Carlos Alberto Souza Macedo Prof. Depto. Cirurgia FAMED ... · Outras Técnicas. ... – Grau de lesão é proporcional à energia ... Aumento de capilaridade pós reperfusão muscular

•Carlos Alberto Souza Macedo

•Prof. Depto. Cirurgia FAMED-UFRGS

•Chefe do Serviço de Traumatologia HCPA

Introdução

10-15 % apresentam risco à vida ou a um membro

Sangramentos importantes

Síndromes de compartimentos

Embolias gordurosas

Insuficiência renal, “esmagamentos”

Sinais Vitais

O sinais vitais são os melhores indicadores na avaliação do estado geral do paciente; pulso, freqüência cardíaca, pressão arterial, temperatura .

Outros como; coloração da pele, pupilas, movimentos, dor e estado de consciência.

O ritmo cardíaco é de 60 a 80 min. em adultos e crianças é de 80 a 100.

Pulso rápido e fraco, paciente assustado ou em choque, ausente significa parada cardíaca ou morte.

Massagem Cardíaca

• Paciente em decúbito dorsal em superfície dura• Mãos sobre o esterno e pressão vertical enérgica• No adulto repetir esta manobra 15x após 3 resp.• Nas crianças uma só mão, nos RN com 2 dedos

Preocupações Imediatas

Hemorragias devem ser controladas

Fêmur: pode sangrar 3 a 4 unidades

Abdomen: Lesões viscerais

Pelve : hematoma de retroperitônio

Reposição “com fluídos” agressiva

Ações Imediatas

Atitudes diante do traumatizado.

• Identificar e assumir a seu posto • Comunicações imediatas entre os serviços médicos.• Posição do paciente para evitar outros danos.• Avaliação do estado geral do paciente. • Verificação dos sinais vitais e nível de consciência.• Localização das lesões • Manejo de acordo com as condições e gravidade.

Avaliação posterior

História

Exame Físico

Exame Radiográfico

Avaliação...

História

Mecanismo de Trauma

Ambiente

Estado pré-trauma

Avaliação...

Exame físico

Identificar as lesões.

Que põe em risco a vida

O membro

Não evidentes

Avaliação...

Exame físico

Olhar - pele

Palpar - função

Avaliar - circulação

Avaliação...

Exame físico - condições da pele

Cor e perfusão

Presença de edema, hematomas

Existência de deformidades

Presença de ferimentos,

Abrasões, esmagamentos

Avaliação...

Exame físico – condição neuromuscular

Palpar: tórax, bacia e coluna

Pontos dolorosos

Sensibilidade e força muscular

Mobilidade anormal

Avaliação...

Exame físico - condição circulatória

Pulsos distais das extremidades

Enchimento capilar

Perda de sensibilidade ‘’em luva’’ ou ‘‘em meia’’

Discrepância entre sinais (pulsos, palidez …)

Ferimentos próximos a artérias

Hematomas em expansão e pulsátil

Avaliação...

Exame Radiográfico 2 inc.mínimas

Paciente hemodinamicamente estável

Fratura com alguma imobilização

Sem risco iminente de lesar vaso ou pele

Áreas com hiperestesia e/ou deformidade

Outras Técnicas

Lesões de potencialidade letal

Fraturas pélvicas graves com hemorragia

Hemorragia arterial grave

Síndrome de Esmagamento


Fraturas pélvicas graves

Lesão Ruptura do complexo ósteo-ligamentar posterior

Rompe o plexo venoso pélvico

Eventualmente, lesa sistema arterial ilíaco



Avaliação Hipotensão sem explicação

Edema progressivo, escoriações e hematoma Flanco

Escroto

Região perianal



Tratamento

Reposição das perdas

Controle de sangramento

Tração

Manutenção da pelve fechada

Estabilização c/ fixador externo



Lesão Ferimento penetrantes

Fraturas ou luxações próximas às artérias



Avaliação Pesquisa de sangramentos externos

Desaparecimento ou modificação de pulsos

Extremidade fria, pálida e sem pulsos

Hematoma em rápida expansão

Alterações do Doppler



Tratamento Avaliação de um cirurgião

Controle da hemorragia

Compressão

Garrote pneumático (uso criterioso)

Não usar pinças hemostáticas em ferimentos

Reanimação

Reposição agressiva com soluções salinas

Arteriografia somente após a reanimação



(Rabdomiólise Traumática)

Lesão– Lesões musculares que levam a insuficiência renal aguda

– Liberação de mioglobinas



Avaliação Urina escura

Resultado positivo para teste de Hb

Testar especificamente mioglobinas

Hipovolemia, acidose metabólica

Hipercalemia, Hipocalcemia

Coagulação intravascular disseminada



Tratamento Administração de sol. salinas durante a reanimação

Alcalinização da urina com bicarbonato de sódio

Manter débito urinário em níveis de 100mL/hora até fim da hemoglobinúria

Lesões restritas à extremidade

Lesões neurológicas por fratura e/ou luxação

Fraturas expostas e lesões articulares

Lesões vasculares, c/s amputação traumática

Síndrome compartimental

Que Fazer?

