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Carlos Zaconeta
HMIB
Primeiro Seminário dos Departamentos Científicos da Sociedade de Pediatria do Distrito Federal
Brasília, 11 de junho de 2013www.paulomargotto.com.br
ASFIXIA PERINATAL: É UM EVENTO INTRAPARTO?
DADOS MATERNOS: •FSA, 23 anos, casada.•Primigesta•TS: A+•Pré-natal (11x): Iniciado no 1 ° mês•ITU no 3º T tratada em internação •S. ferroso e A.fólico (x) sim ( )não•IG (ECO): 39 emanas .•Tempo de bolsa rota: cerca de 1h
SOROLOGIAS MATERNAS:•HIV NR (1ºT/3º T); Teste rápido não reagente•VDRL não há relato no cartão•Hep B NR (1ºT)•Hep C NR (1°T)•Toxo IgG e IgM NR 1ºT•Chagas NR(1ºT)
DADOS DO PARTO:•Tipo de Parto: Normal
DADOS DO RN:•Sexo: masculino•APGAR: 0,1,1,•IG Capurro: 40 semanas•Peso: 3160g•Estatura: 51cm•Perímetro Cefálico: 35cm•CLASSIFICAÇÃO DO RN: RNT + AIG
Levado à UTIN intubado,Gasometria arterial com 2 horas de
vida: pH: 7,25 PCO2: 27 PO2: 66 HCO3: 16 BE: -8 Sat 90%
CKMB: 1000 u/lApresentou convulsão com duas
horas de vida.
Apresentou oligúria com boa resposta a expansão e diurético.
Hemograma com 3 horas de vida: Hto: 36% Hb: 12 gr/dl, leucócitos 20.000 ( seg 57% bast 4% Linf 12% eos 4%), plaquetas: 400.000 )
PCR não solicitado.
Com 72 horas de vida começou a apresentar estabilidade hemodinámica porém permanecia hipotônico e comatoso.
Com 10 dias de vida estava com dieta plena.
Com 20 dias de vida apresentou sepse tardia, tratada.
3 tentativas de extubação sem sucesso.
Com 2 meses de idade novamente teve infecção hospitalar.
Óbito com 65 dias de vida.
Os pais estão revoltados com o obstetra, com o pediatra da sala de parto e com o hospital .
Se negaram categoricamente a realizar necrópsia pois “o filho já tinha sofrido demais na mãos dos profissionais de saúde”.
Prometem ação judicial.
Mas, quando o pré natal aparentemente estava bem...
Gravidez a termo...
Boa relação médico – paciente...
Trabalho de parto sem intercorrências ou complicou apenas no período expulsivo.
Um diagnóstico de Asfixia Perinatal pode marcar a vida : Da mãe e demais familiares Do Pediatra e sua família. Do obstetra e sua família. A reputação da Unidade de Saúde.
Em média, a quantia solicitada pela dita “negligência médica”em um atendimento de parto era de 2.300.000 US em 2006 (Obstet Gynecol 2006;107:1382–5).
Frequentemente genitores, familiares, advogados e até colegas falam em asfixia apenas com base em suposições.
Precisamos de dados mais objetivos para confirmar ou refutar a hipótese de asfixia perinatal.
Eventos agudos intra-parto são responsáveis por apenas 10% dos casos de Paralisia Cerebral.
Das 7000 horas que dura a gestação apenas as 3 ultimas horas costumam ser levadas em consideração.
10%
90%
A maioria dos casos de encefalopatia neonatal e Paralisia Cerebral tem por etiologia : Infecções distúrbios da coagulação da mãe ou do feto hemorragias e transfusões anteriores ao
parto anomalias cromossômicas doenças neuromusculares.
A placenta é uma excelente ferramenta para informar doenças metabólicas, defeitos de nutrição e infecções.
A infecção intra amniótica é a causa mais frequente de depressão ao nascer, baixo Apgar e encefalopatia em RN a termo!
309 casos e 618 controles. Casos: hemiplegia espástica, diplegia
espástica, tetraplegia espástica e PC discinética.
