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1 As Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar, iniciativa conjunta Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente. Autoria: Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva Elaboração Final: 31 de janeiro de 2011 Participantes: Cappellanes CA, Moreira EF, Souza TE

Cápsula Endoscópica - Intestino Delgado

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  • 1As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta

    Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por

    objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que

    auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas

    neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel

    pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

    Autoria: Sociedade Brasileira de Endoscopia

    Digestiva

    Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011

    Participantes: Cappellanes CA, Moreira EF, Souza TE

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    DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:A reviso bibliogrfica de artigos cientficos dessa diretriz foi realizada na base dedados MEDLINE, Cochrane e SciELO. A busca de evidncias partiu de cenrios clnicosreais, e utilizou palavras-chaves (MeSH terms) agrupadas nas seguintes sintaxes:CapsuleEndoscopy[Mesh] AND Celiac Disease[Mesh] AND Crohn Disease[Mesh]) ANDInflammatory Bowel Diseases[Mesh]) AND Telangiectasis[Mesh]) ANDNeoplasms[Mesh]) AND Anemia[Mesh]) AND Endoscopy[Mesh] ANDPediatrics[Mesh].

    GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos

    ou modelos animais.

    OBJETIVO:Considerar os principais benefcios do emprego da cpsula de intestino delgado naavaliao de doenas intestinais, em especial o sangramento oculto, doena de Crohn,doena celaca, tumores e sndromes polipoides e sua aplicabilidade em crianas.

    CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.

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    INTRODUO

    A cpsula endoscpica (CE) tem como objetivo a avaliao desegmentos no avaliados pela endoscopia digestiva alta e pelacolonoscopia. O procedimento tem como base o registro deimagens do tubo digestivo. Para tanto, um produto mdico - cpsulaendoscpica - ingerido pelo paciente com gua. Progredindonaturalmente pelo tubo digestivo, este sofisticado sistema defotografia registra duas imagens por segundo. Estas imagens socaptadas por sensores cutneos fixados no paciente e retransmitidaspara um sistema de gravao embutido em um cinturo. O paciente liberado e retorna aps 8 horas para que o equipamento sejaretirado e o arquivo gerado seja transmitido para a workstation.

    Procedimento no-invasivo que tem a finalidade de preencheruma lacuna diagnstica para certas doenas no acessveis porexames invasivos (endoscopia digestiva alta e colonoscopia) e/oupor mtodos de imagem como a radiologia de abdome, examecontrastado do intestino delgado, ultrassonografia (US),tomografia computadorizada (TC), ressonncia magntica (RM)e arteriografia.

    A familiaridade do mdico endoscopista com as imagensendoscpicas das doenas que acometem o tubo digestivo e seuconhecimento da gastroenterologia clnica e cirrgica capacita esteprofissional a interpretar o filme digital.

    Entre as principais indicaes, nota-se: hemorragia digestivaoculta, suspeita de tumores do intestino delgado, avaliao deanemia ferropriva sem causa definida, poliposes intestinais, suspeitae diagnstico da Doena de Crohn (DC), diarreias crnicas, doenacelaca e dores abdominais sem causas definidas. A contraindicaoabsoluta a obstruo intestinal aguda e entre as relativas, cita-se: crianas abaixo de cinco anos, gestantes, diabetes mellitus,marcapassos cardacos, obstruo intestinal crnica, disfagia edistrbios de motilidade, incluindo gastroparesia. Paradeterminadas indicaes, como em pacientes com DC comestenoses, pode haver a necessidade de realizao prvia deradiografia contrastada ou se utilizar de cpsula teste (Patencycapsule) que se dissolve em 2-4 dias, no causando obstruo

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    intestinal. Pacientes com disfagia tambmnecessitam de avaliaes radiolgicas prvias epodem necessitar da introduo da CE porEDA1(D).

    A CE eliminada espontaneamente pelasfezes, sendo o seu material composto por dixidode prata, no havendo exigncias adicionaisambientais em nenhum dos 50 pases onde utilizada.

    No Brasil, a CE foi introduzida com arsenalpropedutico das doenas do aparelho digestivoem fevereiro de 2003. Desta data at abril de2006, foram realizados 742 procedimentos nos14 centros que dispunham do equipamento, comindicaes crescentes no nmero de exames.

