Caso ClínicoDoenças Exantemáticas - Diagnóstico Diferencial.

Luiz Fernando de Souza Meireles

Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

• Identificação: DCC, 2 anos e 9 meses, sexo masculino, cor branca, DN 28-08-03, natural de Brasília e procedente de Santa Maria.

• Queixa Principal: Febre há seis dias.

História da Doença Atual:• Mãe informa que a criança previamente

hígida, há seis dias iniciou quadro febril, com Tax de 38 C , e lesões eritemato-papulares pruriginosas inicialmente no tronco com rápida progressão para os membros. Procurou no mesmo dia assistência médica em clínica privada no Gama onde, sic, foi prescrito Predsim, Hicsisime e Alivium, sob o diagnóstico de intoxicação alimentar.

• Por três dias a criança foi medicada sem alivio do quadro. Voltou-se a clínica onde, sic, foi constatado ‘exantema’ e mantida a conduta com a retirada do Predsim. Há dois dias a mãe refere o aparecimento também de lesões orais, queda de cabelo, além de piora das lesões originais. Tudo isso a motivou a procurar novamente assistência médica para o filho, desta vez neste hospital e onde há dois dias a criança foi internada.

• Antecedentes pessoais fisiológicos: gestação sem intercorrências, parto cesariana a termo, chorou ao nascer, pesou 2700g, amamentado ao seio até 8 meses, exclusivamente até 4. DNPM dentro dos padrões de normalidade.

• A P patológicos: varicela, infecção de garganta e sinusite há dois meses , quando fez uso de amoxacilina e benzetacil.

• Exame físico:• REG, hidratado, afebril ao toque,

anictérico, normocorado, irritado.Adenomegalias em cadeias inguinais,

axilares e submandibular, com linfonodos móveis, dolorosos, com cerca de 5mm de diâmetro.

Lesões cutâneas eritemato-papulosas com hipertermia em face anterior do tronco principalmente em abdome e em parte proximal dos membros. Em região perineal eritema e hiperemia marcantes e também descamação importante.

• Eritema em lábio inferior.• ACV; pulsos palpáveis e simétricos nos

membros, ictus in situ, RCR em 2T, BNF sem sopros.

• AR; expansibilidade simétrica, MVF sem RA bilateralmente no tórax.

• ABD; plano, RHA presentes, flácido, palpação dificultada, pelas lesões e falta de colaboração, não notadas VMG.

• Ext ; edema frio, simétrico, cacifo positivo em mãos e pés.

Exames complementares

• EAS (17/05)- dens. 1010. CED-raras. Leuc.-raros. Flora-escassa. Muco +.

• HC (17/05) 20300 leuc. 84% seg, 1% bastões. 12% linf, 3% mono. Hg 11,6 mg/dl. 334000 plaq.

• HC(18/05) 17400 leuc. 69% seg, 5% bastões, 21% linf, 2% mono, 3% eosin. Hg 11,0mg/dl. 334000 plaq.

Diagnóstico diferencial abordado.

• Sarampo• Escarlatina• Rubéola• Eritema infeccioso• Roséola inanto ( Exantema súbito )• Doença de Kawasaki• Varicela

Sarampo.

• Causado por um RNA vírus.• Tem a capacidade de causar morte,

principalmente por suas complicações.• Existência de vacina eficaz. Erradicação

almejada.

Patogenia

• Entra no corpo pela mucosa da nasofaringe e possivelmente pela conjuntiva, com multiplicação local e depois viremia primaria. Replicação em tecidos linfóides do corpo com viremia secundária após, quando atinge pele conjuntiva e trato respiratório.

• Causa hiperplasia de tecido linfóide- Amígdalas, adenóides, linfonodos, baço, e apêndice.

Manifestações Clínicas

• Incubação: Varia de 7 a 18 dias. Cerca de 10 a 12.

• Período prodrômico: Varia de 1 a 7 dias. Cerca de 2 a 4. Febre, mal-estar, tosse, coriza, conjuntivite,congestão nasal e coriza abundante e manchas de Koplik.

