CARLA TATIANA GARCIA BARRETO · 2020. 1. 21. · CARLA TATIANA GARCIA BARRETO PREVALÊNCIA DE BAIXO PESO AO NASCER E FATORES ASSOCIADOS EM CRIANÇAS INDÍGENAS GUARANI NO SUL E SUDESTE:

CARLA TATIANA GARCIA BARRETO

PREVALÊNCIA DE BAIXO PESO AO NASCER E FATORES ASSOCIADOS EM CRIANÇAS

INDÍGENAS GUARANI NO SUL E SUDESTE: UMA ANÁLISE NA LINHA DE BASE DA PRIMEIRA

COORTE DE NASCIMENTOS INDÍGENAS NO BRASIL

Rio de Janeiro

2018

CARLA TATIANA GARCIA BARRETO




Tese apresentada ao Programa de Pós-

graduação em Epidemiologia em Saúde

Pública, da Escola Nacional de Saúde Pública

Sergio Arouca, na Fundação Oswaldo Cruz,

como requisito parcial para obtenção do título

de Doutor em Ciências.

Orientador: Dr. Andrey Moreira Cardoso

Segunda orientadora: Dra. Mariza Miranda

Theme Filha.

Terceiro orientador: Dr. Felipe Guimarães

Tavares

Rio de Janeiro

2018

Catalogação na fonte Fundação Oswaldo Cruz Instituto de Comunicação e Informação

Científica e Tecnológica em Saúde Biblioteca de Saúde Pública

n. autor Barreto, Carla Tatiana Garcia.

Prevalência de Baixo Peso ao Nascer e Fatores associados em Crianças

Indígenas Guarani no Sul e Sudeste: uma análise na linha de base da

primeira coorte de nascimentos indígenas no Brasil/ Carla Tatiana Garcia

Barreto-, 2018.

nº.f. :135 il.

Orientador: Dr. Andrey Moreira Cardoso

Coorientadores: Dra. Mariza Miranda Theme Filha.

Dr. Felipe Guimarães Tavares

Tese (doutorado) – Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde

Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2018.

1. População Indígena. 2. Saúde da criança. 3. Desigualdades em saúde.

4. Baixo Peso ao Nascer. 5. Nascimento Prematuro. I. Prevalência de Baixo

Peso ao Nascer e Fatores associados em Crianças Indígenas Guarani no Sul e

Sudeste: uma análise na linha de base da primeira coorte de nascimentos

indígenas no Brasil.

CDD

Carla Tatiana Garcia Barreto




Tese apresentada ao Programa de Pós-

graduação em Epidemiologia em Saúde

Pública, da Escola Nacional de Saúde Pública

Sergio Arouca, na Fundação Oswaldo Cruz,

como requisito parcial para obtenção do título

de Doutor em Ciências.

Aprovada em: 23 de agosto de 2018

Banca Examinadora

Prof. Dra. Aline Alves Ferreira

Instituto de Nutrição Josué de Castro - UFRJ

Dra. Mirian Carvalho de Souza

Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva – INCA/RJ

Prof. Dr. Carlos Everaldo Alves Coimbra Júnior

Fundação Oswaldo Cruz - Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca

Prof.ª Dra. Maria do Carmo Leal


Prof. Dr. Andrey Moreira Cardoso (Orientador)


Prof.ª Dra. Mariza Miranda Theme Filha (Segundo orientadora)


Prof. Dr. Felipe Guimarães Tavares (Terceiro orientador)

Universidade Federal Fluminense - UFF

Rio de Janeiro

2018

Dedico este trabalho a todas as pessoas que carregam dentro de si a vontade de fazer deste

planeta o Ivy marãey: uma terra sem mal.

AGRADECIMENTOS

Este trabalho deve muito a um conjunto enorme de pessoas e considero um grande

desafio tentar reduzí-lo a duas páginas, mas tentarei. Por essa razão, desejo expressar os meus

sinceros agradecimentos:

Ao povo Guarani, especialmente as puérperas entrevistadas que acreditaram no trabalho e

que tiveram enorme paciência em responder a um detalhado questionário, que demandava um

gasto de tempo do cotidiano e que, muitas vezes, abordava pontos nem sempre confortáveis

de serem falados.

Aos enfermeiros das Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena, que participaram

ativamente da construção desse trabalho através das oficinas de treinamento e que foram os

entrevistadores de campo da pesquisa, colocando as entrevistas em suas rotinas de trabalho,

que sabemos já ser bastante extensa e aos demais membros das equipes de saúde locais. Sem a

adesão de vocês, essa pesquisa não seria possível.

Ao professor Andrey Moreira Cardoso, meu orientador, pela amizade, confiança e

credibilidade depositadas desde a época em que era bolsista PIBIC, pela disponibilidade

revelada ao longo destes anos de trabalho, assim como pelas críticas, correções e sugestões

relevantes feitas durante a orientação;

Aos co-orientadores, prof. Mariza Miranda Theme Filha e ao amigo e prof. Felipe

Guimarães Tavares, fundamentais nas etapas de análises e discussão, pela competência

científica e orientação dada no acompanhamento do trabalho, sempre com críticas e sugestões

relevantes.

Às amigas que fazem parte do grupo de pesquisa Guarani e atuaram na operacionalização

desse projeto, Yasmin Farias, Lídia Pantoja e à nossa bolsista Márcia Luz, por nossas

reuniões cheias de trabalho, desabafos e apoio, sempre dispostas a ajudar.

Aos meus pais José Carlos e Janete, que lutaram incessantemente na vida para que eu

pudesse estudar e não desistir, apesar de todas as adversidades e me dando apoio

incondicional, mesmo quando ―não sabiam bem o que eu estava fazendo‖.

Ao meu marido e amigo Ygor Ferrão, pelo apoio incondicional, pela paciência e por toda

minha ―ausência‖, principalmente nesta etapa final, sempre me fazendo acreditar que chegaria

ao final desta difícil, porém gratificante etapa.

Às coordenadoras, companheiras de trabalho PPC/UERJ, Alessandra Sant’Anna e Valéria

Monteiro e a toda equipe do departamento de enfermagem PPCpela compreensão e apoio para

o término deste trabalho.

Às amigas e companheiras de trabalho da PPC/UERJ, obrigada por poder dividir com

vocês minhas angústias e aflições, seja no posto de trabalho, seja na mesa do bar (bem menos

freqüente nessa etapa final) ou no nosso grupo de ―Whatsapp‖. Camilla Dias e Raíla Santos,

vocês deixaram essa fase da minha vida mais leve.

Aos meus ―velhos amigos‖ além da ENSP que fiquei em falta nesses últimos meses, em

especial minha amiga Juliana Araújo pelo apoio, principalmente nessa etapa final, tenho a

certeza de poder contar com você sempre.

À equipe da secretária do DENSP, sempre solícitos, pela ajuda e simpatia em diversos

momentos.

À ENSP/FIOCRUZ que deu suporte acadêmico e financeiro para a realização deste

trabalho.

"Sem esmorecer para não desmerecer".

OSWALDO CRUZ, 1933, Anais da Academia Brasileira de Ciências, p.68.

RESUMO

A relativa escassez de estudos sobre os determinantes do BPN em povos indígenas, além

da possível diferença nos seus determinantes em decorrência das suas diferentes condições de

vida levou à realização de revisão sistemática para identificar os fatores associados ao BPN

em crianças indígenas do mundo, caracterizando fatores etiológicos associados à

prematuridade e ao crescimento intrauterino insuficiente (CII). Foram identificados vinte e

quatro estudos, a maioria deles nos EUA, Canadá e Austrália. Os fatores associados ao CII e à

prematuridade foram semelhantes aos observados nos não indígenas: incluindo condições

obstétricas desfavoráveis, desnutrição materna, tabagismo e idade materna nos extremos da

idade fértil. Para o BPN, soma-se a esses fatores, as características ambientais, localização

geográfica e acesso limitado aos cuidados de saúde nas comunidades indígenas. Os fatores

etiológicos para BPN em povos indígenas ainda recebem pouca atenção, particularmente na

América Latina. Nos estudos analisados observaram-se limitações nas informações sobre

etnicidade, idade gestacional e fatores culturais, importantes para o estudo do BPN,

particularmente na população indígena. Novos estudos devem apresentar explicitamente os

critérios utilizados para definir etnicidade e maior clareza sobre a fonte da informação sobre a

idade gestacional, além de investigar as variáveis contextuais e culturais dos grupos

estudados. A sistematização desses determinantes norteou as análises do segundo artigo

―Fatores de risco para Baixo Peso ao Nascer, Prematuridade e Crescimento intrauterino

insuficiente na Primeira Coorte de Nascimento Indígena no Brasil‖. Foi realizado um recorte

transversal a partir da linha de base da primeira coorte de nascimentos indígenas no Brasil

conduzida em 55 aldeias Guarani no Sul e Sudeste do país. O período de recrutamento de

nascimentos ocorreu entre 01/06/2014 a 31/05/2016. Estimou-se as prevalências de BPN,

prematuridade e crescimento intrauterino insuficiente e seus fatores de risco. As prevalências

de BPN, prematuridade e CII foram de 14,4%, 18,7% e 6,0% respectivamente. As variáveis

associadas ao BPN no modelo final foram o uso principal do fogo de chão (OR: 2,46 /

IC95%: 1,05-5,75), o uso de material alternativo para forrar a parede ou teto do domicílio

(OR: 2,7 IC95%: 1,25-5,8), primiparidade (OR: 2,28/ IC95%: 1,16-4,45), < 6 consultas de

pré-natal (OR=1,98/IC95%:1,04-3,77) e anemia (OR=12,3/IC95%: 2,96-51,14). No modelo

final para prematuridade manteve-se a idade materna menor que 18 anos (OR: 1,94/

IC95%:1,09-3,47) e menos que 6 consultas de pré-natal (OR: 2,9/ IC95%: 1,33-4,05). Para o

crescimento intrauterino insuficiente, manteve-se significativo a primiparidade (OR: 3,11/

IC95%: 1.25-7,74), infecção urinária (OR: 2,87/IC95%: 1,13-7,31) e tabagismo materno (OR:

4,24/ IC95%: 1.06-16.99). Neste estudo identificamos prevalências de BPN, prematuridade e

crescimento intrauterino insuficiente superiores as verificadas na maioria da literatura

publicada, tanto em povos indígenas quanto em povos não indígenas de diferentes países.

Ambos os estudos, indicam que os desfechos analisados estão associados a fatores de risco

modificáveis por meio de ampliação do acesso oportuno e qualificado ao pré-natal e

mostraram causas comuns relacionadas à pobreza e acesso limitado aos cuidados de saúde, as

quais podem ser abordadas com o objetivo de reduzir a morbimortalidade relacionada. Este

estudo reforça ainda, a importância dos determinantes sociais e ambientais na determinação

do BPN.

Palavras-chave: População Indígena; Saúde da Criança; Desigualdades em saúde; Baixo

Peso ao Nascer; Nascimento Prematuro; Retardo do Crescimento Fetal.

ABSTRACT

Indigenous peoples present a possible difference in their health determinants as a

result of their different living conditions, which could have a distinct influence on LBW

aspects. However, there is a relative paucity of studies about determinants of LBW in this

population, which culminated in a systematic review to identify the factors associated with

LBW in indigenous children in the world and to characterize the etiological factors associated

with prematurity and poor intrauterine growth.Twenty-four studies were identified, most of

them in the United States, Canada and Australia. Factors associated with poor intrauterine

growth and prematurity were similar to those observed in non-indigenous individuals,

including maternal malnutrition, smoking, and maternal age at the extremes of childbearing

age. For BPN, besides these factors, the environmental characteristics, geographic location

and access to health care in the indigenous communities were also mentioned. Prematurity

and poor intrauterine growth showed common causes related to poverty and limited access to

health care, which can be approached with the aim of reducing morbidity and mortality. The

etiological factors for LBW in indigenous peoples still receive little attention particularly in

Latin America. New studies should explicitly state the criteria used to define ethnicity and

greater clarity about the sources of information of the gestational age information, as well as

to investigate the contextual and cultural variables of the groups studied. Based on these

findings, the systematization of determinants guided the analysis of the second article "Risk

factors for low birth weight, prematurity and poorintrauterine growth in the first indigenous

birth cohort in Brazil". For this, a cross-sectional study was performed from the baseline data

of the first cohort of indigenous births in Brazil conducted in 55 Guarani villages in the South

and Southeast of the country. The period of recruitment of births occurred between

06/01/2014 to 05/31/2016. The objective was to estimate the prevalence of LBW, prematurity

and poor intrauterine growth and its risk factors. The prevalence of LBW, prematurity and

poor intrauterine growth were 14.4%, 18.7% and 6.0%, respectively. The variables associated

to LBW in the final model were: main use of floor fire (OR: 2.46 / 95% CI: 1.05-5.75), use of

alternative material to line the wall or ceiling of the home (OR: 2.7 95% CI: 1.25-5.8),

primiparity (OR: 2.28 / 95% CI: 1.16-4.45), less than six prenatal visits (OR = 1.98 / 95 %:

1.04-3.77) and anemia (OR = 12.3 / 95% CI: 2.96-51.14). In the final model of prematurity

remained the maternal age under 18 years old (OR: 1.94 / 95% CI: 1.09-3.47) and less than

six prenatal visits (OR: 2.9 / 95% CI: 1.33-4.05). For poor intrauterine growth , in the final

model, remained the pimps (OR: 3.11 / 95% CI: 1.25-7.74), urinary tract infection (OR: 2.87 /

95% CI: 1.13-7, 31) and maternal smoking (OR: 4.24 / 95% CI: 1.06-16.99). In this study, we

identified prevalence rates of LBW, prematurity and poor intrauterine growth higher than

published literature both in indigenous peoples and in non-indigenous peoples of different

countries. The results indicate that these outcomes are associated with modifiable risk factors

by means of the extension of timely and qualified access to prenatal care. This study also

reinforces the importance of social and environmental determinants in determining LBW.

Key-words: Indigenous population; Child health; Health status disparities; Low birth weight;

Intrauterine growth restriction.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Artigo 1

Figura 1 Flow chart of the systematic review on factors associated for low birth weight

in indigenous children.......................................................................................... 47

Artigo 2

Figura 1 Modelo teórico hierarquizado de determinação para BPN, prematuridade e

crescimento intrauterino insuficiente..................................................................... 64

LISTA DE TABELAS

Artigo 1:

Tabela 1 - Studies identified in the literature search by author, year of publication,

country, and year of data collection, sample size, and study design. 49

Tabela 2 - Source of information and criterion for child’s indigenous

Race/Ethnicity 50

Tabela 3 - Studies identified in literature search according to outcome, method of

statistical analysis, and quality assessment. 51

Tabela 4 - Factors associated with LBW, prematurity, and IUGR/SGA, with

measures of association and 95% CI or p-value. 52

Artigo 2:

Tabela 1 - Comparação de características entre crianças Indígenas Guarani

recrutadas e não recrutadas para o estudo no Sul e Sudeste do Brasil,

2014 - 2016.

78

Tabela 2 -

Frequência simples das variáveis exploratórias por nível hierárquico em

crianças indígenas Guarani no Sul e Sudeste do Brasil, 2014 - 2016. 79

Tabela 3 - Prevalência de BPN e fatores associados entre crianças indígenas

Guarani no Sul e Sudeste do Brasil, 2014 - 2016. 82

Tabela 4 - Prevalência de prematuridade e fatores associados entre crianças

indígenas Guarani no Sul e Sudeste do Brasil, 2014 - 2016. 85

Tabela 5 - Prevalência de crescimento intrauterino insuficiente e fatores associados

em crianças indígenas Guarani no Sul e Sudeste do Brasil, 2014 - 2016. 88

Tabela 6 - Modelo final da análise de regressão logística hierárquica dos fatores de

risco para baixo peso ao nascer, prematuridade e crescimento

intrauterino insuficiente em crianças indígenas Guarani no Sul e Sudeste

do Brasil, 2014-2016.

91

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AIS Agente Indígena de Saúde

AISAN Agente Indígena de Saneamento

BPN Baixo Peso ao Nascer

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

CIUR Crescimento Intrauterino Restrito

CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa

DRAB Doença Respiratória Aguda Baixa

DUM Data da Última Menstruação

EMSI Equipe Multidisciplinar de Saúde Indígena

ENSP Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca

Fiocruz Fundação Oswaldo Cruz

IG Idade Gestacional

IOM Institute of Medicine

IRA Infecção Respiratória Aguda

NO2 Dióxido de Nitrogênio

OMS Organização Mundial de Saúde

PDA Personal Digital Assistant

PHPN Programa de Humanização da Assistência Pré-Natal

PIBIC Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica

PIG Pequeno para Idade Gestacional

PM10 Partículas inaláveis de diâmetro inferior a 10 micrómetros (µm)

PNDS Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde

SINASC Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos

SO2 Dióxido de Enxofre

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TMI Taxa de Mortalidade Infantil

USG Ultrassonografia

https://pt.wikipedia.org/wiki/Part%C3%ADcula

https://pt.wikipedia.org/wiki/Di%C3%A2metro

https://pt.wikipedia.org/wiki/Micr%C3%B3metro

SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO......................................................................................... 15

1. INTRODUÇÃO.............................................................................................. 17

2. FATORES ASSOCIADOS AO BAIXO PESO AO NASCER..................... 19

3. CONDIÇÃO DE SAÚDE GUARANI NO LITORAL SUL E SUDESTE

DO BRASIL..................................................................................................... 23

4. JUSTIFICATIVA............................................................................................ 26

5. OBJETIVO GERAL........................................................................................ 27

5.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS......................................................................... 27

6. MATERIAIS E MÉTODOS......................................................................... 28

6.1 METODOLOGIA - ARTIGO 1 - FATORES ASSOCIADOS AO BAIXO

PESO AO NASCER EM POPULAÇÕES INDÍGENAS: UMA REVISÃO

SISTEMÁTICA DA LITERATURA................................................................ 28

6.2 METODOLOGIA – ARTIGO 2 - FATORES DE RISCO PARA BAIXO

PESO AO NASCER, PREMATURIDADE E CRESCIMENTO

INTRAUTERINO INSUFICIENTE NA PRIMEIRA COORTE DE

NASCIMENTOS INDÍGENA NO BRASIL................................................... 30

6.2.1 População e área de estudo............................................................................. 30

6.2.2 Operacionalização do estudo........................................................................... 30

6.2.3 Variáveis......................................................................................................... 31

6.2.4 Aspectos éticos................................................................................................ 32

6.2.5 Financiamento................................................................................................. 32

7. RESULTADOS................................................................................................ 33

7.1 ARTIGO 1 – FACTORS ASSOCIATED WITH LOW BIRTH WEIGHT IN

INDIGENOUS POPULATIONS: A SYSTEMATIC REVIEW OF THE

LITERATURE................................................................................... 33

7.2 ARTIGO 2 - FATORES DE RISCO PARA BAIXO PESO AO NASCER,

PREMATURIDADE E CRESCIMENTO INTRAUTERINO

INSUFICIENTE NA PRIMEIRA COORTE DE NASCIMENTOS

INDÍGENA NO BRASIL................................................................................ 56

8. CONSIDERAÇÕES FINAIS DA TESE....................................................... 90

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DA TESE......................................... 92

APÊNDICE I – PROTOCOLO REVISÃO SISTEMÁTICA 97

APÊNDICE II - QUESTIONÁRIO PERINATAL 106

ANEXO A– PARECER DE APROVAÇÃO NO COMITÊ DE ÉTICA

EM PESQUISA DA ENSP........................................................................... 120

ANEXO B – PARECER DE APROVAÇÃO CONEP................................. 127

APRESENTAÇÃO:

Este estudo faz parte de um projeto mais amplo intitulado “Doença Respiratória

Aguda e fatores associados em crianças Guarani menores de um ano de idade: estudo em

uma coorte de nascimentos indígenas no Sul e Sudeste do Brasil”, que tem por objetivo

principal analisar a magnitude das doenças respiratórias agudas no primeiro ano de vida e de

fatores associados em uma coorte de nascimentos na etnia Guarani residente em 70 aldeias no

Sul e Sudeste do Brasil.

A autora dessa tese iniciou no mundo da pesquisa científica e da epidemiologia através

dos estudos na população Guarani no Sul e Sudeste do Brasil. Ainda em 2008, como

estudante de graduação, fazendo iniciação científica, colaborou em um estudo caso-controle

sobre fatores de risco para internação por doença respiratória aguda baixa em crianças

indígenas Guarani menores de cinco anos, atuando desde as oficinas de capacitação das

Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena até as análises e divulgação dos dados.

Os resultados dessa pesquisa mostraram altas taxas de mortalidade infantil, tendo

como principal causa as doenças respiratórias agudas, e altas taxas de hospitalização por

doença respiratória aguda baixa (DRAB), principalmente nas crianças menores de 1 ano.

Entre os fatores de risco associados à hospitalização por IRA nas crianças Guarani, verificou-

se o baixo peso ao nascer, com elevada magnitude de associação, não sendo possível

identificar suas causas.

Posteriormente, no mestrado em Epidemiologia e Saúde Pública, foi avaliado o estado

nutricional das crianças indígenas Guarani menores de cinco anos, com recorte para os

estados do Rio de Janeiro e São Paulo, por questões de tempo e logística. Esse estudo

destacou elevadas prevalências de desnutrição crônica e anemia nas crianças Guarani, desde o

primeiro ano de vida, evidenciando as graves desigualdades em saúde e nutrição que afetam

essa população.

As lacunas no conhecimento sobre a saúde infantil Guarani, a inexistência de estudos

em coortes de nascimentos, bem como a elevada incidência de infecção respiratória aguda na

população suscitaram a realização da primeira coorte de nascimentos em indígenas no Brasil.

Para elaboração dessa tese, foram realizados um estudo de revisão sistemática e um

estudo transversal. Analisou-se no estudo transversal a linha de base da coorte de

nascimentos, utilizando informações coletadas no questionário perinatal, que captou dados

demográficos e socioeconômicos, situação de saúde da mãe, condições da gestação, parto e

puerpério, acesso ao pré-natal e condições de nascimento da criança. Essa entrevista era

realizada com as puérperas em até 15 dias após o parto.

A relativa escassez de estudos sobre os determinantes do BPN em povos indígenas,

além da possível diferença nos seus determinantes devido a diferentes condições de vida

levou a realização do primeiro artigo, intitulado ―Fatores associados ao Baixo Peso ao

Nascer em Populações Indígenas: uma revisão sistemática da literatura”, com objetivo de

identificar e analisar os fatores associados ao baixo peso ao nascer em crianças indígenas do

mundo, caracterizando fatores etiológicos associados à prematuridade e ao crescimento

intrauterino, seja por crescimento intrauterino restrito (CIUR) ou simplesmente PIG (pequeno

para idade gestacional).

A sistematização desses determinantes norteou as análises do segundo artigo,

intitulado ―Fatores de risco para Baixo Peso ao Nascer, Prematuridade e Crescimento

intrauterino insuficiente na Primeira Coorte de Nascimentos Indígenas no Brasil”, com

objetivo de estimar as prevalências de BPN, prematuridade e crescimento intrauterino

insuficiente e seus fatores associados.

Portanto, a presente tese é apresentada em formato de artigos científicos e está

estruturada com as seguintes seções: Introdução, destacando a relevância do BPN nos

desfechos adversos de saúde e o conhecimento desse desfecho nos povos indígenas e duas

subseções: a primeira aborda os principais fatores associados ao BPN, prematuridade e

crescimento intrauterino insuficiente na população em geral e, a segunda, uma descrição das

condições de saúde Guarani no litoral Sul e Sudeste do Brasil; justificativa; objetivos;

métodos dos 2 artigos; resultados, que são apresentados na forma de 2 artigos científicos

completos; considerações finais da tese; referências bibliográficas da tese; apêndices e

anexos.

Com esse trabalho, pretende-se aprofundar a reflexão a respeito da saúde materno-

infantil dos povos indígenas Guarani. A compreensão da magnitude da prematuridade e

crescimento intrauterino insuficiente na composição do BPN em indígenas, bem como a

identificação dos fatores etiológicos implicados em sua determinação irão contribuir para

efetiva intervenção na saúde indígena, colaborando na elaboração de recomendações

específicas para os serviços de saúde, com vistas à qualificação da atenção pré-natal e

materno-infantil dos povos indígenas Guarani. Além disso, contribui para a potencial redução

dos desfechos desfavoráveis de saúde relacionados ao BPN nessa população, visando reduzir

a morbimortalidade infantil por causas evitáveis com medidas cientificamente embasadas e

culturalmente adequadas.

17

1. INTRODUÇÃO

O peso ao nascer reflete as condições experimentadas pela criança durante o período

gestacional, sendo importante fator de influência na sua saúde e sobrevivência (VIANA et al.,

2013). O baixo peso ao nascer (BPN) é definido pela Organização Mundial da Saúde

(OMS) como peso inferior a 2.500 gramas (g) ao nascimento. A literatura evidencia que este

desfecho está relacionado a um maior risco de morbidade e mortalidade, sobretudo perinatal e

durante o primeiro ano de vida (MINAGAWA et al., 2006; MAIA; SOUZA, 2010;

VICTORA et al., 2011; LEAL; BARROS, 2013), além das consequências a longo prazo,

como maior mortalidade na idade adulta, principalmente por doenças cardiovasculares

(RISNES et al., 2011; WHO, 2014).

Tendo em vista as recentes evidências da importância em longo prazo da nutrição nos

primeiros 1000 dias de vida (da gravidez até os dois anos de idade), a OMS estipulou seis

metas globais de nutrição, dentre elas que o BPN tenha redução de 30% até 2025. Estima-se

que 15% a 20% de todos os nascimentos do mundo são de BPN (WHO, 2014). Apesar de o

BPN ser uma preocupação global, sua maior prevalência ocorre em países de baixa e média

renda, especialmente nas populações mais vulneráveis (BARROS et al., 2011; KIM; SAADA,

2013).

O BPN pode ser resultado de prematuridade (gestação com duração inferior a 37

semanas), crescimento intrauterino insuficiente ou uma combinação de ambos

(BOGUSZEWSKI et al., 2011). O Crescimento intrauterino insuficiente ocorre

aproximadamente em 10% das gestações, mas apenas uma minoria tem antecedentes

patológicos. A inibição patológica do crescimento fetal intrauterino é definida como

crescimento intrauterino restrito (CIUR). No entanto, a maioria dessas gravidezes terá um feto

fisiologicamente normal que é comumente chamado de pequeno para idade gestacional (PIG)

(AR et al., 2014). O Crescimento intrauterino insuficiente ocorre quando a criança nasce com

peso abaixo do valor de referência para a sua idade gestacional e sexo (AR et al., 2014;

VILLAR et al., 2014).

Dados de três coortes de nascimentos em Pelotas, no Rio Grande do Sul, indicam uma

prevalência de BPN praticamente estável entre os anos de 1982 (9%) e 2004 (10%). No

entanto, as proporções de prematuridade sofreram incremento nas sucessivas coortes (1982:

6,3%; 1993: 11,4%; 2004: 14,7%). O CIUR reduziu de 14,8%, em 1982, para 9,4%, em 1993,

voltando a aumentar em 2004 (12,0%). Os autores discutem que a elevação da prematuridade

pode ser explicada, em parte, pelo aumento nas taxas de cesariana e de parto induzido entre as

mulheres de maior renda. Porém, entre as mulheres de baixa renda, há outros possíveis

18

determinantes, como as infecções urinárias, ginecológicas e periodontal, além de fatores

emocionais como o estresse, especialmente entre minorias étnicas / raciais (BARROS et al.,

2008).

