CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS E … Londrina 2007 CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS E RETENÇÃO DE ALIMENTOS NA SUPERFÍCIE OCLUSAL DOS SEGUNDOS MOLARES DECÍDUOS Dissertação apresentada

Londrina 2007

SANDRA MARISOL HERNÁNDEZ LARA

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLOGICAS E DA SAÚDE MESTRADO EM ODONTOLOGIA

CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS E RETENÇÃO DE ALIMENTOS NA SUPERFÍCIE OCLUSAL DOS

SEGUNDOS MOLARES DECÍDUOS

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Londrina 2007

CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS E RETENÇÃO DE ALIMENTOS NA SUPERFÍCIE OCLUSAL DOS SEGUNDOS

MOLARES DECÍDUOS

Dissertação apresentada à Universidade Norte do Paraná - UNOPAR, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Odontologia. Orientador: Prof. Dr. Luiz Reynaldo de Figueiredo Walter


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AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Dados Internacionais de catalogação-na-publicação

Universidade Norte do Paraná Biblioteca Central

Setor de Tratamento da Informação

Lara, Sandra Marisol Hernández. L325c Características morfológicas e retenção de alimentos na superfí- cie

oclusal dos segundos molares decíduos / Sandra Marisol Hernández Lara. Londrina : [s.n], 2007.

xiv; 87p. Dissertação (Mestrado). Odontologia. Dentística Preventiva.

Universidade Norte do Paraná. Orientador: Profº Dr. Luiz Reynaldo de Figueiredo Walter 1- Odontologia - dissertação de mestrado – UNOPAR 2- Cárie

dentária 3- Morfologia 4- Dente decíduo 5- Avaliação de risco I- Walter, Luiz Reynaldo de Figueiredo, orient. III- Universidade Norte do Paraná.

CDU 616.314-08


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CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS E RETENÇÃO DE ALIMENTOS NA SUPERFÍCIE OCLUSAL DOS SEGUNDOS

MOLARES DECÍDUOS

Dissertação apresentada à Universidade Norte do Paraná – UNOPAR, como parte integrante dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia.

COMISSÃO EXAMINADORA

Profª: Dra.Cássia Cilene Dezan Garbelini

Prof. Dr.Silvio Issáo Myaki

Prof. Dr.Luiz Reynaldo de Figueiredo Walter


v

Dedico,

A Deus, por me emprestar diariamente o

coração que pulsa, o oxigênio que respiro, por

sempre me guiar e ajudar em todos os

momentos da minha vida.

Aos meus Pais, Arturo e Ma. Luisa, pelo

exemplo de vida, por todo amor, incentivo,

confiança, apoio, paciência e por ter acreditado

em mim.

A meus irmãos, Luis Arturo e Daniel, por seu

carinho e compreensão em mais esta etapa

importante da minha vida.

A toda minha nova família Brasileira.

vi

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Ao Prof. Dr. Luiz Reynaldo de Figueiredo Walter, minha eterna gratidão

por esses anos de orientação, confiança e amizade. Obrigada pelas oportunidades,

pelos ensinamentos, pelo exemplo a ser seguido.

Ao Profª. Dra. Karen Barros Parron Fernandes, exemplo de

pesquisadora, orientadora, sempre disposta a colaborar sem medir esforços, por todas

as horas cedidas e inestimável ajuda. Agradeço ainda por toda amizade, carinho,

exemplo e apoio na minha vida pessoal e profissional.

Aos Professores Cássia Cilene Dezan Garbelini, Leila Maria Cesário

Pinto, Silvio Issáo Myaki, membros da banca de qualificação, pelas sugestões para

realização e finalização deste trabalho.

Aos professores de todas as disciplinas, obrigada pelos conhecimentos

compartilhados. Minha gratidão pela paciência, orientação, sempre dispostos ajudar

dentro e fora das aulas.

Ao Profª. Dra. Linda Wang, obrigada por suas palavras de apoio nas

horas difíceis.

À Luciana Lira Meneghel, grande amiga de todas as horas, pela grande

ajuda, pelos conselhos e dicas tanto dentro como fora do mestrado. Por compartilhar

dúvidas, angústias e conhecimentos.

Aos colegas de turma, Alessandro, Christiana, Flávio, Georges, Luis,

Márcia, Maria Paula, Mônica, Rodrigo, Thiago e Valéria. Pelo companheirismo, pela

paciência, amizade e por fazer o largo caminho do mestrado mais divertido e

suportável.

A meus amigos das outras turmas do mestrado, pela ajuda, amizade e

horas de festa.

vii

Às funcionárias da UNOPAR, Vera Martins, Terezinha Fokama e

Fernanda Santos, pela colaboração, disposição, e ajuda sempre oferecida.

Ao Laboratório Romanini, pelo espaço cedido e pela boa vontade em

ajudar na realização neste trabalho.

Aos Professores da Bebê Clínica, por tanta amizade, paciência e

ensinamento.

Às minhas grandes e eternas amigas da Bebê Clínica por dividirem

comigo as conquistas e dificuldades durante nossa caminhada.

À Maria Alicia e Thais, que de inúmeras formas me ajudaram, pela

convivência e pela verdadeira amizade, minha eterna gratidão.

Ao Fernando, Luciano, Marcelo, Márcio, Marcos, Maurício, Midori,

Nádia, Kelly e respectivas famílias, sempre grandes amigos de todas as horas, com

quem aprendo muito todos os dias, por tornarem o mestrado mais leve com churrascos,

casamentos e festas mexicanas. Obrigada por me deixar participar das suas vidas.

À Bianca e Emanuella, meus eternos “chuchus”.

Aos meus professores da Graduação, Dra. Mary Jean, Dr. Juan

Antonio Ramos, Dra. Bety, Dr. Federico, Dra. Rosita, Dr. Benjamin, Dr. Carvajal, Dra.

Laura Diaz, pelas sólidas bases de conhecimentos compartilhados e por me incentivar

para continuar minha caminhada.

Às amigas Berenice, Yoly, Paloma, Yadira, Berenice, Liz, Ariadna,

Ampudia, Fernanda, por toda iluminação, carinho e força, mesmo longe de mim.

Aos amigos queridos e pessoas que, embora não citadas, colaboraram

e incentivaram para este trabalho fosse realizado.

Muito Obrigada!

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AGRADECIMENTOS

À Universidade Norte do Paraná, UNOPAR, representada pelo chanceler, Prof. Marco

Antônio Laffranchi e pela Reitora, Profª. Elisabeth Bueno Laffranchei;

À Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação, representada pelo Prof. Dr. Hélio Hiroshi

Suguimoto;

Ao Centro de Ciências Biológicas Saúde, representada pelo Prof. Ruy Moreira da Costa

Filho;

Coordenadoria do Curso de Odontologia, representado pelos Prof. Dr. Luiz Reynaldo de

Figueiredo Walter e Prof.Dr. Fernão Hélio Campos Leite Júnior;

Ao Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT – México), representado pelo

Mestre Juan Carlos Romero Hicks, pelo apoio financeiro instituído pela concessão de

bolsa e auxílio à pesquisa.

À Profa. Mestre Silvia Alvarez Bruneliere, Diretora Adjunta de Formação de Cientistas e

Tecnólogos (CONACYT – México), por ter acreditado em mim e pelo apoio para

realizar este meu sonho.

A todos os funcionários da UNOPAR,

Por terem contribuído na realização desta Dissertação.

Muito Obrigada!

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“A ciência é engrandecida de duas maneiras:pela adição de novos fatos e pela simplificaçãodo que já existe”.

Claude Bernard

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HERNÁNDEZ-LARA, SANDRA MARISOL. Características morfológicas e retenção de alimentos na superfície oclusal dos segundos molares decíduos. 87 f. Dissertação (Mestrado em Odontologia, área de Concentração: Dentística com ênfase em Prevenção) – Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2007.

RESUMO

Estudos apontam o segundo molar como o dente mais atingido por lesões de cárie da dentição decídua. O objetivo deste trabalho foi avaliar se as características morfológicas dos segundos molares decíduos estão associadas a uma maior retenção de alimentos. Participaram do estudo 54 crianças com idade entre 36 e 48 meses. Após mastigar e ingerir um alimento com alta capacidade de retenção (bolacha de chocolate), as crianças tiveram os segundos molares fotografados em dois tempos (t0: 0 e t1: 30 minutos). A retenção de alimentos foi verificada através do cálculo do índice de retenção no programa Image Tool 3.0 (UTHSCSA, 2002) e pela visualização dos locais de retenção nas fotografias em t1. A seguir, foi realizada a profilaxia para a remoção dos restos alimentares e os molares foram moldados com silicona de adição. Os modelos foram analisados em microscopia estereoscópica (aumento 20X) para identificação e classificação das características morfológicas, tendo sido atribuídos códigos de acordo com a complexidade anatômica, sendo consideradas a presença ou ausência de fissuras em sulcos e fóssulas e também se estas estavam isoladas ou conjugadas. Embora os dentes inferiores tenham apresentado maior prevalência de retenção de alimentos (90,74%) quando comparados aos dentes superiores (85,18%), esta diferença não foi estatisticamente significante (teste do Qui Quadrado, p = 0,220). Além disso, foi observada alta freqüência de sulcos e fóssulas com fissuras conjugadas para os dentes superiores (83,33%) e inferiores (87,03%). Por outro lado, foi observada correlação positiva entre a morfologia oclusal e retenção de alimentos (Correlação de Spearman, rs= 0,54, p=0,0001 e rs= 0,47 , p= 0,0004) tanto para os dentes superiores quanto para os dentes inferiores respectivamente, no tempo final. A retenção de alimentos foi predominante em dentes com anatomia mais complexa. Pelo teste de Mann-Whitney, foi observada uma maior área de retenção nos dentes inferiores em relação aos dentes superiores tanto no tempo inicial (Inferiores: 0,42± 0,02 e Superiores: 0,27 ± 0,02) como no final (Inferiores: 0,11 ± 0,01 e Superiores: 0,06 ± 0,01). A área de retenção no tempo final também apresentou relação com a morfologia oclusal (Superiores: rs=0,35 e p= 0,008; Inferiores: rs= 0,40 e p= 0,002). A presença do código mais complexo (código 5) aumenta o risco para a retenção de alimentos em aproximadamente 17 vezes tanto para dentes superiores quanto inferiores, de acordo com o teste de Odds ratio. Ainda, foi observado que a retenção de alimentos coincide com o local do acidente anatômico (Kappa: 0,98). A partir dos resultados, podemos concluir que existe uma correlação significante entre complexidade da morfologia oclusal dos segundos molares decíduos e retenção de restos alimentares. Além disso, podemos sugerir que o teste da bolacha pode ser utilizado como mais um método de avaliação clínica do risco morfológico. Palavras-chave: cárie dentária, morfologia, dente decíduo, avaliação de risco, criança.

xi

HERNÁNDEZ-LARA, SANDRA MARISOL. Morphological caracteristics and food retention on occlusal surface of second primary molars. 87 f. Dissertação (Mestrado em Odontologia, area de Concentração: Dentística com ênfase em Prevenção) – Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2007.

