Cartilha de Participação dos · PDF fileAPRESENTAÇÃO Nosso intuito é que a Cartilha de Participação dos planos possa ser útil para a integração e equilíbrio dos interesses

Data de publicação: 10/03/2017

Cartilha de

Participação dos Planos

APRESENTAÇÃO

Nosso intuito é que a Cartilha de Participação dos planos possa ser útil para a integração e equilíbrio dos interesses comuns da Unimed, de seus cooperados, de seus credenciados e seus beneficiários; proporcionando as partes interessadas um instrumento de consulta ágil e confiável. Além disso, esta Cartilha possui o objetivo de unificar e simplificar informações inerentes as coparticipações e principais características dos planos comercializados pela Unimed Noroeste/RS.

Ressaltamos, ainda, a obrigatoriedade da cobrança correta das coparticipações. Esta Cartilha não isenta da verificação do verso do cartão do beneficiário, principalmente dos beneficiários em Intercâmbio.

Anualmente essa cartilha será editada, tendo dessa forma alteração nos valores das coparticipações, portanto torna-se de suma importância a verificação da validade da mesma.

Como identificar os planos?....................................................................................................................................................................... 04

Planos adaptados ou aditados.................................................................................................................................................................. 04

Como identificar informações no Cartão Unimed......................................................................................................................... 05

Planos anteriores a Lei 9656/98 ............................................................................................................................................................ 06

PLANOS EMPRESARIAIS OU INDIVIDUAIS Empresariais de Valor Determinado ou de Pré-Pagamento - Não Regulamentado............................................. 07

Familiar não Regulamentado................................................................................................................................................................ 08

Associado Cotrijuí........................................................................................................................................................................................ 09

Unisaúde ........................................................................................................................................................................................................... 10

Uniplan e Novo Uniplan ........................................................................................................................................................................... 11 PLANOS DE SERVIÇOS PRESTADOS OU CUSTO OPERACIONAL

Planos Serviços Prestados (SP) ou Custo Operacional (CO)............................................................................................... 12

Fusex................................................................................................................................................................................................................... 13

PEA (Plano de extensão assistencial) .............................................................................................................................................. 14

PLANOS REGULAMENTADOS - LEI 9656/98

Familiar/Individual Global Regulamentado Com Participação ......................................................................................... 17

Novo Unisaúde Familiar/Individual Com Participação........................................................................................................... 18

Familiar/Individual Global Regulamentado Sem Participação.......................................................................................... 19

Regulamentado - Plano Referência................................................................................................................................................... 20

Coletivo Regulamentado Global Com Participação................................................................................................................. 21

Coletivo Global Sem Participação...................................................................................................................................................... 22

Coletivo Global Regulamentado Com Participação................................................................................................................. 23

Ambulatorial Regulamentado com participação....................................................................................................................... 24

Regulamentado Fassemi ......................................................................................................................................................................... 25

Regulamentado com participação - Ambulatorial e Global Standard (Antigo HCI Saúde)............................... 26

Regulamentado com participação - Global Executivo (Antigo HCI Saúde) ............................................................... 27

Planos Pós Estabelecidos ....................................................................................................................................................................... 28

COIRMÃS (Intercâmbio) ............................................................................................................................................................................... 29

Reconsultas ou Consultas de retorno................................................................................................................................................... 30

Circular 70/2016............................................................................................................................................................................................... 32

Planilhas de consultas................................................................................................................................................................................... 33

Auto-gerados .................................................................................................................................................................................................... 33

Anexos .................................................................................................................................................................................................................... 37

O código de um beneficiário da Unimed é formado por 17 dígitos.

Ÿ Em todas as carteiras do Sistema Unimed, o dígito inicial será “0”, o qual corresponde ao código do Sistema Cooperativista e deve ser informado nas guias e no sistema Hilum.

Ÿ Os três primeiros correspondem ao código da Unimed do Beneficiário – no caso, Unimed Noroeste RS (031), a Unimed sempre estará identificada no canto direito superior da face da carteira;

Ÿ Os quatro seguintes – Correspondem ao código numérico individual/Familiar ou empresarial do beneficiário. No exemplo o número 0213;

Ÿ Os seis seguintes – Corresponde ao código numérico individual da família. No exemplo o número 123456;

Ÿ Os dois seguintes – Correspondem ao código numérico individual do beneficiário da família. No exemplo o número 00;

Ÿ O último – Corresponde a um dígito de controle/verificação. No exemplo o número 7.

4

Exemplo: 0-031-0213-123456-00-7

COMO IDENTIFICAR OS PLANOS?

PLANOS ADAPTADOS OU ADITADOS

Para informações completas a respeito dos planos adaptados ou aditados consulte a Circular 12/2016 - Alteração dos cartões dos beneficiários que está como anexo 5 deste manual.

Para saber identificar as informações que constam nos cartões de beneficiários Unimed visualize as próximas páginas.

Frente

Verso

COMO IDENTIFICAR INFORMAÇÕES NO CARTÃO UNIMED

Local onde o cliente

pode ter atendimento.

Registro da Operadora na ANS

conforme Resolução Normativa n° 16.

Carências que o cliente possui

Porém, carências já cumpridas

poderão ser omitidas e a frase

“Sem carências a cumprir”

constará neste local.

Número de telefone do SAC, se

a Unimed possuir o serviço.