Segundo Silva et al.(2010), as prevalências de BPN atualmente são mais associadas ao

acesso e à disponibilidade de tecnologias perinatais do que um indicador de condições

socioeconômicas. O autor descreve que as regiões mais desenvolvidas do Brasil (Sul e

Sudeste) possuem as prevalências de BPN mais elevadas e taxas de mortalidade infantil

(TMI) mais baixas em contraste com as regiões menos desenvolvidas (Norte, Nordeste), que

possuem menores prevalências de BPN e maiores TMI. Esse fenômeno é conhecido como o

Paradoxo Epidemiológico do Baixo Peso ao Nascer, sendo descrito não somente no Brasil,

como em alguns países desenvolvidos.

No entanto, diversos autores refutam a existência desse Paradoxo e descrevem maiores

prevalências tanto de BPN como de prematuridade e CIUR nas regiões com contextos

socioeconômicos mais pobres. Esses autores destacam a importância de políticas de saúde

pública, inclusão social e promoção de melhoria na renda e nos níveis de escolaridade entre

famílias com vulnerabilidade socioeconômica, como parte dos esforços para promover o

nascimento de recém-nascidos saudáveis (LEE et al., 2013; MATIJASEVICH et al., 2012;

SADOVSKY et al., 2016, 2018).

A prevalência de prematuridade no Brasil, utilizando dados disponíveis no Sistema de

Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) variou de 6,8% no ano de 2000 a 7,1% no ano

de 2010 (SILVEIRA et al., 2013). No entanto, os autores recomendam que seja usada uma

equação de correção ao utilizar dados do SINASC para cálculo de prevalência de

prematuridade. Com a equação de correção, para o ano de 2010, houve um incremento de

38% na prevalência de prematuridade (aumentando para 11,7%) (SILVEIRA et al., 2013).

Este valor foi bastante próximo ao estimado em estudo posterior de base populacional,

―Nascer no Brasil‖, realizado entre 2011/2012 que encontrou uma prevalência de

prematuridade de 11,5% (LEAL et al., 2016). Uma das possíveis causas dessa subestimação

se deve ao fato de que a idade gestacional (IG) era coletada em categorias agrupadas e a partir

de 2011 passou a ser coletada em semanas exatas. Porém, apesar dessa subestimação ter

diminuído a partir de 2011, é preciso cautela ao interpretar dados vindos dessa fonte sem a

devida correção. Os autores recomendam que prevalências não corrigidas baseadas no

SINASC não sejam mais utilizadas (SILVEIRA et al., 2013).

As melhorias na atenção pré-natal, com o concomitante avanço das tecnologias de

assistência perinatal, têm aumentado à sobrevida de recém-nascidos de baixo peso e pode ser

uma das explicações para o aumento da prevalência de prematuridade. Em contrapartida, a

19

diminuição na prevalência de crescimento intrauterino restrito tem compensado este

crescimento, contribuindo para a estabilidade das prevalências de BPN (VICTORA et al.,

2011).

Não foram identificados estudos publicados no Brasil sobre a prevalência de BPN em

grupos indígenas específicos e os grandes inquéritos de saúde do Brasil não são

representativos deste segmento populacional. A prevalência de BPN na população indígena

no Brasil é conhecida unicamente por meio dos resultados do I Inquérito Nacional de Saúde e

Nutrição dos Povos Indígenas, no qual foi identificada uma prevalência de BPN para o

conjunto dos povos indígenas no país de 7,3%. Essas prevalências variaram de 4,0%, no

Norte, a 8,0%, no Sul/Sudeste. Ressalta-se que as análises foram realizadas somente nos

partos hospitalares (que representam 68,4% dos partos indígenas no país e 83,6% dos partos

indígenas no Sul/Sudeste), na medida em que se verificou a ocorrência de dígitos

preferenciais no peso ao nascer em crianças nascidas em domicílio, indicando viés de

aferição. A proporção de partos cesáreos no Brasil para esta população foi de 13,0%, variando

de 4,8% (Norte) a 18,4% (Sul/Sudeste) (ABRASCO, 2009).

Apesar da semelhança nas prevalências de BPN nos indígenas e na população

brasileira não indígena (6,1%, PNDS-2006/2007 - VIANA et al., 2013), levanta-se a hipótese

que os fatores relacionados ao BPN nos indígenas poderiam ser resultantes principalmente das

precárias condições socioeconômicas e de saúde materna, como infecções e desnutrição,

além de fatores de ordem cultural, que também podem exercer influência nas prevalências de

BPN. Há relatos informais em aldeias de algumas etnias, de tabus alimentares e dietas

restritivas relacionados à importância dos conceptos nascerem de tamanho pequeno devido ao

risco de acidente obstétrico durante o parto domiciliar. Há ainda registro etnográfico, de que

gestantes devem evitar alguns tipos de alimentos grandes que, segundo a cultura local,

poderiam expressar seu formato na cabeça ou corpo do concepto, no caso da etnia Guarani

(PISSOLATO, 2007).

2. FATORES ASSOCIADOS AO BAIXO PESO AO NASCER

Na literatura, há uma diversidade de fatores que podem influenciar o tempo de

gestação e o crescimento intrauterino, sendo o BPN multifatorial. Esses fatores podem estar

relacionados às características maternas como: idade, situação conjugal, violência doméstica,

depressão, IMC pré-gestacional< 18,5kg/m², ganho de peso gestacional insuficiente, trabalho

e atividade física, morbidade materna (hipertensão, infecção do trato urinário e infecção

genital); hábitos maternos na gravidez, tais como tabagismo, consumo de álcool, consumo de

cafeína e uso de drogas; fatores obstétricos como: paridade, intervalo interpartal, história

20

prévia de prematuridade, aborto prévio, morte fetal ou neonatal prévia; Atenção pré-natal: IG

na primeira consulta pré-natal, número de visitas pré-natais e sua qualidade (LEAL et al.,

2004; ZAMBONATO et al., 2004; MINAGAWA et al., 2006; BARBAS et al., 2009; VIANA

et al., 2013; ALMEIDA et al., 2014).

A história obstétrica da mulher, como paridade, histórico de BPN em gestações

anteriores, pequeno intervalo interpartal, presença de infecção urinária e doenças sexualmente

transmissíveis são fortemente associados ao risco de parto prematuro e BPN. Reconhecer

essas exposições no pré-natal é fundamental para prevenir a ocorrência do BPN

(PANARETTO et al., 2006; SCLOWITZ et al., 2013; SMITH, 2003).

Segundo SMITH (2003), mulheres com intervalo interpartal menor que seis meses são

mais propensas a ter o filho seguinte prematuro, mesmo após ajuste para idade materna,

estado civil, altura materna, baixa condição socioeconômica, tabagismo materno, história

anterior de BPN e cesariana prévia (prematuro extremo – 24 a 32 semanas - OR: 2,2/ IC 95%:

1,4-3,6/ prematuro moderado – 33 a 36 semanas – OR: 1,6/ IC 95%: 1,3 – 2,0), o que

caracteriza o intervalo interpartal curto (<6meses) como um fator de risco independente para

BPN por prematuridade.

A idade materna é um fator de risco bastante estudado como preditor do BPN

(ALMEIDA et al., 2014; BARBAS et al., 2009; GANESH KUMAR et al., 2010; SANTOS et

al., 2014). Estudo de BARBAS et al. (2009) descreve razões de prevalências maiores tanto

nas faixas etárias mais novas (10 a 14 anos – RP: 1,4/ IC95%:1,2-1,6/ 15 a 19 anos – RP: 1,2/

IC95%: 1,2-1,3), quanto nas mulheres acima de 35 anos (RP: 1,2/ IC95%: 1,2-1,3), quando

comparadas à faixa etária de 20 a 34 anos. Os autores discutem que os determinantes nessas

faixas etárias podem ser bem distintos: nas mais jovens, além da imaturidade biológica,

principalmente nas menores de 15 anos, as principais causas são os determinantes sociais. Nas

mulheres acima de 35 anos, esses determinantes estão mais relacionados aos agravos

obstétricos e as doenças crônicas da mãe, tais como hipertensão arterial e diabetes.

Contudo, o efeito da idade materna no BPN pode diferenciar a depender do nível de

desenvolvimento do país e suas regiões. Em populações de alto nível socioeconômico, com

assistência pré-natal adequada, a idade materna tem seus efeitos perinatais negativos

minimizados, reforçando a relação do BPN com os fatores sociais e econômicos (ALMEIDA

et al., 2014).

A literatura evidencia que o baixo peso pré-gestacional e o ganho de peso materno

durante a gestação abaixo do recomendado estão associados ao déficit de crescimento fetal em

peso e estatura e ao risco de parto prematuro (FONSECA et al., 2014; MINAGAWA et al.,

2006; PADILHA et al., 2007). Estudo caso-controle sobre fatores associados ao BPN de

21

crianças a termo, na Índia, encontrou como determinantes: idade materna <20 anos (OR: 3.96/

IC95%: 1,25-12,62), presença de anemia (OR: 4,37/ IC95%: 2,31-8,26) e baixo peso pré-

gestacional (<45 kg) (OR: 7,02/ IC95%: 2,59-19,01) (GANESH KUMAR et al., 2010).

A anemia antes da gravidez e em gestantes está relacionada com maior prevalência de

BPN, prematuridade e CIUR (GANESH KUMAR et al., 2010; YI; HAN; OHRR, 2013),

sendo este desfecho nutricional um importante problema de saúde nas mulheres e crianças

indígenas no Brasil (BARRETO; CARDOSO; COIMBRA JR., 2014; COIMBRA JR., 2014),

possivelmente trazendo impacto negativo nos índices de morbimortalidade no binômio mãe –

filho.

Estudo caso-controle realizado na cidade de Botucatu, São Paulo, demonstrou que as

mulheres com menor número de consultas pré-natais, após ajuste para idade gestacional (OR:

1,78/ IC 95%: 1,32- 2,34), e as gestantes com menor índice de adequação do pré-natal (OR:

4,13/ IC95%: 1,36-12,51) possuem maior probabilidade de terem filhos com BPN. O autor se

baseou em três critérios para considerar o pré-natal adequado: realização dos exames de

laboratório no primeiro e terceiro trimestre recomendados como rotina no Brasil, exame

clinico da mama registrado em alguma consulta médica e pelo menos uma ultrassonografia

obstétrica precoce (até 17 semanas) (BRANCO DA FONSECA et al., 2014). Tais achados

reforçam a ideia de que o BPN está associado não somente ao acesso a cuidados pré-natais,

mas que estes sejam adequados e de qualidade.

A atenção pré-natal de qualidade permite reverter desfechos perinatais negativos.

Apesar do aumento substancial na cobertura pré-natal, as desigualdades no acesso e na

qualidade ainda persistem. No Brasil, os piores indicadores de qualidade são encontrados em

mulheres grávidas adolescentes, pretas, com menor escolaridade e pertencentes a classes

econômicas mais baixas (DOMINGUES et al., 2015). Em povos indígenas no Brasil, ocorrem

problemas semelhantes, como irregularidades no acesso e baixa qualidade da assistência pré-

natal (COIMBRA JR., 2014).

Em revisão sistemática publicada por PACHECO et al. (2007) sobre o consumo de

cafeína em gestantes e seus efeitos na ocorrência de BPN, foram encontradas conclusões

divergentes e importantes limitações metodológicas como dificuldade de medir concentração

de cafeína devido a diversas maneiras de consumo, e controle das variáveis de confundimento

nas análises, o que leva a uma dificuldade em conseguir detectar associação e inferir

causalidade. Porém, em revisão sistemática mais atual com realização de meta – análise foi

identificada uma relação inversa entre o consumo de cafeína e o peso ao nascer. O consumo

de cafeína na gestação foi associado a um aumento de 38% no risco de BPN (OR: 1,38/

IC95%: 1,10 - 1,73). Observou-se uma relação dose-resposta revelando que cada 100 mg

22

adicionais de consumo de cafeína por dia durante a gravidez foi associado um aumento de

3,0% no risco de BPN (OR: 1,03/ IC95%: 1,01 – 1,05) (RHEE et al., 2015).

O tabagismo durante a gestação é um importante fator de risco para o BPN,

aumentando não somente a ocorrência de parto prematuro, mas principalmente de CIUR (KO

et al., 2014; LIN, 2014). A prevalência de tabagismo entre gestantes tem diminuído nas

últimas décadas, embora continue alta, apesar de todos os riscos conhecidos. Essa diminuição

foi menor entre os grupos sociais mais desfavorecidos, mulheres negras e de baixa renda,

aumentando ainda mais a desigualdade entre os grupos por estratos de renda e etnia

(SILVEIRA et al., 2016).

Estudo de ZHANG et al. (2011) mostrou que filhos de mães que fumaram durante

toda a gestação tiveram uma redução média de 223,4g (IC95%: 156,7; 290,0) no peso ao

nascer, mesmo quando ajustado para idade gestacional, cor da pele, sexo, idade materna,

estado civil, índice de bens, moradores no domicilio, altura e peso materno, paridade,

problemas obstétricos em gestações prévias (mortes fetais, abortos, prematuridade, baixo peso

ao nascer), consumo de álcool, idade de início do pré-natal, doenças maternas na gestação

(diabetes, hipertensão arterial, anemia e depressão) e tipo de parto. Teste de tendência

mostrou relação linear e inversa entre a duração do fumo materno na gravidez e as medidas

antropométricas do recém-nascido. ZHANG et al. (2011) não encontraram associação

estatisticamente significativa entre fumo passivo e as medidas antropométricas do recém-

nascido, mesmo após ajuste para potenciais confundidores.

No entanto, ao que concerne o fumo passivo de gestantes, existem estudos que

confirmam essa associação com BPN e reforçam a importância de alertar os profissionais de

saúde e o público em geral sobre os efeitos nocivos dessa exposição e o aconselhamento as

gestantes no pré-natal (AKKAR et al., 2015; HAWSAWI; BRYANT; GOODFELLOW,

2015).

A exposição materna a poluentes atmosféricos, como dióxido de enxofre (SO2),

material particulado (PM10), monóxido de carbono (CO), ozônio (O3) e dióxido de

nitrogênio (NO2) contribuem para determinação do BPN (MEDEIROS; GOUVEIA, 2005).

Estudo ecológico em uma cidade de porte médio do estado de São Paulo encontrou associação

entre alguns poluentes atmosféricos e o BPN, como dióxido de enxofre e ozônio. A hipótese

levantada pelo autor é que esses poluentes, principalmente o ozônio, provocam efeitos

inflamatórios que, associados à hiperventilação causada pela gravidez, aumentam a absorção

dos poluentes, aumentando a resposta inflamatória e, consequente, a liberação de substâncias

que afetam a circulação placentária, podendo comprometer o crescimento fetal

(NASCIMENTO; MOREIRA, 2009).

23

Estudo de VETTORE et al. (2010) encontrou associação nas condições de habitação

classificadas como inadequadas e muito inadequadas, com maior chance de BPN

(Inadequadas – OR = 2,3/ IC95%: 1,1; 4,6 e muito inadequadas – OR = 7,6/ IC95%: 2,1; 27,6

e com a chance de prematuridade associada ao BPN (inadequadas – OR = 2,2/ IC95%: 1,1;

4,3 e muito inadequadas – OR = 7,6/ IC95%: 2,4; 23,9) em mulheres de baixa renda que

realizaram o parto em maternidades públicas na cidade do Rio de Janeiro, após ajuste pelas

covariáveis renda materna, baixo IMC materno, cuidados pré-natais inadequados e

prematuridade prévia. As condições de habitação inadequadas refletem importante

desigualdade social sendo consideradas um importante determinante social do BPN.

Em estudo de fatores de risco para o nascimento de crianças PIG, a renda familiar

baixa esteve fortemente associada ao desfecho, mesmo após ajuste por demais variáveis,

incluindo as antropométricas maternas e reprodutivas. A chance de filhos de mães que

recebiam <1 salário mínimo nascerem PIG foi 8,8 (IC95%: 1,12-69,46) vezes maior que a de

filhos de mães que recebiam 10 ou mais salários mínimos (ZAMBONATO et al., 2004).

Em meta-análise realizada por SILVESTRIN et al. (2013) foi analisada a associação

entre a escolaridade materna e o BPN, levantando a hipótese de que a utilização em excesso

de novas tecnologias na área, nas classes sociais mais elevadas, assim como a escassez de

recursos em classes sociais mais baixas, poderiam produzir desfechos similares, resultando

assim, em elevadas taxas de BPN nos diferentes estratos sociais de escolaridade. Porém, tal

hipótese não foi confirmada, ao identificar um efeito protetor de 33,0% para o risco de BPN

entre as mulheres com escolaridade elevada quando comparadas com a categoria de baixa

escolaridade materna. Tal fato sugere que, apesar do paradoxo epidemiológico do BPN

ocorrer no Brasil e em outros países do mundo, as classes sociais menos favorecidas são ainda

as mais prejudicadas com desfechos perinatais negativos, reforçando a importância dos

fatores socioeconômicos na determinação do BPN.

3. CONDIÇÃO DE SAÚDE GUARANI NO LITORAL SUL E SUDESTE DO BRASIL:

A população Guarani presente nos litorais Sul e Sudeste do Brasil é composta

predominantemente pelos subgrupos Mbyá e Ñhandeva. A população das diferentes aldeias

possuem importantes laços de parentesco, mantendo freqüentes movimentos migratórios de

pessoas entre as aldeias dessa região (LADEIRA; MATTA, 2004). A cultura e modo de vida

Guarani, de modo geral, são regidos pela relação que eles mantêm com o meio ambiente e

com a cosmologia. O conceito de território para estes grupos supera os limites físicos da

aldeia, mantendo o contorno do seu território tradicional, por meio das diversas pequenas

24

aldeias em seu interior, onde ocorrem as dinâmicas sociais e políticas, permeadas por uma

expressiva mobilidade espacial, inclusive nos dias atuais (FABBRI; RIBEIRO, 2007;

LADEIRA; MATTA, 2004).

O território é a base de sua sustentabilidade e também onde são estabelecidas as relações

de reciprocidade visando à garantia do bem estar do grupo. Apesar de sua grande importância,

seus territórios atualmente são de quantidade limitada para plantio, caça e pesca, trazendo

dificuldades na obtenção de alimentos e impedindo o desenvolvimento de atividades

econômicas estáveis (LITAIFF, 1996).

Os recursos financeiros, em sua maioria, são provenientes de fontes instáveis ou

intermitentes, como venda de artesanato, doações e trocas. Algumas famílias têm recebido

recursos de fontes regulares, como os benefícios pagos pelo governo em aposentadorias rurais

e bolsa família, além de empregos formais dentro ou fora das aldeias, como os de professores,

Agentes Indígenas de Saúde (AIS) e de Saneamento (AISAN). Esses recursos são utilizados

para a compra de alimentos industrializados, que são consumidos de forma variada, mas

freqüentemente insatisfatória do ponto de vista qualitativo e quantitativo (PISSOLATO,

2007).

Em estudo realizado com mulheres Guarani das aldeias de Paraty – RJ é descrito que as

mesmas possuem em geral, baixa estatura, peso pré-gestacional baixo, intervalo interpartal

curto, alta paridade e atividade física intensa (LÓPEZ, 2000), fatores esses relacionados ao

BPN em diversos estudos em não indígenas.

A pirâmide populacional Guarani sugere elevada natalidade, mortalidade precoce, baixa

idade mediana e baixa esperança de vida ao nascer. Os principais indicadores de mortalidade

Guarani demonstram as precárias condições de vida e de organização dos serviços de saúde.

A Taxa de mortalidade em menores de 5 anos (44,5/1.000) é quase três vezes maior e a TMI

(29,6/1.000) é duas vezes maior que as taxas de mortalidade correspondentes na população

geral das regiões Sul e Sudeste. A proporção de óbitos infantis pós-neonatais é 2,4 (83,3%)

vezes maior que na população geral. As principais causas de morte são as respiratórias

(40,6%) e as infecciosas e parasitárias (18,8%), causas consideradas evitáveis ou reduzíveis

por meio de ações ofertadas pelos serviços de saúde, principalmente na atenção primária

(CARDOSO, AM et al., 2011).

Em estudo sobre fatores de risco para hospitalização em crianças <5 anos no Sul e

Sudeste, verificou-se que BPN é um importante fator de risco para hospitalização por doença

respiratória aguda (IRA) (OR: 6,12; IC95%: 1,44–26,13) (CARDOSO; COIMBRA;

WERNECK, 2013). As doenças respiratórias são responsáveis por 77,6% das internações

hospitalares entre as crianças menores de cinco anos e 83,4% em menores de um ano. Além

25

disso, correspondem a 71,4% e 83,4% dos óbitos em menores de cinco anos e um ano

respectivamente (CARDOSO et al., 2011; CARDOSO; COIMBRA JR.; TAVARES, 2010).

As prevalências de desnutrição e anemia nas crianças Guarani das aldeias do Rio e Janeiro

e Ubatuba são de elevada magnitude. Verificou-se que 50,4% dos menores de cinco anos e

45% dos menores de 1 ano apresentavam baixa estatura para idade. O baixo peso para idade

nas crianças <5 anos foi de 7,9% e de 10,0% para menores de 1 ano. A prevalência de anemia

atingiu 88,9% nas crianças de 6 a 11 meses. A grande proporção de déficits estaturais no

primeiro ano de vida sugere que a desnutrição intrauterina possa ocorrer de maneira

importante na população Guarani (BARRETO; CARDOSO; COIMBRA JR., 2014).

Os resultados dos estudos recentes sobre morbidade e mortalidade na população Guarani

no sul e sudeste, marcadas por condições sensíveis à atenção primária, põe em evidência o

círculo vicioso infecção – desnutrição que afeta a criança indígena Guarani e revela a

necessidade de maiores investimentos na qualificação da atenção primária e em intervenções

sobre os determinantes sociais da saúde, a fim de reduzir as iniquidades (BARRETO;

CARDOSO; COIMBRA JR., 2014; CARDOSO et al., 2011; CARDOSO; COIMBRA;

WERNECK, 2013; CARDOSO; COIMBRA JR.; TAVARES, 2010).

26

4. JUSTIFICATIVA

O BPN é um importante preditor da morbimortalidade infantil e sua prevenção depende da

identificação dos seus fatores etiológicos. Ele mostrou-se um fator de risco importante para

hospitalização por IRA nas crianças indígenas Guarani. Além disso, a população Guarani no

Sul e Sudeste do Brasil possui TMI duas vezes maiores que a taxa correspondente na

população geral da mesma região, bem como alta prevalência de desnutrição crônica nas

crianças menores de 1 ano e elevadas taxas de morbidade por doenças infecciosas, em

particular as respiratórias. Todos esses eventos apresentam forte associação com o BPN. Por

esses motivos, acredita-se que o BPN seja um importante fator de risco para desfechos

negativos nesta população e compreender seus determinantes é essencial para o

estabelecimento de propostas de intervenções que visem à redução de agravos à saúde entre as

crianças guaranis.

Este trabalho irá contribuir para preencher lacunas de conhecimento a respeito da saúde

materno-infantil Guarani, através da descrição da prevalência de BPN e seus determinantes,

pois não identificamos publicações no Brasil que descrevam esses fatores por etnia, havendo

apenas a descrição de prevalências de BPN por regiões na população indígena no Brasil, a

partir dos dados do I Inquérito de Saúde e Nutrição dos Povos Indígenas no Brasil.

A estimativa das prevalências de nascimento prematuro, crescimento intrauterino

insuficiente e de BPN, bem como a identificação de seus fatores de risco contribuirá para a

elaboração de recomendações específicas para os serviços de saúde, com vistas à qualificação

da atenção pré-natal e materno-infantil dos povos indígenas Guarani e para a potencial

redução de desfechos desfavoráveis de saúde relacionados ao BPN nessa população.

27

5. OBJETIVO GERAL

Descrever os principais fatores de risco para o BPN na população indígena a partir de

revisão da literatura e estimar a prevalência de BPN, prematuridade e crescimento intrauterino

insuficiente e fatores associados nas crianças participantes da coorte de nascimentos na etnia

Guarani em aldeias no Sul e Sudeste do Brasil.

5.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

✓ Identificar e analisar os fatores associados ao BPN em crianças indígenas no mundo,

buscando caracterizar os fatores etiológicos ligados à prematuridade e ao CIUR ou

PIG (Artigo 1).

✓ Estimar as prevalências de baixo peso ao nascer, prematuridadee crescimento

intrauterino insuficiente em uma coorte de nascimentos indígenas da etnia Guarani no

Sul e Sudeste do Brasil – 2014 /2016 (Artigo 2).

✓ Investigar fatores de risco associados ao baixo peso ao nascer, a prematuridade e ao

crescimento intrauterino insuficiente em uma coorte de nascimentos indígenas da etnia

Guarani no Sul e Sudeste do Brasil – 2014/2016 (Artigo 2).

28

6. MATERIAIS E MÉTODOS

6.1 METODOLOGIA - ARTIGO 1 - FATORES ASSOCIADOS AO BAIXO PESO AO

NASCER EM POPULAÇÕES INDÍGENAS: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA DA

LITERATURA.

Identificação e seleção de estudos

Foi realizada uma revisão sistemática a partir da literatura científica sobre os fatores

associados ao BPN em povos indígenas no mundo. A coleta de dados ocorreu no mês de abril

de 2018, através de pesquisa bibliográfica na base de dados Medline / PubMed, Scopus, Web

of Science e Lilacs.

A descrição desta revisão foi baseada na diretriz Preferred Reporting Items for

Systematic Reviews (PRISMA) (MOHER et al., 2009). O protocolo do estudo foi registrado e

publicado no Centre for Reviews and Dissemination, University of York (PROSPERO) sob o

no. CRD4201605114523 (BARRETO et al., 2016) (Apêndice I).

Não foram incluídos limites para pesquisa, como idioma ou data de publicação.

Estratégias de busca compatíveis com os descritores de cada base de pesquisa foram

delineadas com o auxílio de um profissional de biblioteconomia. Essas estratégias incluíram a

pesquisa de descritores que tentassem criar combinações que ampliassem a pesquisa em cada

base de dados.

Para os bancos de dados SCOPUS e Medline, usamos os termos: ("Risk Factors" OR

"Protective Factors") AND ("Premature Birth" OR "Infant Premature" OR "Fetal Growth

Retardation" OR "Infant Low Birth Weight") AND ("Indigenous Infants" OR "Native

Children" OR "Indigenous Children" OR "Child* Aborigines" OR "Indigenous Population"

OR "Indians Central American" OR "Indians North American" OR "Indians South American"

OR "Health of Indigenous Infants" OR "Aborigines, Australian" OR "Native Americans" OR

"Inuits" OR "First Nations" OR "Alaska Native" OR "American Indians").

Nas bases de dados Web of Science e Lilacs, removemos os termos "Risk Factors" OR

"Protective Factors" e acrescentamos "Health of Indigenous Infants". Na base Lilacs, a

inclusão do termo Aborigines não acrescentou nenhum artigo. A inclusão dos termos

"population groups", "continental population groups", "tribal", and "etiologic factors" foram

testados, sem ganhos de eficiência.

A revisão incluiu estudos sobre fatores associados aos desfechos BPN, prematuridade,

CIUR ou PIG em populações indígenas. A revisão excluiu editoriais, artigos descritivos e

aqueles que consideraram unicamente a etnia como fator de risco, bem como trabalhos que

não apresentaram resultados separadamente apenas para indígenas.

29

Extração de dados

As referências foram gerenciadas com o software Zotero Standalone®. Os estudos

foram selecionados independentemente por dois pesquisadores e incluíram as seguintes

etapas: exclusão de duplicatas; revisão do título e resumo para verificar os critérios de

inclusão; leitura do texto completo dos artigos, aplicando os critérios de exclusão; e busca

manual nas referências dos artigos selecionados. Os resultados foram comparados e as

discordâncias entre os investigadores foram solucionadas por um terceiro revisor.

Foi elaborado um formulário para padronização da extração de dados com as seguintes

informações: identificação do estudo - autor, nome do periódico, data de publicação-, período

de coleta de dados, tamanho da amostra, desenho do estudo, critério de definição da etnia e

sua fonte de informação, variáveis de exposição e suas respectivas medidas de associação,

significância estatística e controle para confundimento.

