Caso Clínico epilepsia do lobo temporal modelo sarah

Caso ClínicoCaso Clínico

Epilepsias do lobo temporal e Epilepsias do lobo temporal e psicose epilépticapsicose epiléptica

Caso ClínicoCaso Clínico Admissão de junho de 1996: Paciente FCS, de 19 anos, natural e procedente Admissão de junho de 1996: Paciente FCS, de 19 anos, natural e procedente

do DF, lavador de carros, trabalha no estacionamento do Sarah.do DF, lavador de carros, trabalha no estacionamento do Sarah.

QP: Desmaios há 1 ano. QP: Desmaios há 1 ano.

HDA: Refere que, há 1 ano, vem apresentando perda de consciência, que HDA: Refere que, há 1 ano, vem apresentando perda de consciência, que cada vez está sendo mais freqüente, de intensidade mais forte, inclusive, cada vez está sendo mais freqüente, de intensidade mais forte, inclusive, atualmente, chegando a ter queda ao solo. Refere que, após esta perda de atualmente, chegando a ter queda ao solo. Refere que, após esta perda de consciência, ele perde a memória ocasionalmente. Não usa nenhuma consciência, ele perde a memória ocasionalmente. Não usa nenhuma medicação anti-epiléptica, nega uso de drogas ou bebidas alcoólicas. Nega medicação anti-epiléptica, nega uso de drogas ou bebidas alcoólicas. Nega perda de esfíncteres durante a crise. perda de esfíncteres durante a crise.

APP: Refere um atropelamento há aproximadamente 13 anos, com um APP: Refere um atropelamento há aproximadamente 13 anos, com um discreto trauma de crânio. discreto trauma de crânio.

EF: Bom estado geral. Demais aparelhos e sistemas normais. Exame EF: Bom estado geral. Demais aparelhos e sistemas normais. Exame neurológico normal.neurológico normal.

HD: Crise convulsiva tardia.HD: Crise convulsiva tardia. CD: Solicitação de uma tomografia cerebral e retorno após.CD: Solicitação de uma tomografia cerebral e retorno após.


Evolução de abril de 1998: Evolução de abril de 1998: Paciente compareceu em vigência de "crise" caracterizada por Paciente compareceu em vigência de "crise" caracterizada por

tremores em MMSS(principalmente à direita), facies de extrema tremores em MMSS(principalmente à direita), facies de extrema ansiedade, dificuldade para falar e para respirar com sensação de ansiedade, dificuldade para falar e para respirar com sensação de aperto na garganta e dor. Exame neurológico normalaperto na garganta e dor. Exame neurológico normal

Relatou crises de vários tipos: algumas vezes sem pródromos e Relatou crises de vários tipos: algumas vezes sem pródromos e algumas vezes como esta. Em outras ocasiões começa a agir algumas vezes como esta. Em outras ocasiões começa a agir estranho e a falar bobagens, às vezes atendendo e as vezes não estranho e a falar bobagens, às vezes atendendo e as vezes não aos comandos. A "crise"de hoje melhorou com conversa e aos comandos. A "crise"de hoje melhorou com conversa e diazepam IM , entrando paciente em sono profundo desde então. diazepam IM , entrando paciente em sono profundo desde então. Refere melhora com uso regular de hidantal 300mg/dia. Refere melhora com uso regular de hidantal 300mg/dia.

A crise de hoje lembrava muito crise conversiva mas a história A crise de hoje lembrava muito crise conversiva mas a história pode sugerir crises parciais complexas com e sem generalização pode sugerir crises parciais complexas com e sem generalização secundária. Cd: manter o paciente em observação e manter secundária. Cd: manter o paciente em observação e manter hidantal. hidantal.


Evolução de fevereiro/1999:Evolução de fevereiro/1999: Foi solicitado consulta médica de urgência pois o Foi solicitado consulta médica de urgência pois o

paciente apresentou mal estar e tremores pelo corpo, paciente apresentou mal estar e tremores pelo corpo, que se iniciaram quando realizava lavagem de carros.que se iniciaram quando realizava lavagem de carros.

Em uso de Tegretol, 200mg de 8 em 8 horas. Vem Em uso de Tegretol, 200mg de 8 em 8 horas. Vem usando regularmente a medicação e relata apresentar usando regularmente a medicação e relata apresentar tais crises ocasionalmente. tais crises ocasionalmente.

