Capítulo 17 - Complicações Locais

5/14/2018 Cap tulo 17 - Complica es Locais - slidepdf.com

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Capítulo 17 Complicações Locais

Um número de complicações potencial é associado àadministração de anestésicos locais:. Fratura da agulha. Anestesia persistente ou parestesia. Paralisia do nervo facial. Trismo. Lesões dos tecidos moles. Hematoma.Dor à injeção

.Queimaçãoà injeção. Infecção. Edema. Necrose dos tecidos. Lesões intra-orais pós-anestésicasPor conveniência, essas complicações devem ser separa-

das entre aquelas que ocorrem kx:ohnentena região da infil-tração e aquelas que são sistimicos.Ascomplicações sistêmicasassociadas à administração de anestesia local são discutidasno Capítulo 18, e incluem superdosagem (reação tóxica),

alergia e reações psicogênicas; complicações localizadas sãodescritas neste capítulo.Deve-se dar ênfase que, com o aparecimento de qual-

quer complicação associada à administração de um anesté-sico local, uma notificação escrita deve ser feita noprontuário odontológico do paciente. Para complicaçõesque se tomam crônicas, uma notificação deve ser feita.;empre que o paciente for reavaliado.

FRATURA DA AGULHA

Fratura e retenção de agulhas dentro dos tecidos tomou-sewna complicação de rara ocorrência devido à introdução no"'1ercadode agulhas descartáveis. Entretanto, relatos de fra-'JJraSde agulha ainda aparecem, embora, virtualmente, estas<;twaçõespossam ser evitadas (Fig. 17-1)'-9.

É estimado (de fonna conservadora) que dentistas, nosEstados Unidos, administram por ano 300 milhões detubetes anestésicos. Partindo do ponto que várias infiltra-ções são administradas com um tubete apenas, o númerode penetrações por agulhas odontológicas em membranasmucosas intra-orais que ocorrem anualmente nos EstadosUnidos é de, provavelmente, 500 milhões.Em 30 anos (1973-2003) que este autor esteve envol-

vido em ensinar anestesia local, o mesmo presenciou 34questões judiciais nas quais houve fratura de agulha comretenção da mesma na boca do paciente. Em 33 desses ca-sos, o bloqueio do nervo alveolar inferior era a técnica queestava sendo empregada no momento da fratura. O casorestante ocorreu durante o bloqueio do nervo alveolar pós-tero-superior. O calibre e comprimento da agulha usadapelo dentista em todos os casos, com exceção de um, era ocalibre 30 e agulha curta. Uma agulha de calibre 27 curtafoi usada no outro caso.

Infonnações cedidas por um grande fabricante de agu-

lhas odontológicas para anestesia 10callOrelatam 27 casos

;,;;;:;4f.,Õt'E~a'"'.-,

...

Figura 17-1. Agulha de metal descartável, desmontada.



A

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..

~:'<.'.. ".-. .

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B

Figura 17-2. A, Radiografia de uma agulha odontológica fraturada (note a dobra na agulha: seta). B, Radiografia de wna agulha odon-

tológica fraturada no espaço pterigomandibular. (B, Extraído de; Marks RB, Carlton DM, McDonald S: Management of a broken

needIe in the pterygomandibular space: report of a case, JAm Dent Assoe 109: 263-264, 1984. Reimpresso com peImissão.)

de fraturas de agulhas para anestesia bucal ao longo de 5anos. Estes relatos reafinnam os outros citados anterior-

mente. A técnica que estava sendo usada no momento da

fratura não foi documentada. Entretanto, a agulha empre-

gada era a de calibre 30 curta em todos os casos relatados.

Agulhas odontológicas descartáveis, como as usadas na

maioria dos países, incluindo os Estados Unidos e o Ca-

nadá, são extremamente bem fabricadas (ver Capo 6). A

agulha propriamente dita é composta por um fio contínuo

de metal que se inicia na sua ponta, segue pelo corpo da

agulha penetrando na calota e porção que se adapta na car-pule, saindo do outro lado onde está a porção que penetra

no tubete (Fig. 17-1).

Uma agulha não se "separa" (como duas peças de metal

que se separam na calota), como houve reclamações dos pro-

fissionais em alguns destes casos.A ocorrência de reais agu-

lhas odontológicas "defeituosas" é tão baixa que não deve serconsiderada uma entidade causadora de fraturas.l1-12

Em muitos desses casos de agulhas fraturadas e retidasnos tecidos moles existem fortes evidências clínicas e cien-

tíficas de que a agulha foi dobrada (pelo profissional) antes

de acontecer a sua inserção na boca do paciente (Figs. 17-2AeI7-3).

Em todos os casos de agulhas fraturadas e retidas nos

tecidos moles havia um fator universalmente presente: Todo

o comprimento da agulha foi inserido nos tecidos moles. O

bloqueio do nervo alveolar inferior no paciente adulto re-

quer uma penetração em tecidos moles a uma profundidade

de 20 a 25 mm. Como o comprimento da ponta até a calota

de uma agulha odontológica curta é de aproximadamente

20 mm (algumas agulhas de calibre 30 são ainda menores;

veja a Tabela 6-4), é evidente que estas agulhas tem de ser

inseridas até a sua calota para chegar ao nervo alveolar infe-rior. Agulhas, quando quebram, semprequebram na calota (a

porção mais rigida da agulha). Se a agulha está inserida nos

tecidos moles até a calota quando ela fratura, a elasticidade

dos tecidos moles produz um reflexo e a agulha é enterrada.

A carpule é removida da boca com a agulha não mais pre-

sente (Fig. 17-4).

Se uma agulha odontológica longa foi usada para a téc-

nica em questão, e a agulha mesmo assim quebrou (na

calota), podem restar, ainda visíveis na boca do paciente,

aproximadamente 7 a 12mm de agulha, que pode ser facil-

mente removida com uma pinça.

Se uma agulha calibre 25 ou 27 foi empregada em vez

de uma calibre 30, a probabilidade de haver fratura neladiminui consideravelmente.

Causas

A causa primária de fratura da agulha é o enfraquecimento

da agulhaoduntológieaeladobragemantes da inserção na

~

-.,16

220X 20.0 kV 100"111. J4117

Figura 17-3. Microscopia eletrônica de varredura de wna

agulha fraturada. A seta na posição de 11 horas indica a área

onde a agulha foi dobrada antes da injeção, sendo isto avaliado

por wn perito para fins processuais.



Figura 17-4. A calota da agulha fraturada da Figura 17-2,B.

boca do paciente. Outra causa potencial é o movimentosúbito inesperadodo paciente quando a agulha penetra na

musculatura ou entra em contato com o periósteo.6 Se o

movimento do paciente é oposto ao da agulha, a força do

contato pode ser suficiente para fraturar a agulha (especial-

mente se esta foi previamente dobrada e se for fina [p. ex.,

calibre 30]). Isto parece acontecer mais comumente em

pacientes pediátricos.

1. Agulhas finas (p. ex., calibre 30) têm probabilidade

muito maior de fraturar que as agulhas grossas (p. ex.,

calibre 25).

2. Agulhas que foram dobradas previamente (no intuitode direcioná-Ias melhor aos tecidos) tornam-se mais

frágeis e têm maior chance de fraturar quando compa-

radas àquelas não dobradas.

3. Defeitos de fabricação ainda devem ser comprovados

como prováveis causadores de fraturas de agulha (deve

ser considerado como causa extremamente rara).

Problema

A fratura de agulha por si só não é um problema significante.

Se uma agulha fraturada pode ser removida sem intervenção

cirúrgica, não existe emergência. Uma pinça para intubação

de Magill ou hemostática pode ser usada para apanhar a

porção proximal visíveldo fragmento de agulha e removê-Iodo tecido mole.

