CASO CLNICO Embolia sptica pulmonar em umacriana com Hemofilia AApresentao: Victor Cabral RibeiroCoordenao: Luciana SugaiEscola Superior de Cincias da Sade (ESCS)/SESDFwww.paulomargotto.com.brBraslia, 15 de abril de 2013

IDENTIFICAONome: AMSData de nascimento: 10/09/2009;Idade: 3 anos e 6 meses;Peso: 12,5kg;Procedente e natural: de Planaltina DF;Data da admisso: 01/03/2013

QP: DOR ABDOMINAL H 3 DIASHDA: Criana portadora de Hemofilia A com quadro de distenso e dor abdominal h 3 dias, alm de um pico febril isolado h 5 dias. Foi avaliada e medicada com dimeticona (LuftalR), leo mineral e dieta laxativa sem melhora. Refere ainda constipao intestinal. Hoje foi consulta com a hematologista, tendo sido solicitado hemograma que evidenciou Hb de 5g%. Foi realizada uma hemotransfuso e, devido ao quadro abdominal, foi realizado CT de trax e abdome. H duas semanas voltou a usar o cateter totalmente implantvel que havia colocado h quase um ano, mas havia tido celulite e estava inutilizado.

EXAME FSICO

Ectoscopia: REG, hipoativo e reativo, hipocorado (++/4+), hidratado, aciantico, anictrico, afebril, sem exantemas e prpuras;

AR: trax com expansibilidade preservada, MVF, sem RA, sem tiragens, ouretrao de frcula, FR 44irpm, SatO2:98% a.a.;

ACV: RCR, 2T, BNF, s/s, FC 120bpm;

Abdome: globoso, distendido, timpnico, presena de baopalpvel a 4cm de RCE, RHA+, sem sinais de irritao peritoneal;

Extremidades: pulsos tibiais posteriores palpveis e simtricos, sem edemas, bem perfundidas, TEC: < 2seg.

ANTECEDENTES PESSOAIS

Parto normal, termo (40 sem.), PN: 3420g, me no realizou pr-natal;Detectada ITU e Hiperterto arterial no dia do parto;Faz uso de fator VII 3 vezes por semana;Refere histria prvia de infeco no cateter (2 episdios), sendo internado para antibioticoterapia;Sem outras comorbidades;Nega uso de outro medicamento.

ANTECEDENTES 1 COMPLICAO Hospital Planaltina - PS - 14/09/2009; - Irritado, chorando muito, sem mamar, desidratado, ictrico, ciantico e hipotnico. Evolui com convulso e posio de descerebrao; - Puno lombar (cancelada a posteriore); - HC + bioqumica; - Gasometria; - Ao Berrio.

ANTECEDENTES 1 COMPLICAO

Berrio: - Estmulo doloroso => descerebrao; - Pupilas miticas; - Ausncia de reflexos primitivos; - Fontanela anterior abaulada e tensa; - Hematomas em locais de acessos venosos; - Secreo sanguinolenta por sonda gstrica; - No foi feita puno lombar; - UTI Neonatal do Hospital do Santa Helena.

ANTECEDENTES 1 COMPLICAO

UTI Neonatal do Hospital Santa Helena: - Diagnstico de hemofilia; - Fator VIII Recombinante; - CT com hematoma de fossa posterior volumoso, chegando a comprimir o tronco cerebral e hidrocefalia supratentorial; - CD: drenagem do hematoma e instalao de DVE de emergncia.

ANTECEDENTES - 2 COMPLICAOHospital de Base PS 23/01/2012 - Queda de bicicleta em 22/01; - Crise convulsiva com movimentos clnicos em MSD; - Hemiparesia a direita; - Dislalia; - Sem receber fator VIII h 1 semana; - TC de crnio realizado na admisso mostrava hemorragia intra-parenquimatosa fronto- parietal a E.

ANTECEDENTES - 2 COMPLICAO - Histria familiar de irmo com inibio para o fator VIII pesquisa de inibidor +; - Sndrome compartimental em grau leve em mo. CD durante internao: - Colocao de cateter totalmente implantvel => Paciente desenvolveu celulite no local; - Interveno neurocirrgica; - Elevar os membros, aquecimento, evitar punes no membro; - Inicio fator VIIa.