ABSTRACT

Studies indicate that second primary molars are the most affected teeth by carious lesions in primary dentition. The aim of this study was to evaluate if morphological characteristics of second primary teeth related to increased food retention. Therefore, 54 children of 36 to 48 months were enrolled at this research. At the experimental day, they took a chocolate cookie and it was documented the food retention area by digital photography in two experimental times (t0:0 and t1:30 minutes). The food retention was analyzed by the retention area using the Image Tool Program 3.0 (UTHSCSA, 2002) and through the observation of the local retention by the digital photographs at the final time. After that, prophylaxis was done in order to remove food wastes and a silicone addition impression to obtain the replica’s stones that were analyzed by stereoscopic microscopy (20X). The morphological characteristics were identified and drawn according to anatomical complexity, being considered presence or absence of fissures in pits and grooves as well as considering if these fissures were isolated or conjugated. Despite the mandibular have shown more food retention (90.74%) when compared to maxillary molars (85.18 %), this difference was not statistically significant (Qui Square’s test, p= 0.220). Moreover, it was also observed a high prevalence of continuous fissures in pits and grooves and for both maxillary (83,33%) and mandibular molars (87.03%). The food retention was observed mainly in maxillary molars with complex anatomy for both mandibular (91.66%) and maxillary molars (92.85%), with no statistical difference between the groups (Qui Square’s test, p> 0,05). On the other hand, it was observed a positive correlation between morphology and food retention for superior (Sperman’s Correlation, rs= 0.50, p=0.001) and inferior teeth (Sperman’s Correlation, rs= 0.40 , p= 0.002). It was observed a higher food retention area in mandibular when compared to maxillary molars for both the initial (Mandibular: 0.42± 0.02 and Maxillary molars: 0.27 ± 0.02) and the final time (Mandibular: 0.11 ± 0.01 and Maxillary molars: 0.06 ± 0.02), according to Mann-Whitney’s test. The food retention area at the final time has also presented a positive correlation with occlusal morphology (Maxillary: rs=0.35 and p= 0.008; Mandibulars: rs= 0.40 and p= 0.002). The more complex anatomy (value 5) increases 17 times the risk for food retention for both maxillary and mandibular molars, according to Odds ratio test. Additionally, it was also observed that the food retention generally matches the site of the anatomical accident (Kappa: 0.98). Considering these results, we can conclude that there is a significant correlation between morphological complexity of second primary molars and food retention in occlusal surface. Moreover, we can suggest that the cookie test may be used as one more method for clinical evaluation of the morphological risk of primary molars. Key-words: dental caries, morphology, primary tooth, risk assessment, child.

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

FIGURA 1 - Fluxograma de seqüência para a determinação da população do

estudo......................................................................................................... 36

FIGURA 2 - Fluxograma de seqüência metodológica adotada para os critérios de

inclusão/exclusão ........................................................................................37

FIGURA 3 - Moldeira descartável de Profibase utilizada para a moldagem do dente

, selecionado..... ..................................................................................................39

FIGURA 4 - Silicona de adição utilizada para a moldagem..............................................39

FIGURA 5 - Foto representativa da moldagem (A) e da réplica em gesso (B) de um

modelo de estudo........................................................................................41

FIGURA 6 - Microscópio estereoscópico “Nikon SMZ-1” utilizado para análise da

anatomia oclusal dos segundos molares decíduos.....................................42

FIGURA 7 - Foto de uma réplica em gesso representativa de código 1 - presença de

fóssulas (a) e sulco (b) sem fissuras............................................................43

xiii

FIGURA 8 - Foto de réplica em gesso representativa de código 2 – presença de sulcos

com fissuras (a)...........................................................................................43

FIGURA 9 - Foto de réplica em gesso representativa de código 3 - presença de fóssulas

com fissuras (a). .........................................................................................44


fóssulas (a) e sulcos (b) com fissuras isoladas .........................................44


fóssulas (a) e sulcos (b) com fissuras conjugadas.....................................45

FIGURA 12 - Esquema representativo do registro da presença de sulcos e fóssulas

com fissuras ............................................................................................45

FIGURA 13 - Diagramas representativos das superfícies oclusais dos molares superior

superiores direito (A), superior esquerdo (B), inferior direito (C) e inferior

esquerdo (D)............................................................................................. 46

xiv

FIGURA 14 - Fotos representativas do padrão de retenção de alimentos na superfície

oclusal de segundo molar no tempo inicial (A) e final (B), utilizadas para

o cálculo da área de retenção...................................................................47

FIGURA 15 - Paquímetro digital Mitutoyo modificado utilizado para medir as réplicas em

gesso..........................................................................................................47

FIGURA 16 - Foto representativa do cálculo da área de superfície de retenção, no

tempo final mediante fotografia digital do molar 75, avaliada por meio

do programa Image Tool 3.0 (USA)...........................................................48

FIGURA 17 - Fotos representativas do padrão de retenção de alimentos nos dentes

inferiores nos tempos inicial e final............................................................51

FIGURA 18 - Fotos representativas do padrão de retenção de alimentos nos dentes

inferiores nos tempos inicial e final.............................................................51

FIGURA 19 – Índice da área de retenção de alimentos na superfície oclusal de

segundos molares decíduos superiores e inferiores no tempo inicial (A) e

final (B)................................................ ....................................................53

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FIGURA 20 - Fotos representativas do padrão de retenção de alimentos no tempo inicial

(A) e final (B) e réplica em gesso do dente 65 (C). Diagrama

representativo da morfologia oclusal do respectivo dente (D),

classificado com código 2 (Sulcos com fissuras)................................59




classificado com código 4 (Sulcos e fóssulas com fissuras

isoladas)..............................................................................................60


(A) e final (B) e réplica em gesso do dente 55 (C). Diagrama representativo

da morfologia oclusal do respectivo dente (D), classificado com código 5

(Sulcos e fóssulas com fissuras conjugadas)........................................61




classificado com código 2 (Sulcos com fissuras)................................62

xvi




classificado com código 4 (Sulcos e fóssulas com fissuras

isoladas)..............................................................................................63


(A) e final (B) e réplica em gesso do dente 85 (C). Diagrama representativo

da morfologia oclusal do respectivo dente (D), classificado com código 5

(Sulcos e fóssulas com fissuras conjugadas)........................................64

xvii

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - Distribuição dos códigos referentes às características anatômicas da

superfície oclusal de segundos molares decíduos......................................42

TABELA 2 - Distribuição das crianças do estudo quanto ao gênero...............................50

TABELA 3 – Idade das crianças do estudo em relação ao gênero ............................... 50

TABELA 4 – Prevalência da retenção de restos alimentares na superfície oclusal dos

segundos molares decíduos superiores e inferiores no tempo final….......52

TABELA 5 – Freqüência absoluta e relativa das características anatômicas da superfície

oclusal dos segundos molares decíduos superiores e

inferiores...................................................................................................... 54

TABELA 6 – Características anatômicas e retenção de alimentos na superfície oclusal

dos segundos molares decíduos superiores................................................55

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TABELA 7 – Características anatômicas e retenção de alimentos na superfície oclusal

dos segundos molares decíduos inferiores...................................................56

TABELA 8 – Presença de sulcos e fissuras conjugadas e retenção de alimentos na

superfície oclusal dos segundos molares decíduos superiores....................57

TABELA 9 – Presença de sulcos e fissuras conjugadas e retenção de alimentos na

superfície oclusal dos segundos molares decíduos inferiores......................57

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LISTA DE ABREVIATURAS OU SIGLAS

AAPD American Academy of Pediatric Dentistry (Academia Americana de Odontopediatria)

CAT Cáries Risk Assessment Tool (Ferramenta de Avaliação de Risco de

Cárie) CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centro de Controle e

Prevenção de Doenças) ceo-d Dentes decíduos cariados, com extração indicada e obturados

CPO-D Dentes permanentes cariados, perdidos e obturados

EPM Erro Padrão das Médias

FDI Federação Dentária Internacional (World Dental Federation)

n Número total da amostra

n.s. Não significante

NOB Núcleo de Odontologia para Bebês

p Nível de significância

SB Brasil Saúde Bucal Brasil

t0. Tempo inicial

t1. Tempo final

WHO Organização Mundial da Saúde (World Health Organization)

xx

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 22 2 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................ 24 2.1 PREVALÊNCIA DA CÁRIE DENTÁRIA....................................................................... 24 2.1.1 Dieta associada à cárie............................................................................................. 25 2.2 LOCALIZAÇÃO DAS LESÕES NA DENTIÇÃO DECIDUA......................................... 27 2.3 ANATOMIA DOS DENTES DECÍDUOS E CÁRIE DENTÁRIA................................... 28 2.4 RISCO DE CÁRIE....................................................................................................... 30

3. PROPOSIÇÃO................................................................................................... 32

4. MATERIAIS E MÉTODOS................................................................................. 33 4.1 PROCEDIMENTOS ÉTICOS .............................................................................. 33 4.2 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL............................................................................ 33 4.3 POPULAÇÃO DE ESTUDO ................................................................................ 33 4.3.1 Critérios na primeira fase.......................................................................................... 34 4.3.1.1 Critérios de inclusão............................................................................................. 34 4.3.1.2 Critério de exclusão............................................................................................... 34 4.3.2 Critérios na segunda fase........................................................................................ 34 4.3.2.1 Critério de inclusão ............................................................................................... 34 4.3.2.2 Critério de exclusão .............................................................................................. 4.4 COLETA DE DADOS...........................................................................................4.4.1 Análise dos prontuários............................................................................................ 4.4.2 Determinação da amostra........................................................................................ 4.4.3 Treinamento e calibração do examinador........................................................... 4.4.4 Anamnese e exame clínco........................................................................................4.4.5 Classificação dos grupos.......................................................................................... 4.4.6 Registro das áreas de retenção................................................................................ 4.4.7 Moldagem para obtenção dos modelos de estudo................................................... 4.4.8 Procedimentos preventivos.......................................................................................4.4.9 Obtenção dos modelos em gesso............................................................................ 4.5 ANÁLISE MORFOLÓGICA DA SUPERFÍCIE OCLUSAL........................................4.5.1 Análise dos modelos em gesso................................................................................ 4.5.2 Mapeamento das áreas retentivas........................................................................... 4.5.3 Análise da área de retenção através fotografias digitais.......................................... 4.5.4 Determinação do índice da área de retenção de alimentos.................................... 4.6 ANÁLISE ESTATISTICA DOS RESULTADOS...........................................................

34 35 35 35 36 37 37 38 38 40 40 41 41 45 46 48 49

5. RESULTADOS...................................................................................................

50

5.1 PERFIL DOS PACIENTES SEECIONADOS............................................................... 50 5.2 PREVALÊNCIA DE DENTES COM RETENÇÃO DE ALIMENTOS ........................... 51 5.3 ANÁLISE DO ÍNDICE DA ÁREA DE RETENÇÃO DE ALIMENTOS........................... 52 5.4 ANÁLISE MORFOLÓGICA DA SUPERFÍCIE OCLUSAL........................................... 54 5.5 ANÁLISE DA RELAÇÃO ENTRE MORFOLOGIA E RETENÇÃO DE ALIMENTOS.. 54 5.6 ANÁLISE DO TESTE DE RETENÇÂO DE ALIMENTOS COMO INDICADOR DA MORFOLOGIA OCLUSAL.................................................................................................

58

xxi

6. DISCUSSÃO......................................................................................................

65

7. CONCLUSÃO..................................................................................................... 72 REFERÊNCIAS....................................................................................................... 73 APÊNDICES........................................................................................................... 82 APENDICE 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO......... 83 APÊNDICE 2 - FICHA CLÍNICA............................................................................. ANEXOS................................................................................................................. PARECER COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA EM SERES HUMANOS UNOPAR.................................................................................................................

