CARTA CIRCULAR CT-Q-10-08-008 A TODOS LOS …publicaciones.ssspr.com/Cartas/Documents/CT-Q-10-08-008.pdf · carta circular ct-q-10-08-008 27 de agosto de 2010 a todos los quiroprÁcticos

CARTA CIRCULAR CT-Q-10-08-008 27 de agosto de 2010

A TODOS LOS QUIROPRÁCTICOS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD Y QUE FACTURAN POR ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO Revisiones de Versiones de Cubiertas que incluyen el beneficio de Quiroprácticos y aclaración de Políticas de Pago Los servicios de quiroprácticos cubiertos en los planes de salud de nuestros grupos están sujetos a la política de pago establecida por Triple-S Salud, la cual fue notificada mediante la carta del 22 de enero de 2010.

Triple-S Salud revisó el Boletín de Quiroprácticos al cual se le hicieron los siguientes cambios:

- Anejo I (Anotaciones Generales): Se añadieron el 5 y 6 en donde se desglosa que: o Las cubiertas marcadas con el símbolo ¤ en las Secciones II y III, son cubiertas del producto

Óptimo 2 y estas no pagan servicios a proveedores no participantes. o Validar que al facturar los códigos de diagnósticos sean los relacionados al procedimiento

realizado - Anejo IV (Servicios de Terapia Física Cubiertos y Tarifas): Se eliminó el procedimiento 97010 para

Terapia Física; además de la tarifa para el procedimiento 97039 es By Report. - Anejo V (Tarifas UCR para Quiroprácticos): Se añadió una anotación de que estas tarifas no aplican a

Quiroprácticos Participantes. - Sección II y III (Grupos y Cubiertas con Beneficio de Quiropráctico / Cubiertas que cubren Terapia

Física por Quiroprácticos (Excluyen las manipulaciones Quiroprácticas)): Se incluyen las cubiertas ambulatorias AP-66, AP-72, AP-73, AP-75, AP-76, AP-78, AP-79, AP-80 y AP-81; con efectividad inmediata; además de las nuevas cubiertas Básicas.

Recordamos que para facturar los servicios de rayos-x, el quiropráctico deberá tener una Certificación de Salud Radiológica. Copia de este documento deberá enviarse a la siguiente dirección:

Triple-S Salud, Inc. PO Box 363628

San Juan, P R 00936-3628 Atención: Héctor González

Esta información no aplica a los asegurados del Seguro de Salud del Gobierto de Puerto Rico (Reforma). Si necesita información adicional, comuníquese con el Departamento de Relaciones Profesionales a través del 787-749-4700 ó el 1-877-357-9777 (libre de cargos para llamadas de larga distancia). Cordialmente, Héctor J. González Díaz, Gerente Departamento de Relaciones Profesionales vv Anejo

Política de Pago Quiroprácticos 27 de agosto de 2010 Página 1 de 131

CT-Q-10-08-008 27 de agosto de 2010

REVISIÓN POLÍTICA DE PAGO PARA QUIROPRÁCTICOS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD Y QUE FACTURAN POR ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO Los servicios quiroprácticos cubiertos en los planes de salud de los grupos están sujetos a la política de pago establecida por Triple-S Salud. Esta comunicación enmienda y sustituye la política anterior, con efectividad del 1 de enero de 2010. El Itinerario de Pago de Reclamaciones para el año 2010 fue publicado en la carta circular # M0912518 con fecha del 4 de enero de 2010. Les exhortamos a que facturen según el itinerario 2010 y dentro de la Fecha Límite De Entrega De Reclamaciones en Papel o en Formato Electrónico. Es importante recordar que sólo los Quiroprácticos contratados pueden facturar por medios electrónicos. La fecha indicada en la columna “Fecha Límite De Entrega Facturas en Papel” es distinta a la columna “Fecha Límite De Transmisión Electrónica”, ya que el tiempo de proceso de las reclamaciones varía según el modo en que se reciben. Tendrá un término de 120 días a partir de la fecha en que fue prestado el servicio para facturar a Triple-S Salud. Es responsabilidad de Triple-S Salud vigilar porque todos los servicios provistos a los asegurados suscritos al Plan de Triple-S se provean bajo unos criterios clínicos y administrativos que salvaguarden los intereses de éstos y del pagador de la prima que, generalmente, es un patrono. A tono con esto hemos revisado y actualizado la política de pago de quiroprácticos. En esta carta circular encontrará:

Sección I: Políticas de Pago y Administrativas. Esta sección incorpora las enmiendas a la Política que entra en vigor a partir del 1 de enero de 2010:

Anejo I: Anotaciones Generales Anejo II: Servicios Quiroprácticos Cubiertos y Tarifas Anejo III: Servicios de Rayos-X Cubiertos y Tarifas Anejo IV: Servicios de Terapia Física Cubiertos y Tarifas Anejo V: Tarifas UCR para Quiroprácticos Anejo VI: Códigos ICD-9 Autorizados para Quiroprácticos Anejo VII: Tarifas Negociación especial, Universidad de Puerto Rico (AJ-01) Anejo VIII: Tarifas Negociación especial, Autoridad de Energia Electrica (AJ-08)

Anejo IX: Tarifas Negociación especial, Autoridad de Energia Electrica (AJ-02 - AJ-06)

Anejo X: Tarifas Negociación especial, Autoridad de Carreteras (MZ-10) Anejo XI: Formularios de Facturación por Servicios Prestados Anejo XII: Conversión de Códigos de Lugares de Servicio


Sección II : Grupos y Cubiertas con Beneficio Quiropráctico. La información incluida en esta Sección está dividida de la siguiente forma:

I. Servicio bajo Cubierta Básica: Incluye las versiones de cubierta que tienen beneficio de quiropráctico. La tarjeta de identificación del asegurado indica la cubierta, por lo que no se incluirá el número de grupo.

II. Servicio bajo Cubierta de Gastos Médicos Mayores: Incluye el número de grupo y la

versión cubierta de Gastos Médicos Mayores. Para verificación de elegibilidad se debe cotejar el número de grupo en la tarjeta de identificación del asegurado.

III.Cubiertas que cubren Terapia Fisica por Quiropracticos (Excluyen las manipulaciones

Quiropracticas): Incluye las versiones cubierta que tienen beneficio de terapia física, pero no de manipulaciones por quiroprácticos. La tarjeta de identificación del asegurado indica la cubierta, por lo que no se incluirá el número de grupo.

Estas Políticas de Pago no aplican a los asegurados del Seguro de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico (Reforma de Salud). Si necesita información adicional comuníquese con el Departamento de Relaciones Profesionales a través del (787) 749-4710 ó el 1-877-357-9777 (libre de cargos para llamadas de larga distancia). Cordialmente, Lcda. Gloria M. Lebrón Pastrana Héctor J. González Díaz, Gerente Vicepresidenta Departamento de Relaciones Profesionales División de Participantes y Proveedores División de Participantes y Proveedores


Sección I: Políticas de Pago y Administrativas Anejo I: Anotaciones Generales 1) El procesamiento y pago de los servicios descritos en este comunicado está sujeto a las siguientes

condiciones:

Sólo se cubrirán servicios clínicamente necesarios que tengan un diagnóstico establecido. Las terapias por programas preventivos estarán excluidas.

El quiropráctico deberá mantener actualizadas las credenciales emitidas por la entidad gubernamental

correspondiente.

El quiropráctico tendrá un término de 120 días a partir de la fecha en que fue prestado el servicio para facturar a Triple-S Salud.

El quiropráctico no participante de Triple-S Salud facturará los servicios mediante el formulario CMS

1500, en el cual incluirá la frase “Quiropráctico-Asignación de Beneficios” en la parte superior del mismo, ya sea que estos servicios estén bajo la cubierta básica del asegurado o la de gastos médicos mayores.

El quiropráctico participante de Triple-S Salud, puede facturar de forma electrónica los servicios que

estén bajo la cubierta básica del asegurado, y por medio del formulario CMS-1500 los beneficios a través de la cubierta de gastos médicos mayores.

El quiropráctico deberá mantener un expediente clínico completo y actualizado donde se demuestre la

interacción paciente-quiropráctico. El mismo deberá estar disponible para la revisión de Triple-S Salud. La documentación necesaria incluye:

Queja principal: mecanismo de trauma; carácter, intensidad, frecuencia, inicio y duración de

los síntomas, factores que agravan o mejoran los síntomas y otros tratamientos anteriores. Historial pasado: condición de salud, enfermedades previas, historial quirúrgico, historial de

traumas y otros tratamientos. Examen físico: músculo esqueletal y sistema nervioso. Diagnóstico. Plan de tratamiento.

Se deberán utilizar los códigos ICD-9 (Refiérase al ANEJO VI) al facturar por los servicios. La

reclamación será denegada o devuelta si estos códigos no se incluyen en la reclamación. En caso de no poder ser procesada, usted recibirá una carta explicando la determinación de Triple-S Salud.

El mismo día de la evaluación inicial se permite el pago del código de manipulación.

Están excluidos los servicios que corresponden ser cubiertos por planes o leyes de compensación por

accidentes del trabajo (Fondo del Seguro del Estado), planes de accidentes de automóvil (ACAA) y por legislación estatal o federal.

Aplican las reglas de Coordinación de Beneficios.

2) Los códigos para el tratamiento de manipulación quiropráctica incluyen una evaluación previa del

paciente. Servicios adicionales de Evaluación y Manejo pueden ser reportados por separado utilizando el modificador 25, si la condición del paciente requiere un servicio significativo identificable de Evaluación y Manejo, por separado, más abarcador que el trabajo usual de servicio previo y posterior asociado al procedimiento de manipulación. El servicio de Evaluación y Manejo puede ser causado o provocado por los mismos síntomas o condición para el cual fue provisto el servicio de Tratamiento de Manipulación Quiropráctica. Por lo tanto, no se requieren diferentes diagnósticos para reportar el Tratamiento de Manipulación Quiropráctica y el servicio de Evaluación y Manejo en la misma fecha.


3) Para facturar los servicios de Rayos-X, el quiropráctico debe tener una Certificación de Salud Radiología. Copia de este documento deberá enviarse a la siguiente dirección:

Triple-S Salud, PO Box 363628, San Juan, PR 00936-3628

Atención: Departamento de Relaciones Profesionales

4) IMPORTANTE: Es importante que recuerde que debe cobrar el porciento (%) de coaseguro para Rayos X que aparece en la tarjeta del asegurado, cuando efectúe radiografías. Ver recuadro en el ejemplo de la tarjeta de asegurado abajo:

5) Las cubiertas marcadas con el símbolo ¤ en las Secciones II y III, son cubiertas del producto Óptimo 2 y

estas no pagan servicios a proveedores no participantes. 6) Favor de validar que al facturar los códigos de diagnósticos sean los relacionados al procedimiento

realizado. Recuerde que la validación de ésta es parte del proceso de pago de reclamaciones. La facturación que no cumple con dicha validación es actualmente rechazada. Entre otras validaciones, está el cumplimiento con las guías del manual IDC-9, incluyendo el uso correcto de las leyendas y los demás estándares establecidos por HIPAA. Algunos ejemplos de relaciones son:

a. Edad (recién nacido, pediátrico, adulto) b. Sexo (masculino, femenino, maternidad) c. Diagnósticos que no se utilizan como primarios d. Diagnósticos que no se utilizan como secundarios e. Diagnósticos que requieren cuarto o quinto dígito


Anejo II: Servicios de Quiroprácticos Cubiertos y Tarifas Las reclamaciones por servicios provistos por un quiropráctico, se procesarán con los códigos y tarifas que se mencionan continuación:

Descripción de Servicio Código Estándar Resumen de Política Tarifas Tarifas

Participantes

Visita inicial de oficina 99201

99202

99203

99204

99205

Se paga uno de los cinco (5) códigos, una vez cada tres (3) años. No se pagan con los códigos de consultas u otras visitas el mismo día. Una visita por paciente por proveedor cada tres años. Si el asegurado no ha visitado la oficina durante tres años, puede facturar una visita inicial nuevamente. Existe programación en nuestro sistema para cambiar de código de visita inicial a códigos de visita subsiguiente (99212-99215), si no se ha cumplido el periodo de tres años. El cambio será al código más cercano al equivalente de las visitas subsiguientes.

