CÁPSULA ENDOSCÓPICA - repositorio-aberto.up.pt · 1.3 - Vantagens, desvantagens e limitações Como todas as técnicas, a endoscopia por cápsula apresenta vantagens e desvantagens

CÁPSULA ENDOSCÓPICA

SÍLVIA ÁLVARES BRANDÃO DE PINHO

Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina

Artigo de Revisão Bibliográfica

ORIENTADORA: MARTA SALGADO RODRIGUES

PORTO, 30 de Maio de 2012


Sílvia Álvares Brandão de Pinho

1

SÍLVIA ÁLVARES BRANDÃO DE PINHO


Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina submetida no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar

Ano lectivo 2011/2012

Orientadora: Marta Salgado Rodrigues Categoria: Assistente Hospitalar de Gastrenterologia e Assistente Eventual da Unidade Curricular de Medicina I do ICBAS/CHP

Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Rua de Jorge Viterbo Ferreira n.º 228, 4050-313 Porto



2

Índice

Resumo ........................................................................................................................................ 5

Abstract ........................................................................................................................................ 6

Introdução .................................................................................................................................... 7

1 – Considerações Gerais ......................................................................................................... 8

1.1 - Cápsula Endoscópica - O que é e tipos existentes ................................................. 8

1.2 - Indicações ..................................................................................................................... 10

1.3 - Vantagens, desvantagens e limitações ................................................................... 10

1.4 - Riscos e Contra-indicações ....................................................................................... 11

2 – Enteroscopia por cápsula do Intestino Delgado ........................................................... 12

2.1 – Procedimento .............................................................................................................. 12

2.2 – Cápsula de Patência .................................................................................................. 14

2.3 – Patologias do Intestino Delgado .............................................................................. 15

2.3.1 - Hemorragia Digestiva Obscura .......................................................................... 15

2.3.2 - Doença Inflamatória Intestinal ............................................................................ 18

2.3.3 - Doença Celíaca .................................................................................................... 23

2.3.4 - Tumores do Intestino Delgado ........................................................................... 24

2.3.5 - Síndromes Hereditárias de Polipose................................................................. 25

2.3.6 - Síndrome de Lynch .............................................................................................. 27

3 – Esófago ............................................................................................................................... 28

4 – Cólon .................................................................................................................................... 30

Conclusão .................................................................................................................................. 32

Referências Bibliográficas ....................................................................................................... 33



3

Índice de Tabelas

Tabela 1 - Especificações técnicas das cápsulas do Intestino Delgado ........................ 9

Tabela 2 - Possíveis indicações para o uso da cápsula endoscópica ......................... 10

Tabela 3 - Vantagens e Desvantagens da Endoscopia por Cápsula ........................... 10

Tabela 4 – Preparações intestinais para a endoscopia por cápsula ao intestino delgado

................................................................................................................................... 13

Tabela 5 – Dieta/Preparação para endoscopia por cápsula ao intestino delgado no

Hospital Santo António – Centro Hospitalar do Porto .................................................. 13

Tabela 6 - Causas de Hemorragia Gastrointestinal Obscura ...................................... 15

Tabela 7 - Especificações técnicas da PillCam Colon ................................................. 30

Tabela 8 - Preparação intestinal para endoscopia por cápsula ao cólon ..................... 31

Índice de Figuras

Figura 1 – Cápsulas Endoscópicas para o estudo do Intestino Delgado .......................... 9

Figura 2 - Abordagem da Hemorragia Gastrointestinal ...................................................... 17

Figura 3 - Critérios para a suspeita de Doença de Crohn ................................................. 20

Figura 4 - Cálculo do CECDAI................................................................................................ 21



4

Lista de Abreviaturas

ASGE: American Society for Gastrointestinal Endoscopy

CE: Cápsula endoscópica

CEC: Cápsula endoscópica do cólon

CECDAI: Capsule Endoscopy Crohn’s Disease Activity Index

CEE: Cápsula endoscópica esofágica

CU: Colite Ulcerosa

DC: Doença de Crohn

DII: Doença inflamatória intestinal

DIINC: Doença inflamatória intestinal não classificada

EB: Esófago de Barrett

EDA: Endoscopia digestiva alta

ERM: Enteróclise por Ressonância magnética

ESGE: European Society of Gastrointestinal Endoscopy

ETC: Enteróclise por tomografia computorizada

FDA: Food and Drugs Administration

HGIO: Hemorragia gastrointestinal de origem obscura

ID: Intestino Delgado

IDRF: Identificador por Radiofrequência

MCD: Meios complementares de diagnóstico

OMED-ECCO: Organisation Mondiale d'Endoscopie Digestive - European Crohn’s and

Colitis Organization

PAF: Polipose adenomatosa familiar

PD: Poder diagnóstico

SPJ: Síndrome de Peutz-Jeghers

TC: Tomografia Computorizada

VE: Varizes esofágicas

VPN: Valor preditivo negativo

VPP: Valor preditivo positivo



5

Resumo

A enteroscopia tem sido uma área em constante desenvolvimento nas últimas

décadas. O surgimento da cápsula endoscópica em 2001 veio revolucionar o

conhecimento e abordagem clínica de diversas patologias, sobretudo do intestino

delgado, anteriormente considerado um órgão de difícil acesso. Através da cápsula

endoscópica é possível estudar de forma não invasiva o tracto gastrointestinal,

aproveitando a propulsão resultante dos movimentos peristálticos normais e

permitindo a gravação de imagens.

Esta dissertação surge com o propósito de realizar uma revisão da literatura

nacional e internacional de modo a elaborar um documento elucidativo sobre a

importância da utilização das cápsulas endoscópicas na prática clínica actual. Foram

revistos artigos seleccionados com recurso à Pubmed, focados nas múltiplas

utilizações da cápsula, nas suas vantagens e complicações, bem como na sua

comparação com outros métodos de diagnóstico convencionais.

Ao nível do estudo do intestino delgado, a cápsula tem sido utilizada em

múltiplas patologias, como a hemorragia digestiva, a doença inflamatória intestinal e a

doença celíaca, entre outras. O estudo do esófago, nomeadamente na abordagem das

varizes esofágicas e esófago de Barrett, e do cólon, no rastreio do cancro colo-rectal,

são temas mais recentes e consequentemente também ainda menos explorados.

Verifica-se então que este é um tema em constante desenvolvimento, estando

actualmente envolto em alguma controvérsia. É necessário estabelecer, no futuro,

comparações com outros métodos de diagnóstico, avaliar as relações de custo-

eficácia e tornar mais definido o papel da cápsula endoscópica na prática clínica.

Palavras – chave: Cápsula endoscópica, intestino delgado, doença de Crohn,

hemorragia digestiva, diagnóstico, PillCam.



6

Abstract

Enteroscopy has made great advances in the last decades. The advent of

capsule endoscopy in 2001 made it possible to change the management of

innumerous pathologies, mostly from the small bowel, previously considered an organ

of difficult access. The capsule allows a non-invasively way of studying the digestive

tract, taking advantage of the normal peristaltic movements and allowing to record

images.

The purpose of this dissertation is to review national and international literature

in order to create an overview of capsule endoscopy’s role in the clinical practice

nowadays. Reviewed articles, selected from PubMed, focused on the multiple

indications, advantages and complications of the capsule as well as its comparison

with other existing diagnostic tools.

The main clinical indications of capsule endoscopy in the small bowel are,

among others, gastrointestinal bleeding, inflammatory bowel disease and celiac

disease. Its use in esophagus and colon diseases has been a more recent

acknowledgment and so the literature is still scarce.

Being a subject under constant development, it is also still shrouded in some

controversy. It is necessary in the future to compare it to other diagnostic methods, to

evaluate its cost-effectiveness and to clearly define its role in the daily clinical practice.

Key words: Capsule endoscopy, small bowel, Crohn disease, gastrointestinal

bleeding, diagnosis, PillCam.



