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CASO CLÍNICOA PROPÓSITO DE DOS CASOS CON

ELEVACIÓN LEVE E INTENSA DE PSAJ. González García y J. Angulo Cuesta

Servicio de Urología. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.

Exposición clínica inicial del primer casoVarón de 78 años, agricultor, sin antece-dentes medicoquirúrgicos de interés. Notiene alergias medicamentosas conocidas.Padece dolores óseos generalizados des-de hace un año, por lo que toma parace-tamol con asiduidad y relajantes muscu-lares de forma ocasional. Nunca hapadecido clínica urinaria, aunque pregun-tado específicamente refiere una frecuen-cia miccional nocturna de dos o tres ve-ces y una disminución en el calibre yproyección del chorro urinario en los últi-mos meses. Nunca ha sufrido cólico renalni hematuria.Debido a que en el último mes aqueja as-tenia intensa se le practicó analítica desangre y orina. Los hallazgos más impor-tantes fueron los siguientes: sedimento uri-nario con aislados hematíes; hemogramacon 5.800 leucocitos/µl (44% neutrófilos,41,1% linfocitos), 3,96 × 106 hematíes/µl,12,8 g/dl hemoglobina, 38,5% hematocri-to; coagulación con INR 2,01 (0,9-1,2), ac-tividad de protrombina 43% (70-120); bio-química sérica con albúmina 3,7 g/dl,ácido úrico 8,1 mg/dl, creatinina 1,35mg/dl, gammaoxalatotransaminasa (GOT)17 U/l, GPT 11U/l, gammaglutamiltransfe-rasa (GGT) 25 U/l, fosfatasa alcalina 554U/l (80-250), y antígeno prostático espe-cífico (PSA) 4.434 ng/ml (< 4). Este últi-mo valor fue tan anómalo que llevó a unacomprobación inmediata por parte del la-boratorio de referencia. En ese momentoel paciente fue referido a la consulta uro-lógica de atención especializada con unvolante para estudio radiológico simple decolumna lumbar.En la consulta urológica se practicó tactorectal, detectando próstata pétrea de im-

portante volumen, no dolorosa, clara-mente neoplásica, con invasión extracap-sular (estadio clínico T3). No se palparonmasas abdominales ni adenopatías y elresto de la exploración física no revelóningún otro hallazgo patológico. La radio-grafía simple de columna mostró múlti-ples focos osteoblásticos a lo largo de todala columna lumbar; pero, ante la escasavaloración del resto del esqueleto óseo yde otras vísceras se realizó radiografía sim-ple de tórax y abdomen, ecografía abdo-minal y pélvica y gammagrafía ósea. El es-tudio de tórax se consideró normal. Laradiografía simple de abdomen confirmóla existencia de metástasis blásticas múl-tiples en columna lumbar y pelvis (fig. 1).La ecografía abdominal mostró normali-dad hepática y renal, con irregularidad enla base de la vejiga sugestiva de infiltra-ción tumoral, pero sin signos de uropatíaobstructiva. El rastreo óseo reveló depó-sitos de Tc-99 en todas las áreas

rastreadas, confirmando así la presenciade enfermedad ósea generalizada (M1b)(fig. 2). No se consideró necesario realizarotros estudios de extensión de la enfer-medad. Se realizó biopsia ecográfica de lapróstata de confirmación, posiblementeinnecesaria salvo con fines académicos ypara completar objetivamente el registroneoplásico del área sanitaria. En todos ycada uno de los 6 cilindros obtenidos seevidenció adenocarcinoma prostático, Gle-ason 4 +2 (score 6).

¿Cuál debe ser el planterapéutico?Indiscutiblemente se trata de una enfer-medad abiertamente diseminada, y nocabe duda alguna de que el planteamien-to terapéutico se basa en el tratamientohormonal; es decir, en la ablación andro-génica. Sería discutible si debe tratarse ono un enfermo de 78 años que hubiesesido diagnosticado en una fase subclínicade la enfermedad, pero en un momentoen el que el paciente tiene dolores óseos,de un año de evolución, y astenia intensadebe instaurarse algún tipo de castraciónque produzca supresión de la testostero-na circulante, inactivándose así los recep-tores androgénicos de las células neoplá-sicas.Las diversas modalidades de bloqueo an-drogénico se resumen básicamente en 4:1. Castración quirúrgica.2. Castración química (análogos LH/RH)sin antiandrógeno asociado.3. Castración química (análogos LH/RH)con antiandrógenos asociados.4. Antiandrógenos solamente.Pueden darse argumentos que defiendancada una de ellas, pero el fundamento esel mismo: bloquear la dependencia an-drogénica de la neoplasia1.