$24.00 $24.00

Visita subsiguiente de oficina 99212 99213 99214 99215

Se paga uno de los cuatro (4) códigos, una vez al día. No se pagan con los códigos de consultas u otras visitas el mismo día. Dos (2) visitas por año póliza.

$16.00 $16.00

Tratamiento de manipulación quiropráctica; columna vertebral, una o dos regiones

98940 Ver condiciones $19.00 $21.35

Columna vertebral, tres o cuatro regiones 98941 Ver condiciones $21.00 $29.76

Columna vertebral, cinco regiones 98942 Ver condiciones $28.00 $39.29

Tratamiento extra espinal una o más regiones 98943

Ver condiciones. Este código podrá ser facturado en conjunto con el 98941 ó

98942. $15.00 $15.00


Anejo III: Servicios de Rayos-X Cubiertos y Tarifas

IMPORTANTE: Recuerde que debe cobrar el porciento (%) de coaseguro para Rayos X que aparece en la

tarjeta del asegurado, cuando efectúe radiografías.

Descripción de Servicio Código Estándar Tarifas

Examen radiológico, columna vertebral cervical; anteposterior y lateral 72040 $32.00

Examen radiológico, columna vertebral cervical; anteposterior y lateral; mínimo de cuatro vistas 72050 $45.00

Examen radiológico, columna vertebral torácica, anteposterior y lateral 72070 $33.00

Examen radiológico, columna vertebral lumbosacral; anteposterior y lateral 72100 $34.00

Examen radiológico, clavícula, completa 73000 $27.00 Examen radiológico, escápula, completa 73010 $27.00 Examen radiológico, hombro; una vista 73020 $25.00 Examen radiológico, articulaciones acromioclaviculares; bilateral 73050 $33.00

Examen radiológico, húmero; dos vistas 73060 $29.00 Examen radiológico, codo; dos vistas 73080 $28.00 Examen radiológico, antebrazo; dos vistas 73090 $27.00 Examen radiológico, muñeca; dos vistas 73100 $26.00 Examen radiológico, mano; dos vistas 73120 $26.00 Examen radiológico, pelvis; una vista 73500 $26.00 Examen radiológico, fémur; dos vistas 73550 $29.00 Examen radiológico, rodilla; una a dos vistas 73560 $27.00 Examen radiológico, ambas rodillas-de pie; dos vistas 73565 $24.00 Examen radiológico, tibia y fíbula; dos vistas 73590 $27.00 Examen radiológico, tobillo; dos vistas 73600 $26.00


Anejo IV: Servicios de Terapia Física Cubiertos y Tarifas Triple-S Salud se reserva el derecho de inspeccionar la facilidad y el equipo utilizado en la administración de la Terapia Física. Terapia física se define como: “tratamiento mediante el uso de medios físicos concernientes a la promoción de la salud, prevención de incapacidad física y rehabilitación de pacientes que han sufrido una enfermedad o trauma. Este tratamiento usa medidas físicas terapéuticas principalmente”. Cada sesión de terapias cuenta como un servicio, por lo que el copago que aplica a cada cubierta se descuenta por sesión, no por modalidad. El pago por sesión incluye cualquier tipo o números de modalidades de terapia física. En aquellos casos donde la póliza cubre más de una sesión de terapia física al día y se repita otra sesión de terapia el mismo día, deberá codificar el modificador 76 en cada una de las modalidades ofrecidas en esa sesión.

Código Descripción 76 Repeat Procedure by Same Physician

Códigos de Terapia Física Cubiertos por Triple-S Salud


traction, mechanical 97012 $20.00 electrical stimulation (unattended) 97014 $20.00 vasopneumatic devices 97016 $20.00 paraffin bath 97018 $20.00 whirlpool 97022 $20.00 diathermy (eg, microwave) 97024 $20.00 infrared 97026 $20.00 ultraviolet 97028 $20.00 Application of a modality to one or more areas; electrical stimulation (manual), each 15 minutes 97032 $20.00

iontophoresis, each 15 minutes 97033 $20.00 contrast baths, each 15 minutes 97034 $20.00 ultrasound, each 15 minutes 97035 $20.00 Hubbard tank, each 15 minutes 97036 $20.00


Continuación - Códigos de Terapia Física Cubiertos por Triple-S Salud


Unlisted modality (specify type and time if constant attendance) 97039 By Report

Physical therapy re-evaluation 97002 $34.03 Occupational therapy evaluation 97003 $68.27 Therapeutic procedure, one or more areas, each 15 minutes; therapeutic exercises to develop strength and endurance, range of motion and flexibility

97110* $16.00

neuromuscular reeducation of movement, balance, coordination, kinesthetic sense, posture, and/or proprioception for sitting and/or standing activities

97112* $15.00

Unlisted therapeutic procedure (specify) 97139* By Report Manual therapy techniques (eg, mobilization/ manipulation, manual lymphatic drainage, manual traction), one or more regions, each 15 minutes

97140* $7.00

Therapeutic activities, direct (one-on-one) patient contact by the provider (use of dynamic activities to improve functional performance), each 15 minutes

97530* $25.00

Development of cognitive skills to improve attention, memory, problem solving, (includes compensatory training), direct (one-on-one) patient contact by the provider, each 15 minutes

97532* $30.00

Sensory integrative techniques to enhance sensory processing and promote adaptive responses to environmental demands, direct (one-on-one) patient contact by the provider, each 15 minutes

97533* $30.00

* Estos códigos clasificados bajo “Therapeutic Procedures” se pagarán únicamente para los siguientes diagnósticos: 436, 854, 340, 359.1, 357.0, 358 (Si usted es un Quiropráctico Participante, refiérase al Manual del Participante, página 136).


Anejo V: Tarifas UCR para Quiroprácticos En el caso de los grupos que establecen una tarifa UCR (usual, customary and reasonable) se rembolsará lo siguiente:

Código Tarifa UCR 99201 99202 99203 99204 99205

$30.00

99212 99213 99214 99215

$20.00

72040 $32.00 72050 $45.00 72070 $33.00 72100 $34.00 98940 $23.00 98941 $25.00 98942 $34.00 98943* $20.00

*Código 98943 podrá ser facturado en conjunto con el 98941 ó 98942. Importante: Estas tarifas no aplicaran a Quiroprácticos Participantes.


Anejo VI: Códigos ICD-9 Autorizados para Quiroprácticos

Códigos de Diagnóstico Descripción

333.83 Spasmodic torticollis 346.2 Vairants of migraine, not elsewhere classified 353.0 Brachial Plexus Lesions 353.1 Lumbosacral plexus lesion 353.2 Cervical root lesions 354.0 Carpal tunnel syndrome - wrist (median nerve) 354.2 Lesion of ulnar nerve 354.3 Lesion of radial nerve 355.5 Tarsal tunnel syndrome 524.6 TMJ Dysfunction 710.4 Polymyositis 715.9 Osteoarthrosis unspecified whether generalized or localized 716.9 Arthropathy unspecified 716.90 Arhropathy site unspecified 716.91 Inflamation - shoulder 716.92 Arthropathy, unspecified upper arm 716.93 Inflamation - elbow 716.94 Inflamation - wrist / hand 716.95 Inflammation - hip/thigh 716.96 Inflamation - knee / leg 716.97 Inflamation - ankle / foot 717.7 Chondromalacia patella 717.9 Unspecified internal derangement of knee 717.6 Loose bodies joint mice - knee 718.01 Articular cartilage disorder showder region 718.03 Articular cartilage disorder forearm 718.04 Articular cartilge disorder hand 718.57 Ankylosis of joint - ankle / foot 718.58 Ankylosis of joint - other specified site 718.91 Unspecified derangement of joint - shoulder 718.93 Unspecified derangement of joint - forearm 718.94 Unspecified derangement of joint - hand 718.97 Unspecified derangement of joint - ankle / foot 719.03 Effusion of joint - forearm 719.05 Effusion of joint - pelvic and thigh 719.06 Effusion of joint - lower leg


Continuación - Anejo VI: Códigos ICD-9 Autorizados para Quiroprácticos


719.07 Effusion of joint - ankle and foot 719.4 Pain in joint - althragia 719.40 Pain in joint site unspecified 719.41 Pain - shoulder 719.42 Pain in joint - upper arm 719.43 Pain in joint - forearm 719.44 Pain in joint - hand 719.45 Pain in joint - pelvic region and thigh 719.46 Pain in joint - lower leg 719.47 Pain in joint - ankle / foot 719.48 Pain in joint - other specified site 719.49 Pain in joint - multiples site 719.51 Stiffness - shoulder 719.53 Stiffness - elbow 719.54 Stiffness - wrist / hand / finger 719.55 Stiffness - hip 719.56 Stiffness - knee 719.57 Stiffness - ankle / foot 720.0 Ankylosing spondylosis 720.1 Spinal enthesopathy 720.2 Sacroiliitis NOC 720.9 Unspecified Spondylosis - NOS 721 Spondylosis and allied disorder 721.0 Cervical spondylosis 721.1 Cervical spondylosis with myelopathy 721.2 Thoracic spondylosis w/o myelopathy 721.3 Lumbosacral spondylosis without meylopathy 721.41 Thoracic region 721.42 Lumbar region 721.5 Kissing spine (bastrup's syndrome) 721.6 Ankylosing vertebral hyperostosis 721.7 Traumatic spondylopathy (spondylosis or kummell's disease) 721.9 Spondylosis of unespecified site 721.9 Spondylosis of unspecified site 721.90 Spondylosis without mention of myelopathy 721.91 Spondylosis with myelopathy




722 Intervertebral disc disorder 722.0 Displacement of cervical 722.10 Lumbar intervertebral disc without myelopathy 722.11 Thoracic intervertebral disc w/o myelopathy 722.3 Schomorl's Nodes 722.30 Schomorl's Nodes unspecified region 722.4 Degeneration of Cervical intervertebral disc 722.51 Thoracic disc degeneration 722.52 Degeneration of lumbar of lumbosacral IVD 722.6 Degeneration of intervertebral disc, site unspecified 722.71 Intervertebral disc disorders - cervical region 722.72 Intervertebral disc disorder - thoracic region 722.73 Intervertebral disc disorder - lumbar region 723 Other disorders of cervical region 723.0 Spinal stenosis of cervical region 723.1 Cervicalgia 723.2 Cervicocranial syndrome 723.3 Cervicobrachial syndrome 723.5 Torticollis unspecified 723.8 Other syndrome affecting cervical region 723.9 Unspecified musculoskeltal 724 Other and unspecified disorders of back 724.0 Spine stenosis other than cervical 724.00 Spinal stenosis, unspecified region 724.01 Spinal stenosis thoracic region 724.02 Lumbar spinal stenosis 724.09 Spinal stenosis other 724.1 Pain in thoracic spine 724.2 Lumbago 724.3 Sciatica 724.4 Thoracic or lumbosacral neuitis or radiculitis, unspecified 724.5 Backache, unspecified 724.6 Disorder of sacrum (ankylosis) - (instability) 724.7 Disorder of coccyx 724.71 Hyper mobility of coccyx 724.79 Other 724.8 Other symptoms referable to back




724.9 Other unspecified back disorders 726 Peripheral enthesopathies and allied syndromes 726.1 Rotator cuff syndrome of shoulder and allied disorders 726.10 Disorders of bursae and tendons in shoulder region, uspecified 726.11 Calcifying tendinitis - shoulder 726.12 Bicipital tenosynovitis 726.19 Other specified disorders 726.2 Other affections of shoulder region, not elsewhere classified 726.3 Enthesopathy - elbow region 726.30 Enthesopathy of elbow, unspecified 726.31 Medial epicondylitis 726.32 Lateral epicondylitis 726.33 Olecranon bursitis 726.39 Other 726.4 Enthesopathy of wrist and carpus 726.5 Enthesopathy of hip region / bursitis of hip / gluteal tendinitis / Iliac crest spur / psoas

tendinitis / Trochanteric tendinitis 726.60 Enthesopathy of knee, unspecified 726.71 Achilles bursitis or tendinitis 726.73 Calcaneal spur 727.0 Synovitis and tenosynovitis 727.1 Bunion 728.2 Muscular wasting and disuse atrophy, not elsewhere classified 728.5 Hypermobility syndrome 728.71 Plantar fascial fibromatosis 728.8 Other disorders of muscle, ligament, and fascia 728.81 Interstitial myositis 728.85 Spasm of muscle 729.1 Myalgia and myositis - unspecified 729.30 Panniculitis unspecified 729.31 Hypertrophy of fat knee 729.39 Panniculitis other site 729.4 Fascitis - unspecified 729.81 Swelling of limb 729.82 Cramps 732.4 Juvenile osteochondrosis of lower extremity, excluding foot 733.99 Other (Diaphysitis / Hypertrophy of bone / Relapsing polychondritis