7

Introdução

A visualização do intestino delgado (ID) foi, desde sempre, para os

gastrenterologistas, um enorme desafio, revelando-se uma tarefa bastante difícil

devido não só ao comprimento deste órgão mas também à tortuosidade que o

caracteriza. A enteroscopia, i.e., a visualização directa através de métodos

endoscópicos do intestino delgado, tem progredido bastante nas últimas décadas,

revolucionando o conhecimento e a abordagem clínica de diversas patologias.

Neste contexto, a invenção da cápsula endoscópica (CE) e a aprovação pela

Food and Drugs Administration (FDA), em 2001, da PillCam, como a primeira a ser

utilizada na prática clínica, veio permitir um estudo mais abrangente das patologias do

tubo digestivo, sobretudo ao nível das doenças do intestino delgado.

Na última década presenciamos importantes avanços tecnológicos nesta área

e foram realizados vários estudos com o intuito de comparar diferentes meios de

diagnóstico e entender os benefícios e limitações desta técnica. No presente, as

investigações centram-se na procura de novas aplicações para a endoscopia por

cápsula.

Esta dissertação tem como objectivo a revisão de literatura nacional e

internacional e a elaboração de um documento elucidativo sobre a importância da

endoscopia por cápsula na prática clínica. Com recurso à Pubmed foram

seleccionados e revistos artigos relativos às múltiplas utilizações da cápsula, às suas

vantagens e complicações, e comparação com outros métodos de diagnóstico

convencionais.



8

1 – Considerações Gerais

1.1 - Cápsula Endoscópica - O que é e tipos existentes

A endoscopia por cápsula é um método não-invasivo de diagnóstico, confiável

e seguro (1,2), que se baseia na deglutição de um dispositivo não reutilizável, que

percorre o tubo digestivo aproveitando a propulsão resultante dos movimentos

peristálticos normais. Ao longo do percurso são gravadas inúmeras imagens que,

posteriormente, são analisadas por um médico especialista.

Actualmente existe no mercado um vasto leque de cápsulas endoscópicas

melhoradas comparativamente ao protótipo original de 2001 e com novos objectivos.

Em termos gerais, o sistema de endoscopia por cápsula depende de três

componentes essenciais:

1. Cápsula endoscópica,

2. Sensores externos, receptor/gravador de dados portátil e bateria,

3. Estação de trabalho no computador com software indicado para

visualização e interpretação das imagens.

Para o estudo do intestino delgado são fabricados 4 dispositivos. Na prática

clínica, as cápsulas mais utilizadas são as PillCam SB2, com mais de um milhão

utilizadas até 2010 (3). Em 2007 surgiram a EndoCapsule e a MiroCam, tendo esta

última inovado ao desenvolver um sistema de transmissão de dados que utiliza o

organismo como meio de condução, permitindo poupanças energéticas consideráveis (4). Por último, a cápsula OMOM, cujo uso não está ainda aprovado em todo o mundo,

pretende garantir preços bastante inferiores com resultados clínicos semelhantes (5,6).

Na tabela 1 estão descritas as especificidades técnicas dos vários dispositivos.



9

Tabela 1 - Especificações técnicas das cápsulas do I ntestino Delgado (Adaptado de (5,7,8))

Pillcam SB2 ® EndoCapsule ® MiroCam ® OMOM Capsule ® Empresa Given Imaging Ltd

(Israel) Olympus (Japão)

Intromedic (Coreia)

Jinshan Science and Technology Group (China)

Aprovação para uso na Europa e/ou EUA

2001 2007 2007 Ainda não aprovada pela FDA. Uso em algumas zonas da Ásia e Europa

Comprimento (mm) 26 26 24 27.9 Diâmetro (mm) 11 11 11 13 Peso (g) 3.4 3.8 3.4 6 Imagens/segundo 2 2 3 0.5-2 Sensor de imagem CMOS CCD CCD CCD Transmissão de dados

Radiofrequência Radiofrequência Propagação campo eléctrico

Radiofrequência

Campo de visão 156º 145º 150º 140º Iluminação 6 LEDs brancos 6 LEDs brancos 6 LEDs brancos 6 LEDs brancos Antenas 8 8, combinadas

numa só 9 14

Sistema de visualização em tempo real

RT viewer RT viewer: Olympus VE-1

Miro viewer RT monitoring

Tempo de Gravação (h)

8 9 11 Resultados díspares (7-16h)

[CCD – Charge-coupled device; CMOS – complementary metal oxide semiconductor; EUA – Estados Unidos da América; FDA - Food and Drugs Administration; LEDs – light emitting diodes; RT – real time]

É importante notar que a maior parte da bibliografia existente se refere à

PillCam e são poucos os estudos que comparam a actuação das várias cápsulas.

Alguns autores referem uma qualidade de imagem superior na EndoCapsule

relativamente à PillCam (9). No entanto, na sua maioria, os estudos apontam para um

poder diagnóstico (PD) semelhante entre os vários dispositivos (4,5,9).

Na figura 1 são apresentados os vários modelos de cápsula endoscópica para

o estudo do intestino delgado.

Figura 1 – Cápsulas Endoscópicas para o estudo do In testino Delgado – a: PillCam SB2; b:

EndoCapsule; c: OMOM; d: MiroCam (10)



10

Relativamente ao estudo do esófago e cólon estão disponíveis,

respectivamente, a PillCam ESO2 e a PillCam Colon2, as quais serão posteriormente

descritas com maior detalhe.

1.2 - Indicações

Actualmente a endoscopia por cápsula encontra-se aprovada pela FDA para

realização em adultos e crianças com mais de 10 anos, existindo no entanto vários

estudos que mostram que esta é segura em crianças mais jovens (10). Tal como se

pode ver na tabela 2, são muitas as patologias em que a CE poderá ser útil, apesar de

nem todas serem ainda indicações recomendadas nas várias guidelines existentes.

Tabela 2 - Possíveis indicações para o uso da cápsul a endoscópica.

Esófago Intestino Delgado Cólon

Esófago de Barrett Hemorragia Digestiva Obscura Tumores Varizes esofágicas Doença Inflamatória Intestinal Doença Celíaca Tumores Síndromes Hereditários de Polipose Síndrome Lynch

1.3 - Vantagens, desvantagens e limitações

Como todas as técnicas, a endoscopia por cápsula apresenta vantagens e

desvantagens (ver tabela 3). À medida que forem abordadas as várias indicações para

realização de CE será feita uma comparação mais integrada com os habituais

métodos complementares de diagnóstico.

Tabela 3 - Vantagens e Desvantagens da Endoscopia por Cápsula (7,10,11)

Vantagens Desvantagens/Limitações Minimamente invasivo Tempo de bateria limitado Seguro Localização imprecisa das lesões Boa aceitação e tolerância pelos pacientes Visualização prejudicada pela existência de

matéria fecal Sem necessidade de sedação ou anestesia Incapacidade de controlo do movimento, de

aspiração ou de irrigação Visualização completa do Intestino Delgado Incapacidade de realização de procedimentos

terapêuticos Realização em ambulatório Achados frequentes de significado

indeterminado Capacidade de detectar lesões de tamanho reduzido

Possibilidade de ocorrência de problemas técnicos



11

Uma das maiores limitações atribuídas à CE é a alta percentagem

(aproximadamente 20%) de estudos incompletos, i.e., em que a CE não atinge o cego

durante o período de gravação (1,8). Factores como o tempo de bateria e tempo de

esvaziamento gástrico e intestinal são de extrema importância neste contexto. Estes

parâmetros afectam ainda o poder diagnóstico da CE (11). Os estudos incompletos são

mais frequentes em doentes do sexo masculino, de idade avançada, hospitalizados,

com diabetes mellitus, com história passada de obstrução intestinal ou cirurgia

abdominal ou em estudo por hemorragia gastrointestinal (GI) (1,12).

