Caso Clínico: Erro Inato do Metabolismo

Estudantes: Luiz Fernando Meireles Cássio Rodrigues Borges

Orientadora: Drª. Elisa de Carvalho

Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS/DF

Internato de Pediatria – 6º ano – Grupo D

• Gestante ATC, 24 anos é encaminhada de serviço de saúde de Barreiras Ba, em 11-07-2006 ao serviço de medicina fetal deste hospital com gestação de 32/33 semanas por ascite, derrame pericádico e hidropsia fetal.

• Paciente é admitida no serviço e é realizado ecografia gestacional no dia 12-07-2006 que mostra:

• IG por DUM: 33s + 5d, por eco precoce: 32s, por medidas fetais: 38d +2d e pelo comprimento do fêmur 32s.

• Polidrâmnia ++++/ 4+• Feto masculino bcf positivo, cefálico , longitudinal, dorso à esquerda • Presença de volumosa ascite fetal, além de derrame pericárdico e

hepatomegalia sem esplenomegalia.• As medidas do diâmetro da cabeça são compatíveis com macrocefalia, com

alteração do formato do crânio.

História Clínica

• No dia 13-07-2006 a gestação é interrompia por operação cesareana, tendo como produto feto masculino hidrópico pesando 2300g com Apgar de 3/8.

• Realizada paracentese ao nascer , internado em UTIN sob ventilação mecânica, recebeu albumina e iniciou-se antibioticoterapia no primeiro dia de vida. Evoluiu com melhora clínica sendo extubado no quarto dia e com alta da UTIN com uma semana. Criança evoluiu com Retardo do crescimento e desenvolvimento e dificuldade de sugar ao seio.

• Hemoculturas 13-07-2006    Negativa 22-07-2006    Negativa• Sorologias do RN(13.07.06) Sífilis: não reagente  Toxoplasmose: Elisa IgM neg CMV: IgG 35/ IgM: FR Rubéola: FR Chagas: FR• Ecocardiograma 25-07-2006 HRAS Estenose de artéria pulmonar esquerda , com gradiente de 20

mmHg, estenose supra valvar pulmonar com gradiente de 17 mmHg. Fístula coronária ( ?)

Derrame pericárdico sem restrição diastólica. • Ecocardiograma 01-08-2006 Incor Descarta fístula coronária e confirma demais achados.

História materna pregressa.• G3 C2 A1• Primeira gestação resultou em abortamento

espontâneo.• Segunda gestação, criança do sexo feminino com

quadro de ascite e derrame pericárdico com morte por tamponamento cardíaco aos 4 meses.(Feito Cariótipo 46XX,sem alterações)

• Sorologias maternas durante a gravidez em questão :

Toxoplasmose IgM- NR Rubéola: IgM: NR IgG: NR CMV: IgM - NR/IgG - Reagente.

Evolução• 04 meses de idade: - Derrame Pericárdico recorrente com necessidade

drenagem cirúrgica (Transudato) - Convulsões - Internação por infecção Pós-operatória07 meses de idade: - Internação por pneumonia - Ascite (transudato)IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA: Erro Inato do

Metabolismo (Defeitos de glicosilação das proteínas)

PRINCIPAIS PROBLEMAS:

- Hepatomegalia- Retardo no desenvolvimento neuropssicomotor- Baixo ganho pondero-estatural- Derrames serosos de repetição- Hipotonia- Convulsões- Historia Familiar

DISCUSSÃO

• Também conhecida como anasarca fetoplacentária.

• Resultante do edema generalizado do feto.

• Síndrome resultante de diversos agravos durante a gestação.

Hidropsia Fetal

Critérios Diagnósticos.(controversos)

• 1 Aumento da espessura cutânea superior ou igual a 5mm de forma generalizada.

• 2 Dois ou mais dos seguintes sinais: - Aumento da espessura placentária (6cm) - Derrame pleural - Derrame pericárdico - Ascite

Hidropsia Fetal• O inicio do diagnóstico diferencial da

hidropsia fetal concerne na dissociação das causas imunes e não imunes.

• O principal fator relacionado com a hidropsia imune é o fator Rh

• Tipo sanguíneo materno - A Rh positivo

• Tipo sanguíneo fetal - A Rh Positivo

• Pode se excluir a causa imune do diagnóstico diferencial??