Medicine 2003; 8(115):6195-6198Fig. 1. Múltiples metástasis osteoblásticas por cáncer de prós-tata en la radiografía simple de abdomen.

La castración quirúrgica es el tratamientomás barato y efectivo (al no estar sujeto aolvidos en la administración de fármacos).Puede ser la principal opción, especial-mente si tuviese necesidad de recibir re-sección transuretral por presentar retenciónurinaria o uropatía obstructiva por atrapa-miento ureteral. Como este no es el casopuede reservarse la opción quirúrgica paraplantearse una vez que se descarte que laneoplasia sea resistente a andrógenos (loque puede suceder en un porcentaje me-nor al 30% de los casos). El empleo de an-tiandrógenos como monoterapia estaríamás indicado en pacientes jóvenes que qui-sieran tener más probabilidades de man-tener mejor calidad de vida, y en particu-lar vida sexual activa. El bloqueo conanálogos es la opción más difundida ennuestro entorno, con frecuencia asociada aantiandrógenos. Debe comenzarse con elantiandrógeno y aproximadamente una odos semanas después administrarse análo-go LH/RH en forma depot. Si el pacientepresenta efectos adversos, o ante el menorindicio de progresión tumoral, debe aban-donarse el antiandrógeno. El bloqueo an-drogénico máximo (análogo LH/RH más an-tiandrógeno) no parece aportar mejoras entérminos de supervivencia. El paciente pro-gresará a enfermedad resistente a andró-genos en un tiempo variable, por lo gene-ral en torno a los dos o tres años.Se planteó la posibilidad de que este pa-ciente fuera incluido en el protocolo

SEUG9901 Intermittent Prostatic CancerProtocol del South European UroncologyGroup, un ensayo clínico prospectivo mul-ticéntrico que pretende estudiar la viabili-dad y la conveniencia de llevar a cabo te-rapia hormonal de forma intermitente. Elpaciente fue rechazado por tener una ci-fra de PSA basal tan extremadamente alta.Se instauró entonces tratamiento con ace-tato de ciproterona (antiandrógeno) y bu-serelina (análogo LH/RH). La astenia y elcansancio mejoraron en el primer mes.Los dolores óseos desaparecieron en el pla-zo de tres meses. El primer PSA realizadoa los tres meses mostró un descenso sor-prendente con un valor de 22,5 ng/ml, loque supone el 0,5% de los niveles al diag-nóstico. A los 6 meses del diagnóstico elPSA fue de 8,38, y la fosfatasa alcalina sehabía normalizado a 122 U/l. Al año deldiagnóstico el PSA fue 1,6 ng/ml. La si-tuación clínica del paciente fue excelente,tolerando bien la medicación y sin pade-cer sofocos. Se practicó estudio radiológi-co y ecográfico que evidenció lesionesblásticas en el esqueleto torácico, no apre-ciándose las anteriormente conocidas encolumna y pelvis.

Evolución clínicaA los 19 meses del diagnóstico sufrió unepisodio de trombosis venosa profunda enextremidad inferior derecha. A partir de

entonces se retiró el antiandrógeno y seinstauró tratamiento con heparina de bajopeso molecular. Se desconoce si esta com-plicación puede estar relacionada con latoma de acetato de ciproterona, compli-cación por otra parte bien conocida en elcaso de tratamiento con estrógenos. Antela buena situación clínica, y en base al hi-potético riesgo de esa presunta relación,se decidió continuar con análogo LH/RHsolamente. Hoy en día, 38 meses despuésdel diagnóstico, el paciente está asinto-mático con PSA 0,07 ng/ml y se le siguesemestralmente.