1.4 - Riscos e Contra-indicações

O maior risco associado à endoscopia por cápsula é a retenção do dispositivo (11). Esta é definida como a permanência da cápsula no tubo digestivo por mais de 2

semanas com necessidade de intervenção médica, endoscópica ou cirúrgica para a

sua remoção (11). A taxa de retenção é muito dependente da indicação primária para

realização do exame, situando-se, na população geral, entre 1.4 e 2.5% (1,13). A

estratificação do risco de retenção é feita por critérios clínicos sendo considerados

com risco elevado doentes com sintomas abdominais sugestivos de obstrução (dor

abdominal pós-prandial em cólica, vómitos…), DC conhecida, cirurgia abdominal

prévia, uso crónico de anti-inflamatórios não esteróides (>6 meses), suspeita de

estenoses ou aderências intestinais em exame radiológico recente (<12 meses), entre

outros (1,14). Nestes doentes deve ser realizado previamente estudo imagiológico para

despiste de estenoses luminais (14). Apesar de poderem melhorar a selecção dos

pacientes, reduzindo a ocorrência de retenção, os métodos imagiológicos não excluem

por completo a existência de estenoses intestinais (11). Como veremos adiante, a

cápsula de patência pode ser uma alternativa neste contexto.

Outra complicação, apesar de rara, é a aspiração do dispositivo durante a

deglutição, que pode ou não ser sintomática. Poucos casos estão publicados,

ocorrendo sobretudo em idosos (7,15).

Relativamente às contra-indicações, a CE não deve ser utilizada em pacientes

com distúrbios da deglutição, com estenoses intestinais conhecidas ou em grávidas (7,11,13). A ressonância magnética, caso seja necessária, deve ser realizada apenas

após expulsão do dispositivo (7). Ao contrário do que inicialmente se preconizava,

estudos têm demonstrado que não há interacção entre a CE e os pacemakers ou

cardioversores-desfibrilhadores implantáveis (2,7,13).



12

2 – Enteroscopia por cápsula do Intestino Delgado

2.1 – Procedimento

A enteroscopia por cápsula é feita em regime de ambulatório e inicia-se com a

colocação dos sensores externos na pele da parede abdominal anterior, conectados

ao dispositivo de gravação portátil colocado num cinto. A cápsula é activada assim que

retirada da sua embalagem e é então deglutida. O regime de preparação para o

exame e as indicações relativas à alimentação são diferentes nos vários centros onde

se realiza o procedimento. Durante o procedimento podem ser mantidas as

actividades quotidianas do paciente.

Após o término da bateria da cápsula, geralmente 8h, os sensores e o gravador

são removidos e as imagens transferidas para o computador. Posteriormente deve

recomendar-se ao paciente que verifique a excreção da cápsula com as fezes. Um

procedimento completo gera cerca de 50.000 imagens, que demoram uma média de

40-60 minutos a serem analisadas, dependendo da experiência do endoscopista (11).

Algumas questões do procedimento são ainda controversas, sobretudo no que

diz respeito à preparação intestinal. Tal como já referimos, duas das principais

limitações desta técnica são a difícil visualização da mucosa intestinal na presença de

conteúdo fecal e a duração limitada da bateria que condiciona frequentemente a

ocorrência de estudos incompletos. É, por isto mesmo, necessária uma preparação

intestinal prévia adequada de modo a obter limpeza e mobilidade satisfatórias no

tracto digestivo sem complicar o procedimento ou diminuir a adesão dos pacientes.

O esquema standard de preparação intestinal recomendado pela Given

Imaging consiste em manter uma dieta líquida por 24h, seguida de 8h de jejum (7).

Inúmeros estudos surgiram com o objectivo de comparar este protocolo com outros

que incluíssem, adicionalmente, o uso de agentes purgativos ou procinéticos. Apesar

de alguns não conseguirem demonstrar a superioridade destes esquemas face ao

standard (16-18), existe evidência suficiente a sustentar a sua utilização. Segundo as

recomendações da European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) (7)

esquemas médicos devem ser utilizados, dado que parecem permitir melhor

visibilidade da mucosa intestinal e oferecem um poder diagnóstico superior, não

alterando a percentagem de estudos completos ou os tempos de trânsito gástrico e

intestinal. No entanto, não é sugerido um esquema específico de preparação intestinal.

Rokkas et al (19) refere uma limitação importante nos vários artigos existentes

sobre este tema: a utilização de diferentes preparações e doses, bem como a



13

ausência de um consenso internacional sobre a classificação da qualidade da

preparação intestinal, tornam a literatura existente demasiado heterogénea,

impossibilitando uma conclusão definitiva sobre o efeito real da utilização de

determinado esquema no poder diagnóstico da CE.

Na tabela 4 são apresentadas as principais conclusões dos vários estudos.

Tabela 4 – Preparações intestinais para a endoscopia por cápsula ao intestino delgado

Preparações Conclusões

PEG vs dieta

líquida e jejum

Melhor qualidade da imagem com PEG (20-23). Maior poder diagnóstico

com PEG (21). Maior percentagem de exames completos com PEG (21,22).

PEG 2L vs 4L Melhor tolerância dos 2L sem diferenças significativas nos achados

endoscópicos (20)

Manitol vs dieta

líquida e jejum

Melhor qualidade das imagens obtidas com o manitol (24)

Adição de

simeticone

Melhor visualização e poder diagnóstico com simeticone + manitol (24)

Melhor visualização com simeticone + PEG (25)

NaP vs jejum Melhor qualidade de imagem com NaP (26,27)

NaP vs PEG Melhor qualidade de imagem e melhor tolerância pelos pacientes com o

NaP (19)

Necessária utilização cautelosa do NaP pelas complicações descritas

noutros contextos (distúrbios electrolíticos, nefropatia aguda e

insuficiência renal) (28)

Metoclopramida Maior percentagem de estudos completos (29)

[NaP - fosfato de sódio; PEG - polietilenoglicol]

O regime prescrito no Hospital de Santo António encontra-se descrito na tabela

seguinte.

Tabela 5 – Dieta/Preparação para endoscopia por cáps ula ao intestino delgado no Hospital Santo António – Centro Hospitalar do Porto

Dia/Hora Dieta/Preparação Dia Anterior após o almoço Dieta líquida (sem fibras, legumes ou fruta) 18h-21h 2 saquetas de Klean-prep* diluídas em 2L de água Após as 21h Jejum Ingestão da cápsula Após 4h Chá com açúcar e meia torrada (opcional) Após completar exame Alimentação normal Não fumar nas 24h anteriores ao exame. Suspender a medicação com ferro uma semana antes e o sucralfato 24h antes do exame. Não tomar qualquer outra medicação nas 2h anteriores ao exame.

[*mistura de bicarbonato de sódio, cloreto de potássio, cloreto de sódio, polietilenoglicol e sulfato de sódio anidro)



14

Como se observa, ainda não foi possível obter um consenso sobre a

preparação intestinal óptima a prescrever aos pacientes. Assim, mais estudos seriam

necessários, se possível com metodologia mais uniforme e populações de estudo de

maiores dimensões.

2.2 – Cápsula de Patência

Com o intuito de evitar a retenção da CE, a Given Imaging desenvolveu um

sistema seguro, capaz de avaliar a “permeabilidade” do tubo digestivo em pacientes

com estenoses suspeitas ou conhecidas (14, 30-34).

A cápsula de patência consiste num dispositivo capaz de se auto-desintegrar

ao fim de um intervalo de tempo previsto, com tamanho e forma idênticos ao da

PillCam, possuindo em vez da câmara e da bateria, um identificador por

radiofrequência (IDRF) capaz de ser localizado por um scanner. O interior é

constituído por lactose e bário, facilitando a sua detecção também por métodos

radiológicos. A cápsula é revestida por uma membrana impermeável, excepto nas

extremidades, permitindo nestes locais a entrada de fluídos luminais em caso de

retenção e a dissolução dos dois tampões cronómetro de parafina, seguida da

destruição do restante dispositivo. O primeiro protótipo foi a M2A patency capsule,

sendo que actualmente é utilizada a Agile patency capsule, com um tempo de início de

desintegração de 30h (7,30,31).