    A estimativa de incidncia anual desangramento gastrointestinal nos EUA deaproximadamente 100 episdios para cada100.000 pessoas. Destes, 5% a 7% no tm osseus diagnsticos estabelecidos pelos atuaismtodos.

    1. QUE O EXAME DEVE SER REALIZADO EMPACIENTES COM SANGRAMENTO OBSCUROGASTROINTESTINAL?

    Em pacientes com sangramento obscurogastrointestinal com endoscopia digestiva alta(EDA) e colonoscopia normais ou com alteraesque no justifiquem tal quadro, est indicada arealizao de exame complementar para aavaliao do intestino delgado. Demonstrou-seque a CE tem rendimento superior quandocomparada a estudos radiolgicos com contrastee a push enteroscopia. Concluiu-se ainda quea CE seja indicada no somente para avaliar osangramento obscuro gastrointestinal, como

    tambm para avaliao da anemia por deficinciade ferro inexplicada. Os rendimentos para a CEe a push enteroscopia foram, respectivamente,de 63% e 28% (p

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    com indicao de realizao de CE emdecorrncia da gravidade do sangramento4,5(A)6-13(B).

    RecomendaoA CE est indicada na avaliao de pacientes

    com sangramento de origem obscura comoforma de investigao complementar aps EDAe colonoscopia sem fonte de sangramentoidentificada.

    2. A CPSULA ENDOSCPICA DEVE SERUTILIZADA NO DIAGNSTICO DE ANEMIAFERROPRIVA?

    Em estudo comparativo com 51 pacientesapresentando anemia ferropriva sem causadefinida, empregou-se a CE e o trnsitointestinal como mtodos de diagnstico, sendoidentificada a provvel fonte de anemiaferropriva em 29/51 (57%) pacientes pela CE,enquanto o exame de trnsito intestinaldemonstra achados anormais da anemiaferropriva em apenas 6/51 (11,8%) dospacientes (p

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    repetio do exame seja realizada, podendocont r ibu i r pa ra o d i agns t i co e otratamento direcionado.

    RecomendaoEm pacientes com quadro clnico mantido

    ou exame tecnicamente deficiente, um segundoexame de CE pode ser realizado.

    4. QUAL O PAPEL DA ENTEROSCOPIA NOSANGRAMENTO OBSCURO GASTROINTESTINAL?

    A enteroscopia por duplo balo e, maisrecentemente, a enteroscopia por balo nicoso exames invasivos que esto sendoempregados para a avaliao do sangramentoobscuro gastrointestinal. A comparao entreo valor diagnstico da enteroscopia por duplobalo e da CE tem demonstrado similaridadenos primeiros estudos, com um rendimentomaior para a CE22-25(B ) . Contudo, aenteroscopia, na maioria dos casos, nopercorreu todo o intestino delgado, e umacomparao de segmentos do intestinodelgado, visto por ambos os mtodos,demonstrou similaridade dos achados. Issofoi basicamente confirmado em recentemeta-anlise26(A) feita em oito estudos, trsdeles publicados sob a forma de resumo. ACE, exame no-invasivo, pode indicar oprovvel local e tipo de leso responsvel pelosangramento, or ientando o mdicoendoscopista quanto forma de abordagem es possibilidades teraputicas. Nos pacientesque no percurso da cpsula do piloro ao cecoidentificam-se leses nos 2/3 proximais, avia de acesso para a enteroscopia aantergrada. Nos casos em que as lesesidentificadas localizam-se nos 2/3 distais, a

    enteroscopia deve ser iniciada por viaretrgrada27(B).

    H concordncia de que o diagnstico porimagem inicial do intestino delgado em pacientescom sangramento leve a moderado deve serrealizado utilizando-se a CE. A enteroscopia porduplo balo deve ser reservada com objetivo detratamento endoscpico, para obter coleta dematerial para diagnstico histopatolgico ou noscasos de sangramento intenso.

    RecomendaoA enteroscopia deve ser reservada com

    objetivo de tratamento endoscpico, para obtercoleta de material para diagnsticohistopatolgico ou nos casos de sangramentointenso.