ITU OR: 4,7 Qualquer infecção OR: 2,6 Infecções severas OR: 15,4 Uso de uma vez de atb OR: 6,3 Grau de evidência: II
Obstet Gynecol. 2013 Jun 5
A corioamnionite clinica, caracterizada por febre materna, leucocitose, taquicardia fetal e ROPREMA é menos comum que a corioamnionite subclínica (histológica), que é assintomática e definida como a inflamação do corio, âmnio e placenta.
The consequence os chorioamnionitis... Galinski et al . Journal of pregnancy. Feb 2013
O que a corioamnionite e as infecções tem a ver com depressão ao nascer?
Síndrome de Resposta Inflamatória Fetal!
A Síndrome de Resposta Inflamatória Fetal (FIRS) consiste no aumento sistêmico de cito quinas inflamatórias quando o feto entra em contato com LA infectado ou com células inflamatórias vindas da placenta, levando a funisite e a vasculite fetal.
The consequence os chorioamnionitis... Galinski et al . Journal of pregnancy. Feb 2013
A síndrome de resposta inflamatória fetal (FIRS) é causado pela exposição a citoquinas após uma infecção materna e pode resultar em acometimento multiorgânico.
The consequence os chorioamnionitis... Galinski et al . Journal of pregnancy. Feb 2013
Coração: Diminuição da contratilidade e da PA
Pulmão: Diminuição do surfactante.
Cérebro: Falha na autorregulação de fluxo sanguíneo.
Rins: Oligúria
Timo, adrenais, pele,etc.The consequence os chorioamnionitis... Galinski et al . Journal of pregnancy. Feb 2013
A SIRS leva a inflamação sistêmica e pode ser causada por infecções bacterianas ou TORCHS.
Gotsch et al. The FIRS. Clin Obstet Gynecol. 2007 Sep
Meu filho faleceu devido a erro médico...
vsMeu filho faleceu de Síndrome de
resposta inflamatória fetalMeu filho faleceu de toxoplasmose
congênita.
História Clinica Completa
É imprescindível o exame anátomo -patológico da placenta em TODO recém nascido com suspeita de asfixia.
Colher hemocultura, hemograma e PCR
Colher sorologias para TORCHS.
Inflamações, tromboses e coagulopatias, causam infartos, CIVD e igualmente aumentam a citoquinas podendo danificar a substancia branca e causar encefalopatia.
Todos os pacientes devem ter gasometria de artéria umbilical precoce (pH<7 e BE > 12).
O RN asfixiado é normalmente hipotônico nos primeiros dias. Hipertonia ou normotonia nos primeiros dias obriga a pensar em outras anomalias neurológicas.
Hipotonia Neonatal
Fraqueza intensa ±
contraturas
Fraqueza moderada ± contraturas
Contraturas sem fraqueza
↓MF, polidrâmnio
Atenção visual↓
ConvulsõesClônus
Achados dismórfico
sEnvolvimento de múltiplos órgãos
Desordem neuromuscula
r Envolvimento SNC
Desordem sindrômica/metabólic
aCK,
Eletrofisiologia, EMG
Biópsia muscularAnálise de mutação
DNA
US, RNM, triagem infecção
Investigação genética e metabólica
Parecer da genética: Pequenos dismorfismos e doenças metabólicas.
Solicitar SEMPRE exames para afastar erros inatos do metabolismo e doenças neuromusculares.
Teste do pezinho ampliado, CKMB, eletromiografia e até biopsia muscular
A presença de microcefalia ao nascer indica insulto precoce e prognostico neurológico ruim.
O RCIU fala a favor de insulto crônico. As convulsões por asfixia são mais
frequentes entre 12-24 horas de vida. Convulsões nas primeiras 6 horas ou após 24 horas, merecem investigações adicionais.
Muraskas & Morrison Obst. Gyn 2010
Neutropenia e desvio a esquerda falam a favor de infecção.
Plaquetas < 150000 assim como Hto> 55%são consistentes com hipóxia crônica in útero.
Anemia ao nascer é compatível com causas não previsíveis de asfixia como transfusão feto materna e abruptio placentae crônico.
Muraskas & Morrison Obst. Gyn 2010
Solicitar teste de pesquisa de hemácias fetais no sangue materno.