A permeabilidade intestinal é garantida quando a cápsula é excretada intacta,

sem alterações das suas dimensões ou se o IDRF não é detectado pelo scanner após

32 a 38h. A endoscopia por cápsula não deve ser realizada nos pacientes de alto risco

que desenvolvem dor durante o trajecto da cápsula Agile ou em que há desintegração

da cápsula. A presença da cápsula no tracto digestivo pode ser verificada também por

fluoroscopia ou raio X abdominal simples, sendo menos vantajoso já que ambos se

associam a exposição a radiação.

A principal complicação descrita com o uso da cápsula de patência foi a

ocorrência de dor abdominal (em cerca de 20% dos pacientes), devendo esta ser

secundária à oclusão intestinal sintomática e tendo geralmente resolução espontânea

com a desintegração do dispositivo (30).

Uma vantagem da cápsula face aos estudos radiológicos é o facto de avaliar

não a presença de estenoses mas sim a “permeabilidade funcional” do tubo digestivo,

i.e., a capacidade de a CE fazer todo o percurso sem ficar retida, independentemente



15

das alterações físicas existentes (31-33).

2.3 – Patologias do Intestino Delgado

Em seguida será abordada a utilização da endoscopia por cápsula no estudo

do ID em diversas patologias.

2.3.1 - Hemorragia Digestiva Obscura

A hemorragia digestiva tem sido a indicação mais frequente para a realização

de endoscopia por cápsula (7,35). Embora geralmente a abordagem inicial se baseie na

utilização dos exames endoscópicos convencionais, estes não são por vezes

suficientes para localizar a fonte hemorrágica. Nestes casos estamos perante uma

hemorragia gastrointestinal de origem obscura (HGIO). Esta entidade é definida pela

American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) como hemorragia de

etiologia desconhecida que persiste ou recorre após avaliação inicial negativa, através

de endoscopia digestiva alta (EDA) e colonoscopia. Pode ainda ser subclassificada

como visível (ex: melenas, hematoquézias…) ou oculta (ex: anemia ferripriva

inexplicada com suspeita de hemorragia GI…) (36).

A HGIO pode ocorrer em qualquer porção do tracto GI. Na tabela 6 encontram-

se as suas causas mais comuns. Numa revisão bibliográfica, Liu et al (37), refere que o

diagnóstico mais frequente são as angiodisplasias, correspondendo a 50% das lesões

detectadas pela CE.

Tabela 6 - Causas de Hemorragia Gastrointestinal Ob scura (Adaptado de (38))

Tracto GI superior Tracto GI intermédio Tracto GI inferior - Erosões de Cameron - Varizes fúndicas - Úlcera péptica - Lesões de Dieulafoy - Ectasia vascular do antro gástrico

<40anos: - Tumores - Divertículo de Meckel - Lesões de Dieulafoy - Doença de Chron - Doença Celíaca

>40 anos: - Angiectasias - Enteropatia por AINEs - Doença Celíaca

Incomuns: - Hemobilia - Hemosuccus pancreaticus - Fístula aortoentérica

- Angiectasias - Neoplasias

[AINEs – anti-inflamatórios não esteróides; GI - gastrointestinal]



16

A utilidade da CE na investigação das HGIO foi já comprovada (7,11). No

entanto, dúvidas têm surgido relativamente ao impacto clínico da CE bem como à

ordem de utilização dos meios complementares de diagnóstico (MCD) disponíveis e ao

timing ideal de actuação.

A CE possui elevada sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo

(VPP) e negativo (VPN), respectivamente 95%, 75%, 95% e 86%, tendo como

referência a enteroscopia intraoperatória (39). Relativamente ao poder diagnóstico da

CE na abordagem da HGIO é referida uma superioridade relativamente à enteroscopia

de pulsão (50-68% vs. 23-32%) (7,11,40,41), à radiografia com contraste de bário (58-77%

vs. 6-14%) (40), à angiografia convencional (76% vs. 56%) (7) e à angiografia por

Tomografia Computorizada (TC) (72% vs. 24%) (7). A comparação da CE com a

enteroscopia por duplo balão e com a enteróclise por TC tem gerado resultados

contraditórios nos vários estudos (7,11,37,42,43).

Muitos autores têm referido factores que aumentam o poder diagnóstico, como

por exemplo o facto de a hemorragia ser activa (35,41,44), a CE ser utilizada

precocemente após o episódio hemorrágico (41,44,45) ou a ocorrência de descida

acentuada do hematócrito (46, 47).

No entanto, é difícil quantificar o verdadeiro impacto da utilização da CE pelo

facto de esta ser um método de diagnóstico e, como tal, a melhoria dos parâmetros

clínicos só lhe pode ser atribuída indirectamente pela orientação da abordagem e

escolha da terapêutica (48).

Numa tentativa de sistematizar a abordagem à HGIO foram criados algoritmos

de actuação, como o que se apresenta em seguida, da British Society of

Gastroenterology (11).



17

Figura 2 - Abordagem da Hemorragia Gastrointestinal (Adaptado de (11)); [CE - cápsula endoscópica; EAB - enteroscopia assistida por balão ; EDA - endoscopia digestiva alta; EP - enteroscopia de pulsão; GI - gastrointestinal]

A ASGE afirma que a abordagem à HGIO depende ainda de factores clínicos

como a idade, qualidade da investigação endoscópica anterior e o tipo de hemorragia,

bem como de outros factores como a disponibilidade, custos, preferência do doente e

experiencia do médico (36).

A CE surge geralmente como primeira linha no estudo do ID. No entanto, os

estudos não são ainda consensuais na decisão de, perante uma HGIO, repetir os

meios endoscópicos convencionais (10,36,35,45) ou optar por prosseguir logo com o

estudo do ID (37,41,38). Leighton (10) defende a repetição da endoscopia e colonoscopia,

citando estudos em que é afirmado que a maioria das lesões que causam HGIO se

situam dentro do alcance destes exames. A perspectiva oposta é dada por

Vlachogiannakos et al (49) que afirma que na maioria dos casos o local de lesão

encontrar-se-á no ID e, deste modo, a repetição da endoscopia poderia condicionar

um aumento de custos bem como um atraso no diagnóstico consideráveis. Pennazio

et al (41) refere que uma média de 5.2 exames por paciente seriam evitados se a CE

fosse utilizada logo após colonoscopia e endoscopia negativas.

Hemorragia GI

EDA e Colonoscopia negativas

Considerar repetir

EDA

CE

CE normal mas

hemorragia

persistente

Fonte

hemorrágica no ID

EP ou EAB

Se hemorragia persistente

prosseguir com endoscopia

intra-operatória ou tratamento

de suporte

Repetir CE



18

Não é ainda claro, também, como actuar perante uma endoscopia por cápsula

negativa, já que tal não exclui patologia no ID. Nestes casos é aceite muitas vezes

uma abordagem conservadora, nomeadamente através da observação e/ou

terapêutica com ferro oral. No entanto, se a hemorragia for persistente ou recorrente

ou se existir dor abdominal inexplicada, poder-se-á considerar repetir o exame (11,50,51).

De facto, Svarta et al (50) refere que a repetição da CE, se inicialmente negativa, pode

conduzir a alterações na abordagem dos doentes em 39% dos casos. A enteroscopia

assistida por balão também pode ser uma alternativa válida (10).

Do ponto de vista económico a CE é considerada um método de diagnóstico

com um custo-eficácia favorável (7).

2.3.2 - Doença Inflamatória Intestinal

O termo doença inflamatória intestinal (DII) refere-se a um espectro de

condições crónicas de etiologia desconhecida que afectam o intestino. Os tipos mais

comuns são a Doença de Crohn e a Colite Ulcerosa (CU).