734 Flat foot 735.9 Unspecified acquiried deformity of toe 736.79 Other 736.81 Unequal leg length (acquired) 737.0 Adolescent postural kyphosis 737.10 Kyphosis (Acquired) (postural) 737.11 Kyphosis due to radiation 737.19 Other 737.2 Lordosis (Acquired) 737.20 Lordosis (Acquired) (postural) 737.3 Kyphoscoliosis & Scoliosis 737.30 Scoliosis (and kyphoscoliosis) idiopathic 737.31 Resolving infantile idiopathic scoliosis 737.32 Progressive infantile idiopathic scoliosis 737.33 Scoliosis due to radiation 737.34 Thoracogenic scoliosis 737.39 Kyphoscoliosis other 737.9 Unspecified curvature of spine 738.2 Acquired deformity of neck 738.4 Acquired spondylolisthesis 738.6 Acquired deformity of pelvis (obliquity) 739 Nonallopathic lesions, not elsewhere classified 739.0 Head region / occipitocervical region 739.1 Cervical region 739.2 Thoracic region (thoracolumbar region) 739.3 Lumbar region (lumbosacral region) 739.4 Sacral region (sacrococcygeal region, sacroiliac region) 739.5 Pelvic region (Hip region, pubic region) 739.6 Lower extremities 739.7 Upper extremities (acromioclavicular region, sternoclavicular region) 739.9 Abdomen and other 754.1 Of sternocleidomastoid muscle ( congenital sternomastoid torticollis, congenital

wryneck, contracture of sternoleidomastoid (muscle), sternomastoid tumor 755.30 Unspecified redunction deformity of lower limb 755.69 Other 756.1 Anomalies of spine 756.10 Anomaly of spine - unspecified




756.11 Spondylosis - lumbosacral region 756.12 Spondylolisthesis 756.13 Absence of vertebra - congenital 756.14 Hemivertebra 756.15 Vertebral fusion - congenital 756.2 Cervical Rib 781.2 Abnormality of gait 805.4 Lumbar fracture / closed 805.8 Vertebral fracture / closed / unspecified 831 Dislocation (subluxation) - shoulder 832 Dislocation (subluxation) - elbow 833 Dislocation (subluxation) - wrist 833.00 Dislocation (subluxation) - wrist unspecified part 834 Dislocation (subluxation) finger / hand 834.00 Dislocation of finger closed finger unspecified part 835 Dislocation (subluxation) - hip 835.00 Dislocation (subluxation) - hip closed dislocation of hip 836.3 Patella dislocation 836.5 Dislocation (subluxation) - knee 839 Cervical subluxation 839.01 1st cervical subluxation 839.02 2nd cervical subluxation 839.03 3rd cervical subluxation 839.04 4th cervical subluxation 839.05 5th cervical subluxation 839.06 6th cervical subluxation 839.07 7th cervical subluxation 839.2 Lumbar subluxation 839.21 Thoracic subluxation 839.41 Subluxation coccyx 839.42 Subluxation of sacrum (sacroiliac joint) 840.8 Sprain / strain - shoulder 841.8 Sprain / strain - elbow 842 Sprain / strain - wrist 842.00 Sprain / strain - wrist unpecified site 842.01 Sprain / strain - wrist carpal 842.02 Sprain / strain - wrist radiocarpal 842.09 Sprain / strain - wrist other




842.1 Sprain / strain - hand 843.8 Sprain / strain - hip / thigh 844.8 Sprain / strain - knee / leg 845.0 Sprain / strain - ankle 845.00 Sprain / strain - ankle unspecified site 845.1 Sprain / strain - foot 845.10 Sprain / strain - foot unspecified 846 Lumbosacral sprain / strain 846.1 Sacroiliac ligament sprain / strain 846.8 Sacroiliac sprain / strain 847 Cervical whiplash injury 847.0 Sprains and strain Neck 847.1 Thoracic sprain / strain 847.2 Lumbar sprain or strain 847.3 Sacral sprain / strain 847.4 Coccyx sprain / strain 848.1 Sprains of temporomandibular joint 848.5 Pelvis Sprain of symphysis pubis joint 952.4 Injury of Cauda Equina 953 Injury to cervical nerve root 953.2 Injury to lumbar nerve root 953.3 Injury to sacral nerve root 953.5 Injury to lumbosacral plexus 955.2 Injury ulnar nerve 959.2 Injury - shoulder 959.3 Injury - elbow / forearm / wrist 959.4 Injury hand 959.5 Injury - finger 959.7 Injury - ankle / foot V57.1 Post surgical physical therapy


Anejo VII: Tarifas Negociación Especial – Universidad de Puerto Rico * Para los siguientes códigos de procedimiento aplicarán las tarifas que se detallan en este anejo, cuando sean facturados por servicios prestados bajo la cubierta AJ01 de la Universidad de Puerto Rico:

Descripción de Servicio Código Estándar Tarifas Triple-S Salud.

Visita inicial de oficina 99201 99202 99203 99204 99205

$28.00

Visita subsiguiente de oficina 99211 99212 99213 99214 99215

$21.00

Examen radiológico, columna vertebral cervical; anteposterior y lateral.

72040 $32.00

Examen radiológico, columna vertebral cervical; anteposterior y lateral; mínimo de 4 vistas.

72050 $45.00

Examen radiológico, columna vertebral torácica, anteposterior y lateral.

72070 $33.00

Examen radiológico, columna vertebral lumbosacral; anteposterior y lateral.

72100 $34.00

Otros procedimientos radiológicos cubiertos a base de tarifa de Triple-S Salud Tratamiento de manipulación quiropráctica; columna vertebral, una o dos regiones

98940 $30.00

Columna vertebral, tres o cuatro regiones 98941 $30.00 Columna vertebral, cinco regiones 98942 $30.00 Tratamiento Extra Espinal una o más regiones 98943* $20.00 *El código 98943 podrá ser facturado en conjunto con el 98941 ó 98942 TENS: Application of surface (transcutaneous) neurostimulator

64550 $33.00

Co-pago: $6.00 visita o manipulación Descripción del beneficio: Ilimitado

* La tabla a continuación incluye las tarifas para unos códigos de procedimiento aplicables al grupo en cuestión. Además de los códigos de procedimiento mencionados en esta tabla de tarifas, también aplican los códigos de procedimiento mencionados en el Anejo II – Servicios de Quiroprácticos Cubiertos y Tarifas. Tambien aplican los códigos de procedimiento mencionados en el Anejo III (Servicios de Rayos-X Cubiertos y Tarifas) y Anejo IV (Servicios de Terapia Física y Tarifas).


Anejo VIII: Tarifas Negociación Especial – Autoridad de Energía Eléctrica AJ-08 * Para los siguientes códigos de procedimiento aplicarán las tarifas que se detallan en este anejo, cuando sean facturados por servicios prestados bajo la cubierta AJ-08 de la Autoridad de Energía Eléctrica:



$28.00


$21.00


72040 $32.00


72050 $45.00


72070 $33.00


72100 $34.00


98940 $30.00

Columna vertebral, tres o cuatro regiones 98941 $30.00 Columna vertebral, cinco regiones 98942 $30.00 Tratamiento Extra Espinal una o más regiones 98943 $20.00 *El código 98943 podrá ser facturado en conjunto con el 98941 ó 98942 TENS: Application of surface (transcutaneous) neurostimulator

64550 $33.00

Co-pago: $7.00 visita, excluye manipulación Descripción del beneficio: Ilimitado

* La tabla a continuación incluye las tarifas para unos códigos de procedimiento aplicables al grupo en cuestión. Además de los códigos de procedimiento mencionados en esta tabla de tarifas, también aplican los códigos de procedimiento mencionados en el Anejo II – Servicios de Quiroprácticos Cubiertos y Tarifas. Tambien aplican los códigos de procedimiento mencionados en el Anejo III (Servicios de Rayos-X Cubiertos y Tarifas) y Anejo IV (Servicios de Terapia Física y Tarifas).


Anejo IX: Tarifas Negociación Especial – Autoridad de Energía Eléctrica AJ-02 a AJ-06 * Para los siguientes códigos de procedimiento aplicarán las tarifas que se detallan en este anejo, cuando sean facturados por servicios prestados bajo las cubiertas AJ-02, AJ-03, AJ-04, AJ-05 y AJ-06 de la Autoridad de Energía Eléctrica:



$28.00


$21.00


72040 $32.00


72050 $45.00


72070 $33.00


72100 $34.00


98940 $30.00


64550 $33.00

Co-pago: $6.00 visita, o por manipulación

$5.00 por TENS Descripción del beneficio: Ilimitado * La tabla a continuación incluye las tarifas para unos códigos de procedimiento aplicables al grupo en cuestión. Además de los códigos de procedimiento mencionados en esta tabla de tarifas, también aplican los códigos de procedimiento mencionados en el Anejo II – Servicios de Quiroprácticos Cubiertos y Tarifas. Tambien aplican los códigos de procedimiento mencionados en el Anejo III (Servicios de Rayos-X Cubiertos y Tarifas) y Anejo IV (Servicios de Terapia Física y Tarifas).


Anejo X: Tarifas Negociación Especial – Autoridad de Carreteras * Para los siguientes códigos de procedimiento aplicarán las tarifas que se detallan en este anejo, cuando sean facturados por servicios prestados bajo la cubierta MZ-10 de la Autoridad de Carreteras:

Descripción de Servicio Código Estándar

Tarifas Triple-S Salud.


$28.00


$21.00


72040 $32.00

Examen radiológico, columna vertebral cervical; anteposterior y lateral; mínimo de 4 vistas

72050 $45.00


72070 $33.00


72100 $34.00


98940 $30.00


64550 $33.00

Co-pago: Sin copago para visita o manipulación Descripción del beneficio: Ilimitado * La tabla a continuación incluye las tarifas para unos códigos de procedimiento aplicables al grupo en cuestión. Además de los códigos de procedimiento mencionados en esta tabla de tarifas, también aplican los códigos de procedimiento mencionados en el Anejo II – Servicios de Quiroprácticos Cubiertos y Tarifas. Tambien aplican los códigos de procedimiento mencionados en el Anejo III (Servicios de Rayos-X Cubiertos y Tarifas) y Anejo IV (Servicios de Terapia Física y Tarifas).


Anejo XI: Formulario de Facturación por Servicios Prestados El formulario de facturación CMS 1500 debe ser completado por todo quiropráctico no participante de la red de proveedores de Triple-S Salud (que facturan por Asignación de Beneficios); de igual forma, para facturar aquellos servicios prestados por proveedores participantes y no participantes a través de la cubierta de Gastos Médicos Mayores del asegurado. En el formulario CMS-1500 se identifica al asegurado que recibió servicios y se describen los mismos. Es necesario cumplir con todos los requerimientos que tienen el objetivo de facilitar y agilizar el pago de facturas. Recuerde que aunque el servicio haya sido prestado y el mismo sea médicamente necesario o justificado, éste podría no estar cubierto por la póliza del asegurado. A. Confirme la elegibilidad del asegurado para un servicio antes de ofrecerle el mismo. Verifique en la

sección II de este Boletín los grupos y versiones de cubierta que dan derecho al asegurado a recibir servicios; incluyendo cualquier límite criterios que rigen dichos servicios.

B. Complete todos los encasillados de la factura en forma clara y correcta. C. Asegúrese de que el código de procedimiento y la descripción corresponden al servicio prestado.

En caso de duda no trate de crear una posible codificación. El formulario CMS 1500 (12-90) se utiliza para facturar los servicios médicos y de laboratorios. Los siguientes campos deberán ser completados por el médico-cirujano o laboratorio:

Campo Encasillados/Descripción Información Requerida

1. Group Health Plan Marque con una (x) si se trata de un asegurado bajo el Plan Regular.

1. Other Marque con una (x) si se trata de un asegurado de la Reforma de Salud.

1.a Insured’s Id Number Número de contrato de Triple-S Salud. del beneficiario de izquierda a derecha comenzando con el prefijo (Ej: ZUA seguido de los 13 dígitos). Recomendamos fotocopiar la tarjeta del asegurado y mantenerla como evidencia en sus récords.