Agulhas que fraturam dentro dos tecidos e não podem

ser removidas não se movem mais do que alguns milíme-

tros. Elas passam a ficar encapsuladas em tecido cicatricial

dentro de poucas semanas. Infecções sistêmicas ou localiza-

das produzidas por tais agulhas são extremamente raras. A

decisão de se deixar um fragmento de agulha dentro dotecido geralmente traz menos problemas do que uma cirur-

gia extensa e traumática necessária para que este seja remo-

vido. Recentemente, entretanto, a remoção da agulha

fraturada esteve sendo indicada, primeiramente devido ao

medo do paciente (e do dentista) quanto à migração da

agulha, mas também por considerações legais.-MAlém

,

disso, a remoção da agulha alivia as preocupações psicoló-

gicas tanto do paciente quanto do profissional.

Prevenção

Usar agulhas com calibre maior para técnicas que reque-

rem significante profundidade de penetração nos tecidos

moles; agulhas de calibre 25 são apropriadas para técnicas

de bloqueio dos nervos alveolar inferior, mandibular, al-

veolar póstero-superior, infra-orbitário e maxilar.Usar agulhas longas para técnicas que requerem pro-

fundidade significante de penetração da agulha nos tecidos

moles (> 18 mm).

Não inserir uma agulha nos tecidos até a calota, a não

ser que isto seja essencial para o sucesso da técnica; o ponto

onde o corpo da agulha encontra a calota é menos flexível,

a porção mais frágil da agulha e a região onde a fratura

ocorre. Selecione uma agulha com comprimento adequa-

do para a técnica a ser realizada.

Não redirecionar a agulha uma vez que esta está inse-

rida nos tecidos. Força lateral excessiva na agulha é umfator que pode levar à fratura. Remova a agulha quasecom-

pletamente antes de redirecioná-Ia.

Tratamento

Shira apresentou a descrição do manejo de agulhas fratu-

radas.13Um resumo destas sugestões prudentes segue:

1. Quando uma agulha fratura:

a. Mantenha a calma; não entre em pânico.

b. Instrua o paciente a não se mover. Não tire sua mão

da boca do paciente; mantenha a boca do pacienteaberta. Se disponível, posicione um bloco de mor-

dida na boca do paciente.

c. Se o fragmento está visível, tente removê-Io com

uma pinça para intubação Magill ou pequena

hemostática (ver Capo 8).

2. Se a agulha está perdida (não está visível) e não pode serremovida:

a. Não realize nenhuma incisão ou cateterismo.

b. Informe calmamente ao paciente; tente aliviá-Io de

preocupações e medo.

C. Anote o incide~te no prontuário do paciente. Guardeo fragmento de agulha remanescente. Informe ao seu

seguro imediatamente.

d. Encaminhe o paciente a um cirurgi~o oral e maxilo-

facial para uma consulta, não para a remoção da

agulha.

3. Quando a agulha fratura, esta deve ser removida ime-

diatamente, sobas seguintescondições:

a. A agulha está superficial e facilmente localizável

através do exame clínico e radiográfico; a remoção

por um competente cirurgião oral é possível.

b. Apesar da localização superficial, a tentativa de re-moção não tem sucesso dentro de um considerável

período de tempo; é prudente abandonar a tentativa

e deixar o fragmento.

C. A agulha está localizada profundamente ou sua loca-

lização está difícil; o fragmento deve ser deixado no

local senI que sua remoção seja tentada.



Em muitas situações, a tentativa de remoção do frag-mento de agulha é realizada no centro cirúrgico, sob anes-tesia geral.

Existem consideráveis precedentes para justificar aretenção de uma agulha fraturada se a remoção parecerdifícil.

Lamentavelmente, a probabilidade de um incidente defratura de agulha vir a ser uma questão judicial é alta.

ANESTESIA PERSISTENTE OU PARESTESIA

Ocasionalmente, um paciente pode relatar sensação dedormência ou congelamento muitas horas ou dias apósuma infiltração anestésica local. A distribuição normal daresposta a drogas nos raros pacientes (p. ex., hiper-reati-vos) que experimentam anestesia prolongada dos tecidosmoles após a infiltração de anestesia local, persiste pormuitas horas a mais do que se é esperado em pacientesnormais. Isto não é um problema.

Quando a anestesia persiste por dias, semanas ou mesesexiste um potencial maior de desenvolvimento de proble-mas. Parestesia ou anestesia persistente são ainda, em algu-mas situações, problemas sem prevenção. A parestesia étambém uma das causas mais freqüentes de processos najustiça relacionados com a má prática odontológica.

A resposta clínica do paciente a essas complicações podeser muito variável, podendo haver sensações de dormência,inchaço, formigamento e coceira. Algumas disfunções oraiscomo mordedura da língua, perda do paladar, dificuldadena fala e facilidade de babar podem estar associadas.H-17

A parestesia é definida como anestesiopersistente(aneste-sia com duração além da esperada), ou sensaçãoalterado comduração além da esperada. Também a definição de pareste-sia deve incluir a hiplffestesioe a disestesio,na qual o pacienteexperimenta dor e dormência associadas.18

Causas

O traumatismo a qualquer nervo pode levar a parestesia. Aparestesia não é uma complicação incomum nos procedi-mentos cirúrgicos orais e nos implantes dentais inferio-resy,19-21 Num estudo de 741 extrações de terceirosmolares inferiores, Bataineh relatou anestesia do nerv~ lin-gual em 2,6% dos casos; parestesia do nervo alveolar infe-rior em 3,9% dos casos, desenvolvendo-se em 9,8% dospacientes abaixo dos 20 anos. Também havia uma correla-ção significante entre a incidência de parestesia e a expe-riência do cirurgião/I

A infiltração de solução anestésica local contaminadapor álcool ou solução de esterilização próxima a nervosproduz irritação, resultando em edema e aumento da pres-são na região do nervo, levando à parestesia. Estes conta-rninantes, especialmente o álcool, são neurolíticos epodem produzir trauma de longa duração no nervo (pares-tesia durando meses a anos).

O traumatismo ao nervo pode ser produzido pela agu-lha durante a realização da técnica anestésica. O pacienterelata a sensação de um "choque elétrico" por toda a distri-buição do nervo envolvido. Embora seja extremamente di-

fícil de ocorrer de forma que realmente haja lesão do nervo,ou eventualmente de suas fibras com as pequenas agulhasodontológicas, o trauma ao nervo produzido pelo contatocom a agulha é o suficiente para produzir parestesia.15,16Ainserção da agulha no interior de um forame, como no blo-queio nervoso da segunda divisão (maxilar) via forame pala-tino maior, também aumenta a possibilidade de lesãonervosa.

A hemorragia dentro ou ao redor da bainha neural éoutra causa. O sangramento aumenta a pressão sobre o

nervo, levando à parestesia.I4-16,18A solução anestésica local por si só pode contribuir para

o desenvolvimento da parestesia depois de infiltrações anes-tésicas locais. Haas e Lennon publicaram um estudo retros-pectivo de parestesias após infiltrações anestésicas locais emprocedimentos odontológicos no Canadá durante um pe-ríodo de 20 anos (1973-1993).14 Somente casos nos quaisnenhuma cirurgia foi realizada foram considerados. Cento equarenta e três casos de parestesia não relacionada comcirurgia foram relatados neste período. Todos os casos rela-tados envolveram o nervo alveolar inferior, o nervo lingual

ou ambos, com a anestesia da língua relatada mais comu-mente, seguida pela anestesia do lábio. A dor (hiperestesia)foi relatada por 22% dos pacientes. A parestesia foi relatadacom maior freqüência depois da administração de um anes-tésico local com concentração de 4%, sendo ora o cloridratode prilocaína, ora o cloridrato de articaÍna o causador dacomplicação. As freqüências observadas de parestesia depoisda administração de cloridrato de articaÍna e cloridrato deprilocaína foram significantemente maiores que as freqüên-cias esperadas para essas drogas, baseadas na distribuição deanestésicos locais usados em Ontário em 1993 (fabela 17-

1),21De acordo com Haas, a incidência de parestesia perma-

TABELA 17-1

O Uso de Anestésicos pelos Dentistas de Ontário

(Extraído de: H.as DA, Lennon D: Local anestheric use by dentists in Ontario,

J Canod DentA.troc 61(4):297-304, 1995.)