Exame neurológico normal. No momento da consulta, Exame neurológico normal. No momento da consulta, ele esta orientado referindo bem o que tinha ocorrido ele esta orientado referindo bem o que tinha ocorrido durante o dia.durante o dia.

HD: Síndrome Conversiva. HD: Síndrome Conversiva.


Evolução de março de 1999Evolução de março de 1999: paciente com tremores generalizados, face de : paciente com tremores generalizados, face de perplexidade, questionando se havia feito alguma coisa errada. perplexidade, questionando se havia feito alguma coisa errada.

REVISÃO DA HISTÓRIA CLÍNICA: 21 anos, há aproximadamente 2 anos vem apresentando REVISÃO DA HISTÓRIA CLÍNICA: 21 anos, há aproximadamente 2 anos vem apresentando episódios de perda de contato com o meio, fugazes, em geral ocorrendo durante a vigília. episódios de perda de contato com o meio, fugazes, em geral ocorrendo durante a vigília. Refere outras crises, em que apresenta alucinações auditivas. Essas alucinações auditivas Refere outras crises, em que apresenta alucinações auditivas. Essas alucinações auditivas são, em geral, elaboradas. Num desses episódios, chegou a agredir familiares. Apresenta são, em geral, elaboradas. Num desses episódios, chegou a agredir familiares. Apresenta crises de medo imotivado, crises de ira, em que chega a agredir terceiros e apresenta uma crises de medo imotivado, crises de ira, em que chega a agredir terceiros e apresenta uma mudança da sua voz. Em tais episódios o mesmo fica como se "estivesse possuído". Tem mudança da sua voz. Em tais episódios o mesmo fica como se "estivesse possuído". Tem episódios também em que executa atos complexos, sem conhecimento do que está fazendo. episódios também em que executa atos complexos, sem conhecimento do que está fazendo.

HP: nega episódio de convulsão febril na infância. Não tem história familiar de crises HP: nega episódio de convulsão febril na infância. Não tem história familiar de crises epilépticas.epilépticas.

HSE: etilismo inveterado, chegando a utilizar até mais de 1 garrafa de aguardente nos fins de HSE: etilismo inveterado, chegando a utilizar até mais de 1 garrafa de aguardente nos fins de semana, uso habitual de cola de sapateiro, maconha, solventes. Nega uso de drogas semana, uso habitual de cola de sapateiro, maconha, solventes. Nega uso de drogas injetáveis. Informa ter interrompido o hábito de beber há aproximadamente 3 anos.injetáveis. Informa ter interrompido o hábito de beber há aproximadamente 3 anos.

AO EXAME: exame neurológico normalAO EXAME: exame neurológico normal

IMPRESSÃO CLÍNICA: IMPRESSÃO CLÍNICA: 1 - crises parciais complexas.1 - crises parciais complexas. 2 - Pseudocrises no contexto de psicopatia.2 - Pseudocrises no contexto de psicopatia.

CONDUTA: aumento da dose de Carbamazepina para 800mg ao dia. Eletroencefalograma e CONDUTA: aumento da dose de Carbamazepina para 800mg ao dia. Eletroencefalograma e exames hematológicos. Avaliação com a Psicologia.exames hematológicos. Avaliação com a Psicologia.


Evolução de julho de 1999:Evolução de julho de 1999: Status epiléptico (crises parciais Status epiléptico (crises parciais

complexas e secundariamente complexas e secundariamente generalizadas).generalizadas).

Posteriormente o paciente foi intubado, e Posteriormente o paciente foi intubado, e mantido com pancurônio, midazolam em mantido com pancurônio, midazolam em perfusão ( 15 mg/hora) e fenitoína IV perfusão ( 15 mg/hora) e fenitoína IV ( 100 MG IV 6/6 H).( 100 MG IV 6/6 H).