84 85 86

PARECER COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA EM SERES HUMANOS UEL..... 87

22

1. INTRODUÇÃO

A severidade e a prevalência da cárie dentária ainda representam um problema

significante de saúde pública em muitos países, nas diferentes faixas etárias (CDC,

2005; WHO, 2006).

Estudos sobre a prevalência de cárie dentária e seu impacto na população

representam o primeiro passo na elaboração de metas direcionadas para o controle da

doença nas diferentes faixas etárias. O aumento desta prevalência e da severidade da

cárie em relação à idade justifica a importância do estabelecimento de estratégias que

ajudem a prevenir seu desenvolvimento o mais precocemente possível. Assim, o

conhecimento sobre a experiência de cárie na dentição decídua é válido por ser

considerada o mais forte preditor de cárie na dentição permanente (LI; WANG, 2002).

Entretanto, as condições de saúde bucal dos pré-escolares não têm sido

documentadas na mesma extensão que as dos escolares, uma vez que a dentição

decídua, com freqüência, não tem sido considerada tão importante quanto a

permanente no planejamento destas ações (MORITA; WALTER; GUILLAIN, 1993;

TOMITA et al.1996; BÖNECKER; MARCENES;SHEIHAM, 2002).

A cárie é uma doença crônica, infecto-contagiosa e multifatorial que resulta em

desmineralização da superfície dentária, onde a placa bacteriana mantém níveis

cariogênico por até 30 minutos após a ingestão de carboidratos (LOESCHE, 1976;

NEWBRUN, 1988. MATHEWSON et al., 1982). O esquema de NEWBRUN (1988)

informa que a cárie, para instalar-se, necessita de 4 fatores: hospedeiro susceptível,

microbiota cariogênica, substrato e tempo. Dentro do hospedeiro, a presença de

defeitos de estrutura pode ser considerada como um fator de risco.

Assim, a morfologia da superfície oclusal é considerada um fator complementar

na avaliação do risco de cárie. Powell (1998), em análise dos fatores preditores de

cárie, indica que a morfologia é uma das variáveis a ser analisada e a Academia

Americana de Odontopediatria (AAPD, 2006) em seu documento sobre avaliação do

risco de cárie (CAT), relata que sulcos profundos e fissuras, quando presentes na

superfície oclusal, seriam um dos indicadores de alto risco de cárie.

23

Dos molares decíduos, o segundo molar é o dente posterior mais atingido pelas

lesões de cárie, provavelmente em decorrência da morfologia da superfície oclusal, que

favoreceria o maior acúmulo de placa (PINTO, 2003; UEDA et al., 2004; TOLEDO,

2005). Desta forma, torna-se importante a avaliação de aspectos morfológicos, uma vez

que a complexidade anatômica poderia estar relacionada a um maior risco de

desenvolvimento da doença cárie, devido a maior possibilidade de retenção de alimento

e placa bacteriana.

Vários autores apontam a necessidade de identificação do risco de cárie de

crianças em fase pré-escolar para que métodos preventivos possam ser instituídos

precocemente (MATTOS-GRANER et al., 1996; SANTOS et al., 1997).

Cruvinel (2005), em estudo comparativo dos métodos de avaliação dos sistemas

de fóssulas e fissuras, relata que o diagnóstico de fissuras na superfície oclusal é um

desafio para o clínico.

Embora a superfície oclusal seja descrita como um fator a ser considerado na

avaliação do risco de cárie, poucos trabalhos foram realizados com o objetivo de avaliar

a morfologia dos dentes decíduos. Sendo o segundo molar o dente mais atingido na

dentição decídua, torna-se importante avaliar o risco da doença em crianças de 36 a 48

meses de idade, baseado na análise morfológica e na retenção de alimentos.

24

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Prevalência da cárie dentária

Segundo os dados coletados pelo Centro de Prevenção e Controle de Doenças

(CDC, 2005) dos Estados Unidos, a cárie é uma enfermidade crônica comum em todas

as idades e, quando não tratada oportunamente, pode ocasionar dor, infecção e perda

dental. Dados do National Center for Health Statistics (NCHS, 2006) sugerem que não

há mudança na prevalência e severidade na cárie dentária dos dentes decíduos, mas

que existe um decréscimo nos permanentes. Nesse estudo, foi observado que 41% das

crianças tiveram experiência de cárie nos decíduos e aproximadamente 21% destas,

não trataram as primeiras lesões e apresentaram um índice de ceo-d (número de

dentes cariados, extraídos e obturados na dentição decídua) de 1,4.

A Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1979, anunciou metas para a

saúde bucal da população mundial a serem atingidas em todos os países até o ano

2000. Para a faixa etária de 5-6 anos de idade, o objetivo era atingir 50% da população

livre de cárie. Para tanto, a OMS e a Federação Dentária Internacional (FDI)

incentivaram o controle da cárie dentária por meio de medidas preventivas que

diminuíssem sua prevalência em nível mundial (WHO, 2006). Essas metas foram

reformuladas para o ano de 2010, sendo o próximo objetivo a atingir, um ceo-d = 0 em

90% da população entre 5 e 6 anos (HODBELL et al., 2003).

O projeto Saúde Bucal Brasil (Brasil, 2004) apresentou dados de prevalência de

cárie dentária no país e os resultados expressaram que, em média, 27% das crianças

brasileiras de 3 anos ou menos, já possuem pelo menos um dente com experiência de

cárie dentária; e, que aos 5 anos, esta média aumenta para quase 3 dentes atacados.

Ressalta-se que, na maioria dos casos, o componente cariado é responsável por mais

de 90% do índice entre as crianças de 18 a 36 meses e 80% para as crianças na idade

de 5 anos (BRASIL, 2004). Ainda, na faixa etária de 5-6 anos, 40% das crianças

estavam livres de cárie, estando estes resultados próximos da meta estabelecida pela

OMS para o ano de 2000, embora sejam notáveis as diferenças na prevalência nas

diferentes regiões do país (BUISCHI, 2005).

25

Morita, Walter e Guillain (1993) estudando uma população de 1947 crianças, no

Brasil, na faixa etária de 0 a 36 meses, encontraram que com 12 meses de idade, 90%

das crianças estavam livres de cárie. Na população com 36 meses de idade, mais de

50% apresentavam cárie. Os resultados deste estudo indicam a necessidade de

desenvolver medidas preventivas eficazes para prevenir, diagnosticar e tratar a cárie

dentária nas crianças brasileiras de maneira precoce.

Estudos evidenciam grande variabilidade na prevalência e severidade da doença

cárie na dentição decídua em diferentes populações (TOMITA et al., 1996). A

porcentagem de crianças com lesão de cárie pode variar, por exemplo, entre 0 a 23%

em crianças de 1 ano; 13 a 69% nas de 3 anos; e 35 a 56% aos 5 anos de idade

(FREIRE; MELO; ALMEIDA E SILVA, 1996; BONECKER; MARCENES; SHEIHAM,

2002).

Em um levantamento epidemiológico na cidade de Londrina, foi observada uma

queda gradativa no CPO-D aos 12 anos de 6,7 no ano 70 para 0,97 em 2004, e na faixa

etária dos 5 aos 6 anos, foi observado que 63,9% dessa população estava livre de cárie

(AUTARQUIA DO SERVIÇO MUNICIPAL DE SAÚDE DE LONDRINA, 2004). Embora

estes dados sejam animadores, estão ainda longe da meta preconizada para o ano de

2010, onde 90% da população deverão estar livres de cárie.

Mattos-Graner et al. (1998) avaliaram a relação entre a prevalência de cárie em

crianças brasileiras de 1 a 2,5 anos e observaram que, das 142 crianças examinadas,

64% estavam livres de cárie, 17% apresentavam apenas desmineralização e 19%

apresentavam cavidades.

2.1.1 Dieta associada á cárie

A cárie é considerada uma doença infecto-contagiosa, multifatorial e crônica, que

resulta em desmineralização da superfície dentária, sendo o resultado da interação de

três fatores individuais primários: o hospedeiro, a microbiota e a dieta, aos quais

Newbrun, em 1988, incluiu o quarto fator “tempo”. (LOESCHE, 1976; NEWBRUN,

1988).

26

Embora a cárie dentária seja uma doença infecciosa, a dieta desempenha

importante papel na aquisição da infecção e desenvolvimento da doença (VAN HOUTE;

YANOVER; BRECHER, 1981; OKA et al., 2003), uma vez que a placa bacteriana se

mantém em níveis cariogênico até 30 min após a ingestão de carboidratos

(MATHEWSON et al.,1982).

Há décadas, a relação entre os açúcares da dieta e a cárie tem sido foco de

inúmeras investigações. O açúcar é o componente mais cariogênico da dieta, na

dependência dos seguintes aspectos: quantidade ingerida, freqüência de ingestão,

concentração no alimento e o tipo de açúcar consumido (RUGG-GUNN, 2001).

Vários estudos têm estabelecido o importante papel da sacarose como principal

substrato alimentar que conduz ao processo carioso (ZERO, 2004). Observações em

humanos, animais, “in vitro” e “in situ” têm mostrado claramente que a exposição oral

prolongada e freqüente a certos carboidratos é fundamental para a atividade de cárie

(TINANOFF; PALMER, 2000).

Em muitos países, a quantidade de açúcar consumido apresenta relação direta

com a experiência de cárie observada na população (SCREEBNY, 1982). Nesse

contexto, Peres et al. (2005) observaram que crianças que consomem produtos

açucarados duas a três vezes por dia, apresentam risco aumentado (Odds ratio= 4,41)

de apresentar alta severidade de cárie, quando comparadas com as crianças que

consumem estes produtos no máximo uma vez ao dia.

Crianças com alta atividade de cárie normalmente apresentam consumo

freqüente e prolongado de açúcares (WALTER; FERELLE; ISSÁO, 2000). Nesse

sentido, os açúcares da dieta podem estar relacionados à cárie através de quatro

variáveis: freqüência e quantidade de ingestão, teor de concentração no produto e tipo

de açúcar consumido. Ainda, açúcares como a sacarose, glicose e frutose são

prontamente metabolizados pelos Sstreptococos mutans e Lactobacilos em ácidos

orgânicos que desmineralizam o esmalte e a dentina (RUGG-GUNN, 2001).

O problema do alto consumo de açúcar geralmente tem início muito cedo na

infância, com a introdução de alimentos e bebidas açucarados nos primeiros meses de

vida (FRAIZ, 1993).

27

Fraiz (1998) relata que o método de ingestão é um dos aspectos que devem ser

considerados para a determinação do potencial cariogênico da dieta, pois interferem

decisivamente no tempo de remoção total do alimento na boca, dependendo da

consistência e adesividade que apresentam.

Vários autores recomendam que a freqüência de consumo de alimentos

contendo sacarose seja restrita às refeições principais. Por outro lado, alimentos ricos

em sacarose devem ser evitados à noite, uma vez que o fluxo e a capacidade tampão

salivar são baixos neste período. Neste contexto, mesmo crianças com boa higiene em

casa e cuidados profissionais regulares, apresentam probabilidade de desenvolver

lesões de cárie em função da freqüência e contato com alimentos contendo açúcar

(WALTER; FERELLE; ISSÁO, 2000 ;FRAIZ, WALTER 2001).

