil

farmacoterapêutico deve ficar também registado toda a medicação dispensada pelos SF

durante o internamento [11]. Para além do perfil farmacoterapêutico do doente, o sistema

permite também a visualização das prescrições médicas informatizadas, nas quais consta

a identificação do doente, a data da prescrição, os medicamentos prescritos (denominação

comum internacional (DCI), dose, forma farmacêutica e via de administração) assim como

a identificação do médico prescritor. Desta forma é mais fácil para o farmacêutico a deteção

de erros de dose, interações entre medicamentos, duplicação de medicação, garantir que

as vias de administração são as mais adequadas e a intervenção junto do médico prescritor

caso algum erro seja detetado [11, 12]. Após a validação da prescrição pelo farmacêutico,

os TDT distribuem a medicação pelos carrinhos de transporte de medicação (anexo II) de

cada serviço. É necessário garantir que todos os medicamentos distribuídos desta forma

estão identificados à unidade, sendo por vezes necessário proceder à reembalagem dos

mesmos. Os AO transportam os carrinhos para cada serviço, trazendo de volta para os SF

o carrinho entregue no dia anterior no qual é devolvida a medicação que não foi necessária

(cada serviço tem dois carrinhos). Eventualmente, o doente pode necessitar alguma

medicação antes da distribuição dos carrinhos (medicação urgente). Isto pode acontecer

por vários motivos, como por exemplo o internamento ter ocorrido após as 17h, ter havido

um erro e a medicação não ter sido enviada no carrinho respetivo ou necessidade de

substituição de medicamentos por perda (ampolas partidas, por exemplo). Neste caso, o

enfermeiro do serviço clínico deve comunicar com o farmacêutico da DIDDU, por via

telefónica, para pedir a medicação necessária. O farmacêutico regista esta informação num

impresso próprio (anexo III) e procede à realização de um Registo de Consumo ao Doente.

O medicamento é preparado pelos TDT e levantado nos SF por um AO do serviço clínico

requisitante.


6

Para além da validação da prescrição, outras funções desenvolvidas pelo

farmacêutico consistem na dispensa de medicamentos sujeitos a legislação restritiva e a

reposição do stock do ambulatório dos mesmos, prestação de informação relativa ao

medicamento quando requerida por outros profissionais de saúde e a visita aos serviços

clínicos para avaliar as condições de armazenamento dos medicamentos e os stocks

combinados [12].

A DIDDU apresenta várias vantagens em relação à distribuição tradicional/clássica,

entre elas a redução do desperdício e a promoção do uso racional do medicamento, assim

como o aumento da segurança, ao introduzir a validação farmacêutica e o estudo do perfil

farmacoterapêutico.

5.1.2.1. Distribuição de medicamentos sujeitos a legislação restritiva

Os hemoderivados, estupefacientes e psicotrópicos e eritropoietinas são

medicamentos sujeitos a legislação especial, cuja dispensa para os doentes internados é

realizada pelo farmacêutico destacado na DIDDU.

Hemoderivados

Os hemoderivados são medicamentos obtidos através do plasma de dadores

humanos sãos por processos de fracionamento e purificação [13]. Devido ao risco de

contaminação com agentes infetocontagiosos, a libertação de cada lote depende da sua

análise e emissão do Certificado de Autorização de Utilização de Lote (CAUL) [14].

Todos os movimentos dos hemoderivados (requisição clínica, distribuição e

administração) devem ser registados na Via Farmácia e Via Serviço do Modelo 1804 da

Imprensa Nacional da Casa da Moeda (anexo IV) [15]. Nos SF é também realizado um

registo interno dos hemoderivados dispensados (Dossier de Aprovisionamento de

Hemoderivados), com indicação do doente, serviço clínico, quantidade dispensada e data

da dispensa (anexo V)

No momento da dispensa, os hemoderivados são identificados com o nome e número

de observação no IPO-Porto (OBS) do doente para o qual foram requeridos. Se existirem

condições especiais de armazenamento, devem ser também identificadas.

Eritropoietinas

Todos os doentes com insuficiência renal crónica devem ter acesso gratuito à

eritropoietina recombinante humana (darbepoetina α, epoetina α e epoetina β) [16].

Nos SF do IPO-Porto, cabe ao setor da DIDDU a dispensa da epoetina β para os

doentes que realizam hemodiálise no serviço de nefrologia da instituição. Uma vez que a

prescrição é manual, o serviço de nefrologia faz pedidos diários aos SF e envia no final de

cada mês as prescrições respetivas. O farmacêutico deve verificar que as prescrições

recebidas correspondem às epoetinas dispensadas.


7

Para controlo de stock, nos SF existe um ficheiro Excel onde se registam as

epoetinas dispensadas para cada doente durante o mês.

Estupefacientes e Psicotrópicos

Estupefacientes e psicotrópicos são substâncias que atuam a nível do sistema

nervoso central. São usados para o alívio da dor, mas têm efeitos adversos tais como a

habituação e afetação da perceção, emoções e comportamento [17, 18]. Pelas suas

características e riscos associados ao seu consumo, estas substâncias estão sujeitas a

legislação especial. Apenas o farmacêutico ou seu substituto (na sua ausência ou

impedimento) pode dispensar estupefacientes e psicotrópicos [19]. Estes medicamentos

encontram-se guardados numa sala-cofre, cuja chave apenas os farmacêuticos têm

acesso.

A dispensa de fármacos estupefacientes e psicotrópicos é feita por reposição de

stock, duas vezes por semana (exceto o bloco operatório, para o qual é reposto apenas

uma vez por semana). Cada serviço clínico tem um stock pré-definido pelo enfermeiro-

chefe e pelo farmacêutico responsável. A requisição de reposição de stock é feita através

do preenchimento do Anexo X (anexo VI) [20]. Alguns serviços fazem a requisição dos

estupefacientes e psicotrópicos por via informática (pisos 3, 4 e 5 de medicina e STMO).

Todas as quartas-feiras é realizado um inventário dos estupefacientes e

psicotrópicos, sendo registado o stock real e comparado ao stock informático. Em caso de

existirem diferenças entre ambos, deve-se proceder à compreensão e correção das

mesmas.

5.1.2.2. As minhas atividades na DIDDU

Durante o meu estágio neste setor tive oportunidade de observar todo o circuito de

distribuição do medicamento, assim como realizar algumas das funções atribuídas ao

farmacêutico:

✓ Acompanhamento e realização da validação farmacêutica, com

acompanhamento da farmacêutica responsável;

✓ Atendimento telefónico e registo dos pedidos de medicação urgente;

✓ Realização de um registo de consumo ao doente;

✓ Preparação dos carrinhos dos carrinhos de distribuição de medicação, durante

a greve dos TDT (25 de maio e 22 de junho de 2018). Tendo em conta as constrições de

tempo para a preparação dos carrinhos, e devido à falta de pessoal, a título excecional, a

medicação em vez de ser distribuída por doente, foi dispensada por substância ativa;

✓ Preenchimento do quadro C do Modelo 1804 na dispensa de hemoderivados

(hemoderivado a ser dispensado, quantidade, lote, laboratório de origem e CAUL

respetivo);


8

✓ Registo dos hemoderivados dispensados no Dossier de Aprovisionamento de

Hemoderivados;

✓ Identificação dos hemoderivados dispensados com os dados do doente;

✓ Preenchimento do Anexo X para medicamentos estupefacientes e

psicotrópicos (código do medicamento e quantidade total a fornecer);

✓ Preenchimento do registo interno de dispensa de estupefacientes e

psicotrópicos (Registo de Cedência de Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos)

(anexo VII);

✓ Preparação dos estupefacientes e psicotrópicos para ser distribuída pelos

serviços requisitantes;

✓ Arquivo dos pedidos informáticos de estupefacientes e psicotrópicos na capa

respetiva a cada serviço;

✓ Contagem do stock existente no cofre dos estupefacientes e psicotrópicos;

✓ Separação das epoetinas necessárias para o serviço de nefrologia e

identificação das condições de conservação (anexo VIII);

✓ Registo informático (ficheiro Excel) das epoetinas dispensadas pelos SF;

✓ Contagem do stock existente de epoetinas no frigorífico da DIDDU;

✓ Comparação entre o número de epoetinas dispensadas e as prescrições

recebidas no final dos mês;

✓ Reetiquetagem da hidromorfona 4 mg, de modo a garantir que cada

comprimido está identificado com a DCI e dosagem do medicamento, lote e prazo de

validade (anexo IX);

5.2. Distribuição a doentes em regime de ambulatório

Neste setor dos SF do IPO-Porto são dispensados gratuitamente os medicamentos

aos doentes acompanhados no hospital, de modo a que possam realizar a quimioterapia

oral no domicílio. Desta forma são reduzidos os custos associados ao internamento, assim

como o risco de ocorrência de infeções hospitalares. Para o doente também tem a

vantagem de poder realizar o tratamento de forma mais confortável, em casa [11].

O farmacêutico hospitalar é apoiado na dispensa pelo SIGCM. A partir do OBS do

doente é possível aceder à sua identificação, prescrição médica, medicamentos pendentes

de ser levantados, calendarização do tratamento e esquema posológico, histórico de

medicamentos dispensados (quantidade, data de cedência e farmacêutico responsável

pela mesma), diagnóstico, custos associados ao tratamento e possíveis reações adversas

que tenham surgido a algum fármaco. No ato da dispensa, o farmacêutico acede a todos

estes dados, fornecendo ao doente ou seu representante os medicamentos necessários.

Mas o papel do farmacêutico não se cinge apenas à dispensa, também inclui a informação


9

ao doente (posologia, cuidados a ter e possíveis efeitos adversos), o controlo e vigilância

da adesão à terapêutica e a vigilância da ocorrência de reações adversas [11]. Caso exista

alguma dúvida no esquema posológico ou na prescrição no geral, o farmacêutico contacta

com o médico prescritor, de modo a esclarecer a questão.

De acordo com a legislação vigente [16, 21, 22] os medicamentos para doentes com

acromegalia; medicamentos para insuficientes renais e a hormona de crescimento, são

comparticipados a 100%. Para além destes, no IPO-Porto, sendo um hospital oncológico,

são cedidos gratuitamente também medicamentos imunomoduladores, antineoplásicos,

hormonoterapia, manipulados e outros adjuvantes no tratamento, assim como diferentes

tipos de nutrição artificial entérica. A quantidade dispensada depende do tipo de

medicamento em causa: a hormonoterapia pode ser dispensada em quantidade suficiente

para realizar o tratamento durante seis meses (reduzindo o número de visitas do doente

ou do seu representante ao hospital). A restante medicação é dispensada para um máximo

de 30 dias. No caso da alimentação entérica apenas pode ser dispensada para um máximo

de sete dias.

Os medicamentos cedidos em regime de ambulatório são armazenados no mesmo

local onde se realiza a dispensa. A temperatura da sala é controlada e registada

diariamente (de manhã), de modo a garantir a conservação dos medicamentos, nunca

devendo exceder os 25ºC. Os medicamentos de conservação no frio são armazenados

num frigorífico específico para o efeito, cuja temperatura é controlada de modo a estar

sempre entre 2 e 8ºC.

A reposição de stocks no ambulatório é feita por níveis, através da distribuição

tradicional, para a maior parte dos medicamentos. Para outros, como as eritropoietinas,

por exemplo, é necessário fazer um pedido especial ao farmacêutico da DIDDU. Os

medicamentos são armazenados e cedidos segundo a regra FIFO.

Semanalmente é realizado um inventário de modo a confirmar que o stock real está

de acordo com o stock informático. Em caso de haver diferenças é necessário proceder ao

ajuste do stock.

5.2.1. Dispensa de medicamentos de ensaios clínicos

Os participantes em ensaios clínicos no IPO-Porto levantam a medicação necessária

para cada ciclo de tratamento na farmácia de ambulatório. Esta medicação é preparada

pelo setor dos ensaios clínicos existente na farmácia central e posteriormente enviada para

o ambulatório. No ambulatório, o farmacêutico deve receber a medicação e confirmar os

dados do paciente. Após a receção, a medicação é colocada num recipiente vermelho,

devidamente identificado, até ser recolhida pelo paciente correto. No momento da entrega


10

da medicação, o farmacêutico deve explicar ao doente o modo de administração e

posologia e, se for o caso, como proceder ao registo no diário providenciado para o efeito.

Quando o doente ou seu representante vem levantar a medicação do ensaio clínico

deve entregar as embalagens da medicação relativa ao ciclo anterior, também na farmácia

de ambulatório. O farmacêutico preenche uma folha de devolução para o setor dos ensaios

clínicos (anexo X) sendo depois a medicação transportada por um AO.

5.2.2. As minhas atividades no ambulatório

No meu estágio na farmácia de ambulatório tive a oportunidade de realizar as

seguintes atividades:

✓ Contagem do stock físico no armazém do ambulatório;

✓ Ajudar os utentes a responder aos inquéritos de satisfação sobre a farmácia de

ambulatório (anexo XI);

✓ Realização de questionário sobre Farmacovigilância aos utentes e

fornecimento de informação sobre a mesma (o que é, formas de reportar efeitos adversos

aos medicamentos, incluindo o portal de notificação de reações adversas ao medicamento

(Portal RAM) da autoridade nacional do medicamento e produtos sanitários (INFARMED);

✓ Pesquisa bibliográfica sobre vários fármacos da terapêutica alvo (indicação

terapêutica, posologia, principais efeitos adversos e mecanismos de ação) (anexo XII)

✓ Atualização da tabela com a posição dos fármacos no armazém do ambulatório

(anexo XIII);

✓ Atendimento telefónico e esclarecimento de uma dúvida a um utente, com

supervisão da farmacêutica responsável;

✓ Atendimento e dispensa de medicamentos aos utentes, com supervisão da

farmacêutica responsável;

✓ Preenchimento da folha de devolução dos medicamentos de ensaios clínicos.

5.3. Distribuição de medicamentos sujeitos a autorização especial

A prescrição e dispensa de determinados medicamentos está sujeita à existência de

uma autorização especial.

5.3.1. Formulário de Autorização da Prescrição

A talidomida é indicada como primeira linha de tratamento do mieloma múltiplo, em

combinação com melfalano e prednisona. Devido ao seu potencial teratogénico, a dispensa

apenas pode ser efetuada se o «Formulário de Autorização da Prescrição» estiver dentro

do prazo de validade [23].


11

5.3.2. Justificação da Direção de Serviço ou da Direção Clínica

Medicamentos de elevado valor económico apenas podem ser prescritos e

dispensados após preenchimento e assinatura do formulário de «Justificação de

Medicação» pela direção clínica ou do diretor de serviço.

5.3.3. Justificação da Comissão de Controlo da Infeção

A linezolida, por se tratar de um antibiótico de largo espectro eficaz contra bactérias

Gram positivo resistentes a outros antibióticos [24], precisa de uma «Justificação de

Medicação», autorizada pela Comissão de Controlo da Infeção (CCI). Deste modo evita-

se o seu uso indiscriminado e reduz-se a probabilidade de desenvolvimento de

resistências.

5.3.4. Programa de Acesso Precoce

Medicamentos sem Autorização de Introdução no Mercado (AIM) em Portugal, ou

com AIM mas em processo de avaliação prévia pelo INFARMED podem ser dispensados

gratuitamente aos doentes, ao abrigo do Programa de Acesso Precoce (PAP). Apenas é

possível integrar este programa se não existir nenhuma alternativa entre os medicamentos

com AIM e comercializados a nível nacional.

5.3.5. Autorização de Uso Excecional

O INFARMED, através de uma Autorização de Uso Excecional (AUE), pode autorizar

o uso de medicamentos sem AIM/não comercializados em Portugal, caso sejam

imprescindíveis à vida e não exista nenhuma alternativa comercializada a nível nacional

[25].

5.3.6. Avaliação Económica

A dispensa de medicamentos em processo de avaliação económica pelo

INFARMED, requer um pedido de autorização a submeter na plataforma do Sistema de

Informação para a Avaliação das Tecnologias de Saúde (SIATS), para cada doente

individualmente.