    5. QUAL O PAPEL DA CPSULA ENDOSCPICANO DIAGNSTICO DA DC?

    A CE tem se mostrado superior a outros testesna determinao da gravidade e extenso dadoena nos 2/3 superiores do intestino delgado.Essa evidncia verificada tanto em pacientescom suspeita quanto naqueles onde a DC estestabelecida. Dados de estudos prospectivos doesse suporte, contudo eles geralmente utilizamcritrios heterogneos. Achados positivos noexame da CE no esto bem definidos entre osestudos em virtude da pouca quantidade de ndicesde escores validados. Achados da CE tmpotencial para definir o tratamento em pacientescom DC conhecida, baseados na extenso e/ougravidade da inflamao detectada ao exame. Aimpactao da cpsula pode ser um problema empacientes com DC estabelecida, contudo dadosacumulados demonstram que a CE til e seguraem pacientes com suspeita de DC, com

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    endoscopia e exames de imagem do intestinodelgado negativos.

    Estudos controlados sobre o uso da CE nasuspeita de DC demonstram que esteprocedimento detecta leses inflamatriasprecoces no intestino delgado, quandocomparado a outros mtodos de imagem. Emmeta-anlise considerando a indicao de CEem paciente com diagnstico de DC, a CEapresenta notvel benefcio na avaliao deestreitamentos (subestenoses/estenoses) quandocomparada ao trnsito intestinal e acolonoscopia com ileoscopia (NNT=3 eNNT=7, respectivamente)10(B). Entretanto,nos pacientes com suspeita de DC, a CE noapresenta diferenas estatisticamentesignificantes em relao aos demais mtodos deimagem, pois os achados podem estar presentesem pacientes assintomticos, em uso de AINESou outras drogas28(B).

    Outro estudo avaliou 27 pacientes comquadro clnico de dor abdominal recorrente ediarreia h pelo menos trs meses, associado apelo menos um dos eventos seguintes: anemiapor deficincia de ferro, perda de peso maiorque 10%, febre, artrite ou outra manifestaoextraintestinal associada doena inflamatriaintestinal. Todos os pacientes foram avaliadoslaboratorialmente e por exames de imagem(serigrafia intestinal, US ou TC) e endoscopiadigestiva e colonoscopia. No seguimento,houve pacientes que foram submetidos aprocedimento cirrgico, tratamento clnicomedicamento ou observados, sem interveno.Diagnstico final foi estabelecido considerandoos exames e as intervenes. No grupo A, emseguimento de 15 meses (mdia 21 meses), foirealizada cirurgia em trs casos, sendo em dois

    pacientes por estenose e no outro poradenocarcinoma de leo, tendo a CEidentificando estenose nos trs pacientes. Apush enteroscopia ou ileoscopia (grupo B)foi realizada em cinco pacientes, comconcordncia para o diagnstico de DC por CEem quatro casos (achado de lceras). No outropaciente, a CE identificou lcera, entretantoo diagnstico final foi de apendicite. No grupoC, com 19 pacientes, foi realizado tratamentoclnico com budesonida, reposio de ferro,dieta apropriada ou seguimento, nadependncia dos achados na CE, sendo odiagnstico final de oito casos de DC, sendoque em sete pacientes o diagnstico por CEfoi baseado em leses tnues. Considerandotodos os pacientes, houve 2 falsos-positivos e1 falso-negativo, com 93% de sensibilidade eespecificidade de 84%, assumindo aprobabilidade pr-teste para doenas estruturaisdo intestino delgado de 50% e obtendoprobabilidade ps-teste em 95% dos casos29(A).

    Em estudo de meta-anlise, utilizando-seseis trabalhos restritos a pacientes com suspeitade DC, o incremento no rendimento para a CEfoi de 24% em relao ao estudo baritado dointestino delgado (95% IC-0,03 to 0,51,p=0,09). Demonstrou-se, ainda, aumento norendimento da CE em sete estudos compacientes portadores de DC estabelecida, demaneira significantemente maior do que estudoradiolgico (0,51; 95% IC 0,31 a 0,70,p

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    (33% vs. 12%), enquanto o rendimento dos doisexames era similar na poro distal do intestinodelgado (30% vs. 27%, respectivamente)31,32(B).

    Estenoses da ala intestinal podemacometer pacientes portadores de DC.Estudos tm demonstrado taxas maiores deestenoses em pacientes com DC estabelecidaquando comparada s taxas de estenose empacientes apenas com suspeita da doena33-37(B). Uma anlise retrospectiva de 102casos (64 DC estabelecida e 34 suspeita deDC) demonstrou taxa elevada de impactaoda CE no grupo da doena estabelecida,sendo de 13% vs. 1,6%, respectivamente(95% IC 5,6%-28%)33(B).