Causas de hidropsia fetal não imune• Hematológicas (14%)• Cardiovascular (33%)• Pulmonar (3,5%)• Renal (1,5%)• Humoral (5%)• Infecciosa (3,5%)• Digestiva (3,5%)• Genética (7%)• Patologias do Cordão e placenta (4%)• Patologias da Gestação (17,5%)

Infecção Congênita• Diagnóstico diferencial que se impõe• Fatores não contribuintes: - História familiar- Sorologias negativas- Ausência de : icterícia, lesões oculares, lesões

cutâneo-mucosas, anemia hemolítica, microcefalia, esplenomegalia, febre, linfadenopatias, plaquetopenia

• PCR baixo e hemoculturas negativas

Quando suspeitar de um erro inato do metabolismo?

HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVACONSANGÜINIDADEINVOLUÇÃO DO DNPMHIPOGLICEMIA, HIPERGLICEMIAACIDOSE METABÓLICADISCRASIAS SANGÜÍNEASHEPATOMEGALIA E/OU ESPLENOMEGALIALETARGIA, COMACONVULSÕES, ATAXIA, HIPER OU HIPOTONIAESTADO NEUROLÓGICO FLUTUANTEANORMALIDADES OCULARESODOR ANORMAL - URINA, SUOR

Waber, L, 1993; Lindor, NM & Karnes, PS; Martins, AM et al, 1999

ERROS INATOS DO METABOLISMO

• Doenças decorrentes de mutações em genes que codificam moléculas metabolicamente ativas,

determinado alterações anatômicas e funcionais.

• São inúmeras doenças que podem ser classificadas em três grupos diagnósticos segundo a sua fisiopatologia (Saudubray & Charpentier, 1995)

Grupo 1 Defeito na síntese ou catabolismo de moléculas

complexas. Os sintomas são permanentes e progressivos e o quadro clínico independe de intercorrências, além de não ter relação com a ingesta alimentar.

• DOENÇAS DE DEPÓSITO LISOSSÔMICO• DOENÇAS DOS PEROXISSOMOS• DEFEITO NO METABOLISMO LÍPIDES

SÍNTESE DE ÁCIDOS BILIARES

PURINAS E PIRIMIDINAS

PORFIRIAS

TRANSPORTE DE METAIS

DEFICIÊNCIAS DE VITAMINAS

DEFEITOS DE NEUROTRANSMISSÃO

DEFEITOS DA GLICOSILAÇÃO

Grupo 1 – Principais manifestações clínicas

• HIDROPSIA FETAL, ASCITE • ACHADOS DISMÓRFICOS• HEPATO E/OU ESPLENOMEGALIA• DISCRASIAS SANGÜÍNEAS• ALTERAÇÕES ESQUELÉTICAS• ALTERAÇÕES OCULARES• HIPOTONIA, CONVULSÕES• ALTERAÇÕES DE PELE• FÁCIES GROTESCA• LIMITAÇÃO ARTICULAR• NEURODEGENERAÇÃO SUBAGUDA• INVOLUÇÃO DNPM• MIELONEUROPATIAS SUBAGUDAS• DEFICIÊNCIA AUDITIVA

Grupo 2 Erros inatos do metabolismo intermediário que

conduzem a uma aguda e progressiva intoxicação pelo acúmulo de compostos tóxicos próximos ao bloqueio metabólico. Se caracterizam por intervalo livre de sintomas e associação com ingesta alimentar

• AMINOACIDOPATIAS • ACIDEMIAS ORGÂNICAS• DEFEITOS NO CICLO DA URÉIA• INTOLERÂNCIA AOS AÇÚCARES

Grupo 2 – Principais manifestações clínicas• ACIDOSE METABÓLICA• ALCALOSE RESPIRATÓRIA• HIPERAMONEMIA• HIPOGLICEMIA• HIPERGLICEMIA• INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA• COMPLICAÇÕES TROMBOEMBÓLICAS• MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS• DESIDRATAÇÃO• VÔMITOS• LETARGIA, COMA• CETOSE• ICTERÍCIA• HEPATOMEGALIA• ODOR ANORMAL• APNÉIA

Grupo 3 Erros do metabolismo intermediário com sintomas

devido à deficiência na produção ou utilização de energia, resultantes de um defeito no fígado, músculo, miocárdio ou cérebro.