Classificação da população indígena

A atribuição da condição de indígena à criança foi organizada em categorias: etnia

materna ou paterna (autodeclarada, registrada em cadastros nacionais ou locais,

heteroclassificada pelo profissional de saúde ou estabelecida pela residência em aldeias, pela

língua falada ou sobrenome) ou a etnia da criança, conforme registrado no cadastro nacional

de saúde.

Análise de qualidade metodológica

A qualidade dos estudos foi avaliada por cinco critérios baseados e adaptados nos

instrumentos da Newcastle-Ottawa Scale (WELLS et al., 2017), para estudos de coorte e caso

controle, e nas diretrizes STROBE, para estudos seccionais (MALTA et al., 2010): (A) ter

usado censo ou amostra probabilística representativa da população alvo; (P) ter proporção de

perdas inferior a 20%; (I) ter ajustado o BPN por idade gestacional (IG) ou analisado

separadamente CIUR e prematuridade; (E) ter uma descrição dos critérios utilizados para

classificar a população como indígena; e (C) ter obtido estimativas de efeito ajustadas,

controlando fatores de confundimento. Um ponto foi atribuído a cada critério atendido. A

pontuação total podia variar de zero a cinco.

30

6.2 METODOLOGIA – ARTIGO 2 - FATORES DE RISCO PARA BAIXO PESO AO

NASCER, PREMATURIDADE E CRESCIMENTO INTRAUTERINO INSUFICIENTE NA

PRIMEIRA COORTE DE NASCIMENTOS INDÍGENA NO BRASIL

Este estudo faz parte de um projeto mais amplo intitulado “Doença Respiratória Aguda e

fatores associados em crianças Guarani menores de um ano de idade: estudo em uma coorte

de nascimentos indígenas no Sul e Sudeste do Brasil”, que tem por objetivo principal analisar

a magnitude das doenças respiratórias agudas no primeiro ano de vida e de fatores associados

na coorte de nascimentos na etnia Guarani residentes em aldeias no Sul e Sudeste do Brasil.

6.2.1 População e área de estudo:

Um total de 84 aldeias foram convidadas a participar do estudo e forneceram o TCLE

(Termo de Consentimento Livre e Esclarecido). Devido a limitações na logística e

infraestrutura, como aldeias que são visitadas pelas equipes de saúde em períodos maiores de

15 dias e a alta rotatividade de profissionais enfermeiros e AIS , foram excluídos 18 aldeias,

permanecendo 66 aldeias no estudo. Destas, 55 tiveram nascimentos elegíveis no período do

estudo. Essas aldeias se estendem do litoral do estado do Rio de Janeiro ao litoral do estado

do Rio Grande do Sul, acrescidas das aldeias Guarani existente no interior do Rio Grande do

Sul.

6.2.2 Operacionalização do estudo:

As informações utilizadas neste estudo transversal foram obtidas da fase perinatal da

referida coorte. Tal fase corresponde à aplicação do questionário perinatal com a puérpera em

até 15 dias após o parto nas aldeias participantes do estudo. A criança era recrutada por meio

da aplicação do questionário perinatal na pesquisa e posteriormente acompanhada

semanalmente até um ano de idade no estudo de coorte.

Todos os questionários da coorte foram aplicados por meio do uso de um computador de

mão (PDA) e transmitidos à coordenação da pesquisa por meio eletrônico. O questionário

perinatal era aplicado pela enfermeira da equipe multidisciplinar de saúde indígena (EMSI) de

cada Polo Base.

Os enfermeiros e Agentes de Saúde Indígena (AIS) das equipes multidisciplinares de

saúde indígena (EMSI) das aldeias integrantes da base populacional do estudo foram

treinados em oficinas locais antes do início do estudo, para sensibilizá-los quanto à

importância da pesquisa, fluxos de entrevistas e padronização na aplicação dos questionários.

A partir destas oficinas locais, os profissionais de saúde foram orientados a realizar um

teste piloto por meio da aplicação do questionário na sua aldeia de trabalho, para identificar

eventuais dúvidas e levantar dificuldades na realização do mesmo.

Posteriormente foi realizada uma oficina centralizada na ENSP/Fiocruz, na cidade do Rio

31

de Janeiro-RJ, com os enfermeiros, onde foram debatidas e consolidadas as dificuldades em

relação à aplicação do questionário, que foram revisados e finalizados pela equipe de

pesquisadores, gerando a versão oficial da pesquisa.

Com objetivo de minimizar as perdas de informação, complementarmente foram

realizadas visitas periódicas dos coordenadores da pesquisa aos postos de saúde de todas as

aldeias ou nos Polos-Base para revisão e extração de dados dos prontuários das gestantes, do

cartão de pré-natal, livros de registros de gestantes e laudos de ultrassonografia (USG), a fim

de recuperar dados faltantes nas entrevistas.

6.2.3 Variáveis:

Desfecho: Foram considerados três desfechos – Baixo Peso ao Nascer (peso ao nascer <

2500g), prematuridade (Idade gestacional< 37 semanas) e crescimento intrauterino

insuficiente (Escore Z ≤ - 2 de acordo com a curva Intergrowth – 21st

de peso ao nascer por

IG).

Os dados do peso ao nascer foram obtidos do cartão da criança ou do registro do

prontuário hospitalar ou do prontuário da unidade de saúde local e registrados no questionário

perinatal.

Para cálculo da IG ao nascer foi utilizado o seguinte algoritmo: estimativa direta pelo

laudo da USG, realizado em qualquer momento da gestação; na ausência do laudo, utilizou-se

a IG registrada no prontuário materno ou cartão pré-natal, baseada em USG; quando não

disponível a informação da USG, foi utilizado a IG baseada na Data da última menstruação

(DUM) registrada no prontuário materno ou cartão de pré-natal (subtraindo-se a DUM da data

de nascimento) (PEREIRA et al., 2014).

Para o cálculo do crescimento intrauterino insuficiente foi utilizado o programa The

International Newborn Size at Birth Standards (The International Fetal and Newborn Growth

Consortium for the 21st Century). Foram considerados implausíveis valores extremos de IG >

42 semanas e escore Z de peso ao nascer por idade gestacional < -4 DP ou > 4 DP, sendo

esses registros descartados.

Por tratar-se de estudo exploratório em povos indígenas no Brasil, muitas variáveis

adicionais foram coletadas, para compor indicadores adaptados que pudessem atuar como

aproximação (proxy) das exposições habitualmente investigadas em estudos sobre fatores de

risco para BPN, sendo eleitas 37 variáveis do questionário para análise.

32

A descrição detalhada das variáveis de exposição e a descrição das análises dos dados

encontra-se na metodologia do artigo 2.

6.2.4 Aspectos Éticos:

As aldeias foram visitadas para obtenção dos TCLE (Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido) coletivos, e as EMSI (Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena) foram

convidadas a participar da pesquisa, com apoio da gestão dos Distritos Sanitários Especiais

Indígenas do Litoral e Interior Sul.

O projeto original foi analisado e aprovado pelo CEP/ENSP: Processo no 160/10 e

CONEP: Processo no

25000.170009/2010-98, aprovado por unanimidade no Conselho

Distrital de Saúde Indígena do Litoral Sul (instância de controle social do Subsistema de

saúde indígena de abrangência regional). Foi autorizada a entrada em Terra Indígena para fins

de realização de pesquisa científica pela FUNAI (nº 23/CGEP/07), vinculada à obtenção dos

TCLE e foram obtidos os TCLE coletivos em ocasião da visita às aldeias.

Este subprojeto foi analisado e aprovado pelo CEP/ENSP e CONEP: CAAE N.

61215216.8.0000.5240, Número do parecer: 1.821.137, para a manipulação do banco de

dados que já havia sido coletado no projeto anterior (Anexo 1).

6.2.5 Financiamento:

Edital/Chamada: Universal 14/2011 (Número do processo: 474008/2011-8); Edital

2013 - Programa de Apoio à Pesquisa, Desenvolvimento e Inovação da ENSP - INOVA

ENSP II - Processo: 25388.000556/2013-52; Edital PAPES VII - Jovem cientista - 2014 -

Processo: 401789/2015-2; Edital FAPERJ/SES - RJ/MS-DECIT/CNPq - 35/2013 - PPSUS -

Processo: E-26/110.275/2014; Edital Universal CNPq 01/2016 - Processo: 428284/2016-7;

Edital Pesquisa ENSP 2016/2018 - Processo: 25388.000526/2017-70.

33

7. RESULTADOS

7.1 ARTIGOS 1 – FACTORS ASSOCIATED WITH LOW BIRTH WEIGHT IN

INDIGENOUS POPULATIONS: A SYSTEMATIC REVIEW OF THE WORLD

LITERATURE.

FATORES ASSOCIADOS AO BAIXO PESO AO NASCER EM POPULAÇÕES

INDÍGENAS: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA

Abstract

Objective: We aimed to identify etiological factors for low birth weight (LBW) in Indigenous

Peoples worldwide, characterizing those associated to prematurity or intrauterine growth

restriction (IUGR).

Methods: For this systematic review, we searched Medline, Scopus, Web of Science, and

Lilacs for articles published before April 2018. This revision was based on the PRISMA

guideline (Case review CRD42016051145, registered in the Centre for Reviews and

Dissemination, University of York).

Results: Twenty-four studies were identified, most of them in the USA, Canada and

Australia. Factors associated with IUGR or prematurity were similar to the observed in the

non-indigenous counterparts, including unfavorable obstetric conditions, maternal

malnutrition, smoking, and maternal age at the extremes of childbearing age, besides factors

such as environmental characteristics, geographic location, and poor access to health care in

indigenous communities.

Conclusions: Etiologic factors for LBW in Indigenous Peoples have received little attention,

especially in Latin America. Prematurity and IUGR showed common causes related to

poverty and limited access to health care, which can be addressed in order to reduce the

related morbidity and mortality. New studies should ensure explicit criteria for ethnicity,

quality of information on gestational age, and the investigation of contextual and culture-

specific variables.

Keywords: Indigenous Population; Health inequalities; Low Birth Weight.

Resumo:

Objetivo: identificar fatores etiológicos para o baixo peso ao nascer (BPN), prematuridade e

crescimento intrauterino restrito (CIUR) em povos indígenas. Métodos: revisão sistemática,

com pesquisa nas bases Medline, Scopus, Web of Science e Lilacs de artigos publicados até

abril de 2018. A descrição dessa revisão baseou-se na diretriz PRISMA (Protocolo de estudo

CRD42016051145, registrado no Center for Reviews and Dissemination, da Universidade de

York).

Resultados: Vinte e quatro estudos foram identificados, a maioria deles nos EUA, Canadá e

Austrália. Os fatores associados à CIUR e prematuridade foram semelhantes aos observados

nos não indígenas, incluindo condições obstétricas desfavoráveis, desnutrição materna,

tabagismo e idade materna nos extremos da idade fertil. Para o BPN, soma-se a esses fatores,

as características ambientais, localização geográfica e acesso aos cuidados de saúde nas

comunidades indígenas.

Conclusões: Os fatores etiológicos para BPN em povos indígenas ainda recebem pouca

atenção, especialmente na América Latina. A prematuridade e o CIUR mostraram causas

comuns relacionadas à pobreza e acesso limitado aos cuidados de saúde, as quais podem ser

abordadas com o objetivo de reduzir a morbimortalidade relacionada. Novos estudos devem

garantir critérios explícitos para a etnia, qualidade da informação sobre a idade gestacional e a

investigação de variáveis contextuais e culturais dos grupos estudados.

Palavras-chave: População Indígena; Desigualdades em saúde; Baixo Peso ao Nascer.

34

Introduction

Low birth weight (LBW), defined as weight less than 2,500g at birth, is a predictor of

negative infant health outcomes such as acute respiratory infections, diarrhea, delays in

growth and development, and infant mortality, besides being associated with

cardiovascular diseases in adulthood (ARNOLD; HOY; WANG, 2016; BARROS et al.,

2008; GANESH KUMAR et al., 2010). LBW is frequently reported as prevalent in

populations with low life standards (BARROS et al., 2011).

LBW may result from intrauterine growth restriction (IUGR), prematurity, or both

(BARROS et al., 2008). Some studies only analyze factors associated with LBW

(BARBAS et al., 2009; GANESH KUMAR et al., 2010; MONTEIRO; BENICIO; ORTIZ,

2000), while others investigate specific factors for IUGR (ZAMBONATO et al., 2004) or

prematurity (GOLDENBERG et al., 2008; LEAL et al., 2016). IUGR has been associated

with socioeconomic factors such as low family income, maternal age and marital status,

maternal malnutrition (low maternal BMI and height), smoking, and low-quality prenatal

care (ZAMBONATO et al., 2004), while prematurity has been more frequently associated

with obstetric conditions like placental abruption and infections, but also with

socioeconomic conditions, teenage pregnancy, low maternal education, and inadequate

prenatal care (GOLDENBERG et al., 2008; LEAL et al., 2016). In low- and middle-

income countries, IUGR and preterm delivery share several common determinants. Thus,

in these countries, prevalence of both IUGR and prematurity tend to be high (BARROS et

al., 2011).

Indigenous Peoples have precarious living conditions and poor health outcomes when

compared to the general population (ANDERSON et al., 2016; GRACEY; KING, 2009;

MONTENEGRO; STEPHENS, 2006). They are specially affected by poverty, high

prevalence of infectious diseases, particularly in childhood, food insecurity, and limited

access to health care (CARDOSO et al., 2015; CARDOSO AM; COIMBRA CE;

WERNECK GL, 2013; CARDOSO et al., 2011; CARDOSO, AM; COIMBRA JR.;

TAVARES, 2010; GRACEY; KING, 2009; KRAMER, 1987; MONTENEGRO;

STEPHENS, 2006; SAYERS, 2009). High prevalence has also been reported for

malnutrition, anaemia, and smoking in childbearing-age women (GRACEY; KING, 2009;

LÍCIO; FÁVARO; CHAVES, 2016), as well as greater proportions of home delivery and

low ceasarean rates (ABRASCO, 2009). Although most of these conditions are implicated

with LBW as cause or consequence, only few studies have assessed etiological factors for

LBW in Indigenous Peoples worldwide.

35

In Brazil, studies have been demonstrated similarities with the international literature

in terms of risk factors for LBW. The recent increase in LBW in the country has been

related to the growing rates of prematurity due to medical interventions like elective

cesareans (LEAL et al., 2016). Despite the broad national and international literature on

etiological factors for LBW (BARROS et al., 2008; GANESH KUMAR et al., 2010;

GOLDENBERG et al., 2008; KRAMER, 1987; MONTEIRO; BENICIO; ORTIZ, 2000),

there are also few studies specifically in indigenous peoples in Brazil (CARDOSO, AM. et

al., 2015; CARDOSO AM; COIMBRA CE; WERNECK GL, 2013). The prevalence of

LBW in indigenous children in the country was recently estimated (7.5%) and is similar to

the national prevalence of LBW in the general population (ANDERSON et al., 2016).

However, the prevalence was not estimated by ethnic group, which can macerate

inequalities within indigenous groups.

The combination of multiple risk factors for LBW and the high burden of acute

respiratory infections and diarrhea, malnutrition, as well as of infant mortality in indigenous

children reinforce the hypothesis that LBW is a relevant determinant of morbidity and

mortality in some indigenous groups in Brazil. There may be differences in the determination

of LBW between indigenous and non-indigenous populations, for example in cesarean rates,

and possibly in the contextual factors that determine the outcome in different settings.

Understanding the magnitude of prematurity and IUGR in the composition of LBW in

indigenous peoples and as well as the identification of its etiological factors are essential for

intervening effectively in indigenous health, reducing morbidity and mortality from diseases

related to poverty (GRACEY; KING, 2009). The aim of the current study was to identify and

analyze factors associated with LBW in indigenous children worldwide, characterizing

etiological factors associated to prematurity and IUGR.

Methodology:

Identification and selection of studies

A systematic review was carried out from scientific literature on factors associated to

LBW in indigenous peoples worldwide. Data were collected in April 2018 through a search

on Medline/PubMed, Scopus, Web of Science, and Lilacs databases. The description of this

review was based on the guideline Preferred Reporting Items for Systematic Reviews

(PRISMA) (MOHER et al., 2009). The study protocol was registered and published in the

Centre for Reviews and Dissemination, University of York (PROSPERO), case review no.

CRD42016051145 (Appendix I).

No limits were considered for the search, as language or date of publication. The terms

for each research database were designed with the assistance of a library scientist.

36

For the SCOPUS and Medline databases, we used the terms: ("Risk Factors" OR

"Protective Factors") AND ("Premature Birth" OR "Infant Premature" OR "Fetal Growth

Retardation" OR "Infant Low Birth Weight") AND ("Indigenous Infants" OR "Native

Children" OR "Indigenous Children" OR "Child* Aborigines" OR "Indigenous Population"

OR "Indians Central American" OR "Indians North American" OR "Indians South American"

OR "Health of Indigenous Infants" OR "Aborigines, Australian" OR "Native Americans" OR

"Inuits" OR "First Nations" OR "Alaska Native" OR "American Indians").

In the Web of Science and Lilacs databases, we removed the terms "Risk Factors" OR

"Protective Factors" and added "Health of Indigenous Infants". In Lilacs, the inclusion of the

term Aborigines failed to add any articles. Inclusion of the terms "population groups",

"continental population groups", "tribal", and "etiologic factors" were tested, with no gain in

efficiency.

The review included studies on factors associated with the outcomes LBW,

prematurity, or IUGR in indigenous populations. The review excluded editorials, descriptive

articles, and those considering ethnicity as a risk factor, as well as papers which did not

present results separately for indigenous individuals.

Data extraction

The references were managed with the Zotero Standalone software. Studies were

selected independently by two investigators and included the following stages: exclusion of

duplicates; review of the title and abstract to verify inclusion criteria; reading of the articles’

full text applying the exclusion criteria; and manual search of references from the selected

articles. A third reviewer solved disagreements between the two investigators.

A form was used for the data extraction with the following information: study

identification - author, name of periodical, and date of publication, data collection period,

sample size, study design, criterion for definition of ethnicity and its source of information,

outcomes, exposure variables, statistical significance and controlling for confounding.

Classification of indigenous population

For purposes of the study, assigning indigenous identity to the child was organized in

categories: maternal or paternal ethnicity (self-reported, recorded in national or local

registries, classified by a health professional, or established by residence in indigenous

villages, language spoken, or last name) or the child’s ethnicity as recorded in the national

health registry.

Methodological quality Analysis

The studies’ quality was assessed according to five criteria based on the adapted

instrument of the Newcastle-Ottawa Scale (WELLS et al., 2017) for cohort and case-control

37

studies and the STROBE guidelines for cross-sectional studies (MALTA et al., 2010): (A)

having used a census or representative probabilistic sample of the target population; (P)

having fewer than 20% losses; (I) having adjusted LBW by gestational age (GA) or analyzed

IUGR and prematurity separately; (E) having a description of the criteria used to classify the

population as indigenous; and (C) having adjusted effect estimates, controlled by confounding

factors. One point was assigned for each criterion met. The total score could vary from zero to

five.

Results:

The literature review resulted in the selection of 286 references (103 in Scopus, 8 in

Web of Science, 110 in Lilacs, and 65 in Medline). After exclusion of 74 duplicates, the titles

and abstracts from 212 were read; after that 57 of them were read in full text, 33 being

excluded for the reasons shown in Figure 1. The review of the 23 selected articles resulted in

the identification of one more text, thus totalizing 24 papers in the systematic review (Figure

1).

All the articles in the review were published in English. More than half (14/24 -58.3%)

were from the USA and Canada, followed by Australia (6/24 – 25.0%). One article from Latin

America was identified, from Chile. Cross-sectional design was used in 12/24 studies

(50.0%), followed by cohort design (9/24 – 31.8%) (Table 1).

In the majority of the studies, the authors defined the newborns as indigenous based on

secondary records for the infants or their parents - local or national databases, the father’s

and/or mother’s birth records, and the mother’s medical record. Fourteen of the 24 studies

failed to specify the classification criteria for ethnicity. Only 3 out of 24 studies attributed to

the child the mother’s or father’s self-declared ethnicity at the time of the study, i.e., as a

primary data source (Table 2).

Only four articles met all the established quality criteria, and nine failed to meet only

one of the quality criteria. Nine articles studied birth weight without adjusting for GA or

differentiating between prematurity and IUGR. In six studies, no adjustment was made for

confounding variables, and three only made comparisons between proportions or means.

Among the five criteria adopted to analyze the quality of the papers, the worst one was the

description of the criteria used to classify ethnicity (Table 3).

Table 4 shows the variables explored as factors associated with LBW, prematurity,

and IUGR and the respective measures of association. The most frequently studied variables

were: maternal smoking, assessed mainly as number of cigarettes smoked per day, followed

by maternal age.

38

Considering only variables adjusted for confounding, the main risk factors for

prematurity were: obstetric conditions such as prolonged and premature rupture of

membranes, pregnancy-induced hypertension, diabetes and obstetric history of prematurity;

hospitalization during the pregnancy; maternal malnutrition, defined as pre-gestational

maternal BMI < 20, low gestational weight gain (<9.1kg) and anemia; low number of prenatal

appointments; and low maternal age (<19 years) as a protective factor. Risk factors for IUGR

featured smoking and alcohol abuse during pregnancy; maternal malnutrition (BMI <18.5);

obstetric conditions like pregnancy-induced hypertension and urinary tract infection; and low

maternal age (<20 years).

Factors associated with LBW included the same ones as for prematurity and IUGR,

plus featuring those related to specific indigenous environmental contexts, like inadequate

waste disposal; environmental contamination with persistent organic pollutants; rainy season

(versus dry seasons); residence in villages located in rural or remote areas; and limited access

to health services.

Discussion:

The studies analyzed in this review were concentrated in 3 countries (Australia,

Canada and USA). This situation is also observed in researches on other adverse pregnancy or

neonatal outcomes in indigenous populations (OSTER; TOTH, 2016; SAYERS, 2009).

Studies on LBW in Latin America are rare although 10% of its population are indigenous and

the region concentrates one of the world’s greatest ethnic diversities (MONTENEGRO;

STEPHENS, 2006).

The literature on etiological factors for LBW in indigenous peoples is incipient,

especially when compared to the non-indigenous population. Nevertheless, there are

similarities between the two groups about factors associated with LBW.

IUGR has been reported as the principal component of LBW in indigenous peoples

(OSTER; TOTH, 2016), unlike observations in the general population. However, this

outcome was only studied in 7 of the 24 studies. IUGR was associated with maternal smoking

and alcohol abuse, maternal malnutrition, and hypertension and infections in the pregnancy,

all considered factors that are modifiable by improvements in living conditions and access to

health services. Meanwhile, prematurity was investigated in more than half of the studies in

this review, and its etiological factors were mostly obstetric conditions. The low cesarean

rates in indigenous peoples (ABRASCO, 2009; KILDEA et al., 2017) indicate that

prematurity in these groups results from spontaneous premature delivery, resulting in turn

from adverse obstetric conditions, maternal malnutrition, and limited access to prenatal care8.

39

Spontaneous premature childbirth has complex and multifactorial causes related to infections

or inflammations in pregnancy, besides economic and social vulnerability, which are highly

prevalent conditions in indigenous peoples (GOLDENBERG et al., 2008; GRACEY; KING,

2009; LEAL et al., 2016).

Maternal smoking was the risk factor most frequently associated with LBW in

indigenous peoples. SAYERS; POWERS (1997), reported 18% attributable risk from

industrialized cigarettes for the outcome LBW and 10% for IUGR. MEHAFFEY et al. (2010),

investigated smoking in the first trimester of pregnancy and identified a significant dose-

response effect for the three target outcomes, LBW, prematurity, and IUGR, although only

crude associations were estimated. However, studies that presented adjusted estimates have

reiterated this association (BROWN et al., 2016; GRAHAM et al., 2007; MUGGAH E et al.,

2004; ROUSHAM; GRACEY, 1998; SIMONET et al., 2009; YANG et al., 2006).

The difficulty in measuring tobacco exposure is a problem in studies of indigenous

populations (ENGLAND et al., 2013; MUGGAH E et al., 2004). Difficulties are reported in

quantifying the number of cigarettes smoked, since industrialized tobacco tends to be used

intermittently and depends on the availability of monetary resources. It is also difficult to

measure the consumption of tobacco in other forms, like chewing, domestic preparations with

or without mixing other substances (MUGGAH et al., 2004), and pipe smoking for

recreational or religious purposes (MARQUES, 2012). Thus, studies on factors associated

with LBW in indigenous peoples should develop strategies to accurately measure, in different

contexts, the type of tobacco consumed, doses, periods, and duration of exposure during

pregnancy.

Some studies describe an inverse association between maternal age and LBW, as

reported in non-indigenous populations (BARBAS et al., 2009; GANESH KUMAR et al.,

2010; SANTOS et al., 2014). In Western societies, this association has been attributed to

biological immaturity in adolescence and social determinants like inadequate prenatal care

and weak social support networks, or rejection of the pregnancy by the family or the male

partner (SANTOS et al., 2014). However, two studies found a direct association between

LBW and maternal age (SAYERS, S.; POWERS, 1997; MUGGAH et al., 2004). The authors

argued that the health of indigenous women deteriorates more rapidly with age due to

conditions of poverty and high fertility. A second hypothesis emerged from a community

focus group, when it was reported that younger pregnant women tend to receive more family

and community support.

The effect of maternal age on LBW can differ according to the level of development of

the country and its regions. In populations with high socioeconomic status and adequate

40

prenatal care, the negative perinatal effects of maternal age are minimized, reinforcing the

relationship between LBW and social and economic factors, especially in women under 20

years of age (ALMEIDA et al., 2014; RESTREPO – MÉNDEZ et al., 2015). Such findings

suggest that the effect of maternal age can be expressed in different ways, depending on the

local contexts. For example, in different indigenous communities, pregnancy before 20 years

of age is not viewed negatively (LÓPEZ, 2000), which could explain the direct association

between maternal age and LBW found in two studies.

Low maternal BMI and low pre-gestational maternal weight were associated with

LBW. A study of aborigines in Australia (SAYERS, S.; POWERS, 1997) found an inverse

association between postpartum maternal BMI and LBW. The authors argued that the

prevalence of maternal malnutrition would be higher if measured in early pregnancy,

recommending nutritional rehabilitation of pregnant women to reduce the risk of fetal

malnutrition (SAYERS, S.; POWERS, 1997). Likewise, a study of the indigenous population

in Manitoba, Canada (HEAMAN et al., 2005), showed an association between low gestational

weight gain and prematurity.

In relation to environmental factors, a study in Alaska showed that mean birth weight

was lower in indigenous villages that lacked adequate garbage disposal. This effect probably

resulted from water and soil contamination and inhalation of potentially toxic smoke from

burning garbage (GILBREATH; KASS, 2006).

Another environmental factor that was studied was seasonality. Children born in the

rainy season were more likely to have low birth weight (<1,500g), due to the scarcity and

difficult access to food, crowding, and confinement in the home and higher risk of

environmental contamination and infection. This scenario reinforces the hypothesis that LBW

results from the adverse socioeconomic and environmental situations to which indigenous

peoples are exposed (ROUSHAM; GRACEY, 1998).

Living in rural areas showed mixed effects on the risk of LBW. According to

BALDWIN et al. (2002), close and permanent contact with cities can result in worse living

conditions for indigenous peoples. Villages located close to cities tend to have smaller

territories, which limits their food crops, hunting and fishing. However, GRAHAM et al.

(2007), reported higher risk of LBW in remote areas due to greater difficulty in access to

prenatal care. COUGHLIN et al. (2013), observed an attenuation of this effect when the

community has access to health services, particularly when located in the village itself and

culturally adapted (COUGHLIN et al., 2013; HEAMAN et al., 2005).