Código do Produto ANS

na Unimed contratada

e número do registro da

operadora na ANS.

Site e telefone

da operadora.

5

PLANOS ANTERIORES A LEI 9656/98

6

Empresariais de Valor Determinado ou de Pré-Pagamento - Não Regulamentado

Cartões com início: 0031.0200 a 0031.0344 0031.0346 a 0031.0421 0031.0423 a 0031.2999

Possuem participação, conforme tabela abaixo, de acordo com a sua categoria, conforme descrito no verso da carteira de beneficiário (A, B ou C).

Exames todo o SADT:Não possuem participação.

Procedimentos no consultório:Não possuem participação.

Procedimentos Ambulatoriais:Não possuem participação.

Internações:Não possuem participação.

Área de Abrangência:Somente na área de ação da Unimed Noroeste/RS (Grupo de Municípios), conforme Anexo 2. Vide o verso do cartão para verificar exceções.

Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.

Categorias A BC

ConsultasConsultório

R$ 25,00R$ 49,00 R$ 87,00

Plantão Hospitalar R$ 49,00 R$ 55,00R$ 87,00

Fora de Horário R$ 116,00 R$ 116,00R$ 116,00

Domiciliar R$ 148,00 R$ 148,00 R$ 148,00

Chamado Hospitalar R$ 136,00 R$ 136,00 R$ 136,00

Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018

7

Familiar não Regulamentado

Cartões com início: 0031.6000 0031.6400 0031.6500 0031.6404

Cartões com início: 0031.6404 (familiar demitidos), que apenas se diferencia dos outros na participação das consultas, tendo a participação como categoria A ou B conforme informação no cartão do Beneficiário.

Exames Todo o SADT:Não possuem participação.






Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018

Categorias Familiar

B - 6404A - 6404

Consultório R$ 74,00R$ 49,00 R$ 25,00

Plantão Hospitalar R$ 72,00 R$ 55,00R$ 49,00

Fora de Horário R$ 116,00 R$ 116,00R$ 116,00

Domiciliar R$ 148,00 R$ 148,00 R$ 148,00

Chamado Hospitalar R$ 136,00 R$ 136,00 R$ 136,00

Consultas

8

Cartões com início: 0031.6090 a 0031.6098

Participação com percentual de 30% ou Índice Direto 0,3440. Exceto exames de Raio X, Citologia, Anatomia Patológica e Ressonância Magnética. Obs: Para os exames de Mamografia deve ser cobrada a participação de 30% ou Índice Direto 0,3440

Ressonância Magnética (para contratos adaptados):R$ 196,00

Exames Todo o SADT:Índice direto: 0,3440Exemplo: 40103234 - Eletroencefalograma em vigília e sono espontâneo ou induzido - 240 ch240 X 0,3440 = R$ 72,69 (Valor a ser cobrado pela execução do exame)

Procedimentos no consultório:Índice direto: 0,3440, cálculo como exemplo acima.

Procedimentos Ambulatoriais:Índice direto= 0,3440



Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados realização de exames ou procedimentos sem necessidade de autorização prévia. Para

complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum.Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.

Associado Cotrijuí

CategoriasAssociado Cotrijuí

Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018

Consultas

ConsultórioR$ 61,00

Plantão HospitalarR$ 61,00

Fora do HorárioR$ 116,00

DomiciliarR$ 148,00

Chamado HospitalarR$ 136,00

9

Cartões com início: 0031.6101 a 0031.6199 0031.6600 a 0031.6699

Cartões com Início: 0031.6176 (Cotricampo), apenas se diferenciam dos outros na participação das consultas, tendo a participação como categoria A, conforme segue abaixo. Participação com percentual de 30% ou índice direto 0,2146 (exceto Ressonância Magnética).

Ressonância Magnética (para contratos adaptados):R$ 196,00

Exames Todo o SADT:Índice direto: 0,2146.Exemplo: 40103234 - Eletroencefalograma em vigília e sono espontâneo ou induzido - 240 ch240 X 0,2146 = R$ 51,50 (Valor a ser cobrado pela execução do exame)

Procedimentos no consultório: Índice direto: 0,2146.

Atendimentos e Procedimentos Ambulatoriais:R$ 61,00 por atendimento ambulatorial. Mais coparticipação pelo índice 0,2146 para exames e procedimentos realizados em regime ambulatorial.

Internações:R$ 122,00 por internação. Não há cobrança para exames e procedimentos em regime de internação, exceto para os casos de exames terceirizados (realizados externamente), sendo que a cobrança é realizada pelo executante.

Área de Abrangência:Somente na área de ação da Unimed Noroeste/RS (Grupo de Municípios), conforme Anexo 2. Vide o verso do cartão para verificar exceções.Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum.


Unisaúde

Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018

Categorias Unisaúde

Cotricampo - A

Consultório R$ 65,00R$ 25,00

Plantão Hospitalar R$ 87,00 R$ 49,00

Fora de Horário R$ 116,00 R$ 116,00

Domiciliar R$ 148,00 R$ 148,00

Chamado Hospitalar R$ 136,00 R$ 136,00

Consultas

10

Cartões com início: 0031.6402, 0031.6403, 0031.6503, 0031.6201 A 0031.6299, 0031.6300 A 0031.6399





Área de Abrangência:Nacional. Vide o verso do cartão para verificar exceções. Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum.