2. Patient’s Name Nombre del paciente. Indique el apellido, nombre e inicial si alguna, tal y como aparece en la tarjeta del asegurado.

3. Patient’s Birth Date Indique el sexo y los ocho dígitos de la fecha de nacimiento del paciente (“MMDDCCYY”).

4. Insured’s Name Si existe un seguro primario a Triple S Salud, Inc. ya sea a través del empleo del paciente o su cónyuge o cualquier otra fuente, indique el nombre del asegurado. Cuando el asegurado y el paciente son la misma persona, indique la palabra SAME. Si Triple S Salud, Inc. es primario, deje este encasillado en blanco.

5. Patient’s Address Indique la dirección permanente del asegurado y su número de teléfono. Primero la calle, luego la ciudad y el estado, seguido del “Zip Code” y número de teléfono.



6. Patien’st Relationship To Insured

Si ha llenado el encasillado 4, marque el encasillado que indique la relación del beneficiario con el asegurado con una (X).

7. Insured’s Address Llene este encasillado solamente cuando los encasillados 4 y 11 hayan sido completados. Indique la dirección y número del teléfono del asegurado. Cuando el asegurado y el paciente son la misma persona, indique la palabra SAME.

8. Patien’st Status Marque con una (X) el encasillado correspondiente para señalar el estado civil del asegurado, si está empleado o si es estudiante.

9. Other Insured’s Name Indique el apellido, nombre e inicial de la persona registrada bajo otra póliza o seguro, si es otra diferente a la indicada en el encasillado 2. De otro modo, indique la palabra SAME.

9.a Other Insured’s Policy Or Group Number

Indique el número de póliza del otro grupo o seguro. El encasillado 9.d debe ser completado si indicó un número de póliza y/o grupo en el encasillado 9.a.

9.b Other Insured’s Date Of Birth Indique los ocho dígitos (“MMDDCCYY”), de la fecha de nacimiento y el sexo del asegurado en el otro plan o póliza.

9.c Employer’s Name or School Name

Deje este encasillado en blanco si va a indicar el “PAYER ID” del otro seguro o póliza en el encasillado 9.d.

9.d Insurance Plan Name or Program Name

Indique el nombre del otro seguro o póliza.

10. a-c Is Patient’s Condition Related to:

a. Employment?

b. Auto Accident?

c. Other Accident

Marque los encasillados con una (X), en “yes” o “no” para indicar si uno o más de los servicios descritos en el encasillado 24 se relacionan con empleo, responsabilidad por accidente de automóvil o de otro tipo. Indique el código postal del estado (ejemplo: P R). Cualquier encasillado marcado como “yes” en a y b, indica que puede haber otro seguro primario a Triple S Salud, Inc. Indique la información del seguro primario en el encasillado 11.

10. d Reserved for Local Use No se requiere llenar este encasillado.

11. Insured’s Policy Group or FECA Number

Este encasillado se tiene que llenar. Al llenar este encasillado, el médico/suplidor reconoce haber hecho un verdadero esfuerzo para determinar si Triple-S Salud. es el pagador primario o secundario. Si hay un seguro primario a Triple-S, Salud, Inc. Indique el número de póliza o número de grupo del asegurado y continúe con los encasillados 11a – 11c.

11.a Insured’s Date of Birth Indique los ocho dígitos (“MMDDCCYY”) de la fecha de nacimiento y el sexo del asegurado, si es diferente a la indicada en el encasillado 3.

11.b Employer’s Name or School Indique el nombre del patrono si aplica. Si hay algún


Campo Encasillados/Descripción Información Requerida Name cambio en el estatus del seguro del asegurado, ej.,

retirado, indique los ocho dígitos (“MMDDCCYY”) de la fecha de retiro precedido de la palabra “RETIRED”.

11.c Insurance plan name or Program Name

Indique los nueve dígitos del “PAYER ID”. Si no existe un “PAYER ID”, indique el nombre completo del plan o programa, ej; Blue Shield de (Estado). Si el EOB del pagador primario no contiene la dirección de donde se procesan las reclamaciones, copie la dirección del Departamento de Reclamaciones del pagador primario directamente en el EOB.

11.d Is There Another Health Benefit Plan?

Marque con una (x), si tiene o no otro seguro. Si tiene otro seguro, complete los encasillados 9.a hasta el 9.d

12. Patient’s or Authorized Person’s Signature

El paciente o su representante autorizado debe firmar e indicar la fecha con sus ocho dígitos (“MMDDCCYY”) en este encasillado. La fecha en que el paciente o representante firma la factura no debe ser anterior la(s) fecha(s) en que se brindaron los servicios incluidos en dicho documento. Si el paciente está física o mentalmente incapacitado para firmar, su representante autorizado debe hacerlo por el mismo. En este caso, al firmar la declaración debe indicarse el nombre del paciente seguido por la palabra “por” y el nombre del representante, dirección, relación con el paciente, y la razón por la que el paciente no puede firmar. La autorización es efectiva indefinidamente hasta tanto el paciente o su representante renuncie al acuerdo.

La firma del paciente autoriza la divulgación de la información médica necesaria para procesar la reclamación. También autoriza el pago de beneficios al médico o proveedor, si el médico/proveedor ha aceptado la asignación.

Una marca como firma – Si un beneficiario analfabeto o físicamente incapacitado firma con una marca (X), un testigo deberá indicar su nombre y dirección después de la marca.

13. Insured’s or Authorized Person’s Signature

La firma de este encasillado autoriza a Triple S Salud, Inc. el pago de los servicios al médico proveedor. Dicha firma es necesaria para el proceso de Asignación de Beneficios.

14. Date Of Current Illness Indique los ocho dígitos (“MMDDCCYY”) de la fecha de la enfermedad, lesión, embarazo o accidente actual.

15. If Patient had Same or Similar Illness

Deje en blanco. Este encasillado no es requerido.

16. Dates Patient Unable to Work in Current Occupation

Indique los ocho dígitos (“MDDCCYY”) de la fecha en que el paciente está empleado e imposibilitado de trabajar.

17. Name of Referring Indique el nombre del médico o proveedor que refirió u


Campo Encasillados/Descripción Información Requerida Physicians or Other Source ordenó, si el servicio o artículo fue ordenado o referido

por un médico o proveedor.

*17.a Id Number Of Referring Physician

Indique el número de participante del médico o proveedor que ordena o refiere los servicios al asegurado. Si el que ordena no tiene número de participante, utilice el número de licencia.

18. Hospitalization Dates Related to Current Services

Indique los ocho dígitos (“MMDDCCYY”) de este encasillado cuando un servicio médico es suministrado como resultado de, o subsiguiente a una hospitalización relacionada.

19. Reserved For Local Use Indique el número de referido de la reforma (10 dígitos).

20. Outside Lab? Una marca en Yes, indica que la prueba diagnóstica fue realizada fuera de la entidad que está facturando el servicio. Una marca en No, indica que no se incluyen la pruebas adquiridas en la reclamación. Cuando se marque Yes, el encasillado 32 debe llenarse.

21. Diagnosis or Nature of Illness or Injury

Códigos de diagnóstico ICD-9 correspondientes. El principal debe ser indicado en el inciso #1.

22 Medicaid Resubmission Code

Este encasillado no es requerido por Triple S Salud, Inc.

23 Prior Authorization Number Indique el número de autorización.

24.a Date Of Service Fecha(s) de servicio, desde-hasta

24.b Place Of Service Lugar de servicio: 11= oficina 12= hogar del paciente 21= hospitalización (paciente recluido) 22= cirugía de un día en hospital 23= sala de emergencia 24= cirugía de un día en centros de cirugía ambulatoria 31= SNF 32= enfermería del hogar 41= ambulancia terrestre 42= ambulancia aérea o marítima 51= facilidad siquiátrica (paciente recluido) 52= facilidad siquiátrica parcial

24.b Place Of Service (Cont.) Lugar de servicio: 55= centros de cuidado residencial por abuso de

sustancias 56= centros de cuidado residencial 60= centros de vacunación 61= facilidad institucional (internado), de rehabilitación

(compleja) 62= centro ambulatorio para diálisis (ESRD) 65= facilidad (externa), de rehabilitación (compleja) 71= clínica de salud pública local o del estado 81= laboratorio ambulatorio, hospital ambulatorio



*24.c Type Of Service Tipo de servicio: Deje en blanco. Este encasillado no es requerido.

*24.d Procedures, Services Or Supplies

CPT/HCPCS = código del procedimiento, servicio o suministro MODIFIER (columna central): este campo debe

utilizarse para: 1. Indicar hasta cuatro diferentes modificadores

relacionados a un procedimiento por línea. 2. Una descripción narrativa limitada de servicios

médicos, pruebas diagnósticas o rayos-x no listados.

24.e Diagnosis Code Se indicará el número en el inciso 21 que corresponda al código del diagnóstico por cada línea de servicio.

24.f Charges Cargos usuales. Siempre debe incluir esta información

24.g Days or Units Indique el número de servicios (hasta 3 dígitos), o número de minutos de anestesia (hasta 4 dígitos), o número de vials administrados.

24 h EPSDT Family Plan Este encasillado no es requerido por Triple S Salud, Inc.

24 i EMG Este encasillado no es requerido por Triple S Salud, Inc.

24j COB Este encasillado no es requerido por Triple S Salud, Inc.

*24.k Reserved For Local Use Cantidad del deducible o coaseguro

25. Federal Tax I.D. Number Indique el número de identificación de Contribución sobre Ingresos Federal (Número de Identificación de Patrono) o número de Seguro Social del médico/suplidor. El número de identificación de Contribución sobre Ingresos Federal del médico/proveedor participante es requerido.

26 Patient’s Account Number Número de factura o cuenta asignado al paciente por el sistema del participante o proveedor.

27. Accept Assignment? Debe marcar “YES” para poder recibir pago mediante la Asignación de Beneficios. De aceptar la asignación de beneficios significa que aceptará nuestras tarifas como pago total independientemente de su estatus contractual con Triple-S Salud. No puede cobrar diferencias al paciente.

28. Total Charge Indique el total de los cargos por los servicios (ej., total de todos los cargos en el encasillado 24F).

29. Amount Paid Indique sólo la cantidad total que pagó el paciente por los servicios cubiertos.

30. Balance Due Deje en blanco. Este encasillado no es requerido.

31. Signature of Physician or Firma del participante o proveedor. Indicar los ocho


Campo Encasillados/Descripción Información Requerida Supplier dígitos (“MMDDCCFF”) de la fecha en que firma el

formulario.

32. Name and Address of Facility where services were rendered

Indique el nombre y la dirección de la facilidad (hospital, laboratorio, clínica, etc.), o cualquier otra facilidad que no sea el hogar del paciente u oficina del participante.

33. Physician’s Supplier’s Billing Name, Address, Zip Code and Phone

Indique el nombre, dirección y número de teléfono de la persona o entidad que factura.

PIN= Número del participante o proveedor que prestó el servicio.

GRP= Número del grupo


Anejo XII: Conversión de Códigos de Lugares de Servicio A continuación detalle de los códigos de lugares de servicio. El código de servicio a ser utilizado por quiroprácticos es el 11. No se pagarán procedimientos con otros códigos de lugares de servicio.