• DOENÇAS MITOCONDRIAIS/ DEFEITOS DE CADEIA RESPIRATÓRIA

• DOENÇAS DE DEPÓSITO DO GLICOGÊNIO• HIPERLACTICEMIAS CONGÊNITAS• DEFEITO DE BETA-OXIDAÇÃO DE ÁCIDOS GRAXOS

Grupo 3 – Principais manifestações clínicas

HIPOGLICEMIA, HIPERLACTICEMIAHIPOTONIAHEPATOMEGALIA, HEPATOPATIAMIOPATIACONVULSÃOCARDIOMIOPATIA, INSUFICIÊNCIA CARDÍACAMORTE SÚBITA"ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO”DÉFICIT DE CRESCIMENTODIABETESALTERAÇÕES OCULARES, SURDEZALTERAÇÕES RENAISMALFORMAÇÃO CEREBRALABORTOS DE REPETIÇÃO

• Com fortes evidências de Erros Inatos do Metabolismo, foram feitos vários testes.

• Sendo a principal suspeita as doenças do grupo 1.

Testes de Triagem para EIM• Fenilcetonas : negativos• Cistina/homocisteína: negativo• Metabólitos de tirosina: negativo• Ácido metilmalônico: negativo• Mucopolissacarídeos: negativo• Corpos cetônicos: negativos• Cromatografia: Aminoácidos no plasma e urina de

padrões normais• Focalização isoelétrica da transferrina: alterado• Dosagem da Fosfomanomutase: ???

• Tendo o teste da focalização isoelétrica dado alterado tem se o diagnóstico de Defeito da glicosilação das Proteínas, uma doença do grupo 1, que era o mais suspeito.

• A investigação do sub tipo desse EIM se inicia com dosagem da Fosfomanomutase, que se alterada condiz com o tipo mais comum, o tipo 1.

Defeitos da Glicosilação de Proteínas

• Desordens congênitas caracterizadas pela deficiência total ou parcial de diversas enzimas envolvidas na glicosilação de proteínas.

• Herança: Autossômica recessiva• Freqüência estimada: 1:50.000 a 1:100.000• Já foram descritos 12 subtipos com quadros

clínicos próprios, o mais comum é o Tipo Ia (70%) cuja enzima deficiente é a Fosfomanomutase

• Quadro clínico- Caracterizado por envolvimento neurológico e

multissistêmico.- Retardo psicomotor é o sinal mais comum- Outros sinais freqüentemente encontrados em

vários graus: anormalidades lipocutâneas, atrofia olivotroncocerebelar, anormalidades esqueléticas, coagulopatias, citólise e fibrose hepática, mamilos invertidos.

• Confirmação diagnóstica: Demonstração da hipoglicosilaçao, medida da atividade específica das enzimas, demonstração das mutações específicas.

Bibliografia• Diagnóstico clínico-laboratorial das doenças genéticas - Rede Sarah de Hospitais. Disponível em: http://www.sarah.br/paginas/doencas/po/p_05_diagno_clinico_laborat.htm

• Martins, A.M. Erros Inatos do Metabolismo: Condução Diagnóstica. 7o Congresso Nacional de Pediatria.Manaus, 2004. Disponível na página do Centro de Referência em Erros Inatos do Metabolismo - CREIM / Unifesp: http://www.unifesp.br/centros/creim/downloads/ErrosInatosMetabolismo.pdf

• Oliveira, T. C. Erros Inatos do Metabolismo.In Margotto, P.R. Assistência ao Recém-Nascido de Risco. 2ª Edição,Hospital Anchieta, Brasília, 2006. p208-215. (disponível em www.paulomargotto.com.br )

• Resende, J. G. Margotto, P.R.Hidropsia Fetal. In Margotto, P.R. Assistência ao Recém-Nascido de Risco. 2ª Edição, Hospital Anchieta ,Brasília,2006. p513-515 (disponível em www.paulomargotto.com.br )

• Seta, N. The CDG Syndrome. Orphanet Encyclopedia, September, 2004. Disponível em http://www.orpha.net/data/patho/GB/uk-cdg.pdf

•Pérez-Cerdá, C. Ugarte, M. Defectos congénitos de la glicosilación. Diagnóstico y tratamiento.REV NEUROL 2006; 43 (Supl 1): S145-S156