Uniplan e Novo Uniplan

Plantão Hospitalar

Categorias Uniplan e

Novo Uniplan

Consultas

Consultório

Fora de Horário

R$ 116,00

Domiciliar

R$ 148,00

Chamado Hospitalar

R$ 136,00

Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018

11

Cartões com início: 0031.0001 – 0031.0199 0031.6850 0031.6851 Somente empresarial com contratação de Serviços Prestados (SP) ou Custo Operacional (CO). Não possuem participação no ato de execução de consultas, exames ou procedimentos por tratarem-se de planos de pós-pagamento. Quando necessário há a possibilidade do beneficiário solicitar previamente a execução de exames ou procedimentos, os valores que serão cobrados posteriormente de sua empresa.

Consultas:Não possuem participação.






Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, anátomos e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia, já para execução de exames complexos ou procedimentos cirúrgicos é necessário solicitar autorização prévia na central de autorização da Unimed Noroeste/RS, para que seja solicitado autorização da empresa do beneficiário. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.

Planos Serviços Prestados (SP) ou Custo Operacional (CO)

12

Fusex

Atendimento deverá ser efetuado apenas nas guias próprias fornecidas pela Fusex e com autorização. Para esse plano especifico não deverá ser utilizado o sistema Hilum. Não possuem carteira da Unimed Noroeste/RS.






Área de Abrangência:Conforme descrição do cartão.

Autorizações: Fusex não passam pela central de autorizações Unimed Noroeste/RS.Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.

13

PEA (Plano de extensão assistencial)

Cartões com início: 0031.0422 Benefício estendido aos beneficiários quando ocorre o falecimento do titular, ficando isentos apenas da mensalidade por um período de cinco anos, porém as participações nas consultas, exames e procedimentos, continuarão sendo as mesmas do plano anterior. Para isso, verifique o verso do cartão e de acordo com a observação utilize as tabelas de participação desta cartilha.

Autorizações: Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum.Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.

14

PLANOS REGULAMENTADOSLEI 9656/98

15

PLANOS REGULAMENTADOS LEI 9656/98

Regra geral, os contratos de planos de saúde assinados até 31 de dezembro de 1998, ou seja, antes da vigência da lei 9.656/98, são considerados como não regulamentados. Por sua vez, aqueles assinados a partir de 2 de janeiro de 1999, ou seja, já na vigência da Lei 9.656/98, são considerados regulamentados. Até 1999, antes da criação da ANS, eram permitidos planos com restrições de alguns procedimentos como, por exemplo, limitações em consultas, dias de internações e algumas órteses e próteses, ao contrário dos planos regulamentados. Mas, desde a criação da ANS, as operadoras são obrigadas a respeitar um rol mínimo de procedimentos que hoje ultrapassa 5.000 itens. A regulamentação padronizou novos tipos de planos que são oferecidos aos clientes. Foram criados os planos ambulatoriais e hospitalares, com ou sem obstetrícia, com direito à internação em quarto coletivo ou individual. A adesão a um plano regulamentado é vantajosa para o cliente, se analisada a relação custo-benefício, por exemplo, se o cliente precisar de uma ressonância magnética, é muito mais vantajoso adquirir um novo plano. Com um novo plano o cliente faz os exames que precisa, sem limites de uso.

16

Cartões com início: 0031.3000 – Regional Com Participação. 0031.3200 – Nacional Com Participação. 0031.3400 – Nacional Com Participação.

Internações: Após 30 dias de internação será cobrado o valor de R$ 68,00, por dia excedente.

Familiar/Individual Global Regulamentado Com Participação

NormalR$ 61,00

Plantão Hospitalar

R$ 74,00

Domiciliar

R$ 119,00

Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018

Fora de Horário

R$ 102,00

Chamado Hospitalar

R$ 110,00

Consultas

Valor Descrição

R$ 7,00 Análises Clínicas (por exame)Fisioterapia (por sessão) até 30 sessões por ano

R$ 16,00

RX SimplesFisioterapia (por sessão) a partir da 31ª sessãoAlergologiaEletrocardiogramaProvas ventilatórias / EspirométricasMedicina Nuclear in vitroRadioterapia (por sessão)

R$ 34,00

RX Contrastado EcografiaAnátomo Patológica e CitopatológicaNeurofisiologia e Eletroencefalografia GenéticaHemodiálise (por sessão)

R$ 65,00

Tomografia Computadorizada Mamografia e DensitometriaEcocardiografiaErgometria (outros exames de cardiologia)Polissonografia (Neuro/Pneumo)Medicina Nuclear in vivoQuimioterapia (somente na primeira sessão do ciclo)Radiologia IntervencionistaEndoscopia Digestiva e Endoscopia PeroralNeuroradiologia e Angiografia

Ressonância Magnética

Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados sem realização de exames ou procedimentos complexos faz-necessidade de autorização prévia. Para

se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum.Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.

Participação nos exames e procedimentos, conforme segue:

R$ 223,00

17

Cartões com início: 0031.4800 – Regional Com Participação.

Internações: Após 5 dias de internação será cobrado o valor de R$ 34,00, por dia excedente.