2.2 Localização das lesões na dentição decídua

Volker e Russell (1973) relatam que os segundos molares decíduos apresentam

maior prevalência de cárie do que os primeiros molares e os molares inferiores são

mais vulneráveis que os molares superiores.

Mattos-Graner et al. (1996) realizou um trabalho para determinar a prevalência da

cárie dentária em 322 crianças na faixa etária de 6 a 36 meses de idade, e foi

observado que 81,5% das lesões cariosas encontravam-se nos dentes posteriores,

sendo 75% destas lesões localizadas na superfície oclusal dos molares decíduos.

Santos et al. (1997) avaliaram 902 crianças de ambos os sexos, na faixa etária

de 5 a 7 anos de idade, para determinar a prevalência da cárie dentária em molares

decíduos, e observaram que o arco inferior, quando comparado ao superior, apresentou

maior percentual de cárie nos molares decíduos, em ambos os sexos; na faixa etária de

6,0 a 6,4 (seis anos quatro meses) observou-se que mais de 50% das superfícies

oclusais dos segundos molares decíduos apresentaram-se cariadas enquanto nas

superfícies dos primeiros molares decíduos, o percentual foi de aproximadamente 35%

para ambos sexos. Desta forma, sugere-se que métodos preventivos da cárie dentária

sejam aplicados em idades mais precoces.

28

Pinto (2003), em estudo realizado com 466 crianças assistidas por programa de

atenção odontológico precoce do Núcleo de Odontologia para Bebês da Universidade

Estadual de Londrina (NOB/UEL), observou que os dentes mais afetados por lesões de

cárie em crianças de 4 anos foram os incisivos centrais superiores e em crianças de 6

anos foram os segundos molares decíduos.

Em um estudo transversal realizado com 109 crianças de 5 a 6 anos, com baixo

nível sócio-econômico de uma creche pública da cidade de Campeche (México), foi

observado que 11,9% destas crianças tiveram perda dental por cárie, sendo os

segundos molares os dentes mais afetados (MEDINA-SOLIS et al., 2004).

Dados similares foram observados por Ueda et al. (2004) em estudo realizado

com 134 crianças da cidade de Cambira (PR), onde os autores apontam que os

incisivos centrais superiores foram os dentes mais afetados por lesões de cárie na

idade de 3 anos e os segundos molares decíduos os dentes mais afetados aos 5 anos

de idade.

Segundo Toledo (2005), a distribuição de lesões de cárie na dentição decídua

indica o segundo molar como o dente mais atingido, provavelmente devido à morfologia

da superfície oclusal que favoreceria o maior acúmulo de placa bacteriana.

2.3 Anatomia dos dentes decíduos e Cárie dentária

O 2° molar decíduo inferior erupciona, em média, aos 20 meses de idade e

apresenta sua raiz completa por volta dos 3 anos (PICOSSE, 1979). Walter, Ferelle e

Issáo, (2000) relatam seu aparecimento na cavidade bucal em média aos 24 meses.

“O segundo molar superior é semelhante ao primeiro molar permanente, inclusive

quanto à freqüência do tubérculo acessório (de Carabelli) na face palatina, e é maior

que o primeiro molar decíduo. A coroa apresenta quatro cúspides na superfície oclusal,

duas vestibulares e duas linguais, com três sulcos separando essas cúspides: sulco

mésio-central, sulco vestíbulo-oclusal e sulco disto-palatal. As cúspides mésio-lingual e

disto-vestibular estão, freqüentemente, ligadas por uma ponte de esmalte denominada

29

apófise oblíqua e alojam entre suas raízes o gérmen do segundo pré-molar superior”

(TOLEDO, 2005).

“O segundo molar inferior é maior que o primeiro molar decíduo, e semelhante ao

primeiro molar permanente, diferenciando-se deste pelo volume, pela cor e pela

presença do tubérculo molar. A superfície oclusal da coroa apresenta cinco cúspides,

três vestibulares e duas linguais separadas por diversos sulcos: sulco mésio-distal, que

separa as cúspides vestibulares das linguais, sulco vestíbulo-oclusal, sulco disto-

vestibular e sulco ocluso-lingual. O sulco mésio-distal estende-se da fóssula mesial a

fóssula distal, sendo interrompido por duas outras fóssulas. As cristas marginais mesial

e distal completam o modelo da superfície” (TOLEDO, 2005).

Para um melhor conhecimento da anatomia oclusal dos molares, é importante a

definição mais detalhada das estruturas anatômicas encontradas nesta face. Madeira

(1996) define:

o “Sulcos: são depressões lineares estreitas, que separam as

cúspides, sendo divididos em: principal e secundários. Defeitos de

desenvolvimento no seu trajeto são denominados fissuras;

o Fossetas (=fóssulas): depressões encontradas na terminação do

sulco principal ou no cruzamento de dois deles;

o Fissuras: fusão incompleta que provoca falta de junção no

esmalte”.

Volker e Russell (1973) afirmam a existência de uma relação entre a morfologia

oclusal dos molares decíduos e suscetibilidade maior ou menor do indivíduo à cárie

dentária.

Cruvinel (2005) relata que a morfologia interna dos sulcos e fissuras influencia as

condições para o crescimento de bactérias, favorecendo a progressão da lesão de cárie

dentro deste sistema e que microrganismos viáveis foram primeiramente observados na

entrada das fissuras profundas, enquanto que na profundidade das mesmas, os

microrganismos eram menos viáveis.

30

Vários autores observaram que avaliando cada tipo de dente, com sua anatomia

oclusal específica, afirmam que a face oclusal apresenta uma configuração que facilita

o acúmulo de placa bacteriana (CARVALHO; EKSTRAND; THYLSTRUP, 1989;

FEJERSKOV, NYVAD E KIDD, 2005). Alem disso, outros autores relatam que a

anatomia da face oclusal dos molares decíduos, pela presença de sulcos profundos,

também estaria relacionada à retenção de alimentos (OKA et al. 2003).

A expectativa da permanência da dentição decídua é limitada, mas não por isso

deve ser subestimada. Portanto, é importante iniciar medidas preventivas nos molares

decíduos em casos de alto risco e, nesse contexto, uma avaliação da morfologia do

dente, o nível de atividade e tipo de cárie pode ajudar a determinar o risco individual de

cada dente (RETHMAN, 2000).

2.4 Risco de cárie

Krasse (1986) define risco, como a possibilidade maior ou menor da pessoa

adquirir a doença devido a fatores ambientais ou congênitos. Por outro lado, Beck

(1998) define fator de risco como um fator ambiental, comportamental ou biológico, pela

seqüência temporal, que aumenta a probabilidade da doença e, quando ausente ou

removido este fator, se reduz a probabilidade da doença. O fator de risco expõe o

hospedeiro à doença. Nesse contexto, Steinberg (2005) define risco de cárie como o

estado onde o indivíduo tem a probabilidade de ter uma nova cavidade (lesão cariosa),

e Bratthall (2007) cita que a importância da identificação dos fatores responsáveis pela

atividade de cárie com o objetivo de direcionar ações específicas contra os principais

fatores etiológicos.

Vale ressaltar que quando a doença já está instalada, a remoção do fator de risco

pode não resultar na cura, o risco só existe para prevenir a doença. Os métodos de

determinação de risco de cárie se baseiam na procura de fatores ambientais e não

ambientais, os quais determinam o maior o menor risco de uma criança adquirir lesões

cariosas. Dentro dos fatores não ambientais, os dentes com defeitos congênitos são

mais susceptíveis e dentro dos fatores ambientais, podemos citar: hábitos de higiene,

dieta, transmissibilidade de microrganismos cariogênicos e sistema de abastecimento

de flúor (WALTER, FERELLE, ISSÁO, 2000.)

31

Holst, Martensson e Laurin (1997) em um estudo com 102 crianças pré-

escolares, identificaram como os fatores de risco mais freqüentes à cárie, a placa

bacteriana, presença de fissuras profundas nos molares e alto consumo de bebidas

adoçadas, respectivamente. As superfícies fissuradas estão expostas ao ambiente oral

mais precocemente que as superfícies lisas e constituem prognóstico em casos de

experiência de cárie passada (POWELL, 1998). As fissuras na superfície oclusal, em

função da retenção e da composição do esmalte nessa região, favorecem uma maior

desmineralização da estrutura dental (OPPERMANN, 1996).

A anatomia das superfícies oclusais, devido a presença de sulcos e fóssulas, não

podem ser adequadamente higienizadas ou protegidas pela ação do flúor. Segundo

Harris e Garcia-Godoy (1999), 95% de todas as lesões de cárie ocorrem nas superfícies

oclusais dos dentes e considerando que as superfícies oclusais representam somente

12% do total das superfícies do dente, os autores relata que os sulcos e fóssulas das

superfícies oclusais são oito vezes mais suscetíveis ao desenvolvimento de lesões de

cárie, em comparação com as superfícies lisas.

Rethman (2000) relata que é importante para qualquer programa de prevenção

ter conhecimento pleno dos fatores de risco de cada indivíduo. Em relação à cárie

dentária, sugere que o perfil de risco deve se basear nos seguintes níveis: comunitário,

individual, dente e superfície do dente.

Considerando que para o diagnóstico e tratamento da cárie dentária é necessário

avaliar os fatores de risco do hospedeiro, a análise da morfologia da superfície oclusal é

um importante fator a ser considerado (STEINBERG, 2005), uma vez que a presença

de fossas e sulcos com fissuras são indicadores de alto risco de cárie (RETHMAN,

2000; AAPD, 2006).

32

3. PROPOSIÇÃO

O presente estudo se propôs a:

- Verificar a presença e quantificar a área de retenção de restos alimentares na

superfície oclusal, nos tempos t0 e t1 após o consumo de um alimento com alta

capacidade de adesão (bolacha de chocolate);

- Mapear as características anatômicas da superfície oclusal;

- Verificar se existe relação entre a presença de restos alimentares após 30

minutos com os locais de retenção, a extensão da área e as características

morfológicas da superfície oclusal.

- Observar se a retenção de alimentos poderia ser uma estratégia simplificada

para avaliar a morfologia da superfície oclusal de segundos molares decíduos;

Foram testadas as seguintes hipóteses nulas:

H0: Não existe diferença entre a área de retenção de alimentos nos tempos inicial

e final entre os dentes superiores e inferiores;

H0: Não existe associação entre a morfologia oclusal e a área de retenção de

restos alimentares após 30 minutos;

H0: Não existe associação entre a morfologia oclusal e a presença de locais de

retenção de alimentos após 30 minutos;

H0: A retenção de restos alimentares na superfície oclusal de segundos molares

decíduos não ocorre no local do acidente anatômico.

H0: A presença de morfologia complexa não aumenta o risco para a retenção de

restos alimentares na superfície oclusal.

33

4. MATERIAIS E MÉTODOS

4.1 Procedimentos Éticos

Este projeto foi submetido à avaliação dos Comitês de Ética em Pesquisa (CEP)

da Universidade Estadual de Londrina (UEL) e da Universidade Norte do Paraná

(UNOPAR) conforme a resolução nº 196/96, tendo obtido os pareceres favoráveis à sua

execução sob os números 180/07 (CEP-UNOPAR) apresentado no anexo 1 e 274/05

(CEP-UEL), apresentados no anexo 2, respectivamente.

Antes de se proceder na seqüência metodológica do estudo, obteve-se de cada

responsável pelas crianças estudadas, a assinatura do termo do consentimento livre e

esclarecido.