HISTRIA FAMILIAR

Me 39 anos, hgida;Pai 30 anos, hgido;Irmos 20 e 6 anos, portadores de Hemofilia A.

CONDIES SEReside em casa de alvenaria; Saneamento bsico completo com gua encanada e esgoto;Coabita com 6 pessoas;Nega tabagismo passivo; Possui um cachorro.

EXAMES COMPLEMENTARESCOOMBS DIRETO: Negativo; BILIRRUBINA TOTAL E FRAES: Bilirrubina Total : 0,6 mg/dL; Bilirrubina Direta : 0,3 mg/dL; Bilirrubina Indireta: 0,3 mg/dL. CREATININA: 0,4 mg/dL;DHL: 521 U/L;FERRITINA: 673,00 ug/mL;FOSFATASE ALCALINA: 208 U/L;GAMA GT: 46 U/L.

EXAMES COMPLEMENTARES ***** Eritrograma ***** Hemcias: 2,60x 106/uLHemoglobina: 5,3 g/dLHematcrito: 16,6 % VCM: 63,8 flHCM: 20,2 pgCHCM: 31,7 g/dL RDW: 17,2 % ** Leucograma**Leuccitos 12,9x 10/uLNeutfilos Totais: 69,3 % Eosinfilos: 0,4 %Basfilos: 0,8 % Moncitos: 10,3 %Linfcitos: 19,2 %Plaquetas: 97x 10/uL PCT: 0,060 % MPV: 6,2 flPDW: 19,7 ratio

EXAMES COMPLEMENTARESPOTSSIO: 3,6 mmol/L;PROTENA C REATIVA : 35,10 mg/dL;RETICULCITOS: 3,8 %;SDIO: 135 mmol/L;TGO: 44 U/L;TGP: 20 U/L; URIA: 25 mg/dL.

LISTA DE PROBLEMASHemofilia A: em uso de FVIIdistenso e dor abdominal;pico febril isolado h 5 dias;constipao intestinal;Anemia: Hb de 5 (HCB);Voltou a usar o cateter totalmente implantvel.

FR 44irpm;FC 120bpm;Presena de bao palpvel a 4cm de RCE.

LISTA DE PROBLEMASDHL: 521 U/L;FERRITINA: 673,00 ug/mL;FOSFATASE ALCALINA: 208 U/LPlaquetas: 97x 10/uL Hemcias: 2,60x 106/uLHemoglobina: 5,3 g/dLHematcrito: 16,6 % PROTENA C REATIVA : 35,10 mg/dL;RETICULCITOS: 3,8 %;

DIAGNSTICOS DIFERENCIAISPULMONARTromboembolismo pulmonar;Pneumonia;Asma;Neoplasia;Granulomatose de Wegener;Tuberculose;Abcesso pulmonar;Edema agudo de pulmo.

E AGORA ?????Para que possamos elucidar melhor esse diagnstico necessrio conhecer os diagnsticos diferenciais atravs da anlise torcica por tomografia computadorizada.

Tuberculose

Tromboembolismo Pulmonar

Granulomatose de Wergener

Metstase Pulmonar

Abscesso Pulmonar

PneumoniaNecrosante

Edema Pulmonar

Embolia Sptica

Sndrome deLemiere

LAUDO CTCT de pulmo sem e com contraste:

Presena de mltiplas opacidades alveolares grosseiramente nodular, de distribuio aleatria, em ambos os pulmes, a maioria cavitada, estando as maiores no segmento apical do lobo superior direito e nos segmentos posterior e lateral do lobo inferior esquerdo;

Pequeno derrame pleural esquerda. A distribuio broncovascular tem aspecto anatmico em ambos os pulmes; Concluso: Pequeno derrame pleural esquerda. Mltiplas opacidades cavitadas em ambos os pulmes, que no contexto clnico, sugere embolia sptica.

DIAGNSTICO DIFERENCIALABDOMEConstipao primria e secundria;SII;Alergias ou intolerncia alimentar;Intoxicao alimentar; Apendicite;obstruo intestinal;Neoplasias do estmago, clon e de outros rgos;Colecistite ou colelitase;Isquemia intestinal;Doena inflamatria intestinal;Pancreatite;Estiramento muscular;Infeces do trato urinrio;Hepatite.