6. Produção de Medicamentos

6.1. Unidade Centralizada de Quimioterapia

A UCQ funciona nos SF do IPO-Porto desde o ano de 2004. Previamente à formação

desta unidade, a quimioterapia era preparada pelos enfermeiros em cada serviço clínico

do hospital, não existindo as condições apropriadas de proteção pessoal e ambiental

durante a manipulação. A centralização da produção nos SF permite não só uma maior

segurança na preparação, pois são criadas instalações adequadas para o efeito, mas

também uma redução do desperdício de medicamentos.


12

Na UCQ do IPO-Porto é produzida a quimioterapia para os doentes do Hospital de

Dia (adultos e pediatria) e para os doentes internados. Neste sentido, a equipa

farmacêutica organiza-se, segundo escala semanal, de modo a ficar um farmacêutico

responsável pelo internamento e Hospital de Dia de pediatria e os restantes responsáveis

pelo Hospital de Dia adultos, que corresponde à maior parte das preparações. Para além

da produção para uso interno, no IPO-Porto é também produzida a quimioterapia para o

Centro Hospitalar do Médio Ave (Unidades de Famalicão e Sto. Tirso).

A UCQ destaca uma farmacêutica para o Hospital de Dia, com o objetivo de facilitar

a comunicação entre os dois serviços. Entre as suas funções encontram-se a validação

farmacêutica da prescrição, a gestão dos doentes prioritários, a prestação de informação

sempre que requerida por outros profissionais da saúde e a farmacovigilância, através da

comunicação ao INFARMED (portal RAM – Reações Adversas a Medicamentos) da

ocorrência de reações adversas durante a administração da quimioterapia. A validação

farmacêutica consiste na verificação das doses prescritas, se foram corretamente

calculadas e se são adequadas à superfície corporal do doente, verificação dos fármacos

prescritos e confirmação dos soros de diluição, confirmação da calendarização do

tratamento e avaliação da compatibilidade entre fármacos. O farmacêutico tem acesso ao

mural (história clínica do paciente) de modo a poder averiguar os motivos que levam a

alterações da dose da quimioterapia ou outras informações necessárias para uma

apropriada validação da prescrição. Se for detetado algum problema, o farmacêutico

procede a uma intervenção farmacêutica junto do médico prescritor, que a poderá aceitar

ou não.

A presença do farmacêutico mais próximo dos serviços clínicos é uma mais-valia, na

medida em que permite uma melhor atenção ao paciente, pois a prescrição é duplamente

verificada e agiliza a produção na UCQ. No entanto, existe ainda um longo caminho por

percorrer para o farmacêutico ser aceite como um membro da equipa clínica em cada

serviço e promover a sua atuação na vertente mais clínica da profissão.

O circuito dos medicamentos citotóxicos começa com a prescrição informática de um

dos protocolos de quimioterapia instituídos no IPO-Porto (exceto para o bloco operatório e

para os ensaios clínicos, que a prescrição é em papel). No dia do tratamento, o

enfermeiro/médico dá o OK, indicando aos SF que podem começar a produção. Após a

validação farmacêutica da prescrição, na UCQ são impressos os rótulos dos medicamentos

a ser preparados (anexo XIV). Estes rótulos indicam o nome do paciente, o OBS, a

identificação do medicamento e um código de barras que permite o rastreio informático do

medicamento desde a produção até a administração. O rótulo é colocado num tabuleiro

metálico, juntamente com os frascos necessários do medicamento e introduzido na sala


13

limpa com pressão negativa (onde se realiza a produção) através de um «transfer». No

IPO-Porto esta preparação é realizada exclusivamente por TDT. Uma vez preparado, o

medicamento é removido da sala limpa. O farmacêutico confirma o aspeto da preparação,

se a quantidade de fármaco introduzida foi a correta e se o soro de diluição usado foi o

adequado, realizando uma segunda validação farmacêutica (controlo da qualidade).

Finalmente, o medicamento é embalado (embalagem secundária plástica) e enviado para

o respetivo serviço clínico.

Eventualmente pode ocorrer a devolução de citotóxicos do serviço clínico para a

farmácia. Nestes casos o farmacêutico avalia as características organoléticas da

preparação. Se tudo estiver nas condições adequadas e o fármaco tiver estabilidade, a

preparação pode ser aproveitada para outro doente.

De modo a verificar que a produção de quimioterapia está a ser realizada

corretamente, são realizados periodicamente controlos microbiológicos e auditorias ao

serviço.

6.1.1. Medicamentos de ensaio clínico

Os medicamentos citotóxicos necessários para os participantes em ensaios clínicos

são também preparados na UCQ. Neste caso, existem algumas diferenças relativamente

ao circuito normal dos citotóxicos. Para cada ensaio clínico existe um dossier, onde se

encontra arquivada toda a informação relacionada com cada paciente que participa no

ensaio. A prescrição é feita em papel, tendo que se verificar as doses e calcular os volumes

de fármaco e de soro de diluição. Os lotes dos fármacos, o prazo de validade e informações

relativas a outros materiais que possam ser necessários durante a preparação têm que ser

registadas no dossier. Os cálculos e os registos devem ser realizados por um farmacêutico

e confirmados por outro farmacêutico (dupla verificação). Uma vez realizada a dupla

verificação, procede-se à impressão dos rótulos. No verso destes, o farmacêutico deve

indicar se existem condições especiais de preparação, de modo a informar o TDT que

procederá à manipulação. Após a produção, a medicação é enviada para o serviço clínico

correspondente.

6.1.2. As minhas atividades na UCQ

No meu período na UCQ, tive a oportunidade de observar o circuito dos

medicamentos citotóxicos, desde a validação até ao envio para os serviços clínicos.

Durante estes dias, tive oportunidade de desempenhar as seguintes funções:

✓ Introdução dos rótulos (após impressão) no sistema informático, através da

leitura ótica dos códigos de barras;

✓ Preparação dos tabuleiros metálicos com o rótulo da preparação e os fármacos

necessários e introdução no «transfer»;


14

✓ Confirmação da informação do rótulo e etiquetagem da respetiva preparação;

✓ Embalagem secundária das preparações de medicamentos citotóxicos;

✓ Registo da saída das preparações informaticamente, através da leitura ótica

dos códigos de barras;

✓ Validação da prescrição, com acompanhamento da farmacêutica responsável;

✓ Pesquisa bibliográfica – Anestésicos Locais (anexo XV)

6.2. Unidade de Produção de Estéreis

Neste setor dos SF são preparados os medicamentos para os quais é necessário

garantir características como a esterilidade e a apirogenicidade, por serem de

administração intravenosa. São exemplos as misturas para analgesia (dor aguda ou

crónica), as bolsas de nutrição parentérica personalizadas e o tetraspan (substituto do

volume plasmático [26]). O controlo do stock e das necessidades de «hazardous

substances» (ciclosporina, ganciclovir, foscarnet e cidofovir) é realizado também pela UPE,

mas a produção é feita nas câmaras de fluxo laminar vertical da UCQ.

No IPO-Porto estão instituídos vários protocolos de analgesia para controlo da dor.

Para a dor aguda pós-operatória são preparados principalmente PCEA («Patient Controlled

Epidural Analgesia») contendo ropivacaína (um anestésico local) com ou sem sufentanilo

(analgésico opioide). Para o controlo da dor crónica são preparadas misturas de

analgésicos (morfina, alfetanilo ou tramadol, por exemplo), à qual são adicionados outros

fármacos para o controlo das náuseas, vómitos e movimentos intestinais, administradas

através de «Drug Infusion Balloons» (DIBs), durante vários dias.

A nutrição parentérica é preparada quando não existem bolsas nutritivas no mercado

que se adequem às necessidades do doente. Esta situação é mais frequente na pediatria,

mas também pode haver necessidade de as preparar para adultos.

A UPE é constituída por quatro áreas principais: o gabinete de produção, onde o

farmacêutico valida as prescrições, imprime os rótulos e as guias de preparação; a sala

cinzenta, destinada à mudança de roupa; a antecâmara, para a higienização das mãos e

transferências dos materiais necessários para a sala limpa, através de um «transfer» e a

sala limpa, equipada com filtros HEPA («High Efficiency Particulate Air»), duas câmaras de

fluxo laminar horizontal e um segundo «transfer» para a saída das preparações.

A prescrição de medicamentos estéreis é feita através da DIDDU ou por via telefónica

diretamente à farmacêutica responsável pela UPE (apenas para as prescrições do bloco

operatório). Cabe ao farmacêutico validar a prescrição e proceder à impressão dos rótulos

das preparações (anexo XVI) e as técnicas de preparação. A preparação propriamente dita

dos medicamentos estéreis é realizada na sala limpa por um farmacêutico e um TDT. Após


15

a produção, as preparações são rotuladas e enviadas para os respetivos serviços clínicos

por um AO.

Alguns medicamentos estéreis, devido à sua estabilidade, são preparados de modo

a manter o stock da UPE. É o caso dos PCEA e das ciclosporinas. Se não houver saída

deste stock é possível proceder à aditivação dos PCEA com outro fármaco, modificando o

preparado inicial de modo a responder às necessidades de um doente específico.

Quando os medicamentos estéreis preparados não são usados pelo serviço clínico

(por suspensão do tratamento, por exemplo), são devolvidos aos SF. O farmacêutico

responsável pela UPE deve verificar visualmente a preparação. Se as condições de

armazenamento tiverem sido respeitadas e a preparação ainda tiver estabilidade, pode ser

reutilizada para outro doente.

O controlo da qualidade realizado às preparações estéreis após a produção consiste

na avaliação visual das mesmas. Deve ser garantida a ausência de partículas, separação

de fases ou alterações da cor e a legibilidade do rótulo. É também realizado o controlo

microbiológico das bolsas de nutrição parentéricas preparadas (remoção de uma alíquota

após preparação e envio para o laboratório de microbiologia do hospital).

De modo a reduzir a probabilidade da ocorrência de erros durante a produção, na

sala limpa apenas entra a quantidade necessária de fármacos e soros para o número de

preparações que vão ser realizadas.

6.2.1. As minhas atividades na UPE

Na UPE foi possível observar o circuito da produção dos medicamentos estéreis,

desde a receção da prescrição à produção. As atividades desenvolvidas foram as

seguintes:

✓ Aprendizagem do vestuário necessário para entrada na sala limpa (fato de

bloco, touca, mascara, protetores de sapatos, bata descartável, luvas), e do procedimento

de desinfeção e higienização das mãos;

✓ Observação da preparação de uma bolsa de nutrição parentérica para um

adulto;

✓ Observação da preparação de PCEA e aditivação de PCEA previamente

preparados;

✓ Arquivo das fichas de preparação, registos de transporte e registos de

devoluções nos respetivos dossiers;

✓ Consulta da bibliografia usada na elaboração das técnicas de preparação;

✓ Impressão dos rótulos e da guia de produção da ciclosporina;

✓ Introdução do número de ciclosporinas produzidas cada dia em ficheiro Excel,

para cálculo da produção média mensal;


16

✓ Pesquisa bibliográfica – Analgésicos Opioides (anexo XVII);

6.3. Unidade de Produção de Não Estéreis

A preparação de medicamentos manipulados (não estéreis) é feita na UPNE, de

modo a responder às necessidades de medicamentos que não existem no mercado na

forma farmacêutica ou dose pretendida. No IPO-Porto, a maior demanda de medicamentos

manipulados ocorre na pediatria (internamento e ambulatório). O farmacêutico destacado

neste setor é responsável pela validação das prescrições, elaboração das fichas de

preparação de cada manipulado (com base na bibliografia consultada), supervisão da

produção realizada pelo TDT (principalmente nos pontos críticos, como as pesagens e

medições de volume) e gestão dos stocks do SF e do serviço de pediatria, assim como

também responder aos pedidos de informação sobre manipulados realizados por outros

profissionais de saúde.

O controlo da qualidade dos medicamentos manipulados consiste na verificação das

características organoléticas (cor, odor, aspeto límpido/turvo), determinação do pH,

verificação do volume final preparado e verificação da conformidade com a respetiva

monografia da farmacopeia.

6.3.1. Reembalagem

Neste setor também se procede à reembalagem de formas farmacêuticas sólidas que

não tenham identificação à unidade. A DIDDU requer que todos os medicamentos enviados

aos serviços clínicos estejam individualmente identificados, de modo a evitar erros na

administração dos mesmos. Assim, quando os blisters não estão preparados para a sua

distribuição individualizada, estes devem ser etiquetados, de modo a cada comprimido

estar identificado com a DCI, dose, prazo de validade e lote.

6.3.2. As minhas atividades na UPNE

O meu período de estágio na produção de manipulados e medicamentos estéreis

ocorreu em simultâneo. Na UPNE foi possível observar a gestão e a produção dos

medicamentos manipulados, de modo a manter sempre o stock e garantir as necessidades

de todos os pacientes a fazer o tratamento.

As atividades desenvolvidas durante este período foram as seguintes:

✓ Pesquisa bibliográfica no Formulário Galénico Português sobre as condições

de conservação de uma suspensão oral de espironolactona a 0,5% (m/v), preparada em

veículo isento de açúcar;

✓ Aprendizagem do vestuário necessário para entrada no laboratório de

produção de medicamentos manipulados (touca, máscara, luvas, bata descartável e

protetores de sapatos);

✓ Observação da produção de medicamentos manipulados;


17

✓ Participação na produção de medicamentos manipulados (suspensão oral de

flucitosina 50 mg/ml e suspensão oral de levotiroxina 0,025 mg/ml) (anexo XVIII);

✓ Preenchimento das fichas de preparação;

✓ Introdução no ficheiro Excel correspondente o número de preparações

realizadas cada dia, para cálculo das médias mensais.

6.4. Radiofarmácia

Os SF do IPO-Porto contam com a presença de uma farmacêutica no serviço de

medicina nuclear, na área da radiofarmácia. Durante o meu estágio assisti a uma visita

guiada pela farmacêutica responsável, que me explicou os conceitos teóricos básicos do

uso de radiofármacos, assim como o controlo de qualidade realizado, os métodos de

proteção dos trabalhadores e o papel do farmacêutico nesta área.

O serviço de medicina nuclear integra-se no departamento de imagem do hospital

[27], sendo neste que se realizam métodos de diagnóstico e terapêutica recorrendo a

radiofármacos.

Os radiofármacos consistem na junção de um sistema químico (fármaco ou

substância endógena humana) e um radionuclídeo. Enquanto o sistema químico é

responsável pelas propriedades farmacocinéticas do radiofármaco (permite a absorção e

distribuição para o órgão pretendido), o radionuclídeo é responsável pela emissão de

radiação. O tipo de radionuclídeo utilizado varia conforme o objetivo da administração. Para

o diagnóstico são usados emissores γ (gamma) ou de positrões, mais energéticos e com

menor tempo de semivida, permitindo que a radiação seja captada por dispositivos

externos e transformada em imagem e para a terapêutica são usados emissores β (beta),

que emitem radiação durante períodos mais prolongados de tempo, de modo a eliminar as

células cancerígenas de forma localizada [28].

O farmacêutico responsável por este setor realiza a gestão da preparação dos

radiofármacos necessários em função do número de doentes previstos para o dia, prepara

os radiofármacos e dispensa as doses individuais conforme o peso e idade do doente e o

protocolo do exame/tratamento a realizar, realiza o controlo de qualidade e gere as

encomendas [28].

7. Unidade de Ensaios Clínicos

O armazenamento e cedência de medicamentos de ensaios clínicos deve ser

realizado pelos SF do hospital, sendo obrigatória a realização de registos que justifiquem

todos os movimentos do medicamento experimental [29].

Os SF do IPO-Porto apresentam uma UEC com uma equipa de farmacêuticos

permanentemente destacados para o setor. As suas principais funções consistem no

controlo e gestão dos medicamentos em investigação: receção, armazenamento,


18

conservação e controlo do inventário; validação da prescrição médica (verificação das

doses e dos períodos de pausa); preparação, dispensa e manuseamento dos

medicamentos; devolução da medicação (fora de prazo, devolvida pelos participantes nos

ensaios ou não usada) e manutenção de registos do movimento de medicação (de modo

a facilitar o rastreio). Cabe também ao farmacêutico a elaboração de normas e

procedimentos escritos e prestação de informação sobre o protocolo, à equipa

investigadora e aos próprios doentes [30].