Evolução da Psiquiatria em Evolução da Psiquiatria em junho de 2005junho de 2005

Acredita que não tem epilepsia e sim "coisa espiritual". Há vários anos, na Acredita que não tem epilepsia e sim "coisa espiritual". Há vários anos, na época em que era "maloqueiro", chegou a ingerir comidas com trabalhos época em que era "maloqueiro", chegou a ingerir comidas com trabalhos destinados a outros...Como indício disso escuta vozes que lhe informam que destinados a outros...Como indício disso escuta vozes que lhe informam que "já é dele", fazendo referência ao diabo. Escuta vozes há vários anos, acha "já é dele", fazendo referência ao diabo. Escuta vozes há vários anos, acha que desde os 16 anos. Não observa piora após as crises convulsivas. que desde os 16 anos. Não observa piora após as crises convulsivas. Informa que precisa de fazer algo para sair disso, ira procurar um centro Informa que precisa de fazer algo para sair disso, ira procurar um centro espiritual. Não considera a possibilidade das vozes estarem relacionadas à espiritual. Não considera a possibilidade das vozes estarem relacionadas à doença orgânica.doença orgânica.

Nega história de psicose na família. Nega presença de ideação suicida. Nega história de psicose na família. Nega presença de ideação suicida.

Ao exame: boa apresentação, cooperativo; vigil; sem alteração psicomotora; Ao exame: boa apresentação, cooperativo; vigil; sem alteração psicomotora; sem hetero ou autoagressividade; pensamento coeso, sem alteração de sem hetero ou autoagressividade; pensamento coeso, sem alteração de fluxo, forma, ideação delirante de cunho persecutório; referência de atividade fluxo, forma, ideação delirante de cunho persecutório; referência de atividade alucinatória auditiva; crítica comprometida.alucinatória auditiva; crítica comprometida.

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: Epilepsia parcial complexa. Epilepsia parcial complexa. Transtorno psicótico a esclarecer - psicose epiléptica?Transtorno psicótico a esclarecer - psicose epiléptica?


Evolução de 1999 a 2009: várias internações Evolução de 1999 a 2009: várias internações devido a crises convulsivas descontroladas ou devido a crises convulsivas descontroladas ou status epilépticos inclusive com períodos de status epilépticos inclusive com períodos de estabilização clínica no primeiro estágio. estabilização clínica no primeiro estágio. Chegou a utilizar risperidona na dose de 0,5 a Chegou a utilizar risperidona na dose de 0,5 a 1mg ao dia de junho a setembro de 2005, 1mg ao dia de junho a setembro de 2005, período em que ficou aparentemente sem período em que ficou aparentemente sem crises convulsivas.crises convulsivas.

Atualmente: em uso de carbamazepina 600mg Atualmente: em uso de carbamazepina 600mg de 8/8h e lamotrigina 100mg ao dia.de 8/8h e lamotrigina 100mg ao dia.

Exames Complementares Exames Complementares RealizadosRealizados

EEG 09/99: Traçado obtido durante vigília, sonolência e sono espontâneo evidencia ritmo de base dentro de limites normais. Não foram observados potenciais epileptiformes. A Fotoestimulação e a Hiperpnéia não acrescentaram novos dados.

EEG 08/2001: Traçado obtido durante vigília evidencia atividade elétrica cerebral de base dentro dos limites da normalidade. Registro de descargas espiculares com projeção focal temporal esquerdo.

EEG de 60 minutos 10/2005: ritmo de base alfa irregular, de 08 a 10 Hz, nas áreas posteriores, atenuado pela abertura ocular. Beta aparece nas áreas anteriores. HV de 05 min não revela alterações significativas. Fotoestímulo não modifica o traçado.

EEG 05/08: EEG 05/08: Ritmo de base alfa irregular, de 08 a 10 Hz, atenuado pela abertura ocular. Beta aparece nas áreas anteriores. Presença de pontas e ondas agudas, seguidas ou não de onda lenta, ora nas áreas temporais esquerdas, ora nas direitas, de modo independente, muito freqüentes. Os métodos de ativação não trazem novas modificações.

Exames Complementares Exames Complementares RealizadosRealizados

Ressonâncias de encéfalo:Ressonâncias de encéfalo:

07/1999:07/1999: - Ausência de anormalidades detectáveis

pelo método no presente exame.

05/2007:05/2007: - Exame dentro dos limites da

normalidade.