%Usadana

Anestésico Local Vasoconstritor Formulação

2% Cloridrato de Adrenalina 23,4

Lidocaína 1:100.0004% Cloridrato de Adrenalina 19,9Articaína 1:200.000

4% Cloridrato de Adrenalina 17,9Articaína 1:100.000

4% Cloridrato de Adrenalina 16,4Prilocaína 1:200.000

2% Cloridrato de Levonordefrina 6,4Mepivacaína 1:20.000

3% Cloridrato de - 6,3

Mepivacaína0.5% Cloridrato de Adrenalina 2,1

Bupivacaína 1:200.000



nente resultante de todosos anestésicos é de 1:785.000 paraanestésicos com concentração de 0,5%, 1:1.200.000 para con-centrações de 2% a 3% e de 1:500.000 para anestésicos locaiscom concentração de 4%.23

Parece que todos os anestésicos locais são, em grausvariáveis, neurotóxicos.24 A concentração de anestésicoslocais deve ter alguma influência na incidência observadade parestesia. O cloridrato de prilocaína é um bom exem-plo: ele é usado como uma solução a 4% em muitos países,no entanto, o mesmo é usado em outros na concentração

de 3%. Relatos de parestesia associada a administração decloridrato de prilocaína, na maioria das vezes, derivam deáreas onde a solução é usada a 4%.

Até que mais informação seja obtida sobre a incidênciade parestesia relacionada com o uso de anestésicos locais,parece que cuidados devem ser tomados em relação ao usode anestésicos locais a 4% para técnicas de bloqueio namandíbula. Da mesma forma que todos os procedimentosde anestesia local são considerados de uso profissional, asdrogas também só podem ser administradas por profissio-nais, sendo assim, o benefício a ser gerado pelo uso de uma

droga ou procedimento terapêutico deve ser pesado contraos riscos envolvidos no seu uso. As drogas ou procedimen-tos somente devem ser indicados quando os benefíciospesam mais do que os riscos.

~roblema

A anestesia persistente, raramente total, na maioria doscasos parcial, pode levar à autolesão. Lesões por morde-dura, ou ténnicas, ou quúnicas podem ocorrer sem que opaciente perceba, até que o processo tenha evoluído paraum grau sério. Quando o nervo lingual é envolvido, o pala-dar pode também ser perdido (com a lesão do nervo cordado tímpano).

Em algumas circunstâncias, a perda da sensibilidade(parestesia) não é a manifestação clínica da lesão. A hiperes-

tesia(um aumento da sensibilidade a estímulos nocivos) e adisestesia(uma sensação de dor ocorrendo normalmenteassociada a estímulos não-nocivos) podem também sernotadas. Haas e Lennon relataram que a dor estava presenteem 22% dos 143 casos de parestesia que eles revisaram.14

?revenção

A aderência a um protocolo de anestésicos e devido cui-dado no manuseio dos tubetes anestésicos ajuda a minimi-zar o risco de pares'tesia.Apesar de tudo, casos de parestesiaainda ocorrem apesar de todo cuidado tido durante a infil-tração.

- <:Itamento

_-\maioria dos pacientes melhora dentro de aproximada-mente oito semanas sem tratamento.25 Somente se o dano

ao nervo é grave a parestesia será permanente, sendo estasituação rara. Na maioria das situações a parestesia é 1IÚ-nima, e o paciente mantém boa parte da função sensitivada área afetada. Portanto, o risco de o paciente provocaruma autolesão é mínimo. Haas e Lennon, num estudo re-

,trospectivo de 21 anos sobre dentistas canadenses, relata-ram que a maioria das parestesias teve como sítio de ocor-rência em primeiro lugar a língua e em segundo lugar olábio inferior. 14

McCarthy recomendou a seguinte seqüência de abor-dagem do paciente com um déficit persistente sensitivoapós anestesia local:261. Tranqüilize o paciente. O paciente geralmente telefona

para o consultório no dia seguinte do procedimentoodontológico reclamando de ainda estar um pouco dor-

mente.a. Fale pessoalmente com o paciente! Não passe a res-

ponsabilidade para um auxiliar. Lembre-se que se ospacientes não conseguem falar com seu dentista, elesconseguem atenção dele sempre através de um pro-cesso na justiça!

b. Explique que a parestesia não é incomum após aadministração de anestésicos locais. Sisk et ai. relata-ram que a parestesia pode se desenvolver em até22% dos pacientes em circunstâncias muito selecio-nadas,27

c. Agende uma consulta para examinar o paciente.d. Registre o incidente no prontuário odontológico do

paciente.2. Examine o paciente.

a. Determine o grau e extensão da parestesia.b. Explique para o paciente que a parestesia normal-

mente persiste por, pelo menos, 2 meses antes que aresolução do processo se inicie e que isso pode duraraté um ano ou mais.

c. O "Correr do Tempo" é o medicamento recomen-dado.

d. Registre todos os achados no prontuário odontoló-gico do paciente.

3. Reagende o paciente a cada 2meses pelo tempo em queo déficit sensitivo persistir.

4. Se o déficit sensitivo ainda está presente após 1 ano doincidente, uma consulta com um cirurgião oral ou umneurologista é recomendada. Uma consulta pode serfeita antes se o dentista ou o paciente achar prudente.

5. O tratamento dentário deve continuar, mas evite outraadministração de anestésico local na região onde seencontra o nervo traumatizado. Use técnicas de aneste-

sia local alternativas; se possível.

PARALISIA DO NERVO FACIAL .

O sétimo nervo craniano traz estímulos motores aos mús-

culos da expressão facial, do escalpo (couro cabeludo) e daorelha externa, e de outras estruturas. A paralisia de seusramos terminais ocorre sempre que é realizado um blo-queio do nervo infra-orbitário ou quando se infiltra para

anestesiar os caninos superiores. A queda muscular tam-bém é observada toda vez, ocasionalmente, quando asfibras motaras são anestesiadas por deposição inadver-tida de anestésico em sua vizinhança. Isto pode acontecerquando anestésico é depositado no lobo profundo da glân-dula parótida, perto das porções terminais do nervo facial(Fig.17-5).



Nervo facial (VII)

Nervo auricular

posterior

Ramo cervical

Figura17-5. A distribuição do nervo facial.

Os ramos do nervo facial e os músculos que eles iner-vam estão listados abaixo:

1. Ramos temporais:

a. Frontal.b. Orbicular dos olhos.

c. Corrugador do supercílio.2. Ramos zigomáticos:

a. Orbicular dos olhos.

3. Ramos bucais, suprindo a região inferior do olho e aárea peribucal:a. Prócero.

b. Zigomático.c. Elevador do lábio superior.d. Bucinador.

e. Orbicular da boca.4. Ramos mandibulares, suprindo músculos do lábio infe-

rior e do mento:

a. Depressor do ângulo bucal.b. Depressor do lábio inferior.c. Mentalis.

Causas

A paralisia facial transitória é comumente causada pela in-trodução de anestésicos locais na cápsula da glândula paró-

tida, a qual está localizada na borda posterior do ramomandibular em contato com osmúsculos pterigóide mediale masseterp-31 O direcionamento posterior da agulha ou oposicionamento inadvertido em um local posterior duranteum bloqueio do nervo alveolar inferior, ou uma inserçãoexcessiva durante um bloqueio nervoso de Vazirani-Aki-

Ramos zigomáticos

Ramo mandibular

nosi, pode colocar a ponta da agulha dentro do corpo daglândula parótida. Se é depositado, anestésico local a para-lisia facial transitória pode ocorrer. A duração da paralisia é

igual à da anestesia dos tecidos moles geralmente notadoscom a droga em questão.

Problema

A perda de função motora dos músculos da expressão facialapós a deposição de anestésicos locais é geralmente transi-

tório. Esta dura não mais que algumas horas, dependendoda solução anestésica escolhida, do volume in/iltrado e daproximidade com o nervo facial. Geralmente há mínimaou nenhuma perda de seJ?Sibilidade.

Durante este tempo o paciente tem paralisia unilaterale não consegue contrair esses músculos (Fig. 17-6). O pro-blema primário associado à paralisia facial q-ansitória é aestética: A face da pessoa parece estar torta. Não há outrotratamento além de esperar acabar a ação da droga.