Muraskas & Morrison Obst. Gyn 2010
de enzimas cardíacas de TGO, TGP e bilirrubinas Oligúria e de uréia e creatinina. Hipocalcemia, hipomagnesemia Hipertensão pulmonar ECN
“Asfixia” que afeta apenas o cérebro e o tônus, sem acometimento multi orgânico, deve ser vista com precaução.
Os distúrbios de coagulação pós asfixia não são precoces.
Solicitar coagulograma e fatores da coagulação precocemente e repetir depois de alguns dias.
O edema cerebral normalmente aparece após 24 horas da asfixia e resolve com 3-5 dias.
Edema cerebral no primeiro dia pode não ser lesão por asfixia perinatal.
Muraskas & Morrison Obst. Gyn 2010
A asfixia frequentemente afeta gânglios da base e córtex.
Solicitar sempre RNM à procura de outras alterações.
O obstetra deve documentar muito bem a evolução do trabalho de parto.
As drogas que a mãe recebeu durante o trabalho de parto podem modificar o Apgar. Sendo erroneamente atribuído a sofrimento fetal. Registrar sempre.
Considerações finais
Meu filho faleceu devido a erro médico...
vs Meu filho faleceu de Síndrome
Werdnig Hoffman Meu filho faleceu devido a um erro
inato do metabolismo e me aconselharam a não ter mais filhos.
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
Consultem também!
“A descrição de uma doença fetal, a menos que venha acompanhada pela observação da placenta, está incompleta.”
Ballantyne,198
A placenta na criança com mais de 36 semanas de gestação com encefalopatia neonatal: um estudo de caso controleAutor(es): Breda C Hayes, Sharon Cooley, Jennifer Donnelly et al. Apresentação: Dario Nogueira, Leônidas Gripp, Nicole Campos, Paulo R. Margotto
A encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) é a enfermidade mais frequente no período neonatal
Trata-se de uma injúria sofrida pelo feto ou RN devido à má oxigenação ou má perfusão de múltiplos órgãos
A agressão hipóxico-isquêmica se origina, em 20% das situações, no período antenatal; em 35% no período intra-parto; em 35% o inicio do processo asfíxico ocorre no período antenatal e se mantém durante o trabalho de parto, e somente em 10% das pacientes a hipoxia e / ou a isquemia se instalam depois do nascimento. Ou seja, cerca de 90% das EHII tem origem antes do nascimento.
Assim a asfixia que se manifesta no momento do nascimento não é culpa do obstetra na maioria das vezes (o feto já apresenta algum problema que o predispõe a asfixia no momento do nascimento). Assim, é importante ter em mente as causas pré-natais que podem ser mascaradas no momento do parto.
Sessão de Anatomia Clínica: Síndrome hipóxico-isquêmica (necrose neuronal difusa)Autor(es): Rafaela Frota (R2 Ginecologia/Obstetrícia); Marília L. Bahia Evangelista (R3 Neonatologia); Carla Silveira (R2, HRS) Coordenação: Paulo R. Margotto, Marta David Rocha Moura, Denise Cidade, Marcos E. A. Segura (Patologista)
Legido, 2003; Guinsburg, 2003;Volpe/1995
ACOMETIMENTO NEUROLÓGICO A ecografia transfontanela deve ser realizada
precocemente a procura de hemorragias (fundamentalmente em RN pré-termos–consulte o capítulo de Hemorragia Peri/Intraventricular) e durante a evolução da doença com fins prognósticos (cistos porencefálicos, hidrocefalia,”tálamo brilhante” etc), devendo ser realizada a dopplerfluxometria cerebral para a avaliação prognostica (consulte o capítulo Ultra-sonografia Doppler Cerebral no Recém-Nascido) A tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética mostram melhor a magnitude do edema e as áreas de isquemia.
Asfixia perinatalAutor(es): Carlos A. M. Zaconeta, Fabiano Cunha Gonçalves, Paulo R. Margotto
Drs. Nelson Diniz, Jorge Afiune, Paulo R. Margotto, Carlos Zaconeta e Kelly Cristina S. Simplício