4.2 Delineamento Experimental

O trabalho caracteriza-se como um estudo transversal, quantitativo e

observacional, que analisa as características morfológicas da superfície oclusal dos

segundos molares decíduos, verificando a relação entre estas e presença de retenção

de restos alimentares.

4.3 População de Estudo

Foram envolvidas neste estudo, crianças com idade entre 36 a 48 meses,

atendidas no programa de atenção precoce realizado no NOB-UEL. As crianças

selecionadas deveriam preencher critérios específicos de inclusão/exclusão do estudo,

que foram verificados inicialmente, por meio da análise dos prontuários e,

posteriormente na avaliação clínica.

34

4.3.1. Critérios na primeira fase;

4.3.1.1 Critérios de inclusão;

• Data de inclusão do paciente no programa igual ou inferior a 12 meses;

• Data de nascimento da criança para verificar se esta apresentava no

momento do desenvolvimento da pesquisa, a idade entre 36 e 48 meses;

• Apresentar um padrão de conduta positiva (WALTER; FERELLE; ISSÁO,

2000).

4.3.1.2 Critério de exclusão;

• Apresentar enfermidades sistêmicas que impossibilitassem o

procedimento metodológico;

4.3.2. Critérios na segunda fase;

4.3.2.1 Critério de inclusão;

• Apresentar os segundos molares decíduos (55, 65, 75 e 85) com

superfícies oclusais totalmente erupcionadas e livres de cárie e de defeitos estruturais;

4.3.2.2 Critério de exclusão;

• Foram excluídas as crianças que, no momento do estudo, apresentaram

comportamento não cooperativo (choro, necessidade de contenção física ou recusa na

ingestão da bolacha).

35

4.4. Coleta de dados

4.4.1 Análise dos prontuários

Foram selecionados prontuários de crianças que ingressaram no programa

preventivo, no período de outubro de 2003 a outubro de 2004 totalizando um número de

715 prontuários. Considerando que esse ingresso ocorre dos 6 aos 12 meses, essas

crianças apresentavam de 36 a 48 meses de idade no momento da pesquisa.

As fichas dos 715 prontuários foram investigadas a fim de verificar o atendimento

aos critérios de inclusão/exclusão do estudo e foram consideradas aptas 166 crianças.

4.4.2 Determinação da amostra

Um estudo piloto foi realizado inicialmente com 5 crianças (10 dentes) a fim de

avaliar o grau de correlação entre as características morfológicas e a retenção de

alimentos, objetivando estabelecer o tamanho mínimo da amostra necessária para a

realização da pesquisa. Nestes dados preliminares, foi observada uma correlação de

0,56 (rS). Assumindo-se nível de significância de 1% (α= 0,01) e 0,99 (99%) para o

poder do teste, o número mínimo da amostra determinado foi de 64 dentes (32

crianças).

Das 166 crianças consideradas aptas, foram selecionadas e examinadas 64

crianças aleatoriamente escolhidas, por meio de sorteio “amostra randomizada” e

posteriormente agendadas, conforme apresentado na figura 1.

36

Amostra

randomizada

Análise dos

prontuários

715prontuarios

Critérios de

inclusão/exclusão

166crianças

64crianças

FIGURA 1 – Fluxograma de seqüência para a determinação da população do estudo.

4.4.3 Treinamento e calibração do examinador

O examinador foi calibrado para a análise da morfologia oclusal dos segundos

molares decíduos, após treinamento prévio que consistiu de nivelamento teórico e

prático. O nivelamento teórico foi realizado por meio do estudo da literatura científica

pertinente e o prático realizado mediante o mapeamento dos acidentes anatômicos das

réplicas em gesso.

A concordância inter (examinador x padrão ouro) e intra-examinador foi verificada

com um grupo de 5 crianças (10 dentes), escolhidas aleatoriamente, por meio da

realização de exames em duplicata, com intervalos de 7 dias entre eles. O teste

estatístico Kappa (KRAMER; FEINSTEIN, 1981) foi utilizado para aferição de

concordância. O índice Kappa inter-examinador foi 0,80 e intra-examinador foi 0,83.

Durante o estudo, foram reavaliados 50% das réplicas dos dentes e o Kappa intra-

examinador final obtido foi de 0,84.

37

Critério de exclusão:

10 crianças

Critério de inclusão:

54 crianças

Seqüência

metodológica

Crianças selecionadas

64

Procedimento Preventivo do

Protocolo

Procedimento Preventivo do

Protocolo

Tratamento Preventivo

Individualizado

4.4.4 Anamnese e exame clínico

Os pais ou responsáveis pelos menores foram informados quanto à natureza da

pesquisa, riscos e benefícios e, após obtenção do Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apêndice 1), foi realizada anamnese e exame clínico visual para

confirmação dos critérios de inclusão da segunda fase. Foi utilizada ficha clínica

(Apêndice 2) com dados pessoais e anamnese para registro das informações de cada

criança atendida.

Tendo sido observado pelo menos um dos critérios de exclusão na criança

avaliada, a mesma recebeu procedimento preventivo dentro do protocolo de

atendimento da instituição, porém não foi realizada a seqüência metodológica (Figura 2).

FIGURA 2 – Fluxograma de seqüência metodológica adotada para os critérios de inclusão/exclusão.

4.4.5 Classificação dos grupos

Participaram do estudo 54 crianças, tendo sido avaliados 108 segundos molares

decíduos. Os molares foram divididos em dois grupos experimentais:

- Grupo I: Inferior direito e Superior esquerdo.

- Grupo II: Inferior esquerdo e Superior direito.

38

Cada criança foi incluída em um único grupo experimental determinado através

da randomização ″ao acaso″. Quando a criança selecionada não compareceu ao

exame agendado, esta foi substituída por outra em novo sorteio.

4.4.6 Registro das áreas de retenção

A criança foi instruída a mastigar e ingerir uma (1) bolacha de chocolate tipo

Negresco (São Luiz - Nestlé) por apresentar potencial cariogênico devido à sua

adesividade (FRAIZ, 1998). Quando esta não foi ingerida por inteiro, a sobra foi

descartada. Após a ingestão, foi oferecido um copo de água (20 ml) para a remoção

dos excessos da boca.

Logo após o enxágüe da boca, foi realizada uma tomada fotográfica (tempo

inicial: t0) na qual foi verificada a permanência da bolacha na superfície oclusal dos

segundos molares decíduos. A tomada fotográfica foi realizada com câmera digital

“Nikkon D-70S”, lente “AF micro Nikkon 105 mm (1:2.8 D)”. Flash “Nikon Macro

speedligth SB-29s”. A distância focal foi pré-estabelecida e padronizada em 32cm e

aplicada para todos os casos. A abertura padronizada foi de 32mm e a velocidade

1/250’’. Foram padronizadas também a dimensão (2240 X 1488 pixels) e resolução

(normal) da imagem. A criança aguardou um período de 30 minutos sem ingerir nenhum

líquido ou outro alimento para que fosse realizada nova avaliação por meio de uma

segunda tomada fotográfica (tempo final: t1).

Após a tomada fotográfica final, foi realizada profilaxia com escova de Robinson e

Tergensol para a limpeza da superfície do dente.

4.4.7 Moldagem para obtenção dos modelos de estudo

Foram confeccionadas moldeiras individuais descartáveis (Figura 3) utilizando

resina fotoativada (PROFIBASE®, VOCO), as quais foram adaptadas para os

segundos molares examinados.

39

Foi utilizada a técnica monofásica para minimizar o tempo de trabalho. O material

de moldagem utilizado foi a ,silicona de adição (Figura 4) com viscosidade de

endurecimento rápido (GENIE®, SULTAN CHEMIST INC), tendo sido manipulado

segundo instruções do fabricante. O material de moldagem foi acondicionado na

moldeira, posicionado sobre a região oclusal dos molares e pressionado no sentido

ocluso-gengival. Para que houvesse padronização dos espécimes avaliados,

convencionou-se que a moldagem deveria abranger pelo menos a zona interproximal

distal dos primeiros molares decíduos até a porção gengivo-distal dos segundos

molares.

FIGURA 3 - Moldeira descartável de Profibase utilizada para a moldagem do dente selecionado.

FIGURA 4 - Silicona de adição utilizada para a moldagem.

40

A moldagem (Figura 5A) foi removida da boca da criança tão logo o material

tivesse concluído a reação de presa e lavado em água corrente para remoção de saliva,

seco com jato de ar e identificado.

A desinfecção foi realizada através de imersão destes em solução de

glutaraldeído a 2% por 10 minutos em recipiente plástico fechado. Após esse período,

as moldagens foram lavadas em água corrente por um minuto e foi aplicado líquido

tensoativo (Tergensol) e jatos de ar antes de proceder ao vazamento do gesso.

4.4.8 Procedimentos preventivos

Concluída a seqüência metodológica, foram realizados procedimentos

preventivos nas crianças participantes do estudo segundo o protocolo de atendimento

preventivo do NOB-UEL, o qual consiste na realização de profilaxia com água

oxigenada diluída (3:1), uso de fio dental e aplicação de fluoreto de sódio a 2% em

todos os dentes e fluoreto diamino prata a 30% nos molares decíduos.

4.4.9 Obtenção dos modelos em gesso

Para obtenção dos modelos de estudo foi utilizado Gesso Tipo IV (GC Fujirock

EP ® – GC Leuven – Bélgica), manipulado na proporção de 100gr de pó/ 20ml de água

deionizada e espatulador mecânico de gesso a vácuo. Foram obtidos troquéis a partir

dos modelos em gesso com altura padronizada (2cm) para todos os espécimes (Figura

5B).

41

FIGURA 5 - Foto representativa da moldagem (A) e da réplica em gesso (B) de um modelo de

estudo.

4.5 Análise morfológica da superfície oclusal

4.5.1 Análise dos modelos em gesso

Os modelos em gesso foram observados em microscópio estereoscópico “Nikon

SMZ-1”, com aumento de 20 vezes, para análise da anatomia oclusal dos segundos

molares decíduos (Figura 6), segundo adaptações nos critérios estabelecidos por

Madeira (1996). Foram consideradas a presença ou ausência de fissuras em sulcos e

fóssulas (principais, secundários e acessórios). Além disso, foi também avaliado se

estes acidentes anatômicos estavam isolados ou conjugados. Códigos foram atribuídos

segundo a complexidade anatômica observada, verificando a possível existência

destes conforme descrito na tabela 1, e nas figuras de 7 a 11, para facilitar o

reconhecimento.

A B

BA

42

FIGURA 6 – Microscópio estereoscópico “Nikon SMZ-1” utilizado para análise da anatomia oclusal dos

segundos molares decíduos.

TABELA 1 - Distribuição dos códigos referentes às características anatômicas da superfície oclusal de


Desenho oclusal Códigos

Sulcos ou fóssulas sem fissuras 1

Sulcos com fissuras 2

Fóssulas com fissuras 3

Sulcos e fóssulas com fissuras isoladas 4

Sulcos e fóssulas com fissuras conjugadas 5

43

FIGURA 7 - Foto de uma réplica em gesso representativa de código 1 - presença de fóssula (a) e sulco

(b) sem fissuras.

FIGURA 8 - Foto de réplica em gesso representativa de código 2 – presença de sulcos com fissuras (a).

a

b

a

44

FIGURA 9 - Foto de réplica em gesso representativa de código 3 - presença de fóssulas com fissuras (a).

