CASO CLÍNICO

Lauro de Freitas

2012.1

TALITA FEITOSA

CASO CLÍNICO

UNIME

ENFERMAGEM – 4º SEMESTRE NOTURNO - A

Lauro de Freitas – 2012.1

Trabalho solicitado na

disciplina de Fundamentos

Técnicos e Semiológicos de

Entermagem à Saúde sob

supervisão da Prof.ª Raimeyre

Torres, para avaliação parcial

do 2º bimestre.

CASO CLÍNICO

Diante do exposto responda:

1- Como você completaria a anamnese desse cliente?

R= Completaria coletando as seguintes informações:

Antecedentes familiares;

Se alergias;

Se alterações visuais, auditivas, olfatórias e do paladar;

Alterações do ritmo de sono;

Possíveis acidentes/traumatismos;

Passado de cirurgias;

Se presença de parasitose/doenças venérias;

Obs.: Na história pessoal deve contar dados referentes a condições de habitação e

alimentação, vícios, trabalho e condições emocionais.

Nos antecedentes familiares deve-se questionar sobre patologias hereditárias.

2- O exame físico geral está completo? Dê a sua opinião e complete-o, se

necessário:

R= Não. No caso apresentado foram feitos os seguintes exames:

P.S.A., 58 anos, sexo masculino, natural de Salvador, comerciante, portador de HAS e DM, passado

de AIT, faz uso irregular de anti-hipertensivo e recusa auto-aplicação de insulina. Deu entrada na

emergência com perda de consciência, vômito em jato, sudorese e déficit motor a D. Ao exame:

confuso, Glasgow 14. Em ventilação espontânea com suporte de O2 de 3L/min por cateter de alça

regulável, mucosas coradas, pupilas discretamente anisocóricas (D>E), com RFM+, desvio da

comissura labial a D, ausculta cardíaca com presença de arritmia, pulso fino e fraco, tórax simétrico

com MV bem distribuídos, abdômen plano com RHA+, extremidades perfundidas, sem edemas,

hemiplégico a D, sinal de Babinski negativo, diurese espontânea, pele integra com turgor e

elasticidade preservados; Eliminações urinárias presentes e intestinais ausentes a 3 dias; Dados vitais:

T36,5ºC, P98 bat/min, TA180x100 mmHg, FR23 inc/min. Aguardando realização de TAC de

CRÂNIO.

Estado geral – é a avaliação subjetiva baseada no conjunto de dados exibidos

pelo doente e interpretados de acordo com a experiência de cada um; É

realizada por meio da inspeção geral, onde avalia-se a existência de perda de

força muscular, perda de peso e estado psíquico do paciente; No caso citado

foram observados: perda de consciência e déficit motor a D.

Estado mental – fornece dados acerca do estado cognitivo do paciente, de modo

que seja identificada qualquer alteração; No caso citado, observa-se: estado

confuso.

Capacidade de postura/locomoção – é a observação do posicionamento

preferencial adotado pelo paciente no leito, bem como ritmo, a amplitude e a

natureza dos movimentos; No caso citado foram observados: presença de

hemiplegia a D, sinal de Babinski negativo.

Expressão facial – é o conjunto de aspectos exibidos na face do paciente, sendo

de fundamental importância, pois o formato do rosto e a fisionomia expressa pelo

paciente podem ser sinais indicativos de algumas patologias ou do uso de

algumas medicações; No caso citado foi observado: desvio de comissura labial a

D.

Sinais vitais – devem ser aferidos para avaliação de qualquer alteração na

temperatura corporal, no pulso, na frequência respiratória e na pressão arterial;

Nocaso citado foram obtidos os seguintes dados vitais: T= 36,5ºC, P= 98

bat/min, PA= 180x100 mmHg e FR= 23 inc/min.

Pele/mucosa – Deve-se observar a coloração da pele, a umidade, temperatura,

textura, turgescência e presença de lesões; No caso citado foram observados:

pele integra com turgor e elasticidade preservados, sem edemas; Mucosas

coradas.

Exame de cabeça – é de fundamental importância para detectar sinais e

sintomas que, muitas vezes, são manifestações características de alguma

patologia; No caso citado foram observados as mucosas oculares e o desvio de

comissura labial.