Um problema secundário é que o paciente fica incapazde fechar um olho voluntariamente. O reflexo protetor daspálpebras é abolido. É impossível piscar. A cómea, entre-tanto, mantém sua inervação; então, se a mesma é irritada,seu reflexo está intacto e as lágrimas estão lubrificandonormalmente os olhos.

Prevenção

A paralisia trar!sitória do nervo facial é quase sempre capazde se prevenir através da realização correta da técnica debloqueio do nervo alveolar inferior e da técnica de Va-



A

'--

B

Figura17-6. Paralisia do nervo facial.Note, A, inabilidade de fechar a pálpebra e,B, queda do lábiono lado afetado (esquerdo dapaciente).

ziraIÚ-Akinosi (descritas no Capo 14), apesar de, em algu-mas situações ramos do nervo facial poderem repousar

próximos aos sítios de deposição de anestésicos nos blo-queios do nervo alveolar inferior e de Vazirani-Akinosi.

A ponta da agulha em contato com o osso (face medialdo ramo) antes de depositar solução anestésica local vir-tualmente toma nula a possibilidade de anestésicos seremdepositados dentro da glândula parótida durante o blo-queio do nervo alveolar inferior. Se a agulha deflete poste-riormente durante este bloqueio e não se encosta no osso,a agulha deve ser retirada quase inteiramente dos tecidosmoles, o cano da seringa sendo trazido posteriormente(portanto, a ponta da agulha é direcionada anteriormente)e a agulha é reavançada até que contacte o osso.

Por não haver contato com osso durante a técnica de

Vazirani-Akinosi, a inserção excessiva da agulha, seja abso-luta (> 25 mm) ou relativa (25 mm num paciente menor),deve ser evitada, se possível.

Tratamento

Dentro de segundos a minutos depois da deposição deanestésico local na glândula parótida, o paciente sente umenfraquecimento dos músculos no lado afetado da face. Aanestesia não está presente nesta situação. A abordageminclui os seguintes itens:1. Tranqüilize o paciente. Explique que esta situação é

transitória, vai durar algumas horas, e vai cessar semdeixar efeitos residuais. Mencione que isto é produzidopela ação normal dos anestésicos no nervo facial, que émotor e inerva os músculos da expressão facial.

2. Lentes de contato devem ser removidas até que osmovimentos musculares retomem.

3. Um tampão deve ser aplicado no olho afetado até queo tônus muscular retome. Se há resistência do pacienteem colocá-Io, aconselhe-o a fechar manualmente a pál-

pebra inferior para manter a cómea lubrificada.

4. Registre o incidente no prontuário odontológico dopaciente.

5. Apesar de não haver contra-indicação de se reanestesiaro paciente para se conseguir anestesia mandibular, podeser prudente adiar o tratamento odontológico para umapróxima consulta.

TRISMO

o trismo,do grego trismos,é definido como um prolongadoespasmo tetânico dos músculos da mastigação, levando àlimitação da abertura de boca (boca travada). Esta designa-ção era originalmente usada somente no tétano, porémcomo a impossibilidade de abrir a boca pode ser vista emuma grande variedade de condições, o termo vem sendousado em casos de restrição do movimento mandibular,independente de sua etiologia.32Apesar da dor após a infil-tração de anestésicos locais ser a complicação local maiscomum, o trismo pode ~e tomar um dos mais crônicos e

complicados problemas de se tratar.33-35

Causas

o trauma a músculos ou vasos sangüíneos na fossa infra-temporal é o fator etiológico mais comum do trismo asso-ciado a infiltrações anestésicas locais.

Soluções anestésicas locais nas quais o álcool ou solu-ção de esterilização fria semisturaram produzem irritaçãodos tecidos (p. ex., músculo), levando potencialmente aotrismo.

Anestésicos locais demonstraram ser tóxicos à muscula-tura esquelética. A infiltração da solução anestésica localintramuscular ou supramuscular leva rapidamente ànecrose progressiva das fibras musculares expostas.36-38

A hemorragia é outra causa de trismo. Uma grandequantidade de sangue extravascular pode produzir irrita-



ção tecidual, levando à disfunção muscular devido ao

sangue ser lentamente reabsorvido.

Uma infecção de baixo grau depois de uma anestesia

também pode causar o trismo.39

Qualquer inserção de agulha produz algum insulto ao

tecido que ela transpassa. Foi constatado que múltiplas

penetrações da agulha têm correlação com maior incidên-

cia de trismo após a anestesia. Além disso, Stacy e Hajjar

descobriram que de 100 agulhas usadas para a administra-

ção da técnica de bloqueio do nervo alveolar inferior, 60%

estavam farpadas ao serem removidas dos tecidos. A farpa

era produzida quando a agulha entrava em contato com a

face medial do ramo. A retirada da agulha com farpa

aumentou a ocorrência de envolvimento do nervo lingualou alveolar inferior e o desenvolvimento de trismo.40

Volumes excessivos de solução de anestésicos locais

depositados em uma área restrita produzem distensão dos

tecidos, que pode levar ao trismo pós-anestésico. Isto é

mais comum após muitas tentativas falhas de se realizar o

bloqueio do nervo alveolar inferior.

Problema

Apesar da limitação de movimento associado à anestesia

ser geralmente menor, é possível o desenvolvimento de

uma limitação muito maior. A média de abertura bucal

nos casos de trismo é 13,7 mm (estendendo-se de 5 a 23

mm).P Stone e Kaban relataram 4 casos de trismo

severo após múltiplos bloqueios do nervo alveolar infe-

rior ou do alveolar póstero-superior, sendo que em três

destes casos foi necessária uma intervenção cirúrgica.41

Antes da cirurgia os pacientes tinham uma abertura de

boca de aproximadamente 2 mm, apesar dos tratamentosrealizados.

Na fase aguda do trismo, a dor produzida pela hemorra-

gia levaao espasmo muscular e limitação do movimento.42,43

A segunda fase, ou crônica, geralmenté se desenvolve se o

tratamento não é iniciado. Hipomobilidade crônica é secun-

dária à organização do hematoma, que é seguido por fibrose

e contração da ferida.44A infecção também pode levar à

hipomobilidade através do aumento da dor, aumento da

reação tecidual (irritação) e cicatrização.39

Prevenção

1. Usar uma agulha descartável, afiada e estéril.

2. Manter os devidos cuidados e manusear adequada-mente os tubetes anestésicos.

3. Realizar uma técnica asséptica. Agulhas contaminadasdevem ser trocadas imediatamente.

4. Exercer técnicas de inserção e infiltração atraumáticas.

5. Evitar repetir anestesias e múltiplas inserções dentro da

mesma área, mediante o conhecimento de anatomia e

técnica apropriada. Usar bloqueios em vez de infiltra-

ções locais (infiltração supraperiosteal) quando possívele justificável.

6. Usar o mínimo volume de anestésico possível que possa

trazer eficácia na técnica. Ter como referência protoco-

los específicos.

O trisnw não é sempre capaz de serprevenido.

Tratamento

Na maioria dos casos de trismo o paciente relata dor e

alguma dificuldade de abrir a boca dia no seguinte do tra-

tamento odontológico no qual um bloqueio do nervo

alveolar póstero-superior ou inferior foi realizado. Hinton

1ft01.relataram que o início do trismo ocorreu de 1 a 6 dias

após o tratamento (média de 2,9 dias).37O grau de descon-

forto e disfunção varia, mas é geralmente leve.

Com dor e disfunção leves o paciente relata dificuldade

mínima de abrir a boca. Numa consulta para exame da con-dição pode-se prescrever terapia com calor, bochechos com

solução salina morna, analgésicos e, se necessário, relaxan-

tes musculares para tratar a fase inicial de espasmo mus-

cular.45,46A terapia cum colur amsiste em aplicar toalhas

quentes e umedecidas na área afetada por aproximadamente

20 minutos por hora. Para um bochechocom soluçãosalino

l11Q171a,ma colher de chá de sal é adicionada a um copo de

água morna e mantida na boca no sítio de envolvimento (e

depois cuspida) para ajudar a aliviar o desconforto do tris-

mo. O tratamento da dor associada ao trismo pode ser feito

com analgésicoscomo o ácido acetilsalicílico (325 mg). Suas

propriedades antiinf1amatórias também são benéficas. Em

raras ocasiões, a codeína pode ser necessária (30 a 60 mg de

6/6 h) se o desconforto é mais intenso. O Diazepam (10 mg

aproximadamente) ou outro benwdiazepínico é usado

quando necessário para relaxamentomuscular.