• Período exantemático: Após 3 a 4 dias do início dos pródromos. Erupção eritematosa maculopapular (vermelho-purpúrica). Lesões circundadas por pele sã, desaparecem à compressão.

• Inicialmente retroauricular e frontal. Face, tronco e MMSS em 24h. MMII em 2 ou 3 dias. Desaparecem na ordem em que apareceram. Pode sobrevir descamação furfurácea.

• Dura de 4 a 7 dias.

Diagnóstico e tratamento

Métodos diretos e indiretos.Não existe tratamento específico. Não usar antibiótico profilático.

Varicela

• Causada pelo vírus da varicela zoster (VZV) que é um herpes vírus.

• Contagiosidade muito alta. 90% dos casos ocorrem entre 1 e 14 anos.

• Adquire-se a doença: se transmissor tem zoster; contato direto com as lesões, se tem varicela, contato direto ou secreções respiratórias. São tranmissores desde dois dias antes do exantema até resolução das lesões.

História natural

• Sem pródromos.• Exantema vesicular pruriginoso na face,

tronco ou couro cabeludo é a primeira manifestação.

• Febre, mal-estar, mialgias são pouco proeminentes e aparecem após lesões de pele.

• Evolução das lesões em 24 a 48h.- eritema-pápula-vesícula-pústula-crosta. Têm cerca de 2a 3mm de diâmetro, são delicadas e rompem-se facilmente.

• Novas lesões até o quarto dia. No sexto a maioria é crosta. Há polimorfismo regional.

• Deixa cicatrizes apenas se houver infecção bacteriana secundária. Permanece área despigmentada por semanas a meses.

Diagnóstico

• Clínico.• Laboratorial: Métodos diretos, como

cultura do material da vesícula e indiretos como testes sorológicos

Tratamento

• Higiene da pele.• Anti-histamínicos orais.• Acetaminofeno para controle da febre.

AAS correlaciona-se com síndrome de Reye.

• Aciclovir para imunodeprimidos e outros grupos de risco.

Eritema Infeccioso

• Causado pelo Parvovírus B19, DNA vírus que também pode causar crise aplástica em pacientes com anemia hemolítica crônica, pós infecção artropática em adultos, anemia crônica em pacientes imunocomprometidos e hidrocefalia-hidropsia fetal em gestantes não imunes.

• Transmissão; respiratória, transplacentária, e por via sanguínea.

• Incubação; de 7 a 10 dias.• Transmissibilidade começa uma semana

após a exposição e persiste por até 5 dias. Quando o vírus está presente nas secreções respiratórias.

• História natural.• Após a incubação, quadro febril com

cefaléia, mialgia e fadiga que dura cerca de três dias, pode haver sinais de IVAS. Vem então período de cerca de uma semana em que o paciente permanece assintomático.

• Exantema pruriginoso que acomete com maior frequência áreas extensoras.

3 fases do exantema

• 1ª-Eritema em região malar, face estapeada. Piora com o calor ( 1 a 3 dias)

• 2ª-Lesão maculopapular eritematosa em tronco e pernas. Grandes áreas. Clareamento de pequenas regiões centrais , aspecto reticulado.

• 3ª-Lesão evanesce e recrudesce durante 3 semanas. Luz, calor.

Diagnóstico e Tratamento

• Clínico e laboratorial, métodos diretos e indiretos.

• Tratamento sintomático para as manifestações prodrômicas.

Roséola Infanto ou Exantema Súbito

• Causado pelo Herpes vírus tipo 6. • Primo infecção ocorre muito precocemente. • Causa febre alta sem outros comemorativos que

pode durar alguns dias.• Exantema macular inicialmente em tronco e face

e que se estende para as extremidades. Surge quando cessa a febre e dura de algumas horas até alguns dias

• O Herpes vírus tipo 7 pode causar quadro semelhante.

• Diagnóstico laboratorial através de métodos diretos e indiretos.

• Tratamento com sintomáticos.

Rubéola

• Causada por um RNA vírus. • Uma das doenças mais benignas na

infância.• Importância devido a Rubéola congênita.• Transmissão respiratória, através de

fômites e transplacentária.• Transmissibilidade 1 semana até 6 dias

após o exantema.