Novo Unisaúde - Familiar/Individual Com Participação


NormalR$ 61,00

Plantão Hospitalar

R$ 74,00

Domiciliar

R$ 119,00

Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018

Fora de Horário

R$ 102,00

Chamado Hospitalar

R$ 110,00

Consultas

Valor Descrição


R$ 16,00


R$ 34,00


R$ 65,00




R$ 223,00

18

Cartões com início: 0031.3100 – Regional Sem Participação 0031.3300 – Nacional Sem Participação 0031.3500 – Nacional Sem Participação

Consultas:Nos termos do item 10, do ANEXO II, da RN/ANS nº 85 e RDC/ANS nº 28 não poderá ser exigida nenhuma coparticipação de beneficiários inscritos em contrato registrados sem fator moderador na ANS.

Exames Todo o SADT:Não possuem participação. Procedimentos no consultório:Não possuem participação.






Familiar/Individual Global Regulamentado Sem Participação

19

Cartões com início: 0031.3101 – Regional Sem Participação e que contém a observação no verso do cartão PLANO REFERÊNCIA. Consultas:Não possuem participação.







Regulamentado - Plano Referência

20

Cartões com início: 0031.4000 a 0031.4057 – Regional com Participação 0031.4059 a 0031.4699 – Regional com Participação 0031.5000 a 0031.5249 – Nacional com Participação 0031.5550 a 0031.5599 – Nacional com Participação0031.5610 a 0031.5699 – Estadual com Participação (exceto o intervalo entre 0031.5601 a 0031.5609)

Internações: Haverá cobrança após de 30 dias de internação será cobrado o valor de R$ 72,00 por dia excedente.

Coletivo Regulamentado Global Com Participação

Consultas

Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018

Categorias A BC

Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia. realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de Para

autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum.Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.

Valor Descrição


R$ 16,00


R$ 34,00


R$ 65,00




R$ 223,00

0031.4143 e 0031.5550

NormalR$ 19,00R$ 42,00R$ 79,00R$ 19,00

Plantão HospitalarR$ 79,00R$ 79,00R$ 79,00R$ 45,00

Fora de horárioR$ 109,00R$ 109,00R$ 109,00R$ 109,00

DomiciliarR$ 127,00R$ 127,00R$ 127,00R$ 127,00

Chamado hospitalarR$ 117,00R$ 117,00R$ 117,00R$ 117,00

21

Cartões com início: 0031.4700 a 0031.4799 – Regional sem Participação 0031.5250 a 0031.5499 – Nacional sem Participação 0031.5500 a 0031.5549 – Nacional sem Participação 0031.5601, 0031.5604 e 0031.5605 - Estadual sem Participação 0031.6800 – Nacional sem Participação "Plano Médicos Cooperados" Consultas:Nos termos do item 10, do ANEXO II, da RN/ANS nº 85 e RDC/ANS nº 28 não poderá ser exigida nenhuma coparticipação de beneficiários inscritos em contrato registrados sem fator moderador na ANS.








Coletivo Global Sem Participação

22

Estaduais com ParticipaçãoCartões com início: 0031.5608 sem co-participação. Os planos sem co-participação não sofrerão a cobrança da participação na consulta normal, e nos exames, apenas pagam quando for consulta em Plantão Hospitalar, Fora de Horário, Domiciliar ou Chamado Hospitalar. 0031.5607 pagam participação para consultas e exames, conforme segue exemplo.

Exames Todo o SADT:Apenas o contrato 0031.5607(mérito), possui índice direto para cálculo das participações de 20% em exames e procedimentos = 0,1431.Índice direto = 0,1431.Exemplo: 40103234 - Eletroencefalograma em vigilia e sono espontaneo ou induzido - 240 CH240 X 0,1431 = R$ 34,34 (Valor a ser cobrado pela execução do exame)

Procedimentos no consultório:Apenas o contrato 0031.5607(mérito), possui índice direto para cálculo das participações de 20% em exames e procedimentos = 0,1431.






Coletivo Global Regulamentado Com Participação

NormalR$ 32,00

Plantão Hospitalar

R$ 78,00

Domiciliar

R$ 127,00

Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018

Fora de Horário

R$ 108,00

Chamado Hospitalar

R$ 117,00

Consultas

23

Cartões com início: 0031.3800 a 0031.3899 - Individual/Familiar Ambulatorial Regional 0031.5700 a 0031.5999 - Coletivo Ambulatorial Regional 0031.5300 a 0031.5399 - Coletivo Ambulatorial Estadual devem ser observadas no verso das carteiras as seguintes informações (com co-participação e sem co-participação), quando for prevista a co- participação haverá cobrança da mesma nas consultas e exames. Quando não for prevista a co- participação haverá participação apenas nas consultas fora de horário, plantão hospitalar, chamado hospitalar e domiciliar.

Procedimentos Ambulatoriais Eletivos:Haverá cobrança de R$ 32,00.

Ambulatorial Regulamentado com participação

NormalR$ 25,00

Plantão Hospitalar

R$ 49,00

Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018

Fora de Horário

R$ 122,00

Chamado Hospitalar

R$ 136,00

Consultas

Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia. realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de Para

autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum.Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.

Valor Descrição


R$ 16,00


R$ 34,00


R$ 65,00




R$ 223,00

24

Cartões com início: 0031.4185.

Exames Todo o SADT:Usar índice direto de 0,1535 (apenas para exames acima de 200 CH's).