Epilepsia e PsicoseEpilepsia e Psicose

““Distúrbios psiquiátricos interictais”Distúrbios psiquiátricos interictais”

Desordem DisfóricaDesordem Disfórica:: Presença de 3 de 5 sintomas afetivo-somatoformes em Presença de 3 de 5 sintomas afetivo-somatoformes em

paciente com epilepsia. Tendem a ser intermitentes e paciente com epilepsia. Tendem a ser intermitentes e durar de horas a dias (humor deprimido, anergia, durar de horas a dias (humor deprimido, anergia, irritabilidade, insônia, dor, medo, ansiedade, humor irritabilidade, insônia, dor, medo, ansiedade, humor eufórico).eufórico).

Ocorre com maior frequëncia em pacientes com ELT, Ocorre com maior frequëncia em pacientes com ELT, 2 a mais anos após o início dos eventos epilépticos.2 a mais anos após o início dos eventos epilépticos.

Epilepsia e PsicoseEpilepsia e Psicose Psicose Interictal:Psicose Interictal: Presença de um distúrbio disfórico pré-existente ou Presença de um distúrbio disfórico pré-existente ou

concomitante ao quadro psicótico acompanhado de concomitante ao quadro psicótico acompanhado de alucinações, paranóia, desilusão ou comportamento alucinações, paranóia, desilusão ou comportamento bizarro.bizarro.

Os sintomas devem estar presentes de forma não Os sintomas devem estar presentes de forma não flutuante. Os episódios apresentam duração mais curta flutuante. Os episódios apresentam duração mais curta (dias a semanas) que a psicose crônica (meses). É (dias a semanas) que a psicose crônica (meses). É considerada uma forma mais grave da desordem considerada uma forma mais grave da desordem disfórica interictal.disfórica interictal.

Não há história familiar de esquizofrenia e os sintomas Não há história familiar de esquizofrenia e os sintomas de deteriorização da doença não ocorrem. A de deteriorização da doença não ocorrem. A emocionalidade e o relacionamento interpessoal em emocionalidade e o relacionamento interpessoal em geral estão intactos.geral estão intactos.


Psicose ictal:Psicose ictal: Rara manifestação de um status epiléptico não Rara manifestação de um status epiléptico não

convulsivo (status de ausência, crises parciais convulsivo (status de ausência, crises parciais complexas e status parcial simples).complexas e status parcial simples).

Psicose pós-ictal:Psicose pós-ictal: Surge 1 a 2 dias após um período de crises Surge 1 a 2 dias após um período de crises

convulsivas repetidas, em que se tem um convulsivas repetidas, em que se tem um aparente “intervalo de silêncio”, podendo o aparente “intervalo de silêncio”, podendo o paciente estar confuso ou não. Limita-se a um paciente estar confuso ou não. Limita-se a um período de dias a semanas.período de dias a semanas.


Epidemiologia:Epidemiologia: Prevalência: 2 a 27 % em grandes Prevalência: 2 a 27 % em grandes

centros de epilepsia. Grande centros de epilepsia. Grande variabilidade de metodologia e variabilidade de metodologia e amostragem.amostragem.

Incidência: 12% na Epilepsia do Lobo Incidência: 12% na Epilepsia do Lobo Temporal (ELT) e <1% nas epilepsias Temporal (ELT) e <1% nas epilepsias generalizadas.generalizadas.

Normalização Forçada de Normalização Forçada de Landolt-1953Landolt-1953

Fenômemo caracterizado pela Fenômemo caracterizado pela normalização ou melhora do EEG normalização ou melhora do EEG quando comparado a exames anteriores quando comparado a exames anteriores na presença de um estado psicótico. na presença de um estado psicótico. Pode estar associado à mudanças na Pode estar associado à mudanças na dose de um ACV ou à introdução de dose de um ACV ou à introdução de uma nova droga. O quadro psicótico uma nova droga. O quadro psicótico pode ser finalizado por uma crise pode ser finalizado por uma crise convulsiva.convulsiva.