O diagnóstico de DII e a distinção das várias entidades que esta engloba não é

fácil. Não existe ainda um método gold-standard para o diagnóstico, pelo que é

necessário adicionar à suspeita clínica dados bioquímicos, imagiológicos,

endoscópicos e histológicos (14). Com alguma frequência, os dados existentes após a

avaliação do doente são insuficientes para o exacto diagnóstico do tipo de DII. A

distinção entre DC e CU torna-se particularmente difícil nos casos em que a doença é

restrita ao cólon. Quando tal acontece, aplica-se a designação de doença inflamatória

intestinal não classificada (DIINC), podendo no curso da evolução da doença

evidenciar-se características mais distintivas que permitam uma reclassificação.

Apesar da existência de guidelines relativamente recentes sobre o uso da CE

na DII, muito continua ainda por esclarecer. A utilização da CE é geralmente

ponderada no contexto da DC e da DIINC. De acordo com o consenso da Organisation

Mondiale d'Endoscopie Digestive - European Crohn’s and Colitis Organization (OMED-

ECCO) (14) a CE não é um exame necessário ao diagnóstico de Colite Ulcerosa.

• Doença de Crohn

A DC pode afectar todo o tracto gastrointestinal, sendo o intestino delgado o

local mais frequentemente atingido. Numa meta-análise, Dionisio et al (52) cita



19

Laschner, afirmando que, em cerca de 30% dos doentes, este é mesmo o único local

com lesões. Tal dificulta o diagnóstico já que este é de difícil acesso com os MCD

habitualmente utilizados.

a. Suspeita de DC

Perante a suspeita de DC o primeiro exame a realizar é a ileocolonoscopia (14).

No entanto, o VPN deste exame ronda apenas os 49% (14) devendo considerar-se a

continuação do estudo do doente com outros exames, perante forte suspeita clínica e

apesar de ileocolonoscopia negativa (53,54). A escolha do exame a utilizar em segunda

linha tem gerado controvérsia.

Da análise de vários estudos, Flamant et al (55) conclui que a CE poderá ser

superior à radiografia, enteróclise por tomografia computorizada (ETC) e enteroscopia

de pulsão na detecção de lesões do ID consistentes com a DC. No entanto, ainda

assim, muitos autores apoiam a realização dos meios imagiológicos não invasivos

antes da CE (14,56). Tal deve-se sobretudo à baixa especificidade da CE (53% segundo

Solem et al (57)), à dificuldade em valorizar os achados e ao risco de ocorrência de

complicações como a retenção da cápsula. Relativamente à enteróclise por

ressonância magnética (ERM) os estudos são ainda contraditórios (14,52).

Uma grande vantagem da CE é o facto de apresentar um VPN muito elevado

(95% segundo Figueiredo et al (53)), permitindo excluir doença activa na ausência de

achados endoscópicos.

No entanto, a ausência de um método gold-standard para o diagnóstico de DII

tem tornado difícil a distinção dos verdadeiros e falsos positivos, correndo o risco de

sobretratar esta patologia (54). No consenso da OMED-ECCO (14) é referido que até

13% dos indivíduos assintomáticos e sem qualquer patologia apresentam lesões de

significado desconhecido no ID aquando da realização da endoscopia por cápsula.

Dionisio et al (52) refere, da avaliação de 19 estudos, valores discrepantes de

PD, variando entre os 33 e os 68%. Tem-se tornado cada vez mais evidente que o

poder diagnóstico é muito dependente da probabilidade pré-teste de doença. Assim,

certos parâmetros clínicos e laboratoriais, se analisados conjuntamente com os

achados da CE, podem aumentar a capacidade diagnóstica do exame (52,58,59).

Perante esta constatação, foi desenvolvido um algoritmo para definir que

doentes devem ser considerados com suspeita de DC. A escolha dos pacientes com



20

indicação para CE deve ser criteriosa e reservada para aqueles com suspeita forte e

bem fundamentada de DC apesar do estudo inicial negativo (60). Com os avanços

científicos, novos e melhores parâmetros de selecção serão descobertos, validados e

tornados acessíveis à prática clínica quotidiana.

Figura 3 - Critérios para a suspeita de Doença de C rohn (Adaptado de (61)) [CEP - colangite esclerosante primária; DC - Doença de Crohn; PCR - p roteína C reactiva; VS - velocidade de sedimentação]

Relativamente ao custo-eficácia da CE neste contexto são necessários mais

estudos, não tendo sido uniformes os resultados obtidos até agora (54,62).

b. Seguimento e avaliação das lesões na DC estabele cida

A CE pode ainda ser útil nos pacientes com DC estabelecida em inúmeras

situações.

Doherty et al (54) refere, baseado na comparação de vários estudos, que a CE

pode ser melhor na monitorização da actividade da DC estabelecida do que no seu

diagnóstico. Mais ainda, Mehdizadeh et al (59) sugere que, se realizada enteroscopia

por cápsula precocemente após o diagnóstico, tal poderia esclarecer relativamente à

extensão e severidade das lesões e orientar as decisões terapêuticas.

No contexto da avaliação da resposta à terapêutica, vários estudos têm-se

debruçado sobre a relação entre a cura das lesões da mucosa intestinal e o curso da

Suspeita de DC (≥1 de A +≥ 1 de B,C,ou D)

A) Sintomas Gastrointestinais

Dor abdominal crónica;

Diarreia crónica;

Perda de Peso;

Atraso no crescimento.

B) Sintomas extra-intestinais

Febre inexplicada recorrente;

Artrite/Artralgia;

Pioderma/Doença perianal;

CEP/Colangite recorrente.

C) Marcadores inflamatórios

Anemia ferropénica;

Aumento VS ou PCR;

Leucocitose;

Serologias +.

D) Alterações não diagnósticas noutros exames de imagem



21

doença. De facto, Baert et al (63) conclui que a recuperação completa das lesões da

mucosa é um bom preditor de evolução clínica favorável, com maiores taxas de

remissão, sem necessidade de terapia com corticoesteróides por mais tempo. Se se

considerar a cicatrização da mucosa como um objectivo específico da instituição de

terapêutica, a CE poderá ter um papel de importância crescente no futuro ao permitir a

avaliação directa da mucosa de forma não-invasiva.

No seguimento e avaliação da cura das lesões, a CE pode também influenciar

a abordagem clínica e o prognóstico destes doentes (58).

Tem sido então notória a necessidade urgente de desenvolver escalas que,

validadas, possam permitir a valorização correcta dos achados da CE. Alguns scores

já foram descritos mas são necessários mais estudos para a sua comparação e

validação. Actualmente, os mais utilizados são o Lewis Capsule Endoscopy Score e o

Capsule Endoscopy Crohn’s Disease Activity Index (CECDAI).

A escala de Lewis baseia-se na avaliação de 3 variáveis endoscópicas:

aparência vilosa, úlceras e estenoses. O tempo de trânsito da CE no intestino delgado

é dividido em 3 partes iguais, tercis. Relativamente aos dois primeiros parâmetros

cada tercil é avaliado individualmente. As estenoses são avaliadas globalmente em

todo o estudo. O score final é dado pela soma do tercil com maior pontuação com a

pontuação dada pelas estenoses. Estão definidos cut-offs para classificação das

alterações inflamatórias da mucosa como normais (<135), ligeiras (135-790) e

moderadas a severas (>790). Este sistema tem vindo a ser cada vez mais utilizado,

dada a inclusão de um calculador do score de Lewis no software informático da

PillCam (60,64,65).

A classificação no CECDAI aborda 3 parâmetros: inflamação, extensão da

doença e estenoses. O intestino delgado é dividido em porção proximal e distal, de

acordo com o ponto médio do tempo de trânsito da CE. O resultado final varia entre 0

e 36, não tendo sido especificados cut-offs. Assim, a um maior CECDAI corresponde

um grau mais severo de inflamação da mucosa (64,66).

