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Carcinoma Medular da
Tireóide
Serviço de cabeça e pescoço – HUWC
Mário Sérgio R. Macêdo
Carcinoma Medular da
Tireóide
Introdução
o 5 a 10 % dos cânceres tireóideos
o Origem: Células C produtoras de
calcitonina
o Hazard em 1959
Subtipo histológico
o Steiner em 1968 defeniu
NEM
Carcinoma Medular da
Tireóide
Introdução
o O Carcinoma Medular da Tireóide pode ocorrer sob a
forma:
1. Esporádica (75% dos casos)
2. Familiar (25% dos casos) → Autossômico dominante
2.1. NEM IIA
2.2. NEM IIB
2.3. Carcinoma Medular de forma familiar (FMTC)
Carcinoma Medular da
Tireóide
Introdução
o Esporádica
- CMT unilateral e unifocal
- Sem história familiar
- Sem associação com outras endocrinopatias
- Surgem na quarta década de vida
Obs: 25% a 30% dos casos de CMT esperádicos, após investigação criteriosa, demonstram ser familiar
Carcinoma Medular da
Tireóide
Introdução
o NEM IIA
- Carcinoma Medular da Tiréoide (100%)
- Feocromocitoma (50% dos casos)
- Hiperparatireoidismo (10% dos casos)
Obs: existem ainda variantes raras de NEM IIA associada a
doença de Hirschsprung ou manifestações cutâneas.
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Tireóide
Introdução
o NEM IIB
- Carcinoma Medular da Tiréoide (100%)
- Feocromocitoma (50%)
- Hábitos marfanóides (100%)
- Neuromas de mucosa (100%)
- Glanglioneuromas intestinais
- Distúrbios neurológicos
Carcinoma Medular da
Tireóide
Introdução
o FMTC
- Neoplasia Única
- Ocorre em pelo menos 10 indivíduos da mesma família
- Idade superior a 50 anos em mais de um indivíduo
- Nenhum dado clínico ou bioquímico de envolvimento adrenal ou paratireóide
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Gen Ret e NEM II
o Gen Ret
- Responsável pelo fenótipo NEM II
- 21 éxons
- Codifica uma glicoproteína
de membrama com
atividade tirocinacinase
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Tireóide
Gen Ret e NEM II
Mutação
↓
Ganho de Função
Carcinoma Medular da
Tireóide
Gen Ret: Principais Mutações
Carcinoma Medular da
Tireóide
Gen Ret: Principais Mutações
o NEM IIA → Éxon 11 (Cys 634)
o FMTC → Éxon 10 (Cys 609, Cys 618, Cys 620
o NEM IIB → Éxon 16 (Met918Thr) e Éxon 15 (Ala883Phe)
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Tireóide
Diagnóstico
o Sintomas
- Nódulo duro no pescoço
- Relacionados a hipercalcemia (hiperpatireoidismo)
- Palpitações, nervosismo, cefaléia, hipertensão (feocromocitoma)
- Rouquidão, disfagia, diarréia
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Diagnóstico
o Imagem
- US
- TC
- Metaiodobenzilguanina (131I-MIG) → Alta especificidade e baixa sensibilidade
o Citologia (PAAF)
o Imunohistoquímica para Calcitonima
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Tireóide
Diagnóstico
o Análise Bioquímica
- Dosagem de calcitonina (basal e estimulada com pentagastrina)
- Dosagem de catecolominas e metanefrinas na excreção urinária de 24 horas
- Dosagem sérica de PTH
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Diagnóstico
o Análise Molecular
- Análise do DNA obtido do sangue periférico
- Identificação de mutações no oncogene RET
- Screening genético
- Primeiramente são investigadas mutações nos éxons 10, 11, 13, 14, 15 e 16
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Estadiamento
o Tumor primário T - Tx → Tumor primário não pode ser avaliado
- T0 → Sem evidência de tumor primário
- T1 → Tumor ≤ 2cm, intratireoidiano
- T2 → Tumor > 2cm e ≤ 4cm, intratireoidiano
- T3 → Tumor > 4cm limitado a glândula ou com mínima extensão tireoidéia: extensão ao músculo esternocleidomastóideo ou tecidos moles peritireóideos
- T4a → Tumor estende-se além da cápsula da glândula e invade qualquer dos seguintes tecidos: tecido subcutâneo, laringe, traquéia, esôfago e/ou nervo laríngeo recorrente
- T4b → Tumor invade a fáscia pré-vertebral, vasos mediastino e envolve a carótida
Staging (2002 AJCC 6ª Edition – NCCN)
Carcinoma Medular da
Tireóide
Estadiamento
o Linfonodos Regionais N
- Nx → Linfonodos regionais não podem ser avaliados
- N0 → Sem linfonodos regionais metástatico
- N1 → Linfonodos regionais metástatico
- N1a → Metástase no nível IV
- N1b → Metástase em outros linfonodos unilaterais, bilaterais ou contralaterais ou no mediastino superior
Staging (2002 AJCC 6ª Edition – NCCN)
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Tireóide
Estadiamento
o Metástase a distância M
- Mx → Metástase a distância não pode ser avaliada
- M0 → Sem metástase a distância