Exposición clínica inicialdel segundo casoVarón de 69 años a quien su hijo, médi-co, le realiza PSA como consecuencia deuna campaña de salud prostática. Un añoantes había tenido otra determinación dePSA (la primera que le fue practicada) de3,5 ng/ml y un tacto rectal anodino. Di-cho PSA fue de 4,46 ng/ml. Se realiza denuevo tacto, que corresponde a una hi-pertrofia prostática benigna volumen I-II,y una ecografía urológica, que calcula unvolumen prostático de 45 cc. Eso signifi-ca que la velocidad de PSA (en un año) es0,96 y que la densidad de PSA corres-ponde a 0,1. Se calcula seguidamente elporcentaje de fracción libre de PSA res-pecto del PSA total, que es 13,9%. En basea este dato, y teniendo en cuenta la au-sencia de artefactos que pudiesen haberelevado el PSA (sonda, manipulación, in-fección urinaria) y la ausencia de calcifi-caciones en la ecografía, se practica eco-grafía transrectal (que muestra unahipertrofia de la región periuretral ya co-nocida y ausencia de lesiones sospecho-sas de neoplasia) y biopsia prostática ma-peo por sextantes (fig. 3). Uno de loscilindros del lóbulo izquierdo muestra afec-tación focal por una neoplasia de Gleason2 +2 (score 4). Al paciente se le explicanlas opciones terapéuticas.

¿Cuáles son esas opciones?Indiscutiblemente se trata de una enfer-medad precoz clínicamente localizada enla próstata, y no cabe duda de que el plan-teamiento terapéutico debe ser elegido enúltimo caso por el paciente después de ex-plicarle todas las opciones. El diagnóstico

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Fig. 2. Gammagrafía ósea con múl-tiples focos de captación de Tc-99en el mismo paciente.

ha sido fruto de la intervención activa(despistaje modificado) y por eso parececonsistente recomendar una opción conintención curativa y no una actitud ex-pectante2. Aun con todo, al paciente se leplantearon las siguientes:1. Cirugía.2. Radioterapia.3. Braquiterapia.4. Expectación vigilante.Se le explicaron pros y contras de cadaopción. El paciente preguntó la opinión delurólogo. El hecho de que la posible pérdi-da de la vida sexual activa no le preocu-pase de forma determinante llevó a reco-mendar activamente la cirugía, aunque elespecialista le dejó claro que la decisiónestaba en gran parte mediatizada por laconvicción del oficio, y que posiblementelas otras opciones en su caso fueran igual-mente correctas.Se le practicó prostatectomía radical re-tropúbica con intención de preservar elhaz neurovascular del lado derecho (el quese pensaba no afecto por tumor), sin ne-cesidad de completar el estudio de ex-tensión con tomografía axial computari-zada (TAC) ni rastreo óseo en base al valorde PSA, a los hallazgos del tacto y al Gle-ason. El paciente fue dado de alta sin com-plicaciones al tercer día de la cirugía. Apli-cando los nomogramas de Partin laposibilidad de que en este caso la enfer-medad esté realmente localizada en lapróstata es del 90%, y el riesgo de queexista extensión extraprostática micros-cópica del 10%; la posibilidad de afecta-ción de vesículas seminales y de afecta-ción ganglionar es del 0%3. El estudiohistopatológico exhaustivo en seccióncompleta de la glándula (fig. 4) reveló ade-nocarcinoma acinar, Gleason 3 +2, mul-tifocal, con dos pequeños focos de inva-sión linfática extracapsular y un pequeño

margen quirúrgico positivo focal en la caralateral contraria, donde se pensó que es-taba localizado el tumor en la biopsia pre-via a la prostatectomía4. Múltiples focosde neoplasia intraepitelial prostática (PIN)de alto grado estaban presentes en todoel espécimen.El PSA a los tres meses fue indetectable(< 0,05 ng/ml), y continúa así a los tresaños de la cirugía. El paciente sigue revi-siones anualmente mediante PSA séricoexclusivamente. Lleva un perfecto controlmiccional y padece disfunción eréctil, queno responde a tratamiento con sildenafi-lo. No ha querido probar terapia intraca-vernosa con prostaglandina E1.