Score CECDAI = (I1xED1+E1) +(I2xED2+E2)

Figura 4 - Cálculo do CECDAI (Adaptado de (66)) [I1 - Inflamação na porção proximal, ED1 - Extensão da doença na porção proximal, E1 - estenoses na por ção proximal, I2 - Inflamação na porção distal, ED2 - Extensão da doença na porção distal, E2 - est enoses na porção distal]



22

O objectivo destas escalas é obter uma avaliação mais objectiva e uniforme,

facilitando a avaliação dos doentes e a comparação de diferentes estudos. É

importante ter em conta que estes são índices de avaliação da mucosa intestinal, não

permitindo, por si só, diagnosticar a doença.

Outra situação clínica em que se pode considerar a utilidade da CE é nos

doentes com DC com sintomatologia inexplicada, com resultados inconclusivos nos

exames radiológicos e endoscópicos prévios. Nestes casos, perante uma suspeita

clínica significativa, a investigação deve prosseguir, nomeadamente com recurso à CE (14), já que a sintomatologia poderá representar doença activa, maior área de intestino

afectada ou refractoriedade ao tratamento em curso. Exames como a ETC ou ERM

são por vezes escolhidos, uma vez que possibilitam uma avaliação transmural e extra-

intestinal e não comportam risco de obstrução.

A CE pode, por outro lado, permitir evidenciar a ausência de lesões intestinais

em pacientes com quadros clínicos exuberantes, evitando tratamentos desnecessários

e conduzindo a investigação clínica para a inclusão de outras hipóteses de diagnóstico (61). Chami et al (67) refere mesmo que a utilidade e o efeito de uma CE negativa na

abordagem ao paciente pode ser tão significativa quanto a de um resultado positivo.

Na DC, após remoção dos locais com doença macroscópica, é possível a

recorrência de lesões no local da anastomose bem como no restante intestino. Estas

aparecem antes da recorrência dos sintomas, pelo que a avaliação endoscópica no

pós-operatório poderá ser relevante para uma detecção e alteração do tratamento

precoces (68). Mais ainda, no consenso da OMED-ECCO (14) é referido que a gravidade

das lesões endoscópicas está associada ao risco de recorrência clínica. De acordo

com o mesmo consenso, a ileocolonoscopia é o gold-standard no diagnóstico da

recorrência pós-operatória e a ecografia abdominal, a ERM e a CE devem ser

consideradas métodos emergentes como alternativa a esta.

Em termos gerais, a opção de se realizar CE após ileocolonoscopia negativa,

nos contextos até agora referidos, deve ter em conta o risco de retenção do dispositivo

em cada doente em particular. Tal como já referido, nos pacientes com Doença de

Crohn, esta complicação ocorre mais frequentemente do que na população geral. Em

vários estudos são referidas taxas de retenção da cápsula de 1.4-2.5%, 1-5% e 1.5-

13% respectivamente para a população geral, pacientes com suspeita de DC e

pacientes com diagnóstico de DC (7,12,59). Assim, é frequente a utilização de cápsula de

patência ou de métodos imagiológicos antes da CE nestes doentes (14,56,59).



23

Quer na suspeita de DC quer na DC estabelecida, se após a CE a hipótese em

causa se mantem dúbia, vários autores preconizam o uso da enteroscopia assistida

por balão, tendo esta técnica a vantagem de permitir a realização de biópsias e

intervenção terapêutica (56).

• Doença Inflamatória Intestinal Não Classificada

Bourreille et al (14), no consenso da OMED-ECCO, cita estudos populacionais

que demostram que em 4 a 10% dos pacientes com DII que atinge o cólon não é

possível distinguir entre CU e DC. Nestes doentes com DIINC os exames

imagiológicos, endoscópicos, serológicos e histológicos não fornecem indicações

conclusivas. A determinação do tipo exacto de DII tem, no entanto, implicações

importantes na abordagem clínica e terapêutica, nomeadamente cirúrgica, podendo a

CE ter neste contexto um papel superior aos exames radiológicos habituais do ID (14).

Na DIINC é aconselhável a avaliação de todo o intestino delgado antes de ser

considerada intervenção cirúrgica para realização de bolsa ileo-anal após

coloprotectomia (69). A CE, por permitir a directa visualização da mucosa, pode detectar

precocemente lesões não observadas na imagiologia convencional (69).

Flamant et al (55) refere ainda outra indicação para a CE, citando um estudo

retrospectivo de Mehdizadeh et al em que é sugerido que doentes com DIINC

previamente avaliados com ileocolonoscopia e biópsias, que apresentam sintomas

atípicos ou doença refractária à terapêutica, devem realizar endoscopia por cápsula.

Em resumo, verifica-se que o grande impacto da CE na abordagem dos

doentes com DII ocorre no diagnóstico e follow-up de pacientes com DC e DIINC.

2.3.3 - Doença Celíaca

A doença celíaca é uma enteropatia dependente do glúten, caracterizada pela

existência de inflamação crónica do ID e atrofia da mucosa (70). A primeira abordagem

perante a suspeita de doença celíaca é geralmente a realização de testes serológicos.

No entanto, o gold standard para o seu diagnóstico é a histopatologia do ID (71),

geralmente obtida por biópsia através de EDA. Sendo este método invasivo, vários

autores sugeriram que a CE pudesse ser uma alternativa, diagnosticando lesões para

além do alcance da EDA (72).

A ESGE, nas recomendações de 2010 (7), referia já alguns estudos em que se



24

demonstrava que a CE no diagnóstico da doença celíaca teria sensibilidade e

especificidade elevadas e, na abordagem dos doentes com um curso complicado ou

refractário, apresentava um alto poder diagnóstico. Não especificava no entanto se

este método seria ou não de aplicar ou quando o fazer.

Os estudos existentes sobre a aplicação da CE na doença celíaca são

escassos e contraditórios, sobretudo quanto ao seu papel diagnóstico (70,73,74). O poder

diagnóstico parece ser maior quando a probabilidade pré-teste é elevada,

nomeadamente quando os exames serológicos foram compatíveis com doença celíaca (70). Existe uma boa correlação entre a histologia e os achados da CE (78% de

concordância, kappa=0,65 IC95 0,36-0,95) (75).

O papel da CE é mais consensual no que diz respeito à avaliação da doença

refractária. Collin et al (76) afirma que nos doentes em que a recuperação da mucosa é

precária, a CE pode ter um papel na confirmação do diagnóstico, bem como na

exclusão da presença de complicações da doença celíaca, como o linfoma ou a

jejunoileíte ulcerativa. A CE permite ainda avaliar a extensão do atingimento intestinal,

embora o seu significado clínico seja desconhecido (70).

Não está ainda esclarecido se existe indicação para a utilização de CE em

doentes com serologia positiva para doença celíaca e histologia duodenal normal.

Lidums et al (77) afirma que nestes doentes será pouco provável a detecção de atrofia

vilosa através da CE.

No futuro, serão necessários mais estudos para esclarecer e consolidar qual o

papel da CE na doença celíaca.

2.3.4 - Tumores do Intestino Delgado

Geralmente o intestino delgado é considerado uma localização rara para o

desenvolvimento de tumores, correspondendo, de acordo com estudos

epidemiológicos citados por Pennazio et al, a 1-3% dos tumores primários GI (78). No

entanto, desde o advento da cápsula como método preferencial para avaliação do ID,

vários estudos têm sugerido que a frequência destes tumores na população geral seja

superior ao esperado (7,78,79).

O mesmo autor refere também, da análise de estudos recentes, que em cerca

de 90% dos casos a principal indicação para CE em pacientes com tumores do ID é a

ocorrência de HGIO (78). Para além disso, a maioria dos tumores identificados são



25

malignos (63-86%) e a localização mais frequente é o jejuno (40-60%) (7). Torna-se

assim notório que outros exames possam ser insuficientes para diagnosticar grande

parte destas lesões. O ID, para além dos tumores primários, pode ser ainda local de

metastização, mais comummente de melanomas cutâneos malignos (cerca de 33%) (7,78).