O paciente deve ser aconselhado a iniciar a fisioterapia

que consiste em abrir em fechar a boca, como também fazer

excursões laterais da manmôula por 5 minutos a cada 3 a 4horas. Mascar chiclete (sem açúcar, é claro!) é ainda outraforma de se realizar movimentos laterais da manmôula.

Registre o incidente, achados e tratamento no prontuá-

rio odontológico. Evite tratamentos odontológicos maisextensos na região envolvida até que os sintomas desapare-

çam e o paciente se sinta mais confortável.

Se o tratamento odontológico na área é urgente, como

no caso de um dente infectado extremamente doloroso, po-

de ser diffcil de se conseguir controle da dor eficaz quando

o trismo está presente. A técnica de bloqueio do nervo

mandibular de Vazirani-Akinosi geralmente provoca um

alívio da disfunção motora, permitindo ao paciente abrir a

boca um pouco mais para que a técnica apropriada para o

controle clínico da dor seja empregada, se necessária.Em virtualmente todos'os casos de trismo relacionados

com anestesia que são tratados como descrito anterior-

mente o paciente relata melhora do quadro dentro de 48 a

72 horas. A terapia deveria ser continuada até que o pa-

ciente esteja livre dos sintomas. Se a dor e a disfunção não

declinarem em 48 horas, a possibilidade de infecção deveser considerada. Antibióticos devem ser adicionados ao

tratamento descrito e continuados por 7 dias completos. A

completa recuperação do trismo relacionado a anestesialeva, em média, 6 semanas, com uma variação de 4 a 20semanas.37

Para a dor e disfunção severas se nenhuma melhora éobservada dentro de 2 ou 3 dias sem antibióticos ou dentro

de 5 a 7 dias com antibióticos, ou se a habilidade de abrir a

boca tornou-se limitada, o paciente deve ser encaminhado

a um cirurgião oral e maxilofacial para devida avaliação.

Outras terapias, incluindo o uso de ultra-som ou aparelhos,

estão disponíveis para estas situações.47,4S



. ~r1)

AJ

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B

..-,

Figura17-7.A e B, Lábio traumatizado por mordeduras inadvertidas enquanto estava anestesiado.

o envolvimento da articulação temporomandibular é

raro nas primeiras 4 a 6 semanas depois da anestesia. Umacirurgia para corrigir disfunção crônica pode ser indicadaem alguns casos.37,41

LESÕES DOS TECIDOS MOLES

Autolesões aos lábios e língua são freqüentemente causa-das pelo paciente que inadvertidamente morde ou mascaestes tecidos enquanto os mesmos estão anestesiados (Fig.17-7).

sas

o trauma ocorre mais freqüentemente em crianças peque-nas e em deficientes flsicos ou mentais de qualquer idade;entretanto, esta situação pode ocorrer em pacientes detodas as idades. A causa primária é o fato de os tecidos mo-les ficarem anestesiados por um tempo significantementemaior do que a anestesia pulpar. Os pacientes odontológi-cos que recebem anestesia local durante o tratamentogeralmente são dispensados do consultório com alguma

dormência residual dos tecidos moles. (Ver discussão, noCapo 20, sobre a possibilidade de se "desanestesiar" o pa-ciente no momento da conclusão do tratamento.)

lI" e~a

O trauma a tecidos moles anestesiados pode levar a dor einchaço significantes quando o efeito anestésico melhora.Uma criança pequena ou indivíduos deficientes podemnão suportar esta situação, podendo haver problemas decomportamento. A possibilidade de infecção se desenvol-ver é remota na maioria das vezes.

í' venção

Um anestésicolocalde curta duraçãodeveser selecionadopara as consultasde curta duração. (Vera discussãosobre

mordedura do lábio e duração da anestesia para drogas

específicas, pág. 275.)Um rolo de algodão pode ser posto entre os lábios e osdentes se eles estão anestesiados no momento da saída do

paciente. Prenda o rolo com fio dental envolvido tambémnos dentes (isto também previne a aspiração inadvertida dorolo) (Fig. 17-8).

Alerte o paciente e o responsável para evitar comer,beber líquidos quentes, e morder os lábios ou língua paratestar a anestesia.

Uma etiqueta aderente deve ser colada em crianças. Elaafirma "Vigie-me, meus lábios e bochechas estão anestesia-dos". A etiqueta é colocada na testa do paciente (Fig. 17-9).

"-ata""e .to

O tratamento do paciente com autolesões dos tecidos molessecundáriasno lábio,línguaou bochechaé sintomático:I. Analgésicospara dor, se necessário.

~

... .~

Figura 17-8. Um rolo de algodão posicionado entre os lábiose os dentes, preso com fio dental, minimiza o risco de traumamecânico acidental a tecidos anestesiados.



Agura 17-9. Alerta em fonna de etiqueta para ajudar a pre-

venir o ttauma a tecidos anestesiados em crianças.

2. Antibióticos, se necessário, no caso de uma infecção

indesejável se desenvolver.

3. Bochechos com soluções salinas mornas para ajudar a

diminuir o inchaço que pode estar presente.

4. Gel de petróleo ou outro lubrificante para cobrir a

lesão do lábio e minimizar a irritação.

HEMATOMA

o extravasamento de sangue para os espaços extravascula-

res pode resultar de lesão de vasos sanguíneos (artéria ou

veia) durante a infiltração de anestésicos locais. O desen-

volvimento de um hematoma após a lesão de uma artéria

geralmente é extremamente rápido e seu tamanho au-

menta significantemente até o tratamento ser instituído,

devido à pressão dentro das artérias ser maior. A lesão de

uma veia pode ou não levar à formação de um hematoma.

A densidade dos tecidos adjacentes ao vaso lesado tambémé um fator determinante.

Causas

Devido à densidade dos tecidos do palato duro serem altas

e este tecido ter firme aderência ao osso, um hematoma

raramente se desenvolve depois de uma anestesia nesta

área. Um hematoma grande pode se desenvolver como

conseqüência de uma perfuração arterial ou venosa após

um bloqueio do nervo alveolar póstero-superior ou infe-

rior. Os tecidos que circundam estes vasos acomodam mais

facilmente volumes significantes de sangue. O sangue ex-

travasa dos vasos até que a pressão extravascular exceda a

pressão intravascular ou um coágulo se forme. Hematomas

que se desenvolvem após o bloqueio do nervo alveolar infe-

rior são visíveis apenas por dentro da boca, enquanto hema-

tomas relacionados com o bloqueio do nervo alveolar

póstero-superior são visíveis por fora da boca.

Problema

Um hematoma raramente traz problemas significantes,

com exceção da "contusão" que se forma, podendo ou não

ser visível por fora da boca. As possíveis complicações do

hematoma são o trismo e a dor. O inchaço e a mudança de

cor da região, geralmente, diminuem dentro de 7 a 14 dias.

O hematoma constitui um inconveniente para o paciente

e um embaraço para quem administra a droga (Fig. 17-1O).

Prevenção1. O conhecimento da anatomia normal envolvida na téc-

nica a ser realizada é importante. Algumas técnicas têmum maior risco de desenvolver hematomas visíveis. O

bloqueio do nervo alveolar póstero-superior é o mais

comum, seguido pelo bloqueio do nervo alveolar infe-

rior (em um distante segundo lugar) e o bloqueio do

nervo mentoniano/incisivo (em um próximo terceiro

lugar quando se entra no forame e um distante terceiro

quando se usa a técnica descrita no Capítulo 14).