Lugares de Servicio

Locales Estándares Descripción Corta Válidos en TS Salud

O 11 Oficina SI O 26 Facilidad de Tratamiento Militar NO O 35 Facilidad de Cuidado y Vivienda para Adulto SI O 41 Ambulancia terrestre SI O 42 Ambulancia aérea o marítima SI O 50 Centro cuidado federal cualificado NO O 53 Centro comunidad mental SI O 60 Centros de vacunación SI O 62 Facilidad de tratamiento ESRD SI O 71 Clínica de Salud Pública Local o del Estado SI O 72 Clínica de Salud Rural NO O 81 Laboratorio independiente SI O 99 Otras Facilidades no codificadas NO C 12 Casa SI H 21 Hospital SI H 22 Cirugía de un día (outpatient hospital) SI H 24 Cirugía de un día (free-standing facility) SI H 25 Centros de Nacimiento NO H 26 Facilidad de tratamiento para militares NO H 31 SNF SI H 32 Facilidad de Enfermería NO H 33 Facilidad de Custodia NO H 34 Hospicio SI H 51 Facilidad Siquiátrica SI H 52 Facilidad Siquiátrica parcial SI H 54 Cuidado mental intermedio NO H 55 Centros de cuidado residencial por abuso de

sustancias SI

H 56 Centros de cuidado residencial siquiátrico SI H 61 Facilidad Institucional (internado), de

Rehabilitación (compleja) NO

H 65 Facilidad Externa, de Rehabilitación (compleja) NO E 23 Sala de Emergencia SI


Sección II: Grupos y Cubiertas con Beneficio de Quiropráctico

I.Servicios bajo Cubierta Básica:

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

A-04 ¤ Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones

Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza

Aplica Anejo II $7.00 de copago por Terapia Física y Manipulaciones

A-19 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones

Aplica Anejo II Aplica Anejo II Límite de 15 tratamientos de manipulación

Aplica Anejo II 20% de coaseguro por Visita y Manipulaciones







AA-30 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones

Aplica Anejo II Aplica Anejo II Sin límite en tratamientos de manipulación

$30.00 $20.00 $17.00

AA-52 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones

Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, por año póliza


AA-57 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones


Aplica Anejo II $0 Copago por Visitas $0 copago por

Manipulaciones

AA-72 Visita inicial Aplica Anejo II Aplica Anejo V


Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

Visita subsiguiente Manipulaciones

Aplica Anejo II Sin límite en tratamientos de manipulación

$0 Copago por Visitas $0 copago por

Manipulaciones

AB-40 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones


Aplica Anejo II $12.00 de copago por visita y Manipulaciones

AB-96 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones



AC-42 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones



AD-98 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones


Aplica Anejo V $7.00 de copago por visita y Manipulaciones.

AE-26 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones



AE-28 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones


Aplica Anejo V $0 copago por Visitas. $0 copago por Manipulaciones

AE-49

Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones, Terapias

Aplica Anejo II Aplica Anejo II Límite de 90 tratamientos de manipulación o terapia


AE-50

Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones, Terapias

Aplica Anejo II Aplica Anejo II Límite de 90 tratamientos de



Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

manipulación o terapia

AE-87 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones

Aplica Anejo II Aplica Anejo II Efectivo a 11/2009 cubre 120 días de tratamiento consecutivos por condición, por año póliza.

Aplica Anejo V $7.00 de copago por visita y manipulación

AE-91 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapias Físicas

Aplica Anejo II Aplica Anejo II Límite en de 20 sesiones para Terapias Físicas y Manipulaciones

Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones

AF-11 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones


Aplica Anejo V $10.00 de copago por visita y manipulaciones

AF-40 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapias

Sin Límite Sin Límite Límite de 20 tratamientos de manipulación o terapia 45 tratamientos o terapias adicionales, sujeto a precertificación

Aplica Anejo II $10.00 de copago por visita $0 copago por Manipulaciones

AF-41 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapias

Sin Límite Sin Límite Límite de 20 tratamientos de manipulación o terapia 45 tratamientos o terapias adicionales, sujeto a precertificación

Aplica Anejo II $12.00 de copago por visita $0 copago por Manipulaciones

AG-20 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones




Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas



Aplica Anejo II Nada de copago por Manipulaciones

AG-24 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física


















AG-36 Visita Inicial Aplica Anejo II Aplica Anejo II


Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física

Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza

$7.00 de copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones





Aplica Anejo II 15 sesiones para Visitas Subsiguiente y manipulaciones, en conjunto, por año póliza

Aplica Anejo II $0 de Copago por Visitas. $0 copago por Manipulaciones










AG-74 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones Terapia Física



AG-81 Visita Inicial Aplica Anejo II Aplica Anejo II


Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

Visita subsiguiente Manipulaciones Terapia Física





















AG-94

Visita Inicial Visita

Aplica Anejo II Aplica Anejo II

Aplica Anejo II $7.00 de copago


Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física

20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza

por visita , Terapia Física y Manipulaciones




AH-04 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física



AH-13 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones

Aplica Anejo II Aplica Anejo II Límite de 15 en tratamientos de manipulación

Aplica Anejo II $0 copago por visitas. $0 copago por Manipulaciones





Aplica Anejo II Aplica Anejo II 60 sesiones para manipulaciones

Aplica Anejo II $0 copago por Visitas. Cantidad máxima de $1,500 $0 copago por Manipulaciones





Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para

Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y


Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

o Terapia Física

terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza

Manipulaciones



















AH-42 Visita Inicial Visita subsiguiente


Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita ,


Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

Manipulaciones o Terapia Física


Terapia Física y Manipulaciones



Aplica Anejo II $0 de copago por Visita. $0 de copago por manipulaciones y Terapias Físicas


Aplica Anejo II Límite de 5 tratamientos de manipulación en combinación con visitas subsiguientes y terapias.

Aplica Anejo II $0 de copago por Visita. $0 de copago por manipulaciones y Terapias Físicas.



Aplica Anejo II $10.00 de copago $7.00 de copago por manipulaciones

AH-60 ¤ Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física









AH-63 Visita Inicial Visita


Aplica Anejo II $18.00 de


Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas



copago por visita , Terapia Física y Manipulaciones











Aplica Anejo II Aplica Anejo II Las visitas subsiguientes, radiografías y manipulaciones están cubiertas sin límite.


AH-78

Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones

Aplica Anejo II Las visitas subsiguientes, radiografías y manipulaciones están cubiertas sin límite.

Aplica Anejo II $0 de copago por Visita $0 de copago por manipulaciones




AH-81 Visita Inicial Aplica Anejo II Aplica Anejo II


Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas






















AH-92





Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

manipulación AH-93



Aplica Anejo II $0 copago por visita $0 de copago por manipulaciones

AH-94



Aplica Anejo II $15 copago por visita y manipulaciones

AH-96







AI-07 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física

Aplica Anejo II Aplica Anejo II 120 días consecutivos de tratamiento para manipulaciones y terapia física por año póliza






Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y 15 sesiones para manipulaciones, por año póliza

Aplica Anejo II $8.00 de copago por visita y Manipulaciones $5.00 de copago por Terapia Física

AI-11 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones




Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

o Terapia Física


$15.00 de copago por Terapia Física



















AI-23 Visita Inicial Visita subsiguiente




Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

Manipulaciones o Terapia Física







Aplica Anejo II Aplica Anejo II 15 sesiones para manipulaciones, por año póliza 40 sesiones para Terapia Física por año póliza

Aplica Anejo II Nada de copago por visita y Manipulaciones $5.00 de copago para Terapia Física













AI-39 Visita Inicial Visita




Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas



por visita , Terapia Física y Manipulaciones











Aplica Anejo II Aplica Anejo II 10 sesiones para las manipulaciones

Aplica Anejo II $15.00 de copago por Visita. $10.00 por Manipulación


Aplica Anejo II Visita subsiguiente, radiografías y manipulaciones están cubiertas sin límite






Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapias físicas y manipulaciones, en conjunto, por año póliza



Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas




AJ-01 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física

Ilimitada Ilimitada Ilimitada cantidad de sesiones para manipulaciones, por año póliza 20 sesiones por condición para Terapias Físicas

Aplica Anejo VII $6.00 de copago por Visita. $6.00 de copago por manipulaciones y nada de copago para Terapia Física.

AJ-02 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones

Ilimitada Ilimitada Ilimitadas

Aplica Anejo IX $6.00 de copago por visita. $6 por manipulaciones $5.00 por TENS



Aplica Anejo IX $6 de copago por visita. $6 por manipulaciones $5.00 por TENS











Aplica Anejo II Aplica Anejo II Límite de 15 tratamientos de manipulación por

Aplica Anejo II $12.00 de copago por Visitas $12.00 de copago por Manipulaciones


Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

año póliza.


Aplica Anejo II Aplica Anejo II Ilimitadas

Aplica Anejo II $10.00 de copago por Visitas. $0 copago para Manipulaciones


Aplica Anejo II Aplica Anejo II Límite de 15 tratamientos de manipulación por año póliza.

Aplica Anejo II $7.00 de copago por visitas. $5.00 de copago por Manipulaciones.


Aplica Anejo II Aplica Anejo II Límite de 15 tratamientos de manipulación por año póliza. Terapia Física debe ser provista por un Quiropráctico Certificado






Aplica Anejo II Aplica Anejo II Límite de 15 tratamientos de manipulación y Terapia Física en conjunto por año póliza.





AJ-24 Visita Inicial Aplica Anejo II Aplica Anejo II


Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas


Aplica Anejo II Manipulaciones están cubiertas a través de Major Medical hasta un máximo de $500.00 por año póliza.

$12.00 de copago por visitas. No acumula copago ni coaseguro, para manipulaciones.


Aplica Anejo II Aplica Anejo II Ilimitada



Aplica Anejo II Aplica Anejo II Manipulaciones están cubiertas a través de Major Medical hasta un máximo de $500.00 por año póliza, excepto grupos que tengan como Major medical la cubierta GP07.

Aplica Anejo II $7.00 de copago por visitas. No acumula copago ni coaseguro, para manipulaciones.





Aplica Anejo II Aplica Anejo II Manipulaciones están cubiertas a través de Major Medical hasta un máximo de $500.00 por año



Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

póliza, excepto grupos que tengan como Major medical la cubierta GP07.








Aplica Anejo II Aplica Anejo II Manipulaciones están cubiertas a través de Major Medical hasta un máximo de 15 manipulaciones por año póliza.



Aplica Anejo II Aplica Anejo II Manipulaciones están cubiertas a través de Major Medical hasta un máximo de $500.00 por año póliza.



Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas





Aplica Anejo II Aplica Anejo II Límite de 15 tratamientos de manipulación.




Aplica Anejo II $15.00 de copago por visitas. $7.00 de copago por manipulaciones.






Aplica Anejo II $15.00 de copago por visitas. $5.00 de copago por manipulación.



Aplica Anejo II $15 de copago por visitas. No acumula copago ni coaseguro, para manipulaciones.

AJ-44 Visita Inicial Visita subsiguiente


Aplica Anejo II $15 de copago por visitas.


Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

Manipulaciones

Manipulaciones están cubiertas a través de Major Medical hasta un máximo de $500.00 por año póliza.

No acumula copago ni coaseguro, para manipulaciones.








Aplica Anejo II Aplica Anejo II Manipulaciones están cubiertas a través de Major Medical hasta un máximo de 60 manipulaciones o $1,500 por año póliza.






Aplica Anejo II Aplica Anejo II Límite de 15

Aplica Anejo II $15 de copago por visitas y Manipulaciones


Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

o Terapia Física tratamientos de manipulación.









Aplica Anejo II $15 de copago por visitas. $5 de copago por manipulaciones.



Aplica Anejo II $15 de copago por visitas. $15 de copago para las manipulaciones.



Aplica Anejo II $12 de copago por visitas $12 de copago por manipulaciones.





Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas











Aplica Anejo II Aplica Anejo II Manipulaciones sin Límite.








AJ-68 Visita Inicial Visita


Aplica Anejo II $15 de copago


Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas


Límite de 15 tratamientos de manipulación

por visitas. $15 de copago por manipulación.



Aplica Anejo II $15 de copago por visitas. $10 de copago por manipulación.



Aplica Anejo II $15 de copago por visitas. $15 de copago por manipulación.











Aplica Anejo II Aplica Anejo II Límite de 15

Aplica Anejo II $15 de copago por visitas. $15 de copago


Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

o Terapia Física tratamientos de manipulación

por manipulación.


Visitas sin Límite. Visitas sin Límite. Cubre 30 manipulaciones por año póliza.







Aplica Anejo II $15 de copago por visitas y Manipulaciones.


Aplica Anejo II Aplica Anejo II Manipulaciones a través de Major Medical hasta un máximo de $500.00 por año póliza.

Aplica Anejo II $0 copago por visitas. No acumula copago ni coaseguro, para manipulaciones.











Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas













AK-01 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física

Aplica Anejo II Aplica Anejo II Límite de 15 tratamientos de manipulación en combinación con visitas subsiguientes y examen radiológico.

Aplica Anejo II $0 de copago por Visita. $0 de copago por Manipulaciones.