Lecciones aprendidas encáncer de próstataEstos casos clínicos nos ilustran respecti-vamente la forma en que solía presentar-se el cáncer de próstata hace 10-15 años(caso 1), que hoy es bastante infrecuente,y la forma en que se presenta el cáncerde próstata objeto de una estrategia dedespistaje o de diagnóstico precoz (caso2). Ahora bien, un porcentaje alto de ca-sos se presenta hoy como enfermedad lo-calmente avanzada, o como enfermedadlocalizada que no lo es (y que realmente

está localmente avanzada). Esta poblaciónintermedia –la no localizada, pero tam-poco diseminada– es la que peor sabemostratar. En estos casos las diversas combi-naciones posibles con terapia radical (ci-rugía o radioterapia) y hormonoterapia (deinducción o adyuvante) parecen otorgarmejores resultados que la monoterapia. In-cluso la cirugía y la radioterapia puedencombinarse. Los casos presentados refle-jan lo mucho que hemos aprendido, perolo poco que realmente sabemos acerca deesta enfermedad. Entre las enseñanzasmás claras debemos destacar que:1. Los pacientes con enfermedad disemi-nada se benefician del tratamiento hor-monal paliativo.2. Es mejor llevar a cabo un tratamientohormonal precoz que diferido en estos pa-cientes.3. No es necesario el empleo de antian-drógenos para que el bloqueo hormonalsea eficaz; es decir, no es necesario el blo-queo androgénico máximo.4. La terapia hormonal intermitente estáactualmente en evaluación y no pareceresponsable su empleo hasta que conte-mos con los resultados derivados de losensayos clínicos actualmente en marcha.5. El tiempo que tarda en suceder la faltade respuesta al bloqueo hormonal (hor-monorresistencia) puede ser largo, y el pa-ciente beneficiarse así del tratamiento am-pliamente.6. El PSA sérico es un excelente marca-dor clínico para la enfermedad avanzada,especialmente en neoplasias de GleasonScore<8.7. El despistaje basado en tacto rectal yPSA puede detectar lesiones muy inci-pientes.8. Es posible plantear un tratamiento ra-dical con intención curativa en casos conbajo PSA.9. El PSA sérico también es un excelentemarcador para la enfermedad localizada.10. Los hallazgos histopatológicos habi-tualmente reflejan cierta infravaloraciónclínica.11. En base a la categoría T clínica (hallaz-gos del tacto rectal, principalmente), el ni-vel sérico de PSA y el score Gleason de labiopsia se puede calcular la proporción quese trate de enfermedad localizada en laglándula, que exista extensión extrapros-tática, afectación de vesículas seminales yafectación ganglionar (tablas de Partin). Es-tos datos pueden ser de gran ayuda a lahora de decidir si es conveniente o no prac-

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A PROPÓSITO DE DOS CASOS CON ELEVACIÓN LEVE E INTENSA DE PSA

Fig. 3. Ecografía prostática transrectal para guía de biopsiapor sextantes; hipertrofia benigna y ausencia de áreas sospe-chosas de neoplasia.

Fig. 4. Corte macroscópico y microscópico completo de lapróstata tras la cirugía radical.

ticar la prostatectomía radical con in-tención curativa en un paciente en par-ticular.12. Los márgenes quirúrgicos focales po-sitivos no son en sí mismos un factor pro-nóstico desfavorable.13. El mapeo ecográfico (lado de la prósta-ta en el que se detecta enfermedad, y el nú-mero y porcentaje de cilindros afectados)da una idera preoperatoria de cómo puedeser el volumen tumoral y su distribución enla próstata, pero ni mucho menos es fiable.14. A pesar de llevar a cabo una estra-tegia quirúrgica con intención de pre-

servar erectores, la secuela de la disfun-ción eréctil debe admitirse como la nor-ma.15. El cáncer de próstata localizado en va-rones con esperanza de vida mayor de 10años es un potencial asesino, pero no co-nocemos bien la evolución natural de laenfermedad localizada que no recibe tra-tamiento. Así, el hecho de que una lesiónlocalizada aparentemente se cure puedeestar ocultando un sesgo inherente al tiem-po de presentación, especialmente en le-siones de bajo grado y de escaso volumentumoral.

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