Na endoscopia por cápsula os tumores do ID podem aparecer como pólipos ou,

menos frequentemente, como úlceras ou estenoses (78). A CE não permite a distinção

entre lesões benignas e malignas (80) e, assim, os doentes devem, após detecção do

tumor, realizar estudo imagiológico com TC ou RM, para avaliar envolvimento

extraluminal e presença de doença metastática, e geralmente realizar enteroscopia

assistida por balão com biópsia para obtenção de diagnóstico histológico.

Comparativamente a outros métodos de diagnóstico, a CE apresenta uma

percentagem de estudos falsos negativos muito inferior, apesar de ainda considerável

(18.9% vs. 63%) (81).

Para melhorar o diagnóstico destas lesões, novos programas de análise

informática estão a ser desenvolvidos, baseando-se sobretudo nas variações de

textura da cor da mucosa (82,83).

A CE permite uma detecção mais precoce destas lesões e poderá condicionar

um melhor prognóstico e ter um impacto benéfico na abordagem terapêutica (7,84). No

entanto, mais estudos são necessários para confirmar estas questões.

2.3.5 - Síndromes Hereditárias de Polipose

Síndromes polipóides hereditárias como a polipose adenomatosa familiar (PAF)

ou a Síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ), têm uma incidência aumentada de neoplasias

do intestino delgado comparativamente com a população geral (85,86). A CE, em cada

uma das patologias, tem diferentes indicações e relevância.

• Síndrome de Peutz-Jeghers

A SPJ é caracterizada pela associação de pólipos hamartomatosos

gastrointestinais, hiperpigmentaçao mucocutânea e risco aumentado de várias

neoplasias (85).

A maioria dos pacientes é diagnosticada apenas quando a doença se torna



26

sintomática (85). Para prevenir o aparecimento de neoplasias e diminuir a necessidade

de cirurgias de emergência por oclusão, invaginação ou hemorragia intestinal, é

recomendada vigilância regular do ID (87). Giardiello et al (88) refere para estes

pacientes um risco de cancro do intestino delgado de 13%. Assim, recomenda que

seja feita uma avaliação inicial do ID por volta dos 8 anos e, se forem encontrados

pólipos, deve reavaliar-se a cada 2-3 anos. Se não, tal programa de vigilância deve ser

instituído a partir dos 18 anos (88).

Segundo Brown et al (89) a CE parece ser superior aos exames radiológicos

com bário na detecção de pólipos significativos (>1cm). Relativamente à ERM parece

não haver diferenças significativas na detecção de pólipos clinicamente relevantes

(>1cm) (18 na CE vs 23 na ERM, p=0,35), sendo no entanto a CE considerada mais

cómoda (90).

De acordo com as recomendações da ESGE (7), a CE pode substituir a

enteróclise na vigilância dos doentes com SPJ. Outros estudos apontam a CE como

um bom método de rastreio (80,85). Como a CE pode não detectar todos os pólipos,

deve ser a primeira linha de investigação, seguida de enteroscopia para completa

identificação dos pólipos existentes e intervenção terapêutica quando necessário (85).

No futuro, para sistematizar a utilização da CE neste contexto, é necessário

definir com maior clareza a população alvo, quando iniciar a vigilância e com que

regularidade repetir o exame.

• Polipose Adenomatosa Familiar

A PAF é uma doença hereditária caracterizada pela presença de pólipos

adenomatosos no ID e cólon, associando-se a um risco virtual de cancro colo-rectal e

do duodeno de 100% (91-93). Numa revisão, Half et al (92) refere que o risco de

desenvolver adenomas ou cancro da ampola ou do duodeno é muito superior ao do

restante ID.

A CE, apesar de segura e mais eficaz na detecção de pólipos jejuno-ileais que

outros MCD (7,86,91,94), tem um papel pouco importante na PAF. Estudos afirmam que a

CE subestima o número de pólipos no ID, sobretudo os de maior tamanho (86,95) e, para

além disso, é muito difícil a identificação da papila major e consequentemente de

ampulomas, mantendo-se a necessidade de duodenoscopia (7,94,95). Assim, a CE não

está actualmente recomendada por rotina nos doentes com PAF.



27

2.3.6 - Síndrome de Lynch

Para além das síndromes polipóides hereditárias, o risco de neoplasias do

intestino delgado também se encontra aumentado na Síndrome de Lynch (cancro

colorrectal não polipóide hereditário). Vasen et al (96) refere que o risco cumulativo de

cancro do ID nestes pacientes é de aproximadamente 4%, correspondendo a um risco

relativo mais de 100 vezes superior ao da população geral. Torna-se assim pertinente

questionar um eventual papel da CE no seguimento destes doentes, sendo no entanto

escassos os estudos existentes.

O facto de ainda não se conhecer uma lesão pré-maligna do ID nem o

processo de progressão destas neoplasias, torna pouco claro se seria útil e

economicamente viável iniciar um programa de rastreio.

No entanto, é de notar que a CE parece ser um método eficaz, seguro e não

invasivo de detectar pólipos do ID nestes doentes (97). Saurin et al (97) sugere que a CE

poderá ser superior à enteróclise por TC na detecção de neoplasias do ID nestes

pacientes, sem ter atingido no entanto diferenças estatisticamente significativas,

devido ao baixo número de neoplasias na amostra (n=3; CE: Sensibilidade=29-100%

Especificidade=56,6-88,5% vs. TCE: Sensibilidade=0,8-90,6% Especificidade=75-

98%).

O facto de a maioria dos adenomas e neoplasias do ID se localizarem no

duodeno ou jejuno, torna menos provável a ocorrência de falsos negativos pela

realização de endoscopias por cápsula incompletas (98).

São necessários, então, mais estudos para definir a utilidade e a melhor

metodologia para a incorporação da CE na monitorização destes doentes.



28

3 – Esófago

A Given Imaging lançou em 2004 uma cápsula endoscópica para estudo do

esófago (PillCam ESO), tendo em 2007 surgido a segunda versão (PillCam ESO2). O

dispositivo é de dimensões semelhantes ao utilizado no ID (26x11mm), mas possui

uma câmara em cada extremidade, cada uma com capacidade para obter 7

imagens/segundo (13,99,100).

O procedimento é relativamente simples. Após um jejum de pelo menos 5-6h, o

paciente vai ao hospital, onde lhe são colocados os sensores no tórax, devidamente

posicionados e ligados ao gravador colocado à cintura. Depois o paciente bebe cerca

de 100ml de água para retirar do esófago quaisquer materiais que possam dificultar a

visualização. Coloca-se então em decúbito dorsal e engole a cápsula, bebendo

pequenas quantidades de água e variando gradualmente a inclinação do tronco entre

os 0 e os 60 graus, ao longo de 5 minutos. Em seguida pode ficar sentado ou

deambular durante 15 minutos até terminar o exame. A cápsula é depois naturalmente

expelida através do tracto GI (100,101,102).

Outro procedimento foi descrito, em que a cápsula é ingerida em decúbito

lateral direito, assegurando maior cobertura do esófago distal, apesar do menor tempo

de trânsito esofágico (7,101). Mais estudos são necessários para definir qual será a

melhor abordagem. Vários autores têm referido tempos de trânsito esofágico muito

variáveis entre doentes (3 a 1051 segundos) podendo, em alguns casos, ser um

percurso demasiado rápido para a correcta visualização do esófago (99).

Nas mais recentes recomendações da ESGE (7), são referidas como indicações

para a realização de cápsula endoscópica esofágica (CEE) o rastreio de esófago de

Barrett (EB) e de varizes esofágicas (VE).

Note-se que a maioria dos estudos foram realizados com o primeiro protótipo

da CEE, que permitia apenas obter 4imagens/segundo, pelo que são necessárias

novas avaliações do possível impacto da utilização da PillCam ESO2 (7,99,100,102-104).