The investigation of environmental factors has proceeded and proven relevant in

studies on the determination of LBW in indigenous populations (BALDWIN et al., 2002;

41

GILBREATH; KASS, 2006; GRAHAM et al., 2007; ROTHHAMMER et al., 2015;

ROUSHAM; GRACEY, 1998; WOJTYNIAK BJ et al., 2010). Meanwhile, socioeconomic

factors (ABEL; KRUGER; BURD, 2002; EMANUEL; KIMPO; MOCERI, 2004;

PANARETTO et al., 2006) have received little attention, having proven less relevant in the

determination of LBW. A potential explanation is the relative socioeconomic homogeneity of

indigenous groups (SAYERS, S.; POWERS, 1997), so that it is not possible to capture this

differentiation with the usual socioeconomic indicators. This would require the development

of more sensitive indicators to capture the inequalities in different indigenous contexts.

Six of the 24 articles were methodologically less robust, since they did not adjust for

confounding, although their results are consistent with the literature in non-indigenous

populations. Studies frequently lacked information on the methods or criteria for defining

indigenous individuals. According to SMYLIE and FIRESTONE (2015), this limits

interpretation of the results, since the allocation of indigenous individuals to other racial or

ethnic categories and vice versa underestimates the inequalities in the health indicators

between indigenous and non-indigenous groups, thus limiting the identification of needs and

contributing to the marginalization of these peoples (ANDERSON et al., 2016). In addition,

explicit criteria allow comparability between studies and facilitate understanding of the

respective contexts.

Therefore, studies of etiological factors for LBW in indigenous populations should

always present adjusted measures of association, specify the methods for ethnic classification,

and inform gestational age, indicating the sources and its form of estimation. Studies are

needed to ensure the best source of data collection of gestational age, since correct GA is

essential for differentiating between LBW due to prematurity and LBW due to IUGR, and

such information is still scarce for indigenous populations worldwide (ROUSHAM;

GRACEY, 1998; SAYERS, S.; POWERS, 1997). New studies should further examine

specific contextual variables in these populations, like climate and environmental conditions,

location and type of housing, proximity to towns and cities, structure and organization of local

health services, and culture-specific behavioral factors like tobacco and other substance use

and exposure to pollutants and contaminants.

Conclusions

Low birth weight has received little attention in indigenous peoples when compared to

the non-indigenous population, with the poorest and most populous regions, as Latin

America, being underrepresented. The risk factors identified in the review are similar to those

of the general population – obstetric causes, maternal nutritional conditions, access to health

42

services, and environmental conditions – and are modifiable by actions by health services in

partnership with other sectors.

Prematurity and IUGR show common causes related to poverty and limited access to

health services. The studies lack quality and methodological clarity on relevant aspects in

order to guarantee their comparability. More studies are necessary on factors related to LBW

in indigenous peoples in Latin America. Investment is needed in access to high-quality

prenatal care to decrease the prevalence of prematurity and IUGR and thus related morbidity

and mortality among indigenous peoples.

43

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47

Tables and Figure:

Figure 1: Flow chart of the systematic review on factors associated with low birth weight in

indigenous children.

Records identified through database searching

(Scopus: 103; Web of Science: 8; Lilacs: 110; MedLine/Pubmed: 65)

(n= 286)

(n = 213 )

SC

RE

EN

ING

IN

CL

UD

ED

E

LE

GIB

ILIT

Y

IDE

NT

IFIC

AT

ION

Repeated titles excluded

(n = 74)

Records excluded

(n = 155)

Full-text articles assessed for

elegibility (n = 57)

Full-text articles excluded, with reasons:

(n=34)

Only descriptive: 6;

LBW, prematurity or IUGR as exposure

variable: 5;

Results not analyzed and shown

separately for Indigenous Peoples: 12;

Ethnicity as as exposure variable: 11.

Studies included in the

analyses

(n=24)

Articles added after

reviewing

citations(n=1)

Records screened

(n = 212)

48

Table 1: Studies identified in the literature search by author, year of publication, country, and year of data

collection, sample size, and study design.

Author(s) and Year of

Publication

Country (year of data

collection)

Total sample(%

indigenous) Study design

Abdulrazzaq et al, 199526

United Arab Emirates

(1992-1993) 3485 (100) Case-Control

Kieffer et al, 199527

USA- Hawaii (1979-1990) 7474 (100) Cross-Sectional

Murphy et al, 199628

USA (1989-1991) 8994 (100) Cross-Sectional

Sayers; Powers, 199729

Australia (1987-1990) 503 (100) Cross-Sectional

Rousham; Gracey, 199830


Abel et al, 200231

USA (1978-1992) 156512 (8.6) Cross-Sectional

Baldwin et al, 200232

USA (1989-1991) 148482 (100) Cross-Sectional

Emanuel et al, 200433

USA (1992–1995) 5626 (15.9) Cohort

Muggah et al, 200434

Canada (1998-2000) 938 (89.0) Cross-Sectional

Heaman et al, 200535

Canada (1999-2000) 684 (37.7) Case-Control

Gilbreath; Kass, 200636

USA (1997-2001) 10073 (71) Cohort

Panaretto et al, 200637

Australia (2000-2003) 456 (100) Cohort

Yang et al, 200638

China (2003) 1143 (100) Cross-Sectional

Graham et al, 200739

Australia (2001 – 2004) 35240 (100) Cross-Sectional

Simonet. et al, 200940

Canada (1989-2000) 2726 (100) Cohort

Mehaffey et al, 201041

Canada (2003-2005) 918 (100) Cross-Sectional

Wojtyniak et al, 201042

Greenland

1, Ukraine, and

Poland (2002 – 2004) 1702 (35.1) Cohort

Coughlin et al, 201343

USA (1998-2008) 4149 (100) Cohort

England et al, 201344

USA-Alaska (1997-2005) 1104 (100) Case-Control

Dorfman et al., 201545

USA-Alaska (2004-2011) 12420 (100) Cohort

Rothhammer et al, 201546

Chile (2004-2010) 5295 (24.2) Cross-Sectional

Brown et al, 201647


Oster; Toth, 201648

Canada (2000-2009) 426945 (6.6) Cohort

Kildea et al.,201749 Australia (2004-2006/2009-

2011) 713 (100) Cohort

49

Table 2 – Source of information and criterion for child’s indigenous race/ethnicity

Ref

n.

Source of information on raceand/or

ethnicity

Criterion for the child’s raceand/or

ethnicity Race and/or ethnicity

(26) Maternal medical chart Not specified Indigenous Population/

Bedouins

(27) National live births database Maternal ethnicity recorded on mother’s

birth certificate

Samoan and Hawaiian

(28) National live births database Not specified Alaska Native1

(29) Interview with mother. Maternal ethnicity, self-reported Aboriginal

(30) Regional health monitoring program Not specified Aboriginal

(31) Maternal classification in information

systems of the State Health Department Not specified American Native

(32) Mother’s or father’s birth record in the

national database. Not specified

American Indians/Alaska

Natives

(33) Birth certificate. Not specified Native Americans

(34) Hospital records. Maternal ethnicity,classified by health

professional Inuit

(35) Postpartum interview with mother in

hospital. Maternal ethnicity, self-reported Aboriginal

(36) Vital statistics databases Maternal ethnicity, defined by residence

in federally acknowledged native villages Alaska Native

2

(37) National live births database. Maternal or paternal ethnicity, self-

reported

Aboriginal and Torres Strait

Islander

(38) Hospital records Not specified Aboriginal

(39) Maternal ethnicity in national perinatal

databank Not specified

Aboriginal and/or Torres

Strait Islander

(40) Identification of mother tongue in

national vital statistics database.

Maternal ethnicity, defined by language

spoken by mother Inuit

(41) Hospital records Not specified Inuit

(42) Interview with mother and spouse. Not specified Inuit

(43) Mother or father’s record in a federally

recognized tribe in national birth registry.

Paternal or maternal ethnicity recorded in

federally acknowledged village American Indian.

(44) Hospital records. Not specified Alaska Native

45 Birth certificate. Not specified American Indians/Alaska

Natives

46 Hospital records. Maternal ethnicity, defined according to

mother’s last name Aymara

47 Interview or questionnaire Not specified Aboriginal and/or Torres

Strait Islander

48 Health insurance records Ethnicity recorded on health insurance

plan First Nations and Inuit

49 Health centres records Not specified Aboriginal

1Southeast Coastal Indian; Athabascan Indian; Yup’ik Inuit; Inupiaq Inuit; Aleuts. 2Includesany people indigenous to the Western

Hemisphere: Alaska Native, Native mixed, Aleut, Eskimo, Canadian, Eskimo and Indian, and American Indian.

50

Table 3: Studies identified in literature search according to outcome, method of statistical analysis, and

quality assessment.

Ref.

no. Outcome Statistical analysis

Quality assessment1

A P I E C

48 LBW Multiple linear and logistic regression 1 1 1 1 1

43 LBW; Prematurity; SGA Multiple logistic regression 1 1 1 1 1

40 LBW; Prematurity; SGA Multilevel logistic regression 1 1 1 1 1

37 LBW; Prematurity; SGA Multiple logistic regression 1 1 1 1 1

35 Prematurity Multiple logistic regression. 1 0 1 1 1

27 Birth weight Multiple linear and logistic regression. 1 1 0 1 1

42 Birth weight; Prematurity Multiple linear and logistic regression. 1 1 1 0 1

39 LBW; prematurity Multiple logistic regression 1 1 1 0 1

44 Prematurity Multiple logistic regression 1 1 1 0 1

47 LBW; Prematurity e SGA Multiple logistic regression 1 1 1 0 1

49 LBW; prematurity; SGA Multiple logistic regression 1 1 1 0 1

34 Prematurity Pearson correlation and ANOVA

(bivariate) 1 1 1 1 0

45 Prematurity Multiple logistic regression 1 1 1 0 1

36 Birth weight Multivariate analysis of covariance 1 0 0 1 1

46 Birth weight Comparison of means2 1 1 0 1 0

32 LBW Multiple logistic regression. 1 1 0 0 1

41 LBW; Prematurity; SGA Univariate logistic regression. 1 1 1 0 0

29 LBW; prematurity; IUGR Multiple logistic regression. 0 0 1 1 1

31 LBW; Prematurity Multiple logistic regression 1 0 1 0 1

26 LBW Univariate logistic regression 1 1 0 0 0

33 LBW Multiple correlation 1 0 0 0 1

38 LBW Multiple logistic regression 0 1 0 0 1

30 Birth weight Univariate logistic regression 1 1 0 0 0

28 Birth weight Comparison of means (t-test) 1 0 0 0 0

Total articles per item 22 18 15 10 18

1(A) census or representative probabilistic sample of the target population; (P) proportion of losses less than

20%: (I)adjustment performed for gestational age ordifferentiated between prematurity and SGA/IUGR as

outcomes; (E) description of the criterion used to classify the population as indigenous; (C) adjusted effects

estimates with control for confounding factors. 2Study specifies that it performed multiple regression, but did

not show the results, with the table only showing comparison of means.

51

Table 4: Factors associated with LBW, prematurity, and IUGR/SGA, with measures of association and 95%CI or p-

value.

Associated factors: Ref.

no.

Birth weight Prematurity IUGR/PIG

Measure of

association CI/p-value

Measure of


Measure of


Infant gender (ref. Male) 49 OR:2.10* 1.17-3.78 OR:1.74* 1.12-2.69 NS

Obstetric factors:

Prolonged rupture of membranes 29 _ OR: 18.7*

5.9 - 59.7 _

Premature rupture of membranes 26 OR: 6.2 1.3- 27.04 _ _

35 _ OR: 12.7* 5.31 - 30.39 _

Primiparous mother 29 NS NS NS

Primiparous (and ≥18 years) 27 β= -151.3* p<0.01 _ _

OR: 1.43* 1.05 - 1.94 _ _

Parity 0 (Ref.1 or 2 children) 48 OR: 1.07* 1.02-1.13 _ _

Parity (Ref. Multiparous) 49 OR:3.06* 1.68-5.58 NS OR:1.89* 1.3-2.9

High parity (>4) 37 NS NS NS

Parity (and ≥18 years) 27 β= 142* p<0.01 - -

Parity (dif. Mean) 34 - NS -

Multiple gestation 48 OR: 16.31* 14.0-19.0 - -

34 - P=4.6/T=0.11

p < 0.001 -

Pregnancy-induced hypertension

29 NS OR: 12.7* 5.2 - 30.9 NS

35 - OR: 7.51* 2.11. 26.76 -

34 - NS -

37 NS NS POR: 6.1* 1.8-20.4

45

OR: 1.89 1.49-2.40

49

OR:2.08* 0.98-4.43

Urinary tract infection

29 NS NS NS

34 - NS -

37 POR: 8.2* 1.7-40.3 NS POR: 7.4* 1.1-50.1

History of stillbirth 37 POR: 7.6* 2.5-22.8 NS NS

48 OR 2.18* 1.73- 2.74 - -

History of LBW 26 OR:2.23 1.48-3.33 - -

History of abortion

26 NS - -

34 - NS -

35 - NS -

48 OR: 1.40* 1.20. 1.63 - -

History of neonatal death 48 OR 1.55* 1.11. 2.17 - -

History of prematurity

48 OR 1.76* 1.59. 1.94

35 - OR: 4.32* 1.67. 11.22 -

37 NS POR: 18.5* 6.7-51.2 -

34 - P=25.0/T=2.81

p < 0.01 -

49 NS OR:2.07* 1.26-3.41 NS

History of SGA 48 OR: 3.64* 2.60 5.09 - -

Diabetes 45 - OR: 1.83* 1.21-2.78 -

Diabetes or HBP 39 OR: 1.44* 1.32-1.57 NS -

Preexisting HBP 48 OR: 3.44* 2.39-4.94 - -

29 NS NS NS

Chronic renal disease 48 OR: 3.18* 1.23-8.18 - -

Placenta praevia 34 - P=2.6/T=01

p < 0.0001 -

Continuação

52


value.


no.


Measure of


Measure of


Measure of


Hemorrhage>20 weeks 34 - P=13.2/T=7

.11 p < 0.05

Antepartum haemorrhage and/or

placental complication 49 - OR:5.59* 2.49-12.56 -

Hospitalization during the

pregnancy 35 - OR: 3.27* 1.28. 8.33 -

Other obstetric problems 29 NS OR: 15.7* 5.0 - 44.9 NS

Maternal behavioral factors:

Maternal smoking

48 OR: 1.29* 1.17- 1.43 - -

39 OR: 1.80* 1.66-1.95 NS -

33 R2: 7.74%* p<0.001 - -

41 OR: 3.8 1.4-10.5 NS OR: 2.5 1.1-5.4

37 NS NS OR: 3.7* 1.2-11.4

38 NS - -

34 - NS -

35 - NS -

44 - NS -

No (reference)

49

NS 1 NS

Yes NS OR:1.00 0.58-1.74 NS

Not Recorded NS OR: 3.35* 1.90-5.89 NS

1 to 5 cigarettes/day

28

3429g

p<0.05

- -

6 to 10 cigarettes/day 3332g - -

>10 cigarettes/day 3260g - -

Mother does not smoke 41

Reference Reference Reference

>10 cigarettes day OR: 6.7 2.3-19.6 OR: 2.1 1.1-4.2 OR: 3.7 1.6-8.8

Smokes>1/2 pack per day 29 OR: 2.8* 1.3 - 6.1 NS OR: 1.8* 1.1 - 3.0

Continuous smokeless tobacco

use (Iqmik) 44 - NS -

Betel chewing 38 OR: 1.7* 1.07–2.72 - -

Alcohol use

48 OR: 1.45* 1.26- 1.67

29 NS NS NS

34 - NS

Alcohol abuse 37 NS NS POR: 7.4* 1.1-50.1

Does not consumealcohol or

smoke

28

3579g

P<0.001 - - Consumes alcohol, doesn’t smoke 3452g

Does not consume alcohol, but

smokes 3388g

Consumes alcohol and smokes 3281g

Drug use

48 OR:2.05* 1.76-2.39 - -

37 NS NS NS

34 - NS -

38 NS - -

Marijuana use in the pregnancy 47 Dif.: -419g* -672/ - 165 - -

OR: 3.9* 1.4 - 11.2 NS NS

Continuação

53


value.


no.


Measure of


Measure of


Measure of


Maternal characteristics:

Marital status 37 NS NS NS

38 NS - -

Mother married 34 - P=44.0/T=54.11 p < 0.01 -

Mother single 27 β=- 67.5* p<0.01 - -

Maternal age (difference from

mean) 3

- NS -

Maternal age<20 years 29 NS NS OR: 1.9* 1.2 - 2.9

38 NS - -

Maternal age<19 years 35 - OR: 0.19* 0.04. 0.89 -

Maternal age ≥18 years and

primiparous 27

β= -151.3* p<0.01 - -

OR: 1.43* 1.05-1.94 - -

Maternal age ≥18 years and high

parity 27 β= 142* p<0.01 - -

Age < 20 and>35 years 37 NS NS NS

Maternal age 15 to 19 years

41

NS

NS NS 20 to 24 years OR: 2.2 1.0-4.7

25-29 1

30 to 39 NS

Maternal age ≤17 years

48

OR: 0.76* 0.62- 0.94 - -

Maternal age ≥35 years OR: 1.61* 1.39-1.87 - -

18 to 34 years 1

- -

Maternal age <20 years

45

- NS

21 to 24 years - NS

25 to 29 years - NS

30 to 34 years - NS

≥35 years - OR: 2.09 1.45-3.00

Maternal age <20 years

49

NS OR:1.69* 1.04-2.76 NS

20-34

1

35 and over

1.43 0.61-3.34

Low maternal schooling 35 - NS -

37 NS NS NS

High maternal schooling 27 β= 75.2* p<0.01 - -

OR: 0.61* 0.41 - 0.92 - -

Maternal education >12

years

1

12 years 45

OR:1.38 1.08-1.76

¸12 years

OR: 1.58 1.22-2.05

Physical abuse with lesions 38 OR: 2.43* 1.06–5.55 - -

Maternal nutrition

Maternal BMI <18.5 (postpartum) 29 OR: 5.1* 2.1 - 12.0 NS OR: 2.5* 1.4-4.6

Maternal BMI>25 (1st prenatal

visit) 37

1

1

1

BMI 20 to 24.9 NS POR: 2.0* 1.2-3.2 NS

Maternal BMI<20 POR: 5.5* 2.0-14.6 POR: 4.9* 1.5-15.9 NS

Continuação

54


value.


no.


Measure of


Measure of


Measure of


Mother’s birth weight 33 R2: 3.87% p<0.001 -

Maternal height 33 R2:4.16%* p<0.001 - -

Maternal height<155cm) 35 - NS -

Low gestational weight gain

(mean) 34

- - P=7.8/T=9.6

1 p < 0.001 - -

Low gestational weight gain

(<9.1kg) 35

- 31 OR:8.95* 1.86. 42.94 - -

Pre-gestational weight 33 R2: 6.16%* p<0.001

Pre-gestational weight<45kg 48 OR: 1.82* 1.01-2.99 - -

Pre-gestational weight>91kg 48 OR: 0.54* 0.46-0.64 - -

Anemia (ref. No) 49 NS OR: 0.51* 0.33-0.80 NS

Prenatal care:

Inadequate prenatal care

27 β= 43.3* p<0.01 - -

29 NS NS NS

35 - NS -

Number prenatal visits 34 -

P=8.9/T=10.71 p <

0.001 -

≤ 3 prenatal visits 37 NS POR: 3.4* 1.4-8.1 NS

Recommended antenatal visits

(Ref.yes) 49 NS OR:2.16* 1.27-3.42 NS

Childbirth conditions:

History of cesarean 48 OR 1.24* 1.09. 1.42 - -

Hospital delivery 34 - P=20.3/T=1.9

1 p < 0.001 -

Induced labor 34 - P=15.1/T=9.5

1 p < 0.05 -

Environmental conditions:

Maternal serum CB 153

concentration 42

β= -59.2* -100.6 / -17.8

NS -

Maternal serum p.p-DDE log

concentration β= -56* -99.5/-12.5 NS -

Open dumpsite in village - Low

contamination 36

Reference - -

High contamination Mean Dif.:

-77.3* -138.1/16.6 - -

Rainy season (Birth

weight<1500g) 30 OR: 2.73 2.03 - 3.67 - -

Dry season 1

- -

Living in rural area

33 OR: 0.89* 0.85-0.93 - -

27 NS - -

29 NS NS NS

Living in remote (city as

reference) 39 OR: 1.09* 1.01–1.19 NS -

Low altitude 46

3.49kg p<0.005

- -

High altitude 3.30kg - -

Socioeconomic factors:

Continuação

55


value.


no.


Measure of


Measure of


Measure of


Grouped socioeconomic factors

(maternal age, parity, schooling,

and prenatal care).

33 R2: 9.53%* p<0.001 - -

Paternal age 31 OR:1.04* 1.01-1.08 NS -

Participant in HS2, lives in

difficult-to-reach area. 43

OR: 0.37* 0.14 - 0.96

NS NS Participant in HS

2, does not live

in difficult-to-reach area. NS

Note: *Variables that were adjusted in multiple models. Risk factors that were not significant and were analyzed in only one

study: male sex, short birth spacing, unwanted pregnancy, maternal chronic respiratory disease, respiratory infection in

pregnancy, maternal heart disease, hepatitis B, preexisting diabetes, skin problems, infections, fetal anomaly, mother working,

socioeconomic status, high perceived stress, prenatal care in the same community, delivery by midwife, maternal nutritional

status classified as good, fair, and poor, moved more than twice in the previous year, and aboriginal ancestry. Genital

infection, anemia, hemorrhage at unspecified time,and late initiation of prenatal care appeared in 2 studies, but both without

statistical significance. Domestic violence and gestational diabetes were analyzed in 3 studies, all without statistical

significance. 1P= mean in premature infants and T= mean in term infants.

2 Healthy Start Program (HS) - Each HS operates

within a specific tribal service area. All the clients of the HS receive a nurse’s visit to assess the individualized, medical,

social, and educational needs based on the risks identified, referrals for the necessary services, monthly home visits during

pregnancy, and additional services as needed.

56

7.2 ARTIGOS 2 - FATORES DE RISCO PARA BAIXO PESO AO NASCER,

PREMATURIDADE E CRESCIMENTO INTRAUTERINO INSUFICIENTE NA

PRIMEIRA COORTE DE NASCIMENTOS INDÍGENA NO BRASIL

RISK FACTORS FOR LOW BIRTH WEIGHT, PRETERM AND POOR INTRAUTERINE

GROWTH IN THE FIRST INDIGENOUS BIRTH COHORT IN BRAZIL: A CROSS

SECTIONAL POPULATION – BASED STUDY IN THE GUARANI PEOPLE.

RESUMO:

O baixo peso ao nascer (BPN) é o maior preditor da sobrevivência infantil. No Brasil, as

infecções respiratórias agudas (IRA) são a principal causa de morbimortalidade entre os

indígenas e, na etnia Guarani, o BPN é um relevante fator de risco (FR). Identificar as causas

do BPN pode contribuir para redução de mortalidade e melhora da saúde da população

infantil indígena no país. Objetivos: estimar as prevalências de BPN, prematuridade e

crescimento intrauterino insuficiente (CII) e seus fatores de risco em uma coorte de

nascimentos Guarani no Sul e Sudeste do Brasil. Foram estimados as prevalências de BPN

(peso ao nascer <2500g), prematuridade (IG < 37 semanas) e crescimento intrauterino

insuficiente (Escore Z ≤ - 2) da linha de base da coorte de nascimentos Guarani. Participaram

do estudo 55 aldeias localizadas na faixa litorânea do estado do Rio de Janeiro até o Rio

Grande do Sul, acrescidas das aldeias Guarani existentes no interior do Rio Grande do Sul.

Foram selecionados todos os nascidos vivos não gemelares nascidos entre 01/06/2014 a

31/05/2016. Os desfechos foram analisados segundo categorias de risco por regressão

logística múltipla hierarquizada, a partir de um modelo teórico. Houve 14,8% de perdas, sem

diferenças estatisticamente significativas na comparação de médias e da prevalência dos três

desfechos estudados, mas houve mais crianças sem entrevista no RJ e RS (p<0.001). A

prevalência de BPN, prematuridade e CII foram respectivamente de 14,4%, 18,7% e 6,0%. O

BPN esteve associado ao uso do fogo de chão e o uso de forro adicional no teto ou parede do

domicilio, mãe ser primípara, <6 consultas de pré-natal e ter anemia na gestação. A

prematuridade esteve associada com idade materna <18 anos e <6 consultas de pré-natal. O

CII associou-se com mães primíparas, ocorrência de infecção urinária na gravidez e

tabagismo na gravidez. Fatores obstétricos, acesso ao pré-natal e condições nutricionais

maternas, comumente associados ao BPN em populações não indígenas, mostraram-se

importantes na população indígena Guarani. Faz se necessário investir em acesso e qualidade

da atenção pré-natal e compreender, à luz dos aspectos da cultura Guarani, os fatores

ambientais e comportamentais que influenciam o BPN, prematuridade e CIUR, como

estratégia para redução da morbimortalidade nessa população.

Palavras-chave: População Indígena; Saúde da Criança; Baixo Peso ao Nascer; Nascimento

Prematuro; Retardo do Crescimento Fetal.

57

ABSTRACT:

Low birth weight (LBW) is the greatest predictor of child survival. In Brazil, acute

respiratory infections (ARI) are the main cause of morbidity and mortality among indigenous

people and, in the Guarani ethnic group, LBW is a relevant risk factor. Identifying the causes

of LBW can contribute to reducing mortality and improving the health of indigenous children

in the country. Objectives: To estimate the prevalence of LBW, prematurity and poor

intrauterine growth and its risk factors in a cohort of Guarani births in the South and

Southeast of Brazil. The prevalence of LBW, prematurity and poor intrauterine growth were

14.4%, 18.7% and 6.0%, respectively. The variables associated to LBW in the final model

were: main use of floor fire (OR: 2.46 / 95% CI: 1.05-5.75), use of alternative material to line

the wall or ceiling of the home (OR: 2.7 95% CI: 1.25-5.8), primiparity (OR: 2.28 / 95% CI:

1.16-4.45), less than six prenatal visits (OR = 1.98 / 95 %: 1.04-3.77) and anemia (OR = 12.3

/ 95% CI: 2.96-51.14). In the final model of prematurity remained the maternal age under 18

years old (OR: 1.94 / 95% CI: 1.09-3.47) and less than six prenatal visits (OR: 2.9 / 95% CI:

1.33-4.05). For poor intrauterine growth , in the final model, remained the pimps (OR: 3.11 /

95% CI: 1.25-7.74), urinary tract infection (OR: 2.87 / 95% CI: 1.13-7, 31) and maternal

smoking (OR: 4.24 / 95% CI: 1.06-16.99). In this study, we identified prevalence rates of

LBW, prematurity and poor intrauterine growth higher than published literature both in

indigenous peoples and in non-indigenous peoples of different countries. The results indicate

that these outcomes are associated with modifiable risk factors by means of the extension of

timely and qualified access to prenatal care. This study also reinforces the importance of

social and environmental determinants in determining LBW.

Keywords: Indigenous Population; Child Health; low birth weight;Premature Birth; Fetal

Growth Retardation

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/68047928

58

Introdução

O baixo peso ao nascer (BPN) é o fator isolado mais importante na determinação da

morbimortalidade de crianças (UNICEF, 2004), contribuindo para uma série de resultados

adversos na saúde, principalmente no primeiro ano de vida, como infecções respiratórias

agudas (IRA), diarréia, atraso no crescimento e desenvolvimento e maior mortalidade infantil,

além de trazer conseqüências na vida adulta, como maior risco de doenças cardiovasculares

(ARNOLD; HOY; WANG, 2016; BARROS et al., 2008; GANESH KUMAR et al., 2010;

RICARDO HALPERN et al., 1996).

