CASO CLÍNICO

DELGADO SANTILLÁN RICHARD PAUL

Interno de Estomatología

UNIVERSIDAD NACIONAL TORIBIO RODRIGUEZ DE MENDOZA DE AMAZONAS

HOSPITAL REGIONAL VIRGEN DE FÁTIMA – CHACHAPOYAS

SERVICIO DE ODONTOLOGÍA

PRESENTACIÓN DEL PACIENTE

N° HC: 134080

Nombre : OSCAR CRUZ TRAFUR

DNI : 48561610

Edad : 19 años

Sexo : Masculino

Raza : Moreno

Lugar de nacimiento : Santo Tomas

Grado de instrucción : Secundaria

MOTIVO DE CONSULTA

PACIENTE CON SEGURO INTEGRAL DE SALUD ASISTE AL HOSPITITAL REGIONAL «VIRGEN DE FATIMA DE CHACHAPOYAS REFIRIENDO «NECESITAR CURACIÓN DE

SUS DIENTES»

ENFERMEDAD ACTUAL: ASINTOMATICO

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES

FISIOLOGICOS: NO REFIERE

PATOLOGICOS: NO REFIERE

ANTECEDENTES FAMILIARES:NO REFIERE

EXAMEN CLINICO FISICO GENERAL

Funciones vitales

PRESION ARTERIAL: 120/80MMHG

TEMPERATURA: 36.8°C

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 RES/MIN

PULSO: 70 PUL/MIN

Ectoscopia

Tipo constitucional: normosomico

Personalidad: normal

Comportamiento: receptivo

Modo de expresarse: lento

Talla: 1.65mPeso: 66kg

EXAMEN EXTRAORALFRENTE

cabeza: volumen apropiado, posicion adecuada, movible, simetrico

Craneo:

1. Tamaño: normocefalo

2. Forma: mesocefalo

3. Simetria: simetrico

Cara

convexo

EXAMEN EXTRAORALPERFIL

Cara

facies: característicos

perfil: rectoImplantación capilar: bien implantado

ATMY

CUELLOATM

NO PRESENTA RUIDOS NI CRUHIDOS DURANTE LA APERTURA Y EL CIERRE

NO PRESENTA DESVIACION MANDUBULAR AL HACER LA APERTURA

A LA PALPACION NO PRESENTA NINGUN DOLOR

CUELLO

VOLUMEN APROPIADO, TAMAÑO CORTO.

GRANGLIOS, GLANDULAS Y MUSCULOS CONSERVADOS

EXAMEN CLINICOINTRAORAL

Labios: Humectados, liso y movible

Carrillos: rosado, consistencia normal

Paladar duro: SAE

Paladar blando: SAE

Lengua:SAE

Piso de boca: Vascularizada

Encías: Rojisas,inflamadas

(GINGIVITIS); presencia placa bacteriana (tártaro)

Dientes: (ODONTOGRAMA)

Oclusión: BIS A BIS / borde a borde (ALTERADA)

FOTOGRAFIAS INTRAORALESARCO SUPERIOR

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DIENTES PRESENTES : 13

DIENTES AUSENTES:2.4

FORMA DEL ARCO: Ovalado

PIEZAS CON CARIES: 1.71.6 1.5 1.3

2.52.6 2.7

PIEZAS CON RESTAURACION: 1.41.1 2.1

2.5

FOTOGRAFIAS INTRAORALESARCO INFERIOR

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DIENTES PRESENTES: 15 piezas

PIEZAS EN ERUPCIÓN: 4.8

PIEZAS AUSENTE: 3.7

PIEZAS CON CARIES: 3.6 3.5 4.54.7

PIEZAS CON RETAURACION: 3.5 4.6

FORMA DE ARCO: Ovoide

PLACA BACTERIANA: VESTIBULAR Y LINGUAL

Apiñamieno dental en la zona anterior

ODONTOGRAMA

Modelos de estudio

EXAMEN RADIOGRAFICOtipo bite wing (aleta de mordida)

Son muy útiles para el estudio sistemático y la exploración de las caries dentales. Se aprecian caries interproximales y oclusales, pero también alteraciones pulpares, restauraciones desbordantes, recidivas de caries bajo estas, ajustes de prótesis fijas, cresta alveolar, límite amilocementario, etc. Para su realización se pueden seguir los pasos siguientes:• Colocación de la cabeza del paciente• Colocación de la película• Colocación del tubo en la angulación vertical y horizontal correctas.

EXAMEN RADIOGRAFICO

AUXILIAR PERIAPICAL

PIEZA 1.1 (INCISIVO CENTRAL SUPERIOR IDERECHO)

HISTORIA DEL DIENTE: ASINTOMATICO

ESTADO ACTUAL: ASINTOMATICO

OBSERVACION EN RADIOGRAFIA:

• IMAGEN RADIOPACA MEISAL Y DISTAL COMPATIBLE CON RESTAURACION EN MAL ESTADO CON COMPROMISO PULPAR

• ZONA PERIAPICAL: SAE

PRUEBAS DE VITALIDAD:

FRIO: + ( DOLOR PERSISTE DESPUES DE RETIRAR LA ESTIMULACION)

CALOR: -

PERCUSION: +

DIAGNOSTICO: PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMATICA

EXAMEN RADIOGRAFICO

AUXILIAR PERIAPICAL

PIEZA 2.1 (INCISIVO CENTRAL SUPERIOR IZQUIERDO)

HISTORIA DEL DIENTE: DOLOR

DURACION: HACE 4 MESES APROX

CONTROL:NAPROXENO SODICO

ESTADO ACTUAL: ASINTOMATICO

PRUEBAS DE VITALIDAD:

FRIO: +

CALOR: -

PERCUSION: + (VERTICAL) INDICA QUE LA LESION YA ABARCA EL LP

DIAGNOSTICO: PULPITIS IRREVERSIBLE

SUMARIO DE DIÁGNOSTICO

GINGIVITIS

CALCULO O TARTARO DENTAL

CARIES DENTAL MÚLTIPLE

RESTAURACIONES EN MAL ESTADO

PULPITIS IRREVERSIBLE EN LA PIEZA 1.1 Y 2.1

MAL OCLUSION DENTAL (BIS A BIS)

PLAN DE TRATAMIENTO

FASE HIGIENICA

Motivación y educación al paciente

Control de la placa bacteriana

Técnica de cepillado

TRATAMIENTO PERIODONTAL:

Destartaje y profilaxis dental

FASE RESTAURATIVA

Restauración de piezas con presencia de caries: 1.7 1.6 1.5 1.3 2.6 2.7 3.5 3.64.5 4.6 4.7

Retratamiento a piezas con restauraciones en mal estado 1.1 2.1 3.5 4.6

Biopulpectomia de las piezas1.1 y 2.1

Fase correctiva

Consulta ortodóntica

Tratamiento realizados:

18/09/14:

Motivación y educación al paciente

Destartaje y profilaxis dental

Fisioterapia bucal

25/09/14

Restauración de la pieza 1.7(o)

26/09/14

Restauración de pieza 1.6 (OP)

10/10/14

Restauración de pieza 1.5 (O)

15/10/14

Restauración de pieza 2.7 (O)

GRACIAS