FIGURA 10 - Foto de uma réplica em gesso representativa de código 4 - presença de fóssulas (a) e

sulcos (b) com fissuras isoladas.

a

b

a

45

FIGURA 11 - Foto de uma réplica em gesso representativa de código 5 - presença de fóssulas (a) e

sulcos (b) com fissuras conjugadas.

4.5.2 Mapeamento das áreas retentivas

A presença de sulcos e/ou fóssulas com fissuras foi registrada segundo

apresentado na figura 12, e em diagramas representativos modificados de Picosse

(1979) para os dentes superiores e inferiores (Figura 13).

FIGURA 12 - Esquema representativo do registro da presença de sulcos e fóssulas com fissuras.

Sulcos

Fóssulas

ab

46

(A) (B)

(C) (D)

FIGURA 13 – Diagramas representativos das superfícies oclusais dos molares superiores direito (A),

superior esquerdo (B), inferior direito (C) e inferior esquerdo (D). Modificados de Picosse (1979)

4.5.3 Análise da área de retenção através das fotografias digitais

As fotografias digitais dos elementos selecionados foram avaliadas por meio do

programa Image Tool 3.0 (USA) a fim de quantificar a área com retenção de alimentos

na superfície oclusal nos tempos inicial (t0) e final (t1), conforme apresentado nas

figuras Figura 14A e 14B, respectivamente.

47

FIGURA 14 - Fotos representativas do padrão de retenção de alimentos na superfície oclusal de

segundo molar no tempo inicial (A) e final (B), utilizadas para o calculo da área de retenção.

A área de retenção de alimentos foi calculada em mm2, a partir de calibração

prévia realizada com medidas das réplicas em gesso, tomadas com a utilização de um

paquímetro digital Mitutoyo® (Figura 15).

FIGURA 15 – Paquímetro digital Mitutoyo modificado utilizado para medir as réplicas em gesso.

Fonte: http://www.scielo.br/img/revistas/dpress/v10n5/a10fig02.jpg. Acesso em: 24 out. 2007.

A B

48

A distância mésio-distal do segundo molar decíduo foi medida considerando o

limite externo das cristas marginais da réplica em gesso. O valor obtido foi transferido

para a imagem digital com o objetivo de reproduzir na fotografia a área da superfície

oclusal do respectivo dente, segundo a metodologia descrita por Meneghel (2006). As

fotografias digitais foram utilizadas tanto para o cálculo da área de superfície de

retenção, no tempo inicial e 30 minutos após, quanto para o mapeamento dos locais de

retenção no tempo final (Figura 16).

FIGURA 16.- Foto representativa do cálculo da área de superfície de retenção, no tempo final mediante

fotografia digital do molar 75, avaliada por meio do programa Image Tool 3.0 (USA)

4.5.4 Determinação do índice da área de retenção de alimentos

Foi estabelecido um índice de retenção de alimentos, considerando a área de

retenção dividida pela área total da superfície oclusal no tempo inicial e final, de acordo

com adaptações na metodologia descrita por Splieth e Nourallah (2006). Este índice

(com valor de 0 a 1) permite estabelecer um valor de área de retenção independente

do tamanho total do dente. A partir destes dados, podemos comparar a eficácia de

diferentes metodologias (cálculo da área de retenção ou mapeamento dos locais de

retenção de alimentos) para avaliação clínica da morfologia da superfície oclusal de


49

4.6 Análise estatística dos resultados

Os resultados foram tabulados utilizando o programa BIOESTAT 4.0 de “domínio

universal”, tendo sido estabelecido nível de significância de 5% (p< 0,05) para todos os

testes estatísticos utilizados.

Objetivando comparar as áreas de retenção de alimentos nos diferentes tempos

experimentais (t0: 0’ e t1:30’) e grupos de dentes (superiores e inferiores), foi utilizado o

teste de Mann-Whitney. Além disso, o teste do Qui Quadrado foi utilizado para analisar

a prevalência de retenção (freqüência relativa) de restos alimentares nos dentes

superiores e inferiores.

Por outro lado, utilizou-se a Correlação de Spearman para avaliar a possível

existência de associação entre a morfologia oclusal e a presença ou área de retenção

de alimentos após 30 minutos. Ainda, foi utilizado o teste de Odds ratio para estimar

risco relativo entre a presença de anatomia complexa e a retenção de alimentos no

tempo final. Além disso, para avaliar se a retenção de restos alimentares era

coincidente com o acidente anatômico, foi utilizado o teste Kappa.

50

5. RESULTADOS

5.1 Perfil dos pacientes selecionados

Foram examinados 54 pacientes incluídos na pesquisa, 28 (51,90%) eram do

gênero feminino e 26 (48,10%) do masculino, (Tabela 2). A idade média das crianças

do estudo foi de 42,70 ± 0,47 meses, sendo a idade mínima e máxima, 36 e 48 meses

respectivamente.

TABELA 2 - Distribuição das crianças do estudo quanto ao gênero.

Não foi observada diferença estatisticamente significante com relação a média

de idade entre os gêneros de feminino e masculino. Para o gênero feminino, a idade

média foi de 42,61 ± 0,64 meses, sendo a idade mínima e máxima, 37 e 48 meses

respectivamente. Em relação ao gênero masculino, a idade média das crianças foi de

42,81 ± 0,71 meses, sendo a idade mínima e máxima, 36 e 48 meses respectivamente

(Tabela 3).

TABELA 3 – Idade das crianças do estudo em relação ao gênero.

Idade (meses)

Gênero n Média EPM Mínimo Máximo

Feminino 28,00 42,61 0,64 37,00 48,00

Masculino 26,00 42.81 0,71 36,00 48,00

n.s. , p >0,05

Gênero Frequência

(n) (%)

Feminino 28 51,90

Masculino 26 48,10

Total 54 100,00

51

5.2 Prevalência de dentes com Retenção de Alimentos

O mapeamento das áreas de retenção foi obtido a partir das fotografias digitais, e

os dentes agrupados em dois subgrupos (Superiores e Inferiores). Nas figuras 17 e 18

são apresentadas fotografias representativas da área de retenção de alimentos nos

dois tempos experimentais nos dentes superiores e inferiores, respectivamente.

FIGURA 17 - Fotos representativas da área de retenção de alimentos nos dentes superiores

nos tempos inicial e final.

FIGURA 18 - Fotos representativas da área de retenção de alimentos nos dentes inferiores nos

tempos inicial e final.

52

No grupo dos dentes superiores, 46 (85,18%) apresentaram retenção de

alimentos no tempo final. Embora para os dentes inferiores tenha sido observada

retenção em 49 dentes (90,74%), não houve diferença estatística entre os superiores e

inferiores (teste do Qui-Quadrado, p=0,220). Os dados referentes à prevalência da área

de retenção de alimento nos dentes superiores e inferiores no tempo final estão

representados na tabela 4.

TABELA 4 – Prevalência da área de retenção de alimento na superfície oclusal dos segundos

molares decíduos superiores e inferiores no tempo final.

Retenção 2o. molar superior 2o. molar inferior

n % n %

Não 8 14,82 5 9,26

Sim 46 85,18 49 90,74

Total 54 100,00 54 100,00

n.s., teste do Qui Quadrado, p = 0,220

5.3 Análise do índice da área de retenção de alimentos

Com relação à retenção de alimentos no tempo inicial, foi observado um maior

índice de retenção nos dentes inferiores (Média: 0,42 ± 0,02 , n = 54) em relação aos

dentes superiores (Média: 0,27 ± 0,02, n = 54), com diferença estatisticamente

significante (teste de Mann-Whitney p= 0,0001). Dados similares foram observados

para o tempo final, onde os dentes inferiores apresentaram maior índice de retenção

(Média: 0,11 ± 0,01, n = 54) em comparação aos superiores (Média: 0,06 ± 0,01 , n =

54), pelo (teste de Mann-Whitney p= 0,04).

Os dados referentes aos índices da área de retenção para os dentes superiores

e inferiores estão apresentados na figura 19.

53

FIGURA 19 - Índice de área de retenção de alimentos na superfície oclusal de segundos molares

decíduos superiores e inferiores no tempo inicial (A) e final (B). * estatisticamente significante, teste de

Mann-Whitney, p < 0,05.

A

B

Superiores Inferiores0.0

0.2

0.4

0.6

*

Tempo Inicial

Ret

ençã

o de

alim

ento

s (m

m2 )

Superiores Inferiores0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

Tempo Final

Ret

ençã

o de

alim

ento

s (m

m2 )

*

54

5.4 Análise Morfológica da Superfície Oclusal

Os dentes analisados foram classificados através de códigos (1 a 5) de acordo

com a complexidade anatômica apresentada na superfície oclusal. A distribuição dos

códigos está representada nas tabelas 5.

TABELA 5 – Freqüência absoluta e relativa das características anatômicas da superfície

oclusal dos segundos molares decíduos superiores e inferiores.

Morfologia Dentes Sup. Dentes Inf.

n (%) n (%)

Sulcos ou fóssulas sem fissuras -- --

Sulcos com fissuras 3 - 5,55% 1 - 1,85%

Fóssulas com fissuras -- --

Sulcos e fóssulas com fissuras isoladas 6 - 11,11% 6 - 11,11%

Sulcos e fóssulas com fissuras conjugadas 45 - 83,33% 47 - 87,03%

Total 54 - 100% 54 - 100%

5.5 Análise da Relação entre Morfologia e Retenção de Alimentos

Quando a análise da morfologia foi relacionada com a presença ou não de

retenção de alimentos na superfície oclusal, foi observado uma relação estatisticamente

significante para os dentes superiores (Correlação de Spearman, rs= 0,54, p= 0,0001) e

para os dentes inferiores (Correlação de Spearman, rs= 0,47, p= 0,0004). Os dados

referentes à distribuição das características morfológicas em relação à presença de

retenção de alimentos nos dentes superiores e inferiores estão representados nas

tabelas 6 e 7, respectivamente.

55

TABELA 6 – Características anatômicas e retenção de alimentos na superfície oclusal dos

segundos molares decíduos superiores.

Dentes Superiores

Retenção de alimentos

Não Sim Total

Morfologia * Sulcos ou fóssulas sem fissuras --- --- ---

--- --- ---

Sulcos com fissuras 3 0 3

5,55% 0,00% 5,55%

Fóssulas com fissuras --- --- ---

--- --- ---

Sulcos e fóssulas com fissuras isoladas 2 4 6

3,70% 7,40% 11,11%

Sulcos e fóssulas com fissuras conjugadas 3 42 45

5,55% 77,77% 83,33%

Total 8 46 54

14,81% 85,18% 100,00%

* estatisticamente significante, Correlação de Spearman (rs = 0,50 e p<0,01)

56

TABELA 7 – Características anatômicas e retenção de alimentos na superfície oclusal dos

segundos molares decíduos inferiores.

Dentes Inferiores

Retenção de alimentos

Não Sim Total

Morfologia Sulcos ou fóssulas sem fissuras --- --- ---

--- --- ---

Sulcos com fissuras 1 0 1

1,85% 0,00% 1,85%

Fóssulas com fissuras --- --- ---

--- --- ---

Sulcos e fóssulas com fissuras isoladas 2 4 6

3,70% 7,40% 11,10%

Sulcos e fóssulas com fissuras conjugadas 2 45 47

3,70% 83,33% 87,03%

Total 5 49 54

9,25% 90,74% 100,00%

* estatisticamente significante, Correlação de Spearman (rs = 0,40 e p< 0,01)

Fotos representativas do padrão de retenção de alimentos associado à

morfologia oclusal estão demonstradas nas figuras 20 a 25.