Novas abordagens ao estudo do esófago com CE têm sido descritas, como a

utilização de um dispositivo de controlo magnético externo para movimentação da

cápsula (105) ou a utilização da CE convencional do ID com adaptação de um fio

suspensor (string capsule endoscopy) que permite, após a deglutição, várias

passagens no esófago, com o intuito de obter uma melhor visualização (106). É também

sugerido que com este último método se possam esterilizar e reutilizar as cápsulas (107).



29

• Varizes Esofágicas

As VE são frequentes nos doentes cirróticos que desenvolvem hipertensão

portal, sendo a hemorragia por rotura de varizes uma complicação importante. De

acordo com a World Gastroenterology Organisation, deve ser feito o rastreio para a

presença de varizes, através da EDA, aquando do diagnóstico de cirrose, sendo o

seguimento posterior realizado de acordo com o grau de cirrose e os achados

endoscópicos (108).

Lu et al (104) analisou sete estudos tendo descrito valores heterogéneos de

sensibilidade (68.4-100%) e especificidade (8.3-100%). Nesta meta-análise, a CEE

não parece adequada ao rastreio de varizes esofágicas (104). Uma das principais

questões que dificultam o seu uso neste contexto é o facto de a classificação das

varizes que orienta o tratamento ser baseada nos achados da EDA com insuflação,

não podendo ser directamente transponível para a CEE.

Apesar de a CEE não ser para já uma alternativa à EDA na abordagem das

varizes esofágicas (102), novos estudos, com maiores amostras populacionais,

utilizando a PillCam ESO2 e com protocolos que permitam prolongar o tempo de

trânsito esofágico, poderão trazer novas informações.

• Esófago de Barrett

O esófago de Barrett é considerado uma lesão pré-maligna do esófago (109),

sendo previsível que o seu diagnóstico precoce diminua a incidência de cancro

esofágico. Actualmente o gold-standard para o diagnóstico é a EDA com biópsia para

comprovação histológica. Após diagnóstico, o seguimento endoscópico destes

doentes é feito de acordo com a existência ou não de displasia e do seu grau (110). Não

está preconizado qualquer rastreio populacional.

Os estudos actuais sugerem que a CEE não deve substituir a EDA no rastreio

e seguimento do esófago de Barrett (101,103). O facto de a CEE não permitir o despiste

histológico da presença de displasia, condiciona muitas limitações ao seu possível

papel nesta patologia.



30

4 – Cólon

A cápsula para estudo do cólon (PillCam Colon) foi lançada no mercado pela

Given Imaging em 2006 na Europa, tendo a sua segunda versão (PillCam Colon2)

surgido em 2009 (111). As características de ambas são descritas na tabela 7. Até agora

são escassos os estudos publicados relativos à PillCam Colon2. O principal objectivo

desta cápsula seria o rastreio de cancro colo-rectal, visto que esta é a segunda

neoplasia com maior taxa de mortalidade na Europa Ocidental (112) e a colonoscopia,

actualmente utilizada, é um exame frequentemente considerado desagradável pelos

doentes.

Tabela 7 - Especificações técnicas da PillCam Colon ( Adaptado de (113-115))

PillCam Colon 1® PillCam C olon 2® Comprimento (mm) 31 31.5 Diâmetro (mm) 11 11.6 Câmaras 2 2 Campo de visão (cada câmara)

156º 172º

Imagens/segundo (ambas as câmaras)

4 Frequência adaptativa (4-35)

“Sleep mode” Sim; Desliga-se ± 1h45m até ao íleo terminal

Não, frequência de imagens diminuída nesse percurso

Outros Software para determinação do tamanho de pólipos; Alerta para a necessidade de tomar a preparação intestinal; Possível visualizar imagens em tempo real

No caso das cápsulas do cólon, a preparação intestinal deve promover, para

além da limpeza do tubo digestivo, a propulsão da cápsula, já que neste órgão os

movimentos peristálticos são muito inferiores aos do intestino delgado. Embora não

seja ainda consensual qual a melhor preparação intestinal para a realização de

endoscopia por cápsula do cólon, sabe-se que a comummente utilizada para a

colonoscopia não é suficiente (115). Eliakim et al (113), num dos primeiros estudos com a

PillCam Colon2 sugere o protocolo apresentado na tabela 8, referindo um nível

adequado de limpeza intestinal em 78% dos pacientes e uma taxa de excreção da

cápsula endoscópica do cólon (CEC), às 8h, de 81%, perspectivando que, caso se

esperasse até as 10h (tempo de gravação da CEC) esta percentagem seria maior.

Vários autores afirmam que a capacidade diagnóstica da CEC se encontra associada

ao nível de preparação intestinal (115,116). Estão em curso novos estudos com o

objectivo de entender qual o protocolo que proporciona taxas mais elevadas de



31

limpeza intestinal e excreção da cápsula (115).

Tabela 8 - Preparação intestinal para endoscopia por cápsula ao cólon (Adaptado de (113,115))

Dia Hora Dieta/Preparação

Dia Anterior Todo o dia Dieta líquida 19h-21h 2L PEG

Dia do exame

8h-9h 2L PEG 10h Ingestão da cápsula* Detecção do ID 1º boost com 30ml NaP+1L

água 3h depois do 1º boost 2º boost com 15ml

NaP+0,5L água 2h depois do 2º boost Supositório (10mg

Bisacodil) *Caso a cápsula permaneça no estômago por mais de 1h administrar 10mg de metoclopramida

[ID – Intestino Delgado; NaP: fosfato de sódio; PEG - polietilenoglicol]

Nos estudos realizados com a PillCam Colon2, os resultados têm sido

superiores aos do protótipo original, que se tinham mostrado heterogéneos e

decepcionantes (respectivamente para a PillCam Colon1 e Colon2 na detecção de

pólipos ≥6mm ou presença de 3 pólipos: sensibilidade 58% vs. 86%, especificidade

85% vs. 71%, VPP 57% vs. 56%, VPN 86% vs. 92%) (117).

É importante ter em conta que a maioria dos estudos existentes são realizados

em pacientes sintomáticos e como tal podem não reflectir o valor diagnóstico como

exame de rastreio numa população assintomática.

Quanto a efeitos adversos, a maioria dos autores refere serem ligeiros a

moderados e relacionados essencialmente com a preparação intestinal (118). Apesar do

maior tamanho não foram relatados casos de retenção da cápsula (117).

As guidelines da ESGE (117) referem que a CEC não mostrou ter um custo-

eficácia favorável, baseando-se num estudo de Hassan et al. No entanto, esta relação

poderia ser superior à oferecida pela colonoscopia, caso a utilização da CEC

permitisse uma adesão ao rastreio do cancro colo-rectal 30% superior (112).

Actualmente, a CEC pode ter um papel importante sobretudo quando a

colonoscopia é incompleta, está contra-indicada ou não é aceite pelo doente. Apesar

de não ser ainda uma alternativa à colonoscopia convencional, os novos resultados

são encorajadores.



32

Conclusão

Na última década, a investigação dedicada ao estudo mais aprofundado das

patologias do tracto digestivo, e em particular as do intestino delgado, foi criando uma

nova realidade. O advento da cápsula endoscópica abriu horizontes, permitindo uma

melhor compreensão da fisiopatologia de várias doenças e uma abordagem

diagnóstica e terapêutica mais ampla e orientada.

A utilização de um novo método de diagnóstico veio colocar novos desafios e

possibilidades. Estamos numa fase precoce da história da cápsula em que existem

ainda questões por responder. Os próximos anos serão fulcrais na definição de

indicações mais precisas para a utilização da cápsula e de critérios mais objectivos de

valorização dos achados. Avanços tecnológicos que permitam contornar as limitações

descritas e alcançar relações custo-eficácia mais favoráveis serão também novas

portas de investigação.

Em suma, a endoscopia por cápsula, apesar de já ter um papel importante na

actual prática clínica, é uma área em vasta progressão.



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CÁPSULA ENDOSCÓPICA - repositorio-aberto.up.pt · 1.3 - Vantagens, desvantagens e limitações Como todas as técnicas, a endoscopia por cápsula apresenta vantagens e desvantagens