A UEC é constituída por duas salas à temperatura ambiente (controlada por sondas),

onde são armazenados os medicamentos junto com os dossiers respetivos a cada ensaio

e uma sala com frigoríficos para os medicamentos de conservação entre 2º a 8ºC. Para

além destas salas de armazenamento, existe ainda a área de trabalho dos farmacêuticos,

onde se encontram os computadores de trabalho, a área de dispensa de medicação, quer

para o ambulatório, quer para o hospital de dia, a zona de receção de encomendas e uma

zona de trabalho para os monitores dos ensaios clínicos a decorrer no IPO-Porto.

7.1. As minhas atividades na UEC

Apesar do tempo passado na UEC ser mais reduzido que noutros setores dos SF,

foi-me possível observar o circuito do medicamento nesta área e as principais funções que

os farmacêuticos desempenham, sendo fundamental para garantir que os resultados do

ensaio não são invalidados por questões como o armazenamento inadequado, ruturas de

stock ou do carácter duplamente cego do ensaio, administração inadequada, deterioração

de amostras, contabilidade inadequada ou falta de complementação de documentos e

registos.

Durante o meu estágio na UEC, tive a oportunidade de proceder à:

✓ Observação da dispensa de medicamentos para o ambulatório;

✓ Observação e participação na receção de encomendas;

✓ Observação dos procedimentos e participação na devolução de medicação do

ambulatório;

✓ Leitura do «Pharmacy File» onde é arquivado o protocolo e outras informações

regulamentares importantes sobre o EC (procedimentos da farmácia, por exemplo);

✓ Procura de informação requisitada via e-mail pelo promotor do ensaio clínico,

sobre a quantidade de comprimidos devolvidos pelo doente em determinadas visitas.

✓ Realização do modulo de treino on-line «Good Clinical Practice: A Refresher

Course for all Site Personnel Working on Clinical Research Studies (including ICH E6,

Revision 2 Changes)» (anexo XIX)


19

8. Outras atividades

Durante o meu estágio tive a oportunidade de assistir a uma sessão de atualização

sobre as novas indicações terapêuticas do acetato de abiraterona (Zytiga®, Janssen

Pharmaceutica) promovida pela Janssen Pharmaceutica.

9. Conclusão

O estágio curricular em farmácia hospitalar tem como objetivo a apresentação do

estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas à realidade laboral do

farmacêutico hospitalar, permitindo a adquisição de competências técnicas, científicas e

éticas que o preparem para a entrada no mercado de trabalho após a conclusão do curso.

O IPO-Porto e os seus SF, ao prestar cuidados de saúde aos doentes oncológicos

realizam uma função de grande relevância na sociedade atual, na qual as doenças

oncológicas são cada vez mais prevalentes. Estagiar nesta instituição permitiu-me

aprofundar os meus conhecimentos nesta área e experimentar o dia-a-dia de um

farmacêutico hospitalar, em todas as vertentes desenvolvidas, sendo elas a gestão do

medicamento, a distribuição a doentes internados e em regime de ambulatório, a

farmacotecnia (medicamentos estéreis, manipulados, quimioterapia e radiofarmácia) e a

realização de ensaios clínicos. Após a finalização do estágio, posso concluir que o

farmacêutico é uma das peças fundamentais para o bom funcionamento da instituição e o

sucesso do tratamento dos doentes. No entanto, existe ainda lugar para melhorar, de modo

a integrar mais o farmacêutico e desenvolver a vertente mais clínica da profissão.

A minha formação como farmacêutica é muito mais completa graças à oportunidade

de estagiar no IPO-Porto. Foi uma experiência de aprendizagem constante, em áreas

menos exploradas durante o curso, que me fornece as ferramentas necessárias para o

correto exercício da profissão no futuro.


20

Bibliografia

[1] Reitoria da Universidade do Porto (2007) Deliberação nº 2272-F/2007, de 8 de

novembro, Diário da República nº 215/2007, 2º Série.

[2] Ministério da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior (2006) Decreto-lei nº 74/2006 de

24 de março. Diário da República nº 60/2006, série I-A.

[3] Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil EPE, (2017). Manual de

Integração. 16th ed. Gabinete de Comunicação e Relações Públicas, Porto.

[4] SNS: Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil EPE. Acessível em

www.sns.gov.pt/. [Acedido em 26 maio 2018]

[5] SNS: Centros de Referência. Acessível em https://www.sns.gov.pt/ . [Acedido em 26

maio 2018]

[6] Ministério da Saúde (2016) Despacho nº 3653/2016 de 11 de março. Diário da República

nº 50/2016, série II.

[7] IPOPFG EPE, (2013). Artigo 53º: Tipologia dos Serviços de Apoio Assistencial.

Acessível em: www.ipoporto.pt. [Acedido em 26 maio 2018].

[8] IPOPFG EPE, (2013). Artigo 56º: Serviços Farmacêuticos. Acessível em:

www.ipoporto.pt. [Acedido em 26 maio 2018].

[9] IPOPFG EPE: Serviços Farmacêuticos. Acessível em www.ipoporto.pt. [Acedido em 26

maio 2018]

[10] IPOPFG EPE, (2013). Artigo 19º: Comissão de Farmácia e Terapêutica. Acessível em:

www.ipoporto.pt. [Acedido em 26 maio 2018].

[11] Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar (2005). Distribuição de Medicamentos. In

Manual da Farmácia Hospitalar, Ministério da Saúde, Portugal, 51-59.

[12] Serviços Farmacêuticos do IPOPFGEPE (2016). Manual de Procedimentos da

Distribuição Individualizada Diária em Dose Unitária.

[13] Braga F (2013). Boletim do CIM: Medicamentos Derivados de Plasma Humano.

Revista da Ordem dos Farmacêuticos 107; 1-2.

[14] INFARMED: Certificado de Autorização de Utilização de Lote. Acessível em

www.infarmed.pt. [Acedido em 10 junho 2016]

[15] Ministérios da Defesa Nacional e Saúde (2000). Despacho Conjunto nº 1051/2000 de

14 de setembro. Diário da República nº 251/2000, série II.

[16] Ministério da Saúde (1998) Despacho nº 9825/98, de 13 de maio. Diário da República

nº 133/1998, série II.

[17]Infopédia: Definição de Estupefaciente. Acessível em: www.infopedia.pt. [Acedido em

09 junho 2018].

http://www.sns.gov.pt/

https://www.sns.gov.pt/institucional/centros-de-referencia/

http://www.ipoporto.pt/




http://www.infopedia.pt/


21

[18] Infopédia: Definição de Psicotrópico. Acessível em: www.infopedia.pt. [Acedido em 09

junho 2018].

[19] Ministério da Justiça (1993). Decreto-Lei nº15/93 de 22 de janeiro. Diário da República

nº 18/1993, série I.

[20] Ministério da Saúde (1998). Portaria nº 981/98 de 8 de junho. Diário da República nº

272/1998, série I-B.

[21] Ministério da Saúde (2017). Portaria nº 321/2017 de 25 de outubro. Diário da República

nº 206/2017, série I.

[22] Ministério da Saúde (2010). Despacho n.º 12455/2010 de 22 de julho. Diário da

República nº 148/2010, série II.

[23] Celegene: halidomide Celgene® (thalidomide) Pregnancy Prevention Programme -

Information for Healthcare Professionals Prescribing or Dispensing Thalidomide Celgene®.

Acessível em: www.celgene.com. [Acedido em 28 maio 2018].

[24] Perry CM, Jarvis B (2001). Linezolid: a review of its use in the management of serious

gram-positive infections. Drugs; 61(4): 525-51.

[25] Ministério da Saúde (2006). Decreto-lei nº 176/2006 de 30 de agosto. Diário da

República nº 167/2006, série I.

[26] INFARMED: Resumo das Características do Medicamento – Tetraspan 60 mg/ml.

Acessível em: www.infarmed.pt/infomed. [Acedido em 21 junho 2018].

[27] IPOPFG EPE: Serviço de Medicina Nuclear. Acessível em www.ipoporto.pt. [Acedido

em 01 julho 2018]

[28] Serviços Farmacêuticos do IPOPFGEPE. Material de Apoio: Noções Básicas de

Radiofarmácia.

[29] Assembleia da República (2014). Lei nº 21/2014 de 16 de abril. Diário da República nº

75/2014, série I.

[30] Serviços Farmacêuticos do IPOPFGEPE. Manual de Procedimentos da Unidade de

Ensaios Clínicos.

http://www.infopedia.pt/

http://www.celgene.com/

http://www.infarmed.pt/infomed



22

Anexos

Anexo I - Localização e organização espacial dos serviços farmacêuticos

A. Localização da Farmácia de Ambulatório

Adaptado de IPOFGEPE: Guia do Utente do IPO-Porto, acessível em www.ipoporto.pt. [acedido em 03 junho 2018].

B. Organização Espacial da Farmácia Central

Serviços Farmacêuticos IPO-Porto: Instalações. Acessível em www.sfipoporto.blogspot.com [Acedido em 03 junho 2018]

Farmácia de

Ambulatório


http://www.sfipoporto.blogspot.com/


23

Anexo II - Carrinho de distribuição de medicamentos


24

Anexo III - Pedidos urgentes de medicação


25

Anexo IV - Modelo 1804 da Imprensa Nacional da Casa da Moeda (Via Farmácia)


26

Anexo V - Registo de dispensa de hemoderivados


27

Anexo VI - Anexo X para requisição de estupefacientes e psicotrópicos


28

Anexo VII - Registo de cedência de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos


29

Anexo VIII - Etiqueta de «Conservação no Frigorífico»

Anexo IX - Reetiquetagem da hidromorfona 4 mg


30

Anexo X - Registo da medicação de ensaios clínicos devolvida


31

Anexo XI - Questionário de satisfação dos utentes da farmácia de Ambulatório


32

Anexo XII - Pesquisa bibliográfica – Fármacos usados na terapêutica-alvo

Indicação Terapêutica Posologia Efeitos adversos Mecanismo de ação

Axitinib 1mg 5 mg

Carcinoma de células renais avançado após a falência de

tratamento prévio (sunitinib ou uma citocina), em adultos.

5 mg 12/12h (dose recomendada) Min 2 mg/dia

Max 10 mg/dia Com ou sem

alimentos

Insuf. Cardíaca, hipertensão. Distúrbio da tiroide.

Tromboembolismo arterial/venoso. Elevação da hemoglobina/hematócrito.

Hemorragia. Perfuração GI e formação de fístula.

Problemas de cicatrização. Sínrome de encefalopatia reversível posterior

Proteinúria, elevação das transaminases. Diarreia/obstipação, náuseas, vómitos, perda

de peso. Tosse, disfonia. S. eritrodisestesia palmo-plantar.

Bloqueador dos receptores do VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor).

Diminui o crescimento das células tumorais por redução da irrigação

sanguínea.

[RCM Inlyta www.ema.europa.eu]

Bosutinib 100 mg 500 mg

Leucemia Mieloide Crónica Ph+ em fase crónica recém-diagnosticada.

Leucemia Mieloide Crónica Ph+ em fase crónica, acelerada e blástica,

previamente tratada, mas sem efeito.

LMC FC recém-diagnosticada: 400

mg id. LMC FC, FA, FB:

500mg id. Com alimentos

Diarreia, náuseas, vómitos, dor abdominal. Trombocitopenia, anemia, neutropenia.

Erupção cutânea. Pirexia. Fadiga.

Aumento das transaminases e da lípase. Reativação da Hep. B.

Alterações no ECG.

Inibidor da cinase anormal Bcr-Abl, promotora da LMC.

Inibidor das cinases da família Src (Src, Lyn, Hck)

Inibe minimamente o PDGF-R e o c-Kit.

[RCM Bosulif www.ema.europa.eu]

Cabozantinib 20 mg

Carcinoma medular da tiroide, progressivo, não ressecável,

localmente avançado ou metastático em adultos.

140 mg id Se falhar uma dose, tomar

apenas nas 12h seguintes.

Sem alimentos. Tomar 1h antes/2h

após refeição.

Nas 1ºs 8 semanas Hipocalcemia, hipocaliemia, trombocitopenia,

hipertensão, síndrome de eritrodisestesia palmo-plantar (SEPP), reações

gastrointestinais (GI) (abdominal ou dor na boca, inflamação da mucosa, prisão de ventre,

diarreia, vómitos). Fadiga, fraqueza.

Inibidor de múltiplos recetores da cinase tirosina (RTKs)

Inibidor de MET (proteína recetor do fator de crescimento do hepatócito) e recetores

FCEV (fator de crescimento endotelial vascular).

Inibidor de outras tirosinas cinases: RET, o recetor GAS6 (AXL), o recetor do fator da


33

célula geminal (KIT), e tirosina quinase-3 (FLT3) semelhante a Fms.

[RCM Cometrio www.ema.europa.eu]

Ceritinib 150 mg

Cancro do pulmão de não pequenas células (CPNPC) avançado, positivo para a

cinase do linfoma anaplásico (ALK), em adultos.

1º linha.

450 mg id Com alimentos, todos os dias à mesma hora. Se falhar uma dose, tomar


Diarreia, náuseas, vómitos, fadiga, alterações hepáticas, dor abdominal, diminuição do apetite, diminuição do peso, obstipação, aumento da creatinina sérica, erupção cutânea, anemia e distúrbio esofágico.

Hiperglicemia. Bradicardia.

Pneumonite/Doença pulmonar intersticial. Aumento da Lipase/amílase.

Inibidor altamente potente e selectivo do ALK.

[RCM Zykadia www.ema.europa.eu]

Cobimetinib 20 mg

PAP/AUE

Melanoma irressecável ou metastático com uma mutação BRAF V600, em combinação

com Vemurafenib. Em adultos.

60 mg id 21 dias de

tratamento + 7 dias interrupção.

Com ou sem alimentos.

Se falhar uma dose, tomar


Anemia. Problemas de visão.

Hipertensão, Hemorragia. Diarreia, náuseas, vómitos.

Fotossensibilidade, erupção cutânea. Pirexia, arrepios.

Elevação das enzimas hepáticas.

Inibidor reversível, seletivo, alostérico das cinases MEK 1 e MEK 2 (bloqueio da via

MAPK).

[RCM Cotellic www.ema.europa.eu]

Crizotinib 200 mg 250 mg

Cancro do pulmão de não-pequenas células avançado

com cinase do linfoma anaplásico (ALK)-positivo (1º linha)/ previamente tratado ou

não. Cancro do pulmão de não-

pequenas células avançado com ROS1-positivo. Adultos.

250 mg bid 200 mg bid 250 mg id (se efeitos adversos)

Se falhar uma dose, tomar


Neutropenia, Anemia, Leucopenia. Diminuição do apetite. Neuropatia, disgeusia.

Distúrbios da visão. Tonturas, bradicardia.

Distúrbios GI. Elevação das transaminases.

Erupção cutânea. Edema, Fadiga.

Inibidor do recetor da tirosina cinase (RTK) do ALK e das suas variantes oncogénicas (i.e., eventos de fusão do ALK e mutações

do ALK selecionadas). Inibidor do Recetor do Fator de

Crescimento do Hepatócito (HGFR, c-Met) RTK, ROS1 (c-ros) e do Recepteur

d’Origine Nantais (RON) RTK.

[RCM Xalkori www.ema.europa.eu]


34


Deglutir inteiro. Evitar toranja/Erva

de S.João

Dabrafenib 75 mg

Melanoma metastático ou irressecável com uma mutação BRAF V600 (monoterapia/assoc.

trametinib) Cancro do pulmão não

pequenas células avançado com uma mutação BRAF V600

(assoc. trametinib)

150 mg bid Todos os dias à

mesma hora. 1h antes ou 2h após refeição. Se falhar uma

dose, tomar até 6h antes da próxima

dose. Tomar à mesma

hora que a dose da manhã ou noite do

trametinib.