Fisioterapia:Usar índice direto de 0,1535 para solicitações acima de 200 CH's.

Exemplo de aplicação: Código 40103234 (EEG em vigília e sono espontâneo ou induzido)Total: 240 CH's (240 x 0,1535 = R$ 36,84)Valor de Coparticipação: R$ 36,84

Observação: Em caráter de exceção, os exames do Grupo Ressonância Magnética (RM) possuem valor de participação fixado em R$ 170,00.

Procedimentos no consultório:Usar índice direto de 0,1535 (apenas para exames acima de 200 CH's).

Procedimentos Ambulatoriais:Usar índice direto de 0,1535 (apenas para exames acima de 200 CH's).

Internações:Deverá ser cobrada participação do beneficiário nas internações após 30 dias (ao ano) no valor de R$46,00 por dia excedente.

Importante:Deverão ser observadas as datas de liberação das carências no verso do cartão do beneficiário.O Hospital Unimed Noroeste/RS será a referência para atendimento hospitalar.

Autorizações: Os exames complementares (laboratoriais, cito patológicos e RX) serão liberados sem a necessidade de autorização prévia. Para realização de exames e/ou procedimentos complexos faz-se necessária a autorização prévia junto a Central de Autorizações da Unimed Noroeste/RS ou via Sistema Hilum.

Regulamentado Fassemi

Faturamentovia FASSEMI

Hemodiálise e Diálise (diagnóstica e terapêutica): participação de 10%

Quimioterapia e Radioterapia: participação de 10%

Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME): participação de 10%

NormalR$ 46,00

Plantão Hospitalar

R$ 46,00

Validade: 23/02/2017 a 22/02/2018

Fora de Horário

R$ 130,00

Chamado Hospitalar

R$ 143,00

Consultas

25

Cartões com início: 0031.9860 - Global Individual Familiar Standard 0031.9861 - Ambulatorial Individual Standard 0031.9927 - Ambulatorial Coletivo por Adesão Standard 0031.9992 - Referência Coletivo por Adesão 0031.9880 a 0031.9929 (exceto 0031.9927) - Ambulatorial Coletivo Empresarial 0031.9868 a 0031.9878 - Global Coletivo Empresarial 0031.9930 a 0031.9998 (exceto 0031.9990 e 0031.9992) - Global Coletivo Empresarial

Internações:Os eventos de internação seguem as mesmas regras de coparticipação dos demais atendimentos destes contratos.

Exames Todo o SADT Internado ou Ambulatorial:Participação de 20% do valor de pagamento.

Procedimentos no consultório:Participação de 20% do valor de pagamento.

Procedimentos Cirúrgicos Ambulatoriais:Participação de 20% do valor de pagamento.

Procedimentos Especiais (Quimioterapia, Radioterapia, Hemodiálise):Participação de 20% do valor de pagamento no total da sessão.

Sessões de Nutrição, Psicologia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia: Será cobrado o valor de 28,58% de participação em cada sessão do valor de pagamento.

Sessões de Fisioterapia e Acupuntura: Não possuem participação.

OPME: Participação de 20% do valor da Nota Fiscal.

Área de Abrangência:Conforme contrato.

Autorizações: Exames complementares simples (até 200CH) são liberados sem necessidade de autorização. Exames complementares especiais (acima de 200CH) faz-se necessário a autorização prévia junto a central de autorizações da operadora. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.

Regulamentado com participaçãoAmbulatorial e Global Standard (Antigo HCI Saúde)

Normal

R$ 18,00

Plantão Hospitalar

R$ 18,00

Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018

Chamado Hospitalar

R$ 40,00

Chamado Hospitalar

R$ 53,00

Consultas

(7h às 21h59) (22h às 6h59)

26

Cartões com início: 0031.9862 - Global Individual Familiar Executivo 0031.9990 - Ambulatorial Hospitalar com Obstetrícia Coletivo por Adesão

Internações:Os eventos de internação seguem as mesmas regras de coparticipação dos demais atendimentos deste contrato. Leito privativo.

Exames Todo o SADT Internado ou Ambulatorial: Participação de 20% do valor de pagamento.

Procedimentos no consultório: Participação de 20% do valor de pagamento.

Procedimentos Cirúrgicos Ambulatoriais:Participação de 20% do valor de pagamento.

Procedimentos Especiais (Quimioterapia, Radioterapia, Hemodiálise):Participação de 20% do valor de pagamento no total da sessão.

Sessões de Nutrição, Psicologia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia: Será cobrado o valor de 28,58% de participação em cada sessão do valor de pagamento.

Sessões de Fisioterapia e Acupuntura: Não possuem participação.

OPME: Participação de 20% do valor da Nota Fiscal.

Área de Abrangência:Conforme contrato.

Autorizações: Exames complementares simples (até 200CH) são liberados sem necessidade de autorização. Exames complementares especiais (acima de 200CH) faz-se necessário a autorização prévia junto a central de autorizações da operadora. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.