Normalização ForçadaNormalização ForçadaCritérios Propostos:Critérios Propostos:

Critérios EssenciaisCritérios Essenciais

1-Diagnóstico estabelecido de epilepsia (EEG, história clínica e 1-Diagnóstico estabelecido de epilepsia (EEG, história clínica e imagem)imagem)

2-Presença de um distúrbio do comportamento de início agudo ou 2-Presença de um distúrbio do comportamento de início agudo ou subagudo caracterizado por 1 ou + dos seguintes:subagudo caracterizado por 1 ou + dos seguintes:

Psicose (distúrbio do pensamento, desilusões, alucinações)Psicose (distúrbio do pensamento, desilusões, alucinações) Mudança do humor significativa, mania ou depressãoMudança do humor significativa, mania ou depressão Ansiedade com despersonalização ou desrealizaçãoAnsiedade com despersonalização ou desrealização Histeria motora ou sensorialHisteria motora ou sensorial 3A-Redução do número total de espículas no EEG em mais de 3A-Redução do número total de espículas no EEG em mais de

50% com relação a um registro realizado durante um estado de 50% com relação a um registro realizado durante um estado de comportamento normal. comportamento normal. OUOU

3B-Relato de completo desaparecimento das crises por pelo 3B-Relato de completo desaparecimento das crises por pelo menos 1 semana.menos 1 semana.

Normalização forçadaNormalização forçadaCritérios propostos:Critérios propostos:

Critérios de SuporteCritérios de Suporte 1-Recente modificação posológica na farmacoterapia 1-Recente modificação posológica na farmacoterapia

em uso (30 dias).em uso (30 dias). 2- História semelhante de desaparecimento das crises 2- História semelhante de desaparecimento das crises

convulsivas ou distúrbios do comportamento no convulsivas ou distúrbios do comportamento no passado relatada por familiares ou através de passado relatada por familiares ou através de prontuários médicos ( com ou sem registro de EEG), prontuários médicos ( com ou sem registro de EEG), com ou sem relação com uso de ACVs.com ou sem relação com uso de ACVs.

DiagnósticoDiagnóstico: 1,2 e 3A ou 1,2 e 3B + suporte: 1,2 e 3A ou 1,2 e 3B + suporte OBS:OBS: EEG de 60 min, em vigília, com 16 canais e EEG de 60 min, em vigília, com 16 canais e

usando o sistema 10-20usando o sistema 10-20

Mecanismos da Mecanismos da Normalização ForçadaNormalização Forçada

Antagonismo biológicoAntagonismo biológico entre epilepsia e psicose entre epilepsia e psicose Hiperatividade inibitóriaHiperatividade inibitória sobre o sistema límbico resultando em sobre o sistema límbico resultando em

insônia, disforia e hipervigilânciainsônia, disforia e hipervigilância Kindling elétrico:Kindling elétrico: a estimulação elétrica repetida de baixa a estimulação elétrica repetida de baixa

intensidade reduziria o limiar convulsivo do sistema límbico- intensidade reduziria o limiar convulsivo do sistema límbico- amigdalóide e resultaria em alterações comportamentais, amigdalóide e resultaria em alterações comportamentais, movimentos automáticos e crise motora.movimentos automáticos e crise motora.

Kindling famacológico:Kindling famacológico: deteminadas drogas (ACVs, anfetaminas, deteminadas drogas (ACVs, anfetaminas, agonistas dopaminérgicos) utilizadas de forma repetida são agonistas dopaminérgicos) utilizadas de forma repetida são capazes de produzir um aumento na resposta comportamental e capazes de produzir um aumento na resposta comportamental e expressão afetivaexpressão afetiva

Ação dos neurotransmissores:Ação dos neurotransmissores: -Alteração na função pós sináptica dos receptores -Alteração na função pós sináptica dos receptores

dopaminérgicos.dopaminérgicos. -Redução da ação glutamatérgica (receptores NMDA).-Redução da ação glutamatérgica (receptores NMDA). -Aumento da inibição gabaérgica-Aumento da inibição gabaérgica

ACVs e Normalização ACVs e Normalização ForçadaForçada

Psicose e distúrbios afetivos podem Psicose e distúrbios afetivos podem ocorrer durante a utilização da maioria ocorrer durante a utilização da maioria dos novos ACVs (topiramato, dos novos ACVs (topiramato, vigabatrina, felbamato, lamotrigina, vigabatrina, felbamato, lamotrigina, tiagabina, gabapentina. tiagabina, gabapentina.

A politerapia pode ser um fator A politerapia pode ser um fator precipitante da psicose interictal.precipitante da psicose interictal.