Papiloma. Hipersensibilidade.

Diminuição do apetite. Cefaleia. Uveíte. Tosse.

Distúrbios GI. Hiperqueratose, erupção cutânea, alopécia. Artralgia, Mialgia, Dores nas extremidades.

Pirexia, Fadiga, Arrepios, Astenia. Doença pulmonar intersticial, pneumonite.

Oclusão da veia da retina, descolamento do epitélio pigmentar da retina.

Bloqueador do BRAF (BRAF V6000 mutation)

Melanoma e non-small cell lung cancer

[RCM Tafinlar www.ema.europa.eu]

Dasatinib 20 mg 50 mg 100 mg 140 mg

Leucemia Mielóide Crónica Ph+ em fase crónica

recentemente diagnosticada. Leucemia Mieloide Crónica em

fase crónica, acelerada ou blástica, com resistência ou

intolerância à terapêutica prévia, (imatinib).

Leucemia Linfocítica Aguda Ph+ e LMC em crise blástica linfoide com resistência ou intolerância à terapêutica

prévia.

LMC em fase crónica

100 mg id. LMC fase

acelerada, crónica ou

avançada da LMC ou LLA Ph+ 140 mg id.

Deglutir inteiro, com ou sem

alimentos, sempre à mesma hora.

Infeções. Mielossupressão.

Pertubações do apetite. Hiperuricemia. Depressão, insónia.

Cefaleias. Alterações da visão.

Zumbidos. Cardiopatias. Hemorragia.

Derrame pleural, dispneia. Diarreia, vómitos, náuseas, dor abdominal.

Erupção cutânea. Dor músculo-esquelética. Edema, fadiga, pirexia.

Inbidor da cinase Bcr-Abl e quinases da familia SRC, incluindo c-KIT, cinases do

recetor da efrina (EPH) e recetor PDGFβ.

[RCM Sprycel www.ema.europa.eu]


35

Erlotinib 100 mg 150 mg

Cancro do pulmão de células não pequenas (CPCNP) localmente avançado ou

metastizado com mutações ativadoras do Recetor do Fator

de Crescimento Epidérmico (EGFR) (1º linha)

Cancro do pâncreas metastático (assoc.

gemcitabina).

CPCNP 150 mg id Cancro do Pâncreas 100 mg id

1h antes ou 2h após refeição.

Monoterapia Erupção cutânea (evitar exposição ao sol) e

diarreia.

Associação com Gemcitabina Fadiga, erupção cutânea e diarreia.

Inibidor da tirosina quinase do recetor do fator de crescimento epidérmico/ recetor tipo 1 do fator de crescimento epidérmico humano (EGFR também conhecido como

HER1).

[RCM Tarceva www.ema.europa.eu]

Gefitinib 250 mg

Monoterapia no Cancro do pulmão de

células não pequenas (CPCNP) localmente

avançado ou metastático com mutações de ativação do EGFR-TK, em adultos.

250 mg id Se falhar uma dose, tomar


Comp. podem ser dissolvidos em ½ copo de água (20

min). Via oral ou sonda

nasogástrica/ gastrostomia.

Sempre à mesma hora, com ou sem

alimentos. Evitar anti-

ácidos/Inibidores da bomba de

protões/ antagonistas H2.

Anorexia. Diarreia, vómitos e náuseas.

Elevação das enzimas hepáticas. Reações cutâneas.

Astenia ligeira.

Inibidor seletivo da tirosina-cinase do recetor do fator de crescimento epidérmico

(EGFR).

[RCM Iressa www.ema.europa.eu]

Ibrutinib 140 mg

Monoterapia no linfoma de LCM

560 mg id LLC e MW

Fadiga, tonturas, astenia. Cefaleia, visão turva.

Infeções respiratórias e cutâneas.

Potente inibidor da tirosina cinase de Bruton (TCB). A TCB, um membro da

família da Tec cinase, é uma importante


36

células do manto (LCM) em recaída ou refratário; LLC não

tratada previamente. Monoterapia ou assoc. com

bendamustina e rituximab (BR) no tratamento de LLC previamente tratados.

Monoterapia no tratamento da Macroglobulinemia de

Waldenström (MW) previamente tratadada ou no tratamento de primeira linha

em doentes inadequados para quimio-imunoterapia.

420 mg id Engolir cápsula

inteira. Todos os dias à

mesma hora. Evitar

toranja/laranja de Sevilha/ Erva de S.

João.

Neutropenia, trombocitopenia. Hemorragia.

Diarreia/Obstipação, vómitos, náuseas, estomatite.

Exantema cutâneo. Artralgia, Dor músculo-esquelética, espasmos

musculares. Pirexia.

molécula de sinalização do recetor de antigénio das células B (RCB) e das vias do recetor da citocina. A via do RCB está

envolvida na patogénese de várias neoplasias das células B, incluindo o LCM,

linfoma difuso de grandes células B (LDGCB), linfoma folicular e LLC. O

importante papel da TCB na sinalização através dos recetores de superfície das células B resulta na ativação das vias

necessárias para despoletar a circulação de células B, a quimiotaxia e a adesão.

[RCM Imbruvica www.ema.europa.eu]

Imatinib 100 mg 400 mg

LMC Ph+ e LLA Ph+ em adultos e crianças.

S.mielodisplásica/D. mieloproliferativas (MDS/MPD)

em adultos. Síndrome hipereosinofílica/

leucemia eosinofílica crónica (SHA/LEC) em adultos. Dermatofibrossarcoma

protuberans não resseccionáveis

(DFSP) em adultos.

Glivec: Tumores malignos do estroma gastrintestinal (GIST)

LMC adultos: 400 mg FC id 600 mg FA id Max 800 mg

LMC crianças 340 mg/m2 540 mg/m2

Max 800 mg/dia 2 admin 12/12h

LLA adultos 600 mg id

LLA crianças 340 mg/m2

Max. 600 mg MDS/MPD 400 mg id

SHA/LEC: 100 mg id

Max 400 mg

Neutropenia, trombocitopenia, anemia. Cefaleias.

Náuseas, diarreia, vómitos, dispepsia, dor abdominal.

Edema periorbitário, dermatite, eczema, erupções cutâneas.

Espasmos e cãibras musculares, dor músculo-esquelética, artralgia, dor óssea.

Retenção de fluídos grave e edema, fadiga. Aumento de peso.

Possível reativação da hepatite B.

Inibidor potente da tirosina-cinase Bcr-Abl, bem como vários recetores com atividade

tirosinacinase (TK): Kit, recetor para o fator das células germinativas (SCF) codificado pelo proto-oncogene c-Kit, os recetores do

domínio de discoidina (DDR1 e DDR2), recetor do fator estimulador de colónias

(CSF1R) e recetores do fator de crescimento derivado das plaquetas alfa e

beta (PDGFR-alfa e PDGFRbeta).

[RCM Imatinib Teva www.ema.europa.eu]

[RCM Glivec www.ema.europa.eu]


37

DFSP: 800 mg id GIST: 400 mg id

Max. 800 mg Com a refeição e

copo de água grande

Pode ser dissolvido num copo de

água/sumo de fruta (100mg/50 ml)

Lapatinib 250 mg

Cancro da mama HER2 +

1250 mg id + Capecitabina 1000 mg id + Trastuzumab 1500 mg + Inibidor da aromatase

Sempre à mesma hora.

1h antes ou após a refeição.

Se esquecer uma dose, omitir.

Anorexia. Insónia.

Cefaleias. Afrontamentos.

Epistaxe, tosse, dispneia. Diarreia, desidratação, náuseas, vómitos,

dispepsia, estomatite, obstipação, dor abdominal.

Erupção cutânea. Dores nas extremidades, costas, artralgia.

Fadiga, astenia.

Inibidor do recetor da tirosina cinase no domínio intracelular [EGFR (ErbB1) e

HER2 (ErbB2)].

[RCM Tyverb www.ema.europa.eu])

Lenvatinib 4 mg

10 mg

Carcinoma diferenciado (papilar/folicular/células de Hürthle) da tiroide (CDT), progressivo, localmente

avançado ou metastático, refratário ao iodo

radioativo.

24 mg id Todos os dias à

mesma hora, com ou sem

alimentos. Se esquecer uma dose, tomar nas 12h seguintes.

Infeção do trato urinário. Trombocitopenia.

Hipocalcemia, hipocalemia, perda de peso/apetite.

Insónias. Tonturas, cefaleias e disgeusia.

Hemorragia, hipertensão/hipotensão. Diarreia, dores GI e abdominais, vómitos,

náuseas, inflamação oral, dor bucal, obstipação, dispepsia, boca seca.

Inibidor do recetor da tirosina cinase (RTK) que inibe seletivamente as atividades de

cinase dos recetores do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF)

VEGFR1 (FLT1), VEGFR2 (KDR) e VEGFR3 (FLT4), para além de outros

RTKs relacionados com as vias proangiogénica e oncogénica incluindo os

recetores do fator de crescimento dos fibroblastos (FGF) FGFR1, 2, 3, e 4, o


38

S. eritordisestesia palmo-plantar, erupção cutânea, alopécia.

Dor de costas, artralgia, mialgia, dor nas extremidades, dor musculoesquelética.

Proteinúria. Fadiga, astenia, edema periférico.

Disfonia.

recetor do fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF) PDGFRα, KIT e

RET.

[RCM Lenvima www.ema.europa.eu]

Nilotinib 50 mg 200 mg

Leucemia Mielóide Crónica (LMC) Ph+ Fase Crónica (FC)

recém-diagnosticada, em adultos e crianças.

Leucemia Mieloide Crónica Ph+ Fase Crónica ou Fase

Avançada (FA), refratária, em adultos.

Leucemia Mieloide Crónica Ph+ Fase Crónica, refratária

em crianças.

LMC FC adultos 300 mg bid

LMC refratária, adultos

400 mg bid Crianças

230 mg/m2 bid Max 400 mg

12h/12h Sem alimentos (2h antes e 1 h após a toma). Conteúdo da

cápsula pode ser disperso numa

colher de chá de puré de maçã.

Se esquecer uma dose, omit.

Cefaleias. Náuseas, dor abdominal superior.

Erupção cutânea, prurido, alopecia. Mialgia. Fadiga.

Possível reativação da Hep.B.

Inibidor potente da tirosinacinase ABL da oncoproteína BCR-ABL

[RCM Tasigna www.ema.europa.eu]

Osimertinib 40 mg 80 mg

Cancro do pulmão de células não-pequenas

(CPCNP) localmente avançado ou metastático com

80 mg id

Diarreia. Estomatite.

Erupção/Xerose cutânea, paroniquia, prurido.

Inibidor da Tirosina Cinase (TKI). Inibidor dos recetores do fator de

crescimento epidérmico (EGFRs) com


39

PAP/AUE

mutação positiva T790M do gene do recetor do fator

de crescimento epidérmico (EGFR).

Se esquecer uma dose, tomar nas 12h seguintes.

Comp. pode ser

disperso em 50 ml de água + 50 ml

(lavar)

Redução do número de plaquetas, leucócitos e neutrófilos.

Doença pulmonar intersticial.

mutações sensibilizantes (EGFRm) e mutações T790M resistentes a TKI.

[RCM Tagrisso www.ema.europa.eu]

Pazopanib 200 mg 400 mg

Carcinoma de Células Renais (CCR) avançado/previamente

tratado, em adultos. Sarcoma dos tecidos moles (STM), previamente tratado,

em adultos.

800 mg id Ajuste da dose se

disfunção hepática.

Sem alimentos, 1h antes ou 2h após refeição.

Diminuição do apetite/ peso. Disgeusia, cefaleias.

Hipertensão. Diarreia, náuseas, vómitos, dor abdominal.

Alteração da cor dos cabelos, S. de eritrodisestesia palmo-plantar.

Proteinúria, aumento das enzimas hepáticas. Fadiga.

Dor tumoral. Pancitopenia.

Inibidor potente de alvo múltiplo das tirosina-cinases (TKI) dos recetores do fator de crescimento endotelial vascular

(VEGFR)-1, -2 e -3, dos recetores do fator de crescimento derivado das plaquetas

(PDGFR)-α e -β, e do recetor do fator das células estaminais (c-KIT)

[RCM Votrient www.ema.europa.eu]

Ponatinib 45 mg

LMC FC, FA, FB, resistente dasatinib/nilotinib; Leucemia

LLA Ph+, resistente a dasatinib.

45 mg id


Infeção respiratória superior. Anemia, trombocitopenia, neutropenia.

Diminuição do apetite. Insónia.

Dor de cabeça, tonturas. Hipertensão.

Dispneia, tosse. Dor abdominal, diarreia, vómito, obstipação,

náuseas. Aumento da lípase e das enzimas hepáticas.

Erupção cutânea, pele seca. Dor óssea, artralgia, mialgia, dorsalgia, dor nas extremidades, espasmos musculares. Fadiga, astenia, edema periférico, pirexia e

dor.

Potente inibidor da tirosina cinase BCR-ABL

[RCM Iclusig www.ema.europa.eu]


40

Regorafenib 40 mg

Cancro Colorretal metastático previamente tratado Tumores do estroma

gastrointestinal (GIST) não ressecáveis ou metastáticos

Carcinoma hepatocelular (CHC) previamente tratado.

160 mg id 3 sem tratamento + 1 sem. descanso

Sempre à mesma

hora

Após refeição ligeira (<30%

gordura)

Trombocitopenia, anemia. Diminuição do apetite/peso. Hemorragia, hipertensão.

Disfonia. Diarreia, estomatite, vómitos, náuseas.

Hiperbilirrubinemia, elevação das transaminases.

Reação cutânea mão-pé, erupção cutânea. Astenia, fadiga, dor, febre.

Bloqueador de múltiplas proteínas cinases, incluindo VEGFR1, -2, -3, TIE2, KIT, RET,

RAF-1, BRAF, BRAFV600E, VEGFR3, PDGFR, FGFRCSF1R

[RCM Stivarga www.ema.europa.eu]

Ruxolitinib 5 mg

20 mg

Mielofibrose primária, Mielofibrose pós-policitemia vera ou mielofibrose pós-trombocitemia essencial (tratmento sintomático)

Policitemia vera, que são resistentes ou intolerantes a

hidroxiureia. Em adultos.

Mielofibrose 5 mg bid

(50000/mm3 a <100000/mm3

plaquetas) 15 mg bid

(100000/mm3 a <200000/mm3

plaquetas) 20 mg bid

(>200000/mm3 plaquetas)

PV 10 mg bid

Max 25 mg bid Com ou sem alimentos.

Se esquecer, omitir a dose.

Infeções do trato urinário. Anemia, trombocitopenia, neutropenia.

Hemorragia, hematomas. Aumento de peso, hipercolesterolemia,

hipertrigliceridemia. Tonturas e cefaleias.

Hipertensão. Aumento das transaminases.

Inibidor seletivo das Janus Associated Kinases (JAK) JAK1 e JAK2

[RCM Jakavi www.ema.europa.eu]

Sorafenib 200 mg

Carcinoma hepatocelular Carcinoma de células renais

400 mg bid Infeções, linfopenia.

Hemorragia, hipertensão. Inibidor de RAF cinases e recetores

tirosina (CRAF, BRAF, V600E BRAF, c-


41

Carcinoma diferenciado da tiroide (papilar/folicular/células

de Hürthle)

Sem alimentos/ refeição baixa em

gorduras. 1h antes/ 2h após

refeição.

Diarreia, náuseas, vómitos, obstipação, anorexia, hipofosfatemia.

Erupção cutânea, xerose, alopécia, reação cutânea mão-pé, eritema, prurido.

Artralgia. Fadiga, dor, febre.

Diminuição do peso, aumento da amílase e da lipase.

KIT e FLT-3, VEGFR-2, VEGFR-3 e PDGFR-ß)

[RCM Nexavar www.ema.europa.eu]

Sunitinib 12,5 mg 25 mg 50 mg

Tumores do estrom gastrointestinal (GIST)

irressecáveis e/ou metastáticos em adultos

(insucesso Imatinib) Carcinoma de células renais

metastático Tumores neuroendócrinos

pancreáticos bem diferenciados,

irressecáveis ou metastáticos adultos.