Regulamentado com participaçãoGlobal Executivo (Antigo HCI Saúde)

Normal

R$ 20,00

Plantão Hospitalar

R$ 20,00

Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018

Chamado Hospitalar

R$ 90,00

Chamado Hospitalar

R$ 75,00

Consultas

(7h às 21h59) (22h às 6h59)

27

Cartões com início: 0031.6700 a 0031.6720 - Coletivo Empresarial Pós Estabelecido 0031.6750 a 0031.6770 - Coletivo Empresarial Global Pós Estabelecido






Planos Pós Estabelecidos

28

COIRMÃS(Intercâmbio)

29

Os planos de VD, Uniplan e Unisaúde regidos pela Unimed Noroeste RS, devem sempre, respeitar o prazo mínimo de 8 (oito) dias entre uma e outra consulta, e ainda respeitar os seguintes critérios do Regimento Interno da Unimed Noroeste/RS: Artigo 10 - O retorno do cliente com resultados de exames, para troca de receitas ou para reavaliação do mesmo problema da consulta anterior, dentro de oito dias, não será computada para efeito de pagamento, não cabendo o preenchimento de Nota de Serviço.

Parágrafo único - As consultas efetuadas em prazo menor do que 8 dias deverão ser justificadas, cabendo à Comissão Técnica Disciplinar avaliar se a justificativa deve ou não ser aceita, tal prazo ora referido poderá variar conforme a particularidade de cada plano.

Planos 06 C.O. - Os outros planos nos quais se incluem (SP/CO, Coletivo Empresarial Global e Ambulatorial Pós Estabelecido) devem respeitar o prazo mínimo de 16 dias entre uma e outra consulta.

Coirmãs, Intercâmbio: Para os usuários de outras Unimeds fora do Estado RS e PEA, deve-se respeitar o prazo mínimo de 20 dias, já para Unimeds de dentro do estado do RS, deve-se respeitar o prazo mínimo de 15 dias para dentro do Estado RS, entre uma e outra consulta.

Quando houver a necessidade de consulta em um período inferior, é necessário autorizar com a Unimed de origem pela central de autorização da Unimed Noroeste/RS. Conta-se o primeiro dia, o subseqüente a consulta.

Reconsultas ou consultas de retorno

30

Para identificar a Unimed de origem do usuário é necessário observar o logo da Unimed que está no canto direito superior da carteira do usuário. Além disso, pode-se observar através dos quatro primeiros dígitos, quando esses forem diferentes de 0031. Não há participação nas consultas normais, exames ou procedimentos em consultório e ambulatório.

Chamado Hospitalar:Não haverá participação conforme, anexo 4, Circular 24/2016.

Exames Todo o SADT:Não haverá participação.

Procedimentos no consultório: Não haverá participação.

Procedimentos Ambulatoriais:Não haverá participação.

Internações:Não haverá participação.

Área de Abrangência:Na carteira deverá ser observada a abrangência contratual do plano, visto que poderão ser feitas glosas posteriores da Unimed de Origem.

Autorizações: Para o intercâmbio estadual, quando exames ultrapassarem 300 chs os mesmos devem ter autorização prévia da Unimed de origem, já para o intercâmbio nacional essa exigência é de 600 chs. Todos os procedimentos inclusos no capítulo 3 da Tabela TUSS, devem ter autorização prévia da Unimed de Origem.Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.

COIRMÃS

31

Circular 70/2016

32

Devem ser anotadas nas planilhas todas as consultas de consultório (guias físicas e on-line), preenchendo todos os campos, (Número da nota, Nome do paciente, Código da carteira, data da consulta, assinatura do usuário, plano do usuário). Ressaltamos que deve ser observar o último dia pelo calendário de entrega da produção, ou seja, a troca da competência, devendo a mesma estar impreterivelmente até esta data na Unimed, juntamente com as notas físicas acumuladas no período. É de suma importância o preenchimento com o carimbo e assinatura do médico. Para as consultas que forem executadas pelo sistema Hilum o número da nota será o da autorização.

Planilhas de Consultas

Auto-Gerados

Especialidade: Alergologiacód. AMB 92 cód. TUSS19010125 41401425 Teste de contato - até 30 substâncias

Serviço Indíce12

Especialidade: Cardiologia

20010010 40101010 ECG convencional de até 12 derivações 701 - ECG

20010028 40101045Teste Ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional)

152 - Ergometria

40101029 Eletrocardiograma de Alta Resolução (ECG AR) 0,5

1 - Testes para Diagnóstico

O Conselho de Administração da Unimed Noroeste RS, após análise e estudo da Comissão Técnica Disciplinar, aprovou os índices de auto-gerados das diversas especialidades médicas. Salientamos que para a definição dos índices de auto-gerados foi utilizado como parâmetro o índice utilizado pelo Colégio Estadual de Auditores. O cálculo do índice de auto-gerados será efetuado apenas sobre o total de consultas da competência dos planos de pré-pagamento (VD), em relação aos exames solicitados e executados pelo mesmo cooperado. Excluem-se desses índices as outras Unimeds e os planos de Serviço Prestados (SP), conforme o sumário.