• Evitar movimentos do segmento lesado• Discreta tração linear• Imobilização possível???• Ventilação, hemorragia e choque, tem prioridade.• Alivio da dor• Comunicação médica


Lesão neurológica por fratura e/ou luxação

Lesão Compressão ciático na luxação posterior quadril

Compressão axilar luxação anterior ombro


Lesão neurológica por fratura ou luxação

Avaliação Exame minucioso do sistema neurológico

Doente precisa colaborar

Função motora e sensitiva de cada nervo periférico

Repetir a avaliação em intervalos regulares

Documentar dados seqüenciais


Lesão neurológica por fratura ou luxação

Tratamento Imobilizar na posição antálgica possível

Se houver médico habilitado, tentar redução cuidadosa

Reavaliar a função neurológica



Lesão– Comunicação entre o meio ambiente e osso

– Grau de lesão é proporcional à energia

– Alta possibilidade de infectar



Avaliação Ferimento e fratura associada

fase pré-hospitalar : curativo estéril

Não utilizar pinças para avaliar a profundidade

Atentar para ferimentos articulares


Fraturas expostas e lesões articulares.

Tratamento Imobilização apropriada

Desbridamento cirúrgico

Estabilização das fraturas

Profilaxia da infecção


Lesões vasculares s/ amputação traumática.

História e avaliação

Insuficiência vascular Circulação colateral

Lesão parcial


Lesões vasculares s/amputação traumática.

Tratamento Urgência

Músculo necrose em 6 horas

Nervos são muito sensíveis

Não retardar a revascularizaçãol

Avaliar pulsos depois de imobilizações


Lesões vasculares, c/ amputação traumática

Tratamento Revisão da amputação traumática

Antes do reimplante avaliar as condições gerais do paciente.

Reimplante é indicado em lesões isoladas

Amputação de membro inviável pode salvar a vida


Lesões vasculares, c/amputação traumática

Tratamento Membro amputado deve ser lavado com solução isotônica

Envolto em gaze estéril embebida em solução aquosa de penicilina

Cobertura estéril umedecida da mesma maneira

Colocar em saco plástico

Caixa isopor com gelo picado


Síndrome Compartimental

Lesão Relação continente / conteúdo alterada

Fascia externa inelástica

Pressão do espaço ósteo-fascial

Isquemia e subseqüente necrose

Contratura isquêmica de Volkmann

Lesões restritas à extremidadeSíndrome Compartimental

Avaliação I Situações de risco

Fraturas de tíbia e antebraço

Lesões + aparelhos gessados ou curativos apertados

Lesões com esmagamento importante de músculo

Compressão externa prolongada da extremidade

Aumento de capilaridade pós reperfusão muscular

Queimaduras

Exercício excessivo


Avaliação II Sinais e sintomas

Dor intensa que aumenta com estiramento do músculo

Parestesia na região do nervo associado

Perda de sensibilidade ou função na região do nervo

Edema tenso

O pulso pode estar palpável

Ausência de pulso e paralisia são sinais tardios


Avaliação III Sinais e sintomas

Não confiar em pulso ou tempo de enchimento capilar

Na suspeita medir a pressão intra-compartimental

P > 35-45 mm Hg pode haver isquemia

Quanto menor a sistólica, menor a pressão intra-compartimental necessária para isquemia

Indicada em todos os pacientes que apresentam alteração aos estímulos álgicos


Tratamento Remover todos os curativos e aparelhos gessados

Monitorar e avaliar nos próximos 30 - 60 minutos

Se não houver melhora significativa: fasciotomia

O retardo pode levar a mioglobinúria e perda permanente de função.

O Que Não Fazer!

•. Não identificar seu posto• Tentar fazer o que não sabe.• Mobilizar sem adequada imobilização• Manipular as feridas sem proteção.• Abandonar o traumatizado

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