Porém faltaram os seguintes exames:

Tipo morfológico – é a classificação do biótipo do cliente em: brevilíneo,

normolíneo e longilíneo, pois muitas patologias estão associadas ao biótipo do

cliente.

Medidas antropométricas – Deve-se verificar principalmente o peso e a altura,

para calcular o IMC, além da circunferência abdominal, pois estes estão, na

maioria das vezes, relacionados com problemas cardíacos.

Anexos – é fundamental a avaliação, por meio da inspeção, da distribuição, da

quantidade e da cor dos pelos, que podem variar com a maturidade sexual, a

idade, o sexo, e a raça. As alterações nos pelos podem estar relacionadas com

algumas patologias ou ao abuso de algumas medicações. As unhas também são

avaliadas por meio da inspeção, devendo-se verificar a cor, o formato e a

presença de lesões. Em geral, devem ser róseas, lisas e convexas. Algumas

patologias podem deformar as unhas.

Exame de pescoço – presença de nódulos, dilatação das veias principais,

motilidade da traqueia e presença de alguma proeminência na glândula tireoide;

Exame da genitália – como tem três dias sem presença de dejeções, deveria ser

feito o exame da região perianal e do reto.

Além do exame físico geral, foram realizados exames específicos como:

Exame neurológico – Identificação de disfunções no sistema nervoso; Foram

observados no caso clinico a hemiplegia à direita, desvio de comissura labial,

confusão mental, pupilas discretamente anisócoricas.

Exame Cardiocirculatório – Onde foi observada, através da ausculta, a presença

de arritmia.

Exame Respiratório – Foi observada, através da ausculta, a presença de

murmúrios vesiculares bem distribuídos.

Exame Digestório – Foi encontrada, através da inspeção e da ausculta, a forma

do abdômen plano e da presença de RHA presentes.

Obs.: A evolução do paciente, assim como o exame deve der realizado de maneira

lógica (cefalocaudal), dessa forma, torna-se mais dinâmica e mais difícil de esquecer

algum procedimento. No caso clinico citado, podemos observar uma falta de sequencia

lógica, vindo causar uma demora nos achados patológicos/clínicos.

3- As técnicas básicas de exame físico foram utilizadas? Quais? Comente

seus achados.

R= Sim, pois pelo que podemos observar, foram utilizados:

Inspeção – processo de observação, no qual olhos e nariz são utilizados ma

obtenção de dados do paciente. No caso clínico podemos observar nos

seguintes itens citados: pupilas discretamente anisócoricas com RFM +, desvio

de comissura labial a D, tórax simétrico, sem edemas, pele integra, entre outros;

Palpação – técnica que permite a obtenção de dados a partir do tato e da

pressão. No caso citado, podemos observar essa técnica na verificação do pulso,

onde está descrito como fino e fraco; no turgor e elasticidade da pele e na

confirmação da hemiplegia. A palpação também, acreditamos, que deve ter sido

utilizado na realização dos exames cardiocirculatório, respiratório e digestório.

Percussão – Obtêm-se vibrações, as quais possuem características próprias

quanto à intensidade, tonalidade e timbre, de acordo com a estrutura anatômica

percutida. Acreditamos que essa técnica tenha sido realizado, quando no caso

clinico cita a realização do exame cardiocirculatório, respiratório e do aparelho

digestório.

Ausculta – procedimento, onde são obtidos ruídos considerados normais ou

patológicos. Essa técnica pode ser observada quando no caso clinico cita a

realização do exame cardiocirculatório, respiratório e do aparelho digestório.

4- Os valores de sinais vitais estão dentro de padrões normais? Justifique.

R= O valor da temperatura corpórea está dentro dos padrões normais (36,5ºC), pois

seu valor de referência é: de 35,8ºC a 37,4ºC;

O valor do pulso, também, encontra-se dentro dos padrões de normalidades (98

bat/min), pois o valor de referência para adultos é: de 60 a 100 bat/min. Porém

encontra-se fino e fraco.

Os valores da pressão arterial e da frequência respiratória encontram-se

alterados. A pressão arterial encontra-se com o valor de 180x100 mmHg (Hipertensão),

quando seu valor de normalidade é entre 120x80 a 130x85 mmHg. A frequência

respiratória também encontra-se elevada (23 icn/min – taquipnéico), pois o valor normal

para homens é: de 14 a 18.

5- Selecione os problemas de enfermagem e as necessidades humanas

básicas afetadas.