Terapia da Psicose Terapia da Psicose InterictalInterictal

Neurolépticos atípicosNeurolépticos atípicos Antidepressivos tricíclicos associados ou Antidepressivos tricíclicos associados ou

não a inibidores da recaptação da não a inibidores da recaptação da serotoninaserotonina

Outros Transtornos de Outros Transtornos de Comportamento Associados Comportamento Associados

às Epilepsiasàs Epilepsias

Pseudocrises:Pseudocrises: ocorrem em 5 a 35 % dos pacientes de centros de ocorrem em 5 a 35 % dos pacientes de centros de epilepsia. O diagnóstico pode ser particularmente difícil nos epilepsia. O diagnóstico pode ser particularmente difícil nos pacientes com Epilepsia do Lobo Temporal.pacientes com Epilepsia do Lobo Temporal.

Desordens dissociativasDesordens dissociativas: despersonalização, : despersonalização, desrealização,mudança de personalidade, estados de fuga, desrealização,mudança de personalidade, estados de fuga, ocorrem ocasionalmente em pacientes com epilepsia.ocorrem ocasionalmente em pacientes com epilepsia.

Transtorno de ansiedadeTranstorno de ansiedade: 16 a 60% dos pacientes aprentam : 16 a 60% dos pacientes aprentam TAG. A ansiedade pode ocorrer como fenômeno ictal ou inter-TAG. A ansiedade pode ocorrer como fenômeno ictal ou inter-ictal, sendo mais comum nas epilepsias com foco límbico. Pode ictal, sendo mais comum nas epilepsias com foco límbico. Pode ser de difícil diferenciação com a aura das epilepsias parciais ser de difícil diferenciação com a aura das epilepsias parciais complexas.complexas.

Personalidade EpilépticaPersonalidade Epiléptica

““Não existe uma personalidade Não existe uma personalidade epiléptica. O único consenso sobre o epiléptica. O único consenso sobre o tema fala a favor da diversidade de tema fala a favor da diversidade de personalidades.”personalidades.”

Síndrome de Waxman e Síndrome de Waxman e GenschwindGenschwind

Síndrome comportametal interictal observada nas Síndrome comportametal interictal observada nas epilepsias do lobo temporal que se caracteriza por :epilepsias do lobo temporal que se caracteriza por :

-Humor deprimido-Humor deprimido -hiperreligiosidade-hiperreligiosidade -Hipersexualidade-Hipersexualidade -Circunstancialidade-Circunstancialidade -Hipergrafia-Hipergrafia Outros traços de personalidade relatados: viscosidade, Outros traços de personalidade relatados: viscosidade,

personalidade dependente, compulsividadepersonalidade dependente, compulsividade

Blumer D, Wakhlu S, Montouris G.Treatment of the Interictal Blumer D, Wakhlu S, Montouris G.Treatment of the Interictal Psycoses.J Clin Psychiatry 2000;61:110-122Psycoses.J Clin Psychiatry 2000;61:110-122

Krishnamoorthy ES, Trimble MR. Forced Normalization: Clinical Krishnamoorthy ES, Trimble MR. Forced Normalization: Clinical and Therapeutic Relevance.Epilepsia 1999;40(suppl 10):S57-S54and Therapeutic Relevance.Epilepsia 1999;40(suppl 10):S57-S54

Umbricht D, Degreef G, Barr W, et al.Postictal and Chronic Umbricht D, Degreef G, Barr W, et al.Postictal and Chronic Psycosis in Patients with Temporal Lobe Epilepsy. Am J Psycosis in Patients with Temporal Lobe Epilepsy. Am J Psychiatry 1995;152:224-231Psychiatry 1995;152:224-231

Torta R, Keller Roberto.Behavioral Psychotic and Anxiety Torta R, Keller Roberto.Behavioral Psychotic and Anxiety Disorders in Epilepsy: Etiology, Clinical Features and Therapeutic Disorders in Epilepsy: Etiology, Clinical Features and Therapeutic Implications. Epilepsia 1999;40(suppl 10): S2-S20Implications. Epilepsia 1999;40(suppl 10): S2-S20

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Caso Clínico epilepsia do lobo temporal modelo sarah