    RecomendaoA CE est indicada em pacientes com DC

    estabelecida para avaliao da extenso da doenae complicaes, auxiliando na orientaoteraputica. Indica-se tambm nos pacientescom sinais e sintomas gastrointestinais comtempo superior a trs meses, sem diagnsticofirmado por outros mtodos.

    6. PODE A CPSULA ENDOSCPICA SERUTILIZADA PARA DIAGNSTICO DA DOENACELACA?

    Aparentemente, na populao de pacientescom sintomas e anticorpos positivos, a CEtem boa sensibilidade e especificidade. Ocenrio em que a CE pode ser utilizada, suacomparao com a endoscopia com biopsia eseu valor no diagnstico necessita, contudo,de maiores estudos. Resultados do exame daCE em pacientes sintomticos aps dieta livrede glten sugerem que mais de 60%apresentam atrofia vilosa, ulceras ou pequenas

    eroses da mucosa. O significado deste ltimoitem ainda desconhecido. Existe umapequena, contudo significante, proporo depacientes em que linfomas e adenocarcinomasso detectados ao exame da CE, em especialnos pacientes com doena cel acarefratria6,10,38,39(B) 40,41(C). Em anliseretrospectiva foram avaliados 14 pacientes comdoena celaca refratria que realizaram EDA,colonoscopia, TC, RM e CE. Considerou-sedoena celaca refratria tipo I pacientes comatrofia vilosa em uso de dieta livre de gltene tipo II, associado a sinais de enteropatia -linfoma de clulas T. O exame de CE foicompleto em 9/14 pacientes (64%, 95% IC35 - 87%), sendo que no houve diferenaestatstica entre os grupos. O diagnstico delinfomas de clulas T foi realizado em doispacientes com doena refratria tipo II, sendoum por CE e o outro por TC. Outrodiagnstico de linfoma foi realizado cerca dedois meses aps por colonoscopia, queidentificou leses em leo terminal, noidentificadas pela CE40(C).

    O mtodo mais recomendado para aconfirmao diagnstica da doena celaca a realizao da EDA associada biopsiaduodenal e confirmao histopatolgica.Em estudo de pacientes com diagnstico dedoena celaca por biopsia endoscpica, acpsula foi empregada para aval iar asensibilidade e especificidade do mtodo,ut i l i zando -se t rs obser vadores . Asensibilidade foi de 90,5% a 95,2% (95%IC, 80,3%-100% e 95% IC, 87,9%-100%,respectivamente) e especificidade de 63,6%(95% IC, 47%-83,3%). O valor preditivopositivo para o padro atrfico da mucosafoi de 100%6(B).

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    Foram avaliados 43 pacientes com diagnsticode doena celaca por estudo histopatolgico debiopsias duodenais como mtodo de escolha elaboratorial com anticorpos positivos. A sensibilidadefoi de 87,5% (95% IC 76,1-98,9%) e especificidadede 90,9% (95% IC 55,8-87%). Considerando ototal de pacientes, 18 apresentavam leses distaisao duodeno, sendo este achado relacionado commaior gravidade da doena, no sendo possvel odiagnstico pela EDA38(B).

    Pacientes com diagnstico de doena celacaforam submetidos a exame de CE e comparadoscom pacientes sem doena celaca, sendoavaliados por examinador que desconhecia osresultados da EDA com biopsia e o status dosanticorpos para doena celaca. Dos 20 pacientescom doena celaca confirmada, 17apresentaram alteraes ao exame de CE e trsforam considerados como normais. No grupocontrole, formado por 23 pacientes, foiverificada a presena de um exame com alteraoda mucosa, sendo sugerido o diagnstico de DC,posteriormente confirmado39(B).

    Em estudo prospectivo e controlado, pacientescom diagnstico de doena celaca por examehistopatolgico, a partir de fragmentos de biopsiasduodenais por EDA, foram submetidos a examesde CE e o grupo controle formado por pacientescom biopsia duodenal normal. A avaliao doexame de CE foi realizada por dois mdicosfamiliarizados com o mtodo e por dois mdicosassistentes em treinamento, todos desconhecendoos resultados histopatolgicos. Obteve-sesensibilidade e especificidade de 100% com valorpreditivo positivo e negativo de 100%.Considerando todo o grupo, a sensibilidade foide 70% com especificidade de 100%10(B).

