EXPLOSO EM CALDEIRA DA EXXONCHIA BAK KHIANGASST. EXECUTIVE ENGINEEROSD, MOM

EXPLOSO EM CALDEIRA DA EXXON Traduo: GEDSON MEIRARLAM - MI- PM

ABRANGNCIA DESTE TIPO DE ACIDENTE Acidentes deste tipo (EXPLOSO DE CMARAS DE COMBUSTO EM OPERAES DE ACENDIMENTO) tem se mostrado bastante freqentes na nossa indstria. Por exemplo, a RLAM j registrou este tipo de acidente na GV-4 (1984, com destruio total da mesma), B-631 (1989) e B-3201 (1998), felizmente sem vtimas. Em outros locais da Petrobras j ocorreram acidentes fatais. (Gedson Meira)

DADOS GERAIS DA CALDEIRAA caldeira envolvida no acidente era uma caldeira aquatubular com economizador e superaquecedor. A superfcie total de aquecimento era de 2203 ps quadrados, presso de projeto 12000 Kpa e produzia 160 Ton. de vapor / hora . Os queimadores possuam um sistema de bicos que permitia a queima de 8 diferentes tipos de combustvel.A caldeira estava protegida por 2 PSVs no tambor de vapor e 1 PSV no superaquecedor.

VISTA GERAL DA CALDEIRA

SISTEMA DE CONTROLE Sistema de Controle da CaldeiraControle da operao de vlvulas e atuadoresMonitorao de condies crticas para a operao segura da caldeira

DESCRIO SIMPLIFICADA DO SISTEMA DE QUEIMA DE GS (por Gedson Meira)A linha de gs possua 2 vlvulas de trip (XVs) em srie, cada uma com um by-pass. Havia ainda um Vent automatizado que abria sob comando do intertravamento, em caso de trip. Os by-passes das XVs deveriam estar TRAVADOS FECHADOS, e com um selo. As XVs estavam conectadas a um sistema de deteco de falha de chama ( Provavelmente atravs de fotoclulas ). O uso do By-pass das XVs somente poderia ser utilizado com autorizao expressa formal superior. A linha de gs possua tambm uma estao de controle com uma FCV com vlvulas de bloqueio a montante e jusante e uma vlvula de by-pass para queima normal (vamos cham-la de FCV A) e uma FCV de dimetro menor em paralelo para operao de acendimento (vamos cham-la de FCV B).

Status das vlvulas durante operao normal de acendimento

INTRODUONa noite de 09 de Dezembro de 2000, as 02:30, 3 pessoas estavam tentando dar partida (re-start) na caldeira quando ocorreu uma exploso dentro da cmara de combusto da caldeira. As 3 pessoas ficaram gravemente feridas, com mais de 50% da rea de corpo queimados por queimaduras de segundo grau.Duas destas pessoas subseqentemente morreram no hospital: 1 Operador de 23 anos de idade. 1 Operadora de 21 anos de idade.

FOTOS DA CALDEIRA APS A EXPLOSO

FOTOS DA CALDEIRA APS A EXPLOSO

FOTOS DA CALDEIRA APS A EXPLOSO

FOTOS DA CALDEIRA APS A EXPLOSO

FOTOS DA CALDEIRA APS A EXPLOSO

DESCRIO DO ACIDENTEA caldeira estava operando queimando GLP. Uma ordem noturna foi dada para acender os queimadores de Diesel na caldeira. As 3 pessoas acidentadas tentaram acender o queimador de diesel a partir das 00:30. Eles fizeram diversas tentativas, mas no obtiveram sucesso.As 2:20, eles tentaram acender novamente os queimadores de diesel. Entretanto, a caldeira sofreu um trip e apagou.Na tentativa de reacendimento da caldeira com GLP, a exploso ocorreu.

OBSERVAES E DESCOBERTASA caldeira estava em fase de comissionamento no momento do acidente. Procedimentos escritos estavam disponveis para partida a frio e a quente de caldeiras.Investigaes revelaram que a equipe de partida encontrou dificuldades para o acendimento da caldeira com GLP algum tempo antes. Para superar o problema, eles improvisaram um mtodo de partida com um by-passs manual.Este mtodo de by-pass no era o mesmo constante nos procedimentos operacionais.