LAUDO CTCT de abdome sem e com contraste:Msculo iliopsoas esquerdo com dimenses bastante aumentadas e densidade heterognea, em quase toda sua extenso, rechaando o rim esquerdo anteriormente, devendo representar, no contexto clnico, hematoma intramuscular. Tambm se observa pequeno aumento da musculatura adutorada raiz da coxa esquerda, em relao a contralateral, por provvel hemorragia.Pequena quantidade de lquido livre. Cateter femoral direito, com extremidade distal na veia ilca comum direita.

Concluso:Hematoma intramuscular no iliopsoas esquerdo e provvel hemorragia na musculatura adutora da raiz da coxa esquerda. Hepatoesplenomegalia.

DIAGNSTICO DEFINITIVOHemofilia A com fator inibidor;Embolia sptica;Hematoma do msculo psoas E.

CONDUTA01/03- Vancomicina D0- Ceftriaxone D1

02/03- Iniciou com sangramento no local onde estava puncionado o cateter totalmente implantavel;- Suspendo ceftriaxone (D2);- Inicio cefepima (D0);- Mantido Vancomicina (D1);- FVIIa 50KUI agora e observar sangramento.

CONDUTA06/03Retirado cateter portocath, mandado para cultura.

07/03- Devido piora da leucocitose, foi optado por iniciar Fluconazol (12/mg/kg/dia);- Recebeu um concentrado de hemcias e 3 transfuses de Fator VIIa;- Vancomicina/Cefepime (Incio 02/03) - D5;- Fluconazol 12mg/kg/dia - D1;- Fator VIIa (s segundas, quartas e sextas).

CONDUTA10/03- Vancomicina/Cefepime (Incio 02/03) - D8- Fluconazol 12mg/kg/dia - D4- Fator VIIa (s segundas, quartas e sextas)Hemoglobina: 4,8 g/dL => Concentrado de hemcias 15ml/kg. 11/03- Hemocultura 02/03/13: negativa;- Cultura de ponta de cateter 06/03/13: Cultura de cateter totalmente implantvel: Candida albicans e S. aureus;- Mantida a antibioticoterapia.

CONDUTA12/03

-TC TRAX: Mltiplas opacidades cavitadas em ambos os pulmes, que no contexto clnico, sugere embolia sptica. Pequeno derrame pleural esquerda.-TC ABDOME TOTAL: Hematoma intramuscular no iliopsoas esquerdo e provvel hemorragia na musculatura adutora da raiz da coxa esquerda. Hepatoesplenomegalia. Outros achados vide laudo.-Vancomicina/Cefepime (Incio 02/03) - D10-Fluconazol 12mg/kg/dia - D6-Fator VIIa16/03USG abdome 15/3/13: O leo psoas D est normal. O msculo leo-psoas E apresenta-se heterogneo medindo aproximadamente 5,4 x 2 cm, sugerindo hematoma. Discreta quantidade de lquido livre em FID entre alas medindo 1,8cm3 de volume;

- Persiste com quadro de febre suspender antimicrobianos atuais e iniciar anfotericina lipossomal por 3 dias e meropenem por 7 dias;

23/03USG de abdome 22/03/2013:Msculo ileopsoas esquerdo est espessado e heterogneo porm, menos do que no dia 15/03/2013 e identifica-se em sua regio posterior alta, rea heterognea predominantemente hipoecognica medindo 3,8x0,7 cm que sugere hematoma intramuscular.

* Medicaes em uso:- Meropenem D7 (incio dia 16/03)- Fator VIIa12/12h* Fez uso de:- Vancomicina/Cefepime (Incio 02/03) - D14- Fluconazol 12mg/kg/dia D10- Anfotericina B lipossomal D3 CD.: Alta hospitalar com aps fator VIIa e dose de meropenem da tarde.

Hemofilia A

DEFINIOA hemofilia A uma doena hereditria recessiva ligada ao cromossomo X que ocorre devido deficincia do fator VIII da coagulao ou a defeitos estruturais em suas molculasDistrbio clinicamente heterogneo devido quantidade de defeitos diferentes no gene do fator VIII

EPIDEMIOLOGIA uma doena que no respeita limites tnicos ou geogrficos a principal causa de sangramentos severos e a segunda principal causa de todos os distrbios congnitos que causam sangramentos, ficando atrs somente da doena de von Willebrand

EPIDEMIOLOGIAIncidncia aproximada:- 1 em cada 5000 crianas do sexo masculino- em mulheres, de 1 para cada 25.000.000

APRESENTAO CLNICA

ClassificaoNvel de Fator VIII (ativo)Achados ClnicosSeveraAt 1% do normalHemorragias e hemartroses espontneas, requerendo reposio de fator VIII.