Foi também observada uma correlação (Correlação de Spearman) entre a área d-

e retenção de alimentos no tempo final e a morfologia tanto para os dentes superiores

(rs =0,35, p =0,008) quanto para os dentes inferiores (rs =0,40, p =0,002).

A presença de sulcos e fóssulas com fissuras conjugadas aumenta o risco para a

retenção de alimentos em aproximadamente 17 vezes tanto para dentes superiores

quanto para dentes inferiores, de acordo com o teste de Odds ratio, estando estes

dados apresentados nas tabelas 8 e 9, respectivamente.

57

TABELA 8 – Presença de sulcos e fissuras conjugadas e retenção de alimentos na superfície

oclusal dos segundos molares decíduos superiores.

Retenção de alimentos nos dentes superiores

Variável Categorias Sim Não OR I.C. p

n % n %

Sulcos e fóssulas

com fissuras

conjugadas Presença 42 93,33 3 6,67

17,50 3,00 - 101,80 0,0011

Ausência 4 44,44 5 55,56

TABELA 9 – Presença de sulcos e fissuras conjugadas e retenção de alimentos na superfície

oclusal dos segundos molares decíduos inferiores.

Retenção de alimentos nos dentes inferiores

Variável Categorias Sim Não OR I.C. p

n % n %

Sulcos e fóssulas

com fissuras

conjugadas Presença 45 95,75 2 4,25

16,87 2,14 - 132,51 0,009

Ausência 4 57,14 3 42,86

58

5.6 Análise do teste de retenção de alimentos como indicador da morfologia oclusal

Com o objetivo de avaliar se a retenção de alimentos coincidia com os

locais dos acidentes anatômicos presentes na superfície oclusal, foi utilizado o teste

Kappa, tendo sido determinado um índice de 0,98 (p< 0,0001).

59

FIGURA 20– Fotos representativas do padrão de retenção de alimentos no tempo inicial (A) e final (B) e

réplica em gesso do dente 65 (C). Diagrama representativo da morfologia oclusal do respectivo dente (D),

classificado com código 2 (Sulcos com fissuras).

(A) (B)

(C) (D)

60



classificado com código 4 (Sulcos e fóssulas com fissuras isoladas).

(A) (B)

(C) (D)

61



classificado com código 5 (Sulcos e fóssulas com fissuras conjugadas).

(A) (B)

(C) (D)

62



classificado com código 2 (Sulcos com fissuras).

(A) (B)

(C) (D)

63



classificado com código 4 (Sulcos e fóssulas com fissuras isoladas).

(A) (B)

(C) (D)

64



classificado com código 5 (Sulcos e fóssulas com fissuras conjugadas).

(A) (B)

(C) (D)

65

6. DISCUSSÃO

Nos dias atuais, existe uma recomendação da Associação Americana de

Odontopediatria para que os molares decíduos sejam selados quando necessário e

esta necessidade se refere à presença de defeitos de estrutura, sulcos e fóssulas

fissuradas, que tornam os dentes mais susceptíveis à cárie dentária, tanto por estas

características morfológicas como pela retenção de alimentos apresentada (AAPD,

2005).

Feigal e Donly (2006) indicam as superfícies oclusais como as que apresentam

maior risco, e preconizam a intervenção preventiva tanto em molares permanente como

decíduos. As superfícies oclusais dos segundos molares são consideradas de risco

devido à presença de sulcos e fóssulas fissuradas, que levam este dente ser o mais

susceptível à cárie dentária na 1ª infância (HOLST; MARTENSSON; LAURIN, 1997;

HARRIS; GARCIA-GODOY, 1999; TOLEDO, 2005).

No presente estudo, observamos a ocorrência de retenção de restos alimentares

na superfície oclusal de segundos molares decíduos em dois tempos, inicial e 30

minutos após o contato com substrato cariogênico, semelhante ao descrito por

Meneghel (2006) em relação à retenção de alimentos na superfície oclusal dos

primeiros molares decíduos.

Embora a dieta seja considerada um importante indicador de risco de cárie

(FRAIZ; WALTER, 2001), as características físicas do substrato podem influenciar seu

padrão de retenção na cavidade bucal e, conseqüentemente, torná-lo mais susceptível

(CAMPOS, 2004).

Em nosso estudo, com o objetivo de mimetizar a retenção na superfície oclusal

de alimentos cariogênicos, utilizou-se uma bolacha de chocolate que, segundo Fraiz

(1998) apresenta alto potencial cariogênico por sua composição e adesividade,

servindo também de indicador para a sua localização e possível relação com alterações

morfológicas da superfície oclusal de molares.

66

Estudos apontam que o tempo no qual o alimento permanece na cavidade bucal

é decisivo para a atividade cariogênica dos microrganismos (LOESCHE, 1976;

MATHEWSON et al., 1982). Há relatos de que o pH da placa bacteriana se mantém em

níveis cariogênicos até 30 minutos após a ingestão de carboidratos (LOESCHE, 1976).

No presente estudo, a avaliação da retenção de alimentos na superfície oclusal

dos segundos molares decíduos indicou maior prevalência no arco inferior (90,74%)

quando comparado com o arco superior (85,18%). Dados similares também foram

observados por Meneghel (2006) em relação à retenção de restos alimentares na

superfície oclusal de primeiros molares decíduos, embora, nesse estudo o autor tenha

observado uma prevalência de retenção de 51,9% e 70,4% para os dentes superiores e

inferiores, respectivamente. A partir desses dados, podemos sugerir que os segundos

molares decíduos apresentam mais retenção de alimentos na superfície oclusal quando

comparados aos primeiros molares decíduos, provavelmente pela ocorrência de

morfologia oclusal mais complexa. Essa inferência está em sintonia com dados de

prevalência de cárie que apontam o segundo molar como o dente mais atingido da

dentição decídua (PINTO, 2003; TOLEDO, 2005).

Os nossos resultados estão em concordância com os dados encontrados por

Santos et al. (1997), em que foi observado maior percentual de cárie no arco inferior, e

mais de 50,0% das superfícies oclusais dos segundos molares apresentaram-se

cariadas enquanto nos primeiros molares, o percentual foi de aproximadamente 35,0%.

Ainda, dados similares foram também observados por Mattos-Graner et al. (1998) em

estudo realizado com crianças de 1 a 2.5 anos, no qual os autores descrevem os

molares inferiores como os dentes mais afetados por lesões de cárie (48,0% das

lesões).

Em relação à morfologia, observamos em nosso estudo que os segundos

molares decíduos apresentam grande complexidade anatômica, tendo sido observada a

presença de fossas e fissuras conjugadas em 83,33 % dos dentes superiores e 87,03 %

dos dentes inferiores. Por outro lado, Meneghel (2006) observou que, em primeiros

molares decíduos, somente 11,0% dos dentes superiores e 25,9% dos inferiores

apresentavam sulcos e fissuras conjugados. Desta forma, podemos sugerir que os

segundos molares decíduos são mais susceptíveis a cárie dentária, em comparação

67

aos primeiros molares, concordando com os dados de Mattos-Graner et al. (1996) e

Toledo (2005).

Na dentição decídua, a doença cárie apresenta grandes variabilidades na

prevalência e severidade de diferentes populações (TOMITA et al., 1996). A

porcentagem de crianças com lesão de cárie pode variar, por exemplo, entre 0 a 23,0%

em crianças de 1 ano; 13,0 a 69,0% nas de 3 anos; e 35,0 a 56,0% aos 5 anos de idade

(FREIRE; MELO; ALMEIDA E SILVA, 1996; BONECKER; MARCENES; SHEIHAM,

2002) em que é observado um aumento diretamente proporcional da idade em relação

à prevalência de cárie (MATTOS-GRANER et al., 1998; POWELL, 1998; WALTER;

FERELLE; ISSÁO, 2000; LI ; WANG, 2002; PINTO, 2003; STEINBERG, 2005). Em

contrapartida, Axelsson (2006) relata que a prevalência de cárie diminui conforme a

idade em casos em que o paciente faz parte de um programa de prevenção

individualizado.

Mattos-Graner et al. (1996), com o objetivo de determinar a prevalência da cárie

dentária em crianças de 6 a 36 meses de idade da cidade de Piracicaba, observaram

que 81,5% das lesões cariosas encontravam-se nos dentes posteriores, sendo 75%

destas lesões localizadas na superfície oclusal dos molares decíduos. Dados similares

foram observados por UEDA et al. (2004) em estudo realizado com pré-escolares da

cidade de Cambira (PR) que apontam os incisivos centrais superiores e os segundos

molares decíduos como os dentes mais afetados por lesões de cárie nas idades de 3 e

5 anos, respectivamente.

A presença de cárie pode levar a conseqüências mais graves. Medina-Solis et al.

(2004), em estudo transversal realizado com 109 crianças de 5 a 6 anos, com baixo

nível sócio-econômico, de uma creche pública da cidade de Campeche (México),

observaram que 11,9% destas crianças tiveram perda dental por cárie, sendo os

segundos molares os dentes mais afetados.

A cárie é descrita por Black (1914) como pontos retentivos que favorecem o

alojamento ou agregação de microrganismos, os quais não estarão sujeitos a

deslocamentos freqüentes, que pode prevenir seu crescimento contínuo e acentuado,

descrevendo os possíveis locais de desenvolvimento das lesões.

68

A mais alta susceptibilidade das superfícies oclusais está diretamente

relacionada com as irregularidades estruturais associadas às fóssulas e fissuras

(NEWBRUN, 1988). Os resultados encontrados no presente estudo sugerem que

dentes com maior número ou agrupamento dessas estruturas na face oclusal retêm

mais alimentos, dificultando a remoção fisiológica. Os dentes que apresentaram as

características anatômicas mais complexas (sulcos e fossas com fissuras conjugadas)

são os que demonstraram maior retenção de alimentos no tempo final. Foi ainda

observada uma relação direta entre complexidade anatômica e retenção de restos

alimentares para os dentes superiores e inferiores. Além disso, foi também observado

que a presença de sulcos e fossas com fissuras conjugadas na superfície oclusal

aumenta em cerca de 17 vezes o risco para a ocorrência de retenção de alimentos

nestes dentes.

Falhas na coalescência do esmalte podem ser agentes facilitadores da retenção

de alimento, colonização bacteriana e, por conseguinte, desmineralização do esmalte

dentário. As bactérias associadas ao desenvolvimento da cárie dentária podem estar

localizadas em acidentes anatômicos (sulcos, fóssulas, fissuras) mais profundos, cuja

impermeabilização as tornam inativas, pois é privado o acesso aos nutrientes

(STEINBERG, 2005).

Warren et al. (2006) revelaram a dificuldade para avaliação do progresso das

lesões cariosas nas fóssulas e fissuras que necessitavam de tratamento, pela

inexistência de critérios pré-estabelecidos para essa avaliação. Ainda, Axelsson (2006)

reforça a importância da avaliação de novos métodos preventivos para diminuir o risco

de cárie.

A avaliação de risco de cárie é uma importante ferramenta para auxiliar os

profissionais no reconhecimento de fatores que predispõe à cárie dentária incluindo

variáveis social, comportamental, microbiológica, ambiental e clínica.