OBSERVAES E DESCOBERTASO mtodo de by-pass foi usado pela equipe de partida como uma mediada temporria, e eles pararam de usa-lo quando uma soluo definitiva para o problema foi encontrada.Este mtodo foi utilizado apenas pela equipe de partida e nenhum operador foi instrudo para utiliza-los.Investigaes mostraram que operadores estavam presentes quando este mtodo de partida foi usado. Na realidade , este mtodo foi utilizado em diversas ocasies subsequentes pelos operadores de processo.

OBSERVAES E DESCOBERTASSistema Interno de Gerenciamento de Segurana CorporativaInvestigaes revelaram que o S.M.S. no estava efetivamente implementado na planta antes do acidente. No houve aprovao formal pelo Gerenciamento de Mudanas para o uso do mtodo de by-pass temporrio. O mtodo de by-pass temporrio requeria a abertura das 2 vlvulas de by-pass das XVs. Neste caso, no havia controle de falha para o caso de apagamento de chama. Procedimentos estabeleciam que deveria haver aprovao formal da gerncia para permitir a remoo do selo das vlvulas de by-pass.

OBSERVAES E DESCOBERTASSistema Interno de Gerenciamento de Segurana Corporativa Foi recomendado fazer reviso de segurana pr-partida para a caldeira (Pre-Startup Safety Review ) . Entretanto, durante a investigao no foi encontrado nenhum documento que evidenciasse que esta reviso tivesse sido feita. Foi descoberto que as vlvulas de by-pass das XVs no possuam nenhum selo de segurana quando a equipe de partida implementou o mtodo de partida com by-pass. No se descobriu porque no havia selo de segurana nestas vlvulas de by-pass.

OBSERVAES E DESCOBERTASTreinamento e ExperinciaFoi ministrado a todos operadores 8 meses de um programa de orientao e treinamento. Isto inclua treinamento em SMS. Os 2 operadores mortos eram operadores de processo, porm no eram operadores certificados para operao de caldeiras. O supervisor ferido que sobreviveu era certificado como operador de caldeira de 1a classe.O supervisor ferido alegou que tinha medo do mtodo de by-pass e admitiu que o mesmo estava sendo usado em 9 de Dezembro. Ele tambm sentia que o treinamento dado a ele era insuficiente para operar a caldeira.

DESCOBERTAS NO LOCAL DO ACIDENTE Investigaes no local confirmaram que as 2 vlvulas de by-pass das XVs estavam 50% abertas. Isto confirma que o mtodo de by-pass foi utilizado para reestartar a caldeira. Registros de dados confirmam que a vlvula principal de controle de GLP (FCV A) estava 66% aberta no momento imediatamente anterior exploso. As vlvulas de bloqueio a jusante e a montante da vlvula principal de controle de GLP (FCV A) estavam 100% abertas. Houve portanto um alinhamento que permitiu a entrada de grande quantidade de GLP para a cmara de combusto, resultando na exploso da caldeira.

Status of valves after accident

Linha de gs combustvel aps o acidente1st Trip valve100% closed1st bypass valve50% open2nd bypass valve50% open2nd Trip valve100% closeControl valve66% openBlock valve100% openBlock valve100% openBlock valve100% open

CAUSAS DO ACIDENTE Uso de um mtodo temporrio de by-pass para reestartar uma caldeira aps o seu trip. As 2 vlvulas de by-pass das vlvulas de trip (XVs) estavam abertas, sem que as 2 vlvulas de bloqueio da vlvula de controle principal (FCV A) de GLP tivessem sido fechadas. No cumprimento de requisitos e procedimentos internos de SMS da companhia:- Uso de um mtodo no autorizado de by-pass- Remoo do selo de segurana das vlvulas de by-pass.

CONCLUSIONLPG FIRE TRIANGLEAir (Oxygen)Hot Furnace Wall

LIES APRENDIDAS Todas pessoas envolvidas na operao de caldeiras devem seguir procedimentos operacionais seguros. Autorizao formal deve ser obtida antes de introduzir modificaes no sistema da caldeira ou nos seus procedimentos. Deve-se assegurar que todo pessoal envolvido na operao receba adequado treinamento e superviso. Deve-se assegurar documentao apropriada.

AES TOMADASA empresa foi instruda para levar a cabo uma inspeo do remanescente da caldeira e executar os trabalhos de recuperao de forma a assegurar condies seguras de operao. A empresa tambm reviu seu sistema e recertificou-o.Eles tambm revisaram e auditaram seu sistema interno de SMS para identificar e corrigir fraquezas e lacunas.

OBRIGADONo negligencie a operao de suas caldeiras apenas porque elas operam automaticamente.

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