Segue o percentual das diversas especialidades médicas:

cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce

33

2001010940901106 Ecodopplercardiograma transtorácico 15

3 - Ecocardiograma

2001013320010141

40901084 Ecocardiograma Fetal com Mapeamento deFluxo a Cores

5

20010214 40901092 Ecodopplercardiograma transesofágico(inclui transtorácico)

20010192 40901084Ecodopplercardiograma fetal commapeamento de fluxo em cores

Livre Demanda

20102020 Tilt Teste (Teste de Inclinação) 2

Ecodopplercardiograma com estresse farmacologico

20010053 20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital

5

54 - Montorização

40901076

Livre Demanda

20102038 Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas)20020058 5

23010037 40201120 Endoscopia digestiva alta 35

Especialidade: Gastroenterologiacód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce

1- Endoscopia

40102092 40102092

40102084

40102068

4010207643010210

pH-metria esofagica computadorizadacom dois canais

pH-metria esofagica computadorizadacom um canal

Manometria esofagica computadorizadasem teste provocativo

Manometria esofagica para localizaçãodos esfincteres pre-pH-metria

8

8

8

8

2 - Tubo Digestivo

45010021 41301102 Colposcopia (cérvice uterina e vagina) 40

Especialidade: Ginecologia e obstetríciacód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce

1- Colposcopia

45010030 41301188

40901181

40901300

4090112233010021

Exame e fresco do conteúdo vaginal e cervical

Abdome inferior feminino (bexiga, útero,ovário e anexos)

Transvaginal (inclui abdome inferior feminino)

Abdome total (inclui abdome inferior)

50

30

30

30

2- Exame e fresco

33010137

330101453- Ultrassom Ginecológico

4- Ultrassom abdômen total

2201001740103170 EEG de rotina 20

Especialidade: Neurologia Clínicacód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce

1- ECG

22010025

2201003340103200

Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas)

2022010041

22010050 40103234 Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido

20

40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 5

50010026 41301129 Curva Tensional diária - binocular 1

Especialidade: Oftalmologiacód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce

1 - Exames Específicos50010042 41301072 Campimetria manual - monocular 7

20

50010050 41301200Exame de Motilidade Ocular (teste ortóptico) - binocular

1,5

50010328 40103137 Campimetria Computadorizada

20Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilaterais (carótidas e vertebrais)40901360

41301099 Coleta material cérvico vaginal 505- Coleta material cérvico vaginal

34

50010131 41301013 Angiofluoresceinografia - monocular 1050010158 41301323 Tonometria - binocular 40

50010263 41301080Ceratoscopia Computadorizada - monocular 20

50010220 40901530 Ultrassonografia diagnóstica - monocular 52 - Ultrassonografia

51010380 40202488Nasofibrolaringoscopia para diagnóstico e/ou biópsia 5

Especialidade: Otorrinolaringologiacód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce

1 - Endoscopia Intervencionista

51010020 40103072

40103080

40103099

Audiometria tonal limiar com testes de discriminaçãoAudiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep Show

Audiometria Vocal - pesquisa de limiar de discriminação

10

10

10

2 - Sistema Nervoso51010038

51010127 40103439 Impedanciometria 10

51010046

50010204 41501128 Paquimetria ultra-sônica - monocular 25

56010036 40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia 10

Especialidade: Urologiacód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce

1 - Endoscopia Diagnóstica

40901157Aparelho urinário feminino (rins, ureteres e bexiga)

103 - Ultrassonografia 33010030

56010125 41301340 Urodinâmica completa 72 - Exames Específicos

40901165Aparelho urinário masculino (rins, ureteres, bexiga e próstata)

2902007740105016

Determinação das pressões respiratóriasmáximas 30

Especialidade: Pneumologiacód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce

1 - Função Respiratória29020085

29020204

40105016

Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) 30

Avaliação da função respiratória 30

40105075

50010123 41301315 Retinografia (so honorário) monocular 10

50010212 41301269 Microsopia Espetacular de Córnea 20

50010190 41501012 Biometria Ultrassônica 20

33010099 40901017 Ultrassonografia do Globo Ocular 20

40201198Videoendoscopia do esfíncter valopalatino com ótica flexível 15

40201210Videoendoscopia nasossinusal com ótica flexível 15

40201228 Videoendoscopia com ótica rígida 15

40201252 Videoendoscopia com endoscópio flexível 15

40201260 Videoendoscopia com endoscópio rígido 15

41301242 Gonioscopia Binocular 10

50010093 41301250Mapeamento de retina (oftalmoscopiaindireta) - monocular 40

35

33010218 40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas 20

Especialidade: Cirurgia Vascularcód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce

3 - Ultrassonografia

33010226 40901513

40901378

Doppler colorido de artérias penianas(sem fármaco indução) 20

2033010234

40901360Doppler colorido de vasos cervicaisarteriais bilateral (carótidas e vertebrais)Doppler colorido de vasos cervicaisvenosos bilateral (subcláveis e jugulares)

40901394 Doppler colorido de aorta e artérias renais

40901459Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral

40901467Doppler colorido venoso de membrosuperior - unilateral

40901475 Doppler colorido arterial de mebroinferior - unilateral

40901483 Doppler colorido venoso de mebroinferior - unilateral

* Conforme CA 37/2011 - incluidos os códigos 40101029, 20102070, 40901084 e 40901360.* Na última reunião do Conselho de Administração realizada em 24/09/2012, foi aprovado o índice de autogerado para o seguinte exame:Especialidade: CardiologiaExame: Ecocardiografia de EstresseÍndice: 5%

40202666 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia

23010053

40201180 Retossigmoidoscopia rígida30

Especialidade: Proctologiacód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce

1 - Endoscopia Diagnóstica23010061

23010029

4020269015

20

40201171

40202720

40201082

Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia

Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia

Retossigmoidoscopia flexível

Colonoscopia (inclui a Retossigmoidoscopia)