GIST e renal 50 mg id

4 sem. tratamento + 2 sem.

descanso. Pâncreas 37,5 mg id

sem período de repouso.


Se esquecer uma dose, omitir.

Pancitopenia Hipotiroidismo

Diminuição do apetite, Insónia Tonturas, cefaleias, alteração do paladar.

Hipertensão. Dispneia, epistaxis, tosse.

Estomatite, dor abdominal, vómitos, diarreia, dispepsia, náuseas, obstipação.

Alteração da coloração cutânea/cabelo, erupção cutânea, xerose, S. eritrodisestesia

palmo-plantar. Dor, fadiga, edema, pirexia.

Inibidor dos recetores do fator de crescimento derivado das plaquetas

(PDGFRα e PDGFRβ) Inibidor dos recetores do fator de

crescimento endotelial vascular (VEGFR1, VEGFR2, e VEGFR3)

Inibidor do recetor do fator das células estaminais (KIT)

Inibidor do recetor Fms-like da tirosina-cinase3 (FLT3)

Inibidor do recetor do fator estimulador de colónias (CSF-1R)

Inibidor do recetor do fator neutrotrófico derivado de células gliais (RET)

[RCM Sutent www.ema.europa.eu]

Trametinib 0,5 mg 2 mg

Frigorífico

Melanoma metastático/irressecável em adultos (monoterapia/ assoc.

dabrafenib) Cancro do pulmão não

pequenas células avançado, em adultos (assoc.

dabrafenib).

2 mg id (+ 150 mg bid dabrafenib)

Se esquecer uma dose, tomar nas 12

h seguintes. Sem alimentos

(1h antes/2h após refeição)

Hipertensão, hemorragia. Tosse, dispneia.

Diarreia, náuseas, vómitos, obstipação, boca seca.

Erupção cutânea, dermatite acneiforme, pele seca, prurido, alopécia.

Fadiga, edema periférico, pirexia. Aumento das transaminases hepáticas.

Uveíte.

Bloqueador do BRAF (BRAF V6000 Mutation)

Melanoma e non-small cell lung cancer

[RCM Mekinist www.ema.europa.eu]


42

Sempre à mesma hora.

Vemurafenib 240 mg

Melanoma irressecável ou metastático, em adultos (monoterapia)

960 mg qid Com ou sem

alimentos (evitar tomar sempre de estômago vazio) Se esquecer uma dose, administrar até 4h antes da dose seguinte.

Queratose seborreica, papiloma cutâneo. Diminuição do apetite, diarreia, vómitos,

náuseas, obstipação. Cefaleia, disgeusia, tosse.

Fotossensibilidade, queratose actínica, erupção cutânea, prurido, hiperqueratose, eritema, alopécia, xerose, queimaduras

solares. Artralgia, mialgia, dor nas extremidades, dor

musculoesquelética, dorsalgia, fadiga, pirexia, edema periférico, astenia. Gama-GT

aumentada.

Bloqueador do BRAF (BRAF V6000 Mutation)

[RCM Zelboraf www.ema.europa.eu]


43

Anexo XIII - Organização dos medicamentos na farmácia de ambulatório

Fármaco Código Posição

Abiraterona 250 mg comp C4

Ácido Fólico 5 mg comp B1

Ácido ursodesoxicólico 50 mg/ml susp oral Manipulado

Amlodipina 5 mg comp B2

Amlodipina 10 mg comp B3

Anagrelida 0,5 mg cáps A1

Anastrozol 1 mg comp C1

Atovaquona 150 mg/ml susp oral (226 ml) A4

Axitinib 1 mg comp A2

Axitinib 5 mg comp A3

Bicalutamida 50 mg comp C5

Bicarbonato de sódio 1000 mg cáps B4

Bosutinib 100 mg comp C32

Bosutinib 500 mg comp C33

Budesonida 3 mg cáps LM Extra

Bussulfano 2 mg comp A5

Calcitriol 0,25 µg cáps B6

Capecitabina 150 mg A9

Capecitabina 500 mg A8

Captopril 25 mg comp B7

Carbonato de Cálcio 1000 mg comp B8

Carvedilol 6,25 mg comp B5

Ceritinib 150 mg cáps C12

Cianocobalamina 1 mg/ml sol inj (fr 1ml IM/SC) Extra

Ciclofosfamida 50 mg comp A7

Ciclosporina 100 mg/ml sol oral fr 50 ml A6

Ciprofloxacina 50 mg/ml susp oral Manipulado

Ciproterona 100 mg comp C6

Clorambucilo 2 mg comp Frigorífico

Cobimetinib 20 mg comp revestidos C13

Complexo B + Biotina comp B9

Crizotinib 200 mg cáps C14

Crizotinib 250 mg cáps C15

Dabrafenib 50 mg cáps A10a

Dabrafenib 75 mg cáps A10b

Danazol 200 mg cáps A11

Dasatinib 100 mg comp A14




Dexametasona 1 mg/ml susp oral Manipulado

Dexametasona 4 mg comp A19

Desferasirox 180 mg comp revestidos A16

Desferasirox 250 mg comp disp A18

Desferasirox 360 mg comp disp A17

Eltrombopag 50 mg comp Extra

Enalapril 20 mg comp B11

Enalapril 5 mg comp B10

Entecavir 0,5 mg comp revestidos Extra

Enzalutamida 40 mg cáps C8


44

Epoetina β 10 000 UI/0,6 ml sol inj Ser 0,6 ml IV/SC

Frigorífico

Epoetina β 2000 UI/0,3 ml sol inj Ser 0,3 ml IV/SC


Epoetina β 30 000 UI/0,6 ml sol inj Ser 0,6 ml IV/SC




Erlotinib 100 mg A20

Erlotinib 150 mg A21

Etambutol 100 mg/ml sol oral Manipulado

Etambutol 400 mg cáps Extra

Etoposido 50 mg cáps A22

Everolímus 10 mg comp C18

Everolímus 5 mg comp C17

Exesmestano 25 mgcomp C7

Fenoxibenzamina 10 mg cáps A23

Filgastrim 30 M.U.I./0,5 ml sol inj ser 0,5 ml IV/SC Frigorífico

Filgastrim 48 M.U.I./0,8 ml sol inj ser 0,8 ml IV/SC

Fludarabina 10 mg comp A24

Fludrocortisona 0,1 mg/comp Extra

Flutamida 250 mg comp C9

Form. Pol 1 Kcal/ml sonda 500 ml B24

Gefitinib 250 mg comp A25

Goserrelina 10,8 mg imp ser Extra

Goserrelina 3,6 mg imp ser Extra

Hidroxicarbamida 500 mg caps A26

Ibrutinib 140 mg caps A27

Idelalisib 100 mg comp C19

Idelalisib 150 mg comp (Falta SUC) C20

Imatinib 100 mg comp A28

Imatinib 100 mg comp revestido (GIST) C30

Imatinib 400 mg comp A30

Imatinib 400 mg comp revestido (GIST) C31

Interferão α-2b 15 M.U.I/ml sol inj Cartu 1,2 ml SC Frigorífico

Isoniazida 20 mg/ml sol oral Manipulado

Isoniazida 300 mg cáps A34

Isotretinoína 10 mg cáps A29

Isotretinoína 20 mg cáps A31

Itraconazol 10 mg/ml sol oral fr 150 ml A32

Lamivudina 100 mg comp A33

Lapatinib 250 mg comp A35

Lenalidomida 5 mg cáps A36




Lenogastrim 13,4 M.U.I pó sol inj fr IV/SC A40

Lenvatinib 10 mg cáps A41b

Letrozol 2,5 mg comp C2

Linezolida 600 mg comp Extra

Liotironina 0,025 mg comp Extra

Losartan 100 mg B13

Losartan 50 mg B12


45

Megestrol 160 mg comp C10

Melfalano 2 mg comp Frigorífico

Mercaptopurina 20 mg/ml susp oral fr 100 ml C21

Mercaptopurina 50 mg comp A43

Metirapona 250 mg cáps A42

Metoclopramida 10 mg Ensaio

Metotrexato 2,5 mg comp A44

Metotrexato 2 mg/ml susp oral Manipulado

Micofenolato de Mofetil 1000 mg/5ml pó susp oral fr 175 ml C21

Micofenolato de Mofetil 250 mg cáps A45

Micofenolato de Mofetil 500 mg comp A47

Mitotano 500 mg comp A46

Nifedipina 30mg comp LP B14

Nilotinib 150 mg cáps A49

Nilotinib 200 mg cáps A50

Octreotida 0,1 mg/1ml sol inj fr 1 ml IV/SC Frigorífico

Olaparib 50 mg cáps C22

Ondansetrom 8 mg comp Ensaio

Oseltamivir 75 mg cáps Extra

Osimertinib 80 mg comp C23

Palbociclib 75 mg

Palbociclib 100 mg

Palbociclib 125 mg C36

Paricalcitol 1µg cáps B15

Pazopanib 200 mg comp A52

Pazopanib 400 mg comp A53

Pegvisomant 20 mg pó sol inj fr SC Frigorífico

Prednisolona 5 mg/ml susp oral Manipulado

Pirazinamida 500mg cáps A54

Pirimetamina 25 mg comp A55

Ponatinib 45 mg comp C24

Posaconazol 100 mg comp A57

Posaconazol 40 mg/ml susp oral fr 105 ml A58

Procarbazina 50 mg cáps A56

Ranitidina 25 mg/ml sol oral Manipulado

Ranitidina 5 mg/ml sol oral Manipulado

Regorafenib 40 mg comp C25

Resina Permutadora de iões gran sol oral ou rect fr 454 g B17

Rifampicina 300 mg cáps A59

Ruloxitinib 5 mg comp A60

Sevelâmero 800 mg cáps B18

Sirolímus 1 mg comp Extra

Somatropina 10 mg/1,5 ml sol cartu 1,5 ml SC

Frigorífico Somatropina 10 mg/2 ml sol cartu 2 ml SC

Somatropina 12 mg pó sol inj caneta SC (GoQuick)

Somatropina 5,3 mg caneta

Somatropina 8 mg pó sol inj fr SC Extra

Sorafenib 200 mg comp C26

Sulfato ferroso 329,7 mg com LP B16

Sunitinib 12,5 mg cáps A61

Sunitinib 25 mg cáps A62

Sunitinib 50 mg cáps A63


46

Sup Diabéticos 200 ml B23

Sup Energético HP 125 ml B27

Sup Energético 200 ml B26

Sup Energético HP, Arg, Zn e Antiox 200 ml B25

Sup Energético HP creme 125 g B21

Sup Prot/Vit/Min pó saquetas B22

Sup Energético 1,5 kcal/ml 200 ml B20

Sup Energético HP c/EPA 125 ml B19

Tacrolímus 0,5 mg/ml susp oral Manipulado

Tacrolímus 0,5 mg cáps A64

Tacrolímus 1 mg A65

Tacrolímus 5 mg A66

Talidomida 50 mg cáps C11

Tamoxifeno 20 mg comp 2073 C3

Temozolomida 100 mg cáps A68

Temozolomida 20 mg cáps A67

Tenofovir 245 mg comp A70

Tioguanina 40 mg comp A69

Topotecano 0,25 mg cáps Frigorífico

Topotecano 1 mg cáps

Tretinoína 10 mg cáps A71

Trifluridina + tipiracilo 15 mg + 6,14 mg comp ver C27

Trifluridina + tipiracilo 20 mg + 8,19 mg comp ver C28

Valganciclovir 450 mg comp A74

Valganciclovir 50 mg/ml pó sol oral fr 100 ml A73

Vacina adsorvida pneumocócica poliosídica conjugada 22 µg/0,5 ml susp inj ser

Frigorífico

Vacina pneumocócica conjugada 20 µg/0,5 ml susp inj fr 0,5 ml IM

Vancomicina 500 mg pó sol inj fr IV Extra

Vemurafenib 240 mg A72

Vinorelbina 20 mg cáps Frigorífico

Vinorelbina 30 mg cáps

Vismodegib 150 mg cáps C29

Voriconazol 200 mg A75

Voriconazol 50 mg A76


47

Anexo XIV - Rótulo dos citotóxicos preparados na UCQ


48

Anexo XV - Pesquisa Bibliográfica: Anestésicos Locais

A Goserrelina é um análogo sintético da LHRH («Luteinizing Hormone-Releasing

Hormone») administrado como implante subcutâneo [1]. Esta administração provoca

desconforto e dor nos pacientes. No sentido de tornar a administração menos dolorosa,

pode-se aplicar uma formulação de aplicação tópica contendo um anestésico local. No

Hospital de Dia do IPO Porto, recorre-se a uma solução de pulverização cutânea de

lidocaína para o efeito. No entanto, esta parece não ser completamente útil em alguns

casos. Assim, o objetivo é encontrar outras formulações comerciais de anestésicos tópicos,

mais potentes que a lidocaína e com início de ação rápido, que possam ser usadas para

substituir a lidocaína.

• Benzocaína em gel (Topigel® 200 mg/g, Laboratórios Clarben) [2]

Indicado para anestesia local em pequenas cirurgias cutâneas e biópsias.

Absorvida em pequena quantidade, o que proporciona uma anestesia superficial

adequada. O início de ação é de 30 segundos e o efeito prolonga-se por 10-15 minutos.

• Lidocaína + Prilocaína em creme (Emla® 25mg/g + 25 mg/g, Aspen Pharma

Trading) [3, 4]

Indicada para anestesia local da pele, prévia à inserção de agulhas. Deve ser

aplicada sobre a pele intacta sob penso oclusivo. O início de ação é de 1 a 2h. O efeito

prolonga-se por 2h após remoção do penso.

Por se tratar de uma mistura eutéctica (a mistura tem menor ponto de fusão que cada

substância por si só), a penetração de ambas substâncias em conjunto é superior à

penetração de cada uma por separado.

• Lidocaína + Tetracaína em creme (Pliaglis® 70 mg/g + 70 mg/g,

Laboratórios Galderma) [5]

Indicada para anestesia dérmica local, deve ser aplicada na pele intacta. O creme

deve ser aplicado durante 30 minutos e removido antes da inserção da agulha. O efeito

anestésico mantém-se durante pelo menos 2h.

• Tetracaína em gel (Lubrificante Anestésico® 7,5 mg/g, B. Braun Medical) [6]

Indicado para anestesia superficial. A absorção através da pele intacta é reduzida. O

início de ação é de 20 a 30 min e a duração de ação é de pelo menos 3h.

A lipofilia dos anestésicos locais é um dos parâmetros que limita a sua ação. Quanto

maior a lipofilia da molécula, mais fácil a sua penetração nas membranas celulares,

atingindo mais facilmente o seu alvo (maior potência) [7]. A benzocaína e a lidocaína têm

eficácia semelhante [8], no entanto, a benzocaína é menos lipofílica. Assim, para obter o

mesmo efeito, será necessário recorrer a maiores concentrações, podendo levar a um


49

aumento da probabilidade de ocorrência de reações adversas. Desta forma, a formulação

com benzocaína não será a alternativa mais adequada ao spray de lidocaína. A mistura

eutéctica de lidocaína com prilocaína, apesar de ter maior penetração cutânea, não parece

ser mais eficaz que o a lidocaína de isoladamente [9]. Desta forma, tendo em conta que o

início de ação do spray de lidocaína (1 a 3 min) [10] é menor que o da mistura eutéctica, a

primeira formulação continua a ser mais vantajosa. A tetracaína é mais lipofílica que a

lidocaína, o que significa que a sua potência é superior. Assim, sendo o objetivo encontrar

uma alternativa à lidocaína com maior penetração cutânea, a tetracaína poderá ser uma

opção. O uso da associação lidocaína com tetracaína tem demonstrado eficácia [11]. Em

comparação com a mistura eutéctica de lidocaína com prilocaína, o inicio de ação é mais

rápido e não há necessidade de oclusão. Em relação à lidocaína usada isoladamente,

poderá ser vantajoso usar uma associação de anestésicos. Assim, esta formulação poderá

ser uma alternativa ao spray de lidocaína atualmente usado.