    Em 47 pacientes com doena celacacomplicada, foram realizados exames de CE, sendosubdivididos em trs grupos: grupo A - dorabdominal, perda de peso, com ou sem diarreia;grupo B - histria de cncer de intestino delgado ouadenoma e pacientes com diagnstico de doenacelaca na infncia e falha em manter ausncia deglten na dieta; e no grupo C - sangue oculto positivoe anemia ferropriva no responsiva reposio comferro via oral. Os resultados com achadosconsistentes para doena celaca estavam presentesem 87% dos pacientes e dentre eles a existncia deuma leso compatvel com cncer41(C).

    Os dados sugerem que as imagens obtidaspelo exame da CE so similares ou superiores sda EDA. Aparentemente, a CE apresentarazoveis maiores sensibilidade e especificidadepara a doena celaca no tratada, quandocomparada histologia. Para tanto, oendoscopista deve estar familiarizado com asalteraes provocadas pela doena no tratada namucosa intestinal para efetuar esse diagnstico.A CE pode ainda estar indicada em pacientescom forte suspeita de doena celaca, nos quais oexame histopatolgico foi normal ou equivocado.

    RecomendaoA CE pode ser empregada para diagnstico

    de doena celaca sem diagnsticohistopatolgico, com avaliao por mdicosexperientes e auxilia nos casos de pacientes comdoena complicada e/ou refratria.

    7. QUAL A INCIDNCIA DE TUMORES DEINTESTINO DELGADO EM PACIENTES COMSANGRAMENTO DE ORIGEM OBSCURA?

    Para pacientes com suspeita de neoplasiade intestino delgado, o trnsito intestinal

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    apresenta baixa sensibilidade. Na hipteseclnica deve ser realizada TC, RM ou US.Todos os pacientes deveriam ter imagenscomparadas, para acessar o comprometimentoextraluminal ou doena metasttica. Umpaciente com probabilidade alta ouintermediria de ser portador de tumor deverealizar enteroscopia por mono ou duplo balo,CE ou cirurgia. Com baixa probabilidade detumor associado TC normal, o manejodepender da avaliao clnica.

    Os tumores do intestino delgado tm sidoencontrados em exames de CE, sendo aprincipal manifestao clnica a presena desangramento obscuro e menos comumentedor abdominal e obstruo. A frequncia detumores do intestino delgado varia entre 6%a 12% em pacientes submetidos a esse examepara deteco de sangramento obscuro. Acimade 60% desses tumores so malignos42-50(C).Em uma srie de 260 pacientes com quadroclnico de sangramento houve diagnstico detumor em 10% (13% em sangramentoobscuro em atividade e 7% em sangramentooculto)42(C). Em outra srie com 100 casos,quatro tumores, entre eles trs plipos,foram encontrados48(C).

    RecomendaoNa presena de sangramento obscuro,

    excluindo-se outras causas por outraspropeduticas, a CE est indicada como formade diagnstico etiolgico.

    8. QUAL O PAPEL DA CPSULA ENDOSCPICAEM PACIENTES COM POLIPOSE ADENOMATOSAFAMILIAR (PAF) E SNDROME DE PEUTZ-JEGHERS?

    Em pacientes com sndromes polipoides, aCE tem demonstrado ser til na avaliao napresena de sintomas gastrointestinais e oucomo forma de rastreio de plipos. Nestespacientes, diversos relatos tm demonstrado apresena de plipos no intestino delgado51-54(B).Estudo prospectivo e comparativo, entre CE eestudo contrastado com brio do intestinodelgado, em pacientes com diagnstico de PAF(20 pacientes) e sndrome de Peutz-Jeghers(quatro pacientes), demonstrou que a CEapresenta diferena significante (p

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    Estudando a CE e a endoscopia (alta e baixacom ileoscopia) na avaliao de plipos, verifica-se que ambos os mtodos so complementares,considerando que em nenhum caso a papiladuodenal foi visibilizada pela CE, entretantopermite a identificao de plipos em regiesno acessveis ao exame endoscpico51(B).

    A partir de evidncias disponveis, at opresente momento no h indicao para realizaro procedimento de CE rotineiramente frenteao diagnstico de polipose adenomatosa familiarou quando sndromes polipoides so detectadas.O papel da CE no controle de pacientes comestgios III e IV de Spiegelman, que tiveramaumento de plipos em jejuno e leo, deve serestudado. Todos os pacientes com poliposeadenomatosa familiar devem ser submetidos aexames regulares do duodeno com endoscpiosde viso distal e lateral para controle de pliposduodenais e ampulares. Entretanto, a CE deveser o exame de escolha para o diagnstico deplipos duodenais em pacientes com PAF,considerando os resultados superioresapresentados, sendo o exame contrastado, RMe enteroscopia exames alternativos.