36

Anexos

37

Anexo 1 - Tabela de participação nos contratos aditamento

Cartões com a observação no verso: COM ADITAMENTO - Validade: 15/03/2017 a 14/03/2018

1. Consultas Psiquiátricas Conforme participação do contrato

2. Internações Psiquiátricas

3. Densitometria Óssea R$ 60,00

R$ 65,00 por dia excedente, após 30 dias

4. Medicina Nuclear R$ 60,00 por sessão

5. Fisioterapia 00 - 30 R$ 7,00 por sessão31 - 999 R$ 15,00 por sessão

6. Cirúrgias por Vídeo (conforme Rol do Contrato) R$ 154,00

7. Cirurgias Cardíacas

R$ 1.556,00 Semi Privativo - R$ 3.111,00 PrivativoR$ 1.556,00 Semi Privativo - R$ 3.111,00 PrivativoR$ 1.556,00 Semi Privativo - R$ 3.111,00 PrivativoR$ 1.556,00 Semi Privativo - R$ 3.111,00 PrivativoR$ 1.556,00 Semi Privativo - R$ 3.111,00 PrivativoR$ 1.556,00 Semi Privativo - R$ 3.111,00 Privativo

a) Hemodinâmica - Procedimentos Diagnósticosb) Hemodinâmica - Procedimentos Terapêuticosc) Valvoplastiasd) Coronariopatiase) Instalação e retirada de marca passo, inclui a máquinaf) Defeitos cardíacos congênitos

8. Angiorradiologias

R$ 1.556,00 Semi Privativo - R$ 3.110,00 PrivativoR$ 1.556,00 Semi Privativo - R$ 3.110,00 Privativo

9. Cirurgias Neurológicas R$ 777,00 Semi Privativo área de açãoR$ 1.556,00 Semi Privativo intercâmbioR$ 1.556,00 Privativo área de açãoR$ 3.111,00 Semi Privativo intercâmbio

a) Angiorradiologias Diagnósticasb) Angiorradiologias Terapêuticas

10. Órteses 30% do custo, no limite máximo de R$ 3.890,00

11. Prótese 30% do custo, no limite máximo de R$ 3.890,00

12. Ressonância Magnética R$ 223,00

38

Estes são os municípios que compõem a área de ação da Unimed Noroeste/RS: Ajuricaba, Augusto Pestana, Barra do Guarita, Boa Vista das Missões, Bom Progresso, Bozano, Braga, Caiçara, Campo Novo, Catuípe, Cerro Grande, Chiapeta, Condor, Coronel Barros, Coronel Bicaco, Crissiumal, Cristal do Sul, Derrubadas, Dois Irmãos das Missões, Erval Seco, Esperança do Sul, Frederico Westphalen, Humaitá, Ijuí, Inhacorá, Irai, Jaboticaba, Jóia, Lajeado do Bugre, Miraguaí, Nova Ramada, Novo Barreiro, Novo Tiradentes, Palmeira das Missões, Palmitinho, Panambi, Pinhal, Pinheirinho do Vale, Redentora, Rodeio Bonito, Sagrada Família, Santo Augusto, São José das Missões, São Pedro das Missões, Seberi, Taquaruçu do Sul, Tenente Portela, Tiradentes do Sul, Três Passos, Vicente Dutra, Vista Alegre, Vista Gaúcha.

Anexo 2 - Grupo de municípios da área de ação da Unimed Noroeste/RS

Coordenadoria de Tenente Portela(55) 3551-1705

Coordenadoria de Três Passos(55) 3522-3533

Coordenadoria de Frederico Westphalen(55) 3744-4959

Coordenadoria de Palmeira das Missões(55) 3742-1798

Coordenadoria de Panambi(55) 3375-0583

Coordenadoria de Ijuí(55) 3331-9700

Cerro Grande

Coordenadoria de Santo Augusto

Jaboticaba

Lajeado do Bugre

SagradaFamília

São Pedro das Missões São José

das Missões

NovoBarreiro

Palmeira das Missões

Condor

Panambi

Bozano

Ajuricaba

Nova Ramada

Catuípe

Ijuí

Cel. Barros

Augusto Pestana

Jóia

Inhacorá

Chiapetta

Santo Augusto

Coronel Bicaco

RedentoraCampo Novo

Braga

Crissiumal

Humaitá

Três Passos

Tiradentesdo Sul

Esperança do Sul

Derrubadas

Barra do Guarita

TenentePortela

Vista Gaúcha

Pinheirinho do Vale

Vista Alegre

Miraguaí

Erval Seco

Dois Irmãosdas Missões

Boa Vista das Missões

SeberiPinhal

Novo Tiradentes

Cristal do Sul

RodeioBonito

Iraí

VicenteDutra

Caiçara

FredericoWestphalen

Palmitinho

Taquaruçudo Sul

Bom Progresso

39

Anexo 3 - ECT/Postal Saúde

40

Anexo 3 - ECT/Postal Saúde

41

Anexo 4 - Circular nº 23/2016

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Documents

Cartilha de Participação dos · PDF fileAPRESENTAÇÃO Nosso intuito é que a Cartilha de Participação dos planos possa ser útil para a integração e equilíbrio dos interesses