Na procura de uma alternativa ao spray de lidocaína foram consideradas

características como a potência das substâncias ativas e o início de ação das formulações.

Neste contexto, as alternativas mais adequadas encontradas para a anestesia local serão

a mistura de lidocaína com tetracaína (Pliaglis®, Laboratorios Galderma) ou a tetracaína

isoladamente (Lubrificante Anestésico®, B. Braun Medical).

Bibliografia:

[1] INFARMED: Resumo das Características do Medicamento – Goserrelina Teva 3,6 mg

implante, seringa pré-cheia. Acessível em: www.infarmed.pt/infomed. [Acedido em 10 de

junho de 2018].

[2] INFARMED: Resumo das Características do Medicamento – Topigel® 200 mg/g.

Disponível em: www.infarmed.pt/infomed. [Acedido em 10 de junho de 2018].

[3] INFARMED: Resumo das Características do Medicamento – Emla® 25mg/g + 25mg/g.

Acessível em: www.infarmed.pt/infomed. [Acedido em 10 de junho de 2018].

[4] Kumar M, Chawla R, Goyal M, (2015). Topical Anesthesia. Journal of Anaesthesiology,

Clinical Pharmacology, 31(4): 450–456.

[5] INFARMED: Resumo das Características do Medicamento – Pliaglis® 70mg/g +

70mg/g. Acessível em: www.infarmed.pt/infomed. [Acedido em 10 de junho de 2018].

[6] INFARMED: Resumo das Características do Medicamento – Lubrificante anestésico®

7,5mg/g. Acessível em: http://app7.infarmed.pt/infomed. [Acedido a 10 de junho de 2018].

[7] Becker DE, Reed KL, (2006). Essentials of Local Anesthetic Pharmacology. Anesthesia

Progress, 53(3): 98–109.




http://app7.infarmed.pt/infomed


50

[8] Rosa AL, Sverzut CE, Xavier SP, Lavrador MA, (1999). Clinical effectiveness of lidocaine

and benzocaine for topical anesthesia. Anesthesia Progress, 46(3): 97–99.

[9] Guardiano RA, Christopher WN (2005). Direct comparison of EMLA versus lidocaine for

pain control in Nd: YAG 1,064 nm laser hair removal. Dermatologic surgery, 31(4): 396-398.

[10]Sidefarma. Lidonostrum 10% bomba-spray. Acessível em: www.sidefarma.pt. [Acedido

em 10 de junho de 2018].

[11] Alster T, (2013) Review of Lidocaine/Tetracaine Cream as a Topical Anesthetic for

Dermatologic Laser Procedures. Pain and Therapy, 2(1): 11–19.

http://www.sidefarma.pt/


51

Anexo XVI - Rótulo de uma preparação da UPE (Ciclosporina)


52

Anexo XVII - Pesquisa Bibliográfica: Analgésicos Opioides

Fármaco Via de

Metabolização Distribuição

Plasmática (t ½) Doses Usuais

Efeitos secundários

Interações medicamentosas

Conversão para outros fármacos

opioides

Associação com outros fármacos

Alfentanilo CitP450 (3A4) [1]

Início de ação rápido (2 min).

Curta duração de ação (10 min) [2]

Bólus. Bólus + doses

repetidas. Perfusão [1]

Depressão respiratória,

bradicardia [1]

Rigidez muscular [2]

Fluconazol, voriconazol, diltiazem e Propofol [1] Inibidores da MAO [1] [2]

Benzodiazepinas e gases halogenados [1]

Eritromicina [1] [2]

Cimetidina [1] [2] [3]

Morfina EV: Alfentanilo EV

15:1 [4]

Anticolinérgico para evitar bradicardia.

Droperidol para evitar náuseas e

vómitos [1]

Buprenorfina (ST)

CitP450 (3A4) e conjugação com

ácido glucurónico [5]

[6]

Recirculação entero-hepática [7]

Norbuprenorfina (metabolito ativo) [8]

Início de ação lento (12-24h na

primeira aplicação),

eliminação com t½ de ~30h [7]

Eficaz durante 72 a 96h [9]

35 µg/h

52,5 µg/h

70 µg/h

Substituição cada 96h máx [7]

Prurido, eritema, náuseas e vómitos [8] Tonturas, cefaleias,

obstipação [9]

Cetoconazol, benzodiazepinas [8] [9]

Hipericum perforatum, Atazanavir, AZT [10]

Doses elevadas de morfina (>120 mg) → Dose média (52,5 µg/h) de

Buprenorfina [9]

Morfina oral: Buprenorfina ST

1:70 [11]

Fentanilo ST: Buprenorfina ST

0,6:0,8 [11]

Buprenorfina + Naloxona

sublingual para evitar potencial de

abuso [12]

Codeína (Oral)

CitP450 (2D6) – isoenzima

polimórfica [13] Metabolitos: morfina

[14] Conjugação com


Concentração máxima emmax plasma após 1h

[13] Duração de ação 3-4h [15]

Dor: 30-60 mg cada 4h, máx 240 mg/dia [14]

Obstipação, excitação,

convulsões [14]

Anticolinérgicos, IMAO, hidroxizina, buprenorfina

e naltrexona [13]

Quinidina [14] Nicotina [16]

100 mg Codeína 10 mg morfina

(oral) [17]

120 mg Codeína 5µg/h fentanil

transdérmico [17]

Paracetamol, ibuprofeno, ácido acetilsalicílico [14]


53

Fentanilo (EV)

CitP450 (3A4) [2]

Início de ação rápido (4-5 min)

[2] e curta duração de ação [18] (30-60 min) [2]

Bólus Perfusão [2]

Depressão respiratória,

bradicardia [18]

Cimetidina, Vecurónio, Baclofeno,

Anticonvulsivantes [19] Ritonavir [18] [19]

IMAO [2] [19]

Antidepressivos Tricíclicos [2]

Clonidina [2] [19]

Fenotiazinas [2]

NO, Diazepam [2] [19]

Anestésicos voláteis, opioides [2]

Fentanil EV – fator equianalgésico 0,1

[20]

Com Droperidol em anestesia [19]

Atropina para evitar bradicardia

[19]

Benzodiazepinas ou relaxantes

musculares para evitar rigidez muscular [19]

Naloxona para reverter a depressão

respiratória [18]

Fentanilo (ST)

CitP450 (3A4) [2]

Início de ação em 5-15 min [2]

Efeito máximo em 20-30 min [2]

Duração de ação 1-2h [2]

25-50 µg/h dose

inicial, 25-100 µg/h dose de

manutenção [2]

Eritema e prurido

[18]

Vómitos, náusea, obstipação [21]

Benzodiazepinas, macrólidos, antifúngicos

(azol) e inibidores da protease, rifampicina,

carbamazepina e fenitoína [21]

360 mg morfina oral

100-200 µg/h

fentanil ST [2]

Fentanilo (SL)

CitP450 (3A4) [2]

Início de ação em 12-18h (primeira

administração) Duração de ação

3 dias [2]

Dose inicial 100 µg [22]

Náuseas, obstipação, sonolência, cefaleia [22]

Macrólidos (eritromicina),

antifúngicos azol (cetoconal, itraconazol), inibidores da proetease

(ritonavir), IMAO, depressores do SNC [22]

Hidrocodona

CitP450 (2D6) [15]

Início de ação 30-60 min.

Duração de ação 4h [23]

Dose inicial 5-10 mg, cada 4-

6h [23]

Depressão respiratória, distúrbios

gastrointestinais[24]

IMAO, antidepressivos tricíclicos, cimetidina,

fluoxetina [24]

Hidrocodona oral – fator equianalgésico

30 [20]

Paracetamol 50

Naloxona para a depressão

respiratória [24]


54

Metadona

CitP450 3A4 -> principal

2D6, 2B6 -> menor extensão [25]

Início de ação 10-20 min (EV) e

30-60 (oral). Duração de ação de 4 horas (dose

única) [26]

Dose inicial 5-20 mg 1-3x/dia,

máx 100 mg/dia[25]

Depressão respiratória [26]

Rifampicina, ciprofloxacina, fluoxetia,

fluvoxamina, carbamazepina,

fenobarbital, fenitoína, neviparina, efavirenz, zidovudina, cimetidina

[26]

Metadona EV -> Fator

equianalgésico 1 [20]

Metadona Oral -> Fator

Equianalgésico 3 [20]

Morfina (EV) Conjugação com


Início de ação em 5 min.

Duração de ação 3h [28]

Dose de carga máx 15 mg

(injeção lenta). 0,8 a 80 mg/h

para manutenção [29]

Depressão respiratória [29]

Buprenorfina, nalbufina, pentazocina, IMAO [29]

Morfina EV -> Fator equianalgésico 10

[20]

Naloxona para a depressão

respiratória e laxantes [29]

Morfina (Oral)

Conjugação com ácido glucurónico

[27]

Início de ação 20-30 min.

Duração de ação 3-6h [30]

12h se libertação prolongada [31]

5-20 mg cada 4h.

Se libertação prolongada, 1x/dia [27]

Náuseas, vómitos, sonolência,

obstipação [32]

IMAO, cimetidina, Buprenorfina, nalbufina,

pentazocina, gabapentina, relax

musculares, antidepressivos [32]

Morfina oral -> Fator

equianalgésico 30

[20]

Antieméticos [32]

Oxicodona

CitP450 3A4 -> principal

2D6 -> minoritário Conjugação com


[34]

Início de ação 10-15 min [35]

Duração de ação 3-6h [36] 12h se

libertação prolongada [37]

Dose inicial oral: 5mg cada 6h [33]

Cada 12h se libertação

prolongada [34] EV: 1-10 mg cada 4h [34]

Depressão respiratória [33] Obstipação,

náuseas, vómitos, depressão,

sonolência [38] [39]

Cimetidina, IMAO, anticoagulantes cumarínicos [33]

10 mg oxicodona oral 20 mg morfina oral [33]

Oxicodona oral -> Fator


Oxicodona EV -> Fator


Naloxona Paracetamol

Aspirina, ibuprofeno


55

Sufentanilo (EV)

CitP450 (3A4) [40]

Epidural: início de ação em 5-10 min, duração de

ação 4-6h [40]

Bólus Perfusão [2]

0,5-5 µg/kg

como adjuvante analgésico [40]

>0,8 µg/kg

como anestésico [40]

Epidural: 30-50 µg [40]

Depressão respiratória e hipotensão [2]

Benzodiazepinas [41]

Dose diária equivalente de

morfina oral = dose de sufentanilo EV x

2 [42]

Anticolinérgico para evitar bradicardia.

Droperidol para evitar náuseas [40]

Tramadol

CitP450 CYP3A4 CYP2D6

Conjugação com ácido glucurónico ou

sulfonação [43]

Início de ação 30 min

(independente da via de

administração). Duração de ação

9-11h [44]

Oral: 100-150 mg/dia, máx

400 mg/dia [44]

EV: 50-100 mg cada 4-6h [45]

Tonturas, náuseas, sedação,

xerostomia e sudorese [46]

Carbamazepina, IMAO, ISRS, ISRSN,

Antidepressivos tricíclicos, mirtazapina.

[43, 44]

Petidina, tapentadol, hidromorfona e buprenorfina [47]

Fator equianalgésico 200

[20]

Paracetamol [43]

Dexcetoprofeno [48]

Tapentadol

Conjugação com ácido glucurónico

(principal) CYP2C9, CYP2C19

e CYP2D6 (minoritário) [49]

Efeito máximo 1h após

administração, duração de ação

4-6h [50]

Dose inicial: 50mg cada 4-6h [49] Cada 12h se

Libertação Prolongada [51]

Máx 600 mg [49]

Náuseas e vómitos, tonturas,

sonolência e cefaleia [50]

Baixa probabilidade de interações clinicamente relevantes com outros

fármacos [52]

1 mg morfina oral 0,4 mg

Tapentadol [42]

Fórmula de cálculo para a conversão entre opioides [20]:

𝐷𝑜𝑠𝑒 𝐷𝑖á𝑟𝑖𝑎 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑜 𝑛𝑜𝑣𝑜 𝑜𝑝𝑖𝑜𝑖𝑑𝑒 =𝐷𝐷𝑇 𝑑𝑜 𝑜𝑝𝑖𝑜𝑖𝑑𝑒 𝑒𝑚 𝑢𝑠𝑜 × 𝐹𝐸 𝑑𝑜 𝑛𝑜𝑣𝑜 𝑜𝑝𝑖𝑜𝑖𝑑𝑒

𝐹𝐸 𝑑𝑜 𝑜𝑝𝑖𝑜𝑖𝑑𝑒 𝑒𝑚 𝑢𝑠𝑜⁄


56

Legenda

DDT: Dose Diária Total EV: Endovenoso FE: Fator Equianalgésico IMAO: Inibidores da Monoaminoxidase ISRS: Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina ISRSN: Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina e Noradrenalina NO: Oxido Nítrico SL: Sublingual SNC: Sistema Nervoso Central ST: Sistema Transdérmico

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62

Anexo XVIII - Manipulados preparados na UPNE

Suspensão oral de Flucitosina 50 mg/ml

Suspensão oral Levotiroxina 0,025 mg/ml


63

Anexo XIX - Certificado de finalização do módulo de treino online «Good Clinical Practice:

A Refresher Course for all Site Personnel Working on Clinical Research Studies (including

ICH E6, Revision 2 Changes)»


64

Erasmus+ Internship Report| Amanda Balboa Ramilo

I

Faculty of Pharmacy, Charles University



II




Faculty of Pharmacy, Charles University

janeiro a abril de 2018


Orientadores: Prof. Dalibor Šatínský

Prof. Petr Chocholouš

novembro de 2018


III


Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado

previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As

referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam

escrupulosamente as regras da atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no

texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho

consciência de que a prática de plágio e autoplágio constitui um ilícito académico.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 7 de novembro de 2018



IV

Acknowledgments

Thank you to the Erasmus+ programme, the University of Porto and Charles

University for making possible this experience abroad.

Thank you to Prof. Conceição Branco for the opportunity she gave me, early in

my career, of entering the world of laboratory investigation. This adventure began thanks

to you.

Thank you to Prof. Dalibor Šatínský and Prof. Petr Chocholouš for all the

guidance and knowledge they provided me during the three months I spent over at the

falculty of pharmacy of Charles University in Hradec Králové.

Thank you to Dr. Burkhard Horstkotte and pharmDr. Ivana Horstkotte Šrámková

for all the help they gave me and my Erasmus colleagues.

And finally, thank you to all the wonderful people I met during my Erasmus, for

making this time unforgettable.


V

Abstract

The present report describes the work developed during my Erasmus+ internship

at the analytical chemistry department of the faculty of pharmacy of Charles University,

in Hradec Králové, where I had the opportunity to work with extraction and separation

methods for flavonoids (rutin, quercetin and kaempferol) determination.

This work is divided in two parts. Part I describes the different stationary and

mobile phases used, both in reverse phase and hydrophilic-lipophilic interaction

chromatography mode, in order to develop a chromatographic method for the separation

of a mixture of flavonoids. Part II consists on the research for the best conditions for

extraction and preconcentration of a mixture of flavonoids using a solid-phase extraction

and sequential injection analysis system, that will allow coupling with a chromatographic

method.

The ultimate objective of this work is to develop a coupled method for the

extraction and determination of a mixture of flavonoids.