2. Modifique a técnica anestésica, com base na anatomia

do paciente. Por exemplo, a profundidade de penetra-

ção da agulha deve ser diminuída no bloqueio do nervo

alveolar póstero-superior em pacientes com caracterís-ticas faciais menores.49,50

~\\

Agura 17-10. Um hematoma que se desenvolveu após blo-

queio do nervo mentoniano bilateral.



3. Use uma agulha curta para o bloqueio do nervo alveolarpóstero-superior para diminuir o risco de hematoma.

.t Minimize o número de penetrações da agulha nos tecidos.5. Nunca use a agulha como uma sonda nos tecidos.

Nem semprehemotomnspodem serprevenidos.

-ratamento

Imediato. Quando o aumento de volume se toma evidentedurante ou imediatamente após a infiltração de anestésicos

locais, pressão direta deve ser empregada no sítio do san-gramento. Na maioria das anestesias, o vaso sangüíneoestá presente entre a pele e o osso e deveria ser aplicadapressão por não menos que 2 minutos. Isto efetivamenteinterrompe o sangramento.

Bloqueio do nervo alveolar inferior. Comprime-se aface medial do ramo mandibular. As manifestações clínicasdo hematoma intra-orais são: possível alteração da cor dotecido e provável edema tecidual na face medial (lingual)do ramo mandibular.

Bloqueio do nervo infra-orbitário. Comprime-se apele diretamente sobre o forame infra-orbitário. A mani-festação clínica é a alteração da cor da pele abaixo da pál-pebra inferior. É improvável hematoma no bloqueio donervo infra-orbitário, porque a técnica descrita requercompressão do local da injeção durante toda a administra-ção da droga e por um período de 2 a 3 minutos depois.

Bloqueio do nervo mentoniano ou incisivo. Com-prime-se diretamente a pele ou mucosa sobre o forame

mentoniano. As manifestações clínicas são a alteração dacor da pele sobre o forame mentoniano e/ou edema naprega mucobucal na região do forame mentoniano (Fig.17-10). Como no bloqueio do nervo infra-orbitário, a com-pressão durante a administração da droga efetivamenteminimiza o risco de formação de hematoma durante o blo-queio do nervo incisivo (não-mentoniano).

Bloqueio do nervo bucal ou qualquer injeção pala-tina. Comprimir o local de sangramento. Nessas injeções,as manifestações clínicas de hematoma geralmente só sãovisíveis dentro da boca.

Bloqueio do nervo alveolar superior posterior. Obloqueio do nervo alveolar superior posterior produz ohematoma maior e de pior aspecto estético. A fossa infra-[emporal, no interior da qual ocorre hemorragia, podeacomodar um grande volume de sangue. O hematoma ge-ralmente não é reconhecido até o surgimento de edema na

face (na maioria dos casos, alguns minutos depois de con-cluída a injeção), progredindo para baixo e p~ a frente emdireção à região ântero-inferior da bochecha. E difici1com-primir o local de hemorragia nesta situação, dada a loca-lização dos vasos sangüíneos envolvidos. Também existedificuldade relativa de comprimir diretamente a artériaah-eolar superior posterior (a origem primária do sangra-roento), a artéria facial e o plexo venoso pterigóide. Estãolocalizados posterior, superior e medialmente à tuberosi-dademaxilar.Ahemorragia,de regra,cessaquandoa pres-

são externa sobre os vasos ultrapassar a pressão interna, ouquando ocorrer coagulação. Pode-se aplicar pressão digitalaos tecidos moles na prega muco bucal, no ponto mais dista!tolerado pelo paciente (sem produzir reflexo do vômito).Comprimir em uma direção medial e superior. Se disponí-vel, deve-se usar gelo (extra-oral) para comprimir o local eajudar a contrair o vaso.

Subseqüente. Após cessar a hemorragia, o paciente podereceber alta. Anotar o hematoma na ficha odontológica.

Advertir o paciente sobre possível sensibilidade e limi-tação do movimento. Nestes casos) começar o tratamentoda forma já descrita para trismo. E provável ocorrer alte-ração da cor em virtude da presença de elementos sangüí-neos no meio extravascular, que serão reabsorvidosgradualmente em 7 a 14 dias.

Se houver desenvolvimento de sensibilidade, aconse-lhar o paciente a tomar um analgésico, como ácido acetil-salicílico. Não aplicar calor à área por pelo menos 4 a 6horas após o incidente. O calor produz vasodilatação, oque pode aumentar ainda mais o tamanho do hematoma.O calor poderá ser aplicado à região a partir do diaseguinte. Ele servirá como analgésico e suas propriedadesvasodilatadoras podem aumentar a velocidade de reabsor-ção dos elementos sangüíneos, embora seus beneficiossejam discutíveis. O paciente deve aplicar toalhas úmidasmornas à área afetada durante 20 minutos por hora.

Potk ser aplicado gelo à região logo após se perceber odesenvolvimento de hematoma. O gelo atua como analgé-sico e como vasoconstritor, podendo ajudar a minimizar otamanho do hematoma.

O tempo(o "correr do tempo") é o elemento maisimportante no tratamento de um hematoma. Com ou sem

tratamento, o hematoma estará presente por 7 a 14 dias.Evitar tratamento odontológico adicional na região até aresolução dos sinais e sintomas.

DOR À INJEQÃO

A dor à injeção de um anestésico local pode ser evitada,seguindo-se cuidadosamente o protocolo básico de injeçãoatraumática (ver Capítulo 11).

Causas

1. Técnica de injeção descuidada e atitude insensível ("In-jeções palatinas sempre doem" ou "ls;o doerá umpouco") freqüentemente se tomam profecias que secumprem.

2. Uma agulha pode ficar romba após múltiplas injeções;3. A injeção rápida da solução de anestésico pode causar

lesão tecidual.

4. Agulhas com farpas (depois de espetarem o osso)podem causar dor ao serem retiradas do tecido.40

Problema

A dor à injeção aumenta a ansiedade do paciente e podelevar a movimentos inesperados súbitos, aumentando orisco de quebrar a agulha.



P~evenção

1. Aderir às técnicas apropriadas de injeção, anatômicas epsicológicas.

2. Usar agulhas afiadas.3. Usar anestésico tópico antes da injeção.4. Usar soluções de anestésico local estéreis.5. Injetar os anestésicos locais lentamente.6. Certificar-se de que a temperatura da solução está cor-

reta. Uma solução muito quente ou muito ma será mais

desconfortável do que uma solução à temperaturaambiente.

Tratamento

Não é necessário tratamento. Porém, devem ser tomadasmedidas para evitar a recorrência de dor associada à inje-ção de anestésicos locais.

gUEIMAÇÃO À INJEÇÃO

Causas

Não é incomum uma sensação de queimação durante a inje-ção de um anestésico local. Há algumas causas possíveis.

A causaprimária de uma leuesensaçãode quei'l1lilfão opHdosoluçãoinjetada nos tecidos moles. O pH das soluções deanestésico local preparadas para injeção é de aproximada-mente 5, enquanto o pH das soluções contendo vasopres-sor é ainda mais ácido (aproximadamente 3). Wahl et. ai.compararam a dor durante a injeção de prilocaína pura e

lidocaína com adrenalina (1:100.000) e não acharam dife-renças estatísticas significantesj51 entretanto, quando abupivacaína com adrenalina (1:200.000) foi comparadacom a prilocaína pura, uma dor significantemente maiorfoi relatada pelos pacientes que receberam bupivacaína.52

A injeçãorápido de anestésico/ocal,principalmente nostecidos mais densos e mais aderentes do palato, produzuma sensação de queimação.

Pode haver cuntominoçíiodos tuhetes de anestésico/ocalquando são armazenados em álcool ou outras soluçõespara esterilização, levando à difusão dessas soluções para

dentro do tubete.Soluçõesaquecidosà temperatura corporalnormal geral-

mente são consideradas "muito quentes" pelo paciente.

Problema

Embora geralmente transitória, a sensação de queimação àinjeção de um anestésico local indica irritação tecidual. Seesta for causada pelo pH da solução, desaparece rapida-mente com o desenvolvimento da ação anestésica.Geralmente não se observa sensibilidade residual quandoa ação do anestésico termina.