- M1 → Com Metástase a distância
Staging (2002 AJCC 6ª Edition – NCCN)
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Estadiamento
Estádios Clínicos Mortalidade (4anos)
I T1 N0 M0 0%
II T2 N0 M0 13%
III T3 N0 M0 56%
T1 N1a M0
T2 N1a M0
T3 N1a M0
Staging (2002 AJCC 6ª Edition – NCCN)
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Estadiamento
Estádios Clínicos Mortalidade (4anos)
IVA T4a N0 M0 100%
T4a N1a M0
T1 N1b M0
IVB T4b Nqualquer Mqualquer 100%
IVC Tqualquer Nqualquer M1 100%
Staging (2002 AJCC 6ª Edition – NCCN)
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Tratamento
o Cirurgia
- Tireoidectomia total + esvaziamento linfonodal nível VI
- Donovam e Gagel: se linfonodo positivo ou tumor palpável na glândula → exploração ao longo das cadeias jugulares e, se forem encontrados, esvaziamento radical modificado da clavícula a mandíbula
- Moley e DeBenedetti (Universidade de Washington): Incluem esvaziamento cervical níveis II, III, VI, V e VI ipsilateral em todos os casos de CMT > 2cm
- DeGroot e Hennemann (Universidade de Chicago): Tireoidectomia total + esvaziamento central e cervical modificado independente do tamanho da lesão
Carcinoma Medular da
Tireóide
Tratamento
o Cirurgia
- Kebebew e Clark (Universidade de Chicago): Esvaziamento cervical radical modifica níveis II a IV com preservação de estruturas não-linfáticas ipsilateral ao tomor, quando CMT > 1cm
- Gimm e Drale: Defendem o esvaziamento dos linfonodos do mediastino superior seja incluído se houver evidência radiológica pré-operatória, ou se houver mais de 3 linfonodos na cadeia central, ou se houver metástase nas cadeias jugulares
- NCCN: Tireoidectomia total + esvaziamento do compartimento central. Se o tumor > 1cm ou metástase em compartimento central sugere-se a avaliaçào do esvaziamento lateral ipsilateral e mediastinal.
Carcinoma Medular da
Tireóide
Tratamento
o Cirurgia
- American Cancer Society for Head and Neck: Tireoidectomia total + esvaziamento do compartimento central. Quando a suspeita clínica ou radiológica de metástáse indicado esvaziamento cervical níveis II a VI
Carcinoma Medular da
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Tratamento
o Radioiodoterapia - Não é eficaz
o Radioterapia - Indicação paliativa nas metástases locais ou a distância
o Quimioterapia
- Alguns autores recomendam como terapia adjuvante
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Seguimento
- Dosagem de calcitonina nos primeiros 2 meses.
Se calcitonina elevada → Exame de Imagem
Se calcitonina elevada e houver persistência de doença local → Reoperação
Se calcitonina elevada e Pesquisa de orgãos distantes negativa → esploração cervical
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Seguimento
- NCCN: CEA e calcitonina a cada 6 meses. Se Calcitonina > 100pg/ml → investigação de doença residual ou metástase
- American Cancer Society for Head and Neck: Nos primeiros 3 anos 3 a 6 meses e 6 a 12 meses pelo resto da vida. Exames: Rx de tórax, calcitonina, cálcio, catecolominas urinárias em formas heretidárias de CMT
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Prognóstico
- Estádio da doença
- Forma de apresentação: NEM IIB > NEM IIA e Esporádico > CMT Familiar
- Outros fatores: Rápido aumento do CEA hipercalcitoninemia pós-operatória residual
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Conduta na Mutação do Oncogene RET
- Crianças com NEM IIB e/ou mutações dos códons 883, 918 ou 922 (nível 3): Tireoidectomia total + esvaziamento cervical central até 6 meses de idade e, preferencialmente, no primeiro mês de vida
- Crianças com mutação no códon 634 (maioria NEM IIA – nível 2): Tireoidectomia total até os 2 anos. Acompanhamento por estímulo da calcitonina sérica com pentagastrina
- Crianças com mutação nos códons 609, 768, 790, 791, 804, 891 (nível 1): Tireoidectomia total até os 10 anos ou acompanhamento por estímulo da calcitonina sérica com pentagastrina
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Referência Bibliográfica
- Carvalho, Marcos Brasilino de. Tratado de tireóide e paratireóide. Rio de Janeiro: editora Rubio, 2007
- Carvalho, Marcos Brasilino de. Tratado de cirurgia de cabeça e pescoço e otorrinolaringologia. São Paulo: editota Atheneu
- National Comprehensive Cancer Network. http://www.nccn.org
- Maciel, R.M.B. Tumorigênese Molecular Tireoidiana: implicações para prática médica. Arq Bras Endrocinol Metab vol 46 no 4. São Paulo Aug. 2002