VI

Index

Part I – Separation of Flavonoids using Hydrophilic Interaction Liquid

Chromatography Method (HILIC)

1. Introduction ......................................................................................................................1

1.1. Basic principles of chromatography methods ........................................................1

1.1. Hydrophilic-lipophilic Interaction Chromatography ................................................1

1.2. Analytical separation and detection methods for flavonoids ................................2

2. Material and Methods .....................................................................................................2

2.1. Reagents .....................................................................................................................2

2.2. Instrumentation ..........................................................................................................3

2.3. Methods ......................................................................................................................3

3. Results and Discussion .................................................................................................3

4. Conclusion ........................................................................................................................7

Part II – Extraction of Flavonoids using a SPE-SIA system ..........................................8

1. Introduction ......................................................................................................................8

1.1. Solid-Phase Extraction ..............................................................................................8

1.2. Sequential injection analysis and automated/online SPE ....................................8

2. Material and Methods .....................................................................................................9

2.1. Reagents .....................................................................................................................9

2.2. Instrumentation ..........................................................................................................9

2.3. Method ........................................................................................................................9

3. Results and Discussion ...............................................................................................10

3.1. Calibration .................................................................................................................10

3.2. Effect of the content of organic solvent in the working solution .........................10

3.3. Eluent ........................................................................................................................11

3.4. Flow Rate ..................................................................................................................11

3.5. HPLC Calibration curves ........................................................................................12

3.6. Analysis of mixtures of rutin, quercetin and kaempferol .....................................12

3.7. Elution volume ..........................................................................................................13

3.8. HPLC analysis time .................................................................................................14

3.9. Repeatability of the analysis...................................................................................14

4. Conclusion ......................................................................................................................14

Bibliography ...........................................................................................................................15

Annexes ...................................................................................................................................17


VII

Abbreviations

IEX Ionic Exchange

HILIC Hydrophilic-lipophilic Interaction Chromatography

HPLC High Performance Liquid Chromatography

NP Normal Phase

NPLC Normal Phase Liquid Chromatography

RP Reverse Phase

RPLC Reverse Phase Liquid Chromatography

S-DVB Styrene-Divinyl Benzene

SIA Sequential Injection Analysis

SPE Solid Phase Extraction


VIII

List of Figures

Figure 1 YMC-triart C-18, 30/70 acetonitrile/water ......................................................... 3

Figure 2 Ascentis Express RP-Amide, 40/60 acetonitrile/water ..................................... 4

Figure 3 Ascentis Express F5, 30/70 acetonitrile/water.................................................. 4

Figure 4 Kinetex Biphenyl, 30/70 acetonitrile/water ........................................................ 4

Figure 5 Ascentis Express ES-CN, 30/70 acetonitrile/water .......................................... 5

Figure 6 SeQuant ZIC-HILIC, acetonitrile/acetic acid 2%, gradient mode (0-70%) ....... 5

Figure 7 Working solution in Methanol (up) and Acetonitrile (down) .............................. 6

Figure 8 Gradient 0-70% acetic acid 2%/acetonitrile (up) 0-30% acetic acid

2%/acetonitrile (down) ...................................................................................................... 6

Figure 9 Methanol (right) 1-Propanol (left). Gradient 0-70% .......................................... 7

Figure 10 SPE Calibration Curve for Rutin ................................................................... 10

Figure 11 Effect of the organic content of the sample in the peak height .................... 11

Figure 12 Elution time for the different concentrations of eluent tested, prepared in

acetic acid or water ......................................................................................................... 11

Figure 13 Sample loading flow rate, time and volume of elution .................................. 12

Figure 14 Calibration curves HPLC for rutin and quercetin .......................................... 12

List of Tables

Table 1 Recovery for rutin, quercetin and kaempferol .................................................. 13

Table 2 Recovery for rutin, quercetin and kaempferol for different injection volumes . 13

Table 3 Peak areas for rutin, quercetin and kaempferol, collecting 2x250 µl ............... 14

Table 4 Repeatability of the analysis for each analyte .................................................. 14

List of Annexes

Annex I - Stationary and mobile phases tested during flavonoid separation method

developing.


1

Part I – Separation of Flavonoids using Hydrophilic Interaction Liquid

Chromatography Method (HILIC)

1. Introduction

The aim of this work is to find the optimal chromatographic conditions for the

separation of flavonoids in HILIC mode and evaluate the possible application of this

method to the separation of flavonoids in a propanol/water+MgSO4 extract.

1.1. Basic principles of chromatography methods

Chromatography systems can be classified as normal phase (NP), reversed phase

(RP) or hydrophilic-lipophilic interaction chromatography (HILIC), etc. according to the

mobile and stationary phases used. In normal phase chromatography, the stationary

phase is polar (bare silica is commonly used) and the mobile phase non-polar (organic

solvents). In reversed phase the opposite is verified, the stationary phase is non-polar

(chemically modified particles of silica, non-polar or hydrophobic) and the mobile phase

is polar. The most common stationary phase for reverse phase chromatography is C-18

(octadecylsilane, ODS), where the silanol groups of silica have 18-carbon chains

attached. Besides straight-chain alkyl phases, others can be used, like phenyl, phenyl-

hexyl and diphenyl, offering different selectivity. [1] HILIC uses a polar stationary phase

and the mobile phase contains large quantities of an aprotic solvent (such as acetonitrile)

and little percentage of water (min. 3-5%), becoming this way a suitable retention and

separation alternative for hydrophilic or polar/very polar analytes, which are not

retained/separated in RPLC (Reverse Phase Liquid Chromatogrphy). [2] The order of

elution in this mode is often reverse to what’s observed in RP (different selectivity). [3]

1.1. Hydrophilic-lipophilic Interaction Chromatography

Several types of stationary phases can be used in HILIC, such as underivatized silica

(bare, conventional, non-modified silica); aminopropyl silica; non silica-based amino

packings; amide silica; poly(succinimide)-bonded silica and derivatives; diol silica;

cyclodextrin based columns; cyanopropyl silica; sulfonated styrene-divinyl benzene (S-

DVB); sulfoalkylbetaine silica (zwitterionic moieties) [3] and pentafluorophenyl (F5) [4],

among others. According to their electrical characteristics, the columns can be classified

as neutral (uncharged within the pH range typically used 3-7) (amide, cyano, diol,

cyclodextrins), positively (amino, triazol) or negatively (sulfonated S-DVB) charged and

zwitterionic (sulfobetaine). [5]

Mobile phases used in HILIC are organic-rich, with 5-40% of water or a buffer

(ammonium formate/acetate, for example) and high volume of organic solvent, usually

acetonitrile, since it allows sufficient sample retention, as well as narrow and symmetrical

peaks. The aqueous component of the mobile phase forms a hydrophilic environment at


2

the surface of the stationary phase (water layer). [2] The elution strength is controlled by

acetonitrile concentration. [6] Increasing the acetonitrile concentration causes increase

of retention, because water adsorbs more strongly to the column’s surface. [7]

The separation of compounds through this method occurs by different types of

interaction: partitioning, polar and electrostatic interactions. [2] The choice of stationary

phase depends on which mechanisms predominate during the separation of the analyte.

To manipulate the selectivity/retention is necessary to know what the dominant

mechanism is. If it’s ion-exchange (IEX), the buffer concentration, pH and temperature

can be manipulated. If it’s partition, the right way is manipulating the aqueous/organic

composition of the mobile phase. [4] When partitioning is the main mechanism, ionic

interactions can also affect the retention (secondary interactions). To reduce these

secondary interactions, is necessary to use salts or buffers in the mobile phase. With

zwitterionic phases, the proximity of opposite charges reduces the overall effect of these

secondary interactions. [8]

1.2. Analytical separation and detection methods for flavonoids

The most common technique used for the analytical determination of flavonoids is

RPLC, except for proanthocyanins, that are analyzed by NPLC (Normal Phase Liquid

Chromatography). In the last years, HILIC application in this field has increased.

For RP, the most common stationary phase is C18, although C8, C12, phenyl, phenyl-

hexyl or pentafluorephenyl (PFP) can also be used. For HILIC, the most used stationary

phases are silica [7], diol [9], PEG [10], cyclodextrins [11], zwitterionic [7, 9, 12] and

amide. [10] The mobile phases are usually acetonitrile or methanol/ ammonium formate

(pH 7 [7, 12] or pH 9 [12]), ammonium acetate [9] or formic acid (pH 2,8). [12]

2. Material and Methods

2.1. Reagents

Water was obtained from a Milli-Q water purification system (Merck). Acetonitrile was

of HPLC (HiPerSolv Chromanorm) grade from VWR Chemicals. Ammonium hydroxide

and Acetic Acid obtained from Penta.

The commercial standards of flavonoids (rutin, quercetin, kaempferol and

phloroglucinol) were purchased from Sigma-Aldrich, Fluka and The British Drug Houses.

The stock solutions of the standards were prepared at 1mg/ml concentration in methanol

(Chromasolv for HPLC, Riedel-de-Haen). The working solutions were prepared by

dilution of the stock solution, to a final concentration of 100 μg/ml in methanol or

acetonitrile. The mixture of flavonoids was prepared by mixture of equal volumes of the

four working solutions in methanol or acetonitrile.


3

2.2. Instrumentation

Chromatographic analysis was performed with a Shimadzu LC system consisting of

two pumps LC-10D VP, degasser DGU-14A, autosampler SIL-HTA, column oven CTO-

10AC VP and diode array detector SPD-M10A VP (detection at 254 nm and 230 nm).

2.3. Methods

Compounds were separated on several chromatographic columns, with different

mobile phases (annex I). The injection volume of sample was always 10 μl.

3. Results and Discussion

The following analysis were performed in reverse phase. In this case, it is important

that the flavonoids are not ionized. Therefore, an acidic solution (acetic acid 2%, pH 2,5)

is used as the aqueous component of the mobile phase, keeping the flavonoids

unionized (weak acids).

• YMC-triart C-18, 100x4,6, 5μm

Hybrid organic/inorganic silica column, that can be used in a wide pH range (1-12).

[13] This stationary phase provides good separation of the flavonoid mixture with a

mobile phase formed by 30/70 (figure 1) or 40/60 acetonitrile/acetic acid 2%.

Figure 1 YMC-triart C-18, 30/70 acetonitrile/water

• Ascentis Express RP-Amide, 10x4,6, 5 μm

Packed column with core-shell particles, the silica matrix has an embedded polar

group, providing alternative reverse-phase selectivity to C18. It offers increased

selectivity to polar compounds, such as phenols. [14] This higher selectivity leads to

larger retention of compounds by the stationary phase (analysis time longer than with C-

8 column). The optimal separation is achieved with mobile phase 40/60 acetonitrile/water

(figure 2).

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 11.0 min -50

0

50

100

150

200

250

mAU 254nm,4nm (1.00)

Quercetin

Rutin

Kaempferol


4

• Ascentis Express F5, 10x4,6, 5μm

This stationary phase can be used under reverse phase and HILIC conditions. It has

alternative selectivity to C-18 columns. [15] This column allows a good separation with a

mobile phase formed by 30/70 acetonitrile/water (figure 3).

Figure 3 Ascentis Express F5, 30/70 acetonitrile/water

• Kinetex 5u Biphenyl 100A 10x4,6

Stationary phase with a combination of hydrophobic, aromatic and polar selectivity,

offering extra separation power for any reverse phase method. [16] Can be used in a

wide pH range 1,5-10. [17] Good separation of the compounds with 30/70 (figure 4) and

40/60 acetic acid 2%/acetonitrile.

Figure 4 Kinetex Biphenyl, 30/70 acetonitrile/water

• Ascentis Express ES-CN 10x4,6, 5μm

This stationary phase can be used for neutral, acid and basic compounds. Operating

pH 2-9. [18] Good separation of compounds in reverse phase 30/70 acetonitrile/acetic

acid 2% (figure 5).

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 min

0

250

500

750

mAU

254nm,4nm (1.00)

Quercetin

Rutin

Kaempferol

0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 12.5 15.0 min

0

250

500

750mAU

254nm,4nm (1.00)

Quercetin

Rutin

Kaempferol

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 min

0

100

200

300

400

500

mAU

254nm,4nm (1.00)

Quercetin

Rutin Kaempferol

Figure 2 Ascentis Express RP-Amide, 40/60 acetonitrile/water


5

Figure 5 Ascentis Express ES-CN, 30/70 acetonitrile/water

The next analyses were performed in HILIC mode. In this case, the flavonoids can be

ionized or unionized, depending on the conditions of separation.

• SeQuant ZIC-HILIC Column; 3,5 μm; 50x2,1

This stationary phase is densely bonded with zwitterionic groups and has a charge

balance of 1:1, which gives it excellent selectivity for separation of polar hydrophilic

compounds. Separation is achieved through hydrophilic partitioning combined with weak

ionic interactions. [19]

It seems to be no difference between using water or ammonium acetate pH 7 or 9,5

(results not shown) as aqueous component of the mobile phase. With acetic acid 2% pH

2,5 is possible to obtain a good resolution in the chromatogram (figure 6).

Figure 6 SeQuant ZIC-HILIC, acetonitrile/acetic acid 2%, gradient mode (0-70%)

Using methanol or acetonitrile as solvent for the working solutions doesn´t interfere

with the resolution of the chromatogram (figure 7).

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 min

0

100

200

300

400

500

mAU

254nm,4nm (1.00)

Quercetin

Rutin

Kaempferol

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 min

-200

-100

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1100

1200

1300

mAU

254nm,4nm (1.00)

Rutin

Quercetin

Kaempferol


6

Figure 7 Working solution in Methanol (up) and Acetonitrile (down)

In HILIC mode the gradients shouldn’t go from 100% acetonitrile to 100% water,

because it disturbs the water layer. So, to determine the optimum proportion of water to

begin the gradient with, several gradients were tested: 2-70%; 4-70%; 6-70%; 8-70%;

10-70%. Increasing the initial percentage of water leads to a reduction of the retention

time. With 10% the retention time is too short and there is some coelution of kaempferol

and quercetin. Optimal values of initial water are 0; 2 or 4%, with more than that, the

analysis is too fast and there is not enough separation between peaks. It was also tested

the final percentage of water: 0-70%; 0-60%; 0-50%; 0-40%; 0-30% and 4-70%; 4-60%;

4-50%; 4-40%; 4-30%. Changing the final volume leads to more separation between

peaks, but also broader peaks and increased analysis time.

With acetic acid gradient 0-70% the best results are obtained (good separation and

symmetrical peaks). The gradient 0-30% is the second best (figure 8).

Figure 8 Gradient 0-70% acetic acid 2%/acetonitrile (up) 0-30% acetic acid 2%/acetonitrile (down)

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 min

0

250

500

750

1000

mAU

230nm,4nm (1.00)

Rutin

Kaempferol

Quercetin

Phloroglucinol

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 min

0

250

500

750

1000

mAU

230nm,4nm (1.00)

Rutin

Kaempferol

Quercetin

Phloroglucinol

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 min

0

500

1000

mAU

230nm,4nm (1.00)

Rutin

Kaempferol

Quercetin

Phloroglucinol

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 min

0

250

500

mAU

230nm,4nm (1.00)

Rutin Kaempferol

Quercetin

Phloroglucinol


7

Once selected the optimal conditions for the separation, more analyses were made,

considering the application of this method to the analysis of a flavonoid extract. Given

the fact that the flavonoids might be extracted to 1-propanol, it was tested the results

with the standards prepared in methanol (control); pure 1-propanol and a simulation of

the extract containing propanol with some water and salt, in gradient mode 0-70% and

0-30%. The results in pure methanol and pure propanol are similar. This means that

propanol could be used as an extraction solvent, allowing to inject directly the extract

into the chromatographic system. However, the results for the extract simulation weren’t

so good, because inside the organic phase (1-propanol) there is still some water and salt

(propanol is partially soluble in water) (figure 9).

Figure 9 Methanol (right) 1-Propanol (left). Gradient 0-70%

To obtain better results, the gradients tested before were adjusted. Instead of starting

from 0% and immediately start increasing the water percentage, it was included a “delay

time” in which for 1 min the gradient stays at 0%. After this minute the aqueous

percentage starts to increase. With this gradient the results obtained were better with

methanol and propanol. With the extraction simulation the separation was not good.

In order to eliminate the interference of the water content in the organic phase of the

extraction, some drying agents were tested, such as sodium sulfate and silica gel. None

of this offers better results, so they are not efficient removing the water content of the

organic phase.