Aplica Anejo II $15 de copago por visita y manipulaciones

AK-08 Visita Inicial Aplica Anejo II Aplica Anejo II


Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas


Aplica Anejo II Límite de 15 tratamientos de manipulación

$0 de copago por Visita. $0 de copago por Manipulaciones



Aplica Anejo II $7 de copago por visita y manipulaciones



Aplica Anejo II $12 de copago por visita y manipulaciones $7 de copago por Terapia Física

AK-13 ¤ Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física


Aplica Anejo II $7 de copago por visita, manipulaciones y Terapia Física








Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física, por año póliza 15 sesiones para manipulaciones, por año póliza

Aplica Anejo II $5 de copago por Terapia Física $10 de copago por visita y manipulaciones


Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas










AK-30 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones




Aplica Anejo II Aplica Anejo II Aplica Anejo II 15 sesiones para terapia física y manipulaciones, por año póliza

Aplica Anejo II $15 de copago por Visita y Manipulaciones. $5 de copago por Terapia Física







AK-40 Visita Inicial Aplica Anejo II Aplica Anejo II


Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas



$10 de copago por Visita y Manipulaciones. $10 de copago por Terapia Física

AK-51 ¤ Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones



AK-52 ¤ Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones





Aplica Anejo II $0 de copago por Visita. $0 de copago por Manipulaciones





Aplica Anejo II Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza



Aplica Anejo II Aplica Anejo II Limite de 15 tratamientos de manipulación






Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

o Terapia Física


Manipulaciones




















Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y



Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

manipulaciones, en conjunto, por año póliza

AK-80 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física No cubre radiografías.












AL-09 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física



AL-10

Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física




Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en



Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

conjunto, por año póliza

AL-12




AL-15 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones











Aplica Anejo II $15 de copago por visita $0 de copago por manipulaciones.



Aplica Anejo II $15 de copago por visita $0 de copago por Manipulaciones.



Aplica Anejo II $15 de copago por visita $0 de copago por Manipulaciones.



Aplica Anejo II $0 de copago por Visitas. $0 de copago por


Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

manipulación Manipulaciones.

AL-24 ¤ Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapias Físicas

Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia físicas y manipulaciones, en conjunto, por año póliza (Solo por Quiroprácticos Participantes Contratados)


AL-27 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapias Físicas

Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia físicas y manipulaciones, en conjunto, por año póliza








AL-30

Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapias Físicas






AL-32 Visita Inicial Visita subsiguiente




Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

Manipulaciones o Terapias Físicas

20 sesiones para terapia físicas y manipulaciones, en conjunto, por año póliza
























Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

o Terapia Física


Manipulaciones




AL-46 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones radiografías.






AL-52














Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

o Terapia Física


Manipulaciones







AL-67 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física .



AM-07




AM-24



Aplica Anejo II $12.00 de copago por visita y Manipulaciones.

AM-25 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física




Aplica Anejo II Aplica Anejo II 15 sesiones para terapias físicas y manipulaciones, en conjunto, por año



Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

póliza AM-27 Visita Inicial


Aplica Anejo II Aplica Anejo II 15 seaiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza


AM-28 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones


Aplica Anejo II $10.00 de copago primera visita y manipulaciones













AM-41 ¤ Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física



AM-43 Visita Inicial Visita




Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

subsiguiente Terapia Física Manipulaciones

Límite de 15 terapias Limite de 15 tratamientos de manipulación

copago por visita $7.00 de copago por Terapia Fisica $15 de copago por manipulaciones


Aplica Anejo II Aplica Anejo II Limite de 30 tratamientos de manipulación o Terapia Física, en conjunto

Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita $0 de copago por Terapia Física y Manipulaciones


Aplica Anejo II Aplica Anejo II Limite de 30 tratamientos de manipulación o Terapia Física, en conjunto

Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita $0 de copago por Terapia Física y Manipulaciones









Aplica Anejo II $15.00 de copago por visitas Nada de copago por manipulaciones

AN-15 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física



AN-20 Visita Inicial Visita subsiguiente


Aplica Anejo II $7.00 de copago por Terapia


Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

Manipulaciones


Física y Manipulaciones


Aplica Anejo II Aplica Anejo II Límite de 20 tratamientos de manipulación o Terapia Física, en conjunto

Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita, Terapia Física y Manipulaciones.




AN-31 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones


Aplica Anejo II $0 copago por visita 0 copago por Manipulaciones






Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita, Terapia Física y Manipulaciones.








Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

manipulación o Terapia Física, en conjunto

AN-40




AN-45


Aplica Anejo II Aplica Anejo II Límite de 30 tratamientos de manipulación, en conjunto

Aplica Anejo II $8.00 de copago por visita , Manipulaciones




AN-47 Servicio en Islas Vírgenes

Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones

Aplica Anejo II Aplica Anejo II Cubre 120 días de tratamiento consecutivos por condición por año póliza.


AN-47 Servicio en Puerto Rico


Aplica Anejo II Aplica Anejo II Cubre 120 días de tratamiento consecutivos por condición por año póliza, por persona asegurada.


AN-48 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones

Aplica Anejo II Aplica Anejo II Cubre 120 días de tratamiento consecutivos por condición por año póliza, por persona asegurada.


AN-49

Visita Inicial

Aplica Anejo II

Aplica Anejo II


Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas


Aplica Anejo II Límite de 20 tratamientos de manipulación o Terapia Física, en conjunto

$7.00 de copago por visita y Manipulaciones. $5.00 de copago por Terapia Física.

AN-50



Aplica Anejo II $5.00 de copago por visita y Manipulaciones. $5.00 de copago por Terapia Física.






Aplica Anejo II $0 de copago por visitas. $0 de copago por Manipulaciones.



Aplica Anejo II $5 de copago por visitas. $5 de copago por Manipulaciones.


Aplica Anejo II Aplica Anejo II Límite de 15 tratamientos de manipulación en combinación con visitas subsiguientes por año póliza.

Aplica Anejo II $0 de copago por Visita. $0 de copago por Manipulaciones.

AN-61 ¤ Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física




Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

manipulación o Terapia Física, en conjunto








Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para manipulaciones, por año póliza

Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Manipulaciones









Aplica Anejo II $5.00 de copago por visita , Terapia Física y nada de Copago para Manipulaciones

AN-76 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o

Aplica Anejo II Aplica Anejo II Manipulaciones están cubiertas a través de Major Medical hasta un

Aplica Anejo II $5.00 de copago por visita , Terapia Física y $10.00 de Copago para Manipulaciones


Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

Terapia Física

máximo de $500.00 por año póliza. 15 sesiones para terapia física, por año póliza









Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita , Terapia Física y nada de Copago para Manipulaciones






Aplica Anejo II $10.00 de copago por visita para Terapia Física y $8.00 de Copago para Manipulaciones





Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas







AN-93 ¤ Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física






AN-95 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones


Aplica Anejo V $0 de copago por visitas. No acumula copago ni coaseguro, para manipulaciones.

AP-03 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones




Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas






Aplica Anejo II $12.00 de copago por visitas y Manipulaciones




AP-08 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones o Terapia Física

Aplica Anejo II Aplica Anejo II Límite de 30 manipulaciones por año póliza.

Aplica Anejo II $15.00 de copago por visitas. $5.00 de copago por manipulación.

AP-09



Anejo II $15.00 de copago por visitas y Manipulaciones.



Aplica Anejo II $15.00 de copago por visitas y Manipulaciones.



Aplica Anejo II $10.00 de copago por visitas y Manipulaciones.

AP-14 Visita Inicial Visita subsiguiente

Sin Limite Sin Limite

Aplica Anejo II $12.00 de copago por


Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

Manipulaciones Límite de 15 tratamientos de manipulación

visitas y manipulaciones.


Sin Limite Sin limite Límite de 15 tratamientos de manipulación

Aplica Anejo II $12.00 de copago por visitas y manipulaciones.


Sin Limite Sin Limite Límite de 15 tratamientos de manipulación

Aplica Anejo II $12.00 de copago por visitas y manipulaciones.



Aplica Anejo II $15.00 de copago por visitas. $15.00 de copago por Manipulación.


Aplica Anejo II Aplica Anejo II Límite de 15 tratamientos de manipulación y Terapias Físicas

Aplica Anejo II $15.00 de copago por visitas. $15.00 de copago por Manipulación Y Terapias Físicas.



Aplica Anejo II $15.00 de copago por visitas. $15.00 de copago por Manipulación.

AP-22 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones y Terapia Física


Aplica Anejo II $15.00 de copago por visitas y Manipulaciones. $15.00 de copago por Terapia Física

AP-23 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física Manipulaciones

Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física, por año póliza. Manipulaciones están cubiertas a



Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

través de Major Medical hasta un máximo de 15 manipulaciones por año póliza. GC-83 (buscar en sección de cubiertas Major Medical para detalles)


Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física, por año póliza. Manipulaciones están cubiertas a través de Major Medical hasta un máximo de 15 manipulaciones por año póliza. GC-83 (buscar en sección de cubiertas Major Medical para detalles)








AP-27 Visita Inicial Visita




Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas



copago por visitas $5.00 de copago por Manipulaciones



Anejo II $15.00 de copago por visitas y Manipulaciones.



Aplica Anejo II $15.00 de copago por visitas y Manipulaciones


Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física, por año póliza. Manipulaciones están cubiertas a través de Major Medical hasta un máximo de $500.00 por año póliza. GC-87 (buscar en sección de cubiertas Major Medical para detalles)

Aplica Anejo II 20% de coaseguro por visitas. .


Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física, por año póliza. Manipulaciones están cubiertas a través de Major Medical hasta un máximo de $500.00 por año póliza.

Aplica Anejo II $12.00 de copago por visitas.

AP-33 Visita Inicial Visita




Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas


15 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto, por año póliza, por Quiroprácticos contratados.

por visita y manipulaciones.



Aplica Anejo VIII $6.00 de copago por visita y manipulaciones.











Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto por año póliza


AP-41 ¤ Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones

Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, en conjunto por año póliza






Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas






Aplica Anejo II $7.00 de copago por Terapia Física y $15.00 por Manipulaciones


Aplica Anejo II Aplica Anejo II 15 sesiones para manipulaciones, por año póliza

Aplica Anejo II $18.00 de copago por Manipulaciones


Aplica Anejo II Aplica Anejo II 15 sesiones para terapia física y manipulaciones, por año póliza en conjunto












Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y



Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

manipulaciones, por año póliza
























Aplica Anejo II $5.00 de copago por Terapia Física y $12.00


Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

terapia física y manipulaciones, por año póliza

por Manipulaciones








Nuevas Cubiertas

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

B1 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones

Aplica Anejo II Aplica Anejo II 30 sesiones para terapia física y manipulaciones, por año póliza, en conjunto

Aplica Anejo II Nada de copago por Terapia Física y Manipulaciones

B2, B17 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones


Aplica Anejo II 20% de coaseguro por Visita y Manipulaciones




B5, B6, B7, B8, B18, B19, B20, B21



Aplica Anejo II Nada de copago por Terapia Física y $5.00 Manipulaciones








Aplica Anejo II Aplica Anejo II 20 sesiones para terapia física y manipulaciones, por año póliza, en conjunto



Nuevas Cubiertas (cont.)