Quando a sensação de queimação ocorre em virtude deinjeção rápida, solução contaminada, ou solução muitoaquecida, há maior probabilidade de lesão tecidual, comsubseqüente desenvolvimento de outras complicaçõescomo trismo pós-anestésico, edema ou possível parestesia.

Prevenção

É difícil, senão impossível, eliminar a queimação leve quealguns pacientes sentem durante a injeção de uma soluçãode anestésico local. Porém, esta dura apenas alguns segun-dos, sua intensidade é muito baixa, e muitos pacientes nemmesmo a percebem.

A diminuição da velocidade da injeção deve ajudar. Avelocidade ideal é 1 mI/min. Não ultrapassar a velocidaderecomendadade 1,8 ml em 1minuto.

O tubete de anestésico deve ser armazenado em tempe-ratura ambiente em recipiente para transporte ou em reci-piente adequado sem álcool ou outros agentes esterilizantes(ver no Capítulo 7 os cuidados e o manuseio apropriadosdos tubetes).

Em oftalmologia e dermatologia os cirurgiões comu-mente alcalinizam os anestésicos locais antes de injetá-Iospara que a anestesia seja mais confortável para o pacien-te.53,54Cross publicou os resultados de uma experiência dealcalinização em odontologia.55

A fabricação comercial de tubetes anestésicos contendobicarbonato é indesejável porque a estabilidade da soluçãoanestésica local (e também seu prazo de validade) diminuicom o aumento do pH da solução.

Tratamento

Como na maioria dos casos, a queimação à injeção é tran-sitória e não leva a envolvimento tecidual prolongado,geralmente não está indicado tratamento formal. Nas pou-cas situações em que há desconforto pós-injeção, edemaou parestesia evidentes, está indicado tratamento do pro-blema específico.

INFEC~ÃO

A infecção após a administração de uma solução de anes-tésico local em odontologia tomou-se ocorrência extrema-mente rara desde a introdução de agulhas descartáveisestéreis e de tubetes de vidro.

Causas

A principal causa de infecção pós-injeção é a contaminaçãoda agulha antes de administrar o anestésico. Sempreocorre contaminação da agulha quando ela tQ.Caa mucosada cavidade oral. Isso não pode ser evitado nem constituiproblema significativo, pois a flora normal da cavidade oralnão leva à infecção tecidual.

A técnica imprópria de manuseio do equipamento deanestesia local e o preparo inadequado do tecido para inje-ção são outras possíveis causas de infecção.

Injeção de Solução de Anestésico Local em Área de In-fecção. Como já foi discutido, os anestésicos locais sãomenos eficazes quando injetados em tecidos infectados.Entretanto, se injetados sob pressão, como na injeção noligamento periodontal, a força de sua administração pode-ria transportar bactérias para tecidos adjacentes sadios, dis-seminando a infecção.



ema

_\ contaminação de agulhas ou soluções pode causar uma

pequena infecção quando a agulha ou a solução atinge um

tecido mais profundo. Isso pode levar a trismo, se não for

reconhecido e não for iniciado o tratamento apropriado.39

lenção

1. Usar agulhas descartávei~.2. Cuidar das agulhas e manuseá-Ias adequadamente.

Tomar precauções para evitar contaminação da agulha

por meio de contato com superfícies não-estéreis; evitar

múltiplas injeções com a mesma agulha, se possível.3. Cuidar dos tubetes e manuseá-Ios corretamente.

a. Usar um tubete apenas uma vez (um paciente).

b. Armazenar os tubetes em condições assépticas, em

seu recipiente original, sempre cobertos.

c. Limpar a rolha com lenço descartável estéril embe-bido em álcool imediatamente antes do uso.

-to Preparar apropriadamente os tecidos antes da perfura-ção. Secá-Ios e aplicar anti-séptico tópico (opcional).

.amentc

A infecção leve, que é muito rara, dificilmente será logo

reconhecida. O paciente relatará dor e disfunção pás-inje-

ção um ou mais dias apás o tratamento odontológico.

Raramente haverá quaisquer sinais e sintomas evidentes de

infecção. O tratamento imediato deve consistir nos procedi-

mentos usados para tratar o trismo: calor, analgésico e rela-

xante muscular, se necessários, e fisioterapia. O trismo

produzido por outros futores além da infecção normalmente

cede ou melhora em alguns dias. Se não houver resposta dossinais e sintomas de trismo ao tratamento conservador em

três dias, deve ser considerada a possibilidade de uma pe-

quena infecção e iniciado o tratamento de sete a 10dias comantibióticos. Prescrever 29 (ou 41 se forem 10dias) compri-

midos de penicilina V (comprimidos de 250 mg). O

paciente toma 500mg imediatamente e depois 250 mg qua-tro vezes ao dia, até o final dos comprimidos. Pode-se usar

eritromicina, se o paciente for alérgico à penicilina.

Anotar o progresso e o tratamento do paciente na ficha

odontológica.

EDEMA

O edema tecidual não é uma síndrome, mas um sinal clí-

nico da presença de algum distúrbio.

sas

1. Traumatismo durante a injeção.

2. Infecção.

3. Alergia: O angioedema é uma resposta comum aos anes-

tésicos tópicos no paciente alérgico; o edema tecidual

localizado ocorre em virtude de vasodilatação secundária

4. Hemorragia (a passagem de sangue para os tecidos

moles produz tumefução).

5. Injeção de soluções irritantes (tubetes contendo álcool

ou solução esterilizante ma).

6. O angioedema é uma condição hereditária caracteri-

zada por súbito aparecimento de um edema endurecido

afetando a face, as extremidades, as superfícies mucosas

do intestino e do trato respiratório, geralmente sem

futores precipitantes óbvios. A manipulação da cavidade

oral, incluindo o uso de anestésicos locais, podem pre-cipitar um ataque. Os lábios, as pálpebras, e a língua são

geralmente envolvidos. 56Karlis etaI. notaram que 15%

a 33% dos pacientes com angioedema não tratados

morreram de obstrução aguda das vias aéreas como

resultado do edema de laringeY

Problema

O edema relacionado com a administração de anestésico

local raramente possui intensidade suficiente para produzir

problemas significativos, como obstrução das vias aéreas. Amaioria dos casos de edema relacionados com anestésicos

locais causa dor e disfunção na região e incômodo para o

paciente.

O eMma angioneuróticoproduzido por anestésico tópico

no paciente alérgico pode comprometer as vias aéreas.

Pode surgir edema da língua, laringe ou furinge, que re-

presenta situação de risco de vida e requer tratamento

vigoroso.58

P~eve"ção

1. Cuidar e manusear apropriadamente o arsenal de anes-tesia local.

2. Usar técnica de injeção atraumática.

3. Realizar uma avaliação médica adequada do paciente

antes da administração da droga.

TrataPler-to

O tratamento do edema visa reduzi-Io o mais rapidamente

possível e eliminar a causa. Quando produzido por injeçãotraumática ou pela intródução de soluções irritantes, o

edema geralmente é mínimo e resolve-se em alguns diassem tratamento formal. Nesta e em todas as situações nas

quais há edema, pode ser necessário prescrev~r analgésicos

para alívio da dor.

Após hemorragia, o edema resolve-se mais lentamente

(em 7 a 14 dias), pois os elementos sangüíneos extravasa-

dos são reabsorvidos para o sistema vascular. Se houver

sinais de hemorragia (p. ex., coloração azulada evoluindo

para verde e outras cores), o tratamento segue o esquema

discutido anteriormente para hematoma.O edema produzido por infecção não se resolverá

espontaneamente, mas pode, na verdade, tornar-se cadavez mais intenso, se não for tratado. Se os sinais e sintomas

de infecção (dor, disfunção mandibular, edema, calor) não

mostrarem indícios de resolução em três dias, instituir

antibioticoterapia como já indicado.



à liberação de histamina.

o edema induzido por alergia pode ser letal. Seu graue localização são muito importantes. Se houver edema dostecidos moles da boca sem nenhum envolvimento das vias

aéreas, o tratamento consiste em administração de anti-

histamínicos por via intramuscular e oral e na obtenção do

parecer de um alergista para determinar a causa precisa doedema.