4. Conclusion

The separation of flavonoids can be achieved either by reverse phase

chromatography or HILIC. For RP chromatography, the best results were obtained with

YMC-triart C-18 column, acetonitrile/acetic acid 2% 30/70, isocratic mode; Ascentis

Express RP-Amide acetonitrile/acetic acid 2% 40/60, isocratic mode; Ascentis Express

F5, acetonitrile/ acetic acid 2% 30/70, isocratic mode; Kinetex Biphenyl

acetonitrile/acetic acid 2% 30/70, isocratic mode; Ascentis Express ES-CN

acetonitrile/acetic acid 2% 30/70, isocratic mode. For HILIC the best results were

obtained with the SeQuant ZIC-HILIC column. Regarding the mobile phase, the two best

consisted on acetonitrile/ acetic acid 2%, gradient mode, going from 0% water at the

beginning to 30 or 70% at the end.

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 min

0

250

500

750

1000

mAU

230nm,4nm (1.00)

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 min

0

250

500

750

mAU

230nm,4nm (1.00)


8

This method works best when the samples are prepared in either pure acetonitrile,

methanol or propanol. For the application of this method directly to an organic extract of

flavonoids, it is still necessary to figure out how to remove the interference of the residual

aqueous phase of the extraction (water and magnesium sulfate).

Part II – Extraction of Flavonoids using a SPE-SIA system

1. Introduction

The aim of this work is to establish the best conditions for extraction of flavonoids

through SPE and coupling with HILIC analysis.

1.1. Solid-Phase Extraction

The first and most time-consuming procedure during an analytical analysis is the

sample preparation. Such steps as removal of matrix interferences and preconcentration

of the analyte are critical, and if incorrectly executed will affect the final results. [20]

Solid-phase extraction (SPE) is a method frequently used for sample preparation. It

consists on a sorbent (solid phase) with ability to form interactions with the analyte,

separating it from the matrix. [21] According to the type of interactions formed between

the analytes and the sorbent, SPE conditions can be classified as normal phase

(nonpolar liquid phase/ polar solid phase), reverse phase (polar liquid phase/nonpolar

solid phase), ion-exchange (charged groups in the analyte and in the sorbent) and

adsorption (hydrophobic or hydrophilic interactions). [22] Although the same principles

of liquid chromatography can be applied, in this case the aim is not to separate and

identify compounds, but prepare a sample for further analytical testing. [21]

The most common sorbents used are either silica or copolymer based [20]. Among

the copolymer-based sorbents that can be used there are the hydrophilic-lipofilic-

balanced reversed phase (for acids, bases and neutrals). These sorbents are water

wettable, although they still retain their hydrophobic characteristics, because of their

composition of hydrophilic N-vinylpyrrolidone and lipophilic divinylbenzene. [23] Several

other materials can be used as solvents. Given this variety, both organic and inorganic

compounds can be extracted. [24]

1.2. Sequential injection analysis and automated/online SPE

SPE procedures can be manual (off-line) or automated. The off-line method consists

on a 5-step process, including selecting the right sorbent (cartridge containing the

appropriated solid phase), conditioning it, loading the sample, washing the interferences

and eluting the target analyte. [22] This method is time-consuming and labor-intensive.

Automated/on-line SPE reduces the manual preparation steps and allows for high

precision and sensitivity. [20, 24]


9

Sequential Injection Analysis (SIA) can be used for on-line sample manipulation and

sample preparation procedures. [24] A SPE column can be incorporated into the flow

path of a SIA system in order to perform automated on-line extractions. The SIA system

is used to condition the SPE cartridge, deliver the sample, wash the column, deliver the

eluent and remove the extract from the column. This type of SPE has high separation

and preconcentration capabilities. [25]

SIA-SPE can be coupled with other methods such as HPLC (High Performance

Liquid Chromatoography). The SIA system allows for solid-phase extraction of the

sample and for direct injection of the extract into the chromatographic column. When

working online with these methods, it is important to consider the solvent compatibility

(the solvent used for SPE shouldn’t be stronger than the mobile phase of the HPLC

system). [25]

2. Material and Methods

2.1. Reagents

Water was obtained from a Milli-Q water purification system (Merck). Acetonitrile was

of HPLC grade from VWR Chemicals (HiPerSolv Chromanorm). Acetic Acid obtained

from Penta.

Commercial standards of flavonoids (rutin, quercetin and kaempferol) were

purchased from Sigma-Aldrich and Fluka. The stock solutions of the standards were

prepared at 1mg/ml concentration in methanol (Chromasolv for HPLC, Riedel-de-Haen).

The working solutions were prepared by dilution of the stock solution in acetic acid pH

2,55 or acetonitrile.

2.2. Instrumentation

SPE was performed with a miniSIA-2 from GlobalFIA, equipped with a 200 Psi pump

and UV detector (254nm).

Chromatographic analysis was performed with a Shimadzu LC system consisting of

two pumps LC-10D VP, degasser DGU-14A, autosampler SIL-HTA, column oven CTO-

10AC VP and diode array detector SPD-M10A VP (detection at 254 nm and 230 nm).

2.3. Method

Aspiration of 500; 1000 or 2000 µl of the working solutions into the SIA system and

dispense into the column. Aspiration of 500 µl of eluent (90% acetonitrile) and dispense

into the column. After the passage through the detection cell (UV-254nm), different

volumes of eluent were collected into a vial for HPLC analysis. Acetic acid pH 2,55 was

used as carrier.

Working solutions without SPE were also analysed through HPLC.


10

Injection volume in HPLC system was 10 µl. The HPLC analysis was performed using

a ZIC-HILIC column and gradient elution (0-70% or 0-30% acetic acid pH 2,55 in

acetonitrile).

3. Results and Discussion

3.1. Calibration

The linearity of the method was determined by building a calibration curve with rutin

standards (figure 10). The concentrations tested were between 0,05 and 10 µg/ml. For

concentration values between 0,1 and 1 µg/ml there is proportionality between the peak

height and concentration of the standards (Y=0,9541x+0,0092; R2=0,976). For

concentrations lower than 0,1 µg/ml there is no detection of the analyte. For values

greater than 1 µg/ml there is no proportionality between peak height and concentration.

Figure 10 SPE Calibration Curve for Rutin

3.2. Effect of the content of organic solvent in the working solution

Standards of rutin, quercetin and kaempferol were prepared at a concentration of

0,5µg/ml in 0%, 5%, 10%, 20%, 30%, 40% and 50% acetonitrile.

The results show that acetonitrile concentrations up to 20% don’t cause a significant

change in the peak height. For larger acetonitrile concentrations there is a clear decrease

in the peak height, because the analytes will have greater affinity for the sorbent than for

the solvent (figure 11).

y = 0,9541x + 0,0092R² = 0,976

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2

Pea

k H

eigh

t

Concentration (µg/ml)

Calibration Curve Rutin


11

Figure 11 Effect of the organic content of the sample in the peak height

3.3. Eluent

Solutions of acetonitrile with 50; 60; 70; 80 and 90% concentration were tested as

eluent. The results show that the extraction can be carried out even with concentration

of 50% acetonitrile, without interfering with the elution of the samples. The lower the

percentage of acetonitrile in the eluent, the slower is the elution. Nonetheless, the

changes in the volume eluted are not significative.

Preparing the acetonitrile solution in water or acetic acid does not alter the results.

Figure 12 Elution time for the different concentrations of eluent tested, prepared in acetic acid or water

3.4. Flow Rate

Sample and eluent loading flow rate can be optimized to make the analysis faster,

without affecting the quality of the extraction. The results (figure 13) show that the

analytes’ time and volume of extraction are similar when using sample loading flow rates

of 10µl/s, 15 µl/s and 20µl/s, and elution flow rate 20µl/s.

0,000

0,100

0,200

0,300

0,400

0,500

0,600

0,700

0,800

0,900

0 10 20 30 40 50 60

Pea

k H

eigh

t

% Acetonitrile

Effect of the organic content of the sample

Rutin Quercetin Kaempferol

0

50

45 65 85

Tim

e o

f El

uti

on

(s)

% ACN Strong Wash (Acetic Acid)

Eluent prepared in Acetic Acid


0

20

40

60

45 65 85Tim

e o

f El

uti

on

(s)

% ACN Strong Wash (Water)

Eluent prepared in Water



12

Figure 13 Sample loading flow rate, time and volume of elution

3.5. HPLC Calibration curves

Figure 14 shows the calibration curves for rutin and quercetin, for the working

solutions in which SPE was not performed (before SPE) and for the working solutions in

which SPE was performed (after SPE). It’s possible to see that there is proportionality

between the concentration of the flavonoids and the peak area in both cases. For rutin

the peak areas for before and after SPE are similar. For quercetin there seems to be

some pre-concentration happening, which shouldn’t, because the volume injected and

eluted is the same. For kaempferol is not possible to build the calibration curves because

for the lower concentrations the peaks are not detected.

Figure 14 Calibration curves HPLC for rutin and quercetin

3.6. Analysis of mixtures of rutin, quercetin and kaempferol

Mixtures of rutin, quercetin and kaempferol were prepared in acetic acid and 70%

acetonitrile to simulate a sample. The mixtures prepared in acetic acid were analysed

through SPE and HPLC (before SPE and after SPE). The mixtures prepared in 70%

acetonitrile were only analysed thought HPLC, for comparison and recovery calculation

(before SPE).

0

5

10

15

20

0

100

200

300

400

10 15 20

Tim

e o

f el

uti

on

Vo

lum

e o

f el

uti

on

Flow Rate (µl/s)

Sample Loading Flow Rate

Volume Time

y = 3046,4x + 2794,5R² = 0,9232

y = 10207x + 1778R² = 0,9734

0

5000

10000

15000

20000

25000

0 1 2 3

Pea

k ar

ea


Quercetin Peak Area

Before SPE After SPE

y = 16688x - 1068R² = 0,9923

y = 14508x + 3628,3R² = 0,9708

0

10000

20000

30000

40000

0 1 2 3

Pea

k ar

ea


Rutin Peak Area

Before SPE After SPE


13

The peak areas for the mixtures prepared in 70% acetonitrile (before SPE) and the

mixtures prepared in acetonitrile (after SPE) are similar. For this reason, the before

samples prepared in 70% acetonitrile were chosen to calculate the recovery. The results

are shown in table 1. The highest recovery is for rutin. For quercetin and kaempferol the

recovery is low.

Table 1 Recovery for rutin, quercetin and kaempferol AcAc 70% ACN AcAc

Before SPE

Before SPE

After SPE

% Recovery

Rutin 1µg/ml 7299 17516 14229 81%

Rutin 2µg/ml 12984 32457 37264 115%

Rutin 5µg/ml 28542 95631 89576 94%

Quercetin 1µg/ml 7009 32314 14879 46%

Quercetin 2µg/ml 12444 74117 34425 46%

Quercetin 5µg/ml 3433 151385 89411 59%

Kaempferol 1µg/ml ND 7415 2449 33%



Key: AcAc – Acetic Acid, ACN – Acetonitrile, ND – Not Defined

In order to increase the pre-concentration, injection of 1 and 2 ml, instead of 500 µl,

in the SPE system was tried. The results (table 2) show that, for rutin, bigger injection

volumes lead to higher recovery, without exceeding the capacity of the SPE column. For

quercetin and kaempferol an increase in the volume of sample injected is not translated

into a higher recovery.

Table 2 Recovery for rutin, quercetin and kaempferol for different injection volumes Recovery

(%)

Injection volume Rutin Quercetin Kaempferol

500 µl 94 65 81

1000 µl 97 72 54

2000 µl 115 66 58

3.7. Elution volume

The volume necessary for elution of the analytes during SPE was also evaluated. In

the first step, it was collected 2x250 µl for each 500 µl injected into the SIA-SPE system.

The results show that for rutin 97% is eluted in the first 250 µl. For quercetin is 76% and

for kaempferol is 65% (table 3).


14

Table 3 Peak areas for rutin, quercetin and kaempferol, collecting 2x250 µl Peak Area


250 µl 73807 (97%)

89738 (76%)

34325 (65%)

250 µl 2486 27990 18435

For the second step, it was injected 1000µl and collected 600; 500; 400; and 300 µl.

The results show that, for rutin, 300 µl is enough for elution of most of the quantity

injected. For quercetin and rutin the lower the volume of elution, the lower the amount

eluted.

3.8. HPLC analysis time

As to reduce the analysis time from 11 to 8 minutes, the gradient previously used (0-

70% in 8 min), was modified into 0-30% in 4 min. The temperature of the HPLC column

was set on 28ºC, for better repeatability of the results.

3.9. Repeatability of the analysis

Table 4 shows the calculated relative standard deviation (RSD) for the six repetitions

of the analysis in each sample. The RSD for rutin is the lowest, followed by quercetin

and kaempferol.

Table 4 Repeatability of the analysis for each analyte

Relative Standard Deviation


5 µg/ml 3% 6% 6%

10 µg/ml 2% 6% 11%

20 µg/ml 2% 5% 6%

4. Conclusion

The SIA-SPE system can be used for direct detection of rutin, quercetin and

kaempferol in concentrations between 0,1 and 1 µg/ml, using an injection and elution

volume of 500 µl, and a flow rate of 20 µl/s.

This system can be used for sample pre-treatment before HPLC. In this case injection

volumes of 500-2000 µl and elution volumes of 300-600 µl can be used. The extraction

can be performed with lower concentrations of acetonitrile (min. 50%), allowing solvent

compatibility with the HPLC system. Samples with max. 20% acetonitrile can be

analysed.


15

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Biophysical Methods; 70(2): 243-52.


17

Annexes

Annex I – Stationary and mobile phases tested during flavonoid separation method

developing.

Stationary phase Mobile phase

YMC-triart C-18 column 100x4,6mm;

5μm particles

1; 2

Ascentis Express RP-Amide

10cmx4,6mm; 5 μm fused-core

particles

1-3

Ascentis Express F5 10cmx4,6mm;

5μm fused-core particles

1-3

Kinetex Biphenyl 10cmx4,6mm; 5 μm 1-3

Ascentis Express ES-CN

10cmx4,6mm; 5μm fused-core

particles

1-5

Phenomenex Luna NH2 100x3,0mm;

5μm particles

4-8

Chromolith SpeedROD NH2

50x4,6mm

4-9

SeQuant ZIC-HILIC 50x2,1mm; 3,5

μm particles

7-10; 20-36

Phenomenex Luna HILIC

100X3,00mm; 3μm particles

11-13

Shimadzu Pathfinder AS Silica

150x4,6mm; 5 μm particles

7-9

Ascentis Express HILIC

10cmx2,1mm; 2,7μm fused-core

particles

14-16

Discovery HS PEG 10cmx4mm; 3μm

particles

7-9

TSKgel Amide-8015cmx2,0mm; 5μm

particles

17-19


18

1. Isocratic Flow 70 2% acetic acid (pH=2,5)/ 30 acetonitrile (Flow rate 1ml/min)




5. Isocratic Flow 5 ammonium acetate 0,05 M (pH=7,0)/ 95 acetonitrile (Flow rate

1ml/min)

6. Isocratic Flow 5 water/ 95 acetonitrile (Flow rate 1ml/min)

7. Gradient Flow 0-70% ammonium acetate in 11 minutes (Flow rate 1ml/min)

8. Gradient Flow 0-70% 2% acetic acid in 11 minutes (Flow rate 1ml/min)

9. Gradient Flow 0-70% water in 11 minutes (Flow rate 1ml/min)

10. Gradient Flow 0-70% ammonium acetate (pH= 9,5) in 11 minutes (Flow rate 1ml/min)

11. Gradient Flow 0-70% 2% acetic acid (pH=2,5) in 11 minutes (Flow rate 0,7 ml/min)

12. Gradient Flow 0-70% ammonium acetate (pH= 7) in 11 minutes (Flow rate 0,7

ml/min)

13. Gradient Flow 0-70% water in 11 minutes (Flow rate 0,7 ml/min)



ml/min)




ml/min)


20. Gradient Flow 0-60% 2% acetic acid (pH=2,5) in 11 minutes (Flow rate 1 ml/min)













19



34. Gradient Flow 0-70% 2% acetic acid (pH=2,5) in 12 minutes, with 1-minute delay at

0% (Flow rate 1 ml/min)





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