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

B12 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones

Aplica Anejo II Aplica Anejo II 30 sesiones para terapia física y manipulaciones, por año póliza , en conjunto

Aplica Anejo II Nada de copago por Terapia Física y Manipulaciones

B13, B14, B22, B23






Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

B25, B26, B27, B28, B29, B30, B31, B32, B33, B34, B35, B36, B37, B38, B39, B40, B41, B42, B43, B44, B45, B46, B47, B48, B49, B50, B51, B52, B53, B54, B55, B56, B57, B58, B59, B60, B61, B62, B63, B64, B65, B66, B67, B68, B69, B70, B71, B72, B73, B74, B75, B76, B77, B78, B79, B80, B81, B82, B83, B84, B85, B86, B87, B88, B89, B90, B91, B92, B93, B94, B95, B96, B97, B98, B99, B100, B101, B102, B103, B104, B105, B106, B107, B108, B109, B110, B111, B112, B113, B114, B115, B116, B117, B118, B119, B120, B121, B122, B123, B124, B125, B126, B127, B128, B129, B130, B131, B132, B133, B134, B135, B136, B137, B138, B139, B140, B141, B142, B143, B144, B145, B146, B147, B148, B149, B150, B151, B152, B153, B154, B155, B156, B157, B158, B159, B160, B161, B162, B163, B164, B165, B166, B167, B168, B169, B170, B171, B172, B173, B174, B175, B176, B177, B178, B179, B180, B181, B182, B183, B184, B185, B186, B187, B188, B189, B190, B191, B192, B193, B194, B195, B196, B197, B198, B199, B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B210, B211, B212, B213, B214, B215, B216, B217, B218, B219, B220, B221, B222, B223, B224, B225, B226, B227, B228, B229, B230, B231, B232, B233, B234, B235, B236, B237, B238, B239, B240, B241, B242, B243, B244, B245, B246, B247, B248, B249, B250, B251, B252, B253, B254, B255, B256, B257, B258, B259, B438, B439, B440, B441, B442, B443, B444, B445, B446, B447, B448, B449, B450, B451, B452, B453, B454, B455, B456, B457, B458, B459, B460, B461, B462, B463, B464, B465, B466, B467, B468, B469, B470, B471, B472, B473, B474, B475, B476, B477, B478, B479, B480, B481, B482, B483, B484, B485, B486, B487, B488, B489, B490, B491, B492, B493, B494, B495, B496, B497, B498, B499, B500, B501, B502, B503, B504, B505, B506, B507, B508, B509, B510, B511, B512, B513, B514, B515, B516, B517, B518, B519, B520, B521, B522, B523, B524, B525, B526, B527, B528, B529, B530, B531, B532, B533, B534, B535, B536, B537, B538, B539, B540, B541, B542, B543, B544, B545, B546, B547, B548, B549, B550, B551, B552, B553, B554, B555, B556, B557, B558, B559, B560, B561, B562, B563, B564, B565, B566, B567, B568, B569, B570, B571, B572, B573, B574, B575, B576, B577, B578, B579, B580, B581, B582, B583, B584, B585, B586, B587, B588, B589, B590, B591, B592, B593, B594, B595, B596, B597, B598, B599, B600, B601, B602, B603, B604, B605, B606, B607, B608, B609, B610, B611, B612, B613, B614, B615, B616, B617, B618, B619, B620, B621, B622, B623, B624, B625, B626, B627, B628, B629, B630, B631, B632, B633, B634, B635, B636, B637, B638, B639, B640, B641, B642, B643, B644, B645, B646, B647, B648, B649, B650, B651, B652, B653, B654, B655, B656, B657, B658, B659, B660, B661, B662, B663, B664, B665, B666, B667, B668, B669, B670, B671, B672, B673, B674, B675, B676, B677, B678, B679, B680, B681, B682, B683, B684, B685, B686, B687, B688, B689, B690, B691, B692, B693, B694, B695, B696, B697, B698, B699, B700, B701, B702, B703, B704, B705, B706, B707, B708, B709, B710, B711, B712, B713, B714, B715, B716, B717, B718, B719, B720, B721, B722, B723, B724, B725, B726, B727, B728, B729, B730, B731, B732, B733, B734, B735, B736, B737, B738, B739, B740, B741, B742, B743, B744, B745, B746, B747, B748, B749, B750, B751, B752, B753, B754, B755, B756, B757, B758, B759, B760, B761, B762, B763, B764, B765, B766, B767, B768, B769, B770, B771, B772, B773, B774, B775, B776, B777, B778, B779, B780, B781, B782, B783, B784, B785, B786, B787, B788, B789, B790, B791, B792, B793, B794, B795, B796, B797, B798, B799, B800, B801, B802, B803, B804, B805, B806, B807, B808, B809, B810, B811, B812, B813, B814, B815, B816, B817, B818, B819, B820, B821, B822, B823, B824, B825, B826, B827, B828, B829, B830, B831, B832, B833, B834, B835, B836, B837, B838, B839, B840, B841, B842, B843, B844, B845, B846, B847, B848, B849, B850, B851, B852, B853, B854, B855, B856, B857, B858, B859, B860, B861, B862, B863, B864, B865, B866, B867, B868, B869, B870, B871, B872, B873, B874, B875, B876, B877, B878, B879, B880, B881, B882, B883, B884, B885, B886, B887, B888, B889, B890, B891, B892, B893, B894, B895, B896, B897, B898, B899, B900, B901, B902, B903, B904, B905, B906, B907, B908, B909, B910, B911, B912, B913, B914, B915, B916, B917, B918, B919, B920, B921, B922, B923, B924, B925, B926, B927, B928, B929, B930, B931, B932, B933, B934, B935, B936, B937, B938, B939, B940, B941, B942, B943, B944, B945, B946, B947, B948, B949, B950, B951, B952, B953, B954, B955, B956, B957, B958, B959, B960, B961, B962, B963, B964, B965, B966, B967, B968, B969, B970, B971, B972, B973, B974, B975, B976, B977, B978, B979, B980, B981, B982, B983, B984, B985, B986, B987, B988, B989, B990, B991, B992, B993, B994, B995, B996, B997, B998, B999 BA1, BA2, BA3, BA4, BA5, BA6, BA7, BA8, BA9, BA10, BA11, BA12, BA13, BA14, BA15, BA16, BA17, BA18, BA19, BA20, BA21, BA22, BA23, BA24, BA25, BA26, BA27, BA28, BA29, BA30, BA31, BA32, BA33, BA34, BA35, BA36, BA37, BA279, BA280, BA281, BA282, BA283, BA285, BA286, BA287, BA289, BA290, BA291






Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

BA220, BA221, BA222 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones




II. Servicios bajo Cubierta de Gastos Médicos Mayores

Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

1-12595 GA-02 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones




























Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas







1-14945

GA-30 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones






1-06501

GA-34







1-06578 GA-40 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones










Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas
















1-06466 1-14891 1-15431 1-15582 1-16012 1-16016

GA-65 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones












1-15240 GB-14 Visita Inicial Visita subsiguiente




Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas



1-15040 GB-16 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones









1-06925 1-14440 1-14141

GB-39 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones






1-15580 GC-08 Manipulaciones Límite de 15 tratamientos de manipulación

Aplica Anejo II $12 Copago por Manipulación.

1-70779 GC-09 Manipulaciones Cubre hasta un Máximo de $500.00 por año póliza.

Aplica Anejo II No acumula copago ni coaseguro, para manipulaciones.








Aplica Anejo II No acumula copago ni


Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas coaseguro, para manipulaciones.









1-70923

GC-23

Manipulaciones

Cubre hasta un Máximo de $500.00 por año póliza.


1-70297 GC-28 Manipulaciones Cubre Sin Limite Aplica Anejo II No acumula copago ni coaseguro, para manipulaciones.

1-71316 1-71927

GC-29 Manipulaciones Límite de 60 manipulaciones o $1,500.00 por año póliza (Lo que sea menor)









Aplica Anejo II No acumula copago ni coaseguro, para


Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas manipulaciones.

























1-72463 GC-49 Manipulaciones Cubre hasta un Máximo de $500.00 Aplica Anejo II


Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

por año póliza. No acumula copago ni coaseguro, para manipulaciones.











1-72414 1-72415 1-72470 1-72471

GC-60 Manipulaciones Cubre hasta un Máximo de $500.00 por año póliza.


1-70297 GC-62 Manipulaciones Cubre sin Limite Aplica Anejo II No acumula copago ni coaseguro, para manipulaciones.





1-71355 GC-66 Manipulaciones Cubre hasta un Máximo de 15 por año póliza.





Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas













1-72109 1-72110

GC-79 Manipulaciones Cubre hasta un Máximo de $500.00 por año póliza.






1-70056 1-71312

GC-83 Manipulaciones Límite de 15 tratamientos de manipulación











Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas





1-72389 GC-92 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones



1-07355 GC-98 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones



1-08840 GD-03 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones

















Aplica Anejo II $0 de copago por visitas. No acumula copago ni coaseguro, para


Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites






















Aplica Anejo II $12 copago visita inicial $5 copago visita subsiguiente y manipulaciones







1-13435 GD-80 Visita inicial Visita subsiguiente




Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

Manipulaciones






1-08480 GE-02 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones

























Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites











1-15240 GF-04 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones












1- 14430 GF-18 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones







Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas





























Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas
















1-72223 1-72224

GF-50 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones


Aplica Anejo II $0 de copago por visitas. No acumula copago ni coaseguro, hasta un máximo de $500.00 por año póliza, por persona asegurada., para manipulaciones.











Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas










1-08026 1-14725




1-12365 1-13360













1-14200 GM-05 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones



1-04474 GM-13 Visita inicial Visita subsiguiente




Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

Manipulaciones Sin límite en tratamientos de manipulación


















Límite de 20 tratamientos de manipulación en combinación con Visitas.

Aplica Anejo II Acumula al deducible en efectivo de $50 personal y $150 familiar por año póliza.











Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas










1-07600 1-07601

GM-52 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones


Se pagará a base del cargo sometido.

















Aplica Anejo II Aplica Anejo II Sin límite en tratamientos de

Aplica Anejo V $0 de copago por visitas. No acumula copago ni


Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

manipulación coaseguro, para manipulaciones.






















1-70015 1-70213 1-70351 1-70636 1-70382 1-70392 1-70553 1-70643 1-70683 1-70717 1-71834 1-71983

GP-01 Manipulaciones Cubre hasta un Máximo de $500.00 por año póliza.



Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

1-72115 1-72157 1-72163 1-72192 1-72193 1-72220 1-72347 1-72364 1-72375 1-72390 1-72394 1-72447 1-72510 1-70014 1-70035 1-70060 1-70224 1-70249 1-70255 1-70318 1-70399 1-70455 1-70466 1-70514 1-70539 1-70612 1-70621 1-70637 1-70795 1-71005 1-71057 1-71224 1-71340 1-71349 1-71370 1-71828 1-71931 1-72207 1-72365 1-72374 1-72482 1-72526 1-72527



1-70086 1-70087 1-70094 1-70098 1-70115 1-70122 1-70130



1-70138 1-70157 1-70171 1-70175 1-70183 1-70184




Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

1-70193 1-70201 1-70223 1-70229 1-70252 1-70256 1-70262 1-70325 1-70360 1-70389 1-70458 1-70470 1-70491 1-70499 1-70552 1-70560 1-70562 1-70569 1-70597 1-70603 1-70622 1-70650 1-70691 1-70699 1-70702 1-70708 1-70767 1-70768 1-70802 1-70977 1-71017 1-71018 1-71055 1-71056 1-71058 1-71075 1-71089 1-71096 1-71104 1-71137 1-71173 1-71186 1-71197 1-71204 1-71231 1-71250 1-71260 1-71272 1-71285 1-71321 1-71322 1-71333 1-71342 1-71354 1-71362 1-72446 1-72449


Aplica Anejo II No acumula copago ni


Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas coaseguro, para manipulaciones.

1-71382 1-71884 1-71888 1-71891 1-71895 1-71909 1-71909 1-71920 1-71922 1-71925 1-71957 1-71961 1-71971 1-71973 1-71979 1-71996 1-72100 1-72121 1-72123 1-72125 1-72126 1-72131 1-72155 1-72164 1-72169 1-72195 1-72199 1-72228 1-72230 1-72328 1-72329 1-72333 1-72335 1-72336 1-72343 1-72344 1-72346 1-72352 1-72360 1-72362 1-72363 1-72366 1-72370 1-72373 1-72378 1-72387 1-72388 1-72391 1-72397 1-72398 1-72403 1-72408 1-72413 1-72418 1-72419




Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

1-72420 1-72421 1-72426 1-72427 1-72436 1-72438 1-72457 1-72458 1-72459 1-72462 1-72479 1-72487 1-72488 1-72490 1-72514 1-72516 1-72518 1-72519 1-72529 1-72537 1-72539 1-72546 1-72554 1-72557



1-70005 1-70042 1-70139 1-70206 1-70310 1-70336 1-70580 1-70732 1-70809 1-71000 1-71027 1-71029 1-71043 1-71049 1-71057 1-71139 1-71191 1-71207 1-71241 1-71289 1-71315 1-71356 1-71376 1-71379 1-71816 1-71820 1-71832 1-71837 1-71867 1-71916 1-71918 1-71933 1-71951 1-71976




Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

1-72130 1-72132 1-72134 1-72135 1-72147 1-72160 1-72172 1-72178 1-72188 1-72205 1-72206 1-72209 1-72330 1-72334 1-72342 1-72356 1-72359 1-72361 1-72367 1-72372 1-72376 1-72384 1-72395 1-72396 1-72410 1-72416 1-72417 1-72428 1-72433 1-72439 1-72440 1-72443 1-72444 1-72448 1-72453 1-72456 1-72460 1-72461 1-72464 1-72466 1-72467 1-72468 1-72469 1-72483 1-72494 1-72513 1-72524 1-72533 1-72544 1-72545 1-72555 1-72556 1-72559



1-70008 1-70227 1-70258 1-70306 1-70334




Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

1-70528 1-70529 1-70564 1-70627 1-70720 1-70759 1-70787 1-71019 1-71083 1-71094 1-71095 1-71101 1-71155 1-71172 1-71180 1-71200 1-71818 1-71857 1-71886 1-71887 1-71911 1-71934 1-71962 1-71984 1-72104 1-72124 1-72145 1-72149 1-72153 1-72154 1-72156 1-72158 1-72162 1-72175 1-72179 1-72186 1-72187 1-72190 1-72191 1-72194 1-72201 1-72202 1-72212 1-72217 1-72219 1-72226 1-72308 1-72309 1-72331 1-72332 1-72337 1-72338 1-72341 1-72349 1-72351 1-72354




Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

1-72355 1-72357 1-72368 1-72385 1-72393 1-72399 1-72405 1-72407 1-72407 1-72407 1-72409 1-72412 1-72432 1-72434 1-72435 1-72437 1-72472 1-72473 1-72475 1-72476 1-72477 1-72478 1-72481 1-72484 1-72485 1-72486 1-72489 1-72491 1-72492 1-72493 1-72495 1-72496 1-72511 1-72512 1-72515 1-72517 1-72520 1-72522 1-72523 1-72528 1-72530 1-72532 1-72538 1-72545 1-72548 1-72549 1-72550 1-72551 1-72552 1-72553 1-72558



1-06650 MM-21 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones




Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

1-07487 MM-28 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones No cubre Radiografía

Aplica Anejo II Aplica Anejo II Límite de 20 tratamientos de manipulaciones en combinación con Visitas.