Moderada2-5% do normalHemorragias secundrias a traumas ou cirurgias.

Leve6-30% do normalHemorragias secundrias a traumas ou cirurgias, raras hemorragias espontneas.

HEMARTROSE

HEMATOMA

HEMATOMA DO LIO-PSOAS

HEMORRAGIA INTRACRANIANA

OUTROS ACHADOSPseudotumoresHematriaComplicaes neurolgicasHemorragias em mucosasSangramentos ps-cirrgicos

PAPEL DO FATOR VIII NA COAGULAO SANGNEA

HEMOSTASIA

Espasmo VascularFormao do tampo plaquetrioFormao do cogulo sangneoOrganizao fibrosaDissoluo da crase sangnea

VIA INTRNSECAInicia com alterao no sangue ou exposio deste ao colgeno do vaso traumatizado

Fator VIII: cofator na via intrnseca da cascata de coagulao

FATOR VIII

Mesmo quando presente em concentraes relativamente baixas no plasma, a funo de coagulao mantida

Somente uma reduo substancial (maior que 70%) leva aos distrbios sangneos caractersticos da hemofilia A

FATOR DE VON WILLEBRANDCircula no plasma com o fator VIII

Funes:acentuar a sntese de fator VIIIproteger o fator VIII contra a proteliseaumentar a concentrao do fator VIII no stio da leso vascular

DIAGNSTICO CLNICOSangramentos

ArticulaesMsculosTGI

Hemorragias espontneas

DIAGNSTICO LABORATORIAL

Tempo de Coagulao e PTT aumentados

Tempo de Sangramento, TAP e plaquetas normais

Testes Especficos:

Dosagens dos fatores VII e IX e fator de von Willebrand antgenoSe possvel dosar anticorpos anti-fator VIII

DIAGNSTICO GENTICOMutaes de base nica PCR + seqenciamento

Inverses Southern blotting (probe F8A)

Delees:Grandes delees Southern blottingPequenas delees PCR + seqenciamento

Inseres Southern blotting

DIAGNSTICO DIFERENCIALHemofilia B Deficincia de fator IX

Doena de von WillebrandFvW deficiente ou anormalTempo de sangramento prolongadoPadro autossmico dominante

TRATAMENTO

Derivados PlasmticosFator VIII Recombinante segurana? (inativao viral) + seguros + baratos + caros (2-3 vezes) disponibilidade maior baixa disponibilidade inibidores: 10-15% inibidores: 10-15% + utilizados

PACIENTE COM FATOR INIBIDOR!!!

TRATAMENTODesmopressina:

Anlogo da vasopressina liberao e nveis de fator VIII e FvW Hemofilia A leve a moderada

TERAPIA GNICACandidatas ideais

Produo endgena contnua

Vetores virais

Introduo do gene em fibroblastos da pele ex vivo

TERAPIA GNICARoth et al.: Nonviral transfer of the gene encoding coagulation factor VIII in patients with severe hemophilia A. N Engl J Med 2001;344:1735-42.4/6 pactes: nveis detectveis de fator VIII (2 pactes: > 1,0%)Nenhum pcte desenvolveu inibidores pctes dose de fator VIII recombinante sgtos10 meses aps: indetectveis

TERAPIA GNICAIntroduo do gene em fibroblastos (eletroforese)Implantao dos fibroblastos no peritneo

TERAPIA GNICA

Embolia Sptica Pulmonar

EMBOLIA SPTICAEtiologia

- Sndrome de Lemierre => Fusobaterium;

- Endocardite => Klebsiella pneumoniae;

- Cateteres e outros dispositivos => gnero Staphylococcus.

FATORES DE RISCOPeriodontite;Consumo de estupefacientes injetveis;Piercing na orelha; Abortos prvios; Fstulas arteriovenosas;Acessos vasculares;Portador de pacemaker;Prtese valvular cardaca mecnica.