A Academia Americana de Odontopediatria (AAPD, 2006), com a intenção de

auxiliar os odontopediatras, instituiu um guia para avaliação do risco de cárie em

crianças, sendo estas classificadas como de alto risco se apresentassem defeitos de

esmalte, fóssulas profundas ou a presença de fissuras.

69

Medidas preventivas mais abrangentes, que têm como alvo uma grande parte da

população, como fluoretação das águas de abastecimento e uso de dentifrícios

fluoretados, têm sido praticadas com excelentes resultados já sedimentados. Ainda, em

uma parcela menor da população, assistida por programas preventivos de atenção

precoce, o uso de cariostáticos tem demonstrado resultados importantes no objetivo de

diminuir a incidência da doença (WALTER, FERELLE e ISSÁO, 2000). Entretanto, uma

parte dessa mesma população ainda necessita de procedimentos mais específicos para

controle da doença. Nesse contexto, vale ressaltar que o tratamento individualizado, ao

atender as necessidades específicas do paciente, tende a ser mais eficaz. Desta forma,

podemos inferir que protocolos individualizados como, por exemplo, o selamento de

molares decíduos, poderiam estar indicados para pacientes que apresentassem

aspectos anatômicos mais complexos das superfícies oclusais.

Foi observada, neste estudo, uma relação entre a morfologia oclusal e retenção

de restos alimentares, confirmando os resultados de Meneghel (2006). A partir disso,

pode-se sugerir que a morfologia oclusal é um importante fator a ser considerado na

avaliação de risco de cárie de crianças, pois pode influenciar no tempo de remoção do

alimento da superfície oclusal e, conseqüentemente, aumentar o risco de

desenvolvimento de lesões de cárie.

Cruvinel (2005), em estudo comparativo dos métodos de avaliação dos sistemas

de fóssulas e fissuras, relata que o diagnóstico da superfície oclusal para indicação do

selamento é um desafio para o clínico, pois a visualização das fissuras mais profundas

não deve ser usado como único critério para avaliação do uso de selantes. Para o

diagnóstico, o autor comparou o método clínico e tomográfico na avaliação da anatomia

do dente, e sugere que sejam usados outros métodos além do exame visual e

radiográfico para esta avaliação.

Na avaliação da retenção de alimentos por meio das tomadas fotográficas, foi

observado que os segundos molares inferiores apresentaram índice de retenção maior

quando comparados aos superiores. A necessidade do computador, de um programa

específico, e da habilidade em determinar na fotografia os limites da superfície oclusal

para quantificar com precisão essas áreas, pode ser considerada limitações da técnica.

Entretanto, a simples constatação da existência da retenção desse alimento na

70

superfície oclusal, após 30 minutos da mastigação, poderia estar relacionada com uma

superfície com maior risco de desenvolver cárie. Este raciocínio permitiria descartar o

uso da câmera fotográfica e do computador, em locais com recursos mais escassos.

Em nosso estudo, foi observado que a retenção de restos alimentares está

relacionada à morfologia oclusal nos dentes superiores e inferiores. Além disso, foi

também observada correlação positiva entre a área de retenção de alimentos no tempo

final e a complexidade da morfologia oclusal, sendo observada uma correlação mais

significativa para os dentes inferiores que para os superiores.

A área e a presença de retenção de alimentos associadas à análise da

morfologia oclusal apresentaram resultados significativos. Entretanto, observou-se

correlação mais significativa da observação da presença de retenção com a morfologia

oclusal. Estes dados nos permitem sugerir que a metodologia da observação da

presença de retenção é mais precisa na avaliação da morfologia oclusal e, desta forma,

podemos inferir que o teste da bolacha poderia ser utilizado clinicamente como uma

estratégia de avaliação da morfologia oclusal de molares decíduos, por ser fidedigna,

apresentar reprodutibilidade dos aspectos relacionados à anatomia, além de ser uma

ferramenta de fácil aplicabilidade clínica e de custo relativamente baixo em comparação

com o método tomográfico sugerido por Cruvinel (2005).

O diagnóstico correto da superfície oclusal que apresente necessidade de

intervenção específica nos leva a escolher uma nova metodologia de identificar risco ou

maneira de prevenir o desenvolvimento da cárie.

A cárie dentária é um processo infeccioso crônico que alterna episódios de

atividade e inatividade da doença e que pode ser evitado ou revertido por meio de

métodos preventivos antes do dente apresentar uma lesão cavitada evidente.

Segundo Steinberg (2005), a impermeabilização de acidentes anatômicos, por

exemplo, pelo uso do selamento oclusal, torna as bactérias inativas, prevenindo o

desenvolvimento de lesões de cárie.

71

Em nosso estudo, foi observada uma coincidência da retenção da bolacha nos

acidentes anatômicos, observada através do Teste Kappa com índice obtido de 0,98.

Estes dados nos permitem sugerir que este método de observação da retenção de

restos alimentares na superfície oclusal poderia representar uma abordagem clínica

para avaliação da morfologia oclusal. Desta forma, este método poderia auxiliar na

identificação de defeitos de estrutura na face oclusal dos molares decíduos, e servir de

indicador de risco morfológico à cárie em crianças com pouca idade, auxiliando a

tomada de decisão para a realização de procedimentos preventivos individualizados

como a indicação de selamento oclusal.

72

7. CONCLUSÃO

Diante da metodologia empregada, concluímos que:

- Observou-se uma correlação positiva entre o índice da área de retenção de

alimentos no tempo final e a complexidade da morfologia oclusal, sendo observada uma

correlação mais significativa para os dentes inferiores.

- Foi observada uma correlação mais significativa da análise de locais de

retenção com morfologia oclusal em comparação com a análise do índice da área de

superfície de retenção.

Na avaliação das hipóteses, podemos concluir que:

- Existe diferença entre o índice da área de retenção de alimentos nos tempos

inicial e final, tanto para os dentes superiores como inferiores;

- Existe associação entre a morfologia oclusal e a área de retenção de restos

alimentares após 30 minutos;

- Existe forte associação entre a morfologia oclusal e a presença de locais de

retenção após 30 minutos;

- A retenção de alimentos na superfície oclusal coincide com os acidentes

anatômicos.

- A anatomia mais complexa (código 5) aumenta o risco em aproximadamente 17

vezes para a retenção de alimentos na superfície oclusal de segundos molares

decíduos inferiores e superiores.

73

8. REFERÊNCIAS

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY. Clinical guideline on periodicity of examination, preventive dental services, anticipatory guidance, and oral treatment for children. Chicago, 2005. p. 81-83. (Reference manual 2004-

2005).

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY. Policy on use of a caries-risk assessment tool (CAT) for infants, children, and adolescents. Chicago, 2006. (Oral

health policies, 24). Disponível em: www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/P_CariesRiskAssess.pdf. Acceso em: 20 out. 2007

AUTARQUIA DO SERVIÇO MUNICIPAL DE SAÚDE DE LONDRINA. Gerência De

Odontologia. Levantamento epidemiológico de cárie dentária em escolares de 5 e 12 anos e fluorose na idade de 12 anos, da rede pública e particular de ensino, zona urbana e rural dos municípios de Londrina, Cambé e Ibiporã, Paraná.

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82

APÊNDICES

83

APÊNDICE 1

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Caro(a) Senhor(a)

Nós, Sandra Marisol Hernández Lara, odontóloga, CPF 011.041.739-99, estabelecida na Rua Niteroi 318, Ap 308-C, Centro, CEP 86026-040, na cidade de Londrina, cujo telefone de contato é (43) 3344-6743, sobre a coordenação do Professor Antonio Ferelle, CPF 175.156.459-20, RG 811.032-SSP-PR estabelecido na Rua Hiroko Yoshimoto 39, Barrio jardim araxá, Código postal 86016-180 na cidade de Londrina, telefone para contato (43) 3323-1232, 3328-0797, fax 3323-9455, vamos desenvolver uma pesquisa cujo título é: “Estudo morfológico da superfície oclusal dos segundos molares decíduos”

As informações que se seguem têm a finalidade de requerer sua participação voluntária na pesquisa.

O objetivo desse estudo é de conhecer a forma anatômica dos dentes molares em crianças de 36 e 48 meses de idade a fim de determinar o método mais adequado de prevenção à cárie. As crianças selecionadas devem pertencer a programa educativo-preventivo da Bebê Clínica (Núcleo de Odontologia para Bebês), da Universidade Estadual de Londrina (UEL) e devera preencher alguns requisitos para sua inclusão. Caso seu filho venha a participar desse estudo serão realizados: preenchimento de questionário, limpeza dos dentes com água oxigenada diluída (proporção 3:1), moldagem dos dentes com moldeira individual e descartável e material de moldagem de presa rápida, ingestão de uma bolacha de chocolate de chocolate tipo Negresco, fotografia digital dos dentes estudados, sem identificação ou imagem do rosto da criança. Todos os procedimentos acima citados não representam riscos à saúde, pois serão utilizadas substâncias inócuas, não causando nenhuma espécie de desconforto a seu filho durante o exame, além de responderem pelo caráter confidencial das informações.

Os dados serão divulgados e os pesquisadores comprometem-se a fornecer aos entrevistados todas as informações obtidas durante a pesquisa.

A pesquisa conta com a participação dos professores: Luiz Reynaldo de Figueiredo Walter e ,Antonio Ferelle (na qualidade de orientadores).

Eventuais dúvidas poderão estar sendo esclarecidas pelos pesquisadores responsáveis, no local da própria sede do Núcleo de Odontologia para Bebês, Bebê-Clínica, UEL, sito à Rua Benjamin Constant-800, Londrina-PR, ou através do telefone (0xx43) 3323-9455 e do endereço eletrônico: [email protected].

Acredito ter sido suficientemente informado sobre os propósitos da pesquisa, bem com de seu

caráter confidencial. Assim, concordo voluntariamente em participar, podendo retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o desenvolvimento da mesma Observação: O termo de consentimento deverá ser identificado, datado e assinado pelo participante e pelo responsável pelo estudo. PAIS OU RESPONSÁVEIS PESQUISADOR RESPONSÁVEL Data: / / Data: / / Nome: Nome: Sandra Marisol Hernández Lara Documento: Assinatura: Assinatura: _______________

Polegar direito

84

APÊNDICE 2

Projeto: CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS E RETENÇÃO DE ALIMENTOS NA SUPERFÍCIE

OCLUSAL DOS SEGUNDOS MOLARES DECÍDUOS

GRUPO:_____________ Data da anamnese: _____/______ /________ Número: _______________

Dados Pessoais Nome do paciente: __________________________________________ Sexo: ______ Nome dos pais: ________________________________________________________ Data de nascimento: ___________________ Idade: _____________________ Endereço: _____________________________________________________________ Telefone Res/Cel: _______________________________________________________

Avaliação da saúde geral Gestação: _____________________________________________________________ Anomalias: ____________________________________________________________ Medicamentos: _________________________________________________________ Hospitalizações: ________________________________________________________ Alergias: ______________________________________________________________ Doenças da infância: ____________________________________________________

Hábitos de higiene bucal

______________________________________________________________________

Odontograma

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

85

ANEXOS

86

87

Documents

CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS E … Londrina 2007 CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS E RETENÇÃO DE ALIMENTOS NA SUPERFÍCIE OCLUSAL DOS SEGUNDOS MOLARES DECÍDUOS Dissertação apresentada