Aplica Anejo II $0 de copago por visitas. Acumula copago, para manipulaciones.



















1-08576 1-08577 1-08580 1-08581 1-08582 1-08583 1-08585

MM-86 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones






1-11905 MN-03 Visita inicial Visita subsiguiente




Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

Manipulaciones



1-08703 MN-04 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones













Aplica Anejo II Aplica Anejo II Límite de 60 tratamientos de manipulación (hasta una cantidad máxima de $1,500.00 por año póliza)




Aplica Anejo II $12 de copago por visita Inicial $5 de copago por Visita Subsiguiente $5 de copago por Manipulaciones



Aplica Anejo II $5 de copago por visita y Manipulaciones








Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites


1-14525 1-14530 1-14535

MN-30 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones






1-09260 1-10128




1-06578 1-07989 1-10134 1-10240 1-12185 1-12220 1-12610
















1-08500 1-15250




1-07433 MN-56 Visita inicial Visita subsiguiente




Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

Manipulaciones






1-08026 1-14725







1-05888 1-07212 1-07355 1-07370










1-09646 MO-02 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones










Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites








1-12690 1-13880

MO-18 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones

Aplica Anejo II Límite de 15 tratamientos de manipulación en combinación con Visitas Subsiguientes







Aplica Anejo II Acumula al deducible en efectivo de $200.00 personal y $400.00 familiar por año póliza y aplica el coaseguro de 30%






Aplica Anejo II Acumula al deducible en efectivo de $200.00 personal y $400.00 familiar por año póliza y aplica el coaseguro de 20%




1-13022 1-01246 1-07160 1-07161




1-12849 MO-30 Visita inicial Visita subsiguiente




Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas











Aplica Anejo II $0 de copago por visitas. No acumula copago ni coaseguro, para manipulaciones. Los servicios estan cubiertos hasta la cantidad máxima de $1,500 por año póliza







1-04294










1-12737 MO-55 Visita inicial Aplica Anejo II Aplica Anejo II


Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas


Aplica Anejo II Límite de 15 tratamientos de manipulación

$0 de copago por visitas. No acumula copago ni coaseguro, para manipulaciones.

















Límite de 120 Visitas, Terapias y manipulaciones por condición, en combinación.








1-14280 MO-88 Visita inicial Visita subsiguiente




Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas





















1-09519 MP-12 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones



1-07895 1-08111 1-14050 1-88111

MP-55 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones



1-09124 MP-67 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones




Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

1-70303 MX-01 Manipulaciones Cubre hasta un Máximo de $500.00 por año póliza.








1-70015 1-70213 1-70351 1-70363 1-70382 1-70392 1-70553 1-70643 1-70683 1-70717 1-70923 1-71834 1-71983 1-72115 1-72157 1-72163 1-72192 1-72193 1-72220 1-72347 1-72364 1-72375 1-72390 1-72394 1-72447

MX-07 Manipulaciones Cubre hasta un Máximo de $500.00 por año póliza.


1-70014 1-70035 1-70060 1-70224 1-70249 1-70255 1-70318 1-70399 1-70455 1-70466 1-70514 1-70539




Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

1-70612 1-70621 1-70637 1-70795 1-71005 1-71057 1-71224 1-71340 1-71349 1-71370 1-71828 1-71931 1-72207 1-72365 1-72374 1-72482 1-72526 1-72527 1-70086 1-70087 1-70094 1-70098 1-70115 1-70122 1-70130 1-70138 1-70157 1-70171



1-70175 1-70183 1-70184 1-70193 1-70201 1-70223 1-70229 1-70243 1-70243 1-70252 1-70256 1-70262 1-70297 1-70325 1-70360 1-70389 1-70418 1-70458 1-70470 1-70485



1-70491 1-70499 1-70552 1-70560 1-70562 1-70569 1-70597 1-70603 1-70622




Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

1-70650 1-70691 1-70699 1-70702 1-70708 1-70767 1-70768 1-70779 1-70802 1-70936 1-70977 1-70998 1-71017 1-71018 1-71055 1-71056 1-71058 1-71075 1-71089 1-71096 1-71104 1-71137 1-71173 1-71186 1-71197 1-71204 1-71231 1-71250 1-71260 1-71272 1-71285 1-71321 1-71322 1-71333 1-71342 1-71354 1-71362 1-71382 1-71884 1-71888 1-71891 1-71895 1-71920



1-71922 1-71925 1-71957 1-71961 1-71971 1-71973 1-71979 1-71996 1-72100 1-72121 1-72123 1-72125 1-72126 1-72131 1-72155




Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

1-72164 1-72169 1-72195 1-72199 1-72228 1-72230 1-72328 1-72329 1-72333 1-72335 1-72336 1-72343 1-72344 1-72346 1-72352 1-72360 1-72362 1-72363 1-72366 1-72370 1-72373 1-72378 1-72387 1-72388 1-72391 1-72397 1-72398 1-72403 1-72408 1-72366 1-72370 1-72373 1-72378 1-72387 1-72388 1-72391 1-72397 1-72398 1-72403 1-72408 1-72418 1-72419 1-72420 1-72421 1-72426 1-72427 1-72436 1-72438 1-72446 1-72449 1-72457 1-72458 1-72459 1-72462 1-72479 1-72487 1-72488 1-72490




Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

1-72514 1-72516 1-72518 1-72519 1-72529 1-72537 1-72539 1-72546 1-72554 1-72557 1-70005 1-70042 1-70139 1-70206 1-70310 1-70336 1-70376 1-70580 1-70732 1-70809 1-71000 1-71027 1-71029 1-71043 1-71049 1-71057 1-71139 1-71191 1-71207 1-71241 1-71289 1-71315 1-71341 1-71356 1-71376 1-71379 1-71385 1-71816 1-71820 1-71832 1-71837 1-71867 1-71916 1-71918 1-71933 1-71951 1-71976 1-72130 1-72132 1-72134 1-72135



1-72147 1-72160 1-72172 1-72178 1-72188 1-72205 1-72206




Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

1-72209 1-72330 1-72334 1-72342 1-72356 1-72359 1-72361 1-72367 1-72372 1-72376 1-72384 1-72395 1-72396 1-72410 1-72416 1-72417 1-72428 1-72433 1-72334 1-72342 1-72356 1-72359 1-72361 1-72367 1-72372 1-72376 1-72384 1-72395 1-72396 1-72410 1-72416 1-72417 1-72428 1-72433 1-72439 1-72440 1-72443 1-72444 1-72448 1-72453 1-72456 1-72460 1-72461 1-72464 1-72466 1-72467 1-72468 1-72469 1-72470 1-72483 1-72494 1-72513 1-72524 1-72533 1-72544 1-72545 1-72468 1-72469


Aplica Anejo II


Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

1-72470 1-72483 1-72494 1-72513 1-72524 1-72533 1-72544 1-72545 1-72555 1-72556 1-72559


1-70008 1-70209 1-70227 1-70258 1-70304 1-70306 1-70334 1-70528 1-70529 1-70564 1-70627 1-70720 1-70759 1-70787 1-71019 1-71023 1-71083 1-71094 1-71095 1-71101 1-71155 1-71172 1-71180 1-71200 1-71818 1-71857 1-71886 1-71887 1-71911 1-71934 1-71962 1-71984 1-72104 1-72124 1-72145 1-72149 1-72153 1-72154 1-72156 1-72158 1-72162 1-72175



1-72179 1-72186 1-72187 1-72190 1-72191




Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

1-72194 1-72201 1-72202 1-72212 1-72217 1-72219 1-72226 1-72308 1-72309 1-72331 1-72332 1-72337 1-72338 1-72341 1-72349 1-72351 1-72354 1-72355 1-72357 1-72368 1-72385 1-72393 1-72399 1-72405 1-72407 1-72409 1-72411 1-72412 1-72432 1-72434 1-72435 1-72437 1-72472 1-72473 1-72475 1-72476 1-72477 1-72478 1-72481 1-72484 1-72485 1-72486 1-72489 1-72491 1-72492 1-72493 1-72495 1-72496 1-72511 1-72512 1-72515

1-72517 1-72520 1-72522 1-72523 1-72528 1-72530 1-72532




Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

1-72538 1-72545 1-72548 1-72549 1-72550 1-72551 1-72552 1-72553 1-72558 1-70792 MX-19 Manipulaciones Cubre hasta un Máximo de $500.00

por año póliza. Aplica Anejo II No acumula copago ni coaseguro, para manipulaciones.

1-72223 1-72224



1-70920 1-70921

MX-22 Manipulaciones Sin límite en tratamientos de manipulación Cubre el TENS

Aplica Anejo X

1-14861 1-14862 1-14863 1-14864 1-14865 1-14866 1-14910 1-15170 1-15171 1-15172 1-15173 1-15174 1-15175 1-15176 1-15177

MY-05 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones



1-00642 MY-42 Visita inicial Visita subsiguiente Manipulaciones










Núm. Grupo

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

1-14084 1-07279 1-08488




1-71005 1-71356 1-71931










1-70920 1-70921

MZ-10 Manipulaciones Sin límite en tratamientos de manipulación Cubre el TENS

Aplica Anejo X

1-14900 GD-93 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones






1-08480 GE-02 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones



1-11554 GE-11 Visita Inicial Visita subsiguiente Manipulaciones







III. Cubiertas que cubren Terapia Fisica por Quiropracticos (Excluyen las

manipulaciones Quiropracticas)

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

AF-19 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física

Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 15 Terapias Física por año Póliza.

Aplica Anejo II $7.00 de copago por visita y Terapia Física

AI-08 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física






















Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

AJ-08 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física

Ilimitada Ilimitada Hasta 20 Terapias Física por año Póliza.

Aplica Anejo VIII $7.00 de copago por visita y Terapia Física



Aplica Anejo II $15.00 de copago por visitas. $7.00 de copago Terapia Física.






Aplica Anejo II $10.00 de copago por visitas. $15.00 de copago por Terapia Fisica



Aplica Anejo II $10 de copago por visitas. $5 de copago por Terapia Física.



Aplica Anejo II $15 de copago por visitas. $10 de copago por Terapia Física



Aplica Anejo II $10 de copago por visitas. $15 de copago por Terapia Física.



Aplica Anejo II $12 de copago por visitas. $10 de copago por Terapia Física



Aplica Anejo II $13 de copago por visitas. $7.00 de copago Terapia Física.


Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas



















AK-12 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física

Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 40 Terapias Física por año contrato.

Aplica Anejo II $5.00 de copago por Terapia Física

AK-33 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física

Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 20 Terapias Física por año contrato.

Aplica Anejo II $7.00 de copago por Terapia Física

AN-04 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física

Aplica Anejo II Aplica Anejo II Hasta 40 Terapias Física por año



Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

contrato.

AN-28

Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física



AN-29 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física



AP-06 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física



AP-13 Visita Inicial Visita subsiguiente Terapia Física




Nuevas Cubiertas

Cubiertas

Servicios

Límites

Tarifas

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