Fisiopatologia

• Via respiratória, via linfática, gânglios regionais onde se replica e leva a adenomegalia, via respiratória.

• Ac circulantes , no início do exantema até 48h após.

• Complexo vírus-ac no endotélio causa o exantema.

Quadro Clínico

• Incubação de 14 a 21 dias.• Crianças; raramente período prodrômico,

sintomatologia se inicia pelo rash.• Adolecentes e adultos; 5 dias de

pródromos com febre baixa, cefaléia, coriza, mal-estar, anorexia, conjuntivite leve, dor de garganta, tosse, linfadenopatia e náuseas. Com o rash rápido desaparecimento desta sintomatologia.

3 dias de exantema.

• Em 1 dia, aparece na face, alastra-se para região cervical, braços, tronco e extremidades

• 2º dia – começa a desaparecer, primeiramente na face, no tronco coalesce lembrando rash escarlatiniforme.

• 3º geralmente desaparece, se intenso pode haver descamação. ( pode durar de 1 a 5 dias)

• O exantema é róseo-avermelhado discreto.• Sinal de Forshheimer: enantema, manchas

vermelhas no palato mole nos pródromos ou 1º dia de rash, não é patognomônico.

• Linfadenimegalia, principalmente occipital e retroauricular. Pode ser dolorosa e levar semanas para desaparecer, e acompanhar-se de esplenomegalia.

Diagnóstico e tratamento

• Clínico. Laboratorial, métodos diretos e indiretos.

• Tratamento paliativo.

Doença de Kawasaki

• Doença multissistêmica, caracterizada por intenso processo inflamatório principalmente em artérias de pequeno e médio calibre.

• Etiologia desconhecida. Sabe-se que há intensa estimulação do sistema imune. Estudos epidemiológicos apontam etiologia infecciosa.

Quadro Clínico• A sintomatologia é vasta e envolve os diversos

sistemas. Critérios diagnósticos:• 1 Febre, duração igual ou maior a 5 dias, e que

não responde ao uso de antibióticos.• 2 Exantema polimorfo, predominante no tronco.

Não pode ser vesicular.• 3 Hiperemia conjuntival bilateral.• 4 Adenomegalia cervical não-supurativa, com

mais de 1,5 cm.• 5 Alterações de extremidades.• 6 Alterações de mucosa oral.

Sintomas associados

• SNC; Convulsões, paralisias...• AR; Coriza, tosse, pneumunite...• ACV; inflamação de qualquer folheto,

aneurismas...• S Digest.; anorexia, vômitos, língua em

framboesa• Pele ; queda de cabelos, descamação perineal...• Osteoarticular; artrite...

Fases da Doença• Aguda; 1 a 2 semanas. Febre, exantema, alterações

de extremidades.• Subaguda; até o 30º dia. Resolução da febre,

descamação dos dedos, arterite coronária, risco de morte súbita.

• Convalescência; 6 a 8 semanas do início. Melhora dos sintomas, persistência da coronarite.

• Crônica; Anos. Assintomática ou com sintomas cardíacos.

Tratamento

• Fase aguda: aspirina e gamaglobulina, dentro de 10 dias.

• Seguimento subsequente, devido a possíveis alterações morfológicas.

Escarlatina

• Causada pelo estreptococo beta hemolítico do grupo A ( S. pyogenes)

• A bactéria passa de uma pessoa a outra pelo contato próximo. A doença é mais comum em escolares.

Manifestações clínicas.

• Inicio agudo com febre alta, calafrios, vômitos, cefaléia, prostração, amigdalite e dor abdominal.

• Exantema surge de 12 a 24 horas depois. Confluente, finamente papular eritematoso, com textura áspera.

• Orofaringe acometida. Língua em framboesa.

• Exantema se inicia no pescoço e pregas. Em 24h atinge todo o corpo.

• Cerca de três semanas após há descamação do tipo laminar em extremidades.

• Sinal de Filatov- palidez perioral.

Diagnóstico e Tratamento

• Clínico. Cultura após coleta co swab. Testes rápidos. Dosagem de ASLO e/ou de anti-DNAse.

• Tratamento . Penicilina benzatina é a droga de escolha.