As IRAs constituem-se na principal causa de morbimortalidade de crianças indígenas

Guarani no Brasil e o BPN é um relevante fator de risco para este agravo (CARDOSO;

COIMBRA; WERNECK, 2013). A expressiva magnitude das IRA, diarréia, desnutrição e

óbitos infantis em crianças indígenas e as altas prevalências de desnutrição, anemia e

tabagismo em mulheres indígenas em idade fértil reforçam a hipótese de que o BPN é um

relevante determinante da morbimortalidade indígena na infância (BARRETO; CARDOSO;

COIMBRA JR., 2014; CARDOSO et al., 2011; CARDOSO; COIMBRA; WERNECK, 2013;

CARDOSO; COIMBRA JR.; TAVARES, 2010; LÍCIO; FÁVARO; CHAVES, 2016).

O BPN pode ser resultado de prematuridade (gestação com duração <37 semanas),

crescimento intrauterino insuficiente ou uma combinação de ambos. O tempo de gestação, o

crescimento intrauterino e o BPN possuem fatores causais similares (KILDEA et al., 2017).

Esses fatores podem estar relacionados às características maternas como: idade, situação

conjugal, exposição à violência, depressão, IMC pré-gestacional < 18,5kg/m², ganho de peso

gestacional inadequado, morbidade materna (hipertensão, infecção do trato urinário e infecção

genital); comportamentos maternos na gravidez (tabagismo, consumo de álcool e drogas);

fatores obstétricos (paridade, intervalo interpartal, história prévia de prematuridade, aborto

espontâneo prévio, morte fetal ou neonatal prévia); e qualidade da atenção pré-natal (início

precoce do pré-natal, número de consultas e realização de procedimentos mínimos

preconizados em protocolos de atenção pré-natal (ALMEIDA et al., 2014; BARBAS et al.,

2009; LEAL et al., 2016; MINAGAWA et al., 2006; VIANA et al., 2013; ZAMBONATO et

al., 2004).

Apesar da literatura mundial sobre o BPN ser vasta, o tema ainda é pouco estudado

entre os povos indígenas quando comparado à população não indígena, principalmente na

59

América Latina (BARRETO et al., 2018*1

). Em revisão sistemática recente sobre fatores de

risco para BPN em povos indígenas do mundo, não foi encontrado nenhum estudo realizado

no Brasil (BARRETO et al., 2018*). Observou – se que os fatores de risco são semelhantes

aos da população geral de baixa condição socioeconômica, destacando-se as causas

obstétricas, como ser primípara (KIEFFER; ALEXANDER; MOR, 1995; KILDEA et al.,

2017; OSTER; TOTH, 2016), história prévia de prematuridade (HEAMAN et al., 2005;

KILDEA et al., 2017; PANARETTO et al., 2006; SAYERS; POWERS, 1997), de natimorto

(OSTER; TOTH, 2016; PANARETTO et al., 2006) ou aborto (OSTER; TOTH, 2016),

hipertensão induzida pela gravidez (HEAMAN et al., 2005; KILDEA et al., 2017; SAYERS;

POWERS, 1997) e infecção urinária na gravidez (KILDEA et al., 2017; PANARETTO et al.,

2006), bem como condições nutricionais maternas, incluindo baixo ganho de peso na gravidez

(HEAMAN et al., 2005), IMC pré-gestacional < 18,5kg/m² (PANARETTO et al., 2006) e

anemia (KILDEA et al., 2017), além da restrição no acesso aos serviços de saúde

(COUGHLIN et al., 2013; GRAHAM et al., 2007).

A compreensão da magnitude da prematuridade e crescimento intrauterino insuficiente

na composição do BPN em indígenas, bem como a identificação dos fatores etiológicos

implicados em sua determinação são conhecimentos estratégicos para efetiva intervenção

na saúde indígena, visando reduzir a morbimortalidade infantil por causas evitáveis. O

objetivo deste artigo é estimar as prevalências de BPN, prematuridade e crescimento

intrauterino insuficiente e avaliar a magnitude da associação com seus fatores de risco em

uma coorte de nascimentos Guarani no Sul e Sudeste do Brasil de 2014 a 2016.

Metodologia

Trata-se de um estudo Seccional realizado a partir dos dados da pesquisa de coorte,

“Doença Respiratória Aguda e fatores associados em crianças Guarani menores de um ano

de idade: estudo em uma coorte de nascimentos indígenas no Sul e Sudeste do Brasil”. Foram

utilizados os dados da linha de base da coorte de nascimentos de crianças indígenas Guarani,

cujo período de recrutamento ocorreu de 01/06/2014 a 31/05/2016.

Foram considerados o total de nascidos vivos de 55 aldeias Guarani localizadas na faixa

litorânea do estado do Rio de Janeiro até o Rio Grande do Sul, acrescidas das aldeias Guarani

existentes no interior do Rio Grande do Sul.

* Barreto CTG, Tavares FG, Theme – Filha M, Cardoso AM. Factors Associated with Low Birth Weight in

Indigenous Populations: a systematic review of the world literature. Rev. Bras. Saúde Mater. Infant. 2018. No

prelo.

60

Os critérios de inclusão foram: Nascidos vivos não gemelares da etnia Guarani

residentes em aldeias participantes do estudo, no período de recrutamento da coorte.

Operacionalização do estudo:

As informações utilizadas neste estudo foram obtidas do questionário perinatal da referida

coorte, aplicado com a puérpera em até 15 dias após o parto. Os dados foram coletados pelas

enfermeiras das Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena (EMSI) de cada Polo – Base,

com uso de computadores de mão (PDA) e posteriormente transmitidos à coordenação da

pesquisa por meio eletrônico.

Os dados do peso ao nascer foram obtidos do cartão da criança ou do registro do

prontuário hospitalar ou do prontuário da unidade de saúde local e registrados no questionário

perinatal.

Com objetivo de minimizar as perdas de informação, complementarmente foram

realizadas visitas periódicas dos coordenadores da pesquisa aos postos de saúde da aldeia ou

nos Polos-Base para revisão e extração de dados dos prontuários das gestantes, do cartão de

pré-natal, livros de registros de gestantes e laudos de USG, a fim de recuperar dados faltantes

nas entrevistas.

Desfecho: Foram considerados três desfechos – Baixo Peso ao Nascer (peso ao nascer <

2500g), prematuridade (Idade gestacional < 37 semanas) e crescimento intrauterino

insuficiente (Escore Z ≤ - 2 de acordo com a curva Intergrowth – 21st

de peso ao nascer por

IG).

Para cálculo da IG ao nascer foi utilizado o seguinte algoritmo: estimativa direta pelo

laudo da USG, realizado em qualquer momento da gestação; na ausência do laudo, utilizou-se

a IG registrada no prontuário materno ou cartão pré-natal, baseada em USG; quando não

disponível a informação da USG, foi utilizado a IG baseada na Data da última menstruação

(DUM) registrada no prontuário materno ou cartão de pré-natal (subtraindo-se a DUM da data

de nascimento) (PEREIRA et al., 2014).

Para o cálculo do crescimento intrauterino insuficiente foi utilizado o programa The

International Newborn Size at Birth Standards (THE INTERNATIONAL FETAL AND

NEWBORN GROWTH CONSORTIUM FOR THE 21ST CENTURY). Foram considerados

implausíveis valores extremos de IG > 42 semanas e escore Z de peso ao nascer por idade

gestacional < - 4 DP ou > 4 DP, sendo esses registros descartados.

61

Por tratar-se de estudo exploratório em povos indígenas no Brasil, muitas variáveis

adicionais foram coletadas, para compor indicadores adaptados que pudessem atuar como

aproximação (proxy) das exposições habitualmente investigadas em estudos sobre fatores de

risco para BPN, sendo eleitas 37 variáveis do questionário para análise.

Fatores socioeconômicos: renda regular per capita no último mês (salário de emprego

formal e/ou aposentadorias e pensões do ultimo mês dividido pelo numero de moradores no

domicilio), renda total per capita no último mês (renda regular mais renda não estável, sendo

considerado não estável, o recebimento de bolsa família, venda de artesanato e outras rendas

divididas pelo numero de moradores no domicilio); recebimento de bolsa família como

variável dicotômica.

Características do domicílio: avaliação da contaminação doméstica por resíduos

orgânicos, por meio da variável ―tipo de fogo mais utilizado no domicilio‖, seja para

aquecimento doméstico e/ou para cozinhar. Foram coletados separadamente os materiais

utilizados na construção do domicilio (tipo de chão, parede e teto) e posteriormente agregados

em duas categorias: casas de alvenaria (parede de tijolo, chão de piso ou cimento e telhado de

telha de zinco/amianto ou de barro) ou casas de outro material. Além do uso de forro

adicional na parede ou teto do domicilio (lona/plástico, lençol/cobertor/pano). Foram

coletados dados sobre local de despejo do esgoto, descarte do lixo na aldeia e o numero de

moradores no domicilio.

As características maternas, idade, escolaridade, estatura e situação conjugal. As variáveis

reprodutivas, paridade, história prévia de aborto e de natimorto.

A assistência pré-natal: idade gestacional na primeira consulta, número de consultas, local

de realização do pré-natal, se a gravidez foi acompanhada por parteira e realização de

avaliação odontológica durante a gravidez.

Para avaliação da qualidade da assistência pré-natal, utilizou-se um indicador de

adequação mínima da assistência pré-natal baseado no método proposto por Domingues

(2011), tendo como referência os critérios definidos pelo Programa de Humanização da

Assistência Pré-Natal (PHPN), que estabelece um pacote mínimo de procedimentos e exames

que devem ser oferecidos a todas as gestantes.

Foi definido como pré-natal adequado quando a primeira consulta ocorreu até o 4º mês de

gestação (16 semanas); teve no mínimo seis consultas durante a gravidez; realizou a rotina de

exames pelo menos uma vez (tipagem sanguínea, dosagem de hemoglobina (Hg) /hematócrito

62

(Ht), glicemia, VDRL, anti-HIV e exame de urina (EAS ou Urinocultura); e recebeu

vacinação antitetânica de acordo com o esquema preconizado. Como a entrevista perinatal foi

realizada preferencialmente em até 15 dias após o parto e a consulta puerperal pode ser

realizada em até 42 dias após o parto, o componente da consulta puerperal não foi

considerado na definição de adequação do pré-natal.

Em relação a características do parto, foram coletadas informações sobre o local do parto

(aldeia ou hospital), quem o assistiu (médico, enfermeiro ou parteira) e o tipo de parto

(cesárea ou vaginal).

Quanto à morbidade materna, a hipertensão arterial (pré- gestacional e gestacional foram

agregadas), pré-eclâmpsia e infecção urinária. Em relação à nutrição materna, foram coletadas

informações sobre presença de anemia no inicio da gestação e calculado o IMC pré-

gestacional (peso/altura2) considerando o peso aferido até a 13ª semana de gestação e

classificado o estado nutricional seguindo os pontos de corte do Institute of Medicine (IOM,

2009) (Baixo - < 18,5kg/m²; Adequado - 18,5 – 24,9kg/m²; Sobrepeso - 25,0 – 29,9kg/m²;

Obesidade - ≥ 30 kg/m²). Pesos aferidos posteriormente a essa IG não foram contabilizados

para o cálculo do indicador.

O ganho de peso durante a gestação foi calculado de acordo com a idade gestacional no

momento da mensuração do último peso. Foram utilizadas as diretrizes do IOM (2009) que

recomenda um ganho de peso mínimo e máximo por semana a partir do segundo trimestre, até

o nascimento. O ganho de peso final foi classificado como insuficiente, adequado e excessivo

(IOM, 2009).

Acerca dos hábitos maternos durante a gestação, foi avaliado o tabagismo e consumo de

bebidas alcoólicas na gestação. Foram consideradas fumantes, as gestantes que fumaram pelo

menos um cigarro diariamente durante toda a gravidez. Em relação ao uso de bebidas

alcoólicas na gestação, foi analisada a freqüência de álcool no período da gravidez (1 vez ao

mês ou menos; 2 a 4 vezes por mês; 2 a 3 vezes por semana; 4 vezes ou mais por semana e

ignorado), independente do numero de doses e tipo de bebida. Além das variáveis, tipo de

parto (vaginal ou cesárea) e sexo da criança (não utilizada no modelo para crescimento

intrauterino insuficiente, pois no cálculo do indicador é utilizado a variável sexo da criança).

Análise de dados:

63

Foram calculadas inicialmente as prevalências dos desfechos segundo categoria de

variáveis independentes e razões de chance (OR) brutas com respectivos intervalos de

confianças de 95% (IC95%) por regressão logística.

Em seguida, foram realizadas análises de regressão logística múltipla hierarquizada. Fez-

se necessário a elaboração de um modelo teórico de análise hierarquizada para organização

das variáveis, pois o objetivo desse estudo não é apenas saber a intensidade do efeito de um

fator de risco na determinação do desfecho, mas também, se esse está diretamente envolvido

na determinação do BPN, da prematuridade e PIG ou se é mediado por outros fatores.

Os níveis hierarquizados de determinação foram definidos a partir do modelo teórico, com

base na revisão da literatura (VICTORA et al., 1997) e com adaptações à população de estudo

(Figura 2).

A ordem de entrada das variáveis no modelo de regressão foi definida pelos níveis

hierarquizados do modelo teórico. Os procedimentos de análise múltipla foram iniciados pelo

nível de determinação mais distal, considerado nível 1.

As variáveis do nível 1 que atingiram um nível de significância <0,20 na regressão

logística simples foram incluídas conjuntamente no modelo de regressão múltiplo relativo a

este nível, utilizando o método backward para exclusão progressiva das variáveis de menor

significância estatística, até permanecerem no modelo somente variáveis com nível de

significância <0,05.

Para cada variável do nível 2, foi calculada a OR ajustada pelas variáveis significativas do

nível hierárquico anterior (nível 1). As variáveis do nível 2 que apresentaram OR ajustadas

com p<0,20 foram incluídas conjuntamente no modelo de regressão logística multivariada

desse nível, acrescidas das variáveis mantidas no modelo final do nível anterior (nível 1), em

seguida utilizou o método backward para permanecerem no modelo as variáveis do nível 2

com nível de significância <0,05.

Para cada conjunto de variáveis dos níveis hierarquizados subsequentes, o procedimento

foi realizado da mesma maneira descrito anteriormente, até que se atingiu o modelo final de

determinação do BPN, prematuridade e crescimento intrauterino insuficiente.

O programa R Versão 3.4.2 foi utilizado para as análises (The R Foundation for Statistical

Computing).

64

Figura 1: Modelo teórico hierarquizado de determinação para BPN, prematuridade e

crescimento intrauterino insuficiente.

*

*Exceto para o desfecho Crescimento intrauterino insuficiente

Aspectos éticos:

Este projeto foi analisado e aprovado pelo CEP/ENSP e CONEP: CAAE N.

61215216.8.0000.5240, Número do parecer: 1.821.137, para a manipulação do banco de

dados que já havia sido coletado no projeto anterior.

Financiamentos:

Edital/Chamada: Universal 14/2011 (Número do processo: 474008/2011-8); Edital

2013 - Programa de Apoio à Pesquisa, Desenvolvimento e Inovação da ENSP - INOVA

ENSP II - Processo: 25388.000556/2013-52; Edital PAPES VII - Jovem cientista - 2014 -

Processo: 401789/2015-2; Edital FAPERJ/SES - RJ/MS-DECIT/CNPq - 35/2013 - PPSUS -

Processo: E-26/110.275/2014; Edital Universal CNPq 01/2016 - Processo: 428284/2016-7;

Edital Pesquisa ENSP 2016/2018 - Processo: 25388.000526/2017-70.

Variáveis

Intermediárias

Nível 2

Variáveis

Proximais Nível3

Fatores

socioeconômicos:

Renda total per capita;

Renda regular per

capita; bolsa família.

Características do

domicilio:

Tipo de fogo mais

utilizado no domicilio;

Tipo de chão, parede e

teto; Casa de alvenaria;

Uso de forro adicional

no domicilio; Local de

despejo do esgoto;

Destino do lixo;

Número de moradores

no domicilio.

Características

Maternas:

Idade Materna;

Estatura Materna;

Escolaridade Materna;

Situação conjugal.

Variáveis

Reprodutivas:

Paridade; História

prévia de aborto;

História prévia de

natimorto;

Assistência pré-

natal:

IG na primeira

consulta; N. de

consultas; Qualidade

do pré-natal; Local de

realização do pré-

natal;

Acompanhamento por

parteira na gravidez;

Exame odontológico;

Local do parto;

Profissional que

assistiu o parto.

Morbidade materna:

Hipertensão arterial;

Infecção urinária; Pré-

Eclampsia;

Nutrição Materna:

Anemia; IMC materno

pré-gestacional; Ganho

de peso na gestação.

Hábitos Maternos

Tabagismo na

gravidez; Freqüência

de álcool na gravidez.

Tipo de Parto

(vaginal ou cesariana)

Sexo da criança*

BPN

Prematuridade

Crescimento

intrauterino

insuficiente

Variáveis Distais

Nível1

65

Resultados

O total de nascimentos elegíveis foi de 418. Destes, em 62 não houve realização da

entrevista perinatal (14,8%). Os motivos para não realização da entrevista perinatal foram 2

recusas, 1 óbito neonatal antes do recrutamento, 3 migrações para fora da área do estudo, 55

falhas de recrutamento e 1 erro na versão do questionário. Entre essas perdas, foram

recuperadas algumas informações como UF e aldeia de nascimento, peso ao nascer, sexo e

idade gestacional. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os desfechos

estudados nas crianças com e sem entrevista perinatal, mas houve mais crianças sem

entrevista do sexo masculino e nascidas no RJ e RS (Tabela 1).

A média de peso ao nascer foi de 2932g e a mediana de 2900g, variando de 1500g a

4850g. A prevalência de BPN foi de 14,4%. A IG foi calculada pela primeira USG em 77,8%

das gestantes, 56,3% dessas USG foram realizadas após 20 semanas de gestação. A IG

baseada no algoritmo criado variou de 29 a 42 semanas, com média e mediana de 37,8 e 38

semanas, respectivamente. A prevalência de prematuridade foi de 18,7%, destes, 83% foram

prematuros tardios (a partir de 34 semanas) e 43,9% dos prematuros nasceram também com

baixo peso (<2500g). No cálculo do crescimento intrauterino insuficiente, a média e mediana

de escore Z de peso ao nascer por IG foram negativas (-0,31; -0,36, respectivamente),

variando de -2,92 a 3,99. A prevalência de crescimento intrauterino insuficiente foi de 6,0%,

sendo que 61,9% dos RN com crescimento intrauterino insuficiente nasceram também com

baixo peso.

Cerca de 20,0% das crianças Guarani nasceram em domicílios em que os moradores

não possuíam renda regular mensal e 6,8% nenhum tipo de renda, vivendo apenas do plantio e

de doações, como recebimento de cestas básicas. Mais da metade dos domicílios (67,8%)

usavam como fogo principal o fogo de chão para cozinhar ou aquecer o domicilio. Quanto à

tipologia do domicilio, aproximadamente metade possuem chão de terra (51,7%) e parede de

tabua ou tronco (49,6%), 64,0% telhado de zinco ou amianto e 66,2% usavam algum tipo de

material alternativo para forrar o domicilio, como lona ou plástico. 13,4% das casas são de

alvenaria. Grande parte dos domicílios possui fossa sanitária (83,3%), um terço dos

domicílios tem seu lixo queimado ou enterrado na própria aldeia.

As mães Guarani do estudo são jovens (89,0% - <35 anos) com média de 23,8 anos

(DP: 7,78), de baixa estatura (60,9% - < 150 cm) e 12,9% nunca freqüentaram a escola. Em

relação às variáveis reprodutivas, 26,4% são primíparas 15,4% e 4,2% relatam história de

aborto e natimorto prévio, respectivamente. Quanto à assistência pré-natal, um pouco mais da

66

metade das mulheres Guarani iniciou o pré-natal no primeiro trimestre (54,5%) e realizaram

acima de seis consultas (55,6%), mas apenas um quarto (24,1%) delas receberam uma

assistência pré-natal classificada como adequada, a partir dos aspectos explicitados neste

estudo.

Aproximadamente 70,0% dos partos foram hospitalares. Não houve diferença

estatisticamente significativa entre as médias de peso ao nascer entre partos realizados no

hospital e na aldeia (p-valor = 0,86), 30,7% tiveram acompanhamento de parteira durante a

gravidez e 86,4% dos partos realizados na aldeia foram assistidos por parteiras. A prevalência

de cesariana foi de 11,5%. Não houve diferença entre as médias de peso ao nascer do parto

vaginal e cesarea (p-valor=0,96).

Cerca de 30% das gestantes foram diagnosticadas com infecção urinaria na gravidez e

5,3% com anemia. Mais da metade das gestantes tinham IMC pré-gestacional adequado

(66,9%), no entanto o ganho de peso durante a gravidez foi insuficiente em 66,2% das

gestantes. A prevalência de tabagismo de acordo com a classificação realizada foi de 4,8% e

de consumo de álcool foi de 6,3%.

Na análise de regressão logística para os três desfechos, nenhuma variável relacionada

às condições socioeconômicas foi significativa. Verificou-se como fator de risco no nível 1

para BPN nas análises brutas, o uso principal do fogo de chão no domicilio. Quanto à

tipologia dos domicílios, foi identificado como fator de risco, residir em domicílios com

parede de palha e com telhados de madeira ou lona e zinco ou amianto. Verificou-se efeito

protetor para moradias de alvenaria, mas que perdeu associação no modelo multivariado e

maior risco em domicílios que fazem uso de forro adicional nas paredes ou teto. Mães

Guarani menor de 18 anos e com baixa estatura possuem mais risco de terem crianças com

BPN, ambas com significância estatística limítrofe. Mulheres primíparas, com baixo número

de consultas de pré-natal e sem acompanhamento por parteira na gravidez são fatores de risco

para BPN mesmo quando ajustado pelas variáveis significativas das características do

domicilio. Dentre as morbidades maternas, evidencia-se a associação direta com a hipertensão

e a anemia, no entanto a hipertensão perdeu a significância no modelo final (Tabela 2).

O modelo final para BPN evidencia que o mesmo encontra-se associado às

características do domicilio (uso principal do fogo de chão e o uso de material alternativo para

forrar a parede ou teto do domicilio). As condições obstétricas (primíparas: OR= 2,28), acesso

a cuidados pré-natais (≤ 6 consultas: OR=1,98) e condições de nutrição materna (anemia:

OR=12,3) (Tabela 3).

67

Nas análises brutas para prematuridade, o uso principal do fogo de chão mostrou

associação limítrofe. Mulheres Guarani <18 anos possuem mais risco de terem filhos

prematuros, para mães com mais de 35 anos a associação foi limítrofe. O acesso inadequado a

cuidados pré-natais (inicio tardio e o baixo número de consultas) mostrou-se associado com a

prematuridade, mesmo após ajuste por idade materna. Nenhuma variável do nível mais

proximal mostrou associação com a prematuridade (Tabela 4). O modelo final da

prematuridade manteve-se a idade materna e o baixo número de consultas de pré-natal como

fatores de risco (Tabela 5).

Para o desfecho crescimento intrauterino insuficiente, nenhuma variável do nível distal

mostrou associação estatisticamente significativa. Dentre as variáveis reprodutivas, apenas a

paridade mostrou associação. Evidencia-se associação no nível mais proximal com a infecção

urinaria na gravidez, IMC materno pré-gestacional baixo como fator de risco limítrofe e

tabagismo durante a gravidez mesmo ajustado por paridade (Tabela 6). No modelo final,

mantiveram-se associados a paridade (Primíparas: OR; 3,11/ IC95%:1.25-7,74), infecção

urinária na gravidez (OR: 2,87/IC95%: 1,13-7,31) e o tabagismo materno (OR: 4.24/ IC95%:

1.06-16.99) (Tabela 7).

Discussão

As prevalências de BPN (14,4%), prematuridade (18,7%) e crescimento intrauterino

insuficiente (6,0%) evidenciaram que esses são importantes problemas na população indígena

Guarani deste estudo. A prevalência de BPN é praticamente o dobro quando comparado a

população não indígena do Brasil (6,1 a 8,0%) (VIANA et al., 2013; VICTORA et al., 1997),

ao conjunto dos povos indígenas no país (7,3%) (ABRASCO, 2009) e de outras regiões do

mundo (6,1%) (SHAH et al., 2011).

A prevalência de prematuridade também supera a da população não indígena do Brasil

(11,5%) (LEAL et al., 2016) e dos povos indígenas de outras regiões do mundo (10,8%)

(SHAH et al., 2011). As prevalências de BPN e de prematuridade nos Guarani são menores

apenas quando comparado as prevalências do estudo realizado em uma população Aborígene

de áreas remotas da Austrália (17,4% e 19,4% respectivamente) (KILDEA et al., 2017).

A prevalência de crescimento intrauterino insuficiente foi próxima as prevalências dos

estudos entre populações indígenas de diferentes regiões do mundo (7,8%) (SHAH et al.,

2011), porém inferiores às prevalências de estudo em aborígenes de áreas remotas da

Austrália (16,3%) (KILDEA et al., 2017). No entanto, as curvas utilizadas para avaliar o

crescimento fetal são diferentes nestes estudos, fato que dificulta a comparação. Não foram

68

encontrados estudos com povos indígenas no Brasil que descrevam a prevalência de

prematuridade ou crescimento intrauterino insuficiente.

A população Guarani desse estudo possui condições de vida precárias, a presença de

renda regular na família é baixa e existem famílias que não possuem nenhum tipo de renda.

Grande parte das casas possui fossa sanitária, mas o destino do lixo é incerto em grande parte

das aldeias. Essas famílias vivem em geral das relações de trocas entre as famílias

(PISSOLATO, 2007) e da agricultura de subsistência, que é bastante prejudicada pela

pequena extensão territorial das aldeias (PISSOLATO, 2007).

As condições de habitação inadequadas são consideradas um importante determinante

social do BPN e refletem a desigualdade social de uma população (VETTORE et al., 2010).

No entanto, para os Guarani, pelo menos em parte, parece estar relacionado a uma questão

ambiental, pois a falta de terras prejudica a construção dos seus domicílios de modo mais

próximo ao modelo tradicional, devido à falta de materiais disponíveis localmente

(CARRINHO, 2010). A intervenção pública se faz presente em algumas comunidades,

construindo uma nova tipologia de domicílios, com casas de alvenaria. Essas casas não

comportam a presença do fogo de chão em seu interior pela falta de exaustão da fumaça

(CARRINHO, 2010).

O uso do fogo no chão no domicilio inadequado para tal e uso de lonas e plásticos para

forrar paredes e/ou teto podem ser consideradas variáveis proxy da exposição a poluentes

atmosféricos, como material particulado leva a importante poluição intradomiciliar e uma

chance de quase três vezes maior de RN de mães residentes em domicílios nessas condições

terem filhos com BPN. A exposição a poluentes do ar vem se mostrando associado ao BPN

mesmo em níveis considerados seguros pela legislação ambiental (MEDEIROS; GOUVEIA,

2005; ROMÃO et al., 2013; SANTOS et al., 2014).

Os mecanismos biológicos envolvidos com o BPN associado à poluição ambiental

parecem relacionados às alterações placentárias, seja anatomopatológicas ou morfométricas,

infarto placentário e vilosite crônica (SANTOS et al., 2014). Para Nascimento; Moreira

(2009) a exposição a esses poluentes, provocam efeitos inflamatórios que, associados à

hiperventilação causada pela gravidez, aumentam a absorção dos poluentes, aumentando a

resposta inflamatória e, conseqüente, a liberação de substâncias que afetam a circulação

placentária.

A construção dos domicílios pelo poder público deve ser sempre dialogada com a

comunidade, para que respeite seus aspectos culturais como uso do fogo de chão, pois seu uso

é importante não somente para cozinhar, mas também para aquecer o domicilio e proteção

69

espiritual, sendo tradicionalmente utilizado nas relações de convívio e manutenção da cultura

(CARRINHO, 2010).

