Carcinoma de Pulmão Não-Pequenas Células

Adjuvância e Neo-adjuvância

Ana Lícia Maia e SilvaOncologia Clínica – INCA

27/Junho/2011

Estadiamento• Hemograma e bioquímica

• TC tórax* e abdome superior

• RNM crânio

• CO

• PET-TC*

*: adenopatia mediastinal suspeita = biópsia

Fatores prognósticos• Estadiamento patológico

Fatores prognósticos• Marcadores moleculares

– perfil de expressão gênica

– expressão de ERCC1 (excision repair cross-complementation group 1 gene)

– k-ras

– p-53

– metilação DNA (p16 / CDH13 / APC / RASSF1A)

Tratamento Adjuvante

14 estudos randomizados

4357 pacientes

End-point principal: sobrevida

↓ risco de morte = 13%

Ganho absoluto sobrevida 5 anos = 5% (p=0.08)

1209 pacientes

Estádios I, II e IIIA

Cirurgia ± Qt adjuvante (MVP)

End-point primário: SG

End-point secundário: SLP e toxicidade Qt

Mitomicina 8mg/m2 D1

Vindesina 3mg/m2 D1 e D8

Cisplatina 100mg/m2 D1

3/3 sem. por 3 ciclos

ALPI trial

• Nota:

– apenas 65% pacientes completaram Qt adjuvante

– > 50% pacientes = mudança da Qt

– menos pacientes no braço da Qt morreram pela doença (156 vs. 206, p = 0,02)

1867 pacientes

Estádios I, II e III

Qt adjuvante com CDDP vs. observação

*Rxt opcional

End-point principal: SG

7,5 anos seguimento

1867 pacientes

Estádios I, II e III

Qt adjuvante com CDDP vs. observação

IALT trial

• ERCC1:

– 761 tumores

– sem expressão ERCC1:• ↑ sobrevida 5 anos com Qt adjuvante (47% vs. 39%,

HR=0,65)

– com expressão ERCC1• tendência a pior sobrevida 5 anos com Qt adjuvante (40%

vs. 46%, HR=1,14)

482 pacientes

Observação vs. CDDP/vinorelbine

End-point primário: SG

End-point secundário: SLR, toxicidade e segurança Qt

Cisplatina 50mg/m2 D1 e D84/4 sem. por 4 ciclos

Vinorelbine 25mg/m2/sem por 16 sem.

The Intergroup JBR 10 trial

• ASCO 2009:– seguimento 9 anos

– ↑ SG 5 anos com Qt (67% vs. 56%, HR=0,78)

– ↑ SG 5 anos estádio II (59% vs. 44%)

– estádio I: Ø benefício (sobrevida 5 anos: 76% vs. 69%, HR=1,03)

• < 4cm: pior desfecho (73% vs. 79%, HR=1,73) • > 4cm: ↑sobrevida (79% vs. 59%, HR=0,68)

840 pacientes

Estádios IB, II e IIIA

Observação vs. CDDP/vinorelbine (4 ciclos)

*Rxt opcional

End-point primário: SG

Vinorelbine 30mg/m2 D1, D8, D15 e D224/4 sem. máx. 16 sem.

Cisplatina 100mg/m2 D1, D29, D57 e D85

ANITA trial

• Seguimento 76 meses

• ↑ sobrevida com Qt (66 vs. 44 meses)

• Benefício absoluto na SG (com Qt):– em 5 anos = 8,6%– em 7 anos = 8,4%

ANITA trial

• Idosos:

– 32% pacientes > 65 anos

– ↓ ciclos

– benefício na sobrevida > 65 anos

CALGB 9633 trial

• 344 pacientes

• Estádio IB

• Cirurgia ± carbo/taxol (4 ciclos)

• 34 meses– ↑SG e ↑SLP– ↓risco de morte 38%

• 74 meses– Ø benefício na sobrevida (HR=0,83, 95% CI 0,64-1,08)

Identificar opções de tratamento associadas com maior benefício ou grupos de pacientes que particularmente se beneficiariam de Qt adjuvante

5 estudos (após 1995)

4584 pacientes

Meta-análise LACE

• Idosos:

– sem diferença significativa em relação à Qt, quando comparados aos jovens

– ↓ doses

– ↓ ciclos

– sem diferença em relação à toxicidade severa

Estudos CDDP/vinorelbine vs. observação

1888 pacientes

End-point primário: SG

50 pacientes

EP (2 ciclos) + Rxt (45Gy)

Ø PD → Rxt (até 61Gy) + EP (2 ciclos)

Etoposide 50mg/m2/dia D1-5 e D29-33Cisplatina 50mg/m2/dia D1, 8, 29 e 36Rxt 1,8Gy/dia

205 pacientes

SequencialCDDP 120mg/m2 D1, D29 e D57vinorelbine 30mg/m2/sem D1-78Rxt 66Gy/33fr

ConcomitanteCDDP 20mg/m2/diaetoposide 50mg/m2 D1-5 e D29-33consolidação: CDDP 80mg/m2 D78 e D106 + vinorelbine 30mg/m2/sem

D78-127

203 pacientes

CDDP 50mg/m2 D1, D8, D29 e D36

Etoposide 50mg/m2 D1-5 e D29-33

Rxt 59,4Gy

txt 75mg/m2 vs. observação

End-point primário: SG

Tratamento Neo-adjuvante

Potenciais vantagens

Melhor tolerabilidade

Tratamento precoce das micrometástases

“Downstaging” → ressecção completa

↓ risco de disseminação microscópica das células tumorais

Potenciais desvantagens

Atraso na ressecção do tumor primário

↑ morbimortalidade peri-operatória

355 pacientes

Cirurgia ± Qt neo com CDDP (2 ciclos)

Benefício absoluto de 8,6% na SG

Maior benefício para estádios I e II

European LU22 trial

519 pacientes

Cirurgia ± Qt neo com CDDP (3 ciclos)

59% pacientes no braço controle mudaram de estadiamento

354 pacientes

Cirurgia ± carbo/taxol (3 ciclos)

End-point primário: SG

End-point secundário: SLP, resposta e toxicidade Qt

Interrompido após resultados do IALT

Conclusões

• Para estádios II e IIIA, Qt adjuvante com CDDP.

• Para estádio IB, Qt adjuvante com CDDP, embora observação seja uma alternativa razoável.

• Para estádio IA, não indicar Qt adjuvante, exceto no contexto de estudo clínico.

• Para idosos, decisão individualizada.

Obrigada