PROBLEMAS DE ENFERMAGEM NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS

Uso de cateter de alça para suporte de

O2

Regulação neurológica

Risco de infecção por procedimento

invasivo

Oxigenação

Monitoramento dos sinais vitais Eliminação intestinal

Monitoramento da Escala de Glasgow Percepção sensitiva

Mobilidade prejudicada Motilidade

Higienização corporal/bucal/intima Comunicação

Cuidado/proteção da integridade da

pele

Higiene e conforto

6- Elabore dois diagnósticos de enfermagem baseado na NANDA:

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 1 – Mobilidade física prejudicada

Definida como limitação física independente e voluntário do corpo ou de uma ou

mais extremidades relacionado com controle muscular diminuídos; força muscular

diminuída e prejuízos sensório-perceptivo, evidenciado por hemiplegia à direita.

Intervenções de enfermagem:

- Ajudar/instruir o cliente a mudar de posição periodicamente, conforme

determinado para sua situação especifica;

- Ensinar a utilizar corrimãos, trapézio cobre a cabeça e almofadas de rolo para

facilitar mudanças de posição/transferência;

- Apoiar as partes corporais/articulações afetadas com travesseiros/rolos, apoios

para os pés/calçados, colchão de ar ou de água, etc.;

- Colaborar no tratamento da condição subjacente que causa dor e/ou disfunção;

- Administrar os fármacos antes da atividade, conforme a necessidade, para

avaliar a dor e permitir esforço/participação máxima na atividade;

- Promover cuidados à pele e incluir prevenção de lesões da áreas sujeitas a

pressão;

Programar atividades com períodos adequados de repouso durante o dia para atenuar

a fadiga;

- Estimular a participação no autocuidado e nas atividades ocupacionais/

recreativas/ passatempos;

- Proporcionar medidas de segurança indicadas para a situação específica,

inclusive controle do ambiente domiciliar/e prevenção de quedas;

- Consultar o terapeuta ocupacional/fisioterapeuta conforme a necessidade para

elaborar um programa individualizado de mobilidade/exercícios e identificar os

dispositivos auxiliares adequados;

- Estimular a ingestão adequada de líquidos/alimentos nutritivos.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 2 – Risco de integridade da pele prejudicada

Definida como risco de a pele ser alterada de forma adversa relacionado com

fatores mecânico; imobilização física; circulação prejudicada, evidenciado por

hemiplegia à direita.

Intervenções de enfermagem:

- Manter a higiene cuidadosa da pele utilizando sabonete neutro, secar

cuidadosa e suavemente a pele e lubrificar com loção ou emoliente, conforme a

prescrição;

- Massagear suavemente as proeminências ósseas e evitar atrito ao movimentar

o cliente;

- Trocar a posição no leito/cadeira a intervalos regulares;

- Fornecer roupas/cobertores apropriados; proteger das correntes de ar para

evitar vasoconstrição;

- Manter as roupas de cama secas, utilizar materiais que não causem irritação e

conservar os lençóis sem rugas;

- Proteger a pele com a utilização de almofadas, travesseiros, colchões de

espuma ou água;

- Examinar rotineiramente as superfícies cutâneas/ponto de pressão;

- Verificar se há áreas hiperemiadas/pálidas e iniciar imediatamente o

tratamento;

- Implementar medidas de segurança durante a deambulação e outras terapias

que possam casar lesões da pele.

7- Elabore uma prescrição de enfermagem justificando suas condutas.

1X e S/N – Banho no leito (por conta da hemiplegia à direita);

3X ao dia – Higiene oral (evitar a proliferação de bactérias);

02/02h – Mudança de decúbito (para evitar lesões na pele);

3X ao dia – Hidratar a pele com óleos ou hidratantes (para evitar lesões de pele);

1X ao dia – Avaliar a pele e proeminências ósseas, observando a coloração e

textura (para prevenir úlceras de pressão);

03/03h – Aferir os sinais vitais (controle de qualquer alteração pressórica, afim de

evitar complicações mais graves ao cliente);

Trocar a fralda do paciente sempre que necessário (para evitar a umidade

prolongada e com isso lesar a pele, e causar infecção, tanto de pele quanto da

genitália);

Manter o paciente em colchão caixa de ovo (para diminuir a pressão corpórea –

evitar lesão tecidual);