Mulheres primíparas nesse estudo possuem mais chance de terem filhos com BPN e

crescimento intrauterino insuficiente, resultado consistente com estudos anteriores em

populações indígenas (KIEFFER; ALEXANDER; MOR, 1995; KILDEA et al., 2017;

OSTER; TOTH, 2016) e não indígenas (BERNABÉ et al., 2004; VIANA et al., 2013;

ZAMBONATO et al., 2004). Segundo BERNABÉ et al. (2004) na primeira gravidez acontece

a maturação vascular das estruturas uterinas, tornando-a mais sensíveis aos estímulos

gestacionais. Nas gravidezes subseqüentes com as estruturas mais maduras permite-se um

maior desenvolvimento placentário e consequentemente melhor nutrição fetal (BERNABÉ et

al., 2004).

Estudos na população brasileira não indígena revelam que apesar da ampliação do

acesso à assistência pré-natal, a sua qualidade ainda é baixa (DOMINGUES et al., 2015).

Para a população Guarani de estudo, o indicador de qualidade do pré-natal não foi associado

significativamente com nenhum dos três desfechos, embora tenha mostrado o sentido da

associação esperado para BPN e prematuridade. Porém, o número de consultas abaixo do

preconizado mostrou ser determinante no modelo hierárquico final para o BPN e

prematuridade. O que reforça a importância da ampliação da atenção básica nas aldeias e o

estimulo a adesão à assistência pré-natal, apesar desse acesso ainda não garantir a qualidade

da assistência.

A prevalência de anemia em mulheres indígenas no Brasil é um importante problema

de saúde pública podendo variar de 16,1% em mulheres indígenas não gestantes a 81,8% em

indígenas gestantes (LÍCIO; FÁVARO; CHAVES, 2016). A prevalência de anemia crônica

nas gestantes Guarani foi de 5,3%. Esse valor pode estar subestimado, provavelmente pelo

modo em que a variável é perguntada no cartão de pré-natal, como presença de anemia

crônica na história patológica pregressa e/ou intercorrências durante a gestação e o parto e não

pelo resultado da hemoglobina. Ainda assim, a anemia esteve fortemente associada com

BPN, assim como encontrado em outros estudos (BERNABÉ et al., 2004; LIN et al., 2018),

podendo ser vista neste estudo como um importante proxy da desnutrição materna.

Um grande número de estudos relata maior prevalência de BPN e prematuridade nos

extremos da vida reprodutiva da mulher. Nossos resultados concordam com estudo de

KILDEA et al., (2017) em aborígenes da Austrália que encontrou idade materna <20 anos e >

36 anos como fator de risco para prematuridade, sem significância estatística na idade mais

velha. No entanto, para HEAMAN et al., (2005) que estudou aborígenes do Canadá, a idade

70

materna <19 anos foi considerada fator de proteção. A gravidez em mulheres mais jovens na

população Guarani não parece ser um marcador de desvantagem social, sendo geralmente

bem vista na comunidade (LÓPEZ, 2000) o que sugere que a desvantagem da idade materna

jovem esteja mais relacionada a fatores biológicos intrínsecos a idade materna jovem.

Infecção urinária na gravidez foi associada no modelo final de crescimento

intrauterino insuficiente, o que concorda com estudo de PANARETTO et al. (2006) em povos

indígenas da Austrália. Gestantes são mais propensas a infecção urinária devido a diversas

mudanças anatômicas e fisiológicas (VETTORE et al., 2013b). Porém, adequadas

intervenções no pré-natal como diagnóstico precoce e o tratamento adequado, com avaliação

periódica do padrão de sensibilidade dos agentes etiológicos são medidas efetivas para se

evitar complicações perinatais (DUARTE et al., 2002; PANARETTO et al., 2006; VETTORE

et al., 2013a).

A prevalência de tabagismo durante a gravidez nas mulheres Guarani foi baixa quando

comparado a outros estudos com populações indígenas (KILDEA et al., 2017; MEHAFFEY

et al., 2010; PANARETTO et al., 2006; SAYERS; POWERS, 1997). Com a amostra pequena,

não foi possível realizar análises por trimestre de gravidez, pois é sabido pela literatura que há

um efeito deletério maior quanto mais avançado a IG (KO et al., 2014). Apesar disso,

encontrou-se forte associação entre tabagismo materno e crescimento intrauterino

insuficiente, o que corrobora com achados encontrados na literatura (KO et al., 2014; LIN et

al., 2018; STEWARD; MOSER, 2004). A nicotina, importante componente do tabaco leva a

CIUR por vasoconstrição uterina e aumento dos níveis de carboxihemoglobina nas artérias

umbilicais resultando em hipóxia fetal (KO et al., 2014).

Uma das limitações do estudo, é que as estimativas da OR são realizadas com base em

casos prevalentes, já que crianças nascidas com BPN são sobreviventes de uma série de casos,

na qual podem ter havido perdas por morte fetal ou aborto. Para tentar diminuir esse viés foi

pedido para os enfermeiros notificarem também os abortos e mortes fetais. Apesar de

nenhuma notificação de aborto, foram notificados 05 natimortos, o que pouco afeta as

estimativas, se somarmos esses casos na prevalência dos desfechos (BPN: 14,2% a 15,5%,

prematuridade: 18,4% a 19,8%, crescimento intrauterino insuficiente: 5,9 a 7,3%). No

entanto, não é possível saber se a inclusão desses natimortos afetaria o comportamento dos

fatores de risco nos modelos finais de regressão.

Alguns estudos referem potencial viés de aferição do peso ao nascer em partos

domiciliares, devido à dificuldade na pesagem domiciliar, pois nem sempre é possível a

pesagem no momento do nascimento, dificuldades na calibração das balanças e falta de

71

padronização destas nos diferentes locais. Porém, não se verificou diferenças significativas

nas proporções (p-valor = 0,62) e nem nas médias de BPN (p-valor= 0,67) ao comparar

crianças nascidas nas aldeias com as nascidas em hospitais o que possivelmente indica que se

tiver ocorrido esse atraso na pesagem domiciliar, ele não influenciou na classificação do peso

ao nascer. Tal como referido no Inquérito Nacional de Saúde Indígena no Brasil (ABRASCO,

2009), também se observou preferência por alguns dígitos terminais (0 e 5), no entanto, essa

preferência foi observada tanto nos partos domiciliares quanto nos hospitalares.

Outra limitação refere-se a alguns fatores de risco encontrados na literatura que não foram

abordados nesse estudo, como infecção periodontal, violência familiar, esforço físico na

gestação e aspectos culturais, como mudança de alimentação das gestantes durante a gravidez,

como tabus alimentares e dietas restritivas.

Por outro lado, alguns fatores próprios do contexto sociocultural indígena, tal como seria

recomendado, foram explorados, como o uso de fogo de chão e tipologia dos domicilios. O

conhecimento do quadro social e respeito à cultura são fundamentais para intervenções

efetivas congruentes com a segurança social das famílias indígenas e estratégias bem

sucedidas de subsistência.

Um pré-natal de qualidade com numero adequado de consultas pré-natal, com inicio

precoce para que consiga intervir no momento oportuno e tratar adequadamente as

morbidades que possam aparecer como a infecção urinaria e anemia eq aconselhamento a

gestantes e a comunidade sobre os efeitos nocivos dessas exposições podem contribuir para

reduzir significativamente a prevalência de BPN, prematuridade e crescimento intrauterino

insuficiente.

Considerações finais

Este estudo destaca prevalências de BPN, prematuridade e crescimento intrauterino

insuficiente superiores a maioria dos estudos em povos indígenas e não indígenas. Esses

desfechos foram associados a fatores de risco modificáveis com acesso efetivo a um pré-natal

de qualidade, de inicio precoce, culturalmente sensível e com parceria com outros setores para

identificar precocemente os fatores de risco pré-gestacionais e durante a gestação evitando

que as crianças nasçam com esses desfechos adversos.

Estratégias direcionadas, conversadas com a comunidade, em respeito a sua cultura

são necessárias e devem ser desenvolvidas na melhoria das condições de habitação. Esse

estudo é o primeiro na população Guarani a avaliar desfechos socioambientais com

desfechosperinatais, reforçando a importância dos fatores contextuais no BPN.

72

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76

Anexos (Tabelas):

Tabela 1: Comparação de características entre crianças Indígenas Guarani recrutadas e não

recrutadas para o estudo no Sul e Sudeste do Brasil, 2014 - 2016.

Variáveis Total de

Nascimentos Recrutados

Não

recrutados p- valor

Elegíveis - % (n) 418 85.2 (356) 14.8 (62)

UF de nascimento - % (n)

Rio de Janeiro 10.0 (42) 8.1 (29) 21.0 (13)

<0.001 São Paulo 62.4 (261) 68.0 (242) 30.6 (19)

Paraná 2.4 (10) 2.8 (10) 0

Santa Catarina 5.3 (22) 5.9 (21) 1.6 (1)

Rio Grande do Sul 19.9 (83) 15.2 (54) 46.8 (29)

Sexo da Criança - % (n)

Masculino 53.1 (222) 49.4 (180) 67.7 (42) 0.018

Feminino 46.9 (196) 50.6 (176) 32.3 (20)

BPN - % (n) 14.4 (53) 14.2 (50) 16.7 (3) 0.732

CII- % (n) 6.0 (21) 6.0 (20) 0.3 (1) 1

Prematuridade - % (n) 18.7 (70) 19.0 (64) 15.8 (6) 0.794

Peso ao nascer – Média (DP) 2931.5 (451.5) 2928.8 (447.5) 2984.1 (536.9) 0.673

IG em semanas - Média (DP) 37.87 (1.93) 37.83 (1.96) 38.13 (1.60) 0.303

Nota: BPN=Baixo Peso ao Nascer; CII= Crescimento intrauterino insuficiente; DP= Desvio-padrão

77

Tabela 2: Frequência simples das variáveis exploratórias por nível hierárquico

em crianças indígenas Guarani no Sul e Sudeste do Brasil, 2014 - 2016.

Variáveis N %

Total 356 85,2%

Fatores socioeconômicos

Renda total per capita Não tem renda 24 6.8

Até 70 reais 51 14.4

> 70 reais 279 78.8

Renda regular per capita Não tem renda regular 74 20.9

Até 70 reais 82 23.2

> 70 reais 198 55.9

Bolsa Família Não 129 36.2

Sim 227 63.8

Características do domicilio

Tipo de fogo mais utilizado no domicilio

Fogão a gás 88 24,9

Fogão a lenha 26 7,3

Fogo de chão 240 67,8

Tipo de chão Piso ou cimento 111 31,4

Madeira 60 16.9

Terra 183 51.7

Tipo de Parede Tijolo 64 18,1

Palha 67 19,0

Tábua ou troncos 175 49,6

Pau a pique ou adobe 32 9.1

Lona ou plástico e outros 15 4,2

Tipo de teto Telha de barro 64 24.5

Telha de zinco ou amianto 167 64.0

Palha 24 9.2

Madeira ou lona 6 2.3

Casas de Alvenaria Sim 56 13,4

Não 361 86,6

Uso de forro adicional no domicilio Sim 233 66.2

Não 119 33.8

Local de despejo do esgoto Rede geral pública de esgoto 37 14.4

Fossa sanitária 214 83.3

Despejo direto 6 2.3

Destino do lixo Coletado por serviço público 126 35.9

Caçamba ou lixeira coletiva 111 31.6

Queimado ou enterrado na aldeia 114 32.5

Número de moradores no domicilio ≤4 144 40.7

5 a 9 166 46,9

≥ 10 44 12,4

Continuação

78


em crianças indígenas Guarani no Sul e Sudeste do Brasil, 2014 – 2016.

Variáveis N %

Total 356 85,2%

Características maternas

Idade materna ≤ 18 anos 122 31.0

19 a 35 228 58.0

>36anos 43 10.9

Estatura materna < 150 cm 209 60.9

≥ 150 cm 134 39.1

Escolaridade Materna > 7 anos 112 45.0

1 a 6 anos 105 42.2

Nunca estudou 32 12.9

Situação Conjugal Com marido ou companheiro 276 78.0

Sem marido ou companheiro 78 22.0

Variáveis Reprodutivas

Paridade Primipara 94 26.4

Multípara 262 73.6

História prévia de aborto Sim 55 15.4

Não 301 84.6

História prévia de natimorto Sim 15 4.2

Não 341 95.8

Assistência pré-natal:

IG na primeira consulta Até 16 semanas 187 54.5

> 16 semanas 156 45.5

N. de consultas >6 193 55.6

1 a 6 154 44.4

Qualidade do pré-natal Adequado 83 24.1

Não adequado 262 75.9

Local de realização do pré-natal Aldeia 269 77.5

Fora da aldeia 23 6.6

Misto 55 15.9

Acompanhamento por parteira na gravidez Sim 108 30.7

Não 244 69.3

Exame odontológico Sim 223 67.4

Não 108 32.6

Local do parto Hospital 245 70.4

Aldeia 103 29.6

Profissional que assistiu ao parto Médico 207 60.5

Parteira 89 26.0

Enfermeiro 46 13.5

Continuação

79


em crianças indígenas Guarani no Sul e Sudeste do Brasil, 2014 – 2016.

Variáveis N %

Total 356 85,2%

Morbidade Materna

Hipertensão Arterial Não 339 95,2

Sim 17 4,8

Pré-Eclâmpsia Não 95 96,9

Sim 3 3,1

Infecção urinária Não 254 71.3

Sim 102 28.7

Nutrição Materna Anemia Não 337 94.7

Sim 19 5.3

IMC materno pré-gestacional Baixo (< 18,5kg/m²) 6 1.9

Adequado (18,5 – 24,9kg/m²) 212 66.9

Sobrepeso (25,0 – 29,9kg/m²) 77 24.3

Obesidade (≥ 30kg/m²) 22 6.9

Ganho de peso na gestação Insuficiente 202 66.2

Adequado 73 23.9

Excessivo 9.8

Hábitos Maternos

Fumante

Não 337 95.2

Sim 17 4.8

Freqüência de álcool na gravidez Não bebe 332 93.8

2 a 3 x por semana 8 2.3

2 a 4 x por mês 14 4.0

Tipo de Parto Vaginal 307 88.5

Cesariana 40 11.5

Sexo da criança Feminino 196 46.9

Masculino 222 53.1

80

Tabela 3: Prevalência de BPN e fatores associados entre crianças indígenas Guarani no Sul e

Sudeste do Brasil, 2014 - 2016.

Baixo Peso ao Nascer

Variáveis n (%)

OR (IC 95%) p-valor

Nível 1


Renda total per capita> 70 reais 276 (14,9) 1,00

Até 70 reais 49 (8,2) 0,51 (0,17-1,49) 0,219

Não tem renda 24(16,7) 1,15 (0,37-3,53) 0,812

Renda regular per capita> 70 reais 196 (12,8) 1,00

Até 70 reais 80 (16,2) 1,33 (0,64-2,75) 0,446

Não tem renda regular 73 (15,1) 1,21 (0,56-2,61) 0,621

Bolsa família Sim 225 (13,8) 1,00

Não 126 (15,1) 1,11 (0,6-2,06) 0,738



Fogão a gás 88 (8,0) 1,00

Fogão a lenha 26 (7,7) 0,96 (0,19-4,95) 0,965

Fogo de chão 235 (17,0) 2,37 (1.02-5,52) 0,045

Tipo de chão Piso ou cimento 111 (11,7) 1,00

Madeira 60 (20,0) 1,88 (0,8-4,44) 0,147

Terra 178 (13,5) 1,17 (0,57-2,42) 0,661

Tipo de parede Tijolo 64 (6,20) 1,00

Palha 66 (18,2) 3,33 (1,01-10,95) 0,047

Tábua ou troncos 171 (14,6) 2,57 (0,86-7,7) 0,092

Pau a pique ou adobe 32 (15,6) 2,78 (0,69-11,16) 0,15

Lona ou plástico e outros 15 (13,3) 2,31 (0,38-13,96) 0,363

Tipo de teto Telha de barro 64 (3,1) 1,00

Telha de zinco/amianto 164 (15,9) 5,84 (1.34-25.38) 0,019

Palha 23 (8,7) 2,95 (0,39-22,29) 0,294

Madeira ou lona 6 (33,3) 15,5 (1,71-140,64) 0,015

Casa de alvenaria Não 292 (15,8) 1,00

Sim 56 (3,6) 0.19 (0,05-0,82) 0,026

Uso de forro adicional no domicilio Não 119 (7,6) 1,00

Sim 228 (17,5) 2,6 (1,22-5,56) 0,014

Local despejo de esgoto

Rede geral pública de esgoto 37 (18,9) 1,00

Fossa sanitária 214 (13,1) 0,65 (0,26-1,61) 0,347

Despejo direto 5 (0,0) - 0,989

Destino do Lixo

Coletado por serviço público 123 (14,6) 1,00

Caçamba ou lixeira coletiva 110 (13,6) 0,92 (0,44-1,93) 0,827

Queimado ou enterrado 113 (13,3) 0,89 (0,43-1,87) 0,764

Número de moradores no domicilio <4 143 (11,2) 1,00 0,365

5 a 9 164 (15,2) 1,43 (0,73-2,8) 0,299

≥ 10 42 (19,0) 1,87 (0,74-4,73) 0,188

Continuação

81




Variáveis n (%)

OR (IC 95%) p-valor

Nível 1


Idade Materna ≤18 anos 112 (18,8) 1,85 (0,97-3,51) 0.062

19 a 35 anos 207 (11.1) 1,00

≥ 36 anos 41 (19.5) 1,94(0,80-4,70) 0,143

Estatura Materna ≥150 cm 133 (9.8)

< 150 cm 206 (17,0) 1,89 (0.96-3.72) 0,066

Escolaridade Materna ≥ 7 anos 112 (15,2) 1,00

1 – 6 anos 103 (12,6) 0,81 (0,37-1,76) 0,589

Nunca estudou 30 (3,3) 0.19 (0.02-1.51) 0,117

Situação Conjugal

Com marido ou companheiro 271 (12,9) 1,00

Sem marido ou companheiro 78 (19,2) 1,61 (0,83-3,12) 0,163

Nível 2 OR1 (IC 95%)


Paridade Multípara 259 (11,6) 1,00

Primípara 92 (21,7) 2,16 (1,13-4,15)

0,02

História prévia de aborto Não 296 (15,2) 1,00

Sim 55 (9,1) 0,57 (0,21-1,52) 0,257

História prévia de natimorto Não 336 (14,6) 1,00

Sim 15 (6,7) 0,32 (0,04-2,57) 0,286

Assistência pré-natal

IG na primeira consulta ≤16 semanas 185 (13,0) 1,00

> 16 semanas 154 (15,6) 1,14 (0,61-2,13) 0,685

N. de consultas > 6 consultas 192 (9,9) 1,00

1 a 6 consultas 151 (19,2) 1,94 (1,02-3,67) 0,043

Qualidade do Pré-natal Adequado 98 (12,2) 1,00

Não adequado 243 (14,8) 1,16 (0,57-2,37) 0,688

Local de realização do pré-natal Aldeia 265 (13,2) 1,00

Fora da aldeia 23 (17,4) 1,25 (0,39-4,02) 0,704

Misto 55 (16,4) 1,10 (0,49-2,50)

0,812

Acompanhada por parteira na gravidez Sim 106 (8,5) 1,00

Não 241 (16,6) 2,2 (1,01-4,76) 0,046

Exame odontológico Sim 220 (13,6) 1,00

Não 107 (14,0) 0,98 (0,49-1,95) 0,958

Local do parto Aldeia 100 (13,0) 1,00

Hospital 243 (14,4) 1,14 (0.57-2.29) 0,712

Profissional que assistiu ao parto Médico 205 (13,7) 1,00

Enfermeiro 46 (15,2) 1,04 (0,41-2,61) 0,933

Parteira 86 (14,0) 1,03 (0,49-2,17) 0,931

Continuação

82




Variáveis n (%)

OR2 (IC 95%) p-valor

Nível 3

Morbidade Materna

Hipertensão Arterial Não 335 (13,4) 1,00

Sim 16 (31,2) 5,64 (1,17-27,23)

0,031

Infecção urinária Não 250 (13,2) 1,00

Sim 101 (16,8) 1,4 (0,7-2,8) 0,347

Pré- Eclampsia Não 95 (13,7) 1,00

Sim 3 (33,3) 7,93 (0.38-164.66) 0,181

Nutrição Materna

Anemia Não 333 (12,9) 1,00

Sim 18 (38,9) 12,23 (2,96-51,14) < 0.001

IMC materno pré-gestacional

Baixo (< 18,5kg/m²) 6 (33,3) 3,58 (0,53-24,3) 0,193

Adequado (18,5 – 24,9kg/m²) 210 (15,7) 1,00

Sobrepeso (25,0 – 29,9kg/m²) 76 (7,9) 0,46 (0,17-1,19)

0,111

Obesidade (≥ 30kg/m²) 2 (9,5) 0,5 (0,1-2,39) 0,384

Ganho de peso na gestação Insuficiente 200 (15,0) 1,00

Adequado 72 (11,1) 0,74 (0,31-1,79) 0,502

Excessivo 29 (3,4) 0,23 (0,03-1,78)

0,158

Hábitos Maternos

Fumante Não 332 (14,5) 1,00

Sim 17 (5,9) 0,37 (0,05-2,91) 0,343

Freqüência de álcool na gravidez

Não bebe 327 (13,1) 1,00

2 a 3 x por semana 8 (25,0) 1,72 (0,19-15,41) 0,629

2 a 4 x por mês 14 (28,6) 2,46 (0,66-9,1) 0,179

Tipo de parto Vaginal 303 (14,2) 1,00

Cesárea 192 (12,0) 1,12 (0,4-3,16) 0,831

Sexo da criança Feminino 177 (16,9)

1,00

Masculino 192 (12) 0,73 (0,39-1,39) 0,338

Notas: 1OR ajustada pelas variáveis significativas do nível 1 (tipo de fogo mais utilizado no

domicilioe uso de forro adicional no domicilio. 2OR ajustada pelas variáveis significativas do

nível 1 e nível 2 ( paridade e número de consultas de pré natal).

83

Tabela 4: Prevalência de Prematuridade e fatores associados entre crianças indígenas

Guarani no Sul e Sudeste do Brasil, 2014 - 2016.

Prematuridade

Variáveis n (%)

OR (IC 95%) p-valor

Nível 1



Até 70 reais 46 (17,4) 0,98 (0,43-2,24)

0,964

Não tem renda 23 (30,4) 2,04 (0,79-5,23) 0,139

Renda regular per capita> 70 reais 193 (19,2) 1,00

Até 70 reais 73(15,1) 0,75 (0,36-1,56) 0,439



Não 120 (23,3) 1,53 (0,88-2,66) 0,132



Fogão a gás 86 (11,6) 1,00

Fogão a lenha 25 (20,0) 1,90 (0,58-6,19) 0,287

Fogo de chão 224 (21,0) 2,02 (0,97-4,2) 0,061


Madeira 58 (20,7) 1,53 (0,66-3,54) 0,320

Terra 174 (20,1) 1,48 (0,76-2,86) 0,247

Tipo de parede Tijolo 59 (16,9) 1,00

Palha 65 (20) 1,23 (0,49-3,05) 0,663

Tábua ou troncos 167 (16,2) 0,95 (0,43-2,09) 0,889

Pau a pique ou adobe 30 (30,0) 2,10 (0,75-5,91) 0,16

Lona ou plástico e outros 13 (15,4) 0,89 (0,17-4,65) 0,891


Telha de zinco/amianto 159 (15,7) 0,91 (0,41-2,04) 0,827

Palha 22 (18,2) 1,09 (0,3-3,91) 0,896

Madeira ou lona 6 (33,3) 2,45 (0,39-15,25) 0,337


Sim 51 (11,8) 0,55 (0,22-1,35) 0,191

Uso de forro no domicilio Não 114 (16,7) 1,00

Sim 219 (19,6) 1,22 (0,67-2,21) 0,51


Rede geral pública de esgoto 35 (11,4) 1,00

Fossa sanitária 204 (18,6) 1,77 (0,59-5,33)

0,307

Despejo direto 5 (20) 1,94 (0,17-21,92)

0,593

Destino do Lixo


Caçamba ou lixeira coletiva 105 (20) 1,19 (0,61-2,33) 0,610


Numero de moradores no domicilio <4

140 (20,0) 1,00

5 a 9 154 (18,2) 0,89 (0,5-1,59)

0,692

≥10 41(14,6) 0,69 (0,26-1,79)

0,441

Continuação

84



Prematuridade

Variáveis n (%)

OR (IC 95%) p-valor

Nível 1


Idade Materna ≤18 anos 110 (24,5) 1,94 (1,09-3,47) 0,025

19 a 35 anos 209 (14,4) 1,00

≥ 36 anos 41 (26,8) 2,19 (0,99-4,83) 0,053

Estatura Materna ≥150

cm 127 (15) 1,00

< 150 204 (21,1) 1,52 (0,84-2,75) 0,167

Escolaridade Materna 7 anos 107 (17,8) 1,00

1 a 6 anos 97 (18,6) 1,06 (0,52-2,15) 0,882

Nunca estudou 30 (10) 0,51 (0,14-1,87) 0,313

Situação Conjugal



Nível 2

Variáveis Reprodutivas OR1 (IC 95%) p-valor


Primípara 87 (25,3) 1,64 (0,9-3,01)

0,108

História prévia de aborto Não 283(20,1) 1,00

Sim 54 (13) 0,55 (0,23,1,3)

0,17

História prévia de natimorto Não 323 (18,9) 1,00

Sim 14 (21,4) 1,05 (0,28-3,96) 0,937



> 16 semanas 150 (24,7) 2,1 (1,19,3,71) 0,011


1 a 6 consultas 146 (25,3) 2,29 (1,3,4,05) 0,004

Qualidade do pré-natal Adequado 94 (13,8) 1,00

Não adequado 238 (20,6) 1,67 (0,85,3,26) 0,135


Fora da aldeia 22 (22,7) 1,4 (0,48-4,08) 0,533

Misto 55 (20) 1,21 (0,58-2,55) 0,609

Acompanhada por parteira na gravidez Sim 106 (16) 1,00

Não 227 (19,8) 1,24 (0,67,2,32) 0,49


Não 105 (21,9) 1,47 (0,81,2,69) 0,204

Local do parto Aldeia 93 (15,1) 1,00

Hospital 236 (19,1) 1,28 (0,66-2,48) 0,469

Profissional que assistiu ao parto Médico 200 (17) 1,00

Enfermeiro 43(27,9) 2 ,00 (0,92,4,34) 0,079

Parteira 80 (15) 0,92 (0,45,1,91) 0,829

Continuação

85



Prematuridade

Variáveis n (%)

OR2 (IC 95%) p-valor

Nível 3

Morbidade Materna

Hipertensão arterial Não 326 (18,4) 1,00

Sim 11 (36,4) 1,52 (0,28-8,18)

0,627


Sim 2 (0) 0,00 (0, inf)

Infecção urinária Não 244(18,9) 1,00

Sim 93 (19,4) 0,99 (0,52-1,9)

0,990

Nutrição Materna

Anemia Não 324 (18,2) 1,00

Sim 13 (38,5) 2,17 (0,5-9,23) 0,294


Baixo (< 18,5kg/m²) 6 (0) 0 (0,Inf)

0,988

Adequado (18,5 – 24,9kg/m²) 204 (20,6) 1,00

Sobrepeso (25,0 – 29,9kg/m²) 76 (14,5) 0,66 (0,31-1,41) 0,285

Obesidade (≥ 30kg/m²) 21 (9,5) 0,38 (0,08-1,74)

0,213

Ganho de peso na gestação Insuficiente 202 (19,8) 1,07 (0,52-2,22) 0,858

Adequado 73 (16,4) 1,00

Excessivo 30 (10) 0,51 (0,13-1,98) 0,328

Hábitos Maternos

Tabagismo na Gravidez Não 318 (18,9) 1,00

Sim 17 (11,8) 0,69 (0,15-3,15)

0,629

Freqüência de álcool na gravidez Não bebe 314 (18,2) 1,00

2 a 3 x por semana 7 (28,6) 2,68 (0,48-14,94)

0,26

2 a 4 x por mês 14 (21,4) 1,16 (0,29-4,61)

0,833


Cesárea 40 (15,0) 0,82 (0,32-2,07)

0,668

Sexo da criança Feminino 173 (17,9)

1,00

Masculino 202 (19,3)

0,86 (0,42,1,75) 0,676

Nota: 1OR ajustada pelas variáveis significativas do nível 1 (Idade Materna).