QUADRO CLNICO AGUDO

- Febre; - Calafrio; - Dor torcica; - Tosse; - Hemoptise; - Dispnia no comum.

ACHADOS RADIOLGICOS

Diagnostico provvel de ESP (embolia sptica pulmonar) Febre recorrente ou persistente aps teraputica antimicrobiana, e RX de Trax com opacidades e fator de risco predisponente.

Diagnstico definitivo - Perante um diagnstico provvel de ESP, a presena de foco sptico documentado ou achados na TC torcica sugestivos de ESP so suficientes para realizar o de ESP.

PRINCPIOS DO TRATAMENTO

1) Controlar o foco da infeco primria; ATB + Cirurgia (se necessrio) 2) Tromblise geralmente no indicada;

3) Suporte clnico conforme a necessidade individual de cada paciente.

Obrigado!Obrigado !!

OBRIGADO!

Nota do Editor do site, Dr.Paulo R. MargottoConsultem tambm Hemofilias no lactenteSo doenas que apresentam deficincia dos fatores VIII e IX da coagulao, chamadas, respectivamente, de hemofilia A (hemofilia clssica) e hemofilia B (doena de Christmas).A hemofilia A (hemofilia clssica) e a B tem carter hereditrio recessivo ligado ao X. a doena se manifesta no sexo masculino, enquanto a mulher apresenta um dos cromossomos X marcado com o gene hemoflico apenas portadora. Em cerca de 1/3 dos casos, no h histria familiar (mutaes). Deve-se, no entanto, fazer uma anamnese completa com estudo de vrias geraes anteriores antes de se admitir esta possibilidade. A incidncia da hemofilia A 1/5000 nascimentos masculinos e da hemofilia B 1 em 30.000.No Brasil, h cerca de 4.700 casos registrados de hemofilia, sendo 4.000de hemofilia A e 700 de hemofilia B.O quadro clnico pode iniciar logo aps o nascimento se a criana for submetida circunciso ou a algum ato cirrgico. Geralmente o sangramento comea aps os 06 meses de vida. Quando comea a deambulao, surgem os sangramentos, os equimoses e hematomas, s vezes volumosos, que levam procura do mdico.

HEMOFILIA NO RECM-NASCIDO:CASO CLNICO Autor(es): Ana Maria Duarte Monteiro Cndido, Residente (R2) da Unidade d Pediatria / Paulo R. Margotto (Escola Superior de Cincias da Sade)

As hemartroses (o sangramento articular chega a corresponder a 80% de todas as hemorragias) so dolorosas, causam deformidades anatmicas nas articulaes e conseqentemente dficits funcionais e paresias ou paralisias do membro atingido. Ordem de freqncia: joelhos, tornozelos, cotovelos, ombros, punho, quadris.Hematomas profundos musculares (flexores de antebrao, ileopsoas) podem ocorrer e comprimir nervos e vasos sanguneos permanentes; aqueles que envolvem o ilaco e o psoas so importantes (simulam abdome agudo ou apendicites). A sintomatologia caracteriza-se por dor, tumefao, calor, diminuio da motilidade. A hematria relativamente freqente, vindo logo aps as hemorragias de articulaes e msculos.As hemorragias aps extrao dentria iniciam-se 1-2 horas aps, porque o inicio da hemostasia que envolve o comprimento vascular e plaquetrio, est presente, mas o segundo estgio, que requer a gerao da trombina e fibrina para consolidar o cogulo plaquetrio anormal.O quadro clnico hemorrgico depende da quantidade do fator VIII ou IX presente no paciente. Os casos mais sangrantes apresentam concentrao do fator VIII ou IX inferior a 2% do normal (apresentam uma mdia anual de 20 a 30 episdios de sangramento espontneo ou excessivo, aps leve trauma, particularmente nos joelhos e msculos). Os de gravidade mdia apresentam concentrao do fator entre 2% a 5% e os mais leves, entre 6% e 20%. Em 1/3 dos portadores pode-se encontrar fator entre 25% e 30%, enquanto nos no portadores, o nvel normal (50% a 200%).Em resumo, o diagnstico clnico pode ser feito diante do quadro hemorrgico caracterstico no sexo masculino, histria hemorrgica familiar, comprometimento principalmente das articulaes, hemorragias circunciso, extraes dentrias ou grandes traumas e cirurgias.

*****