    RecomendaoNo h estudo que comprove o benfico do

    emprego da CE nos pacientes com PAF esndrome de Peutz-Jeghers, embora venha sendodemonstrado o diagnstico do maior nmerode plipos diagnosticados por este mtodo.

    9. RETENO DA CPSULA ENDOSCPICA: OQUE FAZER?

    A reteno da cpsula uma dascomplicaes j conhecidas do mtodo deenteroscopia por CE. A reteno da cpsula

    definida como a presena da CE no tratodigestivo por um mnimo de duas semanas apssua ingesto ou quando a cpsula retida naluz intestinal indefinidamente, apesar detratamento clnico, endoscpico ou quando seinicia interveno cirrgica57(D). Aparen-temente, a reteno da CE rara em pacientesque se submetem a esse mtodo para avaliaode doena no intestino delgado. Em anliseretrospectiva de srie de casos de 1.000 pacientessubmetidos a CE por suspeita de doena dointestino delgado, ocorreram 14 (1,4%) casosde reteno da CE. A causa mais comum foi aenteropatia provocada por ingesto de anti-inflamatrios no-hormonais (AINES) (11pacientes - 79%) e por tumores do intestinodelgado. Procedimentos endoscpicos rotineiros,e at mesmo a realizao de enteroscopia pormono ou duplo balo, so tentativas de retiradada cpsula quando impactada. A cirurgia pararetirada pode ser realizada eletivamente eusualmente efetiva58(B).

    RecomendaoEspecial ateno na indicao de CE em

    paciente em uso de AINES pela maiorpossibilidade de reteno. Nos pacientes comcpsula retida, podem ser realizados enteroscopiaou procedimento cirrgico eletivo.

    10. QUAL A APLICAO E LIMITAO DAENTEROSCOPIA POR CPSULA ENDOS-CPICA EM CRIANAS?

    A CE tem sido menos utilizada emcrianas, sendo indicada geralmente empacientes portadores de sangramentointestinal de origem obscura ou DC. Osresultados da aplicao desse mtodo soprincipalmente obtidos por meio de relatos de

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    casos e de pequenas sries. A CE superioraos estudos convencionais (EDA, colo-noscopia com ileoscopia) para detectar lesessugestivas da DC. Em estudo prospectivo empopulao infantil com suspeita de distrbiodo intestino delgado identificados por outrosmtodos de imagem, os pacientes foramdivididos em trs grupos, de acordo com asuspeita da doena. O grupo 1 foi formadopor 20 pacientes com suspeita de DC, grupo2, seis crianas com hiptese de plipos equatro pacientes com sangramento de origemobscura. Os dois obser vadores relatamachados compatveis com DC em 10 pacientese alteraes mnimas que podem correspondera doena inflamatria (eritemas focais, semeroses) em outros dois pacientes. Atrofiavilosa e enantema foram identificadas emoutros dois pacientes, que posteriormenteforam submetidos enteroscopia para biopsiae concludo o diagnstico como enteropatiaeosinoflica. No grupo de pacientes comsndromes polipoides, a CE apresentouconcordncia de 100% com outros mtodos

    de imagem para a presena ou ausncia deplipos, contudo demonstrando 50% a maisde plipos. Em um paciente com sndromede Peutz-Jeghers, a CE auxilia na comple-mentao diagnstica, sendo identificadasmltiplas angiodisplasias (Rendu-Weber-Osler). No grupo de pacientes com sangra-mento de origem obscura, foram identificadasleses em 75% dos pacientes (3/4, malfor-maes arteriovenosas)59(C).

    Deve ser avaliado o mtodo de insero dacpsula, pelo risco de aspirao, dificuldades paradeglutio e impactao cricofarngeana destaem pacientes com pouca idade. Dessa maneira,a aplicao da CE no interior do duodeno comauxlio de endoscopia no obrigatria, mas deveser considerada60(D).

    RecomendaoA indicao da CE em crianas deve ser

    individualizada, pois ainda no existem estudoscontrolados e aleatorizados comprovando o seubenefcio.

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