2OR ajustada

pelas variáveis significativas do nível 1 e nível 2 ( N. de consultas de pré natal).

86

Tabela 5: Prevalência de crescimento intrauterino insuficiente e fatores associados em

crianças indígenas Guarani no Sul e Sudeste do Brasil, 2014 - 2016.

Crescimento intrauterino insuficiente

Variáveis n (%)

OR (IC 95%) p-valor

Nível 1



Até 70 reais 43 (2,3) 0,35 (0,04-2,67) 0,309

Não tem renda 23 (8,7) 1,38 (0,3-6,4) 0,678

Renda regular per capita 70 reais 192 (5,2) 1,00

Até 70 reais 71 (7) 1,38 (0,45-4,18) 0,571



Não 119 (5,9) 0,96 (0,37-2,48) 0,935



Fogão a gás 85 (7,1) 1,00

Fogão a lenha 25 (8,0) 1,14 (0,22-6,06) 0,874

Fogo de chão 220 (5,5) 0,76 (0,28-2,09) 0,595


Madeira 57 (8,8) 1,55 (0,45-5,34) 0,483

Terra 170 (5,3) 0,9 (0,31-2,62) 0,852

Tipo de parede Cimento 59(3,4) 1,00

Palha 64 (10,9) 3,5 (0,7-17,58) 0,128

Tábua ou troncos 163 (3,7) 1,09 (0,21-5,55) 0,918

Pau a pique ou adobe 30 (6,7) 2,04 (0,27-

15,22)

0,489


Telha de zinco/amianto 155

(4,5) 1,35 (0,27-6,68) 0,715

Palha 22 (0) -

Madeira ou lona 6 (16,7) 5,7 (0,44-74,37) 0,184


Sim 51 (2) 0,28 (0,04-2,12) 0,217

Uso de forro no domicilio Não 114 (4,4) 1,00

Sim 214 (7) 1,64 (0,58-4,64) 0,349


Rede geral pública de esgoto 35(11,4) 1,00

Fossa sanitária 204 (6,9) 0,57 (0,18-1,85) 0,350

Despejo direto 4 (0) 0 (0,Inf) 0,990

Destino do Lixo


Caçamba ou lixeira coletiva 103

(3,9) 0,44 (0,13-1,45) 0,177


Número de moradores no domicilio <4 139 (5,0) 1,00

5 a 9 151 (7,3) 1,48 (0,56-3,94) 0,430

≥ 10 40 (5,0) 0,99(0,20-4,98)

0,993

Continuação

87




Variáveis n (%)

OR (IC 95%) p-valor

Nível 1


Idade Materna ≤18 anos 105 (4,8) 0,71 (0,25-2,04) 0,523

19 a 35 anos 197 (6,6) 1,00

≥ 36 anos 39 (7,7) 1,18 (0,32-4,35) 0,804

Estatura Materna ≥150 cm 127 (5,5) 1,00

< 150 cm 200(6) 1,09 (0,42-2,86) 0,854

Escolaridade Materna > 7 anos 107 (5,6) 1,00 0,128

1 a 6 anos 94 (1,1) 0,18 (0,02-1,53) 0,117

Nunca estudou 29 (6,9) 1,25 (0,24-6,53) 0,794

Situação Conjugal



Nível 2



Primípara 86 (11,6) 3,11 (1,25-7,74) 0,015

História prévia de aborto Não 279 (6,5) 1,00

Sim 53 (3,8) 0,57 (0,13-2,53) 0,458

História prévia de natimorto Não 318 (6,3) - -

Sim 0 - -



> 16 semanas 148 (4,7) 0,63 (0,24-1,61) 0,332


1 a 6 consultas 144 (3,5) 0,41 (0,14-1,15) 0,09

Qualidade do Pré-natal Adequado 94 (9,6) 1,00

Não adequado 233 (4,7) 0,47 (0,19-1,17) 0,104


Fora da aldeia 22 (9,1) 1,71 (0,36-8,05)

0,499

Ambos 54 (7,4) 1,37 (0,43-4,32)

0,596

Acompanhada por parteira na gravidez Sim 103 (3,9) 1,00

Não 225 (7,1) 1,89 (0,62-5,82)

0,264


Não 104 (6,7) 1,09 (0,42-2,81) 0,862

Local do parto Hospital 233 (6)

Aldeia 91 (5,5) 0,91 (0,32-2,6) 0,86

Profissional que assistiu o parto Médico 197 (6,1) 1,00

Enfermeiro 43 (7) 1,16 (0,31-4,29)

0,828

Parteira 78 (6,4) 1,06 (0,36-3,1) 0,921

Continuação

88




Variáveis n (%)

OR (IC 95%)1

p-valor

Nível 3

Morbidade Materna

Hipertensão arterial Não 321 (5,9) 1,00

Sim 11 (9,1) 1,58 (0,19-13,36) 0,676

Infecção urinária Não 239 (4,2) 1,00

Sim 93 (10,8) 2,77 (1,10-6,98)

0,030


Sim 238 (6,3) 1,19 (0,42-3,41) 0,742

Nutrição Materna

Anemia Não 319 (5,6) 1,00

Sim 13 (15,4) 2,67 (0,53-13,38) 0,233


Baixo (< 18,5kg/m²) 6 (33,3) 5,38 (0,86-33,83)

0,073

Adequado (18,5 – 24,9kg/m²) 201 (6,5) 1,00

Sobrepeso (25,0 – 29,9kg/m²) 75 (4) 0,68 (0,19-2,51) 0,568

Obesidade (≥ 30kg/m²) 20(0) -

Ganho de peso na gestação Insuficiente 198 (7,6) 2,11 (0,58-7,64) 0,255

Adequado 72 (4,2) 1,00

Excessivo 29 (0) -

Hábitos Maternos

Tabagismo na gravidez Não 313 (5,4) 1,00

Sim 17 (17,6) 4,24 (1,06-16,99) 0,042

Freqüência de álcool na gravidez Não bebe 309 (5,8) 1,00

2 a 3 x por semana 7 (14,3) 4,25 (0,46-39,1) 0,202

2 a 4 x por mês 14 (7,1) 0,9 (0,11-7,51) 0,92


Cesárea 40 (2,5) 0,33 (0,04-2,58) 0,292

Notas: 1OR ajustada pelas variáveis significativas do nível 2 ( Paridade).

89

Tabela 6: Modelo final da análise de regressão logística hierárquica dos fatores de risco para Baixo Peso ao Nascer,

Prematuridade e Crescimento intrauterino insuficiente em crianças indígenas Guarani no Sul e Sudeste do Brasil-

2014/2016.

Nível Variáveis Variável

ORa (IC 95%) p-valor


1 Característica do

domicilio


Fogão a gás 1,00

Fogão a lenha 0,91 (0,18-4,71)

0,910

Fogo de chão 2,46 (1,05-5,75)

0,038

Uso de forro adicional no domicilio Não 1,00

Sim 2,7 (1,25-5,8)

0,011

2 Variáveis Reprodutivas Paridade Multípara 1,00

Primípara 2,28 (1,16-4,45) 0,016

2 Assistência pré-natal N. de consultas > 6 consultas 1,00

1 a 6 consultas 1,98 (1,04-3,77)

0,038

3 Nutrição materna Anemia Não 1,00

Sim 12,3 (2,96-51,14) < 0.001

Prematuridade

1 Características

maternas Idade Materna <18 anos 1,94 (1,09-3,47) 0,025

19 a 35 anos 1,00

≥ 36 anos 2,19 (0,99-4,83) 0,053

2 Assistência pré-natal N. de consultas > 6 consultas 1,00

1 a 6 consultas 2.29 (1,33-4,05)

0,004


2 Variáveis Reprodutivas Paridade Multípara

Primipara

1,00

Primípara 3,11 (1.25-7,74) 0,015

3 Morbidade Materna Infecção Urinária na gestação Não 1,00

Sim 2,87 (1,13-7,31) 0,027

Hábitos Maternos Tabagismo na gravidez Não 1,00

Sim 4,24 (1.06-16.99)

0,042

Nota:

aO efeito de cada variável no desfecho foi ajustado para as demais variáveis do mesmo nível hierárquico, que

permaneceram com p <0,05 ao final da análise multivariada do respectivo nível, e para aquelas variáveis retidas nos

níveis anteriores. As OR apresentadas referem-se às magnitudes de associações ajustadas alcançadas no nível de

entrada de cada uma dessas variáveis no modelo hierárquico.

90

8. CONSIDERAÇÕES FINAIS DA TESE

Estima-se que cerca de 250 milhões de crianças menores de cinco anos, que vivem em

países em desenvolvimento estão em risco de não alcançarem seu potencial de

desenvolvimento (UNICEF, 2004). O desenvolvimento cognitivo e físico de uma criança é

influenciado pelos seus primeiros 1000 dias de vida, que vão desde a concepção até os dois

anos de idade (KATTULA et al., 2014).

Este desenvolvimento é afetado por fatores biológicos, como a nutrição da mãe

durante a gravidez, idade gestacional, peso ao nascer, duração da amamentação, exposição a

infecções, além de fatores psicossociais e exposições ambientais. Portanto, investigar a

complexa interação entre os diferentes domínios que afetam o crescimento e desenvolvimento

na infância são essenciais para permitir o planejamento de políticas de prevenção e

intervenção precoce nos países em desenvolvimento (KATTULA et al., 2014).

Como visto na revisão da literatura desta tese, as condições de saúde dos povos

indígenas ao redor do mundo, demonstra em geral, piores condições quando comparados a

população não indígena do seu entorno. Na America Latina, em particular no Brasil, os povos

indígenas estão entre os mais marginalizados e com maiores iniqüidades em saúde, com

dificuldade no acesso a serviços de saúde e qualidade dos serviços prestados, além da

dificuldade de subsistência, acesso a alimentação e moradia adequada. Inserido nesse

contexto, as crianças indígenas sofrem um ônus ainda maior no desenvolvimento deficiente e

consequente incapacidade de alcançarem seu potencial de crescimento e desenvolvimento.

O artigo de revisão sistemática sobre fatores associados ao BPN, prematuridade e

CIUR, confirmou a escassez de estudos sobre desfechos em saúde infantil dos povos

indígenas da América Latina e Caribe. Além de destacar a falta de clareza metodológica sobre

métodos e critérios para definição de indígena, o que pode subestimar as desigualdades nos

indicadores de saúde entre grupos indígenas e não indígenas, limitando a identificação de

necessidades e contribuindo para a marginalização desses povos e ainda dificulta a

comparabilidade entre estudos e a compreensão dos respectivos contextos.

Quanto aos fatores de risco encontrados na revisão sistemática, observou-se

semelhança com os da população não indígena, como condições obstétricas, tabagismo

materno, abuso de álcool na gravidez, desnutrição materna, hipertensão e infecções na

gravidez, todos considerados fatores modificáveis pela melhoria das condições de vida e

acesso aos serviços de saúde. Além de destacar a importância da investigação de variáveis

contextuais e específicas da cultura.

O segundo artigo investigou os fatores de risco para BPN, prematuridade e CII em

91

uma coorte de nascimentos de crianças indígenas Guarani no Sul e Sudeste do Brasil e

evidenciou resultados consistentes com a revisão da literatura.

Os fatores de risco independentes associados a ocorrência de BPN foram as

características do domicilio (tipo de fogo utilizado e uso de material alternativo para forrar as

paredes ou teto), primiparidade, < 6 consultas de pré-natal e anemia. Para prematuridade,

idade materna < 18 anos e < 6 consultas de pré-natal. Para CII, primiparidade, infecção

urinária e tabagismo materno.

Este estudo destaca-se por ser um dos poucos estudos em saúde indigena que

avaliaram esses desfechos a partir de dados primários. Para sua realização foi montado um

complexo esquema de vigilância dos nascimentos, que trouxe como ganho, a articulação entre

os diversos níveis de atenção a saúde indígena, o fortalecimento da interação entre as equipes

de saude da região que puderam se conhecer e se articularem melhor, visto que os povos

indígenas Guarani realizam constantes migrações pela área de estudo. Além disso, a partir dos

treinamentos, demonstrando a relevância da temática na população indígena foi possível

sensibilizar esses profissionais para que fiquem mais atentos a saúde materno-infantil da sua

área indígena.

Melhorias no acesso ao pré-natal de qualidade e a elaboração de programas eficazes e

exeqüíveis que proporcionem as famílias indígenas recursos para fornecer cuidados

nutricionais às mulheres grávidas e o desenvolvimento na primeira infância com parceria com

outros setores devem ser realizados. Além disso, conhecer o quadro social e cultural é

fundamental para intervenções efetivas na segurança social e na subsistência das famílias

indígenas.

Outras investigações são necessárias para complementar o conhecimento sobre a

saúde das crianças indígenas nos primeiros 1000 dias de vida, como infecções vaginais,

periodontais e outras durante a gravidez, violência familiar, esforço físico na gestação e

aspectos culturais sobre a alimentação durante a gravidez, que não foram explorados nesse

estudo, e que certamente seriam bem explorados em estudos etnográficos.

92

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DA TESE


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97

APÊNDICE I – PROTOCOLO REVISÃO SISTEMÁTICA

98

99

100

101

102

103

104

105

106

APÊNDICE II - QUESTIONÁRIO PERINATAL

PESQUISA COORTE GUARANI - QUESTIONÁRIO PERINATAL

ESTE QUESTIONÁRIO DEVE SER APLICADO A TODAS AS MULHERES RESIDENTES EM ALDEIAS

PARTICIPANTES DO ESTUDO, EM FASE DE PUERPÉRIO OU PÓS-ABORTO. A ENTREVISTA

DEVERÁ SER FEITA O MAIS PRECOCEMENTE POSSÍVEL, NOS PRIMEIROS 15 DIAS (DUAS

SEMANAS) DO PÓS-PARTO OU ABORTO, OU O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL. A ENTREVISTA DEVERÁ

SERFEITA EM QUALQUER SITUAÇÃO, DESDE QUE NÃO HAJA RECUSA, E A QUALQUER TEMPO.

EM CASO DE DÚVIDA, ENTRE EM CONTATO COM A COORDENAÇÃO DA PESQUISA. EM CASO DE

GRAVIDEZ GEMELAR, ABRIR UM QUESTIONÁRIO PARA CADA CRIANÇA E INDICAR RN1 E RN2.

________________________________________________________________________________________

BLOCO A - IDENTIFICAÇÃO

________________________________________________________________________________________

P1 - DATA DA ENTREVISTA: ______/________/_________

NOME DO ENTREVISTADOR: _______________________________________________________

NOME COMPLETO DA MÃE: _______________________________________________________

SITUAÇÃO CONJUGAL: ( ) COM MARIDO OU COMPANHEIRO ( ) SEM MARIDO OU

COMPANHEIRO

________________________________________________________________________________________

P2

DATA DE NASCIMENTO DA MÃE: ___/____/_______Se anotada a idade, ir diretamente para a página

P4

SENÃO SABE DATA DE NASCIMENTO, IR PARA A PÁGINA P3

________________________________________________________________________________________

P3

IDADE DA MÃE: SE NÃO SABE A DATA DE NASCIMENTO, INFORMAR A IDADE: ______ ANOS

________________________________________________________________________________________

P4

POLO BASE DE RESIDÊNCIA: ________________________________________________

ALDEIA DE RESIDÊNCIA: _________________________________________

________________________________________________________________________________________

P5

A MÃE PODE SER ENTREVISTADA? ( ) SIM ( ) NÃO. SESIMP9/

SENÃOP6_________________________________________________________________________________

_____

P6

POR QUÊ NÃO PODE SER ENTREVISTADA? ( ) RECUSA ( ) ÓBITO ( ) HOSPITALIZADA

COM RESTRIÇÃO DE ENTREVISTA ( ) OUTRO

SE RECUSA ENTREVISTA ENCERRADA

SE ÓBITO ou HOSPITALIZADA COM RESTRIÇÃO DE ENTREVISTA OU OUTROIR PARA A PÁGINA

P7

________________________________________________________________________________________

P7

A ENTREVISTA PODE SER REALIZADA COM INFORMANTE?( ) SIM( ) NÃO, POR RECUSA

( ) NÃO, POR AUSÊNCIA( ) NÃO, OUTRO MOTIVO

SE NÃO, POR RECUSA ou NÃO, POR AUSÊNCIA ENTREVISTA ENCERRADA

________________________________________________________________________________________

P8

QUAL A RELAÇÃO DO INFORMANTE COM A MÃE DA CRIANÇA?

( ) PAIS ( ) COMPANHEIRO OU MARIDO ( ) FILHO ( ) OUTRO

107

________________________________________________________________________________________

BLOCO B - DEMOGRÁFICO E SOCIOECONÔMICO

________________________________________________________________________________________

P9

USA FOGO DE CHÃO? ( ) SIM ( ) NÃO. SE NÃO P10

SE SIM,QUAL A LOCALIZAÇÃO DESTE FOGO? ( )DENTRO DE CASA( )FORA DE CASA

SE DENTRO DE CASA, ONDE FICA ESTE FOGO DENTRO DE CASA? ( ) CÔMODO ÚNICO ( )

COZINHA

( ) QUARTO ( ) SALA ( )OUTRO

SE FORA DE CASA, ONDE FICA ESTE FOGO FORA DE CASA? ( )NO TERRENO (A CÉU

ABERTO)

( )COZINHA EXTERNA FECHADA( )COZINHA EXTERNA ABERTA(SEM PAREDES)(

)VARANDA ABERTA( )OUTRO

________________________________________________________________________________________

P10

USA FOGÃO À LENHA?( ) SIM ( ) NÃO. SE NÃO P11

SE SIM, QUAL A LOCALIZAÇÃO DESTE FOGO? ( )DENTRO DE CASA( )FORA DE CASA


COZINHA



ABERTO)

( )COZINHA EXTERNA FECHADA( )COZINHA EXTERNA ABERTA(SEM PAREDES) (


________________________________________________________________________________________

P11

USA FOGÃO A GÁS?( ) SIM ( ) NÃO. SE NÃO P12

SE SIM, QUAL A LOCALIZAÇÃO DESTE FOGO? ( )DENTRO DE CASA( )FORA DE CASA


COZINHA



ABERTO)

( )COZINHA EXTERNA FECHADA( )COZINHA EXTERNA ABERTA(SEM PAREDES) (


________________________________________________________________________________________

P12

QUAL FOGO VOCÊ MAIS USAPARA FAZER COMIDA? ( )FOGO DE CHÃO ( ) FOGÃO À LENHA

( ) FOGÃO A GÁS ( ) OUTRO

________________________________________________________________________________________

P13

ONDE OS MORADORES DA CASA COSTUMAM EVACUAR OU DEFECAR?

( ) BANHEIROOU SANITÁRIO DENTRO DE CASA

( ) BANHEIRO OU SANITÁRIO FORA DE CASA, USADO SOMENTE PELOS MORADORES DA

CASA

( ) BANHEIRO OU SANITÁRIO FORA DE CASA, USADO TAMBÉM POR MORADORES DE OUTRAS

CASAS DA ALDEIA

( ) BURACO PARA DEFECAR ( ) NO MATO ( ) OUTRO ( ) IGNORADO

se NO MATO ou OUTRO ou IGNORADO P14

SE UMA DAS 3 OPÇÕES COM BANHEIRO OU SANITÁRIO:

108

ONDE O ESGOTO DO BANHEIRO OU SANITÁRIO É LANÇADO?

( ) REDE GERAL PÚBLICA DE ESGOTO ( ) FOSSA CONSTRUÍDA POR ÓRGÃO PÚBLICO

(FUNASA, SESAI, OUTRO) ( ) FOSSA CONSTRUÍDA PELOS MORADORES DO DOMICÍLIO ( )

VALA ABERTA

( ) DIRETO PARA O RIO, LAGO, AÇUDE OU MAR ( ) OUTRO ( ) IGNORADO

________________________________________________________________________________________

P14

QUAL O PRINCIPAL PONTO ONDE OS MORADORES DA SUA CASA PEGAM ÁGUA PARA USO

DOMÉSTICO (POR EXEMPLO, LAVAR LOUÇA, COZINHAR, TOMAR BANHO, ETC.)?

( ) TORNEIRA OU BICA (TAQUARA, MANGUEIRA, CANO) DENTRO DE CASA

( )TORNEIRA OU BICA (TAQUARA, MANGUEIRA, CANO) FORA DE CASA USADA SOMENTE

PELOS MORADORES DA CASA

( ) TORNEIRA OU BICA (TAQUARA, MANGUEIRA, CANO) FORA DE CASA USADA TAMBÉM POR

MORADORES DE OUTRAS CASAS (COLETIVA)

( ) DIRETO DA NASCENTE, OLHO D'AGUA OU POÇO NA ALDEIA

( ) DIRETO DA CACHOEIRA,RIO,AÇUDE, REPRESA OU LAGO

( ) OUTRO ( ) IGNORADO

seDIRETO NA CACHOEIRA,RIO, AÇUDE, REPRESA, LAGOou DIRETO DA NASCENTE, OLHO

D'AGUA OU POÇO ou OUTRO P15

SE UMA DAS 3 OPÇÕES COM TORNEIRA OU BICA:

EM CASO DE TORNEIRA OU BICA(TAQUARA, MANGUEIRA, CANO),QUAL A FORMA DE

ABASTECIMENTO?

( ) REDE GERAL DE DISRTIBUIÇÃO PÚBLICA

( ) REDE LOCAL DE DISTRIBUIÇÃO NA ALDEIA (SISTEMA LOCAL CONSTRUÍDO POR ÓRGÃO

PÚBLICO, COMO FUNASA, SESAI OU OUTRO)


( ) DIRETO DA CACHOEIRA,RIO, AÇUDE, REPRESA OU LAGO


________________________________________________________________________________________

P15

ONDE PEGA ÁGUA PARA BEBER?

( ) TORNEIRA OU BICA (TAQUARA, MANGUEIRA, CANO) DENTRO DE CASA

( ) TORNEIRA OU BICA (TAQUARA, MANGUEIRA, CANO) FORA DE CASA USADA SOMENTE

PELOS MORADORES DA CASA

( ) TORNEIRA OU BICA (TAQUARA, MANGUEIRA, CANO) FORA DE CASA USADA TAMBÉM POR

MORADORES DE OUTRAS CASAS (COLETIVA)


( ) DIRETO DA CACHOEIRA,RIO, AÇUDE, REPRESA OU LAGO


NA SUA CASA É COSTUME GUARDAR ÁGUA PARA BEBER EM PANELA, CACIMBA, FILTRO,

MORINGA OU OUTRO RECIPIENTE? ( ) SIM ( ) NÃO

A ÁGUA GUARDADA PARA BEBER É TRATADA PELOS MORADORES DA CASA(COLOCAÇÃO

DE CLORO, ÁGUA SANITÁRIA OU HIPOCLORITO DE SÓDIO, FILTRADA, FERVIDA OU

COADA)?

( ) SIM ( ) NÃO ( ) IGNORADO

________________________________________________________________________________________

P16

O QUE É FEITO COM O LIXO DA SUA CASA?

( ) COLETADO DIRETAMENTE POR SERVIÇO PÚBLICO DE LIMPEZA NA PRÓPRIA CASA

( ) COLOCADO EM CAÇAMBA OU LIXEIRA COLETIVA, ESVAZIADA PERIODICAMENTE POR

SERVIÇO PÚBLICO DE LIMPEZA

( ) QUEIMADO OU ENTERRADO NA ALDEIA/JOGADO NO TERRENO DA ALDEIA (A CÉU

ABERTO)


________________________________________________________________________________________

P17

EXISTE ENERGIA ELÉTRICA (LUZ) NA SUA CASA? ( ) SIM ( ) NÃO

109

SE SIM, QUAL A FONTE DA ENERGIA ELÉTRICA?

( )REDE ELÉTRICA DE COMPANHIA DISTRIBUIDORA( ) GERADOR( ) PLACA SOLAR

( )OUTRO( ) IGNORADO

________________________________________________________________________________________

P18

POSSUI:

RÁDIO? ( ) SIM ( ) NÃO

se sim, QUAL A QUANTIDADE? _____

GELADEIRA? ( ) SIM ( ) NÃO


FREEZER? ( ) SIM ( ) NÃO


DVD/BLUE RAY? ( ) SIM ( ) NÃO


FOGÃO A GAS? ( ) SIM ( ) NÃO


________________________________________________________________________________________

P19

FILTRO/PURIFICADOR DE ÁGUA? ( ) SIM ( ) NÃO


MÁQUINA DE LAVAR ROUPA? ( ) SIM ( ) NÃO


TANQUINHO? ( ) SIM ( ) NÃO


FORNO DE MICROONDAS/FORNO ELÉTRICO? ( ) SIM ( ) NÃO


LINHA DE TELEFONE FIXO? ( ) SIM ( ) NÃO


________________________________________________________________________________________

P20

TELEFONE CELULAR ( ) SIM ( ) NÃO


COMPUTADOR/TABLET? ( ) SIM ( ) NÃO


MOTOCICLETA? ( ) SIM ( ) NÃO


ANIMAL DE CARGA/TRABALHO? ( ) SIM ( ) NÃO


________________________________________________________________________________________

P21

POSSUI TELEVISÃO? ( ) SIM ( ) NÃO


AUTOMÓVEL? ( ) SIM ( ) NÃO


ANTENA PARABÓLICA? ( ) SIM ( ) NÃO


BICICLETA? ( ) SIM ( ) NÃO

110


________________________________________________________________________________________

P22

INDIQUE AS FONTES DE ALIMENTOS CONSUMIDOS EM SUA CASA NO ÚLTIMO MÊS:

(RESPOSTA MÚLTIPLA)

( )PLANTAÇÃO OU CRIAÇÃO DE ANIMAIS

( ) CAÇA E PESCA

( ) COLETA

( ) TROCA OU DOAÇÃO DENTRO DA ALDEIA

( ) DOAÇÕES DE FORA DA ALDEIA

( ) COMPRA

________________________________________________________________________________________

P23

QUAL É A PRINCIPAL FONTE DE COMIDA DA CASA?:( ) PLANTAÇÃOOU CRIAÇÃO DE

ANIMAIS ( ) CAÇA E PESCA ( ) COLETA ( ) TROCA OU DOAÇÃO DENTRO DA ALDEIA ( )

DOAÇÕES DE FORA DA ALDEIA

( ) COMPRA ( ) OUTROS

A FAMÍLIA RECEBEU CESTAS BÁSCIAS NO ÚLTIMO MÊS? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) IGNORADO

se NÃO ou IGNORADO P24

se sim, QUANTAS? ____

________________________________________________________________________________________

P24

QUAL FOI O ÚLTIMO ANO DE ESTUDO COMPLETO CURSADO PELA MÃE COM APROVAÇÃO?

( ) Nunca estudou

( ) Estudou, mas não sabe informar o grau de instrução

( ) Estudou, mas nenhum ano foi concluído

( ) Alfabetização/1º ano/EJA-Alfabetização

( ) 1ª série/2º ano/EJA-Série iniciais




( ) 5ª série/6º ano/EJA-Série finais




( ) 1º ano (2º grau ou Ensino Médio)/EJA-Médio



( ) Graduação

( ) Pós-Graduação

P61

_______________________________________________________________________________________

BLOCO C: ENTREVISTA SOBRE GESTAÇÃO, PARTO, PUERPÉRIO E RECÉM-NASCIDO

________________________________________________________________________________________

P25

ONDE FOI REALIZADO O PARTO DO RECÉM NASCIDO?