Se houver edema em qualquer área com comprometi-

mento da respiração, o tratamento consiste no seguinte:

1. P (posição): se estiver inconsciente, o paciente é colo-

cado em decúbito dorsal.2. Administrar o suporte básico de vida (vias aéreas, respi-

ração, circulação), conforme necessário.

3. Solicitar assistência médica de emergência (p. ex., nosEUA, 911).

4. Administrar adrenalina: 0,3 mg (adulto), 0,15 mg (crian-

ça), e 1M ou Iv, a cada cinco minutos, até a resolução

da angústia respiratória.

5. Administrar anti-histanúnico por via 1M ou Iv.

6. Administrar corticosteróide por via 1M ou Iv.

7. Preparar para cricotireotomia, caso pareça estar ha-

vendo desenvolvimento de obstrução total das viasaéreas. Isso é extremamente raro, mas é motivo para se

solicitar logo assistência médica de emergência.

8. Avaliar completamente a condição do paciente antes da

próxima consulta, para determinar a causa da reação.

NECROSE DOS TECIDOS

A irritação prolongada dos tecidos moles da gengiva pode

levar a várias complicações desagradáveis, incluindo desca-

mação epitelial e abscesso estéril.

Causas

DesamtIlfÕO EpiteliaJ1. Aplicação de anestésico tópico aos tecidos gengivais por

período prolongado.2. Aumento da sensibilidade dos tecidos ao anestésico

local.

3. Reação em uma área onde foi aplicado anestésico tópico.

Abscesso &tériJ

1. Secundário à isquemia prolongada resultante do uso de

um anestésico local com vasoconstritor (geralmentenoradrenalina).

2. Quase sempre nos tecidos do palato duro.

Problema

A dor, algumas vezes intensa, pode ser uma conseqüência

de escara epitelial ou de abscesso estéril. Há uma possibili-dade remota de desenvolvimento de infecção nessas áreas.

Prevenção

Usar anestésicos tópicos quando recomendado. Permitir

que a solução toque as mucosas por um a dois minutos

para maximizar sua eficácia e minimizar a toxidade.

Ao usar vasoconstritores para hemostasia, evitar soluções

muito concentradas. A noradrenalina ou norepinefrina

(Levophed) 1:30.000 é o agente mais propenso a produzir

isquemia de duração suficiente para causar lesão tecidual e

abscesso estéril (Fig. 17-ll). A adrenalina ou epinemna

(1:50.000) também pode causar este problema, se houver

reinjeção da solução, sempre que a isquemia desaparecer,

durante longo período. Os tecidos palatinos são pratica-mente o único local na cavidade oral onde ocorre este

fenômeno.

Tratamento

Geralmente não é necessário tratamento formal para des-

camação epitelial ou abscesso estéril. Certifique-se de

tranqüilizar o paciente sobre isso.

O tratamento pode ser sintomático. Para a dor, reco-

menda-se o uso de analgésicos como o ácido acetilsalicílico

ou codeína e de uma pomada tópica (Orabase), para mini-mizar a irritação da área.

A descamação epitelial se resolverá em poucos dias; a

evolução de um abscesso estéril dura sete a dez dias.Anotar os dados na ficha do paciente.

LESÕES INTRA-ORAIS PÓ5-ANESTÉSICAS

Ocasionalmente, os pacientes relatarão que, cerca de dois

dias após uma injeção intra-oral de anestésico local, surgi-

ram ulcerações em sua boca, basicamente ao redor does)

local(is) da(s) injeção(ões). O sintoma inicial é a dor, geral-mente de natureza relativamente intensa.

Causas

A estomatite aftosa recorrente e/ou herpes simples pode

ocorrer no meio intra-oral após injeção de anestésico local,

ou após qualquer traumatismo dos tecidos intra-orais.

A estomntitenftosarecorn:nteé a doença da mucosa oralconhecida mais comum do ser humano. 59A mesma é vista

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~; ,

FIgura 17-1.1. Necrose do tecido palatino causada por isque-

mia prolongada associada ao uso de anestésicos com grandesconcentrações (1:50.000) de adrenalina.



com mais freqüência que o herpes simples, desenvol-

vendo-se tipicamente em tecidos gengivais que não estão

fixados ao osso subjacente (p. ex., tecidos móveis), como o

vesnôulo bucal (Fig. 17-12). Apesar de muitas pesquisas

sobre este assunto estarem em andamento, as causas per-

manecem pouco compreendidas, as úlceras não podem ser

prevenidas, e o tratamento é sintomático.

O herpes simples pode também se desenvolver intra-

orahnente, apesar de ser visto mais comumente na formaextra-oral. Sua causa é viral e se manifesta inicialmente

como pequenas vesículas nos tecidos aderidos ao osso (p.

ex., fixos) como o tecido mole do palato duro (Fig. 17-13).

O trauma aos tecidos por uma agulha, a solução anes-

tésica, o cotonete. de algodão, ou qualquer outro instru-

mento (p. ex., grampo de isolamento ou uma peça de mão)

podem ativar a forma latente da doença que estava pre-

sente nos tecidos antes da injeção.

'P~oblema

O paciente se queixará de sensibilidade aguda na área ulce-

rada. Muitos acreditarão que o tecido foi infectado em vir-

tude da injeção de anestésico local que receberam. Porém,

o risco de infecção secundária nesta situação é pequeno.

Prevenção

Infelizmente, não há como evitar essas lesões intra-orais em

pacientes suscetíveis. Ocasionahnente, o herpes simples

extra-oral pode ser evitado ou ter suas manifestações clíni-

casminimizadas se tratado na faseprodrômica. O pródromo

consiste em queimação leve ou sensação de prurido no local

onde o vírus está presente (p. ex., lábio). Agentes antivirais,

como o aciclovir,aplicados quatro vezes ao dia à área afetada,

minimizam efetivamente a fase aguda do processo.

- atamento

O tratamento primário é sintomático. A dor é o principal

sintoma inicial, surgindo cerca de dois dias após a injeção.

Pen 17-12. Estomatite aftosa. (Extraído de:Eisen D, Lynch

~ ~ mouth: diagnosis and treattnent, St Louis, 1998,-~.

Tranqüilizar o paciente, afirmando que a situação não é

devida a uma infecção bacteriana secundária à injeção de

um anestésico local, mas sim uma exacerbação do processo

que já estava presente, na forma latente, nos tecidos antes

da injeção. Na verdade, a maioria desses pacientes já apre-

sentou essa resposta antes e ficará resignado com seu acon-tecimento outra vez.

Se a dor não for intensa, não é necessário tratamento.

Porém, se o paciente se queixar, pode ser instituído trata-

mento, geralmente com graus variáveis de sucesso. O obje-tivo é manter as áreas ulceradas cobertas e/ou anestesiadas.

Soluções de anestésicos tópicos (p. ex., gel de lidocaína)

podem ser aplicadas, quando necessário, às áreas doloro-

sas. Uma mistura de difenidramina (Benadryl) e leite de

magnésia, em partes iguais, usada para lavar a boca, reves-

tirá asulcerações e produzirá alívio da dor. A Orabase, uma

pasta protetora, sem Kenalog pode produzir algum alívio

da dor. O Kenalog, um cor!icosteróide, não é recomen-

dado porque suas ações antiinflamatórias aumentam o

risco de infecção viral ou bacteriana. Uma preparação de

ácido tânico (Zilactin) pode ser aplicada topicamente às le-

sões extra ou intra-orais (secar tecidos primeiro). Estudosda Universidade do Alabama demonstraram que a maioria

.f

.....

III ~""1:31" ..

Figura 17-13. Lesão intra-Oral (herpes simples) no palato.

(Extraído de: Eisen D, Lynch D: The mouth: diagnosis and

treattnent, St Louis, 1998,Mosby.)



dos pacientes obteve alívio significativo da dor com dura-ção de até 6 horas.60,61As ulcerações usuahnente duram de 7 a 10 dias com ou

sem tratamento. Mantenha anotações na ficha do paciente.

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Documents

Capítulo 17 - Complicações Locais