( ) ALDEIA ( ) HOSPITAL ( ) CASAI ( ) OUTRO ( ) IGNORADO

QUEM FEZ O PARTO?( ) MÉDICO ( ) ENFERMEIRO ( ) PARTEIRA ( ) AGENTE

INDÍGENA DE SAÚDE

( ) PARTO NÃO ASSISTIDO (SOZINHA) ( ) OUTRO ( ) IGNORADO

________________________________________________________________________________________

P26

HOUVE ACOMPANHAMENTO POR PARTEIRA DURANTE A GRAVIDEZ? ( ) SIM ( ) NÃO (

)IGNORADO

________________________________________________________________________________________

P27

A MÃE FUMOU CIGARRO DE JURUÁ DURANTE A GRAVIDEZ? ( ) SIM ( ) NÃO (

111

)IGNORADO

se NÃO ou IGNORADOP29

se SIM, FUMOU DURANTE TODA A GRAVIDEZ?( ) SIM ( ) NÃO ( )IGNORADO

se SIM P28

se NÃO ou IGNORADO,FUMOU NOS 3 PRIMEIROS MESES DE GRAVIDEZ? (PRIMEIRO

TRIMESTRE)

( ) SIM ( ) NÃO ( )IGNORADO

FUMOU DOS 4 AOS 6 MESES DE GRAVIDEZ? (SEGUNDO TRIMESTRE)


FUMOU DOS 7 MESES AO FIM DA GRAVIDEZ? (TERCEIRO TRIMESTRE)


_______________________________________________________________________________________

P28

DURANTE TODO O PERÍODO QUE FUMOU NA GRAVIDEZ, FUMAVA:

( ) DIARIAMENTE ( ) SEMANALMENTE, MAS NEM TODO DIA ( ) MENSALMENTE, MAS

NEM TODA SEMANA ( ) EVENTUALMENTE ( ) IGNORADO

QUANTOS CIGARROS FUMAVA POR DIA? (UM MAÇO=20 CIGARROS): _____

________________________________________________________________________________________

P29

A MÃE BEBEU BEBIDA ALCOÓLICA DURANTE A GRAVIDEZ?( ) SIM ( ) NÃO (

)IGNORADO

se NÃO ou IGNORADOP32

se SIM,BEBEU DURANTE TODA A GRAVIDEZ? ( ) SIM ( ) NÃO ( )IGNORADO

se SIM P31


________________________________________________________________________________________

P30

BEBEU BEBIDA ALCOÓLICA:

NOS 3 PRIMEIROS MESES DE GRAVIDEZ? (PRIMEIRO TRIMESTRE) ( ) SIM ( ) NÃO (

)IGNORADO

DOS 4 AOS 6 MESES DE GRAVIDEZ? (SEGUNDO TRIMESTRE) ( ) SIM ( ) NÃO (

)IGNORADO

DOS 7 MESES AO FIM DA GRAVIDEZ? (TERCEIRO TRIMESTRE) ( ) SIM ( ) NÃO (

)IGNORADO

________________________________________________________________________________________

P31

QUAL O PRINCIPAL TIPO DE BEBIDA CONSUMIDO DURANTE A GRAVIDEZ?

( ) VINHO ( ) CERVEJA ( ) DESTILADA (CAHAÇA, VODKA, WHISKY, RUM ETC.)

NO PERÍODO QUE BEBEU BEBIDA ALCOÓLICA DURANTE A GRAVIDEZ, BEBIA:

( ) 1 VEZ AO MÊS OU MENOS ( ) 2 A 4 VEZES POR MÊS ( ) 2 A 3 VEZES POR SEMANA

( ) 4 VEZES O MAIS POR SEMANA ( ) IGNORADO

________________________________________________________________________________________

SOBRE O RECEM-NASCIDO

________________________________________________________________________________________

P32

COM QUANTO TEMPO DE VIDA A CRIANÇA MAMOU PELA PRIMEIRA VEZ NO PEITO DA

MÃE?

( ) NA 1a HORA DE VIDA ( ) DEPOIS DA 1

a HORA DE VIDA ATÉ < 24HORAS

112

( ) 2 O

dia ( ) 3 O

dia ( ) 4 O

dia ( ) 5 O

dia ( ) 6 O

dia ( ) 7 O

dia ( ) 8 O

DIA OU MAIS

( ) Ainda não mamou

A CRIANÇA JÁ MAMOU NO PEITO DE OUTRA MULHER?( ) SIM ( ) NÃO ( )IGNORADO

se SIM, COM QUANTO TEMPO DE VIDA A CRIANÇA COMEÇOU A MAMAR NO PEITO DE

OUTRA MULHER?

( ) NA 1a HORA DE VIDA ( ) DEPOIS DA 1

a HORA DE VIDA ATÉ < 24HORAS

( ) 2 O

dia ( ) 3 O

dia ( ) 4 O

dia ( ) 5 O

dia ( ) 6 O

dia ( ) 7 O

dia ( ) 8 O

DIA OU MAIS

ENQUANTO OUTRA MULHER DEU DE MAMAR, A MÃE CONTINUOU DANDO O PEITO PARA A

CRIANÇA? ( ) SIM ( ) NÃO ( )IGNORADO

________________________________________________________________________________________

P33

A CRIANÇA JÁ BEBEU ÁGUA, CHÁ, SUCO DE FRUTA OU BEBIDA TRADICIONAL?


A CRIANÇA JÁ BEBEU LEITE EM PÓ (NAN, NINHO, NESTOGENO, TODDY, NESCAU, OUTRO),

LEITE DE VACA, DE CABRA, OU OUTRO LEITE NÃO HUMANO?( ) SIM ( ) NÃO (

)IGNORADO

________________________________________________________________________________________

P34

DESDE QUE NASCEU, A CRIANÇA USOU MAMADEIRA?( ) SIM ( ) NÃO ( )IGNORADO

DESDE QUE NASCEU, A CRIANÇA USOU BICO/CHUPETA?( ) SIM ( ) NÃO ( )IGNORADO

OPAI DA CRIANÇA TEM ASMA? ( ) SIM ( ) NÃO ( )IGNORADO

A MÃE DA CRIANÇA TEM ASMA? ( ) SIM ( ) NÃO ( )IGNORADO

________________________________________________________________________________________

P35

OBSERVAR O TIPO DE CHÃO PREDOMINANTE.

( ) TERRA ( ) MADEIRA ( ) CIMENTO ( ) PISO ( ) OUTRO ( ) IGNORADO

OBSERVAR SE USA ALGUM OUTRO MATERIAL PARA FORRAR O CHÃO.

( ) NÃO USA ( ) TERRA ( ) MADEIRA ( ) CIMENTO ( ) PISO ( ) LONA OU PLÁSTICO


OBSERVAR O TIPO DE PAREDE PREDOMINANTE?( )PALHA ( ) TRONCOS ( ) TÁBUA (

) PAU-À-PIQUE OU ADOBE (BARRO E MADEIRA) ( ) ALVENARIA ( ) LONA OU PLÁSTICO (

) LENÇOL, COBERTOR, PANO ( ) OUTRO ( ) IGNORADO

OBSERVAR SE USA ALGUM OUTRO MATERIAL PARA FORRAR A PAREDE:( )PALHA ( )

TRONCOS ( ) TÁBUA ( ) PAU-À-PIQUE OU ADOBE (BARRO E MADEIRA) ( ) ALVENARIA (

) LONA OU PLÁSTICO ( ) LENÇOL, COBERTOR, PANO ( ) OUTRO ( ) IGNORADO

OBSERVAR O TIPO DE TETO PREDOMINANTE: ( )PALHA( ) TAQUARA( ) RIPA DE

MADEIRA

( ) TÁBUA( ) LAJE( ) TELHA DE BARRO( ) TELHA DE ZINCO OU AMIANTO (TIPO

"ETERNIT")

( ) LONA OU PLÁSTICO( ) OUTRO( ) IGNORADO

________________________________________________________________________________________

P36

OBSERVAR SE USA ALGUM OUTRO MATERIAL PARA FORRAR O TETO. ( )PALHA( ) TAQUARA( ) RIPA DE MADEIRA( ) TÁBUA( ) LAJE( ) TELHA DE BARRO

( ) TELHA DE ZINCO OU AMIANTO (TIPO "ETERNIT")( ) LONA OU PLÁSTICO

( ) OUTRO( ) IGNORADO

113

COMO É A DIVISÃO DE CÔMODOS DA CASA? ( )CÔMODO ÚNICO SEM VARANDA( )

CÔMODO ÚNICO COM VARANDA( ) MAIS DE UM CÔMODO SEM VARANDA( ) MAIS DE UM

CÔMODO COM VARANDA

se CÔMODO ÚNICO P38

se MAIS DE UM CÔMODO P37

________________________________________________________________________________________

P37

QUANTOS QUARTOS? _________

QUANTAS SALAS? _________

QUANTOS BANHEIROS? _________

QUANTAS COZINHAS? _________

QUANTAS PORTAS EXTERNAS TEM A CASA? _________

QUANTAS JANELAS TEM A CASA? _________

_______________________________________________________________________________________

DADOS SECUNDARIOS: Os dados secundários devem ser retirados do cartão da gestante, do prontuário

materno, cópia da DO de morte fetal, cópia da DNV, do cartão da criança ou de outra fonte disponível.

________________________________________________________________________________________

P38

TIPO DE GRAVIDEZ: ( ) ÚNICA ( ) GEMELAR

se GEMELAR, QUANTOS GÊMEOS? _______

DESFECHO DESSA GRAVIDEZ: ( ) NASCIDO VIVO ( ) NATIMORTO ( ) ABORTO

________________________________________________________________________________________

P39

A MÃE FEZ ALGUMA CONSULTA DE PRÉ-NATAL NESTA GRAVIDEZ?( ) SIM ( ) NÃO (

)IGNORADO


INDIQUE AS FONTES UTILIZADAS PARA RESPONDER AS PERGUNTAS SOBRE O PRÉ-NATAL

E A CRIANÇA (RESPOSTA MÚLTIPLA):

( ) CARTÃO DA GESTANTE

( ) PRONTUÁRIO MATERNO/CRIANÇA

( ) CADERNETA DE VACINA/ESPELHO

( ) CADERNETA DE SAÚDE DA CRIANÇA

( ) CADERNETA DE SAÚDE DO ADULTO

( ) REGISTROS DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR

( ) CÓPIA DA DECLARAÇÃO DE ÓBITO (DO) (MORTE FETAL)

( ) CÓPIA DA DECLARAÇÃO DE NASCIDO VIVO (DN)

( ) OUTRA FONTE

ONDE FEZ AS CONSULTAS DE PRÉ-NATAL (MARCAR O LOCAL PRINCIPAL DE REALIZAÇÃO).

( ) ALDEIA( ) FORA DA ALDEIA( ) DENTRO E FORA DA ALDEIA SEM PREDOMINÂNCIA DE

UM OU OUTRO.

se NA ALDEIA P40

FORA DA ALDEIA, ONDE? ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________

P40

DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO: ____/_____/_________.

ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA

114

( ) SOLICITADO E REALIZADO( ) SOLICITADO E NÃO REALIZADO( ) SOLICITADO E

IGNORADO QUANTO À REALZIAÇÃO( ) NÃO SOLICITADO( ) IGNORADO

DATA DA PRIMEIRA USG DURANTE A GESTAÇÃO ____/_____/_________.

IDADE GESTACIONAL EM SEMANAS, NA PRIMEIRA CONSULTA PRÉ-NATAL (DUM OU USG

OU ALTURA UTERINA):_______

QUANTAS CONSULTAS DE PRÉ-NATAL FEZ DURANTE A GRAVIDEZ(COM MÉDICO OU

ENFERMEIRO): ______

________________________________________________________________________________________

HISTÓRICO OBSTÉTRICO

________________________________________________________________________________________

P41

NÚMERO DE GESTAÇÕES(INCLUINDO A ÚLTIMA GESTAÇÃO): _____

NÚMERO DE ABORTOS (ANTES DA ÚLTIMA GESTAÇÃO):____

NÚMERO DE PARTOS (ANTES DA ÚLTIMA GESTAÇÃO): _____

QUANTOS NASCERAM VIVOS (ANTES DA ÚLTIMA GESTAÇÃO)?_____

QUANTOS NASCERAM MORTOS (ANTES DA ÚLTIMA GESTAÇÃO)?_____

________________________________________________________________________________________

P42

PESO DA MÃE ANTES DA GRAVIDEZ (em kg). ____,___ (3 CARACTERES)

DATA DO PESOANTES DA GRAVIDEZ ____/_____/_________

ULTIMO PESO DA MÃE, ANTES DO PARTO. ____,___ (3 CARACTERES)

DATA DO ÚLTIMO PESOANTES DO PARTO ____/_____/_________.

________________________________________________________________________________________

P43

ESTATURA DA MÃE (A MAIS RECENTE)(EM CM). (NUMÉRICA CONTÍNUA - _______ ,___ (4

CARACTERES).

DATA DA ESTATURA ____/_____/_________.

________________________________________________________________________________________

P44

HOUVE PRESCRIÇÃO DE SULFATO FERROSO (PELO MENOS 1 COMPRIMIDO POR DIA) A

PARTIR DA PRIMEIRA CONSULTA DE PRÉ-NATAL ATÉ O FINAL DA GRAVIDEZ? ( ) SIM (

) NÃO ( )IGNORADO

MÊS DE GESTAÇÃO DA PRIMEIRA PRESCRIÇÃO DE SULFATO FERROSO: ____ (1 CARACTER)

NÚMERO DE MESES DE GESTAÇÃO COBERTOS COM PRESCRIÇÃO DE SULFATO FERROSO: ____

(1 CARACTER)

________________________________________________________________________________________

P45

EXAMES SOLICITADOS NO PRÉ-NATAL

TIPO SANGUINEO (ABO) + Rh: ( ) SOLICITADO E REALIZADO ( ) SOLICITADO E NÃO

REALIZADO ( ) SOLICITADO E IGNORADO QUANTO À REALZIAÇÃO ( ) NÃO SOLICITADO (

) IGNORADO

HEMOGRAMA: ( ) SOLICITADO E REALIZADO ( ) SOLICITADO E NÃO REALIZADO ( )

SOLICITADO E IGNORADO QUANTO À REALZIAÇÃO ( ) NÃO SOLICITADO ( ) IGNORADO

GLICEMIA DE JEJUM: ( ) SOLICITADO E REALIZADO ( ) SOLICITADO E NÃO REALIZADO (

) SOLICITADO E IGNORADO QUANTO À REALZIAÇÃO ( ) NÃO SOLICITADO ( ) IGNORADO

115

TESTE RÁPIDO PARA SÍFILIS E/OU VDRL: ( ) SOLICITADO E REALIZADO ( ) SOLICITADO E

NÃO REALIZADO ( ) SOLICITADO E IGNORADO QUANTO À REALZIAÇÃO ( ) NÃO

SOLICITADO ( ) IGNORADO

URINA 1: ( ) SOLICITADO E REALIZADO ( ) SOLICITADO E NÃO REALIZADO ( ) SOLICITADO

E IGNORADO QUANTO À REALZIAÇÃO ( ) NÃO SOLICITADO ( ) IGNORADO

URINOCULTURA: ( ) SOLICITADO E REALIZADO ( ) SOLICITADO E NÃO REALIZADO ( )


TESTE RÁPIDO ANTI-HIV OU ANTI-HIV: ( ) SOLICITADO E REALIZADO ( ) SOLICITADO E

NÃO REALIZADO ( ) SOLICITADO E IGNORADO QUANTO À REALZIAÇÃO ( ) NÃO

SOLICITADO ( ) IGNORADO

________________________________________________________________________________________

P46

HBsAg: ( ) SOLICITADO E REALIZADO ( ) SOLICITADO E NÃO REALIZADO ( ) SOLICITADO E

IGNORADO QUANTO À REALZIAÇÃO ( ) NÃO SOLICITADO ( ) IGNORADO

TOXOPLASMOSE: ( ) SOLICITADO E REALIZADO ( ) SOLICITADO E NÃO REALIZADO ( )


EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES: ( ) SOLICITADO E REALIZADO ( ) SOLICITADO E NÃO

REALIZADO ( ) SOLICITADO E IGNORADO QUANTO À REALZIAÇÃO ( ) NÃO SOLICITADO (

) IGNORADO

________________________________________________________________________________________

P47

TOMOU, PELO MENOS, 3 DOSES DE VACINA CONTRA TÉTANO ANTES DO ÚLTIMO PARTO?

( ) SIM ( ) NÃO ( )IGNORADO)

TOMOU, PELO MENOS, UMA DOSE DE dT NOS ÚLTIMOS CINCO ANOS? ( ) SIM ( ) NÃO ( )IGNORADO

TOMOU, PELO MENOS, 3 DOSES DE VACINA CONTRA HEPATITE B ANTES DO ÚLTIMO

PARTO?


REALIZOU EXAME ODONTOLÓGICO DURANTE A GRAVIDEZ?


________________________________________________________________________________________

P48

DURANTE A GRAVIDEZ, EXISTE REGISTRO DE: PRESSÃO ARTERIAL? ( ) SIM ( ) NÃO.

Sesim Quantos? ______

ALTURA?( ) SIM ( ) NÃO.

PESO?( ) SIM ( ) NÃO.


________________________________________________________________________________________

P49

ALTURA UTERINA?( ) SIM ( ) NÃO.


BATIMENTO CARDÍACO FETAL?( ) SIM ( ) NÃO.


EXAME DAS MAMAS?( ) SIM ( ) NÃO.


________________________________________________________________________________________

P50

FOI REALIZADO TESTE RÁPIDO ANTI-HIV NA MÃE, DURANTE O TRABALHO DE PARTO?


116

FOI REALIZADO O TESTE VDRL NA MÃE, DURANTE O TRABALHO DE PARTO?


TIPO DE PARTO ( ) VAGINAL ( ) CESARIANA

Se vaginal P52

________________________________________________________________________________________

P51

QUAL FOI A INDICAÇÃO DA CESARIANA?

( ) SOFRIMENTO FETAL

( ) DESPROPORÇÃO CÉFALO-PÉLVICA

( ) DISTÓCIA DE APRESENTAÇÃO

( ) HEMORRAGIA MATERNA

( ) PARADA DE PROGRESSÃO

( ) ECLÂMPSIA

( ) PRÉ-ECLÂMPSIA

( ) PÓS-MATURIDADE

( ) MORTE FETAL

( ) DIABETES MATERNA

( ) REPETIÇÃO "CASO O PARTO ANTERIOR TENHA SIDO CESÁREA''

( ) LAQUEADURA TUBÁRIA

( ) OUTRO

________________________________________________________________________________________

P52

INDIQUE SE OCORREU DURANTE O TRABALHO DE PARTO: (MÚLTIPLA ESCOLHA)

( ) INDUÇÃO (OCITOCINA)

( ) ANALGESIA

( ) EPISIOTOMIA

( ) FÓRCEPS

( ) NÃO APRESENTOU NENHUM DOS EVENTOS ACIMA LISTADOS

________________________________________________________________________________________

P53

INDIQUE QUAIS DESSES EVENTOS FAZEM PARTE DA HISTORIA PATOLÓGICA PREGRESSA

E INTERCORRÊNCIAS DURANTE GESTAÇÃO E PARTO (MÚLTIPLA ESCOLHA).

( ) HIPERTENSÃO PRÉ-GESTACIONAL

( ) HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO

( ) PRÉ-ECLAMPSIA

( ) ECLAMPSIA

( ) CARDIOPATIA

( ) DIABETES PRÉ-GESTACIONAL

( ) DIABETES NA GESTAÇÃO


________________________________________________________________________________________

P54

( ) INFECÇAO URINÁRIA NA GESTAÇÃO

( ) AMEAÇA DE PARTO PREMATURO

( ) DESPROPORÇÃO CÉFALO PÉLVICA

( ) HEMORRAGIA NO PRIMEIRO TRIMESTRE

( ) HEMORRAGIA NO SEGUNDO TRIMESTRE

( ) HEMORRAGIA NO TERCEIRO TRIMESTRE


________________________________________________________________________________________

P55

( ) ANEMIA CRÔNICA

( ) RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA

( ) CIRCULAR DE CORDÃO

( ) ASFIXIA NEONATAL

( ) ASPIRAÇÃO DE MECÔNIO

117

( ) NÃO APRESENTOU NENHUM DOS EVENTOS ACIMA

LISTADOS________________________________________________________________________________

________

P56

NOME DA CRIANÇA ______________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO: ___/_____/_________.

SEXO DA CRIANÇA: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO

PESO AO NASCER (EM GRAMAS): _________g (4 CARACTERES)

COMPRIMENTO (EM CM): _____,__cm (3 CARACTERES)

PERÍMETRO CEFÁLICO (EM CM): ______, ___ cm (3 CARACTERES)

________________________________________________________________________________________

P57

HÁ IG (CAPURRO)? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) IGNORADO

INFORMAR IDADE GESTACIONAL NO NASCIMENTO: _______SEMANAS

RELAÇÃO PESO/IDADE GESTACIONAL ( ) ADEQUADO(AIG) ( ) PEQUENO(PIG) ( )

GRANDE(GIG) ( ) IGNORADO

APGAR 1’: ______. ( ) IGNORADO

APGAR 5’: _______. ( ) IGNORADO

REANIMAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) IGNORADO

________________________________________________________________________________________

P58

PATOLOGIAS OBSERVADAS (MÚLTIPLA ESCOLHA):

( ) MEMBRANA HIALINA

( ) BRONCODISPLASIA PULMONAR

( ) ASFIXIA NEONATAL

( ) NEUROLÓGICAS

( ) HEMORRAGIA


________________________________________________________________________________________

P59 (MÚLTIPLA ESCOLHA)

( ) ICTERÍCIA NEONATAL/HIPERBILIRRUBINEMIA

( ) INFECÇÃO CONGENITA

( ) SEPSE NEONATAL

( ) ANOMALIA CONGÊNITA


O RN PRECISOU DE UTI NEONATAL? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) IGNORADO

________________________________________________________________________________________

P60

FOI REALIZADO O TESTE DO PEZINHO NO RECÉM NASCIDO? ( ) SIM ( ) NÃO ( )

IGNORADO

FOI REALIZADO O TESTE DA ORELHINHA NO RECÉM NASCIDO?( ) SIM ( ) NÃO ( )

IGNORADO

FOI REALIZADO O TESTE DO OLHINHO NO RECEM NASCIDO?( ) SIM ( ) NÃO ( )

IGNORADO

O RN FALECEU ANTES DESSA ENTREVISTA? ( ) SIM ( ) NÃO

118

SESIM, encerrar entrevista e gerar alerta para preencher questionário FINAL e concluir a pesquisa com a

criança.

________________________________________________________________________________________

P61

QUANTAS PESSOAS MORAM NA SUA CASA (INCLUINDO O RECÉM NASCIDO? _______.

QUANTAS CRIANÇAS MENORES DE CINCO ANOS MORAM NA SUA CASA (INCLUINDO O

RECÉM NASCIDO)?_______.

QUANTAS PESSOAS COM 10 ANOS OU MAIS MORAM NA SUA CASA (MARCAR NO BOTÃO

ESCALA)? _____.

________________________________________________________________________________________

PARA CADA MORADOR COM 10 ANOS OU MAIS DE IDADE.

________________________________________________________________________________________

P62

PRIMEIRO NOME: _____________________________________________

SEXO ( ) MASCULINO ( ) FEMININO

IDADE: _______ anos.

GRAU DE PARENTESCO COM O RECÉM NASCIDO: ( )PAIS ( ) AVÓS ( ) IRMÃOS (

)OUTROS

OCUPAÇÃO ( )SEM OCUPAÇÃO( ) PROFESSOR( ) AGENTE INDÍGENA DE SAÚDE (AIS OU

AISAN)

( ) MERENDEIRA( ) VIGILANTE( ) PEDREIRO( ) ENFERMEIRO( ) AGRICULTOR( )

TÉCNICO DE ENFERMAGEM OU DE HIGIENE DENTAL( ) MOTORISTA( ) TÉCNICO FUNAI( )

APOSENTADO

( ) OUTROS

LOCAL DE TRABALHO( )DENTRO DA ALDEIA( ) FORA DA ALDEIA( ) NÃO SE APLICA

RENDA REGULAR NO ÚLTIMO MÊS (SALÁRIO DE EMPREGO FORMAL):

( ) NÃO SE APLICA( ) ATÉ R$200

( ) R$201-R$400( ) R$401-R$600

( ) R$601-R$800( ) R$801-R$1000

( ) R$1001-R$1200( ) R$1201-R$1400

( ) R$1401-R$1600( ) R$1601-R$1800

( ) R$1801-R$2000( ) R$2001-R$2500

( ) R$2501-R$3000( ) R$3001 OU MAIS

APOSENTADORIAS E PENSÕES (INSS, FUNRURAL, OUTROS):

( ) NÃO SE APLICA ( ) ATÉ R$200

( ) R$201-R$400( ) R$401-R$600

( ) R$601-R$800( ) R$801-R$1000

( ) R$1001-R$1200( ) R$1201-R$1400

( ) R$1401-R$1600( ) R$1601-R$1800

( ) R$1801-R$2000 ( ) R$2001-R$2500

( ) R$2501-R$3000 ( ) R$3001 OU MAIS

BOLSA FAMÍLIA:


( ) R$201-R$400( ) R$401-R$600

( ) R$601-R$800( ) R$801-R$1000

( ) R$1001-R$1200( ) R$1201-R$1400

( ) R$1401-R$1600( ) R$1601-R$1800

( ) R$1801-R$2000 ( ) R$2001-R$2500

( ) R$2501-R$3000 ( ) R$3001 OU MAIS

VENDA DE ARTESANATO:


( ) R$201-R$400( ) R$401-R$600

119

( ) R$601-R$800( ) R$801-R$1000

( ) R$1001-R$1200( ) R$1201-R$1400

( ) R$1401-R$1600( ) R$1601-R$1800

( ) R$1801-R$2000 ( ) R$2001-R$2500

( ) R$2501-R$3000 ( ) R$3001 OU MAIS

OUTRAS RENDAS (SEGURO DESEMPREGO, AUXÍLIO MATERNIDADE, PENSÃO

ALIMENTÍCIA, VENDA DE PRODUTOS DE AGRICULTURA, CAÇA, COLETA E PESCA,

PRODUÇÃO CULTURAL, OUTROS):


( ) R$201-R$400( ) R$401-R$600

( ) R$601-R$800( ) R$801-R$1000

( ) R$1001-R$1200( ) R$1201-R$1400

( ) R$1401-R$1600( ) R$1601-R$1800

( ) R$1801-R$2000 ( ) R$2001-R$2500

( ) R$2501-R$3000 ( ) R$3001 OU MAIS

REPETIR AS MESMAS PERGUNTAS DA PÁGINA 62 PARA CADA MORADOR COM MAIS DE 10

ANOS DE IDADE. NESTE CASO, IMPRIMIR UMA CÓPIA DAS DUAS ÚLTIMAS PÁGINAS PARA

CADA MORADOR E ANEXAR AO DOCUMENTO.

120

ANEXO A - PARECER DE APROVAÇÃO NO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

DA ENSP

121

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ANEXO B - PARECER DE APROVAÇÃO CONEP

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Documents

CARLA TATIANA GARCIA BARRETO · 2020. 1. 21. · CARLA TATIANA GARCIA BARRETO PREVALÊNCIA DE BAIXO PESO AO NASCER E FATORES ASSOCIADOS EM CRIANÇAS INDÍGENAS GUARANI NO SUL E SUDESTE: